慢性病综合防治篇1
【关键词】慢性病；社区；综合防治
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.186文章编号：1004-7484（2013）-06-3020-02
目前，慢性病成为危害我国居民健康的主要疾病，严重危害了患者的身心健康和家庭幸福，甚至影响到社会的发展。不良的生活方式、饮食习惯，生活中的压力过大等是慢性病产生的重要原因。社区医疗服务是治疗患者的最基层，也是慢性病患者经常救治的场所，为探讨慢性病社区综合防治的措施和效果，本文现将我中心开展的慢病防治工作体会介绍如下。
1社区治疗慢性病的措施
1.1搭建工作平台，健全管理组织我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。在项目宣传和社会动员后，我中心抽调出10名医务人员，2人一组，共5组，对社区的10栋楼居民入户调查，进行筛查表问卷调查并做体格检查（测量血压、心率、身高、体重、腰围），计算Bmi，属于高危人群和慢性病患者的进行管理。属于高危人群和慢性病患者的居民随后在社区卫生服务中心免费测量血脂、血糖。
对中心项目工作人员进行慢病社区综合防治业务培训。通过对7位中心项目工作人员的项目核心知识测试和案例分析，大多数核心知识掌握较好，只是有的医务人员有关“收集多久的膳食和身体活动信息”概念不清。
1.2项目进展情况项目宣传和动员覆盖清泉社区1500余户、4000余人。在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。这说明慢性病社区综合防治工作是关系到广大居民身体健康的重要民心工程。
2关于慢病干预
如何进行慢病干预，达到健康促进的目的，是难点问题所在。健康教育形式多样；我们寻找各种渠道，旨在提高慢性病健康教育覆盖率。在社区慢性病健康教育中我们应综合运用各种手段；但针对年龄、文化层次及疾病的不同阶段，又应采取与之相适应的重点突出的方式，使健康教育达到最佳效果。
2.1以患者俱乐部为突破口，不断完善慢病工作俱乐部逐渐成为一个集医疗咨询、慢病防治、健康宣教、健身娱乐于一体的受社区群众欢迎的健康活动场所。经常组织学习，进行健康干预。并针对每个人实际病情及时给予相应建议指导意见，发放健康处方等。为照顾部分行动不便的患者，我们还主动上门测量血压。
2.2每月举办健康教育大课堂活动制定计划，举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，开展“健康教育大课堂”活动；通过对高血压、糖尿病患者的教育，提高了高血压、糖尿病防治知识的知晓率和控制率。加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。
2.3通过入户建档开展慢病健康教育入户建档时发放慢病知识宣传折页等，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，一定程度上解决了社区居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为社区居民的健康撑起了保护伞。
2.4发放健康教育处方2008年――2009年共发放家庭健康档案的宣传资料2万余份；建立居民健康内容包括测体重、血压、血糖等。
2.5责任医师对慢病动态管理，定期开展随访工作每年对社区居民、高危人员、特困人员进行两年一次的健康体检，常年坚持儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容。本组资料对慢病病人进行随访7658人次。
本组资料结果显示：在社区内随即拦截社区30位居民中，有90%的人（27/30）知道该项目，不知道的3人中2人不知道项目具体名称，但知道项目内容；有96.67%的人（29/30）能说出项目的核心内容；100%的人（30/30）赞成项目在社区内开展；有96.67%的人（29/30）参加了本项目，没有参加项目的1人是因为不知道有该项目。参加项目满意度较高，得到广大居民认可。由此可见，加强了高血压、糖尿病患者的随访，普及了慢性病防治知识。有效的慢病干预，有利于提高慢性病的管理率、随访率和发现率。
参考文献
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慢性病综合防治篇2
1基本情况
松江区位于上海市西南部，面积604km2，常住人口124万，其中户籍人口52万。全区有10个镇、4个街道。有二级医院6所，社区卫生服务中心15所（其中泗泾医院既是二级医院，同时兼管泗泾镇社区卫生服务中心的工作），92所社区卫生服务站和中心卫生室，78所村卫生室，社区卫生服务覆盖率达100%。为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，2005年9月，松江区按上海市委、市政府要求启动了“三医(医疗、医药、医保)联动”综合改革试点工作。在“三医联动”推进过程中，坚持“以人为本”，落实科学发展观，改革服务模式和运行机制，为居民提供价廉、便捷、质优的社区卫生服务，努力减轻病人医疗负担，受到国家卫生部和市领导的充分肯定。
2社区慢病综合防治的主要做法
2.1建立以政府为主导的慢病综合防治管理体系
松江区委、区政府领导高度重视社区慢病综合防治工作。2000年制订了《松江区预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001―2015年）》，整合卫生、环保、绿化、宣传、社区等的资源和力量共同防治慢性病。2004年将“居民健康档案管理”列入区政府的重点工作，并成立了区政府领导、各相关委办局参加的多部门合作和协调组织―公共卫生联席会议疾病预防控制专业委员会。同时，成立了区、街道（镇）两级健康促进委员会，组建了健康促进志愿者队伍，充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治工作。建立以政府为主导，有关部门各尽其责，社会各界广泛参与的慢病综合防治管理体系，形成以医疗卫生机构为骨干，以社区为基础，以家庭为依托的防治服务网络。
2.2建立居民健康档案，实现信息共享
2000年6月起，松江区在全区范围开展了居民健康档案调查。至2006年12月止，为14.59万户家庭中15岁以上的居民368980人建立健康档案。同时，为满足社区基本卫生服务需求，最大程度地发挥居民健康档案的作用，我们开发了“居民健康档案”网站，建立了健康危险度评估，并将居民健康档案信息管理软件与糖尿病、牙防等软件进行了整合，达到了多档合一、动态更新、信息共享。目前全区15家社区卫生服务中心及下属61个社区卫生服务点与松江区疾控中心《社区居民健康档案》数据同步，实现了居民健康档案信息全区联网。
2.3开展慢病社区诊断，确定社区优先项目
利用居民健康档案信息、日常疾病监测及专题调查资料等，开展慢病社区诊断，确定了主要的公共卫生问题为高血压、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病；不良的行为危险因素为缺乏体育锻炼、吸烟、饮酒、超重、肥胖、精神因素等；社区综合防治优先项目为慢性病及其高危因素干预、行为危险因素监测等；社区重点干预对象为慢性病患者及其高危人群和60岁以上老年人。社区诊断为社区慢病综合防治方案的制定提供了科学依据。
2.4实施以社区为基础的慢病综合干预措施
根据慢性病患病特点及过程，采取以“健康教育和健康促进为主要手段、三级预防并重”的综合防治策略，把慢病作为一组疾病进行共同防治。
2.4.1开展社区全人群慢病危险因素的综合干预
针对“健康人群”的“共同危险因素”，我们以建设“健康社区”为载体，开展了以场所为基础的健康促进行为危险因素综合干预。一是抓阵地建设，全区建立了538个宣传专栏，16所社区学校，建健康教育咨询点189个，定期为居民提供健康知识宣传和健康讲座。二是抓宣传。2001―2006年，利用阵地为居民提供健康教育讲座1041场次，参加人员54492人次；开展健康行为大讨论110场，有24216人次参加；发放各类宣传资料50余种，近90万份（册），制作大型公益宣传广告16幅,2500多m2，宣传物品10万多件，还利用千场电影进社区，向居民宣传健康城区、健康社区、健康保健知识。通过一系列的健康教育活动，居民健康知识知晓率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，卫生行为的正确率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓无烟单位的创建。按照《“无烟单位”的标准和考核办法》先后在医院、学校、工矿企业中广泛开展控烟工作。2001―2006年，有9所学校成功地创建“健康促进学校”，占全区中小学的18.7%；有28所学校成功创建无烟学校，占全区各类学校的30.8%。已有15家医疗机构通过市级无烟医疗机构验收，占全区医疗机构的60.0%。有497家企业开展有毒有害和控烟工作培训，有27家企业成为无烟企业。
2.4.2实施有价值的慢病高危人群监测利用居民健康档案筛选慢病高危人群进行监测。2006年全区糖尿病高危人群监测10462例，发现血糖异常者4878例，经复查确诊为糖尿病患者为584例。肝癌高危人群监测1600人次，检出原发性肝癌5例；临床医院大肠癌因症就诊登记554人，确诊大肠癌106例，其中早期大肠癌10例。全区共设立测压点305个，首诊登记血压37835例，首诊测压率为81.34%。首次血压≥140/90mmHg的2357例，新确诊高血压848例，高血压检出率为2.24%。
2.4.3探索慢病综合管理模式慢病防治工作涉及临床医学和预防医学，需要医疗和卫生防病机构密切配合，优势互补。我们建立了临床与预防结合、优势互补的慢病防治管理网络。
①建立慢病的双向转诊制度:为确保慢病患者的安全和有效治疗，发挥各社区卫生服务中心和松江综合性医院的优势和协同作用，采取了“以点带面，逐步推广”的工作思路，先在车墩镇实施社区-医院糖尿病一体化管理的试点工作，松江区中心医院负责新发现患者的临床治疗方案的确定和调整，社区卫生服务中心负责患者的维持治疗和常规复查，并逐步向全区15个社区卫生服务中心推广，从而规范了慢性病的诊治活动。目前，全区各级医疗机构之间建立了双向转诊制度，区中心医院设立社区医疗网络服务部，24h开放各级医疗机构双向转诊绿色通道，畅通村、镇、区三级医疗机构转诊、就诊渠道，并对转诊患者实行免收挂号费，优先就诊、住院等措施，简便的流程和优惠的措施大大方便了群众到二级医院就诊。
②探索临床与预防相结合的管理模式：在岳阳和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，从群体防治着眼，个体服务入手，开展慢病群体健康教育和个体临床指导，把慢病的预防贯穿于临床诊治的全过程，使慢病防治成为社区卫生服务一个不可分割的组成部分。2006年全区管理高血压病28047人，糖尿病5048例，规范管理率为76.45%。至2006年12月31日，现患癌症病人4039例，规范随访率为98.66%。
③发挥志愿服务，倡导互帮互助：以岳阳街道为试点，探索慢病群组干预和自我管理模式。2006年岳阳街道自愿参加高血压自我管理活动的患者或家属380人，糖尿病自我管理344人，充分发挥了病人及其家人的潜能，社区病友的互助以及专业人员的作用。
2.4.4积极开展科学研究和交流合作2001年参与市疾控中心《社区肝癌高危人群干预效果及其经济学评估》课题；2002年参与上海市重点项目《社区糖尿病综合防治推广的应用》；2004年承担卫生部《中国糖尿病管理模式探索》项目。2005年申报的《慢性非传染性疾病综合防治模式建立和效果评估》和《社区健康诊断和对策研究》分别在市卫生局和区卫生局立项。2005年经wHo、卫生部专家的多次考证，居民健康档案列入卫生部“十五”科技攻关项目《标准化个人、家庭和社区健康档案》研究项目。2006年《慢病社区综合防治服务的筹资与补偿机制研究》在中国疾控中心立项。
3社区慢病综合防治的成效
3.1社区行危险因素水平的变化
2001―2005年行为危险因素监测结果，居民吸烟率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性医务人员吸烟率由2003年的65%下降到2005年的54%；社区医院门诊病人的男性吸烟率由45%下降到37%。
3.2高血压、糖尿病的管理率、控制率明显提高
2001―2003年上海市心脑防治点（新桥、永丰、佘山）高血压控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前达到了《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001―2015年）》2005年中期工作指标。2006年全区高血压管理人数28047人，高血压管理覆盖率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全区高血压控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全区糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。
3.3恶性肿瘤死亡率和生存率发生了明显变化
1988―2002年期间,松江区男女全部恶性肿瘤标化死亡率均明显下降。男性常见部位恶性肿瘤标化死亡率明显下降的瘤别为食管癌、胃癌、直肠癌、肝癌和白血病；女性中呈下降趋势瘤别有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。
比较1990―1992年和1998―2000年两个时期的生存率，结果显示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直肠癌、白血病5年相对生存率有上升的趋势；女性食管癌、直肠癌、乳腺癌5年相对生存率显著提高。
3.4社区卫生资源得到了有效利用
社区-医院之间双向转诊制度的建立，有效地利用了社区医疗资源，推进了区域医疗资源纵向整合。从农村合作医疗统计数据显示，参保农民在村卫生室、社区卫生服务中心、二级医院、三级医院就诊的比例分别为40%、23%、31%、6%，2006年仅有6%的参保农民在市三级医院就诊，在社区及社区以下机构就诊的参保农民超过了63%，一般常见病、多发病在区域内可以得到有效解决。
3.5群众就医的医疗费用明显下降
2005年9月“三医联动”综合改革以来，全区门急诊均次费用明显下降。2006年全区门急诊均次费用122.25元，同比下降5.2%，其中社区卫生服务中心98.76元，同比下降7.1%；全区平均住院床日费用219.77元，同比下降4.9%，其中社区卫生服务中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次费下降，全区全年病人减少医药费合计4203.7万元（其中门急诊医药费2873.2万元，住院费1330.5万元），大大降低了群众就医的医疗费用。
3.6群众对医疗服务的满意度逐步上升
2005年6月全区居民对医疗卫生服务的满意度为77.3%，2006年7月为86.2%，2006年12月达到90.5%。90.9%的居民表示，社区卫生服务中心和村卫生室看病便捷、经济、有效。
4存在的问题
①“四癌”早发现监测失访率较高，尤其是肝癌高危人群的监测，2001―2006年连续监测的人数明显减少。分析其原因，主要为两个方面：一是社区医生对高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危对象对每半年1次的甲胎蛋白＋B超检查依从性差。②慢性病行为危险因素监测尚未覆盖到全区。③社区慢病防治队伍不稳定，专职人员调换频繁，影响社区慢病防治的工作进度和质量。
5建议
预防与控制慢性病是一项复杂而艰巨的长期任务，需要全社会共同参与并实施综合治理。我们将继续以“三医联动”综合改革为契机，把慢病综合防治工作推上一个新台阶。
5.1协调运用高危策略与人群策略
人群策略虽然可以给整个人群带来巨大的健康收益，但能给人群中的每个个体带来的却很少。因此，在实施慢病防治的策略时，要协调运用高危策略与人群策略。
5.2以社区卫生服务为载体开展慢性病防治
社区卫生服务的优点是居民就医方便（医疗可及性强），医疗费用低易于接受（可用性强）等，由于该组织形式具有综合性卫生服务功能，在社区卫生服务中还可发挥组织的多用途性，从而节约卫生资源。慢病防治的重要制约因素是人力资源，以社区卫生服务为载体，实施慢病的防治可较好地解决这个问题。
5.3建立广泛参与的政策协商机制
慢性病综合防治篇3
慢性病的特点
慢性病是和急性病相对而言的，病程持续时间长，反复发作，现今缺乏有效治疗手段。从病因来看，慢性病是各种危险因素联合作用的结果。其危险因素分为个人行为、环境、人类生物学和卫生保健四大类。个人行为因素则占四大类因素的第1位。对人体健康影响较大的偏离健康的行为，如嗜烟、酗酒、饮食不当、缺乏运动、滥用药物等是引起慢性病的主要病因。纠正人们这些偏离健康的行为，对防止慢性病的发生、发展具有决定性作用。由于慢性病的危险因素大多以个人不良的生活方式和行为因素为主。可通过个人的努力避免或去除，因此，慢性病是可以预防的。通过健康教育，使人们养成有益于健康的生活方式和行为，控制慢性病的发生，通过早期发现危险因素，在症状、体征出现前降低或去除危险因素，在疾病发生之前或临床期间采取措施，控制其发生、发展是预防慢性病的有效措施。
我国从20世纪90年代中期在大城市开展社区慢性病的防治工作，多以高血压、糖尿病等病种为主。从开展工作的实际情况看，对防治高血压、糖尿病的发生、发展及减缓病程进展，起到了肯定的作用。据资料统计，全世界因心脑血管疾病死亡人数占全部死亡人数的40％，世界卫生组织专家指出，如果积极采取预防措施，每年大约可以挽救600万人的生命。人们的行为生活方式、精神状况、经济因素对心脑血管等疾病的形成起重要作用，国际国内防治经验都证明，发展社区综合防治是十分有效的方法。
慢性病综合防治具体措施
慢性病的社区综合防治是以预防为导向的全科医疗服务。全科医疗护理服务强调服务的连续性和综合性。全科医护人员执行预防服务的主要方式有健康教育、预防接种、筛检、周期性健康检查等。
社区慢性病的管理，就是以社区为单位，以社区内影响人们健康的发病率较高的慢性病种为目标，采取有计划的指导干预，从而降低该病的致伤、致残率，提高治愈率的一种健康工作方法，慢性病管理的实质是三级预防工作的具体落实，即疾病前的病因预防，疾病早期发现、早期诊断、治疗和护理，预防残疾和死亡，综合康复和护理。
健康教育:全科医护人员的责任是提高居民对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高居民生活质量。以社区为基础的健康教育是必不可少的，也是一级预防的有效措施。“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。这健康的“四大基石”的科学性和有效性已被国际公认。慢性病管理的另一方面就是对疾病高危人群进行有侧重点的保健服务而达到防病目的，照顾范围不仅仅限于心理、行为、饮食方面，还要对其家庭生活、卫生环境、社会人际关系、合理用药、遵医行为等相关因素进行干预。在这一点上社区卫生服务有得天独厚的优势。
健康促进：社区慢性疾病健康促进的目标是激励全社区居民关心自己的健康问题，积极参与社区健康促进规划的制定，开展疾病预防、促进健康活动。通过教育的手段改变个体和群体的行为、生活方式，降低本社区慢性病的发病率和死亡率，提高居民的健康水平、生活质量和精神文明程度。目前，世界各国都在积极开展社区性健康促进工作，社区医护人员在防治慢性病工作中要善于使用健康促进的工作方法，通过建议政府采取制定公共卫生政策或立法，采取行政干预、社会支持的综合方法，达到防治慢性病发生的目的。
慢性病综合防治篇4
幼儿园2019年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建慢性病综合防控示范区工作，结合幼儿园教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2019年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我园专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全园慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调，负责专门负责项目工作的组织落实。开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确各部门在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报人民医院及时建档管理。我园对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面:一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，保证每学期8-9学时，结合地方及学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。
四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以校园网、宣传展板、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长、社区的三方全力，建立持久、和谐的健康互动关系。
五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格，课桌椅可调，教室微小气候定期监测。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。
慢性病综合防治篇5
关键词：社区卫生服务；健康教育；自我管理；防控
【中图分类号】R197.1【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）08-0425-01
慢病已经成为当前危害人类健康严重的公共卫生问题，同时也是国家基本公共卫生服务项目的重点和难点所在。在基层医疗机构，普遍存在医患双方对慢病的认识不足、慢病医生的诊疗不规范、病人的自我管理能力差、有关慢病的健康教育没有普及、对慢病的治疗和管理还没有很好的结合等问题。我市自国家基本公共卫生服务项目实施以来，慢病管理工作一直是我们工作的重点，随着基本公共卫生服务项目十大类四十一项服务内容的扩展，慢病管理工作正面临着诸多困惑和制约。如何提高农村的慢病防治工作水平，让慢病管理不再慢成为各级普遍关注的问题。笔者认为：政策支持是保障，基层医疗机构是慢病防治的主力军，慢病的防治应以健康教育与健康促进为主要手段，坚持治疗与管理相结合、社区管理与自我管理相结合的原则。现作以具体阐述。
1政府和卫生主管部门要积极营造政策支持环境，把慢病防治工作作为今后疾病预防控制工作的重点
政府应把慢病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢病防控体系。紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，建立慢病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设。开展全民健康生活方式行动和慢病综合防控示范区建设，搭建慢病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢病综合防治的能力和水平。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。
慢病管理工作是国家基本公共卫生服务的主要内容之一，卫生主管部门应把慢病管理工作纳入到卫生系统的十二五发展规划，加大对此项工作的领导和考核力度，突出慢病管理工作在预防保健工作中的重要地位。加大经费投入，强化督察和指导，增加考核的比重，加强科研和交流，提高慢病防治队伍的业务能力，真正使慢病管理工作成为今后疾病预防控制工作的重点。
2充分发挥健康教育在慢病管理工作中的突出地位和作用
由于农村经济基础相对薄弱，群众的自我保健意识和能力较差，落后的生活方式和保健观念上的误区导致各种慢性疾病的发生。因此，引导群众树立良好的自我保健意识，提高对疾病的早期发现和防范能力，基层医疗机构开展必要的健康教育就显的尤为重要。要积极推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习和掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。
政府、医疗机构、疾病控制机构等都要高度重视健康健康教育工作，把健康教育作为新时期防控慢病的一个主要途径，开展科学规范的健康教育工作。充分发挥健康教育在疾病预防、治疗、康复过程中的突出地位和作用，把健康教育与医疗预防保健工作全过程中有机结合起来。加大健康教育经费投入，配备专业的健教工作人员，添置必要的设施设备，并结合当地实际，开拓创新，不断探索贴近群众、喜闻乐见的健康教育模式，要加强对健康教育工作人员的培训，让健康教育工作人员不仅熟悉慢病防治知识，也要熟练掌握健康教育方面的沟通和宣传技能，从而有效把住慢病早预防、早发现、早治疗、科学康复等环节，引导群众自觉参与到慢病防治当中来，实现医患共同参与、协调配合的新型医患关系。
3发挥基层医疗机构防控主力军的作用，疾控部门与其他专业防治机构密切配合形成防制合力
随着社会的不断发展，社区将会面临着更大的慢性病防治工作压力，加强基层慢性病防治体系建设迫在眉睫，提升基层医疗卫生人员专业技术水平是今后一个阶段慢病防治工作的重点。结合目前慢病防治的形势，卫生主管部门应在基层医疗机构尽快开设专门的慢病门诊，配备专业慢病医生和慢病管理网络信息平台，实行治管相结合，制定辖区的慢病防治规划和策略，充分发挥乡村医生这个基层保健网底的作用，多措并举，全力打造镇村两级慢病防治的工作平台。组织慢病防治医生参加规范化的诊疗管理培训班，对高血压、糖尿病、重性精神病等常见慢病的诊断治疗和管理常识熟练掌握，通过为基层群众提供规范的诊疗服务和先进的康复保健设施设备，把慢性病人留在社区，同时教会病人自我健康管理技能。
在发挥基层医疗机构主力军作用的同时，还应积极整合临床医学和公共卫生的力量，构建专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构各司其职、密切配合、上下联动的工作格局。大力开展慢病防治科研项目和学术交流，及时总结慢病防治工作的经验，加强人员培训，逐步提高慢性病防治队伍的业务能力。
4拓展慢病服务项目和服务模式为防控慢病提供有利条件
随着群众生活水平和慢病患者医疗服务需求的提高，基层医疗机构应积极主动适应形势发展的需要，及时增添更新各类康复保健设施。也可以充分发挥中医药在治疗慢病方面的优势，举办慢病自我健康管理培训班，慢性病人联谊会，慢病康复学校等尝试，吸引社区内的慢性病人主动参与到康复保健活动中来。积极推行家庭医生签约制度，为慢病患者开展上门服务。积极推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本。通过采取多种形式的健康教育和健康促进行动，为慢病患者提供全方位的医疗保健活动，让慢病防治工作在形成一种政府重视、群众广泛参与的良好氛围。
5把居民健康档案管理和慢病管理有机结合是防控慢病的有效途径
慢病档案管理是居民健康档案管理的主要内容，慢病防制工作者要把这二者在实际工作中有机结合起来，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式逐步建立和完善慢病居民健康档案，增强信息的及时性和共享性。对慢病患者的健康档案管理及时进行更新，实施规范化管理，通过实施居民健康档案管理可以有效提升慢病管理的质量，充分借助网络信息平台实现慢病管理的科学化、规范化。
结语：慢病严重损害人民健康，增加疾病负担，已成为关乎国计民生的重大问题。如果全社会都能高度重视，政府主导、部门合作、全民参与，慢病管理一定会突破“慢”的瓶颈，真正实现可防可控的局面。
参考文献
[1]《社区预防与保健》.陈锦治主编，东南大学出版社，2009年6月第1版
慢性病综合防治篇6
一、指导思想
实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。
二、主要目标指标
(一)总目标指标
力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。
工作指标：
1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。
2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。
(二)具体目标指标
根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。
1.五星级乡镇
目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。
2.四星级乡镇
目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；
(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。
3.三星级乡镇
目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。
工作指标：
(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；
(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；
(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；
(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；
(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。
三、主要工作任务
(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。
(二)落实慢性病星级管理基础项目
1.五星级乡镇
(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。
(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。
(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。
(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。
2.四星级乡镇
(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。
(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。
(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。
(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。
(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。
3.三星级乡镇
(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。
(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。
(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。
(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。
(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目
1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。
2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。
3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。
4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。
四、保障措施
(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。
(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。
慢性病综合防治篇7
我国对慢性病的预防和控制历经了近70年不断发展的过程，从成就多个慢性病防控试点开始，推广成功经验，并逐渐摸索以寻找适合我国国情的慢性病防控策略和政策，在慢性病预防控制方面积累了一些宝贵的信息、数据和经验，但却仍然存在一些重大的问题，以致慢性病发病和患病人数不断上升，严重影响了我国公共卫生事业的发展。
分别以“慢性病/慢病/慢性非传染病/慢性非传染性疾病”为主体关键词，联合“干预/预防/控制/防控”和“社区/人群”等关键词，全面检索中国学术期刊网络出版总库(CaJD)、中国生物医学文献数据库(CBmdisc)、万方数据资源系统等中文数据库。其中，主体关键词均限制在标题字段，而“干预/预防/控制/防控”限制在标题或关键词字段，“社区/人群”限制在摘要字段；外文文献检索分别以“chronicdisease*/nCDs”和“China”等主体关键词作为标题限制词，联合“intervention/prevention”和“communitybased/populationbased”等标题和摘要限制词，全面检索pubmed与webofscience数据库，同时也从Cochrane协作网、nLm数据库如meDLine、oLDmeDLine、LoCatoRplus、meDLineplus、DiRLine、HSRproj等检索相关文献；补充检索则通过Google通用搜索引擎和其他工具检索涉及慢性病防控的各类电子期刊和会议汇编资料，访问各类卫生行政组织、科研机构及医学院校网站，查阅各类workshop讲稿或调研报告等。从中挑选出相关文献和报道，系统回顾了我国慢性病防控策略和措施的发展历程，试图用历史和发展的眼光审视我国慢性病防控的成就与问题，为进一步完善我国慢性病防控措施提供参考，以应对慢性病疾病负担持续上升对公共卫生事业发展所带来的挑战。
1我国慢性病防控实践的发展历程
我国慢性病防控工作最早可追溯至20世纪50年代末河南林州食管癌高发区的建立[1]和上海肿瘤防治网的建设。当时高血压和糖尿病的患病率处于较低水平，高发区肿瘤防治成为当时的首要任务。随着高血压和心脑血管疾病患病率的上升，60年代启动了多项心脑血管疾病流行病学调查和病因学研究。70年代陆续建立了一批心脑血管病和肿瘤防治基地，如江西靖安的农村宫颈癌防治基地[2]、江苏启东的肝癌“早诊早治示范基地”[3]等。1984年明确防控重点为高血压、脑卒中、冠心病、恶性肿瘤，开展“四病”防治[4]。1991-2000年，北京、上海、长沙开展社区人群脑血管病综合干预研究[5]。1995年，世界银行卫Vii健康促进项目在我国7市1省启动[6]。1997年4月，卫生部确定在北京等17个地区建立社区慢病综合防治示范点[7]，后来示范点陆续扩展到24个和34个[8]。1999年开始，陆续制定了一系列慢性病防治指南、规范、程序、临床路径等，形成了相对统一的规范和要求。面对人群慢性病危险因素流行情况的日益严重，我国慢性病的防控重点从关注疾病逐步转化为关注危险因素。2005年启动了中央补助地方公共卫生专项资金癌症早诊早治项目。2007年，发起针对危险因素控制的全国性行动—“全民健康生活方式行动”，在行动启动地区初步建立起了“政府主导、专家指导、社会参与、公众实践”的工作模式，至2009年，全国共创建292个全民健康生活方式行动示范点。此外，在64个城市和97个农村地区建立了慢病监测系统。2011年开始创建国家和省级慢性病综合防控示范区，18个省(市)的39个县(区)获得了首批部级慢性病综合防控示范区称号。2012年，卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，提出构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，将健康融入各项公共政策的发展战略。
纵观我国慢性病防控的发展历程(图1)，发现我国慢性病的防控具有以下特点：1根据疾病及危险因素的流行状况制定防控重点，逐渐调整慢性病防控策略和措施，加大防控力度及覆盖范围；2防控模式总是从试点开始，而后才将成功经验逐步推广；3在防控策略上逐步从关注疾病到关注危险因素和健康，从以个体干预措施为重点逐渐到以群体干预策略为重点。
图1我国主要慢性病危险因素流行趋势及慢性病防控重大事件
图1我国主要慢性病危险因素流行趋势及慢性病防控重大事件下载原图
2我国慢病防控理念及体系的发展
我国慢性病防控理念与策略经历了一个从专病防控到关注危险因素，直至全社会参与防控的发展变化过程。随着防控策略和措施的变化，慢性病防控体系也得到发展，经历了从无到有、逐步完善的过程。按不同发展阶段的特征分为3种类型：
2.1以专病防治研究办公室为主导的防控体系(1950-1994年)这一阶段，通过人群流行病学调查，如以恶性肿瘤为重点的死因回顾调查、高血压和糖尿病专项流行病学调查、全国营养调查等，发现了一批肿瘤高发区，建立了多个心脑血管病和肿瘤防治基地。
2.2以健康促进和社区综合防治为主的防控体系(1995-2008年)这一阶段开始强调政府在慢性病防控中的责任、卫生系统内部各部门合作以及公共卫生手段的应用。开展了多项健康促进项目，并运用社区综合防治理念，通过建立社区慢性病综合防治示范点的方式，逐步实现6个转变：即由专家行为向政府行为转变(强调政府责任)、由医疗和科研为主向预防为主转变(关口前移)、由以城市为主向城乡并举转变(关注农村)、由高层向基层转变(重心下移)、由专业行动向群众运动转变(群众参与)以及由卫生部门向全社会转变(社会动员)。
2.3以发展慢性病防控公共政策为主的防控体系(2009年-至今)这一阶段国务院和政府有关部门相继出台有利于慢病防控的政策法规文件。2009年，我国医改方案明确提出了公共卫生要在“重心下移、关口前移，搞好健康促进”的目标下开展工作，即疾病控制重心下沉到社区、关口前移抓预防，开始关注预防、关注人群、关注社区。同时出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011年)》及配套文件中将开展高血压、糖尿病人群防治服务作为国家基本公共卫生服务内容；将农村妇女子宫颈癌和乳腺癌检查列入重大公共卫生项目。覆盖全国的群体性干预工作逐步实施，以地方政府为主导的健康城市创建工作成为慢性病防控的重要平台。2012年，卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委联合印发了《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》，提出构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，将健康融入各项公共政策的发展战略。这是我国政府针对慢性病制定的第一个部级综合防治规划，具有里程碑式的意义。
3我国慢性病防控的成就及面临的挑战
在长达60余年的发展历程中，我国在慢性病防控方面取得了一些成果，也成就了多个慢性病防控的成功案例。
江苏启东于1972年建立了肝癌“早诊早治示范基地”，建立恶性肿瘤登记报告制度，采用甲胎蛋白(aFp)联合B超检测的方法对肝癌实行一年两次的筛查[3]；设置了稳定的、覆盖全市的四级肿瘤防治网络；制定了“防治肝炎、管粮防霉、改良饮水、适量补硒”为中心内容的综合性预防措施[9]。居民早期肝癌发现率从不足5.00%猛增到75.00%，而随着肝癌治疗水平的提高，早期肝癌的5年生存率由不足2.00%提高到80.00%。
我国首钢在1974-1988年间开展高血压防治项目，通过改变职工不良生活习惯、开展食堂控盐等膳食干预和血压随访控制等综合干预措施，使1974-1998年的24年间首钢人群脑卒中发病率和死亡率分别下降了54.7%和74.3%[10]。
自1986年开展了针对7城市脑卒中人群长达3.5年的干预试验，对高血压病人进行规范的分级管理与治疗，对tia病人严密监测，在可能情况下给以小剂量阿斯匹林进行预防性治疗，使干预社区脑卒中发病率逐年下降，研究终点时的发病率比1986年下降57%；对照社区前3年基本无变化，1990年始下降了23%[11，12]。
“八五”期间在上海、北京和长沙3个城区以及北京房山区农村4个点共40万人中，对干预社区≥35岁人群连续4年开展高血压和糖尿病筛查，并定期随访、指导和管理，使干预社区男性脑卒中死亡率下降了49.5%，女性下降了16.0%；男女合计年龄调整死亡率下降了53.6%[5]。
北京市房山区作为国家“九五”攻关课题“原发性高血压社区综合防治研究”的农村社区，通过高血压筛查、患者系统管理、高危人群强化干预以及全人群健康促进的干预手段，使全部调查对象的收缩压和舒张压基本控制在基线时的水平；干预社区高血压患病率上升速度显著下降；调查人群的年发病率估计值为1.4%，接近全国15岁及以上人群1.0%的发病率；高血压患者的知晓率、治疗率和控制率明显高于基线时的水平；高血压患者收缩压和舒张压均值较基线分别下降了2.9%和5.6%；高危人群各类高危因素的比例平均下降了13.4%[13，14]。
我国大庆糖尿病研究是全世界首个证实生活方式预防糖尿病的干预试验，被誉为国际糖尿病防治史上的一块里程碑。该研究以糖尿病前期患者为研究对象，随机分为对照组和饮食、运动及饮食+运动3个干预组。经过6年的干预，饮食干预组糖尿病发病率为43.8%，运动干预组为41.1%，综合干预组为46.0%，较对照组的发病风险分别降低31%，46%和51%[15]。历时20年的跟踪随访研究结果显示，干预组较对照组发病风险减少了43%[16]。
这些成功案例大多数都是在较小的范围内(大型企业或某个城市)成就的阶段性成果，其共同之处在于有企业或当地政府主要领导的大力支持以及各部门的协作，在小范围内形成了社会支持环境。而从全国范围来看，慢性病的上升势头一直无法得到有效的遏制，慢性病防控远谈不上成功。造成这种结果的主要原因有：1最关键的原因在于各级政府对慢性病防控并没有给予足够的人力、物力和政策法规支持，未发挥其应有的主导作用，以组织协调政府其他部门参与和支持慢性病防控。2未能形成全国性的政策支持环境，缺乏相应的法律法规，导致一些有效的综合干预措施往往在试点地区效果显著，而在推广地区没有效果；在试点地区项目开展期间有效果，项目结束后缺乏持续性。3政府没有实现多个部门的共同协作[23]，导致城市环境、城市意识文化等社会支持性环境无法有效建立，进而导致健康相关的措施行为无法有效地实施。4缺乏规范化的评价反馈体系，未能及时把有效的措施加以推广，甚至无法及时纠正一些已证明无效的措施和手段，造成了不必要的资源浪费。5慢性病防控机构对慢性病的预防重视不够，未能把工作重心放在对一般人群和高危人群的干预以及病例的筛查上，而是侧重于对数量庞大的现患病人进行登记和规范化管理。由于防控机构缺乏对患者提供医疗服务的能力，这种管理只能流于形式。6基层地区慢性病防控专业人才缺乏，队伍素质无法满足要求[24，25]。各级单位下派给基层过多的科研任务，超出其负荷和能力，给基层人员和居民带来诸多困扰和排斥，导致其无法高质量行使其本职工作，影响了慢性病防控政策的有效贯彻实施。
4建议
我国慢性病防控历史上所有成功案例的共同特点就是在一定范围内形成了政策性支持环境，使慢性病防控措施得以持续。一些国家和地区慢性病防控的成功经验也无一例外的在于在更大范围内形成了有利于健康的社会环境[17-20]。因此，有效降低我国慢性病疾病负担的最佳方法就是在全国范围内形成慢性病防控的政策性支持环境。2012年出台的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》无疑为这一目标的实现提供了契机。这一目标的实现需要一个长期的过程，需要抓住主要矛盾，遵循先易后难的原则逐步实现。
目前，需从以下几个方面着手：1明确政府在慢性病防控中的主导作用[25]，加强对慢性病防治的重视，将人群健康发展提升到国家和人类发展的高度[26]。而实现政府的主导作用，最重要的是要激发各级政府官员重视慢病防控的政治意愿，将其在慢病防控方面取得的成就作为其政绩的重要组成部分，开发领导在慢性病防控中不可替代的作用。2多部门合作，将健康纳入所有政策。慢性病防控需要各政府部门以及社会各界的协同作战[23，28，29]。以《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》为指导，政府各部门可在其职责范围内颁布和实施有利健康的政策[27]，如卫生行政部门可以调整卫生政策，按疾病发病率或负担调整卫生资源分配额度、切断服务收入和个人收入的联系、改进初级卫生保健系统、将慢病防控纳入爱国卫生运动、慢病防控纳入健康城市建设[30]、创无烟医院、医疗卫生服务机构间的协作规范等；财政部门可对烟酒汽车等征收不健康税、提高烟酒，食用油和软饮料价格、健康产品营销、补贴健康食品生产、取消对不利健康的产品如烟叶和烟草产品等的补贴等；宣传部门可利用大众媒体宣传慢病防控知识、创造有利于慢病防控的文化氛围、营造有利于健康生活方式的舆论环境；商务部门可在不健康食品定价、食品成分标签、房产项目健身设施以及居民休闲场所规划方面有所作为；教育部门可规定在中小学设置健康课程、开展学校膳食和营养项目、实施中小学健康行为规范、培养足够有资质的卫生专业人员；人事部门可规定将干部提拔、职称晋升以及求职等与健康行为方式挂钩；立法和执法部门更是可以将控烟、食品安全立法以及环境污染控制立法；农业和食品部门可谋求烟草作物替代、生产并营销健康食品、减少(半)加工食品的含盐量或使用低钠盐、降低食品中的反式脂肪含量等。3建立慢性病防控的持久性保障。慢性病的疾病特点决定了其防控措施的实施必须长期、持久方能见效。除了需要相关法律和政策支持，使慢性病防控有法可依、执法必严外，还需要解决筹资、人才保障、技术支持和评估体系建设等实际困难。要解决这些问题，可以借鉴其他国家的经验。如经费来源可借鉴美国和泰国经验，对烟、酒以及含糖的软饮料征收“健康损害税”[21-22]，不仅能降低这些产品的需求与消耗，同时能增加政府财政收入用于支持相关卫生项目和健康保险。4循证决策，注重成本效果分析。我国人口众多，各地发展不平衡，而资源有限，因此，我国慢性病防控尤其需要因地制宜，注重防控策略和措施的成本效果，使有限资源发挥最大的作用。可以探索性地开展一些相关研究和总结评估，也可借鉴其他国家的现有经验，结合我国国情，有选择地在人群实施成本效果较好的策略和措施。美国疾病预防控制中心下设的美国预防服务组撰写的《社区预防服务指南》(GuidetoCommunitypreventiveServices)基于对证据的评估，提出了慢性病预防的一些推荐做法，对我国慢性病防控具有极大的借鉴意义。
5结论
慢性病综合防治篇8
关键词：慢性病；社区；防治；策略
【中图分类号】R181.3+7【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）10-0088-02
慢性病全称慢性非传染性疾病（noninfectiousChronicDisease，nCD），指长期的不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等一组疾病[1]。近年来，随着社会老龄化和经济的发展，人民生活水平的提高、膳食结构的变化、生活节奏的加快等多种因素的影响，致使我国居民慢性慢性病的患病率迅速上升，不健康的行为和生活方式是其最主要的原因[2]。由于慢性病死亡的人数占总人数的60%-80%，慢性病发生在低、中收入国家中，约1/2慢性病死亡发生在70岁以下人群，约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡。社区作为进行慢性病防治的平台，是促进健康的主要场所，以社区为基础的项目目的就是帮助个体和社区建立克服这些障碍的桥梁。
1社区慢性病防治中存在的主要问题
1.1社区卫生服务中用于慢性病防治的经费不足，社区医生待遇偏低：目前对慢性病的防治建设方面，资金来源主要靠国家、省、市政府投入为主，每年拨出的经费有限，主要用在社区开展几种主要慢性病和危险因素的管理和干预项目。除了基本医疗，社区卫生服务机构还没有找到更多的补偿渠道。此外，社区医生普遍报酬偏低，再加上晋升空间有限，导致其工作积极性不高，很难留住高素质人才。
1.2社区卫生服务中心对慢性病管理不到位：在全国多数地区，社区卫生服务站点普遍进行了居民慢性病情况摸底调查，涉及社区中居民详细的既往病史和身体健康情况资料，并以户为单位建立了健康档案，这些资料对居民的身体健康情况具有重要的参考价值。但是这些档案在建立之后疏于管理，一段时间之后几乎均成为死档，并没有跟踪居民的健康问题，因此，也不能通过健康档案体现慢性病病人的病情进展和防治情况，产生动态资料不足，管理资料不齐的现状。
1.3社区卫生服务中心医疗设施有限人员素质偏低：社区卫生服务站作为基层卫生机构，其相应的医疗配置落后，在社区规模和人口结构不断变化的今天已有些不相适应。其次，全科医生缺乏必要的慢性病治疗知识技能的培训，不具备制定健康教育和健康促进计划、慢性病危险因素干预和对工作开展评估的能力。
1.4社区卫生服务中心缺乏从事慢性病管理的人员：我国幅员辽阔，城乡居民集居不平衡，乡村居民地广人稀，按国家规定1000：1.3设置社区卫生服务中心在编人员比例远远不能满足慢性病管理需要。造成偏远山区居民不能享受到慢病健康管理的成效。
2相应对策和经验
2.1加大政府财政投入，拓宽资金来源：加强政府主导的资金来源最直接的方法是将社区慢性病防治的主要指标，如政府年度财力投入、标化后的主要慢性病发病率与死亡率、主要慢性病的控制率、吸烟控制率等列入政府工作绩效考核指标。制定社区健康管理评价指标体系和考核办法，加强对责任主体的问责，明确政府作为问责“第一责任人”应承担的权利和义务。探索吸纳民间资本的投入的途径，提供优惠的扶植政策，如减免税收，政府给予适当比例的医疗投入。逐步提高全科医生待遇，各级政府可根据实际情况实施政府直接补贴，提高全科医生工作积极性，保留优秀的人员。
2.2健全长效应答机制：社区卫生服务中心应该将慢性病防治作为工作重点，以社区居民的个人健康档案作为根本，实施慢性病三级预防保健策略，注重早期预防，对那些在档案中表现为轻中度病症的患者，实施定期体检办法，以便及时掌握患者病情进展，并将在社区中开展以健康教育和健康促进为主的行为危险因素干预作为预防与控制慢性病的主要措施，提高防治效率。同时，对于重度病症患者，应建立实时的咨询诊断关系，对于与三甲医院建立双向导诊的社区医院应将病情异常的重度病症患者及时导诊，使慢性病的“防”和“治”在社区卫生服务机构真正结合起来。
2.3定期开展预防保健宣传：各社区卫生服务中心设置慢性病防治健康教育宣传栏，每季度更换一次。为住户发放慢性病防治知识资料，定期举办慢性病健康知识讲座、预防保健和治疗康复技能培训讲座，开展慢性病健康咨询以及戒烟、限酒、少盐、适量运动、合理膳食的健康教育，积极创造条件，成立高血压、糖尿病人俱乐部，定期开展活动。
2.4建立多部门协作机制，加大人员培训：建立双向转诊制度，设立专职机构，负责协调上级医院与社区卫生服务中心之间的双向转诊，加强双向转诊信息沟通，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的动态转诊体系[3]。加大培训杜区卫生服务人员的力度，提高社区全科医生的医疗技术和综合素质，制定社区慢性病防控人才培养计划。各地按照实际情况制定人才计划。划出培养专款，用于师资、基地及教材的开发。通过组织大中型医院医务人员对口支援、发挥退休人员余热等多种途径大力培养和充实全科医生队伍[4]。
2.5统筹城乡人员管理，建全晋升机制：城乡慢病管理人员根据需要，按比例区别对待。保证待遇情况下多恰当安排边远山区的慢病管理人员。由于偏远地区生活水平和收入偏低等因素，导致这些地区很难吸引优秀的全科人才，而我国医疗资源分布不平衡致使偏远地区更需要专业性较强的慢性病防治人员，这就需要本地政府和卫生部门健全全科医生的晋升机制，使得专业技术水平高与经验丰富的人员有更大的晋升空间，充分发挥自身的积极性，也为新人的引入提供有效的参考。
3结语
我国自1997年开始在社区中开展社区慢性病综合防控工作。目前我国政府的卫生区域规划、医政部门、基层部门对社区卫生服务的建设已基本完成[5]。各地要制定社区卫生服务技能培训规划，将慢性病管理纳入专项和全科医生培训计划之中，各社区卫生服务中心要依托自身的资源制定年度进修培训和日常学习计划，要建立健全慢性病管理工作机制。慢性病综合防治是一项艰巨而又繁琐的工作，是需要多系统的综合配合，是需要长时间的社区层面的广泛健康教育宣传、健病预防机构的联动，形成一个科学有序的筛查、管理、干预、治疗的康促进活动的开展和街道办事处、社区卫生服务机构、三级医院以及慢性网络才能够实现。
参考文献
[1]wHo.Updatedprojectionsofglobalmortalityandburdenofdisease.2002-2030：Datasources，methodsandresults[R].Geneva：wHo.2005
[2]卢建华，吴建国，吴静娜，等.构建适合中国国情的健康管理体系[J].中国全科医学，2009，12（2）：212
[3]孟秀焕.社区慢性病管理存在的问题与对策[J].医学信息，2011，9：4618-4619
慢性病综合防治篇9
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立__区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名；
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；
3、发现并至少登记高危人群20名；
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名；
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；
4、高危人群防治知识知晓率达60%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
慢性病综合防治篇10
在与记者的交谈中，曹洪欣教授首先说：“随着社会的发展、生活方式的改变，疾病谱也发生了相应的改变。如今，慢性病已逐渐成为威胁人类健康的首要原因。心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等已成为全球关注的重要公共卫生问题。充分发挥中医药在防治慢性病中的作用和优势，对建设我国医疗卫生体系、提高国民健康水平具有重要意义。
慢性病是指发病超过3个月的非传染性疾病，已成为全球关注的的重要公共卫生问题。对此，曹洪欣教授说：“人民生活水平的不断提高，烟酒消费量大、饮食结构不合理、超重和肥胖人数增多等因素的普遍存在，工作节奏加快，精神压力大，老龄化进程加速等，慢病人数显著增加；慢病引起的死亡已占我国居民总死亡数的80％以上，成为我国越来越严重的公共卫生问题。2009年全国政协教科文卫体委员会提出《关于进一步加强慢性非传染性疾病防治工作的意见和建议》，并启动慢病防治系列活动，积极推进慢病防治工作。”
在谈到中医药防治慢性病的优势时，曹洪欣教授分别从四个方面总结了中医学的重大作用，第一，中医学中辨证论治的个体化诊疗模式：中医学运用望、闻、问、切四种诊法，收集人体的外在信息，通过综合、分析、判断人体的整体状态，确定相应治疗原则和方法。这种诊疗模式，一方面真正实现了个体化诊疗，另一方面可以早期干预、防止疾病传变，从而达到以人为本的医疗保健目标。第二，整体观念与整体调节的防治手段：所谓整体观念即人体内部、人与自然界及人与社会环境都分别是一个有机的整体，在整体观念指导下，中医学注重人体阴阳平衡、脏腑协调、形神统一、天人相应，注重人体内部整体恒动及与自然、社会和环境的和谐生存状态，形成整体调节的治疗理论与实践。这种整体调节的治疗方式如扶正祛邪、标本兼治、益气活血等，对病因复杂、多脏腑罹患的慢性病，特别是在西医学缺乏有效诊治模式的慢病危险状态等具有明显优势。第三，治未病理念指导下的早期干预：“治未病”包括“未病先防”、“既病防变”、“愈后防复”三方面含义，即未生病前预防疾病的发生，患病后防止病情的进一步发展，疾病痊愈后防止复发。“治未病”采用早期干预的理念与方法，截断病势，有效地实现了维护健康，防止疾病发展的目的。第四，中医疗法综合干预的有效性：针对慢病病程长、多脏器受损的特点，包括中药、针灸、按摩等丰富的中医疗法，具有“简、便、廉、验、安”的特点，能够更好地发挥整体调节、综合干预优势，更适合脏腑功能减退、代谢功能紊乱、罹患慢病的广大的中老年人群，提高慢病患者生存质量、减少慢病死亡率。
鉴于此，曹洪欣教授指出应制定完善的规划措施，政策上给予大力支持，使中医药防治慢病的优势得到发挥，加强中医内涵的流行病学调研与中医药防治慢病的科学研究，挖掘并推广中医防治慢病简、便、验、廉的技术与方法，提高中医防治慢病的能力和水平。加强以中医药为特色的防治慢病的城乡、社区示范区建设，探索建设模式并逐步推广，使中医药优势和作用能够更好地发挥和推广，为防治慢病、提高民众健康水平服务。