医保基金管理存在的问题篇1
关键词：医保基金财务管理问题对策
中图分类号：D412.67文献标识码：a
一、医保基金财务管理中存在的问题
（一）医保经办机构基金财务管理水平需加强
由于我国的医疗保险是按照国家的指导性政策来制定各统筹区具体政策，全国没有统一的具体操作规范，各地都根据自身的经济水平和发展水平，制定适合当地水平的医保规定。在基金管理和财务管理方面也都是自行制定具体操作细则，各地的管理水平有高有低，基金财务管理有待加强。
（二）医疗保险管理难度大，部门间协调性不强
医疗保险基金按照不同的政策及其涉及的人群，分门别类地征收基金，收缴手段呈现多样化。基金在从征缴、管理到发放这一系列操作过程中，涉及到众多部门及环节，如：劳动保障、财政、金融、医疗机构等，由于缺乏协调一致性，使收、支、管的整个工作流程不够顺畅，共享信息不足，存在一定的滞后性，增加了医疗保险基金管理上的不便。
（三）医保会计人员专业水平不高，对政策掌控度需加强
医疗保险就涉及的人群、参保单位性质可分为机关人员、事业人员、企业人员、灵活就业人员、下岗人员、困难人群等；就人员类别可分为在职、退休、离休、伤残。政策的差异要按照不同人群分门别类地征收基金。在待遇支付时要根据不同人员类别以及就诊不同医院予以待遇落实。在基金分析时要对医疗保险的收入和支出按不同人员类别、不同就诊医院，以及不同的支出类型进行详细的分析和比较，这些操作都要求财务管理人员具备较高的业务素质。但从目前现状来看，会计人员素质参差不齐，有的业务水平达不到要求，影响到了管理质量。
（四）医保基金保值增值水平有待提高，难以实现收支平衡
医保基金没有列入财政补助范围，依靠其自身运行，收益十分有限，无法实现收支平衡。当前医保基金实现保值增值的渠道主要是存入银行，由于利率较低，赢利能力有限。医保基金的筹资模式采用现收现付制，统筹基金和个人账户相结合，基金由医保机构独立运作，通过收缴和支付实现收支平衡，医保基金赤字，地方政府财政不进行补助。参保单位，特别是私有企业由于经济利益驱使，缴费的积极性不高，而当前务工人员对企业履行医保义务的维权意识也较薄弱，由此导致基金收缴比较困难，拖欠现象比较严重，影响了医保基金的收支平衡。
（五）医保基金监管和维护基金安全任务相当严峻
医保监管的直接目的是维护基金安全，发挥其最大使用效率。而在这个问题上，面临三种严峻挑战：一是，部分定点医院及其执业医师执行医疗保险医院管理的规定意识淡薄；二是，参保个人维护医保基金安全的意识淡漠；三是，少数不法分子的医保违规违法行为，给维护基金安全带来了严峻的挑战。有些医疗机构存在过度使用、虚假使用等行为，也有的过度用药、小病大治、拖延出院，借用、冒用医保卡等行为，致使医保基金大量流失。
二、医保基金财务管理的对策分析
（一）加强学习，提高会计执业人员综合素质
要经常进行医保基金财务业务培训，按照《会计法》、《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》、《银行结算办法》、《银行账户管理办法》等会计法律、法规、制度的规定和要求，提高业务操作水平。并同时加强信息网络培训，通过网络核算，实现基金财务管理规范化、科学化、现代化。
按照会计人员职业道德建设的要求，加强对会计人员的思想道德和法制教育，通过开展学习和教育，使财务人员树立起诚实守信，遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财经法律法规，敢于抵制违法、违规和违纪行为。坚持财务公开、公示制度，使财务活动置于行政和社会监督之下，建立基金风险预警机制。
（二）医保经办机构要严格执行医保基金内部控制制度
按照《内部会计控制——基本规范》，结合医疗保险基金运行的特点，制定本部门、本单位的内部会计控制制度。一是，重大事项集体决策制度。凡是和社会稳定、群众利益密切相关、金额较大的财务事项，必须进行集体讨论并最终形成决议。二是，授权批准控制制度。对于管理成员，要进行授权，并且要授权适当。相关人员要在授权范围内行使职权，不得越权办理相关会计事项。三是，不相容职务分离制度。进一步完善财务内控制度和岗位责任制，工作人员实行定岗定位，建立岗位之间、科室之间相互监督责权制约的制度。全面、真实、准确地记录医保基金的运行情况。
（三）加强医保基金的监管力度，为基金安全有效运行提供保障
医疗保险监督管理的重点，应坚持以规范医疗行为，控制费用，维护基金安全为重点。一是，加强医保监管立法，形成以医保监管办法为主题的医保监管制度和规范。二是，坚持监管队伍建设，特别是建立网络监管队伍。三是，加强医保信息系统建设，建立医保监管信息库管理平台。通过医保监管中发现的违规检查、不合理用药、分解出院、自费费用过高等损害参保人员利益的行为，制定相应的管理规范，保障参保人员就医利益。加强医疗机构管理，完善医疗机构分级管理制度，建立对医疗机构激励约束机制；对执业医师的违规行为纳入本市个人征信系统。把医保监督的行动节点从事后监督提前到事中、事前监督，及时发现、制止和查处各种违法、违规行为，确保资金的安全。
（四）提高基金收益率，确保基金保值增值
通过多种渠道，提高基金收益率，与财政、银行沟通，采取协商机制，提高存款利息率，确保基金保值增值。要制定相关政策，制定出规范、细致的医保基金使用标准，用严格的管理制度和科学的使用制度来避免出现骗取医保基金的事件发生，一旦发现要给予严肃处理。要加强对医疗机构的检查力度，不能因为医保基金是政府投入，便遭到无节制地使用，要防止监守自盗行为的发生。
总之，医疗保险制度是关系国计民生的大问题，管好用好医保基金，是保证基金健康有序发展的基础。规范的会计核算，有效的财务管理，就能保证医疗保险基金安全完整，为中国快速发展的医疗保障制度提供坚实的基础。
参考文献：
[1]尹维红。论我国医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].中小企业管理与科技（上旬刊），2011（02）。
医保基金管理存在的问题篇2
摘要合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。目前我国的新型农村合作医疗还处于试点阶段，没有成功的经验可以借鉴，特别是在新型农村合作医疗基金财务管理中还存在着一些问题，本文现就这些问题及解决的对策提出了自己的观点，为更好的加强新型农村合作医疗基金财务管理，保障广大农民的合作医疗工作的顺利进行了可行方案。
关键词新型农村合作医疗基金财务管理对策
合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建设小康社会的目际，也谈不上现代化社会新农村的建设。大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。
目前我国的新型农村合作医疗还处于试点阶段，没有成功的经验可以借鉴。为了保证相关制度的顺利运行，首先要保证新型农村合作医疗基金的安全与完整，以避免出现基金被挪用和浪费的风险。因此，加强对新型农村合作医疗基金的财务管理，强化内部控制，确保农民利益不受侵害就非常重要。
一、新型农村合作医疗基金财务管理的现状
新型农村合作医疗作为一项提高农民健康保障水平、减轻农民医疗负担的重大措施，从根本上解决农民“因病致贫”和“因病返贫”的问题，可有效提高农民生活水平、保障农民生活质量。而新型农村合作医疗的有效开展其核心内容则是对新型农村合作医疗基金的高效利用和管理，以此维护基金的安全、保护参保人的权益。新型农村合作医疗基金的财务管理主要包括：预算管理、筹集管理、分配与使用管理、资产负债管理和结余管理五个部分。
基金的预算管理主要是指经办机构为了完成农村合作医疗开展的工作，编制的年度基金财务收支计划。基金的筹集管理则是以县级人民政府为筹集主体，财税部门在筹集中承担重要职能，乡镇人民政府、村委会、卫生部门辅以配合，从而做好参合资金的收缴工作。依据有关规定，新型农村合作医疗基金的主要来源有：（1）参加新型农村合作医疗的农民个人缴纳的用于新型农村合作医疗的资金；（2）各级财政部门安排的用于新型农村合作医疗的补助资金；（3）村镇集体经济组织筹集的用于新型农村合作医疗的资金；（4）其他资金（主要包括新型农村合作医疗基金的利息收入，企事业单位、社会团体和个人捐赠的农村合作医疗资金等）。基金的分配与使用管理是通过基金的封闭运行，按照“银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，基金收支分离、管办分开”原则进行管理。基金的资产负债管理是指对于经办机构在基金运行过程中形成的现金、银行存款、暂付款、暂存款和临
时借款的管理。基金的结余管理是对当年基金收支相抵后的期末余额的管理，分为结余、超支和平衡三种情况。
通过对新型农村合作医疗基金实施有效的财务管理，实现“以收定支、收支平衡、保障适度、略有节余”的管理目标。一方面可以保证新型农村合作医疗基金的充足，以实现正常运行；另一方面可以保障新型农村合作医疗基金的有效使用，提高使用效率。在保证农民合理医疗支出的同时，既防止基金的超支又避免过多的积累，造成资金闲置和浪费。
二、新型农村合作医疗基金财务管理中存在的问题
（一）基金筹集管理中存在的问题
1．基金收缴方式多样。当前存在着上门收缴、协议委托、滚动收缴、定时定点主动缴纳、村民代表大会一事一议集中收缴等多种基金收缴方式。在新型农村合作医疗开始运行之初，依据不同地区的情况可采取多样的收缴方式，但随着新型农村合作医疗制度的不断完善，这种多样的收缴方式给基金管理带来了许多问题。
2．基金筹资成本过高。依据国家有关的政策，基金的筹集应本着便捷、高效、低成本的原则来进行。但就具体实施情况而言，全国普遍存在基金筹集成本过高的问题。在新型农村合作医疗筹资阶段，各县、乡镇办、村街干部三级总动员，进行组织培训、开展宣传指导工作，各有关部门如财政、银行、卫生系统等都需提供一定的人力、物力、财力进行协助，从而导致筹资成本较高。
3．个别地方财政补助资金不能按时到位。财政补助资金需要根据具体参合人数由中央到地方各级层层拨付资金，所需时间较长，影响了资金到位的及时性。另外，由于地方财政财力有限，尤其是层级较低的县级财政捉襟见肘，妨碍了资金准时、足额地到达基金账户。
4．部分地区存在基金的截留、挤占、挪用等问题。个别地区违规将新型农村合作医疗运行中产生的业务费用、人员工资、工作经费等项目列入新型农村合作医疗基金支出账户。有的地区为了经济发展或其它原因，还存在基金的截留、挤占、挪用等问题。
（二）基金分配与使用管理中的会计核算问题
1．会计年度的设置问题。大部分地区新型农村合作医疗资金的核算是按照会计年度进行的，即从1月1日起至12月31日止，这就造成了会计核算年度与新型农村合作医疗的报销周期上的差异，给新型农村合作医疗的资金核算带
来很多麻烦。
2．会计核算的电算化管理问题。随着新型农村合作医疗覆盖面、参合率的提高以及筹资标准的上调、筹资渠道的拓展，新型农村合作医疗基金额度也在不断增加，这就要求会计核算应实行电算化管理。但有些地区由于设备落后，专职会计人员缺乏，财会人员的业务能力参差不齐，核算水平不高，难以保证合作医疗基金会计核算的真实性和完整性，也无法实现会计的电算化管理。
（三）基金资产负债管理中的保值和增值问题
对于新型农村合作医疗基金的保值增值问题，在《合作医疗基金财务制度》中明确规定：基金结余除根据卫生和财政部门商定的在保证医药费足额支付的费用外，实行定期存储或购买国家发行的特种定向债券和其他种类的国家债券。这里仅对基金结余的增值作了规定，至于基金在运行过程中的增值处置未作规定，这在一定程度上影响了农村合作医疗基金的保值和增值。
（四）基金结余管理中存在的问题
新型农村合作医疗基金支出管理的原则是“以收定支、收支平衡、保障适度、逐步调整、结余留用”。但在对资金的使用与分配中，由于种种原因，造成新型农村合作医疗基金大量结余。但从长期来看，新型农村合作医疗基金也有可能出现基金超支。从农民的角度看，许多农民很担心自己的缴费供他人使用，所以想办法“套”出医疗基金，采取向无法参合农民出租或出借新型农村合作医疗的医疗证，帮他人购药，甚至串通医生将门诊就医伪造成住院治疗或将自费检查项目、药品伪造成可报销项目、药品等行为，影响了新型农村合作医疗基金的正常支付。从医疗机构的角度看，为了追求部门利益，有些医疗机构违规操作以获取新型农村合作医疗基金，采取开大处方、小病大治、延长住院时间等方法，诱导农民医疗消费，从而增加了新型农村合作医疗基金的支付压力。从政府的角度来看，为了保证“收支平衡”，有些地方政府过于严把报销关，造成新型农村合作医疗基金的“惜付”现象，同时又出现大量结余，阻碍了新型农村合作医疗基金的有效使用。
三、加强新型农村合作医疗基金财务管理的对策
基金的高效运行与管理是新型农村合作医疗制度得以顺利实施的关键，所以应该加强对新型农村合作医疗基金的财务管理，以保证基金的正常运行。
（一）加强基金的筹集管理力度，降低筹资成本
1．规范基金的收缴方式。随着新型农村合作医疗制度的发展完善，应该费除上门收缴、主动收缴等方式，逐步统一基金的收缴方式。可采取协议委托的方式收缴新型农村合作医疗基金。协议委托的方式相对于上门收缴、主动收缴等方式具有收缴成本低、资金缴纳率高的特点，同时协议委托主要从其他应发资金中扣除，可有效降低农民抵制缴费的可能性。
2．有效降低筹资成本。从规模经济的角度考虑，参合率越高，平均筹资成本就越低。因此在加大宣传力度的基础上，在政策允许的范围之内，不断增加农民的收入，提高新型农村合作医疗的参合率，从而降低平均筹资成本。
3．严厉打击资金截留、挤占、挪用行为。对于发现基金被截留、挤占、挪用的地区，应该进行彻底的核查，找寻问题的根源，追究相关责任人的责任。
（二）统一会计年度与报销年度，推行会计电算化管理
从长远的角度考虑，新型农村合作医疗的会计年度也应该采用公历制。针对不同试点地区开展新型农村合作医疗的
具体时间不同，而存在各地区之间的报销年度并不完全一致的问题，应依据各地区新型农村合作医疗开展的具体情况，逐步将报销年度与会计年度统一起来，以便更加科学地考核资金的使用与分配情况。
加快会计电算化的进程，促使更多的地区实现会计电算化管理。基金会计核算电算化管理是实现基金会计核算工作标准化、规范化、提高基金财务管理的效率和质量的重要手段。新型农村合作医疗基金资金量大，涉及的环节多，会计核算业务也较大，通过会计电算化进行核算，可以及时、准确地处理会计信息，规范、清晰地填制会计凭证，实现自动记账和“日清日结”，避免出现金额不符、编号顺序颠倒、涂改和挖补以及漏登、重登、汇总错误等现象。所以，各地区一方面应该尽力做好新型农村合作医疗财务管理软件的培训、安装、调试等工作，加快基金会计核算电算化的实施；另一方面要积极引进相关财务会计人才，切实提高新型农村合作医疗基金管理工作人员队伍素质。
（三）规范基金的分配与使用，实现基金保值和增值
针对一些定点医疗机构自律性差的现象，应从制度上加强对定点医疗机构的监管。规范各级定点医疗机构的住院登记、住院病历、收费票据、转诊审批、用药诊疗等手续，重点对合作医疗报销操作规程、医疗质量、合理用药、合理诊疗、一次性医疗用品使用等进行监督和管理。严格遵守《新型农村合作医疗基本药物目录》，制定相关具体政策，明确处罚标准，有效防止各种不正当手段套取新型农村合作医疗基金。对违纪违规行为要严肃处理，以有效防止过度医疗现象的发生。此外，还可以通过向社会公示单病种费用、药品价格、医疗收费价格等多种手段，促使定点医疗机构降低医疗费用，提高医疗服务质量。
对于新型农村合作医疗基金的保值、增值问题，地方财政部门可与相关银行充分沟通，在不违背原则的前提下，要求银行根据业务需求、性质、缴费特点提供个性化金融服务，做好新型农村合作医疗基金的理财服务，保证基金的保值增值。
（四）加大基金监管力度，促使基金健康运行
对新型农村合作医疗基金的管理，应联合新型农村合作医疗管理所涉及到的相关部门，形成全方位的管理体系，以保证新型农村合作医疗基金的健康高效运行。尽快建立新型农村合作医疗信息互通网络平台，通过网络平台可汇集有关基金筹集、储存、使用、支出情况，准确、及时、全面掌握各种信息资料并实施动态监管，以确保资金的安全与完整。从而使基金的每一笔收支情况都能随时在网上实时查询、审计和监督，保障基金收支、使用的阳光操作。
（五）加强基金预算、分配和使用的管理，实现基金基本收支平衡
医保基金管理存在的问题篇3
【关键词】社会保障基金部门积累制代际
一、当前各国社会保障基金的主要筹资模式
（一）现收现付制
现收现付制是一种在“以支定收”原则下，以横向收支平衡作为基本指导原则，在预算的基础上，先将需要的社保基金数量核算清楚，制定相应的预算，向缴费单位按照比例进行收缴，当年收缴，当年支付。这种模式容易忽略人口因素，产生代际矛盾。
（二）基金积累制
基金积累制又称“基金制”、“储蓄制”，是一种纵向收支平衡为原则的筹资模式。主要以个人的强制储蓄作为主要特征。基金积累制需要的高级的经济测算与经济分析，与社会的整体投资水平关系较大，强调基金的收益性。
（三）部分积累制
部分积累制又称“部分基金制”、“混合制”，实行横向平衡和纵向平衡的结合，既考虑近期的支付的问题，又考虑远期的储蓄问题。部分积累制包括在现收现付的当期预算支出，又包括基金积累制的节余收益问题，按照“以支定收，略有结余，留有部分积累”的原则，将当年未支付完的资金积累起来，形成基金按照保值增值的原则进行投资，使之产生收益，弥补资金缺口。该模式下社会保障资金分为社会统筹账户和个人账户两部分。社会统筹账户按以支定收，不留结余的现收现付方式筹集；个人账户则实行完全积累。
部分积累制可以集中现收现付制和基金积累制的优点，并有效克服二者的缺点，既能够根据短期支付需要进行社会统筹，又可以形成适度积累。该模式可以缓解现收现付制下的代际矛盾。
二、我国采取的社保基金筹资模式及基金筹措方式及存在的问题
（一）我国社会保障基金筹集模式
我国实施部分积累制，即现收现付制和完全积累制的综合。我社会保险基金是由地方税务部门或社会保险业务经办机构采用社会保险费的形式进行筹集的。主要包括收入户和财政专户两个账户，前者由经办机构管理，后者由地方财政部门管理。缴费方式主要实行个人和企业进行缴费，国家进行一定补助。
（二）当前社会保障面临形势及其严峻
当前我国人口老龄化问题严重，人口结构不断变化，青年人口比例下降，工薪阶层面临的医疗、养老、婚姻、生育等所带来的经济负担越来越严重，一方面普通老百姓对保障制度的诉求不断增加，另一方面是企业对社会保障制度的负担抱怨更加严重。而且随着社会贫富差距的加大，对社会保障制度的需求依赖程度出现了两级分化，及高收入阶层的不屑一顾，一般中下收入阶层的欲求不满，看病难，买房贵，养老困难等一系列的问题对社会的长治久安提出了巨大的挑战。
（三）社会养老保险基金收支缺口巨大，存在历史欠账
我国由于采用部分积累制筹资模式社会统筹实行现收现付制，用于支付已经退休的老年人的退休金，但由于该部分人没有个人积累，所以社会统筹资金在弥补这一部分缺口。这属于历史问题，随着人口老龄化越来越严重，这部分缺口也越来越大，社会统筹资金收不抵支，侵占了个人账户的资金，使个人账户空账运行。从而背上了沉重的负担。由此产生的代际问题也越发严重。
（四）医保基金管理存在城乡差距、医疗保险费用增加过快，资金收支严重不平衡
我国医疗保障由城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗组成，三部分保险各自管理医疗保险基金。基金管理部门不一，导致基金管理效率低下。
我国医疗保险费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。尤其是随着老龄化的加剧，老人的医疗费用增长过快，过度医疗现象大量存在，经常出现一人有病全家刷卡（医保卡）的现象，小病大治，无病住院等问题时有发生。社会就医风气逐步恶化。
三、改善我国社会保障基金筹资困境的对策
（一）加强政府管理，打破碎片化。切实解决好老龄化问题
加强政府监管职责，解决社会保障部门管理部门错综复杂，多头管理，专业人员严重不足的问题，打破地方保护主义，打破狭隘的管理理念，转变政府管理思路，提高统筹层次。尤其是在当前人口老龄化加剧的情况下，实行社保基金的跨地区转移，实行全国统筹，对促进人口的流动，缓解老龄化问题有重大影响。
（二）实行养老保险基金并轨，建立公平公正的资金筹集体系减少收支不平衡
社会保障企业、事业、机关等类型单位在缴费，与享受服务等方面实行不同的保障制度，虽然国家一致在打破这种特权政策，积极实行并轨，但是就目前来说，不公平现象仍然存在，权利与义务不平衡，公务员、事业单位不缴费或者少缴费却享受着甚至几倍于企业的养老金，严重挫伤了企业职工积极性。
（三）加快医药改革，改变以药养医，以医保养医的现状，提高医保基金使用水平
医药问题由来已久，政府应积极主导医药体系，医保体系的改革，提高医生显性收入，杜绝大处方，随意住院。医保报销已经成为医院收入的很大一部分，加强医保机构与医院在参保人员住院、报销、结算等方面的监管，严格遵守法律法规，及相关财务制度。减少医保基金的浪费，坚决打击一卡多用，尤其是对特权阶层的打击，保证医保基金使用的安全、高效、公平。
四、结语
《中华人民共和国社会保险法》于2010年10月28日中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过，并于2011年7月1日正式实行，在国家大力推进依法治国的今天，在当前严峻的形势下，必须从法律、管理、思想等方方面面切实做好社保基金筹资体系完善的工作，保障我国社会主义经济健康发展。
参考文献：
医保基金管理存在的问题篇4
一方面是参保者抱怨医保报销比例低，另一方面却是城镇医疗保险基金结余7644亿元。
这是为什么？
7644亿元不能反映医保结余
2013年的一次卫生会议上，北京市卫生局副局长雷海潮一句“到2012年年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。”将城镇基本医疗保险结余现象公之于众。
关乎大众利益的7644亿元就此引来热议
“我国医疗保险结余过多由来已久。”中投顾问研究总监郭凡礼接受《经济》记者采访时表示，自1999年至今，除2010年外，我国城镇基本医疗保险基金结余率都在20%以上，其中2001年的结余率最高达到35%。
在郭凡礼看来，出现长时间的医保基金结余，反映出我国医保制度存在缺陷，由于结余量较高，不仅不能使这笔基金使用效率最大化，反而容易被挪用，滋生风险。
中央财经大学中国社会保障研究中心主任褚福灵认为，分析城镇基本医疗保险切不可笼统来看，更不能简单的以结余的钱多钱少来评价。
褚福灵告诉记者，对于城镇基本医疗保险来说，要把医保基金的统筹基金累计和个人账户积累分开看待。统筹账户基金是采取现支现用方式，因此这一部分基金的结余应该适中，要始终保持在一个合理的区间内；然而，个人账户是公民随时取用的，如果参保人没有生病，个人账户就处于积累状态；如果一旦生病的话，个人账户有可能随时花完。
“个人账户这一部分比较复杂，到底是花得差不多了，还是大量结余了，与一定时期的人口结构有关，也与当时当地的疾病发生率有关，7644亿元的结余到底多还是少，还是要进行一定的科学测算。”褚福灵表示。
事实上，按照2009年人力资源和社会保障部、财政部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，目前的结余规模并不算过多。《意见》明确表示，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6—9个月平均支付水平。当累计结余超过15个月平均支付水平时，为结余过多状态。
据悉，2012年年末，全国城镇基本医保基金支出5544亿元，月平均支付462亿元。统筹基金累计结存4947亿元，相当于10.7个月平均支付水平，稍微超过9个月的规定，不算“结余过多”。
国际医保结余标准不一
在这场争辩中，业内人士多认为，国内城镇医疗保险结余比例高于发达国家控制在10%以下的水平。
对此，郭凡礼认为，对于结余比例的控制，每个国家有不同的国情和制度，各国也需要根据具体情况做适当的调整，尽可能的缩小结余量。
褚福灵也认为，发达国家结余比例只是一个数据，并不能拿来比照我国的医疗保险结余标准。他说，由于各个国家的医保基金制度各不相同，彼此必然存在差异，那么也就有各自的医保结余标准。
他举例，在一些国家，医保基金是必须要花空的，不允许有结余，有些国家医保基金甚至要呈现赤字才符合制度，但对我国而言，一定的医保基金结余是符合实际的。
“我国医保制度统筹层次低，地区又十分广泛，包括了30多个省区市、2800多个县，各地情况还是要具体分析。比如医保基金的类型、地区发展情况、生活水平等都要考虑，不能一概而论。”褚福灵表示，必须统筹看待我国医保基金的结余状况。
此外，就个人账户积累而言，所有人的结余是交错在一起的，相比较，年轻人的账户是累积的，而老年人的账户可能已经空了，因此，不能简单的从一个方面比较不同制度下的医保基金。
在北大医学部主任助理、卫生经济学教授吴明看来，7644亿元的结余看上去非常大，但这个数据却不能清晰地表明不同地区间和制度间的差距，也就是说，其只在总量数据上具有纵向比对的作用，而缺乏有效的横向对比。
吴明认为，不仅不同地区之间的城镇基本医保基金结余率差距较大，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合3种基本医保之间的基金结余率也存在差距。
一边医保结余，一边看病因支付费用较高而看病难。该如何化解中间的矛盾？
郭凡礼认为，可以根据当前结余情况，适度提高报销比例，以解决看病难、看病贵以及基金结余等问题，但是他强调，进行调整的过程中一定要慎重，避免潜在风险。
医保转移续接仍是难题
采访中，一些专家告诉记者医保转移难续接的问题也是造成医保结余的原因之一。
张美珍这一次没有要求公司给她办理社保。
河北籍姑娘张美珍曾在南方几个城市工作，今年年初，她来到北京投奔姐姐成为了北漂。与其他同事不同的是，张美珍执意要求公司不要给她上社保。因为张美珍认为对于像她这种将来还要漂到其他城市的人，转移续接手续太麻烦了。
“医疗保险是最让我头疼的。”回想此前的经历，张美珍说，在换城市工作的过程中，医疗保险的转移续接让她“煞费苦心”，以至于，在各项社会保障中，她首先“放弃”的便是医疗保险。
几年前，张美珍从南京换到江苏另外一座城市工作，但由于省内各地政策不同，在新的工作城市，用人单位不能接收张美珍以前的医保个人账户，直接影响了她个人入职新单位的进度。为了尽快办理入职，张美珍只能忍痛舍弃原来的医保个人账户，在新城市又开立了她的新个人医保账户。她苦笑着告诉《经济》记者，幸好工作年限不长。
此次来到北京工作，张美珍下定决心不上医保了，当然也只能放弃了其他社保项目，“反正我以后还得换城市工作，每个地方政策都不一样，担心再次白交这些钱。”张美珍说。
张美珍绝非个例。
对于我国大量流动性务工人员来说，转移医疗保险的确成为不小的难题。就全国来看基本医疗保险多为县级统筹，收支医疗保险费的行政区域之间的政策各不相同，缴费年限不能直接叠加，导致流动务工人员的基本医疗保险关系难以接续。
这就造成一个局面，由于流动人口流动性频繁，其在某个城市办理的城镇基本医疗保险却不能轻易跟着他走，并且个人医疗保险属于个人所有、不能作为他人医疗支付所有，这就在一定程度上促使城镇基本医疗保险沉淀下来。
对此情况，褚福灵认为，目前，这种不同统筹地区医疗保险缴费年限不能叠加的制度模式，非但严重弱化了基本医疗保险的保障功能，而且一定程度上阻碍了劳动力在全国范围内的正常流动和合理配置。应打破“户籍”限制，消除“城乡”分割，以“劳动”为标准实现基本保险关系的跨地区转移接续“一卡通”。
医保报销的“门槛”过“高”，也是医保结余的原因。
以北京地区规定为例，参加基本医保的在职人员纳入门诊大额医疗费用互助资金报销范围的费用标准，为累计超过1800元，超出的部分报销比例为70%。
此规定对于年轻人来说，一年内很难累积到1800元。此外，关于医疗保险报销的比例以及覆盖的医疗项目还较少，比如看牙基本不在报销范围等。对此，接受采访的参保者多认为比例仍可提高而报销的医疗项目也希望增加。
而对于提高报销比例和扩大覆盖范围的问题，郭凡礼认为，我国城镇基本医疗保险报销制度存在着问题，没有充分发挥医疗保障的作用。
郭凡礼说，在当前形势下，提高报销比例，既能够解决看病难、看病贵的问题，又能缩小结余量，但是，扩大覆盖范围，不确定性因素增加，容易滋生政策性风险，难以保证下一年结余量继续为正。
王虎峰：应建立医保绩效评价体制
当城镇基本医疗保险结余超过7600亿元的消息公布后，参保者的质疑声音响起，为何存在大量结余的基金，参保者的医疗报销比例却不高呢？
在梳理这个问题时，我们首先要问的是，超过7600亿元的结余到底“余”在了哪儿？我们又该如何衡量“结余”的水平？这对今后医疗保险制度的调整又有何意义呢？
王虎峰，中国人民人学医改研究中心主任，这位曾在地方社会保险局任要职、后又在原国家劳动和社会保障部医疗保险司任职的公共卫生政策专家，在接受《经济》记者专访时表示，调整我国城镇基本医疗保险的前提是，要建立相应的绩效管理评价体系，以此作为参考，从而对医疗保险结余、医保筹资标准、报销比例等关键问题进行有效调整。
三部分结余
《经济》：截止到2012年年底，我国城镇基本医疗保险累计结存7644亿元，您如何评价这样的“结余”？
王虎峰：社会上的认识各有不同。有人认为这个钱是不是可以马上花掉，去提高医保待遇呢？我认为，国内统筹的层次比较低、多数是以县为单位，这么多的基金平均下来就没有多少钱了。而更关键的是，这笔钱是不能平均的，因为不同地方经济发展水平、筹资比例、医疗消费水平都不同，所以不能简单来看钱是多是少。
《经济》：结余的城镇基本医疗保险具体组成部分有哪些？
王虎峰：对于医疗保险基金结余要做具体分析，一是职工医保基金累计中近40%为个人账户资金结存。职工医保个人账户资金归参保者个人所有，不参与统筹调剂，因此不能做结余统计（2012年个人账户累计结存资金2697亿元，占职工医保基金结存总量的39.2%）。
二是职工医保统筹基金结存中包括了一次性趸拨资金。2009年以来，为解决关闭破产企业退休人员参保等历史遗留问题，中央和地方财政专项安排了约1300亿元资金，占累计结存额的20%左右。这笔资金要保障相关群体今后二三十年的医疗支出。
三是基金结余在地区间分布很不平衡。一些劳动力流入大省由于参保人员结构的原因结存较多；一些老龄化突出的地方如北京、天津等地基本持平；还有一些省出现了当期收不抵支。
其中，对趸交资金来说，当时是我国改制高峰，这笔钱未来还是会慢慢消化的，当年只是一次性缴费，二三十年这部分基金就会用完，有可能还需要往里“填”。
《经济》：在您看来，医疗保险基金产生结余的主要原因是什么？
王虎峰：一是医保基金收入增幅较大。近年来，我国宏观经济发展较快，职工工资增长也较快，居民医保制度建立初期，财政补助增长率也快速提高。二是医疗保险有效管理减少了浪费，特别是深化医药卫生体制改革推进以来，医疗保险通过加强医疗服务管理，在一定程度上遏制了滥用医疗资源现象，由此节约下来的资金形成结存，仍将用于参保人员。三是医疗保险统筹层次和预算水平还比较低。城镇医保刚实行地市级统筹不久，资金“蓄水池”小，一些地区存在多预留资金的情况。
“花钱”不是出路
《经济》：针对目前医疗保险的运行情况，今后调整的大方向是什么？
王虎峰：针对当前医保基金运行情况，在坚持保基本、守底线、促稳定、可持续的原则下，要加强分类指导。一是稳步提升保障水平。全面推进大病保险，把基本医保结存资金作为大病保险的筹资来源之一，以困难群体为重点，加大大病保障力度，承担更多“守住底线”的责任。
二是对于基金结余过多的地方，在保障基本待遇的前提下，通过降低缴费率等方式，支持产业结构调整，减轻企业负担，将结余控制在合理水平。
三是全面实行和完善市级统筹，有条件的地区实行省级统筹和省级调剂金制度，做大资金“蓄水池”，提高预算水平，减少冗余的结存资金。
《经济》：在加强分类管理过程中，如何对一次性趸交资金和个人账户分类管理？
王虎峰：我们的出路不是简单地把钱给花了，而是进一步调整和完善现在的制度，使其更加科学合理，医保基金存量应该进行制度调整和优化。
首先，过去趸交的那部分钱，有关部门应该靠出台特殊政策，保障这部分基金最大限度保值增值。因为趸交资金的周期比较长，应该作为单独的数据来统计、单独处理，可剔除出来衡量每年的实际收支情况，以便有效观察基金的变动趋势。
其次，医保个人账户的设置要适时而变、进行政策调整。随着时间推移，不同年龄段和不同人群的个人账户积累不同、有多有少，而使用效率不是很高，监管也很高。既然大家已经认识到这个问题，我们也要适时而变，可以制定政策促进个人账户功能的转变、促进资金高效率使用。
比如，未来对补充医疗保险的支付，可考虑选择个人账户支付，建立多层次的保险制度，鼓励转化、不要呆滞。另外，个人账户在现有基本医保范围内不能支付的医疗项目，根据个人账户积累较多的人群的医疗需求，在卫生技术评估的基础上，可以研究用个人账户来支付。
总之，就是实现多渠道转化个人账户基金，逐步解决基金沉淀，尤其是在当前没有好的增值保值方法的前提下。
提高统筹层次要慎重
《经济》：在明确调整方向后，您认为，当下亟需解决的问题是什么？
王虎峰：建议参考公立医疗机构建立绩效管理评价机制的方法，建立相适应的医保绩效管理评价体系，通过这个体系对各项指标进行评价、做出有针对性的调整。
据我们研究发现，不同地区医保待遇差距还是很大的，简单的靠是否有结余来评判医保管理好坏是不科学的，也是很难持续的，医保的绩效特别需要横向的评价，因此不能用一个统筹地区差不差钱来衡量医保管理情况。
其中，我们要引入一些客观科学的指标来衡量、考评各项情况，从而得出什么样的收支情况，该怎样管理更加有效。这样，很多问题就能一目了然，避免盲目的通过调整报销比例、提高筹资标准来维持医保制度运行。
《经济》：在这样一个评价体系上，医疗保险的统筹层次该如何提高？
王虎峰：目前，我们面临的问题是，在不同资源配置管理条件下，同一政策不同地区差异很大，在服务水平和监管力度没有提高的情况下，单一提高医保统筹层次的风险会加大，因为当基金池做大后，各地的风险也是联通的。
医保基金管理存在的问题篇5
【关键词】医院医疗保险；管理现状；应对措施
随着我国经济社会的快速发展，医疗机构的管理和服务水平稳步提升，但和参保患者的需求还有不同程度的差距。参保患者住院治疗所需的医疗费用由医疗保险基金按照规定的比例统筹支付，这就需要医院医疗保险管理部门一方面向来院看病就医的参保患者准确宣传国家的医疗保险制度和政策；另一方面督导医务人员在医疗活动中严格执行各项医疗保险制度和政策。二级医院是以常见病和多发病为诊疗的主体，医疗保险统筹支付比例高于三级医院，随着国家分级诊疗和双向转诊制度的全面推进，二级医院的诊疗人次持续递增。当前，一些地区社保经办机构医疗保险支付方式由原来的“总额预付、定额控制、超支分担”逐步过渡到后来的“总额控制、超支不补”，这给医院医疗保险管理工作带来了更大的挑战。本文就二级医院医疗保险管理工作的现状进行调查，进一步提出新常态下二级医院医疗保险管理工作的完善措施。
1对象与方法
1．1调查对象
采用随机抽样的方法，于2015年8月对新疆维吾尔自治区二级医院从事医疗保险管理和经办工作的人员进行调查，资料收集方法采用自填式问卷调查及访谈，此次调查共收集有效问卷350份，问卷有效率100％。
1．2研究方法
本次调查采用自制的调查问卷，遵循问卷保密和自愿的原则，在获得调查对象知情同意的基础上，采取匿名的方式开展自填式问卷调查。调查内容包括被调查人员的基本信息、医疗保险政策宣传普及、各类医疗保险报销比例、各类医疗保险患者的次均住院费、医疗保险信息系统、医疗保险工作人员业务知识以及在医疗保险实际工作中遇到的问题等内容。
1．3统计学方法
根据调查问卷结果汇总，其有5种共性问题，运用描述性统计方法对5种共性问题进行描述，分析当前二级医院医疗保险管理工作的现状和存在的问题。
2结果
本研究分析显示，有97．1％的人认为医疗保险政策宣传普及不够，在共性问题中，除了医疗保险报销比例差异大这个政策因素导致二级医院医疗保险管理工作遇到较多问题之外，还有住院费用过高、医院信息系统因素和医疗保险工作人员专业知识欠缺等这些医院自身存在的问题。
3讨论
3．1二级医院医疗保险管理行业现存的问题
根据本次自填式问卷调查及访谈，结合医院医疗保险管理工作过程中实际存在的问题，既有医疗保险政策层面制定和执行中存在的问题，也有医院医疗保险管理滞后存在的问题，还有医院医疗保险从业人员自身专业技能和业务素质严重缺陷造成的问题。
3．1．1部分医保医师对医疗保险规章制度执行错位
虽然医院医疗保险管理部门会按时以大、小讲课，院内通知，到相关科室实地发放纸质文件的形式进行医疗保险基金拒付常见案例分析、相关制度、新增政策进行培训，但仍有部分医保医师在遇到实际问题时执行错位，在医疗工作中遇到不清楚的医疗保险问题时不能及时与医院医疗保险管理部门联系解决。
3．1．2医保医师及患者对医疗保险政策了解不够
二级医院对于各类医疗保险的政策、标准和具体的实施内容了解不够，业务人员和经办人员为各类医疗保险患者提供更满意的服务普遍存在不到位现象。考虑到医疗保险工作的政策性很强，涉及医疗过程的多个环节，医务人员对国家医疗保险政策正确认识、理解和掌握，是向医保患者提供优质医疗保险服务的基础［1］。每年社保行政和经办机构举办的医疗保险培训及相关政策解读班，只对大部分的制度进行解读，在具体实施操作的过程中，二级医院仍有很多具体问题出现，当遇到问题咨询上级部门时，却不能及时得到回复或有效解决方法。
3．1．3医院信息系统不能给医疗保险提供智能审核
例如医保限制性药品种类繁多。临床医保医师在为医保患者开具医嘱时选择使用了限制性药品时，如果医疗机构的信息系统维护到位，住院医生工作站中就会自动弹出一段红色字体描述相应医保限制性药品的限制内容并闪烁，提示医生考虑该患者是否符合用药适应症和限制条件，只有符合限定条件时才能开具处方。在信息系统维护上也可以在医生工作站中增加一些医保审批程序，通过方便快捷的信息化审批流程，防止医保医师违规使用限定性药品而受到社保经办机构医疗保险基金拒付和处罚。
3．1．4医疗费用中手术使用医用高值耗材比例过高
本研究在对住院医疗费用的合理使用方面进行医保质控时发现，手术科室的患者一次住院产生9万元的医疗费用，植入性耗材及特殊耗材的费用占到6万元，耗材比例在住院费用中的占比高达66．67％，体现出医务人员真正的诊疗技术含量产生的项目比例较低，未能充分体现出医务工作者因技术含量产生的业务价值。这就需要优化医务人员绩效薪酬分配机制，调整和控制住院费用结构比例，按照每个月的实际工作量和诊疗技术难度系数等方面改革医务工作者的收入分配体系。
3．1．5不同医疗保险类别患者的统筹支付存在差异
因新疆的人文地理原因和传统体制，呈现多种医疗保险类别共存现象。包含自治区医保、乌鲁木齐市医保（城镇职工和城镇居民）、兵团医保（兵团直属、兵团各师职工医保）、乌鲁木齐铁路医保、新型农村合作医疗保险、异地医保、乌鲁木齐石化职工医保等。各类医疗保险之间又有许多政策上的区别，导致同种疾病在统筹基金支付比例上有高有低，使医院在医疗保险政策执行过程中无形中增加了很大的难度。
3．1．6部分医疗保险类别患者的次均住院费用超标
2015年部分社会保险经办机构制定了关于对医疗机构控制次均住院费用的指标，如果医疗机构次均住院费用连续超标，社保经办机构将会暂停医疗机构的医疗保险结算，这一控费新举措的出现给医疗机构医保管理提出了更高的要求。医疗保险政策及支付措施与医疗机构对高新技术的发展应用、宽泛和高价的医保用药范围形成突出的供给侧矛盾，医疗机构为此要承担因客观因素造成的费用超支风险［2］。但各家医疗机构还得纷纷采取措施严控次均住院费用，按照社保经办机构对定点医院考核的“指挥棒”来收治患者。
3．1．7医疗保险从业人员和稽核人员专业素质不够
各医疗机构医疗保险管理部门的业务人员常规稽核医保病历，在质控各种医疗文书和日常医疗保险政策咨询过程中，由于缺乏专业的培训和指导，常存在稽核出的问题不符合社保经办机构的标准，质控不到病历存在的真正违规问题，对实际工作中撰写的各类医疗保险报告、总结和通知内容缺乏专业内涵。另外，医疗保险结算人员由于对医疗知识不了解，导致个别医院出现了错将应该由生育保险基金支付的住院费用却按照医疗保险基金统筹支付结算，或者应该由医疗保险基金统筹支付却按照生育保险基金支付结算的错位情况。
3．2完善措施
3．2．1医院领导应重视对医保政策的解读和学习
医保医师完全决定着医疗保险基金是否合理使用，部分临床医师对医院医疗保险工作有少许抵触情绪或事不关已的态度，甚至不能认真学习并落实医疗保险的法规和制度。这就需要加强对院领导和医院中层干部的培训，提高领导层面对医疗保险工作的认知率和执行力度［3］，利用院周会和临床科室晨间交班会的形式，多做医疗保险政策的讲解，在医院上下形成学习医保、热爱医保、运用医保和执行医保的氛围，最终让广大医生主动掌握和执行医保政策，遇到新的问题及时与医院医保管理部门取得联系，携手解决问题，为医疗保险患者提供优质医疗服务。
3．2．2加大医疗保险政策宣传力度
制作医保应知应会宣传手册放在医疗机构门诊大厅及各住院部，在门诊大厅设立医保政策咨询室，为医院医务人员和来院看病就医的各类患者进行相关医疗保险知识、政策和制度讲解，制作医疗保险政策宣传栏［4］，也可将医疗保险政策以多媒体形式在显示屏滚动播放。同时社会层面也应加大宣传力度，让广大群众根据自己的实际情况，在参加国家社会保险的同时为自己选择增加一份商业保险，多一份保障。
3．2．3引入信息系统智能审核监控
在互联网、大数据和云计算的今天，信息时代飞速发展，科学高效的医院信息系统给医务人员带来医疗工作中的便捷、高效，从而提高了工作质量、减少了工作差错。医院医疗保险管理工作一方面需要通过在医院HiS系统通知、政策告知、医保审批和医疗保险数据的统计公布；另一方面还要引入医保智能监控软件，时时监管医保医师的临时和长期医嘱，在事前和事中过程监管医院各科室医疗保险政策的执行情况和医疗保险基金的合理使用情况。
3．2．4做好高值耗材的准入与监管
医疗耗材品种繁多，价格不一，医疗机构的相关科室应精准做好高值耗材的出入库医疗保险对接，临床科室要做好使用各类植入性材料的条形码黏贴和审核工作。医院医保管理部门要加强对高值耗材的事前和事中监管，每月统计并公布各临床科室的住院费用结构比例，并对各临床科室的耗材比例进行排序。医疗卫生行业需要不断培养和树立医务人员良好的医德情操，要正确引导医疗保险患者选择合理、合适、价廉的高值耗材，而不是一味奉行“贵的就是好的”的意识
3．2．5控制各类医保次均住院费用
医疗保险患者的医疗费用增长过快已成为不争的事实，这给医疗保险基金管理造成了巨大的压力［5］。社保经办机构为了管好医疗保险基金以防止基金崩盘，给各家医疗机构核定了次均住院费用这一指标，使医保基金的使用更加合理化，这也是对医疗机构和医务人员专业水平的考验，对于合理检查、治疗、用药的情况提出更高要求［6］，避免套餐式检查及直接开具大型检查的情况，引导医保医师多选用基础药物并因病检查、合理施治，杜绝“出院带药”等医保违规情况的发生。严格控制药品和材料比例，采取强有力的举措加强对医师因利益驱动而过多用药和使用高昂费用材料的监管，最终实现控制住院费用不合理增长的目的［7］。
3．2．6提升医疗保险人员的胜任力
医疗机构的医疗保险工作人员应努力提高自己的专业知识，结合临床实际为医务人员和医保患者提供医疗保险服务，尤其是在医保科学管理、医保病历稽核方面需要接受正规的培训，也需要医保工作者在日常管理工作中不断积累经验和优化工作流程，征求和接受院内医疗和管理专家对医疗保险工作的意见和建议，逐步提高业务水平。同时，医院也有必要组织人员参加全国医院医疗保险从业人员胜任力培训班，不断提升本单位医疗保险从业人员的业务能力和工作技能。
3．2．7用足用好医院各类医保定额医疗保险
改革以来，医疗机构要逐步改变方式，用足、用好各类医保定额。以降低医疗成本和提高服务质量为抓手，凡是一般检查能解决问题的不用高档大型检查，普通药物起效的不用高档和进口药物。医院应将每年的住院医保定额通过科学测算，二次分配到各临床科室，分内外系两个片区向科主任和医保医师解读定额拆分、定额左右区间控制等管理政策，指导各临床科室医保医师合理使用医院二次分配的医保份额，对不同类别医保患者的收治根据情况采取不同的方式，对每月或是每季度超出定额或是核定次均住院费用的科室提出院内医保预警，由责任科室主任主持召开科内专题会议提出相应的控费措施和整改计划，对执行控费政策不力的科室通过建立医保预留金的方式经考核合格后在年底方予返还。
3．2．8优化绩效而提高医疗纯收入
在医院医疗保险工作中，及时通过每月的医保数据统计，可对医保定额完成较好的科室、次均住院费用未超标的临床科室予以奖励，对部分临床科室因出现了医保定额超区间和次均住院费用超标，应及时通过医保预留金的形式按季度予以考核并在绩效中体现。调整收入分配结构，优化绩效分配，对药品和耗材比例较低的临床科室及时奖励，通过统一的“绩效指挥棒”调控，不断提高医院的医疗纯收入，让医疗保险工作为医院的经济运行带来正效应。当前，我国医疗保险事业快速发展，各类医疗保险制度将不断完善和改进［8］，医院作为医疗保险基金的使用机构，要不断适应医疗保险基金监督管理过程中的变革与考验，及时更新内部管理制度，优化结构［9］。加强自身医疗保险精益化管理，持续提高管理效能，合理使用医保基金，为国家全面推进医疗、医保和医药“三医联动”作出应有的努力。
参考文献
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医保基金管理存在的问题篇6
关键词：企业职工保险工作存在的问题对策
中图分类号：C29文献标识码：a
一、我国职工医疗保险工作的现状
虽然目前我国正在不断地完善医疗保险制度，但是，在实际的日常生活中，基本的医疗保险制度却将在传统职工劳保医疗制度下和在享受半费医疗保险待遇的职工及其亲属都排除在外了，乡镇的职工和城镇的个体经济人及其从业人员基本上都无法参与到国家的基本医疗保险中，普通职工和老人孩子的医疗问题无法解决，这些人群都脱离了基本的医疗保险制度的管辖范围，而最为重要的是，这些人群基本上都是经济条件困难，家庭负担重，根本承担不了基本医疗保障的人群。因此，产生了在医疗保险报销工作中诸多问题
二、职工的医疗保险工作现在所面临的难题
1、我国目前的医疗保险制度中存在着资源分配不合理的难题
现行的医疗保障体系，存在着行政垄断的倾向，缺乏公正平等的医疗保障环境。而且，医疗保险工作的覆盖面不够广泛，城镇职工的基本医疗保险人数虽然在逐年的增加，覆盖面也在不断的扩大，但是与其他国家相比，我国的职工医疗保险工作覆盖面还是不够广，保险效率还是存在着很大的差距。其次，仍然有很多的企业和个体经济组织的职工没有医疗保险，一些中小型企业更是以经济效益低为理由，不给职工办理基本的医疗保险，除此之外更有一些进城务工的农村劳动力也没有被纳入到职工的医疗保险范围内。
2、我国的医疗保险法律体系不够健全
到目前为止，我国从中央到地方，还没有一套系统的法律条文来保障职工的医疗问题，中央只对城镇的职工的医疗保险工作制定基本原则和管理框架，对城镇职工的医疗保险问题没有从根本上重视起来，缺乏对中央和地方的公平管理对待，导致不同地区有不同的医疗保险政策，各个地区的医疗保险政策差别又很大，全国的医疗保险事业发展不均衡。许多退休后的职工居住在外地就会发生就诊、看病的局限性。
3、我国职工的医疗保险覆盖面低，医疗保险水平仍不高
在面对职工的医疗保险问题时，我国的医疗保险水平仍然不高，人民群众的个人负担重。近几年来，我国职工的医疗保险覆盖面很低，尤其是城镇职工的医疗覆盖面，而且医疗保险的水平也不高，国家给予的基本医疗保险金额不足以支付起标准的医疗保险金额和最高的医疗支付金额。很多人还是很担心资金问题。尤其是医院为追求利益进行的不合理收费，加大了职工个人的经济负担。
4、社保管理团队的素质明显偏低
当前我国很多单位包括社区的社保管理工作者能力过低，管理队伍的专业素质也不高。常常给报销者带来很大的心理障碍。通常有些单位甚至还没有成立社保专管组织，仅仅由企业财务组织或人事组织代为管理，缺乏对政策的理解与贯彻性。致使新出台的社保管理体制不能有效传达到基层。
5、职工个人意识并未改变
受传统的管理思想制约，许多职工到现在仍没有从传统观念中解放出来，没有自主意识和主人翁意识。尤其是基层工作者，其被动依赖于企业的思想十分严重，与此同时，因为我国社保事业开展的时间较短，其宣传幅度和力度都较为疲软，很多企业员工对社保行业关注的力度不足，包括用工制度的差异。这些人对社保概念模糊不清，主动要求参加企业社保的整体覆盖范围十分有限，社保人群也并不广泛，社保管理工作的局限性十分大。
三、解决职工医疗保险问题的对策
1、要扩大我国的医疗保险覆盖的范围
我国的基本医疗保险制度从无到有，从不完善到逐渐完善都是建立在经济发展的根本基础上的，如果没有市场经济的健康快速发展和改革开放基本国策的实施，我国的医疗保险制度无法实现更无从谈起。因此只有大力发展经济，增强经济实力作为医疗保险的根本来开展医疗保险，根据我国的经济发展状况来制定合理科学的医疗保险范围，逐步加强医疗保险的覆盖范围，才能从根本上解决这个问题。同时应该加强医疗保险的公平性，对职工人群的医疗保险，对中小型企业及个体经济组织从业人员的医疗保险应该制定明确的法律规范。
2、要建立合理的财政补贴机制
建立起城镇居民职工自己的医疗保险制度，从根本上解决职工的医疗保险问题，应落实到人民群众的实际生活中去，不能只做空框架的实行。国家应加强对医疗保险立法的研究，应根据我国近几十年来的医疗发展经验，总结出符合我国基本国情的医疗保险制度。对参加医疗保险的职工实行可享受相应国家基本医疗保险政策的措施。建立补充医疗保险和企业商业保险，分散资金风险和健康风险。
3、要同步其他的相关措施进行医疗保障
要协调推进医疗卫生管理体制和药品价格管理体制的改革，推进城镇职工的医疗保险制度与医疗药品的改革关系，相关部门做好深化改革，合理分配利用医疗药品资源，整改医疗设备的配置方式，大力发展社区卫生资源，推进公共防疫事业的进行。充分发挥医疗保险的作用，推进医疗保险事业的改革，从老百姓的实际生活入手，解决看病难、看病贵的问题，提高看病效率，简化看病流程。
4、加强社保法规的宣传教育力度
各用人单位应重视国家社保的最新法律法规和政策，加强管理部门对社保管理工作的力度。认真完成和履行社保规定，自主自觉的将企业社保宣传工作和贯彻工作落实到基层。对企业的管理人员进行社保法律知识讲座，提升其法规意识，使企业管理人员懂得社保在企业乃至国家发展中的重要作用。除此之外，我国相关宣传组织以及媒体组织也应运用各种方式宣传社保管理的法规法令，营造落实贯彻遵守社保体制的良好氛围。建立企业员工对社保工作的认识和应用。
5、提升和改进社保管理手段与方管理方式
逐步建立规范透明、功能齐全和覆盖范围广的社保信息传播体系，从而真正使社保工作实现科技管理，增强国家基金抗风险的能力，确保离退休职工的养老保险和基本生活能够得到有效的保障，加强对基金的管理力度，完善企业养老保险体制，规范管理体制中有漏洞的条例，真正使我国社保体制无懈可击。与此同时，社保资金的核算、交纳、支付、记录以及查询等服务都应该纳入互联网管理系统中，并且使社保体制逐渐实现网络互联。
6、全面提升管理人员的综合素质，建设一支管理能力过硬的管理团队
系统全面的社保工作一定要有技术过硬的综合型人才和团队来完成相应的操作。管理人员的综合素质高低，决定了这支统筹队伍的稳定性，一个管理经验充足的管理团队能够为企业做出更大的贡献。因此，要想使企业社保的管理工作更加有序的开展，就必须提升管理人员的综合能力，将技术水平过硬、团队意识较强和经验丰富的管理团队建立起来。
四、我国企业职工基本养老保险存在的问题
1、覆盖面较窄
从目前企业职工基本养老保险的覆盖面来看，覆盖面较窄是一个突出的问题，按照国家法律的规定，任何类型的企业都应为企业员工缴纳养老保险。然而实际情况是目前很多劳动者的合法权益都没有得到有效的保障，一些民营企业、个体工商户所雇佣的员工都没有为企业员工办理养老保险，尤其是农民工这一就业群体的参保率始终维持在一个低位。
2、缴费率偏高
国家规定企业职工养老保险由企业以及劳动者共同缴纳，其中企业缴纳比例为20%，个人缴纳8%。从有关资料看，我国是世界上社会保险费率最高的国家之一。缴费率偏高对于企业职工基本养老保险的负面影响有两个，一是导致很多企业因为成本压力不愿意为员工缴纳保险；另一方面是影响到了企业的发展壮大，使得企业不能招聘到更多的职工，也会影响到养老保险覆盖面的扩大。
3、基金增值难
目前我国企业职工养老保险基金投资渠道狭窄、基金增值比较困难，加上基金管理的不规范，很多地区的养老保险基金都出现了一定亏空。很多地区的养老保险资金结余都是存在银行，在人民币通货膨胀严重的背景条件下，基金甚至面临着贬值的风险，基金增值难度大对于越来越大的基金缺口而言是雪上加霜。
4、老龄化冲击。我国这些年已经进入了老龄化社会阶段，老龄人口的不断膨胀给我国职工养老保险体系带来了巨大的冲击，按照目前的企业职工基本养老保险的运行情况来看，养老保险资金缺口巨大，如果不进行养老保险体系的变革，根本就不能应付老龄化的冲击。从笔者所在企业看，企业职工和退休人员的赡养比为2.18：1。
五、完善企业职工养老保险制度的良好对策
1、通过合理的方式及时弥补养老保险的空缺
我国企业的职工养老保险制度要想得到可持续性的发展，就要考虑通过合理的方式逐步解决历史遗留性问题，提高养老保险制度的工作成效。首先，我国现行的基本性的养老保险制度从一定意义上来说仅仅适用于企业职工，对于阶段性的和灵活性的就业人员，却缺乏一套比较合理的办法，这类就业人员收入低、工作稳定性不高，如果也让他们按照相关费率去纳税，这明显是不够合理的，所以相关部门可以根据实际情况，逐步地降低养老保险的准入原则，建立大多数劳动者都能够参与的低门槛、多形式以及可持续的养老保险制度。其次，可以尝试进一步建立和完善企业年金，作为养老保险的补充基金，企业年金是在国家政策的鼓励和指导下，在参加养老保险制度的前提下，企业自愿为职工所建立的一种养老保险计划，能够为基本养老保险基金提供补充，为职工谋取更多的福利，因此，做好企业年金的相关工作，不仅为养老保险基金空缺的补充提供了保障，而且也有利于减轻政府的负担；再者，要逐步将社会保障增值渠道进行拓宽，强化社会保险基金的管理，在增值投资的进程中，要践行安全第一的原则，可以尝试通过委托国家指定的专门银行或者金融机构负责基金的回收和管理、进行证煌蹲实群侠淼姆绞剑尽可能地在更大的程度上扩大养老保险的基金数额，如此一来不仅保障了企业职工对养老保险的需求，而且也为社会保障体系的进一步完善提供了不可多得活力源泉。
2、强化个人账户基金的监管和运营
根据相关资料和数据显示，我国的养老保险参保的人数呈现出持续增长的状态，在此背景下个人账户也会以很快的速度得以增长，做好个人账户的监管和运行工作，既有利于补充和完善我国企业职工养老保险制度的相关工作，而且也在一定程度上调动职工的工作热情和主动积极性，获得良好的工作成效。详细一点来讲，其一，为了保证个人账户基金的效益性和安全性，就需要在《企业年金管理办法》、《全国社会保障基金投资管理暂行办法》等文件的基础上，进一步完善各项工作，为个人账户基金的发展提供强而有力的保障。要逐步将涵盖个人账户基金在内的社会保证基金的投资限制进行放宽，既要允许社保基金进行境内投资，也要允许其参与境外投资，既要允许其进行相关实业性的投资，也要放宽政策让相关基金进行安全的金融投资，以扩大基金的数额，为养老保险基金制度的完善奠定扎实的资金基础；其二，要进一步通过各项工作的完善强化对个人账户基金的管理，我国相关部门应当结合实际情况，建立一个相对独立的、完善的监管机构，要严化市场准入制度，所监管的内容包含资产管理者的投资比例和投资组合、资金的内控机制以及相关的信息披露机制等，让个人账户基金的运营和投资等工作都能够在合理的监管情况下，获得更加广阔的发展空间；其三，为了防止个人账户投资和运营权利的出现垄断现象，并且逐步获取规模化的运营效益，就要结合实际将投资主体进行明确说明，可以尝试借助信托的手段，由养老保险省级经办机构对个人账户基金进行管理，以保证相关工作的顺利开展。
3、强化养老保险基金的管理以及保险待遇计算方法的完善
就强化养老保险基金的管理工作上，各级社会保险管理机构要结合实际建立和完善相应的有关养老保险基金的审计、财务管理以及会计等制度，并且积极的接受和配合诸如审计、工会、银行和财政等部门的监督工作，同时在养老保险基金的管理方面，为了减少直至杜绝基金的肆意挥霍和随意挪用，要尝试实行收支两条线的管理模式，除了将一段时期内必须用于支付费用的基金数额预留之外，其他的要全部用于购买国债或者是存入专门账户，以保证养老保险基金的安全性。就做好社会保险待遇的计算方法上，可以从两个方面出发：一是要逐渐改革以标准工资为基数计发养老保险金的传统意义上的方式，实行结构养老保险金的机制。在国家基本的养老保险金部分，要结合社会的平均工资水平以及一定的比率进行发放，并且要随着时代的进步以及社会平均工资水平的提升而对其进行调整和完善；在企业补充养老保险金的部分，要结合职工在职期间的贡献大小、职工在退休前一定时期内的月平均工资为基数，进行养老保险金的发放，从而不仅能够满足企业职工的需求，也满足了企业进步的发展需要。还有，随着物价的逐渐上涨，一些退休职工的基本生活受到了不小的影响，要想从根本上为职工的生活带来更多的福利，就要促使物价与养老保险金的发放等工作合理的结合起来，依据物价的变动去调整养老保险金的幅度，以保证养老保险金的合理、有效性。
结束语：我国社会主义市场经济的飞速发展以及经济体制改革的进一步深化，原有的企业职工保险制度已经很难适应最新形势的发展要求，我们要不断地总结实践经验和借鉴精华，探索更多的利于企业职工养老保险制度得以进步的良好对策与方式，促使其更好的为社会保障体系的完善而服务，为人民生活的更加安康、幸福而服务，为国家的长治久安、繁荣昌盛而服务。
参考文献
[1]夏承艳.试论我国城镇企业职工养老保险问题[J].财经界，2010（2）
医保基金管理存在的问题篇7
一、新农合医疗基金财务管理存在的主要问题
在新农村合作医疗基金的管理工作中，涉及到的管理事项主要可以分成以下三个阶段:基金筹集、基金使用以及基金结余。在这些事项中，每个阶段都有很大的问题，具体反应在以下几个方面:
(一)新农合医疗基金的筹集阶段的不足
在新农合医疗基金的筹集阶段，最主要的不足是筹集方式的不合理和筹资渠道的高成本。现阶段，国内新该项基金的主要筹资形式有集中筹资、上门筹资、协商委托、滚动筹资等，这些筹资模式所体反应出的最大不足之处就是规范性，所以，将会对医疗基金的筹资产生不良的影响。但是目前，国内该项基金的筹集仍然停留在县级筹资层面，这种方式最大的缺点就是缺乏层次性、所得基金的可利用水平不高，同时整个筹资过程的成本耗费大。而且目前最主要的来源还是政府财政的支持，所以就在某些环节中会出现经费供应不及时、不充足等一系列问题。
(二)新农合医疗基金的使用阶段的不足
通常情况下，由于各项经费管理部门往成立的时间不长，管理工作人员大多是从原来会计部门内部抽调出来的工作者，这些职工干部在面临新的岗位职责的时候因为缺乏相应的经验，同时又没有专业的岗前培训教育，所以导致基金管理人员队伍在岗位工作中表现出的专业素质高低一样，影响了基金财务管理工作的整体进度与质量。在一些政策实验地区，现阶段的水平还是停留在凭证保管的水平上，对基金财务管理工作缺乏很多细节上的关注。导致该项基金的筹集与使用都存在很多的问题，影响了制度的落实与作用的发挥。
(三)新农合医疗基本基金在使用阶段问题的不足
在基金使用的过程中中往往会出现基金不足或者剩余过多的问题。为了保证基金的收入和支出协调，相关部门就应该严格要求各项费用的报销标准。但是有些标准太过不合理，再加上上报过程太过啰嗦，反而会对基金的充分利用产生不利影响，出现基金大量剩余的状况。有的医疗部门，为谋取私立，在治疗工作中过度引导病人消费，时的基金赤字问题严重，增加了政策实施压力。
二、改善新农合医疗基金财务管理问题的对策
根据上面提出的，现阶段新农合医疗基金财务管理工作中存在的不足之处，我们一定要制定严格的基金使用和管理的政策制度，确保这项政策制度能够在社会主义和谐社会建设中发挥出应有的作用，确保国内医保制度的得以不断优化完善。
(一)医疗基金的筹集管理工作要做到位
因为我国新农合医疗基金的的集资方式比较多元化，集资过程又比较复杂，所以，国内新农合医疗基金整体的集资活动开展得并不是那么顺利。在这种情况下，为了弥补集资工作中的不足之处，应该采取有效的措施做好医疗基金的相关工作。从某种程度上讲，我们应该加大宣传力度，让广大农民群众对该项制度有一个清楚的认识，知道这项制度的重要性以及其作用。另外，有关部门必须要加大对于该项基金的各方面的投资，确保该项基金的发展能够跟上社会发展的步伐，实现该项基金整体水平的不断提高。
(二)做好医疗基金的使用管理工作
鉴于以上提出的问题，在使用管理工作中我们就应该科学合理确定新农合基金的支付范围，要尽量根据因地制宜的标准来确定具体的实施措施，在不同的地方，所使用的新农合医疗基金使用制度也不相同，即让起付标准、封顶标准、补偿比例的制定有应该根据各地的实际情况来进行，同时还要考虑到当地居民的生活习惯与经济能力，做到基金收益面的不断拓展，同时在具体的补偿力度与手段上，也应该具有一定的层次性与阶段性，以确保参与的农民群体利益的最大化实现。此外，还应该加大制度落实的监督力度，对定点的医疗部门进行监督管理，对各个医疗部门的情况进行调整，对于日常使用的主要药物要做好定价，防止出现任何过度医疗问题。
(三)做好医疗基金的结余管理工作
从某种程度上讲，新农合医疗基金在收支上的平衡性是很难实现的，要么就会出现基金严重不足问题，要么就会出现过度剩余问题。在这种情况下，我们所要做的就是避免基金出现过度剩余或者是过度不足。我们需要加强对该项基金的管理工作，形成一个自成体系的基金运行监督管理体系，与风险评估体系，防止在具体的使用过程中出现各类问题，同时又尽量避免一些地方出现严重的资金赤字现象。即便会有一些潜在风险出现，我们也能根据新农合医疗基金预警体系来制定相应的预防措施，将风险控制在最小的范围内，降低损失，确保基金的正常使用。
三、结语
医保基金管理存在的问题篇8
【关键词】医改资金运营管理对策
随着市场经济的不断发展，我国医药管理体制和医疗保障制度改革也进一步深化，医院发展也逐渐从粗放式经营管理向集约型管理转变。医药改革的推进弱化了医院的财政补助，同时也加剧了医疗行业的竞争。医院为增强整体竞争实力需提高财务管理水平从而实现经济效益和社会效益的协调统一，而医院资金运营管理则是现代医院财务管理的重点和难点。本为主要就医院资金运营管理现存的主要问题和对策展开探讨。
一、医院资金的主要来源
充足的资金是保证医院各部门和各业务持续运营的基本前提，它是医院经济管理和财务控制的核心。目前医院资金的来源主要有以下几个方面：（1）国家财政拨款（财政补助基金）。目前我国大部分医院属于公立医院，国家的财政拨款主要用于医院人员经费的开支、药品和卫生器材的购买、医院发展和基础设施建设等，同时也用于如白内障复明、降低贫困孕妇死亡率以及重大疾病预防控制等国家惠民工程项目。（2）医院自身事业收入（医疗服务收入），包括两部分：一是门诊医疗收入，它是医院向患者收取的检查治疗所需的医药费用；二是住院医疗收入，它是医院向需要住院医疗服务的患者收取的医药费用。（3）医院本身历年的结余资金，这部分资金可用做周转资金或用于医院的发展建设。（4）借入资金，这部分资金主要指患者的预交金以及医院向金融机构借贷的资金，这部分资金能够稳定医院的日常周转，主要作为购买卫生器材、药品材料等的补充资金，同时引进的资金也可以投资于医院的新技术和新项目。（5）其他资金来源，主要包括社会捐款、外资的引进等，这部分资金可用于医疗项目的研发或基础设施的改造。
然而随着医疗改革的不断深化，医院资金的来源也正发生着深刻的变化。例如，国家财政补助比例逐年递减，差额补助已名存实亡，药品差价收入也逐年萎缩，提高医疗服务费用又受到社会和人民承受力的制约等，这些变化都将导致医院资金来源的日益减少。面对如此严峻的形式，加强医院资金运营管理水平对于提高医院整体竞争力，保证医院正常运营和持续发展具有深刻的意义。
二、医院资金运营管理现存问题
我国医疗改革不仅降低了医院资金的来源，同时也间接突显出了目前医院在资金运营管理方面的问题，其主要表现在以下几个方面：
（一）缺乏完善的财务管理制度
目前我国大多数医院的财务资金管理建立在计划经济管理体制之上，缺乏对费用支出的有效控制。部分医院对医院独立的内部财务管理制度的制定不够重视，导致相关人员对资金的运营管理存在较大的随意性；有些医院则没有明确其财会人员的岗位职责，没有制定相关的岗位责任制度，导致财会人员不清楚自身的职责内容和职权。由于财务管理制度上的缺陷，医院对资金的运营管理缺乏严格的控制标准，有关业务不能按章办事，资金挥霍浪费现象严重，没有发挥出应有的效益。
（二）医院内部控制乏力
内部控制措施是提高医院资金运营管理水平的有效监督控制手段，然而目前大多数医院的内部控制措施往往流于形式，没有形成规范的内控体系，在内部控制的实操中更多的依赖于书本知识或根据自己的主观判断来进行操作。医院对于资金管理的监督和控制往往更多的重视资金的收入过程，而对于已收资金或已存入银行的资金缺乏过程监控，即使存在监控，也会由于内控意识和方法的问题使得对这部分资金的监控缺乏力度。由于内控乏力的问题，可能会出现部分医院领导擅自挪用医院资金甚至侵吞国有资产等现象。
（三）预算管理执行不力，资金管理松懈
在新的经济形势下，医疗改革对医院的资金运营管理水平提出了更高的要求，医院也开始意识到资金预算管理的重要性和必要性，但目前医院的预算管理仍存在许多问题。例如医院领导对预算管理重视不够，预算内容只停留在院级收支预算及投资项目预算上，缺乏全面性；预算管理工作仅是指财务部门完成上级预算任务，医院其他部门和科室都认为与己无关；资金预算方法和程序不规范等。由于长期以来的观念或历史问题使得医院的预算管理更多的是流于形式，缺乏预算对资金和合理调度管理，资金预算缺乏科学性和计划性，预算管理作用发挥不到位。
（四）资金日常管理薄弱，资金运营效率低
目前大多数医院资金闲置或不足的情况时有发生，资金日常管理薄弱现象严重，主要表现在以下几个方面：一是存货管理问题，大多数医院对于所需药品和器材的采购和存货管理成本居高不下，其主要原因在于与临床联系不够，无法按需采购和存储，并及时调整库存量，存货管理没有形成统一制度，导致医院大量资金被占用影响医院的正常运行。二是资金收付和使用管理问题。由于医院各经营环节都要直接或间接用到大量的资金，出现贪污挪用等舞弊问题的可能性也比较大，如由于内部监管不到位、收付程序不规范等都可能出现多收、少收或漏收等造成货币资金流失的现象，或是在银行收支业务中会出现私自提现、私自存款或开户，资金外循环等现象。三是多开户现象严重，资金管理处于失控状态，资金的多头管理造成资金沉淀严重，占用不合理，如医院一边从银行贷款进行项目投资或基础建设，而另一边自身银行账户里的资金却躺在那里“睡觉”。四是盲目投资，资产闲置现象严重，资金使用效率低，部分医院在创收的冲动下，在没有分析实际支付能力和投资回报率的情况下盲目购进医疗设备，或搞基础建设造成资产闲置或资金浪费。
三、加强医院资金运营管理的对策
医院是一个具有市场性和社会公益性的单位，在面临国内外市场竞争严峻挑战的同时，也要积极推进各项社会公共卫生事业的发展，为人民提供优质的医疗服务，进而促进自身发展，这些都离不开资金的支持。因此，医院应充分认识到提高资金运营管理水平的重要性和必要性。
（一）发挥领导带头作用，完善财务管理制度，实施结算中心制度
医院财务管理制度及内部会计控制制度的建立和完善不仅涉及医院运营管理的方方面面，同时也依赖于医院管理层的思想意识，只有领导重视资金的运营管理，行动上带头执行资金运营管理制度，才能真正提高医院资金的运营管理能力。目前，医院在财务制度的完善方面应该重点实施结算中心制度。实施结算中心制度有利于医院资金的集中管理，能够有效防止医院资金的账外循环。对医院的所有资金实行集中管理能够才能够做到统筹兼顾，避免多头账户现象所导致的资金管理失控，同时有利于实行定额备用金制度，控制医院货币资金的使用。
（二）加强医院内部控制，建立相互制约、相互监督的机制
建立健全的内部控制制度能够有效规范医院资金的收支和使用程序，避免内控制度与实际应用相脱节，确保医院资金的安全性和完整性。在实际执行过程中，需要重点注意以下几方面的控制：一是加强对门诊和住院收入的控制力度。由于目前大多数患者都采用现金结算，加强对医院货币资金的监督和控制也愈显突出，例如定期核对财务收入和收费系统收入是否一致，防止收费舞弊行为发生。二是将不相容职务分离控制，建立相互制约、相互监督机制。明确医院各部门和岗位的职权关系，确保货币资金业务的不相容岗位相互分离、制约和监督，如现金收付及保管只能由授权的出纳员来负责处理，出纳人员不得兼任稽核、会计档案保管和收入、支出、费用、债权债务账目的登记工作；三是建立健全内部审计机构，发挥内审作用，对资金的运营管理做到事前有预算、事中有控制、事后有考核。
（三）实行全面预算管理，确保预算有效执行
加强资金预算管理是医院财务部门对资金管理的重点。医院资金的预算管理应根据医院实际运营情况和需要编制资金预算计划，使医院资金预算切实可行。首先，医院资金预算需要遵循“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥”原则，在保证医院各部门和科室广泛参与的基础上编制全面的资金预算方案和预算控制方案，使医院资金预算切实可行。其次，规范预算审批制度，提高医院资金预算的严厉性和约束性，树立“钱流向哪里，管理就跟到哪里”的观念，避免将医院资金盲目投资于没有进行可行分析的项目，防止不良资产的产生，保证资金运营的最佳效益和资金使用的科学性、合理性。
（四）重视资金日常管理，提高资金使用效益
医院要提高资金运营管理水平关键的是要实现资金费用开支的计划性，最大限度地发挥资金的使用效益，满足医院正常运转和发展的需要。一是加强存货管理。目前大多数医院对存货管理不善，导致过量压占资金，医院需要采取措施解决相关问题。例如加强与临床的沟通联系，有计划地对药品和相关设备、器材进行采购，利用集中采购或联合采购的方式降低物资采购成本，同时定期检查库存，利用现代计算机库存管理技术提高物资进出库以及盘点的工作效率，进而实行分类管理，从整体上减少医院的采购成本和库存管理成本。二是规范资金收付，强化资金流向监控。例如加强票据管理和银行存款管理，明确各种票据在购买、领用、背书转让等相关环节上的职责权限和程序，定期指定会计人员核对银行账户，对未达款应明查原因，及时处理，同时需要加强对现金流量的分析预测，严格控制现金流量的流入和流出。三是严格审批制度，注重实效，加强投资管理。对医院各项经济业务实行会计预审制，重大投资项目需集体决策，必须完善投资管理机制，充分发挥财务人员的资金管理职能，对相关投资进行市场调研，可行性分析、预测分析、风险评估和投资回报率分析等，以免盲目投资，造成资产闲置或资金浪费，切实提高资金使用效益。
四、结束语
加强医院资金运营管理是医院财务管理的重要组成部分，因此需要建立一套科学、合理、有效的资金运营管理体系，提高医院资金运营管理水平，加强监控杜绝舞弊和浪费现象，降低医院运营成本费用，提高资金使用效益，从而促进医院正常、稳定和可持续发展。
参考文献
[1]王岩，徐华玲.加强医院资金管理，提高资金使用效益[J].辽宁师范大学学报，2010年第33卷第6期：127-128
医保基金管理存在的问题篇9
关键词:医疗保险;筹资;政府责任
一、政府在医疗保险筹资中应承担的责任
我国的医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业,需要政府从公共利益出发进行干预,承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。政府在医疗保险筹资中的责任主要表现在以下几方面:一是制度设计责任。由于需求无限和供给有限,医疗保险制度必须解决如何筹集更多的资金及如何有效配置医疗资源的问题。对此,市场机制通过将医疗保障与缴费挂钩可以解决筹资激励问题,但容易将缺乏收入来源的弱势群体排除在外,效率有余而公平不足。如果由政府统一提供,不仅受政府筹资能力限制,还难以解决效率低下、过度消费等问题。所以,需要政府设计合理的医疗保险制度框架,根据社会经济发展水平确定保障范围和保障水平,选择多元化的医疗保险筹资模式,建立包括筹资制度、基金管理制度、监管制度、弱势群体救助制度等完善的医疗保险制度体系。为筹集充足和稳定的医疗基金,提高社会对各种疾病的控制能力,西方发达国家还通过国家立法的形式增强医疗保险筹资的强制性。二是资金投入责任。由于医疗保险具有准公共产品属性,容易导致需求和供给不足,以政府财政投入弥补市场失灵是政府不可推卸的责任。即使是美国这样强调个人责任的国家,三个资金来源(消费者或病人、私人医疗保险和政府)中,占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府举办全部医疗机构,使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的国民健康产出是政府选择干预目标、干预重点和干预方式的唯一标准。三是独立监管责任。由于医患间存在严重的信息不对称,消费者无法摆脱对医生的依赖,存在供方主导需求的问题。为保证医疗服务的质量,抑制医疗费用的上涨趋势,减少医疗资源的浪费,必须对医疗活动进行监管,这种监管一般通过独立的监管机构进行。监管机构的另一重要任务是提高医疗保险基金的治理水平和管理效率,增强人们对医疗保险制度的信心,提高市场主体缴费的积极性。
二、我国医疗保险筹资过程中政府责任缺失的表现
1.筹资目标不清,责任不明确。受资金投入限制,现行的基本医疗保险制度以“低水平”为起点,只能保证城镇职工最基本的医疗保障需求,保障层次低。同时,尽管制定了“广覆盖”原则,城镇中的失业人口、外来农民工等人群仍被排斥在基本医疗保险制度之外。这些弱势群体抵御疾病风险的能力最弱,但在遭遇疾病时却得不到医疗保险的保障。与之形成鲜明对比的是,过度市场化的改革使医疗资源向大中城市集中,医疗服务越来越向富裕阶层倾斜,难以实现社会公平。随着经济体制改革和中国经济的快速增长,医疗保险的保障范围和保障水平、相关的筹资模式和具体制度也应随之做出调整。但如何调整,如何变革,以“市场主导”还是以“政府主导”,到目前仍然没有形成一致的意见,以至于出现了“一年深入调研、二年出台政策、三年宣传成绩、四年暴露问题、五年推倒重来”的现象。由于缺乏明确的筹资目标和完善的筹资制度,相关主体筹资责任不明确,作为筹资主体的政府过分重视经济增长,忽视对医疗卫生事业的投入,并在医疗机构推行市场化改革,医疗保险缺乏稳定可靠的资金来源,供求矛盾突出。
2.政府投入不足,城乡结构不合理。由于政府在医疗保险筹资中的责任不明确,没有建立有效的财政转移支付制度,地方财政承担了医疗卫生事业发展的主要责任,却缺乏相应的财力,导致政府投入严重不足。从卫生总费用结构看,政府预算卫生支出所占比例从1990年的25.0%下降到2002年的15.21%,而居民个人卫生支出所占比例却从1990年的38.0%上升到2002年的58.34%,增幅超过20个百分点。可以看出,随着国民经济的发展,政府对医疗保险的投入明显落后于国民经济的发展速度和国家财政支出增长幅度。在政府投入中,不仅总量偏低,而且城乡投入结构也不合理,用于农村的投入不足总额的20%,城市人均占有的卫生费用为农村的3倍多。这种资金分配的城市偏向严重影响了农村医疗卫生事业发展的绩效。即使在农村地区内部,由于主要是以地方财政投入为主,经济发展水平不同也决定了各地的经费投入存在较大差异。
3.制度设计不合理,缴费主体积极性不高。现行医疗保险制度是在原有的公费医疗和劳保医疗的基础上确定覆盖范围的,多数地区的医疗保险机构在计费年限、缴费办法和待遇享受等方面,都依据正规就业水平设计,不适应非正规就业的情况。由于非正规就业者只有收入,没有工资,要将其纳入到保障体系中存在较大困难。因此,从事非正规就业的人员普遍没有参加医疗保险。医疗保险的覆盖面过于狭小,一方面影响了医疗保险风险分担的功能,另一方面也影响了人们对财务稳定性的信心,对筹资非常不利。现行医疗保险制度以名义工资作为缴费基数,名义工资水平的高低直接影响医疗保险基金筹集的总量。自上世纪90年代以来,名义工资外收入逐渐增加,甚至远远超过名义工资,名义工资并不能准确反映个人的真实缴费能力,以名义工资作为缴费基数的筹资公平性受到质疑。同时,由于不同地区、不同性质;不同体制单位缴费额度不一,体现不出公平原则,相当多的企业对医疗保险经办机构隐瞒企业工资总额,效益好的行业和企业不愿意加入,直接造成保费的流失,影响筹资规模和医疗保险基金的互助共济能力。
4.基金管理不规范,老龄化储备不足。在现行的统账结合模式下,个人帐户的资金所有者是缴费职工,统筹基金所有者是国家,但具体管理机关却是分散的各地政府的医疗保险机构,相关利益者缺乏对医疗保险基金管理的参与和监督,医疗保险基金成了一个黑箱,部分地区基金的收支未纳入财政专户管理,基金的收支情况成了一本糊涂账,贪污、挤占、挪用情况屡禁不止,直接威胁到所筹集资金的安全,也为未来的支付埋下隐患。与此同时,目前医疗保险基金的省级统筹很难实现,统筹层次低,县市级统筹的医疗保险基金风险集中程度高,风险分散化程度低,稳定性差。现行医疗保险个人账户设计的目的是激励个人积累,形成对有限资源的最优利用,还可以作为老龄化的储备。但支付制度的设计使职工倾向于尽快花完个人账户的钱。由于存在历史欠账问题,在职人员既要承担自己的缴费,也要承担离、退休人员的缴费,现在在职人员未来医疗费用的来源又要依赖下一代,这也给医疗保险制度的连续性埋下隐患。因此,目前医疗保险形式上是统账结合,实际上仍实行的是现收现付制。随着老龄化社会的到来,现有的基金结余将很快被消化掉,基金也会形成比较大的缺口,资金筹集面临的压力会越来越大。
5.宏观管理未理顺,微观监管缺位。从宏观层面看,虽然在医疗保险改革中引入了市场化因素,但并来建立与之相适应的市场化监管体系,医疗保险宏观管理涉及国家食品药品监督管理局、劳动和社会保障部、民政部、卫生部、国家发改委、财政部等部门,条块分割问题仍然存在。多头管理不仅使医疗保险改革方向和目标不协调、不统一,还使医疗资金的筹集和管理受到影响。在微观层面上,由于已下放了药品经营权和定价权,医院、医生收入与药品销售收入间的联系不断加强,医院、医生与药商以自身利益最大化为目标选择和使用药品,药品价格失控、伪劣药品泛滥及滥用药品等问题愈演愈烈。由于主要管理部门与医疗服务提供者间有密切的利益关系,对药品生产许可、质量标准、适用范围及价格的管制日益放松,很难站在第三方的公平角度对违规行为进行监管,从而使看病难、看病贵、看不起病的问题日益突出,医患关系紧张。
三、完善医疗保险筹资过程中政府制度供给责任的对策
1.明确筹资目标与责任,提供制度框架。首先,应确定医疗保险制度应提供的保障水平和人群范围,以明确医疗保险的筹资和筹资强度。其次,应合理界定政府、企业、个人在医疗保险制度中的责任与义务,特别是在筹资中的责任。政府供给的边界应限于公共卫生和对弱势群体提供医疗救助。即使在这个范围内,政府也可通过公共采购的方式,从营利或非营利的私营医疗机构获取公共卫生服务和普遍服务。其他医疗保险的提供和购买应主要依靠市场来完成,政府可根据公共需要提供政策扶持、财政补贴、业务指导。在此基础上,应对各方责任予以明确,并提供一个制度框架,以保证医疗保险资金筹集的稳定性,建立良好的筹资秩序,克服目前政策主导型架构下的各级政府在制度设计和政策制定上的前后多变性和上下矛盾性。
2.完善政府投入制度,多方筹集资金。缺乏合理的财政投入体制是政府投入不足的主要原因。为建立稳定的政府投入制度,应明确中央政府与地方政府在医疗保险资金筹集中的责任,调整财政支出结构,调整中央财政与地方财政的分配比例,完善财政转移支付制度,尽可能做到各级财政的财权与事权相统一,解决各地财力差异和医疗卫生机构的补偿机制问题。在政府资金投入有限的情况下,政府应在税收、信贷、投融资、土地等方面制订相应政策,鼓励和引导民营资本和其它社会资本特别是非政府的投资,包括一部分慈善组织的资金投向医疗卫生行业:一是参与公立医院的产权改革和经营方式的改革,对原有的存量资产进行重组。二是直接参与医疗卫生事业的投资、建设和运营。伴随政府职能转变和企业社会职能分离,大量“单位人”将变为“社区人”。在新增投资中,应充分重视对社区医疗卫生事业的投资。
医保基金管理存在的问题篇10
关键词：新农合基金；财务管理；要点
新农合属于我国扶助三农政策中医疗保障体系，不仅改善了农村的医疗条件并减轻农民的看病压力，让更多农民从中得到实惠。但从现阶段发展来看，新农合在基金财务管理上依然存在不少问题，制约着新农合进一步向前发展，因此需要研究新农合医疗基金财务管理，对管理要点进行分析，以便提升财务管理水平，真正发挥新农合医疗基金的保障作用，使广大农民真正受益。
一、新农合基金财务管理中所存在的主要问题
新农合基金主要是为了解决农民看病难、看病贵的问题，为此我国政府在新农合基金筹集方面实行了新的模式，采取个人缴费、政府资助以及集体帮扶相结合方式筹集资金，但从现阶段发展情况来看，由于地方相关部门宣传工作不到位，致使部分农民不愿参加这一筹集活动，部分地方政府由于财政资金紧张，不能及时配套新农合基金，导致基金难以足额按时到账。在基金使用上，从业人员存在不专业、缺乏经验等情况，影响基金财务管理水平提升，再加上监管机制不到位，容易引发违法行为。在基金结余方面，部分地方政府报销过程中经常存在条件苛刻情况，以及报销程序过多，最终出现了大量基金结余。部分医疗机构为了自身利益，通过不规范治疗方式增加农民就医负担，不仅加大了新农合基金负担，还容易出现基金超支情况。因此，应从采取有效措施解决这些问题，做好新农合基金财务管理工作。
二、做好新农合医疗基金财务管理可以实行的措施
1.筹集管理
要做好这一工作，首先要向农民宣传新农合医疗制度，使其全面了解新农合医疗政策，重点宣传参加新农合的益处与重要性。实际工作中应耐心向农民介绍新农合政策，让农民了解国家政策、补偿情况以及报销流程，以便农民知晓看病要点并积极参与到新农合医疗机制中。同时在基金筹集管理中还应向农民宣传讲解卫生保健知识，提升整体农村卫生水平。政府方面应加大医疗基金的投入，使农民的医疗保障资金标准随着经济增长而提升，提高新农合医疗基金筹资水平[1]。此外改进地方工作人员工作办法，构建完善的基金筹集管理机制，将多种收缴方式转变为统一协议委托方式，在缩减筹资成本的同时提高资金缴纳率，扩大新农合医疗基金覆盖面。通过这样的方式，在2014年上半年我国新农合参保人数就达到了8亿多人，参合率已达95%。据有关数据显示，在2003年我国新农合人均筹资金额在30元左右，而到了2015年筹资金额已达到480元，是之前人均筹资金额的十倍以上。在住院报销比例上也提升到了75%，极大的解决了农民就医难、看病贵问题。
2.使用管理
在基金使用上，首先要明确基金支付范畴，不同地域应根据实际情况确定使用方式，并将当地农民的消费习惯与经济情况相结合，尽量加大基金收益范围。同时注重采用分级补偿与分段补偿增加参保农民收益，并做好定点医疗机构的监督与管理工作规范医疗手续，对于新农合使用的药品应加以明确，并确定诊疗目标防止出现无故加重农民医疗负担情况。此外注重信息化管理，根据实际情况提升新农合报销工作效率，做好相关信息公开工作，进而加强农民对新农合的认知度，并提升从业人员的专业水平，健全新农合基金监管机制，将监管工作落到实处，杜绝违法乱纪行为出现。
3.结余管理
据《2013年人力资源社会保障快报数据》显示，仅2013年一年，我国医疗基金的结余为1375亿左右，而到了2014年2月末，我国医疗基金结余总额已在9000亿以上。因此需控制新农合基金结余问题。首先，做好基金收支预算工作，构建完善的基金运行机制与基金风险预警机制，将其落到实处进而防止出现基金结余过多情况，同时也防止部分地区医疗基金出现收不抵支情况。在基金风险预警机制建成以后，可以通过该机制实现预判目标完成实时监控动态，并及时采取措施加以解决[2]。此外，在结余管理中，要按照安全性与盈利性完成结余投资工作，并与银行机构建立良好关系，从中获得个性化服务，保证医疗结余基金保值与增值。
三、结论
通过以上研究得知，现阶段我国新农合医疗基金财务管理上还存在不少问题，尤其是基金筹集、使用以及结余上问题较为明显，因此需要采取措施加以解决。据相关数据显示我国每年新农合医疗基金在这三方面出现的问题依然很多，所以，本文根据实际情况给予了一些整改措施，希望能为相关人士带来启发，将这些工作落到实处，减少由此带来的不良影响，推动我国新农合医疗事业向前发展。
参考文献
[1]杨宇哲.县域新农合基金管理组织的治理结构与治理效率研究[D].四川农业大学，2013.