药店医疗保障内部管理制度篇1
第二条 本办法所称的定点零售药店，是指经劳动保障行政部门会同卫生、财政、医药部门审查、确定的，为参加城镇职工基本医疗保险人员提供处方外配服务的零售药店。
第三条 处方外配是指参保人持定点医疗机构开具的处方，在定点零售药店购药的行为。
第四条 审查和确定定点零售药店必须遵循以下原则：
（一）保证基本医疗保险用药的品种和质量；
（二）引入竞争机制，合理控制药品服务成本；
（三）方便参保人就医后购药和便于管理。
第五条 定点零售药店应具备以下资格与条件：
（一）持有医药、卫生和工商行政管理部门核发的《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，并经有关部门年检合格；
（二）严格遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，并达到药品营业质量管理规范（即GSp）的要求，有健全和完善的药品质量保证体系；
（三）严格遵守南昌市城镇职工基本医疗保险的有关政策规定，配备了为基本医疗服务的管理人员；
（四）严格执行国家、省、市物价管理部门制定的药品价格政策和标准，经物价部门监督检查合格；
（五）具有与所经营药品相适应的药师以上技术职称的技术人员，并保证营业时间内至少有一名药师在岗。其它上岗的营业人员必须持有市级以上药品监督管理部门颁发的培训合格证或上岗证；
（六）能按照基本医疗保险业务要求配置必要的微机应用设备（包括电脑和poS机），具有微机联网能力和熟练的操作人员；
（七）具备《基本医疗保险药品目录》中规定的药品，并确保24小时不间断提供服务；
（八）经营地址应相对固定，不得随意变更。经营场所面积不小于50平方米，药品的存放和保管必须符合各类药品的主要理化性能要求；
第六条 医疗保险制度改革全面推开后，药店及职工未参加基本医疗保险的，不能列入基本医疗保险定点的零售药店。
第七条 定点零售药店审定程序：
（一）申请资格
符合定点零售药店的基本条件，并愿意承担基本医疗保险服务的零售药店，可向劳动保障行政部门提出书面申请，填报《南昌市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书》，并提供以下资料：
1、《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料及复印件；
3、基本医疗保险用药范围内的药品品种清单；
4、上一年度基本医疗保险业务收支情况表；
5、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
6、药店的各项管理制度和服务程序。
（二）资格审查和确定
劳动保障行政部门根据零售药店的申请和按规定提供的资料，会同卫生、财政、医药部门对零售药店的定点资格进行审查（具体审查考核办法另行制定）。审查确定合格的，由劳动保障行政部门在《申请书》上签署合格意见，发给《定点零售药店资格证书》。
（三）签订协议
由医疗保险经办机构与定点零售药店签订协议。协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算以及药费审核与控制等，并明确双方的责任、权利和义务。协议有效期为1 年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和参保人。
（四）公布挂牌
已签订协议的定点零售药店由劳动保障行政部门向社会公布，并予授牌。其标牌样式，由劳动保障行政部门统一订制。
第八条 参保人住院期间在定点零售药店购买基本医疗保险范围内的处方药品时，必须凭定点医疗机构医师开具的处方，并有医师签名和定点医疗机构盖章。配药时处方要有医师审核签字，并保存2年以上以备核查。
第九条 定点零售药店必须严格执行国家和江西省制定的《基本医疗保险药品目录》，不得擅自更改处方中的药品或用其它药品代替，并严格按处方的用药量进行销售。
第十条 定点零售药的医疗保险管理人员，应与医疗保险经办机构共同做好定点零售药店各项管理工作，对外配处方要单独建帐、分别管理。定点零售药店要按时向医疗保险经办机构报送《基本医疗保险外配处方费用月度统计表》等有关资料。
第十一条 医疗保险经办机构有权对定点零售药店外配处方的情况和费用进行检查和审核。定点零售药店有义务提供与配药审核费用相关的全部资料。
第十二条 医疗保险经办机构要按照基本医疗保险有关政策规定和结算办法，按月及时与定点零售药店结算购药费用。对违反规定配药的费用，医疗保险经办机构不予支付。
第十三条 劳动保障行政部门要会同药品监督管理、物价、医药等有关部门，加强对定点零售药店服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点零售药店，劳动保障行政部门视不同情况，可责令其限期改正、通报批评或取消其定点资格。
第十四条 对定点零售药店的资格实行年检制度，年检时由定点零售药店提供以下资料：
（一）年检申请表；
（二）《定点零售药店资格证》；
（三）开展基本医疗保险业务的年度工作总结；
（四）有关医疗保险的财务资料；
（五）医疗保险经办机构所规定的其它资料。
第十五条 未按规定办理年检手续的定点零售药店，医疗保险经办机构在下一年度内取消其定点资格，并向社会公布。
药店医疗保障内部管理制度篇2
一、医保定点店没有核心竞争力
目前我国的医保定点药店，其实是没有核心竞争力的，依靠定点资格的取得就可以获得足够的客流量、营业额和销售利润。因此他们的服务技能、药学服务水平等方面大都没有明显优势，也大都不正规，不是真正靠卖国家规定的基本药物目录内的产品。
未来随着新医改的深化，按照政府新医改的推进安排，到2010年年底，基层医疗机构基药目录产品使用比例是60%，2012年底则要达到100%，基药目录内产品使用在基层医疗单位是零差率，价格上有明显优势；加上医保深入、患者呼声日高以及各地基层社区卫生机构为了留住患者，基层医疗机构的门诊患者购药可以报销的比例正在逐步提高，广州每人每月可以报销300元，加上零差率后，定点药店就没有任何优势。
二、新医改药店的定点资格和政策限制
1、数量不可能无限多。
由于政府财政支付能力和城市职工和居民参保覆盖率的限制，任何地方政策都不可能全面放开医保定点药店的审批，目前绝大多数城市医保定点药店数量都低于城市药店数量的10%。比如广州6000多家药店，医保定点资格仅400家左右。
2、准入标准越来越高。
目前的准入标准大概有：（一）药品经营企业许可证和营业执照的副本及复印件；通过GSp认证的证明材料；（三）药师注册证或资格证及其与零售药店的劳动关系证明原件及复印件；（四）相应的医疗保险管理制度和药品经营品种清单；（五）零售药店医疗保险管理人员、药店职工及各类专业技术人员名单；（六）市劳动保障行政部门规定的其他材料。
遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家和省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药，24小时提供服务的能力，经营品种不得少于乡镇职工基本医疗保险用药的90％。药品抽验连续2年合格率达100％，无违法违规行为，定点期内不得发生假药案件；能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须经地{市)以上药品经营管理部门培训合格，并取得有关部门发放的药品经营职业资格证和健康证；能严格执行乡镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管理制度。
2009年《广州市医疗保险定点零售药店管理办法》从3月1日起正式实施，针对不同类型的药店，其销售营业额有不同的要求：经营中药的零售药店日均2000元以上，经营综合药品的零售药店日均4000元以上，连锁经营企业在大型商场内直营的零售药店日均10000元以上。
2010年2月18日，新出台的《河南省基本医疗保险定点零售药店管理办法》有了距离限制：凡申请医保定点的零售药店，有500米距离的限制。上海的规定“同一条街只能设一家医保定点药店”。杭州市劳动保障部门则早就规定，现有定点医疗机构、定点药店1000米范围内不新增定点。
投资其他软硬件：电脑一台、刷卡机一台、打印机一台、专用软件一套，大约需要9000多元；
每月向电信局缴纳一定金额的医保网络运行费。各地缴纳的标准不一。各地还对医保定点店进行分级考核、公开招标等限制措施。
3、管理制度上的限制
药店的主管部门是食品药品监督管理局，医保中心作为社保局下属的事业单位，并非行政部门，其同零售药店之间应该是合同关系。既然是合同关系，协议的内容就应该由双方协商制定。但现实却是，药店的声音很小，即使是行业协会，其力量依然太弱。有些根本不敢告，搞一次就会长期得不到资格或被死死盯住进行监管。也有地方告民政部门，但作用甚微。
4、非药品的禁销的限制
医保定点药店由于很少能拿到医院外流的处方，笔者曾经多次演讲中说过，医药分开的标志不是医院设不设药房，而是处方能否外流，目前医院以药养医，补偿机制不到位的情况下，医院就千方百计不让处方外流，药店于是想起对策，这就是各种套取医保资金的行为：主要有：不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；违反药品价格政策；向参保人员出售假药、劣药；为参保人员套取个人账户现金；用参保人员的个人账户销售主副食品、化妆品、日用品等；其他违反基本医疗保险政策规定的行为。 于是河北省劳动和社会保障部门近日发出通知，从2006年1月16日起，医保定点药店仍然摆放和销售化妆品及生活用品，将取消医保定点资格。接着各地同样举措迅速蔓延。估计有些地方时自己办的药店，非药品才迟迟不要求撤柜，连锁药店对此则很是愤怒，我符合GSp标准和《药品管理法》，营业执照上有一些非药品的经营资格，你凭什么要我下柜！？但社会劳动保证部门就是坚决这样做，各地药店为了保住定点资格还是乖乖就范。
以后这样的限制一定会越来越严格，执法力度也同样是越来越强。
三、医保定点店的未来趋势
1、非基药目录内产品的销售慢慢扩大
医保目录产品大于基药目录内产品数量。加强对于医保目录内产品的销售，淡化基药目录内产品的销售，这样就可以区别于基层社区医疗机构的产品结构。
2、提高服务水平和能力，以服务促进非报销刷卡品种销售
可以预见，由于社区基层医疗机构是政府举办，政府买单，机制的问题，使得他们的服务意愿和服务态度，以及服务数量上都不会有积极性，能够少干点他们不会选择多干。这就是国有体制的通病，机上基层医疗机构人才的匮乏，他们的服务水平肯定好不到能力去，这就给医保定点店留下机会，医保定点药店，可以通过积极主动、热情周到、系统推进的高水平的药学征服患者，说法他们除了可以刷卡的产品外，自费多花钱购买一些高档高端升级换代药品产品。带动整个非医保品种的销售。
药店医疗保障内部管理制度篇3
第二条本办法所称的医保定点零售药店，是指经市人事劳动社会保障局审查确定，为城镇职工医疗保险参保人员提供药品零售服务的药店。
第三条医保定点零售药店审查确定原则：保证质量、择优竞争、统筹规划、合理布局、方便购药、便于管理。
第四条医保定点零售药店条件
（一）持有《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，专业从事药品零售业务，开业时间一年以上。
（二）通过《药品质量经营管理规范》（GSp）认证，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全和服务质量。
（三）严格执行国家及本省规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格。
（四）建立药品“进、销、存”台帐，并按GSp要求进行电脑管理。及时供应医疗保险用药，医保备药率达70％以上。
（五）有2名以上专职药师（其中至少1名为执业药师），营业人员需持证上岗。
（六）具有与药品经营规模相适应的稳定营业场所120平方米以上、仓库设施40平方米以上（店址在建制镇的药店酌情适当放宽）。
（七）所处地理位置符合定点零售药店规划布局。两家定点零售药店原则上应相距300米以上(营业面积240平方米以上的可适当放宽)。
（八）有1名以上计算机管理工作人员，并配置与医保信息系统相配套的网络设备。
（九）职工应依法签订劳动合同并参加社会保险。
第五条具备条件的零售药店，可携带下列材料向市人事劳动社会保障局提出城镇职工医疗保险定点药店定点申请：
（一）《药品经营许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》副本、《药品质量经营管理规范》（GSp）认证证书。
（二）职工花名册（注明社会保险参保情况）、药师资格证书及复印件、营业员上岗证及复印件。
（三）药品经营品种清单及上年度业务收支情况。
（四）药品监督部门、物价部门监督检查合格证明。
（五）零售药店地址、平面图。
（六）需审查的其他材料。
连锁经营的零售药店，由各连锁店单独申请定点零售药店资格。
第六条申请程序
（一）零售药店向市人事劳动社会保障局提交《*市城镇职工基本医疗保险定点药店申请书》和第五条规定的材料。
（二）市人事劳动社会保障局根据零售药店的申请及提供的各项材料，进行实地考查和资格审查。审查合格的，确定为医保定点零售药店。
（三）医保定点零售药店需每年与医保经办机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
（四）统一颁发医保定点零售药店标牌，并向社会公布。
第七条定点零售药店的名称、地址、主要负责人、经营范围等需变更的，应自变更之日起15个工作日内向市人事劳动社会保障局办理变更手续。
第八条市人事劳动社会保障局对定点药店进行年度考核。考核等级根据年度考核和不定期抽查情况综合确定，考核等级分为优秀（90分以上）、良好（80分以上）、合格（70分以上）、不合格（70分以下）。
第九条医保定点零售药店有下列行为之一的，由市人事劳动社会保障局取消定点零售药店资格，3年内不得再次申请定点。
（一）营业员无证上岗的。
（二）营业期间无执业药师在岗的。
（三）采用串换手法用医保卡支付非药字号物品的（包括滋补品、化妆品、生活用品等）。
（四）经相关部门查实有销售假冒伪劣药品，及药品监督部门考核年度不合格的。
（五）药师未按规定审方、验方，擅自更改执业医师所开处方、仿造执业医师开方并配处方药或无执业医师处方配处方药的。
（六）年度考核不合格的。
（七）其他严重违反城镇职工医疗保险有关规定，造成基金损失或恶劣社会影响的。
药店医疗保障内部管理制度篇4
为了建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工的基本医疗需求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），结合我省实际，提出如下贯彻意见。
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合；建立医、患双方有效的制约监督机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、克服浪费。
二、实施范围
（一）城镇所有用人单位，都要参加基本医疗保险。具体包括：国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员。
城镇个体经济组织业主及其从业人员是否纳入基本医疗保险实施范围，由各地（市）人民政府根据当地实际确定。
乡镇企业及其职工是否纳入城镇职工基本医疗保险，待调查研究后确定。
（二）基本医疗保险以地（市）级为统筹单位，所有用人单位及其职工按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。个别地（市）确因所属各县（市）经济发展水平和医疗消费水平差异较大，可以实行“统一政策、分级管理、总量平衡、适当调剂”的办法，具体办法由各地（市）确定。
省属、中央属驻榕机关、事业单位及其职工的基本医疗保险，原则上执行福州市城镇职工基本医疗保险的统一政策，由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构直接管理。根据国务院《社会保险费征缴暂行条例》关于社会保险费实行统一征收的要求，养老保险已由省社保局经办的中央属驻榕企业及其职工，其基本医疗保险也由省劳动保障部门所属的医疗保险经办机构经办。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险管理办法另行确定。
三、基金的筹集
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，合理分担。
（一）单位缴费。用人单位按其职工工资总额的6％－7％缴纳基本医疗保险费，确需超过7％的，报经省政府批准，但最高不超过8％。
工资总额的构成以国家统计局规定的为准。
（二）职工个人的缴费。职工个人以其月工资额的2％缴纳基本医疗保险费。
城镇个体经济组织业主按用人单位缴费率和职工个人缴费率之和缴纳基本医疗保险费。
职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。
（三）用人单位和职工个人缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于当地上年度职工月平均工资的60％；最高不超过当地上年度职工月平均工资的300％。
（四）用人单位缴纳基本医疗保险的资金来源按现行医疗费开支渠道列支。
（五）随着经济发展和职工工资水平的提高，各地（市）人民政府可对本统筹地区用人单位和职工个人的缴费率作相应调整，但应报省人民政府批准后实施。
（六）基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查及处罚办法等，按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》及省人民政府实施办法的有关规定执行。
（七）用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的，依照国家有关法律、法规规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息。同时应按用人单位实际退休人数、统筹地（市）上年度职工年人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年。
四、统筹基金和个人帐户的建立
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
（一）医疗保险经办机构依照国家技术监督局的社会/，！/保障号码，为每位参加基本医疗保险的职工建立一个终身不变的个人帐户。
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分记入参保职工的个人帐户。划入个人帐户的比例为用人单位缴费的30％左右。分40周岁以下、41周岁至法定退休年龄、退休人员三个年龄段，按不同的比例分别记入其个人帐户；职工年龄越大，记入个人帐户的比例越高，退休人员个人帐户的计入金额要给予适当照顾，具体办法由各地（市）人民政府确定。
（三）参保职工个人帐户只能用于支付本人的医疗费用，不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。
五、基金的支付
（一）统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。
参保职工的门诊医疗费原则上由个人帐户支付或个人自付。参保职工门诊医疗费用，属于规定范围内特殊病种的医疗费用，达到统筹基金起付标准以上的部分，可由统筹基金支付一定比例。特殊病种具体项目由省卫生、劳动保障行政部门共同制定。
参保职工的住院医疗费原则上由统筹基金支付。统筹基金起付标准原则上控制在当地上年度职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地上年度职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，通过商业医疗保险等途径解决。具体标准和办法，由各地（市）人民政府根据以收定支、收支平衡的原则确定。
（二）根据国家有关规定，由省劳动保障行政部门会同省卫生、财政行政部门负责制订《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《基本医疗保险医疗服务设施标准》和《门诊特殊病种治疗用药范围》及相应的管理办法。凡是符合以上管理办法和基本医疗保险基金支付范围的，可从基本医疗保险基金中支付。
计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症等医疗费用由统筹基金全额支付。
（三）用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费或经批准缓交期满仍未缴纳基本医疗保险费的，暂停享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
（四）发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用，由同级人民政府拨付专款解决。
（五）企业职工的工伤和生育的医疗费用，分别按工伤和生育保险规定执行；机关、事业等单位职工的工伤、生育医疗费用由原渠道开支。
六、医疗服务的管理
（一）实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格认定和考核年检制度。
1.凡符合国家有关规定并经批准开业的医疗机构和药店，均可向所在地（市）医疗保险经办机构申请定点医疗机构或定点药店的资格。
2.省劳动保障行政部门会同省卫生、财政、药政、工商行政部门共同制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，各地（市）医疗保险经办机构要根据国家和省的有关规定，本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医和有利管理监督的原则，确定基本医疗保险定点医疗机构和定点药店，并与定点医疗机构和定点药店签订合同，明确双方的责任、权利和义务。
3.定点医疗机构和定点药店应建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，接受参保职工和医疗保险经办机构的监督。医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构和定点药店执行基本医疗保险政策、医疗服务质量等情况进行监督检查和年度考核。
4.建立定点医疗机构和定点药店竞争机制。参保职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。省药品监督部门会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理具体办法。
（二）各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，广泛开展疾病预防工作，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。
1.建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医疗费用水平。具体办法由省卫生行政部门会同省财政等行政部门制定。
2.理顺医疗服务价格，降低药品收入占医疗总收入的比重，合理提高医疗技术劳务价格。具体办法由省卫生、财政、物价、劳动保障等部门制定。
3.加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本。要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。
4.合理调整医疗机构布局，优化卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围，逐步形成功能合理、方便群众的医疗卫生服务网络。企业自办的医疗机构要随着医疗保险制度改革进行分离，并纳入当地卫生事业发展的统一规划。具体办法按省政府闽政〔1997〕文193号执行。
七、基金的管理和监督
（一）基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
（二）各级社会保险基金征缴机构负责基本医疗保险基金的统一筹集，各级医疗保险经办机构，负责基本医疗保险基金管理和支付，并建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
（三）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
（四）基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险利息收入并入基金。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。
（五）各级劳动保障行政部门和财政行政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。各级社会保险监督委员会要加强对基本医疗保险基金的监督。
八、妥善解决有关人员的医疗待遇
（一）离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理仍按现行办法执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
上述人员在保证医疗待遇不变的同时，要加强管理克服浪费，具体办法由省财政、卫生行政部门制定。
（二）要严格退休审批制度。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。
外商投资企业、城镇私营企业及其职工和城镇个体经济组织业主及从业人员参加基本医疗保险，达到法定退休年龄但缴费达不到规定年限的，可以补交后享受基本医疗保险待遇。具体办法由省劳动保障行政部门另行制定。
（三）国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由省劳动保障行政部门会同省财政、人事、卫生等行政部门根据国家有关规定另行制定，报省政府批准后实施。
（四）国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工月平均工资的60％为基数缴纳。
九、补充医疗保险和商业医疗保险
在参加基本医疗保险的基础上，允许建立用人单位补充医疗保险，也可以建立商业医疗保险，鼓励用人单位建立互助医疗保险，提高职工的医疗水平。
用人单位补充医疗保险在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中开支，也可从工资结余和公益金中开支，企业福利费、工资结余和公益金不足列支部分，经同级财政行政部门核准后列入成本。
超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，可由医疗保险经办机构通过统一办理商业医疗保险办法解决。
补充医疗保险和商业医疗保险的具体办法由省劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
十、组织领导和实施步骤
医疗保险制度改革政策性强，涉及面广，关系到广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的原则和要求，要尽快建立健全医疗保险工作机构，充实加强力量，精心组织实施，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
（一）各地（市）人民政府要根据国务院《决定》和本意见精神，制定本地（市）医疗保险制度改革的实施方案。
（二）各地（市）要在1999年6月底前完成实施方案的制定工作，并经当地党委、政府审定后，报省政府审批。
药店医疗保障内部管理制度篇5
[关键词]医保定点；管理；分析；制度
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.177
[中图分类号]F721[文献标识码]a[文章编号]1673-0194（2015）08-0229-01
随着我国医疗体制改革的深入发展，定点药店随之产生。设置定点药店的初衷是为了进一步促进药店之间的良性竞争，合理控制、降低药价。定点药店制度实施以来，为社会和人民带来不少便利和优惠，定点药店让参与医疗保险的社会人员享有更加方便的自我医疗和购买药物的途径，社会参保人员自觉到定点药店购药，有利于减少社会医保费用的支出。另一方面，定点药店设置保证了销售药品的质量，有利于规范药品市场行为。定点药店实施以来，取得了巨大的社会成效，但就现阶段某些定点药店的实际运行现状来说，还存在许多问题有待解决。
1医保定点药店管理存在的问题分析
1.1药店监管存在疏忽
定点药店的选定，需要通过严格的准入政策。医保定点药店一般需要符合一定的条件，并且还需要与同等规模药店相互竞争，比较之后由相关政府确定。但是实际上许多地区并没有按照政策严格执行，造成小范围内定点药店十分密集，大范围内没有定点药店可定的现象，有些定点药店的规模甚至远远达不到相关标准。这些现象都说明监管部门工作存在不足。首先是对药店的准入审批不严，其次是对定点药店的检查频率低，使得某些定点药店有空子可钻，继而违规操作，危害社会与人民。
1.2药店内部管理不善
定点药店内部经营管理过程中存在许多问题，例如在药店摆放一些保健品、滋补品代替药物进行医保结算，以提高药店自身的利润，有些定点药店还采用销售模式进行药物推销，使用推销手段销售药品，甚至还会销售医保目录以外的药品，让患者进行医保卡刷卡结算。这些做法在具体查账过程中很难查出，做法十分隐蔽，属于严重的违规操作。
定点药店另一重要问题集中在药店营业人员的构成上，相关管理办法明确规定，医保定点药店在营业时间内至少有一名药师在岗。但是大多数定点医院聘请的药师数量极少，有的药店仅有一名药师，无法满足正常规模的药店运营。还有部分较小的定点医保药店根本没有聘请药师，只是对相关营业人员进行简单的药学培训就上岗。药店内没有药师在岗，对于药店的运营是极为不利的，顾客购买药物也存在一定风险。药师在岗能够为顾客提供更专业的意见，从而减少买错药、吃错药的医疗事故发生。
1.3参保人购药过程中存在的问题
医保卡仅限参保人本人使用，但是有些参保人会将自己的医保卡以及保险证借给亲戚朋友，还有些参保人滥用医保卡，将从药店买来的药品卖给收药人，进行非法药物贩卖活动。
2完善定点药店管理政策构思
2.1完善并严格执行定点药店准入制度
随着国家经济水平的提高，药品零售业的高速发展，符合医保定点药店开设条件的药店越来越多，相关部门应该进一步改善和完善定点药店的准入制度，提高相关准入标准，并进行公开、公平、公正的评比，通过与定点药店签订服务协议，明确约定服务内容、服务药店，对定点药店的资格、期限作出明确规定。相关部门要建立完善的定点药店考核体系，对于考核不过关的药店，要及时淘汰。保证区域内的定点药店按照相关规范运行，杜绝不合格的药店进入医保定点药店的队伍。
2.2制定系统的医保药店行为规范准则
目前医保部门对于定点药店的管理较为局限，多是单方面的监管，而定点药店对于有关部门的监管存在一定的抵触情绪，对有关部门颁布的一些规定通常只是敷衍了事，缺乏主动提高服务质量的意识。定点药店同样处于一种竞争之中，但由于相关部门没有制定系统的行为规范，使得这种竞争变成了一种恶性竞争。因此，医保部门必须建立定点药店服务考核体系，规范药店行为，通过评定使药店主动提高管理水平和服务质量。
2.3加强执业药师的培训
定点药店制度的实施让广大民众有了更多的药物购买自，这种自主购物存在一定的医疗风险，而药店执业药师的作用至关重要。执业药师要做好购药参谋，针对民众问题，给出专业合理的意见，避免盲目性购药。医保部门还应该强制要求定点药店配备与其经营规格相符合的执业药师人数，并且不定时进行抽查，对于某些定点药店经营时段执业药师不到岗、缺岗现象，采取严厉处罚措施，严重的可以取消其定点药店资格。
2.4加强对购买药物的参保人的监督
针对参保人滥用医保卡的现象，医保定点药店应该做好相应管理工作，做好相关法律法规宣传工作，使参保人自觉规范医保卡使用。应规定参保人使用特制的医保病历本，建立举报制度，鼓励参保人及定点药店对违规现象进行举报。
医保定点药店管理的好坏，影响到医疗改革的进程，许多医疗事故纠纷的源头，就在于基础管理工作没有落实到位，许多基础制度存在一定的漏洞，因此要严格规范制度，加大执行力度，保证定点药店合规操作，促进医改事业健康发展。
主要参考文献
药店医疗保障内部管理制度篇6
医疗保险制度改革的主要任务是：适应社会主义市场经济体制需要，根据我省财政、企业、事业单位和个人的承受能力，建立保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
本省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，各统筹地区应进行试点，在试点基础上逐步将其纳入基本医疗保险范围。
我省城镇职工基本医疗保险原则上以地、市、州为统筹单位，少数经济不发达和医疗消费水平差异过大的地、市、州可实行县（市）统筹。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹地区的基本医疗保险。中央、省属在的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位，包括由行政单位转体的企事业单位的管理机关及其职工的基本医疗保险，由省劳动和社会保障厅直接管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工的基本医疗保险的具体管理办法，由省劳动和社会保障厅商有关部门确定。
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费率最高不能超过上年度本单位职工工资总额的6％。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。各地按实际测算确定缴费率，实际测算低于6％的，按实际水平确定；高于6％的按6％控制。职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2％。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。具体调整办法由省劳动和社会保障厅会同省财政厅制定，报省人民政府批准执行。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。统筹基金和个人帐户分开运行，分别核算，不得互相挤占。
（一）个人帐户的建立与支付原则。
职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人帐户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0．7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1．2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3．4％左右划入个人帐户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3．4％左右划入个人帐户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30％左右。
个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。
（二）统筹基金的建立与支付原则。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：3000元以内的部分，个人负担20％左右；3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右；10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
凡不列入基本医疗保险支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由省劳动和社会保障厅会同省财政、卫生等部门另行规定。
四、建立基本医疗保险基金的征缴、管理和监督机制
各级政府要高度重视基金征缴工作，各有关部门要督促用人单位和企业依照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费（含个人缴纳部分）按属地管理原则，由用人单位向统筹地区医疗保险经办机构申报登记，并按规定缴纳。用人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险经办机构所需的事业经费不得从基金中提取，由各级财政部门在预算中安排。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。
各级劳动和社会保险部门和财政部门要加强医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。同时，各统筹地区要设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。
五、加强医疗服务管理，建立有效的医疗费用制约机制
根据《决定》规定，省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门，制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院和职工医院）和定点药店管理。省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法，实行分级负责、分级管理，由各社会保险经办机构根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，统筹确定定点医疗机构和定点药店，并同指定的定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。职工可以选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。对定点医疗机构和定点药店要引进竞争机制，进行定期考核，实行动态管理。医疗机构发生医疗事故或纠纷，按照国务院《医疗事故处理办法》由卫生行政部门受理。药品监督管理部门要会同有关部门制定购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，管理机构不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。对于他们的医疗保障要完善制度，加强经费管理，其医疗管理办法另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后制定。
对于国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60％为基数，代职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按当地基本医疗保险的统一政策享受基本医疗保险待遇。
七、加强组织领导，确保建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行
医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到我省经济发展和社会稳定。各行署和市、州人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革，要按照《决定》的要求，结合本地实际，精心组织实施。
药店医疗保障内部管理制度篇7
2013年1月5日起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并能实现实时结算。厦漳泉三市在基本医保管理服务上又向同城化迈进了一步。今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药实时结算。同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。
厦门社保卡漳泉也可刷（仅限全省联网定点医疗机构）
从1月5日0时起，厦门参保人持社保卡可以到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构和药店就医、购药，并实现实时结算，与在厦门使用完全一样。
今后，厦漳泉三市参保人在基本医保管理服务上将进入“同城生活”时代，这将大大方便三市参保人员跨市就医、购药。
三市社保卡将实时结算
厦门市人社局1月5日介绍，2012年，厦门市人力资源和社会保障局、漳州市人力资源和社会保障局、泉州市人力资源和社会保障局的负责人共同签署了《厦漳泉同城化基本医疗保险管理服务合作项目协议》，并于上月底完成了各项准备工作。
此次签署的协议，主要是通过建立社会保险参保信息共享机制和医疗费用同城结算机制，依托全省联网信息平台，最终将实现三市的全省联网医保定点医疗机构资质互认，三市的参保人员按参保地医疗保险政策，持社保卡到其他两地就医购药时，医疗费用可以实时刷卡结算。
厦门卡到漳泉刷率先开通
即日起，将先行开通厦门参保人持社保卡到漳州、泉州的全省联网定点医疗机构就医购药，直接刷卡结算医保可以报销的钱，参保人只要付个人自付部分即可。这意味着，今后厦门参保人在漳州、泉州二地刷卡就医、购药，就像在厦门一样，将大大方便在三市往来的厦门参保人。
今后，漳州、泉州也将逐步开通参保人持社保卡到其他两地就医、购药，相互实现医疗费用实时刷卡结算。
据介绍，从技术层面来说，整个支撑平台已经完全到位，但由于漳州、泉州医保还未完全实现市一级统筹，新农合属于卫生部门管理，人社部门需要进行协调，因此还需要一个过程，目前漳泉两市正在抓紧工作。
到全省联网机构才能刷卡
厦门市人社局表示，同城医保结算将为同省医保结算打下基础创造经验，也将为厦漳泉同城化的其他项目做保障，促进三市的经济融合和人员流动。
大家需要注意的是，并不是三市所有的定点医疗机构和药店都可以实时结算，必须是全省联网的，因为实时结算是依托全省联网信息平台实现数据交换的。目前，漳州的全省联网机构和药店有16家，泉州有189家，厦门有38家，三市大医院和大药店基本都包括在内，各区县也基本都覆盖到了。这也将促进三市医疗机构和药店积极申请加入全省联网。
【同城就医】报备垫付报销今后通通不需要
此前，厦漳泉参保人到其他两地就医，事先需要进行异地就医报备、申请，而且只能到少数几家报备的定点医疗机构。如果到其他定点医疗机构就医，很多情况下参保人得自己先全额垫付医疗费用，再根据当地的医保政策，凭医院出具的证明资料等回到所在地报销，手续麻烦，费时费力。现在，这些手续通通不需要了。刷卡就医、购药的手续大大简化，厦门参保人只要在其他两地的全省联网定点医疗机构和定点药店，就可以直接刷卡，实时结算，就像在厦门就医、购药一样方便。
据厦门市人社部门统计，此前，仅厦大报备到漳州就医的就有近2万人。今后，三市医保实时结算受益者将更多。
（吴斯婷胡晓牧）
福建省将出台参保人员违反城镇基本医疗保险
规定处理办法
为确保城镇基本医疗保险基金安全，规范城镇基本医疗保险参保人员行为，福建省人力资源和社会保障厅将于近日印发《福建省参保人员违反城镇基本医疗保险规定处理办法》（以下简称《办法》），从制度上强化对医疗保险参保人员行为的管理。
《办法》明确了十类将受到处理的参保人员违规情形，具体包括：将本人的社会保障卡出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人，进行基本医疗保险费用结算的；伪造或者冒用他人的社会保障卡就诊，骗取基本医疗保险待遇的；通过提供虚假医疗文书、医疗费票据或其他虚假材料，骗取基本医疗保险待遇的；违规向定点医疗机构或定点零售药店提供社会保障卡，通过串换医保项目、空刷社会保障卡等方式，骗取基本医疗保险基金支出的；超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保险基金支出的；发生医疗事故经认定后，未及时向医保经办机构报告，骗取基本医疗保险基金支出的；享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格，未按规定到医疗保险经办机构办理相关的变更、注销手续，骗取基本医疗保险待遇的；通过采用提供虚假证明材料等方式参加基本医疗保险，骗取基本医疗保险待遇的；伪造、变造档案等证明材料，逃避基本医疗保险费缴费义务的；其他违反基本医疗保险制度规定的行为。
依照《办法》相关规定，参保人员存在违规行为的，统筹地区医疗保险经办机构可视违规情节，改变当事人医疗保险费用结算方式，实施重点监督，社会保险行政部门按规定程序进行调查处理，并按照《社会保险法》相关规定作出处理、处罚决定，涉嫌犯罪的参保人员将被移送公安机关处理，依法追究刑事责任。
此外，《办法》还对参保人员违规行为的稽核、调查提出了明确的工作程序和要求，并对违规行为举报奖励等内容作出了具体规定。
《办法》的出台，明确了参保人员违反基本医疗保险规定行为的界定、调查和处理办法，进一步完善了相关政策体系，为我省各地医疗保险行政部门、经办机构在处理此类问题提供了政策依据。
（福建省医保中心）
福建省市医保认真落实延长慢性病患者门诊处方用量工作
日前，福建省卫生厅、省人力资源和社会保障厅联合出台了《关于延长慢性病患者门诊处方用量的通知》，从2012年12月1日起延长慢性病患者门诊处方用量，最长可开具4周的处方用量，方便慢性病患者就医。
为贯彻落实相关文件精神，使延长慢性病患者门诊处方用量这项惠民便民措施落到实处，福建省医保中心、福州市医保中心高度重视，认真研究，制定和完善各项措施，确保延长慢性病患者门诊处方用量工作扎实、有序推进：一是实行按项目付费。对于诊断明确、病情稳定、需长期服药的高血压、糖尿病、精神病等三类慢性病纳入延长慢性病患者门诊处方用量病种范围，门诊费用不按原门诊次均定额管理，实行按项目付费。二是完善管理措施。要求各定点医疗机构应结合自身实际，制定相应的管理办法，杜绝“人情方”、重复开药等违规情况的出现；医师在延长门诊处方用量时，应详细询问参保患者既往就诊史，用药情况等，并注明理由。三是明确工作步骤。要求各定点医疗机构应按闽卫医〔2012〕113号文件要求，抓紧信息系统改造，实现相关数据传递；在信息系统改造未完成前要先行启动实施延长慢性病患者门诊处方用量的定点医疗机构，应以手工登记的形式记录本院延长慢性病患者门诊处方用量及参保患者的资料，并形成报表以便与医保中心费用结算时备查；各项准备工作已完成的定点医疗机构，可书面申请2012年12月1日启动实施延长慢性病患者门诊处方用量。尚未完成准备工作的定点医疗机构待完成后申请实施。四是加大稽核力度。省市医保将加大稽核力度，凡在医疗稽核中发现存在重复开药等违规情况严重的，暂停执行延长慢性病门诊处方用量的做法。
（福建省医保中心福州市医保中心）
2013年起省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整
福建省省本级医保灵活就业人员缴费方式将作调整，2013年1月起，福建省医保中心将按月征收灵活就业人员基本医疗保险费。省本级灵活就业人员月缴费金额为347.7元，其中领取失保险金期间或经县以上就业服务机构认定就业困难的人员凭失业证（原件及复印件）等材料报经省医保中心批准后，可于次月按60%即208.62元缴费。缴费标准将根据福州市统计局正式公布的上一年度福州地区在岗职工平均工资进行实时相应调整。缴费方式的调整，将减轻省本级灵活就业参保人员按年一次性缴费的负担。
实行按月征收后，省本级医保灵活就业人员应于每月1日前在医保缴费指定账户预存足当月医疗保险费，确保正常缴费扣款。福建省医保中心将以短信形式向灵活就业参保人员发送每月医疗保险费扣缴情况或缴费基数调整情况信息，参保人员应注意及时更新在省医保中心登记的手机联系方式，以确保能够正常接收到有关信息。
（夏颐）
购药体检交保费
——福州市拟扩大职工医保个人账户使用范围
福州市拟于2013年1月1日起扩大城镇职工基本医疗保险个人账户的使用范围，届时个人账户不仅可在定点药店买药，还可以为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费，也可以用于体检。
根据2000年制定的《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》，福州市城镇职工基本医疗保险基金实行统账结合的管理模式，统筹基金和个人账户按各自的支付范围分别核算；其中，个人账户主要用于结算定点零售药店购药费用以及门诊、住院时统筹基金支付前后的个人负担部分；个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。由于个人账户使用范围偏窄，资金使用率不高，近年来，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员要求扩大个人账户支付范围呼声强烈。
为进一步用好用活个人账户基金，提高城镇职工基本医疗保险个人账户基金使用效率，减轻参保人员负担，福州市人社局将于近期下发《关于用好用活我市城镇职工基本医疗保险个人账户基金有关问题的通知》，进一步扩大个人账户基金使用范围。政策调整后，福州市城镇职工基本医疗保险参保人员可使用个人账户资金在福州市医保定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、消毒用品（卫消字）；在与医疗保险管理中心签订缴款协议后，参保人员可以使用个人账户资金为其亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费；参保人员可使用个人账户结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康体检费用。
（福州市医保中心）
三明、南平两地医保深化交流促发展
现阶段，人口老龄化趋势已经成为福建省山区地市医保工作面临的难题之一，为了相互借鉴先进经验，三明、南平两地医保不断加深交流与沟通，共谋医保事业的健康、持续发展。2012年11月16日南平市人力资源和社会保障局、市财政局、市医保中心组成考察组前往三明市医保中心交流考察医保管理有关工作。考察组参观了三明市医保中心办事窗口，详细了解了医疗保险工作情况，并与三明市人力资源和社会保障局、财政局、市医保中心相关领导和同志进行了座谈。在座谈会上，三明市医保中心王世平主任介绍了工作开展情况，重点就三明市城镇职工医保、民营企业、个体工商户及雇工、学生的参保扩面情况、做法，医保付费方式改革，门诊统筹等做了交流介绍。座谈会气氛十分活跃，与会人员围绕如何做好“提质”与“控费”，就老龄化前提下提高参保率、完善缴费基数核定办法，付费方式改革后定点医疗机构的监管、控制医疗费用不合理增长等进行了讨论交流。
（三明市医保中心）
福州市将在大学生群体中开展大病
医保试点工作
日前，为切实减轻大学生大病高额医疗费用的负担，福州市医保中心决定在大学生群体中开展城镇居民大病保险试点工作，这意味着在榕大学生将享有大病保险政策。
2012年8月，国家发改委、人力资源和社会保障部等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，为贯彻落实六部委文件精神，福州市医保中心依照福州市人社局部署，决定从2013年1月1日起在大学生群体中率先开展试点工作，对患大病产生高额医疗费用的参保大学生经城镇居民医保政策补偿后需个人负担的医保目录内的住院及门诊大病费用给予适当补助。
在一个参保年度内，在榕高校大学生因患大病产生的个人负担的医保目录内住院及门诊大病医疗费用，超过统计部门上一年度公布的城镇居民年人均可支配收入部分，实行分段补助：5万元（含）以内的，支付比例为60%；5～15万元（含）的，支付比例70%；15～25万元（含25万元，仅限患恶性肿瘤或白血病），支付比例80%。大病保险参保个人无需另外缴费，所需资金从城镇居民医保基金中支出。
在大学生群体开展大病保险试点工作后，福州市医保中心还将积极探索城镇居民大病保险实施办法，切实减轻老百姓大额医疗费用负担，进一步解决因病致贫、因病返贫问题。
（福州市医保中心）
南平多部门联合对医保“两定”进行年终考核
为进一步加强医保定点服务机构管理，2012年11月26日至12月7日南平市人社局联合南平市药监局、南平市医保中心相关人员对市本级44家定点零售药店进行年终考核。从考核情况来看，大部分定点零售药店的店容店貌整洁卫生，药品摆放有序，工作人员按规定着装，服务态度较好，能较好履行定点服务协议，考核中也发现部分定点零售药店存在卫食证营养品未下架、计量器具未按时送检、药价标签未摆放、处方不规范、中药有虫串、药师不在岗等违规行为，南平市将根据定点服务协议和相关规定对违规定点药店进行处理。在12月17日至28日，南平市人社局还联合人大、政协、财政、卫生、药监、医保中心相关人员对市本级43家定点医院进行年终考核。多部门开展联合检查，强化了稽核的力度，突显了稽核的公平、公正，有效推动定点服务机构规范服务行为，强化内部管理，严格履行定点服务协议，维护了医保基金的安全和广大参保人员的利益。
（南平市医保中心）
莆田市城厢区扩大新农合保障范围，
新纳入六类疾病
从2013年1月1日起，莆田市城厢区将把6类疾病纳入参合农村居民重大疾病保障范围。目前，具体实施方案已经出台。
在2011年全面推行提高农村儿童白血病和先天性心脏病保障水平的基础上，城厢区新农合决定从2013年1月1日起，继续扩大参合农村居民重大疾病保障范围。此次新纳入保障范围的六类疾病是：终末期肾病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重大精神疾病、耐药肺结核、艾滋病机会性感染。
（易振环林彬）
尤溪县城乡居民医疗保险实现三明市区域内同等级医院执行同等级补偿标准
尤溪县积极推进城乡居民医疗保险补偿管理改革创新工作，实现了三明区域内同等级医院执行同等级补偿标准并即时结报目标，方便了参保患者就近就医和享受补偿：一是先行试点，稳步推进。2012年8月在梅列区医院、梅列区二院开展三明区域内县级异地即时结报试点工作，并及时总结经验，于11月底实现三明区域内县级医院（县医院、中医院）异地即时结报功能，2013年，我们将视情况逐步推广至其他定点医院，真正方便群众享受实惠。二是统一要求，规范操作。定点医院补偿范围按照福建省新农合药品及诊疗编码库执行，让参保患者及时享受补偿，确保政策范围内费用补偿比不低于80%。三是完善网络，提升服务。加强基础服务平台建设，完善城乡居民医疗保险定点医院院内系统与网络结报系统，实现互联互通、无缝对接。
（尤溪县医保中心）
福鼎市医保中心开展医疗保险政策进企业
宣传活动
2012年11月22日，福鼎市人社局叶礼盘副局长、市医保中心陈国胜主任等一行5人到福鼎市天行健公司金九龙大酒店开展城镇职工医保政策的宣传活动，酒店五十多名员工参加了会议。
会上，叶礼盘副局长首先强调了职工参加医保的重要性和必要性，随后，市医保中心工作人员就员工关心的如何缴费、缴费年限、异地转移接续、社保卡、如何办理住院、转院手续、报销范围、报销比例等问题做了重点阐述，并详细解释了员工提出的门诊特殊病种、商业补充医疗保险等问题。
通过此次活动的开展，让与会员工对城镇职工医保有了进一步的了解，取得了良好的宣传效果。此次活动福鼎市医保中心共发放《社会保险法》宣传手册及其他相关政策宣传资料150份。
（福鼎市医保中心）
漳平医保定点零售药店实行年度考核
为规范城镇职工定点零售药店服务，提高服务质量，切实保障参保人员的医疗权益，根据上级文件精神，漳平市出台了定点零售药店实行年度考核规定。
规定主要是通过组织相关人员进行明查暗访、组织劳动监察等力量进行日常巡查、随机抽取参保人员对定点药店进行评价考核、接受媒体、群众举报等考核形式。出台相应详细计分办法和处理办法：每家定点药店一个考核年度满分为12分，存在违规行为的，予以相应扣分并处罚，定点零售药店在一个考核年度内累积扣12分的，立即取消定点零售药店资格。实行末位淘汰，定点药店根据年度得分排名实行末位淘汰，取消得分最后一名定点药店资格。
（漳平市劳动和社会保障局卢阳源）
沙县创新做好2013年灵活就业人员
医疗保险缴费工作
为做好2013年度城镇职工灵活就业人员医疗保险缴费工作，防止参保人员断保，沙县医疗保险管理中心采取多项措施开展医保费催缴工作：一是在局网站缴费通知；医保中心办事大厅、定点单位LeD显示屏进行不间断播放催缴通知；全县定点医疗机构、零售药店显目处进行张贴。二是将未缴费人员信息，交予银行，通过银行手机短信系统进行统一催缴。三是通过移动运营商进行短信群发，累计发放了3万多条。力争2012年年底前完成城镇职工灵活就业人员缴费工作。
（沙县医保中心）
福鼎市多单位共同探讨减少环节优化服务
近日，福鼎市医疗保险管理中心邀请福鼎市总工会、福鼎市民政局、福鼎市红十字会等社会医疗救助行业相关部门召开联席会，针对目前各个部门业务交集内容，共同探讨便民、有效的医疗救助措施。市总工会赵章文主任、市红十字会李峰会长、市医保中心陈国胜主任、市民政局低保股蔡股长及相关工作人员共同出席，会议由福鼎市人力资源和社会保障局叶礼盘副局长主持。
福鼎市医保中心陈国胜主任对各个行业相关部门的负责人到会表示欢迎，并以精炼的语言向各方阐述了医保中心目前的工作宗旨、范围、惠民政策以及与各部门交集业务范畴内所遇到的问题。因相关救助部门与医保中心业务衔接较为薄弱，为了让参保者更加便捷地享受救助政策，希望以此次会议为契机，各方共同讨论，加强工作联系，减少工作流程，争取让福鼎市医疗救助惠民政策更加便民。
叶礼盘副局长指出因目前福鼎市医疗救助方式就多，福鼎市部分参保者生病住院时除了可以获得医保统筹支付的医疗费用外，还可在多部门获得医疗救助，这充分显现出福鼎市的社会医疗救助硬环境逐步完善，但由于各个部门间相关惠民政策不同，导致救助对象因报送材料时来回奔波，造成服务对象诸多不便，同时也给各个部门增加不必要的工作。叶副局长提出希望与会的各方共同学习、探讨，让流程更简捷、让衔接更通畅、让群众更方便。
随后，市民政、市总工会及市红十字会与会人员各自发表观点，从实际出发，减少不必要的工作环节，提高服务效率，在部分相关业务范围内达成共识，共同落实好福鼎市医疗救助服务，努力让民众更加满意。
（福鼎市医保中心黄春然）
建瓯市医保中心深入开展医疗服务行为
专项检查工作
为进一步加强建瓯市定点医疗机构和定点零售药店医疗服务管理，杜绝医疗服务违规现象，建瓯市医保中心于近日开展了医疗服务行为专项检查。为确保专项检查取得成效，医保中心制定了详细的检查方案，并抽调业务骨干组成两个专项检查小组。根据签订医保服务协议等相关政策分别对建瓯市6家定点医疗机构和26家定点零售药店展开全面检查。在检查过程中，发现建瓯市市立医院、市中西结合医院在次均费用管理上出现违规操作，市医保中心对上述两个医院作出了扣处3个次均费用的处理；对市芝城医院痔疮科、体外碎石科发现的违规行为作出了暂停三个月医保处方权的处罚；对七家定点零售药店存在的刷社保卡换购自费药、营养保健品、食品、化妆品、生活用品、医疗器械等其他非医保的商品问题及重复结算药品费、多收费、乱收费现象作出700元至3000元不等的扣款处理。通过检查，追回了定点医疗机构违规金额共计人民币7.07万元，进一步规范了建瓯市定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务管理，促进医疗服务行为的自我约束，从源头上降低医疗保险基金支出风险，维护医疗保险基金安全平稳运行，有效保障广大参保人员的合法权益。
（建瓯市医保中心）
南平市出台领取失业保险金人员参加职工基本
医疗保险规定
南平市人社局、财政局根据《关于印发〈福建省领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险实施意见〉的通知》（闽人社文〔2011〕288号）精神，结合当地实际，制定出台南平市领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险相关规定。
一、关于统一办理参保。南平市认为已具备统一参保条件，规定领取失业保险金人员（以下简称失业人员）参加城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保），由参保地失业保险经办机构统一办理。
二、关于参保缴费标准。规定失业人员参加职工医保缴费标准，按每年南平市人力资源和社会保障局公布的医保缴费标准执行。
三、关于失业人员信息对接。规定失业保险经办机构，应于每月25日前将当月新增和次月减少的失业人员名单送达当地医疗保险经办机构，办理失业人员职工医保相关手续。医疗保险经办机构，将失业人员应缴纳的医疗保险费数据，及时传递给地税征收部门。
药店医疗保障内部管理制度篇8
根据*市人民政府《关于统一全市职工医疗保险有关政策的实施意见》（嘉政发[20*]59号）和《对贯彻执行嘉政发[20*]59号文件中有关问题的处理意见》（嘉劳社[20*]124号）精神，为更好地保障参保单位和职工的利益，使职工基本医疗保险制度稳健运行，结合目前实际，现就完善我县职工基本医疗保险制度提出如下意见：
一、将原办法名称“城镇职工基本医疗保险”改为“职工基本医疗保险”。
二、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金起付标准和最高支付限额
统筹基金支付住院医疗费的起付标准为1000元；结算年度内第二次住院，其起付标准为规定起付标准的80%；第三次及以后各次住院不设起付标准。最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。
三、调整职工基本医疗保险住院医疗统筹基金支付比例
起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费（结算年度内多次住院可累加），统筹基金支付的比例为：
在职职工：1001元至20000元，一级及以下医疗机构87%、二级医疗机构84%、三级医疗机构81%；20001元至40000元，一级及以下医疗机构91%、二级医疗机构88%、三级医疗机构85%；40001元以上，一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构92%、三级医疗机构89%。
退休人员：在在职职工对应档次上增加5个百分点。
建国前参加革命工作的老工人，其个人负担的比例为退休人员的50%。
四、参加“低费率、小帐户、保大病”（以下简称“低小保”）即单位按缴费基数的2.5%缴纳，个人按缴费基数的1%缴纳的职工医疗保险的参保人员，其起付标准及报销比例按以下规定执行：
（一）门诊医疗费用由参保人员个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自负。
（二）住院（含家庭病床）医疗费用：
1、统筹基金支付医疗费的起付标准为2500元，结算年度内第二次起住院的起付标准为每次1000元，最高支付限额为6.5万元，结算年度内累计计算。
2、起付标准以上最高支付限额以下的医疗费，统筹基金支付的比例为：
2501元至20000元，统筹基金支付80%；20001元以上，统筹基金支付85%。
（三）规定病种费用：符合规定病种支付范围的门诊医疗费用可视作住院医疗费，其起付标准在一个结算年度内为2500元。
五、重大疾病医疗救助保险筹资标准、支付比例
（一）筹资标准：每人每月6元。
（二）支付比例：基本医疗保险、“低小保”医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由重大疾病医疗救助保险资金支付85%。
六、2009年4月起，符合按月领取职工基本养老保险金的人员在办理退休手续后可继续参加职工基本医疗保险，不再缴纳医疗保险费，享受职工基本医疗保险待遇及重大疾病医疗救助保险待遇，有关规定如下：
（一）2009年3月31日前已退休人员，退休后连续参加职工基本医疗保险并按月缴费的，从2009年4月起不再缴纳医疗保险费。
2009年3月31日前已退休人员，退休后未参加职工基本医疗保险的，在同时符合下列条件后可参加职工基本医疗保险。
1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）即参加基本医疗保险，并至2009年3月期间连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。
2、到达领取基本养老金时企业职工养老保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年（含视作养老缴费年限），如不足以上年限的，须按退休后办理参加医保手续时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。
（二）2009年4月1日以后退休的人员，须同时符合下列条件方可参加职工基本医疗保险：
1、从我县职工基本医疗保险政策实施后（2002年10月）参加基本医疗保险至退休期间须连续参保并缴费（含原大病医疗保险和“低小保”医疗保险），凡在此期间中断缴费的须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%补缴中断期间的基本医疗保险费。
2、到达领取基本养老金时医疗保险缴费年限男职工须满25周年、女职工须满20周年[2002年10月以前的养老缴费年限（含视作养老缴费年限）视同医疗保险缴费年限]，如不足以上年限的，须按退休时上年度全县职工平均工资的5.5%一次性补缴基本医疗保险费。
（三）2009年4月起符合上述条件的退休人员个人帐户按养老保险最低月缴费基数的1%按月划入。
原在单位参加建立个人帐户职工基本医疗保险的企业退休人员，仍按原办法参保缴费。
（四）符合上述条件的退休人员重大疾病医疗救助保险费按每人每月6元的标准筹集，其中政府资助2元、个人账户支付2元、职工基本医疗保险统筹基金支付2元。
七、自谋职业人员在缴纳基本养老保险费的前提下，可参加职工基本医疗保险或“低小保”医疗保险（含重大疾病医疗救助保险）。
八、首次参保人员须在连续足额缴纳职工基本医疗保险费六个月后，方可享受职工基本医疗保险待遇。
九、“双缴双保”人员个人帐户按照养老保险最低月缴费基数按比例划入。
十、调整职工基本医疗保险参保中断的处理方式，将目前“中断后再次参保”调整为“连续中断三个月后再次参保的，作为中断处理”。对未参保期间发生的医疗费,基金不予支付。
十一、调整中药饮片的支付规定
将目前“中药处方每次不超过7剂，每剂不超过10元”调整为按照《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）规定执行，每次不超过7贴，恶性肿瘤患者每次不超过14贴；金额按《药品目录》规定报销。
十二、调整门诊规定病种种类、支付范围及支付比例
（一）病种名称：恶性肿瘤（癌症）、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病。
重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。
重度精神病的确定应由我县职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（县外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核），由社保经办机构审定。
（二）支付范围及比例：门诊确定的规定病种针对性治疗项目和药品费用可视作住院医疗费，由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付（不设起付标准）。
（三）享受规定病种门诊治疗待遇的参保人员应通过个人申报、组织医学专家查阅近期病历和检查（化验）资料提出意见、社保经办机构审定等程序确定。
规定病种针对性治疗项目和药品目录（试行）另发。
十三、调整家庭病床支付比例及收治对象
（一）支付比例：起付标准为每月80元；最高支付限额为每月2000元（建床时段内可统筹使用）；对符合基本医疗保险规定的医疗费，统筹基金支付70%，个人自负30%。
（二）收治对象：因疾病引起瘫痪或丧失生活自理能力患者；恶性肿瘤晚期，行为困难需要支持治疗和减轻痛苦患者；临终关怀病人。
十四、完善职工基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的管理
在执行《*县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理试行办法》和《*县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理试行办法》的同时，补充下列规定：
（一）营利性医疗机构在申请定点时应当书面承诺，对医保人员收费（含药价）不高于同类非营利性医疗机构物价收费标准。
（二）对不因病施治、夸大病情、小病大治、套取医疗费等，在社会上造成不良影响或受到卫生行政部门查处的医疗机构，劳动保障部门不受理其定点申请；已定点的，应停止医保业务并进行整改。
（三）定点零售药店内不得兼营化妆品、生活用品、电视购物商品；保健食品应单独立柜，分区域管理，单独立帐，且其经营面积不得超过总经营面积的25%；不得进行购药赠财物的促销活动。在本通知下发之日起5个月内未达到上述管理要求的，视作自动放弃医疗保险定点资格。
定点零售药店应当建立独立完整的、按品种和数量分类管理的购销存明细账目，每月核对库存并保存资料备查。
（四）定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点医疗机构资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格，并在1—3年内不得再申请定点：
1、诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
2、将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；
3、违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；
4、不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；
5、接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；
6、违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
7、不按处方剂量规定，超量给药的；
8、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；
9、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
10、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
11、允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；
12、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（五）定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并暂停其1-6个月定点药店资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格，并在1—3年内不得再申请定点：
1、不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；
2、将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；
3、将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；
4、将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；
5、向患者提供假冒伪劣或过期药品的；
6、不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；
7、其他违反基本医疗保险规定的行为。
（六）定点的医疗机构分支机构或连锁药店的门店违规，劳动保障部门在审查、审批其其他分支机构（门店）时，应从严整体考虑。
对已定点医疗机构（药店）作出的整改、提前终止协议或取消定点资格决定，以及定点机构自动放弃定点资格的情况,应及时向社会公布。
十五、参保人员在非联网的医疗机构就诊后，必须在当年度内办理申报结算手续。办理申报手续时，须向县社会保障管理中心提供医保iC卡、病历卡、出院小结、医疗费原始发票、费用汇总清单、转院单等相关材料。
十六、转外就医是指经批准转往*市外的医疗机构检查、治疗。参保人员在*市范围内定点医疗机构就医，不视作转外就医，医疗费按本地就医比例报销。参保人员经批准转往非定点医院的，转入的医院应为杭州、上海三级乙等以上级别的当地基本医疗保险定点医疗机构，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，在职人员自理15%，退休人员自理10%后，再按有关规定结报。参保人员经批准转往*市外定点医院的，其符合职工基本医疗保险支付范围的医疗费用，先由个人自理5%后，再按有关规定结报。
十七、参保人员在*地区以外就医(含异地安置、长居外地、转外地治疗等)，药品使用范围以《浙江省基本医疗保险药品目录》为准。若确属治疗地基本医疗保险用药范围，并由参保人员提供治疗地医疗保险经办机构有效证明，可列入医疗保险支付范围，按乙类药品处理；医疗服务项目及标准按我县规定执行。
十八、明确部门职责，建立联动机制。审计、监察部门负责对医保基金的筹集、使用和管理情况进行监督审计，确保基金安全运行。卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保职工提供质优价廉的医疗卫生服务，配合劳动保障部门共同做好相关人员体检工作，并建立健康信息档案；食品药品监督部门负责药品、医疗器械的生产、流通和质量的监督管理；发改（物价）部门负责药品、医疗服务价格的监督管理。
十九、其它
药店医疗保障内部管理制度篇9
医疗保险是维护社会稳定的重要助力器，它关乎整个社会群体的切身利益。因此在任何时期任何环境下，我们作为医保经办机构，都应准确把握医疗保险制度对社会的发展适应状况，研究分析存在的不足，实时改进，推动整个社会保障体系的正常运转。
关键词：医疗保险 探索 提高 管理 社会保障
在当下经济形势错综复杂的特殊背景下，与经济相关的一切生活都受到了一定程度的影响。人力资源和社会保障部门作为政府的职能部门，承担着保障和维护社会和谐的重要职责，更要共分担、同冷暖，全身心投入服务社会的行动中去。面对如此的严峻形势，我局医保中心在领导的正确带领下，围绕“以人为本、以企为源、和谐共生”的工作理念，着力在促进社会充分就业、完善社会医疗保障体系、构建和谐劳动关系等方面保稳定、谋发展、求创新，以提高服务而确保人民的基本医疗，以规范操作而提高医疗费用的合理使用，以加强管理而促进内部工作的有序发展。
一、目前我市医疗保险实施的基本情况
截至目前，我市基本医疗保险参保人数47.48万人，其中参加公务员医疗补助3.92万人，职工补充医疗保险参保人数43.56万人。居民医保参保人数57.2万人，其中学生11.9万人，城乡居民45.3万人，基本实现我市医疗保险全覆盖。
二、反复探索，逐步提高医疗保障待遇。
1.积极稳妥做好企业职工医疗保险的完善工作。2008年前，我市的医疗保险主要存在保障水平低和体制不完善两大问题，特别是企业职工医疗保险与机关事业单位的医保机制不接轨，没有建立正常增长机制，没有设个人帐户，参保职工受益率比较低，群众对此呼声很高，完善企业职工医疗保险制度已成为势在必行的工作，为认真做好这项工作，我们深入基层调查研究，到周边市县取经学习，对可能出现的各种情况进行分析研究。既要提高企业职工的医保待遇，又要兼顾企业的承受能力，采用“分步并轨”的办法，先由“单建统筹”过渡到“统帐结合”，在政策的设计过程中，我们通过大量的数据进行测算，为领导的决策提供第一手资料。经市委、市政府研究同意，从2008年7月1日起企业职工将实行“统帐结合”的医疗保险制度，企业职工持有的“社会保险卡”将不但具有住院功能，还可到定点医疗机构进行门诊就医和到定点医保零售药店配药。在制定政策过程中我们还将对我市的实际情况，对在并轨过程中出现的具体情况，例如：慢性病补助、企业发放的小病包干费、退休人员医疗保险最低缴费年限、灵活就业人员参加医疗保险以及中断缴纳医疗保险的补缴等问题提出了处理意见，以确保新的医疗保险制度的顺利实施。经过几年的不断实践和政策完善，2014年1月起建立了全市统一的“统帐结合”的职工基本医疗保险制度，同步建立职工补充医疗保险和公务员医疗补助制度，以及职工大病保险制度，提高职工医疗保险待遇。另外将学生医疗保险、城乡居民医疗保险并轨，建立居民基本医疗保险制度。
2.认真细致做好“金保工程”的业务需求工作。为保障医疗保险制度的顺利实施，从事医疗保险业务的科室内部认真分析软件编制方面所涉及到的需求，并会同相关业务科室的主要负责人和业务骨干对业务需求进行了多次分析和探讨，并编写业务需求报告。在软件开发过程中经常性与技术人员进行电话沟通或当面交谈。然后还对软件进行全面测试和试运行。
3.广泛宣传医疗保险相关政策。为让社会各界能够了解企业职工医疗保障政策，体会到党和政府对广大人民的关心，我们通过各种渠道进行医保知识的宣传，不仅在日常的来信来访中宣传新的医保政策，还在《××日报》采用文件摘要、政策解读、医保知识问答等形式来进行宣传，同时还结合全市劳动保障服务站工作人员的培训对劳动保障服务站的工作人员进行培训宣传工作。
三、加强对定点医疗机构的监管工作。
1.我们及时转发上级文件，组织相关定点零售药店认真学习，限时将各种保健品和生活用品撤出店堂或进行分离式管理，并逐个进行检查验收，对不合格的发出整改通知，限期整改到位。
2.严格把好定点药店“入口关”，随着我市提高企业职工医疗保险保障水平的若干规定的实施，企保由“单建统筹”走向“统帐结合”的模式，从2008年7月1日起有30万人将拥有医疗保险个人帐户，为满足参保人员购药的需求，我们本着“统筹规划，总量控制，合理布局，方便群众”的原则，将医保定点零售药店增设到各现建制镇。并在相关媒体报纸的宣传专版上将申报条件和资格、申报程序及确定办法进行公示。会同卫生、药监及监察科对已申报的39家药店逐一进行现场勘察。之后，随着参保群体的不断扩大，定点零售药店也随之不断增加，目前全市已达148家，为百姓提供了便利。
四、加强内部管理，提高服务质量。
历年以来我们围绕严格办事制度，规范业务流程，提高办事效率，同时针对医保部门的特点，加强科室队伍建设和思想作风建设，首先明确给报制度、操作程序以及审批权限，严格规范医疗费用报销行为，严格按规定进行给报。其次针对办事群体的特殊性，要求做到耐心、细心、爱心，改进工作作风，改善服务态度，多进行换位思考，真心实意为群众办事。回顾以往工作，我们虽然取得了一些成绩，但仍然存在着一些不足：一是对定点医疗机构的监查力度还不够，由于平时忙于事务，不能做到定时稽查与年终考核相结合，日常监查还不够；二是缺乏具有监管专业知识的人才，目前对定点医疗机构的监查还停留在查处冒名、挂名住院的初级阶段，对医院的医疗行为缺乏有效的检查；三是社区卫生服务平台还未建立起来；四是学生医保给报率还偏低。面对这些问题，我们将逐步探索今后的工作思路。今后的主要工作思路。
1.不断完善定点医疗机构住院医疗费用的结算办法，继续推行服务协议管理。加强日常检查与年终考核相结合的结算制度，切实控制医疗费用的不合理增长。
2.认真做好企业职工医疗保险实行“统帐结合”实施工作，不断完善相关政策和操作程序。
3.不断完善学生医保政策，提高学生医保的给报率。
4.认真做好现金窗口医疗费用的给报工作，规范给报手续和程序，严格审核审批制度。
5.强化协议服务，整合监管工作职能。加强医保定点医疗机构和定点零售药店的监督检查，是保障医保基金安全运行的重要环节。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监查，对定点医院重点稽查“大处方”“大检查”防止小病大医、小病久医、挂床住院等浪费现象，对定点零售药店药严格按文件规定，店堂中不得经营药品以外的保健品、生活用品等。查处一件处理一件。加强对新增定点零售的把关，严格按照规定的条件进行审批确定。
药店医疗保障内部管理制度篇10
党的*大报告和省委、省政府《关于争当实践科学发展观排头兵的决定》都明确提出，要加强食品药品监督，保障人民群众饮食用药安全，并把药品安全列入市、县党政主要领导的责任考核指标体系。根据*市政府办公室《关于大力推进我市城市社区药品安全保障体系建设的意见》（惠府办〔2008〕85号），结合我县实际，现就建立*县城乡居民药品安全保障体系提出如下实施意见。
一、指导思想
以邓小平理论、“*”重要思想和*大精神为指导，体现以人为本、关注民生、服务民生的执政理念，用实际行动深入学习实践科学发展观，积极创新药品安全科学监管机制，紧紧围绕保障全县广大群众用药安全，进一步解放思想，建立起“政府负责、部门联动、社区协同、居民参与、企业自律”的居民共建共享的药品安全保障体系，为建设科学发展“惠民之州”，构建和谐*作出努力。
二、工作目标
在开展整顿和规范药品市场秩序、规范医疗机构药库药房管理的基础上，重点强化药品流通环节和使用环节的监管，主要包括：一是建立城镇社区居民药品安全保障体系；二是巩固和完善农村药品供应网络和监督网络（简称“两网”）建设。具体要实现如下目标：
（一）建立起“政府负责、部门联动、社区协同、居民参与、企业自律”的城乡药品安全保障体系。县政府成立*县推进城乡居民药品安全保障体系建设工作领导小组，在县政府的统一领导下，将城乡居民药品安全保障工作的各项任务、措施与责任具体落实到位，分解到各相关职能部门和镇（办事处）、居（村）委会；建立良好的沟通互动机制，切实解决群众反映的影响药品安全问题；强化城乡监督网的建设，确保群众用药安全有效。
（二）构建城镇居民药品安全保障机制，重点强化药品流通、使用环节的监督。各涉药单位药品购进渠道合法、管理规范，各种无证经营、生产销售（使用）假劣药品和医疗器械（下称药械）的违法行为，以及各种以伪科学手段推销药械、虚假医疗药械广告得到有效遏制；推进药品安全信用体系健全，实现市场的良性有序竞争；药品质量可靠，价格合理，药品安全有效能满足城镇居民基本需求。
（三）进一步巩固和完善农村药品“两网”建设。农村药品“两网”建设与社会主义新农村合作医疗相结合；“新农合”布点到哪里，“两网”就定点到哪里，并与规范医疗机构药库药房特别是农村卫生站的药库药房结合起来。
（四）提高城乡居民安全合理用药意识，形成共同抵制影响药品安全各类违法行为的强大社会监督力量。
三、具体任务和主要措施
（一）建立城镇社区药品安全保障体系。
推进社区药品安全保障体系建设与农村药品“两网”建设构筑我县群众用药安全保障屏障，采取先试点，再全面铺开的工作格局。以罗阳镇观园居委会为社区药品安全示范试点，从2009年开始，按照“无假社区，无缝监管，合理用药，居民参与”的要求，分期、分批实施城镇社区药品安全保障体系创建工作。具体措施如下：
1.加强药品采购渠道的检查监督，规范药品进货渠道，严禁药品经营单位非法采购药品，督促涉药单位建立健全采购验收制度，改善药品储存、养护条件。
2.加强社区药店、医疗机构等涉药单位的药品质量监督检查，提高稽查监督频率和次数。建立快速反应机制，依法对药品质量安全事件的投诉、“三品一械”等违法违规案件迅速查处。
3.整治和规范药品经营企业的形象，主要包括设施设备要齐备和完善，分类管理标识要规范，杜绝各类违法广告等。
4.严格市场准入，对进入示范点的新开办药品经营企业严格准入标准。
5.建立社区药品信用考核体系机制。制定和实施《药店信用量化考核管理办法》，强化医疗机构的日常监管。
6.发动群众积极参与监督药店经营行为。每个药品经营企业设置意见投诉箱，公布药品监管部门和药店的投诉电话，并建立举报有奖机制。
7.建立社区药品协管员机制。由居委会推荐，并经药品监管部门考核后聘请1-2名药品安全协管员。
8.食品药品监管、工商、卫生、公安等职能部门要加强沟通协作。工商部门要加大药品违法广告的查处力度，并及时向食品药品监管部门通报和向社会曝光；卫生部门要加强医疗机构及非法行医行为的综合监管；公安部门要积极配合监管职能部门开展执法工作，形成合力。
（二）建立、巩固和完善农村药品“两网”建设。
1.坚持“新农合布点到哪里，两网建设就到哪里”的工作原则，所有“新农合”村级卫生站悬挂“农村药品两网建设定点单位”牌匾，并设置统一的农民用药知识宣传栏。
2.完善农村药品供应渠道。积极引导我县通过Gmp、GSp认证的药品生产经营企业将销售网络向镇、村延伸，鼓励连锁企业向农村药品供应点配送药品；引导和鼓励镇（办事处）卫生院和供应网点使用和采购*县生产的药品，以及当地企业经营的药品。
3.进一步规范农村药品市场秩序。查处无证经营药品行为，特别是农村杂货店、小商店超范围经营药品的违法行为；加强过期失效药品的清查力度和使用药品购销渠道的日常检查，确保农村药品购销渠道规范合法。
4.进一步规范农村用药。农村卫生医疗机构的用药，要按照《广东省门诊部、诊所等医疗机构常用和急救药品目录（试行）》规定的常用药品和急救药品目录使用和向农民供应药品。
5.建立农村药品安全协管员制度。聘任各镇（办事处）卫生院防保组组长为药品质量协管员，在当地积极开展监督检查工作。
6.建立农村药品质量监管巡查制度。县食品药品监管部门每年不得少于2次对农村药店和卫生站进行现场巡查，重点是清理过期失效药和其他应规范的项目。
7.逐步建立完善“两网”电子数据库，主要内容包括药品配送企业、供应网点名称、地址、法人代表或负责人姓名、联系方式，片区负责的药品监督工作人员、药品质量信息员名单及联系方式等。
四、工作要求
（一）高度重视，提高认识。各镇政府（办事处）、各有关单位要强化责任意识，狠抓工作责任的落实，以求真务实的态度，着力解决群众关注的药品安全问题，积极探索和完善保障城乡居民药品安全的有效监管措施与长效监管机制。
（二）加大经费投入，完善保障体系建设。各镇政府（办事处）、各有关单位要把建立城乡居民药品安全保障体系建设列入城乡经济和社会全面、协调发展规划，摆上重要工作议事日程，并将该保障体系建设工作经费列入地方财政预算，采取先起步后逐年增加的办法加以解决，进一步完善城乡居民药品安全保障体系建设。