口腔诊疗的特殊性篇1
【关键词】口腔医疗；口腔医师；全科医师；全科医疗
【中图分类号】R1789.6
【文献标识码】a
【文章编号】2095-6851（2017）08-049-01
口腔全科医师主要从事全科口腔医疗工作，承担着基础的口腔医疗保健工作，对于普通民众的口腔健康发挥着重要作用。与口腔专科医师相比，口腔全科医师在我国出现的时间比较晚，而对于口腔全科医师的教育培养体系也不健全，因此临床上口腔全科医师未能引起足够的重视[1]。由于口腔全科医师工作具有一定的特殊性，因此对于口腔全科医师与患者的沟通技巧有一定的要求。在医疗工作中，通过对口腔全科医师的沟通技巧进行培养，提升其与患者的沟通效果，促进和谐医患关系的建立是口腔全科医疗工作中的重要工作内容。
1口腔全科医师的概念
口腔全科医师起源于国外，是指经过专业系统化的口腔知识学习与培训，熟练掌握相关技能，能够独立进行口腔医疗工作的高素质人才。与口腔专科医师不同，口腔全科医师是针对社区、家庭及个人提供全面的口腔医疗服务。其接诊对象不仅包括具有口腔医疗保健需求的人，还包括健康人群。在口腔全科医疗工作中，口腔全科医师是主要的支撑力量，对于提高广大需求人群的口腔医疗保健工作具有重要的作用。目前，在口腔医疗系统内，口腔全科医师与专科医师的最佳配置比例没有统一标准，部分国家设置为1：1，但在其他一些国家则将口腔全科医师数量高于口腔专科医师。这主要取决于不同国家地区的口腔医疗保健服务需求[2]。
2口腔全科医师的诊疗特点分析
由于口腔疾病的特殊性，因此口腔全科医师的诊疗工作也具有一定的特殊性。口腔疾病不仅会对患者的消化系统功能造成影响，同时还会影响患者的面容形象，进而影响患者的社交心理，对日常工作和生活产生不良的影响。这在某种程度上加大了口腔全科医师的诊疗难度。在诊疗过程中，口腔全科医师主要是通过诊疗器械配合自己的诊疗经验进行诊断，从模式上来看主要是一对一的医患诊治模式。这种模式患者可以随时与医师进行沟通，因而更有利于提升患者的临床诊治效果。口腔医科的诊疗过程往往要进行多次的复诊，这就需要医师与患者提前就诊治进行沟通交流，方便患者根据自己的时间安排。从这里也可以看出，良好的沟通能力对于全科医师的工作具有重要意义。而且在治疗过程中，往往需要与患者多次对义齿的设计进行沟通交流，以尽可能的达到患者的要求。另外，随着生活水平的改善，虽然人们越来越关注自己的口腔健康，但很多人对于口腔都是一知半解，这一方面造成了患者对于口腔疾病的错误，另一方也造成了口腔全科�t师诊治工作中的难度加大。很多患者都缺乏口腔保健医师，因此需要口腔全科医师耐心与其沟通交流，逐步赢得患者的信任。
3口腔全科医师沟通的原则与技巧分析
良好的沟通技巧是口腔全科医师必须要掌握的能力之一。在口腔全科医疗诊治工作中，医患之间难免会发生一些小矛盾、小摩擦，而良好的沟通更有助于缓解医患之间的紧张关系，争取赢得患者的信任与支持，更好的开展口腔医疗工作。要想获得良好的沟通，就需要掌握一定的原则与技巧。
3.1医患沟通的原则分析：
医患之间良好关系的维持，其前提是医生能够帮助患者正确的诊断病情。在诊治工作中，医生要获得患者疾病的病因、发展过程等基本信息，结合患者的诊断情况，做出正确的诊断。这是维持良好的医患关系与沟通效果的首要原则。通过准确的诊断，帮助患者解决疾病带来的疼痛等困扰，才能赢得患者的信任。医患沟通也是正常人际交往沟通中的一部分，在沟通过程中，结合口腔全科医师的临床工作特点，主要应该遵循以下几条原则：①能够清晰的表达自己的观点；②能够耐心的倾听患者的心声；③能够从专业的角度对患者的疾病提出诊治意见，给患者正确的康复与治疗建议。
3.2良好的沟通技巧的培养：
要与患者进行良好的沟通，除了要掌握必要的沟通原则外，良好的沟通技巧也是口腔全科医师应该掌握的。在与患者的沟通过程中，首先，口腔全科医师应该注意自己的仪表举止，给患者良好的印象。这也是口腔全科医疗工作的特殊性提出的必然要求。在日常工作中，对一位患者都要有有礼貌，既可以给患者留下愉悦的印象，同时又可以让患者心情愉悦，产生安全感。更有利于后期的疾病治疗。其次，在诊疗过程中口腔全科医师要尊重患者，多聆听患者。随着社会的发展，人们的隐私意识越来越强，因此在沟通过程中全科医师应该注意尊重患者的隐私，真诚的与患者进行交流与沟通，多聆听患者，帮助患者树立面对疾病的信心。在与患者沟通过程中，尽量避免使用专业词汇，以免患者听不懂，产生疏离感。沟通过程中要保持热情，并要有耐心，尤其是当患者对医疗服务不满意时，更要耐心向患者解释，取得患者的谅解，并积极为患者进行治疗，达到患者满意。
口腔诊疗的特殊性篇2
[关键词]妊娠；异位；特殊部位；诊断
[中图分类号]R714.22[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）09（c）-178-03
异位妊娠是妇科领域最常见的急腹症，近年来，随着人工流产术及剖宫产率的增高，异位妊娠的发生率也有所上升，特殊部位异位妊娠也随之增多；由于其部位特殊，种类多且少见，临床表现不典型，早期极易误诊，延误治疗甚至危及生命。现就近几年我科收治特殊部位异位妊娠的诊断与治疗进行回顾性分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2003年1月～2007年6月，我科共收治异位妊娠4445例，其中，特殊部位异位妊娠170例，占同期异位妊娠3.82%，包括宫角妊娠60例，卵巢妊娠47例，宫颈妊娠32例，子宫瘢痕妊娠12例，输卵管残端妊娠6例，残角子宫妊娠4例，腹腔妊娠2例，子宫肌壁间妊娠6例，阔韧带妊娠1例，均经手术及病理确诊。患者年龄在18～42岁，有人流史98例，放置宫内节育器（iUD）12例，盆腔手术史46例。
1.2临床特征
170例患者均有停经史，停经时间长短不一，宫颈妊娠停经时间较长；宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠均以阴道流血为首发症状或在外院人工流产时或人工流产术后阴道流血收入住院；除宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠和子宫瘢痕妊娠外均有下腹疼痛史；输卵管残端妊娠和子宫瘢痕妊娠患者休克占有较高比例，分别为66.7％、50％；输卵管残端妊娠、剖宫产后子宫瘢痕妊娠和阔韧带妊娠患者均有盆腔手术史，4例输卵管残端妊娠为体外受精-胚胎移植(iVF-et)后；输卵管残端妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠、宫角妊娠人工流产史比例高，分别为100％、100％、93.8％、83.3％、76.7％。本组特殊部位异位妊娠临床特征具体分布见表1。
1.3辅助检查和治疗方法
170例患者入院后均行血绒毛膜促性腺激素（β-HCG)检查，所有患者血β-HCG升高。彩色B超检查除子宫肌壁间妊娠3例误诊为宫腔残留，其余均提示为异位妊娠，其中，60例宫角妊娠，32例宫颈妊娠，12例子宫瘢痕妊娠，4例残角子宫妊娠定位明确，47例卵巢妊娠，6例输卵管残端妊娠，4例残角子宫妊娠，2例腹腔妊娠，1例阔韧带妊娠行阴道后穹隆穿刺抽出不凝血。
60例宫角妊娠常规在B超或腹腔镜监视下行负吸术，32例负吸成功，术后病理提示绒毛组织，并辅助mtX化疗；28例负吸术失败后行腹腔镜下或开腹病灶清除术＋修补术。47例卵巢妊娠术前均未能确诊，2例因休克急诊开腹手术行卵巢楔形切除术或部分切除术，其余均行择期腹腔镜下卵巢妊娠病灶清除术，术后均经病理证实为卵巢妊娠。32例宫颈妊娠和12例子宫瘢痕妊娠治疗前明确诊断，4例宫颈妊娠因休克行急诊双侧子宫动脉mtX灌注化疗＋栓塞术，10例在宫腔镜下病灶清除术，18例行肌注mtX化疗；12例子宫瘢痕妊娠均行双侧子宫动脉mtX灌注化疗＋栓塞术，术后24hB超监视下清宫术，术后均经病理证实为蜕变的绒毛组织。6例输卵管残端妊娠均因休克或腹痛行急诊腹腔镜下病灶清除术或开腹病灶清除术＋修补术。4例残角子宫妊娠在腹腔镜下行残角子宫切除＋同侧输卵管切除术。2例腹腔妊娠术前腹部彩色B超检查发现腹腔内胚胎，明确诊断，即开腹行病灶清除手术，术中见输卵管伞端粗大，血块覆盖。2例均为输卵管伞端妊娠流产继发腹腔妊娠。6例子宫肌壁间妊娠中3例B超提示异位妊娠后行磁共振（mRi）检查提示子宫肌壁间妊娠，其余3例误诊为宫腔残留，在B超下清宫术后病理提示为“蜕膜样反应子宫内膜”，最后行磁共振（mRi）检查确诊，3例开腹行局部病灶切除术，病理报告为子宫肌壁间异位妊娠，3例肌肉注射甲氨蝶呤（mtX）保守治疗成功。1例阔韧带妊娠因腹痛急诊剖腹探查术，腹腔内有陈旧性血块约600ml,右侧阔韧带内见一直径3cm包块，破口处血块覆盖，行右侧阔韧带及输卵管切除术。
2讨论
特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游在特殊部位着床发育而致，其发生率占同期异位妊娠的4.85%～10.11%[1]。本文特殊部位异位妊娠170例，占同期异位妊娠的3.82%，比文献报道稍低。特殊部位异位妊娠常出现停经、腹痛、阴道出血等临床表现，但因其妊娠部位不同，症状可不典型，术前极易误诊。因此，探讨其临床特征，提高临床医师对该病的认识，有助于该病的早期诊断与治疗。
2.1宫角妊娠
是指孕卵种植于子宫与输卵管交界的子宫角部。由于子宫角部的肌层相对薄弱，较易发生流产和子宫破裂。宫角妊娠临床上多表现为阴道流血和子宫不对称增大，易误诊为先兆流产，彩色B超有助于早期诊断，宫角妊娠B超表现：在宫角波即将消失或消失的同时,可探及胚囊与宫腔相通,有肌层环绕[2]。本组病例全部由彩色B超确诊妊娠部位，一旦明确诊断，可在B超或腹腔镜监视下行负吸术，因易引起胚胎残留及子宫角部穿孔，故负吸时应格外小心，负吸术前应做好腹腔镜手术准备，腹腔镜下行妊娠包块套扎后病灶清除术或修补术。本组病例32例负吸成功，只有28例因负吸术失败改行腹腔镜下或开腹病灶清除术。
2.2卵巢妊娠
指受精卵在卵巢组织内种植和生长发育，是较少见的一种异位妊娠，可能与放置iUD有关，认为iUD能防止99%的宫内妊娠和95%的输卵管妊娠而不能防止卵巢妊娠[3]。由于卵巢组织疏松，血运丰富，一旦胚胎植入，易致早期破裂，腹痛是最主要的症状。阴道流血不明显，甚至无停经史，不少卵巢妊娠血β-HCG水平低，故极易误诊。本组47例均有停经史，其中有40例主诉为腹痛，只有6例放置iUD，彩色B超检查能确诊妊娠部位。术中处理应尽量保留正常卵巢组织和输卵管组织，可行腹腔镜下病灶清除术或开腹卵巢锲形或部分切除术。
2.3宫颈妊娠
指孕卵在宫颈管内着床发育。多见于经产妇、多次人工流产术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血或大量阴道流血及宫颈增大增粗[4]。本组32例全部表现为无痛性阴道流血，阴道流血时间最长达1.5个月，30例宫颈妊娠有2次以上人流史。术前彩色B超检查提示宫颈增粗膨大，颈管内异常回声，见丰富血流，宫体正常大小。常见误诊原因为超声检查误将宫颈妊娠提示为不全流产或难免流产，行清宫时引起致命大出血。本组有4例在外院误诊为不全流产行清宫术大出血入院急诊，行双侧子宫动脉mtX灌注化疗＋栓塞术，10例在宫腔镜下病灶清除术，18例行肌注mtX化疗，在保守治疗中随时测定血β-HCG及B超监测，以了解治疗效果。
2.4子宫瘢痕妊娠
近年来随着剖宫产率的增加，该病的发生率明显增加。剖宫产史者再次妊娠时，孕卵种植于原剖宫产子宫切口部位，因此处肌层菲薄，结缔组织及血管增生，当胎盘剥离时,可使切口部位破裂，流产时出现难以控制的大出血，甚至需行全子宫切除术[5]。早期临床表现与宫内早孕、先兆流产、滋养叶细胞肿瘤、宫颈妊娠相似，常因误诊为宫内孕行人工流产术或刮宫术时引发致命性大出血。早期诊断主要依赖彩色B超检查。彩超可清楚地显示宫腔、宫颈内口以及局部肌层的形态、回声等改变，尤其是子宫纵切面声像图可直接显示孕囊与子宫剖宫产伤口的关系，并可观察孕囊周边血流来源，为切口妊娠提供客观可靠的诊断依据[6]。治疗本病应立足于保守治疗，尽量保留患者的生育功能。对于血β-HCG较高且子宫病灶局部血流丰富者可采用mtX化疗，当子宫局部血流信号减少或消失，血β-HCG明显下降后，在B超引导下行清宫术是较为安全可靠的治疗方法。对反复大量出血者或阴道急性大出血者采用双侧子宫动脉栓塞灌注化疗术，术后B超引导下行清宫术，不仅具有止血迅速、恢复快且微创的优点，而且能保留患者的生育功能，避免切除子宫。本组12例均以阴道流血为首发症状入院，其中6例为外院人工流产时或人工流产术后阴道大出血，彩色B超检查提示子宫瘢痕妊娠，血β-HCG升高。12例均行双侧子宫动脉栓塞＋mtX灌注化疗，术后24hB超监视下行清宫术，术后均经病理证实为蜕变的绒毛组织。
2.5输卵管残端妊娠
是指前次异位妊娠做患侧输卵管切除手术时未做全输卵管切除术，残留之部分输卵管未完全闭合而发生再通，故在同侧残余输卵管部又一次发生异位妊娠[4]。输卵管残端妊娠的临床表现与一般的异位妊娠并无区别，治疗原则应选择手术治疗为好,最好不用保守治疗，因为如果保留输卵管残端，还有再发生残端妊娠的可能，并且残余的输卵管多是峡部和间质部，一旦妊娠容易破裂或者是破裂后易引起威胁生命的腹腔大出血。本组6例输卵管残端妊娠均为再次异位妊娠，残端长1～2cm，均有停经、阴道出血、腹痛史等，其中，2例发生在体外受精-胚胎移植(iVF-et)后，4例为自然妊娠，均因腹痛或休克行急诊开腹病灶清除术或腹腔镜下病灶清除术。
2.6残角子宫妊娠
残角子宫是胎儿期苗勒管的中下段发育缺陷，两侧未均等正常发育形成的在正常子宫旁的一个小的子宫附属物，通过一个纤维组织的蒂与正常子宫相连[7]。由于残角子宫肌层较厚，血管密度大，但与正常子宫相比，大多肌层又发育不全，故破裂较输卵管妊娠要晚，多在妊娠16～20周，往往伴有严重的大出血，所以早期诊断及治疗非常重要。彩色B超检查提示宫内无妊娠迹象，子宫外上方内见妊娠囊，并可见周边清晰的胎盘回声与较厚的胎盘回声，妊娠包块与子宫交界可见明显的切迹。残角子宫妊娠一旦确诊，应立即手术治疗，为防日后由于或孕卵外游引起该侧输卵管妊娠，在行残角子宫切除同时切除同侧输卵管保留卵巢。本组3例因腹痛彩色B超检查早期诊断行腹腔镜残角子宫切除＋同侧输卵管切除术，避免腹腔大出血，1例腹痛伴出血性休克急诊腹腔镜手术。
2.7腹腔妊娠
指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内的妊娠，原发性少见，多为继发性，继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面，故临床症状不典型，常表现为一过性下腹痛。术前彩色B超检查有助于发现腹腔妊娠病灶，一旦确诊为腹腔妊娠，应立即剖腹探查，行病灶清除术。本组中1例为大网膜妊娠，1例为直肠表面妊娠，术前根据病史、血β-HCG及彩色B超检查均提示腹腔妊娠，行开腹病灶清除术。
2.8子宫肌壁间妊娠
以往的报道多是在术中发现，手术前能诊断的病例几乎没有[8]。此病的特点是：早孕时与其他妊娠无明显区别；未破裂时无明显腹痛；人工流产吸出物中无绒毛组织；B超监测下吸宫器械达不到孕囊；阴式彩超常可明显探到宫腔反射线与胎囊之间和胎囊与子宫浆膜层之间的距离，并可发现妊娠囊和宫腔不在同一平面上。有经验的医师使用二维或三维超声可以做出正确的判断，超声难以确诊者建议mRi检查，国外报道mRi是诊断肌壁间妊娠的金标准[9]。子宫肌壁间妊娠的治疗可手术清除病灶，损伤严重的行子宫次全切除术。本组6例中3例在外院清宫后阴道流血时间长，术后未发现绒毛组织，彩色B超检查提示异位妊娠后行磁共振（mRi）检查提示子宫肌壁间妊娠，其余3例误诊后行磁共振（mRi）检查确诊，3例行开腹病灶清除，3例因彩色B超检查提示血流不丰富，血β-HCG值低(＜1000U/L)行mtX保守治疗成功。
2.9阔韧带妊娠
为腹腔外妊娠，较少见，多发生于年龄较大和不育的妇女，阔韧带妊娠是继发于输卵管妊娠流产或破裂，妊娠产物落入腹腔内种植在阔韧带继续生长发育而形成，也有受精卵原种植在卵巢，并向阔韧带两叶间生长或原先种植在阔韧带内，以后再伸入两叶者。此例阔韧带妊娠术前有腹痛史，彩色B超检查提示异位妊娠，手术中仔细检查输卵管、卵巢均正常，行开腹右侧阔韧带及输卵管切除术，术后病理提示绒毛组织，输卵管未见绒毛组织，说明受精卵是原始植入。
特殊部位的异位妊娠既有异位妊娠的共性，又有各自的不同特点，临床表现不典型，因此在临床中除了详细询问病史，认真做好妇科检查，还应在相应辅助检查如彩色B超检查、血β-HCG等协助下综合分析病情做出诊断，降低误诊率，早期处理，减少患者的痛苦及经济负担，保障患者生命安全。
[参考文献]
[1]姚宝钗,陈端.少见异位妊娠27例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,1997,13(1):33-35.
[2]赵梅,王军梅.38例子宫角部妊娠超声检查[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):234.
[3]SkjeldestadFe.Howeffectivelydocopperintrauterinedevicespreventectopicpregnancy?[J].actaobstetGynecolScand,1997,76(7):684.
[4]彭芝兰.宫颈妊娠的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,4(16):205.
[5]Valleymt,pierceJG,DanieltB,etal.Cesareanscarpregnancy:imagingandtreatmentwithconservativesurgery[J].obstetGynecol,1998,91(5pt2):838-840.
[6]许剑萍.经阴道超声对子宫峡部妊娠的诊断价值[J].中华影像学杂志,2004,2(2):144.
[7]JayasingleY,Ranea,StalewskiH,etal.thepresentationandearlydiagnosisoftherudimentaryuterinehorn[J].obstetGynecol,2005,105(6):1456-1467.
[8]王新宇，徐开红，石一复.子宫肌壁间妊娠一例[J].中华妇产科杂志，2002，37(8):45.
[9]Kucerae,Helbicht,SliutzG,etal.themodernmanagementofinterstitialorintramuralpregnancy:ismRiand“alloyed”diagnosticgoldstandardortherealthing?[J].FertilSteril,2000,73(15):1063-1064.
口腔诊疗的特殊性篇3
口腔疾病；发病环节；交叉感染、预防措施
医院是各种病原体高度聚集的场所，各种病原微生物可以通过多种途径进入人体，突破人体免疫防线，使人体发生感染。口腔科疾病以感染性疾病多见，疾病的诊疗均在口腔内部及颌面部进行，检查部位较局限，但医务人员接触到患者唾液及血液的机会较多，是医院内交叉感染发生率最高的科室。近年来艾滋病、乙型肝炎等产染病的发病人数明显增多，正常人可因接触到患者的唾液或血液发生感染。因此针对口腔内科交叉感染的途径采取有效的防护措施显得尤为重要。
1.口腔疾病的表现特点
口腔内科学是口腔医学专业的一门重要的临床学科：口腔内科所诊治的疾病包括：牙齿发育异常、牙体损伤、牙髓病(急性牙髓炎、慢性牙髓炎、髓石病)、根尖周病(急性根尖周炎、慢性根尖周炎)、牙周病(牙龈炎、牙龈增生、牙周炎、牙周牙髓联合病变、牙周脓肿、牙周萎缩、根分叉病变)、口腔粘膜病(口腔单纯性疱疹、口腔单纯疱疹、带状疱疹、球菌性口炎、坏疽性口炎、口腔结核、口腔念珠菌病、药物过敏性口炎与接触性口炎、血管神经性水肿、多形渗出性红斑、复发性口疮、白塞病、创伤性溃疡、天疱疮、瘢痕性类天疱疮、大疱性类天疱疮、口腔白色角化病、口腔白斑、口腔扁平苔癣、盘状红斑狼疮、口腔粘膜下纤维变性、慢性唇炎、口角炎、地图舌、沟纹舌、毛舌、正中菱形舌、舌炎、萎缩性舌炎、舌痛症)，某些性传播疾病及全身疾病的有口腔表征，如梅毒、淋病、尖锐湿疣、艾滋病、贫血、血细胞异常、出血性疾病、维生素B2缺乏症、维生素pp缺乏症、维生素C缺乏症、铅中毒、铋中毒、汞中毒、磷中毒及口腔粘膜色素异常等，均可能首先由口腔内科医生发现及诊治。
2.发病环节分析
环境污染：口腔内科门诊处是口腔疾病患者就医的场所。在诊疗过程中患者咳嗽或打喷嚏过程中会产生大量气溶胶，大量病原菌会随之进入空气中污染门诊室内空气。加之口腔科就诊人数相对较高，就诊时间相对较长，室内通风效果不良，这均为交叉感染的发生创造了有利条件。
医患双方交叉感染：由于口腔疾病的各种诊疗均是在口腔中进行的，诊疗过程中，医务人员的手会与患者的唾液及血液发生直接接触。医务人员皮肤表面带有的病菌可以据此进入患者体内，诱发新的感染。同样，患者唾液及血液中带有的病原菌也会对义务人员的双手造成污染，若皮肤存在未愈合或愈合不完全的伤口，会导致自身感染。另外，在对另一患者进行检查前若消毒措施进行完善，可能将前一患者的致病菌传给下一患者，造成患者间的交叉感染。
医疗器械污染：口腔科疾病诊疗过程中使用的器械种类很多，形状各异，治疗过程中需将器械放入患者口中，必然会接触患者的唾液、血液及其他分泌物，造成医疗器械的污染。尤其是一些使用频繁的工具，如告诉手机、洁牙手柄等。
3.预防及控制措施
严格执行治疗器械的消毒、灭菌制度对于普通牙病患者应按照卫生部《消毒技术规范》和《消毒管理方法》要求去做：
对于传染病患者，尤其是感染乙肝病毒的患者，易造成患者之间或医务人员与患者之间的交叉感染，而它的主要途径是通过病毒携带者或患者的唾液，或微量血液先污染医务人员的手指、牙科器械后再经过破损的伤口或手指，最后导致感染的发生，所以对牙科器械应严格消毒灭菌。采用压力蒸气灭菌快速而有效，适用于一切耐热的器械;对于不耐热的物品可采用化学消毒法，即用含氯的消毒剂或2%戊匕璀浸抱或甲醛、环氧乙烷气体熏蒸法效果良好，总之，使用土述的消毒法和消毒剂，可防止患者与患者之间的交叉感染。
加强和监督医务人员感染的管理医务人员直接或间接与患者接触：如果管理不善，很可能成为医院内感染的受害者，因此，对医务人员感染的管理，不仅仅关系到自身健康，而且也有利于患者、避免和防止对各种疾病的传播。医务人员在上岗前必须衣帽整洁，戴口罩，养成良好的卫生习惯，特别是严格遵守洗手的方法和要求，用肥皂搓洗15秒钟以上，然后用流动清水冲洗干净，并用无菌巾擦干，要特别注愈指尖、指缝、指关节处清洗。若接触抵抗力低下的患者之前或接触有较强传染性疾病患者及物品后，首先要经过认真的洗手，再将双手浸泡在75%乙醉、或0.1%的新洁尔灭、或洗必泰的消毒液中5分钟以上。对乙肝病毒感染的患者治疗操作时带一次性手套，最后双手用0.2%过氧乙酸或含抓溶液进行浸泡消毒。另外还要提高医务人员的业务素质，不断地进行业务学习，有助于执行各项规章制度的自觉性和增强对工作的责任感，才能有效地防止医务人员与患者之间的交叉感染。
保持诊室安静，防止空气污染：口腔内科患者较多、候诊时间长，易造成许多患者及一些家陪逗留在诊室内，这样则引起交叉感染的机会大大增多，因此，我们要保持诊室的安静，做到一医一患，除有特殊情况外，不允许家属陪伴在诊室内，特别是有传染病的患者，家属绝不允许守候在身边。此外，诊室应保持干净整洁，通风换气，地面每日用消毒剂拖地一次，门窗、玻璃和其他高处的设施每两周彻底擦洗一次，空气每天紫外线消毒一次，时间应不少于2小时，这样会大大减少患者与探视者之间引起的交叉感染。保证环境清洁卫生诊疗环境应保持清洁卫生，口腔门诊医无人员在每天下班前要对诊疗室进行消毒。用1000mg/L的含氯消毒也擦拭综合治疗台，痰盂等直接污染区。用500mg/L的含氯消毒液对桌面、门把手等间接污染区进行消毒。坚持每天紫外线室内照射1小时，开诊前开窗通风半小时以上。a门诊处在以上基础上每月空气培养一次,紫外线灯管每周用无水酒精擦拭一次。另外每日用0.2％的过氧乙酸进行两次室内喷洒。
医务人员自身清洁：在接诊患者前自觉穿好隔离衣，代号隔离帽及口罩，口罩要遮住口鼻。按照6步洗手法认真清洗双手，并用消毒液擦拭或浸泡。消毒完毕后按操作规范戴好无菌手套，治疗结束后脱去手套，认真喜好双手后书写病历报告、开处方。在对下一位患者进行诊疗时更换无菌手套。避免造成患者近的交叉感染。
5.患者的局部消毒
口腔诊疗的特殊性篇4
【关键词】四手操作；口腔护士；压力
【文章编号】1004-7484（2014）07-4030-02
四手操作技术是指在口腔治疗过程中，医生护士取舒适的座位，病人取放松的仰卧位，医护双手同时在口腔完成各种操作，平稳而迅速的传递所用器械及材料[1]。四手操作技术于20世纪60年代诞生，此后被许多西方国家迅速采用。国外的口腔医疗体制与国内有很大差别，国外的口腔医疗机构中除了医生，还有口腔助手和口腔卫生士，绝大部分工作由口腔助手和口腔卫生士完成。口腔助手和口腔卫生士都是进行了口腔专业学习。近年来，我国大部分口腔医院和私营诊所也采用了此项技术，然而，我国现有的口腔医疗机构中，从事口腔临床工作的只有医生和护士。护士也就承担了国外口腔助手和口腔卫生士类似的职责。护士不久需要临床护理的一般知识，还需要掌握口腔专科护理方面的知识。对于口腔专科操作的特殊性，使处于配合角色的口腔科护士各方面的压力都很大。
1口腔专科知识不足
我国目前并没有有足够的口腔护理专业的护理院校，大多医院和私营诊所的护士毕业于普通护理专业，他们所接受的护理学习围绕内科、外科、妇产科、儿科等，并没有接受口腔护理方面的专业学习与实习，只是在进入医疗领域后为适应口腔科工作的需要而进行了短期的岗前培训而上岗[3]，使得口腔操作配合不能及时、准确、熟练。国内口腔科护士工作繁多，从接待安排病人到配合医生诊治，从为病人洁治到对病人进行口腔健康宣教，从病人资料整理到拍摄X线片，从器械清洗消毒到设备保养维护，从技工加工件的发送接收到器材采购保管等[4]，繁重的工作，使得他们无暇顾及理论知识的再学习。理论知识不足，不能更好的指导口腔实践操作，不仅不能发挥四手操作技术的优越性，反而出现种种问题。具体到操作本身大致存在下列问题：（1）对治疗程序缺乏了解，与医师的配合仍然处于被动状态；（2）口腔基本理论知识缺乏，对口腔常见病、多发病不熟悉，导致诊疗配合不准确；（3）对常用器械设备不熟悉，给诊疗配合造成障碍；（4）口腔宣教知识缺乏，在传授健康知识反面，内容简单，不能满足病人需求，缺乏健康指导能力[3]。这样就没能在治疗的过程中与医生充分配合，增加医生的工作量，并且没有为患者提供高质量、高效率的就医服务。现代医学发展日新月异，护士必须要与时俱进，学习国外先进的医疗护理技术，口腔科护士本身知识不足，再加上工作繁重，学习国外先进的医疗护理技术对他们来说是提出了高要求，使得他们压力更加大。
2职业暴露
口腔科的诊疗环境和诊疗过程中有其特殊性，疾病的诊断和治疗大多在口内，护士在椅旁操作配合，容易接触到患者的体液，血液等，者也成为职业危害之一。近年来，各种新器材，新方法，新工具运用到口腔治疗中，口腔科护士遭受职业暴露的机会也越来越多，这无疑对护士生理及心理造成了巨大的危害及压力。
2.1生物性因素：目前，在牙科治疗前对病人进行血液检查尚且做不到，病人是否有传染性疾病医护人员不得而知。对于需要与患者近距离接触的口腔科护士而言，诊室的各种管道，高速旋转的牙科手机，洁牙机等，工作时产生大量飞沫四处飞溅并气雾化溅到医护人员的脸和身上造成污染。
2.2环境因素：高、低速手机或超声波洁牙机等在高速旋转或震荡时所产生的飞沫和气溶胶飘落在诊室的物体表面或飘散在空气中造成污染[8]。
2.3化学因素：消毒用品是口腔科护士每天的工作，口腔科常用的器械等用物消毒是戊二醛、甲醛、含氯消毒剂等，这些消毒剂具有刺激性、挥发性强的特点，直接接触或吸入会对皮肤黏膜产生一定的损伤[9]。在四手操作技术当中，还需要现调配一些材料，而有些材料当中常有银汞，在调制和使用银汞合金时，汞蒸气在室温下挥发，通过呼吸道和皮肤进入人体，长期接触后引起体内汞积累，可导致慢性汞中毒[10]。口腔操作中，为了减轻患者疼痛，常使用局部麻醉剂，麻醉剂是由护士准备。有研究表明，接触麻醉剂的医护人员中，不良妊娠结局、肝脏病、肾脏病及维生素B12代谢紊乱的发生率较高[6]。
2.4物理因素：口腔科护士在进行口腔操作中必然会与口腔器械和基础护理器械接触，这些器械中大多数是比较尖锐的。护士在临床操作、器械回收、器械分检、器械清洗、器械消毒时可被患者的血液或唾液污染的器械不慎刺破皮肤，而导致感染机会增多[8]。病人使用过的医疗用物包括棉签、棉球、敷料、缝针等都可能对对护士造成感染。其他危害还包括辐射，拍牙片等放射性检查产生的电离辐射以及对视网膜有损伤的光固化仪产生的非电离辐射等。
2.5心理因素：我国口腔科护士相对较少，口腔科护士工作量大，每天服务于不同的病患，还要和医生和其他护士充分沟通，繁重的工作导致护士精神紧张，疲劳，有压力感。多数护士未接受过心理健康的专门教育和训练，心理卫生知识缺乏，不会运用心理学知识，科学的进行自我心理调节、平衡和完善。
3直面患者疼痛
牙科医师每天的日常工作就是处理疼痛，因为口腔组织比身体其他部位有更丰富的神经支配。四手操作技术中，护士和医生配合为患者诊治，治疗的过程中，护士会面对患者的疼痛。在操作的过程中，所进行的操作会为患者带来疼痛，疼痛让患者产生恐惧心理，也就是牙科恐惧，是患者对牙科所持有的紧张害怕心理，反应在行为上就是疼痛的敏感性增高，耐受力降低[12]。护士一方面面对患者的疼痛，心理压力巨大，另一方面对于患者疼痛产生的恐惧心理而造成的避医行为做更加多的口腔宣教来减轻患者的恐惧感，这些需要各方面的综合知识，对于口腔护士是个巨大挑战，压力增加。同时在操作的过程中，又更加害怕自己的操作引起患者的疼痛，心理上是个巨大的挑战。
4职业压力
目前，我国的公立口腔医院比较少，大部分是私营的医院以及诊所。四手操作技术的运用，增加了护士的就业机会，但是，护士的工作相对不太稳定，私营医院不能为护士提供相对稳定的工作环境。许多私营医院在护士到达一定年龄的时候就将其辞退，护士就得重新找工作，在就业环境不太乐观的当下，这无疑是一个巨大的压力。私营医院没有完善的晋级机制，牙科护士得不到像在其他医院的护士那样晋级的机会，工作积极性不高，工作中容易失误，不仅患者不满意护士提供的服务，医生同样也不满意护士的配合。
5社会价值不高
四手操作技术运用于国内临床时间较短。口腔护士每天做大量工作，从接待到病人离开，但仍然无法得到应该有的尊重。医生是治病救人，而护士就是医生的助手，而不是拥有专业知识和技术的专业人员，这不公平的社会评价会使护士怀疑自己的价值及能力[11]。
参考文献
[1]赵佛容.口腔护理学[m].第2版.上海：上海复旦大学出版社，2004：21.
口腔诊疗的特殊性篇5
关键词：口腔科护士职业防护
中图分类号：R192.6文献标识码：a文章编号：1672-3791（2013）01（b）-0224-02
口腔科与普通的科室不同，其诊疗环境及诊疗过程都具有其特殊性。
口腔科作为医院交叉感染管理的重要科室，也是院内感染的重要环节。口腔科存在着许多器械，其中不乏尖锐器械，如探针、针筒等，直接接触病人的血液、唾液，污染比较严重，口腔科护士在消毒工作中，需要进行回收器械、清洗及消毒灭菌工作，而尖锐的污染的器械对护士的健康构成了严重威胁，同时，消毒灭菌不彻底直接造成院内感染和疾病的传播。2005年，我国就出台了《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》；2012年wS卫生行业强制性标准《口腔诊疗器械消毒灭菌技术规范》。为了加强院内感染管理，我们针对性地制定了切实的管理防护措施，并且认真严格执行，强化自我防护意识，从而在最高程度的控制院内感染的发生，降低院内感染的发生率。
1口腔科护士职业暴露的危险因素
口腔科在诊疗过程中，病人多，操作一般都在口内进行，器械直接接触病人的血液或唾液，或间接通过飞溅的唾液、血液及气雾中的微生物等级，使口腔科护士成为易感人群。其次，在口腔科护士的工作过程中，经常接触一些有毒物质，如甲醛，戊二醛等。现代化的设备、高科技如激光，微波等的广泛应用，又带来了新的危害。
1.1生物因素
（1）临床最常见的是病毒感染，目前最为重视的是乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HiV）。口腔科护士在器械整理、清理、消毒过程中极易被锐器划伤，据统计护士在针刺伤中占80%，因血源性传染污染的针头刺伤占60%。临床上80%以上的护士都有被针刺伤的经历，针刺伤时只需0.004mL带有乙肝病毒的血液足以使受伤者感染HBV。[3]
（2）细菌也是重要的致病菌，存在于唾液、血液等分泌液中，通过呼吸道、皮肤等传染护士。
1.2化学因素
口腔科室中常用的过氧乙酸、含氯消毒液、戊二醛等的使用都会引起工作人员机体出现不同程度的症状，从而造成损伤。
1.3物理因素
针刺损伤最为常见，其危害不仅限于针刺损伤本身，还可以传播疾病。其它还包括辐射，包括电离辐射和非电离辐射。
1.4心理因素
主要为精神紧张、压力大。由于口腔科诊疗过程的特殊性，护士还要进行诊疗护理，每天面对大量的牙病病人，咨询、接诊、安排病人，准备器械、材料，协调医生和病人间的关系，一直处于紧张的状态，再加上急诊、重症病人，极易造成口腔科护的生理、心理压力，这就需要我们时刻保持警惕的态度，小心谨慎地进行各项操作。
2口腔器械的清洗
口腔科的器械情况，新的理念就是清洗要比无菌更重要。如果没有较好的清洗，就谈不上有好的无菌质量。清洗的主要注意事项：手工清洗时水温宜在15℃～30℃，去除干涸的污渍应先用酶清洗剂浸泡，再进行清洗等操作。刷洗操作应在水面下进行，防止气溶胶，管腔器械应用压力水枪冲洗。可拆卸部分应拆后清洗。不应使用钢丝球类用具和去污粉等用品。应选用相匹配的刷洗用具、用品，避免器械磨损。器械常规清洗流程：冲洗—洗涤—漂洗—除锈—漂洗—消毒——干燥。
3诊疗过程的护理配合
口腔科门诊诊疗过程中，医生需要护士在椅旁进行协助配合，包括取递器械，帮助医生调制各种材料，保证诊疗的最佳疗效；同时，护士也需要掌握行为管理在口腔诊疗的作用，针对病人特点，包括儿童、老人等，帮助医生一起高质量完成诊疗工作。这就要求医护人员具备责任心、虚心、耐心、爱心，换位思考，多为病人考虑，勤思考、勤观察，切实解决病人的实际问题。
3.1方法和措施
针对以上各类因素，这就要求口腔护士在工作中应着装整齐，戴工作帽，双手操作时需戴口罩，需要时戴防护面具或护目镜。熟练掌握各类器械的安装使用及拆卸，运用合理、科学的操作方法。在清洗、整理、消毒过程中应围好防水围裙、护袖，戴口罩，锐利器械放置时，应把尖锐的一头放一边，扩大针、扩大锉单独分拣，分别消毒.如在工作中不慎被锐利器械刺伤，应立即向离心方向挤压伤口，使血液流出，清洗伤口，流水冲洗5分钟，擦消毒剂，最后上报主管部门，根据情况注射免疫球蛋白或疫苗.诊疗室每日用紫外线消毒30min，紫外线灯管距地面距离1.5～2.0m，杀菌率可达81.67%[4]。
在平时工作中，要调整自己的心态，不断学习，掌握治疗步骤以更有效的配合医生进行诊治工作，增强责任心，劳逸结合，以最佳的状态投入到工作中，这样即可得到最佳的效果，从而得到成就感，身心愉悦，更有利于将来不断完善自己的工作。
4结语
护理的工作性质决定了护士经常暴露在各种有害因素中，通过对口腔科的工作性质，我们讨论了口腔门诊护士工作的特点，对各种因素进行了分析，并提出相应的防范措施。有效的职业防护措施可以有效的减少损伤的发生，可以保护自己，远离疾病，更好地保证我们的身心健康，更好地服务人民大众。
参考文献
[1]Doan，CiesielskiCa，melterRp，atel.occupationallyacquiredhumanimmunodeficiencyvirus（HiV）infection；nationalcasesurveillancedataduring20yearsoftheHiVepidemicintheunitedstates[J].infectControlepideidemial2003，24（2）：86-96.
[2][3]卢爱工，李莉莉，刘东水，等.口腔医务人员职业暴露防护研究[J].中华医院感染杂志，2006：16-19.
口腔诊疗的特殊性篇6
特殊部位异位妊娠是指宫角、卵巢、宫颈、腹腔等部位的妊娠，由于症状及体症不典型，早期诊断较为困难。若处理不及时，往往会导致严重的出血而危及生命。为提高对特殊部位异位妊娠的认识，现将本院收治的21例特殊部位异位妊娠进行回顾性分析。
1临床资料
1.1一般资料
2004年1月至2011年12月，本院共收治异位妊娠127例，其殊部位异位妊娠21例(宫角8例，输卵管间质部5例，卵巢4例，子宫切口1例，宫颈1例，残角子宫1例，腹腔1例)。21例特殊部位异位妊娠者，年龄18～39岁；初孕妇7例，有过妊娠史14例；有人流史8例，放置宫内节育器6例，结扎史1例，剖宫产史6例；急性盆腔炎史1例；输卵管妊娠史1例；完全纵隔子宫1例，鞍状子宫1例。误诊3例(9.68%)，其中2例宫角妊娠分别拟“先兆流产”及“早孕”收入院，人流后未见绒毛，后经B超证实胚胎位于宫角，B超下作清宫术，另1例卵巢妊娠术前因无明显停经史及尿HCG阴性而诊断为黄体破裂。
1.2临床特征
表现有停经史：卵巢妊娠停经史无或不明显。腹痛：是输卵管妊娠患者的主要症状，开始表现持续痛、胀痛，破裂时产生剧痛；当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现坠胀感。阴道流血：常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血一般常在病灶去除后方能停止。晕厥与休克：；由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。腹部部包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及。
1.3治疗及结果
12例行开腹手术，4例行腹腔镜诊治术，其余均行口服米非司酮加清宫术。8例宫角妊娠中，2例在腹腔镜下行清宫术，5例在B超监视下行清宫术，1例行宫腔镜下清宫术。间质部妊娠5例，全部进腹行患侧宫角锲形切除加同侧输卵管切除术；4例卵巢妊娠中2例因同时伴有输卵管卵巢脓肿而行附件切除术，2例行卵巢锲形切除术；1例腹腔妊娠因误诊而行开腹手术；1例残角子宫妊娠行残角子宫切除术；1例子宫切口妊娠及1例宫颈妊娠均经保守治疗成功。本组21例中除1例子宫切口妊娠于入院第2天自动出院外，均痊愈出院。
2讨论
特殊部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行时受阻或外游，在特殊部位着床发育而致，其发生率4.85%～10.11%［1］，由于症状体征不典型，早期诊断有一定困难，易发生误诊，而一旦发生破裂，则表现为严重危及生命的急腹症。因此，提高对本病的认识，十分重要。
2.1宫角妊娠
指孕卵种植于子宫角部，胚胎向宫腔侧生长。由于子宫角部的肌层相对薄弱，较易发生流产和子宫破裂。宫角妊娠临床上多表现为阴道流血和子宫不对称增大，易误诊为先兆流产，B超有助于早期诊断。若孕早期已明确诊断，可在B超或腹腔镜监视下行清宫术，也可在严密监测下行药物流产。因易引起胚胎残留及子宫角部穿孔，故清宫时应格外小心。宫角妊娠一旦破裂，出血汹涌，必须立即手术，切除患侧宫角及输卵管。本组7例位于右侧宫角，1例子宫畸形，提示宫角妊娠多发生在右侧，且子宫畸形与宫角妊娠的发生可能有一定的关系。
2.2输卵管间质部妊娠
指孕卵种植在输卵管的子宫部。因其周围有子宫肌组织包绕，故发生破裂的时间较一般输卵管妊娠的时间为迟，术前难以做出较明确的定位诊断。术中常见患侧圆韧带外侧的宫角增大。间质部为子宫血管和卵巢血管的汇聚区，血运丰富，破裂时会出现剧烈腹痛，常在短时间内发生致命性大出血。治疗方法为手术切除患侧宫角及输卵管，本组5例全部进腹手术治疗，对输卵管妊娠行输卵管切除手术时，应尽可能多切除患侧的输卵管组织，以免造成再次输卵管妊娠的可能。
2.3卵巢妊娠
指孕卵在卵巢内着床和发育，可能与放置iUD有关［2］。卵巢妊娠可分为原发性和继发性两种，腹痛为主要症状，停经史约占50%［3］。本组4例中2例为原发性卵巢妊娠破裂，2例由同侧输卵管妊娠继发；3例主诉为腹痛；3例放置iUD。因卵巢组织血管丰富，缺乏肌性组织，早期易破裂，而一旦出血则不易控制。不少卵巢妊娠血β-HCG水平低，阴道出血也不明显，甚至无停经史，故极易误诊。术中处理应尽量保留正常卵巢组织和输卵管组织，可行卵巢锲形或部分切除术。
2.4宫颈妊娠
指孕卵在宫颈管内着床发育。多见于经产妇，多次人流术及宫颈损伤者，临床表现为停经早期持续无痛性阴道流血及宫颈增大增粗。出血时间早，多在孕5周左右。由于宫颈组织收缩力差，一旦流产，血窦开放，出血难以控制，可引起休克。随着B超检查的完善，宫颈妊娠诊断率明显提高，治疗方案也由过去的全子宫切除过渡为保守治疗，如药物mtX、宫腔镜下吸宫及电灼止血等。
2.5残角子宫妊娠
指孕卵植入在残角子宫内，发生率相当低。其症状与一般异位妊娠相似，只是停经时间较长，多超过3个月，术前容易误诊。由于残角子宫发育差，肌层薄弱，内膜发育不良，随着胚胎的发育，绒毛植入薄弱的肌层导致破裂，引起严重的内出血和休克，应尽早进腹探查。一旦确诊，应行残角子宫及同侧输卵管切除术。术后应行静脉肾盂造影以排除泌尿系统畸形。
2.6腹腔妊娠
原发性少见，多为继发性，临床症状不典型，常表现为一过性下腹痛。故应详细询问病史，系统寻找病灶来源，首先在骨盆腔内，然后在上腹部仔细寻找异位妊娠可能发生的部位，尽可能地避免腹腔脏器的损伤。
2.7子宫切口妊娠
罕见，发病原因不明，常表现为不规则出血和腹痛，易误诊为恶性滋养叶细胞病变，若破裂，可引起急性腹腔内出血，最后需根据手术及病理检查确诊。本组1例在备血条件下行开腹手术，术后予以抗感染、止血等治疗。
参考文献
［1］姚宝钗,陈瑞.少见异位妊娠27例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（1）：33.
［2］SkjeldestadFe.Howeffectivelydocopperintrauterinedevicespreventectopicpregnancy?actaobstetCynecolScand,1997,76(7):684.
口腔诊疗的特殊性篇7
2讨论
吐血的主要特点：吐血，病证名。血从口中吐出。见《金匮要略・惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》。多因嗜食酒热辛肥、郁怒忧思、劳欲体虚等，致胃热壅盛，肝郁化火，或心脾气虚，血失统御而成。亦有因外感引动者。吐血分为外感吐血、内伤吐血、阴虚吐血、劳心吐血、劳伤吐血、气郁吐血、畜热吐血、伤胃吐血、伤酒吐血等，详见各条。血由胃和食道而来，经口吐出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，也称为呕血。常见于西医的消化性溃疡、慢性胃炎、肝硬化、胃癌等病所致的上消化道出血。吐血可以是上消化道出血，也可以是支气管扩张的咯血。
呕血的主要特点：是患者呕吐血液，由于上消化道（食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道）急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。呕血和便血是新生儿消化道出血常见的重要症状。一般情况下，十二指肠提肌（又称treitz韧带）以上的消化道出血称上消化道出血，以呕血（hematemesis）为主；而下消化道出血以便血（hematochezia）为主。当下消化道的出血量较多或肠内压力高于胃内压力时，血性液可反流入胃和食管，亦可引起呕血；反之上消化道出血量超过3ml时，也可有黑便。即黑便时可无呕血，而呕血时常有黑便。
确定呕血要点是：①确定是否为呕血应注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。②呕血的诱因有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。③呕血的颜色可帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血或出血量大出血速度快者多为鲜红或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色样。④呕血量可作为估计出瓶量的参考，但由于部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应结合全身表现估计出血量。⑤患者的一般情况如有否口渴、头晕、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。⑥过去是否有慢性上腹部疼痛、反酸、胃灼热、和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、嗳气等消化不良病史，应询问是否有肝病。
口腔诊疗的特殊性篇8
关键词口腔科感染途径感染管理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.216
口腔科感染的主要途径
口腔科医院感染的主要途径是直接接触传播。正常人体口腔内含有大量的细菌,而口腔诊疗环境是污染环境,口腔科的很多技术操作都是创伤操作,因此,造成院内感染的几率很大。口腔科的器械种类多,使用的频率高,周转快,极易造成污染,消毒灭菌也难,加之机头的结构复杂,腔隙多,也增加了消毒灭菌的难度,易导致口腔中的唾液、血液、微生物在机头的死角处繁殖,再次使用时喷出的水雾进入另一患者的口腔,会造成交叉感染。
消毒原则
医疗机构应当根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点,选择适宜的消毒或者灭菌方法,并遵循以下原则。
①进入病人口腔内的所有诊疗器械,必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。②凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械,包括牙科手机、车针、根管的治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等,使用前必须达到灭菌。③接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器械,包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械,各类用于辅助治疗的物理测量仪器,印模托盘、漱口杯等,使用前必须达到消毒。④凡接触病人体液、血液的修复,正畸模型等物品送技工室操作前必须消毒。⑤牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒,遇污染应及时清洁、消毒,对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员,在操作过程中应当做好个人防护工作。⑥医务人员进行口腔诊疗操作时,应当戴口罩、帽子,可能出现病人血液、体液、喷溅时,应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。医务人员戴手套操作时,每治疗一个病人应当更换一副手套并洗手或者手消毒。⑦口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。⑧口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开,布局合理,能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。⑨口腔诊疗器械使用后,应当及时用流动水、酶洁液彻底清洗,其方式应当采用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗,清洗后的器械应当擦干或者采用机械设备烘干,应对口腔器械进行维护和保养,对牙科手机和特殊的口腔器械注入适量专用剂,并检查器械的使用性能。根据采用的消毒与灭菌的不同方式对口腔诊疗器械进行包装,并在包装外注明消毒日期、有效期。牙科手机和耐湿热,需要灭菌的口腔诊疗器械,首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌,或者采用环氧乙烷等其他灭菌方法进行灭菌。对不耐湿热,能够充分暴露在消毒液中的器械也可以选用化学方法进行浸泡消毒或者灭菌。在器械使用前,应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。⑩每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒,减少回吸污染。⑾口腔诊疗区域内应当保证环境整洁,每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行清洁、消毒;每日定时通风或者进行空气净化;对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理,每周对环境进行1次彻底的清洁、消毒。⑿一次性医疗用品必须使用具有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》,《医疗器械产品注册证》,《医疗器械经营企业许可证》。⒀口腔科医务人员常年暴露在高危的操作环境中,应坚持每年1次健康体检,并接种免疫疫苗。医务人员在操作中要有必要的屏障保护。
口腔诊疗的特殊性篇9
关键词老年性急性阑尾炎治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.23.052
abstractobjective:toexploretheetiologyofsenileacuteappendicitis,diagnosisandtreatment.method:SinceJanuary2006fromDecember2010elderlypatientswithacuteappendicitis,atotalof68patientsintheclinicaldata,reviewandcurativeeffect.Result:among68patientshealed63,accountingfor92.6%,thefollow-upadhesionileusby5cases,4casesrecoveredafterconservativetherapyand1caseofconservativetreatmentfailure,thetwoweeksboweladhesionloosesolutiontechnique,thefollow-upoftwoyears,thegroupwithoutobstructionofthepatientsagaindoesnotappearceliacinfection,Conclusion:Senileacuteappendicitisisaspecialtypeofappendicitis,oncediagnosedearlysurgicaltreatmentshouldbecompletelyflushed,intraoperativeandpostoperativedrainageactivelyanti-inflammatorytreatment,trytoreducethecomplications.
我院自2006～2010年收治老年急性阑尾炎患者68例，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者中，男35例，女33例；年龄61～85岁，平均688岁。其中合并高血压37例，糖尿病18例，高脂血症31例，慢性支气管炎23例。临床表现为：转移性右下腹痛42例(占618%)，直接右下腹痛26例(占382%)，其中伴呕吐22例(占324%)，发热16例(占235%)，腹膜刺激征24例(353%)。
治疗方法：本组68例，46例行常规麦氏切口，阑尾切除术。22例行剖腹探查阑尾切除，术中均行腹腔冲洗。术中留置引流管24例，未留置引流管44例。
结果
本组68例，痊愈63例，占926%，术后并发粘连性肠梗阻5例，4例经保守治疗后痊愈，1例保守治疗失败，术后两周行肠粘连松解术，术后随访两年无再次梗阻，全组病人未出现腹腔感染，肠漏等并发症。
讨论
随着我国人口的老龄化，60岁以上老年人急性阑尾炎的发病数有所增加，约占急性阑尾炎总数的10%，占40岁以上成年人的10%［1］。老年性急性阑尾炎为特殊类型阑尾炎之一，其发病有自身特点，临床上可归结为“三多三少”。
症状少而不典型：阑尾炎的典型症状是以上腹痛开始，常是较剧烈的胀痛或绞痛，可伴呕吐、轻度腹泻，此时多被诊断为“胃痉挛”。而老年人阑尾炎腹痛较轻，常无转移性腹痛，或出现甚晚(12小时之后)，常被误诊为胃炎、消化不良，其原因与老人痛觉敏感度降低密切相关。本组68例患者，无转移性右下腹痛24例(占382%)。
腹部体征少：典型阑尾炎的体征是右下腹压痛，压痛部位肌紧、反跳痛，说明阑尾炎较重，已有局限性腹膜炎。老年人阑尾炎腹痛部位变异加大，腹肌紧张与反跳痛往往不明显，其原因与老年人腹肌萎缩、腹壁脂肪多有关。
全身反应少：健康机体对炎症会呈现发热、白细胞升高等免疫保护反应。老年人这种机能减退，故阑尾炎时可不发烧，白细胞升高也不明显。
延误诊断多：青壮年阑尾炎从发病到确诊平均33小时，而60岁以上老年人阑尾炎确诊长达602小时。
穿孔多：老年人阑尾炎组织结构薄弱，血管因动脉硬化而退变，阑尾血供不足，加上诊断延误，手术时发现穿孔率比青壮年高4倍，其后果是腹膜炎、肠梗阻甚至败血症。有文献报道，对阑尾炎早期诊断和处理，穿孔率可降低5%～15%，因老年性阑尾炎症状不典型，腹痛发生缓慢且较轻，就诊时间晚，全身反应不明显，较易发生误诊。
伴发、并发病多：如贫血、慢支、肺气肿、高血压、便秘、冠心病常伴阑尾炎而存在于老年人，而续发于阑尾炎的心衰、肺不张、电解质紊乱、糖尿病酸中毒等并发症，更是雪上加霜。老年阑尾炎可同时伴有结肠癌，为始料所不及。
基层医院由于设备条件相对较差，辅助检查设施薄弱，因此要求临床医生具备更高的临床经验，判断能力和责任心。因老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，所以主述不多不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死。加之老年人常伴有心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。老年人坏疽穿孔性阑尾炎具体采用何种方法治疗较为合适，目前尚存在意见分歧，有学者认为穿孔性阑尾炎继发局限性腹膜炎或弥漫性腹膜炎应及早手术［2］。如阑尾周围炎症局限，脓性分泌物不多，可行单纯性阑尾切除术，不做腹腔冲洗；如阑尾坏疽穿孔形成弥漫性腹膜炎，腹腔脓液较多，只要生命体征平稳应彻底冲洗腹腔，放置腹腔引流后尽早关腹；如坏疽穿孔后致右半结肠坏死或合并右半结肠癌的可能，如有发生争取一期切除［3］。同时注意处理伴发的内科疾病。“三少”“三多”编织成了老人阑尾炎的特殊表现。了解老年性急性阑尾炎的特殊情况，可使诊断治疗少费周折，少受痛苦，得以及早治疗。
参考文献
1戴显伟,外科学,全国高等医药院校教材.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:540.
口腔诊疗的特殊性篇10
【关键词】非典型性；阑尾炎；诊断；治疗
急性阑尾炎外科常见病，但在临床上常因为症状体征和阑尾部位的不寻常，小儿、妊娠期、老年人等特殊人群发病等因素，出现一些非典型性急性阑尾炎，给临床诊治工作带来困难，少数会造成误诊和延误治疗。我院自2011年1月～2013年12月间共收治了32例非典型性急性阑尾炎患者，现将其病历资料进行分析讨论并报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组共32例，其中男11例，女21例（妊娠妇女1例），男女比例0.52：1；患病年龄7～74岁，平均35.6岁；从发病到入院病程2.5～61h，平均15.4h；从入院到手术病程为1.5～44h，平均9.6h；手术时间26～92min，平均43min；住院时间5～11d，平均8.6d。
1.2临床资料所有患者均有程度不同的脐周或下腹部疼痛，无明显转移性右下腹痛，其中向腰骶部或小腹部放射痛6例；伴发热19例、恶心呕吐24例、腹胀腹泻6例。全腹压痛7例、右下腹压痛16例、左下腹压痛3例、脐下压痛6例，均无右下腹麦氏点固定性压痛；伴腹膜刺激征11例，触及包块2例；外周血象升高29例，转氨酶轻度异常5例；腹部透视或摄片提示肠腔积气8例，无明显气液平；B超提示右下腹包块4例、阑尾肿大或脓肿26例，腹腔内积液4例。合并高血压、糖尿病、冠心病、慢支肺气肿等慢性疾病5例。
1.3诊疗措施患者入院后，仔细询问病史、体格检查和辅助检查，能基本诊断为急性阑尾炎者，立即手术治疗；疑似诊断者先予以输液、抗感染、对症等综合治疗，边治疗边观察，一旦病情逐渐加重或不能缓解，经过科内会诊讨论，不能明确其他疾病时，予以手术探查。采用气管插管或静脉全身麻醉4例、连续硬膜外麻醉17例、硬腰联合麻醉11例。采用右下腹麦氏切口13例、右下腹直肌旁切口11例、右下腹探查切口6例、下腹部正中纵切口2例。所有患者均一期切除阑尾，其中顺行切除22例、逆行切除7例、黏膜下剥除3例；残端烟包缝合24例、“8”字缝埋5例、周围网膜腹膜化处理3例；放置皮片引流5例、引流管2例。术后常规予补液、抗感染、支持对症治疗。
2结果
全组均安全度过围手术期，治愈出院。术前明确诊断23例，疑似诊断7例，误诊2例（初诊为右侧附件脓肿和宫外孕）；均经手术和病理确诊，其中单纯性阑尾炎2例，化脓性23例，坏疽性7例。术后发生切口感染2例，经换药痊愈；无阑尾残端瘘、残株炎、腹腔出血和腹腔脓肿等严重并发症。
3讨论
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，而阑尾切除术是最古老和最常见的普外科手术，经过130年的外科、麻醉、护理和药物等研究的进展，绝大多数急性阑尾炎能够早期诊断治疗，收到良好的疗效。但影响阑尾炎诊治的因素较多，容易与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇科疾病、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、肝胆系统疾病、肺及胸膜疾病等想混淆【1】。约有70～80%的急性阑尾炎的典型表现是转移性右下腹痛和右下腹麦氏点固定性压痛，但也有20～30%的患者没有此典型的表现和体征。阑尾属于腹膜内器官，其位置随着盲肠位置而多变，可异位到肝下、盆腔内、甚至左侧，决定了临床症状和压痛部位的不同。
一般或成年人急性阑尾炎诊断多无困难，但遇到婴幼儿、妊娠期妇女和老年人等特殊人群时，早期正确诊断和治疗均较困难。小儿阑尾炎病史诉说不清、临床表现无特殊性，病情发展较快，右下腹体征常不明显、不典型，早期即有高热呕吐等症状，阑尾穿孔发生率较高，术前难以早期诊断【2】。妊娠期子宫增大很快，盲肠和阑尾被推挤上移，腹壁被抬高，阑尾炎症刺激引起的疼痛常不在右下腹部，腹膜刺激征亦不太明显，大网膜难以包裹阑尾，炎症不易被局限，增加诊断难度。老年人由于生理、病理的特殊性，对疼痛感觉迟钝、防御技能减退，开始时主诉不强烈、体征不典型、外周血象增高不明显，常合并一些基础疾病、发病到就诊时间长、常会耽误诊断和治疗的最佳时机。
对于非典型性急性阑尾炎，首先要仔细询问病史，注意腹痛的起因、性质和部位，病情的演变过程，与改变、进食和排便等之后是否有关，已婚妇女要询问月经史，特别是孕妇尤其要注意。做好全面细致的体格检查，不能遗漏任何阳性体征；对于小孩子要反复轻柔耐心地检查，做好心理辅导，争取得到家属的配合和支持，注意患儿肢体反应和面部表情变化；老年人要作多次反复的检查和比对，注意临床表现与体征有时并不相符；合理使用指检、腹腔穿刺、足跟震荡试验、辅助检查等检查手段，B超具有经济简便的优点，能显示阑尾增粗水肿、粪石、腔内外渗液、黏膜光带呈锯齿状，囊实性包块等【3】；已婚妇女必须行妇科会诊，必要时检查尿HCG。
在未明确诊断之前要密切观察病情变化，特别是腹痛的变化，进行动态观察；慎用镇痛剂，以免掩盖病情，在禁食补液的同时联合使用抗生素。不能过分强调转移性右下腹痛和固定性压痛，应当适当放宽手术指征，当患者症状持续甚至加重时，应做好医患沟通、制订好预案，尽早剖腹探查。
【参考文献】
[1]吴在德、吴肇汉.外科学[m]，（第7版）.北京：人民卫生出版社，2011，466-473.