慢性病管理内容篇1
关键词：社区慢性病档案建立管理
中图分类号：G27文献标识码：a文章编号：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社区慢性病档案是社区一些特定的人群的病历资料组成的系统化文件，包括糖尿病、高血压等疾病的档案，它是全科医疗实践、质量评价、教学科研、防治疾病的需要，是社区卫生服务的科研和教学的理想资料来源。社区慢性病防治的最大困难是人力资源匮乏，发挥社区卫生服务体系的作用，建立慢性病档案，有利于促使慢性病朝着有序化、规范化的方向发展。
1建立和管理慢性病档案的意义
1.1慢性病档案管理可提高医疗质量
慢性病档案可以提高全科医生的医疗决策水平和服务质量，也可以作为处理医疗纠纷的法律依据，是有效评价医疗质量的需要。
1.2慢性病档案建立和管理有利于社区医生实施防治
通过对慢性病患者进行长期的照顾、管理和指导，能增加发现现存的危害健康的因素的机会，从而更有效的为社区人民服务。通过建立和管理慢性病档案，对慢性病的防治措施和健康行为进行宣传，提高慢性病的控制率。
1.3建立和管理慢性病档案是医疗实践的需要
全科医生的治疗方法和临床策略依据的就是医疗问题的性质、服务方式、自身职责、服务范围以及拥有的资源状况，慢性病档案是医疗特殊环境下的特殊产物，要求全科医生通过了解建档对象的背景，正确鉴定患者提出的问题和表现的临床症状，在了解过程中作出详细资料记载，这些资料都是医生作出正确临床决策的依据。
1.4建立和管理慢性病档案有利于完善社区“六位一体”的功能，“六位一体”是指社区集保健、预防、健康教育、医疗、计划生育技术指导、康复六位为一体的社区医疗卫生服务网络体系
在档案的建立和管理中，对慢性病实行一体化的防治措施，充分体现了“六位一体”对社区、家庭、个人服务的内涵，服务于疾病的防治，体现了“六位一体”的功能。
1.5建立和管理慢性病档案是全科医生教学科研的需要
慢性病档案可以作为防治疾病、促进社区健康的重要依据，也可以通过对患者背景资料和心理、生理等问题的记录发挥档案的逻辑性、连续性和完整性，有利于提高全科医生处理患者和临床思维的能力，是全科医生教学科研的需要。
2社区慢性病档案的建立
2.1通过日常的门诊服务建档
因为社区卫生服务站“六位一体”的医疗服务，慢性病患者在服务对象中较多，在为这些人服务的时候，通过了解患者本身和家庭成员的健康状况，对符合慢性病建档的人员进行建档，可减少财力、物力、人力的投入，也可减轻社区服务人员的工作压力，通过不断发现新的对象，建立新的慢性病档案。
2.2通过基线调查建档
社区卫生服务站一般要对居民进行基线调查，了解区域、社区、家庭、个人的基本情况，这时投入的人力、财力、物力较大，因此，可通过此项工作对慢性病建档，完善以后的工作。通过对社区家庭的基线调查，一经发现有慢性病的家庭成员，要立即建立慢性病档案，这时建立的慢性病档案一般较为全面，真实性也较高。
2.3通过宣传健康教育活动建档
社区卫生服务站要经常性的开展健康教育，定期或不定期的举办健康讲座，向居民传授健康的理念和行为。通过社区中的健康专题讲座提高人民对健康的关注程度，提高慢性病患者建档的自觉性，当一个社区的慢性病患者主动要求建档时，该社区慢性病的建档率就会大大提高。
2.4通过上门服务、巡诊建档
社区卫生服务站通过定期或不定期的开展出诊、巡诊、义诊、上门服务，发现新的慢性病患者，进行建档。这种建档途径拓展了慢性病管理空间，夸大了慢性病建档的范围，能有效提高慢性病的管理率。
3社区慢性病档案的管理
在建立了社区慢性病档案以后，要对慢性病档案进行管理，掌握资料的整体性和系统性，明确管理的档案在社区卫生服务体系中的作用。
3.1社区慢性病档案的管理内容
慢性病档案管理内容要在有表格式内容的基础上，对患者慢性病的发生、发展情况进行管理，分析、评估其疾病，找出危险因素，提出预防措施，指导患者用药。具体内容包括以下几个方面：（1）表格式内容。（2）慢性病的现状。（3）慢性病的评估。（4）对疾病指导用药。（5）防治和干预措施的制定。
3.2社区慢性病档案的管理要求
要根据地点、工作环境、人员、管理对象等情况制定相应的管理措施，但总的来说，要实行动态化管理，形成对档案建用归建的循环；实行分类建册管理，根据疾病的种类分类登记；实行规范化管理，各项内容要规范，提高卫生服务的质量，为社区筛查、社区诊断、健康教育提供决策依据。
3.3完善慢性病档案管理体系
社区可成立慢性病管理小组，负责本社区的慢性病的管理工作，使慢性病有人策划，有人落实，有人监管，小组通过分工合作协调发展，完善慢性病档案管理服务体系。
在社区开展慢性病档案的建立和管理工作，可有效的利用社区卫生服务部的人力资源，满足慢性病患者的需求，推动进一步开展慢性病档案管理工作，改变慢性病档案管理困难的限制，扩大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，应加强对社区慢性病档案的建立和管理。
参考文献
[1]韩方群，马迎华，丁素琴，等.北京大学医学部社区生活方式抽样调[J].北京大学学报（医学版），2009（5）.
慢性病管理内容篇2
杭州市下沙医院门诊浙江省杭州市310018
【摘 要】目的：回顾性分析门诊健康教育对慢性病患者自身管理中的作用。方法：选取我院收治的慢性病患者176例，作为研究对象，随机分两组，各88例。常规健康教育组的患者的进行常规健康教育；个性化健康教育组的患者予以常规健康教育内容，并设立慢性病病人健康档案，提供个性化的生活方式指导意见，出院后定时监督检查患者自我管理情况。统计两组患者治疗前及治疗后1月、1年年的自我管理改善情况并比较分析。结果：两组患者来门诊时，疾病自我管理情况无差异；门诊后，健康教育对疾病的控制有效，其中个性化健康教育小组在自我管理有效方面有明显具有优势，p均<0.05，均具有统计学意义。结论：门诊健康教育对患者自我管理有积极的作用，个性化的健康生活方式指导和监督有利于自我管理态度形成，可以改善慢性病患者生活质量。
关键词慢性病；健康教育；自我管理
慢性病即慢性非传染性疾病的简称，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。世界卫生组织和中国卫生部有关的调查显示，慢性病的发病率和病死率都在同步上升，且有发病年轻化的趋势，脑血管病、恶性肿瘤以及心脏病已成为我国城乡居民最主要的死亡原因[1]，而有效自我管理是治疗过程中最关键的方法。为了促进门诊慢性病患者的自我管理，本文回顾性分析我院178例采取药物治疗的慢性病患者进行的健康教育，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取2012年3月至2014年3月我院收治的慢性病患者176例，作为研究对象，所有患者入院后均通过询问病史、临床症状检查、实验室检查及特殊检查等确诊为慢性病的其中一种或几种。所有患者随机分为个性化健康教育小组（实验组）和常规健康教育小组（对照组），每组88例。两组患者的性别、年龄、体重、既往病史、受教育程度、病程等方面均无显著性差异（p>0.05），具有可比性。
1.2方法
患者经门诊确诊后，根据患者身体实际情况及病情，及时予以药物治疗。常规健康教育组的患者的健康教育包括就诊前、候诊时、离诊时的教育，赠阅资料。个性化健康教育组的患者予以常规健康教育内容，并设立慢性病病人健康档案。根据每位患者自身病情和生活方式调查，提供个性化的生活方式指导意见；在出院后与患者所属社区护理人员达成一致的疾病管理模式，定时监督检查患者自我管理情况。统计两组患者治疗前及治疗后1月、1年的是否合理控制饮食、运动、戒烟、限制饮酒的情况。统计疗效情况并比较。
1.3疗效评定标准
统计患者是否合理控制饮食、是否坚持运动、是否限制吸烟、是否限制饮酒，每一项分从不（0.25）、偶尔（0.5）、一般（0.75）、经常（1.00）四个等级，四项总分≥3.5分为自我管理有效。
1.4统计学处理
对文中所得数据进行统计学处理，采用spss15.0软件进行分析，采用t检验，p<0.05为有统计学意义。
2结果
两组患者门诊时、门诊后1月、6月、1年、2年疾病自我管理情况：两组患者来门诊时，疾病自我管理情况无差异；门诊后，健康教育对疾病的控制有效，其中个性化健康教育小组（实验组）在自我管理有效方面有明显具有优势，p均<0.05，均具有统计学意义。见表1。
3讨论
慢性病自我管理是一种卫生专业人员与患者合作，通过患者教育，使其掌握基本的知识和保健技能，自我监测、控制疾病的新型慢性病管理模式[2]。门诊人流量大，健康教育工作至关重要，门诊的健康教育是从患者进入医院的第一时间开始，包括有入诊前的心理辅导、疾病知识宣教，就诊后的个性化健康教育辅导，以及门诊之后的随访。门诊护士作为门诊医疗服务人员的主要组成部分，承担着健康教育的责任，医院应重视门诊护理人员专业知识的培训，沟通技巧的锻炼，以及如何选择多种合适的健康教育方式进行健康教育[3]。
门诊患者病种复杂，病情多样，人流量大且需求各异，在有效的时间里如何将健康教育的内容尽可能多的传达到病人及家属心中，让他们心悦诚服的接受并且实施，需要健康教育的护理人员在健康教育的选择方式上应该尽可能多样化，个性化，全面化，全程化，采取书面方式和口头方式结合，理论与实践结合，个体和群体结合，重点内容与全面内容结合，特殊病人与一般疾病结合的方式，达到慢性病自我管理的目标。
参考文献
[1]王雅芹.社区门诊健康教育在糖尿病自我管理中的作用[J].卫生论坛,2010,23(7):320-320.
慢性病管理内容篇3
关键词：社区；65岁以上老人；慢性病诊断；干预措施
【中图分类号】R587.1【文献标识码】a【文章编号】1672-3783(2012)04-0466-02
我国慢性病发病率高，对患者造成心理创伤，是危害人民健康的重要的公共卫生问题，是国家十项公共卫生服务中的一项重要内容，我社区卫生服务中心于2011年5月21日～10月11日对东关社区65岁以上老人进行健康管理服务，对有关资料进行收集、整理和分析。现将其结果报告如下。
1对象与方法
1.1对象及内容:调查对象为东关社区18个居民小组65岁以上的常住老人。调查内容为人口学资料、生活方式、疾病相关因素、健康状况等内容。
1.2调查方法:采用查阅有关资料；对65岁以上居民进行健康管理服务（包括健康体检、生活方式和健康状况评估）等方法。
1.3资料处理及分析方法:对查阅资料进行分析与整理，所得数据用人工处理。对健康管理服务结果进行整理、归纳、总结。
2结果
2.1人口学状况:社区人口5848人，65岁以上老人386人，其中男性101人，女性285人。
2.2流行病学诊断
2.2.1根据东关社区2011年纳入慢性病管理情况发现：男性慢性病患病率为70.19%,女性慢性病患病率53.18%，同时患两种病38.29%，同时患三种及三种以上疾病29.56%。65岁以上居民慢性病前五位依次：高血压、心脏病、糖尿病、恶性肿瘤、脑卒中。
2.2.2东关社区2011年65岁以上老人健康体检情况：体检人数为270人：男74人、女196人。男性健康体检异常情况依次为心电图异常、血压高、血脂高、脂肪肝、血糖高。女性健康体检异常情况依次为血脂高、心电图异常、血压高、脂肪肝、血糖高。
2.3健康危险因素诊断通过对65岁以上老人健康危险因素评估发现，危害健康的因素为不合理膳食、缺乏体育锻炼、饮酒、吸烟、不良心理社会等。
3讨论
3.1东关社区65岁以上老人人口学基本情况:社区65岁以上老人占总人口的6.6%，社区居民已接近老龄化程度；男女比例为1∶2.83。
3.2东关社区老人慢性病基本情况高血压、心脏病、糖尿病是危害社区居民的首要因素。男性心脏病患病率高于女性，女性糖尿病明显高于男性。女性血脂血糖异常现象明显高于男性。
3.3男性的健康危险因素从高到低依次为：不合理膳食、缺乏体育锻炼、饮酒、吸烟、不良心理社会因素；女性的健康危险因素从高到低依次为：不合理膳食、缺乏体育锻炼、肥胖、不良心理社会因素。
3.4东关社区65岁以上老人慢性病的干预措施慢性病与生活方式关系密切，所以社区卫生服务中心对慢性病的干预措施以健康促进为主，制订以下干预措施：
3.4.1对社区65岁上老人，每年提供一次健康管理服务，做好筛查和建档工作。
3.4.2对于已经诊断的慢性病规范管理；预见性防治措施在社区慢性病管理中的应用，如对社区糖尿病患者进行足底压力检测，可以早筛查足部疾患，提早干预［1］。对于未按照诊疗指南用药的慢性病患者，指导其规范用药。
3.4.3健康危险因素的干预，针对吸烟、喝酒、不合理膳食等可控制的健康危险因素，社区要根据不同人群特点开展分类健康指导和个性化防治策略。针对男性社会、家庭、心理压力；性格易冲动；吸烟、喝酒、起居不规律等特点，社区健康教育注重宣传缓解男性压力、改变男性生活方式等方面。帮助女性居民合理膳食如低盐、低脂饮食，加强体育锻炼。注重民族文化差异，开展多种形式、内容丰富的社区健康教育[2]。
3.4.4宣传中医知识，发扬中医在慢性病防治方面的作用在医疗卫生体制改革中，中医药医疗服务已纳入基本医疗。中医药服务除药物治疗外，其中医特色疗法如中医耳穴疗法不仅能抗焦虑，还有降低血压的功效[3]；中药泡足通畅气血，改善血液循环，预防和治疗糖尿病足[4]。中医药学重视预防保健，强调“治未病”，在慢性病的防治上有独特的优势。
3.4.5社区卫生服务中心转变思想观念，改变服务方式、内容和手段，满足社区居民各种卫生需求。加强对老年人集中居住的养老院、社区的管理，关注独居、空巢老人，加强社区家庭病床的管理[5]。
4结论
东关社区老人男女比例失调；患病率增高；高血压、糖尿病仍是社区老人的主要疾病；不合理饮食和缺乏体育锻炼等是多种慢性病的共同危险因素。社区老年人健康服务；慢性病管理；健康教育；健康危险因素的干预等措施的实施，有效地预防和控制慢性病的发生，保障城乡居民获得最基本、最有效的公共卫生服务，有效推进社区卫生服务工作的开展。
参考文献
[1]杨青，钱晓路，白娇娇，等.社区2型糖尿病患者足底压力及影响因素的调查分析[J].中华护理杂志，2010，45（4）:335
[2]张素娟，曹艳红.社区健康教育存在的问题及管理对策[J].当代护士，2010,11:30
[3]徐晓春，郑求娇，高美娟，等.中医耳穴治疗对原发性高血压并发焦虑患者的影响[J].中华护理杂志，2011，46（10）:996
慢性病管理内容篇4
一、政府牵头，多部门合作，高质量通过慢性病综合防控示范县复审工作。
一是县政府把慢性病综合防控工作作为惠及民生的系统工程来抓，县慢性病综合防控领导小组办公室根据人员变动，及时更新了以县委副书记、县政府县长任组长，常务副县长、主管副县长任副组长，宣传部、发改局、卫计局、财政局、教体局等单位负责人为成员的慢病综合防控工作领导小组，政府办印发了《2019年慢性病综合防控工作复审方案》等一系列文件。二是县考核办分解下达了2019年国家慢性病综合防控示范县复审工作目标任务，县政府、各镇、各部门签订了2019年度慢性病综合防控工作目标责任书。各部门坚持“把健康融入所有政策”方针，依托本单位实际制定了控烟、减盐、降低有害饮酒、控油、控制体重和全民健身等相关政策制度。三是县卫计局根据全县各医疗卫生机构实际情况，统筹安排县人民医院、中医医院、妇幼保健院，划片包抓各镇卫生院慢性病业务培训。县疾控中心作为全县慢性病综合防控业务指导单位，在自身专业技术人员紧张的情况下，调配3名业务骨干专职从事慢性病防控工作。四是示范县巩固提升不断加强，全县迎检慢性病示范县复审工作，经过不懈努力，我县被重新确认为部级慢性病综合防控示范县，在巩固国家慢性病综合防控示范县建设成果、完善体系机制、发挥示范引领作用等方面成效显著，工作成绩突出。我县被国家卫健委命名为十佳慢性病综合防控示范县，并作为中西部唯一县区在上海举办的慢性病综合防控工作推进会上做经验交流发言。
二、镇府倡导，全民参与，全民健康生活方式行动深入人心。
一是全县机关、企事业单位积极筹建职工健身活动场所，购置活动器材。认真落实工间操健身制度，使干部职工每天运动时间均超过20分钟。先后组织举办了职业男篮对抗赛、中国乒乓球俱乐部超级联赛、环湖健步行，及全县庆五一职工工间操大赛等赛事共11次，全民健身浓厚氛围。二是全面实施以“合理膳食、平衡营养”宣传活动以来，有关部门组织联合行动，开展专项检查，积极推广营养标签，大力宣传平衡膳食、适量运动、戒烟限酒，减油限盐等健康生活方式行动10余场次。三是全县控烟活动氛围浓厚。坚持控烟工作周巡查、常宣传制度，全县共建成无烟单位43个，全县无烟单位覆盖率为100%。四是我县今年成功创建为省级全民健身示范县，特别在政府履职、活动开展、设施建设、赛事活动、健康指导等方面起到了示范引领带动作用。今年健康创建活动扎实开展，新创建健康学校2所，健康村5个。
三、加强培训，细化考核，慢性病防控工作规范化运行。
一是强化目标责任制管理。中心结合工作实际，按照注重细节、业务量化、便于管理的原则，签订了慢性病综合管理为主要内容的基本公卫项目管理目标责任书，由县局与各医疗卫生单位签订。把慢性病作为疾控工作的重要组成部分，占有很大比重。二是加大人员培训力度。中心全年共开展慢性病防控工作专题培训8次，培训人员480人次。特别是以国家基层高血压防治管理指南培训为主题，举办了全县基层专干及乡医知识培训会，全年共开展慢性病综合防控示范区新指标、国家公共卫生项目规范(第三版)及四大监测工作为内容的慢性病专题培训会4场次，培训工作人员120人次，促进了我县县镇村三级疾控人员业务水平的进一步提高，三是督促县级医疗机构(县医院、中医院、妇保院)对镇慢性病管理工作人员进行分片技术培训两次，促进了全县慢性病防控知识的交流，全面提高了基层卫生医疗机构对慢性病患者的健康指导能力。四是考核采取季度考核与重点督导相结合的考核模式，共开展重点督导6次，按季度对各单位工作完成情况进行考核，并严格按照工作量兑现公卫经费,对督导和考核中发现的问题，提出整改时限，限期督促整改。五是组织人员修订了《千阳县基本公共卫生精细化管理方案》和《千阳县疾控工作指南》，提高和规范了全县慢病工作人员的业务技能。
四、立足实际、形式多样，健康教育工作成效显著。
一是我县采取电视、广播、手机短信、宣传栏、知识讲座和慢性病主题健康宣传日设点宣传等多种形式，进行全方位、多角度、广覆盖的慢性病防控知识宣传教育，依托农村庙会、集市等机会，结合法定节假日城区主要公共休闲场所人流量大的特点，组织人员采用设置展板、发放宣传资料、播放音像资料、免费检测健康指标、接受群众咨询等形式，进行设点宣传，形成常态化健康教育机制。二是慢性病防治技术人员深入学校，对全县所有中小学、托幼机构的保健老师进行了健康教育知识培训，对学校的健康教育覆盖率、幼儿园健康讲座覆盖率、小学儿童龋齿填充率、符合适应症儿童窝沟封闭率等提出了明确要求。三是慢性病防控与精准扶贫工作有机结合，制作了居民健康素养66条等内容的健康知识手册2000本，发放到每个贫困户手中，努力遏制因慢性病返贫现象的发生。制作慢性病防治知识为主要内容的国家公共卫生项目宣传版面20余个，对深度贫困村（段家湾村、上店村、坪上村、白村寺村）主要进行慢性病防控知识宣传。四是据统计，2019年全县慢性病综合防控知识大型户外广告牌共设置6块、设置宣传栏134个、更换内容430期、悬挂条幅200余条、印制宣传单80000余张、张贴宣传画6000余张、发放知识手册5000本、播放音像资料6000余小时、设点宣传100余场次。全县医疗卫生单位利用健康教育宣传阵地，开展了富有成效的宣传活动，提高了全县人民群众的慢性病知识知晓率和健康行为形成率。
五、扎实筛查，早期干预，高危人群干预初见成效。
一是各医疗单位严格落实35岁以上人群首诊测血压制度、各单位在门诊大厅全部建立了健康指标自助检测点，开展高危人群筛查，对筛查出的高危人群和患者分类登记，根据不同人群建立健康档案，及早发现慢性病高危人群和患者，做到早发现、早干预、早管理。二是积极落实干预措施，坚持关口前移、重心下沉的工作原则，全面落实干预措施。
今年全县288个机关、企事业单位共4655人进行了全面健康体检。对查出的慢性病高危人群开展了多种形式的干预活动，患者全部落实了责任医护人员，给予规范化管理。
六、积极探索，认真工作，慢性病监测数据质量不断提升。
一是截止12月底，全县共报告死亡个案881例，估算年粗死亡率7‰，报告及时率97%，审核率100%，多死因链填写完整率100%。报告肿瘤发病367例，肿瘤发病率292/10万，定期开展死亡及肿瘤漏报病例的补报工作。二是按照省市统一安排，于今年1月份将2017年全县发病死亡肿瘤数据上报省疾控中心，并在4月份对2015年发病和死亡的肿瘤数据进行在整理后上报国家肿瘤数据库。按照要求开展了心脑血管事件报告工作，全年共上报心脑血管事件4058例。三是监测点工作规范开展。县人民医院、南寨中心卫生院、柿沟卫生院坚持每月上报慢性病报告卡、月报表、死亡报告卡，中心汇总后上报到市中心。经统计全年共登记管理高血压1035例、糖尿病262例、脑卒中249例、冠心病541例、恶性肿瘤367例。
慢性病管理内容篇5
背景
咳嗽是临床上常见的病症,特别是慢性咳嗽大约占呼吸专科门诊的20%～30%,但临床误诊、误治率高,给患者的工作、生活和学习带来严重困扰。为此,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制定并颁布了《咳嗽的诊断与治疗指南(草案)》(以下简称“2005版指南”)。学会通过专业杂志、报刊、会议、网络等多种途径对指南进行推广宣传,并与美国、日本呼吸科领域的专家就指南内容进行了交流。
通过对指南的学习和应用,临床医师对咳嗽的病因分布与诊断的认识有很大提高。国内一些单位还相继对慢性咳嗽进行了研究,开展了诱导痰细胞学检查。有关慢性咳嗽研究的论著逐年增加。
在2005版指南的推广与应用过程中,一些同行亦提出了宝贵的建议与意见。为进一步完善指南,及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2008年组织有关专家对2005版指南进行修订。因为慢性咳嗽不仅涉及呼吸系统疾病,还与耳鼻咽喉、消化系统疾病等密切相关,本次指南修订特别邀请了耳鼻喉科、消化内科的专家参与,以提高2009版《咳嗽的诊断与治疗指南》(以下简称“2009版指南”)的专业性与权威性。修订后的指南基本保留原指南的结构与内容,只在局部作了调整与改动。以下简要介绍7个方面的内容。
整体框架
2005版指南分7个部分另加1个附件。2009版指南基本保留了原有的内容与结构,另外增加了“经验治疗”与“祛痰药物”2个部分,并将“亚急性咳嗽”作为一个部分单列,2009版指南总计有9个部分(表1)。
2009版指南在急性咳嗽部分除了普通感冒外,还增加了急性气管-支气管炎的内容。慢性咳嗽部分常见病因仍为上气道咳嗽综合征(鼻后滴流综合征)、咳嗽变异性哮喘(CVa)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eB)和胃-食管反流性咳嗽(GeRC)等4大病因。
2005版指南中其他慢性咳嗽病因包括:慢性支气管炎、支气管扩张、变应性咳嗽、感染后咳嗽、支气管内膜结核、血管紧张素转换酶抑制剂(aCei)性咳嗽、心理性咳嗽。
2009版指南增加了支气管肺癌内容。咳嗽常为中心型肺癌的早期症状,但因早期普通X线检查可能显示“未见异常”,漏诊、误诊时有发生。因此,在详细询问病史后,对有长期吸烟史,出现刺激性干咳、痰中带血、胸痛、消瘦等症状或原有咳嗽性质发生改变的患者,应高度怀疑肺癌的可能,进一步进行影像学检查和支气管镜检查。
2005版指南附件包括诱导痰检查、咳嗽敏感性检查及24小时pH值监测等。咳嗽作为临床上最常见的症状,目前对其严重程度的评判缺乏具体标准。因此,2009版指南附件在原有内容的基础上增加了咳嗽程度与疗效的评估方法,供临床参考使用。
诊断术语
2009版指南对4种慢性咳嗽相关疾病的诊断名称作了更改(表2)。
鼻后滴流综合征(pnDS)pnDS最早由美国学者提出,指鼻炎或鼻窦炎引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,导致以咳嗽为主要表现的综合征。但这一定义并未被广泛接受。欧洲学者不用pnDS这一诊断术语,而直接采用“鼻炎/鼻窦炎”来表示鼻部疾病引起的咳嗽。主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征。另外,目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激还是炎症直接刺激上气道咳嗽感受器所致。基于上述原因,2006年,美国胸科医师学会(aCCp)咳嗽指南委员会修订第2版美国咳嗽诊治指南时,建议用“上气道咳嗽综合征”(UaCS)替代pnDS。2009版指南采用了这一新的诊断术语,并且对UaCS的定义进行延伸和扩展。在美国第2版咳嗽指南中,UaCS的定义仍然局限于鼻炎和鼻窦炎的范畴。事实上,除了鼻炎、鼻窦炎外,慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等上气道疾病,甚至舌根部病变都可能引起咳嗽。因此,2009版指南定义的UaCS同时包括了上述疾病。尽管引入了UaCS诊断术语,但2009版指南同时保留了pnDS的诊断术语,一方面是考虑指南的连续性,另一方面是对于部分具有典型鼻后滴流感的患者,pnDS的诊断名词比较形象易懂。
支气管内膜结核在国内,以咳嗽为主要症状的支气管结核并不少见,2005版指南首次将支气管结核纳入慢性咳嗽病因。当时采用“支气管内膜结核”是因为临床医师对该名称“耳熟能详”。但实际上,支气管并无“内膜”这一解剖结构。因此,2009版指南摒弃了这个不规范的术语,用“气管-支气管结核”取而代之。
咳嗽变异型哮喘鉴于目前国内文献对“coughvariantasthma”的译法尚未统一,采用“咳嗽变异型哮喘”或“咳嗽变异性哮喘”者均有,2009版指南统一称为“咳嗽变异性哮喘”。
急性咳嗽的诊断与治疗
2005版指南的急性咳嗽部分主要阐述了普通感冒的诊断与治疗。因为急性气管-支气管炎亦是急性咳嗽的一个常见病因,因此2009版指南增加了这一内容。
急性气管-支气管炎是由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染。冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。起病初期常有上呼吸道感染症状,随后咳嗽日渐加剧,伴或不伴咳痰,伴细菌感染者常咳黄脓痰。
急性气管-支气管炎常呈自限性,咳嗽、咳痰一般持续2～3周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增粗。听诊可闻及双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性音。诊断主要依据临床表现,要注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞计数增加,可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用大环内酯类、β-内酰胺类等口服抗菌药物。伴支气管痉挛时可使用支气管舒张药物治疗。
在2009版指南修订过程中,有专家建议增加亚急性支气管炎的内容。理论上讲,既然有急性气管-支气管炎和慢性支气管炎,就应该存在介于两者之间的亚急性支气管炎,临床上亦可见到这类病人。但目前国内外对亚急性支气管炎的定义、诊断与治疗均无明确的内容,因此最后未将亚急性支气管炎写入指南。
经验治疗
目前我国一些基层医院设备和技术条件不足,有些患者因经济条件有限或其他原因不能进行相关检查,对这些患者可先进行经验性治疗。
为了提高经验治疗的成功率,指南提出了6条原则。
针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示,慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘(CVa)、上气道咳嗽综合征(UaCS)/鼻后滴流综合征(pnDS)、嗜酸粒细胞性支气管炎(eB)和胃食管反流性咳嗽(GeRC)等。
根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。如患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽,则可先按CVa进行治疗;咳嗽伴有明显反酸、嗳气、烧心者则考虑GeRC的治疗;如感冒后继发咳嗽迁延不愈,则可按感染后咳嗽进行处理。有鼻咽部疾病史者,咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者,可先按UaCS/pnDS进行治疗。
推荐使用覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗,如美敏伪麻溶液、复方甲氧那明等。这些制剂对UaCS/pnDS、变应性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定疗效。怀疑CVa及eB者,可先口服3～5天糖皮质激素治疗,症状缓解后改用吸入糖皮质激素或联合β2受体激动剂治疗。
咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关,经验治疗时应避免滥用抗生素。
UaCS/pnDS、CVa、eB的经验性治疗常为1～2周,GeRC至少治疗2～4周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者,继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。
经验治疗一定要以病因诊断为导向,在了解当地慢性咳嗽病因分布的基础上进行。经验性治疗无效者,应及时到有条件的医院进行相关检查以明确病因。
祛痰药物
临床上祛痰药物种类繁多,这些药物很多缺乏循证医学证据,但考虑到临床应用普遍,一些药物也确实有一定效果,因此2009版指南对比较常用的祛痰药物进行了介绍,这此药物主要包括:愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。高渗盐水及甘露醇可提高气道黏液分泌的水合作用,改善黏液的生物流变学,从而促进黏液清除。
诊断程序
2009年指南的慢性咳嗽病因诊断程序结构基本与2005版相同,只在局部做了一点改动(图1)。因为咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞性支气管炎为慢性咳嗽的常见病因,2005版指南将通气功能+气道高反应性与诱导痰细胞学检查并列为一线检查。考虑到一些医院尚未开展诱导痰检查,2009版指南提供了另一诊断途径,就是让患者先接受通气功能+气道高反应性检查,如气道高反应性阴性,再进行诱导痰检查。2009版指南的另一个变化是在诊断程序中亦将诊断性治疗(经验治疗)作为一种选择。
另外,根据国内诱导痰细胞分类的正常值,嗜酸粒细胞性支气管炎的诱导痰细胞学检查诊断标准由原来的嗜酸粒细胞占3%,改为2.5%。
咳嗽症状评估
咳嗽的评价包括咳嗽症状评估、生活质量测评、咳嗽频率监测及咳嗽音分析。目前国内咳嗽频率监测、咳嗽音分析尚未应用于临床。2009版指南主要介绍了相对简单的咳嗽症状积分及视觉模拟评分体系,提供了简便而且相对量化的指标,对咳嗽的病情评估及疗效观察有一定帮助。
咳嗽积分(coughscore):咳嗽症状积分表(表3)分为日间积分和夜间积分两部分,每部分均按照不同的轻重程度划分为0～3分4个等级。该评分体系反映了咳嗽频率、强度以及生活质量受影响的状况。不论成人或儿童,日间积分与客观记录的咳嗽次数显著相关,但夜间积分与咳嗽监测指标的相关性欠佳。
视觉模拟评分(VaS)采用线性计分法,即作一刻度为0、1、2……10cm的直线,0刻度表示无咳嗽,10刻度表示患者咳嗽最严重的程度(也可采用从0～100mm标记的刻度直线)。数值越大,表示咳嗽程度越重,由患者自己对咳嗽程度进行评分。
近年来国内在慢性咳嗽诊治方面取得了较大进步,但仍有很多问题需要解决。首先是指南尚须进一步推广普及。很多社区医院或基层医院的医师对慢性咳嗽的病因分布普遍缺乏认识,仍停留在“慢性咳嗽-慢性支气管炎或咽喉炎-抗生素加镇咳药”的习惯性思维中。
慢性咳嗽误诊误治的另一个重要原因是未开展慢性咳嗽的相关检查,特别是诱导痰细胞学检查。此项检查并不需要贵重仪器与复杂的技术,但在慢性咳嗽病因诊断中起到重要作用,希望借助指南推广,将来有更多的单位开展这项检查。
慢性病管理内容篇6
【关键词】慢性阻塞性；肺病患者；人工气道气囊压力；监测；护理
文章编号：1004-7484（2014）-02-0643-01
为对慢性阻塞性肺病患者人工气道气囊压力监测方法进行探讨，笔者对我院收治的68例慢性阻塞性肺病患者临床资料进行研究分析，具体报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料我院自2010年5月至2012年5月收治的68例慢性阻塞性肺病患者，男39例，女29例，年龄38-72岁，平均年龄（52.54±6.37）岁，所有患者均经观察体征、询问病史、X线检查及肺功能检查等，均符合2007年版中华医学会呼吸分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治规范标准》[2]，排除严重意识障碍、气胸及血流动力学不稳定、肝肾功能不全患者，将患者随机分为观察组与参考组，各为34例，两组患者基线资料无显著差异，p>0.05，无统计学意义，可进行比较。
1.2方法两组患者入院后均立即给予平喘、抗感染、止咳化痰、营养支持等常规治疗，均行人工呼吸机通气，观察组患者采用具有注气、放气及测压功能的poRteX气囊压力监测表进行监测，患者取半卧位，保证安静状态，测前将患者呼吸道内分泌物彻底吸除，进行气囊压力校正，采用呼吸机对漏气情况进行监测，并观察患者潮气量变化，采用注射器将气囊内气体测量容积进行反复回抽，并将测量结果进行记录。参考组患者采用传统手估气囊测压，由我科室临床经验丰富的2名护士进行操作，手估气囊注气量即为气囊容积，并用呼吸机对漏气情况进行监测。
1.3并发症判断标准气囊损伤：纤维支气管镜下可见气囊压迫处出现明显水肿充血，上皮脱落、黏膜苍白、坏死等。气囊漏气：气囊不能完全密闭、充气不足等导致漏气，呼吸机监测显示呼出潮气量明显减少，每分钟通气量底限报警或者体外部分管路漏气。误吸：纤维支气管镜、胸片显示有病灶，细菌培养结果为阳性，进行吸痰时，吸痰管可吸出胃内容物。气管食管瘘：经纤维镜检查气道粘膜是否出现瘘口；气道狭窄：拔管后患者出现气急、体力活动、呼吸困难、呼吸道内分泌物增多等气道梗阻症状。
1.4统计学分析本次研究所有患者的临床资料均采用SpSS18.0统计学软件处理，计量资料采用t检验，组间对比采用X2检验，p
2结果
观察组患者气囊容积为（11.52±1.69）ml，参考组患者气囊容积为（15.68±5.34）ml，数据比较有统计学意义（p
3讨论
慢性阻塞性肺疾病是临床常见呼吸道疾病，是破坏性的肺部疾病[3]，慢性阻塞性肺病作为可治疗及预防的慢性气道炎症性疾病，能够通过人工呼吸机等改善[4]，然而人工气道作为侵入性治疗，对呼吸道的造成一定损伤，导致气囊与声门之间出现较多的分泌物聚集，导致气囊压力下降，从而导致通气性肺炎[5]，而过高的气囊压力则导致气管粘膜缺血、溃疡及炎症等，严重影响患者健康[6]，因此加强对人工气道气囊压力监测对于减少并发症发生，促进患者康复有着重要临床意义，本次研究中，观察组患者采用poRteX气囊测压表注气监测压力，气囊压力及容积均明显优于手估气囊注气，由此可知，采用poRteX气囊测压表注气监测压力，加强监测有助于维持合适压力，从而减少误吸、器官粘膜损伤等并发症，促进患者康复。然而本次治疗中，患者仍然出现误吸、气囊损伤、气道狭窄等并发症，这可能与护理方法有关，因此加强对慢性阻塞性肺病患者的护理干预亦有着重要的临床意义。
参考文献
[1]王国琴.慢性阻塞性肺病患者人工气道气囊压力监测及护理[J].检验医学与临床，2013，1（03）：293-296.
[2]陈秀女，叶武，郑秋秋，等.有创机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭的效果观察及护理[J].中国实用护理杂志（下旬刊），2010，26（04）：15-16.
[3]王国琴.慢性阻塞性肺病患者人工气道气囊压力监测及护理[J].检验医学与临床，2013，10（03）：293-296.
[4]刘峰，乔岩，黄光湖，等.不同方法治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（29）：3231-3232.
慢性病管理内容篇7
【提要】慢性非传染性疾病（以下简称慢病）是一种因长期积累形成疾病形态、不构成传染损害、可预防、可控制的疾病。它的主要特点是：范围广、起病隐匿、病因复杂、病程长、迁延不愈，一旦防治不及时，会造成经济、生命严重危害。要加大慢病防控力度，明确职责，健全管理机制，强化终端管理，完善基础资料，实行群对一的防控机制，才能有效地控制慢病，而从终端抓起尤为重要。现引就延安市宝塔区慢病防控和终端管理机制作如下研讨，愿与同仁交流、共享。
【关键词】慢性非传染性疾病终端管理机制研讨
一慢病终端管理理念
慢病病例报告实行的是属地管理机制，终端是源头，抓住了源头，底子清楚，病情明确，也就是说慢病患者不管在哪确诊、治疗后，病例情况由其居住地最基层医疗机构登记，形成终端底册清晰，报告真实准确。最基层医疗机构人员只有坚持动态摸排、巡访的繁琐工作，才能有效保证归属地管理机制的落实。一旦放松动态摸排巡访就会出现病例遗漏，使报告数与实际病例数不符，导致终端管理缺失。村卫生室、社区卫生服务站是慢病管理的终端，乡镇卫生院、社区服务中心要牢牢把住慢病管理的重心地带，才能保证所辖区域慢病防控的针对性和有效性，放松终端管理就会使资料失去真实性和准确性。
二目前工作现状
宝塔区目前现状是区疾控中心慢病科管辖17各乡镇卫生院、7个社区卫生服务中心,辐射到村卫生室、社区卫生服务站，夯实源头，建立遍布乡村、街道的医疗网点，形成慢病防控的大网，为广大百姓提供便利。而区慢病科就是宝塔区慢病工作的中心枢纽，它掌控着全区慢病工作的动态，承接着市疾控中心等上级业务部门与基层乡镇卫生院、社区卫生服务中心具体工作的联系，同时指导、评价、汇总全区慢病工作的整体动态效应。
具体操作程序
同时创建全区17个乡镇、7个卫生服务中心慢病专干QQ网络联系群，将慢病报表样表、填报方法、要求、上级文件等等相关信息群发至QQ邮箱或者是群共享，专干如有疑惑，可随时通过QQ网络进行研讨，集思广益，从而避免了先前发文、电话通知出现的运作缓慢和繁琐程序，大大提高了工作效率，形成了便捷快速、适宜合理的运行机制。
四组织实施情况
1学习业务知识，提高工作技能：区疾控中心慢病科组织各乡镇卫生院、社区卫生服务中心慢病专干及主管领导参加“慢性非传染性疾病防控管理工作基础知识讲座”的业务培训及考试，明确了基层慢病防控工作的基本职责、任务，落实了动态运行管理机制，并随时对基层专干解问答疑，提升了慢病专干的业务能力和工作技能。
2制定督导及考评计划2.1制定督导考评细则及评分标准，以区疾控中心主管领导负责，相关领导牵头，慢病科及相关科室人员参加，组成慢病督导检查组。检查组采取听、看、查、问、验形式，对照考核标准开展督导、考评检查工作。
2.2听汇报、核查人员分工、看档案资料（专题小结、半年和全年总结等档案资料）、查各种记录、随机抽验。
2.3查各种报表上报是否及时、准确，有无漏、迟、虚报，与存留档案资料是否一致、齐全。慢病档案内容管理是否完整规范。
2.4高危人群的管理：查看按月摸排数、分类详情统计表。
2.5干预指导人数、病种。有无慢病重点干预指导实例。
2.6组织管理和职责分工是否明确。
2.7汇总督导考评情况，现场反馈意见和建议，并限期整改。督导和考评意见作为年度综合考核联评的重要依据，一式两份，督导组及受检单位各存一份。
通过督导和考评，奖励先进、督促后进，总结推广、借鉴好的工作方法和经验，改进、带动差的乡镇工作，使慢病工作得到整体提高。
五终端核心、重心管理
1基层乡镇卫生院及社区卫生服务中心是慢病终端的核心，在慢病防控网络中，起着主导作用，是慢病最终端的直接管理者，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心要把慢性非传染性疾病预防控制工作作为年度目标内容纳入考核体系，成立由乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任为组长的慢病防控领导小组，确定专人具体负责本乡镇或本社区慢病工作的组织实施，不得随意调换，以保证工作的连续性和稳定性，认真落实高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神病患者管理服务项目指导方案，建立切实可行的慢病发病登记、随访、自查制度、奖励制度，重点抓好、抓实村卫生室、社区卫生服务站的具体工作，这样慢病工作才能步入正常有效的动态运行轨道。
2村卫生室、社区卫生服务站是慢病管理的终端，慢病防控工作的好坏，它是源头、是关键、是重中之重。因为它是慢病工作的具体实施者，要在乡镇卫生院、社区卫生服务中心的指导、培训和督导下，必须坚持做到逐户摸排、核实病种、造册登记、数据真实、及时建档并规范管理，特别是随访工作一定要细致、详实，及时上卡、汇总，这样才能确保基础资料的客观性、真实性和准确性，确保慢病防控管理工作真正落到实处。此外，健康教育、康复指导、合理膳食指导也非常重要，预防工作做到位了，患病率就下降了，控制工作扎实了，慢病患者的病情减轻了、并发症减少了，这样就从源头上控制了慢性病的发病，最终从根本上实现了防控工作的目的。通过这样的运作，逐步形成区疾控中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站上下联动防控机制，使慢病防控工作常态运转。
六终端管理动态效益
慢病防控工作是一项造福当代、受益几代、具有深远意义的利民、惠民工程，需要艰苦、长期坚持不懈地努力，才能逐步做好。延安市宝塔区慢病终端管理机制模式，形成了群对一防控网络的理念，减少慢性疾病对身体健康的危害，减轻因医疗费用给家庭和社会造成的经济负担，最终期望从源头上有效地预防控制慢病。
慢性病管理内容篇8
一、背景
我市于年开始对慢病进行监测，2006年被确定为部级死因监测县及省级肿瘤监测县，同年承担并完成了“全国第三次死因回顾性调查”任务。年在省疾病预防控制中心所的直接指导下开展了以高血压、糖尿病为主的慢病综合防治试点。到目前为止，全市共建立居民健康档案187542份，管理高血压病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5个镇（街区）、19个村建立了防治组织机构和专业队伍，建立健全了防治工作制度，落实了危险因素控制措施，初步开展了干预性研究探讨。
二、目标任务
建立有利于主要慢病防治的社会环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活习惯，提高居民防治慢病的知识水平和能力，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
三、工作内容
建立统一、规范的居民健康档案，使用网络版管理软件进行统一录入，实行信息化动态管理。依据居民健康档案，为慢病病人建立档案，定期开展随访，实行规范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及变化趋势。积极开展慢病防治进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭“五进”活动，把健康教育与健康促进落到实处。
四、工作步骤
（一）为高血压、糖尿病等病人建立管理档案并对其进行规范化管理。
（二）各级医疗卫生机构实行35岁以上居民首诊测血压制度。
（三）到年底，我市人群高血压病人规范管理率达到35%以上，新发病人管理率达到50%以上；糖尿病病人规范管理率达到30%以上，新发病人管理率达到60%以上。
（四）慢病知识知晓率
1、知识知晓率：示范区人群慢病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
1、全市社区的示范点要定期设置、更换固定宣传专栏，广泛开展预防宣传教育。
2、市疾控中心、镇（街区）卫生院每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求；组织开展健康讲座和咨询活动，发放慢病防治相关宣传材料，普及慢病防控知识和理念。
3、学校要为学生开设慢病相关健康教育课；利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。
4、卫生部门、疾控中心等要定期开展大型专题宣传活动，加大对慢病知识的宣传力度，提高社会知晓率和广大群众的健康意识。其他有关部门、单位也要在全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日期间，组织人员宣传健康知识。新闻媒体要制作关于慢病的专题片进行播放，充分发挥传媒在宣传工作中的作用。
5、深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校要建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。
（2）推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。
（3）政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。
（4）创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
五、监测工作
（一）死因监测
开展居民死因统计工作，按要求进行入户调查，规范填写《居民死亡证明（推断）书》，并录入死因网络直报系统上报。完成居民死亡原因年度统计分析，分析我市监测人群的疾病模式，查找主要的公共卫生问题，为上级领导的决策提供科学依据。
（二）肿瘤监测
建立常住人口新发肿瘤病例常规报告制度，全市各级各类医疗卫生机构接诊的恶性肿瘤病例，必须按规定程序及时报告市疾控中心。按要求填写好《居民肿瘤病例报告卡》并通过网络直报系统按时上报。
（三）慢病及危险因素监测
每年完成1次慢病及危险因素核心指标（包括体重、腰围、血压、糖尿病）监测调查。每三年完成一次辖区全人群抽样调查，并对资料进行分析利用。
六、社区慢病诊断
在开展社区防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。本社区主要慢病的现患和发病情况、人口学特征及发展趋势、主要慢病的主要危险因素及其分布特征、疾病防治环境支持系统现状、已开展慢病防治工作的效果评价及人群防治主要慢病的知识、态度、行为现状等。
（二）方法。对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；对15岁以上人群进行慢病入户调查；进行现有的政策、机构、资源及其作用的科学研究；社区诊断资料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，资料的管理、分析、评价和动态观察，疾病和死亡情况登记；建立社区居民健康档案。
七、开展“五进”健康教育与健康促进
（一）进社区：在社区内设置固定健康教育宣传栏，宣传栏内容每季度进行更新；在社区主要街道粉刷两条以上的慢病宣传标语，利用高血压、糖尿病宣传日等活动开展健康教育知识宣传、咨询，向居民发放健康教育宣传资料；对重点人群开展健康教育讲座；开展控盐、控油活动。
（二）进学校：利用学校宣传栏、广播、板报等定期开展健康教育宣传；为学校师生举办健康教育讲座；开展争创无烟办公室、无烟学校、健康食堂活动；在学生中开展“小手牵大手”活动，让学生从小树立健康理念，当好父母的监督员。
（三）进机关、企事业单位：制作防治知识宣传栏；主要工作场所张贴控烟宣传画，开展争创无烟办公场所；为工作人员举办健康讲座；对高危人群开展健康干预。
（四）进公共场所：在人群密集的公共场所张贴宣传画，张贴控烟宣传画；在高血压、糖尿病宣传日开展宣传、咨询活动，发放宣传资料；定期播放防治知识。开展争创无烟公共场所活动。
（五）进家庭：健康教育宣传资料、健康教育处方户均一册、人手一份；健康生活理念和防治知识知晓率达80%以上；开展家庭血压自测和动态记录活动；高血压患者管理率达到30%、糖尿病患者管理率达到50%以上；开展创建健康家庭活动。
八、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
干预目标：建立和完善以社区为基础的慢病的防治组织，有计划地开展防治主要慢病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
九、阶段目标
（一）年
在我市部分镇（街区）开展慢病综合防治示范点，筛查社区内慢病发病的现状，对现患病人和高危人群进行初步调查。为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢病发病情况，了解影响居民健康的因素。对筛查出的高血压、糖尿病等人群进行初步管理，建立管理卡片，实行电子档案管理。每季度召开一次管理、培训大会，对管理的高血压、糖尿病人安排随访，并录入电子管理档案。加大对社区居民、学校（幼儿园）、工厂和其它一些公共场所宣传防治知识，通过发放宣传单、张贴标语、宣传栏等形式，使人们初步了解防治的重要性，从而达到行为干预的目的。
（二）年
完成示范点社区的诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善防治规划，将筛选出的社区高发病种作为防治重点。对社区15岁以上人群开展社区高发病人调查，为社区高发病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率。对社区高发病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动。社区防治工作启动后，每3个月开展一次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识。
（三）年
社区内高发慢病病人的防治知识知晓率达80％，高血压管理率达30％；糖尿病管理率达50%以上。社区内15岁以上居民健康档案建档率达到60％。条件成熟后，逐步开展对糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢病的防治。
十、组织机构及其职责
（一）领导机构
成立由市政府分管领导任组长，由市委宣传部、市发改、计生、财政、卫生、科技、广电、教育、体育、妇联、老龄、公安、民政等部门、单位为成员的全市慢病综合防治工作领导小组。负责制定有关政策，审定慢病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，协调搞好全市慢病综合防治工作。各镇（街区）也要成立相应的领导组织来负责辖区的慢病防治工作。由卫生行政部门要协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）职责分工
1、镇（街区）。成立慢病防治领导小组及办公室，领导协调辖区内的防治工作。按照属地管理原则，落实好病人的监测和管理，支持配合有关部门做好辖区内各村常住人口的监测及防治工作，做好防治知识进农村、进社区、进家庭等工作。
2、市委宣传部。参与研究制定全市预防和控制宣传教育的原则，牵头部署、协调有关媒体的新闻报道工作。
3、市发改局。根据上级有关预防和控制方针、政策和总体要求，会同卫生等有关部门组织制定全市防治规划，并将其纳入国民经济和社会发展计划，加强监督检查，确保工作措施落实。对防治、科研机构所需基本建设投资按照分级管理的原则列入基本建设计划。会同科技部门将调查监测研究项目列入全市每年的科研计划优先支持项目。
4、市财政局。根据防治工作的需要，负责安排应由市级财政承担的防治专项经费，为上级安排的防治项目提供配套经费，并和有关部门一起做好经费使用的监督和效益评估工作。会同市发改、卫生等有关部门制定全市防治规划和实施方案。
5、市卫生局。会同市发改、科技、财政、计生等有关部门共同制定全市慢病防治规划和实施方案，并认真组织实施；配合、会同有关部门起草有关慢病防治的规范性文件；定期向市政府汇报全市防治工作开展情况。负责组织监测与管理，制订有关技术标准，组织防治工作的监督、检查、评价，加强技术指导。负责专业机构、队伍的建设和管理；组织医疗卫生人员、其他各类从事防治、科研、宣传教育及管理人员防治知识的培训工作，组织开展有关科学研究和卫生宣传教育工作；会同有关部门加强防治知识宣传教育，实现防治知识进社区、进学校、进机关企业、进公共场所、进家庭的“五进”目标。承担政府有关部门、社会有关组织和团体开展预防活动的协调联络任务，组织防治工作信息的交流，提供技术服务。负责防治合作项目管理，提高防治水平。发挥中医药优势，开展中医药防治的研究。保证病人管理的连续性、规范性。负责做好防治知识“五进”活动中“进重点场所”的组织实施工作。
6、市科技局。负责把重点调查监测、预防控制研究项目列入市科技计划，并将该计划作为每年的优先支持项目，加强防治技术的科技攻关。会同市卫生、发改、计生等有关部门制定全市防治规划。为防治工作提供科普宣传和有关的技术服务。
7、市广电中心。将预防和控制慢病的宣传工作纳入工作计划，广泛、深入、持久地宣传的危害和预防知识，报道有关防治工作的情况。电台、电视台将防治内容列入日常公益性宣传计划，逐步加大宣传报道力度，不断提高宣传质量。报刊将预防和控制知识列入组稿计划，定期刊载。加强各种公共场所的管理，健全各项规章制度，会同有关部门采取干预措施，积极进行控烟。加强对人群防治知识的宣传教育，倡导健康生活理念的形成。组织各文艺团体运用多种形式，积极开展防治知识宣传教育。
8、市教育局。按照国家有关规定，将慢病防治知识作为学校健康教育内容，落实教学课时，开展防治知识的健康教育，实现慢病防治知识“进学校”目标。配合卫生部门做好防治知识的宣传教育工作，使学生从小树立起健康观念。在学校新生入学体检时，向每位新生发放防治知识宣传单。
9、市公安局。公安部门在做好死亡登记的同时，每年3月份前向卫生部门提供上年全市分年龄组人口数及上年度登记死亡信息。每季度一次与卫生部门核对死亡登记人员名单，防止错报、漏报现象的发生。
10、市民政局。在居民死亡火化时必须凭公安机关、经批准的医疗机构或所在村（居）委会盖章的《死亡医学证明书》或《法医鉴定通知单》办理火化手续，并于每月的6日前向卫生部门提供上月居民死亡火化登记情况。每月一次与卫生部门核对死亡人员登记名单，防止错报、漏报现象的发生。
慢性病管理内容篇9
一、目标任务
（一）总体目标
通过政府主导、多部门合作、全社会参与，切实开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理等工作，有效控制慢性病，切实减轻慢性病负担，建立完善慢性病防控机制，力争年内创建成部级慢性病综合防控示范区。
（二）工作任务
1、在全区建立起政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控工作长效机制与体制。
2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3、完善慢性病信息管理系统，规范开展慢性病综合监测、干预和评估工作。
（三）主要指标
1、知识知晓率。全区居民健康教育覆盖率不低于90%，慢性病知识知晓率达到80%以上，自我血压水平知晓率达到70%；自我血糖水平知晓率达到30%。
2、健康行为形成率。全区卫生系统全面实行禁烟行动，并逐年提高无烟场所覆盖比例；企业加工食品推广执行食品营养标签，居民食品营养标签知晓率达30%以上；采取有效措施，减低居民每日食盐摄入量，公共餐厅食堂低盐膳食制作技术达标率达60%以上；社区健身场所覆盖率达90%以上，广泛开展工作场所工间操活动，营造全民健康生活方式的支持环境。
3、慢性病早期发现率。各医疗卫生机构35岁以上人群首诊测血压率达到90%及以上，在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作，登记率达60%以上。每2年机关、企事业单位要为职工提供1次体检的单位覆盖率达到50%，干预人群重点癌症早诊率达到50%及以上，城区医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点10个，并逐年增加。
4、慢性病管理率。高血压患者规范化管理率达到35%及以上，糖尿病患者规范化管理率达到30%及以上。
5、慢性病控制率。高血压患者血压控制率达到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率达到25%及以上。
二、工作内容
（一）健全慢性病综合防控工作体系。制定慢性病综合防控规划、实施方案，建立政府主导多部门协作的慢性病综合防控工作组织体系，在区卫生系统形成慢性病防控网络，经过自治区、慢性病防控专项技术培训，成立防控专家技术指导组，提高慢性病综合防控技术水平和服务能力。
（二）社区诊断。社区卫生服务中心及乡镇卫生院完成社区诊断报告。报告应涵盖如下内容：当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况；当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况；报告结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。
（三）完善监测报告制度，加强慢性病监测。医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率达95%以上，每年度开展监测综合分析及报告；完成能够代表示范区人群的慢性病及危险因素监测，获得体重、腰围、血糖、血压等核心指标；收集辖区内所有医疗机构报告的心脑血管事件，每年分析监测数据并撰写监测分析报告；做好肿瘤登记报告工作。
（四）广泛开展健康教育和促进全民健康生活方式行动，形成长效工作机制。
1、在区电视台、区域网设置健康教育宣传专栏，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能，专项宣传不少于2次。
2、宣传栏社区覆盖率达90%以上，至少2个月更新1次。社区宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、消息等信息，社区卫生服务中心提供至少12种宣传材料，其中每星期播放宣传视频至少3次。
3、健身场所和健康教育活动室在当地社区的覆盖率达到90%以上，社区健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于50人。健康讲座以社区居民为对象、以慢性病综合防控为主题。
4、开设学生健康教育课。利用幼儿园家长会等每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相关内容的健康知识讲座；中小学校开设慢性病健康教育课，其中慢性病防控课不少于2学时，覆盖率达到60%及以上，3年内达到100%。
5、利用全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等各种慢性病防控相关的健康主题日开展相关主题活动，每年至少开展3场宣传日活动，每次参与活动人数不少于300人。
6、建立全民健康场所，引导居民积极参加健身活动，开展职工工间操活动，定期组织企事业单位职工开展集体健康体育运动。
7、大力倡导公共场所、办公场所室内禁烟活动，各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展卫生系统外无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。
8、出台推广食品营养标签相关政策，提高居民对食品营养标签的知晓率。采取有效防控措施，减低居民每日食盐摄入量，利用5年时间将居民人均每日食盐摄入量降至10克。
（五）深入开展高危人群慢性病筛查和干预工作。
1、各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度；为城乡居民建立居民健康档案；机关、企事业单位定期为职工提供体检；每年为全区65岁以上老人免费健康体检一次，利用多种渠道及早发现慢性病高危人群和患者并实施管理。在有条件的社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。
2、强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。开展高危人群生活方式干预工作。
三、工作步骤
（一）准备启动阶段（年4月）。制定慢性病综合防控规划、实施方案、成立领导小组、组织召开慢性病综合防控会议，启动慢性病综合防控工作。
（二）创建实施阶段（年6-9月）。在区委、区政府的统一领导下，根据示范区创建工作要求，由卫生局牵头，协调组织实施创建工作，各部门各单位要高度重视创建工作，不断丰富创建内容和形式，扎实开展好系列活动，切实落实各项创建措施，全面完成创建任务。定期召开创建成员单位联系会议，认真组织开展好示范区创建自评工作，对照创建标准和要求严格自查，发现问题及时协调解决，确保示范区创建效果。
（三）考核验收阶段（年9-10月）。自评结束后，针对考核出现的问题及时整改，做好迎检准备，努力实现创建目标。
四、保障措施
慢性病管理内容篇10
关键词糖尿病个人健康档案健康教育
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.261
资料与方法
2004年7月开始对加入的糖尿病患者进行个人资料的收集。至2007年12月已有328例建立个人健康档案,其中女146例,男182例,年龄35～70岁。
门诊配备主任医师1名、专科医师2名、护士1名。主任医师及专科医师的职责:承担每日患者的就诊工作,制定治疗方案及计划,并承担健康教育讲座。护士的主要任务是接诊门诊的糖尿病患者,对就诊患者进行资料的收集、整理和记录;于每日门诊结束后,将该日就诊患者的档案整理、输入计算机;根据治疗方案,对患者进行健康教育。
个人健康档案的内容:糖尿病患者个人健康档案包括[1]登记卡、个人基本卡、各项检验指标卡、治疗卡、自我管理教育卡。
糖尿病患者个人健康档案的建立与使用:按姓氏拼音顺序排列,每例设立1个档案袋,给予编号,专柜管理。每次来就诊时,调出个人资料,就诊医生可结合上次诊疗计划与新的检验结果,提出新的诊疗方案。诊疗结束后,由护士将就诊档案整理归档。初入患者档案的建立:对刚加入的患者,接诊护士按个人基本卡内容详细询问患者基本情况,并做好记录。将患者初次所做的各项检查及检验报告按时间粘贴,填写检验指标卡。根据医生的治疗方案依次建立患者治疗卡,自我管理教育卡,对患者进行自我管理宣教,并将患者掌握情况记录入档案。完成患者健康档案的各项内容后,整理放于档案袋内,编写号码,并告知患者个人健康档案编码[2]。让患者熟悉就诊程序,以便下次就诊。再次就诊患者的管理:调出前次就诊资料,填上就诊次数;接诊医生根据患者情况进行药物及治疗的再次调整;护士将该次就诊所做的各项检查内容再次整理于档案内,并根据新的治疗方案及时进行宣教,如患者新增注射胰岛素或口服降糖药,护士就要指导患者改变上次的运动方式,不宜晨起运动,运动中应有人陪及备少量食物等,以防止低血糖。最后将新方案和患者掌握情况记录档案内。
糖尿病患者个人健康档案与健康教育的有机结合:根据每次教育情况,于每月1次的门诊糖尿病健康教育课上对每位患者进行问卷调查及测试,了解患者对疾病的认知程度,并将记录于个人健康档案,有针对性地开展个人教育及发放宣传资料。
讨论
个人健康档案的建立,确保了治疗与健康教育的连续性:很多患者刚加入特慢病时,往往延误或不愿进行正规治疗;一般的糖尿病患者随着时间的推移有些知识渐渐淡忘,个人的各项检查资料或丢失或不齐全,造成无法对患者进行动态、连续而又有针对性地治疗和健康教育。个人健康档案的建立、弥补了以上的不足。
吸引了大批的糖尿病患者,促进了护士的成长:特慢病门诊自设立糖尿病患者个人健康档案以来,吸引了大批的糖尿病患者来院就诊,扩大了特慢病门诊的知名度;特慢病门诊个人健康档案的使用,使来本门诊的糖尿病患者的治疗和护理教育有序,患者达到了有效的治疗效果,并与我们门诊建立了良好的医患关系。
在糖尿病健康教育管理中,随着患者个人健康档案内容的不断增加与完善,使得护士能够全面的掌握每位患者的情况及问题。这样护士就针对不同患者情况因人施教,并在日常的资料收集,整理和制定中不断总结工作经验,完善教育目标。
个人健康档案的建立过程中存在的问题:自身疾病描述不准确、不详细,对于治疗方案和健康教育计划的落实不到位,这给糖尿病患者健康教育的开展和个人资料的增补、完善增加了难度。另外,专科护士的培养也需要在实践中进一步加强。
小结:在糖尿病慢性病门诊的治疗中,我们重视对门诊患者的管理,建立糖尿病患者个人健康档案,并注重患者个人健康档案的增补和完善,及时与社区取得联系,避免了重复教育,提高了患者参与地积极性,减少了社区护士的工作量,也使得我们能够全面的掌握每位糖尿病患者的情况及问题,有针对性地进行治疗和健康教育,提高了患者的治疗效果。减少了急慢性并发症的发生。
参考文献