医保服务管理篇1
一、所开展的主要工作
（一）完成职能划转，加快角色转化
按照市机构改革工作总体部署，市发改委的医药价费管理职能和市卫健委的药品采购职能划转到我局。职能划转到科里后，科里严格对市发改委掌管的医药价费文件资料进行了接收，对划转的职能认真地学习研究，明确审批权限和管辖范围，进一步理清工作思路，为下一步科学管理医药价费和做好药品采购工作及指导各县区及医院的业务工作奠定了良好的基础。代太治和周丽敏这两名同志到科里工作后，积极适应新的工作环境，加快熟悉自身职责和科里工作职能，在工作中始终做到价费及药品采购工作与医保基金支付及参保人员承受能力通盘考虑，兼顾“医疗、医保、医药、医价”四医联动因素，较快地完成了角色转换。
（二）理顺垂直管理体系，建立顺畅的管理体制
省市县医保局相继成立后，我科就价费管理、药品采购、异地就医等医药服务相关职能与省价采处和医药服务管理处及各县医保、本级医疗机构进行了对接和沟通，对相关职责进行了明确，指定了负责人，建立了微信业务群，明确上下联系方式，促进了科学有效地管理。
（三）履行自身职责，高效办理本职业务
本级职能重要，自身职责重大，与医疗机构、人民群众的切身利益息息相关，容不得半点马虎。认真履行职责，高标准地完成工作任务。一是下发了《关于各医疗机构报送相关信息数据的通知》，对各医疗机构相关信息数据的收集、报送工作进行了安排部署和细化，整理归档一批系统完善的医疗信息数据，为价费、药采、医保的科学化管理提供了有力抓手。二是按省局要求申请上报了我市新增医疗服务价格项目，促进医疗服务水平的提高。三是跟踪我市跟进国家4+7药品集中带量采购运行后25种药品价格的管理工作，确保价格政策的贯彻执行，使人民群众用上质优价廉的药品。四是及时答复市长热线及群众的价费咨询事宜，为群众答疑释惑。上半年以来，共答复市长热线政策咨询6起，群众价费咨询10人次，均给予满意的解答。五是按照《河北省医疗服务价格改革数据调查通知》，组织各医院填报医药服务收费数据，向省局上报了各医院2018年和2019年收入情况、耗材收入情况，为年底调整医疗服务价格做准备。
（四）推动基本医疗保险支付方式改革，把更多救命、救急的好药纳入医保。一是完善制度体系。按照“以收定支、收支平衡、略有结合”原则，大力推行以总额控制为基础，按病种、按人均基金支出定额、按人头等多种方式相结合的医保支付方式改革。健全了基本医疗保险基金收支预算管理制度，完善了医保付费总额控制办法、与总额控制相适应的考核评价体系，严格执行超定额风险预警制度，全面提高医保基金使用效率。二是确定总额控制指标。根据定点医疗机构床位数量、医疗服务项目和服务能力等情况，结合人次均医保基金支出、转院率等指标，合理核定了定点医疗机构的年度总额指标，并按月进行月度分解定额结算。三是制定年度医保支付管控标准。严格按照“年终决算、超支分担、结余结转”原则，对各医院2018年总额控制情况进行决算，研究制定2019年医保支付管控标准,设定统筹内住院率、转诊转院率、百元医疗收入耗材占比等考核评价指标，并在定点协议中进行了明确；单独确定考核指标，防止医院年终推诿、拒收病人。四是协同推进医联（共）体建设。出台了《关于鼓励支持城市医联体建设、实行医保基金按人头打包支付的实施方案（试行）》，按照医保基金“总额控制、结余留用、合理超支分担”原则，根据参保人筹资金额，预留调剂金、风险金、大病保险基金、意外伤害保险基金等补充医保基金后，按月按人头打包支付给医联体单位，积极推动市中医院、双滦区人民医院、营子区第六人民医院、滦平县医院、隆化县中医院、隆化县医院及15家社区卫生服务中心（站）医联体建设。
（五）完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，推动跨省异地就医直接结算。一是夯实参保扩面工作基础。在经办机构开设税务缴费窗口，建立协同联动机制，确保征管体制改革期间征缴工作不受影响。通过优化参保缴费服务流程，延长参保缴费期延长等举措，引导城乡居民稳定参保。截至目前，全市城乡居民参保292.74万人，参保率保持在96%以上，其中建档立卡贫困人口参保率达到100%。二是调整完善政策体系。出台了《进一步调整完善城乡居民基本医疗保险和大病保险政策措施的通知》，将城乡居民大病保险筹资标准由60元提高至75元，起付线标准下降到城乡居民人均收入的50%,报销比例提高至60%，进一步减轻大病保险和困难群众医疗负担。全面做好医疗救助对象的参保资助救助、门诊救助、一般住院救助、重特大疾病救助等医疗救助政策，确保困难群众及时便利享受基本医疗权益。同时进一步完善了医保结算系统，实现大病保险、意外伤害保险出院即时结算。截止目前，全市累计为6.59万人次落实大病保险待遇1.63亿元；全市享受意外伤害待遇1.6万人次，支出基金0.81亿元。三是有序扩大异地就医直接结算范围。在完善省异地就医直接结算系统的基础上，按照国家异地就医直接结算平台相关数据标准，对异地就医直接结算系统进行了升级改造，为纳入国家异地就医直接结算的定点医疗机构提供接口数据。截止目前，全市城乡居民定点医疗机构纳入省内及跨省异地就医结算平台达到60家（新增9家），每个县（市、区）至少有1家跨省定点医疗机构，实现跨区域就医结算“一卡通”；通过异地就医平台，全市累计为1.04万人次落实医疗保障待遇0.88亿元。
（六）加强民心工程建设，把31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围
31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围列为新局成立后首要抓好的重点民心工程，成立了推进落实工作领导小组，具体负责组织实施、督导检查工作。制定下发了《推进落实方案》，明确了目标要求及完成时限，牵头领导、责任科室和责任人。出台了抗癌药特殊门诊管控办法，完成了系信息系统改造，组织召开了定点医疗机构工作部署会议。4月1日，已正式将31种抗癌新药列入门诊特殊病用药报销范围，患者门诊就医，只要符合相关规定就可按比例报销医药费用，并实现门诊特殊病费用报销系统即时结算。截至到目前，已确定10家特药门诊定点医疗机构，办理特药审批439人，为4689人次报销医保基金2535.6万元。
二、明年工作谋划
（一）密切关注取消耗材加成医药价格调整后价格机制运行情况，加强跟踪管理，确保价格秩序稳定。
（二）加强对各县区业务指导工作力度，强化医药价费动态管理。
医保服务管理篇2
1完善医保管理体系建设
1.1建立健全医保管理组织
为有效提高医保管理质量，中心成立了医保管理领导小组、工作小组，建立了由医疗、护理、医技、药剂、财务、收费、信息、全科服务团队等多个部门协作的组织机构，形成了“中心、科、员”三位一体的管理模式，多个部门相互配合与支持，形成医保管理工作的合力；明确岗位分工和强化岗位职责，有效结合医保质量管理与医疗质量管理，强化医保管理与环节控制，确保医保管理制度及政策的贯彻执行和落实，坚决杜绝医保基金的不合理使用。
1.2领导重视支持医保管理
中心领导高度重视医保管理工作，思想统一、目标清晰、责任明确，全面协调医保管理工作。在日常工作中，严格遵守医保法律、法规，认真执行医保相关政策。每季度召开医保工作专题会议，研究部署医保工作开展情况、存在问题及整改措施，确保医保工作有序、规范开展。
2注重医保政策学习宣传
2.1有效开展医保政策培训
在新形势下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注，不断加强医保政策的继续教育，可以提高医护人员在医保管理环节控制上的整体素质［2］。中心每年组织多次医务人员学习医保政策，邀请区医保办的专家来中心辅导培训。通过专题讲座、院报、“三基”等形式，做好医保政策、防范医保欺诈等内容的培训及警示教育工作，不断规范中心医务人员医疗服务行为，每年对新进医务人员集中强化培训。为规范医疗保险服务、方便医师更好掌握适应证用药，中心将《宝山区医疗保险服务指南》和《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每位医务人员。同时通过中心“职工书屋”QQ群、“科站联系桥”微信群等平台将有关内容挂在网上，医务人员可以随时查阅学习医保政策。医疗保险管理是一门专业性强的业务，医务人员需要不断学习，提升自身素质，提高管理水平和业务能力，才能更好地成为社区卫生服务中心医保管理和环节控制的主力军［2］。
2.2加强社区医保政策宣传
中心有效开展各种形式的医保政策、“反医保欺诈”等医保知识宣传活动。充分利用区医保办下发的“医保欺诈案例汇编”宣传手册和光盘，在中心候诊大厅和中医楼候诊区滚动播放案例集锦，进一步强化参保人员的法律意识。结合医保年度转换日，积极开展“反医保欺诈”主题宣传活动，不断增强参保人员共同维护医保基金安全的责任意识。同时，开辟社区联动宣传平台，与辖区内街道办事处、各居委会加强联动，利用宣传栏、电子滚动屏、社区健康报等渠道宣传医保政策，促进医保宣传走进社区、走进家庭，增强广大参保人员的防范意识和诚信意识，提升了基层打击防范能力，切实维护医保基金的安全运行和保障参保人员的合法权益。
3贯彻落实药品管理制度
中心药品采购规范，形成由药剂科专人负责、药事管理委员会监督的管理机制。积极配合推进上海市医药采购服务与监管信息系统的启用，中心所有药品全部由市药采信息系统全量、直通采购，采购信息及时、准确、全面上传，确保药品采购平台正常运行。严格贯彻落实沪人社医监（2015）34号《关于进一步加强定点医疗机构门诊用药管理》的通知要求，对中心用量前20位的药品外包装加盖印章并在药房窗口张贴温馨提示；做好药品外包装加盖印章的信息汇总统计、监测工作，有效防范骗保贩药、维护医保基金安全。
4规范内部监督管理制度
4.1完善医保监管体系建设
充分发挥领导小组的作用，定期督查临床科室和各社区卫生服务站医保政策的落实情况；抽查审核门诊电子病历，审核内容主要是合理检查、合理治疗、合理用药和准确收费情况；缺陷问题及时反馈、限期整改、动态跟踪，形成完善的监督和约束机制。
4.2加强门诊委托配药管理
根据《关于保证参保人员医保用药等有关问题的通知》和《关于进一步加强本市医保门诊委托代配药管理的通知》的要求，为保证参保患者用药安全，管好用好医保基金，中心加强了医保门诊委托代配药管理，完善门诊委托配药管理制度。增强预检、挂号收费、门诊医生等岗位人员对就诊对象身份识别的责任意识，做到责任明确、各环节严格控制。预检人员严守第一关，发现身份信息不匹配时认真做好解释宣传工作；临床医生在接诊时，须认真核对患者医保卡信息，坚决杜绝冒用他人医保卡就诊的现象发生；收费处再次核对就诊患者身份信息，杜绝因医生疏忽而发生违规使用医保基金现象的发生。同时，借鉴兄弟单位经验，进一步加强代配药制度的管理，切实维护医保基金安全。
4.3执行违规医师约谈制度
根据《宝山区执业医师违反医保有关规定约谈制度》的要求，每月对医保执行情况进行自查，对违反医保有关规定的执业医师发出约谈通知，由医保管理工作小组组织约谈，做好约谈笔录并存档，对约谈中发现的问题及时落实整改，并加强跟踪、监督，对部分医务人员不合理检查、不合理用药等行为起到了警示作用。
4.4落实医保定期自查制度
完善医保自查制度，坚持自查月报制度。医保管理工作小组每月对中心医保各项工作进行自查。处方点评小组每月开展门诊以及社区卫生服务站药物处方、门诊电子病史、家庭病床病史的自查；医务科、信息科定期对性别相关检验项目医保结算情况、临时上门服务医保结算情况、限儿童用药、“四合理”等情况进行自查。自查结果按时上报区医保办监督科，对自查中发现的问题，医务科及时反馈当事人、落实整改、跟踪监测并纳入考核。每季度召开医疗质量讲评会，通报自查，提高了医务人员安全意识及遵守医保相关制度的自觉性。同时不断提升自查人员的业务知识、强化医保自查小组职能、动态调整自查内容，切实提升自身医保政策水平。
4.5异常医保费用动态监控
医保管理工作小组加强门急诊日常管理，重点关注异常就诊频次、异常就诊费用、异常就诊行为，畅通、接受个人、组织举报渠道，及时发现参保人员就诊和医疗费用异常情形。每月对药品消耗量排名，对排名居前、同比费用增长较快的药品进行重点监控，切实规范医疗服务行为。
4.6未纳入医保联网服务站监管
为切实维护医保基金的安全运行，制定、落实未纳入医保联网服务站的医保卡管理制度，定期督查执行情况，原则上做到卡不过夜。
5年度医保预算合理可行
根据历年的医保执行情况，年初制定科学、可行的医保年度预算报告。每月及时上报上月医保预算执行情况分析和自查报告。在执行过程中严格控制医保费用的不合理增长，对发现的问题及时采取相关措施，并落实整改，使医保各项指标执行在可控范围。
6持续改进医保信息管理
6.1健全医保信息管理制度
建立并完善医保信息安全管理制度、机房访问人员管理制度。信息安全管理人员设置aB角，软件和硬件系统由专人管理、定期维护，并及时更新。严格按照规定，做到内外网物理隔断、机房环境温湿度的监控。严格落实机房每日二次的巡查登记制度。日对帐工作由专人负责，每日上传明细，并做好记录。每个工作站安装杀毒软件，定期更新病毒库，保证中心业务系统及医保网络正常运行。
6.2完善医保网络安全管理
落实第三方服务商的监控与管理、员工的保密工作、数据导入导出的书面记录的督查工作，对涉及信息工作的所有医务人员均签订《信息安全工作协议》，提高了医务人员的信息安全意识，有效保障了网络信息安全。
6.3医保费用实时更新公开
中心所有的药品、开展的检查、诊疗项目的费用信息实行电子屏滚动播放、实时更新，方便患者查询和监督。
7小结
医保服务管理篇3
我国的医疗卫生体制的改革已经取得了重要的进展，在体制上已经初步形成了以基本医疗保险为主体、以多种形式补充医疗保险为补充、以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言，其医疗保障体系仍处于转型期，近几年，我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保障制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求，北华大学于2005年教职工参加了医疗保险，包括在职、退休及集体职工，100%参加了保险，但这项工作尚处于起步阶段，一些制度和措施还有待于进一步健全和完善，面对工作中也存在的问题，谈几点高校医保工作的浅见：
1现状与问题
1.1国家现状：在计划经济条件下建立起来的公费、劳保医疗制度，在当时历史条件下，曾解决了广大职工看病就医的一些基本问题可谓功不可没，但这种由国家和单位大包大揽的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济体制的逐步确立，其弊端日趋显露，各级财政和企事业单位不堪重负，医疗资源浪费现象日益严重，医疗费用增长过快，覆盖面窄、拖欠职工医疗费用等问题日趋严重，已逐步成为影响社会稳定的一大因素，因此这种福利型的医疗保障制度难以为继，非改不可的地步，再者参加基本医疗保险工作是国家强制实施的社会保障制度，新制度只提供基本的医疗保险，并不是覆盖所有的费用，所以享受几十年的免费医疗的职工难以接受自己要花钱看病这个“残酷”的现实明显的流露出对过去医疗制定的留恋及对新制度的不满。
1.1.1个人承担的比例太大，保障水平较过去有所下降：参保人员住院“门槛费”（起付线）过高，个人账户比例过少，国务院国发【1998】44号文件规定，职工住院个人起付标准，原则上控制在当地职工年平均工资的10%（700元），在一个参保年度内多次住院的，起付标准按初次起付标准的20%递减，实际执行中医院、企业、职工普遍反映这一标准过高，加之治疗过程中自负项目多，超出参保职工的个人支付能力。
1.1.2重管理：轻服务基金过多沉淀于医疗保险管理部门，个人医疗账户反馈比例低，医疗费用负担过重，国家规定用人单位缴费（工资总额的6%）的30%划入个人账户，即个人工资总额的1.8%，吉林市划分的比例是45周岁以下，46周岁以上两个档次，分别以个人缴费工资额的2.3%（含个人缴费）和2.5%（含个人缴费）计入个人账户。退休人员按本人退休费的3.4%计入个人账户，个人不缴费，以47岁的参保职工为例，其月工资为3000元，一年仅800元，尚不足一次重感冒的治疗费用。
1.1.3大病界定不科学：定额结算标准低每年住院上限为4万元，即使其余费用由商业保险部门承担一定的比例，但个人还是承受相当比例的费用。
1.1.4慢性病申请手续繁琐：吉林市规定的慢性病病种有：肺心病、肺结核、高血压病二期、三期、冠心病、风湿性心脏病、脑血管疾病、消化性溃疡等。如申请办理慢性病的患者，需提供住院诊断及各项检查作为依据，这样无形中增加了参医者的经济负担，对于异地患者（如北京市），申请办理慢病（如糖尿病或高血压），也需要提供住院诊断才能审批，像这样的慢病在北京是不可能住进医院的，患者本身患病却不能享受此待遇，这就要求医疗保险管理部门出台相应的政策，以满足不同情况的患者需求。
1.2高校现状（学生医保）
1.2.1教职工医保情况除外：由于学校为省属学校，靠省里财政拨款和学费收入，保证学校教学、科研和工资支付，而学校向医保管理部门缴纳统筹费用逐年递增，但是学校收入不增加，每年缴费约700余万元，给学校带来了很大的经济压力，造成缴费滞后，致使资金不能及时转入到个人账户，影响退休职工和慢病患者治疗并产生矛盾。由于学校近3年内还款任务繁重，更增大缴费难度。校只好为降低缴纳统筹基金，在每年核算基数时，以求降低核定基数，即降低申报工资额，必然导致减少了对个人账户的转入比例。影响教职工享受医疗保险的权利和保障。
2对策与建议
为了缓解退休教职工的经济压力。不断提升医保对教职工保障作用，学校如何采取对策，就显得十分必要，随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快，但总体收入低，且医疗费用逐年增长，而医疗服务价格和成本逐年上升，仅靠基本医疗保险显然不足，因此，我们本着为参保教职工提供基本医疗保障的原则，对离休干部、工伤人员和特殊照顾人员实行了相应的医疗保障管理办法，并建立和实施了大病互助基金和公务员医疗补助制度，初步形成了以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，为参保教职工提供了重要的补充医疗保障方式，主要有以下几种补充形式：
2.1参照公务员医疗保险补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向医疗保险机构缴纳一定比例的医疗费用，由保险机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。
2.2商业补充保险。通过向商业保险公司支付定额的保险费，在医疗保险由商业保险公司来操作管理的补充保险。
2.3职工互助的保险。是由工会牵头经办的本着自愿的原则，个人缴费向商业保险公司参保，如参保人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由商业保险公司按基本操作程序和相关规定予以补助。
2.4学校自筹资金，负担特殊保健对象。学校根据实际情况选择指定的医院，向其支付一定的费用，对工伤人员及享受待遇的保健对象，按国家的政策承担一定的医疗费用。
2.5建议医疗保险管理部门完善制度。加强监督为有效发挥渠道的作用保证医保工作的健康发展，不断完善和健全有效的监督机制，本着对参保者的高度负责的态度，医保工作应该接受社会监督，省市医保上级主管部门应制定明确的管理规定，特别是转诊、异地慢病的申请政策有待改革、建议在不同城市委派具有三甲以上的医院对慢性疾病的诊断。
2.6降低参保患者住院个人自付比例。减轻参保教职工医疗费用负担，一是适当提高参保职工个人账户的划转比例，个人缴费的2%以外，学校缴费的基数应尽量保证按职工的实际工资收入计算，也可按年龄分多几个档次，如35岁以下的职工划入工资的0.5%（加上个人的2%就等于2.5%）；36-45岁的划入1%；46岁至退休前划入1.5%，退休人员按上年职工月平均工资的4%划入。
3管理与服务
3.1做好医疗保险政策宣传与咨询，包括医保相关政策、管理规定、待遇水平、经办程序咨询，结合学校具体情况，起草学校医疗保险管理工作的具体规定，并组织实施。
3.2建立教职工医疗保险数字化管理平台。设计展开数字化管理平台。设计发展数字化管理软件，并与学校其他信息库共享，及时更新。汇总上报全校人员增减变动情况表，办理新增人员医疗保险和个人账户转移，核算全校参保人员的年缴费基数，上报市医疗保险管理中心，实现科学化、信息化、规范化管理。作为学校缴纳本年度医疗保险费的依据，也为教职工医疗保险宣传、服务提供便捷的管理手段。
3.3服务措施。办理门诊特殊疾病、大病及慢病申请、异地医疗关系申请等，费用报销，领取、发放个人报销医疗费，办理特殊情况人员药费报销等工作。学校设立医保科、各个校区设专管员负责参保人员的医疗费报销及相关事宜的办理工作。
3.4做到管理信息化、服务人性化。医疗保障虽然不属于调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要因素，因此做好医疗保险管理与服务工作作为一种福利，对于吸收和稳定人才、保障人才健康的功能，规划符合高校特点的健康体系的同时，做到周到细致的服务，认真学习，严格把握政策，满足不同层次各级保健对象的需求，确保工作的进度和工作质量。
3.5管理与服务。高校的医疗保障涉及到广大职工的切身利益，做好职工的医疗保险工作，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。
参考文献
[1]毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨.中国卫生事业管理,2002:218-220
医保服务管理篇4
——城乡居民医保管理服务中心先进事迹材料
XX县城乡居民医保中心为XX县人力资源和社会保障局的二级机构，参照公务员管理单位，2016年11月由原新型农村合作医疗办公室和城镇居民医保合并而成，现有在职干部职工19人，党员12人，主要负责全县一百多万城乡居民的医保服务等工作，是建设创新、富裕、宜居XX发展的开路先锋。
近年来，在县委、县政府的正确领导下，在局党委的指导下，支部团结带领全体干部职工以新时期党的指导思想为引领，坚持党要管党、从严治党，发挥以党建促发展的带动作用。每年确保百多万人的参保率在95%以上，实施精准扶贫，保卫碧水蓝天。2018年先后实现了跨省异地联网结算，“一站式”结算，窗口面对面结算，监管工作全覆盖，特门人群管理，大病互助的办理，无一不繁琐，无一不辛劳，但单位干部职工从不因此叫苦。目前，已持续保持“扶贫攻坚优秀单位”3年，连续获县政务城乡医疗分中心优秀单位4年，先后荣获县“卫生单位”、县工会“先进单位”、县人设系统先进集体等荣誉称号。
一、抓班子，带队伍，制度建设指引新目标
全中心牢固树立“不抓党建是失职，抓不好党建是不称职”的理念，创造性地提出以“两创、四化、六抓、七有”为主要内容的工作模式：“两创”就是创新理论方法、创新活动载体；“四化”就是党建创新制度化、组织建设规范化、活动载体多样化、工作实施项目化；“六抓”就是抓学习、抓领导、抓载体、抓人才、抓创新、抓考核；“七有”就是列入议程有部署、工作落实有措施、人人身上有责任、资金投入有保障、检查考核有标准、总结提高有奖惩、做好结合有活力。该中心形成了党员量化积分制度和谈心谈话制度。党员积分量化管理以基础积分、任务积分和奖励积分的方式进行量化考核；谈心谈话制度以消除矛盾，解决问题，去除包袱为目的，每当职工有思想包袱、有工作争执矛盾、有家庭琐事纠纷等情况时，中心谈心谈话领导小组都会主动帮助疏导、解除思想包袱，促进工作。
二、抓学习，强素质，精神之钙引领新思想
多年来，该中心坚持把理论武装和党员教育作为党建的中心任务，以政治需求、组织需求、岗位需求、个人需求为导向，以中心组理论学习为龙头，支部学习为主阵地，“三会一课”“主题党日”等活动为载体，党员干部坚持学习在前，思考在前，实践在前。在学习中坚持做到“统一安排、统一辅导、统一实践、统一检查”，采取领读跟学、讨论交流、现身说法等形式，不断强化政治理论学习，加强党性修养，补足精神之钙，坚持切实把广大党员的思想行动统一到立足岗位、尽责履职、勇争一流上来。
三、抓创新，增活力，思路开阔激发新动能
1.管理制度化。制发了《XX县基本医疗保险监督管理暂行办法》，对社会保险行政部门、医疗保险经办机构、协议医疗机构、医保服务医师、乡镇（街道）专职监审员、参保人员等各方面责任和管理进行了明确。对XX家协议医疗机构进行了两年一周期的周期评估。开展广泛、深入的医保警示宣传教育活动，悬挂横幅629条，使广大参保群众知晓医保知识、懂得捍卫权益，促进医疗机构熟悉医保政策、规范医保服务。
2.监管常态化。通过网上审核、现场督查、病历抽查等3项创新实践，对我县定点医疗机构进行日常监管，督促医疗机构和个别医务人员严格遵守医保服务规定。对存在问题的医疗机构及时查处，2018年1至10月，拒付违规资金共26.4万元。服务窗口在受理补偿申请时，对每份住院资料进行了详细审查，审查出不符合报销范围的他方责任意外伤害住院65起，涉及住院费用56.1万元。处理县监察委移交案例一起，追回违规刷卡套现资金9524元；处理群众举报案件一起，拒付违规金额6085元。
3.服务全方位。设置政策咨询和举报投诉电话，日均接听答复来电咨询100余个，及时解答参保群众的疑难问题。2018年1至10月，帮助已办理补偿的参保居民及时查找复印补偿资料档案1000余例。制发新参保户、人员异动户和卡遗失的医保卡36215张。完善并推广“XX城乡居民”微信公众号，方便居民随时查询参保、受益情况和医保政策。基金支付在原现金支票结算的基础上，推行银行卡、社保卡转账支付。跨省住院在全市范围内率先实现异地住院结算。
四、抓主业，促发展，务实进取成就新作为
1.确保年参保率。该中心在参保期间，采取领导联点，干部驻点，了民情，知民意，广发动，广宣传。每年发短信通知50多万条，宣传册100多万册，海报墙报宣传若干，利用宣传车，村村响等等宣讲政策，让医保政策深入群众心里，得到了全县百多万参保群众的支持。2018年全县居民医保参保共1058778人，参保率95.8%，保持了从2010年起我县居民医保参保率在95%以上的优秀成绩。
2.攻坚精准扶贫。扶贫是第一政治任务，该中心协同相关部门积极组织全县68123贫困人员全部参保，并对所有建档立卡贫困人员的身份信息进行了全面比对，确保建档立卡贫困人员缴费参保不遗漏一人、身份标识不弄错一人。落实健康扶贫，积极落实贫困人员医保待遇提高，及时启动并追补建档立卡贫困人员、农村低保对象、农村特困供养人员在县外医院住院基本医保、大病保险、民政救助、特惠保、医院减免、财政兜底多项补助“一站式”结算报销政策。认真做好驻村“第一书记”、干部结对帮扶，派出工作队住村指导省级贫困村脱贫攻坚，每年从有限的工作经费中挤出资金10万元资助省级贫困村XX发展产业，因工作到位，该村已于2017年顺利提出贫困村行列。
3.保障居民受益。2018年，大病保险基金市级统筹30元每人、个人门诊账户50元每人、家庭医生签约服务费10元每人。前三季度基本医保补偿共37.3万人次，其中住院补偿10.7万人次，因病住院人平补助3779元，较上年同期增长202元。基本医保住院实际补偿率48%，县内住院实际补偿率68%，较上年均有增长。因病住院人次2016年、2017年、2018年同期分别为84380人次、94290人次、97667人次；人均住院受益分别为3224元、3577元、3779元，参保居民受益面和受益程度均明显逐步提高。2017年我县大病保险基金总额2665.12万元，受益总金额3213.3万元。
五、抓作风，创文明，服务群众塑造新形象
医保服务管理篇5
关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付
医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。
在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。
医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:
一、扩面征缴,不断扩大基金规模
一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。
二、加强管理,确保医保基金安全运行
(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。
城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。
(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。
目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。
(三)用制度规避风险,科学实施监管。
医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。
(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。
基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。
三、做到平衡收支,确保待遇支付
医保服务管理篇6
论文摘要:管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，可以看成是医疗保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。深入剖析了我国医疗保险现存的问题，在公平与效率兼顾的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理方法，提出了适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想，即以政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者，通过买入社区医疗服务网络这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。
医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managedcare)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6]分析了现阶段中国管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性应用却缺乏相关理论和实践的进一步探索和研究。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。
一、美国管理式医疗及其风险管理模式
管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是医院组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(Hmo)、优先服务提供者组织(ppo)和服务点计划(poS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床治疗的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。
管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的金融工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。
管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(Hmo)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。
按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。
二、我国现阶段医疗保险的现状
目前，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。
我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。
医保服务管理篇7
一、河南支付制度改革的实践
2010年以来，河南省选择宜阳、息县、武陟等县级医院，开展支付制度改革，取得了明显成效。在医疗质量基本不受影响的情况下，控制了医疗费用不合理增长，优化了医疗费用结构，药占比明显降低，医疗费用补偿比明显高于全省县级医疗机构平均水平[4]。
（一）建立新的医疗服务责任体系
因专业分工和信息不对称带来的委托关系问题在医疗卫生服务领域中广泛存在[5]。为此，河南省在支付制度改革进程中，借用委托理论的核心思想，依据各相关责任主体应承担的职责和掌握、获取信息的优势，重新厘清了政府部门、医保经办机构、医疗服务机构和患者四方责任主体之间的委托和职责关系（见图1）。1.政府部门。“坚持公益性改革主线，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标，决定了政府部门在维护居民健康中的主导地位和责任，其根本宗旨是通过协调各相关责任主体的关系，满足全体居民的基本医疗卫生服务需求，促进全体居民健康水平不断提高[6]。结合这一特点，河南省在支付制度改革过程中，将政府部门的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人，医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。2.医保经办机构。随着我国医疗保障制度的逐步完善，医保经办机构作为基本医疗卫生服务购买人的地位逐步确立，主要代表政府部门和患者为居民购买基本医疗卫生服务，既是政府和居民的人，又是医疗服务机构的委托人，具有双重委托责任，除了管理医保基金、确保基金安全运行外，还要承担与医疗服务机构协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。3.医疗服务机构。主要职责是通过加强质量管理、成本控制和内部监管等，为居民提供规定数量且符合质量要求的医疗卫生服务。4.患者。患者处于整个医疗服务责任体系的核心地位，既是健康的委托人，又是医疗卫生服务的最终享有人。由于信息不对称，患者在医疗卫生服务过程中始终处于弱势地位，因此，在新的责任体系中强调患者知情权、选择权和获得有质量保障的医疗卫生服务。
（二）建立核心购买机制
新的医疗服务责任体系要发挥作用，有赖于内在运行机制的科学设计。在厘清各方职责关系的基础上，河南省探索建立了医保经办机构和医疗服务机构之间的购买机制，包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息化管理机制（见图2）。1.质量保障机制（1）质量标准的制订。按循证医学的实施理念，河南省组织省级专家开发了《农村常见百病诊疗规范》，并指导项目县成立医疗技术专家，共同讨论、制订适合县域实际的本土化临床路径，提交县级医院临床路径管理委员会修订完善，经县合管办和省级医疗技术专家审定后开展实施。定点医院充分参与临床路径制定过程，保证了临床路径的有效性和可操作性。与传统意义的临床路径不同，河南省创造性提出了一个病种三套路径的改革思路，即根据患者实际患病情况，按病情严重程度及有无合并症、并发症等情况，分别制定出每个病种的a、B、C三级临床路径，a组为基本诊疗组，B组为复合诊疗组、C组为特殊诊疗组，确保了单病种患者的全覆盖[7]。为便于医护人员规范操作，同时让患者获得充分的参与权和知情权，除了制订医师版临床路径质量标准外，还分别制订了护理版和患者版临床路径质量标准。（2）质量标准的执行与控制。为确保医护人员严格遵循质量标准执行，按医疗服务质量全程管理的理念，在临床路径的纳入、退出或跳转以及出院审核等方面制订了严格的控制标准。经诊断符合a组的病人由当班医生直接纳入；符合B组的病人经科内会诊后，由科主任审核确定；符合C组的病人，经院内或院外会诊后，由业务院长决定，并报县合管办审核备案。对路径之间的跳转，须由上一级医师赋权后方可执行，完成所有标准化操作后才能出院，确保为患者提供符合质量标准、适宜的诊疗服务。此外，依据疾病发病规律和大数法则，从总体上设定纳入a组、B组和C组的控制比例，纳入a组的病例比例平均控制在70%以上，纳入B组的病例比例平均控制在20%以下，纳入C组的病例比例平均控制在10%以下。2.价格谈判机制（1）价格形成。组织同级试点医疗机构按过去3年单病种的发病情况，在综合考虑临床路径质量标准、现行收费水平和物价变动的基础上，分别测算各病种a组、B组和C组的定额付费标准，并征求各方意见以及与经济发展水平相似的同级医疗机构比较，确定最终的价格水平。（2）价格谈判。县农合办组织医疗专家根据确定的服务质量标准和成本测算结果，与试点医疗机构就临床路径下具体服务项目和a、B、C各组付费标准、控制比例等内容进行多轮谈判，最后确定各病种的具体临床服务规范和服务价格，共同签署服务合同。3.绩效支付机制（1）资金支付管理。按病种分组管理的理念，结合医疗机构往年疾病病例诊治情况，以及a组、B组和C组控制比例，总体测算年度资金需求量，由医保经办机构和医疗服务机构签定管理合同，按“预付+按季度考核后继付”的资金管理模式支付医保基金。一般按合同约定，年初先预付30%～50%，以减轻医疗机构垫付资金的压力，提高资金使用效率。（2）结余分配。遵循“超支不补、结余留用”的原则，鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，控制不合理医疗费用支出。同时，调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。4.综合监管机制（1）制订监管标准。结合本地实际，综合考虑医疗服务质量、费用控制、医护人员行为规范和患者体验等重点监管内容后，利用关键绩效指标法，筛选确定监测指标，形成医疗服务质量监管标准体系。（2）开展多主体监管。河南省在支付制度改革实践过程中，创新性提出了以同业监管为主体，第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的医疗服务综合监管体系。同业监管包括内部同业监管和外部同业监管，内部同业监管主要指在医疗机构内部建立“首席质控员”制度，形成医院对科室、科室对医生、上级医生对主管医生的三级医疗质量审核系统，将质量审核控制权交给医疗机构；外部同业监管主要指保险经办机构按合同约定，通过聘请或购买咨询服务，以合同形式成立相对稳定的独立专家组，对定点机构开展定期质量审核与绩效考核，将考核结果与医保基金支付相挂钩。第三方监督是直接对改革领导小组负责的改革实施监督组织，遵循“公平、公正、独立”的原则，对购买服务、绩效管理、支付审核等实行全程监督，其主要特点在于监督者独立于利益之外，在制度上保证了监督的公正性。需方评价主要是以定期抽查的形式，了解患者对医疗服务收费、质量的满意度，用以评价医疗机构改革成效。行政问责主要指建立问责制度，明确问责条件、程序、处罚措施，强化问责约束力，包括单位法人对分管领导问责、分管领导对责任科室负责人问责、科室负责人对主要责任人问责等。5.信息化管理机制河南省首次尝试利用计算机规范医务人员行为，将诊疗过程、支付系统与计算机程序相结合，通过信息系统实时了解各个科室、医生的诊疗行为，包括增减的诊疗项目、用药和诊断结果等，做到全程公开、透明，同时设置了抽查、审核、通报、公示等功能，对医生行为的监管由传统的事后转为事前和事中，保证了医疗质量安全，提高了医疗服务效率。
二、对医疗服务管理方行为的影响
（一）对医保行为的影响
通过支付制度改革，医保经办机构由原来的被动买单人转变为医疗服务的战略购买者，代表政府和患者实现对医疗服务的主动、有效购买，其目标由原来单纯以控费为主向控费和提高质量转变。通过调研访谈发现，医保经办机构对医疗服务机构的监管行为发生了明显变化。1.监管方式的变化（1）由外部非专业监管向专业化监管转变。医保经办机构由于受专业条件限制，靠自身力量很难对医疗机构实施专业性监管。因此，在监管方式上，河南省探索将监管的责任下放到医疗机构，充分发挥医疗机构的自律性作用，实现监管端口前移，提高监管效率。（2）由全面普查式监管向重点抽样式监管转变。以往医保经办机构对医疗机构的监管往往采取全面普查的方式，工作量大且繁琐。改革后，医保经办机构只需抽点病例即可，将监管重点更多地放在纳入B组、C组患者病例，降低监管工作量。（3）由传统纸质监管向信息化监管转变。当前，河南宜阳、息县等医疗机构开发试行了电子病例管理信息系统，将开发的病种临床路径全部纳入计算机管理，从信息系统上能清晰地看到每名患者、每名医生的路径执行情况，实现了医疗质量的信息化监管。尤其是息县，在县域内所有医疗机构搭建了医疗信息系统管理平台，各层级管理人员可根据监管的需要，通过在线信息系统看到每个医疗机构公共卫生、医疗服务执行情况，还可在线对每名医生诊疗规范性、用药合理性等进行适时监控，极大地提高了监管效率，规范了医疗机构和医生的诊疗行为。（4）由传统监管向购买监管转变。为提高监管质量和效果，宜阳等试点县试行了购买监管的理念，由医保经办机构以合同的形式，明确监管的目的、任务、内容、形式及结果委托专业机构和人员提供专业化监管服务。（5）由后付制资金管理模式向预付制转变。医保经办机构根据年初签定的服务合同，通过预付+继付的形式支付医疗服务机构资金，有效提高了资金管理水平。2.监管内容的变化（1）监管标准更加规范。以往的监管更多依靠监管人员的执业经验，虽有服务质量标准，但大多难以落实，且难以量化和考核，导致监管的主观性较大。而目前，针对每个患者都有明确规范的诊疗路径，监管人员只需按既定的服务标准逐项核实即可，提高了监管的科学性和客观性。（2）监管方向发生改变。在按项目付费方式下，医疗机构和医护人员受利益驱使，往往会催生过度医疗。而在定额付费方式下，医疗机构和医护人员为自身利益考虑，会千方百计减少服务项目，以获取更多的医疗服务结余，从而容易导致服务不足即服务缩水现象。支付方式的转变，使监管的重点由过度医疗向服务缩水转变。（3）监管重点更加突出。由于每种疾病都有a、B、C三套临床路径，且a组和B组临床路径都是定额付费，只有C组临床路径是按实际费用结算，因此，对医保经办机构而言，对纳入a组、B组临床路径的监管应更多地关注诊疗项目增减、路径跳转等是否符合诊疗规范；而对纳入C组临床路径的监管，应更多地考虑纳入标准和服务项目是否符合诊疗规范。3.监管结果的变化（1）转变了医保经办机构的角色定位。通过对成本测算、价格谈判、服务购买等关键环节的参与，增强了医保经办机构作为购买方的话语权。以往医保经办机构只有事后监管权和资金审核支付权，对医疗服务过程的主动参与较少，通过支付方式改革，医保经办机构战略购买者的角色逐步确立，成为真正的居民健康人，通过与医疗机构进行谈判协商和服务监管，确保为居民提供有质量保证的医疗服务。（2）增强了基金管理的主动性和预见性。以往医保基金之所以结余较多，是因为对未来基金运行的不可预知。实施支付方式改革后，基本可以测算未来一段时间的基金需要量，从而对基金进行很好的调配，增强了基金管理的主动性和预见性。（3）提高了监管效率。与以往相比，监管工作量大大降低，特别是实施临床路径信息化管理以来，监管人员可以在线调取医疗机构每个科室、每名医生对任何一个患者的诊疗情况，极大地提高了监管效率。
（二）对医疗行为的影响
增加了责任主体之间的沟通（1）更加重视与医保经办机构的沟通协商。随着医保经办机构战略购买者地位的逐步形成以及以结果为导向的监管方式的确立，直接影响着医疗服务机构的管理行为。医疗服务机构越来越重视与医保经办机构的沟通和协商，协商重点主要涉及病种质量标准、价格谈判、监管指标、支付方式等方面。（2）更加重视患者沟通和患者满意。支付方式改革后，试点医疗机构开发了患者版临床路径，向患者详细说明诊疗服务项目、程序及费用情况等，让患者明明白白消费，同时对医生行为也起到监管作用，在一定程度上消除了信息不对称造成的逆向选择风险，患者知情权得到体现，满意度有了较大提高。2.规范了医院内部运营管理（1）建立了分层分级管理体系。通过医疗责任的逐级下放，实现医院对科室、科室对医生的分层分级管理。主要体现在对内部医疗质量的监管和结余分配两个方面，有利于规范医生诊疗行为和调动医护人员积极性。（2）制订了本土化临床路径。当前，传统临床路径管理普遍存在着路径依从性差和符合度低的问题，绝大部分医疗机构即使制订临床路径，医护人员在实际执行过程中也很少遵从，还是凭借经验操作。河南省在支付制度改革过程中，充分尊重医护人员的操作习惯，在遵循循证理念的基础上，由医疗机构各科室人员自己制订临床路径，经上级专家审核后实施，在一定程度上提高了路径实施的依从性。调研发现，河南宜阳县医院临床路径执行的总体符合度在85%以上。（3）实现了诊疗行为的信息化监管。试点医疗机构医护人员反映，将临床路径纳入计算机管理以来，对临床路径的依从性大幅提高，诊疗的随意性也得到了控制，过度医疗和服务缩水现象得到了有效遏止。（4）实现了服务结余的自主化分配。参照医保经办机构对医院“超支不补、结余留用”的原则，医疗机构内部也建立了相应的分配政策，鼓励科室医护人员在保证医疗服务质量不降低的前提下，尽可能控制不合理医疗费用支出，并将结余部分在医院与科室之间、科室内部医护人员之间按比例分成。访谈发现，患者纳入临床路径较多的科室，医护人员收入明显提高，有效调动了医护人员参与改革的积极性。
三、讨论
河南省支付制度改革取得成效的原因可以归结为两点：一是建立了新的医疗服务责任体系，二是设计了关系医保、医疗两大责任主体核心利益的购买机制，从而有效调动了各方参与改革的积极性。
（一）对改善医保经办机构管理的启示
关于功能定位。在新的医疗服务责任体系中，医保经办机构要转变原有的功能定位，树立以患者为中心的服务理念，作为参保者的人，核心职责是为患者购买有价值的医疗服务，特别是要化被动支付为主动购买，全程参与医疗服务质量标准制订、价格谈判、医疗质量监管和费用控制等关键医疗服务环节，从事后监管向事前和事中监管转变，真正实现医疗服务的主动、有效购买。2.关于监管方式。医保经办机构要充分发挥资金管理优势，扬长避短，把专业性强、工作量大的医疗服务通过自律性监管（同业监管）、购买监管及第三方监管等形式委托给专业机构和人员管理，清除信息不对称带来的管理风险；集中力量做好政策协调、方案制订和资金支付管理工作，从而提升宏观管理水平。3.关于基金支付。医保基金是一个“蓄水池”，会随着筹资水平的不断攀升而逐年增加。如果采用后付制形式，在造成医保基金大量沉淀的同时，会增加医疗机构和患者的经济负担。因此，必须转变付费机制，采用预付制和提款报账相结合的形式，才能有效提高资金使用效率，减轻医疗机构和患者经济压力。4.关于激励措施。当前，经济激励仍是有效的激励手段之一。作为医保基金的管理者，必须加强资金的支付与管理，充分发挥资金支付的杠杆作用，通过资金支付来规范医疗机构和医护人员的服务行为，确保为患者提供安全、适宜、价廉和有质量保证的医疗服务。
（二）对加强医院内部运营管理的启示
医保服务管理篇8
【关键词】知识管理；医院档案；信息服务体系
一、知识管理与医院档案管理的关系
（一）知识管理是医院档案管理的新阶段。从医院档案管理发展的历程来看，医院档案管理经历了以下个重要阶段：1.档案实体的管理。主要是注重档案实体资源的整理与保存，目的导向是提供档案信息利用。2.档案信息管理。主要是注重开发利用档案的内容，重在档案信息的传播与共享。3.档案信息资源的管理。主要在于对档案信息的内容以及其支撑工具的管理。4.知识管理阶段。一些发达国家档案管理已经到了此阶段，但目前我国的医院档案管理还处在初级阶段，医院管理者还没有真正认识到知识管理的重要性，对知识管理理念、方法及技术并没有很好掌握。所以应用知识管理的方法与理念来改变医院档案管理工作，转变管理模式是目前医院档案管理所要解决的重要问题。这需要我们不断学习和实践，把工作重点由对医院档案信息资源的管理转变为对档案信息知识的识别、挖掘和重组，从而实现由医院档案管理向知识共享和知识的创新转变。（二）知识管理促进医院档案管理观念创新。传统的医院档案管理工作对档案信息的服务利用非常欠缺；而且医院档案管理特别强调对档案显性知识的保管工作，而不注重对档案隐性知识的信息挖掘和利用。与之不同的是知识管理更为注重对显性及隐性知识的管理。从这个角度来讲，医院档案管理可以借鉴知识管理的理念，充分认识并挖掘医院档案信息的价值，把单纯的医院保管、存贮的档案信息进行充分转化、挖掘并利用，通过知识共享，把医院原始档案信息中的隐性知识通过知识管理转化为显性知识，最大限度地挖掘医院档案信息价值，为医院管理各项活动所用。（三）知识管理促进医院档案管理知识创新。知识管理是一种人与信息资源的动态管理过程，是以人为本，以信息为基础，以知识创新为目标的动态管理。知识管理的整个过程强调最大限度地实现知识共享，追求信息处理能力与人的知识创新能力的最大结合。医院档案管理的创新要充分吸收知识管理的最新理念，利用知识组织和知识应用等知识管理的内容，提高医院档案信息的价值和服务价值。要在档案管理的基础上发现隐含在档案信息中的有用知识单元，并对其进行集合组织，实现知识挖掘和知识表示，使利用者快速获取所需的知识。医院档案室既要关注知识的组织与开发，又要重视知识需求与应用，最大限度地实现医院档案知识信息的功能与效益，这是医院档案管理创新的必由之路。（四）知识管理促进医院档案管理及服务模式的创新。受传统医院档案管理观念的影响，一些医院管理者认为档案管理仅仅是保管单纯的“历史记录”，而忽略了其作为知识载体的重要价值。受这种思维模式的影响，医院档案管理者往往将档案管理工作模式限定在档案的收集、整理、编码和保存上，而忽略了开发和利用，或者说开发和利用也仅仅是从表面上，而未实际深入挖掘医院档案中隐含的知识资源，这种管理模式严重限制着医院档案管理的发展。引入知识管理理念后，档案管理及服务模式将会有极大改变，档案管理从单纯的保管式向深层信息挖掘利用进行转变，通过利用知识管理的理念、方法及技术，实现医院档案的信息化、知识化管理，从而实现对整个档案实体管理模式流程的创新。
二、目前医院档案管理存在的主要问题
目前我国医院档案管理还存在较多的问题，主要集中在以下六个方面：一是医院档案管理的制度措施还不完善、不系统。二是医院档案管理的观念落后，档案安全意识淡薄，档案丢失、损坏风险普遍存在。三是医院档案管理的设施设备欠缺。四是医院档案管理电子化、信息化程度较低，诸多机构还未实现电子化、信息化管理。五是医院档案管理人才欠缺，专业素质参差不齐，缺乏专业教育和培训。六是医院档案资源价值未充分被开发利用，未实现其应用价值、发挥服务功能。
三、基于知识管理的医院档案信息服务体系
在知识管理背景下，医院档案管理不应只停留在传统的档案保管管理阶段，而更重要的是担负起档案信息知识交流与利用的任务，成为医院的知识金库。医院档案管理者应积极利用现代化的管理方法与技术，将大量无序档案信息整理编研，为医院搭建知识管理平台做好档案信息基础。同时应积极利用知识挖掘技术，提取医院档案中隐含的知识要素，通过知识挖掘、提取整合、分析归纳，将有用的档案知识要素通过系统平台的形式为医院管理者及医务人员提供知识化服务。基于知识管理的视角，我们参考借鉴有关研究理念探讨构建基于知识管理的医院档案信息服务体系。（一）服务组织体系。基于知识管理的医院档案信息服务组织体系，主要包括服务的目标理念、制度流程以及组织设置这几个方面。1.服务目标理念。以人为本，以服务医院用户需求为出发点，转变传统档案管理服务观念，将其与知识管理理念相融合，从知识管理的角度促进医院档案信息服务的知识化、系统化，为医院用户提供系统、全面、有效的医院档案信息服务，促进医院档案信息服务的知识化建设步伐，从而进一步促进医院整体知识管理体系的逐步形成。2.服务制度流程。制定基于知识管理的医院档案信息服务的相关制度及流程，从制度上对医院档案信息服务工作进行规范化、流程化、系统化。同时严格设置并规范医院档案信息服务的各项业务流程，对档案信息服务的各个环节进行质量控制，尤其是对于档案信息的知识化管理流程进行把控，不断提高档案信息的知识化水平，促进医院档案信息服务向知识化、系统化发展。3.服务组织设置。设立基于知识管理的医院档案信息服务职能机构，成立医院档案信息服务委员会，对整个医院档案信息服务管理工作进行统一协调指导。同时从组织架构上健全医院档案信息服务的三级服务网络，通过对各个服务层级进行组织管理，不仅利于医院档案信息服务工作的系统化，也利于对整个服务体系进行组织协调与质量控制。最终抛弃原始的医院档案信息服务流程，形成“以档案数字化为核心、以管理系统化为中心、以服务网络化为基础”的新的服务流程。（二）服务支撑体系。知识管理视角下医院档案信息服务支撑体系主要指支撑体系所需的软硬件技术平台、档案信息资源系统以及所需的人才资源队伍这几个方面。1.支撑体系的软硬件技术平台。主要包括软硬件设备设施，硬件设备设施如存储设备、服务器、终端设备等等。硬件设备设施是医院档案信息服务体系为用户提供服务的硬件基础。软件则主要指的是相应的档案信息服务软件服务系统，包括相关业务管理系统、查询系统、模块加工系统等等。软硬件设备设施是服务体系的筋骨，是支撑体系运行的重要基础。2.支撑体系的档案信息资源系统。档案信息资源系统可以说是服务体系的血肉，是体系建设中尤为重要的部分，资源系统的建设质量直接关系到整个服务体系所提供的档案信息服务质量。因此在建设支撑体系的资源系统时，要尤为注意几个方面：一要确保服务资源的全性面。即对所提供的信息服务要全面、完整，确保帮助医院用户全面了解相关领域内的发展动态和研究进展。二要确保服务资源的准确性。要去伪存真，去粗取精，提供准确可靠的信息资源。三要确保服务资源的连续性。要做好信息资源的动态化、连续化跟踪和管理，确保档案信息资源的完整性和可参考性。四要确保服务资源的及时性。确保提供信息知识资源可用、可靠。3.支撑体系的人才资源队伍。人才是实现医院发展的根本原动力，也是医院档案信息服务的重要支撑，可以说是服务体系的灵魂。医院档案信息服务人员的素质和能力直接决定着档案信息服务的质量和水平。基于知识管理的医院档案信息服务体系能否构建成功，能否实现其价值，发挥其作用，关键是有一支高素质的档案信息服务人才队伍，这是由医院档案信息服务的性质和任务所决定的。医院档案信息服务人员要在医院档案与临床和科研工作之间建立直接的联系，了解医院档案工作对临床和科研工作的影响，并分享临床和科研工作的成果。同时要着力建设档案人才队伍：一方面，要不断汲取并充实人才队伍；要从人才引进及人才开发两个途径，一是选拔优秀人才到档案服务队伍中去。二是加强人才培养，通过多种途径的培训与继续教育，进一步提高人才队伍工作技能和业务水平。另一方面，要建设合理高效的档案管理人才结构，形成合理的人才梯队，为档案信息服务工作提供长期可靠的人才保障。（三）服务输出体系。基于知识管理视角下的医院档案信息服务体系，虽有传统服务的成分，但更多的是高效的网络化、数字化、知识化信息服务。它表现为三个方面：一是服务资源的数字化、虚拟化。二是服务内容向知识多样化发展。为医院用户所提供的服务不仅仅是档案信息线索，更重要的是提供解决问题所需的知识化单元信息。三是服务模式向个性化、主动化发展。医院档案服务机构要有针对性主动地为用户提供有关服务。四是服务环境开放化、多渠道化。医院档案服务从传统的封闭转变成开放式的空间，最大限度地拓展了医院档案信息交流与服务模式。1.服务方式。知识管理视角下的医院档案信息服务以“主次相依、多层次结合”为服务理念。主要包括四种类型的服务方式：一是直接型档案信息服务，包括提供原始性的医院档案信息材料，以及经过加工的二、三次档案信息材料。二是特色型档案服务，如专题档案信息汇报等。三是延续型的档案服务，如某一专题的科研档案信息资料。四是知识型档案服务，它是将医院档案信息转化为知识后提供的一种知识化档案信息服务。2.服务途径。知识管理视角下医院档案信息化服务途径主要是指服务提供者与用户之间的沟通交流方式。概括来说主要通过两个途径：一是直接交流服务，主要是通过面对面、电子化通信手段等方式进行的即时交流。这种方式提供的服务是最直接的，不需要经过多层次加工的服务，通常提供的服务准确性和及时性能够得到保证。二是间接交流服务，这种服务方式所提供的服务一般是需要经过多层次加工的服务，通常所提供的信息服务更为完整和全面，服务质量和水平也较高，但在及时性方面有一定弊端。
四、研究小结
医保服务管理篇9
①为克服这些天然缺陷，在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者，是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者，不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用，而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较，社会保险模式具有更强的适应性，因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。在1998年之前，中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型，医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员；2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度，以覆盖广大农村居民；2007年建立起城镇居民基本医疗保险，以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度，中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。
可见，我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面，且医保支付水平不断提升。但是，一个突出的问题是：随着全民医保的发展，医药费用快速增长；并且在医疗卫生费用快速增长的同时，医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往，社会医疗保险基金会入不敷出，全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此，在全民医保制度框架基本建成的今天，我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系，③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用，以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之，从医疗保险的发展阶段来看，我国医疗保险建设的重点应发生改变，将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点，转向以强化管理、提升服务为重点，以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨，难以对实践形成指导意义，使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施，但效果有限，且缺乏持续性。因此，探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的，具有重要理论与实践意义。
二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系
一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看，根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式，各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型（英国为代表）、市场主导型（美国为代表）、公共合同型（即社会保险型，德国为代表）、公私互补均衡型（新加坡为代表）等，各种模式都有自己的优势，也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性，无论实行那种模式，都面临着一个共同的问题：如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开，然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式，采用多种新的方式为医疗服务提供者（包括家庭医生和医院）付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家，其措施主要有：一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰，两者是合同关系。二是从服务提供方来看，医院所有权清晰，分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。
且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法，即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看，德国医疗保险经办机构是公益法人，实行社会化的专业管理，在坚持政府主导之下引入市场竞争机制，加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人，进而获得更多医疗保险资金，就会为参保人选择优质的医疗服务供方，有动力加强成本的控制，降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见，无论采取什么样的卫生体系模式，厘清费用支付方和服务提供方的关系，通过内在机制加强两者之间的制衡，以达到费用控制和质量保证的双重目标，是国际上医疗卫生体制改革的核心。反观我国，2009年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前，国内无论是公共政策部门，还是理论界，对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制，强调其医疗费用支付功能。
然而，从比较卫生体系的角度来看，社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式，其制度设计不只是包括资金筹集，还有服务提供与管制方面。并且，更为关键的是，社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来，并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极，其行政与市场方式相互渗透的规制特点，为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用，实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管，必须建立起长效机制。2010年5月，李克强同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调“，建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制，推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5月，李克强同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调，医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此，新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条：强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。辑讹辊医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能，有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用，应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系，以平衡各方利益关系，达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。
三、谈判机制的构建
如前所述，医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制，开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。輱讹辊可见，谈判机制的构建是必要的，今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段，以及自身的制约因素的前提下，搭建一个平台，导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。輲讹辊同时，谈判机制的构建也是可行的。当前，医疗费用的补偿者（提供者）主要由医保机构来承担，这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外，经办能力的提高为买方主导提供了人力基础，医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。
因此，为了实现医疗服务适度让利的经济效应，从而在一定程度上降低医疗费用，让参保者得到更多的实惠，医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上，医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是，由于受到管理体制层面因素的制约，谈判机制的建立并非轻而易举。一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺，有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制，前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体，政府管理部门与它们实现了管办分开。辏讹辊而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人，仍然是行政主导。
他们还不能适应角色和管理理念的双重转换，开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向，但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离，不集中在一个政府实体。輴讹辊由一个部门组织出资方，另一个部门组织服务提供方进行谈判，以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此，在卫生体制改革中，要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管，形成部门间权力制衡机制。二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门，包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式，与我国现行的医疗服务（包括药品）实行政府定价相矛盾。当前，我国主管医疗服务（包括药品）价格的制定的行政部门是发改委与物价部门，如果全面开展医疗保险谈判，势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外，医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法，组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购，势必会弱化卫生部门的权力。因此，要加快医疗保险谈判机制构建的进程，必须适当改变现有的政府组织结构，以协调好相关部门的利益关系。在谈判机制构建过程中，一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题，鉴于目前的价格管制机制，有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者，而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。輵讹辊另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格，也包括医疗服务整体的支付方式与价格，更重要的还包括医疗服务范围和质量，以及对医疗服务的评价标准；二是具体的分担机制，医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法，均是医保机构与医疗机构谈判的内容，而且都应该载入协议。
四、支付机制的改革
在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后，医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源，医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现，被赋予合理使用医保资金，甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月，国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，其中明确提出医保付费方式改革的方向，并强调改革的原则：在不增加参保人员负担的情况下，规范医疗服务行为，控制医疗费用增长。輶讹辊2012年的医改政策，将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点，同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。輷讹辊所谓社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。輮讹辇当前国际通行的医保支付方式主要有：项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。
由于各支付方式利弊不同，国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合，才能有效地调动医疗机构的积极性，引导医生的诊疗行为，促进其合理诊疗，使之一方面控制成本，减少不必要的服务或遏制过度医疗，另一方面确保医疗服务的基本品质，这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合，则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上，通过经济杠杆的调节功能，达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊，必须因地制宜，综合采用。如实践已证明，如果医保机构采用“按项目付费”方式主导，必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势，对于一些费用较高的特殊医疗服务，医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制，虽然管理成本低、控费效果明显，但由于总额预付在实现控费的基础上，并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制，医疗机构迫于控费压力，在其医保基金剩余不足的情况下，容易出现推诿医保患者的现象。当前，国际上公立医院医疗保险支付制度改革，主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费（DRGs）作为改革取向。辑讹辇我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式，拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是：一是采取“预付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集团购买、打包付费的机制，打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣，其正常运行也需要不同的支撑条件，适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群，为医疗机构提供一笔协商好的费用，医疗机构超支自理，结余归己。总的来说，当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合，建立激励与制约机制，引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。
五、评价机制的建立
由于缺乏专业知识，参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价，医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制，发挥医疗保险制度的监督功能，引导医疗服务供给方提供合理诊疗，从而达到控制医疗保险费用，并保证服务质量的目的。輰讹辇评价机制的建立可从以下几个方面着手：首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手：一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间，促进医院间的良性竞争，以达到促进医疗服务质量提高，控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准，对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估，再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明，医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显着影响，并能达到费用控制的目的。輱讹辇三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构，可采取提高其信用等级，延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励；而对不合格的定点机构，可降低其信用等级，甚至取消其定点资格。其次，医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构，还应该延伸到医疗服务人员。
医保不能决定医生的行医资格和行为，但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管，由此，医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为，促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012年4月，国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”輲讹辇。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度，许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为，这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院，一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。辏讹辇这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念，更要有监管医疗行为的能力和经验。輴讹辇而要真正达到对医保医生行为的有效监管，实现费用和质量的双重控制，必须明确各管理部门的职责分工，使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作；对医生行为评估体系建立起具体考核标准，落实医生信用管理的有效性；建立信息化监测手段，引入社会力量参与监管，全方位监测医生的医疗行为等。再次，加快完善医保信息系统建设，以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托，才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。
医保服务管理篇10
关键词：中医预防保健；保健服务体系；社区健康管理
1基本情况
长宁区位于上海中心城区西部，以贯穿全境的长宁路命名，被誉为“上海西大门”，地处沪杭、沪宁发展轴的“Y”型交汇点，是虹桥综合交通枢纽的所在地、上海服务长三角的重要区域。全区面积37.19平方公里，区域辖有9街1镇，下设185个居民委员会，户籍人口59.24万，常住人口69.86万，户籍60岁以上老年人口17.57万，占全区户籍人口29.7%。区属医疗卫生机构21家，其中社区卫生服务中心10家。
2中医预防保健服务体系建设
按照国家、上海市部署，对接wHo健康促进的目标要求，在上海市公共卫生三年行动计划等项目的支持下，2011年长宁区开展了“中医预防保健服务体系”建设项目，经过5年努力，逐步形成了以“1-2-10-40-X”的服务体系为核心，以政府为主导，以需求为导向，综合公立机构、私人服务机构、社会、个人等多方利益共同体共同参与的长宁特色中医预防保健服务体系。（见图1）
2.1建立区域全方位中医预防保健服务管理体系
项目建设之初，长宁区将辖区内的公共卫生资源进行了有效的整合，将中医预防保健统一纳入基本公共卫生服务平台，形成了纵横交错的服务网络架构，逐步建成了“1-2-10-40-X”的服务体系，即建立1家区域中医预防保健服务专业管理机构，发挥2家二三级中医医疗机构技术优势，扶持以10家社区卫生服务中心、40家社区卫生服务站作为基础网底、鼓励X家社会养生保健机构共同参与的中医预防保健服务体系，满足多层次的中医预防保健服务需求。
2.1.1建立区中医预防保健服务管理机构
长宁区“治未病”工作办公室是长宁区中医预防保健服务的常设业务管理机构，由区财政全额保障人员和工作经费，并挂靠在区属中医医院，履行政府公共服务职能，对区域内中医预防保健服务进行管理和综合协调，并提供专业技术指导与质量控制，促进服务的公平性与可及性。
2.1.2建设区中医预防保健服务提供机构
⑴根据国家中医药管理局《中医医院“治未病”科建设与管理指南》要求，在2家区属中医医院内开设组织机构和功能定位相对独立的中医预防保健科（“治未病”中心），开展中医预防保健学术理论、服务模式、学科建设等专题研究，并做好对基层社区卫生服务机构的技术支撑。
⑵根据《上海市中医药特色示范社区卫生服务中心建设标准》要求，在10家社区卫生服务中心全覆盖改扩建中医“防治一体化门诊”（又称“治未病”分中心），规范开展集中医预防保健、中医诊疗、非药物中医治疗、中医药文化传播为一体的社区中医预防保健服务。
⑶在40家社区卫生服务站全覆盖开展中医“防治一体化”社区卫生服务站达标建设，依托网点面广、贴近群众特点，为周边社区居民、商务楼宇内职业人群提供中医医疗、预防、保健、康复、健康教育“五位一体”全程健康管理。
2.1.3吸纳社会养生保健机构参与区域预防保健服务体系建设
积极为社会养生保健机构服务人员提供交流学习平台，提升服务人员中医预防保健服务能级，根据服务人群的不同健康需求，提供个性化、多样化的中医预防保健服务。同时，围绕国家健康服务业发展要求，合作开展中医药养生保健技术转化及产品研发，宣传普及中医药养生保健知识。
2.2探索区域中西融合的预防保健服务新模式
2.2.1整合人力资源，建成多层次的社区中医预防保健服务队伍
对社区中医医师、临床医师、公卫医师、护士以及社区志愿者开展分层、分类培训与指导，逐步搭建了“区中心-社区-服务站（服务团队）-家庭医生-社区志愿者”金字塔式的服务团队，引导居民接受中西医相结合的健康管理服务。
2.2.2整合技术服务，扩展服务对象
在整个项目实施过程中，长宁区围绕“生命全程管理、健康全程指导”的理念，在辖区内针对不同的人群提出了不同的服务方案和核心服务内容，把65岁以上老年人、0-36个月儿童、高血压、糖尿病、孕产妇等重点人群中医健康管理纳入基本公共卫生服务项目，提供中医养生保健指导，开展中医适宜技术干预，丰富健康管理手段，实现了中医预防保健服务人群全覆盖。
2.2.3实现信息数据共享
开发区域中医预防保健服务信息管理系统，中医医生、家庭医生、社区居民通过中医预防保健服务管理平台、家庭医生工作站平台、“医健通”服务平台实现数据信息管理、统计、查询交互共享。
2.2.4落实考核服务监管体系
在增加服务、改善流程的同时，长宁区“治未病”中心提出了“规范服务、量化考核”的评估办法，为今后全面推广相应的适宜技术和服务手段、管理方式奠定了基础。与此同时，把中医预防保健服务与公共卫生工作同布置、同考核、同监管，考核评估的结果与中医预防保健服务经费的拨付相挂钩，提高工作实绩。
2.3完善区域中医预防保健服务支撑平台
以落实责任为根本，固化政府保障机制。依托区健康促进委员会的政府平台，成立中医预防保健服务工作联席会议制度，由分管区长作为主要召集人，区发改委、区财政、区市场监管局、区爱卫办、各街道（镇）等部门共同参与，推进中医预防保健工作有序开展。区政府把中医预防保健工作纳入建设健康城市规划、纳入基本公共卫生服务范畴，提供支持性政策环境，对65岁以上老年人、0-36岁儿童等重点人群开展中医健康管理，并按照每年5万元/万常住人口标准，保障中医预防保健服务经费。
3特色与亮点
3.1以文化传播为引领，提升居民中医养生保健素养
体系建设以来，长宁区积极开展宣传活动，营造中医文化氛围，扩大中医预防保健在区域内的认知度和影响力。
3.1.1打造“治未病”品牌
在项目实施初期即完成“治未病”宣传Logo的设计，并在辖区各级医疗机构中统一使用。与此同时，长宁区先后开发了一系列的中医预防保健服务产品，如中药香囊、中药茶饮、、保健锤等，所有的产品均有长宁品牌的统一Logo，进一步提高各类服务人群对中医预防保健服务机构的辨识度，打造长宁中医特色人文环境。
3.1.2营造社区中医氛围
长宁区围绕“其实你可以更健康”、让中医文化深入社区、中医社区宣传志愿者培训等主题，开展宣传活动，结合中医预防保健服务宣传、体验等，指导社区居民运用中医健康理念与技术参与自我的健康管理。利用电视、报纸、网络、微信等媒体平台，以《中国公民中医养生保健素养》为素材，拍摄成轻松活泼的微电影，在社区居民中广泛普及、推广中医养生保健基本理念、基本知识和基本技能，促进居民养成自主运用中医的理念、技能和方法来维护与增进健康的行为，扩大了中医预防保健服务在区域内的影响力。
3.2以居民需求为导向，营造区域中医预防保健服务支持性环境
以区域新一轮建设健康城市三年行动计划为契机，从软件、硬件上打造支持性环境，开展“中医科普市民行动”并予以推进实施。
3.2.1因地制宜地在公共休闲场所建设中融入中医健康元素
在“周浦斜阳”健康步道上，用人造鹅卵石铺设步道，运用足底穴位中医养生理论，普及足底按摩中医养生保健知识。在华山绿地、虹康绿地，把中医养生保健知识融入公园的文化宣传。
3.2.2开发针对不同人群需求的中医养生保健产品
针对社区老年居民喜爱刮痧、按压等中医传统方法进行慢病干预的特点，在区域内广泛发放健康大礼包，包括一个穴位按摩器、一块刮痧板和一本应知应会手册。帮助社区居民了解人体重要穴位按摩保健方法，掌握中医养生保健的生活技能。在商务楼宇、机关办公场所中发放中药保健香囊、养生保健锤、中药养生茶饮等健康小产品，吸引健康、亚健康人群尝试体验中医健康产品、中医适宜技术，促进健康行为的养成。
3.2.3中医宣讲进健康自我管理小组
对社区健康自我管理小组、社区志愿者队伍开展中医知识宣传普及，全区462个健康自我管理小组中，定期组织开展以社区家庭医生为师资的中医养生保健知识培训，在社区居民中运用与推广，促进健康自我管理。另一方面，以点带面，由小组成员担任讲师给其他小组成员分享自己掌握的中医养生保健知识和技能，组织中医养生保健操展演，在商务楼宇职业人群中开展中医适宜技术体验，中医健康文化得到广泛传播。
3.2.4举办中医养生保健操、中医素养知识竞赛，巩固提升健康技能
区卫计委、区爱卫办、区体育局等联席会议部门搭建平台，开展中医素养知识竞赛，八段锦、太极拳、关节养生操、棍棒操等中医养生操技能比武，把社区居民的中医健康理念转化为中医健康行为，巩固与提升健康技能。
3.3以部门联动为抓手，推进中医预防保健服务协同创新发展
中医预防保健服务工作，不仅局限于医疗卫生系统内的专业领域，更是要逐步扩展到社会各领域共同参与，共同行动，对内要加强中医预防保健服务人员个人技能的提升，对外要加强多部门协同联动，全面推进中医预防保健服务的协同创新发展。
3.3.1成立区中医预防保健工作专家委员会
组建由市级、区级医院中医专家、中医高等院校教授、公共卫生专家共同组成的专家组，对区域中医预防保健技术服务进行决策与咨询、评估与论证、培训与指导，提升基层社区卫生服务机构中医预防保健服务人员的技术服务水平。
3.3.2把社会民生事业部门纳入区中医预防保健工作联席会议平台
加强与教育、文化、体育、民政等部门的协同联动及中医预防保健工作机制、服务模式建设，在中小学校、养老机构、社区文化中心、社区体育活动中心等资源平台上，提供中医养生保健指导，开展中医适宜技术干预，传播中医健康科普文化，搭建协同服务创新平台。
3.3.3针对影响人群健康的主要公共卫生问题实施中医预防保健服务策略
由专家委员会针对青少年学生近视高发的问题，开展中医预防保健干预技术的评估与论证，筛选出中医穴位按摩、中医耳穴敷贴、中医健康食疗等安全、有效的方法与技术，并与教育部门协同在学校内实施，积极探索在学生近视防治中的有效服务策略。对肺癌术后患者开展中医耳穴刺激、五行音乐、邵氏保肺功等中医非药物技术干预，增加肿瘤患者随访服务内容，改善患者生活质量，延长生存时间。
4工作成效
4.1基层社区中医药服务能力得到巩固与提升
通过区域“1-2-10-40-X”中医预防保健服务提供平台规范化建设，积极整合包括人力资源、技术方法、信息数据、考核监管等卫生资源，并优化服务流程，显著提升基层社区中医药服务能力。
4.1.1硬件建设完善
长宁区的区属中医医院设立中医“治未病”中心，是集管理、医疗、预防保健、养生保健、健康教育、中医体检等多项功能的中医“治未病”服务中心。在医院内有独立的服务区域，可以满足不同人群的服务需求。天山中医医院连续两年承担了部级“治未病”服务能力建设项目。长宁区所有的社区均建成了分区明确、功能划分合理，集医疗、预防保健、健康教育多功能一体的“治未病”分中心。社区卫生服务机构中医“防治一体化门诊”由改造前1462.6o扩增至2453.54o，规范配备中医诊疗设施设备。
4.1.2一支高水平服务队伍建成
光华中西医结合医院何东仪获得上海市医学“银蛇奖”提名和中国医师奖，光华中西医结合医院肖涟波、天山中医医院崔晓获长宁区“领军人才”称号。基层中医医师队伍进一步充实，现有96人中，中高级职称67人，占69.8%（见图2）；中医全科57人，占59.38%（见图3）。20人分别入选上海市“优秀青年中医临床人才培养计划”、上海市“杏林新星”，长宁区“登顶计划”、“明日之星”等人才培养计划。
4.1.3服务内容拓展，服务质量提高
在技术服务提供上，社区卫生服务机构提供中医饮片、针刺、艾灸、推拿、火罐、刮痧等中医专项适宜技术6项以上，服务人次由2012年134815人次，增至2015年245350人次，增长率达81.99%（见表1）。积极参与国家基本公共卫生老年人、儿童两个中医药服务项目技术规范的起草编制，承担国家中医药管理局3个“治未病”标准的制修订。天山中医医院成为上海市中医医疗质量控制中心中医“治未病”和社区中医药服务质控组组长单位。
4.2社区居民中医预防保健服务需求得到满足
通过在辖区内积极营造知晓、理解、接受、参与中医氛围，在不同场所，让不同人群感受中医预防保健服务，着力满足社区居民日益增长的中医预防保健服务需求。
4.2.1提高居民对“治未病”的认知度
复旦大学组织对区域部分人群抽样调查结果显示，中医预防保健的健康服务知晓率由调查前69.8%提升至调查后98.24%（见图4），居民满意率达87.43%，中西医并重，中医参与全程健康管理的理念，已得到广泛传播并深受社区居民欢迎。
4.2.2拓展服务范围进行中医预防保健的健康传播
拓展服务范围是中医预防保健服务体系建设的主要任务之一，长宁区不仅仅在医疗机构、社区卫生服务机构等服务场所，逐步扩展至居住社区、功能社区（楼宇、机关、学校、养老机构等），实现对疾病人群向亚健康人群、健康人群的拓展延伸，实现多样化、多层次健康传播效果。
4.2.3实现中医预防保健的健康管理从健康知识普及到健康技能学习的转化
采取健康大讲堂、养生保健素养知识竞赛等形式，开展中医传统健康文化的宣传普及，辅以“三伏灸”、“冬令进补”等中医适宜技术现场体验，养生保健操比赛，教授养生保健锤、按摩器使用方法，加强居民养生技能的学习掌握，整体提升自我健康管理意识与能力。
4.3建设健康城市（区）政府行动策略得到普及推广
中医预防保健工作已经纳入政府工作范畴，政府出台符合居民健康实际需求的中医预防保健的健康促进政策，各部门、各层级协同有效开展，资源配置得到进一步强化，更有利于各项健康促进行动策略的普及与推广。
4.3.1自发创造、推广中医健康养生技能
新华街道梅安居委自管小组的“手指操”，江苏街道北汪居委自管小组的“经络操”，新泾镇绿一居委自管小组的“拍打操”，都是居民运用中医传统理论、中医健康产品，在专业医生指导下，自发创造的中医健康养生技能，并在社区居民中推广与应用。世卫组织驻华代表施贺德博士、国家及上海市专家、领导先后参与体验。
4.3.2研发中医健康产品
中医预防保健服务技术、中医健康产品在社区居民中的广泛运用，也有利于更多的中医预防保健适宜技术通过转化服务平台进行成果转化，与社会第三方合作开展中医预防保健服务技术与产品的联合研发，促进健康服务产业发展。
4.3.3探索具有中医药特色的健康促进模式
长宁中医预防保健服务体系建设中，基本形成了具有中国特色、上海特点、呈现辐射功能、定位清晰的中医药健康促进创新模式，使社区卫生服务的整体效率和质量得到提高，也为探索中医特色、防治一体的社区居民健康管理服务模式，促进社区卫生可持续性发展、促进健康城市建设提供了一些经验。
4.4医改基本公共卫生与中医药服务协同发展
通过中医预防保健参与人群健康管理，有利地推进基本公共卫生服务的逐步均等化，发挥了中医药在深化医改中的特色优势。10家社区的中医药服务量占门诊总量比重，由2012年17.12%，上升至2015年22.41%，同比增加30.89%（见图5）；中医处方数占门诊总处方量的比重，由2012年20.38%，上升至2015年36.94%，同比增加81.26%（见图6）。
2015年，社区中医药公共卫生服务量指标得到稳步提升，65岁以上老年人中医健康管理率达41.22%，0-36个月儿童达60.6%，三个观察性指标，高血压患者、糖尿病患者和孕产妇的中医健康管理率分别达到80.59%、71.67%、27.79%，高血压、糖尿病患者的血压、血糖控制率分别达到90.48%、84.58%（见表2）。
由复旦大学对区域部分人群接受中医适宜技术干预前后的中医体质辨识结果调查显示，被调查人群体质类型以平和质为主（45.50%），但是较干预前体质辨识结果中平和质比重（37.43%）有适当提高，差别有统计学意义（p
通过对社区现场体验、网络终端体验和app客户端体验，三种途径接受中医体质辨识的人群调查结果显示，分别有84.43%、50.24%和67.28%的被调查人群认为，中医体质辨识结果与实际健康相符合，分别有80.41%、45.02%、46.21%的被调查人群认为中医健康处方有用（见图8）。
4.5取得良好的社会影响
长宁区先后荣获“全国文明城区”、“国家卫生城区”、“全国基层中医药工作先进单位”、“国家慢性非传染性疾病综合防控示范区”等称号。2014年，全区户籍人口平均期望寿命84.13岁，其中男性81.80岁，女性86.56岁，健康保障水平在中心城区中居领先地位。