慢性病培训小结篇1
1.1社区护士糖尿病管理现状。据统计，目前我国糖尿病患病率为11.60%，约1.39亿人[6],预计到2030年全球糖尿病人数将达到3.7亿人，占全球糖尿病人数的1/3[78]。糖尿病是一种终身性慢性疾病，社区护士作为一线管理人员在糖尿病病人的管理中起着极其重要的作用，其糖尿病知识水平、护理实践水平及健康教育能力直接决定着社区糖尿病病人管理的效果[9]。周彩霞等[10]对广州市荔湾区19所社区卫生服务中心189名护士进行问卷调查表明，社区护士糖尿病相关知识水平整体较差，其中掌握较差的为糖尿病治疗药物和运动注意事项，同时调查结果还显示社区护士对糖尿病相关培训需求较高，培训需求排名前3位的3项内容是个体化的生活方式干预措施和饮食计划、规律运动和运动处方、胰岛素治疗及注射技术。赵芳等[11]对参加中华护理学会社区糖尿病培训项目的78名护士进行问卷调查结果显示，我国社区护士糖尿病知识掌握情况较差，其中得分较低的是低血糖相关知识、饮食控制及角色定位，80%社区护士认为针对性的规范化培训是非常必要的。1.2社区护士高血压管理现状。高血压是目前导致全球疾病负担加重的主要因素[12]。预计在2025年全球高血压病人数将达到15亿人[13]。高血压病程长，且大部分病人无须住院治疗,社区卫生服务中心处于高血压综合防治管理的第一线[14]。社区护士作为基层卫生工作中的中坚力量，应在高血压综合防治管理中发挥关键作用。然而有研究表明，社区护士在高血压综合防治中的作用没有很好地发挥出来[15]。董婷等[16]对2279例高血压病病人调查表明，高血压病人对社区护士健康教育满意度较低，社区护士需加强高血压专科知识及技能的培训。王惠珍等[17]研究结果表明，社区护士对高血压病人的健康教育存在盲目性，且健康教育技巧掌握不足,很多社区护士只停留在一般高血压防治知识的宣传上，内容针对性和实用性不强。来小彬等[18]研究发现，不同层次的社区护士对高血压病防治知识的掌握情况也不一样，低学历、低职称、在社区工作不足4年以及未在内科工作过的社区护士对高血压病防治知识的掌握欠佳。
2社区护士慢性病管理培训模式
2.1分层教育模式。分层培训就是对护士实行分阶段和分层次培训，即根据护士的工作年限、学历及职称分为不同层次，安排不同的培训内容，采取相应的方式进行在职教育[19]。周春美等[20]探讨城市和乡镇不同社区卫生服务机构的护理人员的培训需求，将社区护士分为低年资护士、高年资护师、护士长3层，再将每个层次的社区护士按照来源分为市区卫生服务中心护士和乡镇卫生服务站护士两层，进行分层培训，结果显示培训后社区护士的理论知识与实践工作能力明显提高。贾力品等[21]将邯郸市社区护士按照工作年限的不同分为3层：低年资护士、中年资护士、高年资护士，然后根据各层次社区护士制订针对性培训计划，分层培训提高了社区护士的整体素质、工作满意度和病人满意度。提示对社区护士进行分层培训,可提高社区护士的理论知识与实践工作能力，从而提升社区护士的整体素质。2.2案例教学模式。案例教学法（case-basedstudy，CBS）是教师在教学过程中,以临床案例为素材,将学生带入特定的事件情境中分析问题和解决问题,从案例中归纳出一般原则,加深学生对基本原理和概念的理解[22]。陈婕等[23]运用案例教学法对社区护士进行培训，培训前后对社区护士进行问卷调查，结果显示培训后社区护士糖尿病基础知识、专科护理知识、态度及行为评分均高于培训前。2.3pBL教学模式。pBL教学法（problembasedlearning,pBL)是以学生为中心、小组为范围、临床问题为起点,通过激发学生学习的动力,引导学生把握学习内容,强调从问题着手应用知识去分析和解决问题[24]。英国社区护士慢性病管理培训以pBL教学法为主，提高社区护士的慢性病管理能力[25]。刘秋鸣等[26]探讨pBL教学法在社区护士2型糖尿病延续护理培训中的应用效果，将社区护士随机分为两组，干预组采用pBL教学法进行培训,对照组采用传统教学法进行培训，结果显示干预组社区护士对培训的满意度、2型糖尿病延续护理理论及操作成绩、社区护士核心能力均高于对照组。2.4递进式教学模式。递进式教学模式平均培训时间为16周，包括基本操作规程训练（2周）、理论知识学习（2周）、模块化训练（6周）、岗前培训（6周）[27]。杨春琴等[28]探讨社区护士递进式糖尿病知识培训的效果，培训分为3个阶段（12周）递进式进行，结果表明递进式教学模式可以提高社区护士糖尿病综合防治知识与实践技能。2.5集成共享模式。集成共享管理模式运用社会网络分析理论和方法，即集成社会优质信息资源和优质师资力量，架构社区护士培训一级网络和二级网络，以点带面、全面覆盖，对社区护士进行慢性病管理培训，解决社区护士培训少、培训单一及培训无法延续等问题。万霞等[29]将社区护士随机分为两组，干预组采用集成共享模式进行培训，对照组采用传统培训方法，结果表明干预组糖尿病相关知识及技能知识得分、社区糖尿病病人满意度得分均高于对照组，说明集成共享管理模式有助于提高社区护士慢性病理论知识及技能知识。2.6合作学习模式。合作学习是以小组共同学习为基本形式，以解决实际问题为出发点，系统地利用不同教学因素之间的互动，将团体成绩作为评价指标，指导学生共同达成教学目标的教学组织形式[30]。邓旺佳等［31］探讨小组合作学习在社区高血压病病人健康教育中的应用效果,将160例病人随机分成两组,干预组采取小组合作模式培训,培训结果显示社区护士护理操作技能明显提高。刘晓芳等［32］探讨合作学习模式培训对社区护士健康教育效果的影响,结果显示合作学习可提高社区护士学习兴趣及健康教育能力,健康教育后居民的常用健康评价指标、健康知识与健康行为评分得到了提高,对社区健康教育护理服务的满意度也得到了提高。上述研究表明，对社区护士进行合作学习培训,可以提高社区护士的慢性病管理能力，从而为社区居民提供各种优质服务,提高其生活质量。
3小结
慢性病培训小结篇2
关键词：社区；慢性病管理；
前言
随着我国经济发展步伐的加快，人们物质生活水平不断提高，我国逐渐步入老龄化社会，使得我国患有慢性病的人群明显增多。慢性病对人们的危害巨大，如果防治不及时，将会对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。开展社区卫生服务是防治慢性病的最有效途径。在社区及社区的家庭开展慢性疾病的预防具有明显优势，社区与社区内的家庭将成为慢性病防治工作的最好平台。社区开展慢性病防控工作，是一项长期且艰巨的任务。通过社区卫生服务，有效地对慢性疾病进行防控，为慢性病患者提供全程的、全面的、针对性的医疗服务。而目前我国社区慢性病管理仍然存在许多问题，这些问题导致社区慢性病防控工作开展受到阻碍，本文针对慢性病管理存在的问题进行探讨。
慢性病管理存在的问题
首先是社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。
人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。
各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。
对策
社区慢性病防控管理工作应当防控结合，加强对慢性病患者治疗与管理，同时做好慢性病相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施积极有效的干预，可以使慢性病的患病几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应扩大到慢性病高危人群。
3.1加强健康教育和健康促进活动
各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。
3.2建立完善的上下级医院转诊制度
建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。
3.3做好技能培训
首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。
3.4建立上下级医疗机构筛查机制，
对35岁以上初诊病人首诊测血压、测血糖的制定进行筛查，提高慢性病筛查的真实性。根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。
3.5细化分工
将公卫人员慢性病管理工作细化分级，根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。建立“医”“防”结合机制。
3.6实现社区居民自我健康管理
开展社区慢性病控制工作一定要明确其主要目的是什么。在防控工作中做到目明确、全员参与、增强意识、积极提高。在开展社区慢性病防治工作中一定要明确开展工作的目的，制定完善的计划，通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案。社区卫生服务中信服务人员要针对患者及高危人群制定合理的膳食计划，给予健康指导，培养患者及高危人群良好的生活习惯。在社区宣传栏相应的板块中添加关于健康生活习惯的相关知识，提倡健康生活，宣传合理饮食、合理搭配饮食结构，养成良好的运动习惯，有效的对慢性病进行自我健康管理。
4.结语
随着我国经济发展速度的加快，以及我国人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁我国群众健康，同时也是我国群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控。
参考文献
慢性病培训小结篇3
关键词：社区医务人员；慢性病管理能力；慢性病管理培训
nanjingCityCommunitymedicalStaffabilityofChronicDiseasemanagement
JianGLi-juan1，XionGYa-qing1，XUFei2，HUHong-bao2，wanGFu-ying1
（1JiangsuprovincialauthoritiesHospital，nanjingJiangsu210024，China；2nanjingDiseasepreventionandControlCenter，nanjingJiangsu210003，China）
abstract：objective：toanalysismanagementabilityofchronicdiseaseofnanjingcommunitymedicalstaff，forprovidingsuggestiontochronicdiseasemanagementtrainingprogram.methods：bysecretconcentratedquestionnaire，surveyscopeisbasedondiabetes，hypertensionintwohighriskofchronicdisease，withchronicdiseasemanagementknowledgeandbehaviorsurvey.Dataprocessingbyusingstatisticalsoftwarestata11.0nonparametricwilcoxonranksumtest，analysethestatusquoofcommunitydoctors，confidenceinchronicdiseasemanagementofchronicdiseasemanagement，differencesincognitiveandbehavioralofchronicdiseasemanagementbetweenurbanandnonurbanarea.Results：lackconfidence，butmorerecognitioninthedetectionofeachindexofchronicdisease；needstobeimprovedintheinitiativetoadjustthechronicdiseasemanagementprogramandstrategy；healtheducationworkandmedicationguideisperfect.Conclusion：providetargetedpracticaltraining，includingchronicdiseasemanagementknowledgeandskills，suchasemergencytreatmentofhypertensiveemergency，preventionanddetectionmethods.
Keywords：Communitymedicalstaff；Chronicdiseasemanagementability；Chronicdiseasemanagementtraining
我国全科医学的发展现状并不令人满意，全科医生的职责和优越性也并未完全体现出来。而人类的健康正受到慢性病的威胁，高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一。糖尿病已成为继肿瘤和心血管疾病之后的第3大威胁人类生命健康的疾病。社区卫生服务的不断完善将充分发挥社区医务人员的"健康守门人"作用，做为健康守门人的社区医务人员在慢病预防、诊疗方面起着非常关键的作用。而社区医务人员慢病能力的提高将极大的促进社区医疗机构的慢病规范化管理水平。
1资料与方法
1.1一般资料南京市主城区及周边11个区的133个社区卫生服务中心（站）318名社区医务人员。
1.2方法
1.2.1问卷设计文献分析法及专家咨询法。通过文献分析初步确定针对社区医务人员的慢病管理状况调查指标，并通过咨询流行病学与统计学专家、内分泌专业主任医生、心血管专业主任医师等，最终确定调查问卷。
1.2.2问卷调查采取不记名集中填写问卷的方式。发放"全科医师慢性病防治技能及社区规范化管理状况调查表"318份，回收265份，有效问卷260份，有效回收率81.76%。
1.2.3数据统计数据统一编码后，采用epidata软件录入，运用Stata11软件进行描述性分析，非参数wilcoxon秩和检验分析。
2结果
2.1一般情况本次调查对象平均年龄（36.68±7.90）初级职称占125人（48.08%），中级职称106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。学历：大专及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；临床医学专业占34.62%，全科医学占11.92%，护理专业占11.92%，中医学占5.38%，卫生管理和预防保健专业占8.85%，见图1。
图1调查对象专业分布情况
2.2社区医务人员对慢病管理的主观认识在调查问卷中，针对社区医务人员的慢病管理认识，设计了3个指标分别为，慢性病管理的必要性（x1）、高血压患者测量血糖/血压的必要性（x2）、糖尿病患者血压/血脂/体重控制的必要性（x3）。计算这3个指标的相关系数的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可见3个变量非共线性，故本研究把这3个变量归类为一级指标"观念认同度"，见表1。
结果显示：从全市范围来看，南京社区医务人员对慢性病管理还缺乏足够的信心，有信心的社区医务人员只占56.2%，认为慢性病管理有必要的人数占88%以上，认为"糖尿病患者血糖/血脂/体重检测有必要"的占>98%。
在"糖尿病患者除了控制血糖，还要控制血压/血脂/体重"的观念方面，全市社区医务人员同意率>98%，但非主城区社区医务人员的同意率略低于主城区，并且差异有统计学意义。
2.3南京市社区医务人员慢病管理行为本次调查中，慢病管理行为含子指标"管理行为"、"药物指导行为"、"健康教育行为"，其中"管理行为"含4个变量："每次随访/复查都为高血压患者测血压（x4）"，"为患者制定血压/血糖控制目标（x5）"，"主动改进慢病管理策略（x7）"，"主动调整慢病管理方案（x7）"。通过计算这4个变量之间的相关系数，发现它们非共线性。"健康教育行为"含两个变量："劝患者戒烟酒（x9）"、"指导患者自我检测（x10）"。计算两者相关系数r（x9，x10）=0.41，也无共线性，见表2。
针对每次为患者测血压（x1）、劝戒烟酒（x6）、指导自我检测（x7），能经常做到的社区医务人员均>95%，而为患者制定控制目标（x2）、当慢病控制效果不理想时主动改变管理策略（x3）的社区医务人员仅不到80%，经常为患者调整方案（x4）的社区医务人员也不到90%，在药物指导（x5）方面，社区医务人员90%能做到。"在劝患者戒烟戒酒"方面，非主城区医务人员略低于主城区医务人员，并且差异有统计学意义。
3讨论
3.1社区医务人员慢病管理信心有待加强，对慢病管理必要性认识有待提高慢性病患者通常年龄偏大并且合并多种疾病，故慢病管理需要全科医学背景和较强的沟通能力的。而本次调查对象中还有1/3的社区医务人员学历为大专及以下，且全科医学专业只占1/10，这就在一定程度上造成社区医务人员对慢病管理缺乏信心。
同时，以往医务人员都是等患者找上门的，而慢病管理中的为居民建立健康档案、进行健康教育、长期关注和调整管理方案等工作都是需要主动服务的，如果在角色上还没转换过来，就会在面对繁杂的慢病管理工作时，无从下手，缺乏信心。由于社区医院病源相对较少，社区医生是需要电话/上门随访的，但部分居民会不重视、不理解，甚至出现不配合的情况，这会挫伤社区医务人员对于实施慢病管理的信心。
社区医务人员亟需全科医学知识培训，包括慢病管理知识及操作技能培训。有针对性的培训会给予他们在日常慢病管理中所必备的基本知识，如高血压急症的紧急处理，糖尿病并发症的预防及诊断方法等知识。同时还应进一步向广大居民宣传慢病管理理念，如宣传血压/血糖控制不良将会造成的并发症及靶器官的损害，让居民认识到慢病管理的重要性，积极主动配合社区医务人员进行慢病管理。
社区医务人员对慢病管理必要性的认识还需进一步加强，培训中需向医生强调疾病一级预防的重要性，而且社区医务人员慢病管理工作需要在日常考核中得以体现价值。可以创造条件，让社区医务人员到慢病管理做的相对成熟的医院进行参观、了解，甚至可以采取直接参与的方式，从而对其日常慢病管理工作有形象的启发和积极的指导。只有长期的培训和临床诊治技术跟踪指导，才能提高基层医生的防治知识和临床诊治能力，从而提高患者的信任度和治疗的依从性，提高慢性病的治疗率和控制率，进一步降低慢性病的发生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社区。
3.2社区医务人员综合性、主观性慢病管理行为有待完善对于"每次随访或复查，是否经常为高血压患者测血压"方面，社区医务人员做的比较好，其原因是除了血压能很好的反映高血压控制情况，还因为血压的测量对于医生、患者来说方便、经济，而且由于南京市健康教育做的比较好，高血压患者对血压的检测比较重视，在随访/复查时一般也会主动要求医生给予测量。
但"针对患者，主动改进慢病管理策略"及"主动为血糖/血压控制很差的患者调整慢病管理方案"方面，能经常做到的社区医生就显著下降了。因为这两项内容，需要医生有较扎实的全科医学知识，还需要有一定的慢病管理经验，并且要充分发挥医生的主观能动性。可见，目前南京市社区医生在这方面还有欠缺。基层医疗机构要承担患者的早起发现、建档、随访、检测和行为干预等工作，而培训显得尤为重要。
给予社区医务人员全科医学规范化培训和慢病管理培训是非常必要的。而且应侧重于实用性和经验的分享，可采取现场参观教学，实例教学等方式进行，也可鼓励社区医生完善健康档案，并互相交流、学习，以不断积累经验。
3.3社区医务人员在健康教育方面做得较完善，指导用药方面稍差于健康教育方面。社区医务人员在健康教育方面做得好，体现在劝患者戒烟戒酒、指导患者自我血压/血糖检测方面。烟酒的危害在人群中都达到共识，对于社区医务人员来说，很跟明确烟酒作为慢病危险因素是应该戒除的，所以在这方面给予了积极的健康教育，非主城区低于主城区，并且差异有统计学意义，主城区社区医务人员在劝说患者戒烟酒方面做得更好，主城区患者信息来源广，且有更多的机会参加义诊、社区健康教育等活动，对烟酒的危害有更深入的认识，所以对戒烟酒的建议依从性更好，所以主城区医生在劝说居民戒烟酒方面更有成效，也更有积极性。
社区医生在药物指导方面做得也较好，但略低于健康教育行为。可见社区医生在用药安全方面比较重视，在日常诊疗中积极给予患者指导。但药物指导比健康教育实行难度要大，由于社区医生需全面掌握全科医学知识，所以对具体的药物性质，药物疗效，药物之间相互作用并不是掌握非常透彻。
基本药物制度是保障公众基本用药、提高全民健康水平的重大决策，其目标包括药品可及性、可负担性和合理用药。在医生合理用药方面，待进一步加强临床用药相关知识、专科药物进展以及用药安全方面的培训。同时，社区医院在临床药学人才培养方面也需要加强。
参考文献：
[1]李君荣，马方，李孝叶.社区卫生服务拓展健康管理劝能的可行性研究[J].中国全科医学，2013，16（2a）：374-76.
[2]Kearneypm，wheltonm，ReynoldsK，etal.Globalburdenofhypertension：analysisofworldwidedata[J].Lancet，2005，365：217-23.
[3]邱德星，李瑞莉，梁小云，等.高血压社区适宜技术依从性的评价及分析[J].2010，13（6a）：1820-1822.
慢性病培训小结篇4
1．1资料来源
北京天桥社区卫生服务中心、北京陶然亭社区卫生服务中心、北京方庄社区卫生服务中心及北京房山城关社区卫生服务中心建立社区居民的健康档案共466份，其中60岁以上老年人体检结果352份，社区内小型事业单位体检结果114份，对以上档案进行分析。
1．2调查方式
采用问卷调查的形式，了解以上四个社区卫生服务中心及北京友谊医院、北京同仁医院、北京佑安医院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就医费用，了解这些患者及医务工作者对于慢性肝病社区管理的认识及与三级医院之间合作转诊的态度及影响因素。
1．3分析方法
根据调查结果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病负担及对慢性肝病社区管理的意愿和认识。结合慢性脂肪性肝病在社区中的发病情况，就慢性肝病社区管理的可行性进行分析。
2结果
2．1脂肪肝患病率
结果显示，352例60岁以上老年人脂肪肝的患病率为33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心脑血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。这些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血压，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂异常。在小型事业单位中，脂肪肝的患病率为13．5%，这些患者中，24．5%的患者合并高血压，91．2%患者合并血脂异常。
2．2问卷调查结果
共完成调查问卷970份，其中慢性肝病患者800份，社区医师170份。慢性肝病患者有效回答问卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治疗及花费情况
慢性乙型肝炎患者月均花费为994．2元。其中，85%以上的患者接受正规抗病毒治疗。脂肪性肝病患者月均药费花费为279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均药费为165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均药费681．2元。
2．4患者接受社区管理意愿
调查结果显示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社区管理，16．4%不同意接受社区管理，26．4%的患者没有明确回答。在脂肪性肝病患者中，这三种患者的比率分别为80．9%、14．2%和4．9%。在这些患者中，有大约85．6%的患者希望通过社区医师判断患者是否需要转诊至三级医院，98．2%的患者希望由三级医院安排患者回到指定社区医院就诊，并与社区医院医生共同管理患者，尽可能于社区完成治疗，必要时再回三级医院看病。
2．5社区医师参与管理意愿
在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他们在平时工作中最常遇到的肝病。
3讨论
3．1慢性肝病社区管理的必要性
调查结果显示，脂肪性肝病在社区人群中患病率很高，特别是60岁以上的老年人，达到35%左右，且90%以上合并高脂血症;脂肪性肝病患者且常合并心脑血管疾病、高血压及糖尿病。根据对高血压、糖尿病等慢性疾病社区管理工作的结果［9］，对于脂肪性肝病患者的社区管理是很有必要的。调查结果显示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均药费分别为994．2元和279．3元。以此计算，慢性乙肝患者的年平均费用约11940．4元。而据之前的统计，慢性乙肝患者每年直接和间接医疗费用为20477元，代偿期肝硬化患者为36323元，失代偿期肝硬化患者为36757元，肝细胞癌患者为38267元，其中失代偿性肝硬化和肝癌患者的直接医疗费用是其年人均收入的3～4倍［10］。显然，这些接受正规治疗的患者的药品消费明显低于之前的统计数字。这是因为，接受正规抗病毒治疗的患者，通过抑制病毒复制，减缓病程进展，防治或延缓肝硬化、肝癌和肝功能失代偿的发生。这样，不仅改善患者预后，还可能减少今后的医疗费用。以此对慢性乙肝患者进行长期慢病管理，监督指导其用药与治疗十分必要。目前，对于脂肪性肝病尚没有有效的治疗药物［11］，其治疗方法主要为戒酒、控制饮食和增加运动、减轻体重。绝大多数患者服药后并未获得治愈，部分患者的肝功能实验室指标稍有好转，但停药后，实验室指标依旧如前。而对于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制饮酒，则所有治疗均无效。可见，如果对于酒精性脂肪性肝病患者进行有效的戒酒督导，不仅可以获得满意疗效，还可减免药费负担。所以，对于脂肪性肝病患者的治疗，重在管理，而非用药。这需要社区医师的长期管理和宣教。综上所述，对于慢性乙肝患者，社区管理可帮助患者获得正确治疗，从而减慢病情进展，减少并发症的发生，从而保持和改善患者的生产生活的能力和治疗，从长远角度看，可以减轻患者的经济负担。对于脂肪性肝病患者，特别是酒精性脂肪性肝病患者，社区管理可以督促患者改善生活方式，进而真正控制疾病的进展，同时大大减少现有的不必要的花费。
3．2慢性肝病社区管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社区接受管理和治疗，并在病情需要时再转至三级医院就诊根据我们的调查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社区医生的管理。可见，大多数患者有接受慢性肝病的社区管理意愿。同时，85．6%～98．2%的患者希望建立社区医院与三级医院的密切联系和转诊制度，并在随访治疗过程中由医生判断并协助转诊。这样不仅有利于患者管理，还可以有效缓解“看病难”的问题。社区卫生服务定位在“小病”和诊断明确的慢性病的医疗，对没有能力诊治的疾病及时转到大医院就诊。医院收治的有关病人在康复期也应根据情况转回社区护理。这种双向转诊的制度，既可以有效利用医疗资源，减轻大医院门诊压力，又可以减轻群众的经济负担，真正让老百姓受益［12］。这样看来，大多数慢性肝病患者主观上希望通过社区卫生服务解决看病及病情监测，这种要求与医改方向完全符合。因此，无论从患者本身还是从医改大环境看，实行慢性肝病的社区管理都具有主观上的可行性。
3．2．2社区医院具有完成慢性肝病管理的基本条件从医院设备上看，各级社区医院正在加强硬件设施建设。目前，各个社区卫生服务中心都在建立患者的电子健康档案，这就为慢性肝病社区管理提供了有力保障。此外，社区卫生服务中心可以完成血液生化、常规、甲胎蛋白、心电图、B超等检查。以上检查基本可以满足社区管理的需要。因此，从硬件条件来看，可以在社区完成慢性肝病的管理且不需要购买额外的仪器设备。从人员情况看，绝大多数社区医生愿意参与慢性肝病的管理。在接受调查的社区医师中，91．4%的城区社区医师和96．0%的郊区社区医师表示愿意参与慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他们在平时工作中最常遇到的肝病。对于慢性乙型肝炎，我国、欧洲和美国肝病学会都为患者制订了详细的随访计划和时间，对于病情稳定的患者完全可以在一段时间内于社区进行随访，定期与肝病专科医生进行沟通。社区医师欠缺的是专业知识，因此需对他们进行相关专业知识的培训，使其能够满足相应卫生服务的要求，将基本医疗卫生服务落到实处。本次研究中，在四个社区卫生服务中心开展了对部分医师的相关培训，使社区医生对于以上两种慢性肝病有了基本的认识，为完成对慢性肝病患者的管理进行了准备。在未来的工作中，我们会继续协助这些医生管理患者，并完善现有的转诊制度。同时，我们与社区医生共同制定的以上两种慢性肝病监测和转诊的规范，可以有针对性的指导社区医生的工作。综上所述，从患者角度看，大部分慢性肝病患者希望获得社区医师的管理指导;从社区医院的角度看，社区医院基本具备了完成常见慢性肝病管理的物质条件，社区医生在愿意参与这些患者管理的同时还接受了专业知识的培训，这使得社区医院从软件和硬件两个方面初步具备了完成慢性肝病管理能力。可见，对这两种常见慢性肝病进行社区管理具备一定的可行性。
3．3慢性肝病社区管理需要解决的问题
虽然慢性肝病社区管理具备了必要性和一定的可行性，但同时还存在比较多的问题和困难。
3．3．1社区居民健康档案还不够完善和健全社区居民健康档案的建立，为社区医疗单位与各层次医疗机构及医疗保险机构进行网络连接提供了良好的基础，为患者健康信息共享提供了系统资料［13］。更重要的是这些资料为了解人群健康、发病趋势奠定了可靠的基础，对预防疾病、提高人群健康素质提供了依据。慢性肝病社区管理是以居民的健康档案为基础，对于有相关疾病的患者进行管理。目前，各个社区开始建立居民的电子健康档案，但各个地方起步时间和完成水平有很大差异。即使是一般的体检资料也不够全面。这就为慢性肝病社区管理带来了不便。因此，应加快居民健康档案的建设，特别是脂肪性肝病，可以借鉴“四大慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中)”社区管理的经验，由于许多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通过对这些病例的筛查，掌握部分脂肪肝患者的情况。
3．3．2社区医生对于常见慢性肝病的认识尚有不足，应完善专业知识的培训通过调查，我们发现部分社区医生还不了解常见慢性肝病的诊断、治疗和药物副作用等问题。这会直接影响管理的质量和患者的预后，是决定管理是否成功的关键，因此，应该下大力气做好医师的培训工作。此外，对超声医师也要进行培训。
3．3．3关于患者的隐私问题应给与充分重视在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者时，可能会发生妨碍患者隐私的情况，特别是前者。由于国人对于乙型肝炎的不正确认识而导致歧视患者的情况应特别注意。我们考虑，部分不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者正是出于对隐私泄露的担心。对于这类患者不能采取简单的工作方式，应在取得患者同意的情况下，建立患者的健康档案再对患者进行主动访视。在访视过程中对患者病情进行严格保密。这同样是影响管理结果和成本效益的关键，需要对社区医生严格要求。
3．3．4完善社区基本药物的配置目前，所有抗乙肝病毒的药物均未在社区医疗机构中使用，影响患者在社区医院就医。实际上，完善基本药物制度同样是医疗改革的重点，应使有效的抗病毒药物进入基本药物目录，不仅可以解决“看病难”，还可以缓解“看病贵”。不愿意参加社区管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社区目前没有治疗慢性乙肝的药物。
慢性病培训小结篇5
2010年，我慢病科紧紧围绕年度目标任务，在县卫生局及中心领导的支持下，在全科同志的共同努力下，得到各基层单位积极配合，较好地完成了省、市慢性病防防治的工作要求的各项任务，现将工作总结如下：
一、领导重视，加大报告工作力度
随着疾病谱的变化，慢性病防治地位越来越重要。根据省市2010年慢性病工作要点的要求，县卫生局下发了《关于加强慢病防治工作的通知》。为我县慢性非传染性疾病的工作开展提高一个新的层次，进一步巩固完善慢病防制网络，加强防治队伍的建设，开展全人群的健康档案的建立，高血压、糖尿病等慢性病
人的规范管理。
二、稳步推进，加强慢病防治监测
（一）肿瘤监测工作
2010年上报新发病例2054例，因肿瘤死亡病例297例。为了掌握我县全年居民肿瘤发病情况，我们对所有卡片进行了电脑录入，并进行分析，死亡发病比仍然很低，发现部分卡片资料仍然不充分，字迹不规范，漏报情况比较严重，说明我们督导工作没有做到位，以后仍需加强工作力度。
（二）死因监测工作
我们每月对死因上报数据的数量和质量进行审核，发现问题及时反馈。今年全年共上报死亡病例4394例，粗死亡率为
1
5.74‰，按人口数6‰死亡率计算，应报告死亡病例4592例，已经完成全年的96%。
（三）农村基本公共卫生服务工作
全县慢性病建档数29040人，规范管理人数为29040人，其中高血压为18892人，糖尿病为2145人，脑卒中2752人，冠心病2075人，慢支3644人，五种慢病的规范管理率均达到了
90%以上。11月份按照市卫生局下发的《连云港市重性精神疾病病人再排查工作方案》的具体要求，我县卫生局与中心领导协同精神病医院医生对全县重性精神病病人进行再排查工作，并相应做出危险性评估。统计共排查出2121人，已超额完成市要求的排查任务数1800人。60岁以上老人建档数62963人，体检数51780人。
（四）组织开展“肿瘤防治宣传周”、“高血压防治宣传日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传活动
根据省、市文件下达的文件精神，我中心积极开展“肿瘤防治宣传周”、“高血压防治宣传日”、“联合国糖尿病日”等慢性病宣传日活动，中心副主任及慢病科全体人员在活动期间，对群众讲解宣传慢性病的危害，怎样预防慢性病，如何控制病情发展等一系列的宣传活动，发放宣传单9000余份，并在媒体上广泛宣传，将健康生活深入群众，大大提高群众知晓率。
三、继续加强农民健康档案
2010年，全县累计建立农民健康档案
370376份，按照省、
2
市相关文件精神，已完成本年度人口数50%的任务数。我中心通过多方面的培训，下乡指导建立健康档案，严格要求建档质量。年末通过省疾控中心的技术支持，我县已初步建立健康档案电子系统，对2011年的电子化管理奠定了良好基础。
四、认真开展漏报调查
开展漏报调查，是反馈恶性肿瘤、死因登记报告工作质量、修正登记报告结果、保证不断提高登记报告工作水平的重要步骤。我中心组织开展四次季漏报调查，采用查阅门诊登记本和农村基本公共卫生服务工作手册，将所调查的各乡镇所辖村级卫生服务中心恶性肿瘤病人及死亡病例人数与县疾控中心恶性肿瘤信息系统、死因登记报告信息系统（网络）进行核对，随机抽查新集等16个乡镇的村级卫生室。其中每个乡镇随机抽查3～5个村，共计35个村。调查人员由中心慢病科杨进、王晓玲、卢同山、王昕人员共同调查，总计出动车辆
8辆。
调查结果：第一季度肿瘤共调查肿瘤病例46例，漏报15例，漏报率32.61%，死因调查29例，其中漏报4例，漏报率为13.80%；第二季度调查出肿瘤病例28例，漏报12例，漏报率42.9%，死因调查67例，其中漏报15例，漏报率为22.4%。第三季度共调查出21例肿瘤病例，漏报5例，漏报率23.8%。死因80例，其中漏报30例，漏报率为37.5%。第四季度共调查肿瘤21例，漏报5例，漏报率23.8%。死因调查80例，漏报20例，漏报率25%。第四季度共调查处肿瘤18例，漏报4例，漏报率22.2%。死因调查13例，漏报2例，漏报率15.4%。通过以上数据结果分析，肿瘤漏报率有小幅度的上升趋势，死亡漏报率仍然比较高，漏报
3
现象严重。所抽查到的村级漏报情况仍然普遍存在。
五、强化培训，不断提升慢病防治队伍水平
由于卫生系统人员调动及新人的加入，我疾控中心在每月例会上均开展对乡镇防保所的慢病业务培训，
并提出工作中存在的漏洞，弥补不足，总结经验，不断改进业务方案，推进各项工作的开展。今年6月份中心相关人员积极参加省、市组织的肿瘤、死因培训，并及时的对乡镇相关负责人进行业务指导，改进工作质量，严谨工作态度，让专职人员各司其职、各尽其责，加强了防治队伍的整体工作水平。
六、大力开展碘缺乏病防治工作
1、我们成立了以副县长为组长的碘缺乏病的防治领导组织；制定了《灌南县2010年中央转移支付碘盐监测项目技术方案》及《灌南县2010年地方病、寄防、慢病工作方案》；每月一次对县盐业公司进行了一次碘盐抽样定量监测。今年已监测盐样12个批次108份，生产及经营单位的批合格率达90%以上。
2、为了解我县碘盐监测覆盖率，使碘盐监测工作顺利开展，制订了《灌南县2010年碘盐监测工作方案》。于2010年4月中旬，我们按东、西、南、北、中随机抽取9个乡镇的36个行政村288户居民盐样，由县疾控中心慢病科、化验室进行半定量、
定量检测。288份食盐中，276份为合格碘盐，7份为不合格碘盐，5份为非碘盐率分别为：非碘盐率为1.74%。碘盐覆盖率为98.26%、碘盐合格率为99.28%、合格碘盐食用率为95.83%。
3、普及碘缺乏病防治知识。根据省市文件的具体布署和有
4
关文件精神，在第十六届“碘缺乏防治日”时，我们以“全社会共同参与，持续消除碘缺乏病”为宣传主题,联合盐务局、广电局、教育局等部门联合宣传。于2010年5月15—17日在县城主干道设置了宣传点，悬挂了宣传条幅6条、全县共散发碘缺乏病宣传材料近3000余份、碘缺乏病防治知识问答1800余份、宣传包等物品1000余个，还制作多块宣传板面，使大家如何掌握食用碘盐，以及监别碘盐的方法，和防治碘缺乏病的方法及重要意义。利用扩大宣传面，使广大居民能够掌握如何食用碘盐，以及监别假冒碘盐的方法，防治碘缺乏病的方法和重要意义，做到家喻户晓，
增强全民食用碘盐的意识，提高群众对消除碘缺乏病危害的认识。
4、根据《全国重点地方病防治规划（2004-2010年》（国办发„2004‟75号）的要求，我中心按照规划要求，认真组织和全面细致的准备工作。按照评估方案，收集整理资料。在盐业、水利、财政、教育等各相关部门的配合下，完成了2004-2010年地方病资料汇编材料，并通过省、市对县级的资料考评。通过考评检查，巩固了我县地方病防治工作，并加强了对今后地方病各项工作的开展。
六、继续做好地氟病的监测
为做好地氟病的防治工作，建立了地氟病的领导小组及防治网络，建立了数据库。于4月份对汤沟、兴庄等7个地氟病区改水后的水进行采样，按上级要求采集水样15份，末稍水9份，
5
出厂水6份。4月份水氟含量检测结果为：0.54-0.78㎎/L，无一水厂的水氟含量＞1.0㎎/L；较改水工程以前的水氟含量有了很大改善，说明降氟改水工程是完全有利于广大人民群众的身体健康的。
七、稳步开展寄生虫病防治
1、
疟疾疫情监测：为掌握我县疟疾疫情动态，及时发现病人并对病人进行治疗，控制疫情，我们要求各乡镇每月份上报疫情，对新发病人48小时上报疾控中心，同时对病人作治疗，对密切接触者给予预防服药。加强血检工作是早发现病人重要手段，我们要求在5-10月份，全县所有化验室对三热病人、高疫区回归及婚入人员进行登记血检，并对各乡镇下达了任务数，对血片进行抽检和会审。
2、镜检员疟原虫培训：我县于4月28日举办了疟原虫镜检培训班，使学员对疟原虫形态、制作血片的操作规程从理论上得到提高，同时进行血片现场制作、染色。最后进行了理论测试，参加培训测试19人，平均成绩均在90分以上。为今年的血检工作顺利开展打下了良好的基础。
3、疟疾日宣传：根据卫生部办公厅《关于开展“全国疟疾日”防治宣传活动的通知》要求，我县疾控中心于4月26日上午，在全县范围开展疟疾防治宣传活动，向社会普及疟疾群防群
治知识。在中心门前设立宣传台，举办疟疾宣传日宣传、咨询活
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动。本次活动紧紧围绕“加大防治工作力度，实现消除疟疾目标”。在活动现场悬挂横幅、张贴宣传标语，向当地群众发放预防疟疾宣传材料，宣传相关政策及相关防治知识，以提高大众对疟疾的关注，提醒群众出现类似症状时及时就诊、规范治疗、增强自我防护意识。本次活动全县发放宣传材料两类共计四万余份，摆放展板45块，设置咨询台18个，现场接受咨询解答2320余人。此次活动不仅提高了群众和在校学生疟疾防治知识知晓率，而且为以后疟疾防治工作打下良好群众基础。
4.肠道寄生虫病感染情况调查：为了解目前我县肠道蠕虫病的流行情况和特征，评价近几年来针对肠道寄生虫进行驱虫服药的防治效果，为今后有计划、有重点地开展肠道蠕虫病防治工作提供科学依据。我中心于2010年11月对我县花园、新安乡两个乡镇进行了肠道蠕虫感染情况的监测，另外抽取硕湖、张店、
百禄三个乡镇进行了肠道蛲虫病感染情况的专项监测，
蠕虫调查情况：本次调查四个村村民共计952人，其中男性416人，女性536人；。共检出肠道蛔虫阳性感染者2人，钩虫阳性感染者1人。花园送检514份，检出蛔虫感染（未受精）1例。新安乡送检438份，检出蛔虫感染（未受精）1例；钩虫感染1例。
蛲虫调查情况：本次调查幼儿园及低年级学生共计1298人，其中男生
761人，女生537人；低年级学生786人，幼儿园儿
7
童512人。共检出肠道蛲虫阳性感染者104人，其中男生48人，女生55人；低年级学生87人，幼儿园儿童17人。总感染率为8.01%；男生感染率6.43%，女生感染率10.24%；低年级学生感染率11.07%，幼儿园儿童感染率3.32%。
张店调查435人，阳性感染者51人，感染率为11.72%；男生感染率9.96%，女生感染率14.13%；低年级学生感染率13.77%，幼儿园儿童感染率4.95%。百禄调查
440人，阳性感染者29人，感染率为6.59%；男生感染率5.53%，女生感染率8.02%；低年级学生感染率10.34%，幼儿园儿童感染率3.38%。硕湖调查423人，阳性感染者24人，感染率为5.67%；男生感染率3.89%，女生感染率8.43%；低年级学生感染率8.03%，幼儿园儿童感染率2.30%。
八、总结
2010年我中心慢病防制工作取得一定的成效，是每位医务人员的共同努力协调的成果。然而在工作中仍有很多不足之处需要我们改进：
（一）存在问题
1、慢病防治机构不够完善，人员调动频繁，没有固定的专业人员。
2、慢病防治队伍的防治能力较弱。工作人员不能全面了解慢病知识，业务能力还比较薄弱。
3、慢病防治调查、督导力度还不够。加强监测工作，将漏报率降到最低，保证报告的数量和质量。
8
4、慢病防治工作是由各部门共同协调合作的工作，有些工作开展起来还是比较困难。
5、慢病防治经费严重不足。不能大范围的开展慢病发病情况及相关危险因素调查。
（二）下一步工作计划
1、要加强慢病队伍的力量，保证有专人负责，加强专业培训，并保证人员的相对稳定。
2、加大对肿瘤、死因的监测。保证各个工作环节的开展，加强督导调查力度。
3、加强各部门间的协调能力，使工作顺利得以开展，提高工作质量。
4、在以后工作中，还要争取政府部门的支持，将慢病工作全方位地开展起来。
灌南县疾控中心慢病科
慢性病培训小结篇6
一、组织建设
1、成立监测领导小组。由各县（市、区）卫生局和疾病预防控制中心、县级以上医院、妇保所（院）等单位的分管领导组成，县（市、区）卫生局领导任组长。领导小组下设办公室，县（市、区）卫生局防保科科长任主任。
2、成立监测业务指导小组。由各县（市）疾病预防控制中心、妇保所（院）、医院防保科、慢病科等监测业务人员组成，县（市）疾病预防控制中心分管主任任组长，业务科长任副组长。
3、建立三级慢性病监测报告网络。由疾病预防控制中心、妇保所（院）、县级以上医院、乡镇卫生院、街道（居委）等相关业务人员、村会计组成。
二、职责分工
卫生行政部门：慢性病监测工作在卫生行政部门统一领导下开展工作，卫生行政部门要组织部署项目实施方案，要协调公安、统计等相关部门配合做好项目实施，负责该项工作的协调、支持及人员经费落实保障，并组织有关专家对项目进行督查、评估工作。
疾控中心：各级疾病预防控制中心是慢性病监测工作的技术指导机构。要设置专门岗位，负责慢性病监测工作的组织实施、业务指导、技术培训、质量控制和日常管理。
市疾控中心的具体任务为：
1.制定、修订*市慢性病监测工作规范、质控方案、评价方案、漏报调查方案等。制定慢性病监测质量控制计划，组织定期质控检查和漏报调查；
2.根据各级各类机构慢性病监测工作人员的技术需求，制定培训计划，并组织培训；
3.负责日常技术指导，赴现场督导，了解检查慢性病监测工作开展情况，协调解决工作中出现的问题；
4.收集、汇总、审核各地数据库，将数据库资料上报省疾病预防控制中心。撰写年度分析报告及相关动态分析报告，报市卫生行政部门，并反馈有关基层单位；
5、协助市卫生局组织的项目实施情况督导和评估工作。
县（市）疾控中心具体任务：
1.组织和指导辖区内各级医疗机构开展慢性病病例登记和报告；
2.负责收集辖区内医疗机构的慢性病例报告，负责审核、整理、录入、转卡、分析，并按本规范统计要求按时编制各类统计报表上报，并反馈有关基层单位；
3.按照有关规定，对各种慢性病病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理和保存；
4.对辖区内的慢性病病例报告工作进行督导、质控和考核。定期与公安、统计等管理部门核对相关资料，组织实施漏报调查；
5.对临床、防保等各类人员进行技术培训和技术指导；
6.负责每年到公安和/或统计部门获取出生人数和统计报表，向妇幼部门获取出生人数。
医疗机构：各级各类医疗机构是慢性病病例报告和统计工作的业务执行单位，要建立健全慢性病监测报告管理制度，明确相关科室职责，指定专人负责全院的慢性病病例的收集、整理、核查、盖章、网络直报等工作，并进行台账登记，建立慢性病病例登记册。
乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、个体医具体任务：
1、收集院内慢性病病例的个案信息，填报《发病报告卡》，进行网络直报；
2、对辖区内的慢性病病例个案进行核实，对填报不全的《发病报告卡》，入户调查；
3、收集辖区内《发病报告卡》，每月定期上报县（市）疾病预防控制中心；
4、定期汇总慢性病病例资料；
5、做好原始《发病报告卡》的保存与管理。
县级以上医疗机构具体任务：
1、收集本院慢性病病例个案信息，如实填报《发病报告卡》；
2、负责本院的医生填写《发病报告卡》的收集、审核、盖章、登记、上报、网络直报；
3、有计划地对院内相关人员进行培训；
4、做好原始《发病报告卡》存根和慢性病病例登记册的保存与管理；
5、应遵照本规范建立健全医院慢性病病例登记报告管理制度，定期开展自查。
三、工作内容
对监测区的常住人口进行慢性病监测，并在监测区开展居民漏报调查和医院漏报调查。
四、责任报告人
监测区内县级以上医疗保健机构和监测点内的各级各类医疗保健机构、个体医等为责任报告人，按照卫生行政部门的要求内容进行报告。
五、报告对象
新诊断病人报告各级医疗机构发现的冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）病例。
以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在本规范实施时间*年1月1日以后的（*，*，*三个监测区以往诊断病人报告在其他医院已经确诊，并且确诊时间在*年1月1日以后的），但在本院为初次就诊的上述4种慢性病病例。
漏报调查发现的漏报病例报告医院漏报调查发现的漏报病例应及时填写发病报告卡补报。通过慢性病现患调查或当地医疗卫生部门在普查、筛查、健康检查时发现可疑病例，应劝其及时去医疗机构诊治。
六、报告程序
各级医疗机构临床医师发现冠心病急性发作、脑卒中发作病例、确诊新发糖尿病病例、确诊新发恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）4种需报病的病例，均应填写相应的发病报告卡，在24小时内由医疗机构防保人员收集报告卡，审核合格后，分别登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》（上述各登记册可以电子格式直接登记在电脑上，下同）。并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。监测区内的个体医、村卫生室等发现上述需要报卡的病例，应向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告，由街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）负责该项工作的人员核对发病报告登记，如为未报病例应面访核实后填写报告卡，分别登记到上述相关登记册，并定期向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。县（市）疾病预防控制中心收到上报的慢性病发病报告卡后，按户籍地址将卡片进行整理后分发给各监测乡镇、街道，各监测乡镇、街道防保医生核实户籍与卡片内容后登记入相关登记册，并将卡片反馈县（市）疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心对卡片进行审核、剔重后，将卡片内容录入计算机，向*市疾病预防控制中心报出月报表、发病个案数据库，同时向同级卫生行政部门上报相关报表与简报。对属于本省其他监测区定期寄至相应监测区所辖县（市）疾病预防控制中心的病例卡片，各县（市）疾病预防控制中心根据户籍地址，分发给监测乡镇、街道，经监测乡镇、街道防保医生核实户籍、卡片内容后登记到相关登记册，并将卡片数据库反馈所辖县（市）疾病预防控制中心。
死亡补报病例：各县（市）疾病预防控制中心负责慢性病发病报告的专业人员应定期与死因系统核对，发现存在上述四种慢性病的死亡病例应按要求登记到《浙江省监测区死亡核对发病情况登记表》，按乡镇、街道分类整理后反馈基层。各级医院防保人员在收集、审核《居民死亡医学证明书》和疾病预防控制中心反馈表时，发现因上述4种慢性病导致死亡的病例时应及时核对《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，发现未报病例应及时与主管的临床医师联系，若为需要报告的慢性病病例则补填慢性病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。乡镇或街道防保医师在调查死亡原因过程中，如发现不一定是上述四类慢性病直接导致死亡的病例，应及时核实，若为需要报告的病例应及时补填慢病发病卡和上述相关登记册，同时向县（市）疾病预防控制中心报出卡片。
医院漏报病例由医院防保人员补填发病报告卡；居民漏报病例由所辖地的乡镇卫生院人员补填发病报告卡。补卡后补登记到相应的《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒防保中发病登记册》和《肿瘤登记册》后，并向所在地的县（市）疾病预防控制中心报出卡片。
病例随访：监测乡镇防保人员对本监测区内糖尿病病人、冠心病/脑卒中急性事件患者与肿瘤患者每年至少进行1次随访，各县（市）疾病预防控制中心应每年年底组织人员对随访情况进行调查。要求监测乡镇防保人员将随访情况登记到《糖尿病发病登记册》、《冠心病急性事件、脑卒中发病登记册》和《肿瘤发病登记册》，如病人死亡应在原发卡片上记录死亡日期与死亡原因，并于次年1月20日前将随访结果上报所在县(市)疾病预防控制中心。县(市)疾病预防控制中心审核、汇总后，将随访结果录入慢性病发病数据库，并在每年1月30日前将上年度的《慢性病发病随访结果汇总表》及追踪随访结果分析报告上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，并向各乡镇监测点反馈。
七、发病报告有关注意要点
1、急性心肌梗死、脑卒中
发病统计：急性心肌梗死及脑卒中发病期限均定为急性发病后28天，28天内如有新发展或第2次急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病例报告1次（急性心肌梗死发病28天后无新的发作即算作慢性冠心病。脑卒中急性发作28天后无新的发作，但留有后遗症者均算作慢性脑血管病）。
死亡统计：急性心肌梗死死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗死死亡，在发病28天以后的（如无再次急性发作），不作为急性心肌梗死死亡而列为冠心病死亡。脑卒中死亡发生在发病28天以内的为脑卒中死亡，在发病28天以后死亡的（如无再次急性发作）不列为脑卒中死亡，而列为慢性脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑血管病不相关则均按其它主要死亡原因统计。
2、恶性肿瘤
填报对象：经病理组织学、细胞学检查、手术及其它专门检查诊断，或临床诊断（排除其它疾病）确诊的；对原发恶性肿瘤漏报的复发和转移病例；对原发恶性肿瘤漏报的死亡病例。
填报时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发恶性肿瘤，应分别填报。报告病种主要是原发的，如找不到原发病灶则按继发的报，以后找到原发的病灶再补报或更正；对于原发病灶已切除，继发的不用报；对于同时有原发病灶和继发病灶的，只需报原发部位。
八、报告时限
月报:各级医院防保人员收集《糖尿病发病报告卡》、《冠心病急性事件、脑卒中发病报告卡》和《肿瘤发病报告卡》，每月1次向所在地的县（市）疾病预防控制中心上报，报告时限为次月5日前；县（市）疾病预防控制中心由专业人员审核上报卡片，每月录入计算机，数据清理后，并在次月10日前采用电子邮件和邮寄双轨制方式，向*市疾病预防控制中心报告月报表和监测质量反馈表。
年报:县（市）疾病预防控制中心将经过核对、订正后的准确数据按病种分乡（镇、街道）、分月、分年龄性别、分职业进行统计汇总，填写统计报表，于次年1月20日前，采用邮寄和电子邮件双轨制向省、市疾病预防控制中心报出报表和计算机数据库，同时向同级卫行政部门报告相关报表与简报，并将结果反馈给乡（镇、街道）卫生院。
九、制度保障
（一）加强人员培训
从事慢性病发病报告工作的人员要具备一定的基础知识，必须经过培训。各级疾病预防控制中心每年定期组织对辖区内从事慢性病监测工作人员进行相关技术培训，提高工作质量，并进行考核。
（二）建立例会制度
市、县（市）疾病预防控制中心定期召集辖区各医疗机构进行慢性病病例报告收集和工作研讨会；
乡镇卫生院、社区卫生服务中心定期召集辖区乡村医生和社区医生召开慢性病病例报告收集、填写、审查会；县（市）疾病预防控制中心轮流参加各乡镇/街道会议；各医院定期召开慢性病病例报告讨论会，提高《发病报告卡》完整率、准确率、及时率，在工作开展的第二年要求责任报告人报卡的完整率、准确率、及时率要求达到95%以上，医院漏报率控制在5%以内。
（三）加强管理与核查
各级医疗机构与疾病预防控制中心要加强对主要慢性病发病报告工作的领导，要落实分管领导和管理科室，配备专兼职人员，保证必要的财物，并将此项工作纳入综合考核内容。
（四）开展考核督导
市、县（市）疾病预防控制中心每年2次对市、县级医院进行慢性病医院漏报调查，从中发现漏报情况，按照《居民漏报调查方案》每3年1次对监测点居民开展居民漏报调查，以校正慢性病发病报告率等；每年1次抽查乡镇卫生院慢性病监测报告工作质量；定期对辖区内医疗机构进行技术指导。*市疾病预防控制中心对各县（市）疾病预防控制中心的慢性病病例报告和统计工作依据质量标准等有关要求进行督导。市卫生局将于每年适时组织项目实施情况的考核、评估，结果纳入各县（市、区）卫生局综合目标考核内容。
十、数据整理分析和信息
各县（市）疾病预防控制中心负责监测的工作人员，使用浙江省下发的监测管理软件将个案数据录入计算机，并进行汇总分析，及时上报*市疾病预防控制中心。县（市）疾病预防控制中心根据本县（市）人群的出生率、粗发病率、标化发病率、生存率等统计资料，完成分析报告，上报同级卫生行政部门和*市疾病预防控制中心，同时反馈给各乡（镇、街道）卫生院。
慢性病培训小结篇7
项目介绍
中医养生馆针对亚健康人群以及各种慢性病人，用刮痧、拔罐、针灸、按摩、食疗等简、便、验、廉的传统中医药适宜技术，达到预防，保健，康复的效果。不打针，不吃药，安全无任何毒副作用。
项目优势
1.政策支持。国务院自2008年开始在全国启动“治未病”工程；国家中医药管理局在2010年提出推进中医药服务“三进工程”（进社区、进家庭、进乡村）；国家人力资源和社会保障部2010年推出中医药行业特有工种——中医刮痧师和养生保健师；国务院（2010）58号文件《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》要求：推行职业资格证书制度，鼓励有一技之长人员举办中医医疗机构；逐步建立本文由收集整理和完善执业医生和职业技能人员相结合的中医预防保健服务提供体系。
2.真实可靠的技能培训。目前，社会上有很多的养生馆、足疗店、按摩店等，虽然也打着中医养生的牌子，但真正通过正规中医专业培训的专业人员寥寥无几。而本项目方——中医院是国家三甲医院，培训内容严格按照《养生保健师》教学大纲内容培训，有专业的培训场地和设备，技术和信誉绝对优于普通的培训机构。培训后的学员，医院实行终身远程技术指导，包括医疗技术，客户服务，产品营销等免费服务，确保学员能100%开店成功。
3.投资少，收益快，零风险。国家正规医院培训，无技术转让费，无加盟费。开店初期，有1-2名员工参加《养生保健师》考证班学习，拿到证书即可开业，设备投资就是几张理疗床，刮痧板，拔罐器，再购置一台全自动医用针灸治疗仪，设备投资加员工培训总投入6万元。开业当月就可盈利，年收入至少十万以上。
市场分析
中医养生已成为市场热点。据权威资料显示，我国颈椎病的发病率达10%，糖尿病人7000多万，血脂异常人达2亿，风湿关节炎的发病率达2.8%，各种慢性病呈逐年上升趋势，慢性病单靠药物是不能根治的，由于药物的毒副作用，往往一个病治成了多个病。中医药适宜技术以其简单，方便，灵验，廉价的优势，能防治几十种常见病和慢性病，必将迅速走红市场。专家预测，到2015年，我国养生市场份额将近10000亿元，进入养生行业，永远不会淘汰，没有投资风险。
同时国家中医药管理局发文，用5-7年的时间，将抗生素的使用量从现在的87%降低到5%，今后大部分医生将转攻中医预防保健。这让中医养生产业在未来十年内都是医疗领域中的热门领域。
投资分析
开养生馆投资可大可小，以最小投资为例，开一家50平米的中医理疗养生馆，共计投资约6万元，其中房租1.5万元/年；装修1.5万；购买理疗床、针灸治疗仪、刮痧、拔罐、艾灸用具等0.8万元；2名员工技能培训费约1.2万元；进货1万元。
效益分析
养生馆的服务对象时亚健康人群，需要按疗程长期调理，销售模式以会员卡为主，单次消费68元；会员月卡800元；季卡2000元；年卡6000元。
若在1年内累计有100个会员，年主收入60万元。其中消耗材料费用、员工工资、水电房租占收入的65%，年纯利约20万元左右。
养生馆的另一部分收入来自保健品的销售，主要经营药食两用产品。按照雇佣5-10名店外销售人员，可按销售提成发工资，进行店外销售。若每人每月销售5000元，年销售额约60万，预估纯利12万元。
慢性病培训小结篇8
一、培训目标
更新乡村医生的知识，提高防治常见病和多发病的诊治能力、公共卫生服务能力。
二、培训对象
经注册在乡村医疗卫生机构从事及预防、保健和一般医疗服务的乡村医生3514名。
三、培训内容和教材
按照《*省2009年-2010年度乡村医生在岗培训计划与培训大纲》，2009年培训内容为：小儿发热、小儿腹泻、小儿肺炎、急性上呼吸道感染、慢性支气管炎、哮喘、肺结核、慢性胃炎、消化性溃疡、病毒性肝炎、消化道出血、贫血、肾炎、尿路感染等常见疾病。培训时间54学时。教材为*省乡村医生培训中心组织编写的《乡村医生在岗培训教材（六）》。
四、资金安排
省财政安排资金10.54万元补助乡村医生在岗培训（见附表1）。每人补助30元，为乡村医生免费提供培训教材和培训场所。省直管县补助资金省财政已直接拨付四县财政，其他城区、开发区（新区）省财政按规定将补助资金拨付市财政。市财政根据我局提供的（对县区办组织培训情况）验收合格意见，按规定实行国库集中支付。
五、组织管理
本局负责制定全市乡村医生年度在岗培训计划，组织实施全市在岗乡村医生培训，对各县区办培训工作进行督导检查和验收；各县区办负责并实施本辖区在岗乡村医生年度培训。
六、考试与登记
慢性病培训小结篇9
建立专科护理人才培养的长效机制
1人才培养与临床实践紧密结合
只有优秀的护士，才能提供高质量的优质护理，才能更好地贯穿专科发展的主旨，更专业地解决疑难、复杂、危重病例的护理问题。因此，我院坚持以人为本，以岗位需求为导向，培养优秀的专业人才，以适应临床护理专业实践发展的需要。根据临床护理岗位的需要，完善培训体系，建立培训基地，改革培训方式，规范培训课程，把教育训练贯穿于日常护理活动中，把专科护理人才的培养与查房制度、会诊制度、病例讨论制度等核心工作制度紧密结合，在日常查房、会诊等工作中，实现高级责任护士对初级责任护士的传帮带和规范的技术指导，实现层级管理，保证护理质量。此外，护理部不断提供各种专科经验分享、交流的平台，使相同专科和不同专科间互相启发，共同进步。每年除邀请国内外知名专家来院交流讲学外，同时选送近200名临床专科护理骨干赴各专科护理学术交流和学习。迄今为止，我院已经培养了具备专科护士资格的专科护士40余名。
2开展危重症护理特色培训
危重症患者护理联合查房是我院专科护理发展的亮点之一。此项工作已开展10多年，每月1次的危重症护理联合查房护理部主任都坚持参加，通过专题讨论、疑难危重症护理业务查房、工作坊、临床实践等方式，解决急危重症护理工作中的热点、难点问题，如针对1例主动脉夹层的病情观察、用药护理等做详细的查房；就如何让使用硝普钠患者的血压不因药物更换而变化等方面展开讨论，解决临床硝普钠更换零缝隙连接难题等。借此培养临床护理人员急危重症护理的临床思维，为急危重症患者及时解决更深更难的专业问题。此外，每个病区每月进行1次疑难病例讨论，护理部每半年组织全院护理疑难病例讨论。通过讨论，提高护士病情观察的能力，培养护士对危急情况的迅速反应能力，同时增强护士不断学习和总结经验的能力，为专科护理的发展打下良好的基础。
3开拓创新，应用现代化手段开展培训
将传统的培训课程（专题讲座、多媒体课件、技术操作演示）开发成网络课程，为临床护士提供数字化学习平台。加强基础设施建设，构建完善的专科护理教学培训及认证体系。现已有5个培训基地和1个中心落户我院，分别是广东省iCU专业护士准入培训基地、静脉输液专科护士培训基地、消毒供应中心技能培训基地、慢性伤口造口专科护士培训基地、急危重症医学护理基地及我院与美国心脏协会心血管急救培训中心。其中，心血管急救培训中心是美国心脏协会授权的华南地区第一家培训中心。
搭建专科护理发展的平台
1规范专科护理小组的管理
专科护理小组作为专科护理活动的基本单位，保障专科护理的发展。2007年我院成立专科护理管理委员会，先后成立了18个护理专科小组，分布在重症监护、造口伤口、急诊、肿瘤、静脉输液、骨科、腹膜透析、糖尿病、老年等护理单元，每个小组还设立了18名专科护理带头人。各专科护理小组结合护理专业问题，建立标准规范，制订科学流程，用以指导临床实践，提高护理工作效率；每月安排专科学术讲座、专科护理查房，定期召开专科小组会议，介绍各小组活动进展，进行临床疑难护理技术和疑难病例讨论等。各专科小组紧密围绕“解决疑难、复杂、危重病例的问题”主旨，积极开展新技术、新业务，已创新技术19项，解决临床疑难复杂护理问题4590余例。
2立足岗位，促专科护理发展
专科小组的成立保证了专科护理的规范发展，而“责任制整体护理”和“医护共同管床”的开展，则为专科护理提供了进一步发展的平台。通过“医护共同管床”，责任护士与管床医生、教授共同查房，使责任护士更加全面深入掌握患者的生理、心理、社会整体情况，有计划、有预见性地安排检查和治疗。责任护士在病情观察、判断、迅速反应能力等的提高，让她（他）们在同行和患者眼中变得更专业，拓宽了护士职业发展的道路。
专科护士兼任科室的护理组长，负责护理组日常组织管理、科室危重病例及疑难个案的护理、科室的教育研究、全院相关专科护理会诊等工作。针对临床护理难题，各专科护理小组发挥护理会诊的作用，使患者得到更加合理的护理。其中，重症监护、慢性伤口造口护理、piCC专科、糖尿病、血液净化5个专科的全院会诊已经成熟运作，临床上患者很多复杂疑难危重症的护理问题都得到解决，每年的会诊量达到2200多例次，且呈逐年上升趋势，其他专科也在不断完善中。
改进护理质量管理体系
1建立临床护理质量评价指标体系及数据库
2011年4月，我院的“三级综合医院临床护理质量评价敏感指标的建立与应用研究”被批准为广东省卫生厅的指令性课题。我院对质量控制模式进行了探讨改革，采用了数据化的敏感指标，有效地反映了护理质量问题，为护理质量持续改进提供了科学依据。我院8个iCU率先建立iCU护理质量指标数据库，制定了基础护理、专科护理常规与工作管理制度，全面实施专科护理质量管理目标监测。
2开展品质圈活动
护理部鼓励各科室根据患者满意度与病区实际存在的问题选择QC课题进行持续质量改进工作，内容涉及患者用药、安全、饮食、健康教育、满意度等，每季度进行1次成果，还通过现场验收质量改进的结果，评选出优秀QC课题并给予奖励。QC课题的开展，完善了临床常见疾病病情观察指引、突况的处理指引、专科药物使用说明书、护理工作交接流程等指引，使专科护理发展触及临床护理工作的每一个角落。
延伸专科护理服务范围，深化优质护理内涵
1开设专科护理门诊
早在2004年我院率先开设了慢性伤口造口专科，至今我院共开设5个专科护理门诊，包括慢性伤口造口专科、静脉治疗专科、糖尿病专科、肾病腹膜透析专科、慢性阻塞性肺疾病专科，延伸了专科护理的服务范围，为出院患者提供换药、造口护理指导、糖尿病自我管理指导等服务。2011年造口专科门诊、静脉输液专科门诊、糖尿病专科门诊、肾病腹膜透析专科的接诊人数达14533例次。护理门诊的开展，拓宽了服务范围，加快了护理的专业化进程。
2出院患者随访服务
我院独有的出院患者电话回访制度，拉近了护患之间的距离。开展随访的病区由最初的6个增加到55个，共随访了超过2万余例次，为患者提供专业的康复指导，满足了患者出院后的需求，受到患者的一致好评。
3开展居家护理
针对乳腺癌术后患者、慢性阻塞性肺疾病患者、腹膜透析患者、肠造瘘患者、无喉患者等还开展了出院后康复指导、透析指导、导管护理等，每年进行居家护理人数达到210余人次。
帮扶基层医院，发挥示范和辐射作用
慢性病培训小结篇10
一、加强领导，提高认识
随着人民群众生活水平的不断提高，如高血压、糖尿病等慢病严重威胁着中老年人的健康，导致一些群众因病致贫、因病返贫的现象时有发生，严重影响人民的身体健康，社会经济的发展和人民生活水平的提高。为此，我局高度重视，充分认识到该项工作的重要性、必要性，成立了慢性非传染性疾病防控工作作领导小组，设有专（兼）职慢性非传染性疾病综合防控工作人员，并分工明确，职其所能，并制订详细工作方案与具体落实措施，积极开展慢性非传染性疾病综合防控工作。
二、加强培训，提高职工理论水平
慢病防治是一项专业技术性较强的社会系统工程，通过举办全局职工基本公共卫生管理学习培训，使参训职工在慢病防治理论上有新的提高，基本技能有新的进步，促进了我局慢病防治工作的顺利开展。
三、大力宣传，普及慢性病防治知识
在“全国高血压日”和“联合国糖尿病日”宣传活动期间，我局通过出版宣传专栏1期、向职工发放三期知识问答、悬挂宣传横幅1幅，大张旗鼓地营造宣传活动氛围，让“全民健康生活方式行动”和“吃动两平衡，健康一辈子”的理念深入人心，人人皆知。同时还利用电视、广播等新闻媒体，传播健康生活方式理念，预防高血压、糖尿病知识，不断提高干部职工预防和控制高血压和糖尿病的意识和能力。通过大规模的宣传活动，达到了促使人们了解慢病防治知识，增加自我保健能力，促使人们自觉采纳适于慢病控制的行为与生活方式，增强个人与全社会参与慢病控制，提高全民整体健康水平的目的。
四、积极开展慢性非传染性疾病普查工作
通过职工体检，全局50岁以上高血压职工1人，70岁以上高血压患职工约有6人，血糖偏高职工大约有10人；每个职工人手一个医保卡，并建立了健康档案。