循证医学的三要素篇1
［关键词］循证医学；信息素质教育；课例研究
高等医学院校人才培养质量的提升应遵循医学教育规律和医学人才成长规律，具体实施措施要从医学教育的教学理念、教学模式和教学方法等方面入手。临床医学教学是使医学生向临床医生转变的必需过程，其核心内容是对医学生临床思维和临床决策能力的训练、教育与评价。临床思维是临床医生进行临床决策的基础，只有掌握了科学的临床思维方法，临床医生才能适应复杂的临床工作，成为一名合格的医生。在医学生临床思维教学活动中不可缺少的重要环节是利用最佳证据和信息进行分析、综合类比和推理等批判性思维的训练过程［1］。
一、循证医学与信息素质教育融合的基础和必要性
循证医学是进入21世纪以来的一种新型临床医学思维模式。虽然循证医学实践的重要性早已被确认，但是临床人员往往缺乏实际检索技能或缺乏对文献的研判能力，常常由于未找到最佳例证做出错误的诊疗决策。很多医学专业本科生在进入高年级临床训练阶段之前缺乏检索文献并解决临床问题的机会，缺少将相关的研究成果应用到病人诊疗实践中去的能力；他们使用Google时缺少通过选择适当检索词、使用布尔逻辑运算符组配检索词、适当使用限制条件、适当进行扩展检索和缩减检索等检索策略改进检索结果的知识和技能，从而影响对最优诊疗例证的查找。循证医学实践包括提出临床诊断问题、查找研究例证、鉴定和评估例证、将例证应用到诊断和治疗决策中去、思考和总结以促进未来实践等五个步骤，据此形成国际上通用的、应用于构建临床问题的piCo（population，intervention，Comparison，outcome）模型［2］。循证医学要求遵循科学的原则和借鉴已有的最佳科学研究证据进行决策，临床决策的关键是获得最佳证据。循证医学的重要任务就是产生和应用高质量的医疗证据。而信息素质教育是一种基于“能够认知何时需要信息，如何准确查找、评价和有效使用所需要的信息”的能力培养的教学活动［3］。临床医生的信息素质是通过检索和评价最佳研究证据的能力体现出来。因此，医学信息素质教育是循证医学实践的重要环节，是开展循证医学实践的坚实基础，二者具有融合的基础和必要性。
二、美国威斯康星大学基于循证医学实践的LSp教学模式
2003年美国威斯康星大学引入课例研究（LessonStudy）作为提高大学教师教学水平的重要方法［4］，并采用课例研究方法在该校护理学专业课程中开展将循证医学实践与信息素质能力相融合的LSp（LessonStudyproject）教学模式，以提高学生准确检索、分析、判断和实施应用该专业领域案例信息的能力［5］。首先，他们组建了LSp教学项目团队。团队成员由三名护理学院教师和两名图书馆员组成。然后，项目团队召开了项目启动分享会，介绍和分享本校其他课程教学中开展课例研究的经验。通过后续召开的几次会议制定出LSp项目的目标。又召开了几次会议最终讨论确定在护理学专业学生的大二、大三和大四三个阶段，以多学年和连续开展这样一种类似搭脚手架的课程形式来实施课例研究教学模式。在每次课程中，团队成员分散地坐在教室中，观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现。每次课程结束后从上课的学生中通过赠送披萨饼的形式招募志愿受访者，询问他们有关课程学习效果的问题并记录和收集研究数据。之后LSp团队成员开会讨论课堂观察记录、学生的课堂表现以及对志愿受访者的问答情况，从中分析存在的问题，确定如何提升学生的参与度和学习效果等问题。课程的内容设置按照时间阶段分层次逐级递进。首先设置了为期几周的预备课程，使学生了解护理学专业文献的特点和性质，形成对各种类型和层次的护理学专业文献包括网络文献的识别和分析能力。在大二学年阶段，设定的教学目标是学生能够有效实施检索策略。在课程开始之前，首先要求学生结成小组，讨论形成不同的piCo诊疗问题。在课程开始之初，发放给学生一份诊疗问题工作表，以便在互动讨论中参考使用。图书馆员从工作表中选择一个诊疗问题，描述其内容概况，提炼出检索词，在CinaHL（CumulativeindextonursingandalliedHealthLiterature，护理医疗文献数据库）中进行检索，介绍如何运用限制条件等方法进行学术文献的选择和优化。学生以小组为单位模拟以上过程和方法进行练习。然后图书馆员和护理学院教师共同为学生解答出现的问题，并组织学生进行讨论，最后进行概括和总结。在大三学年阶段，设定的教学目标是使学生掌握高级检索策略，能够检索和筛选出解决piCo诊疗问题的高水平的例证文献，要求学生们讨论这些数据库具有的优缺点并总结各自的检索体验。在大四学年阶段，教学目标是让学生在掌握高级检索策略的基础上，能够筛选到能应用到诊疗问题中去的“最佳实践例证”，培养学生如何查找最佳循证医学实践案例的实践能力。
三、LSp教学模式产生的启示和借鉴
对该教学模式进行分析，从中得到以下对我国医学院校信息素质教育教学实践活动的重要启示和借鉴：（1）循证医学实践与信息素质教育必须以融合的方式开展，即在循证医学实践环节嵌入开展信息素质教育，使其成为在信息技术与循证医学实践所需的案例检索能力之间架起的一座桥梁，才能在医学生临床思维的训练中产生显著的教学效果。（2）基于循证医学实践的信息素质教育应作为正式课程并且以多学年和连续开展的形式贯穿于医学生本科学习阶段，从而增强学生的学习热情和重视程度，培养学生掌握分层次医学研究案例的检索技能，并为他们在日后大量的临床实践中对这些知识和技能的运用打下良好的基础，逐步建立和增强有效查找和运用科研例证的信心和能力。（3）可以参照LSp教学模式，通过教学团队在课堂上实地观察和记录学生对课程的参与情况及在课程中的表现，察看教学目标的完成，评价学习效果，分析存在的问题，据此进行医学信息素质教育课程设计和教学方法的改进，使之成为实现提高护理学专业学生循证医学实践能力这一教学目标的有效手段。
四、小结
循证医学的三要素篇2
循证医学(evidence―basedmedicine，eBm)是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，其核心思想是在个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据，强调的是证据的获取与评价。现阶段循证医学在中医药领域的应用如疗效评价、病证结合研究、文献研究、临床研究文献质量评价、中医药制剂的循证评价等。要充分发挥循证医学在中医学发展中的推动作用，就要将其引入中医内科学的教学当中。笔者现就循证医学思想在中医内科教学中的意义和具体实践介绍如下。
1、循证医学在中医内科教学的意义
循证医学是一种科学化的临床医学观，其思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路。它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生重要影响。中医内科教学期是中医医学生向准医生转变的关键阶段。此前，他们已经经历了2～3年的中、西医基础课程的学习，以及医学统计学、网络与信息技术的训练，具备较好的知识结构和较强的接受能力。利用循证医学的原理和方法科学严谨地设计临床试验方案，在临床上依据最新、最佳的证据来选择干预措施，是中医医师应该具有的素质和能力。因此对中医医学生进行循证医学教育具有重要的意义。
2、在教学中实践循证医学
2.1前期教学重视引入循证医学的理念：循证医学实践的基础是高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识、患者的参与这四大要素构成。教师首先将循证医学理念融入课堂教育，介绍循证医学的产生背景及发展过程，帮助他们从思想上认识循证医学的优势，引导学生如何将循证医学与中医内科学习实践联系，重点是了解循证医学的基本理论和精神，初步了解循证医学实践的一些基本步骤，包括如何检索证据，如何评价及应用证据。同时强调学生加强对流行病学、文献检索以及中医基础理论等基础课的学习和应用。
2.2中期教学利用循证医学的模式寻找中医证据：将循证医学的理念在前期教学中逐渐让学生接受，在学生掌握循证医学的基本方法基础上，中期教学中按循证医学的原则，强调按证据办事，而证据就是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》、《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中最基本也是最重要的证据。第二类是四大经典之外的医学著作。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。逐渐培养学生在中医内科学习和临床见习实践中重视证据质量的意识和运用证据的能力。
2.3后期教学中逐渐实践循证医学：在以往的中医内科后期教学中，主要以课本知识讲解、病例分析等方式为主，学生学习没有太多的主动性。运用循证医学的理念，要求教师要提供教学病例，利用“虚拟患者”，让学生采取“虚拟管理患者”的方法进行实践。学生根据病例的信息作出初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划的思路。然后，针对病例提出问题，教师引导学生按照循证医学的各个环节，有目的、有步骤地分析，得出最佳研究证据，应用于最终的诊疗方案中。同时要求学生自己查阅有关的研究进展，教师给予必要的指导，尽可能检索到该病种较完备的综述资料，让学生进行学习。这种方法可有效地提高学习效率，加强学生的专业理论知识。
循证医学的三要素篇3
循证就是以事实为依据，科学地、合理地、个体化地将三者完美的结合在一起，设计出安全的，有效的，具有成本效益的医疗方案解决临床问题[2]。循证医学是科学的的方法论，是通过实践，求证到解决问题的过程，适应于各项科学研究，将循证医学的研究方法运用于口腔医学专业本科生的课堂教学及临床实习中也同样适用。
2循证思维教育可激发口腔医学学生学习的主动性
以往的口腔医学教学是一种灌输式教育，忽略了学生的学习能力和科学思维能力，没有关注对学生全面素质的培养，主要强调的是对基础理论知识的掌握和学习，把个人主观的临床思维方式和临床经验传授给学生，使学生缺乏足够解决临床实际问题的能力，限制了学生思维的发展束缚了学生主动学习的能力[3-4]。这种教学模式已凸显适应不了当前口腔医学教学的要求，因此在有限的课堂时间和临床带教中运用循证医学教学法突破原有的应试教育模式，鼓励和启发学生在课堂学习和临床见习中善于发现和归纳疑难问题，教会学生如何变被动学习为主动学习，变死学为巧学，不断学习最新的知识，坚持一生学习的理念。老师还应教会学生如何运用循证思想和方法在课堂学习和临床见习中及时更新过时的医学知识,老师在口腔医学专业课程中采用“循证医学思维”教学法进行教学,真实有效的激发了学生主动学习的兴趣，扎实掌握医学知识的责任感和救死扶伤的成就感和自豪感。
3循证医学思想在口腔医学教学中的实施
循证医学教学法具体应用到口腔医学教学中，首先要求教师具备扎实的专业理论基础知识，丰富的临床及教学工作经验，充分备课把临床实践和理论讲授相结合，创新思维，借助于现代信息化教育技术生动高效的传授知识。这就要求老师思维敏锐的提出问题，熟练掌握文献检索的方法，通过批判性评价和将所获得的全部有用信息资料解决不同病人病情的具体临床问题的能力,还要系统学习专业外语、计算机及流行病学、医学统计学等相关知识。新的教学方式强调以学生为主体,教师为主导[5-6]。教师讲授应从易到难，步步深入，循序渐进的引导学生养成主动自学的习惯。在课堂和临床学习中在带教老师的指导下，以临床口腔患者为例，根据患者的病史、体征、检查结果提出拟解决的具体问题，充分利用互联网检索全世界最好最新的临床医学研究证据,遵循循证医学的评价标准系统,对所收集到的文献信息真实性、重要性进行评估分析,依据个人临床专业知识并结合患者的实际病情，得出最佳的研究结论，并将此医学证据具体运用在为患者的诊断治疗中，通过预后效果评价，以便获得在临床患者的诊断治疗中需加以改进完善的理论和治疗技术，更好的的掌握医学中最新最有用的知识,以实现临床实践和传授知识的最优化[7]。这种通过具体病例的实践让学生亲身地感受到循证医学在临床现实中发挥的作用,让学生从中感受到这种教学模式的先进和实效,更能激发学生学习的动力,进而真正做到提升学生的个人综合医学素质和应用能力，口腔医学教学的质量和效率才得以保证。
4循证思维教育模式在口腔医学教育中的发展和前景
循证医学的三要素篇4
循证医学作为近十几年来医学领域发展的新起之秀，给现代临床医学研究和临床实践带来了巨大变革。从1996年将循证医学概念引入国内至今，循证医学的理念和模式已经在我国医学多个领域中得到探索应用。临床医学发展植根于基础医学教育，循证医学如何从临床走向教学已然受到越来越多的关注，利用循证医学理念和模式对医学教育进行改革或许将成为医学教育发展的一个新方向。因此，如何在临床学科教育中引入循证医学，以提高医学教育质量，推动医学教育改革，就显得格外重要。
一、循证医学的含义
循证医学（evidence-basedmedicine，eBm），直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用。加拿大临床流行病学家DavidL.Sackett定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[1]。其核心思想表现为：任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[2]。
二、循证医学在国内临床教学实践中的应用进展
循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。
将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题――查找证据――分级评估证据――筛选证据――应用证据”。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平。
在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题――介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据――介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估――学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析。
张涛[3]在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。
胡建华[4]在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇[5]在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。
闫呈新等[6]在影像学研究生教学中以及张颖等[7]在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。
由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。
三、循证医学引入临床教学的意义
循证医学的介入，使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会-心理-生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：
（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才。
李川江[8]在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。
四、循证医学在教学中存在的不足
尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面：
1.带教老师缺乏专业培训。循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范。
2.理论研究多于实践。虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数。
五、小结
循证医学的三要素篇5
循证医学(evidence-basedmedicine,eBm)的哲学思想起源于19世纪中叶，基本含义指“审慎、明确、明智地应用现有最好临床研究证据对患者进行诊治”。最佳的临床研究证据是针对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价，获得的最新、最真实、可靠且有临床应用价值的研究证据，并应用这些证据指导临床医疗实践，从而取得更好的临床效果[1]。
循证医学及其思维方式不同于传统医学教育模式，它以解决临床问题为出发点，提出一整套在临床实践中发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析证据及正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法，有助于培养医学生树立正确、科学的医学观，为规范其今后的临床实践行为打下基础，而这也正是医学生素质教育的目的所在。
2临床教学与实践的现状与弊端
临床教学与实践是医学教育中的重要环节，是培养医科学生巩固所学理论知识，并将之运用于临床实践，培养独立工作能力的重要阶段。临床教学效果的好坏与将来临床医疗水平的发展密切相关。
多年的医学教育传统延伸下来的是“以教为主”的教学模式[2]，即依教学大纲要求，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。由于课堂授课学时有限，教师在课堂中少有机会向学生提出深刻的问题，而学生也缺乏主动思考，难于发现或提出问题。在这种教学环境的熏陶下学生逐渐养成了被动接受知识的习惯。这种教学模式下的教学效果在临床见习和实习中得到了检验。
其优势是大部分学生的基础理论知识比较扎实，理论水平较高；但其弊端是学习的主观能动性较低，学习依赖性较强，不愿主动思考问题，教与学不能相长，造成在临床实践过程中实际操作能力偏低，与病人的沟通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，显然是不能适应现行的医疗环境的需要。
3循证医学在临床教学与实践中的应用
现代医学科学技术的发展非常迅速，各类先进的新信息不断地冲击传统医学教育的观念，循证医学的迅速崛起及其对临床医学发展所起的巨大作用促使我们必须对现行医学教育方式进行反思[3]。如何将最新、最好、最科学的循证医学的证据传授给学生，使他们在最短的时间内学习和掌握先进的医学理论知识是临床教学与实践所面临的重要课题，非常值得探索[4]。
3.1更新理论，积极培养临床循证思维与创新思维能力
临床思维能力和临床操作技能都是教学改革的重点。
临床思维能力主要靠人的大脑通过观察、思维、实践运筹等来完成，是实践能力的深层表象。在临床教学与实践中要坚持循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基石，它注重知识的系统性，人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新；而创新思维成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学向前发展[5]。
3.2教师是推行循证医学教育的先行者
实施循证医学主要包括以下基本步骤：（1）根据病人的病史、体征和各种检查发现并提出需要解决的问题。（2）按照解决问题的需要查询现有最好的相关证据。（3）严格评价研究证据的真实性和临床价值。（4）运用研究证据并结合临床专业知识及病人的具体情况指导医疗决策。（5）评价上述实践的效果和效益[6]。
这五个步骤需要临床医师不断总结自己的临床实践经验，同时更需要借鉴别人的经验，并阅读大量的相关文献予以正确评价，才能掌授人以渔，以后终生受益；少部分学生忙于应考研究生等等，不安心临床实习，但给与明确的“三基”要求后，这些学生可以柔性安排实习计划，可以在有限的时间里尽可能地掌握“三基”的基本要求，完成医学本科实习教学要求，从而达到医学本科毕业水平。
强化临床实习医生的“三基”水平教学，还可以让临床实习医师在实习期间明确实习目的，避免因其他因素干扰后出现的实习目标茫然状态。实习医师毕业后的相当一段时间里，存在着连续的对其掌握“三基”水平的考核。毕业1年后，以“三基”要求为基础，进行执业医师资格考核；毕业5年左右，要进行住院医师规范化培训后考核，其要求模式仍然离不开“三基”内容；在晋升为主治医师后的继续教育阶段，还是要以“三基”为模式进行学习考核。因此，“三基”教育是临床医学的基石，是我国医疗机构中医务人员为广大患者服务的基本功，是提升医务人员业务素质，提高医疗质量，保证医疗安全的最基本条件。能给予实习医生规范、扎实、熟练的“三基”要求，并严格训练，对他们走上工作岗位后的执业医师考核、住院医师规范化培训考核及日后业务素质的提高，均会起到事半功倍的作用。同时，也可以保证对医学生的教育与对毕业后的医师教育表现为连续性的教育。
循证医学的三要素篇6
随着医学科学领域的飞速发展，现代医学模式正逐步从经验医学向循证医学转变。循证医学的理念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受，它的开展将对临床医学的发展起到不可估量的作用。循证医学(evidence－basedmedicine，eBm)即“遵循证据的临床医学，循证医学的创始人之一SackettDL教授对其定义为：将病人的意愿和价值、医生的临床技能和经验以及最佳的研究证据三者有机结合，慎重地制定出对患者的诊疗方案，解决病人的临床问题[1]。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。eBm强调证据是基础，任何临床医疗决策的制定都要以临床科研所取得的最佳证据为依据。实施eBm通常包括5个步骤，即通常所说的“五部曲”：一是确定需要回答的临床问题。二是证据检索。根据上一步提出的临床问题确定“关键词”检索文献，从这些文献中找出与临床问题关系密切的证据资料。三是严格评价证据。应用临床流行病学及eBm质量评价的标准，对证据的真实性、可靠性和临床价值作出具体评价，得出确切结论。四是在临床上应用最佳证据。根据病人的选择和临床经验,将最佳证据应用于临床实践，辅助临床决策。五是评估医疗效果。对证据应用的效果进行评价,以便在下一次实施中加以改进。其中，证据检索和证据评价是关键步骤，也最具有挑战性。
2医院图书馆在循证医学中的作用
据统计,国际上权威的生物医学文献数据库pubmed[2]目前含有2400多万条记录，并且每年增长约100多万条记录，而其中仅为15%～20%的医学文献蕴含科学证据[3]。面对如此浩瀚的文献记录，检索最佳证据并非易事，更何况临床医务人员工作非常繁忙，只能利用少量宝贵的时间进行文献检索和分析评价，时间不够充裕；另外，大部分临床工作者缺乏检索技巧，检索和利用医学文献的能力比较低,尤其是一些年长的未接受过系统的信息检索教育和培训的临床医生。因此，迫切需要一个专业的组织机构为帮助临床医师解决这些问题[4]。而医院图书馆有专门从事文献信息检索服务的工作人员，他们接受过专业的信息检索方面的训练，在检索能力和时间方面存在明显的优势，对参与eBm实践的临床医师来说，将是一种无价的智力资源[5]。图书馆在循证医学中的作用主要体现在以下几个方面。一是通过查找一次文献、二次文献数据库及循证医学数据库，有效地获取与某临床问题相关的发表和未发表的研究成果和医学证据。二是严格按照纳入、排除标准和证据分级依据以及科学的评价和统计方法，评价证据的正确性和有用性以及临床上的实用性。三是将综合分析的结果反馈给临床医师，指导临床决策。四是指导或协助临床医师检索证据[6]。目前，世界各国许多大型医院和高等医学院校的图书馆员正以各种形式积极参与循证医学实践活动，他们在eBm实践中的重要作用也日益显现[5]。我国医院图书馆在开展循证医学信息服务方面，多数还处于尝试或酝酿阶段，我院图书馆就是如此。本馆的部分工作人员是从其他岗位转到图书馆的，严重缺乏既具备扎实的图书、情报知识，懂得图书馆业务，又精通临床医学方面知识的专业人员，导致循证医学方面的信息服务无法深入，业务不好开展，目前仅仅对国际权威的循证医学数据库CochraneLibrary的系统综述进行文献编译，生成《循证医学文摘》，不定期在医院网站，供本院人员阅读使用。深层次的循证医学信息服务还有待今后进一步开展。
3医院图书馆开展循证医学信息服务的措施
循证医学作为一种崭新的医学模式,它的实践应用给图书馆的发展带来新的机遇和挑战，它需要的是能够回答具体临床问题的最佳证据，而不再是普通的临床医学文献[4]。医院图书馆工作人员如何应对挑战并提供全面的文献信息，参与循证医学实践，是每个医院图书馆面临的主要课题，具体应做好以下几方面的工作：
3.1扩大循证医学资源建设。医院图书馆开展循证医学证据检索服务的基本条件和根本保证是拥有丰富的循证医学馆藏数据资源。循证医学信息资源来源广泛，主要包括电子文献数据库、期刊、图书、各种指南及网站信息等，例如：CochraneLibrary，pubmed，中国生物医学文献数据库（CBm），中国知网CnKi，emBaSe，《循证医学杂志》和《美国医师协会杂志》等。目前，我国大多数的临床医院图书馆主要拥有综合性的医学文献数据库，缺乏专业的循证医学数据库，这将会直接影响图书馆的循证医学相关业务的开展[7]。因此，今后医院图书馆在eBm资源建设方面，应在经费许可的情况下，采取自购或资源共享的方式，重点采购高质量的核心期刊，引进临床研究证据数据库[8]，不断优化信息资源，完善循证医学数据库的建设；还可以建立循证医学信息导航网页，将分散无序的网络资源有序地呈现给读者，方便用户快捷地查找所需信息[9]，使医院图书馆循证医学信息中心的作用得到充分发挥。
3.2开展循证医学定题跟踪服务。随着循证医学的开展与广泛应用，全球每天都有许多新的科学证据出现，这些层出不穷的证据只有被临床医师熟知和应用，才能对疾病的诊治产生重大影响。然而，负责临床一线诊疗工作的医务人员一方面没有足够的时间检索文献，另一方面缺乏文献检索的技巧，导致不能有效地获取所需的临床医学证据，制约了循证医学实践的开展。在这种情况下，医院图书馆面向循证医学，主动地开展有针对性的个性化定题跟踪服务对临床医生和图书馆具有双重的意义。对于临床医生来说，可以从图书馆员那里直接获取国内外医学发展的最新动态，不但节省了查找证据的时间，而且加快了医疗的进程[10]。对图书馆来说，提升了图书馆的服务质量和服务层次[11]；同时，图书馆员在服务过程中针对遇到的问题，需要不断学习，在一定程度上提高了图书馆员的自身素质。因此，在循证医学时代，开展针对循证医学的定题服务是图书馆发展的必然趋势。我院图书馆自2010年10月开始为医院领导、各科室主任及科研课题负责人提供传统的定题跟踪服务。首先到各个科室下发定题服务委托单，再根据回收的委托单了解研究的课题名称、所需文献的范围、研究方向及主要关键词。图书馆根据读者具体的文献需求检索文献，并定期（每一或两个月）提供国内外最新的文献（包括全文、题录或文摘）。最新文献主要来源于pubmed数据库、《中国期刊全文数据库》、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库CBm等。其中，外文定题服务主要是利用pubmed提供的mynCBi的订阅功能。在mynCBi注册一个账户后保持登录状态，可以点击“SaveSearch”保存检索策略，并可以根据委托人的检索要求不断地修改检索策略,直到用户满意为止。保存检索策略后可以按照每天、每周或每月的频率设置更新周期。设置完成并保存后，pubmed便会定期将最新更新的文献以题录（Summary）或摘要（abstract）的形式推送到用户预先设定的邮箱。图书馆员登录相应的邮箱，便可以查看pubmed发来的邮件，邮件中关于更新内容及更新的数量都有具体的描述。通常情况下pubmed发送过来的都是文献的摘要，免费的全文非常少,还要进一步去检索馆藏获取全文，最后再将获取的最新的全文文献及摘要通过电子邮件发送给读者。并与读者随时沟通，及时反馈定题服务课题变更情况。定题服务开展以来，得到了院里科研人员的广泛认可和一致好评。这些传统定题服务的工作经验为今后开展循证医学定题服务奠定了坚实的基础，接下来图书馆的工作重点将从传统的定题服务逐渐延伸到循证医学的定题服务,及时、准确地为临床医生提供最佳证据，使其尽快应用到临床决策中。
3.3创新服务模式，参与eBm实践。随着循证医学时代用户信息环境的不断变化，用户对图书馆的信息服务有了更高的需求。如何在海量的文献和信息海洋中筛选出最适宜和最有利的证据，并对证据的等级、准确性和实用性进行评价[4]，最终解决临床医师所面临的具体临床问题，是循证医学需要解决的核心问题，也是图书馆eBm信息服务工作的重点。因此，在循证医学环境下，图书馆必须转变服务模式，变被动服务为主动服务，根据临床医生需求，提供深层次、个性化的信息服务。美国莱姆伯（Lamb）在1972年的美国医学图书馆协会年会上首次明确提出了临床馆员(ClinicalmedicalLibrarian)的概念[12]。临床图书馆员需要主动走出图书馆，嵌入到临床一线科室，参与医生的日常医疗实践，如会诊、查房、病例讨论、学术活动等，积极融入临床医生的工作环境，更好地分析和解读临床上遇到的各种问题，有针对性地为临床医生提供高质量的情报信息服务。临床馆员主动深入临床而随时掌握临床信息需求，不仅大大节省了临床医生的时间，提高临床医疗工作的效率和质量，而且使图书馆的文献和信息资源得到了充分利用。目前，医院图书馆可以先从本院的部级、省级临床重点专科开始，根据本馆的人员配备情况，为相应专业配备临床图书馆员，负责该专业的信息服务工作，满足其eBm服务需求。临床馆员制度的建立，不仅缩短了馆员和临床医师之间的距离，增强了他们之间的交流，还促进了馆员对临床问题客观正确的理解，快速实现将病因、诊断、治疗、预后各方面的临床情况转换为可以回答的问题形式。同时,为了获得高质量的科学证据、更好地临床提供服务，分管不同专业的临床图书馆员必须尽快掌握所负责专业领域的医学知识及英文专业术语，自身素质得到了迅速有效地提高[9]。
3.4加强循证医学知识培训。循证医学作为一种新兴的医学模式正在日益崛起。但是，根据调查显示，临床医师对循证医学知之甚少、认知和应用程度偏低，部分临床医生甚至未听说过循证医学[13]。“授之以鱼，不如授之以渔”，循证医学教育培训是在医务工作者中有效推广循证医学知识和培养循证医学思想、能力的重要途径。有研究者对临床医务人员的循证医学证据服务需求进行调查,结果显示90.7%的临床人员愿意接受循证医学相关知识和技能的培训[14]。因此，医院图书馆要通过多种形式，大力宣传循证医学的相关知识，图书馆员要积极参与eBm的教育和培训。培训的形式包括分期分批举办面向临床医师或eBm教职人员的短期培训班、学术专题讲座，增设循证医学相关课程，开展循证医学继续教育，在医院网页介绍循证医学知识、循证医学资源以及开设网上课堂等。内容包括网络检索技能培训、制定检索策略的培训、CochraneLibrary数据库的使用方法培训及证据评估等。在全院范围内建立起循证医学的学术平台，使全院职工尤其是临床工作人员充分掌握临床循证医学的思想和方法，提高他们的循证医学意识和知识水平[6]，促进循证医学的全面开展。
3.5引进人才，提升图书馆员的素质。循证医学实践要求医学图书馆员不仅要提供文献检索服务，还要参与文献处理的全过程，包括对文献进行阅读、筛选、分析和评价等，这对医院图书馆提出了更新更高的要求。医院图书馆员必须培养自己成为一个复合型的人才，才能为临床医疗和科研以至于教学提供优质服务。目前，我国大多数医院图书馆普遍存在人手不足和人员素质偏低的问题，在人员配备和人才培养上，还都需要进一步加强[7]。就本馆目前的人员配置而言，远远不能满足循证医学实践的需要，为配合循证医学实践的开展，应积极投入力量，为循证医学实践奠定坚实的物质基础和人才基础。医院图书馆一方面要引进专业人才，即不仅具备医学知识、图书情报知识、卫生统计知识及医学专业外语知识，而且能熟练的利用计算机进行网络文献检索的人员，快速而准确地为临床医师寻找到最佳最新的证据；另一方面，鼓励工作人员积极参加继续教育，树立终身学习理念。图书馆员要率先掌握循证医学的原理和实践方法,不断学习，经常参加业余进修和eBm的各种培训，到循证医学信息服务开展较好的医院图书馆走访、参观学习、实地考察，经常参与同行领域的各种学术交流活动等，来提高自身素质，进而在循证医学实践中，充分发挥医院图书馆员的专业技术作用，使临床医生能更方便地掌握科学证据，用于临床实践，为循证医学的发展创造条件[15]。
4结束语
循证医学的三要素篇7
我国医学信息服务的现状
以适应医学发展和推动临床实践为前提，为用户提供信息搜集、分析、重组、创新而形成符合解决问题需要的信息产品［4］。循证决策的发展为医学信息服务提供了良好的理论支撑和实践模式。浩如烟海的关于疾病诊断、治疗、预防、康复和卫生政策等方面的医学信息，通过循证决策的实践策略被分析、归纳、整理成为最恰当和最优良的证据，为医学工作者提供决策的依据。我国医学信息服务受社会意识水平、资金缺乏、工作人员专业素质不高等诸多因素的影响，目前还处于分散、孤立的发展态势，没有科学、规范的信息服务体系，无法满足循证医学发展的信息需求。(一)医务工作者的社会意识水平束缚了医学信息服务的发展医学信息服务人员受传统观念的制约，认为信息服务就是做好普通的图书流通管理及基于网络的信息管理工作，不了解循证医学对于信息服务的要求。同时，由于部分医务工作者对信息服务的认识不到位，潜意识里还不愿接受医学信息服务人员的帮助。(二)资源匮乏与资金欠缺限制了医学信息服务工作的开展医学信息服务工作随着信息技术的飞速发展，已冲破传统文献实体检索的范围，更多的是随着医务工作者获取网络信息能力的提高，他们在将新技术、新知识不断通过卫生政策引入医学实践的时候，需要的不是简单的信息服务，而是需要能够给予问题解决的策略。但是由于资源匮乏与资金的欠缺，医学信息服务工作人员无法通过严格的科学研究证明有效措施的比例，无法对相关技术效果进行严格的评估，致使医学信息服务工作无法适应循证医学发展的要求。(三)医学信息服务人员的专业素质制约着医学信息服务工作的开展循证医学的发展要求医学信息服务人员具备综合全面的信息素养，医学信息服务人员必须具有强烈的信息意识，能够从瞬息万变的事件中发现和挖掘有价值的信息，并且能够探索科学合理的评价方法，对各种证据进行有效的评价。但是我国现有医学信息服务人员由于长期以来处于边缘工作岗位，地位低、待遇差，又缺乏足够的业务培训，以致他们的自身素质和工作能力远远不能满足循证医学时代对信息服务工作的要求。
构建基于循证决策的医学信息服务体系
循证医学的三要素篇8
循证医学是以证据为基础的医学，即以病人的问题为基础，让学生围绕问题进行思考、推理、分析，老师只起向导作用，不直接回答学生的问题[1]。循证医学与传统医学不同。传统医学以个人经验为主，医师根据自己的实践经验、高年资医师的指导、教科书和医学期刊上零散的研究报告为依据来处理病人。循证医学要求慎重、准确和明智地应用当前所获得的最佳研究依据，同时结合医师的个人专业技能和临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。
我国的人口增长、年龄老化、医疗新技术和新药物的应用、人类健康需求层次的提高，高新技术、高档设备、高价药品层出不穷，如何在保证医疗质量的前提下，合理应用现有医学技术，充分利用有限的卫生资源以适应无限
增长的卫生需求需要循证医学[2]。
1循证医学对内科临床医师的要求
(1)循证医学强调疗效评价更注重以病人为中心，不但采用实验室测定的定性定量的客观指标，同时应使用与病人密切的相关临床指标。(2)循证医学重视从动物实验逐渐转向临床的研究证据。医学科学的发展使临床实践日新月异，临床医师要掌握从新证据的浩瀚海洋中，有效搜索，归纳自己需要的最好证据，同时使个人的知识不断更新。(3)循证医学要求高质量的科学证据[3]。因此内科医师要掌握临床流行病学的知识，首先对研究的项目进行严格设计，防止各种偏差、干扰因素的影响，确保研究结果的真实性。(4)循证医学要求内科临床医师要有科研意识，善于发现问题，勤于解决问题的能力。
2循证医学在内科临床教学中的应用价值
临床思维能力的培养是教学改革的重点，在教学中应坚持以循证思维和创新思维并重。循证思维是临床思维的基础，它注重知识的系统性、人体的整体观，不断产生问题从而不断激励创新，而创新思维的成果在解决问题的同时又成为新的证据，由此推动临床医学和基础医学不断向前发展。
实践循证医学，培养一代科学型的内科医师从医学生抓起，基于循证医学对内科学临床教学提出了新的要求，要改变传统的医学教学方式，重新调整教学重点。(1)注重临床基本技能的训练：循证医学与经验医学都注重临床基本技能的培训，因为病史采集、体格检查是循证医学的第一部。只有实践的进行临床基本技能训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握病人的真实情况，才能提出临床问题，否则，不可能进行以后的“循证”；同时，准确、真实、可靠的病史收集和体格检查，就是最好的循证。(2)重视临床流行病学课程：对循证医学模式下的医生来说，掌握了病理学、生理学、诊断学及内科学等依然是不够的。现代医学发展，医学模式的转变，要求临床医学从“经验型”向“科学型”转变，要求对疾病作出概率化的诊断。临床流行病学对研究内容进行严格设计、衡量和评价，并把研究结果推及人群病例，由此最终发展为循证医学[4]。(3)掌握好外语、计算机知识，然而统计方法是学习不断获取当前最佳研究证据的方法。现代医学信息网络使循证医学资源各国共享。外语和计算机是开掘这些资源宝库的金钥匙。医学文献绝大多数以原文刊出（英文）为主，如果外文阅读能力低，就得不到最新科学理论，临床实践将落后于世界。掌握好外语及计算机知识，能使我们在网上权威数据库博取医学精华。统计方法的学习能使我们建立宏观概念，完善科学分析能力。(4)重视自然辩证法的学习：要认识疾病，就要认识疾病的发展变化，一切从实际出发，这是唯物主义的要求。对疾病的认识并不是一步到位。需要经历肯定―否定－否定之否定，波浪式前进，螺旋式上升的过程。任何事物都是矛盾的对立统一体，在医学实践中，坚持实际出发，针对事物的主要矛盾进行治疗，又通过医学实践达到认清事物矛盾的两方面[5]。(5)优秀科研能力的内科医学工作者：临床工作不仅要会干，而且要会想；要有科研意识，善于发现问题；既有独特的临床思维，又有严谨的科研头脑，把临床于科研有机结合起来，才能使科研成果推动临床。
因此，内科医学教学中，应多开设实验操作课，增加医学生的临床实习期，将教授临床决策分析方法作为实习教学重点，培养年轻医师独立思考问题、解决问题及善于创新的能力[6]。促进内科临床教学水平提高，造就一批素质良好的内科医学人才。
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循证医学的三要素篇9
[中图分类号]R619+.3[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）08（c）-162-02
循证护理学是循证医学的重要分支，意为“遵循证据的护理学”，可定义为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合护理专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和原理，将三者完美地结合，制定护理措施，其核心是以最佳证据为基础开展护理工作，它的实践程序包括循证问题、循证支持、循证应用及循证评价4个阶段。笔者运用循证护理方法对100例切口感染患者实施护理，取得了良好的效果。并总结切口感染的因素及预防对策，现介绍如下：
1根据《医院感染诊断标准》具备下列条件之一即可诊断手术切口感染
包括：①切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；②深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液；③自然裂开或由外科医师打开的切口，又脓性分泌物或伴有发热t>38℃，局部有压痛；④再次手术探查、组织病理写发现涉及切口脓肿或其他感染的证据；⑤临床医师诊断的切口感染。或在临床诊断的基础上，伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性，即可确诊。手术切口感染包括：表浅切口感染、深部切口感染、器官感染。
2切口感染的原因
医院内感染又称医院获得性感染，是指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在住院期间发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院后才发病的。手术切口感染相关因素分析：切口感染不但与生物性感染因素有关，也与非生物性因素密切关系。
2.1生物性感染因素引起的切口感染
循证支持：结合本院及各大医院调查资料，从分离到的病原菌来看，切口感染的病原菌中以金黄色葡萄球菌为首位，金黄色葡萄球菌是导致各种化脓性感染及败血症的重要病原体，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌已经成为医院内感染最常见的致病菌，同时凝固酶阴性的葡萄球菌感染率有明显上升，革兰阴性杆菌目前在引起医院感染中有不断上升趋势，大肠埃希菌、变形杆菌属的感染率才仅次于金葡萄，这与第一届全国呼吸病原学术会议纪要中结论相一致，应引起临床医院及检验工作者的高度重视。近年来，大肠埃希菌的耐药率愈来愈高，且由于第三代头孢菌素的广泛应用，使广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌增多。
循证应用及循证评价：合理应用抗生素，降低切口感染率。术前和术后滥用抗生素虽不属于护理内容，但护理人员必须掌握原则，才能合理给药。如预防头颈部及胸部手术的术口切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，葡萄球菌对青霉素G、半合成青霉素、红霉素及头孢菌素等药物敏感。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用氨基糖苷类抗生素药物。术前预防性应用抗生素的最佳时间应是在手术开始前的30min,也可与麻醉前用药一起给病人一次适量的抗生素，台手术时间较长，或手术时间超过应用抗生素的半衰期，手术中补用一次常规剂量，术后继续应用2～3d，这样，术中一般性的污染便不致发展为术后感染。对于消化道手术的病人肠道准备非常重要。
2.2非生物性因素有对切口感染的影响
2.2.1病人全身健康状况因素循证支持：从各方面研究资料表明，病人的年龄、体重、是否有手术外的其他感染等均是术后切口危险因素，婴幼儿自身免疫系统发育不全易发生感染，老年人由于机体组织细胞和重要器官发生退行性变，免疫力及抗感染能力下降，导致机体反应差，使手术耐受性明显下降，而术前细菌的侵入、毒性，影响机体的耐受力，增加了术后感染的机率，恶性肿瘤患者本身机体免疫功能较差，且对创伤的修复能力降低；另外，病态肥胖也是切口感染的一个危险因素，脂肪血流量和血容量较低，血供少的组织易发生感染，孕产妇胎膜早破是导致宫内感染及产褥感染的重要影响因素，破膜后阴道和宫颈处细菌易进入宫腔，增加了切口感染机会，胎膜早破本身有一部分原因就是由感染引起，更是增加了切口感染机会。
循证应用及循证评价：改善患者全身情况，增强抵抗能力，术前就及时并积极加强营养支持，如输血，输注蛋白甚至给予静脉营养支持，术后鼓励病人多进食等。坚持湿式扫床，重视无菌操作，日常护理操作前后要认真洗手（洗手包括卫生性洗手和手术洗手），卫生性洗手可清洗皮肤表面80%的一过性细菌，手术洗手则强调消除所有常居菌为目的。对胎膜早破者，叮嘱产妇勤更换会阴垫，注意保持外阴清洁，每月用0.05%的碘伏棉球擦洗外阴两次，主要操作顺序，胎膜早破的孕妇需卧床，对不习惯卧床解小便者可指导孕妇采取不同的自解小便，避免导尿。适当检查对判断胎方位、产妇分娩方式有重要意义，但一定注意不要过于频繁，根据实际需要慎重选择，过实践确实减低感染机率。改善患者情况，增强抵抗能力。
2.2.2手术室管理及病区单元床位人员密集等因素循证支持：手术室的空气质量也直接影响到手术切口感染发生率，手术室空气中的尘埃、飞沫等可能携带病原菌，带菌微粒可直接进入切口，或先落到器械、敷料等而后污染切口，人员流动是手术室空气中细菌数量变化的主要原因。由于大型综合性医院患者来源多，因此，造成患者住院难，特别是外科待床患者多。时间长的矛盾非常突出，为缓解患者待床时间，科室加床收患者，增加了单元床位人员密集，加大了医院感染的概率。
循证应用及循证评价：加强病区和手术室的管理，减少或限制人员流动是降低手术切口感染的关键。手术间设专人管理、手术前手术间内空气中的细菌总数控制在低于200cfu/m3的水平、且不能检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌；急诊手术病人，手术间必须接台手术的，必须按接台手术消毒方法进行术前常规消毒，消毒时间要充足；病人衣物不得带入手术间，如果病人有血迹污物时巡回护士要清理干净后再行手术，尽量减少患者在手术台上的翻动，以免带菌漂浮物沉降于无菌区。
2.2.3医务人员自身素质循证支持：综合大量研究资料显示，感染分为内源性和外源性感染，而外源性感染的病原菌有实施手术的医务人员带入的病原菌，无菌操作概念不强有时不能认真洗手，对切口感染均有影响。换药过程中，医生操作前不洗手、不戴口罩帽子，违反无菌操作规范等。手术者把如阑尾切除等视为简单小手术而掉以轻心，对阑尾切除手术不够重视，而术中各环节没有进行规范的无菌操作及无创操作，无菌观念不强等。
循证应用及循证评价：严格遵守无菌原则，规范洗手和手消毒。使用灭菌皂液和消毒后的小毛巾，毛巾一人一用一消毒。手术者要按外科洗手规范严格刷手。刷手刷采用一人一用一灭菌。洗手护士保管好无菌台面上的物品不被污染，摆放及传递手术器械符合无菌技术操作要求。切除感染病灶或腔脏器如胃肠的刀剪应视为污染而与其他器械分开放置。术者的手术衣被血液、汗液浸湿或手术中单被血液、汗液浸湿应立即更换。切口敷药不宜太厚密，否则影响汗液蒸发，而温暖、潮湿的皮肤又会成为细菌繁殖的有利条件。
2.2.4术前备皮因素手术前将要手术部位上的毛发剃除，也可减少手术切口感染。目前国内外常用的备皮方法有剃毛备皮法、脱毛剂备皮法、推毛备皮法、不剃毛备皮法。有关报道显示，清洁皮肤及剃毛备皮后皮肤细菌检出率可减低20%～60%，提示清洁皮肤可以降低皮肤表皮携带细菌数量，且备皮时间与手术时间愈近愈好。国内对于剃毛与不剃毛备皮研究发现。不剃毛备皮术后切口感染率剃毛备皮的，应注意：无论使用何种备皮方法必须严格消毒，在使用化学脱毛剂前需做皮肤过敏试验。
2.2.5手术类型和持续时间因素有关报道资料中显示，肠道手术、复杂手术及手术时间较长，切口感染机会较高，尤其是肠道手术的病人，切口感染大多为条件致病菌，病人术前局部部位已被细菌感染，及肠道准备不彻底，有可能污染，增加了切口感染的机率。
2.2.6缝线种类、缝合技术水平、手术切口方式因素如妇产科普遍使用美容线为剖宫产产妇缝合，缝合工作由缝合技术欠佳医生如进修生、研究生、实习生完成。剖宫产的横切口比纵切口感染机会少。
2.2.7医疗技术因素腹腔已有细菌污染的急诊，如阑尾炎病情较重及并发腹膜炎，上消化道穿孔等。麻醉不理想，增加手术困难，导致手术时间过长，局部组织损伤重，增加切口的感染机会。切口选择不当，术野暴露不清，过度强行牵拉腹壁组织，造成边缘组织淤血、水肿和不同程度的破坏；切动性出血没有彻底止住，残留血块或术后形成血肿；缝线过密或线洁过多；腹壁切口缝合过紧或残留死腔，局部血液循环不良均可影响切口愈合而致感染。器械使用不当，切口保护不善等致使腹腔的脓液污染切口而感染。
3总结
外科手术后切口感染是外科手术治疗过程中重点预防的并发症之一，其发病率为9.65%～17.65%。一旦发生，一方面增加病人痛苦，延长住院时间；另一方面增加医疗费用，加重病人负担；甚至发展成为医疗纠纷和医疗事故的原因。更为严重者可并发脓毒血症，增加死亡率。因此，在围手术期，针对各种易于导致切口感染的环节进行重点防范，并凭借一些临床指标，及早发现术后切口感染，最大限度地减少和控制手术切口感染以及因此造成的不良后果。
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循证医学的三要素篇10
循证医学（evidencebasedmedicine，eBm）指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究证据、医生的专业技能和经验及患者的需求和意愿三者有机结合的基础之上[1-2]。
医师的专业技能和经验指医生应用临床技能和经验迅速判断患者的健康状况并建立诊断以及判断患者对干预措施可能获得的效益和风险比的能力，也就是对患者正确进行个体化处理的能力。最好的证据在用于具体患者时必须因人而异，根据患者的病情与病程等灵活应用。
患者的需求和意愿指患者对接受诊治措施后病情改善的期望程度、价值观和偏好。循证医学提倡医生在做出医疗决策时应从患者的角度出发，征求患者的意见。结合证据、经验与患者意愿，才能使患者获得最佳医疗服务和满意度。循证医学体现了以患者为中心的医疗模式。
循证医学并非突然出现，早在70和80年代，临床流行病学的发展及其对提高临床科研和医疗质量的贡献为循证医学的兴起奠定了重要基础。循证医学是临床流行病学的应用和发展，它在临床流行病学的基础上更加注重临床研究证据在临床实践中的正确应用以及研究证据质量的评价和提高。
2脑血管病应用循证医学的必要性
临床医生常常面临许多临床疑难问题，过去常用的解决方式为：根据既往的经验；询问高年资医生；查询教科书；根据推理或动物实验结果；意见不统一时，由多位医生讨论，形成一致性意见；这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床问题。然而进人21世纪后，随着知识更新的加快、计算机、互联网的普及，患者和家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的方式常常显示出明显的局限性，因这样获得的知识或经验可能是片面的或过时的。人们从网上获得的信息可能会与我们的习惯处理方法有所不同，为什么要选择某些疗法会受到质疑，有时可能会令我们十分尴尬。面对这种挑战，学习循证医学，掌握更新知识的方法是一种明智的选择。
脑血管病领域应用循证医学也是非常必要的，因为在脑血管病领域也存在以下问题：①一些有证据证明有效的医疗措施没有及时推广[如脑卒中单7c（strokeunit）]，而一些尚无证据证明有效的干预措施却被广泛使用（列如在缺血性脑卒中急性期，常常静脉使用肝素、尼莫地平等）；②以患者为中心的、高质量的临床研究证据不多，大量临床研究的质量有待提高；③第一线临床医生获取最新最佳研究证据困难等等[2]。因此，脑血管病研究者有责任进行高质量的研究，为临床决策提供真实可靠的科学依据，并使之容易获得；脑血管病医生有责任去应用高质量的研究结果，使自己为患者做出的各种决策更加科学合理、有效、安全和经济。目前，循证医学已在很多临床学科受到欢迎和重视，已被公认为21世纪临床医学发展的必然趋势，21世纪的临床医生如果不具备循证医学知识将面临落伍和淘汰。发达国家已在各层次医学教育中引入循证医学内容。国内四川大学华西临床医学院（原华西医科大学）已在医学生中开设循证医学课
程。
3循证脑血管病领域证据的地位和作用
证据是循证医学的基础，证据质量是循证医学的关键，但现实中受科技发展和时代的局限，当前脑血管病领域中有足够临床试验证据的疗法还不多。以急性卒中的治疗为例，近20年间，仅卒中单元、阿司匹林、缺血性脑卒中45h内静脉溶栓、开颅减压术治疗恶性大脑中动脉梗死的效果有充分可靠的RCt或系统评价研究证据[3]。循证医学承认这些局限，正确审视目前医学发展现状，故它倡导“当前最好”：临床研究者应提供当前最高质量的研究证据，临床医生应使用当前可得到的最佳研究证据。因此，在循证医学发展的不同阶段，证据在影响临床决策诸因素中所占的比重有所不同。在科学研究不太发达的时期，研究证据较少，证据在影响临床决策各因素中所占的比重较小，而经验、推理和直觉的比重较大。随着经济的发展、科学技术的进步和临床研究方法学的改进，高质量临床研究证据会越来越多，在影响临床决策诸因素中所占的比重将会越来越大。
4高质量证据与证据级别
高质量证据是指采用了足够的防止偏倚的措施，保证了结果真实性、以患者为中心的临床研究证据[2]。它包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。动物实验等基础研究的证据固然重要，但其主要作用是为进一步的临床研究提供依据和提出假说。临床人体研究的作用则是证实动物实验提出的假说，为临床决策提供真实可靠的证据。关于治疗性临床研究证据的分级，目前有多种大同小异的版本。一般来讲，治疗性研究证据按质量及可靠程度可简要分为五级（可靠性依次降低）。一级：所有随机对照试验（RCt）的系统评价/meta-分析；二级：单个样本量足够的RCt；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见。国际公认RCt的系统评价或RCt的结果是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据（金标准）。在没有这些金标准的情况下，可依次使用其他证据，但应明确其可靠性降低，当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。
5系统评价和大样本的RCt证据是最可靠的证据[4]样本量越大越能代表总体的真实情况，但大样本是相对的，没有绝对的定义和统一的规定。研究不同治疗方法用于不同疾病时对样本量的要求不同，原则是首先要确定你不希望漏掉的、对患者有意义的最小疗效差异，然后根据相应的公式进行样本含量计算（可通过统计软件计算）。拟验证的疗效越小，事件发生率越低，所需要的样本量越大，如阿司匹林对降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率效果的证实使用了数万例样本。研究6h内静脉溶栓疗法降低急性缺血性脑卒中死亡和残疾率的效果大约需数千病例。总之，如果研究目的是为了帮助临床决策、改变临床实践、推广性好，就需要较大的样本。例如脑血管疾病等是多因素疾病，针对某一或某些发病因素或机制的单一治疗措施不可能取得青霉素那样神奇的疗效。但只要某种措施有一定程度（moderate）的疗效，并利大于害、具有临床意义，则值得推广。但要证实这种疗效，小样本的临床试验是不可靠的，故需要具有足够检验效能的大样本随机对照试验（如megatrial），一个单位往往难以完成，因此八十年代后期出现了跨国的多中心临床研究。
但由于条件限制，目前多数的单个RCt样本量较小而难以对某一干预措施的疗效和安全性得出可靠结论，其结果还往往互相冲突，难以应用。然而，把这些小样本RCt联合起来进行综合分析，就增大了样本含量，减少了偏倚，增强了研究结果的可靠性，类似于一个大样本的多中心临床试验。例如，
1995年以前，世界上研究脑卒中单元（strokeunit）疗效的临床试验共10余个，每一单独的试验均不能证明是否有效，后来将所有10余个临床试验收集起来进行系统评价才证明其有效而在全世界推广。系统评价是全面收集所有相关的RCt并进行科学的评价分析或定量合成，从而得出综合可靠结论（有效、无效、或还需进一步研究）的过程。当系统评价使用了定量合成的统计学方法时也称为meta分析[5]。
6循证指南
循证医学提倡在临床实践中，尽可能使用当前可得到的最好证据、结合临床经验和患者的意愿进行诊治方案的选择。一个好的、以证据为基础的临床指南已经完成了对当前证据的收集和评价，并将证据与具体实践相结合，对临床实践提出具体和实际的指导意见。对某一临床问题，即使当前还没有可使用的研究证据，指南也会根据共识提出相应的处理建议。因此，遇到一个需要解决的临床问题后，最好先寻找和使用临床指南。但应注意，临床实践指南的质量良芳不齐，以循证指南最为科学、合理、可靠。循证指南即将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来，依据对现有证据进行评价的结果来确定推荐意见制定指南[6-7]。中华医学会神经病学分会自2010年以来积极推动其下各专业组循证指南的制定，截至目前脑血管病学组已经发表急性缺血性脑卒中急性期诊治、一级预防、二级预防和血管内介入诊疗等循证指南[8-11]，脑出血及其他神经病学亚专业的循证指南也正在制定中。
7循证医学与个体化处理[12]
临床医生往往对循证医学和个体化处理的概念模糊不清，在临床实践中经常将两者对立起来。临床决策中，或过分教条地绝对化地强调研究证据的作用，或过分强调个性及个人经验或病理生理的推理。一个常见的误区是，在临床上使用大样本临床试验证据是循证医学不是个体化治疗，依靠经验或病理生理推理才是个体化治疗。显然，这些误区不利于循证脑血管病的正确发展。所谓个体化处理就是临床医生针对所面临患者的具体病情采取适合于该患者诊治措施的过程，应包括使用证据、医生经验或病理生理推理并结合患者意愿的决策过程。临床上即使是同种疾病的不同患者，由于病情的严重程度不同、处于疾病自然病程的不同阶段、患者的社会经济状况等各异，其具体病情也可能千差万别，如果用同一种模式去处理，生搬硬套，绝对化或教条化地应用证据，其结果可能适得其反。对每一例患者作出相对最合理的处理，显然少不了医生的丰富经验和病理生理推理。但不管病情怎样特殊，个体化处理也应该尽可能有依据，而不是随心所欲。循证医学和个体化处理并不矛盾，从本质上看，循证医学概念正是描述了对个体患者的处理应该全面考虑的原则，采取适合于患者的最佳诊治措施，其本身就是科学的个体化处理原则。循证医学的倡导者并非否定经验的作用，只是针对临床上长期以来重经验轻证据的状况对证据进行强调，提醒大家选择治疗方案时只有经验和动物实验依据是不够的。
8脑血管病循证临床实践
循证医学临床应用的基本步骤：①针对具体患者提出临床问题；②全面收集有关研究证据；③严格评价证据质量；④将研究结果用于指导具体患者的处理；⑤进行后效评价，总结经验和教训。下面以急性缺血性脑卒中为例介绍如何在脑血管病领域进行循证治疗。
案例：一位70岁女性患者因右侧半身无力、说话不清4h收入某医院神经内科。既往有高血压病史15年。查体：血压164/106mmHg，意识清，不完全运动性失语，右侧上运动神经元性面瘫和舌瘫，右侧上、下肢肌力ii级，生活不能自理。急诊脑部Ct扫描显示没有出血和其他异常密度影。初步诊断为“急性缺血性脑卒中；高血压病2级极高危”。对该患者的循证治疗根据上述原则主要分为五步。
步骤一、提出问题
患者、家属及主管医生均提出问题：①能否使用榕栓药物以降低该患者死亡和残疾风险？②是否应对该患者进行积极降压治疗以及何时使用降压药物？③怎样选择其他疗法？
步骤二、寻找证据
该患者为急性缺血性脑卒中，国内近年已发表有2010年及2007年两个版本的缺血性脑卒中指南，其中最新的为“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010”（以下简称2010版指南）[8]，是循证指南，国外也有多个循证指南（包括2008年欧洲的“缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作处理指南2008”和2007年美国的“成人缺血性脑卒中早期处理指南”及其更新版）[13-14]。应尽可能参考最新的本国指南。
关于溶栓因溶栓时间窗很短，对该患者应快速决定是否溶栓。我国2010版指南推荐对发病3h内和3～45h内的缺血性脑卒中患者静脉使用rtpa溶栓（Ⅰ级推荐）。这与欧美指南一致。主管医生将该患者情况逐条对照了指南中溶栓的适应证和禁忌证，确定适合进行溶栓治疗。尽管指南都推荐发病45h内的患者静脉使用rtpa，仍需与患者及家属沟通使用rtpa后的早期颅内出血和死亡风险以及费用问题，并签署知情同意书。
关于血压的处理我国2010版指南建议：血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗。准备溶栓者，应使收缩压
证据充分应广泛使用：卒中单元，阿司匹林150～320mg/d；证据欠充分应限制性使用：肝素限用于少数再栓塞风险很大的患者；目前不推荐使用：各种类型抗凝剂元选择地广泛使用、血液稀释疗法等。
步骤三、评价证据对指南可以进行评价，以确定其推荐意见的可靠程度。己对原始研究证据进行了质量评价的循证指南相对更为可靠。对指南真实性（validity）、可靠性（reliability）和临床意义及实用性进行评价的要点如下：
a指南的真实性和可靠性
①指南是否收集了所有最新的有关证据，并进行了分析、评价和对其真实性进行了分级？
最新的我国、欧洲和美国指南都大致分为三个部分，首先介绍了制定指南的目的、参加制定指南的人员情况及制定指南的方法，并给出了大同小异的证据水平和推荐意见强度对照表；对处理措施当前有关研究证据进行了全面分析和评价并在指南中进行了报告，列出了相应的参考文献；最后在这些证据的基础上形成推荐意见，并标记了推荐意见强度和证据水平，将推荐意见与相应支持证据紧密联系起来。②是否对每一条推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处？最新的我国、欧洲和美国指南均对推荐意见标注了其依据的证据级别和相关文献出处。
B指南推荐意见的临床意义和实用性，执行指南意见带来的益处是否大于风险？（见步骤二）
C指南推荐意见是否适用于你面对的患者？（见步骤二）
步骤四、具体应用证据归纳对该患者的处理要点为：立即静脉使用rtpa，并密切观察病情变化，病情平稳24h后开始口服阿司匹林150mg，1次/d，数周后可改为75mg，每天一次并长期使用（Ⅰ级推荐）。如果患方不同意溶栓治疗，就应立即使用阿司匹林、对症、支持、康复和防止并发症及复发等措施。该患者的血压不太高且病情稳定，故暂时不急于使用降压药，可考虑于病情平稳24h后开始恢复原用降压药物。有条件应进入卒中单元（Ⅰ级推荐）。
步骤五、后效评价患者应用上述治疗原则后病情稳定，出院时血压稳定在140/80mmHg，右侧肢体肌力恢复到Ⅲ级，失语较入院时好转，复查头颅Ct示左额叶斑片状低密度改变，未见出血。提示应用当前治疗策略效果尚佳，出院后应定期随访。
9中国的循证医学研究和培训中心
为在我国开展和普及循证医学，四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）于1996年7月开始进行中国循证医学/Cochrane中心的筹建工作。1997年7月经卫生部正式批准建立中国循证医学中心，也称中国Cochrane中心。于1999年3月被国际Cochrane协作网正式批准注册为全世界13个Cochrane中心之一。该中心是亚洲和中国的第一个循证医学/Cochrane中心。目前已建立中文临床研究资料库（包括神经疾病），长期致力于系统评价和卫生技术评估的开展和实施，并倡导国内研究者开展高质量的临床试验，为我国临床实践和政府卫生决策提供可靠的临床研究证据；并定期举办循证医学培训班，普及和推广循证医学知识，培养高质量临床研究证据的提供者和应用者（中国循证医学中心网址：http：//wwwebmorgcn/）。
为促进神经疾病防治领域临床研究和医疗质量的提高，四川大学华西医院神经内科于1996年在国内率先引进循证医学理念和方法，进行神经科领域的循证医学实践探索，现已初步建成中国神经疾病临床研究资料库；并加人了国际Cochrane脑卒中协作组和Cochrane神经肌肉疾病组；已完成数十种脑卒中防治方法的系统评价；同时正在进行与国际接轨的高质量随机对照试验、系统评价、卫生技术评估和其他类型的临床研究，希望为神经疾病的临床实践指南、政府卫生决策和第一线的临床医生提供可靠研究证据，为促进循证神经病学（evidencebasedneurology）在中国的发展做出贡献。
【参考文献】
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[3]刘鸣，杨杰，王一平.对循证指南制定方法与临床应用的新思考[J].中国循证医学杂志，2009，9（2）：127-128
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[5]刘鸣.系统评价、meta分析及在神经疾病的临床应用[J].中华神经科杂志，2001，34（6）：369-371
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