精神疾病诊断思路篇1
【关键词】精神病；误诊；诊断标准
1.关于判断误诊的标准
要明确是否属于误诊，必须对此有一个统一的认识、有一个判断标准。我们在精神科的临床实践中，往往会碰到这种情况，就是对同一个病人，前后二个诊断名称的差距甚大，简直不可思议（如是老年性痴呆还是焦虑症）.但也有的诊断则其差距较小（如是情感还是分裂一情感）。而还有的虽有诊断上的差异但不能作为误诊（如焦虑症和神经性抑郁症）。由上可知，我们要提高临床诊断水平，就是要消除大的诊断差距，减少小的诊断差距。
在许多情况下，不同时期、不同场合时，精神症状也不是一成不变的，而是会有其变动的。而目前在精神科的临床诊断过程中，又缺乏客观的影象指标或各种生化等实验室指标可以佐证，所以不同的医师在诊断同一例病人时，由于所见不同的精神症状而作出不同的诊断。
由于精神疾病在早期与后期阶段的临床表现差距也很大。尤其在起病期，往往可出现一些共同症状，如睡眠障碍、焦虑、生活习惯发生细微改变等，因此在早期就要作出正确诊断是非常难的，必须要有丰富的临床实践经验和长期随访的知识积累才能做到。
我们可以根据精神障碍治愈的难易程度、临床症状、社会适应状况以及器质性、非器质性改变等几个特点，将精神疾病由重到轻、由上到下分为5个级别：第5级：脑器质性精神障碍；第4级：躯体疾病所致的以及中毒性所致的精神障碍；第3级：精神分裂症级别（包括精神分裂症、分裂一情感
性精神病、偏执性精神病等）；第2级：情感级别（包括各种亚型的情感如双相、单相、快速循环型等，以及周期性精神病等）；第l级：非精神病性精神障碍（包括神经症的各种亚型、人格障碍、心因性反应等）。
凡同一疾病内的亚型诊断，不能列为误诊（如精神分裂症的青春型改诊为紧张型等）。凡同一级别内的误诊可称为轻度误诊（如把精神分裂症误诊为分裂一情感）。当疾病诊断范围相差在1个级别时，可考虑为中度误诊。当相差在2个级别时，可考虑为高度误诊。因此，我们所指的精神科临床诊断的误诊，应以指中度或高度误诊为妥。
最后，应指出的是，在同一病人身上，如果出现多个诊断而难以判别哪一个是正确诊断呢？我认为只有二个办法可以鉴别。一是组织有经验的专家会诊，集思广益，根据大家丰富的临床经验可以作出较为一致的见解。二是采取长期随访的方法，容易得出正确的结论。
2.精神科临床误诊的常见原因
精神科诊断由于大多缺乏有诊断价值的实验室检查依据，临床上一般只能根据临床表现进行归纳和分析，遇到不典型病例，只能依靠自己的临床经验进行判断，有时盲目性较大，加上对诊断标准的熟悉程度和认识水平有差异，往往容易造成误诊。但是，我们从已经的临床实践中还是可以总结一些教训。最常见的误诊原因恐怕有下列四条：
2.1采集病史不完整。如果供史者对病人的情况了解不全面，或者隐瞒病史，甚至伪造病史，这样的资料必然会对确诊造成影响。
2.2临床检查不深入。主要是在体格检查和精神检查方面，最直接的后果是造成遗漏某些对诊断具有重要意义的体征和症状。当然如果患者对检查不合作，或者由于患者处疾病早期而症状暴露不充分，或者患者对供史者提供的资料予以合理化解释等，也是造成误诊的原因。
2.3诊断思路不正确.如果医生过多注重接触病人时的感觉，容易造成先入为主的观念，而过份强调发病因素，只看到诱发因素，容易忽视症状的特征和疾病的本质；如果仅注意外在明显的症状而不作深人细致的检查，容易遗漏其他重要的基本症状，如果开始诊断时忽视鉴别诊断的重要性，也容易造成误诊，相反，在开始诊断时太多考虑其它的诊断，往往无法集中主要的诊断线索和思路，可能会拣了芝麻而丢了西瓜，同样造成误诊。
2.4临床观察不到位。临床上最惨痛的教训莫过于把器质性脑病误诊为功能性精神障碍.如脑炎、脑肿瘤、癫痛等。这是由于忽视临床观察的重要性，对患者平时进食、睡眠、行为表现、排尿排便等情况不够关心，不重视临床体格检查和实验室检查的特殊意义。
3.提高认识，寻找对策
讨论这个问题，确实具有现实意义和价值，这不仅是总结以往的经验教训，有利于提高医疗诊断水平，而且也是体现更好地为病人服务提供的一种切实途径，是社会需求的需要。所以，要尽可能避免误诊，首先必须取得较完整而真实的病史和检查资料，要详细了解患者发病时的心理背景；其次要进行深入细致的体格检查和实验室检查，第三，要严格按照疾病分类和诊断标准（iCD一。，DSm一w或CemD一2一R）。不为表面现象所迷惑，重视鉴别诊断。总之，在诊断思路上一定要首先排除器质性精神障碍，然后根据不同症状群的表现结合具体病人的年龄、性别、起病因素和形式、临床特征、病程规律等，并依据疾病分类和诊断标准进行严格诊断。当然，有时不典型病例要在短时间内确诊确实较难，但如果拓宽诊断思路，注重临床观察，加强随访工作，一般还是可以避免严重误诊的。
【参考文献】
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[4]陈文忠.结核病所致精神障碍一例[J].中华临床医师杂志（电子版）.2011（09）
精神疾病诊断思路篇2
关键词：特殊类型；外科急腹症；诊治思路
急腹症是以腹痛和腹部压痛为主要特征的一组疾病总称。临床发病率高，其病因复杂，病种多，具有起病急、发展快、变化多、病情重、危害大的特点，需要早期诊断和急诊处理。在临床工作中有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或其他特殊状态，如妊娠状态、器官移植后状态，还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者等。以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题，容易出现误诊、漏诊、治疗不当，将会严重伤害患者健康，甚至造成不良后果。
1临床资料
举一个真实的例子：患者，女，30岁。自述妊娠4月余，近日腹痛不止，送入我市某医院就诊，入院检查未发现丝毫普外科疾病痕迹，透视也未查出疼痛的原因。接诊医师根据情况建议转产科进一步检查和治疗。转入产科医师给予常规止痛保胎处理4h该患者流产并休克。请普外科会诊，完善相关检查诊断为阑尾炎穿孔并急性腹膜炎，经全力抢救虽保住了患者的性命，但却因阑尾炎症刺激子宫浆膜引起子宫收缩，诱发流产，留下了终身的遗憾。为此患方向医院提出赔偿30万，经9次商谈，最后赔偿10万。
教训：为什么第1次接诊后没有严密观察病情及复诊，导致较长时间漏诊，延误了手术时机直至诱发流产。如果不请普外科会诊还不会发现，所以对特殊状态的外科急腹症而言"时间就是生命、责任重于泰山"，我们应该认真总结。
2临床常见特殊类型的外科急腹症
在外科急腹症诊治过程中，有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态，如妊娠合并外科急腹症（急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎）、外科急腹症合并血液系统疾病、老年患者急腹症、小儿急腹症、精神病患者急腹症、器官移植患者急腹症。临床实践中需要迅速明确地作出诊断，并决定是否手术干预和其他恰当的治疗。而正确的处理需要建立在正确的诊断基础之上，正确诊治的得出，需要强调的主要手段仍然是遵循一般外科急腹症的诊治原则和要求。
3诊断原则和要求
一般情况下，急腹症于手术前可明确诊断，以上特殊类型的外科急腹症患者在病史询问和体格检查时往往不容易获取阳性结果，误诊率也高。故对此类急腹症的及时正确诊断与治疗，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察患者，提倡亲临第一线查看患者，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面，要善于分析各种检查结果，抓住主要矛盾。正确诊断的得出，需要强调的主要手段仍然是对详细的病史询问和细致的体格检查。
病史是打开诊断门户的钥匙，正确的临床诊断取决于仔细及完整的病史，疼痛的开始时间，疼痛的位置，疼痛的特性及位置的改变都非常重要。要抓住重点，有针对性，但又不能遗漏重要内容。包括问病程、问呕吐、问有关症状、问诱因、问既往史、问月经史、问诊疗经过等。
体格检查是诊治思维的客观依据，应遵循一般外科急腹症的腹部检查基本要求。但对于小儿、老年、精神病患者来说这方面难以实现，在问病史时诉述不确切、指征不典型，或不能配合相关的体格检查，不能真实反应基本的严重程度。合并妊娠、内科血液系统疾病器官移植患者会影响体格检查的阳性结果，对于手术风险的评估、时机的选择以及术后的处理均产生不同程度的影响。特别是血液系统疾病，可存在腹痛为表现的临床症状，容易造成诊疗过程中的误诊、误治。此时可结合临床实践及以上内容对急腹症患者行辅助检查时要有选择性，要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过分依赖复杂的检查。临床上常选择实验室检查、普通X线的检查、腹平片、腹部透视、腹部B超、Ct、及腹腔镜的应用。其次要排除非外科的疾病：一般来讲腹痛持续6h以上者，大多数属于外科急腹症，外科急腹症一般病情重，部位明确，病变处往往有压痛，腹式呼吸常受限或消失。先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为妇科、内科、神经科、皮肤科急腹症。急腹症最基本的目的是要决定是否需要手术及其他恰当的治疗措施[1]。
4处理原则
对于特殊类型的患者，严密观察和随诊，反复检查分析，再次注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病，对于一时不能确诊而病情又有危险的患者不要轻易放过。在未确诊的观察期间，边严密观察、边进行必要的处理。要做到"四禁"（禁食、禁用止痛剂、禁用泻药、禁止灌肠）和"四抗"（抗休克、抗腹胀、抗感染、抗水电解质紊乱）。
特别是妊娠合并外科急腹症、小儿急腹症、老年急腹症、精神病患者急腹症、器官移植患者急腹症，在选择手术和术式方案时要谨慎，虽然以上特殊人群并非是手术禁忌症。必要时与相关科室密切商榷，尽可能选择安全有效低风险的治疗措施。尤其是对妊娠期合并急腹症，在保守治疗无效的情况下可选择手术治疗，妊娠中期是最佳手术时机，有研究统计此期手术，胎儿死亡率5%[2]妊娠早期手术增加流产率，且药物、麻醉科能影响胚胎，妊娠晚期增大的子宫影响手术。
特殊类型的的外科急腹症是临床常见多发病，病情错综复杂，影响患者健康，甚至导致死亡。疾病和死亡是生命的特征。医护人员在一个千疮百孔的体系努力控制患者的症状，减轻患者的痛苦关注疾病的预防和治疗的同时肩负着巨大的压力和相关风险，为注重贴近临床需要，认真总结临床急腹症的诊治思路，结合实践逐步形成明晰的临床思维，不能固步自封，满足于书本上的知识，对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去探索，达到减少误诊率、处理错误及不当的发生，提高急腹症的诊治水平。
精神疾病诊断思路篇3
正是由于头晕和眩晕涉及多个学科（也是许多专科医生所不重视的或是其知识最缺乏的部分），而且其病因诊断主要依靠临床而非辅助检查，导致我国很大部分的患者未能得到及时和正确的诊断，被错误地接受了大量不必要的检查和无效的治疗。
在当前突出的“看病难、看病贵”现象中，头晕和眩晕的误诊误治就是最典型的代表。究其原因，除了非学术的利益驱动原因外，患者的文化和科学知识贫乏、就诊时间短（患者没有足够的时间诉说、医生没有足够的时间问询）、医生临床基本功差（不会进行症状学分析、不了解常见病因、不熟悉常见疾病诊断标准）都是其中重要的原因。
基层医院诊治头晕中存在许多问题和错误，突出表现在知识结构欠缺、临床技能缺乏、辅助检查泛滥和治疗不规范等方面。
知识结构欠缺
相关概念认识不清头晕是非常常见的临床症状，是患者就医的重要原因（尤其见于老年人群），也是患者急诊就医的主要病因。传统上，认为头晕是包含多种症状的非特异性症状或是一组症状群的统称，具体包含有眩晕（最常见，约占头晕的半数）、失衡（不稳或姿势）、晕厥前（眼前发黑、站立不住、欲跌倒）及非特异的头重脚轻等4组症状。
许多全科医师对之概念和含义本质不明，误以为头晕就是一件事，导致问诊中不会对症状进行进一步的问询和分析。经常也能看到这种概念不清的诊断被到处使用，甚至还进行病例总结和分析。再者，许多医生连头晕、眩晕（属于头晕范畴）、头胀（属于头痛范畴）、头昏沉不清（属于精神症状范畴）等症状概念都不能区分，使得症状学分析无法开展。
疾病相关知识认识不足许多疾病和临床情况可以导致头晕和眩晕，涉及神经科、耳科、精神科、内科等。国内外大量临床病例的队列研究显示，良性发作性位置性眩晕、前庭偏头痛、梅尼埃病、精神障碍是最常见的头晕和眩晕病因。
但是，我国许多专科及全科医师并不知晓这些重要的流行病学信息，根本不知道什么是常见病、什么是少见或罕见病，眼里只有自己知道的病。如神经科医师眼里全是多发性腔隙性梗死或脑供血不足，骨科和康复科医师眼里全是颈椎病，耳科医师眼里全是梅尼埃病，中医科医师眼里全是“虚证”。
还有不少医师仍然沿用早已被淘汰或不再被推荐的诊断概念，如椎-基底供血不足、颈椎病或颈性眩晕等。缺乏对头晕和眩晕疾患的整体认识，是导致我国大量患者误诊的根本原因。
临床技能缺乏
临床问诊技能缺乏诊断头晕最重要的是病史的问询，正确诊断的基础还是临床基本功。在对眩晕的问诊中，应特别了解相关的临床特征，如起病形式、症状程度、病程、发作频度、伴随症状、诱发及缓解因素等。在对非特异性的头晕问诊中，应特别注意患者的系统疾病史、精神状态及神经系统疾病史。临床医生只要掌握了不同头晕或眩晕的临床特点，并通过仔细的病史问询，就能对绝大多数患者作出正确的诊断，而这些则是任何辅助检查无法提供的。
通过问诊可以鉴别90%的患者的症状是特异性的眩晕或是非特异性的头晕，也可以明确70%～80%的眩晕的病因。许多常见的头晕疾患具有一定的临床特征，需要掌握。如良性阵发性位置性眩晕是发作性的位置性眩晕最重要的病因；自发性复发性眩晕的最重要病因是前庭偏头痛和梅尼埃病；单次持续的剧烈眩晕的重要病因是前庭神经炎；经常性短暂的头晕发作最重要病因是前庭发作；没有其他神经系统症状的持续的头晕（尤其是不稳）最主要病因是心因性（焦虑、抑郁障碍）。
我国许多全科医师缺乏这些临床问诊技能的训练，不能在短暂的问诊时间内迅速抓住临床特征。再者，由于不知偏头痛、精神障碍、内科疾病及使用多种药物是头晕重要的病因，故而问诊中不去问，患者更不会主动讲，使得诊断思路极为狭窄。
针对性临床检查技能缺乏在充分问诊的情况下，结合很好的床旁检查，能够诊断出绝大部分的头晕和眩晕的病因。如：常规的神经系统检查能够发现患者是否存在脑神经、运动、感觉、共济运动等体征；听力检查对诊断梅尼埃病和突聋伴眩晕有效；诱发试验（如Dix-Hallpike和Roll试验）能够及时诊断良性阵发性位置性眩晕；卧位和立位血压测量可以明确直立性低血压；甩头试验能够很好地区分周围性与中枢性急性前庭综合征。对有经验的医师而言，上述检查只需数分钟。
而我国大量的医师几乎没有受过训练（虽然教科书、网络、文献上有大量的资料可学），全然不知如何做检查，也不知晓这些检查的意义，甚至连基本的体格检查和神经系统检查都不做，根本无法进行定位诊断。
辅助检查泛滥
结合充分的病史问询和必要的体格检查，绝大多数的头晕病因诊断可以明确，且并不需要各种辅助检查。辅助检查必须有针对性，用于明确临床诊断假设和排除重要情况。如：对可能有前庭周围性病变者应针对性进行前庭功能和纯音测定；对怀疑前庭中枢性病变者则应进行磁共振（mRt）检查而非Ct检查（受骨质干扰，Ct极难发现各种后颅窝的病变）。相反，不加选择地开展前庭功能或神经影像学检查，不仅不能帮助诊断，反而会混淆诊断思路，导致误诊。
研究证明，在不加区分的头晕患者与年龄匹配的正常人群间，mRi、听力测试及前庭功能等检查的结果无显著区别，检查的阳性率
在我国，大量的头晕和眩晕患者被错误诊断，根源恰恰就是没有很好地问诊且过度依赖辅助检查，同时对各种辅助检查的特异性和局限性缺乏充分的认识。如不对良性阵发性位置性眩晕患者进行Dix-Hallpike检查，却进行大量的颈椎影像学检查，然后用中老年人常见的颈椎退行性改变来解释眩晕，想当然地诊断为颈椎病或颈性眩晕。
再如，不了解精神障碍性头晕患者的抑郁、焦虑状态，却开展头颅Ct、mRi或经颅多普勒超声检查，然后用影像学所见的、老年人群中常见的脑白质病变或腔隙性脑梗死或颈动脉斑块等来解释症状，甚至是随意地诊断为“脑供血不足”。
治疗不规范
既然头晕和眩晕是多病因导致的一组症状，因此对之治疗就必须先明确诊断、再规范治疗。不同病因应该使用不同的治疗方法，除控制急性眩晕症状外（抗组胺类、抗胆碱能类、神经安定剂等），并不存在“什么都能治”的万能药物（如活血化瘀、神经营养、改善微循环等）。
而目前在基层医院，大量头晕患者被接受长期、定期的输液治疗，给患者家庭带来极大的经济负担、严重不良反应的风险，同时还因不能及时治疗导致明显的医源性伤害（导致症状慢性化、躯体症状障碍等）。虽然目前还缺乏高级别的证据，但国内外对良性阵发性位置性眩晕、偏头痛、梅尼埃病、抑郁焦虑障碍都有明确的治疗指南推荐，基层医院的医师必须遵守。
另外，有部分医师错误地认为经过输液治疗，患者的症状改善，对治疗“很有信心”，却不知这些输液可能只是安慰剂效应，更有许多患者的症状本身就是自限性的（如良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、后循环一过性缺血发作等），并非治疗所愈。
学术信息
对头晕概念认识的新进展
近年国外的神经病学及内科学专著均将头晕看作一个大概念，包括以下几种亚型。
眩晕其概念本身没有变化，只是被放在了头晕项下。
平衡失调感指患者平衡感知系统或平衡维持系统功能障碍，导致患者产生的不稳感，不伴有旋转感，以区别于眩晕。相当于以前“头晕”的概念。也有人称之为无眩晕的头晕。
晕厥前状态指在晕厥发生过程中意识丧失之前的状态，主要表现头昏眼花感，核心是不稳感，其实它也可以被包括在平衡失调感当中。但因其是晕厥类疾病发病的一个阶段表现，为了体现晕厥的属性，故将其单独列出，称晕厥前状态。
精神性头晕特指由精神疾患引起的不稳感，可表现为头昏眼花感、身体内在旋转感、脱离躯体感。平衡失调感与精神性头晕的主要区别是前者由躯体疾病引起，有客观不稳体征。后者由精神疾病引起，无客观不稳体征。
晕动病指晕车、晕船、晕机等。因为这类患者就诊时主诉为头晕，国外学者也把它放在头晕项下。虽然晕动病也属于头晕范畴，但它不是真正意义的疾病症状，大部分人的晕动病为生理反应，只要受到足够强的刺激，所有人都能产生晕动病。
神经病学根据引起头晕的责任部位分为中枢性头晕和周围性头晕。
精神疾病诊断思路篇4
学海无涯勇进取
“众所周知，精神医学与其他专科相比进展殊少，并非源于从业者的智慧不足或者意愿不够强烈，而在于问题本身的艰巨性和复杂性。”谭云龙如是说。因此他在工作4年后，于2000年又重回母校北京大学医学部，师从著名精神病学家周东丰教授，潜心学习研究。因为表现优异，荣获北京大学光华奖。这段求学经历使他从一名医者成长为真正的学者。
自2005年学成归来，在院领导的支持下，谭云龙开始着手组建精神医学研究中心。
目前，谭云龙承接药物临床实验12项，其中国际多中心4项。使医院的精神药物临床试验水平日益提高。通过项目实施，培养了一批学科骨干。
勤于科研重临床
作为一名学者，严谨求实、勇于进取始终是他坚持和奉行的准则。
“临床医院也能做出高质量的研究。”这是谭云龙一直坚信也一直坚持的信条。多年来，谭云龙一直努力推动开展医院临床一线的科研工作。他认为，临床研究是最贴近人的研究，一旦有了好的想法和思路，指导临床新技术的开发，在较短的时间内就可以得到效果验证，转化的周期就会变短。而基础研究从动物实验到人体实验，周期长、结果难以预料，再运用到临床，往往需要相当长的时间。
“如果没有科研工作来推动知识的更新，临床医生就不可能得到全面发展，也不可能为患者提供更高质量的服务。”谭云龙说这已经是现代医学发展的大势所趋。临床医生仅靠自身经验的积累，而不通过阅读文献、紧跟国内外前沿成果来充实、验证和更新自己的诊疗技术，就必然会遭遇专业技能提升的瓶颈，也必定会落伍。
同时他还致力于推动医院与各大高校的合作。他认为，医院的技术力量以临床医生为主，专职研究人员较少，而高校的专职研究人员较多，双方各有优势。
“高校一直在做临床前期研究，如果没有有效的验证，就无法实现实际应用转化的价值。而医院虽然有丰富的临床资源，但是科研思路及科研力量上不及大学的高度和深度，难以设计出高水平的课题，也不利于人才的培养与成长。”因此谭云龙接手医院科研工作以来，一直致力于推动医院与高校的合作，就是为了合作双赢。
潜心专科寻病根
“精神疾病的病因究竟何在？”这个困扰了一代又一代精神病学家的谜题，同样也激励着谭云龙不断求索。
谭云龙谈到，随着现代医学的迅猛发展，大量高新技术已经应用于精神医学：例如精神疾病遗传学研究正在从细胞水平向分子水平过渡，神经生物学正在研究各种与精神疾病有关的功能蛋白的性质，Ct、mRi、SpeCt、pet等先进检测仪器的应用也越来越广泛。然而，如同高血压一样，大部分精神疾病的病因与发病机制尚未明确并且难以根治，仍是不争的事实。
“关于精神疾病的发病机制，目前尚无定论。”谭云龙进一步说明，由于发病机制不明，目前精神科主流的诊断系统仍然停留在症状学诊断的层面，诊断主要基于患者的主观体验和医生的临床判断，然而人的精神世界如此丰富而隐秘，例如焦虑作为常见的情绪体验，到什么程度才是病理性的呢？
就目前的研究和认识水平而言，医学对精神疾病发病机制的探索还处于一个初级阶段，这是学界的共识。和很多研究者一样，谭云龙也一直在思考一个问题：精神疾病，在研究上有没有更好的突破口？
现在有众多研究者都在尽力寻求突破，例如基因芯片研究，还有分子生物学研究也非常活跃，国内有很多著名学者如贺林院士、沈岩院士、张岱教授等都在致力于该领域的研究。
精神疾病的发病会受到遗传因素的影响。例如精神分裂症，父母双方一方患病，其子女的发病率就会高于普通人群；如果双方都患病，其子女的发病率则会更高。所以从基因角度研究疾病的发病机制是很有价值的。
“但是目前精神分裂症分为多种亚型，各个亚型的临床表现差异巨大，它们是同一种疾病吗？同样都是关于精神分裂症的研究，但是大家收集的样本表现各异，样本一致性很难评价。”谭云龙表示，如果搜集的样本不一致，基因研究的结果将很难进行分析。
“但是，不能因为我们对精神疾病认识的过程困难重重，就止步不前。”谭云龙提到，虽然单纯从疾病的精神病理症状，认识疾病可能过于局限，但是这并不意味着精神病理症状不再重要，现在已经有不少学者试图从症状角度来进行机制研究。例如患者出现了幻听症状，无论他所患何病，幻听的发生都必然有着特异性的发生机制，这也是精神医学研究的一个新思路。
医德仁心系病患
“众所周知，精神疾病表现的异质性，医学处置的个体化和复杂性，使精神科医疗服务很难标准化和程式化，因此我们在临床工作中是否全力以赴、尽心竭力，在很大程度上需要依靠医者自身的慎独精神及道德修养。”谭云龙深受恩师周东丰教授影响，认为一名优秀的精神科医生，不仅需要具有悲天悯人的人本主义态度，融会贯通的精神病学和心理学知识，还要有抚慰痛苦心灵的技巧。
为了达到这样的境界，谭云龙涉猎广泛，不断提升自身的文化修养和医疗技术水平，从尊重和理解出发，对患者病情做敏锐而严谨的判断，精确把握各种药物及非药物治疗方案，善于倾听及沟通，逐渐形成了个人独特的行医风格。并且始终慎独自律，不为物力所困，不为私欲所移，无论求助者地位高低及财富多寡，都一视同仁给予精心诊疗，对贫苦者尤其照拂和体恤。向他求助过的患者，都对此感佩不已。
精神疾病诊断思路篇5
患儿，女，3岁9个月。因呕吐伴间断神志不清1d于外院就诊，无发热，无抽搐，伴有左侧肢体乏力。发病前1周有上呼吸道感染症状，诊断“病毒性脑炎”，予抗感染、补液及脱水降颅压等治疗2d。治疗后患儿呕吐缓解，神志好转，但左侧肢体肌力仍低，收住我院神经内科。既往史：患儿无其他疾病史，否认头部外伤、食物药物中毒病史。家族史：无遗传性家族性疾病史。入院体检：体质量15kg，体温37℃，心率96次／min，呼吸22次／min，血压240／156mmHg。反复多次测量血压，曾一度测不出，四肢血压为：右上肢190／118mmHg，右下肢220／165mmHg，左上肢200／148mmHg，左下肢216／150mmHg。神志尚清，呼之能应，精神萎靡，呼吸平稳。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈稍抗，心前区可闻及2／6级收缩期杂音。四肢肌张力稍减弱，左上肢肌力Ⅲ级，下肢肌力Ⅲ、Ⅳ级；右上肢肌力Ⅳ、Ⅴ级，下肢肌力Ⅳ级。双侧巴氏征阴性。
实验室检查：血白细胞计数8．02×109／L，中性粒细胞0．51，血红蛋白123g／L，血小板262×109／L，急性反应蛋白C（CRp）＜8mg／L；肝肾功能、电解质正常；红细胞沉降率、体液免疫、细胞免疫、自身抗体全套等指标均正常；ppD试验阴性；尿香草扁桃酸（Vma）35．2μmol／24h（正常值24．98～70．2μmol／24h）；血肾素活性13．29ng／（ml•h）[正常值0．05～0．79ng／（ml•h）]，血管紧张素Ⅰ2．19ng／ml，血管紧张素Ⅱ130．79pg／ml（正常值85．3pg／ml）。脑脊液常规、生化、细胞形态学未见异常。脑电图未见异常。心电图：左心房负荷重，左心室高电压，广泛性St-t、St、t波改变，右心房肥大可疑。心脏B超：室间隔及左室壁增厚。泌尿系B超：左肾体积46mm×25mm，右肾体积68mm×30mm，左肾体积小伴左侧输尿管轻度扩张，双肾盂轻度分离。肾上腺B超未见异常。心脏大血管及肾动脉螺旋Ct血管成像（Cta）示：双侧肾动脉显影较纤细，以左侧著，左肾体积明显缩小，室间隔及左心室肥厚。血管造影（DSa）示：升主动脉、主动脉弓、降主动脉（胸腹部）无狭窄，主动脉弓分支血管正常；冠状动脉位置、起源正常；双侧均未见明显肾动脉，右侧由腹主动脉发出多个细小分支进入右肾上中下极，右肾发育正常，左侧由腹主动脉发出分支更加细小，且左肾显影不佳，大小约为右侧体积1／3（图1）。临床诊断：高血压；高血压脑病；双侧肾动脉发育异常；左肾发育异常；继发性肥厚型心肌病。入院后给予甘露醇脱水降颅压，含服心痛定，乌拉地尔2～5μg／（kg•min）微泵维持降压；血压波动于160～180／100～130mmHg之间，患儿神志、精神明显好转，左侧肢体肌力逐渐恢复。
2讨论
精神疾病诊断思路篇6
[关键词]眩晕；头晕；病因分析；诊治
[中图分类号]R441.2[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2015）05（b）-0083-02
throughtheetiologicalanalysison300patientswithvertigo，Re-exploretheDiagnosisandtreatmentofvertigo
GaoCai-hong，peiJian-ji，ZHaoXiu-xin
Departmentofneurology.BeijingmentougouDistrictHospital，Beijing，102300China
[abstract]objectivetoanalyzetheetiologicaldistributioncharacteristicsofvertigoandre-explorethediagnosisandtreatmentofvertigo.methodsFromJuly2012toJuly2014，300patientswithvertigofromthedepartmentofneurologyinourhospitalwereregistered.thecommonetiologiesandclinicaldistributioncharacteristicsweresummarized.Resultsin300patientswithvertigo，peopleaged20～65havethehighestincidence（62.67%）；morecommoninwomen（64.67%）；Vestibularvertigoaccountedfor75%，nonvestibularsystemvertigoaccountedfor20%，peripheralvestibularvertigoandcentralvestibularvertigoaccountedfor60%and15%.BppV、Vn、mD、psychogenicvertigo、mV、pCi、vertigoofSystemicdisease/visualvertigo/proprioceptivevertigowerethemostcommoncausesofvertigo（respectivelyaccountedfor30%，15%，10%，15%，10%，5%，5%），alloftheseconstitutethe89%causesofvertigo.Conclusioninclinical，BppV、Vn、mD、psychogenicvertigo、mV、pCi、vertigoofSystemicdisease/visualvertigo/proprioceptivevertigohadahigherproportioninvertigo.BppVaccountedforthehighestproportionofvertigo.itprovidesimportantcluesforthediagnosisofvertigo.
[Keywords]Vertigo；Dizziness；etiologicalanalysis；Diagnosisandtreatment
眩晕（vertigo）是临床患者就诊的最常见的前10位原因之一，其人群患病率为7%[1]，而且随着生活习惯改变、工作节奏加快及人口老龄化等问题的出现，眩晕的发病率在不断增加，并引起了临床的普遍关注[2]。鉴于眩晕临床表现多样、诊断复杂及涉及学科广泛，使眩晕患者很难得到快速准确的诊治。该研究旨在通过分析就诊于该院神经内科于2012年7月―2014年7月收治的300例眩晕患者的病因和临床分布特征，进一步提高临床医生对眩晕的认识，建立正确的诊断思路，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机收集2012年7月―2014年7月就诊于北京市门头沟区医院神经内科以眩晕为主诉的患者300例。
1.2方法
记录所有收集病例的人口学数据和病因。依照国内外诊断标准进行病因分析诊断，具体分类为：前庭周围性眩晕、前庭中枢性眩晕、精神性眩晕、系统疾病性眩晕/视觉性眩晕/本体觉眩晕及混合/其他/不明原因性眩晕五大类。
1.3统计方法
应用SpSS13.0统计软件包对所有数据进行分析，计数资料采用χ2检验，以p
2结果
2.1眩晕患者的人口学特点
300例眩晕患者中，男106例（35.33%），女194例（64.67%），男：女=1：1.83，性别比在病因分布中的差异有统计学意义（χ2=6.152，p
2.2眩晕患者的病因诊断
300例眩晕患者中，前庭性眩晕225例（75%），非前庭系统性眩晕占60例（20%），前庭周围性眩晕180例（60%），前庭中枢性眩晕45例（15%），其中良性发作性位置性眩晕（BppV）、前庭神经炎（Vn）、梅尼埃病（mD）、精神性眩晕、偏头痛性眩晕（mV）、后循环缺血（pCi）、系统性疾病性眩晕/视觉性眩晕/本体觉眩晕分别占30%、15%、10%、15%、9%、5%、5%。他们共占眩晕病因的89%。其他前庭周围性眩晕15例，包括迷路炎5例、外淋巴瘘1例、晕动病4例、突发性耳聋3例、迷路卒中2例。其他前庭中枢性眩晕病例3例，包括小脑出血2例、颞叶癫痫1例。系统性疾病性眩晕/视觉性眩晕/本体觉眩晕15例，包括贫血5例、晕厥前3例、血压不稳4例、青光眼2例、亚急性脊髓联合变性1例。混合/其他/不明原因性眩晕15例，占5%，其中2例为颈性眩晕。见表1。
3讨论
基于眩晕病因的多样性和诊断的复杂性，只有深入掌握眩晕的定义和发病机制，才能准确地做出诊治。眩晕是一种运动幻觉，是患者自身或周围环境的运动幻觉[3]。眩晕分为真性与假性眩晕。真性眩晕又称前庭性眩晕是患者主观感受到的一种客观并不存在的自身或外物的运动幻觉。假性眩晕又称非前庭性眩晕是指是自身不稳感，倾倒、头重脚轻、晕厥前等主观感觉。眼源性、本体觉性及全身性疾病引起的眩晕均是假性眩晕[4]。依据病变部位不同，真性眩晕又分为周围性和中枢性眩晕。初步诊断时首先区别前庭性还是非前庭性眩晕，若为前庭性应鉴别周围性和中枢性，最后结合各疾病的临床特点及必要的辅助检查而确诊。眩晕治疗中前庭抑制剂主要通过抑制神经递质而发挥作用，但若时间过长，会抑制中枢代偿机制的建立，故前庭抑制剂不适合用于前庭功能永久损害的患者，且当患者急性期症状缓解后应停用，并应开始康复治疗。前庭康复锻炼：主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者，这些平衡障碍往往持续了较长时间，常规药物治疗无效[5]。
该研究显示，临床中以BppV、Vn、mD，精神性眩晕，mV、pCi及系统疾病性眩晕/视觉性眩晕/本体觉眩晕发病率较高，这为眩晕病因的诊断提供了重要的线索。在各个年龄段以BppV发病率最高，HalmagyiGm[6]研究提示其有较高发病率，因此对BppV深入全面的了解非常重要。pCi在高龄患者中发病率较高，这与高龄患者动脉粥样硬化有关。精神性眩晕在眩晕病因中占15%，与国外相关研究相似[7]，其在女性患者中发病率较高，这可能与女性情绪不稳的心理特性有关，更易受社会和家庭的影响[8]。
[参考文献]
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[6]HalmagyiGm.Diagnosisandmanagementofvertigo[J].Clinmed，2005，5（2）：159.
[7]Grunfeldea.Screeningfordepressionamongneurologypatientswithandwithoutidentifiablevestibularlesions[J].intJaudio，2003，42：161-165.
精神疾病诊断思路篇7
随着人口结构继续向老龄化趋势的发展,社区医生也将会越来越多地接触到行动不便,全身病情复杂的病人,牙医不再仅仅是为行动方便的、全身情况良好的患者看牙病,更是为更多的患者解决口腔问题,提高生活质量。因此,作为口腔科医生也要首先考虑患者的全身情况,排除患者性命攸关的问题,再考虑治疗口腔疾病。年轻医生对此必须有深刻的认识,才能保证医疗的安全。综合性医院的口腔门诊,存在大量的全身病情复杂的患者,住院医师们能有机会对此类问题见多识广,迅速增长自己的临床经验,为以后的行医安全打下了重要的基础。在口腔科门诊的分科轮转中,包括在牙体、牙周、颌面外科及修复科等等的轮转中,住院医师接诊了大量的门诊患者,在每天高强度的诊断治疗中,熟练和提高临床技能,做到常见病练速度,疑难病练诊断,从而全面提高了临床诊断和治疗水平。口腔医学中的正畸专业,由于病例的治疗周期过长,在国内是除正畸专业研究生以外的其他口腔医学生几乎不参加实习的科室,但正畸是口腔医生为患者制定口腔综合治疗计划时不可避免要遇到的问题,可以说,正畸专业已成为大多数口腔全科医生的临床能力的短板。为此,我们安排住院医师在口腔正畸科一定时间的轮转,让他们对正畸有直观的认识,积累临床经验,为日后的“口腔综合治疗计划”开扩思路,使之更为科学。教师专业选择我基地在口腔医学的各个专业为住院医师选择了从事临床工作十年以上、经验丰富、综合能力强的的临床带教教师,几位教师不仅擅长自己本专业的二级学科,而且在口腔医学的其它二级学科也有相当丰富的经验,是能力较为全面的口腔全科医师,这样就避免了因教师在专业水平的欠缺而影响对住院医师的通科能力的培养。
通过这种方式的训练,住院医师把各专业的理论知识融会贯通,对待疾病高屋建瓴,诊断、鉴别诊断的水平和临床综合思辨能力得到了全面提高。在分科训练中,我们向住院医师强调要诊断明确,提出“寻找主诉牙”的理念。患者的口腔中往往会存在多个牙齿有问题,症状最突出的牙齿也不一定就是引起疼痛的病原牙,向住院医师强调要在复杂口腔疾病的乱麻中梳理出主要矛盾,解决主要问题,防止误诊误治的发生,然后再择期系统治疗其它病患牙。在为患者制定口腔综合治疗计划的同时,我们向住院医师强调不仅要全面诊断和治疗患者的全部口腔疾患,更要结合患者的全身基础病的情况,按疾病的主要矛盾和次要矛盾为患者制定出治疗的先后次序,从而为患者提供最全面、最可靠的口腔卫生保健服务,将疾病的治疗及三级预防理念渗入到治疗的每一个环节中去。临床操作能力训练的标准口腔医学是一门操作性很强的学科,治疗过程以临床操作为主,因此对医生的动手能力要求很高,某种程度上,口腔科医生既是高强度的脑力劳动者又是高强度高精细度的体力劳动者。我们对于基地的住院医师的临床能力训练是以规范化培训的要求为纲领,要求住院医师严格按照规范操作和流程对患者进行治疗,防止差错发生。住院医师在日常的接诊过程中处理大量的门诊及住院患者,临床技能日趋娴熟,并向着精湛的目标迈进。定期专题讲课,重视学习能力的培养科室定期为住院医师组织专题讲课,由基地内专家和带教老师进行授课,内容涉及学科前沿,新技术新疗法,精细解读临床某些操作的细节等。带教老师尽可能地将丰富的临床经验传授给他们,使他们少走弯路,尽早建立学习型职业生涯模式。另一方面,基地也安排年轻的住院医师走上讲台,进行专题讲课或病例汇报,并鼓励他们开展课间讨论。住院医师在制作课件的过程中不断梳理自己的理论知识,自觉了解学术动态,学习热情和探索精神受到极大激发,严谨的学风也日渐形成。对住院医师科研能力的培养住院医师在成长过程中,科研能力的提高是不可缺少的一部分,这与临床技能的训练具有同样的重要性[4]。
在轮转中,我们引导住院医师以临床型科研课题为探路石,学习如何查阅文献,摸索着撰写论文,并提高科研意识和对课题的敏感性,把科研思路当成思维习惯,时时刻刻贯彻在日常的工作中。通过对临床病例日积月累的总结,住院医师们开始撰写论文并积极投稿。我们有理由相信这样的培养将会对他们的科研生涯将起到积极的作用。对医德医风、工作作风的培养“以人为本,爱伤护伤”是我们主要倡导的医生职业道德标准。工作中要求住院医师尽量按无痛原则进行操作,避免因操作不当对患者造成新的伤害,对于有心理健康缺陷的患者给予相应的人文关怀,使住院医师能够理解责任心和爱心是医疗工作者的第一必备素质。未来社会需要的是高素质的医生,我们要求住院医师在工作中逐渐养成:认真的工作态度,严谨的工作作风,负责、自律的良好品质,和谐的同事关系,优秀的团队意识和协作精神。我们提出:住院医师应从点滴做起,向着大师方向努力。住院医师只有在工作中的各个方面都追求精益求精,才能迅速成长起来。对住院医师法制观念的培养医患关系紧张是目前社会难以解决的难题,依法行医是保护医生和患者双方利益的基础。医院每年末召集住院医师大会,对当年诊疗中涉及到的法律问题进行总结讲解;口腔科基地每年举行多次小讲课,对住院医师进行口腔医疗纠纷的讲解和案例分析,让住院医师不断强化法制观念,依法执业,尽量避免医疗纠纷和医疗事故的发生。考核内容住院医师规范化培训所要求的轮转考核,年度考核以及阶段考核均由教育处统一安排,对住院医师的培训起到了监督的作用。此外,针对口腔医学以临床操作技能为主的培训特点,我们制定了一套适合住院医师每天使用的考核表,详细规定了每项操作所应该花费的时间,需要达到的技术标准,并要求住院医师对每个患者的操作进行如实填写。这样坚持下来住院医师就能总结自己每阶段的工作数量、质量和效率,发现自己的进步就是从点滴积累而来,从而提高对自己的认同感,更有兴趣的投入到工作中去。
工作中我们要求住院医师治疗主诉牙同时为患者制定“全口综合治疗计划”,在完成对主诉牙的治疗后,通过复诊预约,为患者陆续治疗口腔中其它牙齿、牙周等疾患,从而完成对患者全部口腔疾病治疗和预防保健服务。现阶段我国的口腔医务工作者基本还处在为患者治疗主诉牙的阶段,绝大部分牙医还不能为患者提供进一步的口腔治疗,更谈不上为患者提供预防保健方面的服务。原因之一是因为我国口腔医生数量少,临床工作繁忙,无暇顾及;另一个重要的原因就是我们的牙医综合治疗理念尚未建立。我们认为,未来的口腔医生应该是患者所有急迫和不急迫的口腔疾患的守护神,通过“全口综合治疗计划”的实施,医生做到治疗、预防双管齐下,进而改变患者的就医模式,将牙病的三级预防不再停留在口头上,从而全面提升人民群众的口腔卫生状况。我们希望通过教学模式的改变,以“口腔全科医师”作为人才培养的目标,全面提高住院医师的综合素质,为社会输送更多更优秀的口腔医生,这也是我们义不容辞的社会责任。
精神疾病诊断思路篇8
1pBL教学模式在临床医学教学中应用的优势与不足
1.1pBL教学模式在临床医学教学中应用的优势
国内教育学者在研究中发现，pBL教学模式打破了传统教学模式“教师讲，学生听”的形式，可使学生以问题为导向，通过多种渠道进行学习，并且能够锻炼学生的团队合作精神、提高学生学习的积极性和独立思考的能力[2]。
1.2pBL教学模式在临床医学教学中应用的不足
国内学者在研究中发现，由于我国医学生大多为高中起点，并且从小接受的是传统教学模式、年龄偏小，这与国外高等医学院校学生主要是大学毕业后再进行医学专业学习区别较大，单纯采用pBL模式教学给我国医学生诊断思路的培养带来了巨大的困难[3-4]。笔者在临床医学教学中应用pBL教学模式，结果也发现学生学习过程中存在诊断思路不清、问题核心不清、缺乏独立思考能力。针对上述问题，笔者结合教学实践创新出一种全新的教学方法，即pBL教学模式结合诊断公式教学方法。
2pBL教学模式结合诊断公式教学方法的特点
pBL教学模式结合诊断公式教学方法是以诊断公式为主线，以教学大纲为前提，按照疾病的病因、病理生理、临床表现、辅助检查及治疗原则提炼重点内容。再将重点内容以问题的形式下发给学生，让其广泛收集资料（包括生理学、生物化学、解剖学、病理生理学、诊断学等）、归纳知识点，并进行课堂分组讨论[5]。
3pBL教学模式结合诊断公式教学方法的具体要求
教师在课前将班级分成若干个小组，每组选一名负责人；在认真备课过程中归纳总结，首先提炼出疾病的诊断公式，再将诊断公式中的每一个知识点以问题形式下发给各组，由组长负责本组组员进行资料查阅、归纳总结和实践练习。例如：精索静脉曲张诊断公式=青壮年多见+好发于左侧+阴囊坠胀不适、不育+确诊用B超+治疗首选手术。提出问题：（1）精索静脉曲张为什么好发于左侧？（2）阴囊坠胀的机制是什么？为什么易导致患者不育？（3）阴囊B超有什么表现，应如何鉴别？（4）手术治疗选择何种术式？学生带着这些问题进行分组讨论学习，能够锻炼学生的团队合作精神，调动学习的积极性及兴趣。最后，在学生解决上述问题后，再次总结疾病的诊断公式，反复加强记忆。在对pBL教学模式的研究中发现，要达到良好的pBL教学效果，教师是关键[6]。教师要深入领会课标、考纲，积极把握教材的编排和使用原则，做好备课和知识点归纳工作，把握全局，这是保证教学质量的前提。所以，在pBL教学模式结合诊断公式教学之前应对授课教师进行培训，特别是组织经验丰富的教师对青年教师进行“一对一”帮扶和培训。培训内容主要为pBL问题的编写、设计以及组织形式的设计等，从而使教师能提出启发学生思维的问题来促进学生学习重要概念、原理，引导学生找到解决问题的方案。此外，我们对学生也有要求，即需要具备一定的基础医学知识。
4pBL教学模式结合诊断公式在临床医学教学中应用的意义
我们研究发现，诊断公式教学和pBL教学模式有机结合可以起到优势互补的作用。pBL教学模式教学主要通过问题使学生发散思维，但易导致学生诊断思路不清、问题核心不清；而诊断公式则是以疾病的典型特征为主线的一种诊断思路模式，两者有机结合便可形成优势互补。我们还发现，采用pBL和诊断公式结合的教学课堂，既增加了学生与教师之间的学习交流，锻炼了学生独立思考的能力，提高了课堂记忆效率，又避免了“满堂灌、死记硬背”的传统教学弊端。
5结语
诊断公式注重归纳总结，重点明确，言简意赅，主次分明。pBL教学模式结合诊断公式的教学方法是我们在临床医学教学实践中总结出的一种新的教学方法，是一种优势互补，能充分调动医学生学习积极性及兴趣，使学生在课堂上便能掌握大纲要求的知识点，避免了“满堂灌、死记硬背”的传统教学缺点，增强学生课堂记忆效果的教学方法。此方法弥补了单纯采用pBL教学模式的不足，符合国家“十三五”计划对教育改革创新的要求，故值得各位教师应用和推广。
作者:肖康肖召董华群王旭辉单位:贵州医科大学附属白云医院西安外事学院
参考文献：
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精神疾病诊断思路篇9
【关键词】《内经》;治未病
《内经》说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎?”以“渴而穿井，斗而铸锥”强调防重于治的思想，诠释“治未病”的含义及其科学内涵。整理《内经》中有关“治未病”的理论，深入探讨“治未病”的应用前景，充分利用《内经》这一理论资源，对解决人类的健康问题有一定的借鉴意义。
1《内经》“治未病”的内涵
认识“治未病”的内容，关键是对“治未病”含义的诠释。首先来解读“治”“未病”“治未病”的基本含义。
11治“治”的含义有二，一是指治病、医疗，如《素问·阴阳应象大论》说：“善治者，治皮毛”。二是含有管理、整理、消灭、研究等内容，由此可引申为防止。如《素问·太阴阳明论》说：“脾者，土也，治中央。”《素问·刺禁论》说：“肾治于里。”《内经》所述之“治”的对象，既指调治疾病的“先兆”“萌芽”“欲病”“微病”，也指防止已病脏腑向未病脏腑的传变。
111先兆中医疾病先兆征的理论对临床防治极其重要，所谓先兆征就是疾病即将发生的早期信号，是指疾病的最早征兆，包括疾病的发生、发展及变化前的早期预兆。先兆征不但可以出现在疾病的萌芽阶段，而且在疾病的转化和危重阶段以及并发症的前期皆可显现。掌握先兆征的规律，有利于疾病的诊断和早期防治。如《素问·生气通天论》说：“汗出偏沮，使人偏枯”。偏沮与偏枯有先后联系，半侧肢体出汗是中风的先兆，人体阳气(卫)虚而半身出汗，久则阳气大衰，发为半身不遂。“汗出偏沮”是有汗之侧失调，卫气失于固密所致。强调在疾病发作之先，把握时机，予以治疗，从而达到“治未病”之目的。
112萌芽《内经》指出“上工救其萌芽”。病之萌芽，即疾病的初始阶段。如《素问·刺热》说：“肝热病者，左颊先赤;心热病者，颜先赤;脾热病者，鼻先赤;肺热病者，右颊先赤;肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”而清代医家张志聪又指出：“故治未病者，见阴精有亏，乃阳脱之渐，预培养其阴焉。”而此时通过中医的辨证调治，做到防微杜渐即“欲病救萌”之意。
113欲病欲病指疾病将要发生而尚未发生之前的状态，与现代所说的亚健康有着一定的相通之处。正如唐·孙思邈在《千金要方》提及“凡人有不少苦似不如平常，即须早道，若隐忍不治，希望自差，须臾之间，以成痼疾。”身体有“苦似不如平常”，应及早了解养生的方法，尽快调理。如果勉强忍受不进行调理，就有可能发展为痼疾。欲病之病，在外可有不适的症状表现，如现代所说的亚健康，但未出现阳性体征与实验结果，临床上无疾病诊断依据。“欲病”实质是人体处于未病与已病之间的一种状态。孙思邈反复告诫人们要重视“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前。”从记述的内容来看，字里行间蕴涵着对“无事之前”的养生防病及欲病早调的观点。
114微病《素问·调经论》说：“血气未并，五脏安定，肌肉蠕动，命曰微风。”微风，指肌肉似有虫在蠕动的感觉，多因风邪伤胃，卫气不通，阳气内鼓所致。《素问·阴阳应象大论》“见微得过，用之不殆”，所谓“见微”是诊知微弱变化，“得过”是了解、掌握疾病所在和发生，“用之不殆”是指治疗微病就不会发生疾病。诊视微病，便能了解疾病的所在和发生，治疗微病就可防止疾病的发生。治微病可预防已病，是《内经》治未病的又一个重要内容。
115未传之脏腑病治未病还可从疾病在五脏之间的传变来理解。《难经·七十七难》说：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。”这是根据五行生克乘侮关系，肝木之病往往要传变到脾土的规律，在治肝病的同时要照顾尚未病的脾，以防止肝病进一步传脾。其他脏腑发病传变的规律及治未病的方法仿此。
12未病“未病”指的是健康状态，或有一定功能紊乱或失调，但尚未出现疾病的亚健康状态。“未病”的外延很广，它包括健康未病态、前病(欲病)未病态、潜病未病态和传变未病态四部分，后三者与亚健康的外延相吻合[1]。
121健康未病态《内经》指出：“平人者，不病也”，“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳之间的平衡协调是人体健康的标志。所以圣人养生“陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故”(《素问·生气通天论》)。健康人时刻处于各种致病因素的威胁之下，若因保健知识缺乏可随时受疾病危险因子的侵袭与干扰。健康人群保健的重点是提高健康意识，远离致病因素，保持良好生活方式和习惯，坚持养生之道，不断提高自身健康素质和水平。
122前病未病态指存在于机体内的病理信息已有所表露，包括先兆、萌芽、微病等。扁鹊望齐桓侯之诊，就是诊一般医生未能望到的潜在症状。对处于前病未病态的人群，依据《内经》“治未病”的思想，其防治的思路是早诊早治，把“前病”消灭在萌芽状态。
123潜病未病态是中医未病态范畴中的一个非常关键的阶段，指的是人体内已有潜在的病理信息，但尚未出现任何临界表现的状态，即病理信息尚在潜伏期，尚未达到显化。尽管无明显病状体现，但内在却并非无病。《灵枢·贼风》提出：“此亦故邪留而未发”，潜藏于体内的病邪当遇到适宜条件或诱因时就会发病。及时发现一些潜藏在体内伏而未发的病理因素并加以防治，可防患于未然，如《素问·刺疟》说：“凡刺疟，先发如食倾，乃可以治，过之则失时也。”对处于潜病未病态人群，其防治的思路重点是除去潜在的病理改变，改善机体的功能状态，注重生活方式管理和改进，将各种致病危险因素降低到低危险度，促使身心负荷状态向健康状态转化。
124传变未病态指在疾病发作初期，病情有可能进一步发生传变或出现并发症的情况。如《素问·疟论》曰：“夫疟之未发也，阴未并阳，阳未并阴，因而调之，真气得安。”《金匮要略》谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”是先安未病之脏，有病早治的既病防变思想，充实和丰富了治未病思路的内涵和临床价值。对处于传变未病态人群，基于《内经》“治未病”的“已病防变”的思想，其防治的思路应做到已病(症)早治，防其发展(恶化)，单病(症)防传(变)，防其演变成其他疾病或出现其他合并症，以及病后调养，防其复发等。
13治未病就是预先采取措施，防止疾病的发生与发展。它的含义非常广泛，根据《内经》有关论述，以及《中医大辞典》的解释，《内经》“治未病”的基本含义有三：(1)预防疾病。如《素问·刺法论》说：“正气存内，邪不可干，避其毒气。”如该文记载用小金丹防瘟疫。其中的辰砂、雄黄，是辟瘟防疫的常用药物，可免受疫疠的传染。(2)早期治疗。《内经》指出“上工救其萌芽”(《素问·八正神明论》)，如见头目眩晕，大拇指或次指麻木，或口眼和肌肉不自主地跳动，为中风预兆，必须先防治。(3)掌握疾病发展的趋向并尽早防治。五脏之病，可以互相传变，应顺势而为，先安未受邪之地，如《金匮要略》谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。
2“治未病”的内容和方法
《内经》“治未病”的内容包括：(1)未病养身，防病于先。(2)见微知著，治病萌芽。(3)已病早治，防其传变。(4)瘥后防复。《内经》“治未病”体现了中医预防为主，防重于治的思想。
21未病养身对于健康无病之人，重在养生调摄，预防疾病的发生。如《医学入门》认为：“与其病后善服药，莫若病前善自防”。养生保健，遵循《内经》的“圣人避风，如避矢石”(《灵枢·九宫八风》)，“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常……”(《素问·上古天真论》)。通过内养正气，外避邪气，从而达到保健防病之目的。
211法于阴阳，和于术数《内经》十分重视人与自然的关系，提出“法于阴阳，和于术数”这一顺应自然界的阴阳变化来调节人体阴阳，以及正确恰当运用各种方法来养生保健的基本法则。该法则把“天人合一”学说，作为效法自然、顺时养生的理论依据，要求养生做到“春夏养阳，秋冬养阴”(《素问·四气调神大论》)，“顺四时而适寒暑”(《灵枢·本神》)。该基本法则贵在顺应自然，达到人与自然的和谐统一。
212食饮有节，起居有常由于饥饱失常、劳逸失度，也是影响健康及引发疾病的重要因素，故《内经》强调饮食应遵循“食饮有节”“谨和五味”的法则。生活起居应养成良好的习惯，做到“起居有常”，宜小劳莫大疲。“谨道如法”，以达到“长有天命”之目的。
213虚邪贼风，避之有时《内经》指出“虚邪贼风，避之有时”(《素问·上古天真论》)，“邪之所凑，其气必虚”(《素问·评热病论》)，“故邪之所在，皆为不足”(《灵枢·口问》)，“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”(《灵枢·百病始生》)。正气不足是疾病发生的内在根据，做到外避邪气，内养正气，才能避免外界六淫邪气及疫疠之气的侵袭，达到防病之目的。
214恬惔虚无，真气从之《老子》提出“静神”“无为”的养生主张。《内经》强调“恬惔虚无，真气从之”(《素问·上古天真论》)。“恬惔虚无”即思想安闲清静，没有私心杂念。做到“志闲而少欲，心安而不惧”，养生应“以恬愉为务，以自得为功”，“独立守神”，“传精神”，通过静神修性影响生理，充实“真气”，保健防病，所谓“精神内守，病安从来”(《素问·上古天真论》)。
《内经》认为人与自然，以及人体自身是一个有机的整体。因此“天人相应”，“形与神俱”，才能达到身心健康，指出“智者之养生也，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”(《灵枢·本神》)。
22治病萌芽病之萌芽阶段，此时病邪较轻，邪类较单纯;正气尚足，修复能力较强;病位较轻，祛邪较易。此时是治疗的最好时机，应积极地采取各种措施，促使疾病早期治愈。《内经》提出早期诊治，防微杜渐，避免疾病由轻而重，把疾病消灭在萌芽状态。先兆征是疾病早期发现、早期诊断及早期治疗的关键，是未病先防，已病防变的关键[2]，杨力[3]认为可通过人体发出的种种信息来分析判断病理信息，从而阻断疾病发展，将疾病消灭在发生之前。这体现了见微知著，防微杜渐的“治未病”思想。如伤寒是以风寒之邪侵入为主的一类外感病，风寒之邪侵袭人体的部位初期为太阳。若太阳在表之邪不能及时祛除，则可由多种途径内传入里，故伤寒早治重太阳。温病是以温邪疫毒伤人为主，先伤卫表，故治疗应透邪外出和清热解毒。早期脏病，以功用失调为主，极少出现形质的损害，脏腑具备较强贮备功能及抗邪能力，多种因素如情志过激，寒热偏盛，过度疲劳等都可导致气机失调的病变，故治疗以调畅气机为主。
23已病防变既病之后，应及早治疗，以防止疾病的传变与加重。《内经》说：“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也”(《素问·阴阳应象大论篇》)。随着病情的恶化，病位由浅入深，或由一处向多处蔓延，称为传变。清代名医叶天士强调“先安未受邪之地”，以阻断病邪进一步传变。如疟疾的治疗，在“疟之未发”时调之，可以阻断病邪，防止发作。《伤寒论》说：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”已病防传、防变，及时诊治，是防止疾病传变和加重的重要举措，是中医治未病学术思想在疾病诊疗中的具体体现。
24瘥后防复瘥后防复是指疾病刚有好转或治愈，若调理不当，很容易复发或产生后遗症。因此，应注重保健预防，在疾病痊愈后防止复发。预防之法，可防食复、防病遗等。疾病的复发，会令病情日渐严重，故应控制病后复发。《内经》说：“病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也”(《素问·热论》)，从禁忌方面强调热病初愈应少食及清淡为宜，以防食复或病遗。
3《内经》“治未病”的应用
《内经》的“治未病”思想对不同人群的保健防病均有重要的指导作用。基于《内经》“治未病”思想，笔者认为养生重于治病，亚健康的防治重在“欲病重调”，而衰老及老年病的防治重在未老先养及既老防病。
31“治未病”在亚健康防治中的应用亚健康状态是由于生活节奏加快、社会竞争激烈以及环境恶化等，导致慢性疲劳、免疫功能降低，从而出现一系列偏离健康的症状。亚健康属于《内经》所讲的欲病、微病、先兆等范畴，即人体处于未病与已病之间的一种状态。由于亚健康的发生率很高，严重影响当今人类的健康，因此，必须及时有效调控使之向健康转化。在亚健康的研究中引入中医“治未病”思想，将进一步促进亚健康研究的深入，提高亚健康的防治效果[4]。基于《内经》“治未病”的思想，亚健康的防治可从以下方面着手：(1)养成良好的生活习惯。注重睡眠、运动、营养及环境，可有效改善亚健康的症状，并使之向健康方向转化。崔丽娟等[5]认为中医可通过调节心理、改善生活方式，采用运动、气功、按摩及药物等来防治亚健康。(2)通过食疗药膳改善失眠。食养可调整脾胃功能，使气血生化有源。可见，食疗在治疗中占有重要的位置。可以根据亚健康的有关症状选择药膳，如对失眠、心慌者，可选食龙眼酸枣仁粥;头晕眼花、失眠多梦、神疲健忘者，可选天麻什锦饭，该药膳尤适用脑力劳动者食用;腰膝酸软、耳鸣耳聋、心悸、失眠、健忘及神经衰弱者，可选灵芝煲猪骨汤。(3)保健按摩消除疲劳。疲劳是亚健康的主要症状，故亚健康又称为“慢性疲劳综合征”。保健按摩是一种物理疗法，通过不同的手法刺激身体的穴位或部位，达到松弛肌肉紧张，调节人体的新陈代谢，尤其对疲劳症状，有极好的缓解作用。如浴面有提神醒脑作用，点按揉风池穴有消除大脑疲劳作用;按揉足三里穴能提高机体免疫功能等。
32“治未病”在抗衰防病中的应用衰老是生命发展的必然规律。通过一定措施，衰老可得到延缓。基于《内经》“治未病”的“未病先防”和“已病防变”的思想，笔者提出衰老和老年病的防治，应做到未老先养、欲老重调和既老防病，以提高老年人的健康水平和生存质量。(1)未老先养。衰老并非到了老年才开始，而是始于老年到来之前。因此，延缓衰老应做到未老先防，未老先养，才能真正达到抗衰防老之目的。(2)欲老重调。《内经》认为女子“五七”，男子“五八”是人体由盛转衰的时期。《内经》指出：“年四十而阴气自半，起居衰矣”(《素问·阴阳应象大论》)。中年时期正处于元气渐衰，逐步进入老年阶段，但此时元气尚未大虚，如果及时谨慎调养，使不早亏，就可以延缓衰老保其天年。在衰老早期，将衰而未衰之时，就开始加以干预调养，可以延缓衰老的进程。(3)既老防病。随着年龄的增加，体质逐渐虚弱，就容易发生各种老年病、慢性病。衰老导致疾病，多病又加速衰老。所以衰老期，最重要的是预防和治疗各种老年病、慢性病，做到“既老防病”。
综上所述，《内经》“治未病”体现了中医预防为主，防重于治的思想。这种未雨绸缪，防重于治的思想，不仅仅体现在人体未病之前就应采取各种措施，积极预防，还体现在一旦患病之后应运用各种方法防止疾病发展、传变和复发。我国提出的“治未病工程”，是从“治疗疾病”向“预防疾病”重点转变的“前移战略”，体现了人们的健康理念逐渐向中医“治未病”诊疗思想的转变[6]。
参考文献
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[4]张丽珍，李秀萍，刘述霞.“治未病”与亚健康的辨证关系[J].齐鲁护理杂志，2008，14(9)：114.
精神疾病诊断思路篇10
关键词：帕金森病；轻度认知障碍；现状；进展
帕金森病临床可表现为运动障碍症状和非运动症状。其中运动障碍症状包括肌强直、静止性震颤、姿势步态异常及进行性运动迟缓等；非运动症状包括轻度认知障碍、睡眠障碍、情感障碍、自律功能障碍及精神症状[1]。运动障碍症状和非运动症状均会随着病情的进展而逐渐加重，出现运动并发症、异动症、平衡障碍、吞咽障碍、语言障碍、意识障碍及痴呆等，导致患者失去生活自理能力，承受巨大痛苦的同时增加家庭和社会负担[2]。本文主要对帕金森病轻度认知障碍的发病机制、临床表现、诊断、治疗作一综述。
1发病机制
目前，pD-mCi发病机制尚不完全明确，已知发病原因包括脑血管疾病、神经病理学病变、胆碱能和多巴胺能类神经递质改变等[3]。pD-mCi患者脑部多种神经元受损，额叶损害可引起中脑皮质通路及多巴胺通路退化，多巴胺能类神经递质改变，纹状体多巴胺耗竭，患者执行功能受损。去甲肾上腺能通路受损引起去甲肾上腺素神经元损害，导致患者注意力受损。脑白质病变与患者记忆功能、执行功能关系显著。早期pD-mCi脑区域前脑基底部大细胞核团和黑质密部投射神经元具有明显病变特征，表明前额皮质和前脑基底部胆碱能缺陷参与部分认知障碍的发病过程，胆碱能类神经递质改变导致患者额叶功能和记忆力损伤，其中乙酰胆碱在pD-mCi的发病过程中发挥了重要作用[4]。
2临床表现
pD-mCi临床表现包括记忆障碍、语言障碍、执行功能障碍和视空间功能障碍。记忆障碍主要表现为患者记忆及学习能力降低。大部分患者记忆功能损害为短时记忆受损，且主要表现在语言方面，忘记短时间表述过的语言，无法回忆；对于较长时间前发生事件记忆较好，但存在记忆分离，显示患者延迟回忆受损轻微。语言记忆受损较重，非语言记忆受损轻微，反应出pD-mCi患者记忆损害主要为左半球[5]。另外，少数患者同时出现语言记忆障碍和非语言记忆障碍；部分患者非语言记忆障碍受损较重，而语言记忆障碍受损较轻。执行功能是机体有意识控制自身思想、行动的心理过程，执行功能障碍是较为严重的认知功能损害。主要表现为患者的行为调节能力、计划组织能力下降，患者在抽象思维、概念形成、认知灵活度、决策、计划、执行顺序、动作监控、身体反馈等方面存在困难。执行功能与前额叶皮层及边缘系统其它皮质区紧密相关，执行功能障碍表明前额叶皮层或边缘系统其它皮质区受到损害[6]。视空间功能障碍表现为视力下降；能够认知物体，但对其大小、形状、位置、远近距离及空间关系等知觉体验不准确。语言障碍主要表现为患者的语言组织能力、表达能力及理解能力受损。对于想表述的事件，不能以流畅的语言进行表达，或意思表达不清，说话间断，并且语言的理解能力下降，反应迟缓。
3诊断
pD-mCi的诊断目前还没有达到共识的标准，临床诊断还依赖于根据非痴呆帕金森病认知损害综合征制定的神经心理学测评工具。现行的国际性常用测评工具包括moCa、panDa、SCopa-CoG、DRS、pD-CRS等，这些测评工具测评项目通常为语言性记忆、非语言性记忆、语言流畅性、语言抽象、执行功能、注意力、视觉空间功能、视觉构建功能等，对pD-mCi筛选的敏感度在60～90%，特异度为55～85%[7-8]。临床应用神经心理学测评工具进行pD-mCi诊断时，应注意运动障碍症状和其它非运动症状对认知功能的影响，进一步综合分析，以提高pD-mCi诊断准确率。随着医疗设备的更新和影像学及其它检查手段的不断发展，影像学检查、电生理检查等在pD-mCi早期诊断、进展观察和疗效评估中发挥了重要作用[9]。如利于磁共振弥散张量成像（Dti）探查脑白质纤维改变，评价脑白质完整度、利用静息态功能磁共振（fmRi）技术探查脑部神经元异常自发性活动、利于基于体素的形态学测量（VBm）检测脑部结构细微改变和局部脑萎缩情况、事件相关电位（eRp）中p3波潜伏期检测、定量脑电图（QeeG）检查中θ、δ波的功率变化等，这些指标都可不同程度的反应患者认知功能状况和水平。因此，对于有条件的患者，可进行神经心理学测评工具、影像学检查、电生理检查等综合精确诊断，利于展开治疗。
4治疗
药物治疗是pD-mCi临床治疗的主要手段，目前治疗pD-mCi的药物种类较多，且效果不一。多巴胺能类药物可改善部分患者执行功能，但用药安全性低，部分患者使用后症状无改变甚至加重；多奈哌齐对pD-mCi患者认知功能具有改善作用，且患者耐受性较好；肌酸联合辅酶Q10和胞二磷胆碱能降低血浆磷脂含量，保护神经，对pD-mCi患者认知功能下降速度具有延缓作用；雷沙吉兰对提高pD-mCi患者注意力、执行能力具有一定效果；部分纹状体多巴胺受损导致的非运动症状，采用SK通道阻断法可达到缓解效果；盐酸美金刚对pD-mCi认知功能、神经精神症状具有改善作用，同时对运动功能有一定保护效果。中西医结合治疗pD-mCi也取得了一定进展，如采用针刺治疗联合银杏叶制剂、天麻素可对pD-mCi病程起到延缓作用，并且具有较高的安全性。另外，认识训练以及其它脑循环改善药物、神经保护剂等对pD-mCi患者认知功能也具有一定的改善作用。临床需根据患者体质、病情等综合考虑，选择适当的药物和方法进行治疗，在确保疗效的同时，提高治疗安全性。
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