医保办管理制度篇1
关键词：社会医疗保险机构内控制度有效策略
随着我国社会医疗保险体系的不断完善，我国的社会医疗保险的范围也在逐渐扩大，社会医疗保险的基金规模也在增加，为了保证医保基金有效使用，使参保患者获得真正的实惠，提高参保者满意度，医保经办机构必须要加强内部控制，对其内部进行规范管理，发挥医保基金应有的作用，并有确保医保基金的安全。
一、加强社会医疗保险经办机构内部控制制度的必要性
（一）保障社会医疗保险经办机构的规范性
在医保经办机构中，为了保障医保基金的安全性，必须要制定有效的医保内控制度，这样才能保障医保基金的安全使用，基金财务部门要制定严密的管理措施和控制制度，并增强内控制度的实施力度，财务基金管理人员也要明确自身职责和业务流程，这样才能确保医保经办流程的规范性。在医保经办机构中，内部控制制度可以保障内部岗位之间建立良好的相互监督和相互制约的关系，并对医保基金进行有效的管理和控制，发挥医保基金的就有作用，并贯彻经办机构各个工作岗位，有效提升医保经办机构的基金安全管理能力。
（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点
完善医保经办机构的内控制度，可以有效保障经办机构内部会计信息的真实性和可靠性，也能保证其他信息系统全面。在对医保基金进行内部控制时，要有效利用会计信息对医疗保险基金进行全面分析、审计和管理。所以要想制定合理的医疗保险基金内控制度，那么就必须要保障数据信息的可靠性和全面性，这样才能为医保基金的预算和审计工作提供有效的会计信息内容，因此必须要加强医保经办机构的内部控制制度，这样才能保障医保基金的安全性。
（三）保障“三险合一”的有效实施
医保基金是社保基金重要的组成部分，它原包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度，2015年“三险合一”后，全面整合为社会医疗保险。制度的合并，经办单位的统一，导致了医保经办单位管理基金规模的极速增加，经办人员增加，经办人员手中的权利增加，容易出现人员自我管理松散，单位制度不够细化的现象。加强医保经办机构的内部控制制度，可以合理规范单位人员的行为，能有效推动“三险合一”制度的有序运行。
二、增强社会医疗保险经办机构内部控制制度的有效策略
（一）加强内部控制制度建设体系，保障医保基金的安全使用
建立完善的医保经办机构内部控制制度，首先要加强对医保基金的安全性的重视，并严格按照医疗保险的相关法律、法规来制定合理的内控制度。医保经办机构要建立完善的基金财务部门，明确人员权限，制定严格的基金支付流程，对医保基金进行有效管理。基金财务部门也要制定财务人员岗位责任制，明确各个岗位的职责范围，并对基金的出纳、会计、结算等岗位进行良好的管控。加强业务工作的规范性，完善和规范参保登记、缴费核定、费用审核和支付工作等工作流程，这样才能有效保障医保经办机构人员在独立工作时，能按照规定办理各项业务，保证医保基金的使用的安全性，最终充分发挥医保基金的重要作用。
（二）建立健全的组织领导队伍，促进社会医疗保险经办机构内部控制制度的建设
为了保障医保经办机构适应现今的社会发展，必须要建立完善的医保经办人员队伍，要不断提升基金财务人员和业务人员的专业水平，创建健全的医保管理领导组织，对医保基金的安全性高度重视，对医保基进行有效管理，这样才能保障医保经办机构内部控制制度的良好实施。首先要及时调整医保基金管理人员的结构和职责，也要对其业务流程进行精细化管理，建立完善的考核和管理机制，增强医保基金管理人员的凝聚力、主动性及医保基金管理能力；其次，要开展有效的培训活动，提升医保基金管理人员的专业能力，保障医保基金的落实到实处，这样才能促进医保内控制度的建设。
（三）建立全新型的监管模式，保障医保基金管理的精准性
医保经办机构要对监管模式不断进行创新，这样才能保障医保经办机构内部控制的有效性。随着医保基金规模的增加，新的问题也不断出现，原有的监管模式已不能满足需要，所以医保经办机构要加强对监管模式的创新工作，这样才能有效杜绝医保管理工作不断出现的问题。而在对监管模式进行创新时，制定的政策不能凭空想象，必须要根据医保经办机构的实际情况和社会需求，通过实际研究和科学的计算，并保障其能够经过实践考验，这样才能保障监管制度的有效性，达到监管政策对医保基金的有效管理，保障医保基金安全性的同时，还要保证其使用的利民性，发挥其自身作用，实现其自身价值，这样才能真正做到社会医疗保险经办机构内控制度的有效实施。
三、结束语
加强医保经办机构的内部控制制度是一项非常重要的工作项目，它能够有效保障医保经办机构的规范性，也能保障医保基金安全使用，实现医疗保险的价值，使参保患者获得良好的实惠，提高参保者满意度，有效缓解参保都因病致贫、因病返贫问题。所以医保机构一定要重视建设内部控制制度，这样才能有效保障医保基金的安全性，发挥其医保基金的本质作用。
参考文献：
[1]田志榕.医疗保险机构如何加强内控制度[J].财经界（学术版），2013
医保办管理制度篇2
《定点医疗机构、定点零售药店规范管理服务考核办法》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督管理办法》等11个方面36项规章制度，形成了较为完整的制度管理体系。实现了用制度管人、管事、管钱的管理机制。三是建立医疗管理体系，遏制医疗保险费用不合理增长。强化与定点医疗机构协议管理，明确医疗保险经办机构和“两定单位”责、权、利，不断细化服务内容和管理要求，在服务协议中制定了10项管理指标，作为处理双方关系、考核“两定单位”服务质量的重要依据;制定合理控制医疗费用目标，实行总量控制、定额管理、单病种结算、项目付费、大病审批等综合性的结算管理办法;在协议中对医疗费用进行量化，实行分级、分类管理，基金支付指标根据基金增长，结合定点医疗机构历年、上年费用具体情况测算确定给付标准，签订协议时增加总量控制内容，通过对医疗费用的量化管理，增强了定点医疗机构控制医疗费用的意识。从2008年到2009年我市连续两次提高医疗保险待遇，统筹基金支付提高26%及去年住院患者增加近60%的情况下，人均住院费用增加幅度基本持平，基金略有结余。四是建立分析预警制度管理，提高自我调控能力。在不断完善协议管理的同时，实行医疗费用和监督管理定期分析制度，每月初对各定点医疗机构的医疗费用进行分析，对费用异常增长超出费用控制指标的定点医疗机构，将分析预警报告书面告知，并责成定点医疗机构拿出行之有效的控制费用的具体措施;对每月监管资料进行分析对带有普遍性和个性问题，医疗保险经办机构及时采取措施、完善监管程序，与定点医疗机构进行沟通解决。
建立监督机制，确保基金安全
医疗保险监督管理是一项政策性强、操作难度大的重要工作，在确保医疗保险制度落实和保证基金安全中起到重要作用。随着参保人员增多和医保消费数量的增加，我市在医疗保险监督上进行探索和实践，建立了“三监督”工作机制。一是对住院患者实行全程监督。实行了定点医疗机构专管员管理制度，对每个定点医疗机构派驻专管员，随时了解掌握参保患者住院和出院情况，改变了过去“事后”监督为“事中”和“事前”监管。采取定期和不定期核查办法，加强对住院患者在院情况的监管。对外伤住院、重复住院等情况，实行24小时申报制度，特别是对交通肇事、打架斗殴、自杀等非医保负担的，采取事前核实、事中稽核、事后定论的监管办法，对重复住院采取三级审批制度，先由定点医疗机构在24小时内提交重复住院审批单，医保经办机构监管科室负责核实，分管领导审批。特殊疾病门诊治疗我们采取统一体检、专家确定治疗方案、集中审批的监管制度。二是对参保患者结算费用全程监督。医疗保险启动初期我们就将医疗保险计算机系统纳入了全市“金保工程”建设，实现了全市定点医疗机构和定点药店网络管理和网上结算，设立了网上查询服务项目，利用网络信息管理系统，对参保患者结算过程进行全程核查，月末结算实行三级审核、审批的结算方法，提高了患者就医结算的准确度和透明度。三是对定点医疗机构医疗行为、药品、项目收费和定点药店进行监督。医疗保险经办机构监督部门，对违规行为进行及时处理，对定点药店实行灵活多样的监管方式，通过处理举报投诉案件，开展有针对性的专项检查行动，严肃查处以药换物、用医保卡购买保健品等不合规行为。通过建立“三监督”机制，加大对定点医疗机构、定点零售药店监管力度，使我市医疗保险违规案件和人次逐年减少，由2009年违规涉案35人次，降低到2011年的18人次，降低近35%;违规金额也由2009年41万元减少到2009年的25万元，下降39%。保证了医疗保险基金的安全运行，保护了参保人员的利益不受损害。
医保办管理制度篇3
“三定”方案是在5月6日国务院总理主持召开国务院常务会议时通过的。所谓“三定”，即确定主要职责、内设机构和人员编制。国务院的“三定”一般称为大“三定”方案，卫生计生委还将制定小“三定”方案，确立各个司局的职能分工、人事安排等。
据《财经》记者了解，在通过的“三定”方案中，对三大医保之一的新型农村合作医疗（下称新农合）的管理职责未作明确规定。但目前，卫生计生委各个司局的设置已确定，未再设农村卫生管理司，其原主管新农合的合作医疗处暂时划归基层卫生管理司。
中国的医保体系自建立开始，便处于分治状态，三大医保中的城镇职工和居民医疗保险由人社部管理，而新农合的管理权则由卫生部门掌握。在新一轮国务院机构改革和职能转变方案中，明确提出要“三保合一”，由一个部门承担管理职责。
《财经》记者了解到，就在各界认为医保管理权将花落人社部时，风云突变，卫生计生委强力出击，就医保管理权属展开争夺，人社部亦不相让，攻防挡拆已持续数月，至今未有终局。
根据国务院的时间表，“三保合一”应在6月底完成，眼看这一时点渐近，谁是最后的赢家，仍属悬念。
对于医保管理权的争夺，表面上是两个部委之间的权力之争，本质上却是医保的社会保险定位和将医保制度行政化、作为政府直接提供的福利这两种改革方向之间的摩擦。
比较人社和卫生两部门的医保政策，前者倾向保持医保的社会保险性质；而后者则强调医保向健康保障发展，强调政府直接提供医疗和公共卫生服务。
“医保管理权的归属不是学术争论能够解决的问题，这是政治决策，必须要科学，要经得起时间的考验。”武汉大学政治与公共管理学院卫生经济与管理研究所所长王保真说。整合大局已定
堪称世界最大规模医疗保障体系的新农合，起步于十年前。
2002年10月的《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出，逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。次年1月，国务院转发卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，进一步确立了农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资的原则。
当时，每年的人均筹资标准只有30元，中央财政、地方财政和参保农民个人各负担10元，财政投入占三分之二。由于筹资水平低，保障负担重，人社部拒绝承担新农合的管理职责，卫生部同样不愿承担，两部门之间部长级协商也没有结果，最终中央高层拍板，决定由卫生部管理。
新农合的首批试点得以在2003年7月启动。正如其名称中并无“保险”二字所显示，新农合的制度属性与城镇职工医保明显不同，并未采用国际通用的社会保险模式，资金来源主要是财政投入，福利色彩浓重。
试点四年后，新农合从2007年起转为全面推进，一年之间全国参保农民就增加了3.16亿人。至2008年时，参保农民人数已经超过8亿人，完成“全覆盖”。至此，新农合作为农民基本医疗保障的制度地位得以确立。
与此相应，新农合筹资水平也不断增长，实际人均筹资水平在2008年升至96元，增幅近63%，远高于此前数年的增速，筹资总规模达约784.6亿元。
在2009年新一轮医改开始后，新农合的筹资幅度急剧增加，至2012年，实际人均筹资水平已经达到约300元，筹资规模超过2400亿元，其中超过八成来自财政投入。
2013年，人均筹资水平将增至340元，筹资超过2700亿元，这个数目约占三大医保基金筹资总额的30%。
城镇居民医保的制度设置与新农合近似，但由人社部门管辖，在2007年开始试点，至2011年底，超过2.2亿人参保，当年筹资规模为594亿元，人均筹资水平略高于同年新农合水平。
伴随着覆盖面的不断扩大，原有的新农合管理体制越来越受到掣肘。
由于分属两个部门管理，新农合和城镇医保在大多数地方并行：两套经办机构、两套人马、两套信息系统，且两个经办机构的信息系统互不兼容。在农村人口大量流动进城的背景之下，一分为二的治理不但存在重复建设，更导致大量重复参保——统计资料显示，城镇医保和新农合的重复参保约占总人口的10%，这意味着大量财政资金的浪费。
此外，这种情况对医保制度本身亦造成损害，导致风险不能在更大范围内分担，加剧了医保基金财务危机的可能。
除了医保分治的种种弊病，时势发展也使得整合医保成为必然。
就宏观层面而言，城镇化水平的提高，数亿进城务工和生活的农民需要与其迁徙流动和城市环境相应的医疗保障。医保实现全民覆盖之后，各大医保制度统一，给予每个公民平等的保障是“大势所趋”。
微观层面亦然，新农合局限于户籍所在地，且为县级统筹，筹资中大部分来自县级财政，行政部门因而倾向于限制基金流出县域之外，这就不能为远离户籍地的农民医疗保障“兜底”。同时，此轮医改中，公立医院改革迟滞，公立医疗机构的行为难以规制，也需要作为支付方的医保制衡，通过“购买服务”促进其改革。
因此，3月18日，新一届政府的国务院第一次常务会议就提出，“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”，管理层面实行“三保合一”。此前，《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》中对三大医保也出现“由一个部门承担”的表述。
当时，新农合划入人社部管理似乎没有悬念。3月18日，人社部主管的中国医疗保险研究会还组织了新农合并轨内部咨询会，参会者包括一些地方经办人员与学者。会上，交流了各地基金收支情况，并讨论新农合划归后多种可能的控费手段。
与此同时，卫生计生委人士则在接受采访时抱怨，人社部门当年拒不承担新农合的管理责任，在新农合做大之后，又来争夺管理权。横生枝节
变故几乎发生在一夜之间。
3月下旬，国家卫生计生委开始动员各方力量，竭力争夺医保的管理权。这一时机的选择颇为微妙，彼时中央高层的批示刚传至主管新农合归属的中央机构编制委员会办公室（下称中编办）。
多位知情人士对《财经》记者证实，其实早在今年全国“两会”后，中国农工主席、原卫生部部长陈竺，世界卫生组织总干事陈冯富珍即先后致信中央高层，陈述医保应由卫生部门管理的理由。
在此形势下，中编办随即要求人社部门就相关问题提供材料。3月28日，人社部门组织专家召开会议，汇集意见，提交中编办。
此后，卫生计生委和人社部就医保管理权的争夺趋于公开。
4月11日，卫生计生委新型农村合作医疗研究中心和新型农村合作医疗技术指导组，在北京召开了“医疗保障管理体制有关课题研讨会”，并邀请多家媒体参加，称“整合三项基本医疗保障制度的管理势在必行”，“医疗保障和医疗服务应统一到一个部门管理，这样做符合国际发展趋势，符合医保发展规律，更与当前‘权责一致’的机构改革精神相契合”。人社部门同样通过专家发声。4月21日，在中国社科院世界社会保障中心举办了“深化大部制改革和理顺医疗保险管理体制”座谈会，并以会议纪要的形式向高层建议，由人社部门管理三大医保。
双方还在各自关系密切的媒体上隔空对垒。原卫生部卫生发展研究中心主任助理杨洪伟就公开在媒体上发表文章，对中国人民大学教授郑功成支持人社部的各条理由，逐条进行“商榷”。
4月间，负责此次机构调整的中编办相关负责人出面，密集召开了三次专家咨询会听取双方意见。参会者描述，双方专家针锋相对，火药味甚浓，以至会议组织者提醒双方“不要使用‘’语言”。
细究可知，双方陈述的种种理由并无新意，与2008年“大部制”改革时双方的争执雷同。当年在成立“大卫生部”的讨论中，原卫生部就曾争取接管医保基金的管理权，同样由于人社、卫生双方争执不下，最终维持了部门分治原状。
在今时的这场博弈中，卫生计生委为攻势，而原先认为新农合已笃定落入囊中的人社部则居于守势。
两大部门之间针锋相对，双方使用的数据大相径庭，向中编办提交的结论也截然相反。
卫生计生委力证“绝大多数国家医疗保障都是由卫生部门主管的”。4月11日的研讨会上，其出示了对“国际上171个国家和地区的医疗保障管理体制情况”的分析，称84%的国家或地区由卫生部门单独管理（占72%），或与其他部门共同管理（占12%）医疗保障，医疗服务和医疗保障统一到一个部门管理，是国际社会的主流做法和发展趋势。
而人社部门给出的数据却是另一套说辞：针对建立了医疗保障制度的114个国家和地区的统计显示，医疗保障由社会保障部门主管的国家有42个（占36.8%）。其中，74个国家实行社会医疗保险制度，由社会保障部门主管医疗保险的有39个国家（占52.7%）；而由卫生部门主管的国家仅18个（占24.3%）；由卫生与社会保障部门主管的则有7个国家（占9.5%）；另有4个国家（包括中国）的社会医疗保险制度由社会保障部门和卫生部门共管（占5.4%）。
面对这样的数据和结论，中编办一度委托外交部核实哪方面的数据更符合实际情况。
但在首都经贸大学劳动与社会保障系主任朱俊生看来，用国际数据参照国内情况并不可行，“国外的卫生部和医院没有隶属关系”，而在中国当前的管理体制框架中，“卫生行政部门与公立医院存在千丝万缕的利益联系”，面临严重的“角色内在冲突”。激辩管理权
“医疗服务和医疗保障统一到一个部门管理”被卫生部门形容为“一手托两家”。
原卫生部新型农村合作医疗研究中心副研究员宋大平在《健康报》上撰文称，卫生部门“一手托两家”，可以使协调成本“内部化”，减少部门间的行政摩擦和管理成本，还能平衡医保基金、医疗服务提供和医疗行业监管各要素之间的关系，实现各方利益最大化。
而朱俊生等反对卫生部门管理医保的学者则称，新医改三年多以来，公立医院改革几无进展，基层医疗机构甚至出现“再行政化”趋势，根源恰在“一手托两家”造成“角色错乱”。
一方面，卫生行政部门要规制和管理医疗服务供给者的行为，但又对大部分的医疗服务提供者给予财政预算补偿，甚至直接办医院；另一方面，卫生行政部门实际管理着新农合基金，与医疗服务提供者签订合同，还扮演着服务购买者的角色。双重身份的管理体制使医疗服务机构“供给诱导需求”的行为倾向得不到有效制约。
“在很多地方，县级的新农合基金管理机构、经办机构、监督机构和卫生局其实就是一个机构。管办不分离，既是运动员，又是裁判员。”朱俊生说。
中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏则用实例证明“一手托两家”的问题。根据他在陕西省子长县的调研数据，这个县的主要公立医院子长县人民医院，只有210张床位，但2010年的住院人次达到9943人次，2011年更是达1.4万人次。“最后核实下来，他们的卫生局局长也承认，住院人次最多也就7000人次，另外的7000人次是编的。”
“当年的新农合资金，刚到5月就要见底。”朱恒鹏质疑，“县卫生局管着县医院，管着各乡镇卫生院，新农合资金花成这样，怎么能够证明卫生（部门）管得好？”
在支持人社部门管理医保的学者看来，由于医疗服务存在严重的信息不对称性，单靠参保人，并不足以监督医院和医生，在这种情况下，医保作为第三方支付者，其主要作用便是对医疗服务提供者的监督和约束。
“如果医保交给卫生部门来管，它跟医院是站在一起的，就不可能有一个部门来站在参保人的角度上说话。”清华大学经济管理学院副院长白重恩表示，在这种情况下，参保人的利益难以得到保障。他认为，虽然同样有部门利益，但“人社部门站在参保人一边的可能性比卫生部门大”。
除去部门利益，人社和卫生两部门对待医保的态度也相差甚远。
人社部门倾向保持医保的社会保险性质，而卫生部门则强调医保向健康保障发展，强调直接提供医疗服务和公共卫生服务。根据卫生计生委提供的数据，2012年，新农合基金共支付了约1.2亿人次的“体检及其他”，支出143亿元，约占当年基金支出的6%。
对此，卫生部门的专家杨洪伟也认为，医疗保险是疾病风险的共担，而诸如体检之类的公共卫生项目没有风险，原则上不应该由医保基金支付。
卫生计生委方面提出的另一条理由是，没有医保管理权作为手段，卫生部门将难以推动公立医院改革。“如果医保在人社，我想改也改不了；如果医保放在卫生，我想改还能改。”一位卫生计生委的官员说。
这番表述也映射出卫生行政部门对于部门权力萎缩的焦虑。目前，对于举办大型医院，价格和项目审批的权力在发改委，资金投入权力在财政部门，人事任免权则在组织部门。如果新农合的权力再划归人社部门，卫生部门“只能负责公共卫生，负责喊口号了”。中国医学科学院医学信息研究所所长代涛说。
卫生部门显然不甘心只拥有行业监管和公共卫生等职能。多位“市场派”学者就认为，在此轮医改中，卫生部门通过“基本药物制度”“收支两条线”等方式，使基层医疗机构实现“再行政化”，扩大了自己的部门职权。
在朱恒鹏看来，公立医院改革之所以停滞不前，成为医改的瓶颈，“一个很重要的原因就是卫生部门拒绝改，还提出‘管办分开不分家’的原则，将医管局设在卫生局之下”。如果医保管理权划归卫生，“公立医院改革的压力就更加小了。用‘自己的钱’养‘自己的儿子’，根本没有改革动力”。管办分离正途
在相当一部分专家看来，卫生计生委方面的出击并不会改变最终的结果——“三保合一”后归人社部管理。
但即使是站在人社部这一方的专家也认为，卫生部门同时管理医保和医疗服务固然不合理，人社部门垄断医保经办，排斥社会机构经办医保的做法，亦与政府机构改革和职能转变的改革方向不一致。从这个意义上来说，在目前的医疗卫生体制格局之下，医保基金管理权归人社部，只是两弊相衡取其轻的选择。
根据现行的医保基金管理架构，人社部和地方人社部门负责政策制定和行业监管，医保经办机构通常是各地人社部门下属的事业单位，实质仍是“一家人”，由于缺乏有效竞争，医保基金经办效率低下、难以监管，参保人的利益得不到可靠的保障。
2012年8月，国家审计署公布《全国社会保障资金审计结果》，揭示出由人社部门管理的城镇职工医保基金管理中的一些“违纪违规问题”。其中，有将医保基金用于基层经办机构等单位工作经费的，有平衡县级财政预算的，有进行设备购置等其他支出的，还有委托理财；甚至有个别人员挪用医保资金，“用于向房地产公司借款或投资”。
卫生部门管理的新农合和人社部门管理的城镇居民医保同样问题重重。虽然体量远小于城镇职工医保，但在审计中被发现，医保资金被套取1.92亿元。
据《财经》记者了解，“三保合一”后，人社部倾向于将新农合的统筹层次与城镇医保的统筹层次匹配，再利用信息化技术和整合“社区平台”将人社部门的经办能力延伸至基层。也就是说，新农合的经办将融入人社系统现行的经办体系。
现行经办体系，本已经拉开一条缝隙——2012年7月19日，时任国务院副总理确定了“发挥市场机制作用，鼓励地方政府采取委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，政府、个人和保险机构共担大病风险”的原则。
在地方，河南最早进行“商保经办”探索。2004年，新乡338万农民的新农合报销补偿服务，被委托给新乡国寿公司经办。2009年1月8日召开的国务院医改领导小组会议上，就已提出，要在基本医疗保险领域引入商保机构。
但是人社部门由于自身有事业单位经办医保基金，向来对“商保经办”持消极态度。
2009年8月底，推行“商保经办”试点的洛阳市人社局局长王亚伟、河南省人社厅副厅长韩志奎就曾被召至北京，数位人社部官员出面，要求他们把城居保基金的管理权、终审权和支付权收回。
因此，这次新农合移交人社部的消息甫出，便有保险公司担忧，刚刚被打开的市场会否重新关闭。
在这一点上，卫生部门并没有专职经办人员的编制，相对倒易于对商保放开经办。
因此朱俊生认为，不论医保管理权花落谁家，未来医保经办机构也必须实现“管办分离”，即与行政机构脱钩，转型成为非营利性的独立法人——改变目前典型政府集权管理模式，代之以“官民结合”与“公私合作”。
除了医保经办机构的“管办分离”，朱俊生认为医疗机构的“管办分开”也应落地，“卫生行政部门要从某些医疗机构的主管者或者主办者，转型成为医疗卫生全行业的监管者，而医疗机构则要法人化甚至民营化，脱离行政上下级关系。”回归保险真义
在行政力量主导下，近年来，医保的福利色彩日益浓厚，可持续性堪忧。
全国人大常委会财经委副主任委员乌日图表示，管理体制是为制度模式服务的。在上世纪90年代末的改革中，中国“破除过去的公费医疗制度”，已经放弃了“以福利国家为代表的直接提供服务的方式”，选择了社会保险的制度模式。然而现在医保的“福利性越来越强”，“政府正过多把保险制度向福利制度发展”。
中国经济体制改革研究会会长宋晓梧曾做过调查并得出结论，所有转型后的前社会主义国家，全都学习德国模式。
所谓德国模式是一种社会医疗保险制，主要特点是通过立法，建立起覆盖全民的保障制度，其筹资来源是参保人缴费，而不是税收；虽然通过立法强制参保，具有一定的再分配性质，但与英国模式不同，政府并不直接提供服务和配置资源，而是通过从社会购买服务来实现医疗保障。
德国的政治体制和社会管理理念强调依法管理和社会自我管理。具体而言，医疗保险制度的主要政策（筹资、保障范围、待遇水平）、政府管理及研究机构、医疗保险经办组织设置办法均由法律确定；政策决策在立法机构，政府只承担政策执行和监管的责任，具体的公共服务则由社会机构和市场机构来提供；政府行政机构和政府管理机构分设；医疗保障经办机构依法自行设置和自我管理。
但中国的此轮医改，明显强调政策和财政投入对民生倾斜，保障水平和保障范围迅速加码，福利色彩增强，逐渐偏离了最初的“保大病”“防风险”的功能定位。这条路径虽然容易获得民众的赞誉和支持，却加大了医保收支平衡的财务压力，医保的可持续性已经产生疑问（参见《财经》2013年第6期“医保可持续忧”）。
“本来是保险制度，但是我们逐步在向福利性医疗制度发展，或者回到过去的公费医疗，一些地方已经有这样的苗头。照这样发展下去，保险基石迟早一天是要被破坏的，最后走不下去。”乌日图说。
两大部门的竞争也被认为将影响未来医保性质的走向。如果医保交由人社部，医保基金的使用遵循市场规律来购买医疗服务，“就会往市场（经济）方向走”；如果交由卫生，医保基金就会变成对医疗机构的“补偿”，变成了“内部的经费使用，往计划方向走”。3月28日，在人社部组织的会议上，有专家如此说。
《财经》记者了解到，争夺激烈的医保管理权归属将在6月底前落槌，博弈双方仍在抓紧最后的时机各自出招。
“卫生部门负责医疗服务供给体系的政策制定和行业监管，人社部门负责医保的政策制定和行业间的规则制定。‘管办分开，政社分开’，这是最理想的方向。”朱恒鹏说。
医保办管理制度篇4
关键词：湛江模式 基本医疗保险
2009年以来，广东省湛江市在推进基本医疗保险制度城乡一体化的过程中，引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行管理，通过以“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，充分发挥商业保险机构优势，提高医疗保障管理水平和运行效率，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面，湛江的做法被称为“湛江模式”。本文将从市场参与的视角，研究分析湛江模式，在大医改的制度框架下，寻求改革完善基本医疗保险制度运行机制和运行效率的途径。
一、湛江市基本医疗保险制度运行情况
2009年以前，湛江市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险相互独立运行，分别面向城镇非就业人群和农村人群。在缴费方面，两种制度缴费标准和待遇悬殊，引发相互攀比，影响参保积极性；在管理方面，两种制度分别由社会保障部门和卫生部门管理，出现了一定程度的管理资源浪费，并由于管理标准不一而引发矛盾；在统筹层次上，新型农村合作医疗是县级统筹，基金调剂能力弱，抗风险能力差。
2009年初，为贯彻落实国务院、广东省新医改政策，湛江市将新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并轨，实行一体化管理。湛江作为经济欠发达的地区，其财政状况、医疗保障经办管理力量远远不能满足医疗保险城乡一体化的需要，为此，湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行，市场化参与也成为湛江模式成功的关键。
二、湛江模式的市场参与形式
（一）授权商业保险机构独家经营大额医疗补助保险
湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度合并为城乡居民医疗保险，在缴费标准方面分为两个档次，由参保人自由选择每人每年20元或50元。湛江市从城乡居民医疗保险基金中把居民医疗保险个人缴费的15%，即3元（对应20元的缴费档次）和7.5元（对应50元的缴费档次）作为保险费划转给特定商业保险机构。商业保险机构提供大额医疗补助保险，保障基本医疗保险封顶线1.5万元以上、5万元以下部分（对应20元的缴费档次）和8万元以下部分。2010年，保障上限分别提高至8万元和10万元（见表1）。
（二）引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理
一方面，商业保险机构投入大量人力和硬件资源，为经办管理奠定基础。商业保险机构参与进来之后进行了大量投入。2009年即投入费用为700多万元，其中，人力资源投入方面，商业保险机构成立了近百人的专业管理服务队伍，直接服务城乡居民医保，年人力成本达200多万元；在硬件投入方面，分别投入车辆、管理系统、咨询系统、办公设备和医疗证印刷等，合计金额近500万元。另一方面，商业保险机构与社保经办部门全流程合署办公，建立一体化管理平台。商业保险机构与社保经办部门建立合署办公机制，双方在社保经办部门办公场所内共同开展工作。同时，对外均以社保经办部门名义开展工作。商业保险机构建立一体化管理服务平台，为参保人提供一站式服务（如图1所示）。
（三）引入商业保险机构参与定点医疗机构的监督管理
商业保险机构对就医诊疗行为进行全程监控，控制道德风险，防范不合理医疗行为。商业保险机构的主要监督举措包括：一是对参保人进行全流程预警监督。利用在定点医院、社保经办部门和商业保险机构等三方之间实时共享的信息系统，商业保险机构对参保人员从入院到出院进行全流程监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。二是对定点医疗机构开展医疗服务巡查。商业保险机构组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，根据社保经办部门的授权，一部分长期派驻就医流量较大的部分三级甲等医院，另一部分开展流动巡查，查处冒名就医、住院挂床等虚假医疗行为。三是向医患双方提供专业诊疗建议。以湛江市制定的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，商业保险机构向参保人和医生提供专业诊疗建议，加强诊疗进程控制，有效控制小病大医等不合理医疗行为，确保合理治疗、合理付费。四是建立对定点医疗机构的质量评价制度。商业保险机构与社保经办部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改（如图2所示）。
三、湛江模式市场参与的动力机制与影响分析
（一）政府部门引入商业保险机构的动力分析
一是解决城乡居民医疗保险一体化过程中面临的财政压力。湛江市属于广东省经济欠发达地区，在所有地级市中间处于中等偏下的水平，实施城乡居民医疗保险一体化，势必需要政府提供更多的财政支出，这对于湛江市的财政造成了较大压力。通过将基本医疗保险保费进行拆分，将大额补充医疗保障部分委托给商业保险机构经营，既提高了医疗保障水平，也不增加缴费负担，缓解了财政压力。
二是缓解城乡居民医疗保险一体化过程中出现的管理压力。在实施城乡居民医疗保险一体化之后，社保部门服务的参保人数量从90多万人猛增至635万人，与此同时，社保经办机构从事医保工作的在编人员仅为11人，医疗保险管理工作量急剧加大。通过引入商业保险机构参与医疗保险经办管理之后，商业保险机构提供的管理力量达到140人，补充了基本医疗保险并轨后的管理缺口。
医保办管理制度篇5
关键词：医师；管理制度；启示；执业兽医；法律法规
1我国医师管理制度介绍
1.1医师管理法律体系构成
目前医师行业管理法律体系以《中华人民共和国执业医师法》（以下简称《执业医师法》）为核心，包含一系列与其相配套的法规、部门规章和规范性文件。其中，《执业医师法》对医师的准入、执业规则、考核培训等方面进行了全面的规定，是医师队伍规范化、法制化管理的根本保障，是医师人员管理制度体系的基本法律依据。在资格考试、注册方面，有《医师资格考试暂行办法》《医师执业注册暂行办法》《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》《具有医学专业技术职务任职资格人员认定医师资格及执业注册办法》《中国人民实施<中华人民共和国执业医师法>办法》《医师资格考试违纪违规处理规定》等；在从业管理方面，有《乡村医生从业管理条例》《医师外出会诊管理暂行规定》《中医师、士管理办法》等；在考核培训方面，有《医师定期考核管理办法》《临床住院医师规范化培训试行办法》等；在医疗事故处里方面，有《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等；在病历、处方管理方面，有《医疗机构病历管理规定》《处方管理办法》等。
1.2医师管理基本制度
1.2.1医师资格准入制度。在我国医师资格须依照我国《执业医师法》的规定取得。取得医师资格的主要途径：一是参加执业医师考试，考试成绩合格即获得医师资格；二是在《执业医师法》颁布之前取得一定医学专业技术职称和医学专业技术职务的，经相关部门认定后方可取得相应的医师资格。
1.2.1.1医师资格考试。医师资格考试的组织管理。国务院及省级以上人民政府卫生行政部门主要负责组织管理我国医师资格考试。国务院卫生行政部门负责制定医师资格考试的办法，省级以上人民政府卫生行政部门则具体组织实施医师资格考试工作。医师资格考试类别。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试两级，每级又包括临床、中医、口腔、公共卫生四类，其中中医类包括中医、蒙医、藏医、维医、傣医、朝医、壮医、中西医结合医师8类，下面还有更细的分类。目前，我国医师资格考试的考试类别共有36种。医师资格考试形式。医师资格考试包括实践技能考试和医学综合笔试两部分。实践技能考试合格后方能参加医学综合笔试。已经取得执业助理医师执业证书的人员，如再报考执业医师资格，可免于实践技能考试。医师资格报名条件。执业助理兽医师和执业医师报名条件在学历要求和工作年限上要求不同。执业助理医师报名的学历条件为具有医学专业大专或中专学历的人员，实习时间是需要在执业医师指导下，在医疗、预防、保健等机构试用期满一年；执业医师考试报名条件的学历条件为医学专业本科以上学历，实习时间同执业助理医师一致。对已取得执业助理医师执业证书的，具有专科学历的，需在医疗、预防、保健机构中工作分别满二年方可参加执业医师资格考试（中专学历需满五年）。以师承方式学习传统医学人员和经多年实践医术确有专长的人员，经考核合格并推荐后，可以参加医师资格考试。首先申请参加执业助理医师资格考试，然后申请参加执业医师资格考试。考试方式也分为临床技能考试和医学综合笔试，考试的具体内容和方案另行规定，不同于普通医师考试。这样的规定，降低对该部分人员的学历要求，更侧重于他们的临床技能和医术专长。
1.2.1.2取得医师资格的特殊情况。一是境外人员，需要取得中国医学专业学历，并在执业医师指导下实习满一年才能参加医师资格考试，成绩合格后可取得执业医师资格；二是外国医师来华短期行医人员，要有在华医疗机构作为邀请或聘用单位，与聘用单位签订协议，并须经过注册，取得《外国医师短期行医许可证》方可获得资格；三是乡村医生，符合相关规定的，也可以依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格。
1.2.2医师注册制度。取得医师资格的，可向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册，否则不得从事医师执业活动。申请个体行医的执业医师，须经注册后在医疗、预防、保健机构中执业满五年，并按照国家有关规定办理审批手续。
1.2.3考核、培训制度
1.2.3.1考核制度。考核组织：医师考核是由专门的考核机构按照医师执业标准组织实施。卫生主管部门负责全国医师的定期考核管理工作。县级以上人民政府卫生行政部门负责指导、检查和监督医师考核工作。为保证医学专业毕业生具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担临床工作，现对住院医师开展了规范化培训工作，由国家卫生主管部门负责全国住院医师规范化培训的统筹管理。考核内容：医师考核内容主要包括业务水平、工作成绩和职业道德状况等。首先由医师所在医疗、预防、保健机构负责工作成绩、职业道德的评定，考核机构对评定意见进行复核。然后由考核机构对参加考核的医师进行业务水平测评，测评方式可以采取个人述职，法律法规、专业知识及技能操作的考试或考核，书写医学文书的检查，患者评价和同行评议等一种或多种形式。最后综合各项评议测评结果对医师做出考核结论。考核管理：考核不合格的医师，暂停其执业活动并接受培训和继续医学教育。暂停执业活动期满，再次进行考核，考核合格则允许继续执业，不合格的收回其医师执业证书。
1.2.3.2培训制度。培训的组织：医师的培训计划及农村、少数民族医务人员的培训工作都由县级以上人民政府卫生行政部门制定和组织开展。医疗、预防、保健机构需要按照规定和计划保证本机构医师的培训和继续医学教育。培训内容和管理：医师培训的内容主要包括医德医风、政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流等，通过培训来提高医师的临床诊疗能力。接受培训的医师要经过考核认证合格后方可通过培训
。1.2.4医师的权利、义务。《执业医师法》规定了医师的8项权利和5项义务，权利包括：在注册的执业范围内诊查、调查、处置，选择合理方案，出具医学证明，获得相应的医疗设备基本条件，参加学术交流、学术团体，参加培训与继续教育，组织和参加医师协会的权利及批评建议权等。医师的义务包括遵守法律、法规及技术操作规范，恪守职业道德，关爱患者，钻研业务，宣传保健知识。
2我国医师管理制度特点
2.1法律体系完善采取平行立法方式，形成较为完善的法律体系。针对《执业医师法》中的各项制度，在医师资格考试、注册、考核培训、行为规范等各方面都有具体的办法作为配套补充。通过细化各项制度，建立相应的配套规章，形成健全的制度体系，保证了医师行业各项工作都能进入依法依规的良性运作轨道。
2.2法律制度可操作性强医师管理法律体系规定的各项制度充分考虑实际需求，各项制度有序衔接，操作性强。如在医师资格考试方面，实行了分级、分类的考试模式，确保考试的针对性和可操作性。同时，还考虑到学历与专长兼顾，既考虑和重视学历，又“不拘一格选拔人才”，给传统医学师承、确有专长人员进入医师队伍另辟蹊径；在资格获取方面，对外国人、乡村医师等不同人群取得医师资格的途径都有明确的办法规定。通过对管理过程中可能遇到的情形分别制定相应办法，明确不同主体职责权限、行为规范及法律责任，更便于医师队伍的管理和监督。
2.3充分保障医护人员合法权益保障人员的合法权益应当是立法最重要目的之一。《执业医师法》中规定“全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。”提出保障医护人员的合法权益是全社会共同的责任。在基本工作条件、待遇、人格尊严、自我提高等方面提供了法律保障，进一步维护了医护人员的合法权益，提高了其社会地位。同时，规定义务，将其具体的工作职责规范化、法律化。
3我国执业兽医管理现状
在我国，执业兽医制度已基本建立。2005年国务院出台《关于推进兽医管理体制改革的若干意见》（国发〔2005〕15号），正式提出推行执业兽医制度建设。2008年1月1日开始实施的新修订的《动物防疫法》，进一步明确了执业兽医制度的法律地位。农业部先后制定出台《执业兽医管理办法》《动物诊疗机构管理办法》《执业兽医资格考试管理暂行办法》等一系列部门规章、规范性文件，为稳步推进执业兽医制度建设提供保障。我国执业兽医管理制度主要包括四方面：一是执业兽医资格考试制度。《动物防疫法》《执业兽医管理办法》明确指出国家实行执业兽医资格考试制度，对考试的报考条件、考试内容、证书发放等都做了相应规定。针对执业兽医资格考试的具体组织实施，农业部还制定了《执业兽医资格考试管理暂行办法》《执业兽医资格考试违纪行为处理暂行办法》《执业兽医资格考试保密管理规定》等规范性文件。二是执业兽医注册、备案制度。按照《动物防疫法》《执业兽医管理办法》规定，取得执业兽医资格，从事动物诊疗活动的，应向注册机关申请兽医执业注册、备案，并规范了执业兽医注册、备案的程序和条件。三是执业兽医从业管理。《执业兽医管理办法》在执业兽医的配备范围、执业兽医师和执业助理兽医师的从业范围、处方笺和病历的使用、执业兽医的义务等方面进行了规定，有效加强兽医从业人员管理。四是继续教育培训考核。《执业兽医管理办法》中规定“执业兽医应当定期参加兽医专业知识和相关政策法规教育培训，不断提高业务素质”。实际工作中，各级兽医主管部门和社会机构也在通过多种方式积极组织执业兽医继续教育，但由于没有强制性要求，且目前执业兽医继续教育更多是市场行为，参与积极性不高。
4对我国执业兽医法律制度建设的启示
4.1构建执业兽医管理法律法规体系目前，我国还没有专门规范兽医人员的法律法规，在兽医人员管理方面仅有《执业兽医管理办法》和《乡村兽医管理办法》等部门规章。《执业兽医管理办法》的配套规范性文件主要集中在执业兽医资格考试方面，包括《执业兽医资格考试管理暂行办法》《执业兽医资格考试违纪行为处理暂行办法》《执业兽医资格考试保密管理规定》等。在操作层面的规定和规程尚未配套，有些制度的推行缺乏立法支持。应借鉴医师管理法律制度体系，针对兽医管理的具体制度制定配套法规规章、规范性文件，形成健全、完善的兽医人员管理法律法规体系。
4.2借鉴完善执业兽医管理制度执业兽医资格考试中存在几个问题：一是有些长期从事兽医工作人员，其学历、职称不符合考试办法规定，从而不能参加执业兽医资格考试；二是考生中有些专长宠物诊疗，有些专长畜禽诊疗，在参加现行执业兽医资格考试兽医全科考试或水生动物类考试时，仅对其擅长部分内容答得好，从而影响整体成绩。针对这些问题，一方面可以借鉴医师资格制度中专业与专长兼顾的方式，给确有专长的兽医一定政策优惠；另一方面借鉴医师资格考试分级分类的方式，按照动物种类将考试进行分类，通过细化考试类别，提高考试的针对性与考试效果，体现择优的目的。另外，我国执业兽医在继续教育、行业自律、医疗事故处理等方面的相关制度也未建立起来，可以借鉴医师相关制度，来完善执业兽医管理制度体系。
医保办管理制度篇6
按照“统一政策、分级管理、预算调剂、运行一体”的原则统一全市医疗保险主要政策，提高医疗保险公平性，促进制度持续发展；统一全市医疗保险经办流程和定点管理，提升服务能力；统一全市医疗保险信息管理系统，加快实现全市医疗保险民卡就医“一卡通”，方便参保人员就医；在全市医疗保险基分级管理的基础上，建立完善风险调剂金管理制度，增强基金保障和抗风险能力。到年底，实现全市医疗保险市级统筹2012年，全面实现本市区域范围内的异地就医“一卡通”。
二、突出重点，全面推进医疗保险市级统筹
（一）统一政策标准。从市级统筹实施之日起，全市执行一的社会医疗保险政策。各辖市按照属地管理原则，根据社会险征缴的有关规定，负责本地各项医保的经办工作。
（二）统一待遇水平。从市级统筹实施之日起，全市统一行“三个目录”，并按各项规定的标准、支付范围和管理办法一执行。作为过渡，个别待遇标准可在执行全市统一政策的基上，暂由各地根据基金平衡原则自行确定支付比例。
（三）统一经办管理。按照《社会保险法》和市级统筹的求，切实理顺医疗保险管理体制，对各项基本医疗保险实行一化管理，解决部门职责交叉，减少经办和信息资源浪费。根据疗保险业务经办规程，建立健全业务、财务、安全和风险管理度。制定全市统一的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴待遇支付、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好经办理工作。
（四）统一定点管理。统一全市医疗保险定点医疗机构、点零售药店管理制度。全市执行统一的定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核标准和违规罚等办法；统一定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、疗费用结算模式。本着有利于落实各级权责的原则，对医保定资格实行“辖市初审，市级确认，全市互认”，形成共同监管相互协调的就医和医疗费用管理模式。
（五）统一信息系统。结合“五险合一”和“金保工程”设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的网络平台。
数据集中到市级前，各地要根据人社部颁布的数据标准和社会障卡标准，加快系统升级改造，确保网络运行畅通和安全，实基于“市民卡”全市范围内异地就医结算的目标。
三、建立医疗保险风险调剂金制度
从市级统筹之日起，全市统一按规定提取医疗保险风险金调剂金，暂纳入各地财政专户管理，实行单独建账，专款专用。市级调剂金由市人社、财政部门统一调度使用，具体办法另行定。
同时，落实基金预算管理制度，加强基金预算编制工作，化预算执行情况的监督考核。建立健全风险调剂金清算制度，晰基金责任，适时进行清算。建立完善风险调剂金内部审计制度主动接受审计部门的审计。定期向社会公布风险调剂金收支况，实现财务信息公开透明。
四、扎实推进医疗保险市级统筹工作
1.加强组织领导。推进医疗保险市级统筹是我市深化医药卫生体制改革的一项重点工作和明确任务。各地要高度重视，切加强组织领导，拟定实施方案，确保各项措施落到实处。在建市级统筹前，各地不得自行调整有关政策。
医保办管理制度篇7
年以来，我市按照“保需方、促供方”的基本思路，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的工作要求，扎实推进实施国家基本药物制度、推动公立医院管办分离、开展全民健康体检等重点工作，医改工作取得阶段性成效，不少工作走在全国前列，得到了国务院医改办的充分肯定。特别是刚才，省上还表扬了新津县卫生信息化工作。下面，我就贯彻落实全省医改工作电视电话会议精神，巩固和扩大我市医改工作成果，并进一步做好下一阶段全市医改工作，再讲五点意见。
一要进一步强化基本医疗保障。要全面实施以基层公益性医疗机构为服务主体的城乡居民基本医疗保险可选择的门诊统筹制度，进一步扩大报销范围和提高报销比例，实现群众自主选择就医和及时结算医疗费用。要积极创新医疗保险经办管理模式，鼓励有资质、有实力的商业机构经办大病医疗互助保险业务，加快转变单纯由医疗保险经办机构经办的服务方式，增强医疗保险经办和监管能力。要严格医保基金管理，加强对定点医疗机构和定点药店的监管，从严查处套取医保基金的不法行为，并完善和形成医保定点退出机制。
二要进一步确保基本药物使用。要认真执行国家基本药物制度相关规定，确保人民群众用上安全、必需、有效、价廉的药品。所有政府举办的基层医疗卫生机构和“一体化”管理的村卫生站，要全部配备和使用基本药物，并严格执行零差率销售，其他各类医疗机构要将基本药物作为首选药物，并确保使用比例达到国家相关要求。要严格基本药物质量监管，加强基本药物全覆盖抽验，确保基本药物质量安全。
三要进一步加强基层医疗卫生服务。要积极开展基层公共卫生服务，深化全民健康体检，建立家庭医生制度。要加快建立科学合理的分级诊疗和双向转诊制度，实现小病不出社区、大病及时转诊。要着力完善公益性医疗机构考核制度，制定以居民健康水平为核心的公共卫生考核体系，推动基层公益性医疗机构工作重心由看病治疗向健康管理转变。
四要进一步深化公立医院改革。要深入推进公立医院行政管理体制改革，全面实现公立医院管办分开，充分调动公立医院和医务人员的积极性。要积极开展公立医院产权制度改革，推进股份制办院，鼓励和引导社会资本进入医疗服务领域，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。要建立健全现代医院管理制度，加快打造重点专科和特色专科，逐步形成服务有竞争力的特色医院，全面提升公立医院管理水平和服务质量。
医保办管理制度篇8
一、我县推行新型农村合作医疗制度的基本作法
（一）建立健全组织领导体系和办事机构。县、乡政府分别成立了新型农村合作医疗管理委员会及监事委员会，并设立了合管办。根据县编委确立的29人编制，经过考试考核，择优录用，配备了县乡合管办工作人员，并实行异地委派。县、乡合管办人员工资和办公经费被列入财政预算。同时制订下发了合管办及工作人员的工作职责和规范，完善了各项管理制度。加强了县合管办基础设施建设，配备了微机、打印机等办公设备，提升了管理机构的功能。
（二）建立健全各项管理制度。县新型农村合作医疗管理委员会印发了《某县新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，组织制订了一系列规章制度及运行程序。开展了基线调查，摸清了本地医疗资源及参合农民医疗需求现状。根据本地实际，借鉴外地经验，组织制订了一系列与“实施办法”相配套的管理规则，建立了病人转外埠就诊审批制度。印发了《村（所）定点医疗机构服务管理规定》，同时按照严格的准入制度，通过考核验收，确立了17家新农合定点医疗机构。这些制度和措施为我县新农合试点工作建立了良性运行规则。
（三）严格执行医药审核与监督制度。加强了合作医疗监管人员技术培训，组织学习医疗审核、监督制度及运行程序。通过培训，让相关人员基本掌握了医药审核原则、医疗监督环节和相关技术标准及物价收费标准、结算补偿程序及管理办法。印制下发了《某县新型农村合作医疗制度汇编》，与定点医疗机构签订了医疗服务合同，从医疗管理、费用结算、审核与监督等方面规定了双方的责任。同时实行逐级审核，层层把关，做到审核标准化，执行制度化，操作程序化，管理规范化，最大限度地保护了参合农民的利益。
（四）全面推行公开公示制度。按照市统一部署，各定点医疗机构全面推行“四公开、一公示”，即参合农民权利和义务公开，补偿程序和补偿办法公开，服务项目结算标准公开，基本药物公开。每月住院病人费用补偿情况公示。县合管办为全县各乡镇统一制作了公示牌，参合农民医疗费用补偿情况分别在县合管办、乡镇卫生院、卫生所、室按月张榜公布，并分期在县电视台公告，接受群众监督，增强了农民对合作医疗管理运行的信任度。
（五）加强基金运行管理，确保基金安全。全县统一在县信用社开设新农合专用帐户，农民所缴资金储存到新农合专用帐户。县财政部门按照要求将县级财政补助资金纳入财政预算，划拨至县信用社新农合专用基金帐户。参合病人在县内定点医疗机构住院于出院时给予补偿，在县级以上医院就诊回县合管办报销，县内定点医疗机构垫付的参合病人补偿资金每月汇总上报县合管办，经复核后报县财政局，由县财政局社保股核对无误后，从县信用社合作医疗基金帐户直接划拨到定点医疗机构帐户上。合作医疗基金实行专户管理，封闭运行，专款专用，节余转用，利息滚存。县合管办按照“以收定支，收支平衡，略有节余”的原则编制新型农村合作医疗基金年度预算。新农合基金分为住院基金、门诊基金、健康体检基金和风险基金。我县新农合实施五个月以来，总体运行正常，管理有序，成效明显，元至5月份，全县参合病人门诊总数4.76万人，实际补偿119.45万元，住院病人3504人次，补偿269.42万元，孕产妇住院分娩定额补助1.46万元，共计补偿390.33万元。获得补偿最高的是上新集镇北岗村的一例患者，报销18025元。新农合的实施有效地解决了过去群众有病无钱看，大病无钱治的现象。
二、存在的问题
（一）完善的筹资体制有待建立。新型农村合作医疗基金中个人负担部分的资金筹集是这项工作的一个十分重要的环节，而我县目前筹资仍然靠层层宣传发动搞集中突击，不仅给县、乡、村基层组织和乡镇医疗机构带来巨大的工作压力，而且也增加了运行成本，影响了工作的持续发展。我县是农业大县，农村人口达54.3万人，要提高参合率，必须加大宣传发动的力度，加大进村入户登记缴费工作力度，如何建立一个规范的筹资机制，尽量降低新农合运营成本是一个需要认真探讨的问题。
（二）运作机制需要完善。如何建立一个各级、各部门相互协调互动、积极参与的基金管理方面的运作机制非常重要。现在的局面是卫生部门比较积极，其他部门参与的比较少，因为合作医疗是关系政府的事情，所以，单靠卫生部门很难把这项工作开展得全面，扎实有效而且全部压给卫生部门也不太合适。
（三）新型合作医疗的作用与目的存有差异。新型农村合作医疗是一种低保障、广覆盖的医疗保障制度，这样一种制度，对于农村中那些贫困人口来说，没有特别的安排或者照顾。而随着农村经济的发展，农民贫富差距扩大，仅靠目前建立的新型农村合作医疗制度，实行同一保障标准难以满足整体需求，尤其很难满足农村中特困人口的医疗需求。农村贫困居民难以享受到高额医药费用的补偿。所以新型合作医疗只能提供“基本医疗服务”。无法从根本上解决因病致贫和因病返贫的问题，这就需要农村医疗救助制度发挥作用。
（四）定点医疗机构的卫生服务管理有待规范。定点医疗机构在诊疗行为上是否坚持因病施治，因需检查，合理用药，是否严格执行收费标准，是否坚持病人至上，热忱服务，都是关系到合作医疗能否持久有序运转的关键。此外，乡镇卫生院人才引进，设备更新也是关系到病人能否就近就医，医疗需求能否得到满足的关键。
三、对策与建议
（一）明确发展和完善合作医疗的方向。在市场经济条件下，深化农村医疗制度改革，必须引入契约共济的保险机制，建立起社会化程度较高的医疗保障制度。调查研究表明，解决好农村居民的基本医疗，特别是解决好当前各地普遍存在的农民因病致贫、因病返贫问题，是农村广大干部群众的迫切愿望。由于传统合作医疗目标定位低，举办形式以村、乡办为主，已不能适应新形势下农村居民不断增长的医疗需求，不具备抗御大病重病的能力，因此必须引入保险机制，把解决农村居民因病致贫问题作为重点，通过多种合作形式，民办公助，互助共济，建立起满足农民群众基本医疗保健需求的农村健康保障制度，并逐步向农村医疗保险制度过渡。实行合作医疗，既要坚持从实际出发，量力而行，又要尊重客观规律，明确发展目标，不断规范合作医疗的操作，使合作医疗的发展步入有序的运转轨道。我们认为，改革、发展和完善合作医疗要有明确的指导思想、工作思路和制度模式，使得不同经济社会发展水平的地区都能建立起与之相适应的合作医疗制度。其具体思路和作法应该是，在经济欠发达地区可以先实行大病医疗保险，以解决农民因病致贫问题，逐步向农村居民合作医疗保险过渡；经济较发达和有条件的地区要全面推行农民合作医疗保险(保健风险型合作医疗)，并积极探索家庭帐户与社会统筹相结合的新型模式。
（二）建立稳定的合作医疗筹资机制。建立稳定的合作医疗筹资机制，是保证合作医疗正常运转的前提。为使合作医疗基金筹集科学化、规范化，应根据当地农村居民的医疗需求量，同时结合社会经济发展水平和个人、集体经济的承受能力，通过确定适宜的补偿比例，测算人均基金筹集标准；合作医疗基金的筹集，要坚持“民办公助”的原则，建立“政府引导支持、集体扶持、个人投入为主”的筹资机制，以体现政府的责任意识，集体的参与意识和个人的费用意识。在政府引导支持方面，我们目前建立了人均4元的合作医疗政府引导资金，列入财政预算，按年度下拨。各级政府要重视加大对农村合作医疗的投入比例，把以往重视对医疗服务供方的扶持逐步转变到加大对农民群众医疗服务利用需方的支持上，提高卫生服务的利用率，逐步使各级政府在财力允许的情况下把建立农村合作医疗专项资金制度化。在集体扶持方面，要在村提留公益金中安排一定数额用于合作医疗；在乡镇集体经济较发达的地区，鼓励增加对合作医疗经费的支持水平，有条件的地方争取将乡村医生的报酬纳入集体经济分配范围，使乡村医生的收入与业务工作脱钩，以避免不规范医疗行为的发生。个人对健康投入的经费，在动员群众自愿参加的基础上，纯农户采取上门收费的办法，以户为单位统一由乡经管站代办；乡村企业职工由地税部门在职工工资福利费中扣除；个体工商业者由工商部门协助收缴，各部门收缴的经费汇总交县合管办。
医保办管理制度篇9
【关键词】医院；办公室绩效评估；绩效考核考核
医院办公室绩效评估是指识别、观察、测量和开发组织中人的绩效的过程，绩效考核作为一种重要的管理工具，是人力资源管理的中心环节。医院办公室绩效考核与评估有助于工作人员工作能力、工作态度的提升，能够充分发掘工作人员潜力，带来最大的经济效益。虽然医院属于公益性事业，但是在经济社会医院为了自身的生存与发展不得不披上经济的外衣，这就使得医院成为了公益与经济的双重矛盾复合体。医疗服务本身具有高知识密集、高工作风险、高劳动复杂性的特点，在按劳分配的市场经济中医务人员的劳动强度以及应得的经济回报很难形成固定的评判标准。为了促进医疗卫生事业健康稳步发展，完善社会医疗保障体系，绩效评估与考核制度逐渐应用于医院绩效考核领域，促进医疗卫生事业健康稳步发展。
一、问题
（一）管理体制。任何领域的管理都是针对人的管理，首先要做到的就是有理、有据，能够让被管理者信服，能够让管理者以及被管理者理解其目的。目前医院文化元素、工作人员价值观、人生观、管理人员对待绩效考核分配管理体制的态度、绩效考核分配管理制度本身的合理性、受管理者的执行能力是制约该制度在我院有目的、有计划实施的主要原因。现阶段大多数医院仍然实施职称等级制度，受传统观念的影响，医院管理者不能很好地认识绩效考核与评估和奖金、津贴制度的不同，有些人甚至将这两种制度归为一种，认为只是换汤不换药，这种观念严重制约了办公室工作人员的工作积极性，如果不针对这一制度进行改革，绩效考核与评估制度永远只能是一个口号，不能发挥该制度真正的价值。
（二）上下级评价制度。完善医院办公室工作绩效评估工作首先要建立健全成熟的等级评价制度，通过员工间上下级的公平、公正、公开化的评估，多方位、多角度地考核评估主体。主要制度完善内容体现在上级对下级的评估制度、下级对上级的评估制度、开创同级之间主体或协作部门之间的评价制度。办公室上级充分了解下级员工的工作内容，并且能够第一手掌握下级员工工作状态等问题，绩效考核中上级对下级工作的中肯评价有助于督促下级更加认真负责地对待自己的工作，同时能够鼓舞下级员工的斗志。而下级员工对上级领导评价制度则有助于发挥主体的力量监督、督促上级领导认真、公平对待办公室工作。同级之间的绩效评估则体现了医院绩效评估中公平、公正、公开的原则，保证绩效评估结果更加真实可信。
（三）绩效评估内容不明确。医院办公室绩效评估的内容必须具体明确，当下医院办公室绩效评估过程中存在绩效评估内容不明确这一问题，严重制约着医院制度改革的进程，此外不利于医务人员工作积极性的提高，为解决这一问题首先必须制定明确的绩效评估原则，在综合保障医院医疗水平及人员管理水平的基础上确保绩效评估过程中遵循以人为本的原则，进而解决当下医院绩效考核标准不统一的问题。而且绩效评估标准要根据科室的不同，综合评价工作人员的工作效率和工作质量，具体评价内容包括医疗质量、运作指标、经济效益、人力资源以及发展指标等。
二、方法
（一）建立绩效评估与考核管理运行机制。在经济社会，一个单位或者企业要保证员工的工作热情与积极性，离不开科学合理的工资分配以及奖励制度，在医院科学合理的绩效评估与考核，最终体现即工资分配，这是保证医疗服务质量的关键。任何时候、任何地方，合理的绩效工资考核分配制度，才能够发挥该制度本身的优势，促进员工间的竞争意识，为患者及工作人员提供一个高效、热情的医疗以及工作环境。各个科室按照自身特点建立责、权、利责任制度，制定个体化分配管理模式，争取体现多劳多得原则，切实做到绩效与业绩挂钩。
（二）绩效评估与考核指标。在经济社会工资与工作质量及工作量直接挂钩，因此医务人员绩效评估与考核必须制定一个相对统一的工资评价标准，受医疗卫生事业本身工作性质的影响，我们可以在不同的医院、不同的科室分别制定不同的标准，但是这些标准一定要受相同的总体纲领的制约。医院在制定参考标准时要参照国家制定的总标准，然后根据医院自身特点进行上下幅度调整，这些标准的制定要遵循“按劳分配”原则，保证每位员工受到相对公平、公正的待遇。具体措施包括：1.首先对医院医疗服务成本进行正确、科学核算，以此作为绩效是加强成本核算，是考核的标准参考指标之一。2.根据各个科室特点，充分考虑科室职工岗位分配的难度、责任强度系数同时在制定标准时要充分尊重员工的意愿，保证绩效评估与考核过程中的科学合理性。3.总体评估依据收入制定绩效评估与考核标准，在制定标准过程中要保证各个科室收入差距，尽量达到让所有工作人员满意。
（三）完善的奖惩制度。绩效考核的最终结果是以工资、奖励等制度、形式体现出来的，为促进员工工作积极性有必要建立健全、完善的奖惩制度，通过绩效分配保证绩效评估结果公平、公正，激励工作人员工作热情的作用。
三、讨论
医院办公室绩效考核作为一种科学的管理体系，是对医院人事制度科学合理的分配，因此医院办公室绩效评估与考核制度必将随着人事制度改革而不断深化，从而不断适应社会的需要，在医院管理中发挥重要作用。薪酬是对职工工作能力的认可，是医院员工最主要的经济来源，不仅能够为工作人员提供生存保障，同时是对其社会价值的认可。因此科学合理的医院绩效评估考核制度对于吸引、留住和激励人才至关重要，科学合理的绩效评估考核分配制度是医院调动员工工作积极性的基础，可以深层次地影响员工的行为及业绩，进而影响社会医疗卫生事业的发展。因此规范医院绩效u估与考核制度，对于保障我国医疗卫生事业健康稳步发展，保障居民就医质量具有很好的作用。
【参考文献】
[1]罗涛，孙凯洁，张华宇，等.公立医院绩效管理的实践与思考[J].中国病案，2015，16（11）：69-72.
[2]陈健，孙爱国，刘新荣.公立医院绩效工资分配中存在的问题与管理对策探讨[J].中国医药导报，2012，9（14）：161-162.
医保办管理制度篇10
建立全民医疗保险体制，即用市场经济的思路解决中国医疗卫生事业面临的种种问题。因此，整合城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和新型农村合作医疗三套医疗保障体系，核心是建立适应市场经济体制的公共管理体系，医疗服务和医保管理均应以此改革为契机，逐步走向“政事分开、管办分开”。
如果无法实现这一目标，无论最后是卫生部门或是人社部门获得最终的医保管理权，未来的改革难免沦为一句空话。
这具体包括两个方面，医疗服务供给体系的“管办分开”和医保体系的“管办分开”。
医疗服务体系“管办不分”及其导致的公立医疗机构垄断，是中国目前医疗体制的主要弊端，也是目前医疗行业诸多问题的根源。
由于公立医疗机构垄断，医保部门并不能以一个超然独立的第三方购买者身份自由选择定点医疗机构，也不能因为定点医疗机构不符合要求而自由取消其医保定点资格。所以，一旦公立医院垄断医疗服务供给，其服务质量再差，管理再混乱，也基本是铁定且终身成为医保定点机构。而且，一旦公立医疗机构垄断服务供给，患者其实也就丧失了选择权。事实上，公立医院真干得不好，甚至犯了什么错，主管部门不仅不会公开处罚，还会千方百计为其遮盖，既是一家人，家丑不能轻易外扬，否则丢的不仅是“儿子”的脸面和饭碗，更是“父亲”的脸面和乌纱。
正是因为上述原因，由卫生部门既管医疗机构又管医保资金偿付的“一手托两家”体制万万要不得。否则，难以避免把全民医保被办成“慈父”，用国家宝贵的财政资金和老百姓缴纳的医保资金，养活自己缺乏竞争压力因而效率不高、质量和服务也不靠谱的“儿子”的体制，民众实际享受到的全民医保实惠也会大打折扣。
过去四年的医疗改革，卫生部门一直未能真正推行十七大报告提出的“政事分开”和“管办分开”改革，甚至提出了“管办分开不分家”的说法。迄今为止，公立医院垄断局面丝毫未见转变，基层医疗机构又重新回到公立垄断格局；社会资本办医发展迟缓；医生自由执业的环境迟迟不能形成。
尽管过去四年间财政不断加大对医疗卫生事业的投入，但因供方改革进展滞缓，政府购买服务的市场机制至今仍未形成，医保作为第三方的制衡机制也未建立，同时管理新农合和县乡公立医疗机构的卫生行政部门未展现出“一手托两家”的优势，诱导需求的弊端被公立医疗机构恣意释放，新农合带给农民的实惠很大部分被高速上涨的医疗费用所侵蚀。
所以，在医疗服务体系没有实现“管办分开，政事分开”之前，将医保管理权交由卫生行政部门格外令人担忧，仅仅就目前而言，将三大医保统筹由人社部门管理，是较交由卫生部门管理更优的选择。
一则可与卫生部门主管的医疗服务供方系统形成制衡；二则更有利于建立政府购买服务机制。总体而言，在供方与需方相互制衡的情况下，会有利于推进医疗服务供给和医保管理走向管办分开。反之，没有来自于外部的医保制衡压力，卫生部门及其公立医院则更加没有改革自己的动力。
值得一提的是，一些发达国家确实由卫生部门统管医保，但需要看到，这些国家卫生部门获得医保管理权的前提是公立医疗机构“管办分开”。在这些国家，卫生行政部门只是行业监管者，公立医疗机构自主管理，与其他医疗机构公平竞争。
另一方面，医保和新农合如果划归人社部门统一管理，医保管理体制也应顺应机构改革的思路走向“管办分开，政事分开”。
首先，医保经办应该走向管办分开，人社部门专职于医保政策制定和医保经办监管，医保经办机构走向专业化。
其次，医保经办必须引入竞争机制，赋予参保者选择医保经办机构的权利，同时也使医疗服务提供者获得选择医保经办机构的权利。唯有如此，才能保证医保经办能力的提高和付费方式的改进，从而提高医保基金的使用效率。