健康管理及慢性病管理篇1
【关键词】儿童；心理健康；家庭管理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.585文章编号：1004-7484（2013）-07-3985-02
在我国，糖尿病、风湿病、慢性肾病及过敏性疾病是儿童和青少年人群中主要的慢性疾病[1]，2001年――2008年进行的慢性病调查研究显示，我国儿童慢性病患病率呈上升趋势[2]，其发病因素及生活治疗归结为社会变迁、围产因素、饮食及环境因素等几个方面[3]。本文以作者实践工作经验为基础，结合国内外研究文献结果，就儿科慢性病患者心理卫生及家庭管理的研究现状与进展做一描述，以期为综合开展对慢性病患儿的整体护理干预措施提供依据，为提高慢性病患儿的心理卫生水平做出贡献。
1慢性病儿童心理行为问题及其影响因素
慢性病给患儿带来的危害远大于成人，可以说慢性病会改变一名儿童的成长轨迹。慢性病会延缓儿童发育，使其在早期就感到自卑，甚至造成患儿人格方面发育的缺陷[4]。同时，由于慢性病需要经常面对一些诸如注射等治疗手段，产生的操作性疼痛给儿童早期的情感体验留下阴影。有研究显示，患儿的焦虑程度与住院时间和频率有关[5]，约有60%的慢性病患儿有焦虑情况出现，另有40%的患有有抑郁情绪，有超过25%的慢性病患儿有攻击性表现。慢性病对儿童造成更严重的伤害在于其对患者的影响是终身性的[6]。研究显示，患有哮喘和糖尿病的儿童在长大后，更容易酗酒和吸烟，而有肢体活动受限情况的慢性病患儿在长大后通常表现出暴躁的脾气，很难以融入社会[7]。目前，国内外对于慢性病患儿心理和行为问题的研究主要采用问卷量表法，主要工具为少儿艾森克个性问卷[8]和achenbach儿童行为筛查量表[9]，此两量表皆经过本土化，较为适合我国儿童的心理症状和个测量，具有较好的信度和效度。
2对慢性病患儿家庭管理模式的研究
在描述性研究中，大部分研究重点在于描述慢性病患儿的家庭生活，即家庭作为一个单元对疾病的适应过程，主要探讨了疾病护理的经历，以及家庭成员是如何将疾病管理与日常的生活融入到一起的，使得家庭生活可以最小幅度变化的这一系列阶段。Knafl对此做出了重要贡献，他提出了家庭疾病管理的5种模式，即taeSF理论，（thriving乐观、accommodating适应、enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲观），并且提出这种家庭管理模式是随着时间推移，及家庭成员疾病进程而改变的，其变化的目的是使疾病对家庭生活的影响降低到最大程度。Robinson在此基础上总结出了一种重要的现象―家庭生活正常化观念，即家庭是如何有获得疾病诊断后，以及在以疾病为中心问题进行的家庭生活中向正常转变的过程。
探索性研究旨在解释家庭对疾病的反应已经影响患儿的家庭因素，此类研究往往限定一种疾病，主要探讨家庭反应的相关因素已经影响个体对疾病的变量[10]。有一些研究者还在进行研究的家庭中尝试引入了护理干预项目，并试图探寻可以提高家庭管理能力的方法。此类研究与之前提到的描述性研究不同之处在于其不仅仅讨论了家庭反应，还涉及到了家庭反应对患病者及患病者家属的影响[11]，采用的理论框架也十分丰富，主要有家庭系统理论、压力理论、双aBCX理论及儿童适应模式等，并常常与其他类型儿童发育问题相结合。
3慢性病患儿家庭管理模式探讨
结合我国实际情况，我们认为，在我国对慢性病患儿进行家庭管理的主要实施者为患儿的父母，其职责大概可分为四个方面，即管理疾病；识别、评价和综合利用相关资源；保持家庭的整体功能；自身协调。
疾病管理所面对的是慢性病患儿疾病的直接需求，当儿童被诊断为患有某种慢性疾病，父母应该立刻从震惊和悲伤中走出来，获取与疾病有关的医学护理知识，并制定出相应的管理计划，提高患儿对治疗和护理的依从性。在实际工作中，我们发现护理日志模式能起到较好的作用，患儿家属通过记录护理日志，一方面可以帮助医护人员了解到患儿日常的状况，另一方面，对患儿家属也是一种排遣压力的方式。
识别、评价和综合利用相关资源是父母在对患儿进行疾病管理过程中，要善于发现周边环境中有利于患儿病情的资源，这种资源可能包括医护人员、亲戚朋友、相关书籍或对患儿康复有利的环境，一旦这种资源关系被确立，患儿父母应将这点加入到对患儿疾病的整个家庭管理计划中，这对患儿的治疗与康复十分有益。
保持家庭的整体功能是父母在家庭中起到稳定家庭结构，并尽力将家庭功能趋向于正常化的过程。患儿被诊断出患有慢性病，这对整个家庭而言都是一种强烈的应激事件，维护家庭的整体功能稳定显得尤为重要。有研究显示，慢性病患儿的父亲常常比母亲有更严重的焦虑情况，其主要担心无法平衡工作与照顾孩子之间的矛盾，并对家庭经济收入的变化十分敏感。
自身协调也是在对患儿进行家庭管理中十分重要的项目，当患儿被诊断患有慢性病时，尤其是这种慢性病缺乏有效治疗手段时，虽然经过一定周期后，大部分家长都接受了现实，并无可奈何地履行着照顾患儿的责任，但这种患儿家属情绪的低落会周期性的出现，如果不加以控制，不仅影响对患儿的照顾，还会影响到患儿家属的身心状况。
综上所述，慢性病患儿、患儿家属及家庭各因素是相互影响的，父母和家庭采用何种方式来管理慢性病患儿的病情，使用何种方法来调节自身因素在患儿疾病过程中发挥的作用，是一项具有十分重大现实意义的问题。对慢性病患儿进行有效的家庭管理，其意义不仅在提高慢性病患儿的生活质量，增强其治疗疾病的信心等，还在于可以有效减轻医疗负担，降低慢性病给其家庭和社会造成的危害和影响。
参考文献
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健康管理及慢性病管理篇2
关键词：社区卫生服务；健康教育；自我管理；防控
【中图分类号】R197.1【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）08-0425-01
慢病已经成为当前危害人类健康严重的公共卫生问题，同时也是国家基本公共卫生服务项目的重点和难点所在。在基层医疗机构，普遍存在医患双方对慢病的认识不足、慢病医生的诊疗不规范、病人的自我管理能力差、有关慢病的健康教育没有普及、对慢病的治疗和管理还没有很好的结合等问题。我市自国家基本公共卫生服务项目实施以来，慢病管理工作一直是我们工作的重点，随着基本公共卫生服务项目十大类四十一项服务内容的扩展，慢病管理工作正面临着诸多困惑和制约。如何提高农村的慢病防治工作水平，让慢病管理不再慢成为各级普遍关注的问题。笔者认为：政策支持是保障，基层医疗机构是慢病防治的主力军，慢病的防治应以健康教育与健康促进为主要手段，坚持治疗与管理相结合、社区管理与自我管理相结合的原则。现作以具体阐述。
1政府和卫生主管部门要积极营造政策支持环境，把慢病防治工作作为今后疾病预防控制工作的重点
政府应把慢病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢病防控体系。紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，建立慢病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设。开展全民健康生活方式行动和慢病综合防控示范区建设，搭建慢病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢病综合防治的能力和水平。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。
慢病管理工作是国家基本公共卫生服务的主要内容之一，卫生主管部门应把慢病管理工作纳入到卫生系统的十二五发展规划，加大对此项工作的领导和考核力度，突出慢病管理工作在预防保健工作中的重要地位。加大经费投入，强化督察和指导，增加考核的比重，加强科研和交流，提高慢病防治队伍的业务能力，真正使慢病管理工作成为今后疾病预防控制工作的重点。
2充分发挥健康教育在慢病管理工作中的突出地位和作用
由于农村经济基础相对薄弱，群众的自我保健意识和能力较差，落后的生活方式和保健观念上的误区导致各种慢性疾病的发生。因此，引导群众树立良好的自我保健意识，提高对疾病的早期发现和防范能力，基层医疗机构开展必要的健康教育就显的尤为重要。要积极推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习和掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。
政府、医疗机构、疾病控制机构等都要高度重视健康健康教育工作，把健康教育作为新时期防控慢病的一个主要途径，开展科学规范的健康教育工作。充分发挥健康教育在疾病预防、治疗、康复过程中的突出地位和作用，把健康教育与医疗预防保健工作全过程中有机结合起来。加大健康教育经费投入，配备专业的健教工作人员，添置必要的设施设备，并结合当地实际，开拓创新，不断探索贴近群众、喜闻乐见的健康教育模式，要加强对健康教育工作人员的培训，让健康教育工作人员不仅熟悉慢病防治知识，也要熟练掌握健康教育方面的沟通和宣传技能，从而有效把住慢病早预防、早发现、早治疗、科学康复等环节，引导群众自觉参与到慢病防治当中来，实现医患共同参与、协调配合的新型医患关系。
3发挥基层医疗机构防控主力军的作用，疾控部门与其他专业防治机构密切配合形成防制合力
随着社会的不断发展，社区将会面临着更大的慢性病防治工作压力，加强基层慢性病防治体系建设迫在眉睫，提升基层医疗卫生人员专业技术水平是今后一个阶段慢病防治工作的重点。结合目前慢病防治的形势，卫生主管部门应在基层医疗机构尽快开设专门的慢病门诊，配备专业慢病医生和慢病管理网络信息平台，实行治管相结合，制定辖区的慢病防治规划和策略，充分发挥乡村医生这个基层保健网底的作用，多措并举，全力打造镇村两级慢病防治的工作平台。组织慢病防治医生参加规范化的诊疗管理培训班，对高血压、糖尿病、重性精神病等常见慢病的诊断治疗和管理常识熟练掌握，通过为基层群众提供规范的诊疗服务和先进的康复保健设施设备，把慢性病人留在社区，同时教会病人自我健康管理技能。
在发挥基层医疗机构主力军作用的同时，还应积极整合临床医学和公共卫生的力量，构建专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构各司其职、密切配合、上下联动的工作格局。大力开展慢病防治科研项目和学术交流，及时总结慢病防治工作的经验，加强人员培训，逐步提高慢性病防治队伍的业务能力。
4拓展慢病服务项目和服务模式为防控慢病提供有利条件
随着群众生活水平和慢病患者医疗服务需求的提高，基层医疗机构应积极主动适应形势发展的需要，及时增添更新各类康复保健设施。也可以充分发挥中医药在治疗慢病方面的优势，举办慢病自我健康管理培训班，慢性病人联谊会，慢病康复学校等尝试，吸引社区内的慢性病人主动参与到康复保健活动中来。积极推行家庭医生签约制度，为慢病患者开展上门服务。积极推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本。通过采取多种形式的健康教育和健康促进行动，为慢病患者提供全方位的医疗保健活动，让慢病防治工作在形成一种政府重视、群众广泛参与的良好氛围。
5把居民健康档案管理和慢病管理有机结合是防控慢病的有效途径
慢病档案管理是居民健康档案管理的主要内容，慢病防制工作者要把这二者在实际工作中有机结合起来，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式逐步建立和完善慢病居民健康档案，增强信息的及时性和共享性。对慢病患者的健康档案管理及时进行更新，实施规范化管理，通过实施居民健康档案管理可以有效提升慢病管理的质量，充分借助网络信息平台实现慢病管理的科学化、规范化。
结语：慢病严重损害人民健康，增加疾病负担，已成为关乎国计民生的重大问题。如果全社会都能高度重视，政府主导、部门合作、全民参与，慢病管理一定会突破“慢”的瓶颈，真正实现可防可控的局面。
参考文献
[1]《社区预防与保健》.陈锦治主编，东南大学出版社，2009年6月第1版
健康管理及慢性病管理篇3
关键词：社区；慢性病管理；
前言
随着我国经济发展步伐的加快，人们物质生活水平不断提高，我国逐渐步入老龄化社会，使得我国患有慢性病的人群明显增多。慢性病对人们的危害巨大，如果防治不及时，将会对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。开展社区卫生服务是防治慢性病的最有效途径。在社区及社区的家庭开展慢性疾病的预防具有明显优势，社区与社区内的家庭将成为慢性病防治工作的最好平台。社区开展慢性病防控工作，是一项长期且艰巨的任务。通过社区卫生服务，有效地对慢性疾病进行防控，为慢性病患者提供全程的、全面的、针对性的医疗服务。而目前我国社区慢性病管理仍然存在许多问题，这些问题导致社区慢性病防控工作开展受到阻碍，本文针对慢性病管理存在的问题进行探讨。
慢性病管理存在的问题
首先是社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。
人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。
各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。
对策
社区慢性病防控管理工作应当防控结合，加强对慢性病患者治疗与管理，同时做好慢性病相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施积极有效的干预，可以使慢性病的患病几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应扩大到慢性病高危人群。
3.1加强健康教育和健康促进活动
各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。
3.2建立完善的上下级医院转诊制度
建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。
3.3做好技能培训
首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。
3.4建立上下级医疗机构筛查机制，
对35岁以上初诊病人首诊测血压、测血糖的制定进行筛查，提高慢性病筛查的真实性。根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。
3.5细化分工
将公卫人员慢性病管理工作细化分级，根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。建立“医”“防”结合机制。
3.6实现社区居民自我健康管理
开展社区慢性病控制工作一定要明确其主要目的是什么。在防控工作中做到目明确、全员参与、增强意识、积极提高。在开展社区慢性病防治工作中一定要明确开展工作的目的，制定完善的计划，通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案。社区卫生服务中信服务人员要针对患者及高危人群制定合理的膳食计划，给予健康指导，培养患者及高危人群良好的生活习惯。在社区宣传栏相应的板块中添加关于健康生活习惯的相关知识，提倡健康生活，宣传合理饮食、合理搭配饮食结构，养成良好的运动习惯，有效的对慢性病进行自我健康管理。
4.结语
随着我国经济发展速度的加快，以及我国人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁我国群众健康，同时也是我国群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控。
参考文献
健康管理及慢性病管理篇4
关键词慢性病管理长效机制干预监测
中图分类号：R169.1文献标识码：a文章编号：1006-1533（2014）18-0024-03
theroleofcreationofthenationalchronicdiseasepreventionandcontroldemonstrativeareainthechronicdiseasemanagement
ZHanGYuejin
（HongqiaoCommunityHealthServiceCenterofminhangDistrict，Shanghai201103，China）
aBStRaCtourcountryplanstouse3to5yearstosetupabatchofthedemonstrativeareasofthechronicdiseasecomprehensivepreventionandcontrolinthedistrictsandcountiesinourcountry.inthedemonstrativeareas，thechronicdiseasecomprehensivepreventionandcontrolworkmechanismandsystemofthegovernment-led，multi-departmentcooperation，professionalinstitutionsupport，andthewholesocietyparticipationwereestablished.ShanghaiHongqiaoCommunityasanationaldemonstrativecommunityofthepreventionandcontrolofthechronicdiseasesactivelyestablishedandperfectedtheworkingsystemofthechronicdiseasepreventionandcontrol，strengthenedtheteamconstructionforthepreventionandcontrolofthechronicdisease，enhancedthetechnologylevelandservicecapabilityoftheprofessionalpersonnel.atthesametime，thestandardcomprehensivemonitoring，interventionandevaluationofthechronicdiseasewereimplementedandthechronicdiseasemanagementinformationsystemwasimproved.thechronicdiseasepreventionandcontrolstrategy，measureandeffectivemanagementmodelwhicharesuitableforthisdistrictareexplored.
KeYwoRDSchronicdiseasemanagement；along-termmechanism；intervention；monitoring
随着社会经济的发展、转型，人群的疾病谱及死因构成已发生显著变化，慢性非传染性疾病成为国民健康的头号杀手，严重制约了国民经济的可持续发展，因此，综合预防和控制（简称防控）已成为举足轻重的公共卫生问题。上海闵行区虹桥社区作为国家慢性病防控示范社区在此方面做了实践和探索，总结如下。
建立政府主导、多部门合作的慢性病综合防治机制
在人口老龄化、人口典型导入、居民生活方式多元化改变的多重作用下，慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的主要疾病。虹桥社区卫生服务中心在政府先后出台的《闵行区预防和控制慢性非传染性疾病预防和控制实施方案》、《闵行区社区糖尿病、高血压防治工作质量实施方案》等各类慢性病相关的管理政策的支持下，建立了分工合作、职责明确、资源共享、协调互动的公共卫生服务与医疗服务网络体系。在部门间的密切配合和社区居民的广泛参与下，积极探索并大力实践从疾病监测、高危人群干预、患者全程管理到环境支持、改变生活方式和健康促进等慢性病综合防控格局，完善和建立了预防保健专业机构、综合医疗机构和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病健康管理模式。
多系统联合慢性病综合防控的方法和手段
完善保障体系
年度区政府工作报告中将公共卫生体系建设和服务纳入了重要范畴，全面统筹和引导相关委办局全面落实慢性病防控的重要职能。镇、区公共卫生服务经费实行两级筹资，人均已达50元，以全面预算项目化、契约化管理的形式下拨，大大推进了公共卫生服务的水平和效率。为有效控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病，以国家慢性病防控示范社区为抓手，实施《闵行区贯彻落实工作》等多项方案，内容涵盖社会控烟、老年人体检以及提升公共卫生服务水平等多方面，进一步保证综合防控工作切实有效的进行。社区卫生服务中心以区域中心医院为核心建立医疗联合体，通过建立全科医师为骨干的家庭医生制服务，为综合防控提供了坚实的技术依托和人员基础。
全面干预疾病危险因素
为了解区域人口、社会、经济、政策与环境等情况，掌握辖区内居民慢性病患病、死亡及危险因素，虹桥社区每2年进行1次社区调查。结合区域内心脑血管病监测、肿瘤登记、全人群死因监测、35岁以上首诊测压等监管情况，撰写详细报告，提出虹桥社区内慢性病防控的重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施并予以评价。相关部门、社会组织、大众传媒等充分利用有效资源，创造支持性环境，积极开展公共场所禁烟、限盐控油，鼓励社区居民参加各项健身运动，定期举办形式多样的慢性病防治知识讲座，大力倡导健康的生活方式，营造全民参与慢性病综合防控的氛围。
全社区共同参与、营造支持性环境
创建良好健康的生活环境
区域每年新增公共绿地，创建上海市花园单位、文明示范公园，全方位打造绿色生态家园，为居民构筑健康的生活环境。
丰富多彩的健康教育活动
慢性病的综合防控始终贯穿“健康教育先行”的理念。主流媒体《大众卫生》、《生活点点通.衣食住行》、《健康连连看》等专题栏目对《糖尿病自我管理》、《大肠癌早发现》、《糖尿病防制》进行了广泛宣传。居委会的宣传窗口开设了慢性病专栏和健康宣传活动室，专设了健康教育处方和慢性病专题，定期免费发放“闵行健康教育”报，对外常年开放“闵行健康网”，每年设置2幅以上的户外大型广告牌，开展大型义诊、发放手册等，通过多途径多形式的手段持续提高居民的疾病防控水平。
树立健康生活方式理念
为增强全民健康意识和生活方式行为能力的理念，增加体育活动中心、公共运动场、农村健身家园、健身苑点等社区公共体育设施，开展工间操等各项健身锻炼活动和体育比赛，充分发挥示范餐厅、示范单位、示范社区等的引领作用。以控盐、控油、控烟、合理膳食和健身活动等知识为核心，深入居委、学校、企业，开展讲座、发放宣传折页、张贴海报、设置健康教育专栏，以形成良好的支持环境。举办慢病综合干预志愿者骨干选拔竞赛，通过“细节，让随访更温馨”演练、案例分析等多种形式提高对慢性病防控的规范和综合能力。
全程预防和医疗结合服务
积极探索实用共享的医药卫生信息系统，推进公共卫生、医疗、医保、药品等的服务和监管，形成以居民健康档案管理平台为核心和载体的信息系统，实现统一高效、资源整合、信息共享、互联互通的医药卫生管理。实施社区卫生服务―疾病防控―综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理，形成医院诊疗信息推送、专业机构技术监管、社区规范随访干预的综合防控格局，完成慢性病的早发现、高危队列管理、疾病人群随访、转诊、康复等全程系列工作。
疏而不漏的全民健康管理
采取中西医结合体质测定，发挥祖国医学“上医治未病”传统；设立自助健康管理小屋，通过无创自助血压、身高、体重、肺功能、骨密度等检查以及个人电子健康档案（eHR）系统内的结果查询，掌握“健康知己管理”。在全科医生参与下的“慢性病自我管理小组”已成为传播健康知识与技能的平台，小组成员更是健康知识和技能、健康市民行动的宣传员和实践者。
基于信息化平台的慢性病综合防控效果
健康管理信息化
在区域卫生信息中心的全面统筹下，社区卫生服务中心实践了以居民个人电子健康档案为核心的现代卫生服务模式。实现居民健康档案、健康体检、健康网、自助健康监测小屋与患者基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估、Bi分析等监测、监管的信息化全面互联互通，完成了慢性病的卫生服务从“发病管理”向“发现管理”、“单纯服务”向“全程健康干预”的转变，形成了主动管理与居民互动的健康全程管理。2010年累计为虹桥社区82172名居民建立了电子健康档案，居民建档率达60.00%，高血压、糖尿病、孕产妇、儿童等重点人群的建档率均达90.00%以上。
慢性病管理规范化
以卫生部颁布的慢性病管理及信息建设相关指南和标准为核心，结合区域情况制定慢性病综合防控的技术路线、人群分类管理标准，并统一规范流程，严格落实质量控制，形成个体化医学干预和动态监测、监管长效机制的结合，定期分析和评估，不断拓展和丰富疾病管理内涵，形成慢性病防控从“单向服务”向“多元化服务”，从“传统经验管理”向“规范程序管理模式”转变的连续、动态、全程管理。
2010年虹桥社区的高血压管理人数由2006年的476人提高至6840人，增长了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血压有效控制率达77.26%。糖尿病的管理人数由2006年的607人提高至2153人，增长了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率为69.28%。社区开展大肠癌、宫颈癌等常见肿瘤筛查15201人次，高危人群队列筛查发现肿瘤7例，干预人群的胃癌、大肠癌、宫颈癌及乳腺癌的总体早期发现率已提高至61.15%。
体卫医教结合一体化
建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息档案的适宜技术，探索校园医生和家庭医生责任制的医教结合，将儿童常见病、多发病等纳入常规长效管理。针对儿童特点，开设相关健康教育课程，实施早期疾病干预，真正实现慢性病防控关口前移，目前已建立学生电子健康档案6697份。
自助健康管理科学化
以知己的健康管理原则和自我效能理论为指导，针对社区亚健康人群，通过“健康自检小屋”的开放，一方面倡导居民主动参与健康管理，提高全民健康意识；另一方面在管理过程中采集的异常数据能为社区卫生服务中心提供实时干预和追踪，确定慢性病高危人群，对新发慢性病患者可建立专项管理档案，规范随访，形成慢性病的早发现和早干预。
在“健康自检小屋”中，居民可进行肺活量、握力、骨密度等项目的测试，融入了体质健康监测服务。虹桥社区卫生服务中心年均免费开展自助健康服务近1312人次，社区居民慢性病知识知晓率达78.50%，自我血压水平知晓率94.12%，成年男性吸烟率59.78%，人均每日食盐摄入量6.76g，人均每天6000步运动量的成年人比例达53.87%。逐步形成的健康生活方式，推进了“公共卫生服务均衡化、健康管理体系数字化”的闵行卫生发展总体战略的实现。
全民健康促进综合化
传承中医神韵，通过中医药的“简、验、便、廉”特色优势，在“治未病”中开展中医药预防、保健、康复及慢性病、常见病、多发病的诊疗服务，对降低慢性病发病率，提高生存质量起着举足轻重的作用。
综上所述，虹桥社区卫生服务中心承担了卫生部慢性病综合干预示范社区的创建，通过健康人、慢性病风险人群、慢性病患者人群的分类，对管理对象提供了全面精细、连续、主动的管理，使管理对象在干预后的平均体重、腰围、血压等指标明显改善，为闵行区的慢性病综合防控提供了有效借鉴，并为部级示范区的创建奠定了基础。
参考文献
罗茂秋，龙宇，刘红，等.建立“慢性病防控示范区”规范慢性病全程动态综合防控管理[J].社区医学杂志，2014，12（1）：33-35.
健康管理及慢性病管理篇5
【关键词】社区卫生服务；慢性病；管理
近年来，基层社区卫生服务慢性病的干预水平和管理明显提升，但慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，其中65岁以上老人高血压、糖尿病问题更是严重影响老人的健康问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响65岁以上老人血压、血糖的诸多因素，制定解决的方案，以达到提高老人生存质量和健康水平的目标[1]。本次研究针对辖区65岁以上老人高血压病、糖尿病的慢性病人群疾病进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析如下。
1社区65岁以上老人慢性病的管理现状分析
1.1数据来源西陵街道办事处及辖区13个社区居委会收集的本地经济状况、社会发展、卫生政策、环境地理、群团组织、民俗文化、生活习惯及65岁以上老人疾病谱特点。
1.2管理问题分析政府的宣传力度和重视度不够，造成一大部分人群不信任；缺乏社会调查和社区资料，社区（居委会）的敷衍和不配合，导致资料缺乏，仅为接触的相对固定的老人，管理范围相对狭窄；只注意了65岁以上老人人群，对健康人群的健康管理和教育的忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；缺乏对慢性病患者的持续随访；管理专业队伍的缺乏，特别是缺乏全科医生的参与；社区人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
2针对管理问题制定相应管理措施
2.1社区卫生服务管理的干预措施①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；②建立65岁以上老人慢病技术指导小组和防治小组，强化慢性病防治的力度；③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；④制定慢性病三级预防工作计划，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。社区针对65岁以上老人慢病的不同情况进行针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.2组织管理流程依据社区情况对65岁以上老人慢性病管理实施方案进行制定，组织成立65岁以上老人慢性病管理小组，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在65岁以上老人慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在65岁以上老人慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对65岁以上老人慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
2.3操作技术流程要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访等，以备查询时应用[2]。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
2.4督导监管流程对社区医护人员的工作记录本、居民信息管理登记本以及家庭健康档案，社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取管理信息，对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
2.5信息收集流程在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民基本资料在居民健康档案信息管理中家庭责任医生和责任护士起着关键性的作用，社区其他护理人员应对家庭责任医生和责任护士的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预[3]。
3结论
近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在65岁以上老人慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。65岁以上老人慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在65岁以上老人慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将65岁以上老人慢性病人纳入系统、正规的管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
[1]叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.
健康管理及慢性病管理篇6
【关键词】社区慢性病；健康教育；体会
随着我国经济建设的发展，生活水平的提高，人口老龄化日益严重，中国的疾病谱，死亡谱发生了明显的变化，以高血压、糖尿病、冠心病等为主的慢性疾病对人类健康的影响越来越突出。因此提高慢性病人群的健康知识水平，改变其不良生活习惯，减少并发症的发生，成为目前慢性病防治的重点。开展社区健康教育将疾病预防的重点落实到社区，成为慢性病防治最好的平台。
1临床资料
1.1一般资料选择我院东坡社区卫生服务中心所管辖的常住居民，以高血压，糖尿病人为主，其中男102例，女98例，年龄40岁——86岁，高血压117例，糖尿病83例。
2健康教育方法
2.1建立社区居民健康档案，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式对居民的健康状况和卫生知识水平进行评估。针以高血压，糖尿病为主的疾病进行健康教育。
2.2具体措施
2.2.1以横幅、板报、宣传栏、宣传单等进行宣传，积极营造良好的社区医疗氛围。定期到社区，为已建立健康档案的慢性病人群，进行简单的健康体检和相关健康问题的咨询。
2.2.2定期在医院和社区进行一次健康教育讲课，讲完课，进行答疑，进行个性化的指导，并进行知识测试，内容应通俗易懂。
2.2.3定期组织专题沙龙，邀请慢性病人群和社区居民参与，将营养饮食，疾病防治，良好生活习惯等方面知识传播给群众。
2.2.4定期进行随访，积极解答健康咨询问题，指导健康行为，巩固健康教育效果。
3体会
慢性病防治和管理是一项长期而艰巨的任务，人口老龄化和老年人群的健康以及疾病的防治已成为世界性的公共卫生问题。我国是世界老龄人口占据最多的国家，也是世界范围内老龄化发展速度最快的国家之一，约占12%（国外约占8%）。因此慢性病的防治工作就显得尤为重要。社区卫生服务中心一方面要面对慢性病现患病人进行治疗和管理，另一方面要积极做好管辖社区健康人群的慢性病预防工作。对慢性病进行规范化管理，加强社区团队在慢病管理中对患者生活的干预、体现指导的权威性，强化责任医生团队整体素质，对居民进行追踪式管理，进行个体化健康及疾病管理，使被管理者化被动为主动，双方有效合作，营造有利于慢性病的环境，控制和减少慢性病的发生，从而提高慢性病的综合防治规范管理率及检出率，提高人民群众的生命质量。
参考文献：
[1]冯勇.社区慢性病管理的存在问题及工作思路[J].《慢性病学杂志》.2010（7）：669
健康管理及慢性病管理篇7
一、认真落实慢病防治指导思想
今年我街道大力开展以高血压、糖尿病为重点的慢病防制工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、不断提高慢病防控工作效能
结合上级文件精神，不断提高慢病管理人员职业道德修养，确保医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立文明新形象。
三、工作完成情况
（一）居民健康档案
在自愿的基础上，为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案，健康档案主要信息包括居民个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录及其它卫生服务记录，全街道居民建档29681人，建档率95.04%，实现健康档案电子建档管理人数29681人，其中65岁以上老人3604人，已为3604名65岁以上老人建立了健康档案,全年老人体检2550人，体检率70.75%。高血压患者总人数6357人，建档2286人，管理率35.7%，2型糖尿病患者总人数2447人，建档831人，建档率33.9%。
(二)老年人保健
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。全年全辖区共有居民31229人，65岁及以上老年人体检2612人，老年人完善体检2550人，老年人健康管理率70.75%。
(三)慢性病管理
慢性病管理，主要是对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行筛查、随访评估、分类干预、健康体检。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病的患者进行登记管理，定期进行随访，并对他们进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
1、高血压患者人群应管理6357人，高血压实际管理2286人,高血压患者管理率35.7%，其中高血压规范管理1596人。
2、糖尿病患者人群应管理2447人，糖尿病实际建立管理831人,糖尿病患者管理率33.9%，其中糖尿病规范管理612人。
（四）健康教育服务
针对公民健康素养基本知识和技能，开展公民健康素养促进行动，开展控烟、合理膳食、限盐限糖等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育，开展重点疾病、公共卫生问题、突发公共卫生事件应急处置等健康教育，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。
坚持按2月1次的要求更换村级健康宣传栏，每2个月定期更换一次宣传栏内容，2019年10月1日到2020年9月30日共6期（每个专栏6期共12期）。定期播放健康教育电教片，累计发放宣传单85余种，发放健康教育宣传资料累计36928份，开展公众健康咨询活动53次,参加人员11688余人次，开展健康教育讲座14次，参加人员约531人次。全年累计播放健康教育影像资料72种，共514小时。
四、慢病防治具体措施
（一）强化慢病防制工作
为了加大工作力度，提高服务质量，推进慢病防制的规范，成立慢病领导小组。辖区街道卫生服务中心工作人员深入各村（社区）、各户积极宣传慢病防治工作，开展各项慢病防治工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年工作目标任务的完成。
（二）加强预防保健
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
（三）强化宣传、培训慢性病知识
针对不同年龄阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大群众传递高血压并糖尿病及其他慢病的防治知识，带领居民群众摆脱对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，为居民的健康撑起了保护伞。
（四）及时组织自查自纠
定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
四、下一步工作打算
（一）进一步统一思想，完善街道慢性病防控工作领导小组机制，压实责任，分工到人，确保事试有效落实。
（二）紧紧围绕慢性病防控工作目标，制定并细化落实工作方案、措施。推动慢性病防控工作制度化、规范化、科学化。
健康管理及慢性病管理篇8
关键词：老年人；慢性疾病；危险因素；健康管理
老年常见慢性非传染性疾病（以下简称"慢病"）包括心（脑）血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺气肿等疾病。近年来，随着社会经济的发展和物质生活的逐渐改善，我国不良生活方式引起的慢病患病率呈逐渐上升趋势，并已经成为城乡居民死亡的主要原因[1]。血糖、血脂、血压、体重指数（Bmi）等健康指标出现异常均是与不同的慢病相关的过度危险因素，若不及时进行有效干预，势必发展为各种慢性疾病。针对慢性疾病病程长、流行广、致残致死率高等特点，选择适当的、切实可行的预防和干预措施，对各类健康指标异常的80例老年人实施了系统化的健康管理，效果满意。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择驻昆明干休所体重指数（Bmi）>24，且伴有高血压、高血糖、血脂异常的老年人80例（男59例，女21例），年龄68～81岁。其中Bmi26.03±3.28；收缩压（141±11）mmHg；舒张压（90±9.3）mmHg；空腹血糖（6.01±1.2）mmol/L；胆固醇（6.21±0.89）mmol/L；高密度脂蛋白（1.21±1.33）mmol/L；低密度脂蛋白（2.62±0.61）mmol/L。
1.2健康管理方法健康管理是对各种危险因素进行全面监测、分析、评估、预防和维护的全过程[2]。它的实施是一个动态的循环过程，即老年人健康监测健康评估健康干预健康教育再监测再评估再干预再教育……
1.2.1建立健康档案对人选对象的生命体征的变化以及自身所从事的与健康相关的一切行为与事件进行完整记录，主要包括生活习惯、过敏史、既往病史和诊治情况、家族史及历次体检结果。此健康档案是一个动态且全面的记录过程，通过其中详细完整的记录，为每一个人提供全方位的健康服务[3]。
1.2.2健康监测包括记录调查和健康体检，是对主要的健康危险因素进行连续不断的观察，准确掌握其动态变化。通过健康调查，收集老年人的生物遗传因素、行为及生活方式、心理因素、社会环境因素、个人健康史等；健康体检可根据个人的年龄、性别、已存在和可能存在的健康问题设置合理的体检项目，针对老年慢性疾病，重点围绕心（脑）血管疾病、糖尿病等老年多发症进行。
1.2.3健康评估根据健康监测的数据，对老年人所患的疾病、体能、认知、心理、社会、经济等多层面进行评估[4]，对健康等级和健康风险进行划分和分层，对罹患重大疾病的可能性进行科学预测，并制定出综合的、可行的、个性化的健康促进方案和干预策略。
1.2.4健康干预针对健康评估的结果，根据老年人不同的健康状况制定个人或群体健康管理计划，采用不同的措施进行干预。对已患慢性疾病的老年人，可进行相关疾病治疗或危险因素管理；对尚未罹患慢性疾病的，可进行生活方式改善指导、个性化的饮食调整和运动计划、心理指导等，根据制定的健康目标，进行日常随访、评估干预效果和调整治疗方案[5]。
1.2.5健康教育根据健康危险因素评估效果，拓展健康教育内容，针对性地宣传老年人常见多发病的预防保健知识；定期开展健康讲座；发放健康宣传资料，帮助患者认识危害个体健康的环境因素、不良的行为和生活方式，尽量消除环境中危害健康的危险因素，提高健康素质。
1.3统计学处理采用SpSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料采用t检验，以p
2结果
健康管理6个月后，Bmi降至22.35±3.03；收缩压降至（120±11）mmHg；舒张压降至（78±7.9）mmHg；空腹血糖降至（5.26±0.8）mmol/L；胆固醇降至（4.79±0.89）mmol/L；高密度脂蛋白升至（1.53±0.35）mmol/L；低密度脂蛋白降至（2.52±0.49）mmol/L。其中Bmi、血压、空腹血糖、胆固醇、高密度脂蛋白与管理前比较，差异显著（p
3讨论
随着人类科技日益进展、经济逐步发达、人口老龄化进程的加快老年慢性疾病已成为严重危害人民健康的主要问题[6]，不断扩大的医疗和健康需求与有限的卫生资源之间矛盾越来越突出，慢病已经给社会经济发展造成了巨大的威胁，防控慢病任重而道远[7]。健康管理是计划、全面的、持续的指导干预，可以使老年人的健康状况得到显著改善，延缓高血压、糖尿病、冠心病等病情的进展，降低医疗费用[8]；科学、系统的健康管理，能够有效减少慢病发生、控制病程进展，其中饮食控制和运动疗法是健康管理的关键[9]，饮食控制是防治胰岛素抵抗的基本方法，合理运动可以提高胰岛素的敏感度，达到降糖、降压、减肥、降低胆固醇、提高高密度脂蛋白的功效[10]。本观察中对80例老年人采用系统的健康管理后，Bmi、血压、空腹血糖、胆固醇、高密度脂蛋白指标明显改善。
同时，健康管理是一个互动的过程，医务人员和慢病患者都要正确认识到健康管理的重要性，才能使各项健康管理措施得到顺利贯彻实施。应当通过健康教育行为示范等方式，使老年人了解健康管理的理念，加深对健康管理的理解，引导其从"重治疗"向"重预防"转变。
参考文献：
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[3]张砚，胡春平.老年人健康管理方略研究[J].中国社会医学杂志，2010，27（1）：26-28
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[5]鲁祖清，徐辉，罗辉宁，等.健康管理前后生活方式情况对比观察[J].人民军医，2011，54（8）：681-682
[6]姜立明，施侣元.我国社区慢性非传染性疾病社区综合防治模式[J].疾病控制杂志，2003，7（4）：341-343
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[8]陶国枢.加强健康管理，优质保健服务[J].中国保健医学杂志，2009，11（1）：1-3.
健康管理及慢性病管理篇9
关键词：老年病患；慢性的支气管炎症；健康教育；干预护理
老年病患中，慢性的支气管炎症是非常常见的一种慢性的呼吸系统类的疾病，该病会严重影响到病患的生活质量[1]。临床治疗中，重点是对病患的临床病症进行缓解，并且防止急性病情的发作[2]。而有效的对病患进行干预护理，对于提高临床效果具有很大的帮助[3]。本研究随机选取了2013年3月份～2015年3月份的120例具有慢性支气管炎症的老年病患，探究临床上的健康教育方面的护理对于具有慢性的支气管炎的老年病患的应用疗效。现将其具体分析结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究随机选取2013年3月份～2015年3月份的120例具有慢性支气管炎症的老年病患，其中男女病患各60例，年纪在60～75岁之间，平均年纪为（66.8±8.5）岁。所有的病患均排除了肺源性的心脏病、肺结核以及哮喘等其他类影响试验结果的疾病。上述病患随机分为平行对照组和试验组，每组各60例病患，两组病患之间的性别、年纪等均没有显著性的差异，能够进行对比分析。
1.2方法
对平行对照组给予一般的常规护理措施，对病患的情况进行了解，对其饮食、运动以及用药等进行一定的干预护理。试验组在一般的常规护理的基础上再给予病患一定的健康教育方面的干预护理。观测两组病患对于该病的认识程度[4]。
1.3观测指标
观测病患对于健康类知识的认识程度，对其进行调查。观测并记录两组病患在健康教育以后，其戒烟的情况[5]。
1.4统计学分析
使用统计学软件（SpSS19.0），对两组病患的试验数据进行统计学分析处理，使用卡方检验，p
2结果
平行对照组和试验组的干预护理结果对比：试验组病患知晓该病的有55例，占91.2%；对饮食健康知晓的共54例，占90%；对吸氧的危害知晓的共60例，占100%；对并发症知晓的共57例，共95%。平行对照组病患知晓该病的有45例，占75.0%；对饮食健康知晓的共32例，占53.3%；对吸氧的危害知晓的共45例，占75.0%；对并发症知晓的共35例，共58.3%。试验组病患对该病的整体认知程度要显著高于平行对照组，其差异具有统计学上的意义（p
3讨论
一般来说，老年的具有慢性的支气管炎症病患常常对该疾病缺乏相关的认识，因而在对该类病患进行治疗时，对其进行健康的教育方面的干预护理会提高病患的治疗效果[6]。
本研究随机选取本院2013年3月份～2015年3月份的120例具有慢性支气管炎症的老年病患，随机分为平行对照组和试验组，每组各60例。对平行对照组给予一般的常规护理措施，对病患的情况进行了解，对其饮食、运动以及用药等进行一定的干预护理。试验组在一般的常规护理的基础上再给予病患一定的健康教育方面的干预护理。观测两组病患对于该病的认识程度。结果表明：试验组病患对于慢性的支气管炎症的认识程度、健康的饮食以及吸氧的危害和并发症相关的知识的认识方面均要显著优于平行对照组，且具有显著的统计学差异（p
综上所述，对具有慢性的支气管炎症的老年病患来说，对其进行一定的健康教育方面的干预护理，效果显著，能够增强病患对于该病的认知程度，值得在临床上进行推广使用。
参考文献：
[1]侯莉，李家容，王颖琦，等.老年慢性支气管炎患者负性情绪及自尊感临床现状分析[J].齐鲁护理杂志：下旬刊，2011，17（10）：17-19.
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健康管理及慢性病管理篇10
关键词：慢性病；疾病管理；健康知识；健康素养；生活方式
中图分类号：文献标志码：a
1项目背景
我国慢性病防控形势严峻，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%。而慢性病患者的自我管理能力普遍不足，我国糖尿病患者中，约2/3未进行足够的血糖控制；而高血压患者总体的知晓率、治疗率和控制率分别低于50%、40%和10%。
慢性病的危险因素也普遍存在。以上海为例，慢性病的主要危险因素包括以下几点：超重和肥胖增长趋势明显；市民吸烟率高；男性过度饮酒和单次大量饮酒的比例大；乳类及乳制品摄入不足、蔬菜摄入不足、水果摄入不足等问题突出，超过50%的人群食用油和食盐摄入过量。此外，缺乏体育运动也是引发慢性病的因素之一，从不锻炼者比例高达75%。
基于上述背景，上海市爱卫办自2007年开始，在全市所有社区开展健康自我管理小组的大范围推广。项目开展近10年来，取得了显著成效，深受市民欢迎。
2项目内容及主要措施
“慢性病自我管理”（ChronicDiseaseSelfmanagement）是指病人学会管理自身所患疾病必需的一些技能之后，在卫生专业人员的支持下，承担一些管理慢性病的医疗和预防性保健活动。要能从事自我管理，病人必须获得新知识、掌握新技能。慢性病自我管理项目（ChronicDiseaseSelfmanagementprogram，CDSmp）就是一个旨在帮助病人学会能有效管理各种慢性病的基本技能和自信心的、由志愿非专业人员授课的健康教育项目。因该方法的可行性和对参加者的显著益处，已被世界各国广发接受采纳。
本项目采用慢性病自我管理模式，通过面向社区居民开展一系列学习互动，帮助居民掌握健康自我管理所需的知识技能，提供相应的软硬件支持。针对健康人群，帮助其提高健康素养，掌握健康知识和技能，养成健康的生活方式，达到预防疾病的目的；针对患病人群，帮助其了解自身疾病状况，使其掌握对疾病的自我管理、解决疾病带来的各种问题，防止或减缓疾病发展。通过该项目的能够在一定程度上预防疾病发生、控制疾病发展、提高生存质量、降低医疗支出、减轻社会和家庭负担。
2.1建立试点
上海市爱卫办于2007年开展高血压自我管理小组试点工作。建立试点的要求包括：能落实固定的活动场所，有基本的软硬件配置。小组人数控制在15-20人。每个小组设立正副两位组长，正组长由居委会干部担任，副组长由志愿者担任。每个小组有1名指导医生或1个指导医生团队参与小组活动。小组要对组员开展形式多样的课程及活动，活动次数在每年10-12次。核心课程培训中，每次上课前由组员交流上次活动的体会和实践情况，互相监督个人计划的执行情况，使参加活动的高血压患者逐步掌握高血压防治知识，养成健康生活方式，达到良好控制血压的目的。
2.2发展推广
2009年起，高血压自我管理小组更名为市民健康自我管理小组，除高血压患者外，其他慢性病患者、亚健康及健康人群均可参加，项目实施过程中不断细化工作及管理流程、增加活动形式。目前，上海市民健康自我管理小组项目已成为上海市建设健康城市工作的重点推进项目之一。
2.3建立完善的工作机制和体系
项目充分调动各相关部门的积极性，建立以市区两级爱卫办为主导，疾病预防控制中心为技术支撑，街镇政府支持配合，社区卫生服务中心和村居委会负责落实的工作机制，确保项目顺利进行。通过项目近10年的持续性开展，上海第一次真正实现了健康自我管理模式在社区居民中的大范围推广。
2.4开发标准化学习教材
项目开发了《上海市民健康接力跑》折页及课件、《上海市民健康自我管理知识手册》书籍等材料作为标准化教材。根据各组的具体情况，有针对性的选取教材中的内容开展学习。其中由市爱卫办牵头编写的《上海市民健康自我管理知识手册》作为小组指定参考用书，发行量达1000万册，深受百姓欢迎。
2.5建立示范点
每区选拔出3个基础较好或有特色的小组作为示范点小组，起到示范带头作用。示范点的硬件条件应包括“一道、一苑、一栏、一单”，即小组经常活动的小区应有健身步道；有能容纳20人以上同时活动的健身苑以及健身器械；有健康知识宣传栏、配备健康相关书籍或健康书屋。示范点的组员构成要求70周岁以下的组员不少于80%。示范点活动全年不少于12次，每次不少于60分钟，小组在册组员参与活动次数应不少于90%，每次活动的组员参与人数应不少于80%。指导医生每年参与活动达10次以上。
2.6小组特色活动
2.6.1“健康1传10”活动
组员每年要在社区参加4次以“健康和卫生”为主题的“1传10”科普宣教活动，将健康相关信息传播给至少10个以上的身边人，将健康教育的受众覆盖至小组所在社区的众多居民。
2.6.2“客堂汇”活动
鉴于农村地区居民的健康教育开展较困难，为开发适合农村居民的小组活动，嘉定区徐行镇曹王社区创建了“客堂汇”的新型服务形式。“客堂间”是徐行百姓聊天做事的客厅，以农民熟悉的环境为载体，开展灵活多样的小组活动，增加了亲切感和温馨感，从而取得较好的活动效果。
2.6.3社区文化团队“结伴行”活动
鼓励每个示范点小组与社区的文化团队结对子，促进两者间的经验传播和技能交流。通过结对的形式来促进健康知识、理念与技能的传播，以求不断提高示范建设的整体水平和成效。
3项目特点
3.1加强专业指导
社区卫生服务中心：社区卫生服务中心每月根据小组的活动计划和组员的健康需求，为小组提供专业的技能指导、健康宣教和医疗咨询。同时成立由基层骨干医师、高校公共卫生专家共同组成的技术指导小组，为小组的活动方案和效果评估提供指导意见。
健康教育专业机构：2010年起，依托中国健康教育协会高血压健康教育（上海）中心等专业力量，每年对社区指导医生开展2次健康管理技能专项培训。2014年起，上海市健康教育所负责对示范点活动开展以及调查评估进行专业指导，包括开展健康知识和行为的基线及终末调查，以及分三次进行的组员家庭油盐使用情况调查，并根据调查结果调整小组活动，加强干预手段。
3.2注重培训交流
每年组织2次以上的市级健康自我管理小组培训和交流，对街镇爱卫干部、居村委卫生干部、小组组长、社区卫生服务中心指导医生等开展培训。将全市区县划分为4个片区，每个片区每个季度至少组织一次活动，活动由片区爱卫办轮流组织，活动内容为开展小组现场活动，参加对象包括小组组长和2-3名骨干组员、指导医生、居委卫生干部、区县爱卫办和区县健教所分管人员，通过相互交流学习，启发思路，进一步丰富活动形式和内容。
3.3完善考核评估
每年开展2次全市性考核评估工作并纳入年度工作考核。考评指标主要包括组员生活方式改善情况、体格检查及实验室检查改善情况（血压、血糖有效控制率）、小组活动参与率和个人计划执行率、小组及个人记录本填写情况以及社区医生专业指导到位率等。对考核优秀的小组、个人、指导单位实施嘉奖。此外，对示范点小组还增加了健康知识和行为的基线调查、终末调查以及油盐使用情况调查。
3.4提高市民参与积极性
项目前期和实施过程中通过广泛的宣传和教育，使居民转变原先的观念，明白参加小组可以获得的健康收益，从而产生内在的主动参与意识。项目开展过程中通过多次的现场访谈、问卷调查等形式了解每个小组组员的具体兴趣、利益所在，鼓励组员全程参与到小组活动的计划、实施和评价中。由于项目持续时间长，且均为小范围的、同一小区的居民参与，因此具有较持久的生命力。随着项目实施的进展，自管小组在全市各个层面赢得了广泛良好的社会评价，众多组员参加小组后健康状况有了较大的改善，从而起到了典型示范作用，让更多的居民理解参与小组活动能够带来的实效，对提高市民参与的积极性也起到了良好的推动作用。
除此之外，为进一步提高市民参与的积极性，嘉定、宝山区采取了高血压基本药物自费部分减免的办法。以宝山的罗泾镇为例，制定《罗泾镇居民健康自我管理小组成员高血压基本药物自费部分实施减免暂行办法》，以村卫生室为报销点，对开药的小组组员进行实时报销，并对减免对象定期审查，对不按时参加小组活动的组员采取不予减免的措施。
4项目成效
4.1队伍不断壮大
2007年，在全市139个街道（镇）建立了360个小组，共6427位居民参加；2008年，在全市219个街道（镇）建立了2398个小组，共41539位居民参加；2012年，全市累计建立了16067个小组，共28.6万名社区居民参加；2013年，全市累计建立了2.1万个小组，共35万名社区居民参加；截至2015年底，健康自管小组已覆盖全市100%的街道（镇）和居（村）委，共建小组2.6万余个，近44万名社区居民参与小组活动。
4.2组员健康素养提高
无论是健康人还是慢性病患者，社区居民通过参加健康自管小组的活动后，健康常识和慢性病防控知识的知晓率大幅提升。例如上海市嘉定区在进行12次小组活动干预后，对12个小组的232名组员进行调查，结果显示组员对12项健康知识（内容涉及运动、吸烟、饮酒、合理膳食、合理使用抗生素等）的知晓率均显著提高，总的健康知识知晓率为78.4%，显著高于活动前的55.6%。
4.3组员健康自我管理能力提高
截止至2010年，全市参加自管小组的组员中52%吸烟量减少、61%饮酒量减少、84%食用油摄入量减少、83%食盐摄入量减少、79%蔬菜水果摄入增加、78%身体活动量增加。此外，无论是健康人还是慢性病患者，组员的健康常识和慢性病防控知识的知晓率均显著提高。
以浦东新区张江社区495例高血压患者的研究为例，经过8个月的自我管理干预，组员吸烟率显著减低，血压测量频率、体力活动、水果蔬菜食用频率等健康行为增加。
此外，根据上海市健康教育所2015年在51个上海市健康自我管理小组示范点开展的两次油盐调查结果显示，经过5个月的自我管理干预，调查对象粗粮的摄入频率和摄入量显著增加，烹调食用盐使用量有所下降，而每人每日摄入食用油总值则由原先的31.8克大幅下降至25.1克，接近世界卫生组织标准，控制食用油摄入的指导与干预初见成效。
4.4疾病防治效果凸显
以浦东新区张江社区495例高血压患者的研究为例，经过8个月的自我管理干预，高血压患者血压、体质指数、腰臀比均显著减低。而浦东新区自管小组历年研究也显示，参加自管小组的市民相应慢性病的并发症发病率低于未参加小组的市民。通过自管小组干预1年、3年及5年的居民血脂均显著低于未参加小组者，干预5年后眼底检查正常的比例也高于未干预组。
4.5世界卫生组织高度评价
该项目得到了世界卫生组织（wHo）和国内外专家的高度关注和肯定。2010年起，wHo西太区主任申英秀及有关技术官员、原国家卫生部副部长殷大奎等国内外专家与领导先后对上海市及各区县健康自我管理小组工作进行观摩考察，并予以高度评价。2013年的世界卫生日，wHo官方网站特别将上海市民健康自我管理小组项目作为成功案例进行专题报道，并对这一创新性的科普教育和健康促进项目给予肯定。
5展望
上海市民健康自我管理项目的开展，对于提高上海市民的健康素养水平及健康自我管理能力有重大的意义，是符合上海实际情况的一种健康教育和健康促进的工作形式，相信随着项目的不断推进，能够在一定程度上预防疾病发生、控制疾病发展、提高生存质量、降低医疗支出、减轻社会和家庭负担。今后的工作重点还包括：进一步争取政府部门以及社会各方的支持、保证小组活动中健康传播的科学性、准确性和时效性、开发符合不同类型组员的学习资料、引入新媒体平台的使用，以及创新丰富小组活动形式及内容等等。
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