制药工程学科评估篇1
Doi：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.07.004
中图分类号：R288文献标识码：a文章编号：1005-5304（2013）07-0008-02
医院制剂是名医、名院、名科建设的基础，是医院专科特色和学术特色的体现。继2005年国家食品药品监督管理局颁布《医疗机构制剂注册管理办法（试行）》及《医疗机构制剂配制监督管理办法》之后，2010年8月，卫生部、国家中医药管理局、国家食品药品监督管理局联合出台的《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》，对简化申报程序中使用历史溯及、证明资料项目、临床病例数量等各环节内容及标准进行了明确界定，对中药制剂管理相关管理办法与规定予以了进一步补充和完善，为医院中药制剂研发注入了新的活力。面对政策提供的发展空间，医疗机构应把握机遇，制定与之相适应的对策与措施，更好地发挥医院临床科研优势、带动医院特色建设、推进中药制剂研发工作不断深化发展。笔者现就医院中药制剂研发思路阐述如下。
1明确发展定位，制定研发战略
通过对相关法规和国家对中药制剂研发政策认真研究梳理，我们对制约中药制剂发展因素进行深入分析，在充分考虑内部环境与外部环境、开发前景与社会效益、短期目标与长远发展等各项因素的基础上，明确提出了“以政策为依托，以市场为导向，先易后难、成熟一个、开发一个”的研发工作指导思想。通过合理利用法规政策中的有利规则，对申报制剂项目实施分类管理。其中，简化程序申报制剂主要为本院长期使用、疗效确切的经验方；常规途径申报制剂主要为已有一定临床前研究基础的处方。根据不同申报程序的特点，同时结合优势病种筛选机制，优选出基础资料扎实、研发成本低、研发周期短、研发效率与成功率高、有市场开发前景的制剂项目列入医院制剂研发专项。
针对医院临床资源优势明显，但药学研究力量相对薄弱特点，我们采取与专门中药研究机构及大型制药企业合作的方式，搭建起医疗机构、科研单位、制药企业之间的桥梁，形成优势互补、“医产学研用”一体的巩固联盟，建立具有医院特色的医产学研用一体的中药新制剂研发机制，进一步优化制剂研发环境，搭建创新药物研发平台，推进医院中药制剂向新药的转化。
基金项目：北京市中医药科技计划（JJt2010-56）；北京中医药大学科研课题（2010-X-049）
通讯作者：刘文娜，tel：010-67689923
2强化组织保障，完善组织管理模式
制剂研发工作涉及制剂室、药学部、中药药理研究室、临床科室、科研处、医务处、财务处、纪检监察审计处等多部门。目前，大多数医院缺乏相应的专门机构，其成效往往与管理者的重视程度和具体的管理经验有关[1]，存在组织架构不完善、组织职能不健全、各部门协调工作难度大等问题。有鉴于此，本院设立了“新制剂研发管理委员会”（以下简称“委员会”）及工作组，对中药制剂研发所涉及的研究、开发、申报、知识产权保护、成果推广转化等各项工作进行全方位、专业化管理，通过有效行使沟通协调职能，确保新制剂研究开发各环节工作有条不紊、无缝衔接。该委员会成员构成涵盖了临床重点专科管理、临床药学、制剂、临床研究管理等部门。职能包括组织新制剂研究开发项目的实施、质量控制、维护相关知识产权、成果推广及转化等方面，重点是做好法规政策研究运用、组织运行管理制度制定、相关人员培训指导、知识产权保护、临床研究质量控制等工作。
3规范管理制度，健全运行管理模式
3.1健全项目立项审核制度
在中药制剂研发过程中，建立了合理的项目筛选及立项审核制度。①建立以科室自查为主的申报处方首筛制度。组织全院临床科室学习医疗机构中药制剂注册相关的法律法规政策，在各临床科室及相关人员深入了解中药制剂申报标准要求的基础上，在全院范围内广泛征集院内制剂项目。②建立申报处方分类审核制度。根据简化申报程序与常规途径申报的不同要求制定相应的立项审核制度。
申请常规途径申报制剂项目审核时应符合以下条件：①处方针对疾病为医院优势病种，且处方制剂安全有效，有较好的前期研究基础；②处方固定，理法方药合理，适应症明确具体；③有较好的市场预期；④知识产权清晰。
申请简化申报程序制剂项目审核时应侧重以下方面：①处方审核。中药制剂处方组成中不能含有毒性药材、配伍禁忌、濒危动植物、化学药成分，药味用量也不能超过法定药品标准。②剂型与工艺审核。制剂剂型和工艺要尽量选择与原组方临床应用方式一致的提取工艺路线，在配制过程中不能有有机溶媒的参与，或采用新技术对其精制。③临床资料审核。临床资料收集时处方要相对固定，药味、药量变化不能影响处方组方原则，要求可溯源。
3.2完善项目评估制度
项目评估是确定立项的重要参考指标，是对项目可行性、时效性、效益性等关键问题的综合评定。为保证中药制剂研发项目顺利进行，立项前应进行项目评估。内容主要包括：①明确的评估内容。简化申报程序制剂项目评估内容包括处方可行性、成药性、临床应用性、疗效以及处方临床应用证明材料、临床疗效总结资料的可溯源性审查；常规途径申报制剂项目评估内容包括处方药味组成、药量、适应症、成药性、方药配伍、处方临床前研究基础及临床研究方案。②明确的评估标准与办法。对需要评估的各项内容要有细化评定标准，具有较强的操作性。③确定评估人员。参加评估工作的人员应包括制剂研究专家、药理研究专家、临床专家、经济学专家等多方面人才。
3.3完善中药制剂临床试验管理制度
中药制剂研发“质量”是根本，本院充分借鉴中药新药临床试验质量管理模式，结合中药制剂自身特点，以提高中药制剂研发质量为出发点和落脚点，将pDCa（p：策划；D：实施；C：检查；a：改进）循环法应用于中药制剂临床试验的项目管理。通过制定质量目标、设计质量控制体系要素、明确环节质量监控点的质量标准、编制临床试验重要环节的标准操作规程（Sop）、健全环节质量检查记录以及反馈评价修改补充完善Sop，构建起符合中药制剂研发特点、操作性强的临床试验质量管理模式，并根据申报处方类别划分，从待选项目中选取符合条件、具有代表性的中药制剂研发项目纳入既定质量管理体系中，通过对具体项目实践示范性研究，验证和评价其研究质量。
4小结
我们认为，从制定中药制剂研发发展战略、理顺组织架构、规范组织运行与质量管理等方面入手，可以强化管理软科学在中药制剂研发工作中职能作用的发挥。通过规范化、制度化、科学化的管理，并将其作为推动医疗机构中药制剂研究与发展的一项重要手段与举措，将保证医疗机构中药制剂的长期、健康和可持续发展。
参考文献：
制药工程学科评估篇2
关键词：中医药；科技项目评估；绩效；同行评议；量化评估指标体系
中图分类号：R2-03文献标识码：a文章编号：1005-5304（2013）09-0001-03
21世纪以来，我国科技经费投入保持增长态势，国家财政科技支出稳步增加，全国研究与试验发展（R&D）经费投入力度加大、强度提高。国家统计局、科技部、财政部联合的《2011年全国科技经费投入统计公报》显示，2011年，我国R&D经费投入总量已达8687亿元，比2010年增长23%；国家财政科学技术支出达4902.6亿元，比2010年增长19.2%。如何科学地评价科技投入产出的绩效成为推动国家科技事业持续健康发展、促进科技资源优化配置、提高科技管理水平的重要手段和保障。
近10年来，国家对中医药科研经费的投入也逐渐加大，为保证有限的中医药科技资源得以优化配置，提高中医药科技项目管理水平和科学研究的效率，对中医药科技项目进行绩效评估成为中医药持续发展的内在要求。由于不同类型中医药科技项目研究过程与结果具有很大差异，需要不同的评价指标与之相适应，因而对中医药绩效评估指标体系的深入研究提出了迫切的需求。在2011年中医药行业科研专项“中医药科研项目绩效评估与体系建设研究”课题资助下，笔者对中医药科技项目绩效评估指标体系进行了研究，现总结如下。
1中医药科技项目特点
1.1注重继承与创新
继承中医药理论的科学内涵和丰富临床经验，保持和发扬中医药的特色和优势；与时俱进，不断发展，提出新思路，探索新方法，开展创新实践，争取新突破。
1.2基础研究与临床研究相结合
以临床疗效为基础，在临床实践中发现问题，总结规律，提出新观点，开展基础研究，促进基础理论的发展与创新，用创新基础理论指导临床实践的拓展与提高。
1.3中药研究与中医研究相结合
重视中医与中药研究的整体性，以中医理论为指导，结合临床实践开展中药研究；中药研究以提高临床疗效、解决临床用药的新途径、新方法及安全性等问题为目的，提高临床服务能力。
1.4传统方法与现代方法相结合
遵循中医药自身发展规律，注重运用传统方法和现代科学技术，加强跨学科、跨领域的交流与合作，研究解决中医药发展中的基本科学问题，促进可持续性发展。
2中医药科技项目绩效评估指标体系的构建原则
确定评估维度及指标是绩效评估体系构建的最大难点和关键所在，其构建原则应在通用指标筛选标准的基础上结合中医药研究特点来确定，主要包括四方面。①提取关键绩效指标：针对不同类型项目，从研究实际出发科学提炼合理的关键绩效指标，以保证真实、有效的支撑项目总体目标。②中医药继承与创新的有机结合：应通过继承来找到创新点，并对创新的起点给予合理评价，其主要目的是评估创新。③定量指标与定性指标相结合：定性分析基础上的定量研究是中医药科技项目绩效评估的特点，因此，应在对特定类型中医药科技活动特征深入分析的基础之上，从定性、定量两方面选择评价指标。④其他：包括注意指标体系的系统性和针对性、注意直接指标和间接指标配合使用、注意掌握好指标的互斥性与有机结合，以及注意解决指标体系的系统性和简洁性的矛盾等。
3中医药科技项目绩效评估的整体框架
指标体系的构建是开展绩效评估的基础，其根本目的是通过多维指标还原科技项目绩效的形成过程。目前，国内许多研究针对科研绩效评估框架进行了探讨，如有学者提出国家自然科学基金合作与交流类项目的绩效评估维度应包括目标相关性、效率性、效果性、组织管理及实施4个维度[1]；科研重点实验室的绩效评估维度分为人员、设备、教学、科研四大方面[2]；基础研究项目重点从政策导向性、知识创新性、外溢绩效性及管理效率性方面进行绩效评估，应用研究项目重点从现实需求性、技术水平性、成果绩效性及管理效率性方面进行绩效评估[3]；地方科技计划项目的绩效评估维度包括人员绩效、学术绩效、社会绩效和经济绩效4个维度[4]等。本研究在借鉴其他科研绩效评估指标体系研制经验的基础上、结合中医药特点，搭建了中医药科技项目绩效评估的整体框架。
3.1项目整体目标的实现
项目整体目标是否实现是把项目作为一个整体进行评估，而不是局限于对单一研究成果的考评，既能衡量项目是否真正解决了实际问题，也能验证项目立项时确定的总体目标是否科学合理，是中医药科技项目绩效评估的核心指标。如中医药基础研究以提出新理论、新观点、新学说、新发现、新方法，并阐明其科学价值为整体目标；中医临床研究以解决具体实际临床问题，建立新的、有疗效的诊疗方案和诊疗技术为整体目标；软科学研究以战略规划是否被行政管理部门采用，并产生一定的社会影响或经济效益为整体目标；方法学研究成果评价，应以在相关学科应用范围及提高相关学科研究水平为核心；中药新药研究以拿到临床批件或新药证书为整体目标。所有不同整体目标的实现均应得到行业公认或推广应用为前提。不管项目整体目标是否实现，均应对“目标合理性”进行再评价，有利于项目主管部门针对实际需求调整科技计划，避免和杜绝“为了科研而科研”的现象。
3.2可信度
研究结果是否可信，是绩效评估的前提和基础。美国国家科学基金会通过对评估数据的专门研究指出，科学项目评估的最大障碍是缺少可靠数据。如何保障可信度，首先要将被评估项目的研究成果与其他类似项目研究成果有机剥离，被评估课题组要能说明本研究与前期研究、同期类似研究、后续研究的异同点和新的贡献度，并提供相关可靠证据以保障被评估项目的投入产出是真实有效的。项目研究证据的来源主要为同行专家意见、专家论证会会议纪要、调查问卷及数据库、受试者知情同意书、受试者满意度调查、典型案例、项目完成情况报告、科技查新报告、科技奖励、论文专著（影响因子、他引次数、再版次数）、授权专利及成果推广证明等。
3.3任务完成情况
包括科研任务的完成情况、考核指标的完成情况，主要考察项目是否完成任务书预计的内容、工作量和考核指标，并对项目立项时确定的考核指标是否科学合理、考核指标对总体目标的支撑作用、部分任务未完成的原因及获得了哪些超出预期的成果等方面进行说明。
3.4继承与创新
继承与创新是最能体现中医药科技项目绩效评估的特色指标。“继承不泥古，发扬不离宗”，中国工程院张伯礼院士认为，继承与创新是中医药发展两个始终不能偏离的主线，继承是创新的基础，创新是继承的动力，必须传中有创，创植根于传。没有继承，创新就如同无源之水，无本之木。屠呦呦教授从《肘后备急方・治寒热诸疟方》获取灵感，发明了用乙醚提取青蒿素的新方法，一举夺得国际医学大奖拉斯克奖，充分说明继承是中医药创新的源泉和起点。
继承与创新这个维度主要包括中医理论的继承、中医临床技术的继承、研究方法的创新、技术手段的创新等，其主要目的是通过继承找到新的创新点，旨在评估创新。中医药理论的继承应通过溯源来体现，强调理论的来源、出处且传承脉络清晰。中医药理论的创新从创新的来源、创新的依据、创新的过程、与国内外同类研究相比的优势等方面来体现。实际评估中，要结合创新点，对创新的起点给予合理评价。此外，针对一些项目如用传统方法对中医药古籍的整理研究，项目评估不能一味强调创新，更应该重视其在中医药继承方面的贡献度。
3.5效果和影响
效果和影响评估包括项目后续资助、科研能力、医疗服务能力、经济效益、推广应用、科技支撑条件等方面直接的、或长期的、或预期的，以及积极的、或消极的应用效果和影响。尤其要重视负面影响，有利于发现并解决研究过程中所存在的问题，快速提升后续研究能力。评估效果和影响时，应结合实际情况给予客观分析。如一些简便有效的中医特色诊疗技术，限于当前的成本定价模式，导致收费低，得不到广泛的推广应用，应客观分析和评估该项目的卫生经济效益，发现问题，为管理部门后续的推广应用提供相关依据，以便成果快速、合理转化和推广应用；如有企业牵头的新药研发、诊疗仪器开发等产业化项目，应通过投入产出考察其成本收益，重点评价中医药科技成果所体现出的资金使用效率。
3.6管理合规性与效率
包括经费使用的合规性、资源配置效率和组织管理效率，可通过项目财务审计报告、项目管理制度、项目管理运行模式及项目合作单位的反馈等方面进行评价。关于主管部门的管理效率应分为好的做法和存在问题两个方面，其中项目研究目标的合理性评价、项目研究目标与评估目标的一致性评价、项目联合攻关的运行模式、项目技术路线、考核指标的动态调整机制等方面是评估管理绩效的重要组成部分。
3.7相关性
包括与中医药发展战略的相符性、与民众中医药服务需求的相关性、与项目定位的相符性、与学科建设需求的相关性、与人才培养需求的相关性及与其他科研项目需求的相关性等。
4项目实际评估中需要注意的问题
在项目评估实践中，我们应遵循目标导向、分类评估的原则，充分注意不同类型中医药科技项目的基本属性与特点，明确评估目的及要求，选取合理的绩效评估指标、注重关键绩效指标、结合同行评议、建立量化评估指标体系。应该根据评估目标、项目研究性质的不同，结合文献调研和专家咨询，选择主要的、关键性的维度及指标，不必面面俱到，定性与定量相结合，采用同行评议法或问卷调查法，真实有效的评估科技项目。指标体系确定后，要考虑各指标对评估结果的贡献度，根据实际需要采用Delphi法、层次分析法、模糊综合评价法、逐步线性回归、Logistic回归、条件概率、判别分析、相关分析、因子分析等方法确定各指标的权重系数[5-7]。此外，在实际评估过程中，还应注意以下几点。
首先，从研究实际出发科学提炼合理的关键绩效指标，以保证真实、有效的支撑项目总体目标。基础研究项目主要对项目的原始创新性、科学价值作出评价；应用研究项目主要从技术的创新和集成、技术标准研制等方面作出评价，侧重于应用基础研究的项目还应考察学术论文的质量；产业化项目的后期绩效评价以市场评价为主，采用定性评价法和经济计量法从经济效益、社会效益等方面作出评价；科技条件建设和支撑服务项目的后期绩效评价注重社会效益及服务效果。
第二，绩效本身是一个不断发展变化的动态过程，科技项目绩效评估也随着科技活动的发展而发展，我们不可能对科技项目绩效进行绝对精确的定量计算。所谓的中医药科技项目绩效评估体系也只是在其相应的评估条件下适用，为中医药科技评估工作提供参考。在实际评估过程中，具体问题具体分析，在指标体系和评估方法保持相对稳定的前提下，可根据评估目的、项目特征和新的需求对指标、权重等因素进行适当调整，以更适合具体项目的评估。
第三，自由探索性中医药基础研究项目以原始性创新为导向，一旦理论上有重大突破，将对中医临床诊疗、中药新药研发等应用研究产生深远影响。因此，在中医药基础研究的绩效考核中，应从工作计划的完成情况来衡量科研绩效，而不过分强调项目的预期成果，否则势必导致科学家产生急功近利行为，使研究人员放弃长远目标，而更加关注“安全的、易取得短期成果的、低风险”的中医药研究[8]。因此，一方面在研究过程中，建立中医药基础研究项目的自评估制度，及时作出项目调整、中止等决策，以减少不必要的资源浪费；一方面充分考虑基础研究的复杂特性，根据评估的目的与对象，运用多种评估方法，既可采用文献计量等定量方法，又可采用描述性文字、案例分析、国际比较、突出成绩的举例等多种定性方法，从多方面进行综合评估。
参考文献：
[1]段庆锋，汪雪锋，朱东华，等.国家自然科学基金合作与交流类项目绩效评估方法研究[J].科学学与科学技术管理，2010（9）：5-8.
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[5]杨雪梅，林端宜.科研项目评估研究现状综述[J].中华医学科研管理杂志，2002，15（1）：22-24.
[6]汪群芳，李植斌.高校应用研究绩效评估[J].技术与创新管理，2006，27（1）：22-25.
制药工程学科评估篇3
【关键词】中医药研究生教育；现状；思考
abstract：inthispaper,thewriterreviewedcurrentsituationofChinesemedicinegraduatestudenteducationconnectedpractices,andputforwardsomeeffectiveapproaches.
Keywords：Chinesemedicinegraduatestudenteducation;Currentsituation;thinking
中医药学是一门科技含量极高的传统医学，其完整的学科体系、博大精深的理论和科学思想，具有很高的研究和发展价值。大力发展中医院校研究生教育，既是时展的需要，也是促进学校学科建设，提高学校综合实力的重要保证。
1中医药研究生教育现状
1978年首次招收中医药研究生至今已有30年的历史，研究生教育的发展非常迅速，已达到一定规模，实现了与国家学位制度的接轨，取得了很大的成就。但是，当前我国中医药研究生教育还存在一些需要解决的现实问题，这些问题在很大程度上制约和阻碍着我国中医药研究生教育质量的提高。
1.1大学扩招的影响
为适应社会的发展,1999年以来我国高校扩招规模不断“升级”，研究生教育也以每年20％～30％的速度增长，这与我国经济快速发展和人才需求的数量多和层次高的现实国情有一定的联系。但是，教育规模的过度扩张使得生源质量严重下降，同时由于教育投资机制不健全、教育资源投入有限，在研究生数量扩大的同时，其质量并未同比提升，研究生培养质量的提高幅度不尽如人意，研究生教育质量得不到保证。在中医药研究生教育中也不可避免地出现了同样的问题。
1.2生员素质的缺陷
目前的中医药研究生中普遍存在着中医药基础知识薄弱的问题。中医药专业是一门实践性很强的学科，本科学生对中医药基础知识、经典著作的学习无法深入，这就使得学生在中医药学术视野、基础知识的掌握、西医基础理论和临床基本技能上，都与研究生所应具备的基本素质相去甚远。同时受经济条件、就业形势的影响，很多学生报考研究生，继续学习是一种权宜之计，其选择考研，是市场经济条件下的一种功利主义的表现。由于这些短期行为和功利主义思想的存在，根本不可能激发他们对中医药深入研究的热情。
1.3导师素质的差异
研究生导师能否按照教育规定施教，将主要精力有效地注入有潜力的学生身上，是提高教育质量的主要因素。由于目前学术界学风浮躁的影响，有些导师急于求成，有些教师则整日忙于兼职或者繁重的行政事务，同时研究生的持续扩招导致师生比例不断扩大，许多导师负担过重，没时间潜心于学问，以致自身的科研能力止步不前［1］。
1.4课程设置的不合理
我国现有的中医药研究生课程还存在不少缺点：内容落伍，跟不上学科发展；课程设置过分狭窄，只关注学科本身的逻辑和结构，而缺乏了对人发展的关注；和本科内容重复过多，甚至是本科课程的翻版；对研究生的重要评价指标仍然是考试成绩等等这些根本不可能激发学生的学习热情，更不可能提高学习的积极性。
2提高中医药研究生教育的思考与建议
中医药事业的大力发展，关键在教育。为了中医药更广泛地走向世界的需要，中医药研究生教育应顺应目前的形势，把握机遇，培养各种外向型中医药人才，既有扎实的专业知识，又具有较高学术水平，以便适应目前对中医药人才的需求。这些除了知识需要长时间积淀和融合这一因素之外,我们需要对中国的中医药研究生教育体制进行一些思考。
2.1提高导师素质要想培养研究生具有较高的学术水平,首先要有一支治学严谨、学风正派的导师队伍。发挥导师在研究生教育中的主导和核心作用,提高导师队伍的总体素质和学术能力。引入评估淘汰机制,严格导师遴选条件,进行任期考评,打破导师职务“终身制”;采取留学深造、参加国内外学术交流合作,承担重大中医药科研项目等形式,不断提高导师素质;大力做好中青年导师的培养工作,切实保证新老导师正常交替;推行集体指导和联合指导研究生制度,发挥每个导师之长,使具有不同知识结构的导师共同合作培养研究生;充分发挥导师的教书育人作用,使研究生在治学和为人两个方面都达到中医药人才的要求［2］。
2.2开办七年制本硕连读教育根据新的发展需求，积极进行研究生招生和培养等相关学科专业结构的调整，逐步建立和健全中医药专业学位教育与学科教育体系，为社会提供更多的智力支持和人才支撑。将传统硕士研究生教育与本硕连读的后期实践教育融为一体；按照重点学科建设模式改革，加强其产、学、研协同培养研究生的探究，搭建研究生实践教育的平台，与中医药继续教育相衔接，培养适应性强的专科应用型人才。
2.3建立评估制度为有效地保证我国研究生教育质量，打破学位授权点的终身制，促进学位授予单位不断加强学科建设，巩固和提高教学水平，国家应定期开展对研究生授权点的评估工作。学位与研究生教育方面的社会评估机构也应对学校进行的评估，并且将评估名次向社会公布。授权点应经常性的开展自我评估工作，每一年或间隔一年评估一次,把评估工作作为学校日常性工作长抓不懈。在自评工作中及时发现和解决工作中存在的问题，建立起具有自我完善功能的质量保证和监控体系，形成良好的质量约束体制,以保障研究生教育有序、健康发展。
2.4调整课程体系知识经济呼唤以培养创新人才为目标的创新教育，尤其是大力发展以培养高层次创新人才为目标的研究生创新教育。知识越丰富，基础越宽厚，就越有利于创新。因此学生在掌握本学科的基础理论和专业知识，掌握本学科研究领域有关的相邻学科或相关学科的理论和先进技术方法，具有坚实的外语基础和其它科学文化知识的前提下，中医学院校要在课程结构、教学内容等方面大胆进行调整创新，将中医学研究生教育办出特色，办出水平［3］。
3小结
中医药研究生教育肩负着为国家现代化建设培养高素质、高层次创造性人才的重任，我们将不断研究、不断实践、不断改革，努力提高中医药研究生教育质量，促进中医药学术更大的发展。
【参考文献】
［1］谢建兴，苏小康.中医药研究生创新教育初探［J］.医学综述，2007，13（24）：2059.
制药工程学科评估篇4
【关键词】多团队合作；规范镇痛；肛周疾病；围术期
effectivenessanalysisofStandardizepainmanagementofmoreteamworkwithnurse，anesthesiologist，physiciansandClinicalpharmacistsforpatientsUndergoingperianaloperation/CUiLi-min，HULi-xia，ZHanGYing，etal.//medicalinnovationofChina，2017，14（16）：141-144
【abstract】objective：toevaluatetheeffectofstandardizepainmanagementofmoreteamworkwithnurse，anesthesiologist，physiciansandclinicalpharmacistsforpatientsundergoingperianaloperation.method：theinterventiongroupof95patientsweregivenstandardizedpaininterventionsofmoreteamworkwithnurse，anesthesiologist，physiciansandclinicalpharmacists.thecontrolgroupof97patientsweregivenroutinemethodsofpainmanagement.thepainintensity，indicatorsofpostoperativerehabilitationandanalgesicsatisfactionoftwogroupswereobserved.Result：Comparedwiththatinthecontrolgroup，thenRSmaxofthefirstdefecationandambulation，theperioperativenRSmeanandpnRS>3ininterventiongroupwerelower（p
【Keywords】moreteamwork；Standardizepainmanagement；perianaldisease；perioperative
First-author’saddress：thepeople’sHospitalofBinzhou，Binzhou256600，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.041
肛周疾病榱俅渤＜疾病，目前最理想的治疗手段为手术治疗，但由于肛周肌肉神经丰富、感觉敏锐，最棘手的问题就是术后疼痛，有调查显示术后疼痛发生率可高达95%以上[1-4]。GoLiGHeR描述肛周患者术后排便时就像“排出碎玻璃”一样疼痛，疼痛不仅给患者带来巨大的身心痛苦，更重要的是作为不良刺激影响着创面的愈合及患者康复，甚至有的患者因为惧怕疼痛对手术望而止步[5-6]。2015年以来，笔者尝试成立“医护麻药”多团队合作的疼痛管理小组，在肛周疾病围术期患者中实施规范化疼痛干预，取得了较满意的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择本院普外科一病区2015年9月-2016年4月入住的肛周疾病围术期患者为研究对象，该研究已经医院伦理委员会批准，且本人签署知情同意书。（1）纳入标准：①无非甾体抗炎药过敏史；②言语表达清楚；③无心血管、糖尿病、消化道溃疡、肝肾疾患及严重感染性疾病。（2）排除标准：①其他严重躯体性疾病；②智力或认知功能障碍患者；③文盲患者。符合标准的患者有192例，其中2015年9-12月入住的97例患者为对照组，2016年1-4月入住的95例患者为干预组。对照组平均年龄（43.71±14.50）岁，其中男67例，女30例；各类痔（内、外、混合痔）49例，肛瘘17例，肛周脓肿29例，肛裂2例；腰麻41例，骶麻56例；痔上黏膜环切钉合术（ppH）37例，ppH联合外痔切除12例，切开引流挂线术46例，肛裂切除术2例。干预组平均年龄（44.16±15.10）岁，其中男60例，女35例；各类痔（内、外、混合痔）48例，肛瘘19例，肛周脓肿26例，肛裂2例；腰麻42，骶麻53例；ppH38例，ppH联合外痔切除10例，切开引流挂线术45例，肛裂切除术2例。两组患者上述一般资料比较差异均无统计学意义（p>o.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1对照组采用常规围术期护理及镇痛，宣教疼痛相关知识及麻醉方式，疼痛首次评估于入院2h内完成，术前1d及手术当天麻醉清醒时，疼痛评估1次/d。35例患者术毕自愿使用镇痛泵持续静脉自控镇痛（pCa），pCa配方：布比卡因5支+吗啡5mg+nS稀释到100mL，镇痛期间如发生呕吐，必要时静脉给予盐酸阿扎司琼10mg。术后患者应用1/5000高锰酸钾溶液坐浴，疼痛明显时护士遵医嘱给予非甾体类、杜冷丁等止痛药物。
1.2.2干预组实施“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，具体如下。
1.2.2.1成立“医护麻药”多团队合作的疼痛管理小组（1）2015年12月，成立包括6名护士、6名临床医师、2名麻醉科医师及1名临床药师在内的“医护麻药”多团队合作的疼痛管理小组。（2）明确职责：护士负责疼痛健康教育、疼痛评估记录、镇痛方案落实；临床医师依据疼痛评估情况，制定、调整个体化的围术期镇痛方案；麻醉医师负责患者手术期间疼痛管理，pCa使用与管理；临床药师监管医师、麻醉师规范使用镇痛药物。（3）知识培训：对全科人员进行“疼痛机制、疼痛管理、镇痛药物、如何做好疼痛教育”等知识集中培训、演练及考核。
1.2.2.2疼痛评估记录（1）评估记录单：包括患者基本信息、不同r间节点nRS评分（10分制）、非药物及药物镇痛措施（不同序号区分）、首次排气及下床时间、不良反应等[7]。（2）评估工具：为综合疼痛评估尺，正面上半部分是用“0～10”数字表达疼痛强度的“数字疼痛强度量表（nRS）”，下半部分是不同表情的面部像形图组成的“wong-Baker面部表情量表（wong-BakerFacespainRatingScale）”。（3）评估频次：首次评估于患者入院2h内完成，如nRS评分>3分，每天09∶00、15∶00、22∶00评估，nRS评分≤3分停止评估；手术当天，患者返回病房麻醉清醒即刻评估一次后每4小时评估1次；术后第1～3天，每天09∶00、15∶00、22∶00评估，如nRS评分≥4分，于00∶00增加一次评估；排便、换药时评估。如nRS评分≥6分，每4小时评估一次，并在镇痛后30min后再评估；nRS评分≤3分停止评估[8-9]。
1.2.2.3疼痛知识教育（1）疼痛知识教育手册：患者入院后4h内，责任护士为患者及家属发放图文并茂的教育手册。（2）个体化教育：根据患者疼痛程度、文化程度、年龄、疾病情况等制定个体化教育方案，对患者及家属进行40min“疼痛概念、不良影响及评估工具、肛周疾病疼痛机制、常用镇痛药物知识、镇痛及配合镇痛技巧与意义”等知识的宣教。（3）沟通交流：责任护士每天定时主动与患者、家属沟通，鼓励患者正确表达疼痛；术前教会并强化患者、家属掌握非药物镇痛方法，术后强化宣教药物镇痛作用、活动与锻炼等知识[10]。
1.2.2.4疼痛规范处理（1）pCa镇痛：术毕即开启，pCa配方：盐酸氢吗啡酮40mg+酮咯酸氨丁三醇180mg+盐酸右美托咪定200mg+盐酸阿扎司琼20mg+nS稀释到100mL，背景输注速度为2.0mL/h，pCa剂量为1.0mL。（2）超前镇痛：排便前、伤口换药前30min，口服或肌注非甾体类抗炎镇痛药物。（3）多模式镇痛：nRS评分≤3分，主要采用非药物镇痛，如听音乐、故事等分散注意力、改变、坐浴等，必要时口服或肌注非甾体类抗炎镇痛药物。nRS评分4～6分，采用非药物镇痛+弱阿片类药物+非甾体类抗炎药物联合镇痛；nRS评分≥6分，采用强阿片类药物+非甾体类抗炎药物联合镇痛。
1.3评价指标
1.3.1nRS评分包括围术期nRSmean（nRS疼痛评分均值）、术后排便及换药时nRSmax（nRS疼痛评分最大值）、pnRS>3（nRS疼痛评分>3分持续的时间）。
1.3.2术后康复指标包括术后首次下床活动时间、术后首次排便时间、创面愈合天数及术后住院天数。
1.3.3满意度（1）镇痛满意度：术后第4天，采用中文版休斯顿疼痛情况调查表（HpQi）调查患者对镇痛的满意度[11]。（2）总体满意度：出院当天发放满意度调查表，了解患者对本次住院体验的总评价。
1.4统计学处理使用SpSS20.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较检验，以p
2结果
2.1两组患者nRS评分比较干预组围术期nRSmean、pnRS>3、术后换药及术后排便nRSmax均低于对照组（p
2.2两组患者术后康复指标比较干预组首次排便时间、首次下床活动时间、创面愈合天数、术后住院天数均较对照组缩短（p
2.3两组患者满意度比较干预组患者镇痛满意度为95.79%，高对照组34.14%，总体满意度较对照组提高7.17%，两组比较差异均有统计学意义（p
3讨论
疼痛既是一种主观感受，又是一种情感的外在表现，其程度受知觉、情绪、认知等多因素的影响[12-13]。疼痛不仅给患者带来不愉快的体验，同时作为一种伤害性刺激，引起机体如“儿茶酚胺、前列腺素、缓激肽、组胺”等多种内源性介质的产生与释放，使患者出现血管收缩、血压升高、心率加快、焦虑或抑郁等应激反应，加重创面的缺血、缺氧及水肿，延缓创面的愈合[14-15]。而肛周疾病手术患者，由于解剖部位特殊性，疼痛及伴随的应激反应程度均较重，这不仅给患者带来巨大的身心痛苦，更严重地影响着患者创面的愈合，延长住院时间及增加医疗费用[16]。多模式镇痛是综合应用外科学、疼痛神经生物学及治疗学、麻醉学的最新技术，使不同作用机制的药物或镇痛方法充分发挥协同作用的同时还能降低用药量和副作用。超前镇痛实施依据为“中枢敏感化为疼痛的重要机制之一”，在伤害性刺激发生前给予镇痛药物，减少神经末梢和中枢敏感化，从而减轻疼痛、延长镇痛时间和减少药量[17-18]。
本研究自2015年12月成立“医护麻药”四位一体的多团队疼痛管理小组，明确职责，开展全员的疼痛知识系统培训、患者及家属疼痛知识个体化宣教，依据动态、准确的疼痛评估实施pCa自控镇痛、关键点的超前镇痛、多模式镇痛等规范的疼痛干预，有效降低了肛周疾病围术期患者的疼痛，特别是术后疼痛程度得到及时控制。从表1可以看出，干预组镇痛评价指标围术期nRSmean、pnRS>3、术后排便、换药nRSmax均低于对照组，特别是对干预组患者排便前、换药前30min实施超前镇痛干预后，术后排便、nRSmax明显低于对照组（t=23.76、23.92，p=0.000）。“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，使肛周疾病围术期患者镇痛连续、全面无空白期，排便时疼痛的减轻，解除了括约肌的痉挛，促进首次排便的成功，如表3示干预组首次排便时间为（25.84±6.2）h，较对照组提前10h左右（p
综上所述，“医护麻药”四位一体规范化疼痛干预，有效降低了肛周疾病围术期患者疼痛强度，缩短了患者首次排便、首次下床活动、创面愈合及术后住院天数，加速了患者术后康复进程，提高了患者的满意度。这与现代快速康复外科“多学科合作、循证、快速康复”的理念相吻合[19-20]，也彰显了护士在疼痛管理中的重要作用，值得在临床工作中进一步推广应用。
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制药工程学科评估篇5
关键词：质量风险管理；药品生产企业；GSp
药品是治疗人们疾病的一种物质，这种物质也有着严格的质量要求，现在的这种质量要求需要药品生产企业时刻关注，药品生产企业一定要根据药品经营质量规范来生产药品，这样就对药品生产企业的质量风险管理进行控制，如果药品的质量达不到要求，服用的人就会发生健康问题，这样对药品生产企业的长期发展是非常不利的，本文就是对质量风险管理在药品生产企业GSp实施中的作用进行研究，提高药品质量，为人们身体健康负责。
1药品质量经营风险管理工作的重要性
风险管理在药品中是惊颤被使用的，因为药品是离不开质量风险管理的，在质量风险管理中需要将药品的经营进行强化，将现存的风险因素进行有效的界定，这样可以提高药品的整体质量，提高药品生产企业应对风险的能力，只有将质量提高到一定的水平，药品生产企业才能够保证自身的名誉和地位，对企业的长期发展是非常有利的，这一过程还能够提高药品经营标准，作为药品生产企业，需要对药品生产负责，让整个药品的生产和监管都达到一定的水平，这样的企业才会被人们信任，生产的药品才不会出现质量问题，这就是质量风险管理在药品生产企业中的作用，也符合药品经营质量管理规范（GpS）。
2药品企业质量风险管理的主要程序
2.1药品经营中的质量风险评价
要对质量风险评价了解，就要对风险评价有着一定的了解，风险评价就是对风险管理过程的风险决策资料进行组织的一个过程，这个过程主要包括两个部分，一个是确定风险的危害，另一种就是受害风险的分析和评估，只有明确这两点，才能够将整个风险评价整理好，本文采用的是流程图法进行分析，对药品质量风险管理的各个环节进行评价，将每一个环节的质量风险进行分析，将这些分析科学的整理，这样可以发现存在的问题，可以将这些问题及时解决，避免出现质量风险。在进行药品质量风险管理的时候，一定要对企业负责人的风险意识进行研究，提高负责人的风险意识，让药品质量的每个环节都能够保证质量，这样才不会发生质量风险。
2.2风险识别
风险识别就是利用计算机技术将企业药品生产和经营中的风险因素寻找出来，这样就可以及时进行防范，国家药片监管部门可以将药品质量进行公告，这样就可以给药品生产企业一个警示的作用。药品在经营的过程中会出现很多的问题，药品的质量问题是其中的关键性问题，发生药品质量风险的因素有很多，药品生产企业的负责人没有重视药品的监管，使药品的监管出现很多的问题，领导人的风险意识较差，在管理制度上也可能会存在很多的问题，这些问题的产生很多的因素都是在管理上，企业的发展是离不开管理的，只有将将药品生产的各个环节都完善好，才能够保证药品的生产质量，不会出现生产质量问题，药品在验收的时候也需要注意，如果药品在验收的时候将质量差的药品也验收，就会出现质量问题，好坏药品都混合在一处，这样就会对药品的经营产生影响，因此，一定要注意药品生产的每一个环节，只有将药品生产每一个环节都管理好，才能够将药品质量风险管理发挥的更好，发挥药品生产管理在药品生产企业GSp实施中的作用。
2.3药品风险属性分类
产生药品经营风险的来源有很多，大体主要包括了人为因素和药品本身因素两大类。由于人为因素，可导致出现一些出售假药、劣质经营的现象，一般这种风险都是能够控制的；而药品本身因素主要包括了药品的天然风险，主要有已知风险和未知风险，其中已知风险是可以进行控制的，而未知风险则是不可控制的。
2.4风险评估
在风险识别工作结束之后，对经营环节中所存在的系列风险因素进行了确定，接着就需要进行风险评估工作。基于风险识别工作完成的基础之上，风险评估工作针对具体的风险因素，在结合其他因素综合考虑的基础上，对风险发生概率以及所能够造成的损失进行评估，进而为药品经营企业更好的制定风险应对方案和解决措施。药品经营风险管理中的风险评估就是以药品GSp为基础，对存在风险的经营环节进行深入的全面分析，紧抓关键环节，从而制定出一套完善的风险应对方案和解决措施，坚持以预防为主，从而有效保证药品质量。
2.5质量风险控制
质量风险控制就是在质量风险评估工作实施的基础上，来完成相应的风险管理决定的过程；风险控制的主要目的就是将所存在的风险控制在企业可接受的范围中，依据药品管理过程中的风险评价结果来采取有效地风险控制措施，最大限度的减少人为因素的影响。
3药品质量风险控制策略
质量风险控制主要涉及到事前、事中以及事后三个阶段；事发之前，采取有效地控制措施能够促使失误率得到明显的降低，最大限度的减少无谓的浪费和损失，事前控制措施包括：风险转移、风险规避、风险规避和风险弱化；在风险发生之后，要及时的根据风险类型采取相应的风险管理预案，科学快速的应对风险，将风险所带来的损失降到最低；事后风险控制就是对整个事件进行总结和分析的过程，根据分析总结的结果，来对日后的相关工作作出科学的改进，为今后的质量管理和风险防范工作提供可靠地依据。药品经营管理过程环节比较多，而且也很复杂，所以，经营企业要大力加强自身的防范力度，实施一种同步控制策略，并对事后的分析和总结给予足够的重视，来有效地对风险管理中的缺陷和不足做出及时的调整和弥补。
具体的措施有：强化药品经营企业负责人的质量风险意识，引进先进的风险管理办法和模式，明确风险责任人；组建专门的风险组织管理机构，完善相应的风险管理制度，定期开展质量风险管理活动和相应的培训，促使全体员工都能树立一种良好的药品经营风险意识；确立并完善一套企业的药品“进、储、销”计算机信息管理系统，满足质量风险管理要求；进行GSp认证，促使经营企业的风险管理系统得到有效的规范和强化。
结束语
对于药品经营企业而言，质量风险管理能够帮助其经营和管理工作实现一种规范化和标准化，并能够提供出一科学恰当的评价，对于企业的质量管理工作提供了一套科学的决策依据，能够有效提升企业质量控制及规避风险的能力，提高药品的管理质量，将质量风险管理作用发挥的更好，提高药品的质量，提高企业信誉，增加企业的信心，让药品企业的发展的更好。
参考文献
制药工程学科评估篇6
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪经历，伴随现有或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉。疼痛已成为继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征。国际慢性病疼痛协会（thenationalChronicpainoutreachassociation）认为疼痛远比一个疾病的潜在症状危险。持续性的疼痛会引引起神经系统的可塑性改变，加重原发病灶的症状，还可导致焦虑，抑郁和睡眠障碍，精神崩溃甚至人格扭曲等严重后果1。癌痛是疼痛的一种，属于慢性疼痛，是伴随癌症的一种常见症状。这种疼痛可轻可重，持续时间长短不一，程度和性质是因人而异的。有文献报道我国目前有癌症病人超过700万，其中51～62%的病人伴随不同程度的疼痛，约40%为轻度疼痛，60%为中重度疼痛。对于大多数癌症患者而言，所面临的最难以忍受的痛苦就是疼痛。因此祛除疼痛是作为肿瘤科的医务人员不可推卸的责任。本区主要收治患有乳腺癌，肺癌，胃癌，肝癌等中晚期肿瘤患者。于2010年1月开始创建无痛病房，现将一年来的护理体会总结如下。
1.一般资料
2010年—2011年收治癌痛患者380例，男性192例，女性188例，年龄18—80岁。其中乳腺癌84例，卵巢癌45例，肺癌68例，胃癌47例，结直肠癌56例，肝癌30例，淋巴瘤38例，骨肉瘤12例。
2人员的配置与培训
2.1人员分工，职责
无痛病房的团队由科主任，肿瘤科医师，麻醉科医师，护士，患者及家属组成。病区护士按责任组长，管床护士，助理护士进行分工。另由2名护士兼职疼痛护士。
责任组长由高年资的主管护师职称的护士担任，除做好本组患者的护理工作外，还要指导，督促，评价本组护士工作。组织无痛护理病案的点评，护理教学查房，解决下级护士解决不了的疼痛难题。做好疼痛病房护士培训的培训计划，通过小讲课，个案分析等方法，促进下级护士的疼痛继续教育。协助护长做好考核工作。
管床护士由注册护士担任，与医师共同完成患者从入院到出院的无痛治疗及所有护理。应利用所掌握的疼痛关知识及技能对患者进行以下工作，①评估患者疼痛状态，及时报告医师。②具体落实各项止痛措施。③密切观察各项止痛措施的效果，准确记录各种不良反应及时通知医师更改方法。④做好患者及家属的健康教育。
助理护士由尚未获得注册资格的护理人员担任，协助管床护士完成各项基础护理及对外领取物品等工作。
疼痛护士由2名高年资的护师担任，定期参加中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会的培训，负责将新的疼痛知识理论以小讲课的形式组织科内培训。负责每月1次的患者健康教育会。并对创建无痛病房的各种表格及文件加以整理及归档。
2.2人员培训及考核
根据本院护士核心能力培训及层级培训的要求。设计出不同级别护士的培训方案。理论知识请省内疼痛专护理专家集中授课，内容包括创建无痛病房的要求，疼痛的病理生理，疼痛的评估，疼痛的护理干预，各种止痛药的作用与副作用，阿片类药品中毒的解救方法，医患沟通技巧，wHo三阶梯止痛原则，各种管理条例法规等。
培训的形式有集中授课，小讲课，个案分析，教学查房，病例讨论等。每个护士必须参加30～40学时的学习。考核由护士长和护理组长共同完成。考核项目包括培训学习考核成绩，主动评估疼痛情况，疼痛干预措施的执行情况，疼痛记录表格的书写质量，患者对管床护士的满意度。每月进行考核1次，对存在的问题进行汇总分析，并提出有效的整改措施。使创建无痛病房的护理工作进行持续的改进。
3.疼痛护理措施的实施
3.1疼痛评估
3.1.1疼痛评估工具
本科采用的疼痛评估量表有词语描述量表（VerbalDescriptorSeale，VDS）、数字评定量表（numericalRatingSeale，nRS）、修订版面部表情疼痛量表（FacespainScaleRevised，FpS-R）。我科将3种表格合并成简易疼痛评估尺，根据患者的年龄、文化程度，选择评估尺，做到每位患者只固定使用一种量表评估疼痛，以免评估误差。在每个病房的床头都张贴有疼痛评估尺，每名医护人员都随身携带疼痛评估尺，方便使用。
3.1.2评估的时机
我科制订并落实评估的方法，评估的时机及记录方法。在每例患者入院时都进行疼痛评估，要求接诊护士教会患者使用疼痛评估尺，开始建立并填写疼痛护理单，记录患者疼痛的部位，时间，性质，疼痛的持续时间，对活动度的影响，对睡眠的影响，有无使用止痛药物，使用止痛药物的名称，用法，有无不良反应，在患者入院8h内完成首次疼痛评估，每天8：00对所有疼痛患者进行评估并将疼痛评分记录于体温单上。对于暴发痛，疼痛评分≥5分者，报告医生，给予镇痛处理后30min评估，然后每2h评估1次，直至疼痛评分
3.2实施疼痛护理
3.2.1创造安静舒适的环境，与患者建立良好的护患关系。癌症患者长期受疾病的折磨，大多数有焦虑，恐惧、忧郁等负面情绪出现，表现出对医护人员的不信任，对疾病的治疗丧失信心，常常不愿意说出自已的想法，这就要求护理人员有同情心及耐心，给患者介绍成功的案例，让患者有信心接受治疗，愿意配合医护人员进行各项治疗。要让患者明白争取无痛是他们的权力，要向医护人员说出你的疼痛，以便取得帮助。
3.2.2先实施非药物的疼痛干预措施，包括计数、祈祷、自言自语鼓劲自己、听音乐、看电视、与人交谈、有节律的按摩，可以予冷敷、热敷等。
3.2.3遵医嘱使用药物治疗。遵守wHo三阶梯止痛原则。包括①口服给药。应选择口服的给药途径，尽可能避免创伤性的给药途径，这样便于病人长期用药，适当的口服用药极少产生精神依赖性和身体依赖性。对吞咽困难的病人可采用舌下含服、直肠、经皮给药方式，以减少患者的痛苦，增加患者的依从性。②按时给药。止痛药应有规律的按时给药，而不是按需给药—即只有疼痛时给药。按时给药可以使患者血药浓度维持较平稳的状态，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可以减少耐受的出现，使患者保持在无痛或完全可以忍受的水平上。③按阶梯给药。对癌痛的性质和原因做出正确评估后根据疼痛的程度按药顺序逐步由弱到强选择止痛药的类别。④用药剂量个体化。患者的疼阈个体差异很大，对镇痛药的敏感度也不相同，用药的剂量应根据病人的需要由小到大，直至疼痛缓解或不痛为止。阿片类镇痛药在使用中没有天花板效应。应按医嘱准确及时的给口服止痛药，应告知患者常用吗啡、羟考酮、可待因等复方制剂不可掰碎，嚼服，应整片吞服。对于多瑞吉应告知患者保持贴药处皮肤清洁干燥。
3.2.4严密观察各种止痛药物的不良反应及积极减轻不良反应带来的症状。非甾体类镇痛药的不良反应有：①胃肠道不良反应。②肝脏不良反应。③神经系统不良反应。④泌尿系统不良反应。⑤血液系统不良反应。⑥过敏反应。尤其是老年人使用非甾体类镇痛药时更应注意观察胃肠道不良反应及肝肾功能的变化。阿片类止痛药的不良反应有：①恶心、呕吐。资料表明，病人服用吗啡后恶心呕吐的发生率：恶心40%，呕吐15%，而恶心较呕吐发生率高。因此我们在用阿片类镇痛药时常配合使用止吐剂、H2受体拮抗剂、硫糖铝等。②便秘，便秘是吗啡最为常见和顽固的副作用，发生率约为90-100%，病人对吗啡引起的便秘作用几乎不能耐受，因此可预防性的给乳果糖口服液分服，果导片等缓泄剂，鼓励患者多饮水及进食含纤维的食物，可食蜂蜜、火龙果、木瓜等促进排便。③镇静，在用药的开始几日病人有出现过度镇静的可能，增加用药量后也可能出现。④呼吸抑制，呼吸抑制是妨碍病人足量用药的主要障碍之一，如果病人长期使用阿片类药物，一般对吗啡均有了耐受，不会导致呼吸抑制。在首次使用吗啡的病人注意对病人的观察，增加给药量时也应加强观察。⑤尿潴留，吗啡很少引起尿潴留。主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致。有前列腺增生的老年男性患者更为常见。一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留，热敷下腹部和诱导可以对部分病人有效。针灸可以治疗尿潴留。必要时可以进行导尿，保留2-3天的尿管，往往在拔除导尿管后可以自己排尿。⑥过量，每个人对吗啡毒性作用的敏感性差异很大，长期使用吗啡药物的病人一般很少出现吗啡中毒，从未用过吗啡的病人，当服用吗啡120mg或注射吗啡30mg时，将出现急性中毒症状，病人神志不清或昏迷、呼吸次数减少、发绀、血压下降、瞳孔缩小。治疗主要使用纳洛酮拮抗呼吸抑制。
3.2.5做好健康教育，任何治疗护理都离不开患者及家属的配合。因此落实健康教育育是无痛病房建设中不可少的一个环节。我们把健康教育贯穿整个住院期间，另外出院后设专人电话随访患者的疼痛情况，并设立小册子做好记录。在走廊设置无痛病房的宣传栏，每月更新无痛病房的知识。每月召开病友会，听取患者对无痛病房建设的意见和建议，定期向患者讲授各种止痛方法。向患者派发疼痛教育育小册子，由管床护士负责教会患者评估疼痛的方法及各种止痛药的作用及不良反应。重点关注不愿意报告疼痛，害怕服药成瘾的患者。指导家属积极参与疼痛管理。
4无痛病房效果评价为患者进行疼痛干预后，注意观察患者的依从性，评价措施实施后的效果。效果评价的核心内容是患者的疼痛控制情况，即是否达到疼痛控制的目标，包括疼痛评分
5小结通过一年的创建无痛病房工作，提高了护士的疼痛管理知识和技能，提高了患者对疼痛的管理理念，让患者得到了优质的无痛服务。在管床护士满意意度调查表中显示90%的患者表示对镇痛效果表示满意，大大的提高了晚期患者的生存质量。但是护理人员对疼痛管理理念和对疼痛的管理技能参差不齐，有待于系统的进行疼痛专科护士培训，疼痛管理是多学科协作，希望在所有医护人员的共同配合下，将无痛病房的工作做的更完善，更规范，让患者得到更优质的无痛舒适服务。
参考文献
制药工程学科评估篇7
医疗质量管理
《意见》在“建立严格有效的医药卫生监管体制”中提出:“强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,规范管理制度和工作流程,加快制定统一的疾病诊疗规范,健全医疗卫生服务质量监测网络。加强医疗卫生机构的准入和运行监管。”
医院质量管理在三个方面需要信息技术提供支持。
一是医疗安全质量的管理,通过获取各类医疗行为的信息、根据规则对获取的信息进行分析和预警,保障医疗安全,尽量减少对病人的伤害;通过可靠、稳定的自动核查、核对系统来逐步替代需要花费大量人工才能完成的核查、核对工作,将事后审核变为全流程的计算机监管监控。如建立“合理用药监测系统”保证用药安全;建立“合理治疗监测系统”保证治疗安全;建立“临床危急值报警系统”及早采取救治措施;建立“手术安全核查系统”防范手术事故等。
二是实现“临床路径”的计算机管理,将临床路径的规则和相关知识存储在计算机中,及时提示医护人员需要实施哪些医疗措施,并跟踪下达的医嘱(包括收费医嘱和不收费的医嘱)是否已执行,是否在规定的时限内执行,执行后效果如何等。
三是应用信息技术对医院执行《综合医院评价标准》的情况进行遵从度评估,对各项管理制度的执行情况进行动态跟踪,促使持续改进。
服务流程管理
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中要求:“坚持以病人为中心,优化服务流程。”在“推进公立医院改革试点”中要求:“大力改进公立医院内部管理,优化服务流程。”2009年9月,卫生部下发了《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》;2010年2月,卫生部又下发了《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》,提出“探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约,有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约服务;妥善安排医疗资源,根据就诊病人数量和峰谷时段及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接,加强门诊各科室之间的协调配合。”
新医改的这些要求将改变以往以医生为中心的工作模式和工作流程,“预约服务”特别是“中长期预约”一旦启动,医院将进入以病人流为中心的服务流程,医院要根据病人流来配置资源。这里不仅仅是门诊医师的合理排班,还包括检验、检查、治疗、药房等科室人员及相关仪器设备的调度与配置。此外,急诊与门诊共用资源也需要进行统一调度与配置,与门诊衔接的住院部床位、人员、手术室等资源也需要进行统一调度与配置。需要对医院各流程、环节进行整体监管监控,及时进行督促调整或预警报警。还需要针对具体情况提供个性化的服务。如指导病人调整就诊时间和就诊流程,指导医护人员调整工作时间和工作流程。在服务流程实现计算机管理后,还将产生管理门诊复诊病人、随访出院病人的“客户关系管理”需求,同时产生电话挂号和电话咨询服务的“呼叫中心”需求,产生网上挂号等“网络医院”需求。
药事管理
《意见》在“建立健全药品供应保障体系”中提出:“规范基本药物使用,制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”“加强药品不良反应监测,建立药品安全预警和应急处置机制。”
《意见》在“建立实用共享的医药卫生信息系统”中提出:“建立和完善国家、省、市三级药品监管、药品检验检测、药品不良反应监测信息网络。建立基本药物供求信息系统。”
医院不但要完善药品的进销存管理,还要落实国家基本药品管理,要开展安全用药管理和合理用药的信息管理,要追踪药品使用后的效果及不良反应,要对《医院药事管理检查标准》的遵从度进行评估。还需要管理药品出厂、采购、运输、存储、销售及使用的信息,管理相关各单位的招标采购记录、验收记录、销售记录、运输存储记录的信息,管理过期霉变销毁记录,管理生产、经营单位的许可资质、质量认证资质、批准证明材料,以及有关供货单位的销售委托书和有关从业人员的资质等信息。不仅要对药物突发事件做出快速反应,还需要及时为公众提供药事信息服务。
绩效管理
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出:“改革人事制度,完善分配激励机制,推行聘用制度和岗位管理制度,严格工资总额管理,实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。”
在《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)的通知》(以下简称《实施方案》)中,对“推进公立医院改革试点”提出了“推进人事制度改革,明确院长选拔任用和岗位规范,完善医务人员职称评定制度,实行岗位绩效工资制度”的要求。
绩效管理不是简单的经济核算,而是围绕治疗效果、治疗周期和治疗费用等目标来采集相关信息,除获取工作数量的信息外,还要获取工作质量的信息。如病人的分级管理情况,病床周转情况,病人出院治疗效果及次均费用和日均费用的情况,各基础护理项目的执行人及执行是否符合规范,以及临床路径的执行情况等。绩效管理需要将每项服务、每个步骤的工作定位到相关人员,并根据既往的数据建立绩效评估模型、以客观公正的态度对每个人的工作做出评价。
人力资源管理
《意见》在“建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制”中提出:“加强高层次科研、医疗、卫生管理等人才队伍建设。建立住院医师规范化培训制度,强化继续医学教育。稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业。规范医院管理者的任职条件,逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。”
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出:“要严格核定人员编制,实行人员聘用制,建立能进能出和激励有效的人力资源管理制度。”
根据新医改的这些要求,医院既要管理人员的当前使用,又要管培养提高;既要考核个人的绩效,又要推进整体的水平;既要保证医疗业务的正常开展,又能满足科研教育的需要。这样才能使医院整体素质提升,整体效益提升和竞争力的提升。这些工作可归纳为四个方面:
一是制定医院人力资源计划,根据现状和发展进行人力资源的结构设计、岗位设置及与之配套的培训计划。
二是建立科学的考核评估体系,不仅评估当前的工作绩效,还包括其学识水平的评估、科研能力的评估、进修培训再教育的效果评估,管理职称评聘等工作。促进医务人员的人文素养和职业素质持续提升。
三是健康管理,为医务人员建立健康档案,定期健康检查、定期健康评估和慢病系统管理,以指导合理用人、科学用人、持续用人。在管理身体健康的同时,还要管理心理健康。医务人员良好的生理心理状态是构建和谐医患关系的基础。
四是科技项目的信息管理和培训项目的信息管理。
财务管理
《意见》在“建立政府主导的多元卫生投入机制”中提出:“规范公立医疗机构收费项目和标准,研究探索按病种收费等收费方式改革。建立医用设备仪器价格监测、检查治疗服务成本监审及其价格定期调整制度。加强医用耗材及植(介)入类医疗器械流通和使用环节价格的控制和管理。健全医药价格监测体系,规范企业自主定价行为。”
《意见》在“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”中提出“进一步完善财务、会计管理制度,严格预算管理,加强财务监管和运行监督。地方可结合本地实际,对有条件的医院开展‘核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明’等多种管理办法的试点。”
《意见》在“加快建设医疗保障体系”中提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制”。
《实施方案》还要求“定期开展医疗服务成本测算,科学考评医疗服务效率。”
要满足新医改的上述要求,医院在财务管理方面需要加强成本监审、价格监测、财务监管和对医疗保障费用的监控。成本监审方面,需要建立医疗服务项目的监审目录、建立各项目成本结构,对医疗服务成本进行动态的监审管理,为成本控制和医疗服务的定价提供科学依据。价格监测方面,需要建立价格监测体系,监测业务收入和业务支出的增减幅度,监测次均费用、每床日医疗费用的增减幅度,监测业务收入的结构变化情况。
在财务监管方面,需要完善财务预算制度,以预算为基础开展财务监管,监管收入来源和支出用途是否合理,监管物资采购与库存和消耗是否正常,监管医疗收费是否规范,是否有擅自提价、多收和漏收行为,并通过动态监管进行预测分析、监控预警和内部审计控制。在医疗保障费用的监控方面,需要对各类付费方式、结算方式进行评估。要按有关医疗保障制度的规定对医药费用进行动态的监控监管。
数据共享与交换
《意见》在“建立实用共享的医药卫生信息系统”中提出:“利用网络信息技术,促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。”“加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接,积极推广‘一卡通’等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。”
《意见》在“建立协调统一的医药卫生管理体制”中提出:“充分利用和优化配置现有医疗卫生资源,对不符合规划要求的医疗机构要逐步进行整合,严格控制大型医疗设备配置,鼓励共建共享,提高医疗卫生资源利用效率。”
《意见》在“进一步完善医疗服务体系”中提出:“建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式,带动社区卫生服务持续发展。引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”
《意见》在“全面加强公共卫生服务体系建设”中提出:“建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络,完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能。”
《实施方案》还要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。”
制药工程学科评估篇8
关键词：仿真技术；研究生；弹药专业；培养
中图分类号：G643文献标志码：a文章编号：1674-9324（2017）07-0001-03
根据国防现代化建设需求，我国将兵器科学与技术一级学科分为六个学科方向，其中毁伤理论与弹药工程学科方向是其重要方面之一。毁伤理论与弹药工程学科方向主要研究毁伤能量的释放方式和控制，实现弹药对目标结构的破坏，以及目标功能的丧失或者降低等[1]，这也是弹药专业研究生培养的重要方向。弹药专业研究生通过毁伤理论与弹药工程学科的理论学习和实践可以建立弹药毁伤效能评估知识体系，掌握弹药高效毁伤技术，可胜任弹药战斗部设计、制造、测试、应用等领域的研究工作。
一、研究生培养技术需求
1.问题背景。战斗部是武器系统毁伤目标的最终单元，它的毁伤威力指标是弹药专业研究生研究的重要方向[2]。现代战争对战斗部的毁伤效能提出了更高的要求，新的探测与控制技术的出现不断推动新型战斗部的发展，新理论、新技术、新材料的突破和应用推动了大量精确高效毁伤战斗部的产生。当前世界各国都在积极发展采用各种毁伤机理的新型战斗部技术，以使弹药获得更高效的毁伤效能，弹药专业研究生培养的重要目的也包含于此。
早期的战斗部毁伤效能试验主要采用外场试验方法，这种方法具有真实可靠的优点，但需要耗费大量经费和时间。为避免通过进行大规模的试验来对战斗部性能进行验证，通常运用统计理论，使得能够以较少的样本验证战斗部的性能，然而即使如此，人力物力的大量消耗也是难以避免的。特别是随着高技术弹药结构复杂程度和打击准确度的迅速提高，战斗部的设计、定型、靶场试验也越来越复杂，花费也越来越大，对于生产批量小、单价昂贵的制导类弹药更是如此。测试成本的提高使得不能进行足够多的测试试验，而只能采取小样本量进行相关试验，进而经典的统计方法已失去数据基础，置信度与所需样本量之间的矛盾日益突出，因此也就不能依靠足够的统计数据来指导优化设计参数，以进一步提升战斗部的毁伤效能。
2.制约因素。弹药专业研究生在进行战斗部毁伤效能的测试过程中，试验环境是制约试验的一个重要因素。比如暴风雨、冰雹、浓雾、大风等严酷的气象条件在实际试验中很难实现，特别是对于具有目标感知功能的战斗部而言，难以营造综合声、光、电、磁、气象等干扰因素的复杂试验环境[3]，试验设计不够科学，导致试验与战场应用环境不一致，进而造成试验结论准确性不高，这给弹药专业研究生的相关研究带来了很大困难。
3.需求分析。实际靶场试验测试方法、技术和手段的局限性限制了对战斗部毁伤效能的测试，进而影响了弹药专业相关研究方向研究生的培养。比如在进行战斗部拦截毁伤战斗机、巡航导弹等高速飞行体的过程中，虽可以采用火箭撬等加速设备进行动态测试，但也仅能实现相向、追尾等交会过程，与实际中的弹目交会姿态尚有很大差异，特别是对于定向毁伤战斗部测试结果与战场的实际效用更是相差甚远。
基于上述原因，在弹药专业研究生人才的培养过程中，急需开展数值仿真方法和手段的相关教学内容。在研究生开展弹药相关研究过程中，就可以在数值仿真的基础上，利用靶场试验数据结果修正模型参数，实现战斗部毁伤效能的精确评估，从而减少实弹测试数量，降低研制与试验成本，节省人力物力，缩短研制与试验周期，可有效提高战斗部毁伤效能试验结论的精确性。从而实现弹药专业方向研究生培养质量的提高，使之更加胜任未来的工作。
二、仿真技术应用现状
近年来，随着光电技术、传感技术和计算机网络技术的迅速发展，很多西方发达国家都在致力于仿真技术的研究，并积极探索它在军事领域的应用前景。1989年，北欧制定“欧几里德计划”，将仿真技术作为11项优先合作发展的项目之一。美军也非常重视这方面的研究和应用，在制导武器系统的开发方面应用模拟和仿真技术已经有很长的历史，认为系统仿真是武器研制成功的关键。1992年，美国提出21项国防关键技术，仿真技术位列第6。
在武器装备的研制过程中，通过采用仿真技术，设计者可以预先进行系统建模和仿真试验全过程，不但能够对武器系统的作战效能进行合理评估，使武器系统的性能指标更接近实战要求，而且大大缩短了武器系统的研制周期。仿真技术还可对未来高技术局部战争的战场环境、武器装备的战术性能和使用效率等进行作战仿真，有利于军方选择那些对整体效能贡献大、技术可实现的武器装备进行重点发展，从而优化武器装备体系的整体质量和效能。
在弹药武器系统的研制和鉴定试验中，仿真技术也起着重要的作用。通过对弹药武器系统进行详细分析，建立起系统的仿真模型，然后对其进行仿真，从而获得大量的仿真数据，这些数据可以用于产品的性能预估和测试指导，以及验收过程的辅助决策等。这样通过反复的模型修正和仿真，即可大大减少武器系统的试验与鉴定费用，使有限的经费用于关键的试验和鉴定，从而提高验和鉴定的效益。
随着武器系统日益复杂化，大多新型的弹药武器系统装备有贵重的附属装置，这样采用实际的靶场试验就要付出昂贵的代价。美国国防部公布的资料表明，模拟仿真的投资回报是，1美元的投资，回报为20―40美元。因此，到20世纪90年代初，美国陆军已建立了室内外结合的制导武器半实物仿真试验设置，并进行了多种导弹的试验仿真。美国军方的主要仿真系统在武器系统研制、鉴定试验、作战训练的过程中发挥了重要的作用，产生了巨大的军事、经济效益，这充分说明了靶场建立仿真系统的作用和意义，北约各国纷纷效仿美国的做法，建立自己的仿真系统。
国内在高效毁伤战斗部关键技术方面取得了一定突破，但是在弹药毁伤效能评估理论与试验方面仍处于起步阶段，尚未建立起基于仿真技术的弹药毁伤效能的评估体系，难以为弹药毁伤效能专业人才的培养提供有效帮助，成为制约弹药专业研究生人才培养质量的瓶颈问题。
三、研究生培养知识体系构建
为了实现弹药专业研究生培养的高效实用，在弹药毁伤效能方面研究生培养要注重系统建设，培养知识体系应包括战斗部威力场模型构建、典型目标易损性模型构建、仿真试验环境模型构建、毁伤效能程序编写和毁伤目标评价体系构建等内容。通过数值仿真技术，学习构建目标和周围环境的仿真模型，将战斗部威力场、目标易损性、弹目信息感知、战场环境等因素高度融合，通过对弹药毁伤目标规律的分析、评定、模拟和计算等方法的学习，使研究生具备弹药毁伤效能整体仿真评估能力，以满足弹药毁伤效能评估测试试验和研究生专业人才培养的需要。进行弹药专业研究生培养，使其更加适合弹药毁伤效能评估工作，其知识体系培养内容应重点包含以下五方面内容。
1.战斗部威力场模型构建。战斗部对目标的毁伤一般是通过其在弹道终点处与目标发生的碰撞、爆炸等作用，将自身的动能或爆炸能或其产生的作用元（破片、射流等）对目标进行机械的、化学的、热力效应的破坏。归纳起来，战斗部的毁伤作用可分为：破片作用、动能作用、聚能作用、碎甲作用、燃烧作用、软杀伤作用等。通常情况，战斗部对目标的毁伤效果大多是几个基本毁伤作用共同造成的，因此在建立各种典型战斗部威力场模型时，首先分别建立基于各种毁伤原理的威力场，然后根据战斗部的特点将各威力场进行综合，最后确定战斗部威力场模型，具体建立过程如图1所示。
2.典型目标易损性模型构建。根据所要对付的主要目标，战斗部设计者和使用者所关心的问题是战斗部攻击敌方目标后，使其原有性能损失的程度以及这种损失对其完成作战任务的影响程度。这就是目标易损性研究所要解决的问题。目标易损性涉及许多因素，正是这些因素决定着目标耐毁伤的能力。在建立典型目标易损性模型的过程中，首先对战场目标进行分析，确定战场上的主要目标类型，通过进行各种目标的易损性影响因素分析，评定目标的破坏等级，并最终建立目标的易损性模型，建立过程如图2所示。
3.仿真试验环境模型构建。战斗部对目标的毁伤是在一定的环境中进行的，因此要获得战斗部对目标的毁伤场，必须建立仿真试验环境模型。战斗部毁伤目标的过程包括感知、作用、毁伤三个重要过程，其中感知强调战斗部对目标的探测，作用强调弹药爆炸所形成的威力场，毁伤强调弹-靶的相互作用。仿真试验环境就是为这三个过程的仿真计算服务，其应用过程如图3所示。
4.毁伤效能程序编写。应用仿真技术的核心是系统的模型化问题，模型是仿真的基础和前提，在以上对弹药毁伤目标整个过程建模的基础上，就可以进行仿真。为了利于仿真模型及其软件的通用化，提高仿真的复用率，采用通用软件编写程序，合理构建计算程序框架，并预留程序接口，以利于今后的拓展。利用成熟的视景仿真技术，将仿真过程和结果可视化。
5.毁伤目标评价体系构建。战斗部毁伤目标的过程包括战斗部的毁伤威力和目标的易损性两个密切相关的问题，它们是同一现象攻、防两个不同的研究侧面，因此战斗部毁伤目标评价体系的建立过程也应围绕这两个方面进行，如图4所示。
当前计算机技术的飞速发展和软硬件费用的大幅度下降，为以上内容研究生培养的具体实施提供了有利的条件。通过对研究生培养知识体系的构建，使仿真技术在弹药武器系统试验与鉴定中得到应用。通过仿真方法检验和评价武器系统的性能不仅是弹药武器系统研发的必然趋势，也可促进弹药R笛芯可的培养，提高研究生的岗位任职能力。
四、小结
仿真技术是弹药专业研究生培养的重要内容，是确保研究生培养质量，提高研究生岗位任职能力的必要手段。作为军队院校，要充分认识仿真技术在研究生培养过程的重大意义，积极完善弹药专业研究生培养方案，构建研究生培养知识体系，丰富仿真技术培养平台手段，创新形成适合弹药专业研究生未来发展的科研学术路径，为提高弹药专业研究生培养质量奠定基础。
参考文献：
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[3]蔡军锋，宣兆龙，武洪文.弹药保障虚拟仿真实验教学平台构建与应用[J].中国现代教育装备，2015，（227）.
制药工程学科评估篇9
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.15.029
疼痛是不可忍耐的，尤其是骨科围手术期的疼痛，可引起机体各系统发生相应的改变和损害[1]。如果不尽早有效控制疼痛，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛有可能发展成为难以控制的慢性疼痛，进而又会严重影响患者的躯体和社会功能[2-3]，延长住院时间，增加医疗费用，使患者无法参与正常的生活和社交活动。无痛病房是疼痛规范化管理病房，通过医、护、患的共同努力，将疼痛控制在微痛、甚至无痛的范围内，体现的是新时代医务工作者更多的技术境界和对患者强烈的人道主义关怀，病房里无尖叫和声，是医患双方的共同追求。通过建立完善的疼痛评估体系，多模式镇痛、个体化镇痛等方法，使患者安全、舒适地度过围手术期和功能康复期。
1无痛病房的管理流程
1.1医生与护士协作对患者进行疼痛评估。医生和护士要熟悉疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加强对临床疼痛理念和知识的学习，以适应工作的需要。
1.2主管医生根据疼痛评估的结果和患者的实际情况，决定疼痛治疗措施。对进行疼痛评估的患者进行效果评价，及时调整治疗方案，必要时请麻醉科、疼痛科会诊。
1.3责任护士将疼痛评估结果和治疗措施及效果均记录在疼痛评估表中。在疼痛治疗前，医生与患者及其家属要充分沟通，在制定治疗方案时充分考虑患者和家属的要求。
1.4医护人员应对患者和家属进行疼痛知识的介绍，使患者及家属配合并参与疼痛治疗过程，让他们明白，消除疼痛是患者的基本权利。
2疼痛评估的具体方法
2.1笔者所在科采用nRS评分以及笑脸评分法评估疼痛，评估频率为:入院8h内，首次评估；术前1次/d；术后6、24、48、72h进行评分，并记录于评估表中。
2.2评分≥3分的患者，护士报告医生，医生根据患者的实际情况，制定个体化、多模式的镇痛方案。评分≥5分的患者，护士报告医生处理后，每4h要对患者进行再评估，直至疼痛评分≤3，特殊情况根据医嘱评估，让患者在全方位、规范化的疼痛管理中远离围手术期疼痛。
2.3进行镇痛治疗的患者，治疗后护士进行追踪评估(静脉注射30min后，口服给药1h后)，将结果记录于评估表中。医生根据护士评估结果，将患者的疼痛部位、性质、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度以及用药情况均记录于病历中，并跟踪治疗效果，直至患者评分
3无痛病房的镇痛方案
3.1轻度疼痛疼痛评分0~3分，nSaiDS(如塞来昔布)、非药物治疗(如心理疏导、分散注意力等)。
3.2中度疼痛疼痛评分4~6分，弱阿片类药物+nSaiDS(塞来昔布、帕瑞昔布)+非药物治疗。
3.3重度疼痛疼痛评分7~10分，强阿片类药物+nSaiDS(塞来昔布、帕瑞昔布)+辅助药物+非药物治疗(包括健康教育、冷热敷、按摩、听音乐、分散注意力、放松等)[4]。
3.4辅助药物应用镇静药、抗焦虑药或肌肉松弛药等。国外学者建议对骨科疼痛进行药物处理时，根据轻、中、重不同程度由弱到强给药[5]。
4无痛病房的镇痛管理核心及原则
4.1重视健康教育患者常伴有焦虑、紧张，因此重视对其进行疼痛知识的健康教育，使其配合并告知疼痛治疗过程。
4.2选择合理评估一般患者均使用nRS(数字等级评定量表)，对于交流困难的患者，如3~5岁儿童、老年人、意识不清或不能用语言准确表达的患者，运用wong-baber部表情量表进行评估。
4.3尽早评估疼痛疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难。因此，早期治疗十分必要，对于术后疼痛的治疗，提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗。
4.4提倡多模式镇痛联合使用镇痛机制不同的药物，发挥镇痛的协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高对药物的耐受性，加快起效时间和延长镇痛时间。
4.5注重个体化镇痛不同患者对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，因此，镇痛方法因人而异。个体化的镇痛目标是运用最小剂量达到最佳效果。
5无痛病房的护理管理的意义
无痛病房缓解了患者的紧张情绪，从而降低了围手术期心血管系统并发症的发生率，使患者敢于深呼吸和咳嗽，从而降低肺不张、肺感染的发生率；鼓励患者早期下床活动，从而降低下肢深静脉血栓的发生率；并利于肠道通气，增加了患者的免疫力，改善睡眠，促进机体的康复。总之，大大减少甚至消灭了护理并发症。
患者术后疼痛减轻，尽早开始功能锻炼，提高了患者对手术质量的整体评价，同时也提高了患者的生活质量；降低了术后并发症，缩短了患者的住院天数，减少了住院费用，大幅度提高了患者的满意度的同时，也提高了床位的周转率与使用率。另外，科室的镇痛水平整体提高，科研和管理有了新的创新点和突破口，同时还增加了科室团队的向心力和凝聚力，在患者和同行中赢得了较好的口碑，社会效益和社会影响力不断扩大。
作为新时期的骨科护理管理者，要本着以人为本，让患者真正体会到住院期间的被尊重，被关怀。舒适服务、贴心服务是医务人员的责任所在。JCi(国际医疗机构认证联合委员会)标准的理念是最大限度地实现医疗服务“以患者为中心”。为患者提供周到、优质的服务，消除疼痛是患者的基本权利，优质护理，无痛先行，真正体现笔者所在医院的服务理念“我用心，您放心”。
参考文献
[1]徐建国.疼痛药物治疗学[m].北京:人民卫生出版社，2007:264-266，276.
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[4]邱贵兴.骨科常见疼痛的处理专家建议[J].中华骨科杂志，2008，12(1):78-81.
制药工程学科评估篇10
摘要目的：提高医务人员的风险意识，及早发现风险隐患，减少护理不良事件的发生。方法：对2010年1~12月收治的老年手术病人118例非惩罚性记录报告显示的护理不良事件分析其主要原因，与2011年1~12月采取风险评估、安全管理等对策167例老年手术病人实行前后的效果进行比较。结果：在压疮、药物相关问题、导管滑脱等方面差异有统计学意义（p<0.05）。结论：提高护理人员的风险意识，利用风险评估表量化评分，识别高危人群，采取预防措施，细化安全管理，对减少护理不良事件的发生有重要作用。
关键词老年病人；手术；风险评估；安全管理
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.02.063
作者单位：066004石家庄市河北医科大学附属第一医院
朱俊青：女，本科，副主任护师
通信作者：郑素芬
基金项目：河北省卫生厅课题（20120287）
我国已逐渐步入老龄化社会，医学技术的进步，使高龄手术病人数量不断增加，由于老年生理机能及心理承受力的衰退，很多病人还合并其他慢性疾病，住院期间易发生跌倒、坠床、管路滑脱、压疮、烫伤及药物相关因素等不良事件［1］，造成伤害，甚至威胁病人的生命安全，降低病人及家属对治疗的满意度，引发不必要的纠纷。为此，我科自2011年开始加强对医务人员的风险意识教育，采用风险评估表量化评分，强化老年手术病人的风险评估，细化安全管理，采取个体化、预见性措施，把以往出现问题后的被动处理改为主动防范，取得了良好的成效，现报道如下。
1临床资料
选取2010年1~12月收治的60岁以上手术老年病人共118例为研究对象，年龄60~88岁，平均69.20岁。病种主要为腹腔镜胆囊切除术、脾切除加贲门周围血管离断术、胆管切开术、胆管癌肝癌切除术。
2方法
回顾性分析2010年1~12月收治的老年手术118例病人病例，非惩罚性记录报告显示的不良事件包括跌倒烫伤、压疮、药物相关问题、导管滑脱、投诉等，采用头脑风暴法，分析发生不良事件的主要原因是管理措施不科学、风险意识低、护患护医沟通不良、评估不准确、环境设置、安全教育及措施不到位等［2］，自2011年1月开始制定管理对策如下：
2.1提高护理人员的风险意识成立由护士长、责任组长、责任护士组成三级质量控制和风险评估小组，对护理工作中潜在的护理风险进行识别、归类、分析，明确工作环节中的风险隐患、易发部位，明确风险管理的重点，制定针对性的规章制度［3］；每月开展1次护理质量评议会，学习相关法律知识，进行案例分析，根据现存或潜在的风险不断修订原有的规章制度，完善护士岗位职责和工作流程，并严格落实；查找资料，制定专科风险评估流程和发生不良事件的应急预案，定期演练，人人掌握，以规范化、程序化、制度化的流程提高医务人员的风险意识和责任意识，保证护理安全。
2.2风险评估改变住院期间出现风险后给予评估，采取相应的预防治疗措施，且评估无量化，更多依靠护理人员的主观认知方式。采取压疮、跌倒、坠床的量化评分，评估在病人入院后6h内完成，在入院宣教增加预防烫伤的内容，并根据科室特点增加了导管脱落危险因素和日常生活活动能力的评估。所有评估表常规每周评估1次，危险因素发生变化则随时再评估。
2.2.1压疮采用Braden危险因素评估表评估内容包括感觉、潮湿、活动力、移动力、营养及摩擦力6个部分，总分值范围6~23分，分值越少，发生压疮的风险越高。<18分提示有轻度压疮风险，给予病人床头挂防压疮标志牌，利用文字和语言对病人及家属进行防压疮知识宣教，并签字告知，告知书入病历存档；<14分提示中度压疮风险，告知责任组长及护士长，依据病人病情、营养状况、经济能力、意愿等选择预防压疮的措施，可使用减压贴或涂擦药物，使用气垫床，加强翻身等个体化方案，责任组长及护士长每日跟随交接班检查措施落实情况，评估效果，不断修正风险评分及方案。
2.2.2跌倒坠床的评估采用一张评估表，危险因素分为9大类，包括：年龄、既往史、疾病、意识、视觉、听觉、活动能力、排泄、用药情况。总分值范围0~36分，总评分≥8分为高危人群，报告护士长，挂防跌倒坠床警示牌，预防知识告知病人及家属，在告知书上签字，执行相关防护措施，如：穿防滑鞋子；拖地后避免不必要的走动；常用物品放在伸手可及处；夜间使用地灯；床边勿放杂物等。和家属沟通安排好陪护，提醒日常起居要做到“3个半分钟”即醒后半分钟坐起，坐起半分钟再站立，站立半分钟再行走［4］。对手术后意识不清、烦躁及处于半卧位时，使用约束带和床档。护士长要每日检查措施落实情况，对依从性差的病人和主管大夫交流相关信息，共同采取干预措施。
2.2.3导管脱落危险因素评估表从导管类型、导管固定、意识、依从性4个方面评分，每项依据低、中、高危程度给予1，2，3，4分，如一个项目涉及多个内容则将分数累加，总评分≥8分为高危人群。挂防导管脱落警示牌，每班交接时查看导管情况并记录，重力导管使用高强度外科胶带或加压固定胶带，其他导管使用导管固定装置，加强巡视，必要时给予约束。高危人群必须报告护士长，每天督查措施落实情况。
2.2.4采用日常生活能力量表（Barthel指数）对病人依赖程度进行调查，得分在0~100分之间，≤40分表示重度依赖，41~60表示中度依赖，61~99分表示轻度依赖，100分表示无需依赖。所有病人入院时均要评估，手术后和恢复期病人需再次评估，影响活动能力的因素发生变化时再次评估。护士根据评分关注病人，与家属沟通，安排陪护，协助完成基础护理，保障安全。
2.2.5建立科室医护交流的平台鼓励发表意见，每周1次沟通病人相关信息，提出问题，针对病人现存和潜在的风险进行讨论，并提出改进方法。医师的参与有利于建立良好的医患关系，提高病人的依从性，从而减少不良事件的发生。
2.3安全管理
2.3.1环境设置分析不良事件，在环境方面做了如下改变：公共厕所内配置坐便椅，厕所墙上增加扶手和挂钩，洗漱间地面铺防滑垫，病房厕所全部改为坐便，马桶前方安装紧急呼叫按钮，厕所入口地面贴“防止跌倒”提示字样。每间病房设健康教育宣传栏，防跌倒防坠床预防措施、高血压、糖尿病相关知识手册放置其中，方便病人家属随时翻看。同时放在书报栏内供病人拿取。分配床位时尽量将老年病人放在距离厕所较近的位置。
2.3.2安全教育将安全知识教育具体化，操作性强，如：病人穿防滑拖鞋，地面湿滑时避免下地行走，不要私自使用热水袋，睡觉时拉起床档，呼叫铃放在伸手可及处等，并要求在安全告知书上签字。研究显示［5］，跌倒多发生在夜班时段，占到67%，和排泄有关的占到23.24%，在此时段，夜班增加对高危病人的巡视，责任护士增加安全教育的频次，以引起病人家属的重视，主动配合医护工作。培训学习各种导管的固定方法，了解各种胶布的特点，引进高强度外科胶带和导管固定装置的使用，妥善固定导管，防止脱管。
2.3.3药物相关问题制定新的制度：实施双人核对，反向核对，口服药发药签字，病区内备药设查对登记本，每月查对一次并记录，输液卡输液完毕后双联核对签字。巡视病房时观察询问病人用药反应，耐心倾听诉说，及时和主管大夫沟通病人用药情况。
2.3.4心理护理增加护理人力资源，使护士有更多的时间接触陪伴病人，对病人术前术后的焦虑、恐惧、担心能及早觉察，与病人交流、耐心细致解释相关问题，对焦虑严重的病人提请主管医师注意，建议请精神卫生科会诊，予以干预。针对老年病人不愿麻烦他人的心理，从治疗的角度向病人解释可能产生的不良后果，鼓励其有不适时及时告知医务人员。
2.4评价标准比较2011年1~12月老年手术病人167例与2010年1~12月收治的118例老年手术病人发生的不良事件。
2.5统计学处理采用pemS3.2统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。
3结果（表1）
注：2010年跌倒坠床烫伤4例，压疮5例，药物相关问题6例，导管滑脱7例，投诉2例；2011年压疮1例，药物相关问题2例，导管滑脱2例
4讨论
医疗护理风险不仅对病人的健康权益和经济利益构成危害，也会给医护人员的正常工作和医学发展带来不利影响，如果能够关注各个环节的风险所在，那么风险的发生率会大大下降［6］。因而分析、识别护理工作环节中现存的和潜在的风险，建立工作流程，应急程序和预案，树立全员风险意识，明确职责，标准化关键程序，避免过分依赖人的警惕性，是降低不良事件的有效方法。
老年病人生理机能衰退，免疫和应激能力下降，应对手术的支持能力下降，风险增加，通过评估病人的主观因素、客观资料、一般情况及特殊变化，判断病人病情变化，预测可能产生的不良后果，做好安全预防工作，对潜在风险提前采取预防措施。使护理工作有预见性，同时做好心理护理和老年病人及其家属的安全教育，医护患之间共同协作，加强沟通，把各种隐患消灭在萌芽状态，最大限度的保证病人的安全，减少不良事件的发生。
参考文献
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［2］林亚妹，郭泽丽，陈惠.血液透析护理风险分析与管理对策［J］.现代预防医学，2012，39（2）：347-348.
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［4］黄海燕，刘蕾，盘雪娇.跌倒坠床风险评估表在老年患者中的临床应用［J］.昆明学院学报，2013，35（6）：83-85.
［5］冯志仙，黄丽华，胡斌春.住院患者跌倒造成伤害的风险因素分析［J］.中华护理杂志，2013，48（4）：323-327.
［6］贾俊格，胡云霞，安淑君，等.前瞻性护理业务查房的实践［J］.中华护理杂志，2013，48（9）：838-839.