医疗保障的性质篇1
论文关键词：医疗保障体制改革；公益化；市场化
一、医疗保障体制改革的路径
在《意见》颁布之际，众多的学者专家对于我国应该如何提供医疗服务进行了激烈的争论，一共分为三种方式。一是，国家主导型，由国家向社会成员提供免费的医疗服务。这是福利型国家的通用模式。二是，市场主导型，通过市场向社会成员提供有偿的医疗服务，医疗服务作为商品在市场中优胜劣汰。这是大部分保险型国家的方式。三是，政府——市场主导型，基本医疗由国家免费提供给公众，大病医疗则有市场提供。这种方式将政府和市场结合起来，分工合作，体现各自的优势。政府发挥其强大的凝聚力和财力向全体社会成员提供免费的医疗服务，市场发挥其竞争机制向部分成员提供更高效的医疗服务。同样，医疗保障体制在改革的过程中面临着路径的选择。
医疗保障体制主要包括三个部分，医疗救助、社会医疗保险和商业健康医疗保险。其中，医疗救助由政府供给，而商业健康保险作为私人产品有市场运作是毋庸置疑的。因此，对医疗保障体制的改革一般是集中在社会医疗保险的改革上。总的来说，医疗保障体制改革路径分为公益化路径和市场化路径，主要根据医疗保障产品性质的界定及政府医疗保障基金的流向和医疗服务的提供方式来划分。
（一）医疗保障体制的公益化路径
公益化路径就是指由政府的财政资金直接补助给医疗服务的供给方（即医疗机构），医疗服务作为公共产品（医疗服务免费或部分免费）由医疗机构提供给医疗服务的需求方，其中所发生的费用由政府承担。在这种路径下，政府既是医疗保障的保险人，又是医疗服务的提供者，承担了包括制订政策法规、提供财政资金和具体的管理服务等全部责任。在政府资金充足的前提下，能够最大程度地公平分配医疗资源，保障全体社会成员的基本健康。这种路径保证了医疗保障的可得性，即使得需求方能够买得到医疗资源，同时也保证了医疗保障的可及性。
在公益化路径下的医疗保障是一种“家长式”的保障方式。在建国初期，我国实行的公费、劳保医疗制度可以说是公益化的医疗保障。政府采用这种路径很大程度和当时的计划经济体制密切相关，公有制、按劳分配和计划经济被认为是社会主义的三大特征，并且公益化的路径也最大化的实现了全民公平的思想。
（二）医疗保障体制的市场化路径
市场化路径是指，政府将财政资金投入到医疗保险机构，医疗机构（即医院）将医疗服务作为私人产品在市场上提供，医疗服务的价格由供需双方共同决定，受市场规律的影响，医疗服务需求方的医疗费用由医疗保险机构支付给医院，医疗保险机构支付的费用来源于政府资金支出、雇主和个人缴纳的医疗保险金。在这种路径下，医疗服务的需求者也要承担一定的费用支付，在很大程度上减少了医疗资源的浪费。并且，受到市场机制约束的医院，必然要通过提供医疗服务质量和效率来吸引更多的医疗服务需求方。这种路径之所以被称之为市场化，主要是因为医疗服务是按照市场价格来提供的。在这种路径下往往只能保障医疗保障的可及性，即医疗保障的购买力，医疗保障的可得性很难得到保障。
我国是在经济体制改革之后开始尝试市场化路径的医疗保障体制。在此路径之下，医疗保障体制由四个利益体构成：政府、医疗保险机构、医疗服务需求方和医疗服务提供方。政府对医疗服务的供求进行监督、管理，医疗保险机构作为“第三方支付”组织，统一管理医疗保险基金，并按规定向提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用。
二、医疗保障体制改革中面临的困境
（一）政府失灵
完全由政府提供医疗保障产品存在政府失灵。政府失灵现象主要表现为由于患者无需
付医疗费用而对医疗服务的过度需求，导致医疗费用的上涨和医疗保障资源的浪费，增加了政府的财政负担。正是这一弊端，使得我国公费、劳保医疗制度寸步难行，最终无疾而终。
（二）医疗服务的准公共性
医疗保障是一种准公共产品，具有一定的竞争性，所以对其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，医疗机构所获得的医疗收入主要来源于政府拨款补助，从患者身上几乎得不到费用补偿，没有经济利益的刺激，医疗机构的医疗服务提供效率必然不高，从而延长了患者的等候时间，得不到及时的医治，最终导致病情的加重。此外，由于医疗机构没有提高医疗服务质量的动力，阻碍了医疗技术的创新和进步。
（三）市场配置的优势
市场配置医疗资源能够提高医疗服务的提供效率，提高医疗服务的质量。市场的价格机制和竞争机制能够很好对供需双方发挥重要的调节作用。从价值规律中得知，商品的生产者为了获得超额剩余价值，必然通过采用先进的生产技术等方式来提高劳动生产率，使其个别劳动时间小于社会必要劳动时间，最终导致行业的必要劳动时间的缩短。在医疗领域中体现为，医疗保障的供给者不断提高医疗保障的供给效率，使得患者能够更快更好的享有高质量的医疗保障。同时价值规律还会使得各个医疗机构之间相互竞争，引起医疗保障资源向效益最好的医疗机构流动，促进了医疗保障资源的有效利用，使有限的医疗保障资源能够被用于满足人们最迫切的卫生健康需要。此外，由于市场中供需规律的作用，避免了公益化路径下的过度需求，间接地抑制了医疗保障资源滥用的现象，进而控制了医疗保障产品的成本。
因此，只有将市场机制引入公益化的医疗保障之中，才能在最大程度上满足全体社会成员的医疗保障可得性，同时还能提高医疗服务的质量、供给效率，有效抑制医疗保障资源的浪费。
三、我国医疗保障体制改革的路径选择
（一）医疗机构的公益性
1、我国医疗保障改革的目标定位在体现社会福利最大化，医疗保障从本质上是国民收入再分配，既要为不同收入水平的社会成员提供公平享有医疗保障的机会，同时又要考虑到医疗保障资源的稀缺性和全体社会成员无限的医疗需求之间的矛盾。然而，只有在基本医疗等到保障的基础上才能提高整体的保障水平，这就决定了医疗保障的提供者必须为政府。政府将医疗保障基金投入到公立机构中，使之在药费诊费之外等能得到维持其基本运转和发展所需的资金补偿。此外，政府还参与到对医疗机构的有效监督中，保证公立医疗机构平价低价的公益本色。
2、从我国的经济实力来看。虽然我国的经济发展取得了世人瞩目的辉煌成就，经济水平的不断提高，但是我国的人口众多，2007年末全国总人口为13.2亿人，预计到2020年达到15亿。目前，我国在经济上不具备足够的实力，同时又没有英国那样健全的全科医师“守门人”制度，一旦推行全民免费医疗制度，必然对我国财政带来巨大压力。因此，目前我国只能提供低价的基本医疗保障。
（二）市场机制的引入
将市场机制引入医疗保障中，在医疗机构间形成相互竞争，为了追求自身经济效益最大化，医疗机构不断自我改进，提高生产效率、提高产品质量，使得患者能够获得更加低廉优质的医疗保障产品，间接地抑制了公益化路径下医疗保障资源的滥用，进而控制了医疗保障产品的成本，同时促进医疗技术的不断发展，增进整个社会的健康水平。
医疗保障的性质篇2
【关键词】医疗保障制度；国际经验
医疗保障制度是以促进、恢复和维护国民健康为基本目标的社会保障制度。经过上百年的发展和演化，医疗保障制度形成了四种模式：国家医疗保障模式、社会医疗保障模式、商业医疗保障模式和储蓄医疗保障模式。研究医疗保障制度建设的国际经验，对于完善我国医疗卫生保障制度，具有一定的借鉴意义。
一、四种医疗保障制度建设的国际经验
1.国家医疗保障模式
国家医疗保障模式是指由国家直接举办医疗保障事业，通过征税的方式筹集资金，并向全体居民提供免费（或者低费用）医疗服务的医疗保障制度。采用这种模式的有英国、瑞典、意大利等发达国家，前苏联以及东欧各国。英国于1948年建立了覆盖全体国民的“国家卫生服务体系”（nHS）。这种模式的特点包括：（1）卫生筹资主要来自国家税收，少量来自社会保险基金；（2）医务人员薪酬主要来自政府预算；（3）全体国民免费接受基本医疗服务，少部分人拥有私人保险。
这种模式具有诸多优点：（1）实现了基本医疗保障覆盖全体国民；（2）政府统一规划医疗资源，保证了公平可及性；（3）实现了筹资方和服务方契约内部化，有利于降低医疗总费用[1]；（4）实现了治疗的整体性和连续性，有利于医疗质量的提升；（5）重视预防与保健，符合老龄化发展趋势；（6）承担了科研和人才培养职责，确保了医疗保障的可持续发展。
其不足表现为：（1）医务人员工作效率比较低，患者需要长时间排队；（2）医疗保障具有高度计划性，多样化的需求难以满足。
为提高供给效率，满足多样化需求，英国采取了建立医疗服务“内部市场”、扩大全科医生权限、鼓励私人资本和私营医疗机构进入医疗服务领域等改革措施。
2.社会医疗保障模式
社会医疗保障模式是指通过国家立法强制实施，按照风险分担和社会互助原则，将少数社会成员的疾病风险分散到全体社会参保成员的医疗保障制度。世界上有100多个国家采取这种模式[2]，代表性的国家有德国、法国、日本等。德国于1883年首先建立了社会医疗保障制度。这种模式的特点是：（1）采用以雇主和雇员缴费为主、政府补贴为辅的筹资方式；（2）政府不直接参具体运营，只起规范和协调作用；（3）鼓励医疗服务供给方、保险机构之间相互竞争。
这种模式优点是：（1）有利于调动各方积极性，提高管理效率；（2）非盈利医疗机构主导，保证了公平可及性。
其缺点表现为：（1）医疗服务供需双方约束不足，导致医疗总费用轮番上涨；（2）保险基金现收现付，没有积累，年轻人和健康人负担相对加重。
为应对老龄化、技术进步以及医疗服务供需双方约束不足导致的医疗总费用过快上涨，德国进行了多轮改革，包括引入总额预付制度、限制高技术使用、提高个人付费比例、引入竞争机制等改革措施。
3.商业医疗保障模式
商业医疗保障模式是指通过市场来筹集医疗保险费用和提供医疗服务的医疗保障制度。采用这种模式的只有美国、墨西哥等少数国家。美国的医疗保障制度是当今世界最特例独行一种，它是政府、私人和非盈利组织提供医疗保障的混合体系，是全世界最复杂的医疗保障制度[3]。其特点是：（1）老年人、贫困者、伤残者以及特殊人群由政府负责医疗保障的筹资，其它则由雇主或个人购买商业保险；（2）自愿入保，共同承担医疗费用；（3）医疗保险被视为一般商品，根据市场供求关系来调节。
这种模式优点有：（1）采用灵活多样的筹资与服务供给方式，适应了多样化的消费需求；（2）医疗供给的总体效率高。
其缺点有：（1）供需双方过度使用医疗资源，导致医疗总费用增长失控；（2）政府只负责保障弱势群体，保障覆盖面不足；（3）医疗服务完全由市场决定，导致医疗资源过度向富人集中，公平可及性差；（4）雇主保费承担压力大，削弱了本国企业的国际竞争力；（5）医疗费用昂贵，国民健康绩效却不高。
为克服美国商业医疗保障制度的诸多弊病，尤其是失控的医疗总费用，美国曾推出“按病种定额预付制度”，但控费效果有限；组建“健康维护组织”，控费效果明显，但患者选择受限。近年来奥巴马政府力推新医改，即以扩大保险覆盖面为核心，强化政府参，鼓励预防服务，倡导基层就诊，降低药费等改革措施[4]。
4.储蓄医疗保障模式
储蓄医疗保障模式是指国家通过立法强制雇员和雇主双方缴费，以雇员的名义建立储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保障制度。采用这种模式的国家包括新加坡、印尼等国。新加坡的储蓄医疗保障模式的特点是：（1）与其它三种保障制度现收现付、横向积累不同，这种模式的保障资金是纵向积累的；（2）以个人责任为基础，国家以设立中央公积金来分担部分费用；（3）政府拨款建立保险信托基金来保障穷人。
这种模式优点是：（1）强化个人责任，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费[5]；（2）可以免受其它保障制度那样遭受老龄化冲击。
但是，其不足之处表现为：（1）过分强调个人责任，互济性差，个人医疗费用负担较重；（2）雇主的保费承担压力过大，极大的削弱了本国企业的国际竞争力。
为克服储蓄医疗保障制度的不足，新加坡政府建立医疗供给的垂直联合网络，强化了医疗机构之间的协作；将普通门划归诊私人医生，政府将重点投向二、三级医疗服务机构；鼓励私人保险公司参与医疗保险管理。
二、对完善我国医疗保障制度的借鉴
世界各国在建设本国的医疗保障制度过程中，积累了丰富的国际经验，对于完善我国的医疗保障制度具有一定的借鉴意义。
1.医疗保障的特殊性决定了政府有不可推卸的责任[6]。国际经验表明，不管采用哪种医疗保障模式，政府在筹资、规划医疗资源、承担科研与人才培养以及服务质量监管等方面具有不可替代的作用。因此，必须彻底纠正政府对医疗机构过度放权和失于监管的错误做法。
2.公立医院的市场化改革并不意味着私有化。公立医院引入市场化改革是目的是增强内部激励，同时提高效率和服务质量。因此，必须立即纠正公立医院改革过度市场化倾向，确保公立医院真正回归公益。
3.坚持“预防为主”与维护健康为方针，避免陷入“医武竞赛”。受过度市场化影响，医疗机构的“医武竞赛”逐步升级，最终加重了“看病难”和“看病贵”。出路只能是坚持“预防为主”的方针，促使医疗资源向基层倾斜。
4.税收筹资制度和总额预付制度成为发展趋势。世界卫生组织（wHo）曾于2000年向成员国极力推荐税收筹资制度和总额预付制度。
5.医疗机构应该以非盈利为主。即就是发达市场经济国家，非盈利性医院仍然占主体。
参考文献：
[1]李玲.中国公立医院改革——问题、对策和出路[m].社会科学文献出版社，2012（1）：5.
[2]仇雨临.医疗保险[m]中国人民大学出版社2001：77.
[3][美]约瑟夫·e·斯蒂格利茨.公共部门经济学[m].人民大学出版社，2005：256.
[4]曹琦等.美国新医改：根由、路径及实质[J].中共中央党校学报，2010，14（3）：88-92.
医疗保障的性质篇3
一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
医疗保障的性质篇4
[关键词]欧盟国家；医疗保障；制度改进
[中图分类号]R197.1[文献标识码]a [文章编号]1007-5801(2008)03-0090-05
欧盟是现代医疗保障制度的发源地。医疗保障制度已成为欧盟国家一项基本的社会经济制度。对欧盟国家医疗保障制度进行比较分析，必将为有中国特色的医疗保障制度改革提供有益的经验和启示。
一、欧盟国家医疗保障制度的三种模式
借鉴艾斯平一安德森以非商品化作为划分福利国家类型的依据、Deacon考虑到“革命过程的特征以及跨国界的影响”对福利国家类型的划分以及国内学术界对医疗保障制度类型的一般划分办法，可以把欧盟现有27个成员国的医疗保障制度大致分为三种模式。
(一)国家福利型医疗保障模式
以英国为代表的盎格鲁一撒克逊国家和斯堪的纳维亚国家的医疗保障制度大体可以划人国家福利型医疗保障模式。这种医疗保障模式的主要特点有：医疗保障系统主要以法定医疗保障为主；医疗保障经费大部分来源于国家税收；医疗费用支付方式实行以总额预算制为主的混合支付方式；实行政府筹资、公立机构提供服务的计划型卫生服务管理体制：福利经济学、凯恩斯主义和《贝弗里奇报告》是其主要理论基础和直接思想来源。
(二)社会保险型医疗保障模式
德国、法国、奥地利、卢森堡、比利时等国家的医疗保障制度大体上可以划人社会保险型医疗保障模式。这种医疗保障模式的主要特点有：医疗保障系统一般分为法定医疗保险系统和私人医疗保险系统，其中法定医疗保险是强制性保险；强制性医疗保险经费由雇主和雇员共同承担；医疗费用支付一般采用混合支付方式；实行社会筹资、私立机构或医生提供服务、市场与计划相结合的卫生服务管理体制；社会市场经济理论是其主要理论基础和直接思想来源。
(三)混合型医疗保障模式
波兰、匈牙利等受前苏联影响较大且正处于转轨过程中的东欧国家的医疗保障制度大体上可以划入混合型医疗保障模式。这一模式目前的主要特征有：医疗保障系统已经摒弃了社会主义时期的国家医疗保障模式；医疗保障经费由雇主和雇员共同承担，雇主往往承担大部分费用；医疗费用支付实行以预付制为主的支付方式；实行社会筹资、公立机构或医生提供服务、市场与计划相结合的卫生服务管理体制；市场亲善论是其主要理论基础和直接思想来源。目前，以波兰为代表的东欧转轨国家的医疗保障制度在医疗费用的筹集方式和医疗服务的提供方式上，表现出一定程度的社会保险型医疗保障制度和国家福利型医疗保障制度的结合。当然，这一模式由于医疗保障制度变迁的路径依赖和学习效应还没有实现最后均衡；从长远来看，预期它可能会被一个或多个熟悉的类型替代。
二、欧盟国家医疗保障制度绩效比较
在分析欧盟国家三种不同模式医疗保障制度特点的基础上，有必要对它们的实际绩效进行比较分析，以便从整体上把握不同医疗保障模式的优劣，从而更好地理解不同模式医疗保障制度进一步改革的方向和重点。
(一)绩效比较
国内外研究主要是从公平、效率和制度适应性三方面对医疗保障制度的绩效进行评价。健康消费者组织(HealthConsumerpowerhouse)在没有偏离上述评价标准的前提下，从“患者权利和信息、候诊时间、医疗服务结果、慷慨程度、药物”五个方面选取27个指标。采用社会调查的方式获取数据，对欧洲29个国家的医疗状况进行了评价。这是目前比较完整的专门针对欧洲国家医疗保障制度进行的绩效评价。根据健康消费者组织的评价，欧盟国家不同模式医疗保障制度的绩效见表1。
(二)结果分析
首先，欧盟国家三种不同医疗保障模式的绩效区别是明显的。从整体上看，社会保险型医疗保障模式的绩效最好，国家福利型医疗保障模式的绩效居中，混合型医疗保障模式的绩效相对较差。社会保险型医疗保障模式的绩效之所以相对较好，主要是由于该模式在“候诊时间”和“医疗服务结果”项目上得分较高。国家福利型医疗保障模式的绩效之所以略逊色于社会保险型医疗保障模式，主要是由于该模式在“候诊时间”项目得分太低。混合型医疗保障模式的绩效相对较差的原因是该模式的各项指标得分都较低，与其他两种医疗保障模式相比，最明显的差距是“医疗服务结果”和“药物”两项得分。这主要是由于这些国家还处于转轨过程中，医疗保障制度方面的路径依赖使其很难在短期内在绩效方面超过其他国家。
其次，目前把欧盟国家医疗保障制度划分为国家福利型医疗保障模式、社会保险型医疗保障模式和混合型医疗保障模式是正确的。欧盟主要成员国医疗保障制度的绩效比较从实证方面证明了这一分类结果。当然，混合型医疗保障模式还远未定型。将来可能还会转向其他两种模式，因为受前苏联影响较大的一些东欧国家有相当大的一部分已经是欧盟的成员国。但是目前不能简单地将其等同于其他两种模式。
三、欧盟国家医疗保障制度改革
欧盟国家三种不同模式医疗保障制度的绩效状况对其各自的改革起到了决定性作用。欧盟国家三种不同医疗保障模式针对影响其绩效的不同原因，采取了相应的改革措施。
(一)改革的原因
首先，缓解医疗费用支出的压力。造成欧盟国家医疗费用支出压力的主要原因是居民对健康的日益重视、人口老龄化问题的凸显、高技术医疗产品的广泛使用、疾病流行模式的变化、医疗保险制度安排本身的一些漏洞以及卫生医疗资源配置的不合理等。国家福利型医疗保障模式和社会保险型医疗保障模式缓解医疗费用支出压力的动机较强，混合型医疗保障模式医疗费用支出压力相对较小，但也在积极寻求改革，以防医疗费用上涨过快。
其次，提高医疗服务质量的需要。医疗服务质量提高是一个永无止境的过程，因此三种不同模式的医疗保障制度都面临如何进一步深化改革，以不断提高医疗服务质量，更好地满足居民的健康需求的问题。
再次，适应欧盟区域一体化的要求。随着欧盟在经济、政治、社会和文化方面的一体化程度逐步加强，欧盟开始着手建立欧洲健康协调和检测中心(europeanHealthCoordinationandmonitoringCenter)。该中心的主要任务是分析对比欧盟境内的
健康数据，检测流行病的趋势，确认并处理一些健康不公平问题。2002年，第一个公共卫生领域的区域一体化5年规划(2003―2008)被欧洲议会和欧盟委员会批准实施。2005年，欧洲议会立法委员会决议制定了第二个卫生领域的行动规划――2007―2013年区域卫生行动规划。目前，在欧盟内部，患者有权利在其他国家就医而在其国内获得医疗费用补偿，医务人员也可以跨境自由流动。虽然欧盟在卫生医疗方面的政策干预工具较弱并且大部分是建议性质的，但是欧盟在医疗方面的政策实践对其成员国医疗服务的影响是巨大的和日益增加的。欧盟成员国为适应欧盟一体化的趋势必然要积极对其医疗保障制度进行改革。
(二)改革的内容
欧盟国家医疗保障制度最近的改革主要包括两方面内容：一种是参数改革，一种是结构改革。参数改革是指在维持医疗保障制度整体框架基本不变的前提下对医疗保障制度进行微调，以达到控制医疗费用、提高医疗服务质量和适应欧盟一体化要求的目标。结构改革是指对医疗保障制度的整体框架进行变革，是相对于参数改革来说幅度较大的一种改革。
欧盟国家三种不同模式医疗保障制度改革的内容各有侧重。国家福利型医疗保障模式和社会保险型医疗保障模式以参数改革为主，混合型医疗保障模式在转轨过程中一般是先对其进行结构改革，然后进行参数改革。以英国、德国和波兰分别作为欧盟国家三种不同模式医疗保障制度的代表，将其改革的主要内容列成表2。
(三)改革的趋势
欧盟国家三种不同模式医疗保障制度的改革还将继续进行下去。国家福利型医疗保障模式未来的改革可能是在不进行结构改革的前提下设法在其医疗保障制度中引人竞争机制。而在短期内对其进行结构改革要冒把孩子和洗澡水一块泼出去的风险。社会保险型医疗保障模式是当今世界上医疗保障制度的主流模式。这种医疗保障模式未来的改革可能是会借鉴国家福利型医疗保障制度的部分做法，在公共医疗保障的中长期计划中通过激励导向措施，削减一些效果不明显的医疗服务需求，尽快加强私人医疗保险基金体制建设。混合型医疗保障模式还没有完全定型，未来的改革可能是除了进一步明确其医疗保障制度的发展战略外，同时还需要全面提升其医疗保障制度的绩效。三种不同模式医疗保障制度未来都会根据欧盟一体化进程的需要而作相应的调整，比如调整其医疗人力资源政策、药品政策、医疗保障的公平性、跨境医疗费用支付方式、卫生医疗资源配置政策等。
四、对中国医疗保障制度改革的启示
对欧盟国家医疗保障制度的比较分析为中国医疗保障制度的改革提供了许多有益的启示。
(一)医疗保障制度改革的根本问题是政府干预和市场机制之间的关系问题
欧盟国家三种医疗保障模式在一定程度上都是政府干预和市场机制相结合的产物，没有哪一种医疗保障模式是单纯依靠政府干预或者市场机制来运行的。中国应该借鉴欧盟国家的经验，充分考虑中国的实际国情，在医疗保障制度改革中寻求政府干预和市场机制的最佳结合点。具体来说，公共卫生和非营利医院需要政府投入，政府应当直接给予支持；社会医疗保险需要政府主导和社会参与；药品生产流通、营利性医疗机构、商业健康保险应当主要让市场机制发挥作用，政府加强监管和引导；对于贫困人口、老年人、儿童、残疾人等特殊群体，政府应当提供基本医疗保障；劳动者的医疗保障，应当由政府、劳动者和用人单位合理负担。
(二)医疗保障制度改革是一个动态的、长期的过程
自从医疗保障制度建立以来，欧盟国家从来就没有停止过对医疗保障制度的改革，并且改革还将持续下去。由此可见，医疗保障制度改革将是一个动态的、长期的过程。中国医疗保障制度改革的当务之急，应是在明确其“保健康”的目标定位基础上，以公共治理精神逐步推进公共卫生体制改革、医院管理体制改革、药品生产和流通体制改革以及基本医疗保障制度改革。
(三)以社区卫生服务中心为依托实施全科医生首诊制度
欧盟国家三种不同模式医疗保障制度都有实施全科医生首诊制度的例子。全科医生首诊制度实现了选择与约束的有效结合，对于预防疾病、降低医疗费用以及保障居民健康具有重要作用。近年来，中国社区卫生服务虽然全面推进和快速发展，但是还存在社区卫生资源缺乏、服务水平低下、社区卫生服务基本医疗保险项目纳入基本医疗保险范围比例偏低、社区卫生服务相关制度建设和观念滞后等不足。这些不足之处限制了全科医生首诊制度的实施与发展。中国应大力发展社区卫生服务。创新社区卫生服务观念，建立合理的社区卫生服务机制，加强社区卫生服务人力资源队伍建设。提高社区卫生服务质量。与此同时，国家应尽快出台相关政策以全面建立和实施全科医生首诊制度。
医疗保障的性质篇5
关键词农村医疗保障模式医疗保障
一、农村医疗保障模式与农村医疗保障立法的辩证关系农村医疗保障模式是国家在建立和管理医疗保障活动中，通过法律对农村医疗保障所涉及的相关利益主体的权利、义务、职权、责任进行分配，以保证医疗保障目标实现的管理体制、制度和措施的总称。
农村医疗保障模式与农村医疗保障立法是一种辩证关系。农村医疗保障模式是立法的资源和基础，也是将通过法律反映出来的主要内容。农村医疗保障模式的成熟程度决定着立法条件的具备程度，农村医疗保障模式的质量直接决定着立法的质量。因此，严密考量农村医疗保障模式各项制度的的设计，选择符合我国农村经济、社会、文化发展水平的医疗保障模式，才能推动立法，并通过立法来保障农村医疗保障体系的正常运行。否则，没有合理基础的法律将被束之高阁，成为一纸空文。由此可见，选择合理的农村医疗保障模式对通过立法来完善农村医疗保障制度具有重要的理论意义和现实意义。而要选择合理的农村医疗保障模式必须要考察外国现存的医疗保障模式。
二、外国的医疗保障模式及对我国的适用分析
由于各国的医疗保障制度安排受本国的经济、社会、文化等因素的影响，所以医疗保障制度的本土化程度很高。目前世界各国的医疗保障模式主要有五种。每一种医疗保障模式各有其独特之处。作为后发展国家，我们有一个方便之处，即可以将国外先发展国家的成功经验直接拿来用。但即便再完美的模式，我们也不能生搬硬套，因为每种模式都有必须具备的关键条件，如果我国不具备其所需要的关键条件，那么这种移植的模式就根本无法落实或无法发挥其优越性。所以需要对不同的模式以及对我国的适用进行分析，来判断和选择适合我国农村的医疗保障模式。
（一）免费医疗保障模式
该模式也称全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划的拨付给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上不需要支付费用的制度。英国、加拿大、瑞典等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家属于此类。
免费医疗保障模式具有覆盖面广和基本免费的特性，保障了人人享有初级卫生保健的公平性。但由于医疗保障基金的主要来源是政府财政资金，其运行又需要充足的财力支持，所以对国家财政产生很大压力；由于没有充分的竞争机制，各级医疗机构的工作效率很低，医护人员对工作的积极性不高；由于医疗服务基本免费，容易出现医疗资源滥用和浪费。该模式维护了公平，却牺牲了效益，体现了社会福利却占用了大量的国家财力。实践中，有些实行该模式的发达国家都面临着难以为继的尴尬局面。所以，在设计农村医疗保障模式时，不能搞攀比，必须要以本国经济发展水平为依据。
现在，我国的经济在飞速发展，国家日益富强，进入了“工业反哺农业，城市支持农村”的发展新阶段，但要在一个有十几亿人口的大国实行免费医疗，目前来看还只是一个美好的愿望。农村医疗保障不可能一步到位，要一步步发展。
（二）市场主导的商业医疗保险模式
商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。其资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。美国是该模式的代表。
美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要有市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险，保险经费主要有个人和企业负担，政府基本不负担。美国的医疗保险名目众多，居民自愿参加，能够通过医患双方的博弈，最大限度地满足不同人群的对医疗服务的不同层次的消费需求。但该模式按照市场法则自由经营，公平性较差，往往把一些最需要得到医疗帮助的健康条件差、收入低的居民拒之门外。而且要运行该模式不仅要求国家具备成熟的商业保险市场，而且要求人们具有为疾病风险投保的财力和意识。
我国的商业医疗保险市场还很不健全，远远达不到支持该模式的程度。而且我国农村人口文化程度普遍较低，医学知识有限，对疾病风险的主观认识与客观疾病风险存在差距。人们需要时间来形成为疾病风险投保的意识，来判断和理解这种安排的价值。但最关键的一点是，该模式的公平性差，与我国农村医疗保障追求社会公平的价值取向不相符。
（三）社区合作医疗保障模式
该模式是指依靠社区力量，按照“风险共担，互助共济”原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金（政府通常给与一定补偿），采取预付方式用来支付参保人及其家人的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。
社区合作医疗模式将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，保障水平比较低，抗御大病风险的能力差。
我国传统的农村合作医疗属于社区合作医疗保障模式，它是农村集体经济繁荣时期的产物，在当时为广大农民的身体健康提供了最基本的保障。20世纪80年代初，农村土地联产承包责任制开始实行，集体财产都包干到户。随着集体经济的衰落，传统的农村合作医疗失去了赖以存在的经济条件，逐渐消失了。我国农村医疗保障需要在传统的农村合作医疗基础上，根据我国农村实际情况，进行制度创新，探索新的医疗保障模式。
（四）个人储蓄医疗保险模式
新加坡的医疗保险制度主要是个人储蓄医疗保险模式，这种模式包括保健储蓄计划，医保双全计划和保健基金计划三个层次。保健储蓄计划是一种强制性的保险制度；医保双全计划是一种实行社会统筹的大病保险计划，作为保健储蓄计划的补充；保健基金计划由政府拨款建立保健信托基金。
个人储蓄医疗保险模式有利于增强个人的自我保障意识和费用意识，激励人们合理地利用医疗服务，尽可能减少浪费。但这种模式由于强调个人责任，在个人账户内无法体现社会保险的互助互济原则，使积累的资金十分庞大，存在基金保值增值的压力和通货膨胀的风险。
我国农村居民的收入不高，而且不稳定，如果主要依靠个人储蓄来积累医疗保障基金，与完全依靠自我保障相比差不多。医疗保障作为社会保障的重要组成部分，具有公共产品或准公共产品的性质，政府应当承担制度设计、立法规范、财政支持、资源配置、监督管理等责任。这决定了在探索适合我国的农村医疗保障模式时必须明确政府的责任，发挥政府的作用。
（五）社会医疗保险模式
该模式是指由国家出面以社会保险的形式组织的，向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，具有强制、互济、福利和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三个方面，通常个人只需要承担小部分费用。日本、韩国和墨西哥等国是该模式代表。
该模式由国家主导，将社会保障与个人保障结合起来，既能发挥国家设计、规范、管理、监督农村医疗保障的作用，又能兼顾个人责任，避免医疗资源的浪费，还因由多方筹资，可以保障医疗资金的积累，而且可以通过调整国家、社会和个人的筹资比例来适应不断发展变化的经济社会生活，是一种能与时俱进、不断完善的医疗保障模式。
新型农村合作医疗是具有中国特色的医疗保障模式，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，开展以大病统筹为主的农民医疗互助制度。新型农村合作医疗因实行农民自愿参加，所以不属于典型的社会医疗保险模式。
通过对外国几种医疗保障模式的分析，结合我国目前的经济社会条件，可以得出在未来相当长的一段时期内，我国仍应采取以新型农村合作医疗为主的社会医疗保障模式。该模式是现阶段比较符合我国实际情况的模式，但也应看到它仍存在诸多缺陷。新型农村合作医疗是我国农村医疗保障的重要组成部分，但不是全部，不能期待它能独自解决农村医疗保障问题。只能希望尽快建立健全农村医疗保障相关法律法规，规范和引导新型农村合作医疗，使它在历史使命时期内能发挥最大的作用。
三、推进新型农村合作医疗制度的立法建议
（一）农村医疗保障立法坚持“公平优先，兼顾效率”的价值取向
社会保障制度是维护社会公平正义，实现国民共享发展成果的基本制度保障，其目标是更好的增进公民的社会福祉，促进社会公平。公平是现代社会保障制度的核心价值追求，应当成为主导社会保障制度建设的根本理念。豓农村医疗保障制度作为社会保障制度的组成部分，应将社会公平作为其本质的价值追求。这决定了农村医疗保障立法的价值取向为“公平优先，兼顾效率”农村医疗保障立法的价值取向决定农村医疗保障模式的价值取向，进而指导具体制度的设计。
（二）坚持权利义务对等原则
法律以权利义务双向规定为调整机制，通过规定人们的权利和义务来分配利益，影响人们的动机和行为，进而影响社会关系。新型农村合作医疗坚持权利与义务对等是自我保障与社会保障相结合，不仅能减轻国家和社会的负担，而且能有效防止医疗资源的浪费，同时培养农民的互助意识。
享受基本医疗保障是宪法赋予每位公民的权利，而保障公民能及时有效的实现这一权利是国家必须承担的义务。但医疗保障在一定程度上也是私人产品，受益者也应当承担一定的责任。而且由参加新型农村合作医疗的人员缴纳一定费用并承担一定比例的医疗费，不仅是筹集资金，保证新型农村合作医疗待遇给付的需要，也是防止医疗资源过度浪费的有效措施。
（三）立法要改变思路，重视预防工作
新型农村合作医疗“重治疗，轻预防”的观念，增加了农民享受医疗卫生服务的成本，是“看病贵”的主要成因之一。新型农村合作医疗又是以大病统筹为主的制度，而患大病的农民最多也只占总人数的5%，绝大多数农民需要的是预防保健和日常疾病治疗。20世纪60年代中期到70年代末，我国农村医疗卫生事业成功的原因之一就是采取了“预防为主”的方针。豖新型农村合作医疗在制度创新的同时，不应放弃之前的成功经验，而是要广泛吸收和承袭传统农村合作医疗的经验，并使之重新焕发出蓬勃的生命力。
因此，农村医疗保障立法应该改变思路，重视预防工作，不仅保大病住院，还要保小病门诊，在更广的层面上分散风险。只要处理得当，医疗保障基金不会因为提供了更多的保障而出现支付危机，相反，对小病门诊的保障可以有效降低小病向大病转变的概率，使医疗保障基金的运行更有效率，更能满足一般群众的实际需要。
（四）在立法上强化政府责任，发挥政府的主导作用
依法行政是当代行政的基本理念，也是行政机关的准则。强化政府责任，是立法要通过分配权力、权利、义务、责任来予以确认的主要内容之一，也是改进医疗保障制度的重要方面。
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，开展以大病统筹为主的农民医疗互助制度。政府承担着制度设计、立法规范、财政支持、资源配置、监督管理等责任，是医疗保障制度的规划者和管理者，处于主导地位；也是主要利益相关主体之一，负有法定义务，承担法定责任。强化政府责任是由社会保障制度本身的公共物品或准公共物品性质决定的，也是由我国特殊的历史文化传统决定的。
（五）立法确立基层卫生室的主体地位，保障其合法权益
村级卫生室作为新型农村合作医疗的最末一级医疗卫生机构，担负着治疗日常小病、进行基本预防保健、宣传卫生知识等工作，对方便农村居民就医，提高基础医疗服务的可及性具有重要意义。但如果说乡镇卫生院有政策倾斜和财政支持来保障其运行的话，那么村卫生室的利益在很大程度上被忽视了。
位于水湾镇牛辛店村的辛店卫生室是新型农村合作医疗定点医疗机构，成立于2006年，有专门的房屋，配备有4名医生，设有6张床位，覆盖周边5个村子近3000人的日常就医。卫生室每天都有医生值班，大大方便了村民就医，应该说发挥了其应有的作用。但在作者对卫生室的医生进行访谈时，他们却对新型农村合作医疗表达了很大的不满。总结原因是，卫生室的运行成本增加了，医生的工作强度加大了，利润却比较之前相对降低了。新型农村合作医疗只要求卫生室尽义务却没有赋予其相应的权利。对此，国家和政府应给予高度重视。村级卫生室作为新型农村合作医疗的最末一级医疗卫生机构发挥着分流病人，进行初级预防保健，普及医疗卫生知识的重要作用。国家必须用法律来明确村级医疗机构的主体地位及其权利、义务和责任，保障卫生室以及医生的合法利益。
（六）立法构建农民的主动参与机制
医疗保障的性质篇6
关键词：合作医疗保障，医疗保险，医疗救助，社区医疗
农村合作医疗保障制度自产生以来，先后走过20世纪70年代的辉煌、20年代的衰退和80年代的重建失败，如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段。纵观其兴衰发展的历程，不难看出，其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键。尤其是农村经济的区域不平衡性发展、农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨，不仅直接影响到农村医疗的供求，还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题。因此，如何看待新形势下的农村医保问题、如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系，不仅仅是一个试点、总结和推广的问题，更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题。
一、国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析
（一）初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制
初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫医疗救助合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。到1976年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的4.80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。
初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”；第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作；第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊；社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社；对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济；第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能；最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。
初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。
（二）单层次的农村医疗费用保险
单层次的农村医疗费用保险是我国第二次农村合作医疗改革的尝试。20世纪90年代初，中国政府向世界卫生组织承诺到2000年全面改善农村初级卫生保健工作，提出了“恢复与重建”任务。习惯上，一般称该时期的农村合作医疗为第二次农村合作医疗制度。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村合作医疗制度的“恢复和重建”工作首先就面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.50%。
第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。
（三）新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷
2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”（简称为“新农合”），确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合的试点工作。2005年12月31日的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出，到2008年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。因此，当前的新农合制度体系，基本是“强新型合作医疗弱医疗救助最弱卫生防疫”的三层次非均衡综合性制度框架结构，这是对我国农村医疗保障制度领域有益的尝试。但是，以“自愿”参加和政府参与下的“多方出资”为特色的新农合制度本身就有着“公平”与“效率”的内在矛盾，影响并制约着其制度的完善性和功能的发挥。
首先，对于病症诊治，是当前新农合功能最强的一环，这也是“自愿”与“合作”原则下，市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年缺失、医疗设施陈旧、医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响，各地的新农合制度构建并不甚理想，但毫无疑问，“病症诊治”仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。
其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。这也直接源于“自愿”原则下的“市场失灵”的结果。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务的天平必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，必然出现“市场失灵”的结果。其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白”状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。
最后，对于农村医疗救助工作，其本身就属于政府转移支付范畴，新农合制度的实施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求，但由于受当地政府财力和现行筹资渠道的影响，各地的医疗救助基金缺口较大，而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基金还没有真正建立，国家临时救助基金规模又很有限，导致农村医疗救助功能并没有得到充分发挥，贫困地区的情况就更加严峻。
二、国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示
泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家，考察这些发展中国家发展农村医疗保障制度的做法，对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义。
1.泰国“30铢计划”。泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准（2002年为人均1202铢），将资金预拨到省，省卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费（对收入低于2800铢的农民可予以免缴），即可得到下列医疗服务：（1）预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；（2）门诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治疗等。
2.印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。印度政府自1947年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个层面：村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品；初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院，但是没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院；社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院，其设施和医护人员配备相对较为齐全，一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。
新政府上台后出台的2005-2012年“全国农村健康计划”，提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施：将卫生医疗预算提高到GDp的2%-3%；要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”，包括医疗、卫生、供水、营养等各个方面的内容，以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。另外，印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。该制度主要体现为三种医疗保险和救助形式：一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保；二是非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保；三是非正规经济产业工会的健康福利项目。其基本做法是：在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。
3.国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示。综观国外发展中国家农村医疗保障制度，可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际，进行了有益的探索，其中有诸多值得我国借鉴的经验。笔者认为，至少应该包括以下几个方面。
其一，必须强调制度体系的功能完善性。无论是泰国还是印度，其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务、医疗救助、卫生监督和防疫保健功能，印度还引进了商业医疗保险作为补充，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从防疫、保健、诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量，最大限度地提高医疗保障服务的社会效益。
其二，强调政府转移支付下的普遍参与性。“普遍参与”与“政府转移支付”具有内在的一致性。无论是泰国还是印度，都具有强制性普遍参与的特性，因为只有这样才能有效调解“公平”与“效率”、“市场”与“政府”的矛盾。虽然财力不丰的印度政府在致力于提供免费医疗的制度构建中面临很大困难，但却极大地提高了农村地区的医疗服务水平和农民的生活质量。
最后，强调体系内制度间的功能互补与协调。应当看出，完善的农村医疗保障应该是一个完整体系，由一系列功能互补的制度构成，而不是一个独立的单一制度，这就要求在构建体系内的各制度时，既要注意制度间的功能互补性、结构层次性、主次轻重性，又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接，以确保医疗保障制度体系的完整性、可行性与可持续性。恰如印度所推行的商业医疗保险制度，正好满足了印度农村劳务分化的现实需求。
三、综合性农村医疗保障构架的制度体系分析：多层次模式
农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，其社会福利性也就决定了其低水平的普惠特性，不可能过多顾及个别或特殊个体的需求，因此，要想最大限度地满足农村地区医疗保障需求，单纯依靠合作医疗制度是远远不够的。无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度，都验证了单一层次的功能局限性、多层次的功能完善性与可持续性。因此，有效构建和推广功能完善的农村综合性医疗保障体系，将是有效解决农村医疗保障需求、造福农村居民的根本举措。
（一）综合性农村医疗保障的基础层面
医疗卫生就其本质而言，具有公共产品或准公共产品属性，公共产品属性层面是综合性农村医疗保障的基础层面。在医药费用和诊疗费用高涨的就医环境中，医疗保障制度的可持续性问题，不应该仅仅是一个提高缴费率、控制补偿支出的努力，更应该看重的，恰恰应该是如何控制发病率的问题。为此，非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫、卫生监督、健康保健等工作。
1.农村卫生监督和卫生防疫。农村卫生监督和卫生防疫是控制发病率的主要手段，尤其是对于传染病、地方病的控制，是改善农村医疗卫生状况的关键环节。由于农村地区远离城市，再加之受农村的自然生活条件和农民的生活习惯影响，加强农村地区医疗机构的卫生监督功能和卫生防疫服务，对于控制病症发生尤为重要。
2.健康保健。健康保健既是有效控制常见病、流行病的重要手段，又是有效杜绝家族病、生殖疾病的主要手段，还是抑制病症复发和交叉反复的有效手段，并且，还能有效改良农民的生活习惯、提高生活质量。因此，当前应当针对农村地区的生活与医疗现状，有针对性地开展健康保健服务，当前尤其应该加大妇幼保健、生殖卫生宣传、健康教育等工作。
3.农村专项卫生基金投入。农村专项卫生基金投入是政府针对某些具有地域代表性的地方病症和突发病的控制，以及贫困落后地区公共卫生设施构建等方面的专项资金支出，是国家快速改善地域性农村医疗卫生条件的有效措施。当前的工作重点应该是：加强贫困地区卫生机构基础设施建设；重点控制传染病和地方病；严控农村地区孕妇、产妇及婴幼儿死亡率，降低儿童营养不良发生率；加强农村卫生人才培养。
（二）综合性农村医疗保障的主体层面
合作医疗制度是综合性农村医疗保障的主体层面。该层次就是通常认为的农村合作医疗制度，是由政府进行制度设计和维护、设立专门机构非盈利性运营、面向广大农村居民、多方出资的合作医疗制度，其基本原则就是“低水平、广覆盖”，基本目标就是将符合条件的农村居民都纳入保障范围、提供基本的医疗服务和医疗救治，以确保农村居民基本医疗服务的可得性与可及性。因此，虽然我国当前的新型农村合作医疗制度因实际经济原因而实行的是“自愿”原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制性”农村合作医疗制度。其基本功效应该是：规范农村医疗市场、有效控制“因病致贫、因病返贫”。
（三）综合性农村医疗保障的补充层面
综合性农村医疗保障的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度。随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化，农村合作医疗保障制度的“低水平、广覆盖”必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平，出现需求缺口，从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充。为此，农村合作医疗保障制度应该从长远、和谐的立场出发，从制度的构建层面上，立足于与其他可能性医疗保障服务共存共发展的目标，构建出真正面向农村、造福农村的具有广泛兼容性的综合性医疗保障制度。
农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次，或称为“保底性补充方式”，它是针对农村低收入人群的一种特殊性补贴。由于较低的收入水平，这些人往往被排除在“合作”性质的农村医疗制度的保护之外。大力发挥农村医疗救助的基础性作用，既是构筑农村社会弱者的最后一道防线，也是对农村医疗保障工作的重要补充。为此，必须一方面增加政府在医疗卫生方面的转移支付，另一方面在社会救助基金中专项设立“农村医疗救助基金”：一是对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助；二是资助其参加当地的合作医疗制度。
与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险，或称为“保高性补充方式”，它包括两部分，一是农村商业医疗保险，二是社区性互助医疗保障。商业性医疗保险对农村市场的开发，既是一种有效的市场竞争，又是一种有益的保障补充。首先，商业医疗保险“盈利性”运营特色，决定了其挑选的客户只能是具有较高收入的农村居民，而这一阶层因其较高的医疗保障需求恰恰成为合作医疗所无法满足的人群；其次，商业性医疗保险所推出的诸如重大疾病保险等险种，在有效填补农村合作医疗制度功能缺失的同时，不仅会对合作医疗制度的“参合率”构成有力的竞争，而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性，从而达到“双赢”的效果。社区性互助医疗保障制度是一种自发的医疗互助保障，一般是具有相似工作背景或生活环境的人群，为了应对共同的医疗病症，而自发出资产生的一种医疗保障制度，有点类似于欧洲的“唐提式联合养老金”，更多的见于印度的“非正规产业”医疗保障制度。该制度可以自我组织和管理，也可以集资购买商业医疗保险，但其共同的目的就是为了补充社会医疗保险在补偿方面的不足。该制度已经在发达国家出现，在我国富裕的农村地区也已有萌芽，因此，从长远的制度构架层面来看，该制度应该作为合作性质的农村合作医疗保障制度的有益补充。
医疗保障的性质篇7
关键词：合作医疗保障，医疗保险，医疗救助，社区医疗
农村合作医疗保障制度自产生以来，先后走过20世纪70年代的辉煌、20年代的衰退和80年代的重建失败，如今又进入了新型农村合作医疗制度的试点与普及阶段。纵观其兴衰发展的历程，不难看出，其制度体系设计的合理程度与功能完善程度是决定其适用性与可持续性的关键。尤其是农村经济的区域不平衡性发展、农民收入水平的分化以及医疗科技的快速发展和医疗费用的急剧上涨，不仅直接影响到农村医疗的供求，还直接影响着新形势下农村医疗保障的制度构架和持续性发展问题。因此，如何看待新形势下的农村医保问题、如何构建新形势下的农村医疗保障制度体系，不仅仅是一个试点、总结和推广的问题，更应该是一个综合性的社会治理与可持续发展问题。
一、国内农村医疗保障演进的制度结构与功能分析
（一）初级农村合作医疗的“三位一体”均衡制
初级农村合作医疗可以概括为“卫生防疫医疗救助合作医疗”三位一体均衡制。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1938年的“保健药社”和“卫生合作社”。山西省高平县米山乡于1955年初建立的医疗保健，成为我国历史上第一个正式确立的农村合作医疗制度。到1976年，全国农村约有90%的生产大队实行了合作医疗制度，达到了农村合作医疗制度的鼎盛时期。1976年之后，农村合作医疗组织逐步解体。据统计，到1989年，全国继续坚持实行合作医疗的行政村已降至全国总数的4.80%，跌入了农村合作医疗保障制度的低谷时期。
初级合作医疗的基本做法有如下几个基本特征：第一，以人民公社为统筹、以各生产大队为单位建立并实施“合作医疗制度”；第二，在公社所在地设立公社卫生所，在各生产大队设立大队卫生室，公社卫生所设有完备的门诊、住院科室及医护人员，负责全公社的医疗和防御工作，村卫生室配备简易的医疗设施和“赤脚医生”，主要负责本大队的简易病症诊治和预防工作；第三，公社社员以户为单位参加合作医疗，公社卫生所以户为单位发放合作医疗证，凭证就诊；社员每人每年需交纳一定的保健费，连同生产大队提取的公益金部分于头年的年终分配前统一扣除，然后及时上缴给公社信用社；对于五保户、贫困户，交纳合作医疗费用有困难的，可由生产大队在公益金中给予救济；第四，合作医疗费由公社信用社设立专账统一管理，公社信用社负有对合作医疗费的收缴、管理、支付以及监督公社卫生所合理使用合作医疗费的职能；最后，合作医疗费的使用遵循“收支平衡、略有结余”的原则，结余部分作为公共积累。
初级农村合作医疗制度的发展和普及，得益于“强制”参与和集体经济的全力支撑，使之具备了“广覆盖”和“筹资稳定”的特性，从而确保了合作医疗多项功能的顺利开展，基本上囊括了卫生防疫、医疗救助和合作医疗三个层面，具有了基本的防疫、保健、救助、诊治等多项医疗保障功能，共同构成了具有简单“综合”功能的农村医疗保障制度体系，并且初步构建了农村“三级卫生防疫保健网”。
（二）单层次的农村医疗费用保险
单层次的农村医疗费用保险是我国第二次农村合作医疗改革的尝试。20世纪90年代初，中国政府向世界卫生组织承诺到2000年全面改善农村初级卫生保健工作，提出了“恢复与重建”任务。习惯上，一般称该时期的农村合作医疗为第二次农村合作医疗制度。但由于缺乏集体经济的强力支撑，加之政府财政转移支付的城市化倾斜，农村合作医疗制度的“恢复和重建”工作首先就面临着“筹资瓶颈”困难——主要来源于“农户集资”，除东部个别经济发展较好的地区外，绝大多数试点地区均以失败而告终。据卫生部1998年“第二次国家卫生服务调查”，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.50%。
第二次农村合作医疗制度的单一性，直接根源于医疗体制市场化改革下的农村“三级卫生防疫保健网”的解体，在财力不丰的情况下，直接导致了农村“卫生防疫”和“医疗救助”的难以开展，因此，此时的农村医疗保障体系，基本就是仅仅局限于“病症诊治”的“单层次”的农村合作医疗制度。
（三）新型农村合作医疗保障制度构架及其缺陷
2002年10月，国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，并于2002年末正式称为“新型农村合作医疗”（简称为“新农合”），确定为中央、地方、农户、其他等多方出资的合作医疗制度。2003年开启了新农合的试点工作。2005年12月31日的《中共中央、国务院关于推进社会主义新农村建设的若干意见》提出，到2008年，在全国农村基本普及新农合制度，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。因此，当前的新农合制度体系，基本是“强新型合作医疗弱医疗救助最弱卫生防疫”的三层次非均衡综合性制度框架结构，这是对我国农村医疗保障制度领域有益的尝试。但是，以“自愿”参加和政府参与下的“多方出资”为特色的新农合制度本身就有着“公平”与“效率”的内在矛盾，影响并制约着其制度的完善性和功能的发挥。
首先，对于病症诊治，是当前新农合功能最强的一环，这也是“自愿”与“合作”原则下，市场机制发生作用的必然结果。虽然受农村合作医疗制度多年缺失、医疗设施陈旧、医务人员匮乏及医疗费用高涨等的影响，各地的新农合制度构建并不甚理想，但毫无疑问，“病症诊治”仍旧是各地合作医疗制度最为重要的环节。
其次，卫生防疫是当前农村医疗中最为薄弱的一环。这也直接源于“自愿”原则下的“市场失灵”的结果。在医疗保障基金并不丰厚的现实条件下，医疗服务的天平必然倾向于病症诊治，而具有“公共产品”性质的卫生防疫，必然出现“市场失灵”的结果。其实，自初级农村合作医疗解体以后，各地农村的卫生防疫工作就基本上处于“空白”状态，而当前各地推行的新农合制度基本没有涵盖防疫功能。
最后，对于农村医疗救助工作，其本身就属于政府转移支付范畴，新农合制度的实施意见明确规定了医疗救助的重要性和开展要求，但由于受当地政府财力和现行筹资渠道的影响，各地的医疗救助基金缺口较大，而全国范围内的农村医疗救助基金或调剂基金还没有真正建立，国家临时救助基金规模又很有限，导致农村医疗救助功能并没有得到充分发挥，贫困地区的情况就更加严峻。
二、国外发展中国家农村医疗保障制度构架的经验与启示
泰国和印度同为地处亚洲的发展中国家，考察这些发展中国家发展农村医疗保障制度的做法，对建立符合我国国情的农村医疗保障制度有一定借鉴意义。
1.泰国“30铢计划”。泰国“30铢计划”是针对农民及流动人口而推行的一项全民医疗服务计划。它由中央财政按照一定标准（2002年为人均1202铢），将资金预拨到省，省卫生管理部门再分配给相应的医疗卫生机构。参与本计划的国民到定点医疗机构就诊，无论是门诊还是住院，每诊次只需支付30铢的挂号费（对收入低于2800铢的农民可予以免缴），即可得到下列医疗服务：（1）预防保健，包括体检、计划免疫、妇幼保健及艾滋病预防等；（2）门诊和住院服务，包括医学检查、治疗及《国家基本用药目录》规定的药品和医疗用品；（3）不多于2次的分娩；（4）正常住院食宿；（5）口腔疾病治疗等。
2.印度的“全国农村健康计划”和非正规产业的医疗保障制度。印度政府自1947年独立以来一直在致力构建免费的农村医疗保障制度。现有的印度农村医疗系统包括四个层面：村卫生中心、初级卫生中心、社区卫生中心、地区医院。村卫生服务中心主要负责母婴健康、计划生育和预防接种，也发放一些非常基本的药品；初级卫生中心很像中国的乡镇卫生院，但是没有病床，较为严重或需要住院的病人只能送往社区卫生中心或地区医院；社区卫生中心和地区医院类似于中国的县医院和地区医院，其设施和医护人员配备相对较为齐全，一般只接受社区卫生中心转来的无法处理的病人。
新政府上台后出台的2005-2012年“全国农村健康计划”，提出了一系列旨在加强现有农村基层医疗机构的措施：将卫生医疗预算提高到gdp的2%-3%；要求地区政府根据“全国农村健康计划”制定“地区健康计划”，包括医疗、卫生、供水、营养等各个方面的内容，以全面提高农村地区的医疗服务条件和医疗服务水平。另外，印度还大力推行面向非正规产业和非正规就业者的医疗保障制度。该制度主要体现为三种医疗保险和救助形式：一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保；二是非政府组织为成员设计保险项目，集体向保险公司投保；三是非正规经济产业工会的健康福利项目。其基本做法是：在一些社区建立称为“微型保险”的乡村健康保障组织，并以保障组织为单位购买正规保险公司的医疗保险，目的在于既把健康服务和保险服务引入基层，又能克服社区人口规模微小、难以分散健康风险的缺陷。
3.国外发展中国家农村医疗保障制度对我国的启示。综观国外发展中国家农村医疗保障制度，可以看出发展中国家在建立农村医疗保障体系时充分考虑了本国的经济社会实际，进行了有益的探索，其中有诸多值得我国借鉴的经验。笔者认为，至少应该包括以下几个方面。
其一，必须强调制度体系的功能完善性。无论是泰国还是印度，其农村医疗保障体系基本都包括有医疗卫生服务、医疗救助、卫生监督和防疫保健功能，印度还引进了商业医疗保险作为补充，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从防疫、保健、诊治等多方面切实提高农村居民的医疗质量，最大限度地提高医疗保障服务的社会效益。
其二，强调政府转移支付下的普遍参与性。“普遍参与”与“政府转移支付”具有内在的一致性。无论是泰国还是印度，都具有强制性普遍参与的特性，因为只有这样才能有效调解“公平”与“效率”、“市场”与“政府”的矛盾。虽然财力不丰的印度政府在致力于提供免费医疗的制度构建中面临很大困难，但却极大地提高了农村地区的医疗服务水平和农民的生活质量。
最后，强调体系内制度间的功能互补与协调。应当看出，完善的农村医疗保障应该是一个完整体系，由一系列功能互补的制度构成，而不是一个独立的单一制度，这就要求在构建体系内的各制度时，既要注意制度间的功能互补性、结构层次性、主次轻重性，又要注重各制度在构建时间上的先后顺序和具体操作中的相互衔接，以确保医疗保障制度体系的完整性、可行性与可持续性。恰如印度所推行的商业医疗保险制度，正好满足了印度农村劳务分化的现实需求。
三、综合性农村医疗保障构架的制度体系分析：多层次模式
农村医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，其社会福利性也就决定了其低水平的普惠特性，不可能过多顾及个别或特殊个体的需求，因此，要想最大限度地满足农村地区医疗保障需求，单纯依靠合作医疗制度是远远不够的。无论是国外还是中国农村自身的医疗保障制度，都验证了单一层次的功能局限性、多层次的功能完善性与可持续性。因此，有效构建和推广功能完善的农村综合性医疗保障体系，将是有效解决农村医疗保障需求、造福农村居民的根本举措。
（一）综合性农村医疗保障的基础层面
医疗卫生就其本质而言，具有公共产品或准公共产品属性，公共产品属性层面是综合性农村医疗保障的基础层面。在医药费用和诊疗费用高涨的就医环境中，医疗保障制度的可持续性问题，不应该仅仅是一个提高缴费率、控制补偿支出的努力，更应该看重的，恰恰应该是如何控制发病率的问题。为此，非常有必要尽快恢复并加快发展农村地区卫生防疫、卫生监督、健康保健等工作。
1.农村卫生监督和卫生防疫。农村卫生监督和卫生防疫是控制发病率的主要手段，尤其是对于传染病、地方病的控制，是改善农村医疗卫生状况的关键环节。由于农村地区远离城市，再加之受农村的自然生活条件和农民的生活习惯影响，加强农村地区医疗机构的卫生监督功能和卫生防疫服务，对于控制病症发生尤为重要。
2.健康保健。健康保健既是有效控制常见病、流行病的重要手段，又是有效杜绝家族病、生殖疾病的主要手段，还是抑制病症复发和交叉反复的有效手段，并且，还能有效改良农民的生活习惯、提高生活质量。因此，当前应当针对农村地区的生活与医疗现状，有针对性地开展健康保健服务，当前尤其应该加大妇幼保健、生殖卫生宣传、健康教育等工作。
3.农村专项卫生基金投入。农村专项卫生基金投入是政府针对某些具有地域代表性的地方病症和突发病的控制，以及贫困落后地区公共卫生设施构建等方面的专项资金支出，是国家快速改善地域性农村医疗卫生条件的有效措施。当前的工作重点应该是：加强贫困地区卫生机构基础设施建设；重点控制传染病和地方病；严控农村地区孕妇、产妇及婴幼儿死亡率，降低儿童营养不良发生率；加强农村卫生人才培养。
（二）综合性农村医疗保障的主体层面
合作医疗制度是综合性农村医疗保障的主体层面。该层次就是通常认为的农村合作医疗制度，是由政府进行制度设计和维护、设立专门机构非盈利性运营、面向广大农村居民、多方出资的合作医疗制度，其基本原则就是“低水平、广覆盖”，基本目标就是将符合条件的农村居民都纳入保障范围、提供基本的医疗服务和医疗救治，以确保农村居民基本医疗服务的可得性与可及性。因此，虽然我国当前的新型农村合作医疗制度因实际经济原因而实行的是“自愿”原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制性”农村合作医疗制度。其基本功效应该是：规范农村医疗市场、有效控制“因病致贫、因病返贫”。
（三）综合性农村医疗保障的补充层面
综合性农村医疗保障的补充层面应该包括面向特殊群体的相关制度。随着农村的区域不平衡性进一步发展和农民收入水平的逐步分化，农村合作医疗保障制度的“低水平、广覆盖”必然导致部分农民的医疗保障需求偏离于农村合作医疗的保障水平，出现需求缺口，从而也必然需要有其他的医疗保障供给方式作为补充。为此，农村合作医疗保障制度应该从长远、和谐的立场出发，从制度的构建层面上，立足于与其他可能性医疗保障服务共存共发展的目标，构建出真正面向农村、造福农村的具有广泛兼容性的综合性医疗保障制度。
农村医疗救助是整个农村医疗保障体系的最低层次，或称为“保底性补充方式”，它是针对农村低收入人群的一种特殊性补贴。由于较低的收入水平，这些人往往被排除在“合作”性质的农村医疗制度的保护之外。大力发挥农村医疗救助的基础性作用，既是构筑农村社会弱者的最后一道防线，也是对农村医疗保障工作的重要补充。为此，必须一方面增加政府在医疗卫生方面的转移支付，另一方面在社会救助基金中专项设立“农村医疗救助基金”：一是对救助对象患大病时给予一定的医疗费用补助；二是资助其参加当地的合作医疗制度。
与农村医疗救助相配套的是商业性医疗保险，或称为“保高性补充方式”，它包括两部分，一是农村商业医疗保险，二是社区性互助医疗保障。商业性医疗保险对农村市场的开发，既是一种有效的市场竞争，又是一种有益的保障补充。首先，商业医疗保险“盈利性”运营特色，决定了其挑选的客户只能是具有较高收入的农村居民，而这一阶层因其较高的医疗保障需求恰恰成为合作医疗所无法满足的人群；其次，商业性医疗保险所推出的诸如重大疾病保险等险种，在有效填补农村合作医疗制度功能缺失的同时，不仅会对合作医疗制度的“参合率”构成有力的竞争，而且会增加农村居民参加医疗保险和医疗保障的意识和积极性，从而达到“双赢”的效果。社区性互助医疗保障制度是一种自发的医疗互助保障，一般是具有相似工作背景或生活环境的人群，为了应对共同的医疗病症，而自发出资产生的一种医疗保障制度，有点类似于欧洲的“唐提式联合养老金”，更多的见于印度的“非正规产业”医疗保障制度。该制度可以自我组织和管理，也可以集资购买商业医疗保险，但其共同的目的就是为了补充社会医疗保险在补偿方面的不足。该制度已经在发达国家出现，在我国富裕的农村地区也已有萌芽，因此，从长远的制度构架层面来看，该制度应该作为合作性质的农村合作医疗保障制度的有益补充。
医疗保障的性质篇8
人口老龄化在欧洲已经成为现实。随着时间推移，该问题将日益严重。中国已经进入了老龄社会的门槛，但也要面对老龄化社会的各种保障压力。欧洲从19世纪末开始建立老年保障制度，尽管在25个成员国中老年保障的具体模式和运转机制各不相同，但均建立了面向劳动者和所有国民的养老保障体系，并且成为社会福利制度甚至福利国家的重要支柱。欧洲老年保障体系在调节收入分配，防范老年贫困，促进社会团结，保持社会安定等方面发挥了重要作用。但是，欧洲的老年保障体系在人口日益老龄化、经济增长迟缓和日益激烈的国际经济竞争压力下，日益成为欧洲劳动力市场和社会模式改革的重点。
里斯本战略的起草人罗得里格斯 mariajoaorodrigues?在她的报告中指出，欧洲社会模式面临的主要挑战有：经济全球化和国际竞争压力，向知识经济的转型，人口日益老龄化，新家庭模式，欧洲一体化进程等。面临挑战，欧洲社会保护模式需要进行根本的结构变革。为适应知识经济时代，需要激发个人的主动性，同时使个人在使用各种社会福利时具有更大的灵活性。为应对经济全球化和国际竞争压力，需要把建立一个更加有效的积极劳动力市场政策置于优先位置，使人们具有劳动的积极性而不是仅仅依赖社会福利，以减少失业，强化社会保护体系的财务基础。针对老龄化，欧盟要实施积极的老年保障政策，引入弹性退休时间制度，为人们继续工作提供更多的激励，减少提前退休现象。同时，要保障养老保障的财务负担在不同代际之间的平衡，需要更加仔细地设计养老保障三支柱体系之间的平衡。面对家庭模式变迁，要扩展家庭服务范围，使工作时间更具灵活性以保证工作与家庭生活的平衡。在欧洲一体化进程中，一方面要为欧盟共同市场内部建立一个基础法律框架，另一方面又要使这一标准与各国社会保障体系的改革有机协调起来。
欧方学者对里斯本战略的基本原则表示赞同。但如何落实里斯本战略，还需要各成员国从本国实际出发，在协调各方意见的基础上进行。欧方专家认为，欧洲社会保护模式改革的直接动因是促进经济增长和扩大就业，而不是为了降低目前各国社会保障的水平。与贫困做斗争，促进经济社会之间的良性发展，本身就是建立社会保障体系的重要目标，也是实现经济社会全面协调发展的支柱。社会保障制度保证了欧洲人享有较高质量的生活水平和生活品质。欧洲各国社会保障制度在这方面的作用值得借鉴。但是，欧洲社会保护模式的一个重要教训，是在老年保障制度建立初期尤其是在战后经济繁荣时期实施了刺激提前退休的养老金政策、失业保障和社会福利政策。这一政策在人口老龄化和经济增长乏力的情况下显现了一些不良后果，因此不得不进行改革。延迟退休年龄，延长工作年限，激活接近退休年龄阶段的劳动力继续留在或者返回劳动力市场，是从北欧开始的一个改革措施，已经逐步向各成员国扩展。提前退休制度的改革是应对上述挑战的重要举措，也是中国从欧洲可以借鉴的一个教训。职工提前退休，不仅减少劳动供给和养老金的积累，还提高了养老基金赡养比例并使老年保障水平难以提高，加剧了老年保障负担。欧洲目前已经注意促使50-67岁的人口继续参与劳动，这是中国可以从欧盟学习的一个经验。
在建设多支柱老年保障体系方面，曼海姆大学老龄化研究所所长苏潘 axelborsch_supan?教授认为，老年保障体系必须走向多支柱，否则难以应对老龄化的危机。目前欧洲老龄化是人们寿命延长和生育率下降的共同结果，传统的老年保障制度难以适应这个变化，因为很多问题是制度本身随时间产生的。在这种情况下不仅要延长退休年龄，还必须建立合理的养老金结构，以保证制度具有财务上的可持续性。欧洲一些国家尤其是新加入欧盟的新成员国已经根据世界银行推崇的“三支柱”养老保障模式进行了一些改革。但是，要建立全面覆盖的老年保障体系，仅仅依靠“三支柱”是不够的，因为总有一些社会成员难以覆盖在“三支柱”体系之内。因此，要实现养老金财务的可持续性及扩大社会保障覆盖面的双重目的，应当建立比“三支柱”更多的支柱，比如在社会化的养老保险体系之外，还应当建立以税收为基础的社会最低养老金制度以及建立以家庭为基础的非正式老年保障体系。他认为这是“五支柱”体系，对于中国来说可能比“三支柱”体系更有推广价值。
建立多支柱的老年保障体系将使在职人员为自己的老年进行积累和储蓄，这也意味着老年保障体系从现收现付制向部分积累制或者积累制转变。来自伦敦经济学院的巴尔 nicholasbarr?教授认为，向部分积累制或者积累制转变的养老金有利于提高储蓄率以促进经济增长，并有利于实现不同代际之间的收入平衡。但是，建立了部分积累制或者积累制的养老金制度必须与有效的投资结合在一起才能发挥上述作用，这就需要一个完善的资本市场与之相适应。如果不具备上述条件，建立一个空账运行的记账式积累制也是有价值的，这是一些欧盟成员国尤其是一些经济体制转轨国家的做法。这样做有利于明确个人的养老保障权益，实现保障模式的转换，又不需为账户资金（实际为空账）进行投资。当然，这仅仅是一种权益之计。针对中国的养老金制度改革，巴尔教授认为不同的养老金制度应当有不同的目标，中国养老金制度目前聚集的因素太多，不同地区之间还存在不同的供款制度，而且面临着资本市场不健全，储蓄率居高不下和经济体制转轨等多种因素的制约，将基本养老保险制度中的个人账户部分转变为完全的积累制是否有必要值得研究。他认为，根据一些欧洲国家的经验，没有必要将个人付费的个人账户制度做成实际的积累基金，作为计账使用的名义账户可能更好。由于仅仅具有计账作用，因而不可能有实际的养老金基金收益。当然，这只是暂时的、阶段性的做法，希望对中国老年保障体系的建设有所借鉴。
日益增长的医疗费用需要改革卫生服务模式和医疗保障制度
遍及所有居民的医疗保障制度是欧洲社会模式的重要组成部分，也是欧洲福利国家和社会保障体系的重要支柱。但是，由于医疗保障制度涉及医疗服务供需双方、经费筹集、质量监管、费用控制等多因素、多环节影响，使其成为十分复杂、管理难度最大的一种社会保障制度。世界各国国情各异，医疗保障制度设计和运行机制千差万别。在欧盟内部，以英国为代表的国家医疗服务体系模式（包括爱尔兰、丹麦、瑞典、芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、希腊、马尔他、塞普路斯等国）和以德国为代表的社会医疗保险模式（包括比利时、法国、奥地利、卢森堡等）是最具有代表性的两大模式。其他欧盟成员国的医疗保险和医疗服务体系在某种程度上糅合了上述两种典型模式的要素，同时又在某些环节上有所创新，形成了一些新的医疗保障类型，比如目前广受推崇的荷兰新医疗保险模式。
英国国家医疗服务体系 nhs?建立于1948年，经历半个多世纪的运行，体现了其优越性，也暴露出一些问题。英国国家医疗服务体系旨在为英国的全体国民提供免费医疗服务。国家医疗服务体系由英国各级公立医院、各类诊所、社区医疗中心和养老院等医疗机构（也称为联合体）组成。这些医疗单位能够提供国民日常所需的医疗服务，能够满足大多数患者的需要。联合体通过健康中心和门诊部提供服务，有时还会到患者家中进行诊疗。这些预约和治疗都是免费的。支持国家医疗服务体系的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。在医药管理方面?英国实行医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，国家医疗服务体系下的医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享免费医疗。患者可以在国家医疗服务三级体系中得到医疗服务。一般常见病患者就医必须先到一级机构即基本护理机构（医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，数量最多，其资金使用约占英国卫生总预算的75%）看医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。一级医疗机构在转诊的时候，如果认定病情复杂可以直接转给三级，而二级医疗机构也可以转给三级。地区医院（第二级医疗机构）通常就是这个地区的医疗中心，而地区医院有的是好几家，由同一套管理层管理。地区医院接待医治从第一级机构转诊来的患者。三级医疗机构是教学医院，以紧急救治和重大疑难病医院为主。卫生部是最高决策和管理部门，负责统筹规划英国的整体医疗发展蓝图，负责医疗服务战略制定和管理。英国国家卫生服务体系的运转费用主要来源于财政拨款，在控制费用方面具有很硬的约束机制，英国医疗费用在欧盟内部和发达国家中几乎是最低的。
英国模式对中国有一定的借鉴价值。但是，一些专家学者也批评了英国模式存在的问题：主要是转诊看病等待时间长，医疗服务总体质量有待提高。不少患者为了及时得到治疗只好选择私立医院，近13%的公民购买个人医疗保险。在控制费用与保证医疗服务的高质量的平衡方面侧重于控制费用，对其他欧洲国家来说，英国模式在保障患者的医疗服务质量方面并不高。由于国家医疗服务体系工作积极性不高，各类医疗事故索赔案件不断增加，导致非正常开支过高。2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以每年12.5%的速度增加。另外，根据2003年通过的“基础医院法案”，英国对基础医院的管理监督权下放到由选举产生的各社区代表委员会管理，同时允许基础医院向私营者融资、投资、借贷以及高薪引进优秀医护人员。这些改革措施的方向受到质疑（担心导致国家卫生服务体系瓦解和私有化），其实际效果还需要进一步观察。
德国是世界上最早实施社会医疗保险制度的国家，其基本原则是通过这个体系实现团结、互助、社会共济。该制度以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅两大系统组成。凡收入在一定标准之下的人都有强制性参加法定医疗保险的义务，收入超过该标准的人可以自由选择加入法定医疗保险或私人医疗保险。参加法定医疗保险者保险费由雇员和雇主各付一半，按照一定百分比从工资中扣除。缴费基数设有封顶线和保底线，即超过封顶线的部分不再征缴，工资收入在保底线以下的可免除缴费义务。儿童原则上跟随父母名下，不需要缴纳保险金。政府每年根据情况对封顶线和保底线的标准进行调整。保险费取决于投保人的经济收入，收入多者多缴，少者少缴，无收入者不缴，但投保人享受的医疗服务没有不同。法定医疗保险提供的服务主要包括：各种预防保健服务、各种医疗服务、各种药品及辅助用品费用、各种康复等等。保险公司还承担疗养的全部或部分费用，支付最长78周的病休补贴，以及就医部分交通费用等。
德国的医疗保险体制曾被德国人引以为骄傲。一是保障水平高，二是服务质量好。但由于德国经济近些年来发展缓慢以及人口老龄化问题日益严重，德国的医疗保险体制也暴露出很多弊端。在这种“吃大锅饭”体制下，投保人、医院、药房、保险公司都没有降低医疗费用的意识，结果是医疗费用年年增长，保险费率也年年增加。收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，法定医疗保险公司赤字严重，不得不靠财政弥补。汉堡大学冈特。丹纳教授认为，目前仅德国法定的各种医疗保险基金会每年支付大约1500亿欧元。加上约10%高收入人口的医疗保险，德国医疗费用已经超过gdp的10%，已经成为一个成本仅次于美国的运行体系，并成为德国经济的沉重负担。近年来，德国政府通过了不少新的医疗改革方面的法律，尝试对医疗保险体系进行革新，主要强调增加国民的“自我责任”，要求投保人个人分担部分医疗费用，但在具体改革措施等方面还存在不少分歧，能否进行下去还有不少障碍。从德国医疗体制上，中国可以借鉴的经验教训也不少。一方面，要扩大医疗保障的覆盖面，尽量促使人人享有医疗保障，真正实现人们共享发展成果。另一方面，又必须注意控制医疗费用的不断攀升。否则，在人口日益老化的情况下再进行旨在降低医疗费用和医疗待遇水平的改革，难度极大。
面对英、德两国医疗保障体系出现的问题，尤其是人口老龄化和医疗费用持续上涨的压力，欧盟各国都试图从本国实际出发进行医疗保障体系的改革。荷兰就业和社会事务部的让。郎格恩（theolangejen）介绍了荷兰社会福利尤其是医疗保障体系改革的情况。面对人口老龄化压力，改善就业市场，一方面严格55岁-60岁人群的退休制度，另一方面提高就业率尤其是促进妇女和移民妇女就业，以减轻社会保障系统的压力。在健康保障方面，传统医疗保障由政府提供公共资金，经常导致卫生机构费用和卫生服务设施不足，不能满足人民的需要。如何在适当控制费用的前提下提供较高质量和恰当的服务，是荷兰政府进行医疗改革的目的。事实上，医疗保障体系不会自动最佳，必须在保险公司、医疗服务体系和参保人之间进行恰当的安排。荷兰新的医疗保险改革法律规定，所有人都必须根据收入状况（低收入群体通过个人收入退税机制参加）参加法定医疗保险（过去20%的高收入群体可以选择不参加），其目的是使富裕人口参加法定保险，保证医疗保险基金的可持续性，所有人都得到公平的医疗服务。为了促使保险公司节约费用、提高服务质量，荷兰政府规定，投保人可以自由选择保险公司，2006年约有20%的投保人改变了保险公司。在医疗服务方面，确定重要疾病的标准化保单，建立费用风险分担体系。承担风险较高的公司及时得到适当的补偿，鼓励保险公司正确评估风险状况，增加了医疗保险风险的透明度，使保险基金更加关注风险控制而不仅仅是费用控制，促使医疗服务机构更加关注疾病预防、基本保健和总体费用的控制。医疗保险体系改革的重点是在保证提供优质医疗保护的前提下，强化市场竞争的作用，形成受到监管约束下的市场化结构。
荷兰新法律是2006年1月1日开始生效的，目前评价其效果为时尚早。荷兰医疗改革是在医疗保险机构之间引入竞争机制，试图用新的方式将私营公司、市场效应和社会公平结合起来。这种出发点是好的，这也是中国今天医疗卫生改革必须借鉴的。医疗服务等公共服务改革面对着两个基本命题：公平和效率。前者是公共服务的基本特征，而后者则是公众为这项服务付出的代价。如果把医疗服务变成一个政府包底的全民服务，这很好，不过代价很大，甚至会无限大，这样做能解决公平的问题，不过，不能解决效率的问题。但是，如果仅仅为了控制政府的财政成本而减少甚至弱化对公民提供公共服务，可能使“这项改革的所有指标都实现了，惟一失败的是民众”，也就是说将导致牺牲公平并最终影响效率的后果。
欧盟社会保障制度改革对中国和谐社会建设的一些启示
欧洲在几百年工业化之后尤其是近100多年来，通过不断建立和完善社会保障体系，形成了现代福利国家和遵循社会团结理念、协商对话和互助共济机制的欧洲社会模式，这对中国和谐社会建设有很大的启发和借鉴。
中国建设和谐社会，必须要发展尤其是经济发展，但是经济发展必须与社会发展有机协调起来。健全和完善社会保障体系就是达到经济社会协调发展的战略举措，必须纳入国家发展的宏观战略层面考虑，纳入新的体现科学发展观要求的经济社会发展规划和考核指标之中。我们目前仍处于快速发展的战略机遇期，意味着必须抓住有利时机加快改革和建设中国的社会保障体系，为今后的长远发展奠定坚实基础。
欧洲经验表明，促进就业的失业保险和社会福利制度，具有持续性的老年保障制度，维持健康和生活质量的医疗保障制度，作为现代社会保障制度的三大支柱，需要紧密结合现实进行及时有效的改革。改革要遵循几大原则：公平与效率兼顾、不能偏废；政府主导与市场及社会力量协同配合；普遍覆盖与激励贡献有机结合等。
从欧洲社会保障发展的历史与现实可以看出，社会保障必须覆盖到全社会，哪怕是外来移民甚至国际移民。如果覆盖面有缺口，不仅有违社会保障制度的宗旨，也将限制其作用的发挥。借鉴欧洲经验，我国目前应当把扩大社会保障覆盖面作为首要目标。在这方面，政府应当承担更加积极的作用，加大对社会保障制度改革和建设的投入（社会保障支出占gdp和财政的比例应当进一步提高），尽快实现“社会保障全覆盖”和“人人享有社会保障”。
医疗保障的性质篇9
1社会医疗保险数据质量工作的意义
1.1加强社会医疗保险数据质量工作的意义
数据工作是进行行业调控和企业发展决策的重要基础，所以强化社会医疗保险的数据质量能够有利于更清晰地认识该行业的发展情况，从而更好地调整行业发展政策，推动医疗保险更好地服务居民医疗，从而提高保险的社会信任度，并提高人们的医疗保障水平。在实际工作中，利用大数据来对社会医疗保险数据进行完善，还可以有利于保险的快速结算，并且可以有效保障参保人员的就医质量，为人们的身体健康提供更加有效的保障。同时，通过对大数据技术的应用，还可以实现数据信息的集中化管理。之前的社会医疗保险数据处理工作中，往往都需要由多个部门或者单位来对客户基本信息进行录入与整理，在录入与整理过程中，通常会出现一些信息不完整以及录入错误等问题，严重影响数据的准确性。而通过对大数据技术的应用，则能够有效保障信息录入的完整性以及准确性，可以为参保人员提供更加优质的服务。
1.2大数据战略对医疗保险管理的意义
①保障设计管理现阶段，很多医疗保险保障设计工作在开展的时候都没有准确的设计依据，很大程度的影响了医疗保险保障设计的顺利开展，且限制了相关产品业务的开发、推广。而通过对大数据技术地应用，则能够实现保障设计的有效管理，进而促进相关产品业务的开发、推广。②理赔运营管理医疗保险运营理赔管理工作中，诈骗、浪费以及滥用费用等风险的防控工作是非常重要的一部分。虽然诈骗案的发生概率并不是特别大，但是，所涉及到的金额却是非常多的；而浪费与滥用属于是过度医疗或者不合理医疗，虽然涉及到的金额不是特别多，但是浪费与滥用行为的发生概率却是非常高的。在开展理赔运营管理时，保险部门可以充分利用大数据技术来进行数据挖掘，及时发现各种风险，从而达到对上述行为的防控，并提高理赔效率。
2社会医疗保险现状分析
2.1社会医疗保险数据质量工作现状
随着社会保险行业地快速发展，商业保险机构所承保的社会医疗保险数据质量得到了有效的提高，且数据信息的应用效果也大大提升，为我国社会医疗保险的正常运营奠定了良好的基础，为人们提供了优质的保险服务。不过，虽然我国社会医疗保险数据质量以及数据的应用效果得到了有效的提高。但是，与实际的要求还有着非常大的差距。受到传统社会医疗保险工作的影响，当前的社会医疗保险数据质量工作在实际开展的时候，往往会受到各种主观因素以及客观因素的限制，无法保证社会医疗保险数据质量，很多数据在收集、录入与处理的时候都会出现错误，从而导致数据的准确性下降，影响社会医疗保险服务质量。所以，在大数据时代下，社会医疗保险必须要充分利用大数据技术，进而实现数据质量工作的优化。
2.2中国医疗保险管理的现状
当前国内的医疗保险机制主要是由中央政府及各级部门进行统筹管理，基本医疗保险的形式主要是城镇职工、城镇居民和农村合作医疗3种类型，这3种保险都由地方政府进行管理。当前商业保险也逐渐完善和发展，对基本医疗形成了有效的补充，但是当前商业保险的整体市场规模还比较小，商业保险的总体规模尙不到基本医疗保险规模的1/10，而且在医疗保险中以赔付为目的的纯医疗保障险种还要更少，因此市场中能够起到医疗保障作用的保险规模更小。当前的医疗保险业务中，商业险的客户有1/3来自于团体客户，剩下的2/3是个人客户，而且更多的人倾向于选择储蓄型的保险业务，不太看中真正的医疗保障效果。相较于政府医保，商业健康保险虽然规模还比较小，但是在政策的大力支持下，其规模正在不断扩大。2012年的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，试点方式为采用招投标的方法来选择商业医疗保险机构，让其承办大病补充保险的运营并承担相应的风险，这给商业保险机构带来了新的发展机遇，有效促进了我国商业保险机构的发展。2014年国务院的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，进一步规划了健康保险业在城乡社会保障一体化和参与更多医疗卫生体制改革中的作用，提出了“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用”，并且“按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作”。这对于商业保险行业来说是一个非常好的消息。此外，我国正开展着对商业健康保险个人税收优惠政策的研究，虽然还没有对优惠政策的具体细节进行明确，但是政策的方向却是非常明确。总之，我国政策的支持与推动，给商业健康保险带来了非常重要的发展契机，在未来，商业健康保险必然为成为我国医疗保障系统中必不可少的一部分。商业保险机构要想在商业保险市场中占据有利地位，就必须要提升精细化经营管理水平，以此来提高自身的市场竞争力。
3加强社会医疗保险数据质量工作的主要措施
3.1利用大数据优势实现质量自动检测
要实现社会医疗保险数据治理工作的顺利开展，必须要加强对社保数据的引入力度，并充分利用大数据技术，来对商业保险公司所承保的社会医疗保险数据进行全方位的检查。在社会医疗保险数据检查过程中，应充分利用数据检测技术，来发现数据中所存在的问题，并及时予以解决，从而保障社会医疗保险数据的准确性以及全面性，进一步提高社会医疗保险服务质量。由于社会医疗保险数据的录入工作复杂性比较高，且很多数据的录入都是由人工根据政府提供的数据信息来完成的，在录入过程中，会受到诸多不确定因素的影响，很容易出现录入不完整或者录入错误等问题，影响社会医疗保险数据质量，进而影响社会医疗保险服务质量。同时，由于很多保险机构都没有先进化的数据质量检测技术，很多数据问题都无法被及时发现，这也很大程度地影响了数据质量。而在数据治理工作中，合理利用大数据技术，则能够有效避免上述问题的发生，可以实现对大数据质量的自动检测，及时发现数据中所存在的问题并生成检测报告，进而保障社会医疗保险数据的完整性以及准确性。
3.2利用大数据实现数据标签化以及补充
为了实现社会医疗保险数据质量的进一步提升，在开展工作的时候，可以充分利用大数据技术来对数据信息进行全方位的分析与处理，根据客户的特点，将其区分为对种类型，从而使保险机构可以针对不同的客户群体，来提供不同的保险服务，确保保险服务质量。当前，大数据在国内很多行业都得到了广泛的应用，且取得了非常可观的应用效果，所以，在社会医疗保险领域也可以充分的利用大数据。因为社会保险工作的复杂性，很多保险工作者都不能深入地了解客户，很大程度的限制了保险服务质量的提高。因此，保险机构需要充分利用大数据，来实现数据的标签化并进行补充，使工作人员更加深入的了解客户的实际情况，从而保障社会医疗保险服务质量。
3.3利用大数据实现标准化的联系信息
很多保险机构在开展保险数据处理工作的时候，往往都是采用人工录入方法来对数据信息进行录入，且很多录入的数据信息都是由当地政府所提供的，这些数据信息的完整性以及准确性无法得到有效的保障。这就影响了社会医疗保险数据质量的提高，进而影响社会医疗保险服务质量。而在开展数据处理工作的时候，如果可以合理应用大数据，那么则可以使社保数据、公安部户籍等数据得到充分的利用，实现联系信息的标准化，不仅能够保证数据的完整性，而且数据准确性也大大提高，很大程度的提升社会医疗保险服务质量。通过对大数据的应用，可以使社会医疗保险工作效率得到有效提高，同时，理赔服务也会变得非常简便，可以获得更多民众的信任。
4结语
医疗保障的性质篇10
目前,我国对于富裕人群没有固定定义。因此,高端健康保险市场需求和潜力,从不同角度估算有不同的结论。有研究指出,富裕人群(也有称为高端人群)一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群,或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准,《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%,约3152万人。
富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。
根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。
基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。
高端健康保险市场发展存在的问题
目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。
开拓高端健康保险市场的意义和对策
作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。
对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:
一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。
二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。
三是争取各地政府和主管部门支持,加大资源投入,强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作,利用多种付费方式和合理补偿机制,调动医疗服务提供者的积极性,尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生(私人保健医生)——特色医院(科室)——着名专家”组成的服务网络平台。