骨伤科与骨科的区别篇1
【摘要】
目的探讨前足严重损伤修复重建的方法及临床疗效。方法2006年2月－2013年2月，收治57例前足严重损伤患者。男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。皮肤软组织缺损范围12.4mm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣修复骨缺损重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面。皮瓣供区直接缝合或游离植皮修复。结果术后3例皮瓣出现静脉危象，2例皮瓣边缘部分坏死，均经对症处理后愈合。其余皮瓣及供区皮片均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。根据美国矫形足踝协会（aoFaS）评分，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。结论采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复前足严重毁损伤可获得满意疗效。
【关键词】
前足；毁损伤；骨缺损；创面修复
随着交通运输业的飞速发展及农业大机器的广泛使用，足部外伤发生率逐渐增加，其中前足严重损伤常见，既往多采用短缩缝合或截肢治疗，严重影响了患者生活质量。随着解剖研究的深入及手外科显微技术的发展，目前对于足部损伤的治疗除保存其负重功能外，还需最大程度恢复外形及行走功能。2006年2月－2013年2月，我中心收治57例前足严重损伤患者，采用自体髂骨或游离带血管蒂髂骨瓣、腓骨瓣重建足弓，游离皮瓣或组合组织移植修复创面，取得良好疗效。报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男41例，女16例；年龄19～68岁，平均38.9岁。身高157～184cm，平均171.4cm；体质量55～93kg，平均74.2kg。致伤原因：机动车碾压伤28例，重物砸伤17例，机器挤压伤12例。左足25例，右足32例。伤后至入院时间为0.5～75.0h，平均4.7h。入院检查：第1跖骨缺损9例，第5跖骨缺损8例，第1、2跖骨缺损16例，第4、5跖骨缺损11例，多个跖骨及前足缺损13例；骨缺损范围2.5cm×1.9cm×1.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。创面均存在不同程度污染，其中31例创面严重污染且14例伴软组织坏死；清创后皮肤软组织缺损范围12.4cm×6.3cm～27.2cm×18.7cm。
1.2手术方法入院后26例创面污染较轻，一期修复创面及骨缺损并重建足弓；31例创面严重污染，先行封闭式负压引流覆盖创面，待5～7d创面清洁、肉芽组织爬行良好后，再行修复重建术。持续硬膜外麻醉下，根据创面修复需要选择患者。首先彻底清创，切除失活组织以及游离碎骨片，骨折复位，注意最大程度保留足弓结构。骨折复位后，均存在足弓骨缺损，根据骨缺损大小及软组织条件选择不同方式修复骨缺损，重建足弓。本组17例为单个跖骨缺损，所需骨块小并且软组织条件相对较好，采用单纯自体髂骨移植修复，髂骨切取范围为2.5cm×1.9cm×1.5cm～ 2.9cm×2.4cm×1.9cm，钢针交叉内固定；其中12例为跖骨头缺损，并且软组织条件欠佳，采用游离带血管蒂腓骨块修复，骨块切取范围为2.7cm×2.5cm×1.5cm～3.7cm×3.5cm×2.7cm，钢针交叉内固定。27例为2个跖骨缺损，且软组织条件较差，采用自体带血管蒂髂骨瓣（19例）或腓骨瓣（8例）移植，骨瓣切取范围为3.1cm×2.8cm×1.5cm～4.3cm×4.1cm×2.7cm，钢针内固定。13例为多个跖骨缺损，采用带血管蒂髂骨瓣修复并钢板固定，其中5例跖骨完全缺损者采用双钢板固定；骨块切取范围为6.7cm×6.5cm×2.5cm～13.3cm×11.2cm×2.7cm。骨瓣血管蒂与胫后动脉及其伴行静脉吻合。本组皮肤缺损范围较大，无法直接缝合，均采用游离皮瓣修复创面，其中游离胸脐皮瓣3例、背阔肌皮瓣9例、股前外侧皮瓣49例；其中4例软组织缺损面积大，缺损范围达25.3cm×16.2cm以上，单一皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣及胸脐皮瓣（1例）或脊阔肌皮瓣（3例）皮瓣组合修复。以股前外侧皮瓣作为组合母体，将皮瓣携带的旋股外侧动、静脉降支与胫前动脉及其伴行静脉吻合，胸脐皮瓣或脊阔肌皮瓣血管蒂与旋股外侧动、静脉降支粗大分支吻合。本组皮瓣切取范围13cm×7cm～ 24cm×14cm。皮瓣血管蒂与胫前动、静脉吻合；3例胫前动、静脉损伤或缺如，选择与邻近血管束吻合。31例游离皮瓣携带神经，与受区神经缝合，以恢复负重区感觉。皮瓣供区直接缝合29例；游离植皮32例，其中腹部全层皮片26例、股前外侧皮片6例。
1.3术后处理术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，局部持续烤灯照射；密切观察皮瓣颜色、张力、质地、温度、肿胀程度、毛细血管反应。皮瓣完全成活后，开始踝泵训练。术后患肢石膏托外固定6～8周，根据X线片显示骨折愈合情况，确定拆除石膏托时间。
2结果
术后3例皮瓣出现静脉危象，给予止痛、扩血管等药物，局部烤灯照射后症状缓解；2例皮瓣边缘部分坏死，给予定期换药后愈合。其余皮瓣均顺利成活，创面Ⅰ期愈合。皮瓣供区切口均Ⅰ期愈合，皮片顺利成活。51例患者获随访，随访时间1.5～2.5年，平均2.1年。皮瓣外观满意，感觉均有不同程度恢复，术后1.5年皮瓣两点辨别觉为8.4～19.8mm，平均13.7mm；按照，感觉恢复至S26例，S318例，S427例。患者开始负重时间为术后2～6个月，平均3.9个月；X线片示植骨均愈合，愈合时间3～6个月，平均4.2个月。术后1.5年，根据美国矫形足踝协会（aoFaS）评分标准[2]，获优19例、良24例、中7例、差1例，优良率达84.3%。
3典型病例
患者男，28岁。重物砸伤致右前足毁损缺如4h入院。患者身高177cm，体质量73kg。前足软组织挫伤严重，第1～5跖骨及足趾毁损。清创后皮肤软组织缺损面积为22cm×12cm。采用游离带旋髂深血管蒂髂骨瓣修复骨缺损重建足弓，髂骨瓣大小为12.0cm×10.0cm×2.5cm；双钢板内外侧固定髂骨瓣，近端与跗骨嵌合，髂嵴端用于重建前足支点，髂骨瓣血管蒂分别与胫后动脉及其伴行静脉吻合。然后采用游离股前外侧皮瓣修复皮肤软组织缺损，皮瓣切取面积为23cm×13cm，旋股外侧动、静脉分别与胫前动脉及伴行静脉吻合。皮瓣供区采用腹部全层皮片修复。术后皮瓣及供区皮片均顺利成活，切口Ⅰ期愈合。患者获随访1.5年，皮瓣外观无臃肿，两点辨别觉为11mm，感觉恢复按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]评定为S3，根据aoFaS评分为良；患者术后3个月开始负重，5个月植骨愈合。见图1。
4讨论
4.1创面修复本组26例一期修复创面及骨缺损者多为重物砸伤和机器挤压伤，创面污染程度相对较轻，伤后至入院手术时间在6h以内，急诊一期修复创面可充分利用残留的健康组织，缩小修复范围，提高修复效果，最大限度保留肢体功能，并且明显降低骨不连和骨髓炎的发生率，缩短住院时间。另31例创面污染严重者多为机动车碾压致伤，入院时间超过6h；此类患者多为全身多发伤、全身条件差，组织污损重、软组织挫伤较重，组织存活能力无法判断，早期以封闭式负压引流覆盖创面[3-4]，待患者全身状况好转，创面有新鲜肉芽组织生长后再手术[5]。单纯前足皮肤缺损修复方法较多，根据缺损范围及部位可选择足内侧皮瓣[6]、逆行足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣[7]、足背皮神经营养血管皮瓣[8]、趾底内侧动脉皮穿支血管蒂隐神经营养血管逆行皮瓣[9]等。但前足严重损伤时，上述皮瓣供区也可能损伤。阚利民等[10]报道采用低旋转点隐神经营养血管远端蒂皮瓣修复前足缺损，最大切取面积达19cm×16cm，但旋转点选择位于外踝上3～4cm，难以修复前足足底皮肤缺损。所以，对于严重损伤常需游离皮瓣修复创面，包括股前外侧皮瓣[11]、胸脐皮瓣[12]、背阔肌皮瓣[13]等。宜优先选择股前外侧皮瓣，该皮瓣供区位置隐蔽，分支多且穿支血管位置相对恒定，特别对于合并前足底皮肤缺损者，该皮瓣可游离较厚的脂肪组织，有一定抗压、耐磨性，此外该皮瓣可携带股前外侧皮神经，重建感觉功能[14]。对于前足毁损伤，因软组织损伤范围大，可供吻合血管有限，单一游离皮瓣修复困难，此时可采用组合组织移植修复，即通过血管吻合技术将2个或多个具有独立血管蒂的游离皮瓣，以组合母体为核心，通过血管组合桥接成具有共同血管蒂的组合体移植至受区。组合母体即参与移植组织中具有较恒定且粗大的分支，或终末支可供其他参与移植组织进行串联、并联吻合组合的组织[15]，类似于“Flow-through”皮瓣理念[16]。该修复方法可以解决近端血供有限的难题，完成大面积皮肤缺损的修复。本组4例软组织缺损面积大，单一游离皮瓣不能完全覆盖创面，选择股前外侧皮瓣作为组合母体，将子皮瓣血管蒂吻合至组合母体粗大分支血管上，通过组合组织顺利修复创面。
4.2足弓重建足静态站立位时，第1、2跖骨头及第4、5跖骨为前足主要负重部。前足严重损伤后，足弓结构破坏，足外形及负重功能也受到影响。所以在前足修复时需保留和重建足弓结构，以恢复足部行走、负重功能[17-18]。对于前足骨缺损修复方法的选择，我们参照以下原则：若为单个跖骨缺损，所需骨块小，可直接采用髂骨块或采用带血管蒂骨块修复重建；若为多个跖骨缺损，所需骨块较大，可采用带血管蒂髂骨瓣或腓骨瓣移植。通常第1跖骨头重建时，可采用吻合血管蒂的腓骨小头，因腓骨小头更符合跖骨头外形，并且血管蒂管径匹配[19]。若前足完全毁损，重建足弓弹性困难，可模拟足弓结构通过带血管蒂腓骨瓣或髂骨瓣重建骨支架，以保护足底血管神经。术中骨瓣固定时需要有足够强度，因负重后自身重力成为纵向剪切力，如固定不牢靠易发生移位。为了获得足够稳定性，可选择双侧钢板固定，并且适当延缓患者下地负重时间。此外，应注意打磨骨块负重处，以免刺伤皮瓣形成溃疡。综上述，本研究结果表明，对于前足损伤患者，可根据软组织及骨缺损范围、部位，选择游离皮瓣或组合组织以及骨块或带血管蒂骨瓣修复重建，可获得较好疗效。但足部外形功能恢复程度与患者年龄、致伤原因、软组织及骨缺损程度、皮瓣及骨瓣等多种因素有关，本研究观察例数较少，上述各因素对疗效的影响有待扩大样本量进一步分析研究。
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骨伤科与骨科的区别篇2
而且从望京医院骨伤科还走出了一大批骨科专家，为我国骨科事业做出了卓越的贡献。其中师从我国著名骨伤科专家、中西医结合骨折疗法创始人尚天裕教授、望京医院骨伤综合科主任、望京医院医务处处长赵勇就是其中的代表之一。赵勇指出，望京医院的骨伤科在“动静结合、筋骨并重、医患合作、内外用药”16字方针的指导下，坚持中西医结合，走出了一条骨科疾病“攻坚”的创新之路。与赵勇主任接触中，记者发现他不但医术高超，更是满腹经纶，幽默风趣。
中医药扬名海外
说到望京医院骨伤综合科赵勇主任，骨科界的同仁以及骨病患者都不陌生，他经常在各大电视媒体出现。他深入浅出的病例分析，轻松幽默的病情解说，让人印象深刻。赵勇的患者来自世界各地，人们都是口口相传，慕名而来。
记者在赵勇的门诊就遇到了一位前来求医的外国友人。外宾看上去60多岁的样子，跟他中国妻子一道，专门回中国找赵勇求医。他们在东直门骨伤科研究所那边已经等了好几周，但都没挂上赵勇的号。赵勇仔细询问了病情，患者自述常常脚疼，有时候晚上甚至会疼醒，还曾做过心脏搭桥手术，需要终身服药，感觉身体较差。赵勇通过X光片和中医诊断，确定患者患有骨性关节炎，并且双下肢动脉硬化。赵勇开了一些内服中药，配合中药药膏外用和中药足浴。
由此看来，中医药在世界范围内的影响力不可小觑，连外国人也对“草根”甚是亲睐。事实也确实如此，赵勇告诉记者，中医药在骨病治疗上优势明显。他说，骨伤病讲究“筋”和“骨”，很多骨病的根源在于筋和筋的附着点，而非骨头本身。因此，在治疗时，中医药的整体调理不单是针对骨头，还要治疗周围的筋络、韧带组织等。
望京医院中医骨伤科从老一辈起，就积累了深厚的中医临床理论与经验，同时还吸收了西医思想，中西合璧。“骨伤治疗的原则要坚持16字方针：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。”赵勇说，这也是对中国接骨大师尚天裕教授“中西医结合”治疗骨科疾病学术思想的继承和发展。动静结合是要求治疗和康复锻炼的结合，以微创理念为宗旨，突出中医传统特色，讲求手术与传统手法结合；筋骨并重正是赵勇所强调的兼顾骨头和筋络，特别是在颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨性关节炎等疼痛性疾病的治疗中，将传统的中医经筋理论与现代医学的解剖基础及生物力学相结合，以“缓解痛苦，功能康复，提高生活品质”为目的，总结传承了一套非手术疗法的治疗技术；内外兼治是要求内外用药，外治之理即内治之理，强调中医“整体观念，辨证施治”思想在骨伤科的运用；医患合作即结合医生的“治”与患者的“防”，需要患者配合，听从医嘱。
骨科康复，健康支招
在赵勇的科室看病，大家都有一个共同的感受：轻松愉快。54岁的陈女士来复查，刚走到对面，赵勇就让她敬个礼，记者一时还搞不清楚状况。赵勇告诉记者，陈女士患的是肩周炎，让她敬礼是看她的手能抬到什么程度，以确定恢复的情况。他跟患者轻声交谈着，仿佛老朋友聊天般温暖。
赵勇叮嘱患者不要受凉，睡觉盖好肩膀，并教给她“蝎子爬墙”、“双手托天”、“体后拉肩”等锻炼动作，叮嘱循序渐进、按步骤锻炼。赵勇说肩周炎通常都是由静、老、伤、寒引起，静即不爱运动；老指上了年岁，抵抗力差，易发肩周炎，因而肩周炎又称“五十肩”；另外，外伤及寒邪入侵也会引发肩周炎。一番浅显易懂的科普，又让患者受益匪浅。
赵勇说，他在门诊时通常都会给患者科普，很多病人因为缺乏相关知识，对疾病治疗不利。作为北京健康科普专家，赵勇时常给患者灌输一些骨科保健知识，也通过一些电视栏目引导大众，他即简单又幽默的表述深受患者喜爱。如他常跟患者所说：为什么站着说话不腰疼？因为腰椎坐着时受力最大，长期保持这个姿势易引发疼痛，而站着时受力小，所以疼痛发生几率小；他还为患者编了一些朗朗上口的锻炼口诀：伸伸懒腰耸耸肩，摇摇脖子看看天。看似简单的细节，却显现出赵勇处处为患者着想的仁心，这也就难怪他会成为患者心目中的偶像。
赵勇给患者科普并非一时兴起，而是有意识而为之。“骨科疾病的诊疗很多都跟康复有关系，需要患者的主动配合，因此科普是非常有必要的。”赵勇说，国家中医药管理局开展的《健康科普》第四期即将开班，并给他寄来了聘书。不仅如此，科普也是骨科康复的一个要求，赵勇说，他所在的骨伤综合科以后也将会转变为骨伤康复科，要把骨伤后的康复做起来。今年上半年，康复科已经向国家卫生和计划生育委员会申报了重点专科，并得到了批准，这将会是骨病治疗与保健体系的完善，也是万千骨病患者的福音。
“针”来痛去疗效佳
赵勇在骨伤综合科，基本各种骨病都要看，说他是骨科界的全科医生也不为过。而赵勇还有一个“绝活”，那就是铍针疗法，对于各种颈肩腰腿疼、足跟痛症临床疗效显著。
铍针源自《灵枢？九针十二原》：“九针之名，各不同形……五曰铍针，长四寸，广二分半……铍针者，末如剑锋”。现在的铍针由原来的“末如剑锋”，改成了“末扁体圆，末为直刃”，这种结构用来治疗膝骨关节炎“结”、“聚”点的疼痛有着很好的应用。赵勇说，铍针属于中国原创，吸取了中医针刺疗法和西医手术疗法之长，将两种方法有机的结合在一起，具有舒筋活络、松解粘连、通畅气血等功效。
因疗效较好，有很多患者主动要求赵勇多做两次铍针，70岁的张大爷就是这样一个例子。张大爷一直有轻微的膝关节疼，但他没在意。直到有一次赶公车，在跑的过程中，只听见膝盖处“咔”一声响，腿当时就直不起来了。张大爷立马被送往望京医院急诊，之后打听到铍针在治疗膝关节疼痛的奇效，找到了赵勇。“赵主任给我扎了一针，膝关节立马就轻松了一半，效果确实不一样。”张大爷回去后，恢复良好，走路也正常了很多，所以今天又来找赵勇，希望再给他扎一针。
据赵勇介绍，膝关节劳损及病变，通常会引起经筋组织的损伤，其痛点的位置和经筋在膝关节周围的“结”、“聚”点相近。经筋“结”、“聚”点的疼痛，是由于肌肉韧带附着点筋膜腔内的压力及表面张力增高，压迫或牵拉局部神经所致。所以，临床治疗原则就是对其进行减张减压。铍针可以切刺张力最高点，释放过高的张力，降低受压部位软组织张力，从而解除了神经的机械性牵拉和压迫，另外，也可改变病变部位的血液循环，加快炎症代谢产物的吸收，从而从根本上消除引起疼痛的病理基础，使铍针的减压减张具有“针出痛止”的疗效。
赵勇还向记者介绍了铍针的三大特点：第一，针体较细，对于皮肤、皮下组织的损伤较小；第二，快捷、高效、安全，施术时间短，一般几分钟即可；第三，与药物治疗相比，铍针治疗是单纯的外治疗法，避免或减少了药物的毒副作用，因此更为安全。
但赵勇特别提醒患者，要求“一针见效”解决疼痛是不合理的。“因为疼痛的原因是多方面的，铍针是有适应症的。且痛感是一种自我感觉，别人不知道你有多痛。因此，要由临床客观评价来判定是否有效。”赵勇打比方说，如果把疼痛分为十级，如果患者觉得自己到了第八级了，铍针治疗后，感觉疼痛减轻到了四级，那就是疗效。
彰显特色，勇挑大梁
作为骨伤综合科科室主任的赵勇，同时还担任望京医院医务处处长。站在管理者的角度，赵勇对骨伤科在治疗特色和发展上也深感自豪。
据赵勇介绍，1977年，中国中医研究院望京医院前身成立，中医骨伤科作为医院的一大特色得到大力发展。他说，医院现开设床位701张，其中近一半床位都属于骨伤科。中医骨伤科专业在脊柱、关节、创伤三个方向设立了8个临床科室，脊柱科中脊柱一科以腰椎病为主，脊柱二科以颈椎病为主；关节科中关节一科以膝关节病为特色，关节二科以骨矫形为特色，关节三科以髋关节（包括SaS后的骨坏死）为主，关节四科则侧重运动医学；创伤方向的创伤一科主治各种骨折外伤，而原有的创伤二科，现改为骨伤综合科，以治疗创伤疾病为主，兼顾脊柱、关节病等疾患。
而且，骨伤科形成了颈椎病、腰椎间盘突出症、拇外翻和股骨头坏死等优势专病门诊，以及24小时开放的骨科急诊，已逐步形成了具有中医优势特色的专科门诊、急诊、病房的骨伤临床专科，在优势病种的中医治疗方面达到了国内领先水平。
赵勇对骨伤科的发展感到非常自豪和欣慰，他说，在一代代“望京人”的不懈努力下，骨伤科治疗从中药、手法、理疗、手术等，不断推陈出新，形成了其特色医疗技术：旋提手法治疗神经根型颈椎病、中西医结合治疗拇外翻技术、SaRS后骨坏死的证候及中医药治疗等。各项技术均获得国家科学技术进步二等奖，达到国内领先水平。
正因为骨伤科治疗手段领先，成绩斐然，很多大型的应急救治活动也必定少不了望京医院骨伤科的参与。赵勇告诉记者，望京骨伤科多次赴四川、甘肃、青海等灾区，参加灾后救治工作。特别是参加四川雅安震后救治的经历，给赵勇留下了深刻的印象，他当时还在抗震救灾一线度过了自己的生日。在当时缺医少药的艰苦情况下，望京医院骨伤科冲锋在前，应用小夹板、外固定器等传统手段治疗骨折，中医药在骨伤救治中防治感染、后期促进康复方面发挥了巨大的优势，尽最大努力让灾区群众远离伤痛困扰。
记者采访当天，为响应国家中医药管理局号召，赵勇又要安排骨伤科医疗团队去郊区义诊，赵勇说：“能让老百姓在家门口享受三级医院的医疗服务，让中医药为百姓健康带去福音，这就值了。”
赵勇
中国中医科学院望京医院骨伤综合科主任、主任医师、医学博士、博士生导师，中国中医科学院望京医院医务处处长。中国中西医结合学会脊柱医学专业委员会（副）主任委员，国家中医药管理局中医骨伤重点学科后备学科带头人，中华中医药学会骨伤分会委员，北京中医药学会针刀医学专业委员会副主任委员，北京市首批健康科普专家。早年师从中国著名骨伤科专家、中西医结合骨折疗法创始人尚天裕教授。主持部局级课题8项，参加部级、省部级课题10项。获省部级奖项8项，如“骨折端压应力对骨折愈合影响的生物力学研究”获中国中医研究院科技二等奖，“骨折愈合应力适应性的研究”获北京市科学技术二等奖、中华中医药科学技术奖二等奖，《医学博士信箱》丛书获中华中医药学会科普图书一等奖。主编学术著作10部，参编著作8部，发表学术论文30余篇。
骨伤科与骨科的区别篇3
【关键词】下颌骨;颏部;骨折
【中国分类号】R782.4【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）06-0121-02
下颌骨骨折是口腔颌面外科常见创伤，颏部骨折常并发下颌骨其它部位骨折。近年来随着交通事故和工伤的增多,颌面部骨折病人迅速增长，下颌骨颏部作为下颌骨的薄弱区域,是最常见的骨折类型之一，约占下颌骨骨折的26％～57％。本研究回顾了乌海市人民医院口腔颌面外科2008年5月到2012年1月收治的下颌骨骨折的患者中存在颏部骨折的资料较完整的病例163例，对患者伴发骨折的类型及其年龄、性别、致伤原因等进行回顾性分析、总结。以助于以后的临床研究。
1材料与方法
1．1临床资料2008年5月到2012年1月乌海市人民医院口腔颌面外科收治的下颌骨颏部骨折163例住院患者进行回顾性分析（每例患者均通过下颌骨Ct平扫＋冠状位扫描，确诊为下颌骨颏部骨折）。
1．2方法对下颌骨颏部骨折住院患者资料伴发下颌骨骨折的类型及其发生年龄（≥12岁，﹤12岁）、性别（男，女）、致伤原因情况进行分组列表，并对性别，年龄进行分组列表行行乘列表卡方检验，p
2结果
2.1伴发骨折的类型
2.2伴发下颌骨骨折与年龄分布情况
2.3伴发下颌骨骨折与性别分布情况
2.4致伤原因
3讨论
3.1颏部骨折伴其他好发部位骨折的特点:下颌骨骨折是由于下颌骨受到暴力外伤所致。下颌骨是颌面部唯一可动的骨骼，骨质结构远较上颌骨致密，由于处于面下份的位置，可接受多方向的暴力，因而下颌骨骨折比较常见，是颌面骨骨折中发生率最高者，其好发部位常为颏部、颏孔部、下颌角部、髁状突颈部等［1］。一般人常规会认为受力部位应力较大，容易发生骨折，但多数研究认为颏部受力时髁突应力最大最易骨折［2-3］，典型的受力方式也是研究最多的受力方式是下颌骨颏部受力时出现下颌骨其它部位的骨折的情况。在本研究中颏部骨折伴髁突骨折所占比例最高占54.55%，其次是下颌骨角部27.78%，最后是下颌骨体部17.67%，这说明颏部受力时，通过力的传导，应力的重新分布，髁突成为一个应力集中区，较易发生骨折。这与idrich等［4］对1067例下颌骨骨折病例回顾性研究，得出的结论是下颌角部的骨折比例最高类似，也与一些学者研究类似，颏部舌侧区是下颌骨的最大张应力区域，同时具有较高张应力的区域有磨牙后区的内侧面、髁状突颈的外表面和下颌角的外表面，这些部位都是下颌骨骨折的好发部位［5］。认为颏部受力的情况下，下颌颏部舌侧区应力最大，其次是下颌角外侧，磨牙后区内侧及髁突颈部，本研究髁突骨折较多这与髁突的解剖生理因素有关，其位于下颌骨的上端又位于颅底附近，髁突颈部又是下颌骨最细部位，作用力反作用力均集中于此故容易发生骨折。
3.2颏部骨折与性别及致伤原因的关系:本资料研究显示男女构成比2.74：1，男性多于女性，男性的受伤比例大于女性，社会活动中户外工作，危险工作大都是有男性承担的，相应的受伤的比例也大与女性，最常见的致伤原因为交通伤（34例，36.17％）和坠落伤（25例，26.59％）。随着我国经济社会的发展，汽车已进入寻常百姓家，但我国人口众多，道路拥挤，道路不平整，而且国人交通意识差，造成交通事故频发，所以交通事故伤最多。其次是坠落伤较多，这可能和患者的安全意识差，不遵守安全生产规则有关，
3.3颏部骨折与年龄的关系:年龄分布，≥12岁的患者144例，﹤12岁的患者54例，构成比为2.67：1。说明年龄越大受伤的机率越大，参加的活动越多，﹤12岁患者由于较多时候有父母或其他人员看护出现受伤的机率较少。≥12岁的患者髁突骨折最多，﹤12岁患者下颌角部骨折最多见，经卡方检验，p﹤0.05,说明年龄因素在颏部骨折并发下颌骨其他好发部位骨折中有差异显著性。有人认为下颌骨应力主要分布于下颌体的颏孔区、下颌角而且这两部位骨折也常见［6-7］，还有人作研究得出结论是在儿童时期下颌骨应力主要集中于下颌骨体部，角部，随着年龄的增长，到中年时应力主要集中于下颌骨髁颈部，到老年时下颌骨髁颈部的应力有所下降。中年人下颌颈部骨折最多见，为高发年龄。
4结论
随机性创伤事件中下颌骨颏部骨折伴发下颌骨其他部位骨折中常伴发下颌骨髁突骨折；下颌骨颏部骨折与年龄存在相关性，≥12岁的患者髁突骨折最多；﹤12岁患者下颌角部骨折最多；骨折多见于男性，交通事故伤和坠落伤是最常见的致伤原因。
参考文献
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［2］徐岩朱国雄黄迪炎下颌骨骨折有限元模型的建立及相关研究实用医药杂志2011，28（1）：23-24
［3］白乐康安虹杜斌.无牙颌患者垂直距离对髁突前斜面应力分布的影响.口腔医学2007,27（2）67-69
［4］FridrichKL,pena-VelascoG,olsonRa.Changingtrendswithmandibularfractures:areviewof1,067cases［J］.JoralmaxillofacSurg,1992,50(6):586-589
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骨伤科与骨科的区别篇4
【关键词】颌下区；气管插管；全面部骨折
随着我国经济的快速发展，由交通肇事、工作意外而导致的严重外伤越来越多，在口腔颌面外科领域表现为全面部骨折的发病率在逐年提高。对这类骨折手术时都要采用全身麻醉，常规的口腔插管会影响术中咬合关系的恢复，鼻腔插管又会影响面中部，尤其是鼻骨骨折的同期复位。为了达到二者兼顾，既往多会采用气管切开术，但此办法创伤较大，术后患者易合并呼吸道感染，造成更大的损伤。针对这一难题，我科自2011年以来，采取颌下区气管插管，现介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料2011年1月――2013年1月在我院手术的全面部骨折患者6例，其中，男5例，女1例，年龄20-60岁，4例为交通肇事、2例为工作时从高处意外坠落而受伤。
1.2方法手术中选用麻醉科钢丝气管导管，先行常规口腔插管，待全麻稳定后，于下颌第二前磨牙至第二磨牙之间，口底舌下皱襞外侧作一长1.5-2.0cm的切口，切开粘膜后，于舌下腺外侧与下颌骨骨膜之间钝性分离，并穿过下颌舌骨肌通向颌下区，止于皮肤，于皮肤相应位置平行于下颌下缘，并距其2.0cm处切开，形成一隧道，由口外用止血钳沿此隧道通入口内，将从麻醉机接头处卸下的气管插管的尾部引导至颌下，将气管插管与麻醉机接头重新连接，颌下切口处缝合一针固定气管插管。插管于口腔内可放置于舌外缘与下颌骨内侧之间。经麻醉师确定全麻平稳后，即可开始手术。根据上下颌骨骨折段的数量、移位程度、牙存在与否决定骨折复位的顺序，首要考虑的是咬合关系的恢复[1]。术后将气管插管由口外经隧道还回口内，接麻醉机后分别缝合口内和颌下切口。
2结果
所有的患者术中均取得满意的麻醉效果，且不妨碍口内咬合关系的恢复，术后均未发生活动性出血、感染、窒息、面神经下颌缘支、舌神经及颌下腺导管损伤等并发症。
3讨论
全面部骨折的患者在手术治疗时，若采用常规口腔插管会影响术中咬合关系的恢复，难以成功治疗骨折，经鼻腔插管又会影响鼻骨骨折的同期复位。既往的解决方法是行气管切开术，但该方法对患者的创伤很大，且易并发呼吸道感染，造成更大的损伤，患者及家属难以接受。颌下区气管插管既不影响骨折的复位，又不会给患者造成太大的创伤，符合微创外科的潮流，易于为医患双方所接受，且该方法简便易行，无需增加贵重的器械，即可完成，具有一定的推广价值[2]。但在临床具体操作中需要注意：①隧道走行位置：口内切口为下颌第二前磨牙至第二磨牙之间，口底舌下皱襞外侧，切开粘膜后，于舌下腺外侧与下颌骨骨膜之间钝性分离，并穿过下颌舌骨肌通向颌下区，颌下区皮肤切口平行于下颌下缘，并距其2.0cm处。注意避开面神经下颌缘支、舌神经、舌下神经、颌下腺导管等重要结构。②注意导管的选择和插管深度的控制：为了保证术中气道的畅通，应选用合适管径并具有良好的强度和弹性的钢丝导管，插管引至颌下后核对插管的深度，并让麻醉师再次确认无误后，方可缝针固定插管，术后，将插管还回口腔后，也要再次核对，以确保手术安全。
参考文献
骨伤科与骨科的区别篇5
【中图分类号】r919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)02—0059—02
近年来。随着ct的广泛应用。上颌骨额突骨折的
法医学鉴定日益引起大家的重视．笔者就我市l998—
20__年22例上颌骨额突骨折进行了法医学统计、分
析。
一
、资料
(一)一般情况
本组22例中，男20例，女2例，年龄2l一65岁。
致伤方式有：拳击(15例)、棍棒伤(2例)、砖块伤(2
例)、脚踢(1例)、铁锹拍击(1例)、啤酒瓶伤(1例)。临
床表现为：颜面、鼻部肿胀，鼻根内陷，呼吸不畅，部分
鼻部检验未见明显外伤。
(二)扫描方法
本组均行鼻部侧位x线检查和鼻部ct水平位扫
描(以cm线为基线，层厚2mm细描)，其中l0例行
副鼻部冠状扫描。
(三)影像结果
本组鼻骨侧位片均未检见额突骨折；ct水平位扫
描均可检见额突骨折(见图2、图3)，其影像诊断结果
见表1．本组中单纯性额突骨折5例，复合性额突骨折
l7例。占本组77．3％，其合并，}i折情况见表2。鼻骨冠
状扫描见鼻骨骨折1例，但鼻区冠状扫描未见上颌骨
额突骨折。
表1上颌骨额突骨折的部位、形态及骨折方式分布
表2上颌骨额突骨折并发其他骨折情况
合并骨折例数(％)
鼻骨骨折
鼻中隔骨折
眶壁骨折
鼻颌缝分离
上颌窦壁骨折
二、讨论
(一)解剖位置
上颌骨额突位于上颌骨上端。额骨、鼻骨及上颌骨为
直接支持外鼻的骨骼。鼻骨外侧缘略呈锯齿形，全长
与上颌骨额突相接。【j鼻骨保持鼻梁的高度，上颌骨额
突决定鼻背的宽度。
(二)骨折成因
上颌骨额突与鼻骨、额骨系骨缝连接区，此为着
力薄弱区。[21另外，作为外鼻组成骨，其外鼻位置暴露，
在较大外力作用下易发生骨折。本组资料显示上颌骨
额突骨折均为钝性外力作用所致。值得注意的是，额
突骨折中以复合性骨折较多，单纯性骨折较少，经统
【作者简介1靳海涛(1976一)，男，河南省濮阳市人，港医师，主要从事法医临床学及法医病理学鉴定工作。
tel：+86—393-8926046：e-mail：hnpylinwei@l26．com。
一～一
·142·
计本组中复合性骨折占77．3％，此现象与上颌骨额突
的解剖位置及毗邻关系相关。根据力的传递与应力原
理，笔者认为上颌骨额突骨折与其外力的角度、部位
及强度有关，当外力发生在鼻部正前方易造成鼻骨骨
折：外力发生在鼻部侧上方常出现上颌骨额突的复合
骨折。据统计，外伤性上颌骨额突骨折受力部位多位
于鼻部侧面上方处，复合骨折中以合并鼻骨骨折最为
多见，占45．5％；其次为合并眼眶壁骨折，占18．2％，合
并眼眶部骨折主要是由于眼部骨性眶内侧壁、眶下壁
的中1／3极为薄弱，当眶周(鼻部侧上方)软组织受钝
性外力打击时，作用于软组织的压力可转化为液压，
致眶内压增加，使眶壁破裂，产生爆裂性骨折。[31此外，
上颌骨额突骨折合并鼻中隔骨折占9．0％，合并上颌窦
壁骨折占4．5％，合并鼻颌缝分离占18．2％。当外力作
用在鼻部侧下方(即上颌骨额突的根部)易出现单纯
的上颌骨额突骨折，本组中单纯性上颌骨额突骨折占
22．7％。
(三)法医f床学鉴定
1．临床特征：上颌骨额突骨折临床表现以局部软
组织肿胀、疼痛、鼻出血为主要症状。[41单侧上颌骨额
突表现为鼻梁偏斜，呈歪鼻畸形，向内侧移位者，局部
塌陷，压痛明显；合并鼻中隔骨折者，鼻部肿胀，鼻腔
内积血、鼻塞。上颌骨额突骨折与鼻骨骨折区别为：鼻
骨骨折主要表现为鼻梁的下塌和偏斜；上颔骨额突骨
折则呈现出鼻背的下陷，肿胀明显，且往往患侧通气
不畅。当鼻部损伤且出现上述临床表现时，鉴定中应
注意上颌骨额突的影像学检查，以防漏诊而出现鉴定
差错。
2．影像特征：x线检查是鼻区外伤的常用检查手
段，使用轴位投照法可以观察双侧鼻骨及上颌骨额突
骨结构，【5】但因面部其他骨性结构和软组织影的干扰，
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
且操作繁杂，适用人群局限，所以无法普及应用，而鼻
部侧位x线检查因双侧上颌骨额突骨质的影像重叠
无法分辨，故x线检验对上颌骨额突骨折的发现率极
低，常易漏诊，本组x线检查均未见额突骨折。而鼻区
ct水平位扫描可以清楚显示上颌骨额突骨折和错位
程度以及合并其他部位的骨折情况，为临床正确诊
断、及时治疗和法医学鉴定提供依据。鼻部冠状扫描
因部位及角度问题阳性率不高。基于此，笔者认为鼻
部ct水平扫描为诊断及鉴定上颌骨额突骨折的首选
检验方法。另外，因上颌骨额突与鼻颌缝的位置及细
微结构不易分辨，极易误诊，应注意鉴别，鼻颌缝为双
侧对称(见图1)，而上颌骨额突骨折常为单侧，仔细分
析不难做出诊断。
3．损伤程度判定：现行《人体轻伤鉴定标准(试
行)》对上颌骨额突骨折未作明确规定，但随着ct扫
描的普遍应用，对鼻区外伤后出现鼻背下陷、鼻腔通气
不畅者，经鼻区ct水平位扫描，上颌骨额突骨折发现
率明显增加。笔者基于上颌骨额突系上颌骨尖部，参照
《人体轻伤鉴定标准(试行)》第13条规定定为轻伤，鉴
于条款制定的时限性，考虑到伤情鉴定的平衡原则，笔
者建议将上颌骨额突骨折作为一单列条款，对上颌骨
额突骨折且伴有明显移位、成角，且明显影响鼻部外形
或通气功能的，或需经手术复位的定为轻伤。
参考文献
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骨伤科与骨科的区别篇6
1微创骨科技术的应用现状
随着微创理念在骨科领域的普及与不断深入,微创骨科涉及的领域和手术种类不断拓展,特别是在创伤、关节、脊柱和导航辅助等骨科领域中的应用日趋广泛。同时,人们也开始用循证医学方法对微创技术在骨科中的应用进行科学总结,使一些骨科微创手术逐步走向成熟,成为定型手术。
1.1微创技术与骨折治疗
传统的骨折治疗由于过分强调坚强内固定和解剖结构重建、以提高固定系统的生物力学稳定性,客观上常常以严重损伤骨的血运为代价,而忽视了骨的生物学特性,结果在临床实际应用中产生一系列并发症。诸如术后内固定失败、延迟愈合、骨不连和钢板下骨质疏松等日益突出,引发了人们对传统骨折治疗理念的反思。近年来,随着微创技术的发展和对骨折生物学环境与骨折愈合关系认识的不断深入,骨折的固定原则固定方法发生了重大变革,从单纯强调骨折固定的机械稳定性向间接复位、生物学固定方式转变,强调微创技术的运用和保护骨折端局部血运的重要性,充分体现了骨折个体化治疗的理念。骨科疾患的微创手术治疗与骨折的非手术治疗并不矛盾。手法和手术治疗骨折各有其适应证,而从微创手术角度来看,显然手法治疗更符合微创化的要求。此外,随着微创治疗观念的逐步形成,将医源性损伤降低到最低限度,尽量采用简便有效的方法治疗骨科疾患,使组织修复处于较理想的生物学环境中,以利于术后功能康复,客观上又促进了骨折治疗观念的转变。
1.2微创技术与脊柱外科
20世纪80年代兴起的内窥镜辅助下脊柱外科技术具有切口小、出血少、康复快等优点,90年代后取得了长足的进步。例如,脊柱椎间盘镜手术,胸腔镜或腹腔镜辅助下胸、腰椎间盘摘除术,腹腔镜下腰椎病灶清除术,胸腔镜下脊柱侧凸松解及矫形融合固定,脊柱骨折的前方减压和重建,胸椎病灶活检、清除,感染的清创、引流等,均呈现其创伤小,疗效较满意的优点。传统的脊椎后路经椎板间隙小开窗腰椎间盘摘除术经多年临床证实为一种经典的标准术式。自从1996年经椎板间隙途径的显微内窥镜腰椎间盘切除系统(meD)问世以来,借助meD的辅助,可以有效实现开窗手术的内镜化,不仅使开窗切口更小,还可通过内镜电视监视系统,将术野组织放大后便于更清楚的显露与分辨,在完成开窗、神经剥离、椎间盘摘除等过程中使创伤减至最低,目前已经在国内广泛开展,技术手段日趋成熟,已为越来越多的患者所接受。
经皮微创脊柱外科应用经皮穿刺技术微创治疗脊柱疾病始于20世纪60年代。最初采用X线透视监测,利用蛋白酶注射治疗单纯腰椎间盘突出症,由于并发症较多,远期疗效受到质疑。70年代后期在此基础上加以改进,在病变的椎间盘内置入套管,并通过套管用特制器械对髓核组织进行切割,使并发症有所降低。90年代通过置入椎间盘的工作套管放入激光光导纤维,利用激光的能量使腰椎间盘髓核组织气(碳)化,减轻或解除对神经根的压迫,达到治疗目的。经皮椎弓根置入技术借助传统的X线透视或虚拟X线导航技术,可以有效避免开放手术应用椎弓根螺钉时损伤脊髓、血管、神经根及置钉不当导致的机械力学问题,特别是在颈椎和上胸椎,明显提高了操作的安全性与精确性。此外,还有将微创脊柱内固定技术应用于上颈椎骨折固定的报道。近年发展起来的经皮椎体成形术在骨质疏松性椎体压缩性骨折引起的疼痛,以及特定肿瘤(如血管瘤)导致的病理性骨折方面已取得较理想的疗效,可大大提高患者的生活质量,但该方法并不适用于年轻患者压缩性骨折的治疗。由于经皮技术应用于脊柱外科创伤小、恢复快,不干扰椎管内的结构,并发症低,操作简单,疗效较满意,在临床上的应用日益广泛。
1.3计算机辅助的微创骨科
近年来,计算机技术的迅速发展促进了可视化技术的进步,将透视成像系统与影像导航结合形成的骨科手术导航系统已经得到了初步临床应用。通过手术导航系统对手术区的结构进行三维立体定向和定位,对手术操作进行实时指导和评价,不仅可以提高内固定装置放置的精确度,而且可以提高手术的安全性,减少患者和手术医生的放射线暴露,便于开展更加复杂的手术。目前该技术已广泛应用于骨科领域,特别是在脊柱外科、骨盆与髋关节外科、髓内钉固定技术等手术中已经取得了初步的临床疗效,不仅缩小了手术切口,简化了手术操作,而且可提高手术精确度,减少手术并发症和缩短患者康复时间,具有良好的发展前景。
2创骨科技术应用过程中存在的误区
微创或无创治疗是外科医师追求的理想境界,尽管微创技术的快速发展已将骨科带入一个全新的阶段,但随着微创技术在骨科领域的全面启动与进一步拓展,人们也开始意识到对微创技术认识上的偏颇与应用中存在的误区。微创外科是一个整体的理念与外科新技术,对微创的认识不能单纯局限在手术上,而应从全局、系统、综合地考虑与应用,合理选择手术指征、正确实施微创技术。同时,微创技术(包括导航手术)是建立在坚实的外科手术基本功及丰富外科手术经验之上的一项现代外科新技术,良好的手术技能及丰富的手术经验是微创手术的重要前提与基础。否则,如若使用不当,反而可能将手术由短时变长时、由简单变复杂、由轻创变重创。
目前骨科微创手术主要存在以下误区:(1)对微创手术器材的作用原理及应用特征缺乏正确的理解与认识,存在技术操作与治疗上的误区,影响了治疗效果。(2)手术指征过宽,一味追求微创手术。由于微创手术暴露范围小,难以观察病变和解剖结构的全貌,加上需要借特殊的设备和器械,因此,需理性认识微创技术同样有适应证及应用的局限性,不能一味地片面追求微创手术而放弃传统手术,以微创的益处牺牲骨科疾患治疗的远期疗效。(3)把微创理解为小切口,片面强调小切口,由于术野暴露不充分而影响手术操作,甚至加重对切口区软组织医源性损伤,或者使病变探查不彻底。(4)四肢微创手术小切口及非直视下的手术操作,增加了重要神经血管的损伤几率;微创并不是意味着手术危险性的降低和操作容易,熟悉局部解剖及个性化手术操作,经过更加严格的岗前培训和资质认证,是降低或避免副损伤发生的重要举措。
3微创骨科的前景展望
随着科技的发展和经验的积累,骨科微创诊断与治疗技术取得不断进步。许多先进的科技成果应用于骨科领域后,大大改善了人们对骨科疾患的认识,使骨科领域微创诊疗的发展突飞猛进,诊断水平不断提高,治疗领域不断拓展,新的手术种类不断涌现,手术技术日趋成熟,手术更精确、更安全、更有效。但微创骨科技术作为传统骨科新的发展趋势,目前尚处于起始阶段,需要不断完善与发展;同时,微创骨科技术能否取得预期的理想疗效,还需要运用循证医学方法进行客观分析与综合评价。骨科微创技术将成为21世纪骨科领域的主流,具有广阔的发展前景。微创技术作为有创手术和无创手术发展的桥梁,将变得更成熟并得到更大的发展,促使骨科学进入一个全新的境界。与其他疾病的诊疗一样,骨科伤病的诊疗也可能会从大体、细胞、分子水平走向基因水平,骨科医师的双手将从传统开刀手术中解脱出来,使骨科疾患的诊断、检测技术一方面朝着微创、微观、微量或无创方向快速发展;另一方面朝着适时遥控、动态和智能化方向发展,向极微创或无创治疗的目标不断前进。
参考文献
[1]鲁玉来,刘玉杰,周东生.骨科微创治疗技术[J].人民军医出版社.2010年04月.
骨伤科与骨科的区别篇7
关键词：骨科手术；预防感染；护理
院内感染是一个病人出现重大感染并发症的原因，其中手术感染是一直被临床研究的领域。在各种感染中，以骨科感染预后更为困难，骨科组织和关节感染会使病人预后效果不良，引起的关节功能受损、畸形、强直，手术将达不到预期的效果，更可能发生败血症、菌血症等，对患者生命造成威胁，延长疗程，增加了病人的身心痛苦及经济负担，因此从各个手术环节着手，改善术前术中的护理条件，控制危险因素，才能从根本上降低骨科手术的感染风险，提高患者生活质量[1]。本文回顾性分析我院2010年2月到7月有临床骨科手术的25岁~55岁病人100例，总结护理经验，将报告阐述如下。
1 一般资料
1.1患者资料选取我院2010年2月到7月有临床骨科手术的25岁~55岁病人100例，进行回顾性资料分析。其中男66例，女34例，开放性外伤骨科手术59例，闭合性手术41例。
1.2患者特点骨科患者年龄跨度较大，在护理上就是一个较大的难题，难以有针对性的护理方案。患者一般都要卧床休息，加强心理教育，特别是开放性外伤骨科手术，患者缺乏足够的心理准备，伤口污染严重，入院时必须清创，护理中要特别注意伤口是否遭到更严重的感染，从患者入院至出院实施全程的健康教育，加强患者自我护理能力[2]，和护理人员共同努力，将取得更优的效果。
2 术前护理
2.1病人术前准备
开放性外伤骨科手术病人术前应做好健康教育，术前禁食。注意病人电解质紊乱，及时补液纠正。保持伤口洁净，择期进行手术的病人，术前一天备皮，范围要广，清洗干净。备皮后，用3%碘伏将手术野消毒2遍，减少细菌滋生，备皮时减少肢体暴露，避免术前患者受凉发烧。急诊开放性手术，先清洗伤肢，用消毒毛巾及肥皂液、生理盐水或碘伏从伤口向外冲洗，避免污染伤口，引起术前感染，盖好创面，等待手术。对闭合性骨折病人，术前3天开始用肥皂水清洗，备皮后用无菌巾包扎，近年来，有研究表明，术野区剃毛与否切口感染无明显差别[3]。
对年老体弱的病人，要尽量卧床休息，加强术前营养，注重练习深呼吸，加强呼吸系统循环，防止肺部感染，采取病房探视控制，禁止有呼吸系统疾病的亲属探访。对于糖尿病患者术前要低糖饮食，监测血糖、尿糖，对于有高血压的病人术前要保持心态平静，将血压控制到正常范围，对有吸烟嗜好的病人，禁止吸烟。一般在术前1/2小时，病人接受静脉抗生素治疗，生理盐水100ml加头孢唑林钠1.0g，使骨周围组织和关节药物浓度维持4-6小时，手术时间超过3小时的予追加抗生素一次，对伤口感染控制有重要意义。
心理护理对骨科患者对患者来说，不可或缺，大部分患者恐惧、焦虑，特别是对突发的外伤性骨科手术，患者及其亲属表现情绪低落、烦躁，对病情的治疗毫无促进作用[4]。作为护理人员，应该对患者讲解术前术后病情的发展状况，以实际情况为基础，加强病人对付病魔的信心，训练患者的自理能力，贯穿整个治疗护理过程，只有病人和医护人员相互协调配合，树立信心，方可促进患者康复，减少并发症，这是护理中一项重要的举措，往往会被忽视，但它发挥的作用是极其重要的。
2.2手术环境
手术间空气每天层流空气净化，术前提前30分钟开启。每日术前使用清洁水擦拭工作台面，术毕整理好用物后，再次使用清洁水擦拭工作台面。特殊感染病人，术毕使用1：50的84消毒液清洁工作台面。
3术中护理
3.1手术间护理
控制手术间内人员，有研究显示：人体在静坐时每分钟可散布尘埃数为105个，轻微活动时为106个，快速步行时为107个。据临床资料显示，手术过程中，浮游细菌是有明显变化的，手术开始降落量最大，在手术结束时，又引起一个降落量的峰值，因此手术医护人员是手术中引起细菌浮游值变化的一个重要因素，要控制这个危险因素，要求护士将手术所需物品带入手术室做好相应准备，动作要求轻柔，避免挪动病人，减少人员走动，控制参观人数，与手术台要保持距离，禁止跨越手术区域，严格无菌技术操作，减少一切可能发生的感染机会。
3.2手术器械消毒
在整个骨科手术中，各种手术物品灭菌是预防感染最关键的一步，要选择正确有效的消毒方式，结合科学的监测手段，方能达到灭菌防感染的目的。对能耐热、耐湿、耐高温的器械、敷料等应采用压力蒸汽灭菌，其它物品也尽量采用如低温等离子、2％茂二醛浸泡10h灭菌，严格执行一次性物品的使用原则。人工关节置换需在百级手术间内进行[5]，确保手术过程细菌含量减少到不构成感染威胁。
3.3手术切口的保护
为了防止毛发、皮脂腺分泌物污染切口，切皮前用皮肤粘贴膜，手术台需要盖上无菌巾，以避免感染机会。在骨科手术中，超过4小时的手术，必须再次消毒切口，更换各类无菌巾，以免细菌繁殖。伤口的敷料不宜太厚，特别在夏天，会导致皮肤毛孔排汗不通畅，会给细菌繁殖创造良好的条件，不利于切口的预后效果。
3.4缩短手术时间
缩短手术时间是减少术中感染重要的一项措施，这和医生的熟练掌握手术技术密不可分。选择合适的手术切口，充分暴露手术野，缝合不留缝合不留残腔，充分引流。手术中，护理人员应将准备工作做好，配合医生，熟知手术中各项环节，方可减少手术时间，争取患者的生存时间。
3.5生命指证检测
手术中护理人员应该严密监测患者的生命指标，血压、心率、失液量、失血，及时反馈，让主刀医生确定补液方案[6]，确保术中生命质量，预防术中感染。
4小结
有文献研究结果显示[7]，对骨科病人的优质护理可以改善病人预后，加入患者的心理护理、手术室内外环境的管理的优化护理组手术切口感染概率为1.5%，与普通护理组（基础护理、手术室内的管理护理、术区护理、切口保护）手术切口感染率3%，术前术中的优化护理，可以减少感染率，在手术前的准备（空气消毒、手术间人员流动控制、病人术前准备）和术中（切口保护、手术时间缩短、手术器械灭菌消毒）严格执行，是降低感染的一项重大措施。
参考文献
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骨伤科与骨科的区别篇8
[关键词]股骨转子下骨折；治疗方式；生物力学；内固定器
[中图分类号]R683.42[文献标识码]a[文章编号]1674-4721（2017）04（a）-0015-04
Researchprogressoftreatmentinfemoralsubtrochantericfracture
HUanGGang
Departmentoftraumaticorthopedics，people′sHospitalofBaiseCityinGuangxiZhuangautonomousRegion，Baise533000，China
[abstract]Femoralsubtrochantericfractureiscommoninbonetrauma，andmostlyoccursinviolenceorpatientssufferingformosteoporosis.Duetothespecialityofanatomicalstructureoffemoralsubtrochanter，totreatthefracturehasbeentrickyallthetimeinclinic.itisbelievedthatkeyaspecttotreatthefractureisreconstructionofposteriorcortexaftersurgery.withthedevelopmentofclinicaltechniques，therapeuticmethodsforfemoralsubtrochantericfracturearealwayschanginginabettereffect.thepaperreviewsthetypeandtreatmentoffemoralsubtrochantericfractureandexploresthecurrentsituationoftreatmentanditsdevelopmentonfemoralsubtrochantericfractureaimingatprovidingsomethoughtforfurthertreatmentoffemoralsubtrochantericfractureinclinic.
[Keywords]Femoralsubtrochantericfracture；therapeuticmethod；Biomechanics；internalfixator
S着现代化的发展，因车祸伤和坠落伤等增加而导致的股骨转子下骨折日渐增多，股骨转子骨折手术难度大，术后易出现骨不连、内固定失败及畸形愈合等并发症，因此，越来越多的骨科医生对股骨转子下骨折的关注度升高。据统计，股骨转子下骨折占髋部骨折的10%左右，且年龄分布呈双峰趋势[1]，其中年轻患者主要是高能量损伤，如车祸、坠落等，会出现多脏器复合伤；老年患者一般为低能量损伤，会合并骨质疏松，骨折性质通常为严重的粉碎性骨折。部分学者对现有骨折区域提出异议，认为小转子到股骨近端中上1/3处均可定位骨折范围[2]。也有学者认为，转子下骨折向近端延伸至梨状窝，远端至股骨峡部[3]。近年来，股骨转子下骨折治疗多采用内固定技术，手术治疗是最主要的方式之一，但内固定方式选择一直存在争议。从生物力学角度分析，髓内固定有分散应力优势，且髓内固定和髓外固定生物力学对比显示髓内固定良好，但并无证实髓内固定比锁定钢板和DHS等髓外固定更好的文献[4]。本文就股骨转子下骨折的相关研究进行综述。
1骨折区域生物力学特点
作为髋部生物力学应力最高的集中部位，股骨转子下区域不仅承载着人体的重力载荷，而且承受着股骨头所产生的偏心负荷屈曲应力。该屈曲应力会使股骨转子区域内侧皮质承担巨大压力。相关实验显示，一个890n的成人的股骨转子下内侧皮质需承受8.3mpa的压应力，且髋部肌肉收缩时，髋关节部位需承受的压力是体重的3倍，缓慢行走时是体重的4.9倍[5]。再者，股骨转子下区域所承受的应力负荷会导致粉碎性骨折患者愈后出现畸形和内固定失败情况。此外，股骨转子下区域骨质血液运行欠佳会导致治疗后患者骨折部位愈合缓慢，造成延迟愈合和不愈合的情况[6]，因此，治疗股骨转子下骨折需对其内后侧皮质进行重建。
2股骨转子下区域的骨折分型
2.1生理解剖分型来源
股骨转子下区域的解剖学定义是根据经股骨转子下区域的解剖和力学等因素，按照小转子原始骨折线位置为基础，将股骨转子下骨折分为三型，第Ⅰ型为小转子下2.5cm骨折，第Ⅱ型为小转子下5cm骨折；第Ⅲ型为小转子下7.5cm骨折，但该分型并未包含粉碎性骨折[7]。
2.2股骨转子骨折分型
①1978年，Seinsheimer[8]在研究中发现股骨内侧皮质是治疗股骨转子下骨折的关键，内侧皮质损伤会导致髓内固定术后稳定性丧失，最终造成手术失败。此外，其还依照临床实践经验提出以骨折块数及骨折线位置和形状的股骨转子下骨折分型。②1984年elabdien等[9]提出外侧皮质和大转子的作用同样是骨折分型的重点。其认为之前的研究过分重视股骨内侧皮质，而忽略了外侧皮质和大转子，导致部分骨折无法进行分型，因此，其将股骨近端张力骨小梁的走向和股骨股骨髓腔的起点作为股骨转子下区域的定位，并将骨折分为三型：简单横形、斜形、粉碎形。分型可以简单直观地根据骨折严重程度进行分型，有利于手术前后诊断及疗效的统一，是一种描述性分型，目前在临床中应用广泛。③1994年Kyle[10]根据原有的分型指导手术方式提出了新的分型方法，该分型中第Ⅰ型为小转子高位骨折，包括三个亚型，分别为Ⅰa型简单骨折、ⅠB型不完整粉碎骨折及梨状窝和ⅠC型梨状窝完整的粉碎骨折。第Ⅱ型为小转子低位骨折，包括二个亚型，分别为Ⅱa型简单骨折和ⅡB型粉碎骨折。该分型根据治疗方式对髓内钉固定技术进行重视，对手术前后不同内固定方式及类型进行选择，但其也存在局限性。由于髓内钉治疗多从股骨梨状窝进钉，因此需考虑梨状窝的完整性且操作时的难度等。④近年来，taylor等认为股骨小粗隆的连续性和骨折线向后延伸至大粗隆累及梨状窝是治疗关键，并提出一种新的分型方式。第Ⅰ型为骨折线到梨状窝，分为Ⅰa型和ⅠB型，Ⅰa型为小粗隆下延至股骨峡部区域骨折，该区域多为粉碎骨块，其中包括双侧皮质骨碎块；ⅠB型为小粗隆至狭部区域骨折。第Ⅱ型为骨折线向近端延伸至大粗隆及梨状窝，分为Ⅰa型和ⅠB型，Ⅰa型为小粗隆经股骨峡部延伸至梨状窝区域骨折，但小粗隆严重粉碎和较大骨折块；ⅠB型为骨折骨折线延伸至梨状窝，且内侧皮质粉碎明显，小粗隆连续性中断。
3股骨转子下骨折特点及机制
①骨折患者年龄多呈双峰分布，高龄者多为低速损伤，低龄者多为车祸等高能损伤；②骨折区域解剖多为皮质区域，髋部外展肌群、髂腰肌、股内收肌群对骨折区域影响较大，且骨折接触面小于粗隆间，这就会导致近端骨折块发生移位可能；③该区域应力集中，且骨皮|坚硬，因此术后愈合时间长，内固定治疗失败率高。
4股骨转子下骨折的诊断
据统计，10%～30%的高能损伤导致的股骨转子下骨折患者常合并多系统损伤，如合并胸腹部损伤或头部损伤，其死亡率高达21%[11-12]，因此，急诊对高能损伤所致的股骨转子下骨折，首先需要检查排除可能合并的头部及胸腹部损伤。
股骨转子下骨折多伴有骨折移位、重叠以及伤后X线片难以准确反映骨折的真实情况等，临床常被误诊为股骨转子间骨折，这导致手术中可能发生未预计到的复位困难以及内固定选择不当，而牵引后的X线片有助于准确、细致地反映骨折情况[13]，因此，应在牵引后进行患肢的X线检查，以估评骨折是否延伸至大转子，从而明确骨折的分型并据此制订术前计划。此外，对粉碎性股骨转子下骨折应拍摄健侧髋关节及股骨的X线片，对评估股骨长度、髓腔直径、股骨颈干角等诸多解剖特定进行了解。同时，将健侧X线片翻转后可作为患侧股骨转子下骨折重建计划模板，有助于制订术前计划。
5治疗方式
5.1髓外固定方式
该技术主要治疗小转子上界到骨干近中1/3交界处骨折区域骨折，该区域多为高能量损伤，粉碎骨块多，手法复位及固定存在困难，多采用手术治疗。①股骨近端锁定钢板技术：该技术遵循Bo原则[14-15]，是一种新型微创钢板。该技术将常规加压接骨板和生物性内固定技术相结合，可接受标准螺钉和成角稳定性的锁定螺钉。股骨近端锁定钢板技术的特点在于螺钉与接骨板紧密结合不存在松动现象[16-17]，且内在稳定性较强，可增加骨折块钢板与螺钉之间的固定强度，增加抗旋转能力，降低骨折复位危险。在锁定结构上，钢板与螺钉在接骨板中无需严格预弯，能够减少术中时间。螺钉可向不同方向交叉设计，不仅提升内固定的抗拔能力，而且利于患有骨质疏松的骨折患者。②动力髁螺钉技术（DCS）：动力髁螺钉技术最初应用在股骨远端的髁间骨折，近年来逐渐对股骨转子周围骨折治疗中应用[18]。DCS技术作用原理类似于悬臂梁系统，负重时先对钢板的短臂进行负重力，随后分散到各个螺钉上，该原理适合股骨近端解剖特点和髋部生物力学要求。DCS螺钉适用于逆粗隆骨折合并股骨中上段严重粉碎患者，如首次内固定失败或不愈合者，DCS螺钉可对其进行翻修。目前，临床研究中并未完全确定DCS技术临床效果优于钢板固定[19]。相关研究显示，切开复位DCS固定治疗股骨转子下骨折的骨折愈合率高达80%，但对老年不稳定骨折患者来讲，该治疗方式失败率并无降低趋势[20]。更有研究显示，DCS固定股骨转子下骨折技术并不适合老年患者[21]。③动力髋螺钉技术（DHS）技术：是由宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接构成，其优势在于静力加压的同时，可分散作用与股骨头的应力，稳定骨折部位，加快骨折部位的愈合。该技术中，动力加压螺钉和松质骨钉或皮质骨钉可加固近端骨折块，提升骨折近端固定强度。④微创固定系统（LiSS）：是由接骨板和锁定螺丝钉构成。通过生物力学的研究发现，LiSS接骨板对骨质疏松骨折及假体周围骨折具有较好的固定效果[22]。⑤骨外固定器：是一种单臂外固定支架，是介于手术和非手术之间的一种穿针外固定法，适用于合并多滑动髋螺钉和其他髓外顶板内固定的外固定器治疗。其治疗效果与滑动髋螺钉相似，但并发症较多，包括针道感染、外固定松动以及内翻及短缩畸形等。
5.2髓内固定技术
髓内固定多为闭合复位，可保护骨折端的血液运行，具有临床切口较小、术中出血量少、手术时间短等优势。相关研究显示，髓内固定技术的术后并发症和不愈合率均较低[23-24]。①股骨重建钉技术：股骨重建钉是由近端2枚6.5mm拉力螺钉与主钉形成交锁构成，对股骨头颈旋转控制较好[25]。该技术主钉可对股骨干形成中轴固定，并通过髓腔中央分散应力，避免应力的过度集中。手术中无需重建内侧皮质连续性。股骨重建钉技术的骨折愈合率较高，且髋关节、膝关节等功能恢复良好[26-27]。②股骨近端髓内钉技术：该技术具有臂短、弯矩小、滑动加压等特点，且技术上增加防旋螺钉，使得骨折端的防旋、抗拉及抗压能力增强。远端锁钉与远端钉尾可分散应力，固定不稳定骨折部位。该技术中的螺旋刀片交锁装置的强度和所能承受的屈服应力均优于其他交锁方式[28]。此外，交锁髓内钉无须进行植骨，重建内侧皮质，因此是股骨转子下骨折的最佳内固定物。③人工髋关节置换：对于严重粉碎性股骨转子下骨折并伴骨质疏松的患者，在应用其他固定方式失败后可采用人工髋关节置换治疗，其能够有效恢复患者负重能力，减少并发症的发生，提高患者生活质量。临床认为，其主要优势在于早期允许患者完全负重[29-30]。
综上所述，股骨转子下区域是一个较为复杂的骨折区域，诊断和治疗前需对其进行充分的评估和内固定的选择。
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骨伤科与骨科的区别篇9
【关键词】外伤性视神经病;Ct影像;视神经管
【中图分类号】R525【文献标识码】C【文章编号】1005-0515(2010)011-0161-02
外伤性视神经病是指由于头部、额部、眶外上方以及领面受到暴力打击后,外力经骨传导达视神经管区(包括视神经管内段、眶口和颅口附近),使视神经管变形、骨折,或视神经受牵拉、撕裂导致部分或全部的视力丧失所引起的一系列病损。骨折最常发生在视神经管的薄弱处,如蝶骨小翼及小翼根部、蝶窦顶部和筛窦外侧壁。视神经管骨折是外伤性视神经病失明的主要原因之一。视神经管骨折尤其是骨折合并骨膜下出血或骨折片移位可使视神经管变窄,视神经局部受压,是外科急诊减压手术的指征之一,故早期诊断该病具有重要意义。目前,外伤性视神经病的诊断主要靠临床表现及Ct影像学检查。
1材料和方法
1.1临床资料。收集2009年12月至2010年4月间在某医院耳鼻喉科行鼻内镜下视神经减压手术的102例(107眼)病人的住院病例,阅读其Ct片及报告,并对照手术记录描述,对Ct诊断与临床实际情况的符合率进行分析。
102例(107眼)外伤性视神经病患者中,男89例(93眼),女13例(14眼),左眼51例,右眼46例,双眼5例,年龄8岁至53岁,平均28岁。102例中汽车伤49例;摩托车伤38例;暴力伤10例;高处坠落伤3例;枝条戳伤2例。
外伤至手术的时间为5小时至57天,临床表现为:闭合性颅脑外伤,特别是额部及眉弓处的钝挫伤史;不同程度的视力损伤(无光感、光感、手动、指数等);无眼球内陷,眼球运动正常④眼睑肿胀淤血,瞳孔散大,直接对光反射减弱或消失,间接对光反射存在;眼底检查正常或视盘颜色稍淡。
1.2术前Ct影像扫描。所有病人术前常规行轴位及冠状位鼻窦Ct扫描,视神经管区行薄层靶扫描,以骨性鼻尖与前床突的连线(床鼻线)为轴位扫描基线,以“床鼻线”的垂直线为冠状位扫描基线。利用骨重建方式,层厚1.25mm,层距1.25nun。骨窗宽1500~2000,窗位250~5ooHU,软组织窗宽400~750,窗位30~50HU。Ct片评价标准为:图像清晰,骨质结构显示清晰,不影响Ct诊断。
1.3手术方法。所以病人均采用全身麻醉、气管插管、术中控制性降压,取患者鼻腔入路,应用鼻内窥镜,多清除筛窦内积血及碎骨片,去除部分上鼻甲及蝶窦前壁,暴露眶纸板,沿眶纸板向后内方向寻找眶尖,并根据术前影像学检查所示,在蝶窦外上壁或气房内寻找视神经管隆凸。鼻内镜下可清晰显示视神经管骨折的部位、类型及视神经损伤的严重程度。将视神经管隆凸表面粘膜剥开,暴露骨管后,以小钩与刮匙去除骨片,充分暴露管段视神经并开放视神经管周径达1/2,向前外至总键环。
按眼球确认视神经随之活动后,以小尖刀沿视神经走行方向纵行切开鞘膜与总腿环,然后以地塞米松冲洗视神经表面,蘸地塞米松之明胶海绵覆盖视神经,填塞蝶窦、后筛,凡士林纱条填塞鼻腔,术毕。
2结果
将107只患眼的Ct表现与手术所见实际情况按骨折形态进行分类,结果见表2~1所示:
3讨论
外伤性视神经病患者除病史及临床表现外,Ct是重要的辅助检查手段,对明确是否合并视神经管骨折及骨折部位、形态有重要意义。
医院相关科室可以对外伤性视神经病患者常规行鼻窦水平位+冠状位Ct扫描,视神经管区行薄层靶扫描。冠状位扫描可清楚地显示视神经管各壁(尤其是上下壁)蝶窦顶壁及眶尖骨折情况,水平位可以显示整个视神经管的长度,两者结合可互为补充,使诊断更加准确。
许多文献报道视神经管区高分辨率薄层Ct扫描可较准确地判断视神经管骨折的部位及形态,但是我们观察到并不是所有的患者都能在Ct上发现损伤的部位,而视神经损伤的程度则更难判断。本组病例中Ct对视神经管骨折的诊断率为85%,比一些文献中报道的高。我们认为这得益于:①对视神经管区行薄层靶扫描;②扫描运用骨重建技术,使层厚、层间距均小于1.5mm;③以骨性鼻尖与前床突的连线即“床鼻线”为冠状位扫描基线,以“床鼻线”的垂直线为冠状位扫描基线。“床鼻线”与视神经管走行完全一致,使视神经管显示更清晰。并且,以“床鼻线”为基线在定位图上更容易定位,使视神经管的扫描计划更容易制定,显示视神经管全程只需3~4层,为一绝佳基线,值得推广利用。
参考文献
[1]李永生,庄明华等.外伤性视神经病损伤机制研究进展,中国现代医学.2008,4
骨伤科与骨科的区别篇10
【关键词】关节
摘要：目的：制作不同程度关节软骨损伤的动物模型，对关节软骨损伤后软骨再生修复的组织学及超微结构进行系统研究。方法：选用1岁龄健康Leghorn鸡20只，随机分四组。甲组：切取左侧髋臼3×4mm全层软骨,再植回原处固定；乙组：切除左侧髋臼3×4mm全层软骨；丙组：切除左侧髋臼6×8mm全层软骨；丁组：切除左侧全部髋臼软骨。健康右侧髋臼为对照组。饲养7个月，一次宰杀，行肉眼、光镜、电镜观察。结果：甲组髋臼软骨损伤处完全修复；乙组软骨缺损区为纤维软骨再生修复；丙组与丁组髋臼软骨缺损区主要被纤维组织充填。结论：我们认为关节软骨再生修复能力有限，关节软骨再生修复程度与关节软骨损伤程度、有无关节软骨缺损以及关节软骨缺损程度密切相关。
关键词：关节软骨；损伤；再生修复
HistologyStudyintheRegenerativeRepairofarticularCartilageinjury
abstract：objective：wesetseveralanimalmodelswitharticularinjuryinvariousdegreesandstudiedsystemicallyonthehistologyandultra-microscopicstructureofcartilaginousregenerationafterinjury.method：20healthyleghornchickensof1.yearoldweredividedrandomlyinto4group.ingroupa3×4mmwholelayersofacetabularcartilageswerecutoutandthenreplantedtotheiroriginalsitesandfixed.ingroupB3×4mmwholelayersofacetabiularcartilageswerecutout.ingroupC6×8mmwholelayersofacetabularcartilageswerecutout.ingroupDallacetabularcartilageswerecutout..acetabuliaonhealthysideswereconsideredasthecontrolledgroups.7monthslaterallthechickenswerekilledandtheiracetabularwereexaminedwithnakedeye,opticalandelectronicmicroscope.Result：theacetabularinjuriesingrouparepairedcompletely;regenerativerepairoffibrouscartilagesoccurredintheinjuryareaingroupB;thedefectiveareasofacetablarcartilagesingroupCandDweremainlyfilledwithfibroustissue.Conclusion：wethoughttheabilityoftherepairofinjuredarticularcartilageswasnotunlimited.thedegreeofregenerativerepairofarticularcartilageswasinverselyproportionaltothedegreeofarticularcartilageinjury,thecartilaginousdefectsandthedegreeofthedefects.
Keywords:articularcartilage；injury；Regenerativerepair
由各种原因引起的关节软骨损伤甚至缺损导致关节功能障碍是骨科的常见问题。资料表明由于关节软骨无血管、神经及淋巴液供应，关节软骨损伤后再生修复困难。为此我们制作了不同程度关节软骨损伤的动物模型，对关节软骨损伤再生修复的组织学及超微结构进行了系统研究，为临床工作提供依据。
1资料与方法
1.1实验动物与分组:选用1岁龄健康Leghorn鸡20只，雌雄兼有，体重1.4+0.11kg，随机分四组，用甲氧氟烷开放吸入麻醉，①甲组：麻醉生效后，手术显露左髋关节脱出股骨头，切取髋臼顶部3×4mm全层软骨，再植回原处用3～0尼龙线间断缝合固定。将股骨头复位逐层缝合。②乙组：切除左侧髋臼顶部3×4mm全层软骨深至松质骨。③丙组：切除左侧髋臼顶部6×8mm全层软骨。④丁组：切除左侧髋臼全部软骨。以右侧髋关节位自身对照组。术后均未行外固定，饲养7个月观察结果。
1.2观察方法:①大体标本观察：饲养7个月，所有实验动物一次性宰杀，肉眼观察关节软骨颜色、质地、关节面光滑程度。②光镜：用20%中尔马林固定标本、做He和paS染色后光学显微镜观察。③电镜：扫描电镜观察超微结构的改变。
2结果
2.1实验动物术后一般情况：各实验动物术后1周内左下肢跛行，不愿行走。术后10d手术切口一期愈合。有2只实验动物不明原因死亡，另取2只动物按上述实验方法补充。
2.2大体标本观察结果：①甲组：手术左侧髋臼内表面软骨的颜色、形态、弹性及表面光滑度与对照组无差别。②乙组：切除3×4mm的髋臼软骨缺损区已有类似于软骨再生组织充填，中央部略凹陷，边缘与关节软骨结合较好，光滑度佳，形态及颜色基本与对照组相同，弹性略差。股骨头无形态改变。③丙组：手术左侧髋臼软骨缺损区内表面凹陷，表面为灰白色、质地较软的不透明组织覆盖，并与股骨头有少量软组织粘连，与软骨缺损区接触的股骨头关节表面不平。④丁组：髋臼与股骨头广泛软组织粘连，髋臼内表面为灰白色软组织覆盖，股骨头表面凸凹不平、轻度变形。
2.3光镜观察结果：①甲组：其软骨损伤处的组织学特性与对照组相同，具有典型的关节透明软骨结构，层次清晰，分表层、移行层、辐射层、软股骨质钙化层，软骨下“潮线”清晰，未见软骨退化现象。②乙组：关节软骨缺损区的再生填充组织表面微薄层的纤维组织向深层逐渐移行为纤维软骨，软骨陷窝清晰，5～8个软骨细胞聚集成的同源细胞群在基质中均匀分布，软骨细胞呈圆形、数量多，排列与关节面平行。③丙组：切除6mm×8mm的关节软骨缺损区主要被纤维组织充填，大量的成纤维细胞与关节面平行。纤维组织中散在较大的软骨细胞团，幼稚软骨细胞数目多、染色深、间质少，靠近骨组织的软骨细胞团，软骨细胞数量多、基质少，软骨陷窝不清。
2.4电镜观察结果：①甲组：其软骨损伤区扫描电镜显示与对照组相同,为正常的透明软骨,表层软骨细胞较扁,质膜有段突起，具有光滑、完整的核膜，基质中含大量与关节面平均的由胶原纤维构成的纤维束，胞质中内质网与高尔基体不发达，缺乏线粒体。移行层细胞呈卵圆形，质膜有较长突起，胞质中存在大量线粒体，大多数细胞的胞质中存在胶原纤维，高尔基体中有胞质小泡。有的小泡充满颗粒性电子致密物质，细胞质中致密体存在。辐射层软骨较大，质膜有较多突起，内质网和高尔基体发达。②乙组：软骨缺损区修复再生组织表层为大量由胶原纤维构成的纤维,与关节面平行，纤维束间存在成纤维细胞，向深层逐渐转变为纤维软骨，其软骨细胞与对照组移行层软骨细胞特征一致，区别在于基质中含大量的由胶原纤维构成的纤维束交叉或平均排列，基质含量少，软骨细胞质中除粗面内质网和高尔基体发达外，胞质小泡增多，多数小泡充满颗粒性电子致密物质。纤维组织与软骨间的移行区域的细胞特征介于成纤维细胞与软骨细胞之间,软骨陷窝清晰。③丙组：软骨缺损区的填充组织以纤维组织为主。在与正常软骨接触处及纤维组织中存在由幼稚细胞软骨组成的软骨细胞团增殖活跃，质膜突起较多，质中内质网和高尔基体明显扩张，线粒体数目增多，胞质小泡明显多于对照组，小泡中存在颗粒型电子致密物质，基质含量少，基质中胶原纤维含量介于透明软骨之间。④丁组：髋臼内表面完全由纤维组织覆盖，少量的软骨细胞聚集成团，其软骨细胞处于幼稚状态，其特征与丙组再生的软骨细胞相同，有蜕变的软骨细胞存在，外形不规则，细胞核致密，核膜上完整，胞质中亚细胞结构不清楚。
3讨论
3.1关于动物模型：选用鸡制作实验动物模型有许多优点［1，2］：鸡是双下肢行走，负重特点与人髋关节有许多相似之处，且接受实验的肢体始终负重，避免四足动物抬起患肢而三足行走，对实验结果造成影响。另外对侧髋关节作为自身对照组，符合统计学上设立自身配对的实验要求，可比性强。
3.2软骨损伤的再生修复：Sheldon认为软骨受伤后，如果软骨细胞保存完好，软骨基质可以迅速再生成。本实验甲组动物切取髋臼顶部3×4mm全层软骨后，又植回原处牢固固定，经7个月修复，肉眼，光镜、电镜观察与正常关节结构特征无差异。我们认为关节软骨损伤后，只要早期给予可靠的、较长时间的固定，可以完全愈合，不会对关节功能产生不利的影响。在软骨细胞被破坏时，此软骨细胞虽然不能再生，但可以在软骨再生过程中起诱导作用［3］。关节软骨损伤,缺损或部分切除后不能独自再生，而是由新生的纤维组织中的成纤维细胞变圆，在其周围形成包裹、并逐渐转化为新的软骨细胞［4］。此种化生过程可以在机械作用条件下产生，特别是在压力与摩擦相结合的部位。戴金炉、朱通伯［2］也认为关节面的相互接触是影响软骨再生的重要因素。本实验乙组动物髋臼软骨切除区为3×4mm，面积较小，经7个月修复，软骨缺损区由纤维软骨覆盖，中央部略凹陷，边缘与正常关节软骨结合较好，这证明由纤维组织化生转变为纤维软骨是一个缓慢的过程；而软骨缺损区四周正常的软骨组织，参与软骨再生修复过程比化生过程快。本组实验丙组与丁组髋臼软骨缺损区的充填再生组织中的幼稚软骨细胞团明显多于丁组。而且丙组及丁组实验侧的髋关节与软骨缺损区相接触的关节表面凸凹不平，证明关节软骨缺损后其再生修复能力与关节软骨缺损面积有关。如果关节软骨缺损面积较大或完全丧失，通过自身修复的机会很小，且对整个关节结构及功能产生不可逆转的影响，必须采用软骨移植，软骨膜或骨膜移植［5，6］才能获得较满意的关节软骨的再生修复。我们认为关节软骨损伤再生修复能力有限，关节软骨的再生修复程度与关节软骨的损伤程度、是否有软骨缺损及关节软骨缺损的面积呈反比例关系。
参考文献：
［1］唐成林，孙丹舟，许则民.以鸡做动物模型研究手术和负重对股骨头发育的影响［J］.白求恩医科大学学报，1993，19：287.
［2］戴金炉，朱通伯，肖建德.自体游离骨膜移植修复关节软骨缺损的实验研究［J］.中华骨科杂志，1990，10(3):203-205.
［3］赫国荣.髋臼Y型软骨损伤的诊断与治疗［J］.中华小儿外科杂志，1988，9(3):174-176.
［4］Shedon,HandK.a,Robioson:Studiesoncartilage.electronmicroscopicobservationonrabbiteatCartilagefollowingtheadministrationofpapin［J］.Biopgys,Biochem，Cytol,8:151,160.