医保和医疗的区别篇1
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、费用规定
1.基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2.大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%，按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%，按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费，由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1.基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2.大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。
医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识，希望可以对读者有所裨益。
万欣律师，北京市华卫律师事务所，
北京东外小街甲6号健康报社407，100027，
医保和医疗的区别篇2
医疗保险覆盖率低，无任何医疗保险者达65.7%
当前，社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的主要来源，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救助。在此次调查中，有高达65.7%的居民没有任何医疗保险，虽然较2003年同期同题调查中的75.4%下降了10个百分点，但是，医疗保险的覆盖率仍然处在很低水平，特别是在人口众多而相对贫困的广大农村地区，高达79.4%的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。
卫生部最新公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示：我国医疗服务费用的增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费；过去5年中，我国城镇和农村居民年医疗卫生费用的增幅分别为13.5%和11.8%，大大高于城乡人均收入的增长幅度8.9%和2.4%。
快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保险覆盖率，使看病就医成为绝大多数城乡居民心头挥不去的痛和忧。“小病扛、大病拖”，因病致贫、因病返贫现象在城市、小城镇和乡村均时有发生。本次调查中，25.1%受访者明确表示过去两年中自己或家人就曾出现过因为费用问题而有病不去医院就医的情况；9.3%受访者明确表示自己或家人在过去两年中出现过因为费用问题而在需要住院治疗时放弃治疗。
城乡居民卫生资源占有程度差距巨大
社会医疗保险覆盖不到、商业医疗保险严重不足是当前中国农村居民医疗保障中不容忽视的问题。
在本次调查中，分别有40.1%和13%的城市、小城镇居民享有社会统筹大病医疗保险；而在农村居民中，享有社会统筹大病医疗保险者仅占4%。分别有36.5%、23.5%的城市和小城镇居民享有商业医疗保险，这一比例在农村居民中下降至9.4%。购买商业性重大疾病保险者比例在城市和小城镇地区分别为29.7%、25.7%，在农村地区仅有15.4%。而没有任何医疗保障者比例在城市、小城镇居民中分别为32.3%和59.9%，在农村居民中则高达79.4%。
卫生资源分配中的城乡差距不仅仅体现在医疗保险覆盖率上。如果按照出资购买者来划分，商业医疗保险可以区分成“单位购买的”、“个人购买的”和“单位和个人共同购买的”三种类型。城市、小城镇和农村三地居民相比较，在商业医疗保险的实际消费上，城市居民可以更多地依赖工作单位，而农村居民更多地只能靠自己。在城市和小城镇地区的商业医疗保险消费者中，分别有72.3%和72.7%的人享有完全或部分由单位出资购买的商业医疗健康保险，在农村地区，这一比例下降至57%。
城镇地区不同群体间卫生资源占有程度也显著不同
医保和医疗的区别篇3
【关键词】计算机网络信息安全 区域医疗信息共享 问题和建议
在区域医疗的建设中，因为国家人口集中、地域覆盖范围大、医疗机构的技术参差不齐等因素的影响，有必要高效的应用覆盖在各级医疗机构中的网络信息，为我国医疗和谐统筹的计划起到推动作用。因此，区域医疗的网络信息安全对实施医疗政策和保障患者的个人信息隐私有不可或缺的影响，建立安全的计算机网络信息系统是区域医疗顺利开展的最重要的环节。
一、计算机网络信息安全对区域医疗信息的影响
目前，区域医疗是医院推动全院现代信息化发展的热点，区域医疗信息共享除了传统的医嘱处方和化验检查的报告等常见的医疗信息外，像对患者的病程记录的档案内容的共享也有一定的要求。随着现代互联网技术的迅速崛起，区域医疗信息也需要通过电子档的方式共享在区域医疗的网络系统当中，包括常见的电子病历、电子处方等网络信息。各个联网医院之间构建的区域医疗网络信息体系是区域医疗信息共享进一步发展的基础。这些寄存在网络上的医疗信息的正确归档、安全的存放成为当下区域医疗网络信息体系最需要关注的内容，计算机网络信息安全的有效保障是区域医疗更好发展的前提，当病人的病历信息和医院的技术信息被非法的窃取和篡改之后，对患者来说，个人隐私和安全得不到保障，会造成生活的困扰和精神的压力；对医院来说，医院的关键性医疗技术和大量患者信息的丢失和篡改，不仅仅是经济效益的损失，而且一定程度上阻碍了我国区域医疗信息化前进的脚步。所以计算机网络信息安全对区域医疗信息的稳定、和谐、统一的发展起着重要的作用，区域医疗信息的安全离不开计算机网络信息的有效保护。
二、我国区域医疗信息共享在计算机网络中出现的问题
（一）计算机病毒
计算机病毒是一种人为编制的计算机指令和程序的编码，能够由木马文件和网络域名等形式侵入计算机中，并在计算机原有安全的数据和程序中插入自己的程序，来进行窃取个人数据信息或者破换安全程序的运行，对计算机造成严重的后果。在计算机病毒侵入的初期，计算机并无其他非正常的反应，直到计算机病毒开始工作时才会让计算机处于危险的状态。病毒能够通过网络上的任何载体进行传播，能破坏计算机的资源，是区域医疗信息共享中计算机网络安全的最大的安全隐患。
（二）恶意修改信息
区域医疗的信息比较注意准确性和完整性，当一些不法计算机黑客熟悉了个人信息的布置规律和布局以后，恶意的篡改区域医疗信息系统里的各种信息，通过网络的各种渠道和技术手段对区域医疗信息系统中的静态信息进行恶意修改和窃，之后再把信息返回原目的地，一般会出现信息的不规范、信息整体不完整、信息内容不正确、信息内容增多等现象。这种恶意修改信息的后果是导致医疗信息的不完整和信息错误，医护人员根据错误的信息做出错误的决策和判断，使区域医疗系统不能顺利进行。
（三）网络协议的漏洞
一般来说网络协议有应用层、网络层、数据链路层和传输层这四个基本的层次布局。而非法的黑客会根据这四个层次结构中的任何一个没有来得及更新补丁的漏洞加以分析从而进行非法的入侵和攻击，比如黑客可以利用网络协议漏洞来盗取用户的口令和密码来对设备进行非法的操作和使用客户的系统资源。
三、计算机网络信息安全在区域医疗信息共享中的应用
（一）加密计算机数据
区域医疗信息共享系统中电子档案是计算机互联网安全保护的主要对象，计算机信息的加密对医疗信息的保护起着重要的作用。计算机信息的加密方法有对称和非对称的密钥加密、特用的密钥加密和公开的密钥加密方法，许多电子网商对计算机数据保护采取公开的密钥系统，实现加密体系的稳定性和效率性，较好的解决了区域医疗信息出现的网络信息安全得不到保障的难题。
（二）建立计算机防火墙
防火墙是计算机中最重要的一扇数据信息保障的大门，防火墙可以主动过滤和清除非法数据和程序的运行，对计算机的全方面的安全状态进行定时的检测。防火墙对计算机状态的检测和基于服务方式的两种方法保障区域医疗信息的安全。计算机上的软件防火墙实际上是对状态的检测。计算机网络中专门使用的特定检测体系的防火墙技术来组织非法分子对计算机客户的非法攻击和篡改信息等非法的操作。计算机互联网中的防火墙方法也有一定的局限性，对于一些不可识别的数据信息和来路不明确的信息内容也会采取程序编码的方式来进行区分信息是否正常，或者计算机的防火墙对这些数据信息直接采取隔离删除的方法，对客户的信息归类和区分还不能够做到分辨的十足准确和正确。这个时候，智能化的防火墙应运而生，智能化防火墙能够做到对操作者的使用习惯和决策的分析导出一定的规律从而比较智能的对一些不明数据进行算法分析，来智能的辨识，使用统计和概率的使用手法来达到调整访问的要求和目的。智能化的防火墙较以往传统的防火墙来说有了质的改变，在自身安全性能发面有了很大的提高，能够实现防火墙占用系统资源的最小化、网络性能的高效使用、系统的全面优化等防火墙技术。
四、构建计算机网络身份识别系统
计算机网络当中的身份识别也可以叫做鉴别或者是确认系统，是网络安全技术里面一个重要的内容，身份识别是对使用者的身份进行一系列的确认来分辨对象是否符合要求的过程，身份识别系统的广泛构建对互联网使用对象的隐私保护和数据的安全输送起着保护盾的作用，能够较大程度的防止黑客的非法侵入和篡改个人信息等。计算机网络中的身份识别技术相对其他计算机网络安全技术来讲比较有效。每个人的生理特征是不同的，比如说像虹膜识别和指纹识别的参数，这些生理特征在进行身份识别和认证时，安全性相对比较高，但是计算机网络中的身份识别技术存在一些问题，实现起来相对比较困难，而且身份识别技术成本比较高，现在一般采用的身份识别的参数有口令、标识符、随机数、密钥等。
五、强化计算机中电子签名
计算机互联网中的电子签名是现代医疗信息网络中不可缺少保障医疗信息安全的步骤之一，电子签名也可以称为数字签名，它涉及到对数字信息的准确性、身份确认和不可否认性、隐藏性等方面的安全保障，电子签名能够在非对称的加密和数字的摘 要技术中结合的使用，可以帮助原始报文的准确鉴别和接受。
参考文献：
医保和医疗的区别篇4
【关键词】医疗服务体系分级诊疗社区首诊双向转诊【摘要】为了解国外分级诊疗制度运行情况，采用文献复习方法，对一些国家的医疗服务体系进行了文献综述分析与比较归纳。在此基础上，分析了国内分级诊疗体系建设障碍，从增加基层优质卫生人力资源供给、明确医疗机构功能定位、借力区域医联体建设和加大政府投入4方面提出完善国内分级诊疗服务体系建设的政策建议。
thoughtsandreferenceofforeignhealthcaresystemincompletinghierarchicalhospitalvisitsystem/LianGYong,ZHanGning//ChineseHospitals.-2015,19(8):50-52【Keywords】healthcaresystem，hierarchicalhospitalvisit,communityhealthcenterasgatekeeper,dualreferralsystem【abstract】inordertounderstandthehierarchicalhospitalvisitsysteminabroadcounties,thehealthcaresysteminsometypicalcountrieswereanalyzedandcomparedbyliteraturereview．thebarriersofshapinghierarchicalhospitalvisitsysteminChinawereanalyzed.Forfurtherimprovementofthesystem,theauthorsbringforwardrelatedpolicysuggestionsincludingincreasingthesupplyofhighqualityhumanresourcesinprimaryhealthcareinstitutions,well-definedpurposeofmedicalinstitutions,leveragingmedicalcomplexconstructionandenhancinggovernmentinvestment.
author’saddress：Shijiazhuangthe1stHospital,no.36,FanxiRoad,Chang´anDistrict,Shijiazhuang,050011,Hebeiprovince,pRC
新医改以来，政府医疗卫生投入持续增加，城乡居民医疗保障水平不断提高。然而，看病难、看病贵等问题依旧没有得到根本缓解。目前看病难、看病贵的重要原因之一是看病乱。建立分级诊疗模式，有利于降低群众就医费用，减轻奔波之苦。国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中指出，要制定分级诊疗办法，健全分级诊疗体系。大力推进分级诊疗工作也是2015年全国卫生七项重点工作之一。因此，总结与借鉴国外医疗服务体系的特点，完善我国分级诊疗体系建设，形成有序就医格局，控制医疗费用的不合理上涨，是我们在深化医改进程中需要解决的重要课题。
1国外医疗服务体系概述
1.1英国
英国的国家医疗服务体系
（nationalHealthSystem，nHS）建立于1948年，主要通过3个层级医疗体系向民众提供服务：第一层级是以社区为主的初级卫生保健服务网络，主要由开业医生(全科医生)和开业护士提供最基本的医疗保健服务；第二层级为地区综合医院，通常是一个地区的医疗中心，主要提供综合和专科医疗服务；第三层级为跨区综合医院，跨区专科医院负责紧急救治和疑难病症诊治并承担科研任务。
英国实行严格的转诊制度，居民需要在初级医疗机构登记，接受一名指定的全科医生。除急诊外，全科医生只有在确实无法进行诊断和治疗的情况下才开具转诊单，将患者转向地区综合医院或跨区综合医院。英国重视对全科医生的培养，居民所患大部分疾病可在全科医师处得到医治。英国建有完善的医疗服务网络系统，诊所之间、医院之间、诊所与医院间网络实现互通[1]。
1.2德国
德国的医疗服务体系大致分为4部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者护理[2]。德国的医院和门诊服务分开，医院不提供门诊服务，患者首先到开业医生的诊所就医，如果开业医生认为确有必要住院才开具转诊手续。德国医院服务体系分为4级，按其级别从下至上分别为：社区服务级医院，跨社区服务级医院，中心服务级医院和大学附属医院。德国各州每个城市均按上述4类医院服务等级和服务人口建立起医院服务体系。按照区域卫生规划，每个区域性医院服务体系中，由1所最高服务级医院、2所中心服务级医院、6-9所跨社区服务级医院和5-10所社区服务级医院共同组成。
1.3法国
法国的门诊服务由私人开业医生提供。提供住院服务的医院分为公立和私立两类。私立医院数量上多于公立医院，但公立医院在医疗服务中起到主导作用。公立医院类型主要有：大学附属医院，一般配有现代化医疗设备和先进治疗手段，主要治疗各种疑难重症；中心医院，多设在主要城市，是各地医疗保健服务的骨干力量，能承担大部分重症及疑难病症的治疗；地方医院，为地方一级医疗机构，多设在市、镇所在地，拥有一般性的医疗救护设备，规模大小不等，能承担一般疾病的防治工作；专科医院，主要有精神病院、儿科医院、妇产科医院、口腔医院及结核病院等；急诊医院，主要承担急救治疗、急诊救护等服务。在法国，只有具有专科医师资格的专科医学国家医学博士，可以去公立医院做主治医生[3]。
1.4美国
美国的医疗卫生服务体系可分为2级：第一级由私人开业医生组成，担负病人的初级治疗；第二级由各种形式的医院组成，承担病人的基本治疗和高级治疗。美国大部分医生是私人开业，其中有1/3是初级保健医生，2/3为专科医生[4]。居民患病首先找到自己的家庭医生，如果需要病人做进一步的诊断治疗或者是住院治疗，医生可将病人推荐给医院，继续为病人服务，并分别收取费用。
1.5加拿大
加拿大的医疗服务体系可以分为初级医疗保健服务和二级医疗服务2个级别。初级医疗保健服务即指社区医疗服务。患者就诊需要先到社区诊所看家庭医生，所有社区医生要具备全科医生资质，这些专业医务人员大多数是独立开业行医，有些家庭医生则在社区的医疗中心或医院附属的门诊等不同地点分时间工作。二级医疗服务是指专科医院或综合医院服务，一般只有在初级医疗对患者病情无法诊治的情况下，家庭医生才会将患者推荐到专科医生那里接受进一步治疗[5]。
只有患者病情紧急才可以前往任何一家医院的急诊室救治。
与两个级别的医疗服务相对应，加拿大医疗机构主要有3种基本类型:大学医院和省级综合医院、地区医院及社区医院。大学医院和省级综合医院技术装备先进、医院科类齐全，能治疗各种严重疾病和疑难杂症，并能承担医学教学和临床实习工作。地区医院为地方一级医疗机构，有较齐全的临床科室和仪器装备，能承担各地区医疗保健服务和疾病治疗工作。社区医院则是承担基层医疗服务的主要医疗机构，一般设有100-150张病床，其主要功能是向居民提供各种门诊治疗、预防保健及各种护理工作。
2我国分级诊疗体系建设的障碍
分级诊疗是指不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是解决群众看病难、看病贵的治本之策。我国在构建分级诊疗体系过程中的障碍主要包括以下几个方面。
2.1基层优质医疗资源紧缺
由于基层医疗机构收入不高，实践机会少，大多数医学本科毕业生不愿到基层医疗机构工作。最近整理数据显示，中国基层医疗机构约有50%的医生教育程度在本科以下[6]。一项对北京市10个远郊区县乡村医生医学专业学历调查显示，占61.8%的乡村医生具有中专学历，另有13.2%的乡村医生没有医学专业学历，25.0%的乡村医生具有大专及以上学历[7]。该数据也证实了农村基层医疗机构的优质医生较城市更为缺乏。
2.2社区首诊制刚性不足医疗知识的专业性强，患者由于缺乏医疗信息，在就医过程中会出现非理性选择，盲目追求大医院的治疗，追求高新技术仪器设备的检查。目前，我国只有部分城市开展基层首诊试点，绝大部分地区仍然是患者自由就医。而随着居民健康意识的增强与收入水平的提高，不同级别医疗机构的差异补偿比基本起不到调节患者就医流向的作用，最终导致患者涌向大医院。
2.3体制机制的硬约束
现行管理体制和运行机制一定程度上约束了分级诊疗体系建设。在医保制度方面，部分地区基层医疗机构未纳入医保定点范围；对纳入医保定点的地区而言，由于我国三大医保制度基本都规定了不同级别医院实行不同的起付线和补偿比，这就意味着患者如果在不同医院之间转诊一次，就要多支付一次起付线，无形中增加了患者的费用负担；基层实行基本药物制度，大医院不受基本药物目录约束，患者下转后用药限制将导致无法实现连续性医疗。
在内在利益驱动机制上，基层医疗机构实行收支两条线管理，如果激励机制没有发挥作用，基层医疗机构医务人员工作动力不足；在公立大医院的逐利机制没有改变的前提下，医院一定倾向于尽可能留住每位就诊患者。
不同级别医疗机构的管理主体存在差异，尤其是在特大型城市，部属、部队属、市属医疗机构并存，管理主体不同导致很难建立起双向转诊、上下联动制度。
2.4机构功能定位不清
理论上，基层医疗机构负责常见病、多发病的诊治，大医院负责疑难重症的诊疗。然而现实中缺少明确的标准对常见病和多发病进行界定，事实上，大医院七成以上的患者是常见病、普通病、多发病患者[8]。使用高精类的仪器设备治疗常见病、慢性病是典型的“大马拉小车”，并直接引发新的“看病贵”；大医院有限的优质医疗资源被占用后，可能延误重症患者的治疗，降低医疗质量。
2.5信息系统未实现互联互通我国医疗机构信息化建设中存在的一个重要问题是“建而不用”。调研中发现，各级医疗机构内部基本已实现信息化管理，但不同医疗机构之间的医疗服务信息无法共享，信息系统没有真正发挥其应有的作用，导致可能出现重复的医疗行为，人为造成医疗服务的碎片化问题。
3对我国分级诊疗体系建设的启示与借鉴
借鉴国外医疗服务体系建设经验，结合我国医疗服务体系发展现状，着力在以下几方面进行改进，有利于尽快实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。
3.1增加基层优质卫生人力资源供给
大部分国家的开业医生在国家医疗服务体系中担当“守门人”角色，开业医生基本上是全科医生。在法国，医学生只有取得全科医学博士学位才可以成为开业医生。截至2013年底，我国已培养（含在培）全科医生11万人，距离30万人的合理配置数量还有很大缺口[6]，需要不断健全全科医生规范化培养体系，满足基层医疗机构对优质卫生人力的需求。短期内可借助诊疗共同体建设等形式，发挥大医院的资源优势，加强对基层医务人员的业务培训。
3.2明确医疗机构功能定位大多数国家对不同层级医疗机构具有明确定位。我国目前存在不同级别医疗机构功能定位不清晰、诊疗范围不明确等问题，因此急需明确一定区域范围内不同医疗机构的功能定位和诊疗范围。借鉴发达国家的经验，在城市建立三级医疗服务体系：一级是基层医疗机构，担任“守门人”角色，解决患者常见病和多发病；三级是医科大学附属医院和省级中心医院，承担教学、科研任务，开展疑难危重病的诊疗；根据各地区具体情况，目前的二级公立医院根据自身业务特点进行转型：发展为地区综合医院承担疑难重症诊疗工作、或者承担社区基本医疗和公共卫生工作、或者转型为专科医院、康复医院、护理医院；农村建立两级医疗服务体系：基层医疗卫生机构和区域性医疗中心医院。
3.3借力区域医联体建设
国外医疗服务体系整合探索较多，如德国通过建立疾病管理计划，鼓励居民进行社区首诊[9]。基于可行性考虑，可将区域医疗联合体作为实现分级诊疗的有力载体，在区域医联体内部首先实现医疗信息共享，避免患者重复检查治疗，节约医疗资源；改革与分级诊疗体系建设不相适应的医保管理制度和规定，对医联体内部医疗机构实行医保管理相关政策支持。通过改革管理制度，在医联体内部形成利益共同体，使不同层级医疗机构具有双向转诊的动力。
3.4加大政府投入改善基层医疗机构优质医疗资
源不足的现状，还需各级政府加大财政投入，高度重视基层人才的教育和培养，建设一支高水准的全科医疗队伍，提高基层医务人员待遇，使同等资质医生在社区工作待遇不低于在医院工作的待遇。在此基础上确定适宜病种，实行严格的社区首诊制度，既降低患者的医疗负担，又缓解上级医院的就诊压力。
参考文献
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医保和医疗的区别篇5
关键词：医疗服务行政化供给竞争性医疗服务体系分级医疗制度改革导向
中图分类号：R197文献标志码：a
DiscussiononConstructionoftheCompetitivemedicalSserviceSystem
YangJingyu1，2，SongXiangrong2*（1.SchoolofeconomicsandBusinessmanagement，GansuUniversityofChinesemedical；2.Schoolofmanagemement，LanzhouUniversity，Lanzhou730000China）
abstract：atpresent，thebehaviorofdisorderandmismatchinmedicalservicehavebecomeincreasinglyprominent，andtheconstructionofgradinghealthcarepatternonceagainbecomethekeyofthehealthcarereform.Becausetheproblemof“thedifficultyandhighcostofgettingmedicalservice”isembodiedintheadministrativesupplysystemofthemedicalservice，thusthereformofadministrativesupplysystemofmedicalservice，establishthecompetitivemedicalservicesystem，notonlyisthebasicsystemrequirementstomaketheconfiguringthesourceofhealthcareonmarketbethedecisiverole，moreistoguidethemedicalresourcesflowrationallythentostrengthentheeffectivesupplyofbasicmedicalservices，andtobuildthereform’sbasicorientationofthenewpatternforthedeliveryofthegradinghealthcare.
Keywords：medicalserviceadministrativesupplyCompetitivemedicalservicesystemGradinghealthcareReformdirection
前，我国医疗资源配置不均衡，医疗服务的“无序”与“错位”日渐突出，城乡居民“看病难、看病贵”问题成为医改必须面对的重大问题。2013年，党的十八届三中全会不仅提出要“使市场在资源配置中起决定性作用”，而且提出：深化医药卫生体制改革，完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系；同时，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出建立一个“覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”，从而分级诊疗体系建设再次成为国家医改的重点。医疗卫生体制从来都是经济与社会体制的必然组成部分。目前，我国“看病难、看病贵”问题集中体现在医疗服务行政化供给体制上，从而改革医疗服务行政化供给体制，建立起竞争性医疗服务体系，才能发挥市场医疗资源配置决定性作用，从而优化卫生资源配置与利用，构建起分级医疗服务递送新格局。
一、行政化垄断是我国医疗服务供给体制的基本特征
新中国成之初，我国逐渐形成了由国家主办，且按行政辖区以块为主的城乡三级医疗预防网络，并对公立医疗机构实行分级管理。改革以来，随着政府对公立医疗机构投入的减少，公立医院开始了以日常运营收费为主要收入来源的市场化改革。然而改革30多年来，公立医疗机构作为“事业单位”在我国医疗服务领域不仅始终占据主导地位，且是按照行政化事业单位体制运行的，公立医疗机构的市场化运行也具有行政型特征，从而使公立医疗机构不仅具有行政化体系特征，而且政府行政部门通过行政化体系始终控制着公立医疗机构与病床等医疗资源，使公立医疗机构利用行政力量垄断医疗服务供给成为我国医疗服务供给体制的基本特征。全世界各个国家几乎都有公立医院，但公立医院具有行政级别是我国特有的现象。由于行政级别的存在，政府对公立医疗机构的监管，不仅使公立医院难以真正市场化而具有“伪市场化”特征，更重要的是维护了公立医疗机构尤其是高级别医院绝对的市场垄断地位；同时，在公立医疗机构业已转变为以提供服务换取收入的医疗服务市场组织，并且市场已成为其医疗资源配置的主要机制的情况下，由于缺乏一定的制度安排或约束，尤其是健全的医保支付机制与守门人制度，大中型医院垄断医疗服务与资源配置的格局，不仅造成医疗资源在城乡、基层社区等资源配置的持续失调状态，也导致普通病患就医过度地集中在高等级医院的“无序”与“错位”，这使城乡居民“看病难、看病贵”问题日渐突出。然而多年来，高级别医院人满为患现象反而造成一种错觉：认为只有扩张高级别医院规模，才能解决看病难问题，从而政府有限的卫生投入，没有能够弥补市场不足或矫正医疗市场失灵，而是盲目追随市场配置的力量，造成很多高级别医院的无序扩张，使其“虹吸现象”日益强化，不仅“吸走”了基层骨干卫生人才等优质资源，而且“吸走”了普通病患，不仅造成了医疗资源的更大浪费，而且使基层医疗机构越来越萎缩而服务功能愈加不足，使分级诊疗尤其基层首诊制度的实现缺乏现实基本条件，这是政府行政化配置医疗资源的必然结果。另一方面，在行政化供给体制下，政府不仅通过建立基层医疗机构直接提供医疗服务，而且还通过行政部门自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构，如收支两条线管理，不仅没有能够“强基层”，也难以吸引并鼓励基层医疗机构或医生开展基层医疗服务，从而使新医改建立社区首诊制目标面临挑战。从而，改革政府行政化垄断医疗资源格局，构建竞争性而非行政垄断性医疗服务供给体系，推进公立医疗机构改制与放开社会资本准入，以“竞争与选择”模式取代旧的“命令与控制”式医疗体制，是建立分级诊疗制度的基本体制改革要求。
二、公立医疗机构分级管理难以实现医疗资源有效配置
长期以来，我国对公立医疗机构实行的是分级管理，公立医疗机构具有严格的部门归属、行政级别以及拨款渠道，从而附属于各级卫生行政部门以及其他部门，形成了以“块块为主，条块结合”的公立医疗机构体系；公立医院不仅是事业单位，在组织上隶属于庞大的行政等级化体系，而且在战略决策、资源配置、人事管理、价格制定等方方面面，受制于各级政府部门的行政管理甚至支配；政府部门通过准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等行政方式来管控医疗机构，医疗卫生投入自然也是以事业费的方式下拨各级公立医疗机构。公立医院的运营不仅要受到市场力量的影响，并在更大程度上要受到政府行政力量的左右；而事业单位体制的核心特征就在于资源配置的行政化，从而使公立医疗机构具有典型的计划体制行政隶属性质。即便是2009年以来，新医改中各地开展了许多公立医院改革探索，而政府对公立医院的行政化干预依然左右着公立医院的发展，公立医院的运营依然沿袭着政府行政管控的模式，且公立医院院长依然由政府任命，并实行类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”。从而，在公有医疗资源由地区或部门行政性分割管理体制下，公立医疗机构之间，乃至城乡、地区间医疗资源的有效配置与整合必然受到行政体制性约束。如，近年来不同地区对“医联体”的探索；“医联体”模式需要对医疗资源进行垂直整合与优化配置，然医联体改革触及各级医疗机构乃至部门的核心利益，尽管不少地区对医联体模式开展了许多可贵的探索，但由于现行的公立医疗机构分级管理与医疗机构内体制性约束，“医联体”内不同层次医疗资源上下流动、优势互补，从而有效配置医疗资源并开展有效分级医疗的探索面临现实困难。如果继续固化公有医疗资源以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制，使城乡或地区间公立医疗机构之间不能进行医疗资源的有效整合，从而继续维持三级公立医疗机构间具有上下级特征的准行政关系，使不同哟我搅谱试丛谝搅铺逑的谏舷虏荒芰鞫，那么，无论哪类分级医疗体系的建立与推行必然受到严峻制约，医疗服务供需的“无序”与“错位”将难以改变，城乡居民“看病难、看病贵”问题难以根本性改变。
三、行政化垄断不利于形成充分竞争的医疗服务供给机制
在我国，政府行政部门是通过准入与规划等管制方法来管理公立医疗机构的，具体而言，市场准入是由政府相关行政部门来决定；医疗机构在哪里举办要由政府来规划；评级就是医院或医生的行政评级，是由政府相关行政部门来开展的；编制即事业编制，并与福利和待遇相挂钩，这是民营医院吸引优质医生所没有的；科研经费是与公立医疗机构相联系，并非跟着医生走，而民营医院医生是拿不到课题或科研经费的；所有公立医院必然是医保定点机构，而民营医院不一定被医保定点；同时，政府严格管控公立医疗机构医疗服务、药品与基本诊疗项目等的定价权。因此，政府行政部门不仅实际管控着公有医疗资源，还通过医疗机构不同等级的划分，赋予医疗机构享受不同的资源与政策支持，如政府投入、科研经费与服务价格等，从而不仅使公立医疗机构具有“事业单位”属性，而且维持并强化医疗行业也已形成的行政与医疗服务双垄断格局；同时，由于现阶段我国医疗服务行业管办不分、政事不分的体制，政府部门如卫生管理部门作为公立医疗机构的领导部门，难以客观中正行使医疗行业监管职能，并有意无意地对社会资本准入设置重重的行政壁垒或其他障碍，使社会资本准入医疗行业较难，不仅使医疗服务市场潜在供给能力受到约束，而且使公有与社会资本要素流动不畅，医疗机构间竞争弱化，并使城乡和地区间医疗资源与服务差异固化，从而医疗资源配置的失衡将持续，“看病难、看病贵”的问题也将持续。因此，引导并鼓励社会力量大举办医，推进社会非营利性医疗机构发展壮大并与公立医疗机构平等竞争，尤其在基本卫生保健、老年护理、社区卫生服务等方面，退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队均可去社区举办个体或合伙制民营社区医疗机构，从而一个民营与公有医院充分竞争的医疗服务供给格局的形成，不仅使分散在各基层机构的医疗资源通过民间资本的进入而被盘活，让医保资金跟随患者的选择成为基层机构的主要收入，从而“强基层”，而且可以促进不同基层医疗机构之间的有效竞争，这是分级诊疗尤其基层首诊制度建设的基本要求；特别是在全民医保下，要发挥医保支付的杠杆作用，形成不同层级医疗机构的有序转诊，基层医疗机构的“法人化”与高层医疗机构的“竞争化”机制是基本条件。
四、卫生体制结构性缺陷难以推进分级诊疗与有序转诊制度改革
目前，我国医疗服务体系存在公立医疗机构功能定位不分与基层医疗机构服务能力不足的现实缺陷。尽管早在1997年，我国就确立了大力发展社区卫生服务的方针政策；然而，至今最应当服务普通病患的社区卫生服务发展严重滞后，甚至很多社区卫生服务机构没有成为医保定点机构，更谈不上扮演健康守门人角色，这是现阶段我国医疗服务供给体系的显著短板。同时，长期以来，我国三级医疗服务组织是按照规模、设备与专业技术水平等来划分的，三级医疗机构之间分工不清，各类医疗机构不仅承担二、三级医疗服务，还广泛承担初级医疗卫生服务，而且三级医疗机构各自独立、争相竞争市场份额，尤其三级医院由于市场竞争优势显著，发展日益庞大，从而形成了典型的“倒三角”医疗资源配置格局。目前，从医疗机构职能的实际分工看，基层和高层医疗机构都以中端的疾病诊治为中心任务，不仅导致基层机构疾病防控职能不到位与康复保健职能的缺位，而高层医疗机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗，使基层和高层医疗机构由分工协作关系实际转化为竞争关系，而基层医疗机构竞争力越来越弱，在现行卫生政策缺少需方管理或限制下，自然导致医疗服务供求的“无序”与“错位”，人们看病就医也不再按照三级诊疗模式进行，而是盲目地、自由地选择医院，使我国就医秩序也呈“倒三角”格局。从理论与国外医疗机构分工协作的经验看，基层和高层医疗机构的职能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提；要推进分级诊疗从而提高医疗体系效率，基本前提是医疗服务体系的结构层级是合理的，初级卫生保健和专科服务提供之间应没有利益冲突，即三级医疗机构之间各自的执业定位是明确的，并在各自的范围内提供服务，从而医疗机构间是分工协作关系。现阶段，我国医疗机构间功能定位不清晰，各医疗机构提供的服务相互交叉，并存在一定的利益冲突，特别是高级别医院的无序市场扩展，导致大医院之间以及大医院与基层医疗机构之间无序竞争，而高级别医院缺乏与基层医疗机构协作的内在动机。当基层医疗机构服务能力不足时，大部分普通病患首选高级别医院，从而越级诊疗与流动可谓是病人的理性选择。同时，在全民医保下，医疗保险的付费制度改革在实现不同层级医疗机构的双向转诊方面，主要是对基层医疗机构实行人头预付制，对高层机构实行病种预付制，而对不同层级医疗机构组成的体系实行总额预付制，而这些付费制度改革以医疗机构明确的职能定位与分工服务为基本要求，这也是不同层级医疗机构分级诊疗与有序转诊的关键性制度安排。遏制大型医院的无限扩张与垄断，合理明确界定医疗机构职能定位并形成分工执业服务的协作机制，才能形成“分工分类分序”的医疗服务体系化，才能下沉并合理配置医疗资源为“正三角”，从而缓解医疗服务供需的“无序”与“错位”，提升医疗服务体系的效率，实现不同等级医院的均衡发展。显然，分级诊疗模式不能仅靠行政化命令或医保杠杆简单来实现。
五、行政化医疗人力就业体制不利于分级诊疗体系的形成
在经济发达国家或地区中，医生均为自由执业者，即使是以公立医院为主的英国和香港地区，医生也均为自由执业者。在市场经济体制下，医疗资源的优化配置是以资源能够自由流动为前提。目前，在我国，拥有职业资格的大部分医生不是自由执业者，而是拥有事业编制身份的“单位人”而非“社会人”，这是我国医疗服务供给体制的又一典型特征。从而，在以公立医疗机构为主导的医疗供给体制下，医疗资源包括作为核心资源的医生，以及与之相对应的医生薪酬制度等，是按照行政等级来配置的，行政级别越高的医疗机构获得的医疗资源越多，且处于越高等级医疗机构的医生获得的资源和薪酬也越高，反之相反，这是行政主导体制的必然结果。也因此，不仅多数诊疗水平高的医护技人员被固化在高级别医疗机构中，而基层医疗机构技术人员必然期待并寻机涌向高级别医疗机构；同时，由于高级别医疗机构配置不了那么多的医疗人员，而需要大量高水平医护技人员的基层医疗机构又难以吸引和留住技术人员而资源缺乏，且在位的技术人员也缺乏工作积极性而服务能力有限，不仅导致一些医学人力非医学领域另谋高就而资源浪费，且使分级诊疗尤其基层首诊制落实困难。同时，医务人员的专业化分工是推行基层和高层机构分级医疗与双向转诊的关键。从医务人员专业化分工看，全科医生与专科医生分别作为基层与高层机构的主体，应该是分工不同且没有地位差别，全科医生在重症病患的“向上转诊”中起“把门”作用，专科医生在康复病患的“向下转诊”中承担“把关”责任。而目前，在全科医生尚不“全”，而专科医生尚不“专”的情况下，行政化推行分级医疗与双向转诊机制不具备充分条件。近年来，无论是卫生部门通过行政手段组建的医联体，还是医保部门在不同级别医疗机构间实行的区别补偿政策，都没有实现分级诊疗预期成效，关键在于行政分级配置医疗资源的情况下，行政等级越高的医疗机构资源越多，必然增加对优秀医生等优质资源的虹吸力，优秀医生永远不愿去基层，而患者跟随优秀医生去就t是理性选择，而基层医疗服务能力弱，病患分流自然也更少。显然，行政化的医生就业体制极大地阻碍了医疗人力资源的合理流动与优化配置，使基层医疗机构发展严重受制，这是分级诊疗制度建设必须要面对的核心问题。要实现分级诊疗尤其基层首诊，改革基层医疗服务体系的关键是吸引好医生到基层社区，从而放开医生自由执业，构建医生与医院间新型多元化关系，使医生资源社会化并能够合理流动，不仅是实现双向转诊以及医生多点执业从而分工分类诊疗体系的必然途径，也是建立竞争性社区医疗服务体系的关键举措。
六、行政化定价机制扭曲了医疗服务市场供需配置机制
几十年来，我国政府对公立医疗机构医疗服务与药品出售进行价格和利润率管制，绝大多数公立医疗机构医疗服务项目、常用药品的价格是由政府来确定的，并对县级在内的所有公立医院实施药品加成管制。一方面，由于难以了解真实的生产经营成本，政府对于新特药品价格核定受到很大的限制，价格合理管制较难；而对于传统药品，由于市场竞争较充分，政府指导价实际掌控能力非常有限；另一方面，对于医疗服务环节的价格管制，各地物价部门通常只对门诊收费、检查、诊疗、护理等的收费规定了最高限价，且没有将政府限价与政府补贴与激励机制等有机结合起来，也没有合理区分不同级别医疗机构医疗服务的价格差距；同时，由于公立医疗机构绝对的市场主导地位，以及公立医疗机构作为最大的医药市场销售终端，从而在医药销售环节具有双向垄断地位。虽然，政府定价或政府限价的目的是促进医疗机构提供尽可能大的医疗服务与尽可能低的价格，然而以医药服务收费为主要收入来源的医疗机构，在体制内外有效监管缺乏的情况下，表面上遵从政府限价，实际上存在寻求各种方式对限价损失进行补偿的激励；特别是，政策限价通常会压低作为医院经营重要“生产要素”的医护人员的收入，从而当医疗服务限价较低且多年不变，不能完全反映医生技术与劳务市场价值时，医疗机构在收费方面具有对患者创造“诱导性需求”的内在冲动，医务人员会增加大处方、重复检查等道德风险，以社会成本较高的方式来支付医药服务价格。因此，行政化的定价机制不仅造成医药服务价格扭曲，如劳动密集型服务的价格始终偏低，新耗材与药品定价较高，而人力资本价值被压低等，同时形成了“以药补医”的机制以弥补一般性医疗服务收不抵支的“政策性亏损”，从而导致药品过度使用甚至滥用现象，使医药总费用持续不断上涨，实际上增加了社会成本和患者负担，引发更多的供需不平衡、低效率和不公平问题。从分级医疗制度的构建来看，要形成“分工分序”的医疗服务体系，自然要求消除行政定价机制的扭曲，以市场定价机制来促使医疗服务供需有序与医疗资源的有效配置；从医疗服务的规范化看，诊疗规程以及相关管理制度是分级医疗体系的有效保障，而这个保障需以不同级医疗服务的合理价格差距为必要条件。
综观西方发达国家，无论是实行全民医疗服务还是全民医保的国家，大多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系的建设。医疗体制从来都是一个国家经济和社会体制的重要组成部分，医疗行业不可能孤立于这个体制之外。在市场经济体制与全民医保背景下，我国分级医疗体系的制度安排及改革路径选择应以医疗服务需方的意愿和要求为导向，从而既要建设市场竞争性分级医疗体系，又要建立分级医疗的机制保障。目前，我国的“看病难、看病贵”问题，不是简单的总量不足，更主要是结构失衡；改革我国政府行政化垄断医疗资源格局，建立竞争性医疗服务性体系，从而加强基层医疗服务有效供给并引导医疗资源合理流动，应是构建分级诊疗体系的基本体制要求；而保障分级医疗的机制，无论是行政强制、价格杠杆还是集团或一体化组织方式，都以公立医院法人化改革为基本要求，而发挥基本医保政策的杠杆作用，也以医疗服务体系分工协作机制与医疗机构竞争为前提。因此，推动政府职能转变，从而推进公立医院管理体制改革，才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度，而分级诊疗是基本医保制度的重要组成部分。
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医保和医疗的区别篇6
关键词：补充医疗保险；管理体制；风险管理补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，它可以为人们提供更高水平的医疗保障，满足人们对于医疗保险的多样化需求。由于我国各地区经济发展水平高低不一，收入水平也相差悬殊，这使得各地区的医疗保险需求也产生了不同层次，而补充医疗保险的非强制性可以使人们自愿选择投保与否，从而更加有效满足人们的不同需求。同时，补充医疗保险的进一步完善将促进我国多层次医疗保障体系的构建。
一、我国补充医疗保险发展现状
在1994年职工医疗保险改革试点的意见中，我国对补充医疗保险提出了初步论述。而后，随着基本医疗保险的不断改革，补充医疗保险的发展也越来越受到重视。政府为了满足全民医疗保障不同需求，也大力鼓励发展补充医疗保险。我国补充医疗保险发展至今，在不同省市已分别取得了不同进展和成果。在2010年12月时，厦门市实现了补充医疗保险对全市所有人群的全覆盖。重庆补充医疗保险自2009年发展以来，发展态势向好，业务规模迅速扩大。
（一）种类增多，覆盖面扩大
我国补充医疗保险体系正逐渐完善，其中的险种也在不断增加。从最开始的空白到现在已有数种可供人们选择。我国现行的补充医疗保险包括公务员医疗补助、大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、职工互助医疗保险和商业补充医疗保险。有相当一部分国有企业和福利待遇较好的外资与合资公司实施了企业补充医疗保险项目。商业补充医疗保险主要形式是健康险，目前已有上百家保险公司在经营健康险。与此同时，社会互助的医疗保险项目也越来越多。总的来说，我国的补充医疗保险种类逐渐增多，参保人数日渐上升。
（二）经营方式更加灵活
一是承保方式多样化。如大额补充医疗保险，较以前单一的商业保险承保来说，现在保险公司在部分区县采用社保基金托管与保险合同承保相结合的模式开展大额补充医疗保险业务，托管基金不足部分再由商业保险在保险限额内赔付。二是理赔方式更加灵活。以前，被保险人需要到保险公司领取赔款。现在，被保险人出险时，医疗机构受保险公司委托可在收取医药费用时直接扣除相应的保险赔款，而后保险公司再与医疗机构结算费用；有时保险公司会通过银行转账汇款的方式直接将赔款支付到被保险人账户中，从而提高赔付效率。
二、我国补充医疗保险现存问题
（一）相关法律不健全
至今为止，我国都没有出台关于补充医疗保险整体性发展的具体相关法律，只颁布过关于公务员医疗补助和企业补充医疗保险的两个通知和一项关于多层次医疗保障体系建立的意见。可以看出，我国已颁布的关于补充医疗保险个别种类的相关规定的法律级别也较低。
没有健全的法律制度会造成相关补充医疗保障形式的管理没有系统性，大多处于自发性，并且相互之间缺乏交流，基本处于无序的离散状态。相同的补充医疗保险在不同地区的筹资方式也会有所不同，有的是企业筹集，有的是个人自行筹集。这使得补充医疗保险市场的发展很混乱，没有统一的规则。
（二）补充医疗保险和基本医疗保险不能有效衔接
补充医疗保险中有相当一部分是保障超出基本医疗保险保障基金支付限额之外的金额，并且设有最高支付限额。这并没有对基本医疗保险保障范围之外的风险进行保障，只是扩大了基本医疗保险的保障金额，没有起到应有的补充作用。
有时，补充医疗保险的保障人群和基本医疗保险保障人群相同，不能对未被基本医疗保险覆盖的人群提供有效的补充。如职工互助医疗保险，这类保险一般要求以单位团体形式参保，其覆盖人群基本与基本医疗保险相同。
（三）地区发展差别大
由于不同地区经济发展水平不同，各地的医疗保险需求层次亦不同。基本医疗保险的强制性使得各地区间差距逐渐缩小，但补充医疗保险的非强制性会受到地区间经济和文化差异的影响而呈现不同的发展状态，有的地区仍旧处于空白状态，有的地区补充医疗保险已达到全覆盖的状态。
同时，地区政府对于补充医疗保险的宣传和政策支持也对补充医疗保险得发展起到相应的辅助和推动作用。由于补充医疗保险的非强制性，并且与政府绩效不挂钩，使得不同政府对补充医疗保险的重视程度不够，这导致了一些地区发展缓慢。
（四）风险管理困难
补充医疗保险的覆盖率低会使得逆向选择的风险加强，使得补充医疗保险的风险管理存在难题。覆盖率低除了人们对补充医疗保险的不了解和风险管理意识不足等原因，还有一部分源于经营主体经营补充医疗保险的时间还尚短，专业化程度不够，缺乏相关的专业人才，从而不能对补充医疗保险保障的风险进行有效管理。由于服务质量不高，造成人们投保意愿进一步下降，保障群体缩小，风险进一步积累。
三、我国补充医疗保险存在问题的原因
（一）发展历史短
我国的补充医疗保险刚刚发展十几年。并且，在这十几年中，基本医疗保险处于不断的变革中，这也使得补充医疗保险一直不能有一个固定有效的发展模式。现在，人们对基本医疗保险的关注度和熟悉度明显高于补充医疗保险。当基本医疗保险发展愈加稳定时，人们将会更加关注补充医疗保险的具体实施项目。由于补充医疗保险的实施时间短，人们对其的了解和认识不够，不理解补充医疗保险的社会管理职能，从而对补充医疗保险得相关产品不认可。
（二）“看不见的手”没有发挥有效作用
我国的社会主义市场经济体制虽已取得不错的初步成果，但现阶段国有企业在整个经济中仍然保持着重要的垄断地位，并且在整个经济总量中也占据着较大的部分。这使得经济的发展主要还是依靠政府在其中调节，市场不能完全自发的进行资源的有效配置。不成熟的经济体制会抑制非强制性保险的发展，补充医疗保险便是其一。
政府会过多地主导资源配置，造成补充医疗保险发展受阻。
（三）补充医疗保险缺乏整体管理
不同的管理机构管理着我国不同的补充医疗保险。我国的人力资源和社会保障部、中国保监会和中国总工会分别管理着公务员医疗补助、健康险和职工互助医疗保险等。补充医疗保险的分散管理造成我国整体管理成本的上升和效率的缺失，同时不同的管理会使不同种类的补充保险发展环境和具体实施产生差异，造成各种补充医疗保险发展的不一致性。
四、完善我国补充医疗保险发展的建议
（一）加大补充医疗保险的宣传力度
补充医疗保险是多层次医疗保障系统中重要的一部分，尤其是对于我国未来会愈发显现出的人口老龄化趋势来说，在基本医疗保险之外，对补充医疗保险的需求会逐渐增大。这应该引起整个社会的高度关注。政府应在发展基本医疗保险的同时，通过媒体或其他更有效的传播方式大力宣传补充医疗保险的保障内容和社会保障作用，使人们了解、熟知补充医疗保险，并能够具有风险管理意识，提高投保意愿。
（二）整合补充医疗保险管理体制
补充医疗保险的整体性管理有助于不同种类补充医疗保险的交流和促进，节省成本并提高效率。不同种类补充医疗保险的交流将促进补充医疗保险内部资源的有效配置。同时，有一个整体性的管理机构将有助于补充医疗保险各种工作的推进，将解决补充医疗保险无序发展的问题，使得各地区都会有统一的实施规则，从而缩小地区间发展差异。
在补充医疗保险发展初级阶段，由统一机构管理有助于补充医疗保险得到政府的政策支持，这有利于补充医疗保险的进一步发展。统一机构会对补充医疗保险的发展进行整体规划，明确界定补充医疗保险和基本医疗保险保障范围的区别，从而深化对基本医疗保险的补充职能。
（三）提高专业化程度
提高补充医疗保险风险管理程度的必要渠道是提高保险公司或经办机构的专业化程度。经营者可以通过信息技术建立数据库对补充医疗保险进行数据分析和相关研究，从而更好地管理补充医疗保险保障范围的风险并明确风险因子。另一方面，经营者可以引进相关专业领域的人才，提高行业人员整体专业化素质。（作者单位：首都经济贸易大学）
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医保和医疗的区别篇7
20__年“亲民惠民医疗保障行动”
工作情况汇报
全区启动“亲民惠民行动”后，局党委、行政高度重视，局党委、行政根据区委、区政府的相关要求，结合全区卫生工作实际，专题研究并及时出台《翠屏区卫生局实施“亲民惠民医疗保障行动”“十一五”规划》和《翠屏区卫生局20__年“亲民惠民医疗保障行动”实施意见》，重点从落实群众“最急、最难、最怨、最盼”问题抓起，以解决群众“看病贵、看病难”这一关键为切入点，推动“亲民惠民行动”的有序开展。根据翠委办[20__]63号文件要求，现将区卫生局“亲民惠民医疗保障行动”推进情况汇报如下：
一、开展工作基本情况及取得的初步成效
（一）领导重视抓保障。区卫生局及时制定了《翠屏区卫生局实施“亲民惠民医疗保障行动”“十一五”规划》和《翠屏区卫生局20__年“亲民惠民医疗保障行动”实施意见》，成立了以局党委书记为组长，局党政班子成员为副组长的领导小组，领导小组下设办公室，做到人员、经费和措施“三到位”。各医疗卫生单位也分别成立了领导组和工作小组，做到领导重视，保障有力。由于启动及时、准备充分、方案规范、措施具体，《翠屏区卫生局实施“亲民惠民医疗保障行动”“十一五”规划》被区委原文转发向全区推广。
（二）职责明确抓落实。明确区属各医疗卫生单位主要负责人是本单位开展“亲民惠民行动”的第一责任人。明确了8项医疗保障行动牵头领导、责任部门、具体责任人、工作职责和相关要求以及20__年度分解目标任务，使行动责任、目标和措施进一步分解落实。所属各单位也分别制定了五念规划和年度实施方案，局党委、行政把“亲民惠民医疗保障行动”开展情况列入对各单位的年度目标管理，严格督查督办，确保顺利实施。
（三）快速反应抓启动。以开展春节前全面实施新型农村合作医疗为契机，实现“亲民惠民医疗保障行动”开门红。同时，围绕加强城市社区卫生服务工作、加快乡镇卫生院国债项目建设、加快村卫生站规范化建设、开展“送医送药到农家”活动、大力开展医疗扶贫工作、加快卫生人才建设、加强区级医疗机构建设等八各方面积极开展“亲民惠民医疗保障行动”。各项惠民行动取得启动迅速，开局良好，进展顺利的良好效果。
（四）围绕目标抓推进。局党委围绕民生福祉，坚持实事求是，突出实效的原则，准确把握群众医疗健康利益诉求的重点，始终把群众切身的医疗保障问题作为检验行动成败的关键，整合资源和力量，落实资金和政策，务实开展“亲民惠民医疗保障行动”，取得了阶段性成效。一是新型农村合作医疗实现开门红，农村“医保”雏形初步形成。我区新型农村合作医疗工作自20__年1月16日开始宣传发动，截止到20__年2月底，全区共有387466人自愿加入了新型农村合作医疗，农户参合率达90.18％，乡镇村覆盖面100，在全市乃至全省位居前列。验收合格“新农合”定点医疗机构28个、定点村卫生站194个。目前农民缴纳参合费共计387.47万元（含民政划拨五保、低保户参合费11.069万元），区财政补助126万元新农合补助资金和省级财政第一笔补助预拨款180万元已经到新农合专户。从3月起，全区新农合已初步运行补偿报销工作，定点医疗机构已开始接诊参合病人，区合管办目前正在对定点医疗机构上报的前4个月病历进行审核，已派员参加省里微机网络报帐工>文秘站:综合医院、专科医院、中医院、疾病预防控制中心、妇幼保健院为中心，社区卫生服务中心为基础，社区卫生服务站为前哨的三个层次的服务体系。目前有综合医院1所（区人民医院目前正进行门诊大楼建设和住院大楼改造，并更名为宜宾市第三人民医院）、专科医院1所（宜宾市中医专科医院）、中医院1所（宜宾市第二中医院）、疾病预防控制中心1个（翠屏区疾病预防控制中心）、妇幼保健院1所（翠屏区妇幼保健院）、培训中心一个（翠屏区卫生医疗培训中心），有6个社区卫生服务中心2个社区卫生服务站，中心全部由政府举办，其中有一个中医特色的社区卫生服务中心，社区卫生服务机构承担着全区预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务任务。目前已启动南岸街道等6个社区卫生服务中心建设，力争12月底前新建完成7个社区卫生服务中心。三是加快乡镇卫生院国债项目建设，着力改善农村基层医疗环
境。争取国债项目支持加快乡镇卫生院建设，20__年计划完成8个乡镇卫生院建设，规划床位136张，标准配置业务用房7810平方米，新增业务用地面积3000平方米，现正在积极争取中。四是加快村卫生站规范化建设，实现小病就近就地就医。结合新农村村级阵地建设，在20__年已建成45个规范化村卫生站的基础上，20__年计划建成85个规范化村卫生站，完成设备投入17万元。逐步实现“小病不出村”的目标，深入推进社会主义新农村建设。五是开展“送医送药到农家”活动，变“三下乡”为常下乡。全年计划开展“送医送药到农家”活动2次以上。春节前后，在区委宣传部的组织下，区卫生局组织医疗专家和技术骨干分别深入菜坝、南广、李庄和思坡等4个乡镇开展“三下乡”活动，发放医疗卫生知识宣传单5万份，义诊群众600人，接受群众咨询800人次。区合管办和区级医疗卫生单位深入“新农合”定点医疗机构和定点村卫生站现场进行规范化建设的指导。结合开展干部作风整顿建设活动和“树立高尚医德、躬身为民服务”主题实践活动中，4月20日上午，区卫生局、区红十字会组织中心组成员共计30余人分四个组顶着烈日分别走访了明威乡平岩村、金鱼村的10户贫困户，深入进行访贫问苦和“送医送药”活动。详细询问了贫困户的收入状况、生活情况、参与新型农村合作医疗的情况等，并向每户贫困户捐资扶助了300元医疗救助金和10余件衣物。六是大力开展医疗扶贫工作，切实关心弱势群体。20__年在全区全面推行“三免一减一救助”的医疗扶贫工作。具体做法是对城乡低保户、五保户和特困对象患病治疗享受门诊免挂号费、门诊检查费减收20、住院治疗减收50的床位费、住院期间的费用除药费外减收20、城乡低保户和特困群众患“十大重大疾病”住院支出500元以上的可以申请最高可达20__元的救助。今年以来，已对146名城市困难患者和87名农村困难患者开展医疗扶贫，资助参加新农合11069人，救助大病医疗87人，人均大病医疗救助金达1000元，医疗扶贫总支出资金达109544.44万元。七是加快卫生人才建设，提高医疗技术含量。严格实施卫生专业技术人员的准入机制，提升整体医疗技术水平，20__年医疗卫生单位事业人员计划公开招聘和引进优秀高校毕业生10名以上，目前各医疗机构已上报拟招收岗位人员共27名，已上报区编办待批。为科学规划医疗人才引进工作，目前完成《区卫生系统人才引进方案》草案，已上报待批。八是加强区级医疗机构建设，巩固城乡卫生体系中坚力量。区人民医院门诊大楼建设正在抓紧进行，住院部改造方案和准备工作已经完成，已被上级升级命名为“宜宾市第三人民医院”。进一步加强市第二中医院、市中医专科医院中医工作，做大做强我区中医事业。区CDC新办公楼装修已进入尾声，年内将南迁并正式投入运行。二、存在的主要困难
目前，我区卫生医疗事业虽然取得了长足的进步，迎来了历史性的发展机遇，但是还面临诸多的问题和困难，给亲民惠民医疗保障行动的正常开展带来了一定的影响。主要体现在以下几各方面，同时，我们针对具体存在问题的解决建议向督查组的各位领导逐一汇报，恳请给予呼吁和帮助解决，使我区亲民惠民医疗保障行动能如期顺利推进，为保障全区人民医疗健康履行好政府应有的卫生职能。
（一）亲民惠民行动经费缺口较大，部门自有资金相当困难。
（二）事业发展后劲不足。
1、市、区医疗资源共存密集，医疗市场竞争十分激烈。
（1）发展空间受限。由于我区地处宜宾市区所在地，市级医疗机构和各种民营医疗机构林立，且发展规模、资金实力、硬件设施和技术水平等远高于区属医疗机构，加之政策不支持区级医疗机构壮大扩张，使区属医疗机构特别是位于城区的区级医疗机构发展空间受到限制，竞争力明显处于弱势地位。
（2）医疗市场萎缩。鉴于上述原因，城市居民就医首选市级医院，农村居民大病重病也首选市级医院，必然使区属医院医疗市场萎缩，以区人民医院为例，病床空置率近年长期保持在20左右，市中医专科医院更甚。
（3）生存面临危机。由于在夹缝中生存，加之历史上遗留问题未及时加以解决，财政差额拨款的医院出现工资无法足额发放、工资改革增资部分无力补偿等尖锐矛盾，已经成为严重的不稳定隐患。如中医专科医院、区人民医院和部分困难乡镇卫生院。其中中医专科医院2月底已负债90万元，面临严重的生存危机。
2、医疗资源配置来源单一，后续发展投入明显乏力。
（1）土地、设备、设施等硬件投入不够。
a、一是乡镇卫生院国债建设项目建设问题，存在配套土地费用和部分建设费用难的问题，资金压力较大。
B、部分医疗机构房屋、设备、设施老化，不符合技术要求，容易引发医疗事故和医疗纠纷。如区人民医院、市中医专科医院，宗场、李端、牟坪、宋家、思坡、白沙湾等乡镇街道卫生院。
C、社区卫生服务建设经费难以保障。按省委省政府[20__]2号文件精神，社区卫生服务中心（站）的建设经费和按服务人口计算每人每年至少5元的工作经费由市区共同承担。这项工作时间紧、任务重，市上将这项任务单独下达给翠屏区，要求今年上半年再完成4个中心、再启动5个中心站的建设任务，没有政策补助的支持（每年约需200~300万元左右），没有经费保障，使该项工作推进较为困难。
D、新农村建设项目中村卫生站规范化建设投入不足。区政府规划每年完成1/3的村卫生站规范化建设，3年内全部完成，但投入跟不上。
e、区人民医院的应急巡回医疗设备较差，需配备医疗车一台。
F、区卫生执法监督大队面临较大困难。由于该单位是20__年底新组建的机构，各方面都是白手起家，面临较多困难。一是办公用房亟需落实。区执法监督大队自成立以来，一直借用卫生局六楼会议室（约70m2）办公，业务用房与卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》和《卫生监督机构建设指导意见》的要求相差甚远，按照两个文件的要求，区县级卫生监督机构的业务用房面积应不少于1200m2，包括个人办公及办公环境、会议室、投诉接待室、询问调查听证室、计算机室、档案室、文印室等，辅助用房包括值班室、图书资料室、更衣室、车库和卫生间等。现在大队除集体办公室和卫生间外无其他办公用房和辅助用房。二是办公经费相当紧张。区卫生执法大队一直按照上级行政部门和市卫生执法监督支队的要求开展工作，由于大队工作区域广，任务重，要求高，且多为农村。为此，每人每年的办公经费20__元远不能满足正常工作需要，日常工作经费相当紧张。三是车辆运行费用非常紧张。大队两辆政府采购汽车，已完全投入工作使用，大队工作区域广，多为偏远农村，路况不好。大队20__年的财政预算无此笔费用，20__年只有一辆汽车纳入财政预算，所以车辆运行费用也是亟待解决的问题之一。四是专项整治经费严重缺乏。按照上级卫生行政部门要求，大队各类专项整治监督检查较多，并且在今后的工作中还要不断加大各类专项整治力度，由于大队工作区域的特殊性，各类专项整治检查的工作经费严重缺乏。基于无自有办公用房，监督执法经费不足，
交通、通讯工具缺乏等原因，致使大队监督覆盖率、发证前卫生审查率等都与“卫生工作规范”的要求相差甚远。对远离城区的乡镇的食品经营单位，不能保证经常全面巡回监督，很多监督检查工作只能委托当地卫生院的防保人员代劳，难以达到卫生规范要求。（2）政策、人才、技术等软件投入不足。
a、医务人员身份差别问题的政策差异。长期以来的集体人员和全民人员的身份差别和财政供养政策的差别引发矛盾甚至不稳定。
B、农村卫生专业技术人员稀缺。目前，我区乡镇卫生院符合执业资质人员严重缺乏，不能满足工作岗位和业务工作的需要。人事部门对乡镇卫生专业技术人员准入条件相对较高，在编制设置、人才引进方面的政策与当前农村卫生工作较低水平的实际还有一定差距，乡镇卫生专业技术人才结构性矛盾较为突出，卫生医疗技术总体水平偏低。其中宗场、李端、牟坪、宋家、思坡等五个乡镇卫生院这一人才需求矛盾尤为突出。
C、人员编制和技术岗位偏少。一是部分医疗卫生单位人员编制过少（如区妇幼保健院、区CDC），不能满足工作和发展的需要。二是中高级专业技术职务岗位尤其是中级岗位数偏少，相当一部分符合中高级岗位条件的人员不能被聘用到相应岗位上，造成专业技术队伍不稳定。三是区卫生医疗培训中心未核定专业技术职务结构比例，给职工晋升职称及调资造成困难。
D、狂防、计划免疫经费紧张。一是区CDC20__年垫付狂防疫苗款近6万元，区政府未予到位。二是卫生院规范化预防接种门诊的建设、运转和维护无资金来源。三是区CDC冷链运转及维护无经费保障。
（三）医疗环境有待优化。
1、医疗技术安全影响卫生发展。部分医疗单位频发医疗纠纷和医疗事故对单位的形象和业务发展的负面影响已经越来越明显。
2、医疗卫生服务环境安全隐患严重。主要体现在区卫生医疗培训中心倒迁户危房问题长期得不到解决，区卫生局多次上报未能得到彻底解决。
3、医疗风险制约卫生发展。目前我区医疗行业受多种因素影响，医疗风险普遍较大，医疗行业收入偏低，医疗纠纷和医疗事故赔偿额高，基层单位独立抵御风险的能力较弱。近年来，我区各医疗卫生单位发生医疗纠纷所致的高额赔偿让单位负债累累，严重影响了单位事业发展。除医院管理和医务人员自身素质存在的问题外，医院硬件条件不足、少数患者或家属不依法办事，高额索要医疗赔偿也是造成医院抵御医疗风险能力脆弱的主要原因，尤其是少数患者、家属或社会人员采取过激行为扰乱医院正常秩序，给其他患者的正常治疗和医院的正常运行造成了极坏的影响，也给医院造成了巨大的经济损失。
（四）新农合亟待政府解决的几个问题
1、工作经费亟须到位。经费缺口具体为：由区卫生局垫付的表册印制、统一标牌制作经费91809元；已发生的房屋维修费、车辆运行及维修费、电话费、网络运行费、办公用品文具购置费、公章钢印刻制费等共计66801.5元；抽调工作人员中属差额拨款的7人需补足3个月差额部分工资共计9711元；新农合专网建设即将发生Vpn网络运行费和购买服务器不间断电源（UpS）和正版Linux操作软件及系统oRaCLe数据库软件，共计173320元。以上合计共需经费341641.5元。
2、机构编制亟需落实。区合管办工作3个月来，由于机构、人员编制未正式确立和落实，在工作开展和对外联系等方面存在诸多不便。同时，部分原为临床医生的抽调人员也因此有切身利益的顾虑，一定程度上影响了工作积极性和队伍思想的稳定性。
3、专业人员亟需补充。按照省卫生厅的要求，我区建立新农合专网后，必须配备较高水平的计算机网络管理员一名。合管办现有人员中尚无具备此素质要求的人员。
三、工作建议
（一）针对亲民惠民行动经费缺口较大，部门自有资金相当困难的问题，希望区财政能及时加以补助解决。
（二）关于事业发展后劲不足的问题
1．关于医疗卫生发展空间不足的问题。希望政府加大对区属医疗机构政策支持和发展扶持，不断练好内功，拓展市场。支持区属医疗机构通过改造、迁徙等合法渠道拓展区属医疗机构的发展空间。同时由区政府出面协调市上，按上级文件要求由市、区足额补助标准化社区卫生服务建设工作经费，切实解决市、区卫生执法事权划分的矛盾,抓紧协调原区社保局的办公楼给予区卫生执法监督大队使用,积极争取政策解决切实解决集体身份人员的待遇问题。
2．关于农村卫生专业技术人员稀缺的问题。区编制、人事、财政部门一方面要研究解决区卫生系统人员编制和技术岗位偏少的现状,给卫生系统相应支持和倾斜,另一方面要现有政策范围内认真研究降低准入门槛、提高人才待遇的可行办法，使人才引得进、留得住，不断满足农村群众对医疗服务的需要。
3.关于医疗市场萎缩、竞争激烈、医疗单位生存面临危机的问题。区财政应降低预算外收入统筹数额；每年支持40万元，切实解决乡镇卫生院集体所有制退休职工40的工资缺口并及时兑现工资改革中相应的财政拨付比例经费，以切实减轻医疗机构的负担，尽快摆脱生存危机，放下包袱考虑发展问题;
4．关于部分医疗机构房屋、设备、设施老化，不符合技术要求，容易引发医疗事故和医疗纠纷的问题,建议区财政根据财力状况给予区属于医疗卫生机构在房屋改建、设施建设、设备更新方面适当倾斜支持;
5．关于新农村建设项目中村卫生站规范化建设投入不足的问题。建议区财政增加对农村卫生建设的投入,专项预算资金,在新农村建设项目中村卫生站规范化建设投入经费上给予及时足额支持,保障区政府规划每年完成1/3的村卫生站规范化建设，在3年内全部完成;
6．关于乡镇卫生院国债建设项目建设资金压力较大的问题。建议区财政采取追加相应预算或在当地乡镇政府预留地中无偿支持解决的方式,来缓解乡镇卫生院国债建设项目建设中,在配套土地费用和部分建设费用上的资金压力。加大对区级医疗卫生机构工作正常开展的保障力度，
7．针对区监督执法大队工作经费紧张、无办公用房、不能顺利的开展工作的问题。区财政在预算时应充分考虑区卫生执法监督大队实际困难的特殊性，在审批区卫生局上报预算时给予重点支持，以便大队执法工作的正常开展,当好全区人民的卫生执法前哨兵;
8．关于区CDC20__年垫付狂防疫苗款近6万元，区政府未予到位、卫生院规范化预防接种门诊的建设、运转和维护无资金来源、区CDC冷链运转及维护无经费保障等方面的问题，希望区政府、区财政及时补足区CDC垫付20__年狂防经费近6万元,切实落实每年对每个乡镇、街道卫生院补助预防接种门诊工作经费1.5~2万元、每年补助区CDC冷链运转及维护经费10万元的资金。
（三）有关优化医疗环境方面
1．关于医疗设备陈旧、老化，医疗技术难以保障，导致医疗单位频发医疗纠纷和医疗事故的问题。希望在通过区属各医疗单位抓好自身管理、区卫生局加强督促教育的同时，区财政适时给予支持更换老化设备、区采购中心简化招投标程序、缩短采购周期、保证采购设备质量来提高医疗技术水平和保障医疗安全,减少医疗事故和医疗纠纷,并给区人民医院配备巡回医疗车一台,以提高区人民医院的应急反应能力。
2．关于区卫生医疗培训中心倒迁户危房问题长期得不到解决,存在医疗卫生服务环境安全隐患的问题。区政府应专题研究解决区卫生医疗培训中心倒迁户危房问题长期得不到解决这一历史遗留问题，不把政府倒迁工作的重压由培训中心独家承担。
3．关于医疗风险较大,影响医疗单位正常工作的开展从而制约卫生发展的问题
。在提高医务人员思想素质、技术水平、服务质量的基础上，公安机关应依法维护医院的正常秩序，加大对无理取闹违反治安法律法规的行为的惩处力度。宣传部门应协调新闻媒体坚持客观、公正的报道，正确引导社会舆论。以便更好的降低医疗风险、稳定卫生队伍、为医疗机构的健康有序发展、建设和谐社会创造良好的外部环境。（四）新农合工作中亟待政府解决的几个问题
1．关于新农合工作经费亟须到位,保障新农合工作顺利开展的问题。希望由区财政按区协调组会议精神及时将区卫生局在新农合开展前期工作垫付的341641.5元经费足额追加预算并拨付到位。
2．关于机构编制亟需落实,稳定工作人员队伍的问题。建议区编委尽快研究确定合管办机构问题，落实人员编制问题，使合管办的运行尽快走上正轨。
3．关于新农合计算机专业人员亟需补充的问题。区编委在研究合管办人员编制时一并给予考虑补充计算机网络管理员。目前因工作需要可在卫生系统内部（或区属其他机关事业单位内）抽调或在面向社会招聘具备相应资质和技术水平的计算机网络管理员及时开展工作。
医保和医疗的区别篇8
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），我省结合实际，制定了《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》（以下简称《若干意见》），现印发给你们，请认真贯彻执行。
加快职工医疗保险制度改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，是党中央、国务院为保障职工的基本医疗所采取的一项重要措施，是适应社会主义市场经济体制要求所作出的重大决策。各级政府务必高度重视，加强领导，深入宣传，精心制定方案，认真组织实施。各有关部门要从大局出发，按照各自职能分工，密切配合，相互支持，共同做好医疗保险制度改革工作。
安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见为了认真贯彻《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，现就城镇职工医疗保险制度改革的实施工作提出如下意见：
一、改革的原则和任务
城镇职工医疗保险制度改革的原则：一是基本医疗保险水平要与现阶段我省生产力发展水平相适应；二是城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；三是基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；四是享受基本医疗保险的权利和应承担的义务相对应，建立对医患双方的制约机制。
城镇职工医疗保险制度改革的主要任务是，1999年底基本建立适应社会主义市场经济体制要求和我省经济发展水平、能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、有关政策规定
（一）覆盖范围 本省境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。
城镇个体经济组织业主及其从业人员（不含在城镇从业的农民），由统筹地区结合本地实际，逐步纳入基本医疗保险范围。
（二）统筹层次 基本医疗保险原则上以市（地）为单位。实行市（地）级统筹，目前统一筹集、使用和管理基金有困难的，可以在统一制度、统一政策的基础上，分市、县组织实施。对实行市（地）级统筹确有困难的，经市人民政府、行署决定，也可以县（市）为统筹单位。设区的市，要在全市区范围内实行统筹。
所有用人单位及其职工要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险。驻肥的中央和省属机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，与合肥市同一政策，分块运作。具体办法由省劳动厅商合肥市人民政府提出，经省人民政府同意后执行。
铁路、电力行业所属跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，本着便于管理、方便职工就医、充分利用医疗卫生资源的原则，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动厅商有关地区和行业制定。
（三）缴费基数 用人单位缴纳基本医疗保险费（以下简称单位缴费），以上年度全部职工工资总额为基数，职工工资总额要严格按照国家规定的统计口径计算。
职工个人缴纳基本医疗保险费（以下简称职工个人缴费），以职工本人上年度月平均工资为基数，职工上年度月平均工资低于全省上年度职工月平均工资60％的，按60％计缴；高于全省上年度职工月平均工资300％的，按300％计缴。
城镇个体经济组织业主及其从业人员参加基本医疗保险的，按统筹地区上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
新建单位当年以统筹地区上年度职工月平均工资作为单位和职工个人缴费基数。
（四）缴费比例 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。单位缴费率应控制在职工工资总额6％左右，实际测算高于6％的，要根据当地财政和企业的实际承受能力确定；超过6.5％的，须经省劳动厅、财政厅审核后报省人民政府审批。职工个人缴费率为本人工资收入的2％。今后，随着经济发展和职工工资收入的提高，统筹地区单位和职工个人缴费率在报经省人民政府批准后，可作相应调整。
城镇个体经济组织业主及其从业人员的缴费比例为单位与职工个人缴费率之和。
（五）缴费办法 缴纳基本医疗保险费，机关单位从经常性支出的社会保障费中列支；事业单位从事业支出的社会保障费中列支；企业从职工福利费中列支。
职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。单位及职工个人的基本医疗保险费按月缴纳，由地税部门征收。
企业合并、兼并、转让、联营、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，按时缴纳职工基本医疗保险费；企业出售、拍卖时应从资产所得中补齐欠缴的基本医疗保险费。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和职工个人缴费，由再就业服务中心按统筹地区上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳，享受与统筹地区在职职工相同的医疗保险待遇。城镇集体企业下岗职工的基本医疗保险费缴纳的具体办法，由统筹地区根据实际情况确定。
（六）建立个人帐户和统筹基金 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，最高不超过35％，按45岁以下（含45岁）、45岁以上、退休后三个年龄段，由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄等因素确定。
退休人员（包括按国发〔1978〕104号文件规定的退职人员）个人帐户以统筹地区上年度职工月平均工资或个人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和单位缴费划入个人帐户部分之和的比例，由单位缴费中划入。划入个人帐户的具体比例由统筹地区根据实际情况测算确定。
个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，不得提取现金。职工跨统筹地区流动时，医疗保险个人帐户基金随同转移。
统筹地区要结合本地实际，确定个人帐户的具体管理办法。目前，可由医疗保险机构直接管理或通过银行储蓄管理，也可委托单位代管。委托单位代管的，要积极创造条件，逐步实现社会化管理。
（七）医疗保险费的支付 要规定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，分开管理，不得互相挤占。个人帐户主要支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及从统筹基金中支付时个人须自付的部分。统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。
要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。统筹基金的起付标准，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10％左右。最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过参加商业医疗保险、建立医疗救助基金等途径解决。
职工医疗费用进入统筹基金支付时，个人要负担一定比例。个人负担具体比例，由统筹地区根据“以收定支、收支平衡”的原则确定。职工在不同等级医院就诊时，统筹基金起付标准及进入统筹基金支付时个人自付比例应有所差别。
关于统筹基金的结算办法，统筹地区可以选择使用总额预算预付、按病种付费、按平均费用标准付费等方法，也可以将几种方法结合使用。
为确保新旧制度的平稳过渡，统筹地区应对参加基本医疗保险的单位和个人先征收一个月的基本医疗保险费，然后开始按新制度运行。
（八）基金的管理 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。
统筹地区医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监管组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
（九）医疗服务管理 按照国家制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及管理办法，由省劳动厅会同省卫生厅、财政厅、医药管理局等有关部门，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理及年审制度。各级劳动保障行政部门根据有关规定对医疗机构和药店的定点资格进行审定，省属及中央驻皖部门、单位的定点医疗机构和定点药店资格审定由省劳动厅负责；统筹地区定点医疗机构和定点药店的资格审查由当地劳动保障部门负责。在资格审定的基础上，由统筹地区医疗保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，根据职工的选择意向统筹确定各单位定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确各自的责任、权利和义务。要引进竞争机制，确定若干个定点医疗机构和定点药店，让职工可在若干定点医疗机构中选择就医、购药，也可持处方在若干个定点药店选购药品。
各地要按照《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）和省委、省政府的要求，加快医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省体改委、计委、卫生厅、劳动厅、民政厅、医药管理局等有关部门，要根据国家制定的医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策规定，制定医疗机构改革办法和发展社区卫生服务实施细则。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
（十）有关人员医疗待遇 离休人员、老红军医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。其医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下个人负担医疗费的比例，应低于在职职工，个人负担的具体比例由统筹地区确定。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
普通高校在校学生，不参加基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。
职工因公（工）负伤和女职工生育，不纳入基本医疗保险，其医疗费用按现行规定解决。
职工供养直系亲属的医疗费用，按现行规定解决。
职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在参加基本医疗保险的基础上，应建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经统筹地区劳动保障部门审核确认，在企业参加基本医疗保险的基础上，由同级财政部门核准后列入成本。
三、时间安排和实施步骤
全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作，要按照“统一思想，提高认识，精心组织，密切配合，认真测算，科学论证，积极慎重，稳步推进”的指导思想，重点突破，整体推进，年底基本完成。原医改试点的芜湖、铜陵、淮北三市，要按照国发〔1998〕44号文件和本意见的要求，率先制定本地区的医疗保险制度改革实施方案，加快实现向新制度的过渡。其他统筹地区要在7月份拿出实施方案初稿，三季度完成实施方案的上报工作，并由省选择50％的统筹地区出台实施，其余统筹地区应在年底前全部完成方案的出台实施工作。方案上报程序是市（地）方案报省人民政府审批，县（市）方案由省人民政府委托所在市（地）审批，并报省人民政府备案。
四、组织领导和工作要求
（一）切实加强对医改工作的组织领导。各级政府要把这项改革列入重要议事日程，统一思想，提高认识，切实加强领导。各级都要成立由党政领导同志负责的医改领导小组，领导小组办公室设在各级劳动和社会保障部门，具体负责医疗保险制度改革工作。各级财政、地税、卫生、医药等有关部门，要按照省政府的统一部署以及各自的职责分工，密切配合，互相支持，共同做好医疗保险制度改革工作。
省劳动厅要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查。为确保1999年底基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度工作，在省级机构改革时，先行社会保险、特别是医疗保险的机构改革，省编办会同省劳动厅尽快提出对全省各地医疗保险机构改革的指导性意见。
（二）深入开展政策宣传和思想政治工作。职工医疗保险制度改革是一项复杂而又艰巨的任务，涉及广大职工的切身利益。要开展多种形式的宣传活动，深入细致地做好思想政治工作，使广大职工群众和社会各方面认清医疗保险制度改革的重要意义，懂得具体政策，积极支持和参与这项改革。
医保和医疗的区别篇9
中国现行医疗保险体系包含三项制度，即1998年开始的城镇职工医疗保险制度（简称“城职保”），2003年推出的新型农村医疗保险制度（简称“新农合”）和2007年推出的城镇居民医疗保险制度（简称“城居保”）。截至2014年，城职保、城居保和新农合的参保人数分别为2.83亿、3.14亿和7.36亿，覆盖人数已超过13亿人，全民医保体系基本形成。
近年来，中国城镇职工医疗保险基金支出增长速度高于基金收入增长速度，导致基金结余下降，尤其是2012年推出大病医疗保险试点后，医疗保险基金支出大幅上涨。2014年城职保和城居保基金总收入为9687亿元，支出8134亿元，比上年分别增长17.4%和19.6%，新农合2014年人均筹资额已达到411元，其中，80%为政府补贴。
现行医保体系的问题
1.保障能力难以满足大病医疗支出需求。从宏观数据看，中国卫生总费用由政府支出、社会支出和个人支出三部分组成。个人支出占比从2001年的60%下降到2014年的33%，社会支出中的主要部分是医疗保险支出，从2001年的24%增长到2014年的37%。尽管如此，因病致贫的现象仍不容忽视，国家扶贫办的调查数据显示，在全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42%，远超其他因素。
由于支付能力有限，一些弱势群体的医疗需求并未得到满足。1990年城市人均卫生费用是农村的1.35倍，2000年达到最高点时为3.63倍，之后有所下降，但2012年仍有2.07倍。然而，城乡居民的健康状况却很接近。根据国家卫生服务调查，中国农村地区患病未就诊比例高于城市，2003年的调查表明，在调查时过去两周内生病的农村人口中，有50%未就诊，在调查时过去一年中，有30%的农村人口应住院而未住院。2013年第五次国家卫生服务调查结果显示，农村应住院未住院的比例已经降到17%，与城市相近，但农村地区因为经济困难的原因而未住院的比例仍高于城市。
中国普通医保统筹基金的最高报销额度有限，不超过5-10万。因此，一些城市在2010年前后就开始试点大病医保。2012年由国家发改委牵头、六部委联合下发了开展大病医疗保险的指导意见，对重大疾病导致的高额医疗费用进行再次报销或提高报销比例。到2016年，大病保险已在全国31个省份铺开。
从现有试点结果看，大病医保一定程度上降低了医疗负担，江苏太仓在2011年试点中，城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险的参保人的实际报销比例提高了12.4%；医疗费用超过5万元的患者的实际报销比例达到了70%以上。在广东湛江，经过大病医疗保险的推广，农民入院治疗的自付费用占家庭收入的比例，从2009年的70%下降到2012年的39.52%。然而，大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。从长远看，现有大病医保制度能够缓解医疗负担。
2.医保基金平衡面临严峻挑战。中国医保基金遵循“以收定支”的原则，但随着医保覆盖面的扩大和医保程度的逐步提高，医保基金平衡的压力不断增大。一方面，医保保障能力尚不足；另一方面，人均基金支出增长迅速。2008年之后增速明显加快，以城职保为例，2014年人均基金支出为2367元，是当年城镇居民人均消费支出的12%，比2004年增长了近2.5倍（图1）。中国社科院的《“十三五”中国社会保障发展思路与政策建议》显示，从长远看，职工医保基金潜伏着严重的支付危机，全国多数地区的职工医保基金将在2020年前后出现基金缺口。
各项医保基金的支出增长速度均已超过收入增长速度，2000年至2013年，城镇职工基本医疗保险基金收入年均增幅33.2%，支出年均增幅34.39%。据人社部的数据显示，2013年全国有225个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支的情况，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中，22个统筹地区将历年累计结余全部花完。2013年全国有108个统筹地区出现城居保收不抵支的情况。
国务院医改办公布了关于大病医保的财务平衡测算结果，平均每人每年缴费40元，大病保险可达到实际报销比例50%以上，但这一测算没有充分考虑到有了大病医保之后医疗需求大幅上涨等因素，其结果面临很大不确定性。有研究测算，未来大病医疗保险的赔付额将占整个医保基金的15%，将有9-15个省份的城镇居民医疗保险会出现赤字。测算表明，如果按照目前的筹资和补偿模式开办下去，将在2020年前后用光全部的医疗保险基金结余。
3.医保统筹层次较低，风险分担功能受限。统筹层次低会带来两方面的不利影响。一是医保基金风险分担能力和抗风险能力较弱。一般而言，医保统筹层次越高，基金抗风险能力越强，同时，医疗保障程度可能得以提高。随着统筹层次提高，医保管理成本会下降，也会促进医疗基金使用效率的提高。二是劳动力流动受到影响，流动劳动力参保的权益得不到保障。中国存在大量异地就医情况，由于统筹基金之间的分割，异地报销十分困难，手续复杂，材料繁多，带来诸多额外成本。
中国各地区差异较大，疾病风险有较大差异，在提高统筹层次、发挥地区间分担风险作用等方面有较大空间。老龄人口通常是医疗消费的主要人群，而中国各地区老龄化程度有所差异。长期以来，中国医保基金管理在县市一级，在待遇规定、征收标准、政府补贴上均有较强的地域差异，导致统筹层次较低。城职保和城居保在市级层面统筹，根据2013年的统计，分别有333个统筹单位。新农合基金在县级层面统筹，有2852个县级统筹单位，平均每个统筹单位人数约为30万人口。同时，较低的统筹层次进一步加剧了各地区医保缴费和待遇规定的差异。由于医保基金结余情况各不相同，结余多的地区会提高待遇水平，收不抵支的地区会进一步收紧医保支付，这导致地区间在待遇方面的差异扩大，也不利于医保基金统筹层次的提高。
4.城乡制度的差异较大，医疗公平性有待提高。中国医保体系的分割不仅表现在统筹层次较低，还表现城乡三种制度并存的局面上。城职保、城居保和新农合在覆盖人群、缴费规定、政府补贴和医保待遇等方面存在诸多差异。城职保覆盖城镇职工，基金主要来源于职工和单位缴费，城居保和新农合分别覆盖未参加城职保的城镇居民和农村居民，基金主要来源于政府补贴，城职保的人均基金收入是城居保和新农合的6倍多。从住院报销比例看，城职保明显高于城居保和新农合。从是否报销门诊费用看，城居保和新农合中超过10%的县尚不报销门诊的慢病和大病（表1）。
在不同医保制度下，不同人群的医疗消费水平存在明显差异，图1中人均基金支出表明，城职保是城居保的约5倍，是新农合的约6倍。总体上看，医疗负担最轻、医保保障程度最高的是城职保，其次是城居保，新农合的保障程度相对最弱。三种保险对消费者的健康状况有不同的影响，研究表明，相同严重程度的心肌疾病患者在排除了年龄和其他个人特征后，参加城职保的患者的死亡率为3.7%，城居保患者的死亡率为5%，新农合为11.5%。
医疗保险与医疗费用增长
现行医疗保险体系诸方面问题的根源在于医疗需求的不断增长及医疗费用的不断攀升。各国医疗保险均面临不同程度的困境，其核心矛盾是，医疗保险是医疗费用上涨的推手之一，而医疗费用上涨是医疗保险可持续运行的主要威胁。有了医疗保险之后，尤其在医保报销比例比较高的情况下，消费者对医疗服务价格的敏感程度下降，导致所花费的医疗费用比没有医疗保险的情况下大幅增加，即存在来自医疗消费方的道德风险。同时，因为病人有医保报销，医生也比较容易采用较为昂贵的治疗方案，医院为了吸引病人，出现竞相购买大型医疗器械的情况，因而医疗保险还带来医疗供给方的道德风险。这两方面的道德风险都加重了医疗保险的负担。
大量研究发现，中国三种医疗保险制度均会提高参保人的医疗服务利用率。中国公费医疗中百人住院人次和门诊人次分别为6.2次和4.1次，而自费医疗中的两个指标分别只有3.1次和2.6次。当然，这其中有合理的成分，有了医疗保险后，医疗需求得到了更好的满足，但不能排除其中有部分是不必要的费用。例如，有研究对中国脑梗死137例病人治疗方案进行分析，发现不必要的药品总费用达到医疗支出的12%。中国Ct的实际阳性率仅为10%，而全球平均水平为50%。
采用中国健康与营养调查1991-2011年的8轮数据，将不同年度的四周医疗费用价格指数调整到2011年价格，比较是否有医疗保险（包括公费医疗、城职保、城居保和新农合）时的四周医疗费用可以看到（图2和图3），城乡居民有医疗保险的人群，其医疗支出在每个年龄段都高于没有医疗保险者的医疗支出，且有医疗保险的人群在50岁之后医疗费用的增长速度明显高于无保险人群。用更严格的方法排除有无保险人群在其他方面的差异后，这种趋势依然存在。因而中国医疗保险带来的医疗费用上涨也就是不可避免的，且随着人口老龄化程度加深，这种效应会更强。
完善社会医疗保险制度的建议
1.改革医疗服务支付方式，控制医疗费用不合理增长。如何甄别合理与不合理的医疗费用是一个难题。有文献认为，不合理的医疗费用是指由诱导需求引起的、相对于健康状况和病情过度提供的服务，或者是超出当前经济能力的医疗服务。医院和医生通常在医疗支出中有较多的决定权，医保机构通过和医疗供给方进行价格谈判或支付方式谈判，可以在一定程度上控制医疗费用。“按病种付费”、“总额预付”、“按人头付费”等形式的预付制，已经在世界各国广泛采用。目前，中国85%的统筹地区开展了总额控制。有大量文献评价了预付制效果。总体看来，预付制会导致住院率下降，平均住院天数减少，大多数研究并没有发现医疗质量有明显变化。
科学的预付制能够对患者实施差别化对待。中国主要开展的是总额控制，但这一方法并不能体现不同病种、不同患者情况的差异，导致一些病人的需求不能满足。从发展趋势看，对于住院患者采用按病种付费是值得研究的模式，它能更好兼顾患者利益和费用控制。当然，这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，需要开展制定就诊规范、搜集大量数据等基础行工作。中国当前医保费用控制压力较大的一个重要原因是对于患者的就诊选择没有限制，在一定区域内，患者可以到多家医院就诊，不可避免造成重复检查。通过合约制度可改善这一状况。一方面，医保和消费者签约，对其就诊行为有所限制；另一方面，患者和医院或家庭医生签约，同时，医保和医院或医生之间也有合约，由医保按签约人数支付费用。这样不仅可以避免对患者的重复检查，而且签约医院和医生有激励去做好患者的日常保健工作，以减少住院等费用较高的服务。引入家庭医生制度是各国医疗改革中被广泛采用的做法。
2.优化医疗保险报销规则，减少过度医疗消费。采用起付线、封顶线、自付比例等方法可以控制来自消费者方面的道德风险，尤其对于价格敏感度高的服务项目，如门诊治疗，采用较高的自付比例，以减少医疗保险带来的需求增加。但现有方法未能考虑到不同患者在医疗消费偏好方面的差异，缺乏让消费者主动控制费用的激励。在统一报销比例时，消费者仍有激励选择过度消费。且在很多情况下，医疗费用越高，报销比例也越高，这种安排进一步助长了人们选择高费用的治疗方案。
大病医保实施以来，医保基金结余被迅速消耗。医疗领域新技术、新药品不断出现，为大病医疗提供了更多的选择，也推动了医疗费用的持续上涨，国内外研究都表明，技术进步是医疗费用上涨的最重要的推动力。在有限的资源下，既要减轻消费者医疗负担，又要保障大病医保制度的可持续运行，但很难做到两全其美。通过差异化的报销和补贴政策，运用经济手段，让不同的消费者选择不同的费用方案，是值得思考的制度安排。差异化报销规则的思路可以总结为，为消费者提供不同治疗方案和不同报销规则的组合，它对于选择高费用方案的人设定一个自付比例，而对选择低费用方案的人非但不要自付，反而还会有一定的补贴。差异性的报销比例会降低总的医疗费用，降低维持医疗保险所需要的资金或者保险缴费，从而提高所有人群的实际收入。对选择低费用方案的消费者给予现金补贴，从基金平衡的角度是合理的――正因为有他们的选择，总体医疗费用会有所降低，所有人的医保缴费都会有所降低。
3.完善制度框架，引入医保经办竞争机制。2016年以来，中国三种医保制度并存的局面正在改变，国务院对推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作做出了总体规划，加强了顶层制度设计，已经明确医保体系将有职工医保和居民医保两种制度存在。当前城职保和居民医保短期内并不具备合并的必要性，城职保的缴费水平远高于城乡居民医保，相应地要求更高的医保待遇。同时，城乡居民医保有较多的政府补贴，对于参保人更有吸引力。这一安排既可满足对医疗服务不同程度的需求，又可通过政府补贴提高收入较低群体的医疗消费水平，如未参加工作者、非正规就业者、老年群体等。两种制度并存更符合医保参与的内在激励，也更具实质公平性。
在制度整合和提高统筹层次的同时，还需在医保经办层面引入竞争机制，防止医保基金自然垄断带来的效率损失、额外的运行成本及腐败浪费等。社会医疗保险运行较为成功的一些国家，如德国和日本，也是社会医保具有较强竞争性的国家，这些国家都存在各种医保基金供消费者选择。中国人口众多，基金规模巨大，在统一的制度框架和监督体系下，可在医保经办上引入市场竞争，包括将医保的日常管理委托给专业保险公司运行，以此促进医保运行效率和医疗服务质量的提高。
4.推进医疗卫生体系综合改革，促进医保制度健康运行。医保改革还需与医疗服务体系改革、药品价格形成机制改革等相配套。中国医疗费用中的药占比一直居高不下，到2014年仍高于40%，而经济合作与发展组织国家医疗费用中的药占比在20%左右，这折射出中国在医疗管理体制、医药生产流通体制和卫生人力资源管理等方面存在诸多弊端，这加剧了医保运行面临的困境。
医保和医疗的区别篇10
关键词：医疗保障；医疗改革；服务体系
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医
疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。
(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保
险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。