神经修复的方法篇1
1神经吻合
直接立即缝合神经的断端是面神经损伤最好的修复方法,但仅限于缺损长度较短或位置较特殊的类型。
1.1端端吻合:端端吻合是最理想的神经吻合方法,具有良好的远期效果。经典的缝合方法主要有神经外膜缝合和神经束膜缝合。神经外膜缝合法只缝外膜,操作简单,但神经功能束的对合较差;神经束膜缝合法吻合更确切,但有错接不同功能神经束的可能,可用Sunderland神经束分布图、电刺激法、分子免疫法等指导术中鉴别不同神经束,行束膜吻合。
1.2端侧吻合:端侧吻合是把一根或多根损伤神经的远端吻合到一根正常神经外膜开窗处。面神经分为五支,在外伤和肿瘤包裹时经常有多支损伤,所以比较适合此术式。Viterbo等[1]首先报道了神经端侧吻合后可诱使未受损的神经干发出侧芽长入受损神经干远端,得到了外科界的重视,成为研究热点。刘洪飞等[2]在面神经损伤端侧吻合修复的临床应用中,采用端侧吻合技术进行了面神经修复,取得了良好的疗效。
1.3神经延长吻合:对于面神经缺损长度较少,但又不宜行直接吻合术的,可采取神经延长吻合。牙祖蒙等[3]研究指出,面神经缺损≤3cm,通过快速延长后即刻行吻合术修复神经缺损,可获较满意疗效。韦培涌等[4]研究发现,将面神经鼓室段及乳突段联合向外耳道后壁及颞骨浅面改道,能有效延长面神经总干长度,是解决面部外科手术中面神经长度不足的有效方法之一。
2神经移植
面神经损伤后直接缝合有张力时或因为手术切除导致一段神经缺失时,有时必须采用神经桥接移植手术和其他特殊的手段。神经移植术是最可行的治疗手段之一,神经移植及其疗效的提高和改善的研究,仍备受众多学者关注。
2.1自体神经移植:自体神经移植取材较为简单、方便安全,且容易操作。此种方法移植物是自体的组织,不容易造成免疫排斥反应,而且能为神经再生提供良好的微环境,尤其是自体神经中的神经营养因子是神经再生中不可或缺的物质。因此,目前自体神经移植为面神经缺损修复的“金标准”[5],早期临床自体神经移植恢复率已接近80%。通常可供移植的神经最常用的是腓肠神经[6],前臂内、外侧皮神经等[7]。自体神经移植分为吻合血管的神经移植和不吻合血管的神经移植。自体吻合血管的神经移植在临床上已得到应用,效果较佳,但可供吻合血管的神经来源有限,故应用范围较局限[8]。
2.2同种异体神经移植:目前对于较长面神经缺损修复的桥接物中,以自体神经修复最为可靠,但是供区神经功能损伤和可以缝合的神经长度及直径受限是不可以克服的障碍,而且来源有限。同种异体神经修复则可以克服上述缺点,具有来源充足、各种类型的神经段都可得到等优点,但存在排斥反应。为解决免疫排斥问题,许多学者从各方面进行了研究。Hontanilla等[9]用冷冻法保存异体神经桥接物后,雪旺细胞仍保留活性,而细胞内粘附分子和主要组织相容复合体表达明显降低,异体神经桥接物的抗原性亦明显降低。近年来,用化学消化剂处理同种异体神经,清除雪旺细胞、髓鞘及崩解碎片,保留神经基膜,从而极大地降低其免疫原性而不出现排斥反应,具有与自体神经移植相近的功能。牛宇等[10]采取化学去细胞对异体神经进行处理,结果证明,此法制备的去细胞异体神经的抗原性明显降低,移植后免疫排斥反应不明显,可恢复面神经的运动及传导功能,具有潜在的临床应用前景。许多学者用多种方法(包括放疗、预溃变和乙醇以及胚胎神经移植等)降低供体的抗原性,来降低免疫排斥反应,均取得了一定的效果,但大多处于动物实验的研究阶段,在面神经的临床应用中鲜见报道。
2.3异种神经移植:异种神经具有与同种异体神经类似的优点,但使用后会出现强烈的排斥反应,修复效果较差。丁文龙等[11]采取一种神经取材前用刀豆球蛋白a对供者全身灌注处理,可有效封闭其免疫源性,移植神经不仅成活,且允许宿主再生纤维通过,并向远端生长。但该研究是以低等动物为对象,修复缺损仅5mm,是否具有应用价值,仍有待于进一步研究。
3神经组织工程
随着分子生物学、基因工程技术和组织工程技术的发展,对面神经的损伤修复和再生机制在分子水平上获得了更深的认识,修复面神经损伤的新方法和新概念不断显现,组织工程学研究为解决这一问题提供了新的思路。种子细胞与导管支架组成的复合体是构建组织工程的核心。
3.1种子细胞:一般意义上的种子细胞包括雪旺细胞及各种干细胞。
3.1.1雪旺细胞:雪旺细胞在神经系统的再生和修复中起着至关重要的作用。有学者已经用多种方法证实单纯使用神经导管并不能有效地促进神经再生,种植雪旺细胞后,则明显地促进了髓鞘形成和轴突再生。Fansa等[12]将体外培养的雪旺细胞桥接鼠坐骨神经缺损,显著促进了神经再生。将雪旺细胞应用于面神经修复以及使用组织工程化人工神经来修复面神经的报道较少,其原因可能是面神经的特殊解剖特点和其功能的复杂性。
3.1.2干细胞:干细胞具有分裂、自我更新能力和多向分化潜能。获取足够数量的干细胞,择适当途径植入到损伤或病变的部位,修复神经结构并与原存神经建立生理联接,进而达到恢复神经功能的目的。王伟等[13-14]已建立了成熟的成肌细胞快速高效分离方法,获得了表型均一、稳定的单克隆株系。修复了动物长段神经缺损,获得了满意效果。郭宝凤等[15]用神经干细胞修复兔面神经缺损,研究指出,神经干细胞移植能显著提高面神经损伤后修复的效果。
3.2导管支架:导管材料可作为人工细胞外基质为细胞提供赖以粘附、生长、分化和增殖场所,进行正常新陈代谢,以促进神经损伤修复。导管支架有生物性神经导管,人工合成导管,复合组织导管等。
3.2.1生物型神经导管:自体静脉导管和自体骨骼肌导管是临床上常用的生物型神经导管。Bunger在1981年完成了自体静脉导管修复神经缺损的动物实验,取得满意效果。大量临床研究表明:应用单纯自体静脉导管修复短距离神经缺损能够获得自体神经移植的疗效。自体骨骼肌导管研究始于20世纪40年代,现已证实,骨骼肌的肌膜管具有与神经内膜相似的结构和理化特性,临床研究亦发现单纯自体骨骼肌导管与自体神经移植修复疗效接近。
3.2.2人工合成导管:人工合成导管历经了从非降解材料到生物降解材料的过程,非降解导管包括硅胶管、聚四氟乙烯等,硅胶管是临床上应用最广泛的人工合成非降解材料导管。生物降解材料包括聚羟基乙酸、聚乳酸、聚乳酸聚羟基乙酸共聚体等。张伟等[16]研究指出,聚四氟乙烯平板(e-ptFe)和胶原导管可以作为修复周围神经系统损伤的生物相容性材料。陆艳等[17]研究发现,多孔丝素导管对面神经缺损能起到一定作用,有促进和引导神经再生的作用。
3.2.3复合组织导管:复合组织导管基本上可以分为两类,将组织或器官重组改造成符合神经再生需要的神经导管;在单纯的生物型导管或人工合成的导管中加入能够促进轴突生长的物质制成的神经导管。Yannas等提出了重建神经再生微环境空间的设想,即将有利于神经再生的胞外基质以各种形式填充于神经导管中,以促进神经再生。张涵等[18]通过对兔面神经损伤修复发现,神经干细胞-透明质酸(nSCs-Ha)支架复合神经营养素3(nt-3)可以显著提高面神经损伤修复的效果。
4神经营养因子
神经营养因子(ntFs)的发现为面神经损伤修复的研究开辟了新的思路。面神经损伤后,ntFs主要由神经膜细胞和神经末梢分泌,通过损伤的轴突逆行运输到神经元的相应胞体,对中枢和周围神经元的发育、分化再生和功能特性的表达均有重要的调控作用。
4.1神经营养素:神经营养素包括神经生长因子(nGF)、脑源性神经营养因子(BDnF)、神经营养素3(nt-3)、神经营养素4/5(nt-4/5),神经营养素6(nt-6)和神经营养素7(nt-7)。其中nGF和BDnF研究最多,实验证明nGF通过与相应受体结合,具有抑制神经元凋亡等重要生物学作用[19]。李云春等[20]研究指出,BDnF在面神经中存在逆行转运,且131i-BDnF在面神经的转运受未标记BDnF的明显抑制。
4.2神经细胞分裂素:神经细胞分裂素包括睫状神经营养因子(CntF),白细胞介素1、3、6(iL-1,iL-3,iL-6)等,其中CntF最具代表性,CntF对周围神经损伤后的修复与再生都有着明显的营养和促进作用,weise等[21]发现当成年动物周围神经损伤后,雪旺细胞能大量分泌CntF,保护受损的神经元存活。季兴等[22]发现局部给予重组CntF可增强面神经损伤修复大鼠面神经核内信号传导子和转录激活子3(Stat3)的磷酸化。从而进一步证实CntF对面神经损伤后的神经再生具有促进作用。刘洪飞等[23]研究发现,CntF在提高神经端侧吻合后侧支萌出率和减轻失神经肌肉萎缩方面有积极的作用。
4.3成纤维细胞生长因子:成纤维细胞生长因子(FGF)分为碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和酸性成纤维细胞生长因子(aFGF)。在对周围神经的研究中bFGF的作用十分肯定。骆文龙等[24]研究发现,bFGF可以使面神经损伤后的神经元Bcl-2蛋白表达增多,Bax、Caspase-3蛋白表达减少,使面神经元凋亡发生减少。
4.4其他神经营养因子:胶质源性神经营养因子(GDnF)、胰岛素样生长因子(iGF)等也有不同程度的促神经生长和神经元保护作用。其中,GDnF是目前发现的生物活性最强的靶源性神经元营养因子,在促进神经元存活、生长和分化方面有着其他神经生长因子不可替代的作用。watab等[25]在成年大鼠撕脱伤的面神经神经元中转导腺病毒编码GDnF,检测其神经保护作用,结果表明腺病毒介导的GDnF基因转导用于防止面神经损伤后神经元退行性变是可行而合理的选择。
综上所述,随着现代医学技术的飞速发展以及组织基因工程的不断深入,加之神经营养素家族的不断壮大,面神经损伤后的修复方法与方式也越来越多。面神经损伤的治疗肯定会摆脱以往单一模式,精细准确的手术,更接近人体的人工神经,高生物效能的神经营养因子相结合是今后的发展方向。希望随着医学、生物学、工程学等学科的进一步发展和对神经再生机制的深入研究,我们能够在面神经缺损修复方面取得更大的突破。
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神经修复的方法篇2
【关键词】游离；指动脉；指背神经；指腹缺损；环指尺侧；皮瓣修复
StudyofSkinFlapRepairforpulpDefectattheFreeZoneDorsalDigitalnervesofUlnarRingFingerartery/aiming-yang，HUanGSu-hua，ZHoUJia-feng，etal.//medicalinnovationofChina，2015，12（10）：056-059
【abstract】objective：toresearchthedifferenceinclinicaleffectbetweenskinflaprepairforpulpdefectatthefreedorsalnerveringfingerulnararteryandpedicledskinflaprepair.method：32patientswhocametoourhospitalforrepairofpulpdefectfromaugust2013toaugust2014werechosenwiththeirapproval.theyweredividedintogroupaandgroupB，16casesineachgroup.patientsinthegroupaweregivenskinflaprepairforpulpdefectatthefreezonedorsaldigitalnervesofulnarringfingerarterywhile，andthoseinthegroupBwererepairedbydigitalarteryflap，dorsalfascialflap，profingerflapandsoon.engraftmentrateanddegreeofsatisfactionofthetwogroupswerecompared.Result：thetotaleffectiverateofthegroupawas81.25%，whilethatofthegroupBwas68.75%.Conclusion：Skinflaprepairforpulpdefectatthefreezonedorsaldigitalnervesofulnarringfingerarteryismoresuitableforfingerpulptissuedefect.
【Keywords】Freezone；Digitalartery；Dorsaldigitalnerves；pulpdefect；Ulnarringfinger；Skinflaprepair
First-author’saddress：Songgangpeople’sHospitalofBaoan，Shenzhen518000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.019
指腹是在外伤中较容易出现缺损伤的部位，本院几乎每天都会收治指腹缺损伤患者。指腹损伤需要进行皮瓣修复，而指部关节密集，指腹部位如果采用临近皮瓣，则发生蒂部跨关节的情况，且因为指背部位的神经与血管并不并行，变异性大，血供不确切，而且切口瘢痕长，带蒂皮瓣蒂部易扭转等情况，所以，采用带蒂皮瓣修复指腹组织缺损，虽可成活，但质量不高，且指腹感觉恢复较差，切口较长，多跨关节，术后功能影响明显。本文研究使用指背游离皮瓣进行手术，其对血管吻合和神经吻合的支持较好，通过调整手术设计和护理方案，可以保证指腹游离皮瓣的成活率得到保障，皮瓣血供有保障，成活质量高，感觉恢复较好。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年8月-2014年8月来本院进行指腹缺损组织修复的患者32例，其中男12例，女20例，年龄17～62岁，平均（32.54±2.83）岁。合并其他部位缺损修复的24例，合并骨折等其他手术的12例。经过患者同意，将以上患者分为a组和B组。a组16例，其中男6例，女10例，年龄18～62岁，平均（33.24±2.63）岁，合并其他部位缺损修复的12例，合并骨折等其他手术的7例。B组患者16例，其中男6例，女10例，年龄17～61岁，平均（31.83±2.55）岁，合并其他部位缺损修复的12例，合并骨折等其他手术的5例。两组一般资料比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1a组（1）患者局部麻醉下使用双氧水、生理盐水、碘伏对缺损部位进行充分消毒，清除污染物，及坏死组织。对出血较严重的创面，可以使用电凝刀进行初步止血。（2）切除因外伤血运无法恢复的组织。（3）沿指背神经和尺侧指动脉设计皮瓣，皮瓣大小四周外扩10%。切取皮瓣时预留好指背神经、指动脉、静脉长度，以备吻合之需。（4）皮瓣在受区调整好位置后先吻合动脉，再根据静脉位置吻合指背或者指腹静脉及神经。（5）术中常规放引流，术后按显微外科术后常规治疗、护理，密切观察血供，及时处理血管危险。
1.2.2B组B组手术采用其他皮瓣修复术进行修复（如同指体的指动脉皮瓣、筋膜皮瓣、或者临指皮瓣）修复术进行修复。
1.3满意度评价方法患者出院后7d，医政单位负责对患者进行电话回访，要求患者对移植效果做出纯感性评价，最高分为5分，为完全满意，最低分为0分，为完全不满意。
1.4观察指标（1）观察皮瓣成活率。皮瓣成活不能单纯以皮瓣未坏死为标准，而应该充分考察皮瓣成活后的血运状态和感觉恢复状态。（2）观察术后淤血及其他适应证情况。皮瓣部分因为手术创面较小，无法进行埋管引流，但血运较为复杂，所以应该在术后适当放血治疗，防止出现血渍造成移植失败的情况。（3）统计患者对皮瓣移植后的外形及功能满意度。（4）观察患者感觉恢复时间和两点感觉距离恢复情况。
1.5疗效评价因为整型医学的概念发生了较大的变化，本文疗效评价中以患者对皮瓣植活后的满意率作为重要参考依据，不但要求皮瓣的功能达到医学的要求，还要求患者对皮瓣植活后的外形完全满意。当患者对皮瓣外形不满意时，认为无效。总有效率按照显效与有效之和与总例数的比值进行计算。显效：皮瓣成功植活，患者对皮瓣移植后的外形和功能完全满意（>4分）。患者感觉恢复时间小于90d。患者两点感觉距离小于11mm。有效：皮瓣成功植活，患者对皮瓣移植后的外形和功能基本满意。患者感觉恢复时间小于120d。患者两点感觉距离大于11mm。无效：皮瓣移植失败，或者患者对皮瓣移植后的外形和功能完全不满意（
1.6统计学处理使用SpSS10.0对本文研究数据进行检验，其中计数资料进行字2检验，计量资料进行t检验，p
2结果
a组患者成功植活13例，占81.25%，B组患者成功植活11例，占68.75%，a组患者植活率略高于B组患者，比较差异有统计学意义（p4分的分数，B组11例。a组和B组平均分分别为（4.13±0.36）分、（3.46±0.29）分，比较差异有统计学意义（t=22.63，p
a组3例无效病例中，2例来自患者对植活后外形的不满意，仅1例出现了移植后感觉迟钝现象。B组5例无效病例中，2例来自患者对外形的不满意，2例为患者对整体满意度评价的不满意（
a组虽然成功植活率略高于B组，但本文研究的评价方法中，患者对移植效果的评价决定了治疗有效率的评价。B组患者植活病例中出现了较多的效果不满意的用户，其主要原因在于移植后的肢体感觉问题。所以，B组患者的总有效率明显低于a组，比较差异有统计学意义（字2=10.21，p
3讨论
指腹组织缺损伤是常见外伤，急诊门诊遇到指腹组织缺损伤的概率远大于其他手外伤。而指腹缺损伤面临的问题较为明显，因为末节指腹部分血管较为细小，直径一般在0.5mm左右，所以，其血管吻合难度大。同时，指腹是人体中感觉最灵敏的位置，正常人的指腹两点感觉距离在3mm以下，但指腹没有大型神经的直接进入，所以，采用游离皮瓣进行修复时，指腹感觉的恢复是最困难的部分。指腹是人体最敏感的部位之一，但指腹神经分布也较为细小，部分患者指腹部分具有对3～4条小神经提供感觉，而采用其他皮瓣移植，很难找到对应的指腹神经相互对应。特别是指腹神经的敏感度较高，经过皮瓣移植后，患者很难得到与以往相似的感觉。同时，使用带蒂皮瓣移植后，患者可能因为指背血管链易损伤或者解剖差异等因素，常有发生皮瓣坏死的情况。指腹移植需要在兼顾到成活率的同时，兼顾指腹移植后的感觉恢复情况，所以，游离皮瓣比带蒂皮瓣应用更加广泛。有研究不同方法的指腹皮瓣移植术的手术成果，成果显示，不同方法下的指腹皮瓣移植术的成活率相似，植活率成果均在80%以上，指背游离皮瓣的植活率并不是最高的。但是，指背游离皮瓣的植皮方法，其植活后的感觉恢复最好[1-4]。
带蒂皮瓣的移植中容易出现各种问题。（1）切取皮瓣时应该注意蒂部要尽可能的多带些周围组织，但也不能太宽，否则旋转时蒂部扭转及压迫，影响血运，而且若是蒂部过于臃肿，会影响手术修复后的外观，容易留下瘢痕。对女性患者来说，有可能要进行第二次的整形修复，所以一般以3～5cm最为适合。（2）切取皮瓣时要注意将皮瓣与深筋膜进行简单的缝合固定以免皮瓣和深筋膜分离。（3）解剖分离时注意保护指固有神经，在切取指背神经时注意保护指固有神经避免损伤。（4）在手术前要对患者应用超声多普勒血流仪探测血管位置。而指腹部分的带蒂皮瓣一般从第二指节选取（近节或者中节）。第二指节的软组织本身较少，其蒂部需要穿过关节，且关节固定较难，所以造成带蒂皮瓣在指腹组织缺损中的实际功效并不理想。朱克文[5]研究了带蒂皮瓣的实际移植方法，虽然在其手术中带蒂皮瓣取得了较理想的结果，但其实际移植过程较为复杂，手术后的护理难度和康复难度较大。朱金强[6]综述了4种不同的皮瓣移植方法，其中带蒂皮瓣移植术的手术过程最为复杂。但植活率稍高于其他移植方案。周佳鑫[7]综述了2003-2013年的20篇指腹皮瓣修复术的相关文献，发现带蒂皮瓣虽然在身体其他部分的皮瓣移植中取得了较好的手术效果，但在指腹部分的移植中，大部分研究更加倾向于游离皮瓣的使用。
本文研究的游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣修复指腹缺损手术方法，此种方法的最大优点在于可以通过指背神经支的支持，充分吻合指腹部分的神经网络，最大限度的还原患者敏感的指腹神经功能。虽然此种方式仅能吻合1～2条指腹神经的功能，但其对指腹神经的恢复效果是当前所有可用皮瓣中最好的。其他皮瓣的利用形式仅可以恢复指腹皮瓣的血运，难以恢复指腹的全部功能。江起庭[8]研究了较复杂的皮瓣修复术，其修复术中就使用了游离皮瓣的修复方法，最终结果使1例患者的指腹功能完全恢复，患者对手术结果完全满意。黄一雄[9]使用了手背皮下软组织建立游离皮瓣对指腹的缺损进行了修复，虽然手术方案与本文研究有出入，手术因为麻醉区的不同也略有差异，但其实际手术效果与本文类似。此研究充分证明了游离皮瓣在指腹修复手术中的临床意义。巨积辉[10]研究了带蒂皮瓣的指腹感觉保障方法，虽然其严重中通过与本文不同的评价方法达到了让人满意的总有效率，但其仍然在患者满意度方面没有达到与本文研究媲美的效果。
修复整型外科中，游离皮瓣并不是首选，因为游离皮瓣的移植过程涉及到了血管吻合过程，而带蒂皮瓣的血管并没有受到实质性的损伤。但是，特殊部位的修复中，游离皮瓣表现出特殊的适应性。指腹部分关节结构复杂，如果采用临近的带蒂皮瓣，虽然皮瓣的成活率可能有所提高，但感觉的恢复和外形难以保障。且指腹临近皮瓣组织较薄，进行带蒂皮瓣的移植可能会影响到临近组织的恢复，同时皮瓣的厚度也较薄。alexander[11]研究了指远关节的皮肤缺损的修复方法，其中部分病例包括了指腹的损伤。指腹属于指远端，其移植难度与指远端关节的移植难度相当。卢家灵[12]通过较复杂的3种治疗方法对手指皮肤缺损进行了疗效分析，认为游离皮瓣更加适合手指皮肤的修复。游离皮瓣的应用范围主要包括3点：（1）待修复组织结构复杂，带蒂皮瓣无法提供足够的神经系统及血运系统支持。（2）临近组织厚度不足，无法为待修复部分提供足量的修补组织。（3）待修复部位关节结构复杂，或者运动自由度较为复杂，带蒂皮瓣固定难。陶匀雅[13]、刘启生[14]、SlimeKate[15]研究了游离皮瓣对不同部位的修复方法及临床效果，对游离皮瓣的其他位置修复作用进行了分析。指腹部分的修复需求完全符合此三点要求，故选择游离皮瓣是指腹修复的最佳选择。而当前医学界对指腹修复的皮瓣位置选择方式不同，本文选择的是游离带指背神经环指尺侧指动脉皮瓣，此皮瓣的主要特点是距离较近，在同一麻醉区，最重要的特点是其神经吻合性较好，可以更好的恢复指腹感觉。
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神经修复的方法篇3
【关键词】骨折；神经损伤
【中图分类号】R722.12【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0579-02
1997―2013年，我院创伤骨科收治肱骨骨折合并上肢周围神经损伤64例，经过骨折复位固定、神经显微修复以及理疗、按摩、中药熏洗等综合治疗取得较好效果。
1材料与方法
1.l病例资料本组男43例，女21例：年龄4～48岁。新鲜闭合性骨折32例，开放性骨折23例；陈旧性骨折9例。合并损伤的神经有：臂丛神经2例，腋神经3例，桡神经39例，尺神经11例，正中神经9例。
1.2治疗方法根据64例肱骨骨折合并不同神经及类型的损伤选择适宜的治疗方法。
1.2.1新鲜闭合性陈骨骨折合并神经损伤32例，骨折属稳定型者，行手法复位外固定；不稳定型骨折或手法复位不良者行手术切开复位内固定，并作神经探查松解或吻合。
1.2.2新鲜肱骨开放性骨折合并神经损伤23例，其中桡神经损伤10例，尺神经损伤7例，正中神经损伤6例，给予清创、骨折复位内固定后作神经清创显微修复。肱骨髁间Y型骨折及内髁骨折，骨折复位内固定后将尺神经前移。
1.2.3肱骨干陈旧性骨折合并桡神经损伤9例，其中3例己作钢板螺钉内固定，拆除钢板螺钉后作神经外膜或束问松解，2例切除桡神经断端周围骨痂及瘢痕以后重新作神经外膜吻合，4例骨折对位不良，外骨痂较多，给予切开复位，解除瘢痕及骨痂对神经的压迫，并作神经外膜或束问松解。
1.2.4患者术后患肢固定于功能位，让受损神经支配的肌肉和关节早期进行被动活动，并选择理疗、按摩、针炙、中药熏洗等康复方法，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复。
2结果
随访47例，随访时间6个月～2年，骨折均愈合。按神经感觉和运动功能恢复情况（BmRC法）结合临床综合评定疗效（1），分为优（m4S3以上）、良（m3S3）、可（m2S2）、差（m1S1以下）四级。结果：合并桡神经损伤33例中优17例，良11例，可4例，差1例，优良率28/33；合并尺神经损伤8例中优3例，良2例，可2例，差1例，优良率5/8；合并正中神经损伤4例中优2例，良1例，可1例，优良率3/4；合并腋神经损伤2例中优1例，良1例，优良率2/2。47例中优23例，良15例，可7例，差2例，优良率80.86%。本组疗效较差的是尺神经和陈旧性损伤的神经、
3讨论
3.1肱骨骨折合并桡神经损伤较常见，近几年合并尺神经及正中神经损伤也不少。因此在肱骨骨折的诊治中，应注意这些神经损伤的症状和体征，根据骨折部位与毗邻神经干的走向位置关系认真检查，以期得到早期诊断、及时治疗（2）。
3.2肱骨闭合性骨折合并神经损伤，稳定型骨折在手法复位外固定时应防止夹板及压垫压迫加重损伤，并注意观察神经功能恢复情况。根据神经损伤后髓鞘的病理改变，以及髓鞘再生出现时间，对经过6～8周观察不见神经功能恢复者应及早进行手术探查并作相应的手术，以免延误手术时机。及时解除骨痂或瘢痕对神经的压迫，选择神经外膜松解、束间松解以及切除神经瘤、显微吻合修复断裂的神经。本组有5例作神经修复时已超过4个月，疗效达优良者仅2例。对不稳定型骨折应采取切开复位内固定并同时探查神经损伤情况。
3.3肱骨开放性骨折合并神经损伤，本组多见于刀伤，占同时期开放性肱骨骨折的67.65%，因此，对利器所致肱骨开放性骨折更应注意有否合并神经损伤。在急诊清创时，根据神经干走向位置认真探查神经损伤情况，神经断端的清创和显微修复按照神经束的形态分布及排列并根据神经干表面神经滋养血管的走向方位作外膜缝合或外膜--束膜缝合。彻底消创并掌握精细的显微外科技术、保证神经吻合质量是提高神经损伤修复优良率的有效方法（3）。
儿童肱骨髁上骨折由于暴力方向及解剖位置的关系，伸展尺偏型骨折易发生桡神经损伤；远端向后、向外侧移位的骨折，由于正中神经位置相对固定容易造成损伤（4）；屈曲型骨折及内后侧软组织开放伤容易造成尺神经损伤。由于这种骨折复位固定及维持对位难度较大，外固定并发症较多，多次手法复位还可加重该神经或其他神经的损伤，因此应采用手术复位内固定治疗（5）。
3.5肱骨髁上骨折、肱骨内髁骨折合并尺神经损伤行手术修复时，无论神经是否断裂，都需将尺神经前移，以防止肱骨内髁骨折固定时对神经的误伤，减少神经的张力，预防骨痂对神经的压迫剌激。
3.6骨折手法复位或手术复位内固定后，用石膏固定患肢于功能位；根据不同伤惰，在医生指导下早期行上肢肌肉和关节适当的被动活动或按摩等，并选择理疗、针炙、中药熏洗、应用神经营养药等康复治疗措施，以促进水肿消退，防止肌肉萎缩、关节僵硬，促进受损神经的恢复，使患肢恢复较好的功能，减少伤残。
参考文献
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神经修复的方法篇4
【关键词】皮神经营养血管皮瓣；手足；临床疗效
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309079文章编号：1004-7484（2013）-09-4923-02
皮神经营养血管皮瓣自上个世纪90年代应用于临床以来，愈来愈受到重视，临床应用也愈来愈广泛，得到了学界的广泛关注。它代表了皮瓣神经化、多源化、操作简单化和减少供区损害的这一发展方向。皮神经营养皮瓣易于操作，切取容易，形式灵活，对病患的肌体损伤小，供血效果良好，具有许多优点和功能，是具有相当发展潜力的一类皮瓣，在创伤修复中发挥了重要作用[1]。为此，我们研究了皮神经营养血管皮瓣的临床效果。贡献愚智，以兹学界讨论。现报告如下：
1资料与方法
11研究对象我们将我院骨科于2010年10月至2013年3月间收治的56例皮肤创伤病患作为研究对象，病患年龄分布区间为34-81岁，平均年龄为（561±109）岁。其中男性病患41例，年龄分布区间为34-79岁，平均年龄为（542±106）岁。女性病患15例，年龄分布区间为36-81岁，平均年龄（568±91）岁。所有患者在年龄、性别、病因、病程、生活环境和家庭背景等一般资料方面相比较，差异无统计学意义，具有可比性。
病患的致伤原因有切割伤、电锯伤和冲压伤不等，所有病患皆伴有拇指神经和血管损伤，有的病患拇指甲床及末节指背皮肤损伤，有的病患拇指末节指腹皮肤软组织损伤，还有部分病患后置末节离断，远端缺失已无再植条件。
12研究方法本次实验采用分析研究的方法进行，我们对我院收治的56例病患全部实施皮神经营养血管皮瓣进行治疗，其中，32例实施拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术，12例实施拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术，另外12例实施虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术。实验期结束后，统计所有病患的临床治疗效果[2]。
13治疗标准实验期结束后，我们采用赵书强手功能评定标准改进标准对于所有病患的恢复情况进行评定。优：术后皮瓣运行良好，患者感觉功能恢复正常，对掌、对指功能恢复正常。良：术后皮瓣运行较好，皮瓣远端出现边缘性坏死，患者感觉功能恢复基本正常，对掌、对指功能恢复基本正常。差：皮瓣坏死，功能无改善。优良率=（优+良）/总数×100%。
14统计学方法将所得到的数据输入电脑建立数据库，组与组之间的比较应用SpSS110软件进行统计学整理和分析，进行t检验，p
2结果
经过皮神经营养血管皮瓣治疗后，根据赵书强手功能评定标准改进标准对疗效进行评价，56例实验病患中，优45例，皮瓣成活，对掌、对指功能恢复正常，占804%；良8例，皮瓣远端出现边缘性坏死，对掌、对指功能基本恢复，占143%；3例出现皮瓣坏死评价为差，占54%，见表1。
3讨论
近段时间以来，皮神经营养血管皮瓣在创面修复中的作用越来越引人关注，研究也越来越深入。如何最大程度地在修复创面的同时，减少对原有血管、神经和组织细胞的伤害，达到小创伤和大疗效的有机结合成为了临床研究的热点和难点。本次实验，实验人员对90例实验病患进行了皮神经营养血管皮瓣的治疗。治疗方法为[4]：
手术时，使病患平卧，采用臂丛神经阻滞麻醉的方法对病患进行麻醉，让病患接受手术的手臂外展呈90°，使用气囊止血带对病患的手术臂进行止血操作。然后视情况分别进行拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术、拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术和虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术[5]。
实施拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的病患。以拇指指背的皮神经血管行走线路作为手术操作的中轴线，是指关节桡侧、拇掌指关节和腕掌关节桡侧位于一条连线上。手术操作的轴心点选取拇指近节指骨中段，特殊情况下可做部分延长，但是最远不宜超过拇指指间关节平面。皮瓣手术从近侧向远侧依次展开，首先先将拇指桡侧指背的皮神经做切割暴露操作，并将皮神经离断15cm切断备用。然后将神经膜下方直至皮瓣两侧边缘的皮瓣向远离轴心的方向掀开，并保留1cm左右的皮下筋膜组织条。受创面和蒂部旋转点之间可以切开成明道或者进行皮下隧道的手术操作，但无论何种操作，都应将拇指末节创面与皮瓣进行连接，并在显微镜下对两者的神经是否已经完全连接进行反复确认[6]。实施拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的病患的皮瓣切割面积一般在4cmX3cm之间不等。
实施拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的病患，手术轴心线的选择应当在腕掌关节桡侧，并使指间关节尺侧和拇掌指关节处于一条连线之上。手术时，应当将皮瓣中拇指桡侧指背皮神经近端与拇指桡侧固有神经进行连接，并在显微镜下进行反复确认。拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的皮瓣切除范围在33cm×26cm-52cm×33cm之间，手术的其他操作方法与拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术相同。
虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术的手术轴心线应当选取鼻烟窝向户口重点的连线，轴心点的位置可以在虎口处根据病患的具体情况稍作游离。在皮瓣的范围选择上，可在旋转轴点到腕横纹之间选择。手术时，应当将皮瓣中桡神经浅支的外侧分支近端与拇指桡侧固有神经进行连接，并在显微镜下进行反复确认。皮瓣的选取范围也在4cmX3cm之间不等，根据病患的具体情况决定。其他手术操作方法与拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术相同。
拇指桡侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术、拇指尺侧指背皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术和虎口背侧支皮神经营养血管逆行岛状皮瓣移位修复术实施后，应当采用石膏对病患的手术病肢进行固定，并与身体保持30°左右的仰角，病患在手术实施后应当卧床休息，避免手术部位的移动、牵拉和撕扯。同时应当对病患进行镇静、镇痛、预防感染、解痉和抗凝处理，密切观察手术部位的皮瓣的血运情况。然后根据病患的身体恢复情况逐步实施拔除引流条和拆除石膏的手术操作。
皮神经营养血管皮瓣多适用于病变切除的无菌创面、暴露在外的陈旧创面以及炎症外的新鲜创面的修复，是一种局域性组织瓣。采用皮神经营养血管皮瓣来修复组织创面具有以下特点：①皮神经营养血管皮瓣自带有皮肤感觉神经，有利于受创组织触觉和痛觉的快速自行恢复，相较于其他方法最有可能使病肢恢复到正常功能水平；②皮神经营养血管皮瓣相较于其他手术方法，其临床操作的部位、范围和方式方法都比较灵活，能够在完整修复创面的同时最大限度的保护原有血管、神经和组织，达到小创伤和大疗效的有机结合；③皮神经营养血管皮瓣的血运情况一般比较良好，能够修复较远和较大的创面，且安全性和成活率都比较高。
总之，皮神经营养血管皮瓣动脉血供可靠，不损伤主干血管，有的具有重建感觉的条件，可顺、逆行移位，损伤较小，操作简单，有些部位可进行远位游离移植，应用得当，效果满意。但静脉回流障碍的防治、蒂的长度与皮瓣成活面积的关系尚待进一步研究。
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神经修复的方法篇5
1资料与方法
1.1一般资料本组21例，男16例，女5例；年龄19～56岁，平均36.8岁。机器绞伤7例，压砸伤14例。伤情：食指3例，中指7例，环指9例，小指2例，（其中一人中、环指均受伤），均为远节掌侧软组织缺损，伴指骨、肌腱、神经损伤，皮瓣切取面积为1.5cm×2.0cm～2.5cm×3.0cm。急性一期修复5例，择期修复16例。
1.2手术方法①麻醉均采用臂丛麻醉；②上止血带并记录时间，受区创面作彻底清创，根据伤情先修复骨折、肌腱和神经；采用指根部侧方非功能侧设计皮瓣，近端不超过指蹼，两侧不超过掌、背中线，远端则根据皮瓣需要设定；③组织瓣设计：根据手指末节皮肤缺损的面积在指根部设计切取组织瓣的面积，面积适当放大0.5cm以便最后缝合，指神经血管束应设计在皮瓣的中线，切取皮瓣的远端再延伸到末节设计成S型切线，以减轻瘢痕对手指屈伸活动的影响；④皮瓣切取：在止血带控制下，按上述设计的切口在指根部切开皮肤、皮下组织和深筋膜，显露指神经、指动脉，后由指根部开始向远侧解剖指神经血管，游离时尽量保留神经血管束周围脂肪组织，对分出的小分支一一电凝止血，并尽量不破坏掌侧固有神经背侧支，要沿肌腱浅面游离皮瓣，注意不能使皮瓣与神经血管分离。向远端分离至远节关节处，注意保护好远节关节处的动脉关节支。切断结扎指根部固有动脉的近端，切断指侧固有神经，使皮瓣完全掀起。松开止血带，见组织瓣血运良好，再上止血带并记录时间；⑤皮瓣转位修复创面：把组织瓣逆向180°翻转覆盖创面，注意保护组织瓣无扭曲，无张力，不受压。组织瓣中游离的神经断端与对侧指神经吻合，显微镜下用11/0无损伤线缝合3～4针。再间断缝合伤口；⑥供区创面植皮修复。
1.3手术时间40~90min。
2结果
21例皮瓣全部存活，其中两例术后出现血管危象，经肌内注射婴粟碱后缓解。术后随访6个月～3年，皮瓣无臃肿，两点分辨觉为3mm～5mm，手指外形及功能良好。供区无功能影响。
神经修复的方法篇6
刚从工作岗位退下来的董淑芬为了拥有一段美丽的退休时光，开始了她的整容之旅。然而，事与愿违，整容及多次修复手术失败的经历让她一度轻生。2015年2月25日，随着江苏省徐州市中级人民法院终审法槌的落下，历时近5年的纠纷终于有了结果。虽然董淑芬获得了赔偿，但她却难以抚平脸上的伤痕及心灵的创伤。
整容整出疤痕
董淑芬是个超级韩剧迷，她痴迷于韩剧中女性优雅的容貌。2009年3月的一天，有人塞给董淑芬一张小广告，上面称设立在徐州一家著名的民营医院的“韩博士”整形美容研究院（以下简称“韩博士”）引进韩国最先进的技术，热忱为女性量身打造“纯韩”颜值。董淑芬怦然心动，打算以全新的面貌迎接刚刚开始的退休生活。
2009年3月13日，董淑芬与“韩博士”签下了“重睑+隆鼻”整形手术预约合同，交了1.2万元费用。对方没有开具发票，只是提供一张加盖公章的收据。
在术前准备期间，董淑芬专门找到一家影楼拍照，以此向昔日容貌告别。两个月后，“韩博士”的三位大夫合力完成了董淑芬的整形手术。鼻部拆线那天，董淑芬凝视镜中的自己，激动得哭了，她感觉自己年轻了10岁。然而，美丽就像浮云一样飘过。不久，董淑芬的眼圈红肿起来，鼻粱也不像刚做完手术时挺拔了。“韩博士”对此称手术没有问题，消肿恢复是必经过程。
事情并未朝着预想的方向发展，董淑芬的状况越来越糟。2010年春节过后，董淑芬的眼部肿胀未消，留下了明显的疤痕。此外，整过形的鼻子呈现下垂的趋势。
修复雪上加霜
从2010年到2012年年初，董淑芬与“韩博士”交涉了几十次，均被对方以种种理由搪塞。其间，她了解到，这个整形美容研究院压根没在工商部门登记注册。
直到2012年4月，“韩博士”的工作人员告知董淑芬，将由与“韩博士”有过合作的莱美丽美容医院（以下简称“莱美丽”）接手对她进行整形修复手术。
“莱美丽”在接待董淑芬时提出，由于无偿提供修复帮助，手术后董淑芬必须去当地报刊刊登以下内容：“莱美丽”帮助我给予修复手术，并且联系原手术机构给予退还费用，非常感谢“莱美丽”美容医院！
为了尽早摆脱上一次手术造成的不良后果，董淑芬满口答应。2012年4月28日，她与“莱美丽”签订修复手术协议。协议中明确，“手术方案由双方根据专业的医学角度设定，达到满意为止”。签字后，“莱美丽”经手将“韩博士”退还的费用给了她。
5月31日，“莱美丽”对董淑芬的眼部和鼻部施行修复。因为一直达不到让董淑芬满意的程度，“莱美丽”又对董淑芬进行了几次修复手术。然而，数次修复手术并没有解决问题，董淑芬的鼻梁凹陷态势越来越明显。董淑芬变得自闭自卑，害怕与人交流，外出时总要用丝巾、口罩和墨镜遮住面部，害怕别人对她指指点点。
2013年1月15日，董淑芬感觉生活无望，吞服过量药物意欲自杀，幸好被家人及时送医脱险。
因为精神恍惚，董淑芬多次去精神病防治医院治疗，医生诊断她手术后眼部不适、失眠多梦，并认为其存在整形手术失败引起的自卑、自制力差等心因性情绪障碍，具有精神抑郁倾向。为了治疗手术瘢痕、双眼闭合不全等症状，董淑芬辗转多家医院。为了治疗，董淑芬前后花了医药费3.5万余元。
精神损失获赔偿
2013年7月，董淑芬向江苏省徐州市云龙区人民法院递交了民事诉讼状，要求“莱美丽”美容医院赔偿她医疗费、误工费、精神损失费40万余元。
2014年5月6日，云龙区人民法院组织徐州整形美容专家会诊，认为董淑芬的眼部和鼻部的情况属于美容手术后的瑕疵，无法恢复原状。
2014年6月18日，徐州市云龙区人民法院判决“莱美丽”美容医院赔偿董淑芬医疗费2万余元、精神损害抚慰金2.5万元。“莱美丽”美容医院不服，提起上诉。
徐州市中级人民法院认为，董淑芬的“重睑+隆鼻”整形手术先期虽然是在“韩博士”进行的，但“莱美丽”在与董淑芬达成的协议中，约定手术效果达到满意为止。根据该协议，“莱美丽”为董淑芬进行修复，是对“韩博士”整形美容研究院为董淑芬所做手术产生的后果的承担，“莱美丽”应当按照协议约定为董淑芬进行修复手术并达到满意的效果。而在修复手术后，董淑芬的眼部仍被医院诊断为“术后眼部不适，失眠多梦”、“双眼闭合不全”，没有达到协议约定的效果。，原审法院在咨询多方整形专科专家后，认定“莱美丽”与董淑芬的合同目的不能实现，判令“莱美丽”对董淑芬整容后修复目的无法实现所产生的损害后果承担赔偿责任并无不当。
根据双方修复手术合同的约定，“莱美丽”为董淑芬修复眼部和鼻部存在的问题，达到满意为止。但“莱美丽”在为董淑芬进行修复后并未达到理想效果，且存在眼部闭合不良等问题，使其饱受精神痛苦。原审法院综合考虑董淑芬精神损害的程度等情形，判令“莱美丽”美容医院赔偿精神损害抚慰金2.5万元，符合董淑芬的实际。
2015年2月25日，徐州市中级人民法院作出驳回“莱美丽”上诉请求、维持原判的终审裁判。（文中当事人及美容机构均为化名）
精神损害赔偿责任
由于整形美容自身的特殊性、手术评判标准的主观性，导致这类案件表现出与其他医患矛盾不同的特点，尤其在精神损害赔偿问题上争议更多。
目前，我国精神损害赔偿的类型主要分为违约精神损害赔偿和侵权精神损害赔偿两种类型。前者是基于违约导致的精神损害，主张合同法上的赔偿救济措施；后者则是基于侵权导致的精神损害，要求侵权责任法上的赔偿救济。医患矛盾引起的精神损害赔偿纠纷的法律适用，主要通过侵权责任的赔偿救济。
神经修复的方法篇7
[摘要]目的：探讨手部开放性损伤的急诊处理措施。方法：回顾我院2000年8月～2008年12月急诊处理的245例开放性手部损伤病例并进行分析总结。结果：①采用非手术疗法37例，3个月后随访，指端外形及皮肤感觉良好；②采用手术治疗的188例，本组伤员均行一期清创，获褥了良好的效果。结论：对于手部开放性损伤是否手术取决于损伤范围与程度。而手术理想的治疗方法是采用复合组织移植一次修复和重建皮肤、骨骼、肌腱、神经等的缺损。
[关键词]手开放性损伤；急诊处理
[中图分类号]R641[文献标识码]C[文章编号]1674―4721(2009)02(b)―158―01
手部损伤的发生率较全身其他部位高，在急诊室就诊的创伤患者。每4例中就有1例手部损伤，而且大多数是开放性损伤。现将我院2000年8月～2008年12月急诊处理的245例开放性手部损伤病例进行分析总结，就如何提高手外伤的诊治水平，降低感染率，最大限度地保留手功能进行初步探讨。
1临床资料
本组245例，男152例，女93例；年龄17-52岁，平均34.5岁。就诊时间为伤后20-120min。主要致伤原因为机械伤98例(40％)，切割伤87例(35.50％)；其中，腕部切割伤合并血管神经损伤18例，多段切割伤1例。压砸伤52例(23.67％)，爆炸伤8例(3.26％)。损伤类型：指端伤128例(52.24％)，皮肤撕脱伤52例(21.22％)，套状皮肤撕脱伤9例(3.67％)，指体毁损共34例(13.87％)；其中，1指19例，2指10例，3指4例，全指体毁损i例。手掌部压砸伤22例(8.97％)。本组合并伸指肌腱损伤56根，屈指肌腱损伤49根，伸拇肌腱损伤23根，屈拇肌腱18根。
2治疗方法及结果
本组中对未涉及指骨的指端皮肤缺损，面积小于1cm×1cm者采用非手术疗法57例，其伤口愈合时间20～30d，3个月后随访，指端外形及皮肤感觉良好。采用手术治疗的188例，其中，指骨短缩、皮肤直接缝合78例，伤口愈合时间平均2周；采用V-Y型皮瓣闭合伤口58例，其中，出现残端皮肤部分坏死3例，感觉过敏5例；采用掌侧推进皮瓣15例，其中，出现皮肤边缘坏死3例；临指皮瓣12例；交臂皮瓣8例，愈合良好：利用带桡神经浅支示指背侧逆行岛状皮瓣修复拇指指腹和指背缺损6例，其中，感染、皮瓣坏死3例。指骨骨折行交叉柯氏针或螺丝钉内固定，损伤的肌腱、血管、神经均行一期修复，对于皮肤撕脱伤伴有皮肤缺损常规清创后用游离植皮或皮瓣修复创面，套状皮肤撕脱行腹部袋状皮瓣修复8例，行管状皮瓣修复9例，其中，2例因感染而失败，其余成活。严重指体毁损行截指5例，术后合并指骨骨髓炎1例。
3讨论
神经修复的方法篇8
[关键词]隐神经;大隐静脉营;复合瓣；足跟部瘢痕；修复
[中图分类号]R622[文献标识码]a[文章编号]1008-6455（2009）03-0292-03
applicationinrestorationofheelscarwithregressiveflapbasedsaphenousnerve-greatSaphenousveinnutritionalvesselsandcutaneousbranchofposteriortibialarterycomplexflapdistally-basedpedicled
HUanGYong-xin1,ZHanXin-hua1,FUFu-ren2,FanJin-cai3,wUZu-huang1,LinXue-mei1,XieYang-chun3
(1.DepartmentofBurnsandplasticSurgery，theFirstmedicalHospitalaffiliatedtopLaFuzhouGeneralHospital，putian351100，Fujian,China；2.CosmetolotySurguryDepartmentofmedicineinstituteputianUniversity；3.plasticSurguryHospital,academyofmedicalsciences)
abstract:objectivetoevaluatethecurativeeffectofregressiveflapbasedsaphenousnerve-greatsaphenousveinnutritionalvesselsandcutaneousbranchofposteriortibialarterycomplexflapdistally-basedpedicledinrepairingheelscar.methods11casesoftheheelscarwererepairedwithregressivepedicledskinflapbasedsaphenousnerve-greatsaphenousveinnutritionalvesselsandcutaneousbranchofposteriortibialarterycomplexflapdistally-basedpedicledplannedareaofskinflapwere6cm×8cm～9cm×16cm.Resultsinthe11casesofskinflaps,theseflapswerecompletelyalive.Followedupfor3monthsto2yearstheflapsurvivedverywell,andfootrestoredwellfunction.ConclusionRegressiveflapbasedsaphenousnerve-greatsaphenousveinnutritionalvesselsandcutaneousbranchofposteriortibialarterycomplexflapdistally-basedpedicledhasreliablebloodsupply,skinflappedicleislonger,superiortextureandsuperiorappearance,andincisiveareaoftheflapislarger.itisveryusefulinreconstructingheelscar.
Keywords:saphenousnerve;greatsaphenousvein;complexflap;heelscar;repair
足跟部为人体受磨擦和负重部位，解剖上具有皮肤较厚，皮肤与深层结构结合致密的特点。在外伤及代谢性疾病等致病因素的作用后极易出现愈合创面的瘢痕增生，行走后容易引发溃疡，经久不愈。为能满足其生理功能要求，需要足够厚度的皮下组织及弹性较好、耐磨擦、血供可靠且有感觉神经的皮瓣进行移植，以修复其形态及功能，而其局部缺乏转移覆盖创面的远侧修复组织。自2006年5月～2008年8月，我科应用隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣修复足跟部瘢痕患者11例，均取得满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1一般资料：本组共11例患者，男性7例，女性4例，年龄19～58岁，平均35岁。均无下肢静脉曲张病史，为创伤后自愈或经自体皮移植后出现的瘢痕或瘢痕溃疡，影响正常行走，要求手术处理。
1.2手术方法
1.2.1皮瓣设计：以胫后动脉体表投影作为皮瓣轴线，并在轴线上设计隐神经-大隐静脉营养血管复合瓣，旋转轴点在内踝最凸出点上平均约3cm处。术前用多普勒超声血流探测仪及彩超探测胫后动脉皮支穿出点、大隐静脉及周边各动静脉情况。胫后动脉多在内踝上5～6cm处有2～7个穿支。设计皮瓣的长度和宽度应超出创面的长度和宽度0.5cm，以便皮瓣转移后能无张力的覆盖创面[1]。
1.2.2皮瓣的切取：根据瘢痕的面积及旋转点设计皮瓣，在皮瓣近端切开皮肤显露隐神经-大隐静脉、胫后动脉及其各皮支，再次确定皮瓣的位置后，切断结扎皮瓣近端隐动脉、大隐静脉，切断隐神经。切开皮瓣周缘，注意保留蒂部深筋膜的完整性，将深筋膜与皮肤间断缝合数针固定，以防剥离时皮肤与深筋膜脱离，在深筋膜下掀起皮瓣，沿隐神经走向向远侧游离皮瓣，确定各血管皮支包含蒂内，蒂部保留约2～3cm的血管旁组织，分离出胫后动脉皮支，保留接近旋转点肌间隙发出的皮穿支血管，并去除近端皮支，以确保足够长的血管蒂。使皮瓣经切开受区与旋转点之间的皮肤转移至受区。
1.2.3瘢痕切除：切除足跟部瘢痕组织，包括溃疡组织，用双氧水及庆大霉素盐水反复清洗干净深筋膜及变性坏死的骨质。用电击的方法，找到并解剖出足底部内侧或外侧皮神经，与隐神经断端缝合，以重建感觉神经。
1.2.4皮瓣覆盖：把皮瓣转移至受区后，观察皮瓣血运良好后缝合创缘，皮瓣下放置2～3条负压引流管，石膏托外固定，供瓣区直接缝合或行植皮术以消除创面，注意包扎时受瓣区与蒂部应松紧适宜。
1.3结果：本组中的11例患者术后皮瓣全部成活，创面Ⅰ期愈合。11例患者均经3～24个月的随访，术后早期皮瓣皮肤麻木，感觉减退，3个月后皮肤麻木区缩小，所有皮瓣均恢复了良好的感觉功能，痛觉灵敏、温度觉和触觉存在，两点辨别觉>10mm，移位皮瓣色泽、质地、弹性良好，无破溃复发。对日常生活无明显影响，无跛行，能从事一般体力劳动。
1.4典型病例：某男，19岁，因车祸致左足部瘢痕增生伴活动困难6年，足跟部因出现瘢痕溃疡致疼痛而未能着地行走(图1)。设计以隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣，面积13cm×9cm，蒂长8cm，经明道转移至切除瘢痕后的左足跟部(图2、3)，确定皮瓣血运良好后作隐神经与内侧皮神经缝合，后缝合创缘，皮瓣下放置负压引流管，供瓣区植皮，左小腿、踝部石膏托外固定，术后13天拆线，皮瓣存活良好(图3)。随访6个月，患者左足行走良好，无跛行，功能及形态均较满意(图4)。
2讨论
2.1隐神经-大隐静脉营养血管上段来源于隐动脉和膝下动脉，隐动脉发出3～5支皮支。升支与与胫后动脉的肌间隙支吻合，并分出皮支。中、下段的营养血管来自胫后动脉肌间隔支。胫骨粗隆至内踝最突出点之间，胫后动脉肌间隙支2～7支。相邻肌间隙支的升、降支互相吻合，形成纵行血管吻合链[1]。这些链条式血管均分布于深筋膜浅层，因此皮瓣的切取应携带深筋膜，为皮瓣的成活提供了解剖依据。我们在术中发现，在不损害穿支血管的前提下，可将筋膜蒂旋转点适当下移，这样就进一步延长了旋转弧半径，因此该皮瓣能修复足跟，乃至足底前部缺损的修复[2]。有的学者在研究中指出，只要将组织瓣的蒂部设计在踝关节平面，将组织瓣的长轴与肢体的血管走向保持一致，3～4cm宽的筋膜皮下组织蒂，通过众多细小穿支血管和筋膜-皮神经-浅静脉链式吻合血管丛，组织瓣均能成活[3-4]。
2.2目前修复足跟部瘢痕有较多术式可选择[5-6]。其中游离皮瓣术式技术要求高、操作复杂、风险大，只有当小腿皮瓣无法应用时方可考虑；腓肠神经血管伴行的岛状皮瓣术式，虽然成功率较高，但仅有一支血管供应，仍有相当的风险，且皮瓣面积的选择和旋转的角度受到一定限制。单纯的隐神经-大隐静脉营养血管或胫后动脉皮支为蒂的皮瓣因相对长度受限而对修复足底部前端的创面存在困难。隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣修复足部软组织缺损具有如下特点：可使旋转点下移，以此来增加蒂部的长度，使之减少供区损害，甚至使修复远侧的足底部创面成为可能[7]。能提供足够的皮瓣，最大面积为12cm×25cm；皮瓣血供可靠，有2支以上的血管供应；蒂较长，最长可达15cm，旋转灵活，旋转180℃后对血供无明显影响，几乎可修复足部所有部位的缺损，与足底部内侧或外侧皮神经缝合，可重建感觉神经；该手术方法简单、安全、可靠、易开展。
2.3为了确保皮瓣成活，特别注意术前、术中及术后的各个细节。
手术前应用多普勒血流仪探测胫后动脉皮支穿出点及走行，以利术中皮瓣的的切取。术前3天对术区用安尔碘或酒精包扎处理。术中受区瘢痕切除及止血要彻底，避免后期皮瓣感染、肿胀、坏死；皮瓣设计长宽要比受区创面大0.5cm，当然必须有适当的张力缝合，否则可能因静脉返流障碍导致皮瓣坏死。该复合皮瓣蒂部相对较长，但在修复足部最远端缺损时仍有一定的紧张度，因此术中在游离蒂部时，要充分包涵链式血管丛，蒂宽宜在2～3cm为好；接近旋转点时一定要注意保留较小的血管穿支，以确保皮瓣成活；旋转部要有一定的弧度，防止血管出现锐角或反折导致血运障碍。用电击的方法找到足底部内侧或外侧的皮神经，经小心解剖后与隐神经进行缝合，注意在无张力下缝合。术中皮瓣远端逆行转移时大隐静脉可予以结扎，以防静脉回流使皮瓣淤血水肿；隧道要宽松，不能太紧，所有病例我们全部作深筋膜处钝性剥离，并只作皮缘直接缝合，未见术后影响血运，且外观良好。有的学者建议在作隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣时做成网球拍样蒂部皮肤[8]，以减少切口缝合张力，但愈后创面外观差。术后包扎皮瓣蒂部及供皮瓣植皮区时要注意松紧适宜，蒂部放置负压引流，并可放至7～10天，以防肿胀压迫蒂部影响皮瓣血运；予石膏托外固定，以减轻皮瓣蒂部张力为主，并注意抬高患肢、室温在25℃左右、应用扩张血管药物及糖皮质激素、超短波治疗以改善血循环。
2.4隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣适应证：顺行或逆行转移可修复小腿任何部位的皮肤软组织缺损。近端蒂皮瓣由于小腿上段、膝周组织缺损修复，远端蒂皮瓣复合瓣可用于小腿下1/3段、踝足部、前足的组织缺损修复。缺点：①牺牲一条感觉神经和大隐静脉，导致供应感觉缺乏或静脉回流障碍，尽可能在受区侧找到一条向心性的引流静脉并与其吻合，建立浅静脉干的回流通道；②下肢肥胖者使该皮瓣略显臃肿、面积过大时供区遗留瘢痕，欠美观；③小腿多毛者，使皮瓣用途受限；④该复合皮瓣，若其交通支处有损伤或有瘢痕，都会影响此皮瓣的血供，切取时应慎重考虑[1]。
2.5采用该复合皮瓣治疗的优点：隐神经-大隐静脉营养血管与逆行胫后动脉皮支蒂复合瓣切取时不牺牲肢体主干动脉，故不影响肢体血供，其血供介于轴型和随意型皮瓣之间，且有二条血管供血，因此皮瓣长宽比例的限制较小，可以相应延长，并可修复足底远端组织。本皮瓣属于皮神经营养血管皮瓣，含有感觉神经，隐神经解剖恒定、表浅，易于寻找，手术简单。经与足底部内侧或外侧皮神经缝合，能为足跟提供可靠的感觉保证，故术中应注意保护进入皮瓣的神经分支勿予损伤；复合瓣位于小腿后部，供区相对隐蔽，且皮肤坚韧耐磨，皮下组织较多，较适宜用来修复足跟部乃至足底部的创面；切取后对下肢的功能影响不大，是修复足跟部瘢痕的良好方法，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[2]曹卫刚,李圣利,王善良，等.小腿后外侧逆行筋膜岛状皮瓣修复足部缺损[J].中华整形外科杂志,2004,20（1）：35-37.
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[7]张发惠，林松庆，郑和平，等.以踝管区动脉穿支为蒂隐神经-大隐静脉营养血管皮瓣的显微解剖[J].解剖与临床，2005，10(3):181-183.
神经修复的方法篇9
【摘要】目的回顾性分析和比较早期康复对上肢周围神经损伤显微修复后的影响。方法将62例上肢周围神经损伤的患者分为康复组和非康复组，患者根据情况（有些患者无康复治疗条件，如时间、经济问题）分为两组，两组均进行了显微修复及常规药物治疗，观察组的患者再加上早期的综合康复治疗。结果全部病例经过术后随访1年，按照中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准单根神经损伤评定标准进行评分，观察组优良率90.6%，对照组优良率63.3%（p<0.05）。结论上肢周围神经损伤采用显微外科修复方法后，早期进行了综合康复治疗的患者恢复较好。
【关键词】上肢周围神经；损伤；早期康复
【abstract】objectivetoexploretheeffectofearlyrehabilitationontheupperlimbnerve?sinjuryaftermicrosurgicalrepair.methods62casesweredividedintoobservegroupandcontrolgroup.Bothofgroupstookmicrosurgicalrepairandroutinedrugtherapy.observegroupundertookanotherearlyrehabilitation.Resultsallcaseswerefollowedup1yearandevaluatedbymono-nervefunctionevaluationstandard.excellentandgoodrateinobservegroupwas90%，andexcellentandgoodrateincontrolgroupwas63%（p<0.05）.Conclusionaftermicrosurgicalrepair，thepatientswithupperlimbnerve?sinjurycouldrecoverybetterifcombinedwithrehabilitation.
【Keywords】upperlimbnerve；injury；earlyrehabilitation
显微外科技术在周围神经完全断离损伤中已经得到广泛的运用。但患者在手术后会出现肌肉萎缩和关节挛缩。这些并发症严重影响了患者的生活质量。我们从2001年2月～2004年6月对上肢周围神经损伤的患者进行了显微修复术后的系统康复治疗，并进行了分析研究，效果令人满意。
1资料与方法
1.1一般资料将2001年2月～2004年6月在我院实施显微修复术的上肢周围神经损伤患者根据情况（有些患者无条件，如时间、经济问题）分为两组。康复组32例，男23例，女9例，年龄13～50岁，平均36岁，其中正中神经损伤16例，桡神经损伤11例，尺神经损伤5例；非康复组30例，男19例，女11例，年龄12～52岁，平均34岁，其中正中神经损伤12例，桡神经损伤12例，尺神经损伤6例。所有患者中刀砍伤22例，玻璃切割伤20例，电锯伤20例。随访12～16个月，平均13个月。
1.2方法两组患者均进行手术及药物治疗。手术在臂丛神经麻醉气压止血带下手术，显微镜下的神经修复术，放大6～8倍游离并整修神经两端，去除污染及损伤组织，锐刀修整无张力下缝合，根据神经外膜血管及远近端神经束的位置进行准确对位，以9-0缝线外膜加束膜缝合。术后石膏托固定制动；术后口服弥可保1片，第日2次，应用3～4周。观察组除了上述治疗外还加入了早期综合康复治疗，具体程序为：（1）术后患肢抬高，功能位石膏托固定，48h后每日1次超短波无热量治疗，向心性按摩和小范围的关节被动运动。（2）术后2周，用Bte-priums多功能康复仪进行关节的被动运动，定时定量，范围逐渐增大；指导患者进行相应的助动运动、主动运动和传递神经对神经相应支配肌肉进行神经肌电生物反馈治疗，冲动练习。（3）术后4周，指导患者进行相应的作业治疗，以便患者出院后自行进行主动训练。如利用橡皮筋、橡皮泥、海绵、揉面、翻扑克牌等简易有效的手段。对正中神经损伤的患者着重训练手指的屈、伸、对指、对掌功能；对桡神经损伤的患者注重训练腕背伸、伸指的训练；对尺神经损伤的患者主要训练指外展、内收的训练。指导患者进行感觉功能的训练，利用不同温度、材质、形状的日常用品对患者进行感觉的强化训练。观察组患者康复治疗平均天数（45.68±6.76）天。定期肌电图检测了解神经恢复情况，及时对症处理。术后1年对所有患者进行随访。
1.3疗效标准采用中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准进行评分［1］：优：S3m4以上无畸形，功能正常或基本正常；良：S3m3无畸形或轻度畸形，功能大部分正常；可：S2m2中度畸形，关节活动度稍减少，功能部分保存；差：S1m1畸形明显，关节僵直，功能丧失。
2结果
本组患者创口均一期愈合，无感染病例。术后对两组患者进行1年随访，根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准单根神经损伤疗效评定法对患者进行评价，康复组：优18例，良11例，可3例，差0例，优良率90.6%。非康复组：优9例，良10例，可9例，差2例，优良率63.3%（两组优良率比较χ2=5.96，p<0.05）。
3讨论
随着人们对周围神经损伤的形态学修复深入到功能修复的新阶段，医学观念已由单纯依赖手术治疗向康复治疗、功能与职业训练方向转化。形态学修复只是手段，达到功能修复才是目的。神经修复及康复对于肢体神经损伤患者生存质量至关重要。周围神经损伤修复后，由于神经生长需要较长时间才能到达靶器官，在此期间，效应器官组织萎缩、纤维化、关节僵直，造成不可逆损害，导致肢体废用，严重影响生活质量。因此，我们积极的早期介入进行系统性康复训练，减缓效应器官组织萎缩、纤维化、关节挛缩僵直的发生，取得较好效果。
周围神经损伤后的功能状态与处理时间及修复方法关系十分密切［2］，所以我们对神经完全离断患者进行了及时的手术治疗，根据患者的具体情况尽可能的早期一期显微修复，显微修复的优点：清创彻底，易判断损伤程度，手术微创，神经损伤小，对位准确，不易造成神经束旋转或扭曲，减少神经对接处异物反应，术中尽量少游离神经以避免影响神经血液循环，影响神经生长及恢复。
我们从随访结果可以看出，运用早期综合康复治疗的观察组1年后的优良率要高于对照组（p<0.05）。提示早期的综合康复治疗有利于周围神经损伤术后的恢复。在观察组早期综合康复程序的设计上，在术后48h就采用了超短波无热量治疗。因为超短波可扩张血管，改善神经和周围组织的血液循环及组织营养，加强局部组织代谢和神经系统功能，达到消炎、消除水肿的目的［3］。向心性的按摩和小范围的被动运动也有消除水肿的功效。在术后2周后，我们运用了被动运动-助动运动-主动运动、传递神经冲动练习、神经肌电生物反馈等治疗手段。早期的被动训练有助于保持正常的关节活动度，同时循序渐进的运用被动-助动-主动的过程进行训练，逐渐增加患者的主观能动性，进行神经冲动的传导训练，使相应的运动皮质和脊髓前角细胞兴奋，发放冲动到轴索再生区，加速轴索再生［4］。当肌肉出现轻微收缩时，就利用神经肌电生物反馈对肌肉进行针对性训练，神经肌电生物反馈通过患者主动的努力从而得到奖励性的电刺激，这种方法可以强化肌肉的收缩控制，能对肌肉产生良好的诱导作用，肌力恢复较快［5］。此外，神经损伤的部位距离靶器官的远近及不同的神经也影响神经功能的恢复效果。
周围神经损伤的恢复需要一定的时间，康复计划的实施与患者对治疗的合作态度，对神经修复和功能恢复都有重要的影响［6］。其中一组患者因个人原因不能坚持系统康复训练，所以恢复效果不满意。患者的自我康复训练并进行心理康复对患者的恢复起着至关重要的作用。术后4周，我们设计了一些简单有效的作业疗法项目，运用康复治疗师指导、定期复查效果，教会患者如何出院后在家进行有效的康复训练。患者在医院进行7～8周的康复治疗后就回到家中进行自我训练，以后每月到康复科复诊1～2次。这样自始至终保证了康复的规范性、有效性和连续性。
通过研究随访我们发现，周围神经显微修复术后，通过综合性、长期性、主动性的综合康复治疗可以得到令人满意的疗效。【参考文献】
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3廖维靖，曾高.周围神经损伤对肌重及肌肉组织脂质过氧化影响的实验研究.中国康复医学杂志，1995，10（5）：209.
4蒋斌，杨佩君.四肢常见周围损伤的康复问题.现代康复，2000，4（12）：1763-1764.
神经修复的方法篇10
手外伤致手指末端缺损在手外伤中较多见，治疗时可用断指再植方法，但此方法仅局限于手指断端条件较好，存在吻合血管可能的患者，部分患者脱落的手指末端呈粉碎状或软组织损毁严重而不能利用，则需选择其他方法对断指残端进行治疗。2006年9月—2010年5月，笔者应用多种岛状皮瓣移植的方法修复手指末端缺损42指，术后患指外形及功能恢复均较满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例，男29例31指，女11例11指;年龄18～46岁。患者手指均为挤压伤或挫裂伤，指骨断裂并外露，脱落的手指末端毁损严重或无处寻找，其中37例为急诊手术，包括拇指5指、食指16指、中指14指、无名指2指、小指2指，应用同指指固有动脉逆行皮瓣修复28指，应用邻指带血管蒂岛状皮瓣修复6指，第一掌背动脉岛状皮瓣5指;3例为急诊手术失败，择期进行手术修复，包括食指1指，为断指再植失败断端未能成活，中指2指，为其他方法修复后失败而再次手术。
1.2手术方法视情况选择臂丛神经阻滞麻醉或指根阻滞麻醉，术中清创彻底，修剪已失活的软组织，指骨残端磨平，根据创面及其邻近部位受伤情况设计皮瓣，皮瓣较创面稍大，应用同指指固有动脉逆行皮瓣修复时，将指固有神经背侧支带入皮瓣，与残端指固有神经吻合;邻指带血管蒂岛状皮瓣用于修复食指末端缺损，选取中指或无名指尺侧设计皮瓣;第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指末端缺损。
2结果
42指皮瓣均成活，其中2指出现静脉危象，经解除皮瓣蒂部压迫后，皮瓣颜色转为正常，随访3～12个月，外形、功能均较满意，植皮区无明显凹陷。
3讨论
手指末端外伤为常见损伤，常伴随骨、肌腱外露及损伤，修复方法较多，传统的交臂皮瓣、交胸皮瓣及腹部带蒂皮瓣术后需二次手术断蒂，且需长时间固定，容易撕脱、外观较差及感觉恢复较慢等原因，目前应用受到一定限制;应用游离皮瓣效果较好，但操作较复杂，不易推广;而应用岛状皮瓣可做到外形美观、耐磨、有感觉，且恢复较快，能尽量保留残指的长度。
应用同指指固有动脉逆行皮瓣时，将指固有神经背侧支带入皮瓣，与残端指固有神经吻合，可加快手指末端皮瓣感觉的恢复，本皮瓣以牺牲一条知名动脉为代价，可明显提高成功率，操作较容易，皮瓣血运有充分保障，成活率高，皮肤与受区皮肤相近[1]，术后外观较好，较实用于中指、小指、环指及部分食指末端缺损。
邻指带血管蒂岛状皮瓣主要适用于修复食指及拇指末端缺损，多选取中指及无名指作为供区，随访中邻指带血管蒂岛状皮瓣修复手指末端缺损处有2例患者6个月后异位感仍存在。
第一掌背动脉岛状皮瓣多用来修复拇指或虎口皮肤缺损。第一掌背动脉由桡动脉进入第一骨间背侧肌之前发出，动脉位置较恒定，形成皮瓣血管蒂长达4～5cm[2]，可满足拇指末端缺损后修复的需要。用第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指末端缺损，将桡神经浅支的第一掌背神经包在皮瓣内，术后患者感觉功能的恢复有良好的效果。
根据患指损伤的具体情况设计皮瓣，对于较重要的食指及拇指末端缺失，常采用带有感觉的血管神经蒂的皮瓣进行修复，利于术后手指功能的恢复。
注意事项：(1)上述皮瓣均以一条知名动脉供血，术后血供多没问题，而静脉回流不畅较多见，手术时需注意保留一定的皮瓣宽度，以利静脉回流。(2)皮瓣设计时寻求最适宜的方案，设计最适合的皮瓣，切取皮瓣时要较创面略大。(3)切取指固有动脉皮瓣应用之前需做aLLen试验。(4)皮瓣旋转时保护血管蒂部，防止误伤或过度受压。
参考文献