医保定点机构管理办法篇1
第一条为加强和规范广西基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《中华人民共和国社会保险法》和《劳动和社会保障部卫生部国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）及《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）以及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕1号）的有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条本办法适用于广西区域内基本医疗保险定点医疗机构管理。
本办法所称的定点医疗机构，是指自愿为基本医疗保险参保人员提供医疗服务，并与各级社会保险经办机构签订定点医疗机构服务协议的医疗机构。
第三条确定定点医疗机构的原则：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。
第四条取得《医疗机构执业许可证》的以下医疗机构，可以申请基本医疗保险定点医疗机构：
（一）综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院；
（二）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；
（三）综合门诊部、民族医门诊部；
（四）高等院校、各类学校卫生所、医务室；
（五）专科疾病防治院（所、站）；
（六）社区卫生服务机构、村卫生室；
（七）军队（武警部队）主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构；
（八）符合国家、自治区有关规定的其他医疗机构。
第五条申请定点医疗机构服务协议应具备以下条件：
（一）取得《医疗机构执业许可证》（民营医疗机构须同时取得《营业执照》）并经营满6个月以上；
（二）遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区有关的法律、法规和政策，建立完善的医疗服务管理规章制度；
（三）建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度；
（四）无劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商管理等方面的不良记录，并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格；
（五）按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业；
（六）医疗服务场所使用面积和人员配备符合卫生生部门的规定要求。从提交申请材料之日起，医疗服务场所的使用权限或租赁合同的剩余有效期限须在3年以上；
（七）医务人员必须具有符合规定的执业资格证；
（八）依法与本单位员工建立劳动关系、签订劳动合同、参加社会保险并按时足额缴纳社会保险费。
第六条符合本办法第五条规定条件并愿意承担基本医疗保险定点医疗服务的医疗机构，应向所在地社会保险经办机构提供以下材料：
（一）书面申请；
（二）《医疗机构执业许可证》原件及复印件；
（三）《营业执照》原件及复印件；
（四）《收费许可证》原件及复印件；
（五）法定代表人身份证原件及复印件；
（六）医疗机构等级证明材料；
（七）就医管理和医疗质量控制管理等内部管理制度；
（八）营业期间的服务能力、服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、信息系统建设、价格收费、财务管理、业务收支、用药目录、医疗服务诊疗项目、各科室服务范围及特色和专长，门诊诊疗人次、门诊次均费用、住院人次人数、每百人门诊住院人次、次均住院费用、平均住院天数、平均床日费用等方面的材料。营业时间超过1年以上的按年度提供；
（九）人员花名册并附职称证明和执业资格证书材料；
（十）依法缴纳社会保险费的证明材料（可由社会保险经办机构直接查询）；
（十一）营业场所产权证明或租赁合同；
（十二）申请定点医疗机构服务协议的经办人员，须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件；
（十三）军队（武警部队）的医疗机构，提供《中国人民事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》、《中国人民事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件。
第七条社会保险经办机构应制定多方参与的评估规则和医疗机构申请协议管理的程序，对申请材料符合要求的医疗机构，可每半年组织评审1次，也可通过委托第三方评价的方式开展评估。
社会保险经办机构组织有关管理人员3-7人，对申请定点的医疗机构进行核查，核查人员根据定点医疗机构准入评估表格内容，进行量化评分。医疗机构综合评分R85分以上的，可以与其签订服务协议；综合评分
第八条社会保险经办机构可根据参保人群的数量、分布、医疗服务需求及医疗机构量化评分结果，与具备定点医疗机构条件的医疗机构签订服务协议，并发放“广西基本医疗保险定点医疗机构”标牌。
第九条定点医疗机构变更名称、变更注册地址、改制、合并、分立、转让时或私营医疗机构变更法定代表人的，应当在取得新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》之日起30日内持相关证明材料及变更申请到社会保险经办机构审核备案，并办理相关变更手续；未按规定办理变更手续的，停止服务协议。
定点医疗机构变更等级或歇业的，应在其行业行政主管部门审核同意后30日内持新《医疗机构执业许可证》和《营业执照》等相关证明材料及定点医疗机构等级材料或歇业申请到社会保险经办机构审核备案；未按规定办理变更等级或歇业审核备案手续的，停止服务协议。
第十条定点医疗机构应当遵守以下药品目录管理规定：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医药机构基本医疗保险用品目录明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未经申报的药品基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减药品或变更药品规格的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。
（二）应当按照《药品目录》中规定的药品名称、剂型、适应证，合理用药，对症治疗。
（三）二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成备药率应达到50%以上。药占比达到卫生计生行政部门规定的要求。将备药率、使用率、药占比纳入年度考核内容。
（四）使用超出《药品目录》范围、超出药品适应证和限二线用药范围的费用，基本医疗保险不予支付。
（五）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅用药，辅助治疗用药的费用不得高于主要治疗用药的费用，并将其纳入服务协议严格管理。
第十一条定点医疗机构应当遵守以下基本医疗保险医疗服务项目管理规定：
（一）社会保险经办机构在与定点医疗机构签订年度服务协议时，定点医疗机构应当依照《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》（以下简称《医疗服务项目》）范围，向社会保险经办机构提供本定点医疗机构《医疗服务项目》明细，并录入医疗保险信息系统进行分类结算管理，未申报的医疗服务项目基本医疗保险不予支付。定点医疗机构年内有增减医疗服务项目的，应向社会保险经办机构申报，并定期录入医疗保险信息系统进行分类结算管理。
（二）严格按照卫生计生行政部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，遵循先做一般检查治疗、后做特殊检查治疗的原则，做到合理检查，合理治疗。二、三级定点医疗机构特殊检查项目部位阳性率应分别达到R50%、R60%。
（三）参保人员需做特殊检查、特殊治疗的，单价200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，先由定点医疗机构医保办（科）审核，再报社会保险经办机构同意。
（四）定点医疗机构在治疗中，应分清主辅诊疗项目，辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用，并将其纳入服务协议严格管理。
第十二条定点医疗机构还应当遵守以下规定：
（一）坚持“因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗、依法收费”的原则，严格执行《药品目录》和《医疗服务项目》规定。
（二）严格掌握各种疾病辅助检查的适应证，对特殊检查、特殊治疗及转院治疗，按规定办理手续。
（三）加强内部收费管理，各项收费记录清楚，主要收费项目公布在明显的位置，接受参保人员的监督。
（四）严格执行物价管理部门制定的收费标准规范收费行为，不得自立收费项目，擅自提高收费标准，扩大收费范围，或以其他名义分解收费项目。
（五）严格掌握各种诊疗项目使用的适应证和禁忌证。参保人员1天内接受物理治疗、中医治疗和民族医治疗的医疗服务项目，原则上不得超过4项。
（六）控制乙、丙类医药费（包括乙类药品和乙、丙类医疗服务项目）在总费用中的使用比例，原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上。
（七）使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目，经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。
第十三条定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方，参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。
第十四条定点医疗机构应对参保人员的医疗费用单独建账，建立定点医疗机构信息管理系统与社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口，实现参保人员医疗费用信息的实时传送、实时审核。按要求向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、账目清单等有关信息。
第十五条定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理制度，配备医疗保险专（兼）职管理人员，配合社会保险经办机构共同做好各项管理工作，定期接受社会保险经办机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。
第十六条人力资源和社会保障部门依法对定点医疗机构进行监督检查，违反法律法规的，行政部门依法处理；违反服务协议约定的，由社会保险经办机构按照协议处理。
第十七条在一个自然年度内，定点医疗机构发生以下情形之一，停止医疗保险服务协议1-6个月进行整改：
（一）社会保险经办机构随机抽查定点医疗机构病历样本总费用中存在违规或不合理医疗费占比超过10%的；
（二）特殊检查阳性率低于规定的；
（三）超出《医疗机构执业许可证》执业范围提供医疗服务或医师超范围执业的；
（四）由非医保医师为参保人员开具处方、检查单、医嘱并使用医保基金结算的；
（五）无故未及时传输医疗保险相关信息，或传输的数据不真实、不准确或不完整的；
（六）存在分解住院、挂床住院的；
（七）拒绝、推诿病人住院的；
（八）医疗保险收费系统未能专机专用的；
（九）未经申请，擅自改变收费系统终端设备使用地点的；
（十）年度考核不合格的；
（十一）其他违反基本医疗保险规定的行为，造成医疗保险基金损失的。
第十八条定点医疗机构发生以下情形之一的，终止定点服务协议并向社会公布：
（一）有第十七条情形之一的，且年内停止医疗保险服务协议2次及以上的；
（二）虚报医疗费用以减免应由个人自付、自费的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院的；
（三）因医疗质量、医疗安全问题出现严重违规行为受到处罚的；
（四）将科（诊）室或分支机构以合作等方式对外出租或承包，并为承租（包）科（诊）室或分支机构提供社会保障卡刷卡服务的；
（五）冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金的；
（六）利用医保专用读卡器、计算机及线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结算的；
（七）被卫生计生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证，或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服务的；
（八）使用假冒、伪劣药品，或者擅自生产、使用未经批准制剂的；
（九）不配合、拒绝甚至阻挠人力资源和社会保障部门依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的；
（十）违反基本医疗保险规定的其他行为，在社会上造成重大不良影响，造成医疗保险基金严重损失的；
（十一）连续2年年度考核不合格的。
第十九条医疗机构自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议。
第二十条社会保险经办机构应对定点医疗机构进行年度考核，考核内容原则上包括日常考核、年度考核、满意度测评。年度考核结果作为医疗费用结算、付费总额控制指标、质量保证金兑付和下年度签约的依据。
医保定点机构管理办法篇2
《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。
建立监督机制，确保基金安全
医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。
医保定点机构管理办法篇3
第二条 本办法适用于医疗保险经办机构、约定医疗机构、投保单位和投保人。
第三条 约定医疗机构必须是经卫生管理部门登记注册，取得《医疗机构执业许可证》的全民、集体、私营和驻连部队对社会开放的医疗机构，并凭《医疗机构执业许可证》向市卫生局提出申请，经市卫生局确认后，方具有约定医疗机构资格。
第四条 对内服务的医疗机构，只作为本单位内部约定医疗机构。
没有投保的单位，其所属医疗机构不能作为约定医疗机构。
市级专科院（所）均可作为医疗保险的约定医疗机构。
第五条 投保单位根据划区分级医疗和就近就医的原则，可选择3所医院（三级一所、二级一所、一级或内部医疗机构一所）作为本单位的约定医疗机构，报医疗保险经办机构审核同意后，由医疗保险经办机构行政主管部门会同卫生行政主管部门审定后确认。
第六条 医疗保险经办机构与确认的约定医疗机构应签定《协议书》，在保证投保职工合法权益的基础上，明确双方的权利和义务，《协议书》文本应经医改办审核同意。
第七条 医疗保险经办机构与约定医疗机构签订协议后，双方必须严格履行。一方违约，另一方可按协议规定解除协议，但需报大连市职工医疗制度改革领导小组批准。同时，应安排好投保职工的就医。需要新确认约定医疗机构的，须按本办法第五条规定办理。
第八条 投保人须持医疗保险证和个人医疗帐户（iC卡），到约定医疗机构就医（急诊、出差、探亲等不能赴约定医疗机构就医者除外）。
第九条 凡在本市投保的职工，工作或居住（含退休异地安置）在外地的，应按照住址（驻地）就近的原则，确定一个约定医疗机构就医，并经医疗保险经办机构认可。
第十条 投保人因瘫痪、肿瘤晚期等其他慢性疾病需系统治疗，到约定医疗机构就医有困难的，经本人申请，约定医疗机构主治医师同意，由约定医疗机构审核后报医疗保险经办机构批准，可设立家庭病床。家庭病床最长时间为三个月，如病情需继续设床的，须重新办理手续。
第十一条 投保人转往外地治疗的，约定医疗机构要严格执行辽宁省卫生厅《转诊转院制度》，经三级甲等医院或市一级重点专科会诊，由约定的三级甲等医疗机构开具转诊单，经医疗保险经办机构同意，市卫生局批准后，方可转往外地治疗。市内转诊转院须经约定的三级甲等医疗机构同意，医疗保险经办机构批准。
第十二条 经市卫生局评审确认的一级重点专科，不受划区分级医疗的限制，可经医疗保险经办机构批准，由投保人所在的二级以上约定医疗机构直接转到市一级重点专科诊治。
第十三条 投保人应妥善保管好本人职工医疗保险证和个人医疗帐户（iC卡），严禁转借个人医疗帐户（iC卡），严禁涂改证件、处方、费用单据等违法行为，一经发现，按《大连市职工医疗保险暂行规定》处理。
第十四条 约定医疗机构应按照卫生行政管理部门和医疗保险有关规定，建立健全各项规章制度，须有专门机构，专人负责管理医疗保险工作，并为就医者建立病志，实行双联处方，做好医疗服务。
医保定点机构管理办法篇4
1.德国。德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。目前，德国医疗保险结算，门诊采用总额预算下的点数法，本质上属于总额预算下的按项目付费的一种特殊形式。点数实际上是采用相对价值的概念确定的一种收费标准，每个门诊服务项目的点数由联邦医保基金协会与医师协会协商谈判确定。目前采取总额预算下的混合支付办法，包括按服务项目付费、按人头付费和特殊服务项目定额付费三种方式。住院费用采取按床日付费制度，1995年后实行总额预算下的多种支付方式的组合。对药品费用的结算，按药品目录和药品参考价，实行总额预算的风险分担办法，超出15％的医师必须接受专门审核并负赔偿责任，超出25％的医师将自动承担赔偿责任，甚至被取消医保医师资格。仔细研究德国的办法，给我们的启示是，每种支付方式都有优缺点，关键是针对不同的医疗服务项目寻求相适应的支付方式，实现多元化组合，并根据实际不断调整完善，不断提高医疗资源利用效率。
2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（iCD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。
二、主要付费方式简介
1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。
2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。
3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。
4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。
5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。
7.其他付费方式。如DRGs付费等。
三、总额控制下的费用结算
1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。
2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDp增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。
3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。
4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。
5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。
6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。
7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。
四、当前形势下的定点医院监管
（一）建立完善管理机制
1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。
2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。
3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。
4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。
5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。
（二）明确医疗监管重点
1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。
2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。
3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。
4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。
6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。
7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。
8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。
9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。
（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。
（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。
五、管理成效
1.医院踊跃参加改革试点。新的付费方式办法出台后，因后付制改为预付制解决了医院资金周转困难的问题，也充分尊重医务人员的技术劳动，引导收入与服务挂钩，同时从根本上解决了按项目付费刺激医疗费用快速上涨问题。以治好病和患者的满意度为主要考核体系建立的奖惩机制得到定点医院的支持，南阳市九家三级医院和部分二级医院与医保中心签订了“定额预付管理协议”。
医保定点机构管理办法篇5
医保定点机构的管理是完善我国医疗保险制度的重要措施，加强对于医保定点医疗机构的管理，通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析，结合我国各地对医保定点医疗机构的管理的方式和探索实践，文章将提出几点对于建立科学评价体系、完善医保定点医疗机构的管理制度等问题的建议。
【关键词】
医保定点机构；管理；制度
0引言
作为医疗保险政策执行和费用控制的中心，通过加强对医保定点机构的管理，使医生能够切实地做到因病而治、合理用药、合理检查。我国当前对于医保定点机构的管理依旧存在着一些值得重视和解决的问题，而对于医保定点机构的管理水平将直接影响到医疗保险基金能否等到合理的使用，以及参保人的切身利益等。文章将就对加强医保定点医疗机构管理作出阐述并提出几点建议。
1医保定点机构管理的内容
医保定点机构管理的目的，就是为了能让参保人员能享受价格低廉、质量优秀的基本医疗服务。医保工作者在对医保定点机构进行管理的时候，就应当了解医保定点机构的管理内容：第一，负责审批和确定定点医疗机构的资格，从而进行合理的确定、并引进适当的竞争机制到医疗服务市场之中。第二，按照医疗保险所规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及费用结算办法等，监督检查定点医疗机构在医疗行为中，特别是在医疗费用中，是否严格地执行了医保的政策规定[1]。
加强对医保定点机构的管理，其根本内容就是对医疗定点机构是否按照与医保经办机构签订的协议中的内容和事项开展了相关服务。在本质上，虽然医保经办机构是事业单位，并没有任何的行政执法权力，但是其却可以根据协议中所规定的权利与义务对医保定点机构的行为进行管理和规范。
2对医保定点机构管理的方式
医保经办机构对医保定点机构进行管理的方式主要有以下几种。
（1）依据医保定点机构和诊疗项目的服务资格，对医保定点机构进行资格上的审批和确定
（2）依据与医保定点机构所签订的协议中规定的权利与义务，以行政契约话的手段对医保定点机构进行管理。
（3）定时定期地对定点医疗机构进行监督和检查。
（4）从费用支付的结算审核、总额预算管理等方面，对医保定点机构实行费用管理。
（5）通过参保人员的协同管理，实现对医保定点机构的管理。
（6）通过对结算管理信息的完善和细化等措施，从而为医保定点机构的管理提供相关的技术支持。
3我国医保定点机构管理中所存在的问题
3.1对医保定点机构的审批和准入的问题
在对医保定点机构的审批和准入的管理中，存在着一个非常关键的问题，那就是如何科学地设置准入条件。尽管我国各地的医保经办机构已经根据国家的相关规定和医保定点机构的诊疗项目，已经制定好了一套相对标准和规范的准入条件和评审程序。但是在实施的过程之中，由于对医保定点机构及其服务管理之中存在着一定的复杂性，着其中包括了卫生资源配置、社会因素等，从而导致审批和准入的标准难以科学细化和落实。
3.2对医保定点机构的科学管理难以落实
在对医保定点机构进行管理的过程中，依据与医保定点机构所签订的合同协议对医保定点机构进行管理，是医保定点机构管理的主要手段。但是由于对医保定点机构的评价，牵涉面广、影响因素错综复杂，设计业务指标、服务管理指标、费用控制指标、社会评价指标等因素，建立一套完整的评价指标系统难度较大，从而导致在对医保定点机构进行管理的过程中缺乏良好的落脚点[2]。
同时，在实行管理的过程中，尽管双方的权利以及义务已在合同协议中得到了明确，对于不按照规范要求来提供医疗服务的医保定点机构，也有相应的惩罚措施来保障医保定点机构之间公平合理的竞争。但是在实际的操作过程之中，却往往会因为参保人员的利益问题和社会影响等问题，面临两难的处境。
3.3对医保定点机构的违规行为的处罚标准的问题
在实施对医保定点机构的监督管理的过程中，通常会采用以下几种措施：以日常检查、专项检查以及常规检查的方式，以达到监督管理全面化以及制度化的目的；通过群众的举报以及相应的奖励制度，从而使监督管理变得更为广泛；对医保信息资源进行有效的利用，使科学化的管理观念能够渗入到监督管理之中。
但是在现实之中，在对医保定点机构实施检查以及处罚等行政监督管理的过程中，经常存在着处罚手段单一、力度不够等问题。尤其是在进行监督检查时，常常会因为医疗行为本身所具有的复杂性和特殊性，从而导致检查的方式和内容不够细化，因此很难做到事先防治。
4进行医保定点机构管理的有效措施
由于医保定点机构在医疗保障中的地位非常重要，因此可以通过以下几种方法来实现对其的监督管理。
（1）在对医保定点机构进行审批准入的过程中，要针对该医保定点机构的备药率、服务能力、设备条件以及规模等问题，严格按照相关规定进行审查，并将符合规范条件的医疗机构纳入医保定点机构的范围之内。同时，还应当与医保定点机构签订相关的协议，从而对服务的内容、质量以及要求进行细化和规范，对双方的义务以及权力进行明确，对不按照合同协议进行医疗服务的医疗机构，要采取相应的处罚措施，甚至取消其定点医保机构的资格[3]。
（2）通过引入适当的竞争机制，达到构建新医疗服务体系的目标。将定点医疗机构每年都要进行一次调整，采用优胜劣汰的方法，从而建立起具有强大竞争力的准入机制和退出机制，同时还应当对竞争的公平性和合理性进行管理。
（3）医保经办机构可以通过与医保定点机构进行良好的合作沟通，从而建立互信互助的关系。在进行沟通的时候，应当注意双方在工作上都应当尽力地配合，例如，在发现倾向性的问题时，应当及时通报给医保定点机构，从而进行妥善的解决。同时，对于工作上的难题，双方应当共同商量对策，通过开会的方法，以解决问题。
5结语
文章通过对对医保定点机构的管理内容，管理方式、管理难点以及目前所面临的现状等进行了阐述和分析。作为我国医保建设中至关重要的一个环节，如何将强对于医保定点机构的管理，已经成为了一个关乎国计民生的重要问题，希望相关的管理者能积极地通过学习和实践，完善对于医保定点机构的管理。
【参考文献】
[1]韩风.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究[J].中国医疗保险.2008（6）
医保定点机构管理办法篇6
第一条为保障城镇职工基本医疗需求，规范城镇职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《四川省贯彻<国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定>的意见》，结合绵阳市实际，制定本办法。
第二条遵循以下原则：
（一）保险水平与社会经济发展水平相适应；
（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有节余；
（三）效率与公平相统一。
（四）全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一管理办法、统一信息系统。
第三条市人力资源和社会保障行政部门负责全市城镇职工基本医疗保险行政管理工作。县市区人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内城镇职工基本医疗保险行政管理工作。
市和县市区、园区社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责办理城镇职工基本医疗保险业务。
第四条本市行政区域内的下列单位和人员，应参加城镇职工基本医疗保险：
（一）企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、退休人员；
（二）无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称个体参保人员）；
（三）法律、法规规定或经省、市政府批准的其他单位和人员。
第二章基金管理
第五条基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挪用。收支情况按同级财政行政部门和上级社会保险经办机构规定报送报表。社会保险经办机构、医疗保险经办机构用于医疗保险业务的工作经费由同级财政预算安排。
人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门对基金进行监督管理；审计行政部门定期对医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，分别核算、互不挤占。
个人帐户由职工个人缴纳费用和单位缴纳费用划转部分组成，单位其余缴纳费用划入统筹基金。
第七条基本医疗保险基金出现超支，各级人力资源和社会保障行政部门、财政行政部门及时向同级政府报告，由政府采取措施予以解决。
第八条统筹基金按政策计息，利息部分纳入统筹基金管理。
第三章基金征缴
第九条单位在职职工基本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数以上上年全市城镇非私营单位在岗职工年平均工资（以下简称上上年市平工资）为最低缴费基数据实缴纳，单位缴费率为7%；职工缴费率为2%，由所在单位代扣代缴。个体参保人员以上上年市平工资为缴费基数，缴费率为9%。
第十条累计缴费年限满20年，办理了医疗保险退休手续的参保人员不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。
办理医疗保险退休手续时缴费不足20年的参保人员，以办理医疗保险退休手续当年缴费基数的7%为标准，由单位或个人一次性趸缴补足20年，不再缴纳基本医疗保险费，执行医疗保险退休待遇。不愿一次性趸缴的，经本人申请，经办机构审核后，不缴纳一次性趸缴费用，终止其城镇职工基本医疗保险关系。
第十一条参保单位和职工按月缴纳基本医疗保险费。个体参保人员于每年6月30日前缴纳全年基本医疗保险费。
第十二条参保人员在本市重复缴费的，退还其多缴费用。
第四章关系转移、中断和欠费处理
第十三条市内未办理医疗保险退休手续的参保人员医疗保险关系转移时，只转移参保关系和个人帐户，缴费年限互认。
第十四条已办理医疗保险退休手续的人员医疗保险关系不再转移。
第十五条城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗之间的保险关系转移按国家、省、市相关政策执行。
第十六条发生下列情形为参保中断，基金不支付中断期间的医疗保险待遇，中断期间不计缴费年限：
（一）参保单位欠费满12个月；
（二）个体参保人员未足额缴清当年基本医疗保险费。
第十七条参保单位已申报参保，未足额缴纳基本医疗保险费，按下列规定处理：
（一）欠费3个月，基金暂停支付医疗保险待遇。
（二）当年缴清欠费、利息和滞纳金的，基金连续支付医疗保险待遇。
（三）在参保中断前跨年度缴清欠费、利息和滞纳金的，只计缴费年限和个人帐户，统筹基金不支付欠费期间的住院医疗保险待遇和门诊慢性病、特殊重症疾病待遇。
第十八条个体参保人员在规定期限未足额缴纳基本医疗保险费的，基金暂停支付医疗保险待遇。
第十九条军队转业、复员退役到地方工作的人员，自办理安置手续之日起3个月内接续医疗保险关系，从在我市办理参保和缴费手续之日起支付医疗保险待遇；超过上述期限接续医疗保险关系的，视为参保中断。
第二十条初次参加城镇职工基本医疗保险或参保中断后接续参保的，自在我市办理参（续）保和缴费手续之日起，满12个月后发生的住院医疗费用，统筹基金按规定予以支付，个人账户从缴费当月起计入。
第五章个人帐户
未办理医疗保险退休手续的个体参保人员按45周岁以下缴费基数3%、45周岁以上缴费基数4%的标准划入个人帐户。
已办理医疗保险退休手续的人员不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金按本人上年退休费或基本养老金4%（80周岁及以上4.5%）的标准划入个人帐户。
第二十二条个人账户属于参保人员个人所有，可结转和继承，原则上不得提取现金。支付范围为：
（一）参保人员在定点零售药店购买药品发生的费用；
（二）参保人员在本市定点医疗机构和市外医疗机构发生的门诊医疗费用；
（三）住院医疗费中起付标准以下及按比例自付费用。
第二十三条个人账户利息按政策计入个人帐户。
第二十四条在市外长期居住、工作的参保人员（门诊慢性病患者除外），个人账户资金可支付给本人。
第六章统筹基金支付
第二十五条统筹基金为参保人员支付下列起付标准以上、最高支付限额以下、符合本办法规定支付范围的费用：
（一）住院医疗费用；
（二）因患门诊慢性病或特殊重症疾病长期进行门诊治疗，个人帐户不够支付的门诊医疗费用；
（三）门诊抢救无效死亡发生的抢救医疗费用；
（四）住院期间经审批发生在其他定点医疗机构的检查和手术费用。
第二十六条参保人员因病住院，达到起付标准以上的费用由统筹基金按规定支付。起付标准按医院级别确定，一级医院500元，二级医院600元，三级医院700元，与医疗保险经办机构签订住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇卫生院200元，无等级医院参照二级医院执行。市外转诊起付标准1000元。下列情况减免起付标准：
（一）参保人员因艾滋病在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（二）100周岁以上的参保人员，在本市定点医疗机构住院，不计起付标准。
（三）已办理医疗保险退休手续的人员在本市一、二、三级定点医院住院，起付标准分别降低100元。
（四）参保人员因精神病，恶性肿瘤手术及放化疗，肾功能衰竭透析治疗及移植手术，肝、肾、骨髓移植术后的抗排斥治疗，重型再生障碍性贫血，骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮在定点医疗机构多次住院，经审批后一年计算一次起付标准，按年度所住定点医疗机构最高级别确定。
（五）参保人员在一个治疗过程中因病情需要可以双向转诊。在本市由低级别定点医疗机构转往高级别定点医疗机构，只补计起付标准差额；由高级别定点医疗机构转往同级别或低级别定点医疗机构，不再另计起付标准。
第二十七条统筹基金对参保人员的年度累计最高支付限额，为上年度我市城镇全部单位就业人员年平均工资的6倍。
第二十八条参保人员在本市定点医疗机构发生的符合本办法规定的一次性住院医疗费用，其费用在起付标准以上的部分，扣除按本办法第二十九条自付的费用后，由统筹基金根据医院级别按比例支付：三级医院88％（已办理医疗保险退休手续的人员按92%支付），二级医院92％，一级医院和与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的社区卫生服务中心、乡镇医院95%，无等级医院参照二级医院执行。
第二十九条下列费用由参保人员自付后，再按第二十八条标准纳入统筹基金支付：
（一）使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类药品15％的费用；
（二）经医疗保险经办机构审批使用特殊医用材料一定比例的费用（进口材料25%、合资材料20%、国产材料15%）；
（三）经医疗保险经办机构审批进行特殊检查、特殊治疗15%的费用；
（四）市外转诊发生的符合本办法规定支付范围总费用的10%。
第三十条统筹基金由医疗保险经办机构按总额控制、项目付费、单病种付费、定额结算、综合考核等相结合的支付方式，与定点医疗机构和定点零售药店结算：
（一）参保人员门诊就医或购药，属于本办法规定支付范围的门诊医疗费或药费，凭社会保障卡或医疗保险卡在定点医疗机构、定点零售药店直接结算，定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算；
（二）参保人员住院医疗费用中，统筹基金支付费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算，个人自付费用由定点医疗机构与个人结算。
第三十一条参保人员患门诊慢性病，个人帐户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金按一定限额和比例支付。
第三十二条参保人员患门诊特殊重症疾病，个人账户不够支付的，门诊治疗费由统筹基金参照本办法规定住院医疗费用政策支付，不再执行门诊慢性病支付政策。
第三十三条参保人员门诊慢性病、门诊特殊重症疾病、异地就医（含市外转诊）、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂等具体管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
第七章监管和服务
第三十四条全市定点医疗机构和定点零售药店由人力资源和社会保障行政部门认定，具体办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第三十五条人力资源和社会保障行政部门对社会保险经办机构和医疗保险经办机构、参保单位和个人、定点医疗机构和定点零售药店遵守本办法的情况进行监督检查。经调查存在问题的，依法作出行政处理决定。
第三十六条医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店按年度签订医疗保险服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务规范、费用控制指标、结算办法、支付标准及违约责任等。
医疗保险经办机构按照医疗保险服务协议管理定点医疗机构和定点零售药店，检查和审核参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的医疗费用。对定点医疗机构和定点零售药店违反服务协议的情况报人力资源和社会保障行政部门备案。
第三十七条定点医疗机构和定点零售药店应配备管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，并按要求真实、及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医药费用等有关信息。
第八章支付范围
第三十八条参保人员使用《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品，按规定由基金支付或部分支付。
第三十九条参保人员使用医疗服务设施、特殊医用材料、特殊检查和治疗、医院制剂费用按市人力资源和社会保障行政部门制定目录由基金支付或部分支付。
第四十条参保人员发生的下列医疗费用不属于基金支付范围：
（一）除急救、抢救外在非定点医疗机构发生的医疗费用；
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（四）因美容矫形、生理缺陷及不孕不育等进行治疗发生的医疗费用及后续治疗费用；
（五）因第三方责任造成伤害发生的医疗费用及后续治疗费用；
（六）在港澳台地区和境外发生的医疗费用；
（七）由工伤保险和生育保险支付的医疗费用；
第九章附则
第四十一条在实行城镇职工基本医疗保险的基础上，建立补充医疗保险制度和公务员医疗补助制度。具体办法另行制定。
第四十二条市人力资源和社会保障行政部门根据本办法制定实施细则。
第四十三条本办法实施期间，国家、省对城镇职工基本医疗保险政策做出调整的，按国家、省调整后的政策执行。
城镇职工基本医疗保险统筹基金和个人账户支付范围及标准，由市人力资源和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
第四十四条本办法由市人力资源和社会保障行政部门解释。
医保定点机构管理办法篇7
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(x).2012.06.629文章编号：1004-7484（2012）-06-1741-02
异地就医管理一直是医疗保险工作的难点，做好异地就医管理工作，是当前我国社会经济发展的国情和医疗保障制度发展亟待寻求解决地突出问题，随着参保面的扩大和流动人口增多，人口老龄化，异地就医的需求会更多。完善异地就医管理，解决这部分参保人数的医疗需求，是医疗保险工作的一项重要内容。结合我市实际情况，对就我市异地就医管理工作进行必要探索和改革：1异地就医人员类型
1.1异地安置退休人员（退休回原告籍、投奔子女或另行选择居住地），约占13%。
1.2长期驻外工作人员；（企业异地分支机构个体异地经商人员等）；约占8%。
1.3临时外出急症住院人员，约占2%。
1.4限于我市医疗条件，转上一级医院就医的约占75%。2异地就医管理办法
2.1异地安置的退休人员填写《异地就医申请表》，在居住地选择二级以上，二所医保定点医院做为就诊医院，因病住院时，在已选定占医院就医，并于入院3日内电话通知我市医保中心。住院期间，由所住医院经治医生及护士代为身份确认，并在异地就医申请表的复印件上签字，异地医院要医保办公室登记盖章。出院后备齐报销材料回我市医保中心办理报销。
2.2受我市医疗条件所限，需转往上级医院的，由就诊医院医保办公室办理转诊转院申请，转往吉、长二市定点医院；吉、长二市定点医院不能诊治的，由吉、长二市定点医疗机构出具转诊转院证明，省内能诊治的不转往省外；确需转往省外上级医院诊治的，由省内三级医院出具转诊转院证明。
2.3临时外出因急症入院的，由单位或亲属持急诊入院病志、诊断等病情资料，在3日内到医保中心办理补办转院手续。
2.4在异地发生的医疗费用均由参保人垫付，出院后持报销回医保中心办理报销手续。
2.5报销待遇及起付标准上实行差别化管理。既保障参保人的利益，又避免医保基金浪费。①对申请了异地安置人员的起付线设为600元，报销比例为70%；②在省内定点医院就医发生的医疗费报销待遇同本地医疗机构，起付线为400元，报销比例甲类项目在职为80%，退休为85%，乙类项目为70%；③经批准异地转诊就医所发生的符合规定的医疗费用，省内非定点的起付线为800元，省外的起付线为1000元，医疗费报销比例均为70%。未办理转诊审批程序，自行发生的医疗费用原则上不予报销。
2.6我市设计的异地就医申请表及转诊、转院申请表上，增加了粘贴参保人的医保卡的复印件栏目，在复印件上加盖我医保中心转诊章，并设计了就医医院代为身份确认栏，要求患者在住院期间，由所住医院经治医生及护士协助按医保卡复印件照片身份确认，核对医保卡确系本人住院后在身份确认栏上签字，并由院医保办登记复核盖章，堵塞了异地就医发生冒名住院的漏洞。
2.7执行定期查房和重点稽查制度。正常每月1-2次对吉、长二市的在院患者到病房进行查房或对已出院患者到所住医院核实费用真实性。对在接待异地报销的审核中发现的有疑点的票据，或超大额票据组织稽查。通过定期查房和重点稽查查处了多起假收据、假清单、假病历等骗保案件，进行必要处罚。提高了参保人的自律性，降低了违规行为发生率，从而保证了医保基金安全。3存在的问题
3.1医疗费用不能异地结算，医疗待遇支付不及时。异地就医人员须先垫付全部医疗费，出院后凭相关医疗材料回本地报销，结算等待时间长。重病患者须继续治疗的会因没有足够资金垫付医疗费影响到疾病的后续治疗。特别是异地安置在南方等偏远地区的退休人员，往返奔波非常不便，有的报销的钱不抵路费钱，挫伤了参保的积极性。
3.2异地就医监管难度大，个别存在过度医疗、医疗欺诈等行为。医疗资源的分布不均和患者的趋同大医院心理，导致转往异地上级医疗机构就医的人员逐年增加，医疗费用持续增长，致使县区级基层统筹地区医保基金负担相对较重。同时，又缺乏对医疗机构过度医疗行为的有效制约。异地就医行为中，医保中心无法象管理本地定点医院那样建立多渠道的监督机制，无法实现定点医疗机构与参保人间的相互制约。一方面难以保障广大异地就医人员的合法权益；另一方面，存在冒名住院，过度检查和开药和套取医保基金的风险。以上我市异地就医管理存在的问题，也是各地医保经办机构普遍面对的问题，究其原因是：
3.3各地医疗保险政策的差异性，使异地人员医疗待遇不公
3.3.1医疗保险基金运行的封闭性，使异地人员医保关系不便流动，看病在居住地，报销回参保地，致医疗待遇支付滞后。
3.3.2医疗机构的趋利操作，产生过度医疗，致医疗费上涨，加重参保人及医保经办机构负担。
3.3.3属地管理与异地行为的不对称性，增加了异地管理成本，医疗监管仍力不可及。
3.3.4医疗监督手段缺少契约性，使异地医保管理责任心缺乏，身份确认和医保办签审往往流于形式。4解决的办法
4.1省内定点医院联网结算在病人相对集中的吉、长二市实现联网。实现异地住院的网上结算与监控，便捷参保人结算，增强对定点医疗机构及参保人医疗行为的制约与监控。
4.2对分散全国其他城市、人员较少的异地就医人员，采用邮寄报销将有关报销资料邮寄到医保中心，再由医保中心将报销款汇入本人银行卡。尽可能降低他们因报销而产生的交通成本、时间成本和资金成本。
4.3加强医保政策的宣传工作，提供及时周到的服务使异地就医人员充分了解就医程序及报销程序，增加对医保政策的理解，提高满意度。
4.4进一步加强和完善全国医保联网信息系统建设安全、高效、功能齐备的信息系统是实现异地联网结算及就医费用监管的载体，是提高医保中心经办能力的依托。5几点建议
5.1提高统筹层次争取先实现市级统筹，逐步实现省级统筹，最终实现跨省结算。
医保定点机构管理办法篇8
一、转诊、转院的审批管理
第一条定点医疗机构实行首诊医疗机构和首诊医师负责制，参保人员因病确需到定点医疗机构住院诊治时，定点医疗机构要严把住院审核关，严禁收治不符合住院条件的患者。
第二条定点医疗机构转诊、转院原则上由低等级定点医疗机构转往高等级定点医疗机构（专科疾病除外），同级别定点医疗机构之间相互转院，只限于转出定点医疗机构缺少某种必须的医疗设施或对症治疗手段而无法医治的患者。
第三条定点医疗机构确因诊疗技术、设备条件所限，诊断不明或治疗确有困难需将参保患者转往自治区本级其它定点医疗机构诊治，须由首诊定点医疗机构科主任提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，经本定点医疗机构医保部门审核，报自治区医疗保险基金管理服务中心（以下简称医保中心）审批后方可转院。急危重症参保患者需转院时，可先行转院，5日内补办转院审批手续。
第四条定点医疗机构因诊疗技术、设备条件所限，参保人员因患疑难重症疾病需转往区外公立医疗机构诊治，须经内蒙古医院或内蒙古医学院第一附属医院组织专家会诊后提出转院意见，并提供详实的转院病情介绍，定点医疗机构医保部门审核登记，主管院长签字加盖本院转院专用章后，自治区医保中心审批同意后方可转院。
第五条外转参保患者确诊后回原定点医疗机构治疗，原定点医疗机构必须接收患者就诊治疗，但不得挂牌住院。
第六条参保人员转往区外医疗机构门诊就医诊治时间为20天；住院治疗时间为60天，如病情危重需延长时间者，应在转院期满前10日内到自治区医保中心办理转院延期手续。
第七条经首诊定点医疗机构确诊的传染病、精神病患者，须经自治区医保中心办理转院手续后，方可到专科医疗机构治疗。患者自行联系医院发生的费用自付。
二、特殊医疗项目检查和治疗的审批管理
第八条特殊医疗项目检查指在明确诊断过程中，医疗机构通过特殊的检查仪器、设备所进行的病情检查，单项费用在200元以上（含200元）的检查项目。如Ct、核磁共振等。
特殊治疗指为治疗某种疾病所采取的特殊治疗手段。如人工器官安装、置换，体外碎石等。
第九条参保人员因病需做特殊检查及特殊治疗者，先由定点医疗机构经治医师提出建议并填写《特殊检查及特殊治疗审批表》，医疗机构医保部门审核，主管院长签字，报自治区医保中心审核批准后，方可进行检查与治疗。
急危重参保患者需进行特殊检查和特殊治疗时，可先行检查与治疗，5日内到自治区医保中心补办审批手续。
第十条参保人员因病确需在门诊或住院期间进行单项收费在200元以上（含200元）的特殊检查和治疗，其费用结算按照《自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法》中有关规定执行。
第十一条各定点医疗机构应严格掌握特殊医疗项目检查及治疗适应症，不得随意扩大检查治疗项目。凡未按规定程序审批的特殊检查和特殊治疗所发生的医疗费用，医保中心不予支付。
医保定点机构管理办法篇9
一、目标与原则
以党的*精神为指导，以逐步实现人人享有基本医疗保障为目标，探索和完善城镇居民基本医疗保险政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
城镇居民基本医疗保险遵循保障水平与经济社会发展相适应，兼顾各方面承受能力；坚持低水平起步，重点保障大病医疗，充分尊重群众意愿；以收定支，收支平衡，略有节余；家庭（或个人）缴费和政府补助相结合，缴费与待遇相挂钩的原则。
二、范围与标准
（一）参保范围
我市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，包括少年儿童、在校学生（含中小学、职业高中、技校、中专学生）和其他非从业城镇居民，可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（二）筹资水平
城镇居民参加基本医疗保险，以家庭（或个人）缴费为主，政府给予适当补助。有条件的用人单位可以对职工家属参保给予补助。
1、缴费标准。在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童每人每年70元；其他非从业城镇居民每人每年按*市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右缴纳（我市确定20*年的缴费标准为每人每年180元；20*年及以后各年度的缴费标准，由市劳动和社会保障部门按比例测算后确定并向社会公布）。
2、政府补助标准。低保对象、重度残疾的学生和儿童以及其他丧失劳动能力的重度残疾人员由政府全额补助；低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，政府每人每年补助130元；在校学生和其他年龄在16周岁以下的非在校少年儿童、其他非从业城镇居民，政府每人每年补助60元。
今后，随着经济发展和城镇居民医疗保险消费水平的变化，政府补助资金按*市人民政府调整后确定的标准执行。
城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理、专款专用，接受同级财政、审计、监察部门的监督检查。
（三）医疗保险待遇
1、城镇居民基本医疗保险基金中，90%左右用于支付参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院和部分门诊大病医疗费用。10%左右用于城镇居民门诊医疗费用。
2、参保城镇居民一个保险年度内享受医疗保险待遇起止时间：在校学生为9月1日至次年8月31日；其他人员为1月1日至12月31日（20*年首次参保缴费的人员，可从办理手续次月至20*年12月31日止，作为一个医疗保险年度享受医疗保险待遇）。从20*年1月1日起，中途首次参保缴费的，从办理手续次月起开始享受医疗保险待遇；断保续保的，从办理续保手续3个月后开始享受医疗保险待遇。
3、参保城镇居民发生的符合城镇职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准、湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录规定的住院和部分门诊大病医疗费用，先由个人承担起付标准的费用。超过起付标准的部分按以下规定的比例报销。
（1）本市惠民医院、乡镇卫生院以及社区卫生服务机构家庭病床起付标准为100元，超过起付标准的医疗费用按60%的比例报销。低保人员在惠民医院（含惠民窗口）发生的住院和部分门诊大病医疗费用享受相关优惠减免后，再按以上规定的比例报销。
（2）当地二级医疗机构第一次住院起付标准为300元，第二次及以上住院起付标准为200元，超过起付标准的医疗费用按55%的比例报销。
（3）转本市以外医疗机构第一次住院起付标准为800元，第二次及以上住院起付标准为700元，超过起付标准的医疗费用按40%的比例报销。
4、连续缴费五年内的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金报销医疗费用最高限额为30000元；连续缴费超过五年的，在每一个保险年度内，基本医疗保险基金为其报销医疗费用最高限额为50000元。中断缴费续保的，其缴费年限按新投保重新计算。对封顶线以上的医疗费用，要探索大额医疗统筹办法。
5、参保城镇居民因恶性肿瘤放化疗、肾功能衰竭透析、器官移植抗排斥等发生的门诊医疗费用，在每一个保险年度内视同一次住院报销。参保城镇居民住院和部分门诊大病医疗费用中，属于城镇职工医疗保险规定范围的部分支付费用项目及特殊材料，按40%的比例报销。湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品费用，先由个人自付10%，余下部分按有关规定报销。
6、参保城镇居民因下列情形发生的医疗费用，医疗保险基金不予报销：
（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（2）自杀、自残的（精神病除外）；
（3）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的；
（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费用责任部分的；
（5）计划生育费用；
（6）按有关规定不予报销的其他费用。
三、任务与步骤
（一）目标任务
在3年时间内，将本市应参保的城镇居民全部纳入医疗保险范围，20*年，参保率达到60%，争取达到70%；20*年，参保率达到80%；2009年，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。
（二）参保缴费
1、参保申报。城镇居民办理参保申请时，须向医疗保险经办机构提交户口簿、身份证和近期免冠1寸照片，其中，在校学生由学校集中到医疗保险经办机构办理参保手续；其他城镇居民必须以家庭为单位到医疗保险经办机构办理参保手续。低保人员、重度残疾的学生和少年儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中年龄在60周岁以上的困难居民，还须提交相关证件原件和复印件。
2、缴费核定。医疗保险经办机构对申请参保人员的资格进行审查后，符合条件的，发放《*市城镇居民基本医疗保险申报表》，参保人员填写后，医疗保险经办机构按身份类别核定个人缴费额度，并开具《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》。
3、个人缴费。参保人员持医疗保险经办机构开具的《*市城镇居民基本医疗保险缴费核定单》，到地税部门办税大厅缴纳当年度个人应缴的医疗保险费。
4、登记办证。参保人员凭地税部门开具的缴费凭证，到医疗保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险登记手续、领取《*市城镇居民基本医疗保险证》。（以下简称“医疗保险证”）
5、财政补助。医疗保险经办机构按半年度汇总城镇居民
参加基本医疗保险补助资金额度，经市劳动和社会保障部门审核后，送财政部门审批，将政府补助资金拨社会保障基金财政专户中的城镇居民基本医疗保险基金专户。
6、缴费记帐。医疗保险经办机构凭地税部门反馈的缴费
凭证和财政部门加盖公章的拨款凭证复印件记帐。
（二）实施步骤
1、20*年10月下旬。召开全市城镇居民基本医疗保险工作动员大会，对全市城镇居民基本医疗保险工作进行*排部署，全面深入地进行宣传发动。
2、20*年11月上旬。市劳动和社会保障部门建立健全医疗保险管理和服务机制，对基层卫生服务机构进行考核认定，对医疗保险网络信息平台进行改造升级；对医疗保险基层经办人员进行考核聘用和培训；建立和完善基础工作平台。
3、20*年11月中旬至2009年底。全面组织实施城镇居民基本医疗保险工作。到20*年底，完成全市城镇低保人员和城镇在校学生的基本医疗保险参保工作，逐步启动其它城镇居民基本医疗保险工作；到2009年底，实现全市城镇居民基本医疗保险全覆盖。
四、管理与监督
（一）加强医疗保险管理服务机构能力建设。由市劳动保障部门制订医疗保险管理服务建设规划，报市政府审批后组织实施。市医疗保险局具体负责自身经办能力建设、基层医疗保险服务平台建设，确保工作的正常开展。
（二）加强医疗卫生机构建设。市卫生部门要按照国家有关达标规定对所属的乡镇、社区医疗卫生服务机构制订建设规划，并会同市劳动和社会保障部门组织实施。
（三）加强城镇居民基本医疗保险网络信息平台建设。以市医疗保险局为网络中心平台，完善医疗保险经办机构业务网络，建设联接各基层医疗卫生服务机构的局域网络，做到日常业务网上操作、业务数据网上传输、参保信息汇总成库，为参保城镇居民提供方便、快捷、高效的医疗保险服务。
（四）城镇居民就医实行定点医疗制度。市劳动和社会保障局根据有关规定对申请定点的医疗机构或乡镇、社区卫生服务机构审定，并及时将定点医疗保险服务机构名单向社会公布。逐步建立定点社区卫生服务机构首诊和双向转诊制度。低保对象就医应当首选惠民医院。治疗期转诊原则上由低到高，鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。
（五）参保城镇居民在各定点医疗机构就诊，需持医疗保险证。住院医疗费用报销时，需提供出院小结、费用清单、收据以及转诊转院手续；部分门诊大病医疗费用报销时需提供处方和收据。
（六）参保城镇居民就医因本地定点医疗机构设备和技术原因需转往外地医疗机构诊治的，应由当地最高级别定点医疗机构提出建议，报医疗保险经办机构批准后方可转院诊治。转外地医疗机构诊治限于医疗保险经办机构确定的挂点医院。
（七）因急诊和重疾病需施行紧急抢救的，可就近选择医疗机构就医，但应于入院五个工作日内到医疗保险经办机构补办手续；临时外出和长期异地居住在外地医疗机构住院治疗的，应于入院治疗三个工作日内告知市医疗保险经办机构。
（八）定点医疗机构要坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。建立基本医疗保险不予报销项目和药品知情制度，未征得患者或其家属同意而发生的医疗费用，由定点医疗机构承担。
（九）医疗保险经办机构应严格执行医疗保险的有关法律法规政策，定期向参保人员公布城镇居民基本医疗保险基金收支情况。
（十）医疗保险经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式等签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。并按照定点医疗机构考评办法，定期进行考评。
（十一）医疗保险经办机构、定点医疗机构及其工作人员和参保城镇居民有违反城镇居民基本医疗保险有关规定行为的，分别由有关部门依法严肃处理。
五、部门职责
（一）劳动和社会保障部门。贯彻落实上级和市政府关于城镇居民基本医疗的有关政策，制定具体的实施意见、规定和制度；会同卫生、教育、财政等有关部门制定和完善城镇居民基本医疗保险服务范围、标准、医疗费用结算等管理办法；对申报的医疗机构进行资格审查和确定。监督检查定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险有关政策情况；协调城镇居民基本医疗保险工作中各方关系，调解有关争议，处理定点医疗机构及参保城镇居民违反政策规定行为；对医疗保险经办机构进行监督和管理。
（二）医疗保险经办机构。承担城镇居民基本医疗保险的具体事务；负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、运营和管理；负责城镇居民基本医疗保险的资格审查、参保登记和登记管理；编制城镇居民基本医疗保险基金预决算，做好基金运营分析评估，按时上报各种财务、统计报表；协助做好医疗机构定点资格的审查，对定点医疗机构及其医务人员、参保城镇居民执行医疗保险有关政策情况进行检查和监督；负责城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务工作；提出改进和完善城镇居民基本医疗保险工作的建议和意见。
（三）地税部门。负责城镇居民基本医疗保险基金征收的具体事务；配合医疗保险经办机构规划基金征缴业务站（点），做到直接面向城镇居民服务，简化征缴手续；负责基本医疗保险基金及时入库，做到帐卡、帐证、帐钱相符；配合劳动和社会保障部门做好城镇居民基本医疗保险基金征缴的宣传、解释工作，并做好相应的配套服务工作。
（四）财政部门。城镇居民基本医疗保险基金的监督管理工作；负责城镇居民基本医疗保险基金的年度预决算，并保证城镇居民基本医疗保险基金补贴的按时划转、拨付、入库、结存；负责指导全市城镇居民医疗保险基金的支付工作，监督、检查、指导医疗保险经办机构对城镇居民基本医疗保险基金财务管理工作；负责宣传城镇居民基本医疗保险财政政策，受理参保人员的财政咨询和日常业务咨询，做好相应的配套服务工作；
（五）卫生部门。负责制定社区卫生服务发展规划，建立社区卫生服务机构和惠民窗口；审查社区卫生服务机构医疗卫生资质和条件，指导社区卫生服务机构业务和设施建设；加强社区卫生服务机构的业务培训工作及社区卫生机构医务人员的能力考核工作；贯彻落实国家对卫生服务机构的方针政策。
（六）教育部门。指导各类学校做好在校学生的基本医疗保险参保工作；指导城镇各类学校配合做好在校学生基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇各类在校学生的参保资格审查、参保登记、证卡发放和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。
（七）民政部门。配合做好城镇低保人员基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好城镇低保人员基本医疗保险人员的资格审查、参保登记和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。
（八）残联。承担全市城镇残疾人的等级鉴定、认定工作；配合做好全市城镇残疾人的城镇居民医疗保险资格的审查和认定工作；向劳动和社会保障部门提供全市城镇残疾人的档案资料；配合劳动和社会保障部门做好全市丧失劳动能力残疾人的认定、审查和医疗保险参保工作。
（九）乡镇办事处及社区。协助劳动和社会保障部门和医疗保险经办机构，对社区医疗服务机构进行监督、检查；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险基金的征缴和医疗费用的审查、结转工作；配合做好本区域城镇居民基本医疗保险人员的资格审查、参保登记、证卡发放、医疗转诊审查和其它管理工作；配合做好城镇居民基本医疗保险政策的宣传，受理参保人员的政策咨询和日常业务查询，并做好相应的配套服务。
医保定点机构管理办法篇10
第一条本办法适用于**市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)及参保人员。
第二条参保人员办理城镇居民医疗保险时应按照“就近就医、方便管理”的原则，在定点医疗机构中选择2家社区卫生服务机构作为就医的首诊医疗机构，并填写《**市参加城镇居民基本医疗保险人员情况登记表》（附表1）。
第三条负责首诊的社区卫生服务机构应与辖区内城镇居民定点医疗机构范围内的二级及二级以上综合、专科医疗机构建立双向转诊关系，双方签订双向转诊协议，明确各自的责任和义务。
第四条双向转诊的定点医疗机构间应建立双向转诊绿色通道，制定具体双向转诊实施方案，明确服务流程，指定专人负责双向转诊工作，为病人提供整体性、持续性医疗服务。
第五条双向转诊的定点医疗机构间应建立双向转诊登记制度。参保人员因病情需要转诊时，定点医疗机构应按照卫生行政部门的规定办理转诊手续，对危急重症患者进行转诊时，转出定点医疗机构应派专人负责，并做好衔接工作。
第六条双向转诊的定点医疗机构间应对检查结果互认，合理检查、合理诊疗、合理用药，为患者提供优质价廉的医疗服务。
第七条参保人员未办理转诊手续，自行在非定点医疗机构就医的，其发生的住院医疗费由个人承担。
第八条危重急症患者紧急情况下未到选择的首诊社区卫生服务机构就医或直接到上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后5个工作日内(含第5日)持急诊手续到所选社区卫生服务机构补办转诊备案手续。
第九条参保人员患精神病、结核、艾滋病等急性传染病的，定点医疗机构可根据患者的病情及时转往定点专科医疗机构诊治。
第十条定点医疗机构办理转诊手续时应及时为参保人员办理当期住院费用的结算，以确保接受转诊的定点医疗机构能够按时办理参保人员住院手续。
第十一条参保人员选择的首诊社区卫生服务机构，原则上不予办理变更。因住址变更等原因需变更首诊社区卫生服务机构的，可持本人户口簿、《**市城镇居民基本医疗保险参保人员首诊定点医疗机构变更登记表》（附表2）办理变更手续。
第十二条参保人员因病情在本市定点医疗机构不能明确诊断需转往区外诊断的，应在本市三级定点医疗机构经专科医师诊断，由科主任提出转诊意见，经定点医疗机构的医疗保险管理部门审定后，报医疗机构主管院长签字同意予以转诊，开出转诊单，并报社会保险经办机构备案。
第十三条参保人员探亲、旅游、学习期间急诊住院的，必须在当地定点医疗机构就诊。
第十四条参保人员长期异地居住的，可在当地定点医疗机构选择一级、二级、三级各1所作为异地就医的定点医疗机构。