医疗门诊管理制度篇1
关键词：门诊慢性病管理；医保体系建设；探析
中图分类号：F840.684文献标识码：a文章编号：1001-828X（2012）05-0-01
近几年，随着淄博市医保政策的不断完善，市级统筹、门诊统筹以及付费方式等改革措施的全面推进，医疗保险待遇不断提高，医疗保险对保障参保人的基本医疗需求发挥了越来越重要的作用。同时，通过不断完善慢性病服务管理模式，实现科学化管理，防范基金支出风险。
一、加强慢性病管理的重要性和必要性
目前门诊慢性病中，城镇职工35种、城镇居民9种纳入医疗保险。从历年来的门诊就医情况看，慢性病人不断增加，门诊慢性病人数年增长率平均30％。
1.总人数在绝对增长，医保基金管理压力加大。虽然目前特殊疾病门诊慢性病人数不足参保总人数的3％，但特殊疾病门诊慢性病的特点是病情重、病程长、易复发、治愈率较低、需长期门诊治疗。据统计，每年特殊疾病门诊慢性病的新增人数总比治愈和死亡人数要多，因此总人数在绝对增长。主要原因一是随着经济社会的不断发展，慢性疾病发病率逐年增加；其次是现代医疗水平的不断提高及人民群众保健意识的不断加强，导致特殊疾病门诊慢性病人数每年快速的增长。随着人口老龄化的到来、慢性病日趋年轻化的实际情况，今后特殊疾病门诊慢性病人数还将会急剧增加，给医保基金的管理造成了压力。
2.医疗服务需求增加，医疗费用增长。糖尿病、高血压等老年病和恶性肿瘤、心脏支架、肾移植抗排异治疗的患病率不断增加，随着医药科技的进步，治疗难度降低，相应地增加了这类疾病的治疗需求，一些具有更好治疗效果或更好治疗功能的药物和检查、治疗手段，又会形成新的医疗服务需求指向，增加和扩大检查治疗的内容和范围，导致医疗服务需求增加，最终导致医疗费用的增长。
3.经办机构承担医疗费用手工审核支付业务量大。随着近几年门诊慢性病人数逐步增多，业务经办压力越来越大，同时门诊慢性病参保人就诊垫支现金后，再到医保经办机构审核报销，程序繁琐，支付周期长，参保人经济负担重，急需在管理服务方面制定一系列措施加以解决。
二、主要思路及目的
一是创造条件，尽快实现门诊慢性病联网结算，以方便参保人就医报销；二是在联网的基础上，实现慢性病与门诊统筹的接轨，医疗费用即时结算，改变以往慢性病参保人就诊垫支现金后报销的压力；三是实行门诊慢性病签约服务管理，切实搞好门诊慢性病签约服务工作，明确协议服务单位和慢性病参保人双方的责任，细化协议服务单位的医疗服务措施，规范就医诊疗行为，全面提高医疗服务质量。
三、具体管理措施及对策
1.严格特殊疾病门诊慢性病的审批和报销程序，加强基金稽核推行特殊疾病门诊慢性病的“准入制”和“退出制”。首先是特殊疾病门诊慢性病“准人制”，对参保职工递交的相关资料，医保经办机构要组织定点医疗机构3名以上德才兼备的专家严格按照诊断标准认真审核，将符合规定的患者纳人特殊疾病门诊慢性病范围，为他们确定合理的治疗方案。特殊疾病门诊慢性病患者到省级以上协议医疗机构，检查化验治疗发生的门诊票据，要加强稽核，必须要有医疗机构的专用处方和正规发票，查看用药检查是否与治疗方案相符。必要时派稽核人员到实地调查，严防弄虚作假的行为。其次是特殊疾病门诊慢性病“退出制”，脏器官移植、尿毒症患者其待遇实行终身制；其他病种有效期限为2年，特殊疾病门诊慢性病患者两年复查一次，符合条件的仍按特殊疾病治疗，不符合条件的退出，不参加复查者视为放弃。
2.签订医疗保险慢性病医疗服务协议。慢性病参保人持慢性病有效证明到所属医疗保险机构指定协议单位进行选择，办理签约信息登记。充分尊重慢性病参保人就医选择，参保职工可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、零售药店、医院各选一家，作为本人就诊的签约协议服务单位，参保居民可从门诊慢性病协议服务单位中的社区卫生服务机构、门诊、医院各选一家。签约信息登记完毕后，慢性病参保人与医疗保险处确认的协议单位签订医疗服务协议，协议单位为慢性病参保人建立医疗保险慢性病大病历档案，完整记录病情变化及诊治经过，辅助检查资料、诊疗处方载入个人档案。
3.改进结算方式，为慢性病参保人提供快捷服务。协议服务单位为门诊慢性病人建立个人档案，对门诊慢性病签约人员实施即时联网结算，实现联网监控和医疗费用的审核、结算，同时严格规范慢性病病种药品适用范围及用药剂量，不得滥用辅助药品，数据通过网络按规定上传医疗保险经办机构，进一步完善慢性病服务管理模式，防范基金的支出风险。
4.实行限额管理，有效合理利用医疗基金。对在门诊和零售药店发生的医药费用年度累加计算，并设定限额，年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。慢性病参保人如果在门诊、药店，社区服务机构以及一级医院内的医疗费用超过了限额标准，可到签约的二级以上医院继续诊治。同时，制定特殊病种最高支付限额管理办法，以加强对个人医疗行为的约束，遏制特殊病种医疗费用增长过快的趋势。
医疗门诊管理制度篇2
为进一步完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生医疗机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则
（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
（二）以区、乡(镇)村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
（三）普通门诊统筹与慢特病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
（四）对医疗机构实行“即时结算、审核拨付”、对病人实行“以户为单位总额控制”的方式，合理控制门诊费用增长，力求基金平衡。
三、资金来源、用途及管理
新农合基金在提取10%风险金以后，将可用基金的20%用作门诊统筹资金。
门诊统筹资金主要用于参合病人在区内定点医疗机构发生的普通门诊费用、特慢病门诊费用及年度内以参合个人为单位，累计普通门诊医药费超过1**元的大额普通门诊医药费补偿。
门诊统筹资金由区合管中心实行专户管理，接受财政、审计部门的管理与监督。
四、补偿程序
参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者还需持《慢性病门诊医疗卡》）等有效证件在区内定点医疗机构就诊。
（一）普通门诊。经治医生必须核验患者《合作医疗就诊证》,由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构每月1-5日与区合管中心结算一次。结算时定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”(含患者签名、联系电话)、“收费发票（机打原始票据）”等材料。
（二）慢特病门诊。慢性病门诊的费用补偿与结算程序按《**区新型农村合作医疗实施方案(修订)》执行。
（三）大额门诊。视年终资金节余情况,年度内以参合个人为单位，在区级定点医疗机构门诊治疗，累计医药费用超过1**元的，年终结算一次。结算时，本人须提供原始机打票据（结算联）”、门诊病历、就诊证复印件等材料。
（四）所有门诊医疗费用结报必须提供原始票据。
五、门诊补偿比例与额度
（一）普通门诊费用补偿不设起付线,实行总额控制。单次门诊费用按30%比例给予补偿。每次最多补偿15元，每天限补偿一次，每年度每户门诊补偿总额不超过户内参合人均20元总和。
（二）常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为40%。年度补偿总额不超过2**元，可以随时结报。也可以定期累计结报一次。
（三）特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度结报一次。
（四）视年终资金节余情况，大额门诊医药费一年结报一次,具体补偿比例提请区新农合管理委员会研定。
六、门诊费用补偿范围
（一）《**省新型农村合作医疗药品目录（**年版）》和《国家基本药品目录》内的药品费用。
（二）除挂号费以外的注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐等常规诊疗费用。
（三）X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于区、乡镇两级医疗机构)。
七、门诊定点资格和医疗规范的管理
（一）门诊统筹定点资格的管理。区、乡（镇）村级医疗机构自愿申报定点资格，经区合管中心考核评估、区卫生局审批后向社会公布，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。区级医院和乡镇卫生院直接确定为门诊定点医疗机构，村卫生室计算机管理与区新农合管理经办机构无缝对接是门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。区合管中心与定点医疗机构签定服务协议，实行协议管理。
（二）门诊医疗服务规范管理。门诊定点医疗机构须使用县卫生行政部门统一制作的《**区新型农村合作医疗门诊补偿登记表》和《**省医疗卫生单位门诊医药费收据》，得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表上签名，并留下住址和联系电话号码。
（三）门诊统筹定点医疗机构所垫付的费用，必须如实完整填写在《合作医疗就诊证》门诊统筹补偿栏内；漏填费用，一经查实，由该定点医疗机构承担。
（四）乡（镇）政府所在地卫生院对辖区范围内的村级定点医疗机构统一进行财务、药品、报销等管理。
（五）严格控制目录外药品比例。各定点医疗机构必须严格按照本方案等有关规定执行。区级定点医疗机构《目录》外药品必须控制在10%以内，乡（镇）级定点医疗机构《目录》外药品控制在5%以内，村级定点医疗机构不得使用《目录》外药品。
（六）参合农民到区外医疗机构门诊就诊或药店购药的医药费用，不享受门诊补偿待遇。
八、门诊统筹的监督管理
（一）村级定点医疗机构，实行药品统一采购，统一配送，统一定价。
（二）各门诊统筹定点医疗机构应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核门诊医疗费用补偿情况，做到合作医疗证、门诊医疗补偿台账相符。
（三）实行公示制。各定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准、常用药品价格等信息公开张贴，将参合农民获得的门诊补偿情况按月及时公示，接受群众监督。
（四）严格监督检查。区卫生行政部门及新农合管理经办机构定期和不定期对定点医疗机构进行检查和暗访，接受参合农民和社会各界的举报，对在门诊统筹补偿工作中用弄虚作假、医患串通、分解处方、人情方、假发票、虚报冒领等办法套取门诊统筹基金的，一经发现，责令追回违规的新农合基金补偿款，视情节轻重拒付该定点医疗机构当月门诊补偿垫付款，并追究直接责任人和单位负责人责任，情节严重的对医疗机构取消其门诊定点医疗机构资格；对参合人员取消其参合资格。构成犯罪的，移交司法机关追究法律责任。
医疗门诊管理制度篇3
关键词：社会医疗保险政策；医疗服务
我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。
一、我国现阶段社会医疗保险制度分析
1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一
虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。
2、门诊费用增长过快
有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。
3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡
随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。
二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果
1、门诊统筹对医疗服务的影响
（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。
2、大病医保政策对医疗服务的影响
（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家adamwagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。
3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响
（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。
三、关于社会医疗保险政策的建议
1、推进城乡一体化医疗保障制度
我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。
2、推进门诊统筹制度的广泛实施
门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。
四、结论
结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。
作者:邵东单位:烟台市社会保险服务中心
参考文献
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[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.
医疗门诊管理制度篇4
医疗保健服务是我军后勤保障的重要组成部分，优质而又高效的医疗保障服务，对于提高部队的战斗力具有重要意义。我部认真贯彻了上级关于做好干部医疗保健工作一系列指导精神，积极适应医疗保障制度改革的新形势，以强烈的政治责任感和历史使命感，高标准、高质量地完成干部的医疗保健工作任务。现将主要经验和做法报告如下。
1加强组织领导，树立“四种理念”，建立齐抓共管机制
我部始终把做好干部医疗保健工作当作一项光荣的政治任务，作为门诊部为学员服务的“龙头”，不断增强做好干部医疗保健工作的自觉性和责任感，强化“保健康就是保战斗力，关心保健就是对干部最大的关心”的理念。把干部医疗保健工作列入党委重要议事日程常议常抓，门诊部成立了干部保健工作领导小组和干部保健专家组，主要领导亲自挂帅，指定了门诊部副主任专门负责，成员由机关干部，科室负责人和相关专家组成。制定了干部医疗保健工作计划和《开展优质保健服务活动方案》，完善了各种管理制度与服务措施，既分工明确，又整体配合，狠抓了责任的落实，全员牢固地树立了“规范服务、主动服务、创新服务、优质服务”的人性化服务新理念[1]。坚持科学管理，依法管理，强化协调配合，齐抓共管，严格按政策规定落实干部保健工作的有关要求，确保了干部保健工作有序进行。
2加强质量建设，做好“三个确保”，夯实优质服务基础
不断强化医疗质量建设是提高干部医疗保健工作水平的基础，门诊部通过实施“三个确保”，做到了在发展中提高服务技能，在创新中转变服务模式，在深化服务中拓展保障内涵。
2.1确保规章制度落到实处门诊部从“依法保障”的高度着手，建立健全各项规章制度，认真组织医务人员学习《中国人民干部医疗保健工作规定》和《干部医疗保健工作管理细则》，严格贯彻执行《军队门诊部医疗工作规定》和《医疗护理技术操作常规》。制订了《关于认真做好干部医疗保健工作的规定》和《老干部医疗保健优质服务公约》，规范了医务人员的医疗行为。彻底纠正了有法不依，有章不循的现象，做到有法必依，有章必循，使干部医疗保健工作制度化、规范化、程序化[2]。严格执行医疗质量管理、分析讲评制度和奖罚规定，定期对干部医疗保健工作进行分析讲评，提高医护人员的积极性和自觉性，有力地遏制了诊疗工作中的不良行为。新的医疗保障制度是现阶段保证军队人员享受应有医疗待遇和服务的基本制度，直接涉及广大指战员、老干部的切身利益。门诊部针对医疗保障制度改革过程中出现的新情况新矛盾，按照医改文件和总部关于加强医改工作指导意见的要求，为门诊部的保健对象提供优质、舒适、方便、快捷的医疗服务。为调动大家的积极因素，我们在经费补贴、评功评奖、干部使用等方面建立激励机制，确保了干部医疗保健工作制度的落实，促进了干部医疗保健工作的顺利展开。2.2确保服务措施优质规范门诊部积极推行了“预防、医疗、保健”一体化服务，优化服务流程，创新服务机制，拓宽服务内涵，切实提高了医疗保健服务工作的质量。一是完善保健服务措施。门诊部专门设立了高干诊室，优化挂号、就诊、检查、取药、住院等各个服务环节和流程，优先安排诊疗，缩短候诊时间，减少审批环节。二是加强健康体检管理。每年定期有组织、有计划地安排体系单位进行年度健康体检，选派科室主任和副高以上职务人员组成体检组，采取请进来、走出去的形式，大力推广使用新版军队《干部体检管理信息系统》软件，确保有病早发现、早诊断、早治疗。对附近体系单位的保健对象，安排来院门诊体检；派专家医疗队送医送药上门，及时地治疗了干部的疾病；对年老体弱的老首长安排住院体检。三是坚持挂钩帮带制度。门诊部与保健单位建立了挂钩帮带机制，由部领导轮流带队走访，及时了解干部的健康状况，不断完善防治保健措施，确保了医疗保健工作的连续性。每逢重大节假日，主任带科室领导坚持走访重点医疗保健单位和保健对象，防治疾病，征求意见，发放疾病自我保健手册，确保了医疗保健工作的主动性。加大了对保健单位的技术帮带和支持，促进了体系单位的业务技术建设，近年来举办保健知识讲座16次，赠送药品价值约2万余元。既提高了干部的自我保健意识，又提高了体系单位的本级保障能力。
2.3确保医疗质量优质高效为了提高医疗护理质量，确保医疗安全，一是加强基础医疗护理质量管理。门诊部专门安排了长达6个月的时间，组织开展了医疗法规学习、“三基”训练和医疗管理学习班，强化基本理论、基本知识、基本技能的“三基”训练和严格管理、严密组织、严谨态度的“三严”作风养成。完善落实医疗查房、三级检诊、病例讨论、术前讨论、疑难危重病人专家会诊等医疗规章制度和救治预案。加强医疗护理文书质量管理，成立了医疗质量专家督导组加强监管，切实提高医疗质量，保障医疗安全。二是坚持门诊首诊医师负责制度[3]。对保健对象由高年资医生接诊，医生从接诊到检查治疗负责到底，确保就诊的连续性和诊疗的准确性。三是坚持零待床率制度。只要病情需要，住院收治及时快速，使伤病员的病症能得到早期诊疗。四是坚持会诊制度。对于专科性较强和疑难危重的干部病员，及时请院内专家会诊，或派专人陪同去上级门诊部会诊，迅速采取有效的治疗措施，提高了疾病的治疗有效率。五是坚持重大医疗活动领导“三到场”制度。门诊部业务领导始终坚持对疑难危重病人会诊、抢救到场，大中手术术前讨论和手术到场，重要、特殊检查和治疗到场。对医疗抢救所需的药品、器材现场组织调配，对手术和检查中发生的意外和病情变化及时组织抢救和处置。
参考文献
[1]郭雨禾，王世茹，拓永东.干休所院前急救的组织管理与常见问题.中华保健医学杂志，2011，13（3）：261-263.
医疗门诊管理制度篇5
（一）广西职工享受门诊慢性病待遇人数
截至2014年12月底，广西共有40多万人次享受了职工门诊慢性病待遇，同比增长22%左右，其中在职人员增长了30%，退休人员增长了18%，在职退休比为0.48∶1。
（二）广西职工门诊慢性病待遇支付政策
长期以来，职工门诊慢性病待遇支付政策是由各统筹地区自行制定的，起付线、封顶线、统筹支出比例等待遇标准，差异较大。2014年7月1日，广西北部湾经济区基本医疗保险同城化政策（以下简称“北部湾同城化”政策）先后在防城港市、南宁市、钦州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和区本级8个统筹地区执行，广西职工门诊慢性病待遇支付政策得到区域性的统一。但是，另外7个统筹地区的待遇政策至今仍未统一（见表1、表2）。
（三）广西职工门诊慢性病费用情况
广西职工门诊慢性病医疗费用是逐年上涨的，2014年职工门诊慢性病费达到11亿元，同比增长了22%左右。其中在职职工门诊慢性病费用占到职工门诊慢性病总费用的65%以上。出现费用大幅增长的主要原因有三个方面：一是享受门诊慢性病待遇人数、就诊人次和次均费用均有较大幅度的上升；二是各地医保政策的调整，如病种数调整至21种、门诊慢性病药品目录范围的扩大、统筹基金支付比例的提高等，在提高参保者门诊慢性病待遇的同时也刺激了门诊慢性病医疗费用的上涨；三是与参保职工年龄结构老龄化有关。
（四）广西职工门诊慢性病就诊人次与就诊流向
2014年广西职工门诊慢性病就诊人次达到500万，其中三级医院接收人次占到门诊慢性病就诊人次的50%以上。门诊慢性病病人更多的是选择在三级医院就诊，其主要原因有：一是部分统筹地区政策规定门诊慢性病的定点医院为二级及二级以上医院；二是广西医疗资源分布不均，参保职工为寻求优质医疗资源从而选择三级医院作为门诊慢性病定点医院；三是基本医疗保险分级诊疗制尚未在广西全区范围内推行。
（五）广西职工医疗保险门诊慢性病实际补偿情况
3年来广西职工基本医疗保险门诊慢性病实际补偿比保持在92%以上，统筹基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年统筹基金的支付比例达到83%。可见当前参保职工享受的门诊慢性病待遇水平较高，其在治疗门诊慢性病上的经济负担相对较轻，但也给职工基本医疗保险基金造成巨大压力。
（六）“北部湾同城化”政策前后，职工门诊慢性病医保基金支付情况
自2014年7月1日“北部湾同城化”政策推行后，北部湾统筹地区职工门诊慢性病的管理得到加强，统筹基金支出的压力得到有效缓解。据统计，2015年北部湾经济区统一执行的门诊慢性病病种有21种，其中18种普通门诊慢性病执行统一的待遇政策和统一用药范围。此外，职工门诊慢性病统筹基金支出同比有所下降，如自治区本级执行“北部湾同城化”后，从2015年1月至2015年8月，职工门诊慢性病统筹基金支出同比减少了2300多万，下降幅度达到38.4%。
二、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障存在的问题
（一）广西职工门诊慢性病政策尚未统一
在2014年7月1日以前，广西职工基本医疗保险实行的是市级统筹，职工门诊慢性病具体政策由各统筹地自行制定，这就使各统筹地社保部门出现各自为政的现象，地区间门诊慢性病相关政策不统一，进而影响了地区间职工门诊慢性病医疗保障水平的公平协调发展。虽然2014年7月1日起“北部湾同城化”政策先后在防城港市、南宁市、区本级、钦州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8个统筹地区贯彻执行，但是在属地化管理的前提下，各统筹地区职工门诊慢性病政策不统一的问题并没有得到完全的解决，主要体现在三个方面：一是推行“北部湾同城化”政策与未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊慢性病政策不统一；二是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区职工门诊慢性病部分政策的不统一；三是推行了“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊特殊慢性病政策不统一，根据自治区人力资源社会保障厅下发的《关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的通知》的规定，患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保职工，其门诊特殊慢性病享受待遇按各统筹地区原政策执行，如南宁市特殊门诊慢性病是不设起付线的，而玉林的门诊特殊慢性病的起付线则是500元/人/年。
（二）职工门诊慢性病待遇差异大
一方面是“北部湾同城化”政策出台前后职工门诊慢性病待遇差异过大：从起付线来看，起付线从原来600元/年/人调整为100元/月/人，起付标准比原来升高了一倍；从最高支付限额来看，政策出台后，慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗这三种治疗费用高昂的门诊特殊慢性病规定的最高支付限额过低，而按照原政策的规定，统筹基金可支付的费用比此政策限额高将近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部门考虑到参保者尤其是门诊特殊慢性病患者的实际需要并进行大量的数据分析，出台一系列的配套文件，进一步完善了“北部湾同城化”政策，如规定三个门诊特殊慢性病的待遇按统筹地区原政策执行等。另一方面是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地职工门诊慢性病待遇也存在着诸多差异，统筹地区之间待遇水平差别大，在一定程度上影响广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障水平的公平性。
（三）职工门诊慢性病的监管难度大
职工门诊慢性病监管具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点。一是门诊慢性病患者就医具有影响因素多、不确定性强、就诊频次高、治疗周期长、购药行为可替代性、费用总量大的特点，使得门诊慢性病监管的可控性弱，如医保审核人员难以对就医人员、购药人员尤其是对异地就医、购药人员的真实身份及购药就医的时间、地点、过程及票据的真实性进行核查。二是门诊慢性病的定点医院、定点药店的逐利行为和主观故意给门诊慢性病的监管带来困难。如提供虚假票据诱导患者以药换药、以药换物或虚开票据，倒卖药品，骗取医保基金。三是医疗保险信息监控系统建设滞后，尤其是广西一些统筹地区还未实现联网结算，在门诊发生的费用还需拿到医保经办机构进行手工报销。四是医保经办机构监管人员紧缺，且医疗行为专业性强，难以及时对异常费用进行核查。
（四）三级医院就诊压力大
由于广西尚未实行门诊慢性病分级诊疗制，门诊慢性病患者大部分集中在三级医院就诊。据统计，2014年广西职工门诊慢性病人在三级医院的发生的就诊人次是二级医院的3.3倍，是一级医院的2.7倍。可见门诊慢性病人过多地集中在三级医院就诊，导致三级医院的就诊压力大，医疗资源过度紧张致使患者排队等候的时间长，患者满意度低。反之，二级医院、一级医院则出现医疗资源过剩现象，甚至部分医院出现“门可罗雀”现象。
三、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障对策
（一）加快在广西全区范围内推行
“北部湾同城化”政策，努力实现职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，在广西全区内实现职工基本医疗保险门诊慢性病的“四个统一”，即统一门诊慢性病病种、统一门诊慢性病的申报、评审、确认和门诊慢性病治疗卡的发放程序、统一门诊慢性病的待遇标准、统一和规范门诊慢性病的定点管理，以增强职工基本医疗保险制度的公平性、适应参保人员的流动性，解决现阶段统筹地区存在的门诊慢性病政策不统一、管理混乱、保障水平参差不齐等问题，努力实现职工门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展。
（二）发挥基本医疗保险的杠杆作用，推行分级诊疗制度
发挥基本医疗保险的杠杆作用，在广西推行门诊慢性病分级诊疗制度，实现门诊慢性病患者就医的合理分流。首先要把门诊慢性病的定点医院扩大到一级医院，根据门诊慢性病的轻重程度，选择不同级别的医院，如可以尝试限定患高血压、糖尿病、脑血管后遗症这几种病情较稳定的慢性病病人只能在定点的一级医院进行门诊治疗，同时规定定点的一级医院定期安排门诊慢性病人到指定的二级以上医院门诊进行复查；其次可根据医院等级设定不同起付线和统筹支付比例，引导慢性病患者进入基层医院。这样既可以缓解三级医院的就诊压力，又可以合理利用基层医疗资源，还可以方便门诊慢性病患者就医。
（三）提升医疗保险经办机构的管理水平，实现职工基本医疗保险门诊慢性病的规范化管理
一是要加强医保经办机构的人员队伍建设，提升医保监管人员的专业知识，严格按照职工基本医疗保险门诊慢性病政策文件规定对门诊慢性病患者及其就医行为、定点医疗机构及其医疗行为进行全过程的监管；二是要加强对门诊慢性病患者及其就医行为的动态监控，尤其要加强对高额医疗费用、高频次就医人员的监管力度，一旦经过核实发现门诊慢性病患者有违反医保规定的行为，即刻暂停其门诊慢性病待遇等措施，情节严重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加强对定点医院医保医师的管理力度，通过建立门诊慢性病医保医师信息库，对医保医师进行诚信管理，医保医师的诚信等级直接与工资待遇、职称晋升挂钩，引导医师合理诊疗、合理用药、合理检查。四是加快基本医疗保险智能监控系统建设，把门诊慢性病从申报到享受待遇发生医疗费用的全过程纳入到信息系统当中，利用临床知识信息库结合医保信息库设定的阈值，筛选出疑似违规的信息，由医保审核人员核查并做出处理。
（四）妥善解决突出问题，尤其要注意做好政策的宣传和衔接工作，保障新老政策的平稳过渡
医疗门诊管理制度篇6
摘 要：医院在开设门诊服务的过程中，经常会面临门诊投诉事件。患者投诉的原因较多，通过开展有效的投诉管理，可及时了解医疗服务中存在的缺陷，并制定相应的改进对策，提高患者对医疗服务的满意度，打造和谐的医患关系。医院要充分认识到投诉管理工作的重要性，采取有效的措施提高服务质量，使医护人员能够拥有完善的沟通意识和服务意识，确保医院内部管理迈向科学化和精细化。关键词：投诉管理 门诊服务质量改进
门诊患者投诉的主要内容医院门诊每天要接待大量的患者，并为其提供医疗服务。患者在接受医疗服务的过程中，会对医疗服务具有不同的需求，除了要确保患者得到及时有效的诊断与治疗外，还要使其拥有良好的就诊体验。患者十分看重与医生、医务人员的交流，以及其所提供的服务是否到位，就诊是否便捷等。一旦患者的内心期望与所接受的就医服务产生冲突，患者就会对医疗服务产生不满，并对其进行投诉。部分患者投诉的主要内容是医务人员的服务生硬，语言不够亲切，不能为患者正确耐心解释病情，未及时嘱咐注意事项，导致患者对医疗服务产生不满并投诉。一部分患者认为在排队时需要等候较长的时间，不能在第一时间享受到就诊服务，就诊秩序比较混乱。部分患者会对医院的空间、环境和布局产生不满，影响其就医感受。还有患者在投诉中指出，医务人员并未按照其岗位职责的要求进行规范操作，如使检验样本出现丢失的现象，还会有药物发放错误、漏发放等问题，部分医务人员在收取挂号费时出现错误，患者的病案出现遗失等。少部分患者和家属缺乏必要的医疗专业知识，不能正确认识可能出现的并发症和不良反应，对于疾病的发展理解程度有限，从而影响其对诊疗结果的满意度。另外还有少部分患者不理解医院的医疗制度，对报销和收费项目存有疑惑。医务人员未及时为患者提供诊疗服务，或存在误诊误治的现象[2]。
医院开展门诊投诉管理的必要性根据调查数据显示[1]，多数患者认为医院需要对现有的投诉进行有效管理，这对于提高医院的服务质量、改善医患关系具有重要的促进作用。医院为了提高医疗服务管理水平，则要对现有的投诉管理工作予以高度重视。医院可通过投诉信息，获得有价值的资源，这对于医院服务质量的提升具有非常重要的参考作用。由于投诉通常是患者对医疗服务质量不满意的直接表达，是反映患者满意度的直观资料。因此，医院相关工作人员对投诉进行管理，确保投诉的内容得到有效分析与利用，就能够在未来的工作中更好满足患者的诉求，使患者更加信赖医院，保障患者和医院的权益。此外，投诉的内容可及时反映出医院在服务过程中所存在的缺陷与管理漏洞，通过有效的管理后，可对现有的服务流程进行优化和改进，继而提高患者的满意度。医院重视患者的投诉，并通过实际行动进行改进，可确保患者更加信赖医院，有助于医院树立良好的口碑。
加强门诊投诉管理，改进医疗服务质量近年来，我国医疗改革正在不断深入，与医疗有关的法律法规也得到进一步完善，患者的就诊理念和方式发生很大变化，尤其对医疗服务质量的要求也越来越高。门诊是医院服务的重要窗口，其工作的时效性强，节奏快，涉及的环节多，每天需接待大量的患者。由于医患接触的时间比较短，因此很容易产生投诉纠纷。如果不能及时对投诉进行处理，就会影响医院的社会效益，不利于医院树立良好的形象。因此，要采取有效的对策开展投诉管理，提高门诊的服务质量[2]。树立以人为本的理念和客户关系管理理念：医院要转变传统的思想观念，确保广大医务人员能够平等对待每一位患者，在确保患者得到有效医治的同时，充分尊重患者的人格，了解患者的需求，尊重患者的知情权和选择权。要提供诚信服务，为患者提供良好的门诊服务。由于患者在投诉过程中反映出部分医务人员的服务沟通意识比较差，不能详细告知患者相关注意事项和病情，缺乏耐心的沟通和交流，使得患者感受到与医务人员交流存在比较严重的障碍。因此，必须对现有的服务理念进行改进。由于各大医院对于信息化诊疗方式越发重视，临床医生会采用先进的仪器设备获取患者的生理指标。而医务人员与患者之间的沟通频率越来越低，部分医务人员对患者缺乏耐心。由于医务人员会将更多注意力放在疾病专业的诊断与治疗上，未考虑到患者的个人需求，缺乏人文关怀的理念，则导致患者产生被忽视的感觉，不利于打造和谐医患关系。医院要高度重视门诊投诉管理，引进客户关系管理理念，及时反馈医疗投诉的问题，加强与患者之间的交流。要建立完善的长效沟通机制，使患者和医务人员能够随时进行沟通，满足患者的需求，不断提高医院内部管理水平[3]。在投诉管理中融入pDCa理念：为了进一步提高门诊投诉管理的质量，可构建pDCa循环管理体系，根据pDCa循环的模式对投诉信息进行有效汇总和分析，并确保问题得到及时有效整改，进一步提高医疗服务质量。医院的门诊服务至关重要，部分患者对门诊环境不满意，认为现有的就诊流程存在不合理之处，如取药时间较长，排队和就诊的等候时间过长。要构建高效的就诊流程，对传统的门诊布局空间限制进行突破，积极改造传统的取药模式。患者进行缴费时，只需通过打印取药凭条的方式，就可缩短患者的取药等候时间。这种一站式取药模式，即可确保各项信息得到有效的同步管理，还可进一步改善患者的体验[4]。建立完善的就医环境：要合理对门诊的环境进行布局，为患者带来良好的心理感受，营造温馨而舒适的人性化就诊环境。部分辅助检查项目可能会由于无法集中在某个区域，导致就诊者需往返于多个楼层之间，不仅会增加就诊者的疲劳感，还会使其对医疗服务产生不满。由于门诊科室较多，可在门诊大厅设置专门的服务台和客服中心，为患者打造一站式服务模式。可设置便民门诊，使患者能够感受到温馨愉快的就医环境，使其对医院的服务更加信任。患者在门诊期间的相关诊疗信息通过计算机进行管理，计算机将门诊挂号、收费、排队叫号等系统进行整合，确保就诊流程得到有效改善，使患者的就诊时间缩短，方便患者随时进行检查、就诊和取药。完善电子叫号功能，确保候诊秩序更加完善，提高就诊服务质量和效率。可根据实际情况进行双休日与节假日门诊，为患者提供更多方便。建立多元化投诉沟通渠道：为了打造和谐的医患关系，要确保医务人员和患者得到有效沟通，并确保其贯穿整个医疗过程始终。要打造公开、透明、多元化的投诉渠道，确保医患双方积极进行互动和沟通。医院要对投诉渠道进行公示，使患者能够根据相关法律法规维护自身权益，引导患者文明表达诉求。可采用第三方调解的方式，及时解决医疗纠纷。通常会由医疗纠纷人民解调会作为第三方机构，这一机构具有天然的中立性与公信力，其调解结果会通过司法确认的方式被医患双方所了解。发挥媒体的宣传作用：受到各种客观因素的影响，医疗服务自身会存在许多不确定性。许多患者的医学知识有限，对治疗结果的期望值过高，不了解一般疾病的发展和自然转归，也不了解与之相关的并发症，很容易导致其对治疗结果的期望过大，这种与内心预期的反差，必然会产生投诉，使患者对医疗服务的质量产生怀疑。为了改变这一问题，医院要加大宣传力度，使广大群众能够充分了解到各种医疗信息，对疾病的治愈率、误诊率和单病种费用等内容进行详细的宣传，使更多患者能够体谅医院，了解治疗的规律，不再对医疗服务产生怀疑。媒体要充分发挥其自身作用，缔造正面舆论导向，使医院与患者能够及时进行沟通。重视门诊核心力量的建设：医院要确保门诊始终拥有相对稳定的高年资医生队伍，在普通门诊中必须要有中级职称以上的医生出诊，保证出诊医生数量固定，对门诊医生进行严格的管理和考核。在日常门诊服务中，除了要为患者提供普通门诊服务之外，还要有专家门诊。患者可根据自身实际情况进行自由选择，满足不同患者的需要。涉及疑难病例时，要及时由门诊专家进行会诊。设置特色门诊，如风湿病、皮肤病、口腔矫正修复等门诊，满足不同患者的需求。要成立专门的会诊中心，组织专家及时就会诊意见进行讨论，明确诊断要求，提出针对性治疗意见。要成立专门的门诊质量考评小组，定期对医院的医疗质量、安全和感染等内容进行全面的考核与评价，并将考评结果及时进行通报，对表现突出的人员进行奖励。要明确每一名工作人员的职责，可采取首诊医生负责制，确保医疗服务质量更上一层楼。要对门诊病历书写制度进行改进，使诊疗过程更加完整。要对门诊各科室的上班时间进行合理安排，最大程度满足患者的就诊需求。加强巡视力度和应急问题的处理能力：医院要结合自身的实际情况制定门诊巡视制度，并进一步落实。值班主任每天要对门诊各科室进行巡视，了解医护人员的工作情况，对医疗服务质量等内容进行巡查，加大监督力度，使广大医护人员能够为患者提供贴心、周到的服务，及时化解矛盾，提高医护人员的责任感。要保证网络通信系统发挥出正常的功能，一旦遇到问题要及时进行处理。要制定完善的应急预案，最大程度降低突发事件所带来的损失。工作人员要具备良好的职业道德，了解医院投诉管理相关法律法规和各项规章制度。要对投诉事件的内容和原因进行仔细分析，了解患者的心理，充分做到以患者为本，通过公平公正的处理方式，满足患者的需求。
结语要结合医院门诊工作的特点，积极开展投诉管理，不断提高医疗服务质量。重视投诉信息，对其进行仔细分析，了解现阶段服务中存在的不足，并加以改进，充分做到以患者为本，提高广大医务人员的服务意识，融入人性关怀理念，改善就医环境，为患者提供多元化投诉渠道，加大宣传力度，使患者能够更加信任医疗服务。参考文献[1]李洪梅,王子姝.基于门诊投诉现状浅析医院管理和人文服务[J].重庆医学,2014,43(18):2384-2385.[2]周君,王燕森,陈富强.门诊投诉原因分析及管理措施[J].中国医院,2014,18(5):48-49.[3]盛素巧.做好门诊投诉管理,提升患者满意度[J].中国伤残医学,2014,22(5):261-262.[4]纪伟伟,王耀刚,王伟平,等.新媒体在医院文化建设中的应用探讨[J].中国医院管理,2015,35(9):77-78.
医疗门诊管理制度篇7
第一条为了提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，帮助农民抵御疾病风险，结合我市实际，特制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导和支持下，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其管理模式、筹资渠道、资金使用、合作与互助目标等都有别于传统意义上的农村合作医疗。
第三条以大病统筹为主，兼顾小额医疗费补助相结合，全市实行统一筹资标准、统一报销比例、统一保障政策。
第四条按照多方筹资、以收定支、收支平衡的原则，取消起付线，设置科学合理的封顶线、支付比例和最高支付限额。根据资金筹资情况和资金平衡情况，每年可调整一次支付比例。
第五条本办法适用于居住在我市不符合参加城镇职工基本医疗保险的农业人口和农转非人员，外出一年以上的农村居民以及外地人口暂住本地一年以上的农民可自行决定是否参加新型农村合作医疗。
第二章部门职责
第六条由市政府牵头，成立由卫生、财政、农业、民政、发改等部门和参加合作医疗的农民代表组成的新型农村合作医疗管理委员会，负责全市新型农村合作医疗的组织领导。各镇政府、村民委员会成立相应组织机构，负责本行政区域内的新型农村合作医疗的组织领导工作。
第七条财政部门每年要把政府资助新型农村合作医疗的经费指标列入当年财政预算，保证政府资助资金落实到位。
第八条各镇人民政府负责收缴本镇参加新型农村合作医疗的农业人口的个人基金，并成立办公室，负责镇内的相关工作。
第九条发改、财政部门及各镇政府要把建立和完善新型农村合作医疗制度列入市、镇经济社会发展规划和年度工作目标。
第十条民政部门要会同卫生、农业部门做好农村特困户的核定及农民医疗救助需求情况的调查工作。
第十一条市卫生局是新型农村合作医疗的经办机构，下设专门管理办公室，负责日常工作。
第三章基金收缴和管理
第十二条参加新型农村合作医疗的农村居民以户为单位，2009年新型农村合作医疗筹资标准为每人每年100元。即国家财政每人每年补助40元，地方财政补助40元(省级财政补助26元、市级财政补助14元)，参合农民个人缴费每人每年20元。个人、社会团体等可自行组织对新型农村合作医疗给予资金支持。
2009年补偿模式:
门诊统筹+住院统筹+门诊慢病统筹。
基金使用分配：
（一）门诊统筹基金。按每人每年25元提取，主要用于参合农民门诊医药费补助和门诊慢性病补偿。
（二）住院统筹基金。按每人每年75元提取，主要用于参合农民住院医药费用补助和大病二次补助。
（三）风险基金。提取不足本年度筹资总额10%的差额部分，上缴省新型农村合作医疗风险基金专户。
第十三条民政、农业、卫生部门审核确定的农村特困户（低保户、五保户、优抚对象），个人缴纳合作医疗基金确有困难的，由各级民政部门或包扶的市直机关、事业单位给予解决。
第十四条新型农村合作医疗基金，实行市级统筹、属地管理，专项基金统一划拨到新型农村合作医疗专用帐户，专款专用，不得挤占挪用。经办机构的人员和工作经费列入市级财政预算，不得从合作医疗基金中提取。
第四章医药费补助
第十五条享受新型农村合作医疗的农民，持市卫生局统一印制、统一编号核发的《合作医疗证》，到定点医疗机构就医，可享受合作医疗待遇。定点医疗机构由市卫生局确定。
第十六条确定市医院、中医院、妇幼保健所、结核病防治所、各镇卫生院、吉林延边林业集团*林业有限公司职工医院、吉林延边林业集团八家子林业有限公司医院为合作医疗定点医疗机构。
第十七条参加新型农村合作医疗的农民，在定点医疗机构门诊就医时，按《*市新型农村合作医疗定点医疗机构门诊减免目录》给予减免。
第十八条门诊统筹补偿方案
门诊医疗费补偿原则上是以镇卫生院为主，当镇卫生院不能就诊或没有条件检查治疗等特殊原因，需要到上级医院门诊就医或检查时，由所在镇卫生院开转诊单，在市级医院发生的门诊费用方可报销。各镇定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿按照可报销医药费20%的比例补偿，市级定点医疗机构单次门诊医疗费用补偿按照可报销医药费20%的比例补偿。全年每人门诊补偿累计不超过60元。
第十九条住院统筹补偿方案
（一）住院统筹方案
实行全省统一住院统筹补偿方案。继续采取分段、累加、按比例报销，一律不设起付线。封顶线（包括住院、门诊、门诊慢性病、二次补助）为每人每年累计不超过30000元。
住院统筹报销补偿比例为：
（二）大病二次补助。大病二次补助为住院统筹的调节方案。二次补助的起付线、封顶线和补偿比例，另订。（年末待定）
第二十条门诊慢病统筹补偿方案
1、设立专门门诊病志，当参合农民患下述指定慢性病种时，必须要有二级以上医疗机构主治医生诊断及确诊疾病相应的报告单，到市新型农村合作医疗管理办公室办理门诊病志，并由首诊医生负责填写门诊病志上的自然情况。
2、专门门诊病志要附有确诊所需的各种报告单、处方及收据，该患者在今后每次就诊时都必须携带该病志，且每次都要附有报告单、处方、收据等原始凭证，接诊医生必须在该病志上简要注明治疗方案或病程记录并签名。
3、每年11月10日至12月10日患者可凭门诊慢性病病志（门诊慢性病病志丢失，责任自负），到市新型农村合作医疗管理办公室报销。
一般慢性病报销补偿办法
一般慢性病共二十二种：阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病(原发性)、消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癫、甲亢性心脏病、糖尿病、类风湿性关节炎（严重）、脑血管病、精神分裂症、慢性萎缩性胃炎、慢性支气管炎。
2009年起一般慢性病报销取消分段，一般慢性病报销起付线为300元，封顶线为3000元，报销比例为可报销医药费的25%给予补偿报销。
特殊慢性病报销补偿办法
特殊慢性病共三种：恶性肿瘤、尿毒症、结核病。
特殊慢性病报销起付线为300元，封顶线（包括住院、门诊、门诊慢性病、二次补助）为每人每年累计不超过30000元。
特殊慢性病报销实行分段累加，报销比例为可补偿医药费。
第二十一条积极推行单病种限价管理，控制医药费增长。
市、镇两级定点医疗，实行单病种限价。病种共有五种：正常分娩、子宫肌瘤切除术、剖宫产术、单纯性阑尾炎、腹股沟斜疝。每种病种限价费用如下：第二十二条参加新型农村合作医疗的农民享受新型农村合作医疗的报销周期为一年，中途不得退出或转让。凡本办法未涉及的内容，视基金情况“一事一议”，由市新型农村合作医疗管理委员会研究决定。
第五章基金结算
第二十三条参加新型农村合作医疗的农民到各级定点医疗机构就医时，经过下列途径给予报销：
1、病人出院时，持《合作医疗证》、医药费合作医疗专用处方（结算联）、出院诊断书及出院病历摘要，到收治的定点医疗机构新型农村合作医疗经办科室，按比例给予一次性报销。
2、各定点医疗机构持病人的《合作医疗证》、医药费合作医疗专用处方（结算联）、出院诊断书、出院病历摘要、结算统计表到新型农村合作医疗管理办公室，按结算办法结算。对超出规定的医药费用，新型农村合作医疗管理办公室有权不予支付。
3、定点医疗机构每月及时向新型农村合作医疗管理办公室上报参加合作医疗的农民住院情况。
4、参加新型农村合作医疗的居民可自行选择市内指定的医疗机构诊治，需要到上级医疗机构诊治的患者，需持医疗机构转院诊断书，到市新型农村合作医疗管理办公室审核办理转院手续后，方可到上级医疗机构诊治。
5、因急诊、急救在非定点医疗机构发生的医疗费用，需持转院诊断书、复写式处方、出院诊断书、医药费收据到新型农村合作医疗管理办公室参照市级或市级以上医疗机构住院医疗费用报销标准结算。
6、执行《吉林省新型农村合作医疗用药目录》。属于新型农村合作医疗不予支付范围的生活服务项目和服务设施费用，由本人自理。
第六章服务管理
第二十四条参加新型农村合作医疗人员必须保管好《合作医疗证》，不得转借他人使用。凡是因证件保管不慎造成医疗费用流失的，其医疗费用由本人自行负责。
第二十五条完善服务措施方便参合农民就医，尊重农民就医的自主选择权。参合农民在市区域内新型农村合作医疗定点医疗机构看病，要做到“合作医疗证在手，市内看病随便走”。实行医院垫付制度，做到“在哪看病，在哪报销”。参合农民在邻近其他县（市）乡定点医疗机构就诊，按我市同级别的医疗机构待遇给予报销，但必须2日内报合作医疗办公室备案。参合农民需要转诊时需由市级定点医院开合作医疗转诊审批单，经市新型农村合作医疗管理办公室（以下简称“合管办”）审核同意后，方可转院治疗；未经批准自行转往市级以上定点医疗机构就诊的一律按可补医药费总额的20%予以报销，并不再享受大病二次补助待遇，不在定点医疗机构就诊的，一律不予报销。长期外出（国内）务工、求学、居住人员发生疾病，在省内的必须到新农合定点医疗机构就诊，如在省外则必须到当地非营利性医疗机构就诊，并于出院一个月之内将相关材料递交“合管办”。特殊急救可以先转诊，之后在2日内报“合管办”备案。
第二十六条定点医疗机构要建立和完善医疗服务各项管理制度，严格执行国家医疗收费标准。
第二十七条定点医疗机构要因病施治，合理检查，合理用药，讲究疗效，杜绝浪费，为参加新型合作医疗的农民提供方便、快捷、低廉的医疗服务。
第二十八条镇卫生院和村卫生所建立参加新型农村合作医疗农民个人健康档案。
第七章监督管理
第二十九条新型农村合作医疗基金的使用管理，坚持以收定支、收支平衡、结余留转下年、专款专用的原则。
第三十条市“合管办”每季度在各镇张榜公布合作医疗基金的具体使用情况，实行收支帐目公开、医药费报销公开、经办程序公开的“三公开”制度。
第三十一条监察、财政、审计部门要定期监督审计新型农村合作医疗基金的使用情况，确保基金的专款专用，合理使用。
医疗门诊管理制度篇8
第一条为发展和完善新型农牧区合作医疗制度，保障农牧民身体健康，推进社会主义新农村建设，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农牧区合作医疗制度（以下简称合作医疗）是指在政府组织、领导、支持下，农牧民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，建立与经济社会发展水平、农牧民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。
第三条市卫生行政主管部门负责组织实施本办法。
第四条合作医疗制度应坚持下列原则：
（一）政府组织、农牧民自愿参加、多方筹资的原则；
（二）以收定支、保障适度的原则；
（三）合作医疗与社会经济发展相适应的原则；
（四）政策稳定、可持续发展的原则；
（五）全市实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。
第五条农牧民参加合作医疗履行缴费义务，享有相应权利。
第六条区（县）人民政府应当将合作医疗纳入经济和社会发展规划，列入目标管理，鼓励和组织农牧民积极参加合作医疗。
第二章定点医疗机构管理
第七条合作医疗定点医疗机构确定的原则：方便农牧民就医；兼顾中医民族医药、专科与综合相结合，医疗机构类别等级；注重发挥县、乡、村三级农村卫生服务网络作用；非营利性医疗机构。
第八条定点医疗机构应具备下列条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》；
（二）从业人员应具备相应的执业资格；
（三）严格执行国家和自治区物价部门规定的医疗服务价格和药品价格标准，执行合作医疗的有关政策和规定，建立与合作医疗制度相适应的内部管理制度，配置符合要求的计算机管理系统；
（四）具备较高的服务质量和良好的服务态度；
（五）自愿申请成为定点医疗机构。
第九条合作医疗定点医疗机构按规定审查确定后公布。
第十条凡参加合作医疗的农牧民需要住（转）院，应遵循一级—二级—三级逐级转诊的程序，首先在一级医疗机构就诊，需到二级或二级转三级医疗机构就诊时，由一级医疗机构或二级医疗机构出据“**市农牧民新型合作医疗住院逐级转诊审批表”（一式两份），报市合作医疗基金管理办公室审核同意后方可住院（急诊除外）。
第十一条在一、二级定点医疗机构住院的患者，由医疗机构三日内上报市合作医疗基金管理办公室备案。市合作医疗基金管理办公室对住（转）院审批有疑议者，应立即进行调查。
第十二条患者或家属对所住（转）院的定点医疗机构有异议的，应予以书面记载。所提出的理由符合病情实际需要的，在已确定的定点医疗机构中予以调整，不符合实际需要的不予审批。
第十三条各医疗机构应严格住院标准和住院指征，不得因效益原因降低住院门槛，造成合作医疗基金流失，对已提出住（转）院申请的患者应尽快予以研究，以免延误病情。
第十四条参合农牧民在门诊首诊医疗机构就诊，需住院治疗时，由门诊首诊医疗机构负责向本辖区有住院条件的一级定点医疗机构转诊。
红雁池电厂职工医院、新疆建材职工医院、二工乡卫生院、地窝堡乡卫生院、南湖北社区卫生服务中心、**六道湾医院负责向二级定点医疗机构的转诊工作。
第十五条参合农牧民在本辖区内的首诊医疗机构就诊，不能跨区就诊。如病情需要转往二级（含二级）以上医疗机构治疗者，可在已确定的医疗机构中选择并办理相关审批手续。
第十六条对病情紧急的住院患者，可以先进行抢救及住院治疗，但患者家属应在24小时内告知市合作医疗基金管理办公室，并在三日内补办住院审批手续。
第三章参加对象及权利、义务
第十七条凡居住在**市辖区内的农牧民均可参加合作医疗，以户（以户籍为依据）为单位办理合作医疗家庭就诊证（以下简称就诊证）。
第十八条参合农牧民有享受医疗卫生服务，享受门诊、住院补偿和监督合作医疗基金使用的权利。
第十九条参合农牧民应遵守和维护合作医疗各项管理制度，并按规定交纳合作医疗资金。
第四章经费筹集
第二十条合作医疗经费筹集的原则是个人缴费、集体扶持、政府补助，体现风险共担，互助共济。
第二十一条合作医疗基金的数额按每人每年90元标准筹集，农牧民每人每年缴纳30元，剩余60元由政府资助，其中：**县中央财政每人每年补助20元，自治区财政每人每年补助10元、市财政每人每年补助20元、**县财政每人每年补助10元。达坂城区市财政每人每年补助60元，其余各区除农牧民每人每年缴纳30元外，剩余60元由市、区（县）财政补助（市财政承担30%，各区财政承担70%）。有条件的乡（镇）、村可以对农牧民个人应筹集部分给予适当补助。区（县）财政、民政及乡、村集体对本乡（镇）村的“五保户”、特困户个人筹集部分应给予补助。
第二十二条合作医疗资金筹资标准随着社会经济水平的发展而逐步提高。
第二十三条合作医疗基金的筹措实行农民个人缴费、乡村集体经济扶持，政府补助，鼓励企业、集体经济社会团体、对口支援单位和个人资助，多渠道筹措资金。
农牧民为合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农牧民负担。
第二十四条区（县）政府每年12月15日前，将下一年度农牧民个人筹集部分资金及政府补助资金上缴到市合作医疗基金专户。
第二十五条农牧民缴纳的合作医疗资金，已纳入财政专户的，中途退出合作医疗或其他原因不能继续参加合作医疗的，参合资金不予退还。因冒名顶替、弄虚作假参加合作医疗，一经查实取消参加合作医疗资格，缴纳的合作医疗资金已纳入财政专户的，参合资金不予退还。
第二十六条合作医疗资金以户为单位缴纳，确因外出上学、打工等特殊原因不能享受合作医疗补偿政策的，予以登记说明。在运行中发生未以户口为单位参加合作医疗者，先补交合作医疗资金，后享受补偿政策。拒绝补缴的，取消家庭参合资格，所缴资金纳入财政专户的不予退还。
第五章基金的分配
第二十七条合作医疗基金分医疗基金和风险基金。
（一）医疗基金。
1．门诊基金占合作医疗基金的22—24%，用于病人在一级定点医疗机构门诊就诊费用的补偿。
2．大病统筹（住院）占合作医疗基金的66—68%，用于病人在定点医疗机构住院费用支出的补偿。
（二）风险基金。按规定每年从基金中按3%比例提取，达到基金总量的10%后不再提取。合作医疗风险基金按**县、达坂城区、**市（各区）三部分总量分别提取及使用，一旦基金出现超支,按三部分分别动用各自的风险金，原则上互不挤占、挪用。风险金不能弥补时，由各区（县）财政共同分摊弥补。
第六章补偿程序、比例及范围
第二十八条合作医疗补偿原则是以收定支，量入为出，收支平衡，略有节余，保障适度。
第二十九条补偿程序：
（一）门诊补偿：在门诊首诊医疗机构、一级（兼首诊）定点医疗机构就诊者，由医疗机构给予直接补偿。定点医疗机构与市合作医疗基金管理办公室定期结帐。
（二）住院补偿：在一、二级定点医疗住院者，住院费用由个人垫付，出院时由医疗机构直接补偿，并定期与市合作医疗基金管理办公室对帐结算。在三级医疗机构住院的患者，住院费用由个人垫付，出院后到市合作医疗基金管理办公室审核补偿。
具体补偿按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。
第三十条补偿范围：
（一）门诊补偿按《**市新型农牧区合作医疗门诊药品目录》（乌卫基妇发〔20**〕11号）执行。
出现下列情况之一者一律不予补偿：
1.门诊就诊时仅有处方或发票的；
2.发票与处方不符的；
3.开据“人情方”，未按患者病情开据处方，一人就诊全家吃药的；
4.将大处方分解成若干个小处方，造成合作医疗基金流失的；
5.违反一张处方“三日量”规定，连续开药的；
6.门诊日志中未登记就诊证号的；
7.处方中开据针剂，而未在该医疗机构注射的；
8.家庭就诊证中门诊就诊登记无经办医师或本人（患者）亲自签名的；
9.伪造发票处方，套取合作医疗基金的，未按《**市新型农牧区合作医疗基本药品目录》开据处方，药品超出目录以外或串换基本用药药品目录的。
（二）住院补偿：住院费用按《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》给予补偿。
1.对符合计划生育政策并参加合作医疗农牧民的孕产妇，凡住院分娩者一次性补助300元。
2.参照《关于修订城镇职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和离休人员进行人工器官及体内放置材料个人自付比例的通知》（乌劳〔2004〕146号）文件精神，参合农牧民住院需用材料时，材料费不分医院等级，使用国产心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、导管、导丝、支架、钢板、钢钉、球囊等材料，参加农牧民先自付20%后再按原比例报销，进口、合资的自付40%后再按原比例报销。
3.患者使用乙类药品自付20%，再按原比例报销。
第三十一条下列情况，不列为合作医疗住院补偿范围：
（一）住院期间的取暖费、赔偿费、陪护费、输血费、床位费、会诊费、会诊交通费、救护车费用；
（二）住院期间未经住院医师允许到其他医疗机构做各种检查和治疗的一切费用；
（三）打架斗殴、服毒、自杀、吸毒、酗酒、性病、交通事故住院费用；
（四）计划生育费用；
（五）因不接受预防接种或计划免疫造成住院费用；
（六）未经批准住（转）院的住院费用（急诊除外）；
（七）镶牙、配镜、自购药品、器官移植、假肢、按摩、婚前检查、整容、矫形、医疗美容、康复医疗费用；
（八）参保人在药品批发企业或零售药店自购药品的费用；
（九）超出《新疆维吾尔自治区基本医疗保险和工伤保险目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》以外的药品及诊疗项目。
第三十二条补偿比例：
（一）门诊。
在一级定点医疗机构门诊就诊药品费用超过10元的每次补偿5元，药费低于10元的按50%报销，并实行单处方限量，门诊一般检查项目所减免的比例由各定点医疗机构自行确定。
（二）住院。
起付线：200元
住院费用201—5000元一级60%二级50%三级45%
住院费用5001—10000元一级65%二级55%三级50%
住院费用一万元以上一级70%二级60%三级50%
封顶线：全年每人累计报销金额不超过2万元。
第三十三条凡参加新型农牧区合作医疗的农牧民需要住（转）院者，应遵循逐级转诊规定，详细规定按《**市新型农牧区合作医疗费用报销办法（试行）》（乌卫基妇发〔20**〕10号）执行。已参加其它险种人员，经审核符合报销条件者，可使用复印件并加盖原报销单位财务公章，住院费用仍按比例报销。
第三十四条对于年度内未发生合作医疗补偿的农牧民，可以到指定的定点医疗机构享受一次免费体检，体检项目包括胸透、B超、心电图、常规检验等。
第七章经费管理
第三十五条合作医疗基金全额用于农牧民医药费补偿，实行财政专户管理，专款专用，不得挪用。
市合作医疗基金管理办公室办公经费应纳入财政预算，不得挤占挪用合作医疗基金。市合作医疗基金管理办公室应认真执行《**市新型农牧区合作医疗基金管理实施细则》（乌政办〔2006〕134号），建立完善基金预、决算制度、财会核算制度、审计制度。
第三十六条合作医疗基金实行市级统筹、分级核算、总量控制、节余滚存的办法，基金节余控制在10%以下。
第三十七条全市合作医疗基金实行集中管理，分别建帐，分灶支出、管支分离的模式运行，原则上互不挤占、挪用。
第三十八条农民参加合作医疗应进行注册登记，凭家庭就诊证就诊，门诊、住院所发生费用与补偿均应在合作医疗就诊证上如实登记。
第八章监督管理及奖惩
第三十九条市合作医疗领导小组办公室负责定期检查、监督合作医疗基金的使用和管理情况。
第四十条市合作医疗领导小组办公室建立举报投诉制度。对举报投诉做好记录，由专人负责调查处理，将调查处理情况通知举报投诉人。
第四十一条市合作医疗领导小组办公室建立合作医疗的财务审计、医疗机构管理、住院逐级转诊审批、合作医疗票据管理、药品管理等制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十二条各定点医疗机构因追求经济效益对不应住院而审批住院，增加合作医疗支出或患者负担的超支部分由各医疗机构负担，并追究主要负责人的责任。对应审批而未予审批，延误病情者，按照《医疗事故处理条例》规定执行。
第四十三条参加合作医疗的农民有下列行为之一者，追回已补偿的医疗费用，并依法给予行政处罚：
（一）将就诊证转借给他人就诊的；
（二）使用虚假医药费收据、处方，冒领合作医疗补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守合作医疗章程，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（六）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十四条对定点医疗机构实行住院次均费用控制及单病种核算管理办法并以协议形式履行，实行经济责任管理。
第四十五条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对其进行通报批评并责令限期改正。拒不整改或整改无效的，取消其定点医疗机构资格。对有关医务人员取消其合作医疗处方权，并建议对相关责任人做出相应的处理：
（一）对合作医疗工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响合作医疗工作正常进行的；
（二）不严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录和服务
设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（三）不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊，随意放宽入院指征，随意检查，造成住院次均费用及单病种费用未得到有效控制的；
（四）不严格执行合作医疗有关政策、规定，弄虚作假、联手造假，造成合作医疗资金损失的；
（五）医务人员不按程序要求验证、登记诊治而补偿费用，或为冒名就医者提供方便的，造成合作医疗基金损失的;
（六）违反合作医疗用药规定,开人情方、大处方、假处方的；
（七）利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将不属报销范围药品换成假处方进行报销的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的行为。
第四十六条市合作医疗领导小组对全市合作医疗工作运行情况进行考核。对认真执行合作医疗制度管理办法，在防病治病工作中做出突出贡献的单位和个人予以表彰。
医疗门诊管理制度篇9
医院门诊工作是整个医院医疗工作的重要组成部分，也是医院与社会联系的窗口和反映医院综合服务水平的场所，医疗服务质量、管理水平、设施设备的完善，反映了医院的医疗质量和诊疗水平，服务质量好坏直接体现医务人员职业道德和行风建设。重视门诊管理运行中每一个细节问题，才能确保门诊服务质量的提高。当前门诊管理工作的核心是建立完善科学的管理和服务体系，才能不断提高运作效率。从几个方面进行阐述。
1改变传统的门诊管理模式是社会发展的必然
在社会主义市场经济的基本框架之下，我国经济继续保持持续、稳定的增长，城镇职工医疗保险制度逐步实施，医疗卫生体制改革进入攻坚阶段，医学科学技术突飞猛进的发展，人民群众对医疗的需求越来越高，行业竞争更加激烈，这一切就迫使医院管理改变过去的门诊管理模式，建立现代化的门诊管理模式。以适应社会发展的需求。
2建立门诊现代化管理模式的基本思路
建立门诊现代化管理模式的基本思路：以坚持科学发展观为指导思想，以患者为中心，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为重点，坚持以人为本，以科技为先导，以管理为基础，以技术为依托，以便民、提高医德医风和门诊运行效率为主线的发展思路。
2.1“以患者为中心”是时代的要求
现代化的门诊必须坚持“以患者为中心”。不能只满足“看上病、住上院”，而是要在少花钱的前提下“看好病、住好院”。如，有些医院推出了一系列的服务新举措：开设便民门诊、专家门诊、无假日门诊等；提供专科和专病种服务等，在功能、环保、效能等方面，充分体现了“以人为本”，极大地方便了患者；门诊服务向社区延伸等均是“以患者为中心”的具体体现。
2.2门诊将向医疗、预防、保健、康复等多功能延伸
随着医疗新技术的推广和应用，一些过去必须住院治疗
的疾病现在逐渐可以通过门诊治疗而解决问题。老龄化社会
的到来，一些慢性疾病长期可在门诊接受治疗。门诊医疗方
便快捷的特点迎合了人们快节奏的生活。医疗保险政策的出台和公费医疗制度的终结，一些患者因为不符合住院条件而被迫接受门诊治疗。随着门诊功能逐步扩大，健康咨询，心理咨询，健康检查项目普遍展开，与社会卫生服务中心及周边地区医院广泛合作，建立双向转诊制度，即在医院门诊开展工作，又走向社区开展工作，极大方便了患者，解决看病难问题，既为患者服务，也为健康人群服务。医院门诊逐步向预防、医疗、保健、康复等多功能延伸。
2.3建立完善的服务流程
在门诊入口处设前线服务部、门诊平面图、专家介绍、便民措施等。用电子屏幕播出医院门诊各类有关患者就诊信息。各诊室、收费处、药房和检验室、各功能检查室等各种标识和服务流程要醒目，患者待诊区卫生设施要齐全，可用不同的方式宣传疾病的发病机制、预防、治疗用药常识。
2.4不断追求品质改进
门诊出诊的医师须由经验丰富，技术精湛的主治医师以上的专科医生和专家组成，有效地保证诊疗质量。医院领导要始终把提高医疗质量作为门诊工作的重点，加强质量控制和质量管理。为患者提供高技术高质量的医疗服务。
2.5门诊建立前线服务中心
前线服务中心可提供健康宣教资料、发放诊疗卡、预约挂号、预约检查、咨询解疑、检验单查询、投诉接待、助残扶弱等多项便民服务。建立前线服务中心的目的在于将医疗工作中的非医疗成份分离出来，最大限度地节约医疗卫生资源，建立有效的服务流程，更好地为广大患者服务。
3门诊工作信息化和网络化是总的发展趋势
门诊工作信息化和网络化是门诊工作最重要的创新，也是历史发展的必然。因此，我们必须坚定不移地走数字化门诊的道路。信息化是早投资早受益的事情，也是保持医院可持续发展的关键一步。门诊实施网络化管理，建立电子就诊卡，电子处方，检验单查询系统，电脑挂号，电脑缴费、取药，电子屏幕宣传等系统。诊疗工作信息化将大幅度提高了工作效率；有效地减少排队挂号和取药；简化就诊程序；缩短患者的就诊时间；用电子触摸屏和电子显示屏随时可以查询住院和门诊收费标准，做到明明白白消费。又宽敞明亮的候诊大厅，各项医疗服务设施整齐有致，管理信息化，设备现代化。为广大患者提供了一个舒适、优雅的就诊环境。
4健康教育逐渐成为门诊工作的重要组成部分
新世纪人们在呼唤健康，传统的观念认为医院只是治疗疾病的场所，现代观念则认为对于疾病的预防更加重要，今后门诊的职能将会拓展到健康检查、预防、保健、健康教育等方面，门诊工作可以渗透到社区乃至整个社会，伴随着医学模式的转变，人们将注重心身疾病的治疗和预防，将注重生活质量的提高。
5管理的完善和服务的改进是现代化门诊的主旋律
医疗门诊管理制度篇10
【关键词】医疗保险门诊统筹四位一体
随着东莞市社会经济发展水平和城乡统筹一体化程度的提高，财政对社会基本医疗保险的支持能力明显提高，东莞市政府决定从2008年7月1日起在全市范围内实施统一的社会基本医疗保险制度。东莞不仅是中国经济发达地区，也是外来务工人员比较集中的地区，采取统一的基本医疗保险制度对全国的社会医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
一、东莞市统一的基本医疗保险制度概述
东莞市统一的基本医疗保险制度覆盖全市职工、按月领取养老金和失业金人员、灵活就业人员，以及城乡居民，参保范围基本实现了全覆盖，统一的全民基本医疗保险框架体系基本形成。
1、基本医疗保险基金的筹资标准和分配使用
（1）医疗保险基金的筹资标准。东莞市基本医疗保险费用按照多方筹资、财政补贴的原则，以上年度全市职工月平均工资的3%为基本标准，建立覆盖住院和门诊的医保统筹基金，其中住院部分为2%，门诊为1%。不同的人群按照不同的补贴标准由各级财政进行补贴。其中用人单位办理参保的，由用人单位承担住院和门诊0.3%的部分，财政补贴0.2%，个人负担0.5%的部分；灵活就业人员负担住院的全部保险费用和门诊的0.8%，财政补贴0.2%；居民参加基本医疗保险财政补贴力度最大，个人仅负担一半保险费用，另一半由财政补贴负担。从财政补贴标准看，财政补贴主要集中在居民补贴部分，就业人员财政补贴统一为平均工资额度的0.2%。
（2）医保基金的分配使用。医保基金实行全市统筹使用，住院基金用于按照规定支付参保人员住院及部分特定门诊的基本医疗费用，门诊基金用于支付门诊基本医疗费用。参保人从连续参保并足额缴费后的第3个月起可按规定享受以上保险待遇。基金对住院和特定门诊的基本费用保险水平较高，最高支付限额为每人4万元（2009年调整为10万元），住院部分按95%核付（2009年按月领取养老金的为100%），特定门诊按60%（按月领取养老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分别提高15个百分点，同时对具体病种及核付标准也进行了明确，对于符合特定要求的基本门诊费用按照60%核付。
东莞市基本医疗保险实施定点双向逐级转诊制度，由社区卫生服务中心负责具体转诊手续，二级和三级定点医院支付比例分别降低10%和20%，并且转到非定点医疗机构的保险基金不予支付，到上级医院非转诊的急诊就医支付比例降低10%，但在指定门诊服务时间之外的急诊按照统筹基金规定支付。同时规定中草药每方剂10元以内、单处方3剂以内的按基本规定支付，规定范围内120元以下的诊疗项目和医用材料也按基本规定支付。
2、基本医疗保险监督管理
东莞市统一的社会基本医疗保险是在原职工基本医疗保险和居民大病统筹保险模式的基础上，对门诊统筹的全新运作探索，在保险监督管理方面其强调了门诊医保费用的监管革新：一是对异地定居的退休人员，每年一次性拨付门诊费用后不再参与东莞市门诊统筹；二是对特定门诊进行分类管理，将慢性和需要持续门诊治疗的疾病划分为以药物治疗和医疗技术诊疗为主的两类，由社区卫生服务机构负责治疗管理；三是在定点医疗、逐级转诊和双向转诊制度基础上，充分尊重医务人员的诊疗方案，按照总量控制、定额结算（包干）方式限额结算门诊基本医疗费用，基本药品目录和诊疗项目是保障参保人员基本医疗的基础。
3、基本医疗保险的组织实施
基本医疗保险制度涉及到财政、卫生、医疗和社保等多家政府机构，东莞市统一的基本医疗体制特别强调各有关部门的职能作用及其密切配合、加强协调的组织实施机制建设。社保部门负责医保制度的组织实施和配套管理办法，卫生管理部门负责加强医疗救治机构，特别是社区卫生服务机构的建设和管理，财政部门负责落实各项经费和财政补贴，而各级政府及相关部门主要做好宣传发动工作。同时，为了保证基本医疗保险制度的实施，东莞市统一的基本医疗体制强调了6种基金不予支付的情况，即不能出示有效身份证明材料的、超出支付范围的、涂改与冒用的、因参保者个人要求住院和提出不适合诊疗要求而发生的医疗费用，以及门诊急诊外自行到指定门诊就医点以外的医疗机构就医的。另外，应参保而未参保或参保后连续中断缴费3个月（含3个月）以上的人员，从应参保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，中断期间发生的医疗费基金不予核付。
二、影响东莞市统一的基本医疗保险制度的因素
东莞市统一的基本医疗保险制度是建立在城乡统筹水平较高和社会经济发展水平基础上的，财政补贴和较完善的社区卫生服务中心（站）在实施统一的基本医疗保险制度中发挥了非常重要的作用。
1、东莞社会经济发展对统一的基本医疗保险制度制定实施的影响
改革开放以来，东莞利用区位优势，通过招商引资加快发展，实现了从农业县向新兴现代化工业城市的跨越，成为国际著名的加工制造业基地。2007年底，全市地区生产总值达3151亿元，经济总量跃居全国地级城市首位，常住人口人均地区生产总值46014元，城镇居民人均可支配收入26983元，农村居民人均纯收入11514元，经济的快速发展为2008年实施统一的社会基本医疗保险打下了扎实的经济基础。而且东莞没有下设县市，区域城乡经济发展比较均衡，2009年人口城镇化率为86.39%，城乡统筹程度较高，为基本医疗保险的城乡统筹提供了良好的社会条件。2009年人均生产总值达到56591元，增长10%，为东莞市保持和促进统一的基本医疗保险可持续健康发展提供了有力的财政保障。
2、东莞市基层医疗卫生建设对统一的基本医疗保险的支持作用
东莞市社会经济的发展，促进了东莞市医疗卫生事业的发展，2009年年末全市有医疗机构总数2106个，其中门诊、诊所、卫生站、医务室、社区卫生服务机构等基层医疗机构2033个，卫生技术人员35766人，医院病床18080张，全市建成并投入使用的社区卫生服务中心（站）348个。东莞市基层医疗卫生事业的健康快速发展，为展开基本医疗保险门诊统筹提供了基本诊疗服务，为将门诊统筹的就诊重心放在社区卫生层面提供了全方位的保障。随着东莞市三级医疗保健网的逐步完善，特别是社区卫生服务中心“预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导”六位一体功能的逐步完善，对促进东莞基本医疗保险制度的完善与发展发挥着越来越重要的作用。
3、东莞市人口结构对统一的基本医疗保险制度的影响
东莞市属于典型的外来务工人员集中地区，2009年全市户籍人口178.73万人，常住人口635万人，城镇常住人口548.58万人。但也有资料显示，包括暂住人口在内，当前东莞市实际人口数量可能已超过1000万。庞大的外来人员数量，为东莞市实施统一的基本医疗保险带来了较大的压力。2009年东莞市国民经济和社会发展统计公报显示，2009年年末全市参加基本医疗保险人数为536.57万，按照常住人口的统计口径测算，参保率为84.49%。如何针对外来务工人员采取有效的医疗保险措施，将对东莞市基本医疗保险的统一化进程带来较大的冲击，特别是对外来人员，户籍地大部分并没有采取城乡统筹和门诊统筹，也会影响到国家提出的社会保险关系全国转移接续的问题。
三、东莞市统一的基本医疗保险制度完善对策与借鉴
东莞市在全市范围内实施统一的基本医疗保险制度既与社会经济的高度城乡统筹有关，也得到了社区基层卫生服务机构快速发展的支持。在人均收入水平普遍较高的背景下，东莞市采取包含门诊统筹在内的统一的基本医疗保险制度，得到了财政补贴的有力支持，但同时外来务工人员数量众多，基本医疗保险制度还有待进一步完善。
1、东莞市统一的基本医疗保险制度的特点
通过分析东莞市统一的基本医疗保险制度可以看出，东莞市基本医疗保险主要是在城镇职工基本医疗保险模式的基础上，调整了灵活就业人员和城乡居民基本医疗保险模式，增加了门诊统筹，并将统筹的医疗就诊机构向基层社区卫生机构倾斜，推行以医生为主导的双向转诊、特定门诊社区服务模式和采用“总量控制、定额包干”的结算方式等，不仅有利于提高医疗保险基金的保障效率，也有效遏制了基金使用中的违法和控制道德风险等问题，从而保障了基金安全。在我国大力推进社会保险城乡统筹发展和进行医疗、医药、医保和公共卫生四位一体的医药卫生体制改革的背景下，无疑对其他经济水平较高地区的医疗保险制度建设具有重要的借鉴意义。
2、完善东莞市统一的基本医疗保险制度的对策
东莞市打破城乡界限和户籍界限，建立起城乡一体的社会基本医疗保险制度，既保大病、又解决门诊待遇，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着重要的作用。但同时也应该看到，东莞市作为外来务工人员集中的经济发达地区，还有很多地方需要进一步完善。
（1）外来务工人员医疗保险转移接续问题及其完善对策。东莞市统一的基本医疗保险参保周期是按照一个自然年度享受参保待遇的，而外来务工人员的流动往往是与我国的春节紧密联系的，这种公历纪年与我国农历纪年之间的时间差不利于外来务工人员参保并享受医疗保险待遇。而且部分外来务工人员已经参加户籍地的农村新型合作医疗，与东莞市的门诊统筹难以进行有效衔接。
外来务工人员属于单位参保或灵活就业参保两类人群，按照东莞基本医疗保险制度规定，财政补贴仅为平均工资额度的0.2%，其他费用由个人或用人单位承担。因而在账户设置上，应该根据外来务工人员的参保需求采取更为灵活的方式，避免与原户籍地医疗保险重复。未参保群体按照基本制度规定实施，可以通过单列门诊账户的储蓄模式，提高参保人员的积极性，也可以与其他医疗保险模式进行有效衔接；已参保人群可以根据个人意愿调整住院与门诊统筹的比例，适度提高门诊待遇。另外，外来务工人员工资普遍偏低，统一以东莞市平均工资为基本参照，对外来务工人员及其用人单位压力也比较大，具体措施还有待论证。
（2）社会医疗保险承办机构职能缺失问题及其完善对策。从东莞市实行统一的基本医疗保险相关的文件来看，其内容强调了卫生管理部门、财政部门和各级政府对社会保障机构的配合协调，但缺乏一个统一的协调机制。由于各部门之间属于互不隶属的平级关系，如何统筹协调在医疗保险运作过程中出现的问题，社会医疗保险承办机构并没有被赋予新的职能。总量控制、定额结算（包干）的门诊结算方式和社区医生负责的监管模式，压缩了参保人员的选择权利，但对就诊医生的约束机制尚未明确。
针对社会医疗保险承办机构的职能缺失导致可能存在的医疗质量问题，本文建议成立统一的基本医疗保险质量控制巡视小组，由人事、医疗卫生、财政、社保和地方政府派人联合组成，制定质量控制监管条例，办事机构常设在社保承办部门，负责协调和处理医疗保险实施过程中存在的问题。
（3）积极推行四位一体的医药卫生联动改革模式。建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，这既是新医改的目标，也是推进各项改革取得成效的基本保障。东莞市统一的基本医疗保险制度既得力于基层社区卫生体系的完善，也需要四大体系的紧密配合。当前门诊统筹模式中明确了诊疗医生的权限及其在控制保险基金支出中的作用，但在药品配送与价格监管、诊疗规范和预防保健方面并没有制定详细的规章制度，同时新农合中允许参保年度内未发生较大医疗费用的人员可以免费进行一次健康体检的政策也未在制度中加以体现。因而要进一步推动社会基本医疗保险的城乡统筹和住院与门诊统筹，离不开四大体系的联动协同改革。积极推行四位一体的医药卫生体制改革，促进四大体系的联动配合，对深化东莞市基本医疗保险制度改革完善具有重要的现实意义。
（注：本文系东莞市社科项目，编号：2010Y20。）
【参考文献】
[1]东莞市人民政府：关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知[Z].
[2]东莞市人民政府：关于提高东莞市社会基本医疗保险待遇的通知[Z].
[3]施美君、胡春花、方艳：对基本医疗保险转诊患者的医疗关怀及管理[J].医学与哲学，2009，30（1）.