医疗保障存在问题篇1
目前，我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期，它所面临的形势非常严峻，具体来说，存在以下一些主要问题：
(一)原农村合作医疗制度的衰退
原农村合作医疗是社员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系，是社员群众的集体福利事业。建国后，我国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级(县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室)卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外，从20世纪50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障体系。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。我国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。
然而，从20世纪80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济体制的解体，原有农村合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在，于是农村合作医疗事业发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障状态。
(二)农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决
改革开放以来，尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%，与80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。这说明合作医疗的作用大大下降，相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障，不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%，农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。通过上述数据的分析可以得知，我国农民基本医疗保障的问题很多，局势严峻，未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对农民基本医疗保障问题的重视，尽快促进新型农村医疗保障制度的建设，促进我国社会的和谐发展。
(三)对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足
一项社会政策出台之后，需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲，政策资源主要包括人力、财力、物力等，其中最重要的是财力的支持。目前，农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入，尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDp的份额一直没有定论，但是大部分国家的卫生支出大于GDp的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少，卫生总费用及其占GDp的比重近年来虽有所增长，但依然不足6%，且这一比例还在缓慢降低，远远不能满足社会的需要。同时，我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题，城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。
(四)农村医疗保障所需资金筹集困难，医疗保障制度覆盖率仍然很低
目前，农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金，主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区，地方政府财政困难，农村企业不发达，所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，前期的医疗保障得不到很好保障，农民参保率不高，基金规模太小，医疗体系覆盖率偏低。自上世纪90年代初以来，在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力，但是重建的合作医疗体系往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题，持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率现在仍然很低，现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。
(五)农村卫生资源配置不合理
实行财政分级管理体制后，不仅对卫生院投入减少，也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督，原有的医疗卫生保健网功能减弱了，依照农村行政设置的医疗卫生网点中，有不少网点业务量不足。同时，县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出，造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外，还有计划生育站等机构，这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设，不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费，而且增加了不少非专业人员，提高了机构运行成本。
(六)农民素质局限，文化于扰因素很大
由于农民自身思想认识的局限性，看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低，也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与，这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者，往往又是家庭经济困难的人，造成合作医疗基金的资金到账率不高，使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群，合作医疗基金很难支持。
(七)农村医疗市场体系不完善
1.个体诊所遍地开花，由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压，乡镇卫生院大多门庭冷落，拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧，设施不齐全，只能应付一些较轻的常见病。农民是小病上药房，大病上市医院。而个体诊所因为医疗成本低，行医准入门槛低，利润丰厚，纷纷涌人社会，现在个体诊所一个村三四个，一个乡镇七八个，甚至更多。
2.个体诊所医药用品进货混乱，管理不到位，安全隐患多。个体诊所大部分从小的、不正规的药店进廉价药品、注射器、输液器、检验试剂，甚至购进国家明令禁止的疫苗，并高价出售。为应付检查，个体诊所只从正规药店进少量药品和医疗用品。此外，个体诊所多数没有行医许可证，而上级主管部门对违规经营者仅作罚款和没收器械等轻微处罚。
3.医疗卫生知识水平低，技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆，医务人员也不订阅专业杂志，医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天，唯利是图，“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗，小病被看成大病，最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀，做阑尾、胆囊的切除手术，这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益，对其进行整治已成为当务之急。
二、我国农村传统医疗保障制度存在问题的原因
(一)随着我国经济体制向市场经济体制转轨，农村医疗保障制度未能得到及时转变
改革开放以来，农村家庭联产承包责任制的实行，瓦解了农村合作医疗体系所赖以生存的经济基础，导致了农村合
作医疗的大面积滑坡。时至今日，新型的行之有效的农村医疗保障制度尚未建立，这一切都是因为农村医疗保障体系的改革步伐没有跟上农村经济体制的改革进程所致。
(二)农民认识观念上的误区和滞后
农民普遍认为政府不会把农村医疗卫生问题作为当前的工作重点来抓，同时也不认为政府有能力解决农村医疗卫生保障问题，从而不能够积极主动地与政府部门进行配合，导致政府部门对农村工作效率低下，同时也影响到建设新型农村医疗保障制度的进程。
(三)农村居民经济收入水平不高，个人在医疗保障上的支出能力较为低下
巨大的就业压力、家庭压力和收入压力，以及对未来不确定性的压力，使得部分农民还不会在医疗保健方面投入很多。医药费用上涨幅度过快，医疗保障制度尚没有建立，农民绝大部分属于自费医疗群体的现实，使得农村医疗卫生服务的可及性降低，进一步制约了农村医疗卫生的发展。
(四)农村地区落后的历史文化因素影响农民的就医行为
传统的生活习惯在一定程度上影响了健康水平的提高。加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征，在不威胁到生命的情况下，对疾病采取的是能忍则忍、能拖则拖的态度，另外各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法，也在一定程度上影响农民的就医行为。
三、建立新型农村医疗保障制度的对策
随着我国农村经济货币化的程度加深，农村医疗保障制度也进入一个体制创新时期。由于现阶段我国社会经济结构有较明显的二元经济特征，农村医疗制度创新也受到许多约束性条件的制约，如农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗乃至医疗条件、医政管理体制等等。因而，建立农村社会保障制度是一项庞大的系统工程，涉及面广，不能一蹴而就，应根据农村自身的特点和今后农村经济的发展从局部人手，逐步推进，走“渐进式”发展的路子。
(一)建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制，实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法
建立农村医疗保障制度首要的是解决资金来源问题，必须建立长期稳定的筹资机制。农村医疗保障资金可以分为医疗救助基金和大病医疗统筹资金。医疗救助是政府社会救助职能的一项重要内容，应由政府民政救济机构负责。政府应该建立独立的医疗救助基金，通过政府投入、社会捐助和发行福利等方式筹集。对于基层政府建立医疗救助基金经济实力不足的，中央和省级政府应给予补助。大病医疗统筹资金的筹集则是一件比较复杂的事情。目前，在我国大多数地区筹措农民大病医疗统筹资金，单靠政府、村集体经济、农民哪一方都是比较困难的，必须三方齐心协力，共同出资。由于各地经济发展水平不同，在不同的地区三方出资比例可以有所不同。在经济发达的地区，政府出资的比例可以少一些，村集体经济和农民个人出资可以多一些；其他地区，政府出资则应多一些，村集体经济和农民个人出资可以少一些。
1.各级政府都应为农民大病医疗统筹出资。目前，全国大多数农村经济还不发达，大部分农民还不太富裕，对医疗保障可以出资的程度十分有限，没有政府的出资支持，单靠农民自己出资，大病医疗统筹很难办好。各级政府都应将对农民医疗保障的支持资金纳入同级财政预算中每年有所安排。从2003年起，中共中央、国务院便由中央财政对中西部地区农村新型合作医疗制度给予资金补助。省、市、县、乡四级政府也应对农民的大病医疗统筹给予资金补助，上下齐心协力，这件事才能办好。在补助资金使用上不应“一刀切”，上一级政府对所辖经济欠发达的地区应有一定的重点支持。
2.农民个人应出资才能加入大病医疗统筹。这样做有利于增强农民的责任意识，也是市场经济体制的普遍做法。对于农民的出资在现阶段应坚持自愿参加的原则。当前，如何增强农民的互助意识和保险意识，调动农民参加医疗统筹的积极性，是各级政府特别是县乡政府的一项重要任务。农村的卫生机构、群众团体和新闻媒体，都应配合基层政府做好农民参加医疗统筹的动员和宣传工作。应通过建立大病医疗统筹，增强农民抵抗大病风险的能力，切实让农民感受到新制度的好处，从而自觉自愿地出资参加医疗统筹，以不断提高农村医疗保障的人口覆盖面。
3.村集体经济和乡村企业也应为农民大病医疗统筹出资。农民的医药费用是村集体经济和乡村企业应该支付的劳动力成本，同时，大病医疗统筹制度的建立也关系到“文明村”、“小康村”的建设，村集体经济和乡村企业理应出资。比较富裕的地区，村集体经济和乡村企业还应尽量多出一些钱，适当提高当地农民的医疗保障水平。
(二)举办多种形式的农村医疗保障制度，满足农村居民多层次的健康需求
1.在不发达的农村地区，特别是贫困地区，仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。从当前我国农村的实践来看，新型的农村合作医疗模式有福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、合作医疗健康保险等多种。但实践证明，现阶段我国的各种合作医疗保险模式已不具备普遍适应性，不可能成为新时期农村医疗保障的主要形式。另一方面，合作医疗制度有其特有的优势，在农村不发达地区尚具有适用性。广大农村落后地区在相当长的时期内，人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线，维护“低水平，广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。同时对原有合作医疗机制实施中暴露的问题，应采用相应的完善措施。
2.在发达和中等发达的农村地区应推行大病医疗保险制度。当前，从我国大多数农村地区的情况出发，建立农村医疗保障体系的工作重点应该放在由政府组织引导农民建立大病医疗统筹上，即建立一种民办公质的、以分担农民大病医疗经济负担为主要内容的新型合作医疗制度。政府、农民、集体经济和乡村企业集中有限的经济力量，重点解决农民患大病无钱医治和因治疗大病导致返贫的问题。目前，我国农民大多数是温饱有余，但抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱，我们应该集中有限的财力，解决农民医疗保障中的主要问题。现阶段我国农村大部分地区不很富裕，农村集体经济和地方政府可以拿出用于农民医疗保障的资金十分有限，大部分农民能够对医疗保障的出资一般也比较少，在这种情况下，如果对农民的医疗保障既“保大病”又“保小病”，在经济上难以兼顾到。应该集中有限的财力去分担农民的大病医药费负担，这样就可以在缓解或解决农民因病致贫、因病返贫方面取得明显的效果。同时，“保大病”不“保小病”也有利于减少管理成本，只需要在乡镇设立管理人员即可，管理成本可以大大降低。因此，全国农村建立医疗保障体系的工作从总体上应推行农民大病医疗统筹。各地区因经济发展水平不同、疾病谱不同，农民大病医疗统筹的筹资水平、报销比例也应从实际出发，不要求一致。对比较富裕的地区且已经实行了“保大病”又“保小病”的农民医疗统筹、又受到农民欢迎的，应该支持他们继续进行下去，不强求全国统一。
3.在东部沿海农村及城市郊区全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区，全面推进农村社会保障制度建设的条件已基本具备，应采取措施，全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障制度建设，应纳人城乡一体化发展的范畴，农民的医疗保险制度可以向城镇过渡，甚至结合。目前，一些商业保险公司已经开办了各种各样的医疗保险项目，可满足人们不同层次的需要。但是商业保险公司以盈利为目的，一般来说保险项目的保险费较高，且缺乏社会共济性，在承保时往往排斥健康状况不良的人群参保，这使得商业医疗保险在我国大多数农村地区不具备普遍推广的条件。但是，在一些经济较发达的农村，社会医疗保险不能满足富裕农民较高的医疗保障需求时，农民可以自愿寻求商业保险的保障，以满足他们不同层次的医疗保障需要。
(三)建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度
农村医疗救助制度是农村医疗保障制度的组成部分，也是大病医疗统筹的重要补充措施。目前，我国农村有贫困人口2820万人，还有几百万五保户家庭，在广大农村建立起医疗救助制度对于帮助低收人人群解决医疗负担问题，提高他们的健康水平具有重要的作用，也是医疗卫生社会公平性的重要体现。
农村医疗救助应由基层政府负责。医疗救助对象主要是农村低收入的患病人群，应该包括四部分人，一是贫困户或享受最低生活保障待遇的家庭；二是五保户；三是因患病等偶然原因造成返贫的家庭；四是为公众安全受伤而又没有医疗保障的人。农村医疗救助的形式，对于上述前三种人，在建立了大病医疗统筹的地区应该首先资助他们参加当地组织的大病医疗统筹；在这些人患病按有关规定报销了部分医药费后，经济上仍然有困难的应该给予医疗费用补助。在没有建立大病医疗统筹的地区，可以直接对救助对象给予一定的医疗补助。
(四)应该健全农村医疗保障的工作机构
建立健全农村医疗保障制度是一项系统工程，必须有健全的工作系统。中央已明确卫生部门负责此项工作，工作机构的建设必须尽快到位。目前，国家卫生部和省级卫生部门的“三定方案”中尚不包括这一项工作职责，也没有负责这项工作的专门机构及人员编制，大部分市县也是这种情况。建立健全农村医疗保障的工作必须从组织上落实，有机构负责，形成从上到下的工作系统，农民的医疗保障事业才能走上正常的工作轨道。对于农村合作医疗组织在制度上应该明确其性质。在目前的体制下，建议将农村合作医疗组织明确为民办公质的社团组织，纳入相应的法规管理。
总之，农村医疗保障工作一直是我国卫生工作的重点，关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村稳定的大局，对提高全民族素质具有重大意义。我国农村经济还不够发达，解决农民的基本医疗保障问题，不可能由国家和集体全包下来，也不能完全依靠农民自己负担。过去我国一直实行互助共济的合作医疗，解决90%以上农村人口的医疗问题。然而，从合作医疗纵向的历史和横向的现实情况来看，在新的条件下，其运行在大部分地区是不成功的。但是合作医疗的不成功并不代表农村不需要医疗保障制度。我们面临的是一个制度的选择问题。而今后的新型农村合作医疗保障制度，要考虑的核心问题是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具备完善的制约和激励机制。
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医疗保障存在问题篇2
关键词：新常态；多层次；医疗保障制度；医疗保障体系
基金项目：江苏高校哲学社会科学研究课题“新常态下推进江苏商业保险发展与构建多层次社会保障体系研究”（编号：2015SJD629）
当前，我国经济发展仍处于一个重要的战略机遇期，在此期间，我国各项事业的发展都要从经济发展的需求出发，保证各项事业的发展能够适应我国经济的新常态，实现在创新中不断发展。医疗保障体系的建立对于我国的社会生活品质的提升具有重要的促进作用，经过几十年的不断完善和发展，我国已初步建立了多种医疗层次并存的医疗保障体系。但是，目前医疗保障体系是不完善的，本文以新常态的时代背景出发，结合江苏省发展的具体实际，提出构建符合我国的多层次医疗保障体系，进一步促进全民医疗的实现。
一、医疗保障体系概述
（一）医疗保障体系的内涵
医疗保障体系，具体是指在一个国家或者是地区中，多种医疗保障制度的集合。并且医疗保障体系的建立是为了解决在一个国家或者地区中居民的治病问题，在对于医疗保障基金进行筹集、分配以及使用的过程中都需要按照保险的原则进行。医疗保障体系的存在是促进居民医疗保健事业发展的重要基础，也是社会保险制度中的一种先进制度，在整个世界上存在着较多的医疗保险模式。现阶段，在我国的医疗保障体系中，主要是包括基本医疗保险、企业补充医疗保险、大额医疗费用互助制度以及新型农村合作医疗等几种类型，这些类型之间相互补充，相互融合，共同在我国医疗保障体系中发挥重要的作用。
（二）医疗保障体系的特征
一方面，医疗保障体系的特征是是非市场性，这种非市场性主要是针对于医疗资源来讲。医疗保险制度是一种社会发展的产物，在特定的历史发展阶段，以及特定的生产力水平下会相应的出现与之相关的医疗保障类型。但是，无论是哪一种类型的医疗保障类型，医疗资源的非市场性都是其重要的特征。如果医疗资源不具备这类特征，就会造成整个医疗卫生体系的混乱，无法对于医疗卫生资源的消费进行有效的制约，不仅是会产生一种非理性的消费行为，还会造成社会资源的巨大浪费。
另一方面，医疗保障不同类型之间还存在较大的差异，就目前来讲还存在着医疗保险的二元结构。医疗保险制度根据不同的资金来源进行分配，由于资金的来源渠道存在差异，所以医疗保险的对象享受的待遇也是会有所区别。当前，我国的医疗保险制度主要是明显的区别为农村居民合作医疗和城镇职工医疗保险两种类型，这样的医疗保险结构与我国社会发展的特点，我国经济发展的水平之间直接相关。
二、江苏省医疗保险制度中存在的问题
（一）现行保险制度中存在较多的债务问题
我国的医疗保险费用具体是由三个部分构成，分别是风险的纯保险费用，这些是用于可能出现的疾病等问题进行损失赔付；另一方面是对于风险的附加费用，这些费用主要是对于一些“异常”的情况进行赔付。另外，还包括对于由于保险经营所引起的附加费用，这些费用包括一些利税、工资以及管理费用等。医疗保险的费用主要是由这样三个部分构成，纯保险费用和L险附加费用构成了净保险费用，医疗保险费用也是被称为纯保险费用，风险储备金和相关的管理费用主要是其附加的费用。
医疗保险主要是采取现收现付制度，这种制度会在一定程度上造成“隐性债务”，在我国目前实行的医疗保险以及社会保险中普遍存在这个问题，由于没有足够的医疗费用储备来解决我国不断增长的老龄化问题，导致医疗保险费用的缴纳和补偿之间的缺口日渐增大。在江苏省的医疗保障体系建立伊始，并没有准备好相应的准备金，随着江苏省老龄化人口的不断增多，医疗保险的赤字会不断增大，江苏省的医疗保障体系中的债务风险会随着老龄化人口的不断增多，医疗保险的债务风险不断增加。
（二）医疗保险制度中存在责任归类的问题
医疗保险本身是具有公共产品的属性的，所以在完善医疗保险制度的过程中，仅仅是依靠市场的力量，还不足以实现医疗保险服务的有效完善，尤其是不能解决在医疗服务中存在的一些公平性的问题。虽然我国的医疗保险制度已经有了几十年的发展，但是在不同的社会生产力水平之下建立的社会保险制度，在其建立的时间、历史背景以及覆盖的范围等都存在较大的差异，这些不同类型的医疗保障制度虽然在刚刚出台时，由于历史发展水平的缘故已经是发挥了相应的作用，但是在新常态的时代背景下，特别是我国的社会环境、经济、政治等各方面要素都是有了新的发展，仍旧是使用过去的一些医疗保险制度，不仅不能够发挥医疗保险的重要作用，还会在一定程度上出现不公平、不合理的问题。现在我国的社会主义市场化改革已经有了明显的效果，在过去的计划经济时期，政府对于医疗保险体系的建设承担了较多的责任，投入了大量的资金和资源，但是在新的市场环境下，还在一定程度上出现了政府投入力度不足的问题，仅仅是依靠市场的作用，很难实现医疗保险制度的有效完善。
（三）现行医疗保险制度存在城乡差异的问题
目前，江苏省的医疗保险体系中包含着三项制度，分别是城镇居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度以及新农合制度，整个江苏省的医疗保险体系中所包含的三中国制度之间政策的内涵差异较大，在实际运行中还需要建立起一个江苏省内一体化的医疗保险体系。江苏省的发展明显具有地区之间发展不均衡的现象，并且城乡的二元结构的差距比较明显。所以在江苏省发展过程中也是采取了多种形式的社会医疗保险制度，这些制度在一定的历史时期发挥了重要的作用，但是随着时代的发展，医疗保险制度的不断更新升级，依旧是采用这种分地区管理的医疗保险制度，在一定程度上造成了管理成本偏高，并且在医疗保险管理的过程中管理的水平并没有明显的提升，管理的效果还出现了下降的问题。造成这种问题的主要原因在于，由于整个江苏省的各个地市区之间的经济发展速度不一致，各个地区之间还存在着经济实力的较大差距，造成在全省范围内制定医疗保险制度时，容易受到各个地方分化决策的影响，整个的医疗保险体系碎片化的问题较为严重。
（四）现行医疗保险制度存在资源浪费的问题
当前的t疗保险体系中还存在一定的医疗资源、医疗服务浪费的问题，这些问题的存在导致江苏省的医疗费用居高不下。一般来说，个人在医疗保险缴纳之后，除非有生病的情况，否则对于医疗费用的控制关注程度就明显的降低，这种情况会在一定程度上造成医疗费用的浪费，目前有数据表明，我国当前的医疗保险账户中，其中三成以上是来自于个人账户的医疗保险金，这些资金的利用效率较低，多数情况下是在个人的账户中沉淀，在一定程度上对于医疗保险互助制度的作用。另外，医疗保险的服务结果还存在医患双方满意度较低的问题，并且随着医疗费用的逐步升高，这种问题发生的概率也是在不断地升高，满意度呈现出一种不断下降的态势。
三、新常态下构建多层次医疗保障体系的建议
江苏省应该在分析本省经济发展的实际情况的基础上，在新常态下推进本省多层次医疗保障体系的构建，并且逐步解决在本省医疗保险制度发展中存在的问题，促进本省在新常态下医疗保险事业新的发展。
（一）借助商业保险促进全民医疗服务的发展
江苏省的医疗保险制度中存在着较大的债务问题，这些债务问题如果不能有效地解决，会对于本省的经济发展产生一些不利影响。因此，在新常态下，本省可以借助商业保险的资金筹集的作用，努力实现医疗保险制度中现收现付的有效均衡。商业保险，实际上一种合同式的保险活动，投保人可以通过合同与保险公司之间形成一种保险合约，虽然保险公司更多的目的是为了实现公司的盈利，但在合约运行的过程中，也在一定程度上缓解了当前政府的债务压力。借助于一些商业保险公司的运营，对于提高全民医疗服务的水平，扩大全民医疗的范围具有重要的作用，不仅如此，商业保险公司还能够实现资金的有效运作，在一定程度上也是实现了医疗保险互帮互济的作用。
（二）运用政府与市场机制的参与促进医疗保险体系的完善
在计划经济时代的医疗保险体系，几乎全部的责任都是由政府承担，这种做法对于政府的发展具有较大的问题，由于是计划经济，所以医疗保险制度几乎是“吃大锅饭”的状态。当前，随着我国社会主义市场化制度改革的深入，市场机制在医疗保险体系完善的过程中发挥了重要的作用，然而，政府在其中发挥的作用已经是逐步降低，一个明显的特征就是财政投入的不断减少，这种做法与在计划时期全权接管类型，对于完善我国的医疗保险体系来说，都是一种不合理的状态。因此，政府和市场之间应该有机合作，不能单纯依靠政府，也不能仅仅是依靠市场机制的调节，两者之间应该有效合作。值得注意是，市场机制中存在较多的风险问题，所以在完善医疗体系中还需要不断强化政府的职能，由政府对医疗机构的行为进行干预，能够有效调节保险机构、医疗服务的供给方和医疗服务需求方三者之间的利益，在新常态下实现多方共赢。
（三）确保医疗保险制度在不同的地区间有效衔接
江苏省各个地区之间的经济发展水平存在着较大的差距，这些差距会造成不同地区之间的医疗保险制度存在出现一定的边界问题，特别是由于各个地方的管理部门不同，医疗保险服务的资源、水平之间还存在差异，所以不可避免地会出现医疗保险各个地区的差异。在江苏经济新的发展阶段，应该逐步消除这种边界问题，尽可能实现各个地区之间的医保制度的衔接，保证在参保人员地区之间流动时，可以根据个人的实际情况进行医保的转移。
另外，在实现地区医保衔接的基础上，还需要逐步打破城乡的二元户籍制度，实现城镇居民和农民之间的平等、公平的享受医疗资源，为了实现这种目的，就需要在全省范围内进行户籍制度的改革，只有逐步实现户籍制度的改革，才能真正地打破城乡“二元结构”的壁垒，促进全省医疗保障制度的一体化发展。
四、结论与展望
随着社会的不断发展，人们对于医疗服务水平也还是提出了新的需求，但是，在这个过程中应该认识到医疗服务水平与社会经济发展之间的关系，医疗保障体系的完善需要一定的经济水平的支撑。当前，江苏省在新常态下的发展已经取得了较好的效果，具备了构建多层次、一体化的医疗保障体系的基本条件，应该在未来的发展中逐步解决医疗改革中存在的问题，并在此基础上实现江苏省医疗保障体系的逐步完善。这个过程，不仅是需要市场机制的作用，还需要政府在其中发挥重要的作用，虽然在一段时间内还无法实现，但是在长期的改革中，经济的新常态发展的支撑下，总会有成功的一天。
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医疗保障存在问题篇3
关键词：疾病风险；农村弱势群体；医疗保障
中图分类号：F840文献标识码：a文章编号：1008-4428（2016）11-154-03
一、引言
改革开放以来，党和国家高度关注民生事业，医疗保障体系不断得以完善。由于城乡二元体制的存在以及农村弱势群体在经济、文化等方面的弱势地位，在国家医疗保障体系日渐完善的今天，该群体仍无法及时有效地避免因病致贫、因病返贫，农村弱势群体的医疗保障相关问题逐渐暴露出来。本文从农村医疗保障体系的制度层面、医疗保障运行层面、农村弱势群体的疾病医疗保障等方面入手，分析农村弱势群体面对疾病风险的医疗保障体系，并提出具有针对性的意见和建议。
二、文献综述及相关理论基础
吴昭月（2013）在农村弱势群体医疗救助问题调查分析中指出，我国医疗救助制度存在局限性：卫生资源分配不合理，从而无法保障农村弱势群体医疗救助；现有医疗服务机构错位和服务对象缺失，使得农村弱势群体医疗救助苍白无力。何颖（2016）在我国基本医疗保障制度有效衔接互动机制的探索中提出，现有医疗保障体系存在医疗救助对象认定程序复杂、各项制度保障的范围重叠、制度分散且管理主体多、相关信息尚不能互通互联、相关政策宣传不到位等一系列问题。潘金台（2013）在我国农村医疗保障问题及对策的研究中指出，推进制度建设以建立农村医疗保障长效机制，提高统筹层次确保农村医疗保障公平发展，强调加大监督力度以确保农村医疗保障阳光运行等。从已有的国内外研究文献可看出，研究着重于现有医疗保障体系的某一方面的问题或整个现有医疗保障体系总体存在的问题，较少有农村医疗保障体系与农村弱势群体相结合的研究。本文从不同的切入角度，利用相关理论探讨疾病风向对农村弱势群体的影响、提出了农村医疗保障体系的多种完善方式，为疾病风险冲击下农村弱势群体农村弱势群体的医疗保障制度研究提供了许多建设性意见和建议。
三、农村弱势群体现状
在实地走访中发现，襄阳广大农村所存在的弱势群体大多有以下类型：
（一）低收入家庭
家庭成员众多，人均年收入水平低。这种类型的农村弱势群体生活地区相对偏远，且家庭人数大多在5人及以上，家庭收入大多依靠户主本人及配偶，一方面有高龄的父母需赡养，另还有两个甚至更多的尚未有经济能力的子女需养育，收入来源较为单一，以务农为主、务工为辅，且不具备享有政府相关福利补贴的条件，该群体约占受访人数的21.74%，鉴于襄阳市农村人口基数较大，该群体人数总体较多。
（二）低保户
这类群体家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民，享受国家最低生活保障补助的家庭。主要是以下有：无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居（村）民；领取失业救济金期间或失业救济期满仍未能重新就业，家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民；其他家庭人均月收入低于市低保标准的居（村）民（不包括五保对象）等。通过走访发现，低保户约占17.9%。
（三）病残户
此类人群因疾病、意外伤害等各种原因造成部分或完全丧失劳动能力，一方面失去了为家庭获取生产及生活资料的能力，另一方面加剧了家庭的经济负担，导致整个家庭生活水平低下、抗风险能力差，此类家庭占受访对象的15.66%。
（四）五保户
主要包括村民中符合下列条件的老年人、残疾人和未成年人。五保对象指农村中无劳动能力、无生活来源、无法定赡养扶养义务人或虽有法定赡养扶养义务人，但无赡养扶养能力的老年人、残疾人和未成年人，由政府提供主要包括：保吃、保穿、保医、保住、保葬（孤儿为保教）等方面的保障，此类弱势群体约占受访对象的1.74%。
四、农村弱势群体医疗保障现状问题认知
（一）新农合执行过程中问题突出
新型农村合作医疗是国家惠及广大农户切身利益的一项保障政策，但在执行过程中仍有许多问题凸显出来。通过我们的走访调查统计，数据显示，59.13%的农户认为新农和保障水平较低，53.91%的农户认为新农合补偿覆盖范围有限，26.09%的受访对象认为定点机构数量和服务质量方面仍存在问题，另有23.48%的受访对象认为报销方式有待改善，18.26%的受访对象认为报销程序有待简化等等。从以上调查数据中我们可以得出以下结论：
1.新型农村合作医疗报销力度有限
新农合作为农村弱势群体应对大病风险的主要途径，一方面农村弱势群体反映在较低医疗费用承担方面基本发挥不到作用，甚至出现乡村医疗点不予报销的问题；另一方面，当面临大病，医疗费用过高时，即使可报销一定比例的医疗费用，该群体表示依然无法应对承担剩余的医疗费用，即在实际操作过程中出现了“轻两端，重中间”的状况，这使得农村弱势群体仍然避免不了致贫的结局。
2.新农合覆盖范围有限成为突出问题
就新农合覆盖病种方面，现行体系在慢性病、非常规疾病方面尚未充分涉及。在覆盖药品种类方面，部分药品对病患是很必要的，但由于相关政策，被排除在报销范畴以外。在覆盖群体方面，新农合对于外出务工人员而言发挥即时效用较差，对老年人及女性疾病患者而言，缺乏针对性的保障政策及措施。
3.定点就医点数量及服务质量有待提高
一方面农村弱势群体本身所处的自然环境相对较差，医疗基础设施缺乏，就近区域医疗水平低下、缺乏相应的管理；另一方面，新农合实行定点就医报销制度，对很多弱势群体而言，定点机构距离较远且费用较高，部分疾病弱势群体患者会倾向于拖延或选择就近小型医疗点就诊，从而导致了病情的恶化及未能及时发挥新农合的保障作用。关于服务质量，受访者反应部分定点医院存在就医费用门槛，而这部分费用是不计算入报销费用里的，此外医疗机构服务质量，尤其农村小型医疗点，服务质量较差。
4.报销方式及程序有待改善
新农合在我国农村实行已有一定年份，但在实现报销方式、报销程序的简化及强化其即时性仍有待提高。异地报销成为切实关系农村弱势群体基本利益的重要环节，现今农村新型合作医疗的报销低于限制成为制约其发挥作用的重要因子。
5.报销水平的上涨赶不上医疗费用的上涨
受访对象表示，近年来，新农合报销比率在一定程度上获得提升，但就病患而言，由于医疗费用，包括检查及医药费用的上涨，使得其医疗负担甚至高于前几年，这就无形加重了弱势群体的医疗负担。
（二）商业健康保险在医疗保障体系中作用甚微
数据显示，对商业医疗保险本身缺乏了解成为制约农村弱势群体购买商业健康保险的首要因素，因为相关信息的缺乏，该群体不愿也不敢购买该保险；其次，费用问题是又一主要制约因子，收入水平低下，可支配收入较低，农村弱势群体一般拒绝购买商业保险；再次，信任度不高是该群体另一拒绝购买商业保险的因素，商业保险公司众多，一方面该市场的规范性有所欠缺，另一方面农村弱势群体在文化水平及掌握信息水平方面处于弱势地位，他们无法筛选和鉴别，导致该群体一直对商业持怀疑态度。商业健康保险作为医疗保障体系的重要组成部分，在农村弱势群体的医疗保障方面并未发挥应有的作用。
（三）现行农村大病医疗保障体系相对单一
就襄阳本地而言，现行农村大病医疗保障体系由新型农村合作医疗和商业健康保险组成。近年来，国家医疗保障处于不断完善中，但诸如大病保险、医疗救助等并未发挥应有的医疗保障作用。一方面由于农村弱势群体本身在信息获取及社会资源掌握方面处于弱势地位，另一方面也是由于相关政策执行宣传不到位，使得部分医疗保障政策形同虚设。
五、加强医疗保障制度建设的建议
（一）规范并完善乡村医疗点、提升服务水平
乡村医疗点作为最贴近农村弱势群体的就医地点，在早发现、早预防、早期治疗各项疾病方面发挥着基础性作用，然而，现行乡村医疗点存在医疗点较少、医疗设施缺乏、医生整体专业素质相对较低等问题，政府应加强农村医疗网点的完善、注重农村医疗卫生事业基础设施投资、加强医疗网点的监管。此外，通过对乡村医师的培训以及支持引导专业医护在农村医疗点就业，提升乡村医生整体医疗技能水平。
（二）建立农村弱势群体疾病预防机制
疾病预防工作在降低大病发生率，提高大病治愈率方面发挥着不可忽视的作用。首先，政府应当鼓励、引导县市大型医院定期进行免费下乡体检活动，加强对常见大型疾病的检查与预防活动，早发现、早治疗。其次，卫生局应当加大在农村地区的常见疾病科普宣传活动，提升农村弱势群体的大病自我防御意识。
（三）推广并完善异地医疗报销
据调查，农村弱势群体的收入来源之一为务工，其中大部分为异地务工，而医疗保险的报销地域限制会使得该群体难以及时、有效地发挥现有的医疗保障制度的作用，有效推广并完善异地报销，简化异地报销程序，加强医疗信息平台建设，实现全国异地医疗信息互通等有助于充分增强农村弱势群体应对疾病风险的能力。
（四）实现公共卫生、医疗服务、医疗保障和药品管理四位一体
公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理是充分发挥农村医疗保障作用不可或缺的环节，加大基本公共卫生服务各项投入、推进公立医院管理及监管体制改革、完善国家基本医药相关制度、建立四位一体的管理服务系统等显得尤为重要。
（五）鼓励、支持、引导商业健康保险发挥作用
政府应当加强商业健康保险公司的规范性，鼓励商业保险公司一方面深入农村宣传商业健康保险，另一方面推出更符合农村弱势群体的商业健康保险模式，争取做到政府投入一部分、农户投入一部分、社会募集一部分，为农村弱势群体提供大病商业健康保险，以降低农村弱势群体的重大疾病经济风险。
（六）做好宣传工作
总体而言，国家的医疗保障体系还是较为完善的，但在走访农户的过程中发现，农村弱势群体在未使用的情况下，对新型农村合作医疗的认识都有所欠缺，对其他保障制度更是缺乏基本了解。各地村委员会应当主动加强国家医疗保障体系及申报等相关信息的宣传工作，以做到农村弱势对现行医疗保障体系心中有数，从而充分发挥各项医疗保障制度的作用，增强该群体抗疾病风险的能力。
参考文献：
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医疗保障存在问题篇4
关键词：农村合作医疗；困境；对策
中图分类号：R127文献标识码：a文章编号：1005-0515（2013）3-003-01
1.农村合作医疗实施中的困境
为了更好地促进我国农村合作医疗的发展，就需要全面认识到我国农村合作医疗面临的困境，并对其进行深入地分析，这样才能促进我国的农村合作医疗更好地发展。具体来说，我国农村合作医疗制度在实施中主要存在以下困境：
1.1供需之间的矛盾
我国农村人口占总人口的比例还很高，其需要的合作医疗的费用总体上还比较多，但是国家在这方面的财政支出是十分有限的，在这样的情况下，就呈现出了农村合作医疗资源的供给和农民对农村合作医疗之间产生了巨大的矛盾。由于供需矛盾巨大，使得农村合作医疗在实施之中存在着许多困难。
1.2传统观念的制约
虽然我国国民的总体文化水平得到了很大的提高，但是农村的科学文化水平还比较低，在实施医疗保障制度的过程中，农村看病就医的比率并未增大许多。究其原因，在农村，农民认为治病就是要花钱的，所以一般的小病采取忽视的态度，这种观念对农村的治病就医存在很大的影响。虽然合作医疗制度已经得到了逐步的完善，但是在传统挂念的制约下，在推行的过程中还是会产生许多阻力。
1.3涉及范围不全面
农村合作医疗是我国的一项社会保障制度，社会保障制度就是为了保证社会的公平，给予人们生活的保障，维持其基本的生活。而农村合作医疗在覆盖的范围上还不全面，诸如新生儿群体就不包括在农村合作医疗的范围之内，这样就造成了婴儿在出生的时候有疾病的话，很难通过农村合作医疗来得到保障，这也是其存在的一个主要的缺陷，在主体上的不全面，难以发挥真正的公平。
1.4实施中的逆向转移
农村合作医疗是一种惠及农村人口的医疗保障体系，其本身就涉及到一系列的资源的分配问题，但是其在资源分配的过程中却出现了逆向转移的现象。财政补贴非常就是转移支付的一种手段，但是由于农村合作医疗是在市场经济条件实行的，存在着信息不对称、投机等行为，使得一部分真正贫困的人群由于不能交纳自己应该缴纳的那部分医疗保险，从而难以获得政府的补贴，这就使得那些本不贫困的人群得到了医疗保障，而真正应该得到保证的却没有得到相应地保障。
1.5“套资”现象严重
农村合作医疗上属于探索阶段，在各方面还不是十分完善，在资金的管理上也存在着一定的问题。原本根据农村合作医疗制度的规定，公民需要支付医疗保险的三分之一，而政府支付剩余的三分之二，而政府的支付可以分为两个部分，一部分为中央政府，另一部分为地方政府。中央在进行拨款之前，会要求地方政府的资金到位，而地方政府则要求农民预先进行缴费。为了从中央政府那里获得更大的补贴，地发给政府往往存在虚报合作医疗的人数来套取中央政府的资金，由于缺乏必要的监管，我国的农村合作医疗的资金也存在一部分的流失，不能惠及农村人口。
2.解决农村合作医疗困境的对策
2.1政府应该调整支出结构
目前我国的农村合作医疗在资源的供给与需求之间还存在着很大的矛盾，为了解决这个矛盾就需要政府增加财政支出，加强对于公共卫生事业的支持力度，这样才能进一步解决目前的状况，更好地促进我国农村合作医疗的发展。此外，有了充足的资金还可以加大对于县镇级的相关的医护人员的培养，这样就能进一步提高农村合作医疗的管理水平。
2.2加强资金的管理水平
在农村合作医疗的实行过程中，资金管理比较松散，这样就造成了农村合作医疗自己的流失。基金支付管理是新农合医疗的一个关键环节，其需要为每个家庭自我缴费的一部分建立相应的家庭账户，这样农民就能利用其进行门诊费用的支付，其他部分的资金以及政府的资金建立大病统筹资金，这样就能对大病进行保障。
2.3完善保障的主体
农村合作医疗虽然是一个较大的进步，但是其保障的对象还不是非常全面，这就需要政府部门能够对农村合作医疗的是实行政策进行必要的调整，使其覆盖的主体能够全面化，这样才能更好地解决农民的切身问题。为此，相关政府部门可以进行民意调查，并请相关的专家结合农村合作医疗的实际情况来进行制度的完善，只有不断探索才能更好地促进我国农村合作医疗的发展。
2.4提高人们的观念认识
在农村，很多农民还保有小病不治，大病不看的心理，他们往往把钱作为安身立命的基础，不愿意将其花到别的地方。在这样的情况下，农村合作医疗的推广面临着很大的问题，为了更好的解决这个问题，相关部门应该组织相关人员对农村合作医疗进行宣传，使人们加深对农村合作医疗的理解，深化其对于农村合作医疗的内涵的理解，对于农村合作医疗的具体的内容、实施、相关的政策等进行必要的解说，这样就能使农民加强对于农村合作医疗的把握，从而提高农民的观念认识，推进农村合作医疗的发展。
3.总结
社会保障问题是一个涉及到社会公平、和谐的重要问题，很多发达国家在这方面做的都非常好，相比之下我国在这方面还存在着很多不足，为了更好地解决这个问题，本文对农村合作医疗实施中面临的困境进行了分析，并提出了相应的对策，以期能够更好地促进我国农村合作医疗的发展。
参考文献：
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[2]顾涛，蔡敏.我国新型农村合作医疗存在的问题及政策建议[J].卫生经济研究，2006（07）.
医疗保障存在问题篇5
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
医疗保障存在问题篇6
因此，中国医疗保障体系亟待进一步转型。转型的方向，就是将现有的基本医疗保障体系从分散化、碎片化的社会医疗保险制度，改造为集中化、一体化的社会医疗保险制度，即全民健康保险（以下简称“全民健保”）。作为社会医疗保险的一种运作模式，全民健保制度具有筹资与支付水平公平、支付服务集中、待遇可携带可漫游的特点。
实际上，中国现行的基本医疗保障体系中，已经蕴含着全民健保的某些制度要素，因此走向全民健保可以采取渐进主义的做法，制度转型的阻力和障碍比较少。更为重要的是，这一转型是发展型社会政策的完美体现，具有同时促进经济增长和社会发展的双重功效。从短期来看，推进全民健保实际上是一种简单易行而又可持续的大减税计划，可以立竿见影地促进经济增长，并且有助于经济增长模式的转变；从长远来看，全民健保制度的建立，标志着“社会性基础设施”的建设又迈上了一个新的台阶，这必将为中国重建福利国家的努力奠定一个良好的基础。
一、医疗保障制度“碎片化”及其挑战
中国现行的医疗保障体系由四个部分组成：（1）基本医疗保障制度，（2）医疗救助制度；（3）公费医疗制度；（4）民营健康保险。其中，基本医疗保障体系是主干，它由三大社会医疗保险制度所组成，即城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）、新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。
到2010年底，基本医疗保障体系的参保者达到12.7亿人，占中国总人口的近95%。其他三个制度扮演补充性的角色，其中医疗救助制度的功能是为城乡贫困人群支付参保费，使他们能为基本医疗保障体系所覆盖，同时还为他们提供“二次医疗救助”，即报销一部分基本医疗保障体系不能支付的医药费用。
公费医疗制度的受益人是一部分公务员和事业单位“编制内职工”，这一制度在全国许多地方正在并入城镇职工医保，因此其受益者人群的规模正在大幅度缩减，估计不足1350万人，不到全国总人口的1%，但其所耗费的财政资金却相当可观，2010年达567.4亿元，占政府预算内卫生支出的9.9%，因此被社会各界严重诟病。
总体上，民营健康保险在中国尚未得到应有的发展：一方面，民营非营利性医疗保险基本上尚未出现，其发展甚至没有提上公共政策的议事日程；另一方面，商业健康保险也由于种种原因尚不发达，其理赔支出在医疗费用中的比重很低，长期以来不足5%。
从制度变革的角度来看，基本医疗保障体系的建立采取了渐进增量主义的路径，即在原有城镇职工医保和新农合的基础上，新增了城镇居民医保。由于制度变革具有路径依赖的特性，基本医疗保障体系中的三个社会医疗保险在制度框架上有很大的不同。因此，到今天，在基本医疗保障体系的健全之路上已经出现了很多问题，有些属于旧制度自身滋生出来的问题，有些则属于新制度与旧制度之间的磨合与冲突。
这些问题大体可以归为三类：
第一类属于城镇职工医保自身的问题，如个人账户存在的必要性、基金大量结余并在医药费用不断上涨的形势下不断贬值、参保者免予继续缴费所需的累计缴费年限争议，以及参保者迁移后医保关系的转移接续等等。
第二类属于三种医疗保险都会面临的共同问题，如筹资水平和保障水平的地区差别巨大、统筹层次都过低而提高的步调存在巨大的地区间差异、参保者异地就医的医疗保障存在漏洞等等。
第三类涉及到三种社会医疗保险之间关系的问题，如城镇职工医保和另两种医疗保险的筹资模式存在巨大的差别、三种医疗保险缴费水平和待遇水平的不一、城镇职工医保随着城镇居民医保待遇水平的提高而日益面临逆向选择，以及三种医疗保险能否城乡一体化等等。
概括起来，这些问题产生的根源，在于中国医疗保障体系作为一个整体，尤其是其主干基本医疗保障体系，存在着严重的“碎片化”现象。
所有这些问题的出现，为中国医疗保障事业的进一步发展，提出了严峻的挑战。目前，无论是各级政府还是社会舆论，对于这些问题的反应以及提出的解决方案或采取的缓解措施，基本上都是支离破碎的，缺乏全局性的、战略性的、前瞻性的考量。
因此，为了应对碎片化所带来的挑战，中国医疗保障体系亟待进一步改革。改革的方向就是走向全民健康保险制度。
二、走向全民健康保险
全民健保是在世界上很多国家和地区通行的一种医疗保障制度，其特色有二：一是通过专项税收或健保费筹资；二是在一定区域内实行集中化、一体化的医疗服务购买。因此，在有关医疗政策的国际文献中，全民健康保险又被统称为“集中化的社会医疗保险”，而不同人群参加不同社会医疗保险的制度则被称为“分散化的社会医疗保险”。
如果中国走向全民健保，不仅医疗保障体系中出现的很多问题可以迎刃而解，具有健全中国医疗保障体系的长远性战略益处，而且还能在短期内提高国民的现金收入水平，促进国内消费，有助于中国渡过暂时的经济困境，并促进经济发展模式的转型。
在此，我们首先勾画出这一制度的三大框架性要素，即：（1）公共财政主导筹资；（2）保险机构购买医疗服务；（3）医疗服务走向多元竞争的格局。鉴于医疗服务供方多元竞争格局的形成是现行全民医疗保险制度正常运转的支撑条件，也是新医改供方改革业已确定的方向，对此笔者已经多次撰文详述，因此本文不再赘述。本文的重点放在前两个制度性框架。
（一）公共财政主导全民健保的筹资
全民健保的筹资模式非常简单，由参保者缴费和公共财政补贴两部分组成。这同城镇居民医保和新农合的筹资模式一样。因此，全民健保的建立，意味着废除城镇职工医保，即废除由单位和职工缴费的筹资模式，代之以参保者缴费和政府财政补贴。换言之，所有就业者不再缴纳占其基本工资2%的职工医保参保费，而其工作单位也不必缴纳占其基本工资6-8%的参保费。在废除城镇职工医保之后，现行基本医疗保障体系中的三大社会医疗保险实现“三险合一”，成为统一的全民健康保险。所有参保者缴纳一样的参保费，获得一样的健保待遇。由此，基本医疗保障体系在制度上实现全国统一。
全民健保有必要实行定点医疗机构制度。理论上，凡是卫生行政部门颁发行医执照的医疗机构，无论是公立的还是民营的，无论是非营利性的还是营利性的，均可纳入健保定点。健保定点政策宜遵循宽进严查的原则，唯有如此，取消定点这一惩罚措施才能成为悬在医疗机构头顶上的达摩克利斯之剑。
上文提及，各类医疗机构2010年的业务收入总额为11634亿元。必须说明的是，这些医疗机构的一部分并不是医保定点机构，上述“业务收入”中的很大一部分也不是医保目录范围内的费用，即不是所谓“政策范围内”的费用。因此，上文对于全民健保筹资水平和保障水平的估计，是基于“实际医疗费用”，而不是“政策范围内医疗费用”。如果基于后者，前述筹资水平所能达致的保障水平有望在80%上下。
在全民健保局的体系内部，总局负责所有与健保支付相关的政策性事务，并对各地健保局进行业务指导，而各省的全民健保局则扮演医疗和健保费用实际支付者的角色。这意味着，一个以省为单位的单一付费者体系建立起来了。实际上，从全民健保制度的全球经验来看，只要是在地域辽阔的大国（如加拿大和澳大利亚），以省（州）为单位的单一付费者体系是最为常见的制度安排。
当然，在条件成熟的省份，健保支付也有可能走向多元付费者体系，即当地健保局将支付业务外包给民营健康保险组织。而部分民营健康保险组织完全可以是全国连锁的，甚至是上市公司。参保者有权在诸家支付服务组织当中进行选择。集中筹资之后由多元付费者提供支付服务，这在国际上被称为“有管理的竞争”模式。这样的模式可否在中国实行，完全可以鼓励地方积极进行探索。
无论是单一付费者体系还是多元付费者体系，全民健保局都必须厉行医保（健保）付费改革。医保付费改革的核心是支付方式的改革，即将现行按项目付费主导制转型为多元付费方式组合制，或者叫复合型付费模式。如果制度设计得当，制度细节精巧，那么医疗机构将会产生控制成本的内在积极性。唯有如此，国民医疗费用总水平的增长才能得到控制。
医保付费改革对于新医改的重要意义，现在已经得到公认。毫无疑问，医疗保障体系的转型，即全民健保制度的建设，必将延续这一态势，并且为推进医保付费改革提供新的助推力。事实上，医保付费改革的推进在全国各地大多比较迟缓，而且许多地方的这一改革出现了制度变异的现象，即名义上推行了各种新的医保付费模式，但是旧的激励机制却依然固我，导致医保付费改革效果不佳，甚至根本没有效果。这同现行医疗保险制度的碎片化有关。全民健保制度的建设，将一劳永逸地解决碎片化的问题，从而为强力推进医保付费改革开辟更为宽广的道路。
三、全民健保：一体化消解碎片化
接下来，我们详细讨论一下建立全民健保制度对推进医疗保障体系发展的重要意义。一旦实现了向一体化全民健保制度的转型，现行基本医疗保险体系中令人头痛不已的老大难问题，就将迎刃而解，或者烟消云散。
（一）关于城镇职工医保的老大难问题
第一，个人账户的存废问题。
城镇职工医保个人账户的设立，有历史的原因，但随着本轮医改的推进，其存在的必要性，已经是医保管理层和政策研究界重点讨论的一个问题。但是，由于路径依赖，政府部门显然不可能在没有深层改革的大背景下轻言废弃个人账户。然而，个人账户留存大量结余，这笔死钱的存在对于政府部门和职工医保参保者来说都是一大心病。2011年，城镇职工医保个人账户积累结余高达2165亿元。
一旦建立了全民健保制度，城镇职工医保就得以顺利地废除，其中的个人账户也就没有必要存在了。可以预期，其中巨额结余的绝大部分，马上可以转化为消费，或者参加全民健保的个人缴费以及购买商业健康保险的保费。
此外，与个人账户使用环节相关的一些问题，例如医保定点零售药店允许参保者用医保卡购买非医保药品的现象，也自然得到消除。
第二，城镇职工医保基金的结余问题。
众所周知，城镇职工医保基金有大量结存。这个问题在城镇居民医保基金那里也有。2011年，城镇基本医疗统筹基金累计结余4015亿元，其中城镇职工医保累计结余3518亿元，城镇居民医保累计结余497亿元。
城镇职工医保基金存有大量结余，这自然又是一个历史遗留问题。在城镇职工医保制度中，有一项连续缴费达到一定年限之后可以免予缴费的规定，这就是大量离退休的参保者无需缴费。因此，在城镇职工医保的参保者当中，自然会出现老龄化的现象。为了应对参保者老龄化所带来的未来支付压力增大的挑战，城镇职工医保基金必须保留一定的结余。
但是，谁都知道，医药费用在不断上涨，而且其上涨幅度远远高于Cpi的上涨幅度。因此，医保基金的结余必然会逐年大幅度贬值，在未来的支付上必然会捉襟见肘。为了应对这一问题，各级政府组织了不少专家，进行了海量“精算”，提出了不少“专业性”建议，最后的结论无非是在未来要由政府财政来弥补医保支付的缺口。
与其在未来（其实这个未来并不远）手忙脚乱，还不如现在就一劳永逸地解决这一问题。建立全民健保制度之后，就没有保留基金结余的必要了。至于全国人口老龄化所带来的挑战，完全可以另行统筹考虑加以应对。
第三，参保者免予缴费所需的累计缴费年限争议。
近来，深圳市的医保改革引爆了这一争议。政府部门和公众针对连续缴费年限为什么从15年延长到25年，以及缴费一旦因工作地点变动而中断是否会导致原有缴费年数清零等问题，爆发了激烈的争论。
一旦实行了全民健保制度，这样的争论就变得毫无意义。全民健保制度实行现收现付制度。任何国民只要当年缴纳参保费，那么当年就能享有75%的医疗保障。因此，“免予缴费”和“累计年限”根本不存在了，有关争论自然就消停了。
当然，有一个问题尚需仔细加以考量，即现城镇职工医保中的离退休参保者在未来是不是需要缴纳200元的健保费。2011年，城镇职工医保的离退休参保者为6279万人。如果我们以6300万人为基数，假设他们都免予缴纳健保费，那么就会有126亿元的缺口需要政府财政填补。我们建议，依照“老人老办法”的原则，现城镇职工医保离退休参保者应该免于缴费。126亿元的财政投入，对于政府财政来说，简直是九牛一毛。更何况，目前城镇职工医保统筹基金中的累计结余，就可以在未来很多年中帮助政府消化这一财政负担。
第四，医保关系的转移接续。
这也是一个困扰参保者和政府管理部门多年的老大难问题。同样，不少专家对此开展了研究，但政策建议基本上是头疼医头，脚疼医脚。其实，所谓的转移接续问题，首先是免予缴费条件中的累计缴费年限问题，即参保者异地工作之后原来的缴费年限与后来的缴费年限如何接续的问题。既然在实行全民健保之后“免予缴费”和“累计年限”问题不存在了，这一问题自然也就烟消云散了。
除了参保者累计缴费年限接续的问题之外，还涉及到不同地方健保经费如何转移接续的问题。目前，当参保者工作地点发生跨统筹地区变动之后，只有个人账户可以移转，而统筹基金的移转则比登天还难。一旦实行了全民健保制度，这个问题就简化了。任何参保者如果在省内迁居，什么事情都没有；如果跨省迁居，那么各地健保局可将其个人缴费和中央财政补贴分为12份，然后根据参保者在本省实际居住的月份，将剩余金额转给迁移后所属的省健保局。因此，全民健保是一个具有高度“可携带性”特征的制度，即健保待遇可以随着参保者的迁徙而全国漫游。
这就要求，所有全民健保参保者在跨省迁居之后，在一个月内及时去新常住地的社区服务中心注册健保关系。毫无疑问，健保关系注册与居住证签发两项公共服务通过社区服务中心的平台整合在一起，有利于公共服务整体性的改善。
（二）关于三种医疗保险都会面临的共同问题
目前，基本医疗保障体系中的三种社会医疗保险存在着一些共同的问题，全民健保制度的建设有助于解决这些问题。
第一，筹资水平和保障水平的地区差别巨大。
众所周知，基本医疗保障体系中的三种社会医疗保险，在筹资水平和保障水平上存在着巨大的地区差别。实际上，这是影响医疗保障体系良好运作的一大经常性因素。前文提及的很多问题，尤其是与跨地区有关的问题，均根源于此。
如果实行全民健保制度，全国国民缴费水平一样，政府补贴水平一样，那么影响医疗保障水平的主要因素，就是不同省份医疗服务费用与品质的差别问题。如何应对这一问题，我们将在下文详述。
第二，统筹层次过低。
三种社会医疗保险都存在着统筹层次过低的问题。目前，城镇职工医保和城镇居民医保正在向地级市统筹迈进，在直辖市和某些地域不广的省份正在向省级统筹迈进，而新农合大多还停留在区县级统筹层次。统筹层次过低，一方面造成各医保基金的风险分摊池子太小，另一方面给定点医疗机构带来困扰。尤其是大城市的大医院，其医保办公室不得不面对其辖区各区县的众多医保付费者，疲于应付简直到了苦不堪言的地步。
我们提议的全民健保制度，实行的是省级统筹，地区间差异太大的问题将迎刃而解。
第三，参保者异地就医的医疗保障。
无论哪一种医疗保险，参保者异地就医之后的医药费用报销，都成为困扰各地医保部门和参保者的大问题。国家领导人为此专门进行过批示，可见这一问题的严重性和解决这一问题的紧迫性。可是，目前有关部门和许多地方拟议或正在推行的解决办法，显得支离破碎，并不能令参保者满意。
如果实行全民健保制度，这个问题解决起来就轻松得多。由于实行省级统筹，全民健保制度下的省内异地就医根本没有问题。如果参保者跨省就医，或者患者通过本省医疗机构进行跨省转诊转院，那么本省医疗机构实际上可扮演跨省就医的“守门人”职能。即便不设立转诊转院制度，任何一个省的健保局也可以同外省医疗机构直接建立契约化支付关系，例如，天津、河北等地的健保局可以同北京协和医院建立医保支付关系。而且，跨省医保支付服务也可以外包给第三方管理公司，让后者与医疗机构打交道，这就是国际上通行的医疗保险第三方管理模式。第三方管理模式的开拓，不仅将极大地促进健康保险的专业化，而且还能催生一个全新的服务行业。
（三）关于三种社会医疗保险之间的关系
现行基本医疗保障体系碎片化所带来的一些问题，涉及到三种社会医疗保险之间的关系。
第一，城镇职工医保和另外两种医疗保险的筹资模式存在巨大的差别。
众所周知，城镇职工医保采取参保者和工作单位缴费的模式，除非工作单位面临经济困难或频临破产，否则政府财政没有补贴（仅有税前列支参保费的税务优惠），而另两种医疗保险的参保者享有政府补贴。这种差异化的筹资模式，对于辛苦工作的上班族来说，显然是不公平的。
第二，城镇职工医保的逆向选择问题。
目前，随着城镇居民医保政府补贴的提高，其医疗保障水平也有提高，而且在“十二五”期间还将大幅度提高，从而导致其与城镇职工医保待遇水平的差距日益收窄。然而，由于筹资模式的不同，两种社会医疗保险的参保者缴费水平差异巨大。城镇职工医保的人均缴费水平每年在1500元上下，而城镇居民医保的人均缴费水平各地不等，但除了少数经济发达地区，大多数地区不会超过500元。很显然，这种差异，会在城镇职工医保中造成严重的逆向选择问题。年轻的、健康状况良好的职工会越来越不愿意参加城镇职工医保，转而参加城镇居民医保。
实行全民健保制度将一劳永逸地解决这一问题。
第三，社会医疗保险的城乡一体化问题。
目前，城镇居民医保和新农合的一体化，已经是箭在弦上的大趋势。但是，很多地方迟迟没有反应，主要障碍当然就是城乡一体化之后医保基金的行政归属问题。在已经实行城乡一体化的地方，有些地方把合并后的社会医疗保险基金归属人保局下设机构管理，有些地方归卫生局下设机构管理，有些地方则单设机构进行管理，可谓五花八门。而且，在推进城乡一体化的过程中，究竟是推行“二险合一”还是“三险合一”，又有五花八门的做法，进一步加剧了基本医疗保障体系的碎片化。只有实行全民健保制度，这些问题才能解决。
四、全民健保制度可能面临的挑战
当然，从现行的全民医疗保险制度转型为我们建议的全民健保制度，必将面临一些挑战。这些挑战基本上都是技术性的，主要集中在三点：其一，现城镇职工医保的高龄参保者今后是否免予缴纳健保费；其二，各地医疗服务费用和品质差别较大，均等化的筹资水平必然带来不均等的医疗服务水平和医疗保障水平；其三，目前有些地区的医疗保障筹资水平和保障水平超越了我们拟议中的全民健保水平，那么如何将这些地区的医疗保障制度与未来的全民健保制度衔接。
第一项挑战可以简称为“老人问题”，即只对那些有了一定缴费年数却尚未达到累计年限的城镇职工医保参保者来说，才是一个问题。应对这一项挑战，纯粹是一个技术性问题。废除城镇职工医保，转而实行全民健保，对“老人”们并非不利，因为他们至少可以在未来若干年内不必每年缴纳城镇职工医保参保费了。唯一需要政策制定者仔细考量的问题，是这批参保者“老”到什么程度可以免除其以后的健保费才合情合理。只要各地组织专家进行一定的保险精算，就应该能解决这一问题。
第二项挑战可以简称为“均等化问题”。乍看起来，这一挑战比较严重。如果北京健保局和河北健保局所辖居民的健保筹资水平都一样，那么北京居民所能享受的医疗保障水平可能不会高，因为北京医疗机构的平均费用水平与河北相比要高出很多。
但是，对这一挑战是否严重，存在着不同的认识。一来，从费用报销比例上看，北京或许会较低，但是服务品质相对较高；二来，这种安排实际上有助于医疗资源的重新配置，因此表面看起来的“麻烦事”也许能在未来变成“大好事”。如此，医疗资源配置失衡的老大难问题，就有了新的契机得到缓解。
更何况，全民健保意味着基本医疗保障体系的重构，其目的只是为全国民众提供一个最基本的医疗保障。对于消费水平较高的经济发达地区，以各种补充医疗保险为主要产品的民营健康保险，尤其是商业健康保险，理应成为医疗保障体系的重要组成部分。在这个意义上，“均等化问题”所带来的挑战，又可以转化为民营健康保险发展的新机遇。因此，“均等化挑战”看起来是一个技术性问题，但实际上在促进中国医疗保障体系的结构性完善方面，可发挥某种战略性的作用。
第三项挑战可以简称为“平稳过渡问题”。这一挑战与第二项挑战有密切的关联。
如同前文所述，全民健保实际上是现行城镇居民医疗保险的升级版和扩展版。在全国大多数地区，现行城镇居民医保的筹资水平和保障水平不及我们提议的全民健保，但是也有少数地区例外。对于这些例外的地区，就存在“平稳过渡问题”。为了应对这一问题，这些地区完全可以由政府出面，在全民健保制度之外设立带有财政补贴的自愿性补充健康保险。因此，对这些地区的居民来说，参加全民健保是强制性的，而参加补充健康保险则是自愿性的；对于这些地区的政府来说，提供与全国其他地方一样的全民健康保险是规定性的公共服务，而提供补充健康保险则是自选性的公共服务。实际上，在基本公共服务均等化的基础之上，地方政府有权提供一些选择性的公共服务，这是世界各国和地区常见的一种公共管理实践。
医疗保障存在问题篇7
关键词： 医疗保障 全民医保 公平
公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，温家宝总理指出：“目前中国经济持续快速发展，财政收入增加较快，建立城镇居民基本医疗保险制度条件基本具备，时机已经成熟。”这标志着我国政府决定以解决城镇非从业居民的医疗保障为突破口，开始“全民医保”的建设进程。这不仅意味着医疗保障制度从局部人群享有扩展到全民覆盖，同时也必然引出一个现实性与理论性并俱的问题，即该用何种公平的理念指导这次医疗保障制度变革，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。
1“全民医保”目标提出之前我国医疗保障itl0度的公平性问题
长期以来，对于我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，该制度的主要症结表现为保障的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，暴露出了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡共有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的农村被调查居民没有任何医疗保障，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，缺失的情况相当严重。
我国的医疗保障体系是面向不同的人群阶段性地逐步发展起来的，是一个受益人群由少到多的过程。城镇职工基本医疗保险起步最早，从1994年的两江试点至2006年底，该制度覆盖人群达到近1．6亿，但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员没有被纳入到制度中来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位参与筹资这一关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”的限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。
与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段，截至2007年9月30日该制度已经覆盖了7．26亿农民。。该制度的目标人群较为明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，原本应该被新型农村合作医疗制度覆盖的部分目标人群成为了新的制度外人群，出现了医疗保障制度的真空地带。
2“全民医保”目标的提出缓和了制度缺失带来的不公平
“全民医保”目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论性意见j。正是这份报告的公布，引发了国内外学者对于卫生体制改革的激烈讨论。我国卫生体制改革走到了新的转折点，众多的医改思路也在此之际频频提出，其中建立“全民医保”的呼声逐渐成为主流声音。
“全民医保”目标的提出，是对医疗保障制度长期缺失作出的呼应。在该目标之下，2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，此后79个城市陆续开始了试点。这项制度旨在覆盖2亿多城镇非就业居民，成为弥补我国医疗保障体系中一个大缺口的重要制度。
十七大报告中明确提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。可见，在党的纲领性文件中，已经确立了城乡这三种制度作为我国的主体医疗保障制度的地位，三种制度同步发展，将成为我国实现“全民医保”目标的具体路径。城镇居民基本医疗保险制度的试点，标志着我国已经在医疗保障制度安排中消除了由于制度缺失带来的不公平，如果不考虑人口的流动和制度操作中的可及性问题，每个人都可以根据自身的户籍状况或从业状况，与某种医疗保障制度建立起对应的联系。
3“全民医保”的内涵需要新的公平理念
什么是“全民医保”，从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。从最早作为一种改革呼声，到现在引发的如火如荼的城镇居民基本医疗保险试点工作，“全民医保”基本上被理解为“全体国民都享有医疗保险制度”，甚至有人将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于“全民医保”目标的实现。用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标。事实上，“全民医保”目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中新增了一项保险制度，而应当将其视为实现公共服务均等化的必然过程，其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准J。从这个意义上理解，每个人都享有医疗保障制度，这只是“全民医保”第一阶段的目标，也是我国当前正在努力完成的工作；在每个人都获得医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从制度中受益，这应当成为“全民医保”目标下隐含的更高层次的要求。
虽然城镇居民基本医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计来看三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，2006年郑州市在岗职工年平均工资为18861元，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用约1886元，2006年新型农村合作医疗制度的筹资标准为每人每年50元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度规定的筹资标准则为每人每年9o元或330元，其间差异，可见一斑。在医疗保险中，筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，如浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在40％左右。
医疗保障存在问题篇8
论文关键词 医疗保障 全民医保 公平
论文摘要“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。
公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，总理指出：“目前
面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。
在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题j。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。
“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。
4“全民医保”目标下的底线公平理念
在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。
值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。
医疗保障存在问题篇9
【关键词】:基本医疗保险制度;问题研究;“新医改”;非基本医疗保障
【摘要】:随着城镇居民基本医疗保险工作的开展,覆盖我国城乡的整体医疗保险体系终于成型。但是不管在制度层面还是在操作层面上,体系中都存在了较多的问题和争议。本文将根据我国三大基本医疗保险制度运作状况,主要结合云南省的具体情况,指出问题所在,并结合当前“新医改”的趋势,为医保改革的下一步工作提出可行的对策建议。
一、现行基本医疗保险制度运行中出现的问题
当前,我国城乡居民享有的三大基本医疗保险制度分别是:1999年起实施的城镇职工基本医疗保险制度,2003年起实施的新型农村合作医疗保险制度以及2007年起实施的城镇居民基本医疗保险制度。三项保险单独核算,独立运作,相互补充又互不干涉,保障了绝大多数居民的利益。但是这些制度在运作过程中还是显露出了一些问题:
(一)三大基本医保制度分项分地管理的问题较多
1.体系中的三大保险分属于不同的部门来管理,以云南省为例,城镇职工基本医疗保险由各级市、县(区)医保部门负责,“新农合”由各级卫生部门管理,而城镇居民基本医疗保险虽由各区级医保部门运作,但实际却是由医保部门和卫生部门共同管理。三大医保制度无统一的管理部门,使得在宏观调控和政策实施上难以做到相互协调。而这种分项管理、独自运作,不利于总体医保体系的收支平衡,无法做到相互调剂,不利于当前医保制度的协调发展。
2.“同制不同策”。同一项制度却有着不同政策规定的问题不仅广泛存在于地市之间,甚至在同一地市的各县区中也会出现。这种操作上的差别不仅会消极的影响参保人的积极性,而且往往会在受众群体中产生不平等公正的社会不良效果。例如云南省昆明市和曲靖市是紧邻的两个地市,但是仅在城镇职工基本医疗保险上的制度规定就有着不小的差别,尤其是在慢性病门诊方面。很多曲靖市的职工退休后却无法享受到像昆明职工一样的待遇,在高血压和糖尿病都慢性病门诊上不能享受医保待遇,造成了较重的个人负担。
3.制度间待遇差别大。医保制度针对不同的人群采取有差异的筹资和待遇水平是不可避免的,但是制度上设计的巨大差异无疑会造成严重的社会不公平。同是在城镇生活的人群就有较大的待遇差距,城镇居民一年可报销比例不低于50%,报销的最高限额为1.5-2.5万元,且仅限于住院费用,与此同时,参加城镇职工基本医疗保险制度的参保人不仅可享受门诊和住院的双重待遇,且住院的报销报销比例不低于70%。这两种参保人面对同样的疾病和就医风险,享受待遇却差距较大,不仅造成了医疗资源的浪费,也未完全体现医疗保障的公平性。
(二)基金筹资和使用方式的管理复杂又困难
1.筹资和管理成本高。三大医疗保险的保费多是由多方组成,筹集和管理这些资金都有投入,且各制度缺乏统一规划,使得管理成本增加。在筹集和管理过程中,个人、雇主缴费加财政补贴,设立个人和统筹账户,异地就医先垫付后报销等等因素都会增加管理上的困难程度①。此外,受就业结构、收入方式以及居住特点等因素影响,整个系统运转的管理成本很高。
2.基金统筹层次低。大数法则的运用使社会保障资金的统筹层次往往是发达地区统筹层次较低,落后地区统筹层次较高,尤其是医疗保险资金,落后的地区需提高其统筹层次以抵御未来可能发生的风险。以云南省为例,三大医保制度均以县(区)为基金统筹单位,在富裕或人口较多的地区统筹基金的总量大,抗风险能力较强;但其他贫困或人口少的地区统筹基金量小,抗风险能力差,影响了保障人民健康的能力,失去了医疗保险的意义。
3.基金使用监管难。由于我国医保基金主要是补贴需方,也就是在看病住院时补贴患者。虽然原则上这种做法理论上可以对供方形成约束机制增强竞争,但实际医疗行业是典型的高进入壁垒的垄断行业,患者无法选择医疗措施,虽然在基金的管理中有政府作为中介方,但其对医疗措施的专业性不及医疗机构,需方和供方不能有效的博弈,使得基金的使用主要由供方控制,不能较好地约束供方降低费用,反而被供方利用诱使需方选择不理性医疗消费并增加了基金支出②。
(三)异地就医管理程序繁琐
由于现行医保制度默认参保人本地参保本地就医③,而各地对治疗的报销的项目和比例不同。当前云南省的做法是参保人先行垫付医疗费后后回到参保地凭有效单据进行报销。这样报销比例的不同会造成患者在外就医的损失,先垫款后报销的管理妨碍了患者在向外就诊的行为,且繁杂的程序时间长、效率低,占用了医保部门以及参保人的大量时间,且凭单制也不能有效杜绝违规违法的骗保诈保行为。
总体来说,现行的医疗保险制度都存在不同程度的公平性不足、投入绩效较低,无法有效地保障公众的基本健康④等等问题,这样就难以实现医保制度的最初目标,难以满足社会经济发展的需要。因此,全面改革医疗保障制度势在必行。
二、基本医疗保险制度改革中存在的争议
虽然进一步改革和完善医保制度已成为社会各界的共识,但是在如何改革的问题上还存在着较多的不同观点,尤其在当前医保制度的设计思路上存在一些分歧和争议。因此,在提出改革建议之前,有必要对一些基本问题进行讨论。
(一)“基本医疗”的保障目标设计:应保大病还是保常见疾病、易发疾病。
我国现行的三大医疗保险制度所指的无一不是“基本医疗”,但长期以来并没有对“基本”给出一个明确的界定。当前,我国所有社会医疗保险保障都旨在建立基于《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》所确立的“低水平、广覆盖”为原则的社会医疗保险体系。该系统在努力尽保障所有城乡居民都能享受“基本医疗”的服务水平⑤。据此,笔者认为“基本医疗”的服务水平应该具有两层含义:医疗费用低、病种囊括常见病和易发、多发病。只有这样的目标设计才能实现“低水平、广覆盖”的初衷。
但是当前我们的三大基本医疗保险都把重点定位在了保大病,而以常见病、多发病诊疗为主的门诊费用则要较大程度的由患者承担。事实上,由于筹资能力有限,三大保险对对大病医疗的能力还是有限。根据近几年统计的结果,云南省平均的住院费为6000元,三大医保制度统筹支付住院的费用虽然均高于这个,但在统筹支付之前必须要患者先支付门槛费和自付比例,以城镇职工基本医疗保险为例,云南省昆明市城镇职工在三级定点医疗机构就诊时要先付880作为门槛,再支付28%的自付部分,自付总额为2560元,将近占住院费用的50%,自付费用高使得患者,特别是经济有困难的参保人望而却步。所以实际的保障设计不仅未能有效保障群众日常的卫生安全,也没能有效帮助大病患者度过难关。
立足于“人人享有基本卫生健康”的目标,作为政府发挥职能、财政予以支持的社会性质的医疗保障,根据当前最急需的保障,也鉴于当前筹资水平和财政经济能力,应当把保障常见病和易、多发病作为保障的重点。
(二)医疗卫生服务性质的区分:是私人消费品还是公共物品。
长期以来,关于医疗卫生服务究竟是私人消费品还是公共物品的争论从没有停止过,但是近年来大批公立医院逐步引入了竞争机制,走向了市场。这似乎是表明医疗服务更被看做是私人消费品并由在市场竞争下的医院出售给公众。但是我们知道在医疗消费时,医生常常作为患者的消费者⑥,公立医院作为解决基本医疗、缓解人民群众看病就医困难问题的第一阵线,所以要体现公益性这一总的原则是毫无疑问的⑦。然而一旦公立医院引入了市场机制,医生诱导消费的作用被放大,公立医院成为了盈利机构,是否会意味着公益性的丧失呢?国际经验表明,一个成熟的医疗保障体系中,政府会拿出大笔资金补助公立医院,防止医生的需求诱导。所以在当前国内国际环境下,推动公立机构回归公益化势在必行。这样做的初衷不仅着实保障了民众的医疗卫生权益,并且在政府合理的干预下可以促进社会资本的介入,逐渐形成公立医院保障基本,私立医院保高端的医疗机构格局。
(三)医保基本保障的管理:是分项分地管理还是统筹管理。
当前全国大多数省市的管理是由省市级单位统一规划框架,由下一级单位具体制定实施细则,但是三大医疗保险的基金统筹与使用却大都是以县级为统筹单位,而且其制度政策、基金运营、归口部门均不相同,这一点无疑造成了医保基本面的分管事实。这样做的道理很明显,因为各个地区间、城乡间存在着发展差距,如果短期内盲目统一医保政策和基金统筹是不可取的。但是目前的情况是我国城乡之间、地区之间发展不平衡的问题非常突出,如果医疗保障建设一味认可群体间差别、地区间差别是否可取,值得深思⑧。我们知道社会政策的在地区间的统一是有利于消除差异的,相反则会不利,因此长远来看医保基本面的设置必须追求统一。那问题是当前如何在分管与统筹中寻找一条合适的道路。
(四)政府补贴投入的问题:是补贴需方还是补贴供方。
在医疗保障领域,全面强化政府筹资责任,保障公众基本医疗需求,可以说已经成为了社会各界的广泛共识。但是如何让政府投入变成公众福利仍然是一个需要讨论、研究的问题。具体地说,就是财政投入应补贴需方还是供方的选择问题。理论上,两种方式各有利弊:补供特点是组织管理简便成本低,但对医疗机构的约束和激励不足;补需的优点是通过消费者选择来对供方形成制约,增加竞争提高效率,但是这种制度的设计不成熟而且管理复杂成本高。我国
从世界各国的实践来看,两种方式都有,但机会没有一个国家是单一的采取一种模式,而是两者兼顾。对于我国来说在财政补贴的方向上仍存在较大分歧,毕竟这一问题不可简单而论,要充分考虑我国的国情。
三、从“新医改”趋势看医保制度的改革方向
2009年3月17日,中共中央国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,标志着“新医改”方案的正式出台。这标志着新一轮的医改大幕就此拉开。从《意见》的内容中,公众还是看到了“新医改”中为保障人民的卫生健康而采取的措施:财政“买单”公共卫生、医保全民覆盖、加大政府卫生投入、投向倾向基层、强调基本、供需兼补等、医保异地转续等等。这些措施将有力促进医疗保险向健康、积极地方向发展。
(一)加快实现《社会保险法》立法。
社会保险法是一部与群众利益密切相关的重要法律。颁布社会保险法,对确定社会保险制度,明确参保人员的权利义务,保障公民共享社会发展成果,促进社会和谐稳定,具有重要意义。经过长达十几年的酝酿,社会保险法草案已经对外公布,并接受全国人大常委会的审议。一旦审议通过,那么法律将确保社会保险的法律地位,明确政府、社会、个人的权利和义务,保障了各方的权益并用法律的形式督促各方履行责任。保证后者的长期可靠稳定的发展。
(二)基本医疗保障应覆盖全民,力求“保常保多”。
加快推进基本医疗保险制度建设,力争3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。2010年,对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元,并适当提高个人缴费标准,提高报销比例和支付限额⑨。在维持保大病待遇的前提上,稳步转移基金运用的重心到保常见病、多发病上,注重疾病的预防对有效控制大病的发生有关键作用。对于基本医疗服务的实行,通过制定三大目录规范就医行为和治疗行为,重点解决一般的常见病、多发病和确诊慢性病的诊断和治疗问题,大病恢复期的治疗问题和特定大病的保护性治疗问题,以及急诊、急救应急处理等问题,以明确“基本医疗”的内涵。这样做的目的是全民兼顾,是真正保障公共医疗服务的可及性,实现公益与效率的结合。
(三)适当调整三大基本医疗保险制度,做到政出一门、宏观调控。
前文已就医保制度分项分地管理存在的问题进行了阐述,尽管当前改变这种制度存在着较大困难,但从长远来看医保制度走向全国统筹管理将是大的趋势。而近期“新医改”也许将成为对分项分地管理展开变革的契机:首先,将卫生部门管辖的“新农合”整体转交给社会保障部门,由社保部门统一管理,做到三大制度的宏观调控、统一管理;其次,逐步提高地区的统筹层次,由县区级统筹向地市级统筹甚至省级统筹迈进,可先在几个地区试点实行联合统筹,统筹基金由各地协商统一管理,增强统筹基金的抗风险能力和扩大医疗保险基金的作用范围。第三,在省、市、县间间开展医保政府间的异地结算,保证流动性大的人群,需要外出就医的人员不受损失,建立起与转诊制度配套的医保结算转移制度,方便有需要的患者可以随时转到相应的医疗机构就诊;再次,要“同制同策”、“异制同待”,争取在今后的几年内做到制度覆盖在不同地区的统一,让同省民众都能享受同等待遇,并逐步缩小三大制度间待遇的差别。
(四)建立稳定的筹资和费用分担机制。
当前,三大医疗保险在基金筹资和费用分摊的机制上都存在着一定的问题,尤其是“新农合”出现的集体补助不到位或没有的情况,在较大程度上影响了参保人的待遇水平,长期将阻碍“新农合”参保率的增长。有专家分析称,我国现有的医疗保险制度还没有有效地降低公众的医疗费用风险,因此目前个人现金支出占卫生费用的比重较大是造成“看病贵”问题的最重要因素。在2008年的卫生费用中,个人直接现金支付的比重接近一半(45%),人均414元⑩。所以改革当前筹资和费用分担的机制十分重要,这就需要首先要依托《社会保险法》的出台,以法律的形式规定各方应尽的义务并给予保障;其次,应强调政府财政的投入,平衡参保人的缴费比例,以保障制度的统一实施,提高参保率;第三,要借新医改之际合理确定各项制度的筹资水平,要力求让参保人感到“保有所值”,主动参与到医疗保险的队伍中来。总之,归根到底还是要增大政府财政对医保建设的投入。
(五)积极发展非基本医疗保障。
非基本医疗保障服务的对象就是对医疗服务的需求超出基本医疗服务内容(即非基本医疗服务需求)的群体11。当医疗费用随经济发展而上涨,当我们的基本医疗保险转向“保常保多”,对于医疗费用要求较高的医疗服务也需要有相应的制度来保障,这就需要我们立足现有制度,积极发展非基本医疗保险制度,给予参保人更多的选择。在这一方面,虽然政府无力承担法定保障责任,但基于疾病预防和控制的特殊性,通过政府主导制度建设,推进社会互济是非常必要的。也就是说,非基本医疗保障制度的建立应主要考虑由受益人筹资,通过保险方式实施,以尽可能解决更多人的更高医疗服务需求。;
就在“新医改”方案正在热议的同时,云南省也出台了《关于深化云南省医药卫生体制改革的意见》,其改革的主要目标是到2020年要在全省建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,让人人享有基本医疗卫生服务。2008年,随着全省9个地(州)市开展城镇居民基本医疗保险,以及近3000万农民参加了新型农村合作医疗,三大基本医疗保险制度实际已覆盖了全省人口的80%左右。但是根据《意见》指示,到2009年年末三大保险覆盖人群必须达到90%以上,并在现有基础上逐步提高参保人的医药补偿比例。让改了多年的医改成了系统改革,这就给医保制度的改革与发展提供了契机12。
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易守宽教授,系云南财经大学社会保障硕士点(中国西部地区、第二个社会保障硕士点)首席导师,云南财经大学,劳动经济学硕士点首席导师(已申报成功),系中国劳动保障学会常务理事,云南省劳动保障学会常务理事,云南省就业促进常务理事,云南省农村经济学会常务理,云南省劳动保障厅,云南省发改委,决策咨询专家。
陈煜,云南财经大学硕士研究生研究方向:医疗保障
易守宽教授。曾经获省部级优秀科研成果奖共7项(独立5项,合作2项)
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⑧葛延风等.中国医改――问题、根源、出路[m].北京:中国发展出本社.2007年6月
医疗保障存在问题篇10
关键词：美国／医疗保障／医疗保险/制度变迁
20世纪30年代中期以来，作为世界上经济最为发达的国家，美国一直实行着与其他国家不同的、以医疗保险为核心的医疗保障制度。这种医疗保障制度在其50多年的变迁过程中出现了许多问题，引发了美国历届政府进行的、以提高医疗保险覆盖面、减少医疗卫生负担不公平性、努力降低医疗保险费用支出等为导向的持续改革。当前中国城镇职工医疗保障制度在结合各个试点模式基础上建立以“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”为原则的社会医疗保障制度，而农村合作医疗制度经过文革期间的辉煌、改革之初的急剧衰退两个极端后也于2004年开始在全国304个县的乡村进行合作医疗制度的改革试点工作。这就要求我们学习与反思包括美国在内的西方国家医疗保障制度的实施背景、运行状况、存在问题以及解决措施等，从中获取经验与教训，以便更好地服务于中国城乡医疗保障制度的改革实践。
一、美国医疗保障制度的变迁
20世纪30年代中期以后，为了应对民众日益面临的疾病风险，借鉴19世纪末期英国医疗保障制度模式，美国政府逐步建立起以医疗保险为主的社会医疗保障制度，其法律依据是1935年8月14日罗斯福总统签署的《社会保障法》。该法案共计10章，其中第6章主要内容就是公共卫生工作。可是，当时的公共卫生只覆盖城市居民，广大农民排除在这个保障制度之外。“二战”结束以后的1945年11月，杜鲁门总统向国会提出一项加强健康保险立法的咨文。杜鲁门认为，美国医疗保障应当解决“医生和医院的数目及分配”、“乡村缺医缺药”、“个人医疗费用太高”以及“因病致贫”等基本问题，为此，他主张应当争取建立全国医疗健康保障体制，使每个人都能享受基本的医疗保障服务。
艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“medicare”与“medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。
总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“medicare”以及“medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。
事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占gnp的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。
20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。
当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(preferredproviderorganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。
二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革
如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。
第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。
第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占gnp的14%，2000年更是高达gnp的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达gnp的30%之多。
第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。
美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。
另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。
克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到gnp的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。
为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。
克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。
2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。
三、美国医疗保障制度改革的启示
回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。
第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。
第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。
第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。
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