医保基金总额预算管理办法篇1
关键词门诊费用总额预付制医保管理
医疗保险费用结算办法是医疗保险经办机构有效控制医疗费用、保证医疗统筹基金收支平衡、规范医疗服务行为、保障参保人员基本医疗的关键手段。随着医保政策的改革，医保经办机构在部分定点医院实行了城镇职工基本医疗保险住院医疗费用总额预付的管理方式，收到了较好成效。在此基础上，我市于2009年又对三级医疗定点机构实行城镇职工医疗保险门（特）诊总额预付管理，使门诊总量预付管理和有效控制医保基金的使用成为医保管理的重点。现就门诊医疗费用总额预付制下的医保管理分析报告如下。
门诊费用的构成
门诊是患者到医院就医的第一环节，也是人们常见病、多发病及慢性病诊治的地方。医生开具的检查、治疗费及药品费用是门诊医疗费用的主要构成。
门诊医保总额预付的特点、结算和风险分担方法
门诊医保总额预付特点及结算形式：社保基金先行垫付，缓解了医院垫付基金的现状，使经办机构和定点医院双方相对处于低风险管理状态。按照以收定支、收支平衡、总额控制、风险分担、结余留用的原则，对医院实行门诊联网医疗费总额预付管理，并根据基金征收规模、医疗机构服务量标准及医院服务能力等确定各医疗机构总额预算基金年度指标。预算指标的确定，应在确保医疗保险基金略有结余的前提下，同比上一年全部协议医疗机构门诊医疗费支出略有增长，其增幅应控制在5%～10%。社保中心按每月预算额度的94%向医院拨付基金，6%作为考核预留金，半年调整，年终考核结算，根据年终考核情况对医院进行等级评定和拨付考核预留金。医疗保险经办机构采取此结算方式，充分考虑到了医院的利益，调动了医院合理控制医疗成本的积极性，使其逐步向合理用药、合理检查、合理治疗等过渡，一定程度上制约了医保基金的流失。
风险分担方法：①对医院超额完成年度服务总量导致年度门诊支付总额超标，且人次与人数的比例、次均门诊费用符合控制指标的部分，按规定比例分担，超出控制指标的社保基金不予分担。②对符合规定的超出部分按如下比例分担，一是实际支出超过预算总额10%以内，社保基金应支付超出额70%，医院负担30%；二是实际支出超过预算总额20%以内，超出预算总额10%以内的部分按以上办法拨付，但超过预算总额10%以上的部分，社保基金要支付超出额30%，医院负担70%；三是实际支出超过预算总额的20%以上时，社保基金对超过20%以上部分不再予以分担。
实行门诊总额预付为医院医保管理带来的挑战
医院外部压力：实行门诊医疗费用预付制后，医院将面临医保管理部门、医保患者的双重压力。首先医保管理部门要求医保指标不能超出，而面对医保患者，医疗服务数量和服务质量不能下降。这两个方面相互影响，如要保证医疗服务数量和质量的增长，势必会导致医疗费用增加。作为医院就会控制次均费用和服务数量，但患者来院就诊即使限号也会引起患者的不满，这样就使满意度下降，造成医院复杂的外部压力。
医院内部压力：医院医保总量限制以后，其业务总收入也受到了限制。诊疗过多反而需要医院来承担，医院在日常医保管理中面临更大压力，既要根据医保统计信息及时调控工作策略，防止过度用药和检查治疗，又要保证医生工作的积极性。同时费用控制还限制了新技术、新业务的应用，在某种程度上限制了学科的发展，这些都是医院所面临的内部压力。
门诊总额预付的管理对策
制定医保制度，实行科室绩效管理：首先医院要加强医保规范化管理，严格履行医保服务协议，在费用控制的基础上要求合理的诊治过程，提高社会满意度。其次要完善医院医保管理制度，制定相关工作流程，如门诊医生出诊须知、医保药品使用限定、大型设备管理等，同时把大型设备检查阳性率作为考核指标，建立门诊特殊病审核规范及医保目录外项目告知制度，并根据相关内容制定科室绩效奖惩办法，保证医保基金的合理应用。
加强医护人员医保知识培训：要利用局域网或门诊大厅开设医保政策宣传，实时播放最新医保动态，供医务人员和患者了解学习。并将医保相关政策知识装订成册发到每位医生手中，以规范医生的诊疗过程。同时要对医生进行医保政策培训，让医生了解总额预付制的基金给付方式，要求医务人员既要为患者提供良好的医疗服务，还要减轻患者的经济负担，降低医保基金的使用。
严格控制门诊医保医疗费用：医生诊断检查、治疗费用及药品费用是门诊医疗费用的主要构成，因此应从规范医疗行为、合理用药方面着手，依照医保药品使用规定及诊疗目录，制定门诊医生诊疗规范。杜绝大处方和点名开药及检查，使医疗资源得到合理应用。要将医保合理用药和检查纳入临床科室绩效管理范围，对违规科室及个人给予扣罚，使医保相关违规问题得到及时纠正。
统计总额预付基金使用情况并及时调控：总额预付基金使用情况是医疗保险管理的重要内容，为进一步控制医保医疗费用，医保科对每月上传的医疗费用及上传人次要及时监测，根据次均费用情况反馈科室并及时对门诊用药天数及处方量进行调控。并对重点科室和重点医生要进行实时监控，以控制医保医疗费用。要按月、季度、半年、年等对总额预付基金使用情况进行统计分析，如有异常及时纠正和整改，积极调控。
加强与医保管理部门的沟通：①要及时了解医保政策及要求，完善医院医保管理制度，促进医院医保管理工作改进；②让医保管理部门了解医院的学科技术优势、新设备的引进、病种收治特点、影响医院费用的客观因素、医院医保管理的措施以及在医保费用控制方面作出的努力；③在实际运行中，医院应把医疗服务过程中发现的问题和建议，及时反馈给社保管理部门，共同推动医疗保险健康发展。
综上所述，随着保险人群的扩大，门诊医疗服务逐步向定额预付开始过渡。在运行初期，作为医疗保险管理部门既是先行者也是实施者，因此，医院应积极探索医疗保险管理方法，不断提高医疗保险管理效率，以达到适应医疗保险政策的要求。
参考文献
1杨晓祥,陈涛,张亮金.医疗保险制度改革对医院的影响及对策.中国卫生经济,2003,22（12）:49.
2姜关亮,柴萍,赵江.医疗保险基金支付方式对医院管理的影响.中国医院管理,2008,15（1）:163.
医保基金总额预算管理办法篇2
基本医疗保险费用的结算原则是：以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余。结算方式是：总量控制，服务项目考核付费，预算定额结算。
第二条个人帐户结算
(一)职工在定点医疗机构门诊医疗费用、特殊病种医疗费个人负担部分、凭处方在定点药店购药费用，可从个人帐户(ic卡)中核减，个人帐户不够支付的费用和须由个人自费的费用，由职工个人以现金自付。
(二)用个人帐户支付的费用，由定点医疗机构和定点零售药店记帐，井在每月5日前将上月《医疗费用记帐结算表》等资料报送市社会保险经办机构审核后，按费用总额的90％结算支付，其余部分，年终考核后确定支付数额。
(三)定点医疗机构负责同职工结清住院费用中应由个人负担的医疗费用。
第三条统筹基金结算
(一)市社会保险经办机构根据定点医疗机构的不同类别和级别，参照年度住院平均几次医疗费用，确定当年预算定额。
(二)定电医疗机构在每月5日前，将上月《住院费用记帐结算表》、《医疗费用明细表》等相关资料报送市社会保险经办机构审核，先按实际费用(高于预算定额的以预算定额为准)的90％支付。
(三)市社会保险经办机构年末根据本地区同等级同类别定点医疗机构的实际住院平均医疗费用，确定本年度最终结算定额支付标准。
1、实际医疗费用高于预算定额标准20％以下的，由市社会保险经办机构和定点医疗机构各承担50％；高出预算定额标准20％以上部分由定点医疗机构全部负担。
2、实际医疗费用低于预算定额标准20％以下的费用，50％作为奖励；低于预算定额标准20％以上的，按实际发生额结算。
3、按月结算后．剩余10％部分根据年终综合考核情况，确定支付数额。
第四条特殊项目结算
职工在下列隋况发生的医疗费用先垫付，本次医疗终结后持基本医疗保险证卡、病历、疾病诊断证明、医疗费用结箅明细表、发票、用人单位证明等资料到市社会保险经办机构按规定核报。
(一)在非定点医疗机构进行急诊抢救；
(二)在没有实行计算机网络管理的定点医疗机构就医；
(三)经批准转往外地医疗机构就医；
(四)在国内因公出差、探亲、驻外地工作、异地安置的退休人员在外地医疗机构就医；
(五)经市社会保险经办机构审批的其他情况就医。
医保基金总额预算管理办法篇3
（一）目标任务。在**年年底前建立起与我市经济发展和各方面承受能力相适应的参保范围和时间统
一、缴费和筹资标准统
一、医疗待遇统
一、基金管理使用统
一、管理经办流程和服务网络统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹制度。
（二）实施步骤。从**年起，实行城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金制度，并纳入市政府对各区(县)民生工程考核。逐步实现城镇居民基本医疗保险“五统一”目标，城镇居民基本医疗保险基金在全市范围内统收统支。
二、统一政策标准体系
（一）统一参保范围和时间。不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的各类在校学生、少年儿童和其他非从业城镇居民（简称城镇居民）都可参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童、在校学生医保参保年度为每年9月1日至次年的8月31日；其他居民参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
（二）统一缴费标准和医疗待遇。全市执行统一的城镇居民基本医疗保险政策，实行统一的城镇居民基本医疗保险个人缴费标准和待遇支付标准。具体标准按《**市人民政府认真做好城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（**政〔**〕13号）和《**市城镇居民基本医疗保险实施办法》（**政办〔**〕13号）执行，并随我市经济发展水平、财力状况、居民人均收入水平以及不同人群的医疗消费需求和缴费能力的变化，按《中共**市委**市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》(**字〔**〕10号)文件要求作相应调整。从**参保年度开始，参加城镇居民基本医疗保险的人员住院治疗超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗费用总额35%的，按35%予以结算。
（三）实施城镇居民普通门诊统筹。在保障参保居民住院和门诊特大病基本医疗的基础上以及确保基金收支平衡的前提下,实施城镇居民普通门诊统筹，充分利用社区卫生服务等基层医疗卫生机构，方便参保人员就医，扩大制度受益面，增强政策吸引力，逐步减轻参保居民普通门诊医疗费用负担，具体按市劳动保障局、财政局、卫生局《关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见》（**劳社〔**〕2号）执行。
三、市级风险调剂金的筹集、使用和管理
（一）市级风险调剂金的筹集
1．市级风险调剂金根据上年度城镇居民基本医疗保险基金实际筹资总额确定。
2．市级风险调剂金的提取比例。**年市级风险调剂金的提取比例为上年度城镇居民基本医疗保险费筹集资金总额的10%。市级风险调剂金分1—2年逐步到位，当风险调剂金规模达到当年筹集资金总额的15%后不再提取。
3．风险调剂金支出使用后应在下一年度及时补充，以保持应有的规模。风险调剂金不列入基金累计结余统计。
4．**年市、区（县）市级风险调剂金于**年12月底前上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。从2010年开始市、区（县）财政部门应根据市财政、劳动保障部门核定的调剂金数额，于每年的3月份一次性上解到市级城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
（二）市级风险调剂金的使用
市级风险调剂金的下拨与各区(县)年度居民医保参保扩面、基金征缴、城镇居民医疗保险年度预算执行情况、地方财政补助资金到位、市级风险调剂金上解和经办管理服务等目标任务（以下简称：城镇居民基本医疗保险目标任务）完成情况相挂钩。
1．同时具备以下条件的区(县)，其当年统筹基金收支相抵后出现缺口，属于市级风险调剂金使用范围：
（1）严格执行全市统一政策；
（2）按时足额上解市级风险调剂金；
（3）完成当年年度城镇居民基本医疗保险目标任务；
（4）当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以内部分。
2、出现下列情况之一的区(县)，不属于市级风险调剂金使用范围：
（1）未严格执行全市统一政策；
（2）未按时足额上解市级风险调剂金；
（3）未完成当年基金征缴计划又疏于管理；
（4）当年统筹基金支出超过当年收支缺口的30%以上部分。
3．市级风险调剂金的申请：
（1）市级风险调剂金主要用于各区(县)城镇居民基本医疗保险基金非正常因素导致的基金暂时支付困难等,一般情况下不得动用。当期出现基金支付风险时,应先动用历年基金结余弥补当期基金缺口，基金结余不够使用时，由同级财政予以垫付。
（2）一个年度结束后，由区(县)医保经办机构填写《**市城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金申请表》并附报告申请拨付风险调剂金，经区(县)劳动保障行政部门和财政部门审核，并经当地政府同意后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据区(县)年度基金实际收支缺口及城镇居民基本医疗保险目标任务完成考核情况，提出市级风险调剂金补助建议，经市劳动保障行政部门、财政部门审核，报市政府批准后，由市财政部门将市级风险调剂金拨付到区(县)财政专户。
4．市级风险调剂金的补助程序
（1）符合市级风险调剂金支付范围的费用先由当地历年基金结余支付，历年基金结余不足的，再由市级风险调剂金支付。
（2）因未完成城镇居民基本医疗保险目标任务或者擅自扩大基金支出范围等形成的不属于市级风险调剂金使用范围的基金缺口由当地政府解决。
（3）若当年全市需调剂补助的资金总额大于市级风险调剂金累计可使用额，将根据各区县考核情况由市级风险调剂金按比例给予补助，不足部分由当地政府解决。市劳动保障行政部门和市财政部门将按“收支平衡”原则及时调整市级统筹相关政策。
（三）市级风险调剂金的管理
1．市级风险调剂金实行收支两条线管理，专款专用。市财政部门设立“城镇居民基本医疗保险市级风险调剂金财政专户”。市级风险调剂金的账务处理参照财政部《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》（财社字〔**〕118号）和《社会保险基金会计制度》（财会字〔**〕20号）执行，通过“上级补助收入、下级上解收入、上解上级支出、补助下级支出”科目进行会计核算。
2．市级风险调剂金由市财政部门集中管理，在市、区（县）征收的城镇居民基本医疗保险基金中列支。
四、基金管理和监督
（一）基金收支预算管理。全市城镇居民基本医疗保险基金按社会保险基金财务管理规定实行收支预算管理，基金收入和支出实行分级负责、分级管理、基金财务分级核算。每年年初，区(县)医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定，预测基金收支规模和增量，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理编制基金收支预算。区(县)城镇居民基本医疗保险基金收支预算由同级劳动保障部门审核，财政部门复核后报市劳动保障和财政部门。市医保经办机构根据社会保险基金财务收支预算管理规定初审后，汇总编制全市城镇居民基本医疗保险收支预算，经市劳动保障行政部门审核、财政部门复核后，报市政府批准执行。城镇居民基本医疗保险收支预算经市政府批准后，各区(县)政府要严格执行城镇居民基本医疗保险收支预算。
（二）基金结算管理。市劳动保障行政部门要会同有关部门进一步完善城镇居民医疗保险基金结算管理办法，强化医疗保险基金支出监管机制，处理好实施市级统筹后扩大就医范围与合理控制医疗费用的关系；医保经办机构要完善医疗费用稽核稽查制度，严肃结算纪律，强化监管手段；定点医疗机构应严格执行医疗保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点医疗保险协议，健全医疗保险管理制度和医疗费用控制机制，规范医疗服务行为，切实保障参保人员基本医疗需求。
（三）基金结余管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理控制本地区城镇居民基本医疗保险基金的年度结余和累计结余，基金年度结余率控制在当年筹集资金的15%以内，累计结余率不超过当年筹集资金的25%。实行城镇居民基本医疗保险市级统筹制度前，出现基金缺口的区(县)，缺口资金由当地政府负责补齐；各区(县)城镇居民基本医疗保险基金形成的债权，由当地政府负责清理回收；城镇居民基本医疗保险基金形成的债务，由当地政府承担。城镇居民基本医疗保险基金结余主要用于城镇居民基本医疗保险基金收支缺口以及“二次补偿”，不得挤占挪用，区(县)动用城镇居民基本医疗保险基金结余，须经市劳动保障部门、财政部门审核批准后才能使用。
（四）基金监督。劳动保障、财政部门要定期检查城镇居民医保基金使用情况，审计部门定期审计医保基金收支管理情况。各医保经办机构要严格城镇居民基本医疗保险基金的征收、支付程序，完善基金管理内控制度，形成市、区(县)之间、部门之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控制度，按规定向社会公示基金收支情况，接受社会监督。同时，要加强城镇居民基本医疗保险财务信息管理，适时监控各项风险预警指标变化情况，及时采取措施解决问题，确保基金运行安全。
五、财政补助制度
各级政府要积极调整财政支出结构，加大财政投入，将城镇居民医保财政补助资金足额列入预算，保证资金及时到位。市、区(县)两级财政补助资金应于每年10月31日前划入医保基金财政专户。
六、考核奖励机制
城镇居民基本医疗保险市级统筹列入各级政府民生工程考核范围，实行目标管理。市劳动保障、财政、地税部门根据城镇居民基本医疗保险目标任务完成情况建立年度工作目标考核制度（具体考核办法由市劳动保障行政部门会同市财政、地税部门另行制定），列入区(县)政府工作目标考核范围。市各有关职能部门要明确职责，加强合作，密切配合，建立市级统筹日常考核机制，定期对各区(县)的市级统筹工作目标完成情况进行考核检查。市政府每年对市级统筹工作目标任务进行综合考评，通报表扬完成目标任务并取得优异成绩的区(县)，对未完成市级统筹工作目标任务的区(县)，进行通报批评，并按目标管理的有关规定追究相关人员的责任。
七、基础工作和业务管理
（一）统一管理经办流程。市医保经办机构要制定统
一、简便易行的经办服务流程、实施细则和业务操作标准，并按照统一的业务流程和操作规定，规范全市城镇居民基本医疗保险业务。各级医保经办机构要加强基础工作，提高业务管理水平，进一步简化审批手续，方便居民参保登记、缴费、就医，努力做到参保居民在医疗机构直接结算费用。
（二）统一管理服务网络。各地要加快城镇居民基本医疗保险信息系统建设，加大对本级城镇居民基本医疗保险网络硬件的投入，尽快实现计算机信息系统互联，做好与地税等部门的软件对接，业务上实行实时动态管理。各级医保经办机构要进一步完善计算机管理信息系统中的各项基础资料数据，规范基础数据库的日常管理，做好数据资料的传递工作。市医保经办机构要整合全市城镇居民基本医疗保险数据库，定期对全市的计算机管理信息系统进行数据维护。
八、加强组织领导，明确各级职责
（一）建立城镇居民基本医疗保险市级统筹领导组织
市政府成立**市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作领导小组，由市政府分管领导任组长，区(县)政府领导和市劳动保障、财政、地税部门负责人参加，研究工作规划，负责统筹协调和指导我市城镇居民基本医疗保险市级统筹工作，解决组织实施过程中的重大问题。各地要充分认识实施城镇居民基本医疗保险市级统筹的重要意义，根据实际情况建立相应的领导组织，制定相关措施，加强政策落实情况的督促检查，协调解决工作中出现的问题。
（二）明确各级管理职责
1．政府职责。市政府按照国家和省政府城镇居民基本医疗保险的政策规定，制定本市的城镇居民基本医疗保险政策、统一政策标准和管理流程，监督检查区(县)政府基金收支预算执行情况，对区(县)城镇居民基本医疗保险工作目标任务完成情况进行考核。区(县)政府要严格执行基金收支预算管理，合理调控基金收支平衡，扩大城镇居民基本医疗保险覆盖面，加强基金征缴力度，规范基金结算方式。积极调整财政支出结构，加大财政补助资金的投入，确保地方财政补助资金按时足额到位。
2．部门职责。各级劳动保障行政部门和医保经办机构负责组织开展城镇居民基本医疗保险扩面参保、医疗费报销、“两定”机构审批、年审和年终综合考评等管理工作，建设城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统，编制城镇居民基本医疗保险基金收支预决算草案，执行基金收支预算。各级地税部门负责组织开展城镇居民基本医疗保险费征缴工作，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保，完善城镇居民基本医疗保险费征收办法，确保城镇居民基本医疗保险费应收尽收。各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金预决算管理和基金监管，建立城镇居民基本医疗保险基金财务管理制度，切实调整财政支出结构，安排财政补助并及时足额拨付，参与城镇居民基本医疗保险扩面参保。
（三）工作部署和要求
1．各区(县)劳动保障、财政部门要按照本实施方案要求，结合本地实际，抓紧制订市级统筹前的工作计划。进一步核实各地城镇居民医疗保险2007-**参保年度基金收支、结余情况，规范经办流程、基金征缴及结算方式，统一缴费标准和待遇水平，对推进步骤、保障措施等作出详细安排，确保今年年底我市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案全面落实。
2．市、区(县)要充实工作人员、加大对城镇居民基本医疗保险工作经费、专业培训和网络建设等方面的投入，建立与服务人群和业务量挂钩的经费保障机制，确保医保经办机构正常、高效运转。
3．在实施市级统筹前，各区(县)必须严格执行《**市城镇居民基本医疗保险实施办法》，不得任意调整相关政策，不得任意减免缴费和扩大支出范围。对有关职能部门因工作不到位，引发集体上访、越级上访或其它恶性突发事件的，要严肃追究有关单位负责人和直接责任人的责任。
医保基金总额预算管理办法篇4
第一条根据《青海省职工医疗保障制度改革试行办法》（以下简称《试行办法》），特制定本实施细则。
第二条依照《试行办法》，参加医疗保险的省级各党政机关、群众团体、事业单位在职职工（含合同制工人）、离退休人员、二等乙级以上革命伤残军人（指无工资待遇的）等，均由其用人单位统一到青海省职工医疗保险基金管理办公室（以下简称省医管办）办理医疗保险手续。
第三条计划内在校大学生仍按原公费医疗管理办法，由学校包干管理。
第四条中央驻青事业单位应参加省级行政事业单位职工社会医疗保险。
第二章管理机构及职责
第五条省级行政事业单位职工社会医疗保险，由省卫生厅组织实施。组建省医疗保险管理机构，成立青海省职工医疗保险管理局，担负行政管理职能；下设职工医疗保险基金管理办公室，经办医疗保险业务和基金管理。
第六条省职工医疗保险管理局职责是：
（一）贯彻落实国家、省有关职工医疗保险的政策和规定；
（二）起草制定具体实施意见、办法，并组织实施；
（三）对职工医疗保险工作进行监督、检查；
（四）会同卫生、医药主管部门进行定点医院和定点药店的审定。
省职工医疗保险基金管理办公室职责是：
（一）负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
（二）组织医疗保险基金的预决算和日常财务核算；
（三）负责医疗保险方面报表的汇总填报；
（四）处理职工有关医疗保险查询、办理医疗保险的有关证件、转诊、转院及特殊治疗、用药等方面的审批。
第七条定点医院应设立职工社会医疗保险工作管理组织，其主要职责是：
（一）认真执行和积极宣传职工社会医疗保险的政策、规定和制度；
（二）负责职工社会医疗保险的各项具体管理工作，制定并落实本院管理措施；
（三）监督、检查本院对职工社会医疗保险政策、规定、制度的执行情况；
（四）接受省职工医疗保险管理局的检查、监督和指导；
（五）向省医管办按期报送职工社会医疗保险的各项报表；
（六）办理本单位与医改有关事宜。
第八条用人单位应配备专（兼）职医疗社会保险管理人员，其主要职责是：
（一）认真执行职工社会医疗保险的政策、规定、制度，制定本单位职工社会医疗保险具体管理办法；
（二）负责对本单位职工的宣传教育和咨询工作；
（三）负责按时足额上缴医疗保险费用；
（四）建立本单位职工个人医疗帐户台帐，做好个人医疗帐户的年度结算计息工作；
（五）及时做好本单位人数、工资总额增减情况及有关报表上报工作；
（六）负责办理职工医疗费用申报拨付手续；
（七）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三章医疗保险基金的筹集
第九条职工医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率由本单位上年度职工工资总额的10％缴纳；职工个人按本人上年度工资收入的1％缴纳。退（离）休人员、二等乙级以上伤残军人个人不缴费。
第十条用人单位缴费来源及办法：行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院由省财政向省医管办拨付。差额预算管理的其他事业单位由省医管办会同省财政厅按财政负担比例核定用人单位与财政负担数额，由用人单位缴纳和财政拨付。自收自支的事业单位由单位缴纳。
用人单位应按季向省医管办缴纳医疗保险费。
第十一条离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗费用参照上年支出数单独核定。
二等乙级以上伤残军人的医疗保险费，由省财政全额拨付。
离休人员的医疗保险费、行政、全额预算管理的事业单位及差额预算管理的全民所有制医院，由省财政统一拨付；差额预算管理的其他事业单位和自收自支的事业单位的，按省财政统一拨付人均定额计算单位应缴数额，由用人单位缴纳和财政拨付。
第十二条个人缴纳医疗保险费，由用人单位代扣代缴。
第十三条用人单位应在每年元月份足额扣缴职工个人全年的医疗保险费，在每季首月的十日前足额缴纳单位负担的医疗保险费、不得拖欠和拒缴。逾期不缴者，个人应缴部分从二月一日起、单位应缴部分从该季首月的第十一天起，按日罚千分之二滞纳金，滞纳金并入社会统筹医疗基金，并由省医管办通知银行代扣代缴。欠缴医疗保险费达三个月以上者，停止其医疗保险待遇。
第十四条用人单位职工人数、工资总额、银行帐号发生变化时，应及时到省医管办办理变更手续。用人单位接受职工，在办理手续时，应了解其医疗保险费缴纳情况，凡有欠交漏交保险费的，应由原用人单位缴清，否则，由接受单位为其补交。当季度内调出本单位的职工上缴的保险费应按一个季度计算缴纳。
第十五条参加医疗保险的单位在省医管办办理以下手续：
（一）填报《青海省省级行政事业单位职工及离退休人员医疗保险花名册》和《青海省省级职工社会医疗保险用人单位申报表》，并提供单位工资总额、编制及人员情况；
（二）签订银行托收业务的协议书，承诺缴纳医疗保险费用；
（三）领取省医管办核发的医疗保险证件。
第十六条省医管办在收到用人单位缴纳的医疗保险费后，向缴纳单位出具《缴款证明》及收据，载明该单位参保人数、缴款金额、缴款日期等，作为用人单位缴款凭证。
用人单位应将《缴款证明》公开张贴接受职工监督。
第十七条停薪留职人员的医疗保险费，应由个人或聘用单位负担，由保留其工资关系的单位代收代缴。
第十八条职工因工作调动、死亡以及同用人单位终止劳动关系（劳动合同解除、终止、辞职、辞退、除名、开除、劳教、劳改、自动离职、入伍参军等），应由原单位缴清其应该缴纳的医疗保险费用，并及时收回《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》交省医管办办理转移、保管、注销等手续。如不及时收回，所发生的医疗费用，全部由原单位负责承担。
第四章个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立与管理
第十九条省医管办为享受医疗保险的各类人员建立个人医疗帐户。
第二十条用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分，以职工以本人上年度工资收入（退休人员以退休费）为基数，35岁以下按2％、45岁以下按3％、45岁（含45岁）以上按5％，退休人员按6％的比例记入个人医疗帐户。个人缴纳的医疗保险费全部记入个人医疗帐户。用人单位缴纳的医疗保险费记入个人医疗帐户后的余额划入社会统筹医疗基金。
第二十一条个人医疗帐户基金和利息为个人所有，结余基金可以结转使用和继承，职工工作调动，个人医疗帐户随人转移。
（一）职工调离本省，凭调动证明到省医管办办理注销、转移手续，其结余的个人医疗帐户资金可结算到调离月份，随同转移或一次性付现。
（二）职工在省内调动，由接收单位到省医管办办理个人医疗帐户转移手续。
（三）职工与用人单位解除劳动关系，由单位到医管局办理审核手续，并交回《职工社会医疗保险手册》，由省医管办保管。职工重新就业时，由单位及时续办医疗保险手续。
（四）职工死亡后，其个人医疗帐户结余金额按《继承法》规定实施继承，用完为止。
第二十二条离休人员、二等乙级以上伤残军人，其就医符合规定的基本医疗费，由专项安排的医疗基金支付，专项医疗基金若有超支，由原资金渠道解决。对离休人员、二等乙级以上伤残军人按每人每年1000元建立个人专用医疗帐户，就医时先由个人专用医疗帐户支付，节约归已。
第二十三条省医管办为医疗保险对象建立个人医疗帐户，核发《职工社会医疗保险手册》，手册由职工本人保管，用于在定点医院就医和定点药店购药时记帐支出。各用人单位必须建立职工个人医疗帐户台帐，均用于记载个人医疗帐户收支情况。
第二十四条由单位缴纳按比例记入个人医疗帐户的资金按季度分次记入个人帐户。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的，个人医疗帐户不予记载资金。
第二十五条省医管办建立“社会统筹医疗基金”专户，统一管理和集中调剂使用社会统筹医疗基金。
第二十六条“职工社会医疗保险基金”实行专户储存，专款专用，银行按同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会医疗保险基金。
第二十七条个人医疗帐户的年末余额，按本年度活期储蓄存款利息计入个人医疗帐户。
第五章医疗保险待遇
第二十八条职工就医所需医疗费用，首先从个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由职工个人自付，个人自付超过本人年度工资收入5％以上部分，由社会统筹医疗保险基金支付，但个人仍要负担一定比例，并采取分段累加计算，其自付比例为：
自付超过本人年工资总额5％以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元的部分个人负担10％；10000元以上至30000元的部分个人负担5％；退休人员自负的比例为在职职工的一半。超过30000元的部分，由省医管办、用人单位、定点医疗单位、个人分别负担40％、30％、15％、15％。
第二十九条对大型医疗设备诊断检查，治疗、特殊用药等按不同情况规定报销负担比例：
（一）参保人员因病情需要，需做Ct、eCt、核磁共振、彩色多普勒等大型仪器、设备检查，其费用由本人另行负担20％，直线加速器、体外碎石、肾透析等治疗，其费用由本人另行负担10％；然后再按规定的比例报销。
（二）参保人员因病情需要做器官移植的，费用先由用人单位负担35％，个人负担15％；需安装人工器官、心脏起搏器的，国产器官费用先由用人单位负担20％，个人负担10％，进口器官费用先由用人单位负担30％，个人负担40％。然后再按规定的比例报销。
（三）职工就诊用药应严格执行青海省卫生厅、青海省财政厅青计卫（1995）321号《青海省职工医疗保险用药报销范围》的规定，在抢救危重、因工负伤病人时，需使用用药范围之外的药品，可先用药，次日由医院出具证明上报省医管办批准后报销。
（四）需转外省治疗的医疗费用个人先自付15％，然后再按规定比例报销。
（五）不符合规定住干部病房的住院床位费用超出规定部分全部自理。
第三十条患有国家确认的甲类传染病、实施计划生育手术的医疗费由原开支渠道报销，后遗症由责任方承担医疗费用。
第三十一条《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》由职工个人妥善保管，如有遗失，损坏等，应及时到省医管办办理挂失，补办手续。上述证件遗失期间发生的医疗费用全部由职工个人负担。
第六章医疗管理
第三十二条实行定点医疗和定点购药制度。定点医疗单位和定点药店由省职工医疗保险管理局会同卫生和医药主管部门审定。
第三十三条参保职工可根据省医管办的规定，在定点医疗单位中选择就医，待改革取得一定经验后，可持定点医疗单位的复式处方到定点药店购药。
第三十四条职工就诊必须凭省医管办颁发的《职工社会医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》在定点医疗单位专设的挂号窗口挂号，实行诊查、审核、划价、记帐收费、取药、住院一条龙管理。异地工作和安置居住的人员，应在居住地就近确定一所全民所有制医院，由用人单位报省医管办批准。异地集中安置和工作机构设有医务室的，应在其医务室就医，需转院的，经医务室出具证明后核报。
第三十五条职工需住院，凭定点医疗单位入院通知单、单位证明到省医管办领取住院医疗费用记帐结算表，在定点医院住院部办理入院手续。
第三十六条需转外地治疗的，应经省医管办批准。
第三十七条病人因急诊不能赴定点医院就诊，可在就近医院临时急诊，凭急诊证明、处方报销一次性急诊费用。
第三十八条医疗单位要加强医德医风的精神文明建设，不断提高医疗服务质量。严格执行特殊检查和特殊治疗以及药品管理和开支范围等制度。未列入医疗保险用药范围内的药品均按自费处理，配方时应注明“自费方”。医务人员把好处方关，严禁开大处方，财务人员把好记帐收费关，药剂人员把好划价发药关，医保人员把好转院关。
（一）各定点医疗单位严格掌握各项化验和检查的指征。可做可不做的，都不应做。凡近期内做过的检查如非必要，不应重复进行，能用一般检查达到目的的，就不再做特殊检查，一种检查方法能确诊的，不得用两种。
（二）住院病人除三个常规化验和检查，均应针对性进行，不应列入常规检查之列。
（三）医院收费标准要明码标价，向社会公布，接受物价部门和群众的监督。
第三十九条定点医疗单位必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病人门诊病历及住院医嘱上。
第四十条省医管办有权对定点医疗单位在诊断、检查、治疗等过程中执行医疗保险规定情况进行检查，审验医疗处方、治疗报告单、病历病案、费用收据等有关资料。
第七章医疗保险费的结算和支付
第四十一条定点医疗单位与职工个人的结算：
（一）职工在定点医疗单位门诊就诊的的费用，由定点医疗单位结算处在《职工社会医疗保险手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额。由定点医疗单位收回《复式处方结算联》（第二联），做为记帐凭证。个人医疗帐户金额不足支付时，由职工现金交费，将《复式处方结算联》和现金收据交付给本人。
（二）职工在定点医疗单位住院就诊费用，由定点医疗单位在职工“个人医疗帐户”上记载核减，“个人医疗帐户”金额不足支付时：在职和退休人员应先全额自付本人年度工资收入5％的现金，超出5％以上部分，由定点医疗单位按规定比例收费。定点医院应将病人住院费用总额全部在《职工社会医疗保险手册》上逐项记载，并收回病人《住院医疗费用记帐结算表》做为记帐凭证。
（三）离休人员在定点医疗单位就医，应全额现金支付，由单位统一到医管办报销。
（四）特殊检查和治疗以及在省内外转诊的费用，原则上先全部由就诊人员自付现金。以后到省医管办审核报销。
第四十二条定点医疗单位与省医管办的结算：每月十日前，定点医院将上月职工“个人医疗帐户”支出和住院医疗费用汇总填表（一式两份），连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》、《住院病人医疗费用复式分户表》，报送省医管办，审核拨款。拨款按审核后的总额90％拨给定点医疗单位，其余10％做为管理保证金在年末根据执行医疗保险制度情况决定拨付。
第四十三条省医管办与用人单位的结算：用人单位在每月十五日前，到省医管办取回本单位的就诊人员《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》，记入本单位的职工“个人医疗帐户”台帐上。每季度末，将职工门诊医疗费用中应由社会统筹医疗基金负担部分的现金收据、复式处方等交省医管办办理审核拨付手续。年末，根据台帐与职工“个人医疗帐户”上的年末余额核对，签上余额数字后报省医管办审核。
第四十四条医疗保险费的核算以历法年度为准。
第八章奖惩办法
第四十五条定点医疗单位及工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点医疗单位追回不合理费用，视情节轻重，对其通报批评，加处同等金额罚款，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）诊治、记帐不验证或弄虚作假，将未参保人的医疗保险费用列入医疗保险基金支付范围的；
（二）将不应由医疗保险基金支付的检查、治疗费用列入医疗保险基金支付范围的；
（三）不按规定限量开药（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，长期服药的如结核病、糖尿病10－20日量），或同次门诊开两张或两张以上相类似药物处方，开过时或超前日期处方，分解处方增加门诊人次和开给非治疗性药品的；
（四）擅自提高收费标准，任意增加收费项目和不执行药品批零差价规定计价的；
（五）采用病人挂名住院或将病人住进超标准病房，并将费用列入医疗保险基金支付范围内的；
（六）以医谋私损害职工权益，增加医疗保险基金开支以及其它违反职工医疗保险有关规定的；
（七）擅自超出《青海省职工医疗保险用药范围》开药的；
（八）对病员不视病情需要，随意扩大检查项目的。
第四十六条定点药品销售单位及其工作人员有下列行为之一者，省医管办向定点药品销售单位追回不合理费用，加处同等金额的罚款，视情节轻重，对其通报批评，限期整改；拒不整改或整改无效的，省职工医疗保险管理局可取消其定点资格。
（一）不严格按处方配药，超过处方剂量的；
（二）将自费药品与可报销药品混淆计价的；
（三）诱需求盈将治疗药品换成生活用品、其它药品、自费药品的；
（四）不执行药品规定零售价格及批零差价的。
第四十七条用人单位有下例行为之一者，省医管办除追回不合理费用外，视其情节轻重，给予通报批评，或停止其医疗保险待遇。
（一）将不属于医疗保险的人员列入医疗保险范围的；
（二）少报职工工资总额、离退休费用总额而少缴医疗保险费的；
（三）虚报、重报医疗费的。
第四十八条参保职工有下例行为之一者，省医管办除向直接责任人追回发生的医疗费用外，加处同等金额的罚款，情节严重的，收回《职工医疗保险手册》和《职工医疗保险证历》，停止其享受医疗保险待遇。
（一）将本人《职工医疗保险证》转借他人就诊的或用他人的《职工医疗保险证》冒名就诊的；
（二）私自涂改处方、费用单据、虚报冒领的。
第四十九条省职工医疗保险管理局和省医管办的工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评，追回非法所得、行政处分直至追究法律责任。
（一）在征缴医疗保险基金及审核医疗费用时徇私舞蔽、损公肥私的；
（二）工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（三）利用职权和工作之便索贿受贿、谋取私利的；
（四）违反规定的其它行为。
第五十条对工作中取得显著成绩的定点医疗单位和药品销售单位、用人单位，由省职工医疗保险管理局不定期给予表彰奖励。
第九章附则
第五十一条本细则由省人民政府颁布实施。
医保基金总额预算管理办法篇5
关键词：医保支付方式改革支付制度医院
中图分类号：F233文献标识码：a
文章编号：1004-4914（2016）11-244-02
一、引言
伴随着现代社会人口的老龄化，疾病谱的演变，不断发展更新的医疗技术手段，参保人员医疗需求的释放，医疗成本持续升高，导致了很多城市出现了医保资金收不抵支的情况。自2009年以来，国家提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”的新医改方案后，政府对医疗卫生支出的投入在逐年地增加。财政决算数据显示，2009年到2015年全国各级的财政医疗卫生支出累计达到56400多亿元，年均增幅高达20.8%。但是或许是由于我国医保管理体制和机制存在管办不分、基本医保独家垄断的原因，有关部门并未真正地重视医保付费制度的改革与创新，从而导致广受诟病的总额预付现在已经遍及全国，而按病种付费却倍受冷落，按人头付费则更是无人问津，导致了最终结果只能是：虽然各级政府的医保投入在逐年增加，可是医疗的保障水平并未得到有效提高，群众看病的负担依然十分沉重，大家仍然在反映“看病难”、“看病贵”。
二、医保支付方式改革的背景
医保，顾名思义是对医疗的保障，它内嵌于整个医改体系，与“医改”始终保持着紧密的联系。医改是一项复杂的系统工程，而医保的付费方式是关乎改革成败的一个重要关键。过去我国主要是按服务项目对医疗服务付费，以服务单元付费为主的医保支付方式，主要根据医疗机构住院人次进行偿付，即：医院开具了一个治疗、检查、药品，医保逐条支付这些治疗服务项目，这属于后付制的一种方式。而后付制存在的最大弊端，就是大检查、大处方的现象普遍存在，这样医院的收入就越高，就可能使医院和医生在补偿机制不合理的条件下提供过度服务。这种方式实施多年来，控费效果不理想，医保基金支出呈现大幅增长态势，并引发了群众医保权益受损、新技术开展受限、医疗资源浪费严重，最关键的是导致医疗费用急速上涨，医保基金支付风险加剧，医保基金难以持续。所以为积极推进医药卫生体制的改革，更好地发挥医保支付对医疗服务供需双方的引导和对医疗费用的制约作用，提高基金的使用效率，应该采取的办法是从医保支付方式的改革切入，让医院和医生迸发内在的控费动力。
三、医保支付方式改革的方向
医保支付方式改革作为社会体制改革重点突破项目，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行总额预算管理下，加快推进按病种付费方式，实现医保、医疗、医药“三医”联动，保障参保群众较高质量的就医服务需求。笔者认为，可以从以下六个方面展开：
一是实行总额预算管理，实施基本医疗保险支付总额控制制度。进一步完善基金预算和费用结算管理，综合考虑近三年定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，合理确定、分解基金总额控制指标，建立激励约束机制，加强医疗服务监管，不断提升总额控制管理水平。综合考虑风险调剂金、异地就医、门特项目、大病保险等费用以及各类支出风险因素，合理确定医疗机构住院医疗费用年度总控指标，进一步完善总额控制政策，鼓励医疗机构提供规范服务，严格控制过度服务，实现由“要我控费”到“我要控费”的转变。
二是全面推行总额控制下的按病种付费方式改革。按病种付费方式有利于促进医疗机构建立合理成本约束机制、规范医疗机构临床诊疗行为、控制医疗费用不合理增长和减轻参保患者医疗费用负担。要将总额控制与病种分值付费相结合，进一步提升医保支付方式改革效率，同时推进各医院的医疗管理服务水平上一台阶。
三是建立对医疗新技术的单独结算制度。通过建立协商谈判机制，对新技术、新项目、重点学科等医疗业务开展进行重点扶持，通过专家评审、协调谈判、成本评价等方式，按合理利润和成本方式单独给予定价的特殊病例结算方式，全面促进新技术、新项目、重点学科等医疗业务发展，提高医疗服务质量和水平，造福百姓。
四是大力推进居民医保门诊统筹按人头付费。按人头支付是指医疗保险机构按照医院服务的人数，约定期限向医院支付一笔固定费用，依托基层定点医疗机构开展门诊统筹，门诊统筹实行按人头付费。门诊统筹资金分配按照人头、按月下达到各定点医疗机构。将基层医疗机构的转诊率、费用控制率等纳入医保结算考核激励范围，并控制在合理水平。这种方式可以“控费”，但会诱使医院方面不去选择重症患者。
五是完善和改进门诊特定项目的结算办法。按照“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”原则规范，完善基本医疗保险门诊特定项目管理。门诊特定项目（病种）费用实行“定额包干，总量调控”的结算办法，医保经办机构与定点医疗机构通过协商谈判方式根据门诊特定病种的总定额和上年度实际平均支付系数，并综合考虑当年门特评审通过率等因素进行包干结算，超支或结余部分医保与医疗机构按约定比例进行分担或奖励。
六是着力规范基本医疗保险按项目付费。按项目付费是基本医疗保险付费的重要基础。要严格执行基本医疗保险“三个目录”，合理确定支付比例。对辅助治疗作用的药品，可适当加大个人支付比例。加强对医疗服务行为的监管，加快实施医疗费用监控和数据挖掘系统建设，会同价格主管部门建立收费清单定期抽查制度，重点加强对急危重症、使用高值药品和特殊医用材料的医疗费用的审核，防止过度检查治疗，防止医疗机构分解收费、乱收费。协同推进分级诊疗和双向转诊制度机制建立，实行差别化的医保支付政策。
四、医保支付方式改革的影响
实行科学合理的医保支付方式，可以带来四个方面的利好：一是有效控制医疗费用的不合理上涨；二是鼓励医疗机构加强医疗质量管理，提高诊疗水平；三是改变医院激励因素，提高医疗效率，降低经营成本，促使医院走集约化道路；四是提高病案管理质量，促进信息化、标准化管理。由此可见，医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是减轻群众看病负担的有效举措，对进一步规范定点医疗机构医疗服务行为、控制医药费用不合理增长具有重大意义。
参考文献：
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[2]李维玉，林显强，陈芳.我国现行医保制度中供方支付方式改革探讨.经济师，2016（8）
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[4]黄华.医保支付方式改革对医院财务管理的影响机制探讨.财经界：学术版，2016（10）
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医保基金总额预算管理办法篇6
关键词：总额预付制；支付方式；医院管理；策略建议
一、引言
作为新疆卫生体制改革的排头兵，石河子市于2013年开始推行新医保政策，石河子拟定了一系列医改方案，希望通过医疗体制改革达到引导患者合理分流，合理分配医疗卫生资源，以在一定程度上解决患者看病贵看病难的问题。但实施总额预付制以后，有时存在医疗费用不断上涨和转院现象，并未像预测那样医患关系由此出现大幅缓解，医患关系有时反而加剧。如何防止医疗保险费用过快的增长，实现患者、医院和医保机构的三赢同时又能保障人民的健康，已经演变为摆在各国政府和各级医院面前的一大难题。
二、总额预付制的影响分析
（1）总额预付制对医疗行为的影响
依据医疗保险机构下达的年度医疗保险费预付总数，石河子大学医学院第一附属医院在估计该年度医保费时，把之前一年每个临床科室现实产生的医保数额当做预算基数，根据每个科室医保费用支出所占比重，测算本年度科室医保费用总额，然后计算药品比、各科室门急诊、均次药费、住院医保的均次费用、人次比、自费比等数额，按照“按科下达，全院平衡，公开公平，动态调整”的方针，使各科室分配合理。同时考虑到科室的增减床位、开展新技术、管理医保、调整人员等因素，并充分吸收科室的建议与意见，将指标修订后下达科室，并依照此进行考核。
首先，假定医疗机构在特定时期内所收到的医疗费用总额是固定的，那么在总额预付制刚性条件下，医疗机构必然采取控制医疗费用和管理费用，以提高资金利用率。其次，为了控制费用，医疗机构将不得不尽可能的降低医疗费用，减少不必要的医疗服务，以合理利用医疗资源。最后，医疗机构将合理分配资金，尽可能的使资金流向医术高超的王牌医生，以吸引更多的参保者。以药养医和药品商业贿赂的现象将自动流产。实施总额预付制以后，石河子大学医学院第一附属医院在实行总额预付制后，各科室的均次费用和药品比例都得到有效的控制。
此外，开展医保总额预付制后，医生在治疗过程中，有时刻意减少检查项目，凭借经验确定治疗方案，以减少费用支出，但最终损害的是患者的利益。
（2）总额预付制对医保机构的影响
石河子医保局随着总额预付制的开展，应开展精密化治理医疗保险总额预付的方针，勾勒总额预付的详细目标，并在此基础上创设谈判协商方案。为促使制定的预付总额更加科学合理，应建立有效机制防范道德风险，在医疗服务递送体系中建立守门人制度，以达到定点管理实施，病人流动减少等目的。实施总额预付制可以有效控制医疗费用支出，以确保医疗保险费收支平衡，使得医保资金良性运转。目的在预付制下能够更加彻底的贯彻和落实医保机构制定的每一项措施。如：有利于提升利用资源的效率，鼓励医务人员主动采取措施使运营成本、管理成本和服务成本得以控制等。
（3）总额预付制对医保患者的影响
表1是石河子大学医学院第一附属医院发展中心经过测算的数据，通过比较发现，2013年我院联网结算的各地区医保住院人次与2012年相比，因等级医院复审因素，住院人次、人均费用均有所下降。
此外，医生在治疗过程中，为了降低医保费用支出，更倾向于选择便宜的药品，这容易影响医疗质量，不仅有害于患者的康复，而且医院在医疗质量方面受到的压力也增大[1]。不仅损害了患者的切身利益，也不利于医院的长久发展，更有甚者会导致医疗纠纷的发生。实施总额预付对医保患者的影响大体上是积极的，但也存在一定的问题。总额预付制一定意义上能够降低“均次费用”，和缓了病人看病贵的现象。但是医疗支出接近预付总额时，医院便不愿意接受医保病人和重症患者，会出现推诿病人等现象。为了控制医疗费用支出，选择价格低廉的药物用以治疗患者，采取保守治疗，尽量减少检查项目[2]，这又会在一定程度上加剧医患关系。
三、完善总额预付制的策略建议
（1）进一步推动总额预付试点先行的支付制度改革
总额预付制度是通过定额管理、超额分担等风险下移手段，使得医疗机构主动控制医疗服务成本、提高医疗卫生资源使用效率，从而实现医疗保险基金“收支平衡”。从石河子大学医学院第一附属医院的实施效果来看，在定额控制线以内，石河子大学医学院第一附属医院实现了普通门诊、住院和门诊特殊病就诊人次的稳步增长，均次费用明显持续下降，不仅保证了患者的利益，又实现了医疗质量、医疗效率，管理水平的提升。
（2）建立监督、预警管理机制
医疗机构和制度拟定方一起研究的管理问题便为在总额预付制前提下，怎么保障医院服务水平。在预算执行过程中，在减少成本的同时医院要确保服务质量，及为促进质量检测，需定期收集和评价服务质量信息，因此，需要建立强有力的质量预警机制和监控机制。医保数据信息报送制度应基于兵团相关文件规定进行建立与完善，社保局应按季将资金运行情况向财政劳动保障行政等部门进行汇报，按文件规定每季度进行基金预警并出具预警报告，及时对基金运行过程中出现的问题采取有效措施，进行预警分析和通报，防止基金出险。基于有关卫生行政部门的管制，人社局拟定总额预付标准，社保局通知预警机制管理办法，并在保证医疗机构医疗服务质量为前提，制定对医疗机构的医疗服务考核管理办法。
（3）支持多种支付方式相结合
由两种或两种以上支付方式同时混合使用的支付方式指的是综合支付方式，它虽然在管理上比较复杂这，但各种支付方式的缺点都可以通过多种支付方式并存的优点进行克服。既克服了单一支付方式的弊端，全面并完善了预付制支付方式，又可以确保医保基金得以更加高能和有效的利用。
（4）补充商业保险
商业健康保险既是国家在新医改方案中提出要积极发展的一项，也是国家医疗保障制度的核心组成部分。仅依靠政府宏观把控无法满足患者高质量的医疗服务需求。因此，商业健康险对于提升总额预付制实施效果具有重要作用。商业健康险全民开放，而且以位于社会保障计划中涉及不齐全或尚未包括的地方为侧重点，能和社会保险保障项目形成互补，最终实现患者更高层次的医疗服务需求。因此，医院应该通过加强对商业健康保险的利用，大力发展民营医院，不仅有利于促进保险基金的健康发展，并对减少医疗保险基金的压力十分有利。（作者单位：石河子大学经济与管理学院）
参考文献：
医保基金总额预算管理办法篇7
“农村合作医疗”本是我国经济建设的一个重要环节，也是使广大农民享受到社会保障而实施的一种措施。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。
农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。
1、农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。农村合作医疗经办机构应在经管理委员会认定的国有商业银行设立农村合作医疗基金专用账户，确保基金的安全和完整，并建立健全农村合作医疗基金管理的规章制度，按照规定合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。
2、完善农村合作医疗基金的缴费和财政支付管理。农村合作医疗基金中农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金，由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金，由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。中央和地方各级财政要确保补助资金及时、全额拨付到农村合作医疗基金专用账户，并通过新型农村合作医疗试点逐步完善补助资金的划拨办法，尽可能简化程序，易于操作。要结合财政国库管理制度改革和完善情况，逐步实现财政直接支付。关于新型农村合作医疗资金具体补助办法，由财政部有关部门研究制定。
3、农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。有条件的地方，可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助结合的办法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。对参加新型农村合作医疗的农民，年内没有动用农村合作医疗基金的，要安排进行一次常规性体检。各省、自治区、直辖市要制订农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，确定常规性体检的具体检查项目和方式，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。
二、农村合作医疗基金审计要把好三个关口和抓好四个环节
农村合作医疗基金审计的内容包括：农村合作医疗基金预算（计划）执行情况和决算的真实性、合法性；预算（计划）调整的真实性、合法性；征收、管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构按照法律规定，执行征收医疗基金项目、标准的准确性和完整性；农村合作医疗基金费缴纳义务人是否按照规定标准，及时、足额地缴纳社会保险费；管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构是否依法及时支付医疗金；对农村合作医疗基金的管理和营运是否安全，增值是否合规、有效；管理农村合作医疗基金的政府部门和事业单位、社会团体及其经办机构内部控制制度的健全性、有效性。
所以，基于上述内容，农村合作医疗基金资金审计要找准审计的主线和切入口，就是以资金运动作为主线，资金流向哪里，审计就追溯到哪里。1、农村合作医疗基金专项审计要把好三个关口。
一是资金流入关口。审查农村合作医疗基金的资金流入是否合规，资金是否按照预算和规定来源渠道及时到位。
二是资金流出关口。主要审计农村合作医疗基金的资金拨付是否有预算，有无预算外拨付；是否按项目进度、按预算进行拨款，有无因拨款不及时影响项目进度或因提前拨款形成资金闲置、造成资金浪费的问题；是否按规定用途安排使用资金，有无挤占挪用的问题；资金拨付渠道是否流畅，有无资金中途渗漏，造成个人私分、贪污等恶意侵吞问题。
三是资金结余或缺口关。农村合作医疗基金的资金如有结余或缺口都要查明原因，原因可能有：高估冒算项目成本、费用，置换项目，不实施或不完全实施预算项目等其他原因都可能形成资金结余；资金损失浪费，挤占挪用，超预算实施项目或其他原因都可能形成资金缺口。
2、农村合作医疗基金专项审计应着重抓好四个环节。一是搞好审前调查。通过审前调查摸清农村合作医疗基金资金的基本情况，熟悉有关政策和规定。二是制订好审计实施方案。根据审计调查情况，有针对性地制订出审计实施方案，做到有的放矢。三是向有关部门下达审前自查通知，了解有关部门的协助配合情况。四是进行审前培训，提高认识，统一审计方式方法。实践证明，开展审前调查和被审计单位自查及进行审前培训，是贯彻突出重点、节约成本、提高审计质量的一种好做法。
按照资金的流程实施农村合作医疗基金审计是审计人员的主要方法之一，此方法适应于医疗资金或单一资金的追踪检查，通过资金流转的各个环节检查是否存在资金流转过程中的“跑、冒、滴、漏”行为，直到资金最终的合法、有效、效率和效果使用。在审计实践中审计人员经常会发现因资金流转过程中的资金“渗漏”或“蒸发”的现象，使医疗资金的使用达不到预期目的或专用目的，损害了资金使用者的切身利益。追踪资金流向审计法在审计实践中具有明显的审计效果，资金流转的每一个环节都在审计人员的可控制范围之内，其缺点是耗费时间、精力，也扩大了国家审计成本支出。在具体的审计业务中审计人员往往采取抽样的方式确定样本，完成样本审计的流程过程以期获取舞弊存在的证据，从而决定是否放弃或扩大审计样本。审计路径：确定源头资金总量确定资金流转环节审查流转环节资金的安全存在性计算资金流转的时间性审查资金流转末端的完整性测试资金使用的合规合法性。
综上所述，农村合作医疗基金资金来源广，渠道多，资金性质复杂，资金运作方式较为特殊，涉及我国近10亿广大农村人民的切身利益。这就要求我们结合实际，各级审计机关上下配合，才能保质保量完成工作任务。农村合作医疗制度分布在县一级实施，很多涉及村、户，所以各级审计机关应统一认识，明确各自审计重点、任务，熟悉法律法规和科学填报审计报表，做到分工明确、任务清晰、责任到人，同时，
围绕当地群众关注的热点、难点问题，突出审计重点，同时加大对基层审计人员的培训力度，避免操作上的盲目性，在审计实践中要加强对重点部门、重点资金、重点项目开展审计和审计调查。只有这样才能达到审计目的，确保审计质量，这也是提高农村合作医疗基金审计工作质量的有效途径。
医保基金总额预算管理办法篇8
[abstract]Beijinghascarriedouttotalmedicalinsuranceprepaidpolicyincityhospitalssince2011.Hospitals′medicalinsuranceincomeproportionincreasedyearbyyearasappointedmedicalinstitutions.therefore，ithasbecomeanurgenttaskforhospitalstoensurethesmoothoperationofhospitalmedicalinsurancefinancialmanagement，especiallywhenthehospitalneedstograduallytransformfromintegratedtospecializedhospital.Higherrequirementsareputforwardforthemanagement，inordertofitforquotainsuranceandcopewithshiftingevents.thisarticlemainlyfromthedefinitionofthetotalmedicalinsuranceprepaidtoputforwardtheinfluenceandchallengeofhospitalmedicalinsurancefinancialmanagementduringthetransformationperiod.thehospitalshouldmeettherequirementsandconstructfinancialmanagementcopingstrategiessuchasthefinancialaccountingofmedicalinsurancetypesbystrengtheningthetotalamountofthemedicarebudget，keepingbudgetinbalancewithcostandoptimizingHiSsystemdata
[Keywords]totalmedicalinsuranceprepaid；Hospitaltransformation；Financialmanagement
随着基本医疗保险的全面覆盖，医院的医保收入占收入的比重逐年增加，已成为医院财务资金补偿的重要组成部分，这一定程度提升了医院对医保资金的整体关注。随着中国老龄化进程的加剧，北京小汤山医院（以下简称“我院”）为了更好地适应发展需要，需要逐步由三级综合医院向三级专科康复医院转型，医院转型，意味着医疗收入的结构、费用支出的构成、救治人群的范围等方面出现差异，然而医保总额预付在一定时期是不会改变的，为保障医院平稳运行，医保总额预付款的合理使用，笔者从自身实际工作经验出发，通过对医院医保财务管理情况的梳理，从医院医保总额预付资金预算管理、成本管控、合理分配科室定额、财务医保核算精细度提升以及医保总额预付理念的全员覆盖等方面入手，对以我院为代表的正在面临转型发展的医院的医保财务管理提出一些建议，以期为医院医保财务管理的发展作出一些贡献。
1医保总额预付制的背景和内涵
医保总额预付是目前医疗保险费用结算的一种改革，该模式起源于上海，其初衷是抑制医疗保险费用的过快增长[1]。2011年北京为了深入推进医药卫生体制改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号），及北京市人力资源和社会保障局在《关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知》（京人社医发[2011]98号）文件精神，在北京探索性开展总额预付制下的医疗保险付费方式的改革，于2013年全面在北京二三级医院全面推行。
所谓医保总额预付制度[2]，是指医保机构根据当年医保基金年度预算，按以收定支的原则，考虑医疗机构的规模、技术、级别、服务范围及医疗机构服务量（如门诊人次、出院人数、例均费用、药占比等指标），测算出医疗机构的年度预付总额。医保基金的支付是在每月月初，清算原则为“总额预算、按月支付、结余留用、超支分担”。
2医保总额预付制下对转型期医院医保财务管理工作的影响和挑战
2.1对医院预算管理和成本管控的提出高要求和新挑战
医保总额预付，也是事先把年度指标分配到各个医疗机构，因此，把医保总额预付纳入医院预算管理工作，是做好医保财务管理工作的第一步。医院财务管理的关注重点应从收入?D向关注预算的下达、执行和成本管控。目前各医疗机构的医疗收入大多来源于医保机构，总额预付制度下，特定时段的医保收入是事先确定的，而不是根据实际发生确定的，并且一旦确定，在一定较长时期内是不能变更和调整的。在既定的收入额度内，完成相应承担的医疗服务人群范围，一旦出现超支亏损，医院就需要用自身的经营收入以弥补超支亏损[3]。这样的境遇下，优化医院成本管理，加强预算与成本相结合的绩效考核，尤其是转型期的医院，转型意味着有改变，但是医保总额预付在一定时期是变化不大的。因此顺利转型，加强医院预算管理和成本管控工作势在必行。
2.2对医院医保资金利用效率的提出高要求和新挑战
医保总额预付的资金是事先确定的，不是根据实际发生给付的[4]。因此，转型期医院，对医保资金的使用合理性、高效性提出了更高的要求，尤其是在转型期间，预估的医保资金出现有改变的情况下，更需要优化科室医保预算指标分配额度[5]，即保证总额预付执行进度，又能顺利向需要转型的学科方向发展，保证医保资金的使用效率和方向。
2.3对财务基础工作的提出高要求和新挑战
总额预付制对医院转型存在一定约束性[6]，这就要求医院会计核算理念要摒弃过去简单、粗放的医保往来款记账方式，尽量按照医保类型精细化会计核算，并辅助科室医保台账。这样才能对来年的预算提供更为可靠的历史数据。另外，财务人员的医保理念的更新，素质的提升也应做到与时俱进，要从账房先生的角色转变成管理者的角色[7]，并且要把这种理念与信息化建设相结合，敏锐发现转型期间医院医保财务管理出现的新动向、新问题，及时反馈。医保财务人员不仅要做好指标的分解，还应结合实际情况，联合医院医保部门，做好月度、季度的执行进度、转型科室医保数据的分析，及时与相关科室沟通、调整。确保医院医保财务工作的顺利转型过渡。
3医保总额预付制下医院转型期医保财务管理工作存在的问题
3.1历史数据的准确性不够
医保总额预付依据的是历史数据，医院的转型意味着历史数据有所调整，因为转型后，医院收治人员范围、治疗的手段等与原来有一定的差别，反应到财务数据上就是?品费、检查费、治疗费和材料费的变动，还有新增治疗项目的成本、费用的缺失，尤其是新成立的科室和治疗小组。如何确保医院转型期重点发展科室医保预算的充足性和非重点科室医保预算的合理性，既保证医疗服务质量、医疗规范，患者满意，又保障科室新技术、新诊疗模式的落地实施，同时保证医保总额预付的合理、合规使用，是转型期医院医保财务管理的难点。
3.2医院HiS系统与医保平台信息对应性不够
医院HiS系统医保人员类别、费用的查询条件缺失。医院财务部门和医保部门没有有效的交流机制[8]，医保银行资金回款沟通不顺畅，医保往来款核对困难，医保拒付款的落实不到位，无法有效地对医保应用情况、回款情况、拒付情况等信息进行核对，这些都将影响医保财务管理的准确性和真实性。
3.3医保政策宣传范围的广度、深度不够
老观念认为，医保政策只有医院医保工作人员需要掌握，财务人员只需要记账、算账即可，医生只负责看病即可。其实医院医保资金的流动从挂号开始就涉及到医院的方方面面，想要把费用管理好、资金利用好，几个部门力量是有限的[9]，出现医保超支，或在不合理范围内超支，医保拒付等问题，这都是医保政策宣传范围广度和深度不够的体现。
3.4财务人员医保财务管理意识不足
随着我国医疗改革工作的不断深入，医保政策也常常处于变化状态，而医保财务人员对改革认识不足[10]，对医保政策理解不够深入，单纯认为财务工作只是一个执行科室，只需要记好账，算清账就可以了，政策、管理与自己无关，结果就是账务处理工作无法满足后期对医保基金分析、预算管理、成本管控的需要，使得医保预付基金处于无效管控状态，不利于财务部门发挥应有的作用和地位的提升。
4医保总额预付制下医院转型期医保财务管理的对策
所谓的医保财务管理通常是指，为了防止医保基金出现财务风险，以医保资金高效应用为目标开展的各项财务管理、规划、控制等工作的总称[11]。为了优化医保财务管理工作，现仅以我院为代表，提出以下对策。
4.1医院医保财务核算要精细化，确保历史数据的精确性
4.1.1按照医保种类构建完善的明细科目，完善HiS系统功能首先梳理医保结算流程，规范财务记账方式和利于数据使用信息管理的会计科目明细。因此，按照医保种类构建完善的明细项目，依据目前大多数医院的HiS系统所出具的日汇总表，每天记账信息只能为门诊、住院等汇总的应收医保款信息，并无具体各类型患者应收医保款明细，故每月应该按申报时间段进行门诊、住院等各类型患者的应收医保款进行辅助记录，这样报表中才能把属于总额预付的范围呈现出来。
当然，辅助记录是人工控制，现在医院的收入基本来源与医院的HiS系统，如果能完善医院的HiS系统功能，使之与医保信息平台的无缝对接，能够引入医保信息平台的人员参保类别，则更有利于医保基金的预算的下达、执行及调整。医保信息平台与医院信息系统的完善，还利于及时查找结算过程中的差额因素，确保医院医保财务信息的真实性和准确性。并且使得医保资金账目具备预算使用的功能性，增强医保预算的精确度。
4.1.2联合医保部门，通过医保平台，建立医保台账我院住院和门诊医保费用信息均是由门诊住院财务部和医保办两个部门独立完成，因此需要二个部门共同核对数据的一致性，门诊患者是医保实时结算，每日医院HiS系统进行汇总，常规的是根据资金来源汇总，如现金收入、poS机收入、支票收入、医保总收入等，完善的医院HiS系统根据医保患者、自费患者分类汇总；每日还需医保部门根据结算数据，按医保类型，在医保信息平台进行申报。无论是基本医疗、离休、公疗、超转人员、还是工伤、城镇居民都要记录每批次的总费用、单位补充医疗保险（原公疗）支付、残疾军人医疗补助支付和个人支付的金额数据。把记录的每批数据进行整理后，填报门诊、住院申报表，按月与医保部门核对回款金额、拒付金额情况。
完善的HiS系统亦能把医保患者进行分类汇总，并呈现每门诊患者次均费用，药占比等指标达到实时监控，实时反馈。住院患者需要明确各疗区的月在院患者数、在院医保患者数，出院患者数、月出院医保患者数、出院医保患者主要疾病、月出院患者总额预付金额、自付金额、自付金额占比，为医保预算指标的测算、制度、下达、调整提供依据。
4.1.3加强医保中心的回款核销对账工作以及医保拒付款反馈落实工作医保对账分析是重点工作[12]，一般包括3个步骤：医保结算、打包上报、回款核销。首先是医保患者在医院就医结束后，由医保部门按规定目录进行费用审核，结算人员在医保系统中进行费用分割结算，门诊收费处和住院处打包上传当日结算明细信息，最后形成汇总表后，由财务人员根据日结算汇总表，分类确认应收医保款。
其次，财务部门接到银行医保回单，依据回单信息，与医院医保部门建立医保回款信息对账机制。在医保科和财务处设立专员负责医保费用对账工作。财务医保专员在医院oa上发起医保回款对账申请，医保部门财务专员依据医保回款流转单，依据医保实时结算系统中的分割信息，动态掌握医保费用回款、拒付等动态信息，并对财务核销工作进行指导。即利于?t保总额预付执行进度的把握，又利于拒付款项的反馈处理以及长时间未回医保款项的催缴，或是进行坏账处理流程的实施。同时，需要加强医务人员的医保知识的培训，通过不同途径让医务人员了解现行医保制度的相关条款规定，规范医院的各项医疗服务行为[13]，避免下次同类型拒付的产生。
4.2总额预付指标的预算、成本管理
总额预付制度下，医保资金的年末清算原则是“结余留用，超支分担”。因此，医院必须通过加强预算、成本管理，通过开源节流的方式，达到增收节支的目的。
4.2.1加强预算管理针对医院转型后需要发展的新业务、新技术，及医院重点发展或新成立的科室（小组）成立由主管院长、医保办、财务及相关科室负责人的医保总额预付领导小组，就医院重点科室、新业务、新技术的发展范围的医保总额预付指标预算分配进行商讨，结合历史数据、联系临床一线的实际、考虑医院风险应对，设定门诊次均（药费、检查、耗材）费用、出院例均（药费、检查、耗材）费用，依据科室患者数量、医保基金支付同比、环比分析，根据预算二上二下的原则[14]，达成共识后，进行指标下达。
在医保预算执行过程中，定期对服务质量信息进行收集和评价[15]，并将实际数据与指标进行比较分析，实行季度报告、半年调整，年末三月月报告制度，建立持续该进，动态监控等强有力的管控机制，保证医保预算的落地执行。
对于转型中的科室指标的制订，依据转型后诊疗新技术、医用新材料的推广情况我院医政、医保、财务等部门与科室管理者详细讨论，针对可能增长的费用进行预估，结合可能淘汰的技术、耗材费用，提出具体的指导意见，使得指标的设定既保证转型后新技术、新耗材的应用，提高医疗技术水平，又不会因为转型导致整体医保预付的超支。
4.2.2加强成本管控首先，需要完善成本管理体系，设立以财务部门为中心，以科室为主体的成本管理体系。根据医院财务部门结合科室近3年的费用收支情况为蓝本，依据转型开展的医疗业务范畴，确定转型医疗科室成本及开展业务项目成本，设定合理的科室目标成本，如科室百元医疗收入的医疗支出。同时，还可以将医保总额预算总目标进行分解[16]。其次，强化医务人员的控费意识，实行全员参与成本管理。只有将医院的全体员工真正纳入成本管理，才能呈现成本管理的良好效果[17]。如将医保考核指标纳入科室绩效考核体系，建立激励奖惩机制，通过这样的风险转嫁，将控费管理转化为一线临床医生的自觉行为。
当然，随着医疗改革的深入，医院对成本的核算模式也不应停留在初级的科室级的核算，应该尝试向病种核算和医疗项目核算的模式上发展。诚然，进行病种核算和医疗项目核算的前提是准确的做好科室核算。可以单病种为核算单位，反应每种疾病的诊疗效果和医疗费用（包括医保费用和自付费用），亦可以以季节、月份作为划分，考虑患者病情周期性变化、季节性变化及床位周期性变化特点，预算指标的分解，以病种成本为依据是最优选择[18]。
4.3财务人员要积极学习了解医保内各项工作、医院医疗发展新动向
医保财务管理是一项繁琐而且复杂的交叉性专业工作[19]，即需要具备扎实的专业财务知识，还需要有一定的医学及计算机知识储备，财务人员要把自己的工作经验与医保政策知识、相关的法律法规及医院的转型经营状况相结合，有创新性、科学性的进行预算管理、成本管控。分析好与管控相关的各类固定因素、潜在的变化因素。财务人员素质的提高除了自身加强学习外，还需要医院定期开展培训，向先进医院学习，设立奖励机制等[20]，以此来提升医院医保财务管理乃至整个医院财务管理的水平。
医保基金总额预算管理办法篇9
关键词:新医院会计制度现行的医院会计制度新旧变化衔接
随着国家医药卫生体制改革的实施，财政管理的全局性、科学性和精细化程度也越来越高，为了更好统筹规划，以及帮助医疗机构持续健康发展，要求规范统一会计核算方法、完善财务管理制度。现行的《医院会计制度》已经不能满足医院会计处理的要求，显现出滞后性和不适应性。财政部通过实施医院部门预算、国库集中收付、政府采购等管理活动，逐步建立起现代预算管理制度。2010年12月31日财政部了新《医院会计制度》，新制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市施行，自2012年1月1日起在全国施行，1998版《医院会计制度》同时废止。
理解会计科目新定义、掌握入帐新标准，完成新旧会计科目过渡是目前医院财务工作的重点。此次新制度设置52项一级会计科目，其中新增11项，调整12项，删除1项，因此理解新旧会计科目的内涵和过渡十分重要。
一、新旧制度的变化
(一)调整了制度的适用范围
现行的《医院会计制度》明确规定“适用于中华人民共和国境内的各级各类公立医疗机构”。随着经济的发展，一大批非公立医院应运而生，特别是民办的或慈善机构设立的医院。然而非公立医院的会计核算如何进行，特别是非公立的非营利医院应该执行何种会计制度，目前并无明确的规定。新《医院会计制度》适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院，包括综合医院、中医院、专科医院、门诊部、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。企事业单位、社会团体及其他社会组织举办的非营利性医院可参照本制度执行。
(二)合并医疗药品收支核算，取消药品加成，以进价核算药品
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。新《医院会计制度》要求把药品当库存物资科目下的一个核算类别，以进价进行核算，取消药品进销差价科目。
(三)增加了财政预算改革相关核算内容，落实医改意见，强化预算约束
新制度明确了国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。地方可结合本地实际，对有条件的医院开展“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助、奖惩分明”等多种管理办法的试点。医院要加强预算执行结果的分析和考核，并将预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率等一并作为内部业务综合考核的重要内容。
(四)固定资产的价值标准提高，对固定资产计提折旧，增加累计折旧作为固定资产的备抵科目，取消修购基金和固定基金科目，增设待冲基金科目
新制度规定，固定资产是指医院持有的预计使用年限在1年以上（不含1年）单位价值在1000元以上（专用设备单位价值在1500及以上）的，并在使用过程中基本保持原有物质形态的资产。单位价值虽未达到规定标准，但耐用时间在一年（不含一年）的大批同类物资应作为固定资产管理。而对固定资产的认定价值提高到1000-1500元，也反映新制度与时俱进。充分理解科目定义和熟练掌握入帐标准，是财务核算工作前提。医院应当对除图书外的固定资产计提折旧，在预计使用年限内，采用平均年限法或工作量法计提折旧，计提固定资产折旧不考虑残值。使用财政补助、科教项目资金购入固定资产的，按构成固定资产的成本支出金额，借记“固定资产”科目（不需要安装的）贷记“待冲基金”科目。此类固定资产计提折旧时，借记“待冲基金”贷记“累计折旧”。待冲基金科目余额反应了财政补助收入和科教项目收入形成的资本性支出净额。
(五)梳理完善科目体系及核算内容
(1)根据医院目前贷款经营需要，增设了“零余额账户用款额度”科目。核算在国库集中支付中支付的医院根据在财政部门批复的用款计划受到的零余额账户用款额度。会计分录如下：
收到到账额度时：借记“零余额账户用款额度”贷记“财政补助收入”支付额度时：借记“财政项目补助支出”、“医疗业务成本”等，贷记“零余额账户用款额度”
(2)应收医疗款科目中增加有关同医疗保险机构结算的处理规定。新制度规定，同医疗保险机构结算应收医疗款时，按照医院因违规治疗等管理不善原因被医疗保险机构拒付的金额，借记坏账准备科目，贷记应收医疗款，差额借记或贷及门诊收入等。
(3)改变了坏账准备的计提范围，允许多种计提方法计提，规定了计提的上限。新制度规定，医院应对应收医疗款和其他应收款提取坏账准备，不再对应收在院病人医疗款进行计提，计提方法可以采用余额百分比法、账龄分析法、个别认定法等。累计计提的金额不超过年末应收医疗款和其他应收款科目余额的2%-4%。
(4)“库存物资”科目核算范围扩大，包括药品、卫生材料、低值易耗品和其他材料，结合医改的要求，药品由原来的售价核算改为进价核算。
(5)在建工程科目核算范围扩大。在“在建工程”科目下设置“基建工程”明细科目，至少按月根据基建账中相关科目的发生额，在“大账”中按新制度进行处理。原来的基建工程明细账仍然要记录。
(6)改设“应缴款项”科目。改设后的科目核算医院按规定应上缴的行政主管部门的款项。例如，清理的固定资产净收入（按规定应上缴时）。和现行制度中的应缴超收款核算的内容基本一致。
(7)增设“应付票据”科目。核算医院因购买库存物资和接受服务而开出、承兑的商业汇票，带息票据应在会计期末或票据到期时计算应付利息。
(8)改设“应付职工薪酬”科目。将现行医院会计制度中的应付工资科目改为应付职工薪酬，核算应付职工（含离退休人员）的各种薪酬。和现行的应付工资科目核算内容基本一致。
(9)增设“应付福利费”科目。核算医院按国家规定从成本费用中提取的职工福利费。
(10)增设应交税费科目。核算医院按照国家有关税法规定应当交纳或者代扣代缴的各种税费。包括营业税、城建税、个人所得税等。
(11)新设“财政补助结转（余）”科目。核算历年滚存的财政补助结转和结余资金，包括基本支出结转、项目支出结转和项目支出结余。“本期结余”科目的核算内容不再包括财政专项补助结余，该部分结余归在新设的“财政补助结转（余）”科目下。年末，应将每期归集在本期结余中的财政基本补助的收支差额转入财政补助结转余科目中，不参与职工福利基金的计提。
(12)新设“科教项目结转（余）”科目。本科目核算医院尚未结项的非财政资助科研、教学项目累计所取得收入减去累计发生的支出后的，留待下期按原来用途继续使用的结转资金，以及医院已经结项但尚未解除限定的非财政资助科教项目结余资金。科教项目结项后有结余资金并且解除限定用途的可以转入“事业基金”科目。
(13)配合医改，完善了收入类科目设置。医疗收入合并了药品收入，不再单设药品收入一级科目，药品收入作为门诊收入、住院收入的下的二级科目，并且新设药事服务费明细科目，核算的是一种服务费用，主要是用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算的，与销售药品的金额不直接挂钩。
(14)明确医疗收入确认计量标准，明确了同医保结算差额的会计处理。增设“结算差额”科目，该科目核算同医疗保险机构结算时，因医院按照医疗服务项目收费标准计算确认的应收医疗款与医疗保险机构实际支付金额不同，而产生的需要调整医院医疗收入的差额（不包括因违规治疗等原因被医疗保险机构拒付产生的差额）。
(六)新制度向企业会计借鉴，财务报告体系更加完善
医院财务报告体系按内容应包括会计报表、会计报表附注和财务情况说明书。新增现金流量表、财政补助收支情况表及报表附注。在财务情况说明书中新增成本控制情况、负债管理情况、资产变动及利用情况、或有事项的说明等。新制度新增医院成本报表，包括医院直接成本表、医院全成本表和医院全成本分析表，从而使医院的财务报表体系更为完整。
(七)加强医院财务分析、建立财务评价体系
在新制度的附件二里，列举了六个方面19项医院财务分析指标。这些分析指标，不再是原来简单的人均业务量指标，而是从资产运营、收支结构、结余与风险管理、到预算管理、成本管理、甚至是医院发展能力指标，更加系统和专业。医院财务分析指标作为财务评价体系组成部分，考评医院财务状况和经营业绩，实现管理部门对医院的激励与约束作用。
二、新旧制度的衔接
(一)执行新制度前的准备工作
1、对资产、负债进行全面清查盘点核实，报经批准后按原制度处理完毕。（坏账、盈亏）
对固定/无形资产的原价、形成的资金来源、已使用年限、尚可使用年限等进行核查为计提固定资产折旧、追溯确认待冲基金等做好准备。
2、根据原账编制2011年12月31日的科目余额表。
(二)按新医院会计制度建立新帐
对2011年12月31日科目余额表进行分类调整后转入新帐。对原账中的项目进行分析，采用科目余额结转法或t型账户法，对调整分录进行汇总或列示在t型账户，以得出调整后的科目余额，分别填列入相应科目。建立工作底稿，完整地记录科目调整过程，作为会计档案保存备查。
科目余额结转法：
■
t型账户法：
例如：其他应收款科目
■
(三)对部分科目追溯调整
因新旧制度核算办法不同而导致的固定资产折旧、投资利息或利润、坏账准备计提金额的调整、由财政补助和科教资金为资金来源而购买的固定资产、无形资产等而形成的待冲基金调整、开办费科目取消等内容应按新医院会计制度进行追溯调整，涉及损益的直接冲减或增加事业基金科目金额。
(四)基建并帐
按新制度要求，在按国家有关规定单独核算基本建设投资的同时，基建账相关数据并入医院会计“大帐”。
(五)编制资产负债表
经过上述步骤调整后的各科目余额作为新帐的期初数，按照新制度编制2012年1月1日期初资产负债表。
综上所述，财务人员认真学习、领会新制度制定的背景以及新医院会计制度和现行会计制度之间存在的区别，做好新旧制度的衔接处理，是适应医疗卫生事业发展和财务管理体制改革的要求，也是为医院经营管理提供有效信息的工作任务。
参考文献：
[1]财会字[1998]58号《医院会计制度》
[2]财会[2010]27号《医院会计制度》
[3]财社[2010]306号《医院财务制度》
医保基金总额预算管理办法篇10
第一条为了适应社会主义市场经济体制的客观要求，保障广大职工的基本医疗需求。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《**州城镇职工基本医疗保险制度改革实施办法（暂行）》（**州政发[**]56号）文件精神，制定本办法。
第二条基本医疗保险实行属地管理。设在本县境内的所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、乡镇企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、下岗失业人员都必须参加基本医疗保险。
老红军、离休人员、二等乙级以上伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医保经办机构单独列帐管理，其管理办法另行制定。医疗费支付不足部分，由县政府帮助解决。
第三条基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担，实行社会统筹与个人帐户相结合的办法。所有用人单位都必须按时足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免。
第四条基本医疗保险基金按照"以收定支，收支平衡"的原则统一筹集、支付和管理，具体费率根据本县财政、企业和个人的承受能力予以确定，并随着经济及社会事业的发展和医疗费用水平的变化适时调整。
第五条建立以医院为主，"医、保、患"三方相互制约的机制。医院应因病施治，合理检查，合理用药，保证服务质量，严格执行物价部门核定的收费项目、收费标准，严禁滥开药、开大处方、滥用大型设备检查，严禁冒名顶替、挂床住院，切实为参保职工服务，最大限度地减少医疗保险基金的浪费。医保经办机构应加强与定点医疗机构的协作，严格执行职工基本医疗保险政策，加强对定点医疗机构在医疗保险服务工作中的监督和管理。参保职工应积极执行医疗保险政策，监督定点医疗机构和医保经办机构的服务活动，及时举报有关违反基本医疗保险政策的行为。
第二章医疗保险管理机构与经办机构及其职责
第六条县劳动和社会保障行政部门是医疗保险管理机构。主要职责是：
1、在同级人民政府领导下，对职工基本医疗保险实施行政管理，编制医疗保险的发展规划；
2、负责贯彻落实上级有关职工基本医疗保险的有关政策，根据本地实际，制订医疗保险的具体政策措施和相应的管理办法；
3、负责定点医疗机构和定点药品销售单位资格的审查、审批；
4、监督、检查这点医疗机构和药店、参保单位和参保人员、医疗保险经办机构执行基本医疗保险政策、制度的情况，负责查处各种违反职工基本医疗保险有关规定的行为；
5、会同物价、卫生、医药行政主管部门监督、检查定点医疗机构和药品销售单位的收费标准及医疗服务技术质量；
6、调解或仲裁医疗保险中的有关争议或纠纷。
第七条劳动和社会保障行政部门所属的医疗保险经办机构(以下简称"医保经办机构")人员经费、业务经费列入财政预算，不得从医疗保险基金中提取或列支。医保经办机构的主要职责是：：
1、负责医疗保险基金的筹集、支付和管理；
2、负责编制医疗保险基金的预决算；
3、受理参保单位、职工有关医疗保险业务的咨询及个人账户的查询。具体处理医疗保险业务中有关医疗服务、医疗费用结算等纠纷，会同劳动保障行政部门查处各种违反医疗保险政策的行为；
4、提出改进和完善医疗保险制度的建议和意见；
5、负责与定点医疗机构、定点零售药店签定医疗保险服务、医疗费用结算等合同，对有关业务工作给予指导和监督管理；
6、做好相应的配套服务工作。
第三章基本医疗保险基金的筹集
第八条用人单位按照职工上年度工资总额(含退休退职人员退休金)的6%缴纳基本医疗保险费。工资总额按照国家统计局规定的口径计算，即基本工资、奖金、津贴、补贴之和。