神经内科临床技能篇1
神经病学是临床医学专业性较强的学科，不同于其他医学学科，内容相对抽象复杂，要求医学生抓住临床实践机会，培养和提高运用所学理论进行逻辑思维与临床实践的水平。
临床见习是医学生在完成理论课程学习后衔接基础理论与临床实习的桥梁，对培养医学生临床思维能力、医患交流能力、临床技能、临床意识等具有重要的作用［1］。
神经内科临床见习在神经内科教学中起着承前启后的作用，是临床医学专业本科生向医生角色转变的必经历程。我围绕临床见习教学课程体系的构建和教学模式的改革，结合近几年神经内科临床见习教学实践，谈谈自己的思考和体会。临床见习教学是医学教育的重要环节，是综合培养医学生临床实践技能与创新能力的一个重要阶段。
传统的临床技能培养模式以带教老师为中心，在查房时带教老师针对患者进行讲解，一般多无精心准备，讲解不系统；学生一味接受，不懂得融会贯通，传统的填鸭式教学模式使其学习热情削弱。
1.理论联系实际，注重培养临床思维能力学生经过课堂学习，可能对神经病学理论知识了解清晰，但面对具体病人时，由于缺乏临床经验，不能全面系统地收集病史材料，遇到病情复杂的病人更无所适从。
因此，培养医学生的临床思维能力应当注意引导学生实现从课堂思维方法向临床思维方法的转变，完成一个科学的临床思维过程。
我主要采取以下方法：（1）注重教学查房。在教学中，以患者主诉作为临床思维的切入点，教会他们如何分析，如何鉴别。
不能只停留在检查患者和更改医嘱的层面上，而应针对具体病人，从主诉、现病史讲起，结合专科检查结果综合分析，最后给出合理的诊断及治疗意见；（2）积极参与病例讨论。
鼓励学生参与病例讨论，引导学生运用神经病学理论知识解释并解决临床问题，这样有助于训练学生的临床思维能力、表达能力和综合分析能力［3］。
2.改革教学模式，更新教学手段临床医学是一门实践性很强的学科，脱离医院、脱离病人，则很难掌握诊断、治疗与预防的知识和技能。神经内科临床见习与其他课程相比，最大特点是直观性与复杂性并存。
现代临床实践教学需要运用多样的教学形式和手段来丰富教学内容，活跃课堂气氛，调动学生学习的积极性。
先复习该堂临床见习课中要求的理论知识，带着理论知识观察相关疾病的临床表现，做到有的放矢。围绕常见病的典型病例，从问诊开始，由教师指导书写病例，组织讨论，启发学生进行诊断和鉴别诊断，提出教学意见［2］。
在实习教学中采用以提问题为主的教学方法，提高学生分析问题及解决问题的能力，既调动了学生学习的积极性，又增强了对疾病的感性认识，在感性认识中加强了对该疾病相关知识的理解和记忆。
还要充分利用现有的直观教具、电化教学和模拟临床实践教学手段，增强教学效果，培养和发展了自我学习的意识及能力，使学生的知识横向、纵向地联系起来［4］。
3.突出临床基本功训练
3.1神经系统查体。
神经系统查体是神经内科临床见习的较重要内容之一，内容较为复杂繁多。实习生需要严格训练，使医学生熟练掌握临床各项基本技能。神经系统疾病总是先定位后定性，而定位的第一步就是规范正确的神经系统查体，这有时甚至能直接帮助医生确定诊断。教师手把手纠正错误，使实习生完全掌握后再独立操作，使学生树立信心，防止因过于紧张而造成操作失误。
3.2增强病历书写能力。
病历书写是临床医师必须掌握的基本功，病例书写过程是以往所学疾病理论知识的回放，也是临床搜集资料的归纳。每个患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精华，是病历书写的重中之重，是一个优秀医师的基本功，在对医学生临床思维培养中应加以重视。
4.教学总结和评估
神经内科临床技能篇2
[关键词]神经外科；硕士研究生；教学
[中图分类号]R651[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2015）01（b）-0121-04
[abstract]Clinicalneurosurgeryeducationisanimportantpartofpostgraduateeducation.Canonicalclinicalteachingcanimprovethemedicalcomprehensivequalityandclinicalskillsforpostgraduatestudents.payingattentiontocultivatethestudents'medicalethics，tampingtheclinicalbasictheoryofknowledge，improvingclinicaloperationskill，exercisingofmedicalwritingandinterpersonalrelationship，thesecanimprovetheeducationqualityofgraduatestudents.
[Keywords]neurosurgery；postgraduate；education
研究生教育是培养神经外科专业人才的主要途径，在研究生培训阶段，不仅提高学生的科研创新能力和综合素质，更重要的是提高学生的专科临床技能[1-4]。作为一名硕士生导师，倍感研究生临床技能培养的重要性。现结合10年来培养研究生的经历，就研究生临床教学过程中的一些体会和思考，现报道如下：
1研究生总体培养思路
1.1注重培养高尚的医德医风
良好的医德是医疗工作者应具备的基本素质。神经外科多数患者病情危重，变化迅速，病死率和致残率较高。因此患者的预后和医生的责任心密切相关，如果医生的责任感不强，没有及时的观察到病情变化，会对患者造成难以挽回的损失，甚至导致的医疗纠纷案件的发生，也会对年轻医师的成长造成不良影响。所以作为一名神经外科临床医生，必须要具备更强的责任心，更无私的工作态度，要真正具备献身医学事业的精神[5]。现阶段，研究生中的绝大多数来自应届毕业的本科生，这些学生正从课堂学习逐渐转向临床实践学习，这正是形成正确医德观的关键时期，有些导师的临床教学中往往极为重视对专业技术的传授，容易忽视对学生良好的医德医风的培养。所谓“身正，不令则行；身不正，虽令不行”，导师首先要有高尚的职业道德，对待患者始终保持高度的责任感，做到以身作则，为人师表，时刻注意自己的一言一行，用行动去感染和影响学生。同时应向学生讲明医德的重要性，结合诊疗过程中所遇到的具体情况，在医德的层次对学生进行深入的讲解，以帮助研究生树立责任意识及以患者为中心的服务意识。
1.2加强专业基础知识的学习
神经外科相关的基本理论和基本知识主要包括神经解剖学、神经生理学、神经影像学等，但由于疾病的复杂性，临床神经外科工作还需要大量的其他专业相关知识。在本科医学教育过程中学习相关内容较少，而且神经外科学的知识比其他学科更新速度更快，神经外科研究生的理论知识相对薄弱。扎实的掌握神经外科基本理论有助于提高研究生的临床能力，为使学生尽可能多地掌握了本专业及相关专业的基本理论知识，应至少每半个月进行一次专业知识考试，至少每周一次教学查房。为了使学生更好的了解神经外科的前沿，我们要求学生每一个月进行一次文献汇报，研究生通过阅读国内外文献，对新的理论的提出进行讨论，教师和学生各抒己见，使学生循序渐进的掌握专业知识。
1.3提高神经外科临床技能
神经外科的临床操作技能涵盖许多方面，它不仅局限于精细的显微外科手术技巧，而且还包括专科规范的神经系统检查和对实验室和辅助检查结果的正确分析能力等。神经系统体格检查对疾病的定性、定位诊断有重要意义，规范的神经系统查体是进入临床的每个研究生首先必须具备的基本技能。但由于本科教育相关内容较少，神经系统检查的内容枯燥，技术要求高，大部分学生在进入临床实践时不能够达到要求。导师应安排专门的神经系统检查身体的演示和讲解，特别提醒学生注意每一个动作，每一个细节的检查，使学生掌握查体的临床意义，在日常临床工作中不断加强训练，实现在短的时间达标。神经外科手术和其他专业的操作是不相同的，基本的操作工具是吸引器和双极电凝器。导师应向学生详细说明基本的操作方法，特别强凋保持操作的稳定性、控制吸引力的大小等技巧，使术区保持清晰无血。在深部手术时尤其要注意避免由于操作不稳定导致周围组织损，给学生适当的动手的机会加深体会，以培养学生对吸引器和双极电凝器的使用，使学生的感受更加直观和深刻，同时导师应及时指出学生在操作过程中存在的问题，并立即现场演示和纠正，以提高研究生的操作基本技能。同时要建立外科操作评估系统[6-7]，对硕士研究生临床能力的科学评价。
1.4规范病历写作
病历不仅能够反映医师对病患的处理过程，更是患者转诊、会诊甚至是处理医疗纠纷重要依据和参考，病案的书写是临床医师的基本技能，硕士研究生参加临床实践过程中大多数学生在病历书写中存在不规范的现象。由于对神经外科疾病的特殊性，患者的病情重、变化快、病死率及致残率高、医疗纠纷发生率高，而病历书写规范化在神经外科具有更现实的意义，应定期检查和纠正学生在病历书写中的错误，只有坚持学习和锻炼，才能提高病历书写的规范化程度。
1.5维系和谐的医疗人际关系
医生除了要有精湛的医术更要有较强的人际沟通能力。事实证明，和谐的医患关系，可以减少医疗纠纷的发生。很多医疗纠纷的产生往往是由于医生和患者之间缺乏足够的沟通[8-10]。由于患者及家属普遍缺乏医学的相关背景知识，这就要求医生要用平实的语言与患者及家属的沟通，目的是要让他们知道疾病的诊断、治疗方法的选择、疾病的预后及诊疗过程中可能出现的一些并发症和意外等，让患者和他们的家属充分理解，支持治疗。导师可根据病历的特点，在临床教学中的传授学生重要的沟通技巧，让研究生积极实践，不足之处予以补充，提高学生的沟通能力和技巧，为今后的工作打下良好的基础。
2神经外科临床教学模式
2.1提问答疑相结合
神经外科学专业性很强，刚刚接触这门专业的学生，往往对这门学科不太了解，因此临床教学的第一个目标是让学生对这门学科有一个基本的认识[11-16]。这个阶段，可以采取“授课-提问-答疑”的方式。教学内容包括神经外科的基本知识、日常工作流程、学科发展历史、学科的发展方向等，讲述要简单概括，严格控制授课时间，随后进入答疑阶段。这个阶段是一个互动的过程，主要目的是调动学生提问的积极性，教师详细解答，而不是教师问学生。如何调动学生提问的积极性，使它成为一种循序渐进教学方法，是一个合格的临床带教教师应该努力掌握技能。鼓励学生发言和提问，说出他们对神经外科的初步印象和问题，教师根据自己的经验和知识的积累，真诚、耐心地回答并直接面对问题并给出答案，是解决问题、满足学生好奇心的最直接的方式，同时也可以拉近师生之间的距离，为教学和学习创造和谐的氛围。
2.2重视神经外科解剖教学
要求学生理解和牢固掌握解神经外科剖学知识，使学生打下成为神经外科医生的基础。神经解剖复杂抽象，如果仅单单进行教学演讲，学生在短时间内不可能对其有深入的了解[17-25]，临床带教期间学生人数相对较少，教学实践灵活，师生互动是主要的教学优势，因此在教学过程中，可以使用多种教学工具，如颅骨和脑的解剖模型、挂图等，教学时采用示意图等方式，可使学生印象深刻，往往可以达到事半功倍的效果。例如，解释神经系统定位体征如偏瘫，利用上述方法，阐释临床症状的解剖位置关系，然后以此为基础，理解临床表现及手术并发症等，把枯燥的专业知识，以直观、生动的方式传授给学生，让学生在理解的基础上记忆而不是机械记忆。然后选择合适的患者，让学生实际接触临床病例。根据患者的临床病程，从问诊、查体、诊断、鉴别诊断、治疗原则与策略等方面引导学生，并让学生亲自参与医疗行为。经过上述教学，学生们对一种疾病，会有一定的了解，会对常见的临床症状印象深刻。如学生的数量较多，可以以小组为单位进行上述学习与讨论，通常每个小组选择一个代表进行问诊，其他学生予以补充。遇到问题，教师及时补充或修正，引导学生准确、完整地完成问诊过程。因神经系统检查有其特殊性，教师应给予一对一的指导，使学生掌握查体顺序，检查点和检查技术，并鼓励学生实践操作，加深印象。应该强调的是，神经系统检查是一个复杂的系统工作，短时间的带教过程并不能够使学生理解和掌握，所以需要向学生介绍有关的参考书籍，培养学自主探索精神。
2.3进行临床实践加深理解专科知识
临床教学阶段，学生将直接参与临床查房、患者管理、病历书写、换药、手术等具体的实践操作，这是学生深入接触神经外科的过程。我们要求学生记录见习笔记，记录的形式可不拘一格，也可以面面俱到，也可以记录发病特点、诊断结果、查房处理等。对临床专科操作展开讨论作并记录相应的操作要点、无菌原则等。实践操作中重点强调操作位置、病灶定位的方法、切口设计、操作方法的选择、操作步骤、注意事项等。鼓励学生提出问题，总结经验。这样不仅能加深临床课程的印象，更重要的是培养学生独立思考，独立操作的能力，临床实践结束时，鼓励学生提出问题进行讨论，带教教师针对学生们讨论的内容，结合学生在临床实践中的不足，进行重点传授从而实现教学目标。通过这项训练，学生提问水平、思维深度可明显提高，更重要的是让学生掌握临床学习的方法，为今后的临床实践打下坚实的基础。
2.4结合典型病例进行教学
典型病例教学方法是临床带教的经典模式，在教学过程中，带教老师将典型病例整理后，采用复合疾病诊疗思维逻辑的顺序在理论教学和实践课中向学生教授，从而提高学生的基本理论水平，理解疾病相关知识，提高学生理论联系实际的能力和解决临床实际问题的能力，使临床神经外科教学收到更大的效果。该教学方法需要带教老师完成大量的课前工作，选择教学大纲的要求范围内的典型临床病例并进行整理和加工，使其主题明确，特点突出，而且需要设计高质量的临床问题，授课过程中组织学生进行分析和讨论，只有这样才能发挥典型病例教学法的优点。在这一过程中，教师起着至关重要的作用，带教老师不仅要熟悉相关的基础知识和病例情况，涉及到的生理学和病理学的内容，还要求教师具有丰富的临床经验、临床思维和分析问题的能力来引导和启发学生。这无疑对教师提出了更高的要求。应用典型病例教学法后，能够显著提高教师和学生互动的积极性，活跃课堂气氛，激发学生的学习兴趣和思维能力，提高学习和记忆效果。除了帮助学生更好地理解和掌握临床基本理论知识外，能够以实践促进理论知识的掌握，从而提高分析和解决临床实际问题能力。例如在讲授创伤性脑损伤的病例过程中，我们将颅脑损伤理论的教学内容与学生共同讨论，为学生呈现出该疾病典型的病史、症状、体征、影像学表现、诊断和治疗的过程等，取得了良好的效果。
2.5教学中渗透循证医学思想
神经外科在临床教学中难度较大，理解和记忆的知识点极多，神经系统与其他各个系统联系广泛，学科交叉性强也给教学带来困难。为使学生对神经外科疾病有整体的把握，在神经外科临床教学中加入循证医学的知识尤为重要。它能够使学生不断接受新的知识、新的观点，从而建立疾病的整体观思想。通过循证医学训练，使学生能够达到以问题为出发点，通过收集证据来解决问题的思维模式。只有将循证医学思想渗透入神经外科临床教学中，才能培养出创新型的神经外科人才。在临床实践教学中加入循证医学的内容，首先要求带教教师必须熟练掌握医学文献检索、医学统计学、医学英语、计算机、临床流行病学和循证医学的相关理论。要在临床实践过程中向学生提出问题，并应用数据库指导学生进行检索，对得到的结果应用循证医学思想进行分析和讨论最终的到结论。教学活动中要避免被动学习、死记硬背等情况，加强学生的主体意识，激发学生主动学习的热情，真使学生掌握科学的循证思想，从而指导今后的临床实践。
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神经内科临床技能篇3
[关键词]精神科；临床医疗；带教方法
[中图分类号]R74[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2011）21-138-02
StudyoftheimpactonHospitalaudio-visualCenterinmanagementofthepsychiatrist’steaching
LianGYaoxiang
electrifiededucationCentreofGuangzhoupsychiatricHospital，Guangzhou510370，China
[abstract]inordertoaccomplishtheworkofteachinginclinicalpsychiatrywell，traintheoverallqualityofpsychiatrist，improvethequalityofpsychiatriccare，ensurethemedicalsafety，wewillstudytheimpactonthewaysandmeansofimplementationofhospitalaudio-visualcenterindevelopingtherealizationofpsychiatrist.
[Keywords]psychiatric；Clinicalcare；teachingmethod
在现代社会当中，对精神科见习医师采取多种带教方法相结合的方法进行临床带教工作，可以更好地完成精神科临床带教工作，保证工作的质量和安全。本院是一所精神科三甲医院，是中山大学、广州医学院等高等医药院校的教学医院，也是广东省内其他几所高等医药院校的教学医院，承担着高等医药院校的临床教学任务。因此，培养高素质、高质量的专业技术人才是医院科学发展观的主要要求，是医院电教中心的必要任务，也是体现以人为本的教育方针政策、培养国家后备人才的目标体现。所以，在医院的电教中心工作，是一项艰巨和光荣的任务。
1带教方法和形式
在医院电教中心，对于到医院见习、实习进修的医学生，可采取多形式的方式进行带教管理。通过临床指导和书本知识的结合方式，把精神科见习、实习学生的积极性和工作能力调动出来，这对于提高精神科的医疗质量具有重大意义。
1.1加强学生的医德医风教育
今天学习的医学生是明天的卫生工作者，他们需要为广大病患者服务，是对全民族及全社会人民群众健康的一种保证。作为医务工作者，必需遵守自己的道德标准。为了执行我国的社会医疗制度，对于进入医院学习、实习的医学生首要任务就是进行医德医风教育，树立优秀的革命传统思想和为人民服务的方针。首先在自己的举止方面要文明，态度要和蔼，对待患者关心体贴；其次就是要尊重老师，虚心向老一辈专家学习[1]，在学习中领会老师的指导精神，遵守法律法规的做人要求，不能以医谋私，同时要为病患者保守秘密，尊重患者隐私，这是作为一名职业医务工作者的基本要求。
1.2引导学生具有创新进取的精神
在工作学习中要求学生努力学习，不断拼搏，多作创新，通过钻研不断提高自己的业务技术。医院电教中心上述的基本要求使在临床实习中的学生不断检查、总结经验找出不足，发现问题及时纠正。在以往的教学中，我们要求带教老师把学生引导到创新领域中，把对学生的教学要求运用于实习过程中，以学习和临床实践相结合的方式使学生得到了认识，收到较好的效果。鼓励学生多作创新，除了把书本上的知识学好外，还要为临床创新更多的新的技术运用到临床实践中，结合现代化的需求创作新的思维，为使自己在以后的临床实践中找出更多解决问题的路子。
2使精神科实习生把理论应用到临床实际工作中
学生需要通过实习的过程才能完成整个学业，特别是医学专业的学生，更加需要临床结合实际的方式才能真正掌握到技能和本领。到医院临床见习、实习是学生掌握基本技能、解决疑难问题、分析问题的一系列过程。通过临床实践，学习书写病历，结合病历的模式方法解决临床的疑难问题，我们可以从多方面分析实习学生的具体要求和做法，以达到使学生完成实习的整个任务的目的。
2.1把精神科实习生培养成为社会负责任的中坚力量
对于实习生的培训内容，教学医院都会按照高等医学院校的教学大纲要求。各所教学医院都有自己的教学办法，总的教学目标始终离不开大纲，他们可以结合各临床科室的具体要求，定出自己的目标方法。实习学生在临床科室结束实习后按照教学大纲要求写好自己的实习鉴定书，交到带教老师手中进行审查，通过带教老师的审核对每个实习学生在各科的表现进行考核。带教老师考核的内容包括学生在实习过程中的纪律表现、在临床科室实习是否能够负担部分临床疾病的诊断及治疗情况和是否可以提出自己有效的治疗方法等；其次，在实习过程中能否与病患者进行适当的沟通，了解病情，总结疾病的诊治办法，这对于实习生与病患者建立更深的感情，对于了解病因、治疗疾病有很大的帮助；最后了解实习生在平时的工作表现能否和教学医院的规章制度保持一致，是否遵守校规院规等[2]。只有这样带教老师才能了解实习生在医院临床所掌握具体内容的情况，这可以为医学实习生在毕业找工作时提供更多的就业参考信息。
2.2重视临床带教，抓好业务基础
毕业实习过程可以检查学生对书本知识面的掌握层次，为了使学生的基本知识在临床实际上应用，我们要求学生在系统学习过程中写出完整的病案记录，这是最基本的学习模式体验。对病历书写要求字迹清楚，内容确切，逻辑性强，组织形式好。对于精神科实习生要求其认识精神科系统常见病的检查方法、诊断标准、治疗方法和措施等。而学生在我院的神经内科实习时不但要掌握病患者的基本概况及操作规程，还要熟悉神经内科病案[3]。在医技科室实习时应掌握各项常规检查及技术操作；在放射科实习时，精神科学生的要求是临床一线，所以只要学生能够掌握好放射科内的各项操作和主要要领，就有利于学生在今后的日常工作中了解临床操作流程。
2.3结合主任查房、问题答辩的方式学习
医学生在实习期间，可以在完成基本业务之外创新更多的技能，结合临床主任查房，掌握更深层次的技术水平。我们知道科主任的查房对于学生认识患者的病情、治疗方法、措施等都有一定的帮助，我们可以通过科主任、主管医师教学查房等方式，更多地了解临床疾病，这可以提高带教医师的教学水平和临床技术的技能。例如我们定期在分裂症科、神经内科、心理科、情感障碍科、神经外科、老年精神科、睡眠障碍科、早期干预科、康复科、社区精神科等主任、主治医师查房时，先由所在科室的带教老师选定住院患者，再让实习学生对该患者的入院过程进行全面的分析，查房时让学生把病历的内容先行读出来，科主任认真检查，并对学生有意识地提问，结合病历进行分析和答辩[4]，从而帮助实习学生认识业务技术，把所学的理论知识灵活地运用到临床实践中。
2.4做好带教实习学生的基本工作，选择好带教老师
我院是广东地区多所高等医学院校的教学医院，因此在临床教学工作上由1名副院长兼管，并由科教信息科1名正科长抓好教学管理工作，做好医学实习生的所有相关事宜。具体内容由临床科主任组织实施管理，安排好医疗带教人员，保证带教质量。在选用带教医师时，要注意选用思想道德品质好、技术水平高、有技术能力的主治医师或以上的医师作为带教负责人。本院的带教老师就明确了带教目标和任务，带教老师的技术水平影响到实习学生的知识层面，学生往往以老师为标准，他们的言行品德及技术水平都是学生学习的榜样，对学生的学习目的和学习最终成绩有很大的影响，我们要求老师积极主动地指导学生掌握临床诊疗工作和技术操作常规，培养学生独立工作能力和解决问题的能力[4]。
2.5引用标准化患者（standardpatient，Sp）的教学模式
标准化患者（standardpatient，Sp）又称模拟患者或患者指导者，是从事非医技工作的正常人或患者，目前已经有很多医学院校尝试使用Sp或角色扮演的方式来进行精神科临床技能的教学。如自杀干预的训练、物质依赖处理的训练、精神卫生专业技术人员人际交流能力的训练、社区医生或全科医生精神科技能的训练等[5]。有的学校雇用了演员模拟精神患者，拍摄录像以供学生学习，精神科带教老师可以偿试采用多种不同方式、方法带教精神科学生，拟达到良好效果。
3精神科带教医师的基本技能要求
3.1带教老师需要强化自己的综合素质
拥有高技术水平人的先决条件就是有优秀的导师。可见，带教老师的自身修养素质水平与见习医师及学生的专业认知适应力有很大关系。在社会信息化的今天，国家需要有技术、有能力的人才适应社会化的发展。因此，培训高素质的专业技术型人才是当今社会的责任，而承担着医学高等院校教学任务是我们医院的责任。作为医院电教中心的带教管理者更应该有自身的素质价值，包括文化素质、精神病学知识及其他各种素养，带教老师也应该有一定的潜力才能有教好下一辈精神科医师的能力[5]。所以，在医院电教中心工作是一项艰苦而光荣的任务。
3.2带教老师的自身素养水平要求
我们知道精神病学是临床医学的一个重要分支，与其他的临床学科和基础医学有十分密切的联系，因此，精神科带教老师必须是具有相当的学历和经验的医师才能适应新时期学生的要求。随着社会的发展和进步，精神病学日益显示出其在医学领域中的重要地位。《精神病学》作为医学生的一门临床医学必修课程，在教学时应首先使学生充分认识到学习精神病学的重要意义；其次使学生树立正确的人生观，同时熟练掌握精神状况检查和诊断的基本方法与步骤，常见的精神症状与综合征等，多见的精神疾病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断原则及治疗的基本原则；最后使学生熟悉精神疾病预防的基本方法和措施。
3.3参考“巴林特（Balint）小组”对于改善医患关系的作用
在精神科的教学中，有多种方法使实习生掌握技能，可以参考“巴林特小组”的办法。“巴林特小组”是由精神分析师米歇尔・巴林特医生发展而来的，它是一种治疗方法。小组由临床精神科医师组成，在精神科学习中研究精神科病患者的疑难问题。每个小组选出一名组长，组长必须是具有巴林特小组和精神动力学经验的心理治疗师。我们了解到该治疗方法的许多优点，通过这种治疗方法可以使医生更深入彻底地分析病者的病情，这样可使医生对患者的治疗有新的思维方式，对精神科患者的治疗产生极大的意义[6]。
4小结
进入2l世纪，临床医疗带教的目的已经由单纯传授知识向综合能力方向发展。医疗教育的目标是培养有能力、有知识、有临床实际需求的医学人。围绕这一目标，在精神科临床带教过程中采用以问题为基础、以案例为引导的带教方式、模拟演示带教、心理激励艺术的应用等多种带教方法相结合，注重以启发的方式向精神科见习医生传授知识、培养独立工作和解决问题的能力。使精神科见习医师的工作潜能得到充分发挥，从而为精神病医院培养大量的医疗人才，保障了精神科医疗工作技术水平的提高。任何教育都肩负着知识教育与品德教育的双重任务，精神病学的教学工作任务与其他科比较而言，显得更为不同，它不仅是健全知识体系，而且可提高学生的思维能力，加深其对社会的了解，增强社会适应能力，尤其在医德医风、思想认识方面更具有深远意义[7]。所以，医院电教中心对于带教管理好未来的精神科医师是一种责任，更是一种光荣的事，这对于保障我国今后精神科医疗技术质量有巨大的意义。
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神经内科临床技能篇4
本研究问卷结果反映了从没有经过医学教育到从事医学工作过程，一个人对医学教育的认识转变。这种转变其实就是在一个医学生成长过程中对医学认识的转变。对于没有接触过医学教育的人，91%认为刚毕业的医学系学生能马上胜任临床工作的比例，这代表了广大群众的认识，认为医学生学习5年、7年甚至8年，毕业就可以胜任临床工作。但是已经接触过医学教育的人群绝大部分认为不能，但68%的在校医学生认为可以胜任。这些在校医学生虽然已经开始接触临床，但还没有真正体会到临床医学的实践性，这一点值得引起注意。
对于临床基本功与辅助检查哪个更重要的问卷结果显示，已经接触过医学教育的人中67%认为临床基本功比辅助检查更重要，但是在校医学生仅为38%。这可能是因为随着现代医学检查设备和技术的不断发展，不少过去诊断困难的疾病，现在通过一些先进的检查技术就可以很容易地明确诊断，因此有时会产生过于依赖辅助检查的情况，而忽视了临床基本知识、基本理论和基本技能的重要性。临床医生有时都可能有上述误区，更何况医学生。所以授课及带教老师对医学生的严格训练格外重要。
那么为什么说神经内科临床医学教育应该重视临床基本功的培养与训练呢？临床诊断中的病史、查体、辅助检查等都是帮助医生了解分析疾病的信息和资料，这些资料越详细、越准确，就越能帮助诊断。如神经科学中的脑出血，突发起病，症状迅速达到峰，有高颅压和神经功能障碍的体征，头颅Ct可见颅内高信号，那么这个诊断应该是明确的。
但是还有大量的疾病并不像上述情况一样明确，就像一个没有明确证据的案件一样，那么侦破者就要从案发现场、相关人员、作案动机等方面进行调查，这就是临床工作中的诊断过程。神经内科临床医疗的诊断过程中最重要的并不是高端的仪器设备，而是医生对患者相应症状、病史的询问以及详细的查体。有时仅凭一项辅助检查的结果而定出的诊断可能有误，有时因为没有找到疾病关键的突破口，容易导致诊断的偏差。例如1例60岁患者逐渐出现反复双下肢无力3年，病情每日可有波动，但呈进行性加重，后期出现排尿障碍，神经系统查体可见横贯性脊髓损害的证据，脊髓mR可见髓内长节段的长t1长t2异常信号，脊髓增粗明显。腰穿检查蛋白稍高，oB（+），临床上很容易诊断脱髓鞘类疾病。从这个例子中我们可以分析，这个诊断过分地依靠了影像学检查和腰穿的实验室检查，没有对疾病本身进行分析，这样就容易造成误导。首先患者60岁，患脱髓鞘病的几率小，一天中可以有症状的波动不是脱髓鞘病的表现，等等。相反，上述特点恰恰是脊髓血管类疾病的特点。这些信息都要靠医生询问病史并对其进行分析比较才能得到。类似的例子很多，如癫痫，即使脑电图检查完全正常，如果患者有典型的临床发作，就可以诊断。由此可见临床医生对病史的收集和分析非常重要，如果诊断困难，就还要仔细地询问病史，寻找新的证据。而询问病史有系统、科学的方法，不能盲目收集，这依靠平时临床思维能力的培养。
帮助神经内科临床诊断的信息不止病史一个，查体在临床工作中也非常重要。就神经系统疾病而言，神经系统的查体具有定位诊断的意义。其实其他科室的疾病同样是需要定位诊断的，只不过现在西医的科室划分已经进对其行了定位，如心脏科、消化科、呼吸科等。但是如果一个患者有胸痛，那么是心脏病？呼吸系统疾病？骨骼系统疾病？还是血液系统疾病？同样需要定位。只不过神经系统疾病范围从头到脚，包括大脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头以及肌肉等，因此定位诊断就显得更为重要。例如左下肢的病变可以由大脑、脊髓、周围神经等病变导致。定位诊断可以帮助临床医生缩小诊断范围。
变性病是神经系统疾病中的一大类，但是神经系统变性病的一个特点就是缺乏神经辅助检查的异常。因此神经系统查体就显得尤为重要。例如，1例患者59岁，逐渐出现左下肢活动不灵活1.5年，多家医院就诊，行头颅mRi可见腔隙性脑梗死，头颈部血管检查可见单发斑块形成，狭窄不明显，按脑血管病治疗无效。如果仔细查体会发现患者所述的不灵活，不是指无力，而是指肢体僵硬、活动不灵活，因为左下肢肌张力增高，不仅如此，左上肢及颈部肌肉也出现了肌张力的增高现象，呈齿轮样增高，没有其他神经系统体征，应该考虑为帕金森病。有时患者不能明确表达其症状，因此客观的查体就是对疾病信息与资料的补充。
辅助检查只能起到验证诊断的作用，为患者做每项辅助检查的目的都是用来验证临床诊断。例如怀疑有糖尿病，那么测血糖；怀疑有脑出血，则行头颅Ct检查。随着科技的进步，影像学、电生理学、生物化学、分子生物学等在临床上的应用越来越广泛，在某些疾病的诊断中起着决定性的作用，但是为什么要做影像学检查？做头部检查，还是脊髓检查？为什么要查基因，要查哪种病的基因？这些检查不是盲目的，要有针对性。提出临床怀疑诊断的依据还是要依靠详细的病史和查体。
许多高科技的辅助检查的确为临床提供了便利，患者的辅助检查结果也是疾病信息和资料的一部分。但是现在临床上有一种过度依靠辅助检查的趋势，神经内科领域也有这一现象，影像学结果提示炎症就按炎症治疗，提示肿瘤就建议手术，缺乏临床症状、体征和辅助检查的综合分析。还是那句老话，辅助检查是为了验证诊断。对于医学系的学生而言，临床基本功的训练更为重要。
神经内科临床技能篇5
神经外科医师,如何从数量繁多、质量参差不齐的各种信息中迅速收集到真实、有用的资料,如何评价证据,系统总结现有资料并为我所用,如何将外部证据与已有的经验完美结合,用于临床实践,如何自我评估,这些都是众多神经外科医师面临的问题。以医学理论和临床经验为主进行的医疗实践及青年医生培养制度已不能完全适应时代的需要。注重积极、独立地获取、掌握和运用新知识、新技术的意识和能力,是未来医生教育培养目标之一[1]。循证医学(evidencebasedmedicine,eBm)即以证据为基础的医学,或称遵循证据的医学,是近年来国际上在临床医学领域迅速兴起的一种新体系。实践循证医学是神经外科医生保持知识更新、跟上时展的必由之路,是以治疗患者为目的,不断获得有关重要的诊断、治疗、病因、预后及其他相关健康信息的自我学习和实践活动[2]。本文主要探讨如何将神经外科领域研究的新知识、新方法、新技术结合循证医学教育的观念,运用到临床医学生的教学中,培养医学生现代神经外科学诊疗的理念,造就新型的医学人才,将来能更好地服务于广大患者。
1循证医学的概念及对医学教育的作用
在长期临床流行病学实践的基础上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次确切提出了循证医学的概念,并对如何将这一观念引入临床教学,如何在证据基础上实践循证医学进行了探讨[3]。循证医学就是“遵循证据的医学”,是指医生对患者的诊断、治疗、预防、康复和其他决策应建立在当前最佳临床研究依据、临床医师的经验及患者的需求三者有机结合的基础之上[4]。在医学迅猛发展的今天,我国目前的医学教育采取的“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式,已不能适应新医学模式的转变[5]。循证医学促进临床医学的发展,反映了世界医学的发展趋势。医学教育也必须顺应这一趋势,使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。在医学教育中引入循证医学的理念、原则和方法已势在必行[6]。
2神经外科循证医学教育的必要性
2.1规范新技术、新疗法的使用
神经外科技术发展迅速,新技术、新疗法大量引入和使用,迫切需要对其进行规范。例如,神经外科手术器械不断改进,为微创神经外科的发展提供了物质基础,但对于具体的病人选择什么切口、入路等,才能达到微创的目的,仍需进行广泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更丰富、更准确的诊断依据,但过度使用却是对医疗资源的一种浪费。使用导航系统,使大脑深部微小病变不再难寻,并且可以设计手术入路,避开脑部重要结构和功能区,最大限度地减轻对脑组织损伤,但是怎样才能达到这种要求,仍需进行科学设计和研究,以提供最有效的依据。
2.2应用循证医学选择最佳治疗方法
在临床实践中,神经外科医师常常遇到各种治疗方法的选择问题,某个病例的最佳治疗方法是什么各种各样的治疗方法如何选择,如何应用,如何规范如何实现治疗的个体化和最优化如何在患者的治疗上形成整体的符合新医学模式的治疗决策如何处理费用、效益与患者具体情况三者间的关系只有运用循证医学的方法,才能正确和满意地回答上述问题。循证医学最核心的内容,就是对如何搜寻证据、评价其有效性和实用性、如何与临床技能和患者的实际结合而应用于临床实践提出的一整套正在不断完善的标准和方法[7-9]。在神经外科复杂的临床决策中,如疑难病例的确诊方案,风险大或费用高的治疗措施的采取,新技术、新疗法的使用,如重型颅脑损伤、脑干肿瘤、颅内巨大动脉瘤、颅底巨大肿瘤的治疗、戒毒外科治疗及功能神经外科等等,单凭经验是远远不够的。许多诊疗措施既可能给患者带来好处,也可能给患者带来风险和伤害,即所谓双刃剑效应。因此在神经外科临床实践中,遵循循证医学决策模式,在科学证据基础上,考虑患者的具体情况,如患者的性别、年龄、主要危险因素、患者意见以及本院诊治水平等,结合医师的临床经验,做出最佳科学决策。
2.3应用循证医学决策模式
目前在神经外科教学中仍采用“先基础,后临床,再实习”的三部曲方法,客观上形成了理论与实践的脱节;方法也偏重于灌输式传授知识,过于强调课堂授课的系统完整,助长了学生对课堂和书本的依赖性。这种教学模式已暴露出很多弊端,尤其表现在以下方面:教材与教学大纲的编写和更新周期较长,教学内容滞后于目前神经外科学的发展;教学方法单一、抽象,不注重学生思维培养,不利于培养学生自主学习能力,不利于创造性医学人才的培养;长期强调经验医学,使得一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用,并会阻碍一些新疗法在临床的推广应用。循证医学的应用还可以从每一例病案中表达出来,神经外科本身的专业特点是急、重、快、风险高、操作时间长,这些都应是每一位医学生在学习书写病案时特别关注的。循证医学要求医师“慎重、准确和公正”,所以只有让医学生充分了解和掌握神经外科领域研究的新知识、新方法、新技术,认真遵循循证医学决策模式,将来在临床工作中才能做出利于患者的最佳的科学治疗的决策。
3实践循证医学教学
首先,要培养一批能实践循证医学和传授循证医学知识,并具有丰富的临床经验的临床教师。其次,学校和医院要创造必要的条件,使研究证据的查寻方便、简捷。目前,世界多数发达国家已经在利用Cochrane图书馆对全科医生及临床各科医生进行循证医学培训,将循证医学作为临床医学的基础学科之一,纳入医学生必修课程[10、11]。最后,要实施以问题为中心的临床教学研究方法学,教师必须运用启发式、学导式等教学方法开展教学活动,改变学生被动学习的局面,强化学生的主体意识,激发学生主动学习的精神,真正做到“授之以渔”[12]。这样才能达到应用循证医学教学培养学生的临床思维能力、创新能力以及终身自我教育能力,推动神经外科实践不断发展的目的,对于提高神经外科临床教育质量有重要的意义。在教学中举例说明具体的循证医学实践过程。例如,某医院急诊收治一名患者,经检查诊断为急性脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。医师向患者家属介绍病情及各项常规救治措施,并建议进行急诊脑血管造影及介入栓塞手术治疗,同时说明已有的成功救治经验。家属要求详细了解该手术的成功率及风险。作为应用者,具体的循证医学实践过程如下:
#p#分页标题#e#3.1提出临床问题可根据临床的不同方面,如病因、鉴别诊断、治疗、预后等提出问题。对于该患者,临床医师要解决的问题是:应用急诊介入栓塞手术治疗是否能改善患者的状况?有何风险?
3.2收集相关证据按照循证医学中证据的质量分级标准,从高级到低级依次检索。推荐使用Cochrane图书馆、因特网、光盘和中文医学文献计算机检索等电子信息源。用动脉瘤破裂和急性蛛网膜下腔出血随机试验组合的策略进行检索,发现研究证据。
3.3严格评价研究证据用治疗性实验研究的质量评价标准对发现的研究报告进行评价,确认实验结果的真实性和可靠性,并具有一定普遍意义的进行应用。但应用中应向家属交代该手术的风险,救治的最佳时期等。
3.4应用证据指导临床决策由于这个研究所纳入的患者与接诊患者的情况相似,医师将这些最新的研究结果告诉家属后,家属感到很满意,同意采用急诊介入手术治疗,并积极配合完成治疗。
3.5对临床决策的应用效果进行追踪和再评价,完善证据并提高医生的临床技能和理论水平[13-17]出院后应对患者进行定期随访,为进一步评价脑动脉瘤破裂导致急性蛛网膜下腔出血的急性介入手术远期疗效收集资料,资料详实后可以提交国际Cochrane协作网,使更多的医师从中受益。
4目前开展循证医学教学的困难
神经外科学,由于课程难度大,对神经系统结构和功能的理解困难,国内长期以来一直采用传统的灌输式的教学方法,重教轻学。要开展循证医学教学,目前还存在以下几方面的困境:
(1)循证医学是一门新兴学科,许多神经外科临床教师和临床医师对其了解甚微或理解较肤浅;
(2)循证医学在神经外科疾病临床领域的应用尚不平衡,如“脑外伤”,“脑血管病”等领域的随机对照试验证据相对较多,而另一些少见疾病“癫痛”,“帕金森病”的证据则相对较少,与心血管领域相比,目前神经外科疾病领域总体上高质量的临床证据还很缺乏,不能满足需要[18]。
(3)人力资源及资金设备不足。开展循证医学的工作量较大,针对一项课题需要查阅大量文献资料,制订临床对比研究方案,实施研究计划,最终还要对临床资料进行统计处理,因此这是一项集体合作项目,需要众多人员参与。人力资源的严重不足,在一定程度上限制了循证医学的发展。
(4)目前神经外科临床教师及临床医生还缺少必须的循证医学训练与实践。以至其研究的设计和实施欠规范,研究质量不高,结果的真实性和可靠性不佳,从而浪费有限的资源。
神经内科临床技能篇6
急诊医学本科教育在医学院校已普遍展开。作为一门实践性极强的临床学科，理论课程结束后的临床见习或实习教学对于学生理解、把握这门学科的重要性不言而喻。通常各临床学科都会按照教学计划通过临床病例见习、示教、病例诊治的教学思路和模式，让学生逐步从单纯的课本理论学习过渡到实际临床工作中，稳定充足的临床病例、规律的工作作息时间保证了临床教学工作的顺利开展。与一般临床学科不同的是，急诊医学不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定。临床工作涉及的范围很广，包括危重症医学、院前急诊、院内急诊、复苏学、灾害医学、中毒医学、创伤学、急诊医疗服务体系管理等内容。这也使得急诊医学的工作内容和方式与一般临床学科有很大不同，临床工作以救治各类急危重症病患为主，没有单一固定的病种，没有稳定持续的病源，工作场所多变，工作时间颠倒，病人的数量无法预计和控制等，这些学科特性也影响了临床教学工作的顺利开展。
急诊医学在临床教学中面临的突出问题主要集中在以下几方面:①一是缺乏可控的临床病例这使得教学工作不能按计划实施。例如在对心肺脑复苏、中毒、创伤救治等内容进行临床见习或实习教学时，常会出现在既定的教学时间内没有相应的临床病例，原因是急诊病例具有突发性、偶然性、不确定性和夜间发病多等特点。②按照常规作息时间安排的临床教学与急诊医学的工作特点和规律不相符。急诊医学临床工作的特点是白天清闲重危病人少，夜晚繁忙抢救多，晚上才真正进入了急诊医学的工作时间，这与其他临床学科有很大的不同。按照常规作息时间安排的临床教学往往会出现白天教学时没有合适病例、到晚上有了病例但教学已结束的现象。③急诊医学在全国的发展状况很不平衡，没有一致的运行模式，不利于临床教学的开展。目前，全国不少医院的急诊科仍以分流转运病人为主，包括部分教学医院的急诊科至今都没有建立自己的急诊病房，仅有少数留观床位，急危重症患者经短暂处置后就转入其他科室，没有系统、全程的救治过程和经验，许多急诊医学应有的工作内容和研究领域也未开展和涉及，缺乏开展临床教学的场所和内容。④常规的临床教学模式容易引起医患矛盾。急诊抢救室是急诊医学临床教学的重要场所，学生在此可以亲历各类伤病的救治过程，学习各种急救技术，感受紧张的救治氛围，体验急诊工作的状况，深入了解急诊医学这门学科。但由于急诊抢救病人病情危急复杂，家属紧张焦急，情绪不稳定，抢救场所又不能完全封闭，在这样的情况下再按照常规的模式进行临床示范教学，患者和家属不易理解和配合，容易引起误解和不满，引发医患纠纷，影响临床教学的开展。在一些已经开展急诊医学临床教学的单位，上述问题常使教学计划的实施受到影响，长此以往，势必会影响临床教学质量以及学生的学习热情和积极性，不利于急诊医学的学科推广和人才建设。这也提示我们，急诊医学的临床教学不能照搬其他学科以掌握某一具体疾病、症状或体征为目的病例教学方式，亟须在教学思路和模式上作出调整，探索出能适用于不同急诊条件和环境的临床教学思路和模式。
2转变急诊医学临床教学思路和模式
急诊医学作为一门涉及面广、内容繁杂、实践性很强的临床学科，在有限的教学时间内无法做到面面俱到的逐一学习，而以学习某些代表性急诊或急症的教学方式既受到学科特性和临床条件的限制，也不能充分反映急诊医学的内容和特点。这促使了我们对临床教学思路和模式的反思，不再刻意地对某一病例、症状、体征等的见习、示教，转为对学生现代急救理念、基本急诊技能、急诊人文精神的教授，最大限度地体现现代急诊医学的学科特点和内涵，也能让绝大部分今后不从事急诊医学工作的医学生在临床其他领域工作时也能终生受益，这或许才是开展急诊医学教学的主要目的。
2．1现代急救理念的学习
新的急救理念推动着急诊医学的不断发展，通过急救理念的学习可以让学生了解急诊医学的发展变化和新理论、新技术，培养基本的急救意识，更好地理解急诊的内涵，这较之对某一具体疾病救治的学习更有意义。在临床教学中，比如对“早期救治”理念的学习，我们会以颅脑损伤、心脏大血管损伤的救治为例提出创伤救治的“白金时间”、“黄金时间”等概念，借助具体的案例让学生理解“时间就是生命”的含义，懂得“早期救治”理念中时间因素对于急救的重要性。又通过心、脑血管急症的院前救治为例讲述“早期救治”理念已要求急诊医学走出医院围墙，从院内向院外延续，让学生了解急诊医学“早期救治”理念已从以往单纯的时间要求转变到时间和空间的统一、抢救和防治的统一、这也是现代急诊医学的发展方向。在这一理念的学习中我们主要以案例教学的形式向学生讲授，期间还会安排每位学生参加一次120出诊，以获得现场体验。又如“整体救治”的理念也是现代急诊医学重要的理念之一，这是因为急诊医学面临的患者往往不是单一系统的单一疾病，多系统、多器官的复杂急症也越来越多，要求急诊医师在疾病的救治中必须具备“整体救治”的理念。对这一理念的学习，我们会以急诊iCU和全院综合性iCU为教学场所让学生了解、见识对重危急症患者的病情分析，以及器官、系统的支持治疗，学习把病人作为一个整体而不是单一、分离的器官的整体观念，这也是目前其他学科医师普遍欠缺的理念。再如“循证医学”的理念，近年来，循证医学理念在急诊医学理论和方法的变革中起着很重要的作用，以《国际心肺复苏指南》每一版的变化为例，充分体现了循证医学的理念和原则。通过对这些理论、方法变化的对比学习，可让医学生了解到在现代急诊医学中，各种方法的应用不再是仅仅依据医师的经验，而是更加注重科学依据和科学论证，专业化急诊医师的培养和急诊专科的建设是现代急诊医学发展的方向。
2．2基本急诊技能的学习
急救技能是急诊医学的重要内容，也最能体现急诊医学的学科特色和水平。急救技能复杂多样，包括了非手术性的急救技能，如心肺脑复苏术、气管插管术、电击复律术、呼吸机呼吸支持技术等，和手术性急救技能，如开颅探查颅内血肿清除术和去骨瓣减压术、开胸探查心脏缝合修补术、膈肌修补术、胸腔闭式引流术等。教学中对于较为复杂、专业性较高的急救技能，主要通过安排学生到急诊手术室见习急诊手术和到急诊iCU了解重危病人的救治来开阔眼界，使其更为全面地了解急诊医学的工作内容。对于心肺复苏、气管插管、电除颤、止血包扎、固定搬运等基本急诊技能则要求每名学生都要熟练掌握，掌握这些基本急救技能将在以后的工作生活中终生受用，这也是开展急诊医学临床教学的目的之一。对基本技能的学习，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学的方式，先由老师讲解示范，再由学生在模型上训练掌握，最后设置各类急诊场景进行考核，做到人人过关。
2．3急诊人文精神的学习
医学人文精神是人文精神在医学卫生实践中的应用与体现，是反映人类对生命根本态度的精神，忽略人文精神的学习只会培养出重技术而漠视病人病痛、感情和心理的冷面医生，这也是临床医患矛盾和纠纷突出的重要原因。急诊医学面对的是各类急、危、重症病人，所从事的临床工作与生命息息相关，也是最易出现医患矛盾和医疗纠纷的学科，因此，在临床教学中除了教授给学生基本的急救技能和知识外，培养学生“善待生命，敬畏生命”的品质和尊重病人隐私，尊重病人人格和以人为本的医学道德观和价值观等急诊人文精神也应是急诊医学的临床教学目标。对学生急诊人文精神的培养应贯穿临床教学的全过程，这就要求带教老师具有良好的急诊人文精神素养，让学生在教学活动的每一环节和细节中体验人文精神的存在和效力。如让学生学习体会在与病人和家属谈话、沟通中的人文关怀，学习在救治病人过程中关爱、珍视生命的品质和精神，学习对弥留病人的尊重和家属的抚慰，让初入临床的学生能尽早感受到医学人文精神的教育和熏陶，为成长为兼具医学专业知识和人文精神的医师奠定基础。
3结语
神经内科临床技能篇7
关键词：神经外科教学者素质培养
中图分类号：G421文献标识码：a文章编号：1673-9795（2013）07（a）-0053-01
随着社会科学的不断进步，我国高等教育水平也稳步提高，各大医学院校的师资力量也得到了飞跃的发展。在教师队伍中，也不断涌现出高学历，年轻化的新生力量，面对社会各界对高等教育的普遍重视，各高校也对教师的自身素质提出了更高的要求。在教育学理念中，教师素质更是一个有着丰富内涵的概念，它几乎涵盖了思想道德素质，科学文化素质，心理素质，职业素质的各个方面。对教师队伍素质提出更高要求的根本原因还是在于教师素质对学生的学习质量及教育水平的影响上，尤其对于各大医学院校来说，作为特殊的学科，更加引起了人们的广泛关注。而神经外科学在我国起步较晚，发展又较为迅速，新的临床诊疗技术不断更新，神经外科医师队伍的壮大也需要各大医学院校培养和输送更多的高素质人才，因此，神经外科教学者素质对学生的发展，医疗科技的开展都有着深远影响。笔者通过自身教学实践，总结相关经验，就神经外科教学者素质提升浅谈部分体会，现报道如下。
1沟通表达能力素质
神经外科学涵盖有关颅脑、脊髓、中枢神经系统和部分周围神经等各种疾患的诊断与治疗技术。在神经外科临床工作中，医生常常要与患者及其家属进行沟通解释，伴随着各项临床诊疗技术的不断更新，医生更加需要向患者介绍疾病的治疗原则及治疗方法，这样才能更好的维护医患关系，避免医患矛盾。这也就要求了神经外科临床医生具备一定的沟通与表达能力，能够在知识层面不对等的条件下，让患者充分了解自己的病情，让患者家属清楚的了解治疗方案，消除患者极其家属的困惑，通过医患之间的有效沟通，从而建立和维护医患之间的信任感，帮助患者树立战胜疾病的信心，有利于患者疾病的早日康复。作为医学院校的学生来说，由于还未进入临床科室工作，也欠缺相关工作经验，对医患关系没有充分的认识，也不了解沟通表达能力素质在今后工作中的重要性。这就要求神经外科教师自身要具备这种素质，在日常教学生活中对学生进行培养。
作为一名神经外科教学者，其本身就应具备良好的心理素质和应变能力，能够时刻保持清醒的头脑来处理临床发生的各类事件。同时，也要不断的将各种实践经验及医疗处置方法言传身教给学生，培养学生的心理适应能力。在表达能力方面，教学者应当更好的把握，不论是在对学生进行知识讲授的过程之中还是在临床带教时，与患者的交流上，都应当注重语言的规范刘畅，避免含混不清或者诱导性语言引发医患矛盾。同时，也有不少教师存在着这样的情况，他们具有丰富的临床带教经验，掌握着系统化的理论知识，但是由于表达能力欠佳，不能将自身所学很好的传授给学生。而对于医学知识的传授，无论是理论讲授还是临床带教，都要求教师用精准，专业，生动的语言表达给学生，这样才能使学生受益。
2创新能力素质
神经外科教学者从理论教学和临床带教中都承担着较大的工作压力，往往固化于对传统知识以及临床技能的讲授，而没有时间顾及科学研究课题。作为一名培养神经外科医生的教师，除了需要具备较强的教学能力之外，也应当具备一定的科研创新能力，努力开展新研究，新技术，挖掘神经外科诊疗空白，充分利用现有条件，进行创新研究。
3教育研究素质
教育研究素质是每个教师必须具备的职业素质，随着社会的快速发展，教师应当与时俱进的探索研究出新的教学模式，以适应学科教学的需要，并在实践中不断升华总结，运用多种教学方法相结合的手段，更加生动的向学生讲授知识，培养学生对神经外科的学习兴趣，引导学生进行创造性学习。
神经外科作为一门相对复杂而又抽象的学科，教学者应当采取恰当的教学方式，更好的方便学生理解和掌握各项知识技能，在基础理论的基础上，渗透新知识，新观点，启发学生培养创造性思维。
4强健的身体素质
身体素质是神经外科教学者各项素质的基础，也是其它素质培养的先决条件。没有强健的身体素质，教学者也难以胜任临床带教及科研工作，更难以保证其它素质的继续提高。此外，神经外科手术时间强度也较大，且术式十分精细，在伽马刀放射治疗时，也会接触到电离辐射，产生相应的放射损伤，这均要求神经外科教学者具备强健的身体素质作为后盾。因此，神经外科教学者应当做好日常保健，养成良好的生活习惯和规律的作息时间，保持健康强劲的身体素质，才能以充沛的体力投入到各项教学工作中来。
5熟练的业务素质
医学学科教育具有着科学性、逻辑性、和严密性等特点，医学专业教学者更应当通晓本学科的各项基本理论，以及各类临床技能，并实时关注本学科的最新进展，这样方能进行教学及科研，将知识传授给学生。神经外科教学者直接面向的是本专业学生，其自身的对专业知识的掌握程度直接影响到了临床教学质量。
神经外科也是一个实践性极强的学科，其诊疗技术日趋先进，包括神经影像学诊断技术、显微神经外科技术、立体定向和放射外科技术、介入放射治疗技术。这也要求神经外科教学者能够掌握丰富的理论知识和临床经验，做到触类旁通、举一反三，才能把抽象的知识点具体化，生动化的传授给学生，方便学生更好的理解和掌握。
高等院校作为培养人才的知识殿堂，教学者的素质直接关系到了学生的综合素质，因此，教学者素质也是人才培养的关键内容。我国神经外科学的发展尚需要各大医学院校提供助力，发展和培养更多的具有创新精神和实践能力的综合性神经外科人才，为神经外科的临床诊疗队伍注入新的活力。而作为神经外科教学者，更加应当注重自身素质的提高，言传身教的同时不忘加速自身成长，以更好的胜任教学任务，提高神经外科学的教学质量及学生素质水平，更好的为临床服务。
参考文献
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神经内科临床技能篇8
在传统的医学课堂教学中，对于学生而言，是以接受知识为主要目的。在课堂上，都是以教师为中心，绝大部分学生可以通过自身的刻苦和努力获得较好的考试成绩，但这种教学模式对学生的创造精神、创新思维和创造能力都造成了一定的限制[1]。临床实习则是实践教学的重要环节，也是实习医生从学校走向社会的重要转折点，实习内容不仅涉猎了前期理论学习的所有内容，还包括培养实习医生具有良好的医德医风和专业操守，并且掌握外科基本理论、基本知识和基本技能，更具有较强的临床、科研及运用现代科技武装自己并应用于临床的能力。因此要想成为一名合格的现代外科医生，必须具有高尚的医德、良好的心理素质、扎实的基本功和过硬的临床技术。可以肯定地说，临床实习是一个外科医生成功与否的必经之路和关键所在。
1注重职业道德和人文素质的培养
1.1职业道德精神的培养
作为一名带教医师，要明确自己在临床实习中的重要性和主导作用，带教中要为人师表和以身作则，不仅要悉心讲授医学知识，还要传授医疗道德和职业精神，因为职业精神是医学职业的特殊表现形式和重要组成部分，其取决于：①职业态度：即守岗敬业、恪尽职守、对医术精益求精；②职业理想：追求医乃仁术、大医精诚的专业精神；③职业立场：即医学的以人为本核心和人道主义精神。
1.2人文素质的培养
一个外科医生的人文素质，其作用远远超过了他的专业素质本身，因此除了培养实习医生的职业道德、科学道德之外，还要帮助提高他们的个人修养、法制观念、学习态度和科学作风，集中表现为外科医师团结协作、关爱患者、对患者诚实守信、医患和谐相处的沟通能力；还要树立很强的事业心、责任感以及保持良好、健康的心态。
2注重外科基本功的训练
随着外科有关新技术、新疗法的不断推出，临床医学也得到了飞速发展，无论是对疾病的诊断还是治疗，都有了长足的进步，但要成为一名优秀的临床外科医生，绝对不能忽视基本功的训练和掌握。
2.1掌握外科基本理论和基本知识
基本理论是指与外科临床有关的基础理论，除了掌握和实践外科常见病、多发病的基本知识外，还应明确解剖学与外科手术、细菌学与外科感染、病理生理学与休克等相关知识的内在关联。因为基础知识对完成外科临床工作是必不可少的，所以还应熟悉、理解和掌握如输液和体液治疗、营养维持和补充、血液化学检验正常值及其变化意义、抗生素的合理应用等基本知识[2]。
2.2重视基本操作技能的训练
合格的外科医生要具有科学的思维和熟练的操作技术，犹如一个雕刻家雕刻出一个精美的艺术品一样[3]。所以只有将手和脑的工作高度结合起来，才能将各种手术操作完成到最佳的效果。在过去动物外科实验所掌握外科基本操作技能的基础上，实习医生仍要以严肃的学习态度，无论是参观或是在手术台上，都需要严格掌握无菌观念和无菌术、各种穿刺及置管技能以及各种外科小手术的操作，如阑尾切除术、疝成形术、脓肿切开引流术等。当然，在这一点上带教医师也必须做到大胆放手，但放手的同时一定要加以具体指导，应该直接上台帮助他们，同时严格地、一丝不苟地要求他们进行操作。总结起来就是：大胆放手，具体指导，严格要求[3]。在实习过程中，手术无论大小都会获得新的体会和经验，不可偏废。还要掌握常见手术的适应证、术前准备、术后治疗以及术后并发症的处理。
3让临床实习的医生尽快进入到临床管理者的角色之中
进入外科临床后，是将所学的基本理论、基本知识、外科基本技能转换和进入外科实践之中的关键步骤。
让实习医生积极参与病床管理，针对不同外科患者的不同病症、体征和辅助检查，获取疾病诊断的第一手资料并写好病历，在老师的启发、引导和帮助之下，主动思考和学习，得出正确的诊断和治疗方案，细致地观察病情变化并总结治疗效果，归纳好病程记录，参与临床治疗工作。积极参加术前讨论和写出术前小结，参加疑难病例讨论和院内外科病例会诊工作，发挥他们的主观能动性，提高逻辑思维能力。
重视医疗教学查房，通过基础理论与临床实际相结合，并采用讲解式、提问式及讨论式的教学查房，活跃学术气氛，进一步激发学生的思维和兴趣。
通过举办和参加外科专题讲座，重视外科基本问题的知识更新，培养实习医生的创新思维能力。对于外科新技术、新疗法的掌握和临床应用，必须通过学习和进一步实践才能熟练掌握和运用，由于外科基本理论和实践技能不断地深化和提高，外科传统观念也在变革和更新，比如，当前由于影像学技术的发展，对肝内外胆道的虚拟成像、三维重建等辅助检查可以为复杂胆道外科问题如肝内胆管结石和其他肝内病变的手术可行性评估以及手术设计的可靠性提供依据。
4鼓励和激发实习医生参加外科临床科研工作
在临床医疗活动中，必然会出现一些新问题和尚未解决的问题，正确的科研目的就是为了解决医疗实践中所遇到的这些问题。对于实习医生而言，要将科研工作视为外科医生的一项基本功和提高医生素质及业务水平的必要途径。选题要切实可行，无论何种研究，我们都应本着实事求是的原则，尊重研究结果、总结研究结论[4]。现代医学已经进入了循证医学时代，因此要求我们在医疗实践中为了病人个体的医疗目的，能够尽责地、明白地、明智地将目前所能获得的最佳证据应用于临床之中。通过参加外科临床科研工作，还要让实习医生明白一个道理：如果一位优秀的医学专家只是通过手术治疗疾病，他一生救治的病人是有限的；同样一名普通的外科医师，通过医学研究，提出一种新学说并开发出一个新技术，则可以使更多的病人从中获益[5]。
5培养实习医生经常阅读有关医学专著和文献，合理利用互联网上的医疗信息和资源
未来时代的特点就是信息共享和资源交流，信息就是知识，知识就是力量，它也是经济社会发展的基本动力，而临床外科的发展更是趋向于个体化、微创化、智能化和数字化[6]。外科学必须数字化才能实现网络化，外科学的发展也必须与数字化和统计学相结合，只有外科学与医学信息的有机结合才能推动外科科学研究和临床外科学的发展，因此越来越多地、熟练地使用多媒体化、网络化、虚拟化的理论和技术，对于现代外科医生的学习、科研、临床工作都有着非常重要的意义。
神经内科临床技能篇9
没有原因的三叉神经痛是不存在的
他提出了这样的观点：“没有原因的三叉神经痛是不存在的，任何医学上的病症都是有原因的，只是没有被人发现和掌握罢了。”经过20余年的研究，同时结合国内外相关文献报道，并通过大量临床病例证实，否定了我国在建国初期医学界盛行的“原发性三叉神经痛”理论，书写了这一医学领域的新篇章。他叫李光华，山东省政协委员、威海光华医院的院长。
三叉神经痛是一种临床常见的疑难顽症，主要变现为一侧颌面、头面部发作性闪电样、刀割样、火烧样剧烈疼痛，因触摸、谈话、进食时可诱发疼痛发作。
血管压迫神经根是造成三叉神经痛的主要原因已得到国际上的公认，但到目前为止仍有相当数量的专家和医师对此认识不足。李光华告诉记者，三叉神经痛的治疗发展滞后：该病属于边缘学科范畴，其临床症状表现在五官科，病因在颅内神经根区，针对病因治疗只能选择手术，但手术操作确有一定的难度和技巧，“胆大的出问题，胆小的不敢做”。所以，该技术虽然科学先进，仍然没有得到广泛开展和普及。诸多医师仍然采用封闭、撕脱、切断、射频等方法，造成医源性新病，给病人带来永久性伤害性并发症。
敢在“虎口”里“拔牙”的人
三叉神经痛的手术，被形容为“虎口拔牙”，这也是国内许多医学专家不敢涉足的原因。几年来，李光华已成功为来自全国各地的顽固性三叉神经痛患者实施了三千余例开颅根治手术。
据李光华介绍，耳神经外科是介于耳鼻喉科与神经外科之间的新兴边缘学科，主要研究三叉神经、面神经、听神经、舌咽神经、迷走神经疾病以及前（侧）颅底病变。临床上主要见于三叉神经痛、面神经麻痹、半面痉挛、耳聋、耳鸣、眩晕症、偏头痛等疾病，致病原因一般都在颅内，须具备神经外科的知识和技术方能解决根本。李光华正是具备了五官科医生不具备的开颅技术，和神经科医生不具备的五官科常识，才在这个“被遗忘的角落”里，走出一条别人没走出的路。
让更多的患者解除痛苦
在采访中，李光华多次提到责任血管。所谓责任血管，是指压迫三叉神经感觉根入根区（敏感区）的血管。临床病例研究发现：个别病人难以找到责任血管或责任血管无法减压。为此，李光华在血管减压的基础上对三叉神经感觉根进行适度松解梳理，取代了一切破坏性手术治疗方式。经过临床经验的总结，其近期治愈率达100%，远期治愈率为99.3%。
李光华认为，造成三叉神经痛的病因，无论是血管压迫、肿瘤压迫、蛛网膜粘连或是其他原因，其部位均在三叉神经根部。治疗上应在彻底祛除病因的同时最大限度地保留神经的生理功能，他采用了血管减压松解梳理术的综合术式，通过充分松解和分离粘连的蛛网膜和责任血管，使血管或正常搏动的小脑构不成机械性牵拉刺激，不至于引发疼痛；同时通过对三叉神经感觉根适当贯穿梳理，根除了疼痛的发作。并且，李光华把内窥镜应用到手术过程，提高了责任血管的发现率，有助于神经功能的保护。从而使治疗达到了微创功能性。
神经内科临床技能篇10
关键词：神经外科临床教学;教学法;应用
中图分类号：G642.0文献标志码：a文章编号：1674-9324（2015）42-0119-02
神经外科属于实践性与理论性很强的学科，其课程特点是内容多、疾病复杂且与其他学科联系广泛，尤其是近几年神经外科学的基础理论及手术技术发生了巨大变化，知识结构日新月异，使得神经外科的临床教学，具有更大的挑战性。在以往传统教学的过程中，教师处于教学的中心地位，学生在课堂上始终以被动的方式获取知识，这种模式导致学生虽然掌握完备的基础理论知识，但是无法将这些知识准确而有效地应用于实际工作中，由于不能学以致用，这些储备的理论知识会随着时间的推移而逐渐生疏和遗忘。所以这一传统的知识灌输型教学方式对学生的自主思维和主观能动性起到了一定程度的限制作用[1]，对传统的临床医学教学模式的弊端进行改革已刻不容缓。因此深入理解神经外科学的课程特点，正确把握其教学模式，探索新的教学方法，提高学生学习效果，才能培养出整体素质高、知识结构完备的临床医师。
一、加强基础理论和相关学科知识的联系
将基础理论与临床各学科知识进行整合在神经外科的临床教学中十分重要。神经外科内容多，知识点庞杂，只有掌握了神经系统基础知识，才能对理论课的内容进行更好的理解。神经外科的基础知识涉及面比较广泛，包括解剖学、局部解剖学，生理学、病理学、病理生理学、组织胚胎学、生物化学等多个学科，且临床疾病的演变涉及到很多其他相关临床学科，常常继发或并发其他系统的临床疾病。因此需要在神经外科理论授课时应将相关基础知识和涉及到的临床其他学科知识有机地结合起来。如神经外科的一种常见并发症是应激性溃疡（Cushing溃疡），这种应激性溃疡常常发生在严重的颅脑损伤、脑出血、脑肿瘤或颅脑手术后。溃疡病灶常分布于食管、胃及十二指肠。其发病机制为颅脑损伤时颅内压增高，可以刺激胃酸的分泌，同时促使下丘脑前核兴奋，可增加胃左动脉的血流量与胃酸的分泌，胃黏膜防御因素减弱，胃黏膜损伤从而形成溃疡。神经源性肺水肿也是一种严重并发症，起病急，早期出现呼吸困难，病死率高。其发病机制包括血流动力学说和肺毛细血管渗透性学说，因此这些疾病都涉及到基础的病理生理学知识，以及消化系统、呼吸系统和心血管系统等相关临床科室。总之，在神经外科理论授课中，为了加深学生对神经外科疾病的理解和掌握，达到提高教学效果的目标，将基础理论知识与临床其他相关学科的内容进行有机的联系和整合，这一环节是必不可少的。
二、综合运用多种教学方法
随着现代医学的不断发展，以往传统的以教师为中心的授课方式已不能完全满足现代医学教育的需要，要达到最佳的教学效果，必须将多种教学方法进行有机的结合。
1.以问题教学为基础的教学（problembasedlearning，pBL）是在教学过程中，模拟临床诊疗实践的真实场景，提出与课程相关的若干问题，然后通过教师启发式的讲解，并在其指导下完成教学的方式[2-3]。美国神经病学教授Barrow首次提出了这一种课程模式，目前已成为国际上十分流行的一种教学方法。以问题教学为基础的教学法的基本特点是以教师为引导，以学生为中心，通过解决问题来学习知识。pBL教学法在国外医学院校已普遍实施并取得了实际成绩[4]。传统教学模式强调的是以教师讲授为中心、学生被动去接受，所以造成对学生过度的灌输理论知识。这种教学方式容易导致学生缺乏思考能力，学生的学习能动性得不到充分的体现，从而使学生缺乏主动性、创造性和积极性，影响学生学习兴趣。与传统教学法相比，以问题教学为基础的教学法有许多优势：（1）容易活跃课堂气氛，能够极大地调动学生的学习积极性和热情，使师生之间的互动和交流实现最大化。（2）学生为了解决提出的问题，需自己主动去查找有关资料，由此增强了学生的主观学习意识、独立思考能力和综合分析能力，进一步提高学习效果。（3）在模拟的临床场景中，学生以一名真正的临床医生来进行诊疗，培养了学生综合运用和分析解决问题的能力。（4）通过这一教学方法，学生的资料检索，分析综合，逻辑推理、临床思维等多方面的能力将得到极大的提高，为将来培养优秀的临床医务工作者打下良好的基础。
以问题教学为基础的教学法变革了传统教学模式，使学习变得生动有趣，激发了学生的学习热情，提高了学习效果，在神经外科临床教学中具有广泛的应用价值。
2.分布式教学方法（distributedteachingmethod），这一教学方法在国外应用得较为广泛，其基于的生物学基础是人大脑在学习新知识和新技能的反应过程中存在两个期，即暗示认识期和明确认识期，这种新型的个性化教学方法就是根据这一特征而发展起来的[5]。传统的教学方法主要以短时间内集中授课为主，而分布式教学方法则将课程内容进行合理的分解，授课时间予以分段规划，将需讲授的这些知识和技能安排在不同时间段内分步进行。分布式教学方法对学生成绩的考核也与传统的教学方法不同，学习结束后并不马上对学习效果进行测试，而是在几个时间段的学习完成之后进行，这种测试主要考核学生对以往所学知识和技能的保留程度。分布式教学方法通过对学生将已学的知识和技能转化为实际应用能力程度进行评价，促进学习方法的改进，能够明显提高学生对知识的记忆和巩固效果。
3.以病例为基础的教学方法是通过在教学中引进与课程相关的病例，以病例教导学生学科知识的一种教学方法。这种教学方法以病例为基础，将抽象的神经外科理论充分融入典型病例中，让学生扮演病例定的角色，结合所学知识，对疾病进行分析、讨论，做出诊断，并寻找解决治疗疾病的方案。这种身临其境，体验真实的临床诊疗过程的教学方法，能够有效地促进学生对所学知识的理解和记忆，同时还可以增加课堂气氛，提高学习积极性和学习热情。以病例为基础的教学方法一改以往上课时单向灌输、填鸭式的教学模式，引导学生自主学习相关医学知识，上课变得生动有趣，使学生能从实际的病例中主动学习、理解及掌握相关知识，使得学生对知识的学习从感性认知上升至理性认知，学习效果明显增强。这种教学方法不仅能够加深学生对医学基础理论知识的理解和记忆，还可以促进学生主动地将所学理论与临床实践相结合，提高其对疾病的分析、诊断以及运用所学知识解决问题的能力，尤其是以一个临床医师的角度，对临床诊断思维能力的提高，在其日后的临床工作中具有重要意义。
4.充分运用多媒体教学。随着信息科学技术的发展，多媒体教学在目前的医学教学中应用越来越广泛，发挥着重要作用。作为一种教学工具，运用多媒体技术，通过提供界面生动、形象直观的交互式学习氛围，能够使枯燥乏味的医学知识变得趣味十足，易于接受。教师通过提供图文并茂的幻灯课件，将复杂的神经系统解剖结构以图片、动画，甚至声音多角度呈现在学生面前，从感官上刺激学生，使学生过目难忘。尤其是涉及到神经外科理论的重点、难点以及抽象难懂的知识点，教师应精心准备课件，尽可能地将这些知识以生动、灵活及形象的动画予以演示和讲解，使这些知识变得直观、生动、洗练，使学生更深入地对神经外科理论和疾病进行理解。在讲解脑的解剖时，我们将脑不同的解剖部分制作成三维动画，并结合临床头部Ct，mRi等图片，运用多媒体技术，将脑的各部位进行分解、组合、移位、多侧面的旋转，并从多角度进行观察，帮助学生建立脑的空间立体感，达到对脑、脑室和硬脑膜的充分理解和记忆的目的。在讲解的时候，在幻灯片中适时加入神经外科手术的相关视频，更加直观地加深对脑各个部位解剖的理解。同时也可以介绍一下现代神经外科的新进展，如神经干细胞的移植，手术治疗的新技术、先进的检测仪器等，以拓宽学生视野。教师在授课时，不能一味地讲解，应适时保持与学生互动的状态，和学生一起分析解决问题，克服多媒体教学信息量大、播放速度快、学生难以充分理解和吸收的缺点[5]。讲解时，应注意讲解的规范性、条理性和系统性，突出重点，注重难点，避免课件制作的过于夸张、花哨，以免分散学生的注意力[6]。
总之，本教研室对神经外科学的课程特点进行分析，结合教师自身的特点，综合运用多种教学方法，调动了学生的主观能动性，激发了学生的学习兴趣和自主学习的潜能，培养了学生分析解决问题的能力，提高了教学质量，效果良好，值得推广。
参考文献：
[1]XuD，SunB，wanX，etal.ReformationofmedicaleducationinChina[J].Lancet，2010，375（9725）：1502-1504.
[2]王东，仲召阳.pBL教学模式在病理解剖教学中的应用[J].局解手术学杂志，2004，13（61）：411.
[3]刘春杰，董立眠，康红钎，等.pBL教学法在药理学教学中的应用[J].中国当代医药，2009，16（13）：126-127.
[4]檀旦，杜翔云，赵玉虹.奥尔堡大学医学院教学模式探索[J].中国高等医学教育，2012，（3）：121-122.