医保门诊慢性病管理制度篇1
（一）广西职工享受门诊慢性病待遇人数
截至2014年12月底，广西共有40多万人次享受了职工门诊慢性病待遇，同比增长22%左右，其中在职人员增长了30%，退休人员增长了18%，在职退休比为0.48∶1。
（二）广西职工门诊慢性病待遇支付政策
长期以来，职工门诊慢性病待遇支付政策是由各统筹地区自行制定的，起付线、封顶线、统筹支出比例等待遇标准，差异较大。2014年7月1日，广西北部湾经济区基本医疗保险同城化政策（以下简称“北部湾同城化”政策）先后在防城港市、南宁市、钦州市、北海市、玉林市、百色市、崇左市和区本级8个统筹地区执行，广西职工门诊慢性病待遇支付政策得到区域性的统一。但是，另外7个统筹地区的待遇政策至今仍未统一（见表1、表2）。
（三）广西职工门诊慢性病费用情况
广西职工门诊慢性病医疗费用是逐年上涨的，2014年职工门诊慢性病费达到11亿元，同比增长了22%左右。其中在职职工门诊慢性病费用占到职工门诊慢性病总费用的65%以上。出现费用大幅增长的主要原因有三个方面：一是享受门诊慢性病待遇人数、就诊人次和次均费用均有较大幅度的上升；二是各地医保政策的调整，如病种数调整至21种、门诊慢性病药品目录范围的扩大、统筹基金支付比例的提高等，在提高参保者门诊慢性病待遇的同时也刺激了门诊慢性病医疗费用的上涨；三是与参保职工年龄结构老龄化有关。
（四）广西职工门诊慢性病就诊人次与就诊流向
2014年广西职工门诊慢性病就诊人次达到500万，其中三级医院接收人次占到门诊慢性病就诊人次的50%以上。门诊慢性病病人更多的是选择在三级医院就诊，其主要原因有：一是部分统筹地区政策规定门诊慢性病的定点医院为二级及二级以上医院；二是广西医疗资源分布不均，参保职工为寻求优质医疗资源从而选择三级医院作为门诊慢性病定点医院；三是基本医疗保险分级诊疗制尚未在广西全区范围内推行。
（五）广西职工医疗保险门诊慢性病实际补偿情况
3年来广西职工基本医疗保险门诊慢性病实际补偿比保持在92%以上，统筹基金支付比例均保持在66%以上，尤其是2014年统筹基金的支付比例达到83%。可见当前参保职工享受的门诊慢性病待遇水平较高，其在治疗门诊慢性病上的经济负担相对较轻，但也给职工基本医疗保险基金造成巨大压力。
（六）“北部湾同城化”政策前后，职工门诊慢性病医保基金支付情况
自2014年7月1日“北部湾同城化”政策推行后，北部湾统筹地区职工门诊慢性病的管理得到加强，统筹基金支出的压力得到有效缓解。据统计，2015年北部湾经济区统一执行的门诊慢性病病种有21种，其中18种普通门诊慢性病执行统一的待遇政策和统一用药范围。此外，职工门诊慢性病统筹基金支出同比有所下降，如自治区本级执行“北部湾同城化”后，从2015年1月至2015年8月，职工门诊慢性病统筹基金支出同比减少了2300多万，下降幅度达到38.4%。
二、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障存在的问题
（一）广西职工门诊慢性病政策尚未统一
在2014年7月1日以前，广西职工基本医疗保险实行的是市级统筹，职工门诊慢性病具体政策由各统筹地自行制定，这就使各统筹地社保部门出现各自为政的现象，地区间门诊慢性病相关政策不统一，进而影响了地区间职工门诊慢性病医疗保障水平的公平协调发展。虽然2014年7月1日起“北部湾同城化”政策先后在防城港市、南宁市、区本级、钦州市、北海市、玉林市、百色市和崇左市8个统筹地区贯彻执行，但是在属地化管理的前提下，各统筹地区职工门诊慢性病政策不统一的问题并没有得到完全的解决，主要体现在三个方面：一是推行“北部湾同城化”政策与未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊慢性病政策不统一；二是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地区职工门诊慢性病部分政策的不统一；三是推行了“北部湾同城化”政策的统筹地区间职工门诊特殊慢性病政策不统一，根据自治区人力资源社会保障厅下发的《关于规范广西北部湾经济区城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的通知》的规定，患各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全的参保职工，其门诊特殊慢性病享受待遇按各统筹地区原政策执行，如南宁市特殊门诊慢性病是不设起付线的，而玉林的门诊特殊慢性病的起付线则是500元/人/年。
（二）职工门诊慢性病待遇差异大
一方面是“北部湾同城化”政策出台前后职工门诊慢性病待遇差异过大：从起付线来看，起付线从原来600元/年/人调整为100元/月/人，起付标准比原来升高了一倍；从最高支付限额来看，政策出台后，慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗这三种治疗费用高昂的门诊特殊慢性病规定的最高支付限额过低，而按照原政策的规定，统筹基金可支付的费用比此政策限额高将近1.5倍。因此，在新政策施行后，政策制定部门考虑到参保者尤其是门诊特殊慢性病患者的实际需要并进行大量的数据分析，出台一系列的配套文件，进一步完善了“北部湾同城化”政策，如规定三个门诊特殊慢性病的待遇按统筹地区原政策执行等。另一方面是未推行“北部湾同城化”政策的统筹地职工门诊慢性病待遇也存在着诸多差异，统筹地区之间待遇水平差别大，在一定程度上影响广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障水平的公平性。
（三）职工门诊慢性病的监管难度大
职工门诊慢性病监管具有管理面广、服务量大、监管难度大的特点。一是门诊慢性病患者就医具有影响因素多、不确定性强、就诊频次高、治疗周期长、购药行为可替代性、费用总量大的特点，使得门诊慢性病监管的可控性弱，如医保审核人员难以对就医人员、购药人员尤其是对异地就医、购药人员的真实身份及购药就医的时间、地点、过程及票据的真实性进行核查。二是门诊慢性病的定点医院、定点药店的逐利行为和主观故意给门诊慢性病的监管带来困难。如提供虚假票据诱导患者以药换药、以药换物或虚开票据，倒卖药品，骗取医保基金。三是医疗保险信息监控系统建设滞后，尤其是广西一些统筹地区还未实现联网结算，在门诊发生的费用还需拿到医保经办机构进行手工报销。四是医保经办机构监管人员紧缺，且医疗行为专业性强，难以及时对异常费用进行核查。
（四）三级医院就诊压力大
由于广西尚未实行门诊慢性病分级诊疗制，门诊慢性病患者大部分集中在三级医院就诊。据统计，2014年广西职工门诊慢性病人在三级医院的发生的就诊人次是二级医院的3.3倍，是一级医院的2.7倍。可见门诊慢性病人过多地集中在三级医院就诊，导致三级医院的就诊压力大，医疗资源过度紧张致使患者排队等候的时间长，患者满意度低。反之，二级医院、一级医院则出现医疗资源过剩现象，甚至部分医院出现“门可罗雀”现象。
三、广西职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障对策
（一）加快在广西全区范围内推行
“北部湾同城化”政策，努力实现职工基本医疗保险门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展加快在广西全区范围内推行“北部湾同城化”政策，在广西全区内实现职工基本医疗保险门诊慢性病的“四个统一”，即统一门诊慢性病病种、统一门诊慢性病的申报、评审、确认和门诊慢性病治疗卡的发放程序、统一门诊慢性病的待遇标准、统一和规范门诊慢性病的定点管理，以增强职工基本医疗保险制度的公平性、适应参保人员的流动性，解决现阶段统筹地区存在的门诊慢性病政策不统一、管理混乱、保障水平参差不齐等问题，努力实现职工门诊慢性病医疗保障的公平可持续发展。
（二）发挥基本医疗保险的杠杆作用，推行分级诊疗制度
发挥基本医疗保险的杠杆作用，在广西推行门诊慢性病分级诊疗制度，实现门诊慢性病患者就医的合理分流。首先要把门诊慢性病的定点医院扩大到一级医院，根据门诊慢性病的轻重程度，选择不同级别的医院，如可以尝试限定患高血压、糖尿病、脑血管后遗症这几种病情较稳定的慢性病病人只能在定点的一级医院进行门诊治疗，同时规定定点的一级医院定期安排门诊慢性病人到指定的二级以上医院门诊进行复查；其次可根据医院等级设定不同起付线和统筹支付比例，引导慢性病患者进入基层医院。这样既可以缓解三级医院的就诊压力，又可以合理利用基层医疗资源，还可以方便门诊慢性病患者就医。
（三）提升医疗保险经办机构的管理水平，实现职工基本医疗保险门诊慢性病的规范化管理
一是要加强医保经办机构的人员队伍建设，提升医保监管人员的专业知识，严格按照职工基本医疗保险门诊慢性病政策文件规定对门诊慢性病患者及其就医行为、定点医疗机构及其医疗行为进行全过程的监管；二是要加强对门诊慢性病患者及其就医行为的动态监控，尤其要加强对高额医疗费用、高频次就医人员的监管力度，一旦经过核实发现门诊慢性病患者有违反医保规定的行为，即刻暂停其门诊慢性病待遇等措施，情节严重涉及犯罪的，可由司法介入。三是加强对定点医院医保医师的管理力度，通过建立门诊慢性病医保医师信息库，对医保医师进行诚信管理，医保医师的诚信等级直接与工资待遇、职称晋升挂钩，引导医师合理诊疗、合理用药、合理检查。四是加快基本医疗保险智能监控系统建设，把门诊慢性病从申报到享受待遇发生医疗费用的全过程纳入到信息系统当中，利用临床知识信息库结合医保信息库设定的阈值，筛选出疑似违规的信息，由医保审核人员核查并做出处理。
（四）妥善解决突出问题，尤其要注意做好政策的宣传和衔接工作，保障新老政策的平稳过渡
医保门诊慢性病管理制度篇2
关键词社区卫生服务家庭医生预约门诊
中图分类号：R192文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）06-0020-03
thepracticeofthechronicdiseaseoutpatientappointmentsofthefamilydoctorsinthecommunityhealthservicecenter
BaiChao-hui,LiaoDong-lei
(XinhuaCommunityHealthServiceCentre,ChangningDistrict,Shanghai,200052)
aBStRaCtobjective:toexplorethemethodandeffectofthechronicdiseaseoutpatientappointmentprovidedbygeneralpractitioners（Gps）inthecommunityhealthservicecenters.method:everyresidentareawasallocatedaGpandanursetomaketheappointmentsandobservetheratesofcompliance,managementandcontrolforthepatientswithhypertensionordiabetes.Results:afteroneyearofpractice,theappointmentmanagementrateofthehypertensionratewas61.08%andthebloodpressurecontrolraterosefrom42.12%to68.17%.theappointmentmanagementrateofthediabetespatientswas68.85%,andthebloodglucosecontrolrateincreasedfrom29.95%to37.89%.Conclusion:theoutpatientappointmentinthecommunityhealthservicecenterswasdifferentfromthesecondandthirdgeneralhospitals.theoutpatientappointmentinthecommunityhealthservicecentersisanimportantwaytoimprovethecomplianceofpatientsandisanimportantmeasurefortheGptoconductthechronicdiseasemanagementandisalsoanimportantmeanstoimprovetheeffectivenessofthechronicdiseasemanagement.
KeYwoRDScommunityhealthservice；generalpractitioners;outpatientappointment
预约门诊是指就诊者在到达医院之前对医院门诊的预先约定，即通过电话、网站等各种方式和本次看病后即时与医院联系在预定时间和时段内就诊。在二、三级医院通过“预约门诊”可以稳定病源，提高门诊率；有序安排医疗业务供需，提高工作效率和服务质量；便于安排时间和人力资源，甚至起到打击炒号、贩号的作用。社区卫生服务中心的服务对象主要是患有慢性病的社区居民，结合家庭医生制工作的推进，中心试点开设针对社区高血压和糖尿病患者的家庭医生慢性病预约门诊，为社区管理的慢性病患者提供所需的诊疗和健康管理服务，使家庭医生对社区慢性病患者长期照护的服务优势得以更好的体现，现将实施以来的具体情况报告如下。
1对象与方法
1.1对象
以2011年1月~12月上海市长宁区新华街道社区卫生服务中心实施分级管理、稳定的高血压患者5491人、糖尿病患者1479人为对象。
1.2方法
1）人员落实为街道所属的17个居委会各配备一名家庭医生和一名社区护士，社区护士是家庭医生的助手，为其进行患者的门诊预约、病情随访和档案管理等工作。家庭医生利用每周4个半天为社区居民提供预约服务，并在中心、站点和各居民区进行时间、工作内容和管理职责的公示。
2）明确任务确定每位家庭医生的医保使用额度，根据家庭医生管理的责任居委会人口数，综合考虑该居委大于60岁以上的老年人数量、管理的慢性病患者人数、该家庭医生前3年医保使用情况等因素，强化家庭医生“守费用”的意识。
3）预约方式采用医患双向预约的方法，家庭医生医护组合通过电话随访、上门访视等渠道主动预约患者，慢性病患者可以通过电话和咨询点的公示预约到所属居委会的家庭医生处就诊。
4）加强评估将本居委会主要慢性病（高血压、糖尿病）患者就诊回归率、预约管理率、主要慢性病的控制率等作为考核家庭医生工作的重要指标。以考核指标为导向，引导家庭医生主动预约慢性病患者。
5）服务内容家庭医生在预约门诊时需保证疾病所需药物的配备、进行慢性病随访指标的监测、开展并发症筛查和干预，同时更新家庭健康档案、进行个性化的健康教育。根据患者的用药和自我管理的情况预约下一次门诊随访时间。
2结果
2.1慢性病患者预约管理率
自2011年3月实施家庭医生慢性病预约门诊以来，辖区内高血压患者管理对象4663人，实施预约门诊管理2848人，高血压患者预约管理率为61.08%；糖尿病患者管理对象1480人，实施预约门诊管理1019人，糖尿病患者预约管理率为68.85%，两种慢性病总的预约管理率为62.95%。
2.2慢性病的控制率
慢性病预约门诊的实施效果主要体现在慢性病控制水平的提高。2011年实施慢性病预约门诊后，高血压管理对象的控制率为68.17%，较2010年的42.12%同比上升了26.05%；糖尿病控制率为37.89%，较2010年的29.95%同比上升了7.94%。
3讨论
3.1社区卫生服务中心慢性病预约门诊与二、三级医院预约门诊的区别
3.1.1预约目的
二、三级医院开展预约门诊的目的是稳定病员、拓展业务、提高门诊诊疗的效率以解决疾病的诊断和治疗问题。社区卫生服务中心开展慢性病预约门诊的目的是为慢性病患者提供长期、连续的照护以提高社区慢性病健康管理的水平。
3.1.2预约主体和对象
二、三级医院门诊预约的主体是专科医生，对象是松散的患者个体；社区卫生服务中心慢性病预约门诊预约的主体是家庭医生，对象是社区稳定的慢性病患者群体。
3.1.3预约方式
二、三级医院预约门诊主要通过电话、网络预约，强调的是预约时间时段，属于开放式的预约方式，稳定性差、爽约率较高；社区卫生服务中心慢性病预约门诊强调的是家庭医生与慢性病患者双方的互动，是建立在长期稳定的服务关系基础上的约定，相对稳定、预约成功率高。
3.1.4预约服务内容
从预约门诊的内容来看，二、三级医院以解决疾病的短期、阶段性的问题为主，而社区卫生服务中心慢性病预约门诊关注的是慢性病的长期病情变化和监测管理，是全程性管理实现的重要手段。
3.2社区慢性病预约门诊是提高管理依从性的重要途径
有文献报道：患者对高血压病知识认识不足、依从性差、治疗不够规范是社区门诊高血压病患者控制不达标的主要原因[1]。慢性病预约门诊使患者拥有了较为固定的家庭医生，医生对患者的具体情况有比较详细的了解，能够有的放矢地进行连续治疗；患者在与家庭医生的互动中获得了更多的防治信息，同时也获得了更多的有效服务时间，可以得到诊前咨询和便捷的转诊，预约管理率的提高也使患者的治疗依从性得到了有效增强。如果社区中慢性病患者能坚持通过预约门诊就诊，对自身疾病的监测及治疗均有极大的益处[2]。
3.3社区慢性病预约门诊是实现慢性病管理的重要手段
开展慢性病预约门诊工作的意义，在于它不是一项看似简单的服务工作，而是一项门诊向前延伸、预后向后延续的全过程服务[3]。社区慢性病预约门诊成为实现社区慢性病患者全程管理的重要手段，能够真正实现慢性病防治中的“医防结合”。将慢性病的诊疗和随访干预管理的过程在预约门诊中完成，避免了重复的电话或上门随访的“扰民”，也提高了家庭医生的工作效率。因此预约门诊正逐步成为家庭医生有序管理服务对象的手段。
3.4社区慢性病预约门诊是提高慢性病管理效果的重要措施
家庭医生与有限的服务人群建立长期稳定的服务关系是社区卫生服务发展的方向。通过慢性病预约门诊，家庭医生发挥能动性主动寻求本居委慢性病患者就诊回归，主动预约患者，合理安排门诊时间，提高了工作效率，巩固了与患者的“伙伴关系”，患者对家庭医生的信任度和依从性也随之提高了，管理的效果就逐步凸显出来了。
3.5问题和展望
在探索家庭医生预约门诊的过程中还有许多困难和需要完善的地方。比如，在预约服务中需要更大程度的开发和利用好信息化手段，让预约更便捷，成为健康管理的有效工具；在费用管理方面，需要进一步探索医保预付方式对于家庭医生首诊和健康管理的政策支撑等，在“守健康”的同时，合理控制医疗费用。家庭医生预约门诊工作需要我们在探索中不断去创新和突破。
参考文献
[1]毛伯根.1574例社区门诊高血压病血压控制不达标状况及原因探讨[J].中国康复理论与实践，2008，14（2）：193-195.
[2]吴雯.社区卫生服务中心试行预约门诊的实践与探讨[J].中国初级卫生保健，2011，25(6)：7-9.
医保门诊慢性病管理制度篇3
在厦门这几年的工作中，医院-社区上下联动带来了两方面的变化。一方面，基层社区卫生服务中心通过大医院的帮扶和政策支持，自身能力得到大幅提高。另一方面，门诊量下沉社区，倒逼大医院通过自身管理和能力建设把重心转移到疑难危重疾病的诊治上。也就是说，通过上下联动，厦门正逐步实现，至少慢慢接近了“强基层”和让大医院回归功能定位的医改宏大目标。
2015年9月11日，国务院的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》同样提出，逐步减少三级医院常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。通过组建医疗联合体、对口支援、医生多点执业等方式，提高基层服务能力。
然而，医院-社区联动说到底是对利益的重新分配，推行过程中遇到阻力在所难免。厦门如何规划上下联动，遭遇过哪些困难并如何解决，如何建立上下联动长效机制，政策如何有效跟进，目前面临什么瓶颈，都值得探究。从很多意义上来讲，厦门提供的经验都难能可贵。
“院办院管”和“区办区管”
厦门的特殊性在于岛内岛外实行两套完全不同的社区卫生服务中心管理制度。岛内两个行政区内15家社区卫生服务中心隶属于厦门大学附属第一医院（以下简称“第一医院”）、厦门大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）和厦门市中医院（以下简称“中医院”）3家三级医院，即所谓的“院办院管”。岛外四个行政区的社区卫生服务中心则隶属于当地区政府，即“区办区管”。
厦门市卫生计生委副主任洪丰颖告诉《中国医院院长》，岛内人口占整个厦门人口的50%以上，为了让群众不再拥挤在3家大医院而愿意去社区卫生服务中心，2008年厦门市政府将岛内15所社区卫生服务中心成建制（仅限于医疗服务部分，公共卫生部分仍由所在区政府承办）移交给3家三级医院。后者对前者实行人、财、物的全权管理。
2011年，国家出台政策要求社区卫生服务中心实行“收支两条线”的财政制度，并且只允许使用基本药物。因此，厦门市政府将社区公共卫生服务中心也划归相关三级医院管理。社区卫生服务中心实行二级法人管理制度，三级医院仅负责社区卫生服务中心的日常运营和院长任命，人事权、财政权不再和医院有关系，而归政府管理。与此同时，厦门岛外23所社区卫生服务中心（卫生院）仍采用“区办区管”的管理体制。
“这实际上是一种退步，收支两条线让社区人员不再有工作积极性，基药制度又对社区用药产生很大限制，这直接导致患者对社区卫生服务中心失去信任。”洪丰颖说，“再加上大医院开展以患者为中心的服务，就医流程改善、就医时间缩短，并开展延时门诊、便民门诊，一系列措施促使患者不断流向大医院，最终造成大医院的‘战时状态’和社区卫生服务中心的‘门可罗雀’。”正是在如此局面和背景下，2012年，厦门开始了慢性病医院-社区一体化管理的试点，并最终取得了今天的成绩。
“院办院管”模式由大医院全权管理变更为二级法人管理，为社区卫生服务中心带来了一些积极的变化。“以前社区卫生服务中心没有人事权和财政权，招聘员工要总院审批，审批完了要公示、考试，整个流程下来至少要8个月时间。设备购置、项目费用都要到总院报销。”莲前社区卫生服务中心（以下简称“莲前社区”）主任阮国强对《中国医院院长》说，“社区中心主任就像一个监工，没有一点自，做什么都要到总院审批，效率极低。改变后，社区中心主任变成总院任命的独立法人，对社区中心人、财、物管理拥有完全的自。”
不同于通常意义上的医联体，这种隶属关系下的紧密联合，为双方合作提供了诸多有利条件。尽管岛内外社区卫生服务中心有不同的管理体制，但厦门市三级医院与社区卫生服务中心之间还存在一种“交叉互助”机制――承担“院办院管”任务的大医院专家也会去“区办区管”的社区卫生服务中心进行坐诊，进行业务指导。这些组织管理体制的改革为“三师共管”模式的诞生和发展打下了基础。
专家进社区的“两带一信”
患者之所以宁愿去医院排队也不愿去社区就医，在于好医生集中在大医院。厦门市的做法是，患者诊断和治疗方案制定仍由三级医院专科医生负责，这些专科医生同时承担社区全科医生的培训工作。
2015年初，厦门市政府印发《进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案的通知》（以下简称《实施方案》），提出鼓励大医院专科医生到基层服务，推动大医院慢性病普通门诊下移到基层。依托慢性病分诊疗信息化管理平台，由专科医生提供专科化医疗和指导服务。
事实上，早在2013年，厦门便启动了11名专家参与、首先在6家社区卫生服务中心展开的市级医院中医专家进社区试点工作。同时，厦门市卫生计生委还出台《厦门市中医专家基层师带徒工作实施方案（试行）》，使市级医院中医专家深入基层，以培养更多优秀的基层中医药人才。今年3月，厦门市卫生计生委首批遴选了19位知名中医药专家与社区中青年中医生签订师带徒协议，4月1日正式开始带教工作。目前，中医专家进社区人员已增加至26名，覆盖13家社区卫生服务中心。
据了解，厦门每年在全市范围内组织对基层医护人员进行为期3个月的慢性病防治知识轮训，推行大医院“名医定时、定点下社区”，岛内3家三级医院首批派出多学科慢性病专家共121名深入社区开展诊疗。
杨叔禹向《中国医院院长》分析，大医院专家进社区会发挥“两带一信”的作用。首先，将大医院适合在社区管理的慢性病患者带到社区来；其次，通过“师带徒”，将社区医务人员对常见疾病的诊疗技术和对急危、疑难疾病的识别能力带上去；最后，利用专家的声望与技术，逐渐提高患者对社区卫生服务中心的信任度，从而落实分级诊疗。
在第一医院院长姜杰看来，做好分级诊疗，关键要提升社区卫生服务中心全科医生对疾病的识别能力。初步的分诊要求全科医生能够在第一时间辨别疾病的轻重缓急，一旦出现意外，社区卫生服务中心的信誉将遭到极大破坏。对此，第一医院拟将日急诊量3000多人次的急诊科打造成全科医学科。全科医学科的核定人数在原有基础上增加15%，建成全科医生培养基地，社区医生到基地学习、培养、锻炼。第一医院还支持社区医生不定期到医院跟专科医生看门诊、查房，加强业务培训，提高诊疗水平。
目前，第一医院共有53名专家下社区，均为副主任医师以上职称，每个月下社区约150余人次。第一医院还与社区卫生服务中心建立固定、有序、紧密的对口支援联系关系，定人、定点、定期下社区指导。截止7月31日，专家下社区举办的培训达到32场。另一家三级医院中山医院同样调派专科医生下社区进行周期，目前已派遣25名主治以上的临床、医技医生到各社区卫生服务中心服务，每批次为期半年。另外，中山医院还开展了专科对口帮扶，选定5个专科分别与1个社区卫生服务中心建立对口帮扶关系，一轮服务周期2年。
从慢性病管理到家庭签约
在厦门“三师共管”模式中，社区卫生服务中心承担了其中的“两师”，在分级诊疗工作中发挥着至关重要的作用。因此，提升全科医生和健康管理师的能力，加强与专科医生分工协作能力，是社区卫生服务中心的重要工作，也是医院-社区实现“上下联动”的关键。
今年以来，鼓浪屿医院组织健康管理师和全科医生开展地毯式入户调查并建立健康档案，分片包干进行管理和干预。该院将这些患者按照疾病控制满意情况进行红、黄、绿分级管理。绿标是指血压或血糖近两周比较稳定，患者依从性好，健康管理师每个月不少于4次电话随访和两次血糖、血压监测。黄标是指血压或血糖近两周控制不理想但低于警戒值，健康管理师需要协助患者到全科医生处就诊。红标是指血压或血糖达到警戒值，或伴有明显不适，需要健康管理师至少每周面对面随访一次，在全科医生与专科医生沟通预约后转诊至专科医生处治疗。
从居民最初的不信任、拒绝态度到目前的欢迎、建立良好关系，鼓浪屿医院医务人员在巨大的转变过程中体验到的是尊严的回归与帮助他人的满足。“健康管理师去居民家里，老人们热心地把冰箱里的食物拿出来给她们吃，还留她们在家里吃午饭。”鼓浪屿医院院长张晓良说，“这在以前是不可想象的，通过慢性病管理，居民和医务人员建立了一种不是亲人却胜似亲人的亲情关系。”
作为厦门市“糖友网”第一个试点单位，莲前社区自2014年1月1日启动“糖友网”项目以来，截至2015年6月30日，已签约管理糖尿病病友1021名。2015年3月13日，莲前社区又在全市率先启动“高友网”项目。在一年多的逐步完善中，莲前社区通过规范慢性病管理流程、设立慢性病管理门诊、注重于教授患者自我管理技能、加强病情追踪与健康教育等方式，初步实现患者精细化、个体化管理。此外，该社区还加强对中心全科医生和健康管理师的理论、技能培训。通过每月数次的慢性病专题讲座、技能培训，提高全科医生和健康管理师的管理水平。
开元社区卫生服务中心则启动了家庭医生签约，为居民提供免费健康管理服务。家庭医生服务以团队形式开展，每个服务团队一般为3人以上，由全科医生、健康管理师和中医生组成，以居民健康为中心，以家庭为单位，为居民提供免费基本公共卫生服务、惠民医疗、个性化医疗保健服务。截至8月31日，在短短的两个月内，该社区共完成了家庭医生签约数1500人。目前，厦门多家社区卫生服务中心都已开展家庭医生签约服务。
《实施方案》也明确提出，鼓励以家庭为单位与社区全科医生签订服务，签约服务费按年收取，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担。为确保有序实施慢性病分级诊疗，在推进全科医生基层契约服务的同时，应针对符合条件的慢性病患者建立“三师共管、上下联动”的签约服务关系。
“全科医生参与家庭签约后，和患者紧密的契约关系就形成了，这是一个良好的开端。”厦门市卫生计生委副主任孙卫对《中国医院院长》说，“家庭医生提供的服务可以从慢性病患者个人逐步过渡到家庭其他成员。因为慢性病的影响因素比较多，如遗传因素和生活方式。这种家庭签约是一种有目的、有选择地扩大服务。”
绩效考核激发新活力
为调动医院和基层医务人员工作积极性，建立分级诊疗长效机制，厦门调整了财政补助方式与结构，对公立医疗机构建立与慢性病分级诊疗改革绩效考核结果挂钩的财政补助机制，调整三级公立医院普通门诊工作量补助为专项补助。
2014年，厦门市财政局和卫生计生委联合发文对社区卫生服务中心实行“全额拨款，差额管理”政策。新的薪酬制度维持社区全额拨款单位的性质不变，但实行差额单位的绩效工资制度，鼓励社区承接患者，加大绩效工资的激励力度，释放社区医疗服务中心积极性和工作热情，提高基层社区医疗机构工作积极性。
目前，社区医疗服务中心全科医生、健康管理师和护士的基本工资处于同一水平，保证13.7万/（人・年），年底进行绩效考核，绩效工资在1万～4万/（人・年），即根据绩效考核得分，达到80分，绩效收入保证1万元，每多1分，多得1500元，4万元封顶。除此之外，全科医生和健康管理师签约“两病”患者还有额外收入。
2015年4月，厦门市卫生计生委制定了《慢性病分级诊疗绩效管理试行办法》，根据该办法，厦门将按有效签约人数，每人每年600元给予社区卫生服务中心签约服务经费补助。其中20%（120元）由社区卫生服务中心用于开展“三师共管”签约服务相关工作经费，80%（480元）由社区卫生服务中心用于“三师”的激励补贴。用于“三师”的激励补贴，按健康管理师0.375、全科医生0.375、专科医生0.25的分配系数进行分配。每季度按有效签约人数及季度考核结果预先发放2/3，剩余1/3按绩效考核结果兑现。
姜杰告诉《中国医院院长》，为了保证慢性病科室的积极性，第一医院对内分泌糖尿病科、心血管内科进行单独绩效核算。医院还调整了绩效考核机制，医务人员从第一医院分流一位慢性病患者到社区并加入“糖友网”、“高友网”，按照在第一医院诊治一位出院患者的标准予以奖励。同时，对医院派到社区卫生服务中心带教和出诊的医生给予适当补助，从卫生计生委下拨的分级诊疗专项经费中支付。
鼓浪屿医院则围绕社区慢性病管理进行创新，改革以往过度追求医疗收入的考核体系，试行以慢性病控制满意度作为奖励性绩效发放参考标准。除入户建档补贴之外，还根据慢性病管理考核结果制定管理补贴。
采访中，有医务人员向记者表达了自己的担心，目前三师共管、两网建设、人员激励的经费都是由财政或公共卫生经费直接补贴，“这种方式能持续多久，谁也心里没底，一旦财政补助减少呢？怎么持续？”孙卫认为，这是一个误区，因为这不是钱数问题，而是支付方式、补助方法、资金管理问题。“分级诊疗实际上可以为财政、医保节约大量资金。现在的确是在花钱，但这只是一个引导，我们想以少量的资金转变大家的思想、观念，最后达到省大钱的目的。”孙卫说。
信息化助力“上下联动”
“上下联动”的关键是实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。因此，信息化在分级诊疗中的作用再怎么强调也不为过。厦门分级诊疗纲领性文件《实施方案》也强调要“积极拓展医疗信息资源共享服务，构建厦门市慢性病三师共管信息管理平台，健全完善慢性病管理系统”。
厦门市卫生计生委信息中心主任孙中海介绍，厦门市依托覆盖全市的以“市民健康信息系统”为主要特征的区域卫生信息化系统，研发建立了“三师共管”慢性病信息管理平台，该平台以慢性病先行、三师共管为核心，结合全市门诊预约统一平台，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验（检查）转检服务、区域心电协同、远程会诊、云医疗等多项服务，实现了市、区医疗卫生信息互联互通、资源共享、业务协同，提高了准确性和效率。
孙卫告诉《中国医院院长》，厦门市区域慢性病分级诊疗平台在设计上整合了厦门市民健康信息系统接口平台、区域慢性病患者信息交互平台（涵盖医院HiS与emR交互接口、基层医疗机构业务系统交互接口）、区域慢性病综合信息协作与管理平台。该平台建成了厦门市区域慢性病的完整数据库，内容涵盖了患者基本信息、专科医生诊疗方案、用药与检查检验，社区全科医生的处理情况及健康管理师的日常随访与跟踪情况。
该平台还具备区域慢性病的全程管理功能，满足了区域慢性病的全程管理需求。具体包括专科医生的确诊与下转，全科医生的接诊、管理与上转，健康管理师的日常维护情况。此外，此平台还满足了患者全方位参与的自我健康管理需求。患者可通过智能穿戴设备、健康小屋与自我健康信息输入等多种途径参与健康管理的需求，同时还提供了app、微信及社交网络等各种途径信息的采集。
医保门诊慢性病管理制度篇4
关键词：现行医疗模式;新医疗模式;领航员
一、现行医疗模式及不足
现行医疗模式是人们根据以往治疗急性疾病的经验建立的。进入18世纪后，病理学与临床医学有了长足进展。医生们首次认识到“任何疾病的发生都存在特定器官上的改变”，“病变器官不仅是病因，还与临床症状相联系。”从此，医生在论断疾病时，寻找病变器官的思维方式一直延续至今。由于患者每次就医时的疾病并不相同，医院内部开始依照人体器官分门别类地设置疾病专科。但是面对今天慢病广为流行的新形势，现行医疗模式的不均衡突显出来，主要表现有二：
第一是忽视了常见慢病的“预测与预防”工作。虽然“疾病预防与控制中心”承担着疾病的预防与控制工作，但由于其远离慢病诊治的临床实践，故在慢病预防上力不从心。而大医院的专科医生，主要是负责疾病的“诊断与治疗”，特别是疾病急性期的处理。在慢病预防领域同样存在局限性。
我们认为，高效率的慢病预防不单是某一、二种疾病的预防，更应是绝大多数慢病的整体预防。“整体性”体现在三个方面：一是人体内众多器官中，并非仅是心脏或胰腺可能出问题，其他器官也会发生慢病，诸如癌症、精神健康等。二是相较于单一危险因素（例如血糖）预测与干预而言，综合考虑血压、血脂、血糖、年龄、体重、家族史、靶器官损害等复合致病危险因素的管理才更具优势。三是无论针对个体的心血管疾病风险评估或癌症风险评估做得多好，都需要在社区层面监督个体落实改变饮食习惯、增加体力活动等基本措施，同时也需要在基层推动肿瘤和精神疾病的预防。
近十几年的医疗卫生实践表明，如何落实慢病预防工作，迄今还是一个亟待解决的难题。
另一个不足，是慢病管理效率不高。其主要表现为慢病管理的达标率不高，慢病致残率和早死率仍没有明显改善。
慢性病与传染性疾病有着不同的内在规律。慢病的特点是：病程长，常引发并发症，进而导致高致残率，并增加早死亡率。一旦上了慢病之路，就得没有尽头地走下去。慢病自身长期性的规律也向现行医疗模式提出新的挑战：医务工作者不仅应做到正确的诊断与治疗，还应落实高质量的连续性管理。
现在的情况是，大医院门诊部承担了大量慢病管理工作。一个门诊医生一上午可看几十个病人，每次看病时间短暂。由于专科医生是等着病人上门，他们对待病人的态度，也是一种一次的观念，下次病人再找谁看都行。医生对病人今后的病情变化并不清楚且也不必完全负责，诸如，所开药物是否起效，治疗期间出现副作用怎么办，患者病情又将出现哪些新变化等。
众所周知，高质量的慢病管理需要长期的连续。如果一位医生不能与患者建立持续性关系，他也很难做到反反复复地观察患者病情变化，每次看病时也很难多花更多的时间与患者沟通。患者也知道连续性随访一个医生很重要，但在目前条件下往往做不到。当患者在其一生中常因同一疾病找不同的医生（同一医院或不同医院）就诊时，经常得到对其病情不甚一致的评价和诊治建议。由于患者对医学知识缺乏深刻的理解，他们常常感到无所适从，进而降低了用药的依从性。
我国的现状是，慢病的发病率逐年上升，慢病的致残率与死亡率也在逐年上升，而慢病管理的达标率却很难达到高标准。现行医疗模式亟待改变。
二、期待新医疗模式
面对慢性病对公众健康的巨大挑战，人们期待转变现有的医疗保健模式。
自2003年起，我国启动了医疗改革。2008年又进一步调整医改方向：扩大医保覆盖范围，控制医疗费用快速增长，加强建设初级卫生保健系统。2012年的医改重点是公立医院改革，改变医疗补偿机制，取消以药养医的模式。政府还计划“十二五”期间培养15万名全科医生。这些举措为进一步改革医疗服务模式奠定了坚实的基础。现在，一个机会之窗业已存在，即构建一个“预测、预防与诊断、治疗”相结合的新医疗模式。那么，在现有医疗模式基础上如何建立新模式呢？
2011年世界卫生组织指出，非传染性疾病（慢病）在很大程度上是可以预防的。而初级卫生保健是在足够大的规模内落实干预措施的“最佳框架”。[1]我们认为，建设高质量的初级卫生保健服务是构建新模式的重要内涵。所谓“高质量”是指，在初级卫生保健系统内，不仅能够落实慢病的预测与预防工作，还能兼顾慢病的连续性管理。
三、全科医生应是“领航员”
如何才能建立高质量的初级卫生保健服务系统呢？在政策设计上，我们认为，有两点很重要：一是培养出“高质量”的全科医生。一是引入合理的市场机制。
什么是“高质量”呢？或曰，全科医生的定位是什么？高质量的全科医生必须是“领航员”，而不是“守门人”。流行观点认为，所谓全科医学，是指各个专科医学知识中最基础部分的“拼凑”。而全科医生只需要在各个专科基础知识中学些“皮毛”就足够了。换句话说，全科医生仅是各个方面都了解一点，但又懂得不多的“万金油”。他们能解决一些普通问题就行了。在这种思维指导下，全科医生的定位是：居民健康的“守门人”。何谓“守门人”？身处社区的全科医生，当居民身遭疾病侵袭时，他们的任务就是及时发现病情，然后向大医院转诊，再以后就是协助大医院专科医生为患者定期开药。
若仅是扮演“看门人”角色，恐难承担起慢病预防的责任，这些慢病包括肥胖、2型糖尿病、高血压、心肌梗死、脑卒中、慢性肾病、多种常见癌症、常见精神疾患及骨质疏松等;当居民身患慢病后，由于缺乏参照临床诊治指南的决策能力，常不能提供高质量的连续性管理。
虽然向大医院转诊是“看门人”的重要工作，但若不提高自身能力，仍会出现失误。失误之一是不适当的转诊，而不适当转诊将导致诊断失误并延误正确的治疗。另一失误则是诊断延迟。
与之相对应的是，全科医生必须是“领航员”。即他们应当同时扮演医疗保健的决策者和提供者的双重角色。他们不但具备依据医学指南做决策的能力，还具备提供个性化服务的能力。[2]为此，应更新全科医学的内涵，将常见慢病的预防与管理列为主要专业，将常见慢病中预测、预防与管理的最新知识整合起来，使培养出的全科医生不但能提供预防慢病发生的医学指导，还能提供慢病患者家庭自我照料的高质量管理，特别是对那些急性危险性且体质虚弱的老年病人的管理。“领航员”意味着具有高水平的整体观。他们在慢病预测、预防、诊断与转诊、连续性管理及家庭照顾的一体化服务中担当主角。需要指出的是，“常见慢病”是指包括癌症、精神疾患在内的绝大多数慢病，而非是3～4种慢病。
四、新模式下的协作
当社区内拥有了一大批“领航员”式的全科医生后，就奠定了新模式的基础。在新模式中，大医院的专科医生负责疾病的诊断与治疗，而社区中的全科医生负责绝大多数慢病的预测预防与连续性管理。
全科医生应了解其所负责居民的全面情况。在预防慢病方面，正确指导他们在基层定期体检，合理实施各项危险因素的干预措施;在慢病管理方面，掌握患者病情演变与程度，患者目前面临的主要危险以及个性化因素，依据临床指南进行管理，并要求患者参与到治疗方案的选择中来。虽然从社区向大医院转诊是经常的，但病人早晚还要回到（下转第页）（上接第页）社区中来，并交由全科医生连续性管理。通过全科医生与专科医生积极互动、反复沟通交流，将会为病人提供更佳的整体。
在现行医疗模式中，大医院一直是发展重点。近几年，政府已经在加强基层医疗机构的建设，下一步则是期待尽快培养出―大批“领航员”式的全科医生。公众也期待一个医疗资源分配更均衡、效率更高的新医疗模式。
五、几点建议
面对慢病广为流行与管理不佳的现状，人们需要建立一个与之相适应的新医疗保健模式。为此，提出以下几点建议，供参考。
（1）重视高质量全科医生的培养。一般说来，全科医生的成才比专科医生更难。大学本科教育并不能培养出具有全科医学知识的专业人才。在没有全科医学专业设置的背景下，一个本科生应先在大医院做住院医生，临床工作满3～5年，这期间经过内科、外科、妇科、儿科等多科室轮转，并晋升为主治医生后，才可申请成为全科医生。成为全科医生后，还要定期接受在职培训课程至少2年。在临床实践中，也需要有高年资临床医生来带。
（2）出版一本侧重于常见慢病预防与管理的全科医学教材。常见慢病预防与管理应成为全科医学的主要专业，目前缺乏这方面的全科医学教材是一个重大挑战。大多数从事全科工作的医生只能通过零散的短期在职培训课程提高自身能力。
（3）医疗保健的重点应逐步向家庭与社区过度。大量的慢病预防与管理工作应逐步从大医院撤出。将它们放在社区内解决，其成本测算将会明显降低。这也符合我国尚不是发达国家的国情。
（4）在初级卫生保健领域内，由政府提供相对独立的“检查化验中心”、“药品中心”（或政府监管），并逐步限制将检查、化验、药品以及一些低质量治疗项目作为主要盈利手段。这样既可确保医疗产品、检查化验项目和药品的公正与质量，也可避免扭曲的市场状况向人们传达错误信息。
（5）引入合理的市场激励机制。尊重医）务人员的劳动价值，使医务人员的劳动成为主要收入来源，特别是对基层全科医生应有所侧重。建立一个合理的购买（下转第页）（上接第页）全科医生服务的平台，从而吸引优秀的全科医生和一部分专科医生愿意留在初级卫生保健系统里;进而也会限制公立医院对医疗资源的过度垄断。与此同时，也会激发更多的医生发挥主人翁作用。乐于奉献与充满热情的医生会越来越多，医疗服务中的人文元素将得到提升。
现在，我国正面临一个变革医疗服务模式的重大机遇。我们相信，通过进一步推进改革，一个高质量、高效率、公平可及的健康服务新模式将会惠及全体国民。
参考文献：
[1]Zarocostasj.世界卫生组织列出“高效价比”措施以减少非传染性疾病死亡[J].英国医学杂志中文版，2011（14）：206.
医保门诊慢性病管理制度篇5
第一条根据《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案设计与指导意见》（卫农卫发[20*]253号）、《安徽省新型农村合作医疗补偿方案设计与指导意见》（*农合组[20*]3号）和省卫生厅、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）〉的通知》（*卫农[20*]18号）及《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）等文件精神，结合我县两年来新型农村合作医疗试点工作实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗（以下简称合作医疗）制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。
第三条根据省新农合工作领导小组《关于转发〈卫生部关于实行城乡一体化医疗保障制度有关问题的批复〉的通知》（*农合组[20*]17号）文件精神，我县合作医疗参加对象为：
（一）具有我县户口的农业人口；
（二）在我县居住的务工农民、失地农民；
（三）虽为城镇户口但在城镇无固定职业且长期居住在农村的我县户口居民，可以自愿参加我县的新农合；
（四）农村户口的中小学生，根据*农合组[20*]17号文件要求，执行“农民以家庭为单位全员参加新农合”的基本原则，必须跟随家长一起参加新农合，不提倡再参加由政府举办的其他医疗保险，以免重复缴费，增加农民家庭负担。
第四条新型农村合作医疗制度遵循下列原则：
（一）农民以家庭为单位全员自愿参加；
（二）以大病统筹为主、兼顾慢性病治疗；
（三）以收定支、收支平衡、保障适度、可持续运行；
（四）农民代表参与管理和监督，实现公开、公平、公正；
（五）便民和高效；
（六）大病统筹与门诊统筹相结合。
第五条参加合作医疗的人员（以下简称参合者）用药范围执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（20*年版）》（以下简称《药品目录*版》）。
第二章组织机构及职责
第六条*县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）是全县实施合作医疗制度的领导机构，吸收部分农民代表参加。其职责是：
（一）贯彻落实合作医疗的有关方针政策，制定和完善本县合作医疗的有关规定和制度；
（二）指导、督促有关职能部门和各乡镇履行职责，保证合作医疗制度顺利实施；
（三）定期向县人大常委会、县政府和上级主管部门报告合作医疗运行情况；
（四）负责合作医疗的有关政策、法规、规定和制度的宣传工作。
第七条*县新型农村合作医疗监督委员会（以下简称县合监委）是全县实施合作医疗制度的监督机构，吸收部分农民代表参加。职责是：
（一）监督全县合作医疗领导组织及各级经办机构履行职责情况；
（二）监督全县合作医疗基金的收支使用情况；
（三）监督检查卫生服务供方的服务质量和费用情况，以及监督参合者的就医行为。
第八条*县新型农村合作医疗管理中心（以下简称县合管中心）是全县实施新型农村合作医疗制度常设经办机构，隶属县卫生局领导。其职责是：
（一）负责全县合作医疗的日常工作；
（二）负责管理与指导全县基层合作医疗经办机构的工作，每季度向县合管委、合监委和上级主管部门报告合作医疗运行情况；
（三）审定定点医疗机构，与其签订合作医疗服务协议，并指导、督促其履行职责；
（四）办理全县医药费用报销审批和结算手续，每半年向社会公布全县合作医疗基金收支、使用等情况，接受社会监督；
（五）负责完成上级交办的其他日常工作。
第九条乡镇（开发区）新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），在乡镇财政所（开发区财政分局）挂牌设立，是乡镇（开发区）实施合作医疗制度的经办机构，业务上接受县合管中心的管理与指导。其职责是：
（一）在乡镇政府（开发区管委会）的领导下，负责农民自筹资金收取和上缴县财政合作医疗基金专户的具体工作；
（二）受县合管中心委托，与参合农户签订参加合作医疗协议，向参合农户发放《新型农村合作医疗就诊证》（以下简称《就诊证》）和向慢性病患者发放《新型农村合作医疗慢性病就诊证》（以下简称《慢性病就诊证》），并将发放情况向社会公布，接受社会监督；
（三）受县合管中心委托，安排与指导本乡镇（开发区）合管办的结报员（驻当地定点医疗机构）承办辖区内参合者医药费用的审核、报销，并每季度向社会公布本地参合者医药费报销等具体情况，接受社会监督；
（四）负责所在乡镇（开发区）合作医疗的宣传、咨询、服务，以及农户的信息资料收集、档案建立、统计台帐、各种统计报表的管理、上报等工作；
（五）检查、督促本乡镇（开发区）定点医疗机构执行合作医疗各项政策情况，及时处理和解决参合者在就医过程中所发生的医患纠纷和矛盾；
（六）收集与反馈农民对实施新型农村合作医疗制度的意见和建议。
第十条为了加强各乡镇（开发区）合作医疗工作的监督、管理和运行，各乡镇（开发区）应成立新型农村合作医疗监督委员会，乡镇人大主席（开发区工委书记）、分管领导任正、副主任，吸收各村书记、部分党员代表、农民代表为成员，对辖区定点医疗机构进行每月一次的督查视察工作。乡镇（开发区）合管办由乡镇（开发区）分管领导担任主任，从非卫生系统人员中确定一名副主任，负责合管办的日常工作和对定点医疗机构新农合工作的管理与监督。乡镇（开发区）合管办副主任必须专职。对乡镇（开发区）合管办的考核工作，由县合管中心和乡镇政府（开发区管委会）共同进行，以乡镇（开发区）为主。
第三章参合者的权利和义务
第十一条参合者享有的权利：
（一）自愿参加合作医疗的权利；
（二）自愿选择县内外定点医疗机构就医的权利；
（三）获得医药费用报销的权利；
（四）经合作医疗报销后继续享受政府对大病一次性救助的权利；
（五）健康咨询、健康教育等卫生服务的权利；
（六）对实施合作医疗制度的建议和监督的权利。
第十二条参合者应当履行的义务：
（一）按时足额缴纳参合资金；
（二）遵守合作医疗有关规章制度，服从合作医疗管理机构、经办机构和定点医疗机构的管理；
（三）因病就诊时，向定点医疗机构提交本人身份证和户口簿及参加合作医疗的相关证件；
（四）妥善保管《就诊证》、《慢性病就诊证》等相关证件，不得转借或涂改。遗失及时向乡镇（开发区）合作医疗管理办公室申报补领。
第四章基金的筹集与管理
第十三条根据省卫生厅、财政厅《关于提高新型农村合作医疗补偿待遇的通知》（*卫农[20*]19号）文件精神，20*年起中央财政补助标准由每人每年20元提高到40元，省级财政补助标准由每人每年15元提高到30元，县级财政补助标准由每人每年5元提高到10元，农民个人缴费标准由每人每年10元增加到20元。据此，合作医疗基金由以下部分构成：
（一）中央财政每人每年补助40元；
（二）省、县财政每人每年补助40元；
（三）全县农业人口每人每年最少缴纳20元。随着经济发展和农民收入的提高，今后可适当提高个人缴纳的筹资标准；
（四）社会团体和个人对新型农村合作医疗的资助；
（五）合作医疗基金产生的利息。
第十四条设立统筹账户和门诊统筹资金。
（一）中央、省、市、县补助、集体扶持、社会捐助和农民每人每年交纳的20元等资金全部纳入统筹账户；
（二）合作医疗基金在提取风险金以后，暂按20%的比例切块，用作门诊统筹资金，由县合管中心统一管理。
第十五条乡镇政府（开发区管委会）每年按县合管委规定的时间集中收取农户缴纳的参合资金，规定时间以外不再收取参合资金。
农户按时足额缴纳参合资金后，由县合管中心委托乡镇（开发区）合管办与农户签订参加合作医疗协议，出具由财政部门监制的*县新型农村合作医疗参加人员缴费专用收据，发给《就诊证》。
对慢性病患者，县合作医疗专家委员会每年召开一次会议进行评审鉴定。患有本办法中指定慢性病的参合者，由本人申请，凭县以上医疗机构检查、诊断证明材料，经县合作医疗专家委员会鉴定，报县合管中心审批后，县合管中心委托乡镇（开发区）合管办发给《慢性病就诊证》。该证每年由县合管中心审核一次。
第十六条全县农村五保户、优抚对象中的红失人员、在乡复员军人、伤残军人由户籍所在地乡镇人民政府（开发区管委会）提供花名册和用款指标，经县民政、财政部门审核后，从农村大病医疗救助经费中解决，直接划拨到县新型农村合作医疗财政专户。因住院个人承担费用过高，并影响其基本生活的由民政部门根据有关规定给予二次救助。
第十七条农户缴纳参合资金后，其住院和慢性病门诊、普通门诊医药费用报销期限为一年，起止日期为每年的1月1日至12月31日。
第十八条县合管中心在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金财政专户和合作医疗基金支出专户，实行收支两条线管理，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用合作医疗基金，做到专款专用，自求平衡，封闭运行，将合作医疗基金收支和管理情况纳入县审计部门的年度审计计划，定期审计并公布结果。
第五章统筹资金的报销范围与标准
第十九条参合者凭《就诊证》和《慢性病就诊证》到各级定点医疗机构就医，按本办法规定得到相应医药费用报销。
第二十条合作医疗报销范围：
（一）参合农民发生下列情况医药费用予以报销：
1、患者住院治疗费用。主要包括：住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等（不含陪护费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费及合作医疗诊疗项目范围以外的医药费用）。
2、患者慢性病门诊治疗费用。慢性病主要指：（1）高血压病ii级及以上（并伴有心脑肾并发症之一者）；（2）心脏病并发心功能不全ii级及以上；（3）糖尿病（经饮食控制无效，或合并感染，或伴有并发症者）；（4）各种慢性肝病伴肝硬化（失代偿期）；（5）脑出血、脑梗塞恢复期；（6）慢性支气管炎伴肺气肿（肺功能失代偿期）；（7）恶性肿瘤门诊放化疗；（8）慢性肾脏疾病伴肾功能不全（失代偿期）；（9）艾滋病、结核病、职业病（除其他途径报销以外的个人承担部分）；（10）类风湿性关节炎（严重影响生产、生活能力）；（11）精神分裂症；（12）系统性红斑狼疮；（13）再生障碍性贫血；（14）计划生育节育手术并发症（须经县级计生专家组鉴定认定）。计14类20多种。
3、患者普通门诊医药费用。主要包括：（1）《药品目录*版》内的药品费用；（2）注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用；（3）X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于乡级医疗机构)。
4、育龄妇女定点分娩费用。
（二）参合者发生的下列情况医药费用不予报销：
1、自购药品、康复、保健性治疗和县内非定点医疗机构就医所发生的医药费用以及《药品目录*版》以外的药品费用；
2、对凡因下列情形之一，使参合者身亡、伤残和治疗所发生的费用：（1）有他方责任的或县外发生的意外伤害；（2）参合者因违法犯罪或拒捕所致；（3）参合者因酗酒、斗殴、自残或自杀等所致；（4）参合者因医疗纠纷（含医疗事故）所发生的医药费用；（5）参合者因酒后驾驶、无证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具等因素所致；（6）参合者因潜水、游泳、滑水、滑雪、漂流、跳伞、攀岩、探险、各种武术、特技、赛车、赛马等高风险运动所致。
3、计划生育上环、取环、人流、结扎四项手术费用；
4、非功能性的手术矫正、镶牙、配镜、假肢、美容以及包用或住超标准病房等费用；
5、性病、戒毒、家庭病床、推拿按摩所产生的医疗费用以及疗养、滋补营养品等非治疗性费用；
6、未办理转院、未有备案所发生的医疗费用（危重急诊患者应在报销前完善相关手续）；
7、在县外营利性医疗机构所发生的医疗费用。
第二十一条参合患者按下列报销标准享受合作医疗报销，每人每年各类报销最高为50000元。
（一）住院医药费用报销起付线乡镇级医疗机构为100元，县级医疗机构为300元，县外及县以上医疗机构为500元。同一参合患者一年内在县级及以上医疗机构多次住院的，只计算一次最高起付线；在乡镇级定点医疗机构多次住院的，则分次计算起付线。起付线以下费用个人自付。
乡镇级定点医疗机构报销比例为75%；县级定点医疗机构报销比例为65%；县外协议医疗机构可报销住院医药费用10000元以下报销比例为60%，10000元以上部分报销比例为70%；县外非协议医疗机构报销比例为55%（如下表）。
为了鼓励开展中医中药治疗，在中医定点医疗机构使用中药（包括有批准文号的中药制剂）和中医诊疗项目，中医药治疗费用在同级医疗机构的报销比例比西医治疗费用的报销比例提高10个百分点。
参合农民在县内外医疗机构住院治疗的，设定30%的保底补偿比（指实际补偿比），即在按照上述报销方案测算后，农民实际报销所得金额与医药总费用之比高于保底补偿比的，按照实际情况给予报销；若低于保底补偿比的，则按照保底补偿比给予报销。
（二）慢性病门诊医药费用不设起付线，对参合年度内发生的慢性病门诊费在500元（包括500元）以下的，一律定额补助150元；超过500元的部分，按照40%报销比例计算，全年最高不超过2000元的报销补助。慢性病患者住院医药费用和门诊医药费用分别计算。原则上慢性病患者在县内一家定点医疗机构就诊。
（三）育龄妇女到定点医疗机构（或定点分娩点）分娩，凭生育证、出生证按平产定补400元、剖宫产定补600元，其他条件由县合管中心与县计生委共同核定。
（四）门诊统筹不设起付线，乡镇（中心）卫生院（所）
单次门诊费用补偿比例为20%，单次门诊补偿封顶10元；村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，单次门诊补偿封顶8元。纯中药门诊处方的单次门诊补偿封顶额提高1元。每户每年门诊补偿次数暂定为：每户4人（含4人）以下的为6次，4人以上的为8次。
（五）鉴于我县为山区县，参合农民生产生活条件相对比较恶劣，意外伤害发生率较高，我县意外伤害报销补偿方案仍按《关于调整*县新型农村合作医疗实施办法的通知》（霍政办[20*]117号）文件规定执行。
第六章参合者就医和医药费用报销程序
第二十二条参合者就医程序：
（一）参合者可自主选择任何一家县内定点医疗机构就诊，对在县外医疗机构就诊的，必须办理转院和备案手续。
（二）参合患者就医时，应出示《就诊证》或《慢性病就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》。
第二十三条医药费用报销程序：
（一）参合患者在县内定点医疗机构住院先由个人支付全部费用，治愈出院时，由定点医疗机构结报员负责办理报销结算。定点医疗机构与县合管中心实行一月一结算制度，结算时需报送病人住院费用核算单、医药费用结算表、住院医药费用发票、医药费用清单和处方复写件、出院记录或小结、医嘱单复印件、意外伤害核查表等。医药费用清单须经患者或委托人签名确认。
（二）在县外医疗机构就诊的，出院时由患者自行向医疗机构索取住院医药费用发票、医药费用清单以及出院小结或出院记录，其报销由患者本人或委托人到县合管中心直接办理。办理结算报销时应提供上述材料以及《就诊证》、参合缴费收据、《身份证》和《户口簿》、转诊转院证明、意外伤害核查表等。
（三）因事外出和在外务工人员的参合者，原则上回县内定点医疗机构治疗，如确需在外地住院治疗的，在住院后3日内应由本人或委托人向县合管中心进行电话备案，报销办理程序及要求按照上述同等程序和要求办理。
（四）对既参加合作医疗又参加社会商业性保险的参合患者，在办理报销时，应先行办理商业性保险的理赔，同时将住院医药费用发票、出院小结或出院记录、住院医药费用清单或药品处方复写件等予以复印，加盖保险公司公章，随同保险理赔单原件以及相关身份证明办理报销。报销结算仍按照在县内定点医疗机构治疗的由定点医疗机构结报员办理，在县外住院治疗的到县合管中心直接办理。各社会商业性保险公司不得因患者参加了合作医疗，而降低其赔付比例、减少赔付金额，从而损害参合者的利益。
（五）对既参加合作医疗又参加城镇居民医疗保险的参合患者，在住院治疗后，自愿选择在合作医疗或城镇居民医疗保险其中之一办理报销，不得两者同时报销。
第七章定点医疗机构管理
第二十四条县合管委下设定点医疗机构评审委员会，负责定点医疗机构的资格审查工作，实行动态管理。县合管中心于每年年初公布定点医疗机构名单，并制定定点医疗机构标牌，各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参合农民就医。对具备定点资格的医疗机构由县合管中心与其签定定点医疗机构协议书，明确各自责任、权利和义务。
第二十五条门诊统筹定点医疗机构为乡镇（中心）卫生院（所）及乡村卫生一体化建设后达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准、医务人员具有相应执业资格的村卫生室（或社区卫生服务站）。村卫生室（或社区卫生服务站）须经县卫生行政主管部门审批，方可确定其门诊统筹定点资格。
第二十六条定点医疗机构要加强医务人员对新型农村合作医疗有关政策和规定的宣传，严格执行合作医疗制度的各项规定，转变医疗服务观念，增强费用控制意识。要坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，规范收费，切实为参合农民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。主动自觉地接受县合管中心的业务管理和指导。
定点医疗机构有对参合患者进行身份确认、资料归集、表证填制、报销垫付的责任和义务。对参合人员住院处方医药费用自费部分实行告知制，并由患者或亲属或委托人签名，否则，患者有权拒绝支付医疗费用，新型农村合作医疗基金不予补偿。
第八章信息管理与评价
第二十七条县合管中心和乡镇（开发区）合管办及各定点医疗机构建立信息管理系统，逐步实现信息管理网络化，提高运行效率和管理质量。
第二十八条县合管委每年组织有关部门和专家对全县合作医疗运行情况进行检查和评估，重点检查合作医疗的制度运行、政策执行、基金使用、群众受益等情况，并采取多种形式，征求各方意见，修改实施办法，确保合作医疗制度不断完善和健康发展。
第二十九条县合管中心每季度将各乡镇（开发区）参合农民医药费用报销情况印发给各乡镇（开发区）合管办，以公开栏形式张贴，接受社会监督。
第九章责任追究
第三十条各级合作医疗管理组织及经办机构工作人员有下列行为之一的，给予通报批评直至政纪处分，构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
（一），损公肥私，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；
（二）利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；
（三）贪污、挪用、套用合作医疗基金的；
（四）对合作医疗工作配合不力，管理措施不到位，发生违法违规行为，影响合作医疗工作正常运行的；
（五）不执行物价部门规定的收费标准，分解收费、乱收费的；
（六）不执行合作医疗规定的基本用药目录、诊疗项目、医疗服务范围和支付标准，造成医患矛盾和资金流失的；
（七）医患双方采取提供虚假医药费用收据、医疗证明、病历、处方，变换药品名称，骗取合作医疗基金的；
（八）其他违反合作医疗管理规定的。
第三十一条参合者有下列行为之一的，除追回报销的医药费用或责成其挽回不良影响外，并视情节轻重，暂停享受合作医疗报销待遇。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
（一）将《就诊证》、《慢性病就诊证》转借他人使用的；
（二）使用假收据、证明、医疗文书，套取报销资金的；
（三）私自涂改《就诊证》姓名、年龄、性别以及医药费用收据、病历、处方的；
医保门诊慢性病管理制度篇6
【关键词】精神疾病医疗保险对策
1精神疾病患者医疗保障现状
随着经济的发展，人民生活水平的提高，社会结构深刻变化，各种社会矛盾同时增加，就业、工作压力增大和竞争压力加剧使人们的心理问题日益突出，精神疾病的发生率随之上升。精神心理疾病已经成为所有疾病负担中排到第三位。目前，大约有15-20%的成年人有精神疾病或者心理健康障碍。随着城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新农合医疗保险制度的实施，取得了初步的成效，对提高国人的精神健康水平发挥了积极的作用。
2徐州地区精神病患者的医疗费用支出及医疗保险支付情况
2.1慢性精神疾病的患病情况
表一显示2010年本院精神分裂症、心境障碍和精神行为障碍住院患者在不同年龄、性别和参保情况间的人数和构成。
表一2010年住院病人中常见慢性精神障碍患者人数及构成
2.2慢性精神疾病住院费用构成
慢性精神疾病住院费用包括住院床位费，药品费，检查费，化验费，治疗费，护理费六大块，其中住院费用中床位费占比10%-18%，药费占比14%-30%，检查费占比10%-25%，化验费占比17%-28%，治疗费占比15%-35%左右，护理费占比7%-15%。
2.3慢性精神疾病门诊费用构成
慢性精神疾病门诊费用包括门诊检查费，化验费，药费，其中药费占比最多，每门诊费用中药费一般占比为70%-95%。
2.4不同医疗保险对慢性精神类疾病患者住院发生医疗费用的补偿[1]
2.4.1徐州地区新农合的政策是参保人每年缴纳30元参保费用，住院治疗精神类疾病报销比例为医疗总费用的35%-70%，实行单病种付费的地方报销费用有上限。
2.4.2徐州地区医疗保险基金管理中心对城镇职工基本医疗保险住院医疗费用统筹基金的管理，2011年以前是精神专科医院和综合医院一样的统筹基金支付标准和实行月度结算、年终决算的方式，依据医保基金总量的数额按比例结算。
2.4.3徐州地区医疗保险基金管理中心对城镇居民基本医疗保险住院医疗费用统筹基金的管理和职工医保一样，例如2010年度某精神病专科医院职工医保住院医疗费用结算率是66%，2011年8月起实行总额预付结算办法。根据我院统计，参加居民医保病人住院费用中统筹基金支付比例大概在50%左右，其余费用就是个人自付部分。
2.5不同医疗保险对慢性精神类疾病患者门诊发生医疗费用的补偿
2.5.1徐州地区新农合对精神病患者门诊药费给与报销比例为70%，没有上限。
2.5.2徐州地区医疗保险基金管理中心对参加城镇职工医保的人员，如果鉴定为慢性精神类疾病的病人有大病医疗保险补助每年度4000元/人；慢性病医疗保险补助每年度2000元/人，超过部分病人自己负担。
2.5.3徐州地区医疗保险基金管理中心对参加城镇居民医保的精神类疾病的患者在门诊无可享受的政策待遇，门诊发生的费用是病人自付。
3对策及建议
随着期望寿命的延长以及生活方式的改变，精神疾病成为严重威胁人民身心健康水平的一类疾病。而精神疾病病程长易反复、病情复杂、总病程医疗费用较高，同时由于劳动力的丧失，给个人和家庭带来严重的经济负担，严重影响家庭的生活质量和社会的和谐。我国目前对精神卫生费用的投入严重不足，精神卫生财政拨款仅占卫生拨款总额的2.3%[2]，与发达国家，比如澳大利亚的7%相比，相距甚远。正在构建的医疗保障体系，对实现人人享有基本卫生保障服务目标起到了积极促进作用，为精神疾病患者的医疗提供了基本保障。但现行的保障体系也存在一些问题，精神疾病患者就医难，就诊比例偏低，社会对精神疾病的投入严重不足，城市居民和职工因为自付比例过高，精神病专科医院的医保结算等原因造成部分患者不能得到有效治疗和康复。农村患者的医疗保障正处在完善阶段，各地不同，政策方面对精神病患者的照顾还没有统一的规定，患者的报销比例与就诊医院倒挂，很多人看不起病，或者因病致穷。而精神疾病患者的住院治疗只是治疗的一部分，院外的维持治疗和康复是一个长期的过程，政府、社会、家庭和医院要共同建患者的全程治疗立一个长效机制，从多方面入手才能给与保证。从对精神疾病患者的住院和门诊治疗费用分析来看，目前对精神病患者的医疗保障的水平还是偏低，很多患者由于不能坚持长期治疗，出现复发，反复住院，而精神病专科医院也存在增加床位不足和患者人满为患的情况。
对策：
（一）建立以政府投入为主的多渠道、多方位、多层次的投入资金模式。建议政府，加大对精神卫生事业的投入，例如把精神病专科医院纳入公共卫生范畴，由政府出资，承担精神病专科医院的建设、日常运转的费用；或者政府提高对精神病专科医院的资金投入，确实能够保障精神病专科医院的基础建、大型医用设备购置、重点学科发展、住院医师培训、离退休人员等费用，不能让精神病专科医院和综合医院一样在市场机制下生存，精神病患者本身就是弱势群体，作为服务对象单一的精神病专科医院，只有建立科学有效的政府出资或者纳入公共卫生行列才能够保证精神病专科医院做到提供安全、有效、价格合理的医疗服务，收治本来就属于社会弱势群体的精神病患者，让他们看得起病，体现国家、社会对精神病患者的关怀。
（二）构建合理的精神卫生服务体系，建立以精神卫生专业机构为主体，基层医疗机构和社区康复机构为辅的精神卫生服务体系建立一个长效机制，从社区、村一级的基层卫生机构就把对精神病患者的登记、管理做到实处，由经过精神科专业知识培训的从业人员定期随访，掌握精神病患者的治疗、康复情况，根据病情及时转诊，以提高精神病患者的治疗率。同时国家要扩大宣传，提高公众的认识，注重精神、心理的健康，可以在社区建立心理健康服务站，有专业的心理咨询师、心理治疗师提供服务。
（三）提高医疗保障水平和门诊统筹水平，增加门诊精神类疾病的报销比例。解决城镇非从业人员和农村患者的看病就医问题。政府要引导、鼓励精神疾病患者积极参保，并能给予优惠政策，能够给患有精神类疾病的患者以实实在在的实惠。
（四）建议国家在条件成熟的适当时候，把新农合、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险合为一体，对国民的基本医疗保险进行统一管理。
总之，目前徐州地区的精神疾病患者的医疗保障取得了可喜的成绩，但还存在一些问题。希望能通过精神疾病患者住院和门诊费用分析，促进政府对精神卫生的投入，建立精神疾病的全程管理模式，发展社区基本精神卫生服务，以提高精神卫生事业的整体水平。
参考文献
医保门诊慢性病管理制度篇7
贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
三、资金来源、用途及管理
新农合基金在提取风险金以后，按20%的比例用作门诊统筹资金。
门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
门诊统筹资金由县级经办机构统一管理。
四、门诊费用的补偿与结算程序
参合门诊病人须持《合作医疗就诊证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。
普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算（在实行乡村卫生组织一体化管理的乡镇，乡镇卫生院可以代表村卫生室结算）；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。
慢性病专科门诊：由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。
五、门诊费用的补偿比例与额度
普通门诊费用补偿不设起付线。乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊费用补偿比例为20%，村卫生室单次门诊费用补偿比例为25%，县医院单次门诊费用补偿比例为15%；乡镇卫生院（含一级医院）、县医院单次门诊补偿封顶额10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额8元。参合农民的年门诊补偿次数，户均不得超过8次。
在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。
慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定。不设起付线，费用累计计算，半年或一年结报一次。按30%的比例（名义补偿比）进行补偿，全年累计封顶线（补偿所得）为2000元。
六、门诊费用补偿范围
1、《*省新型农村合作医疗药品目录（20*年版）》内的药品费用。
2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。
3、X线、心电图、B超、化验等常规检查费用(仅限于县乡两级医疗机构)。
慢性病专科门诊费用补偿范围不受上述第2、第3条限制。
七、门诊定点资格和医疗规范的管理
1、门诊统筹定点资格的管理。由医疗机构自愿申报、县新农合管理经办机构考核评估、县卫生行政部门审批发证，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。符合乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。同时由县合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。
2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
八、门诊费用控制与支付方式
1、我县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用控制为：县医院70元，乡镇卫生院45元，村卫生室25元。
2、门诊费用支付方式，以“总额预算、分期支付、绩效考核”（pFp）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，严禁定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。
3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。
九、门诊统筹的监督管理
1、县内各级定点医疗机构应根据医院等级统一诊疗收费项目标准和药品价格。
医保门诊慢性病管理制度篇8
【关键词】档案管理门诊市场资源
档案管理工作是当前医院管理工作中的一个重要组成部分，科学的管理和积累完整的档案资料室医院挖掘自身医疗市场的重要途径。门诊大病具有病源稳定性好，占用医疗资源小，医疗费用大，且不占用医保统筹金指标的优势和特点，应引起高度重视。是增加病人数量，减少固定病源流失，是医院增加收入和服务人次的重要途径之一，因此，加强门诊大病管理和研究具有重要的现实意义。
1.资料来源
2009年12月至2012年11月份的门诊大病档案资料、住院结算汇总表、2009年12月至2012年11月与门诊大病相关心脏手术的统计数据。
2.研究方法
采用excel表、spss16.0进行统计描述、统计分析，为减少误差，保持数据的真实性、可靠性、一致性，所用数据均来自计财部、病案室、信息部第一手资料，为与某市医疗保险年度同步，采用数据时间段均为上年12月份至次年11月份的医疗年度。
3.结果
3.1门诊大病近三年基本情况分析
表一2010年至2012年度门诊大病运行基本情况
近三年已结算门诊大病数据显示，人均费用以及个人负担比例变化较小，医疗收入逐年上升主要原因是结算人数的增加，因此增加门诊大病在办人数与增加医疗收入具有同等意义。（见表一）
3.2医院主要疾病基本情况分析
近三年，排名在前七位的门诊大病病种的顺序没有变化。为便于对比分析，将公务员、保健对象增设的门诊大病病种“高血压病”、“糖尿病”，分别将其合并到“高血压病合并心、脑、肾等并发症”与“糖尿病合并心、肾、眼、神经等并发症。
“高血压病合并心、脑、肾等并发症”、“糖尿病合并心、肾、眼、神经等并发症”、“心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗”三种病种，分别占据门诊大病前三位，与医院心血管科室开展业务的情况密切相关。（见表二）
2010至2012医疗年度，该七种门诊大病医疗费用分别占全年医疗费用的93.20%、94.97%、96.47%，结算人数占全年结算人数的构成比，均在96%以上，呈现出逐年增大的趋势。因此，作为医院门诊大病的主体部分，必须要重视该七种门诊大病病源的维护与管理。（见表三）
2011年5月19日，“心脑血管内支架植入术后”与“心脏瓣膜置换抗凝治疗”调整合并到“心、脑、大动脉疾病术后综合治疗”病种，另外“冠状动脉搭桥术”也可办理此门诊大病。因此2012医疗年度该病种增幅较大，（结算人数317人，医疗费用184.66万元）。结算人数同比增加106人，医疗费用同比增加68.99万元。（见表四）
3.3医院门诊大病与心、脑、大血管手术对比情况分析
表五2010-2012医疗年度门诊大病结算与心、脑、大血管手术完成情况
图一、2010至2012医疗年度“心、脑、大动脉疾病术后综合治疗”结算人数情况图
“冠状动脉搭桥术”、“瓣膜手术”、“冠脉支架”近三年合计手术病人1600人，心、脑、大动脉疾病术后综合治疗的门诊大病结算人数724人，去除2010及2011上半年冠状动脉搭桥术的原因后仍有差异。（见表五、图一）
经过筛选，2012医疗年度，医保病人在医院手术，且术后可以办理“心、脑、大动脉疾病术后综合治疗”门诊大病的手术例数为431人，目前，“心、脑、大动脉疾病术后综合治疗”在办人数为362人（317人已办理结算业务），其中191人为2011医疗年度过渡到2012医疗年度的病人，新办人员171人。粗略估计，该门诊大病潜在流失病人260人，以2012医疗年度该病种人均医疗费用为5825.24元计算，仅2012年就流失医疗费用151.46万元。
因此，增加门诊大病数量和收入，要重点加强对心脏手术后病人的政策宣传和医疗优势宣传，临床主管医生是第一责任人，科室全员、全过程管理，减少病源流失。（见表六）
4.存在问题及原因分析
通过电话随访档案材料分析，门诊大病病人数量增长较慢的原因如下：
（1）社区门诊大病的就有距离优势、政策优势、价格优势，分流病人较多；
（2）医院门诊药品价格、次均费用较高；
（3）服务质量、理念、流程、报销时间等还需要改进；
（4）对固定病源维护较差，缺少定期电话随访、跟踪；对术后病源，需继续加强沟通，减少手术后病源流失。
5.建议
（1）强化临床医生及病人“住院-门诊一体化”概念，增强市场竞争意识，建议临床科室落实具体人员，对术后病人进行院内追踪、院外电话随访，打造人性化服务品牌。
（2）加强医院附近社区居民、术后病人宣传力度，详细讲解医院门诊大病较社区门诊大病具有药品齐全、设备先进、专科特色、专家坐诊、夜间值班的优势。
（3）根据大病病种以及医院心、脑、血管疾病专科特色的特点，开展专病特色研究和特色治疗，打造心脑血管疾病专科特色的医院品牌。
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医保门诊慢性病管理制度篇9
第二条本办法适用于已参加我县城镇职工基本医疗保险并建立个人账户的在职职工、退休人员（以下简称参保人员）。
第三条参保人员特殊疾病门诊医疗补助费用，从城镇职工(含退休人员)基本医疗保险参保单位缴费基数划入个人账户中划转，划转比例为0.5%。不足部分，在城镇职工基本医疗保险统筹基金结余中支付。
第四条参保人员患下列疾病，在门诊治疗发生的医疗费，可以纳入基本医疗保险统筹基金补助范围。本办法所称门诊特殊病种（以下简称特殊病种）是指：
Ⅰ类：慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗）；器官移植术后抗排异治疗；恶性肿瘤的放疗、化疗、镇痛治疗。
Ⅱ类：糖尿病；肺源性心脏病；精神病；肝硬化；白血病。
Ⅲ类：偏瘫；再生障碍性贫血；原发性高血压；类风湿症（肢体功能障碍、关节变畸）。
第五条特殊病种的支付标准：
Ⅰ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为5000元。
Ⅱ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为4000元。
Ⅲ类：统筹基金起付标准为400元；起付标准以上最高支付限额以下的费用，统筹基金支付标准在职职工为75%，退休人员为80%。一个年度内最高支付限额为3000元。
第六条门诊特殊疾病的界定，必须严格按照《*市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》（武劳社发〔2008〕184号）诊断确定。经确认患有特殊疾病的参保人员，在确定的定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准的门诊医疗费，纳入基本医疗保险统筹基金的支付范围。虽患有符合本办法规定范围的特殊疾病，但进行该病症以外的治疗、检查和用药所发生的门诊医疗费用，仍按我县城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
第七条参保人员经定点医疗机构专科医生临床诊断，明确属于本办法所列疾病（1种或1种以上），且病史在二年以上、至少有一次在定点医疗机构住院治疗记录、并继续需门诊治疗的需出具以下资料：（1）《*县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》、（2）住院病历（近两年的）、（3）疾病证明书、（4）检查、化验资料（二级甲等以上或专科医疗机构）、（5）医疗保险证（仅申报、领证时出示）、（6）一寸免冠照片一张（领证时用）等，报县社会保险事业管理局（以下简称社保局）审查确认。必要时由县劳动能力鉴定委员会办公室组织相关医学专家按照《*市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊治疗病种诊断标准》进行复查。符合规定条件的，由县社保局发给《特殊疾病门诊就医证》和特殊疾病门诊专用病历，实行双处方。
第八条根据本人意见，确定一家二级以上的定点医疗机构或专科医疗机构作为本人特殊疾病门诊的定点医疗机构。鉴定结果原则上有效期为一年，期满后，需要继续门诊治疗的，应重新办理门诊就医手续。县社保局应对享受特殊疾病门诊医疗费补助的人员每半年定期进行复查，经复查痊愈且临床指征消失的，不再继续享受门诊医疗费补助。
第九条接诊医生对患有特殊疾病的参保人员诊治时，应在基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围内进行必要的检查治疗，一次处方给药量最长不得超过30天。
第十条同一患者患有两种以上特殊慢性疾病，只按最高一类疾病标准支付。患特殊慢性疾病一个年度内每住院1次，报销比例、最高支付限额分别下降5%，住院2次以上者不享受特殊门诊医疗补助。
第十一条符合享受特殊疾病门诊医疗费补助的参保人员，门诊医治所发生的医疗费用，由本人垫付，待医疗终结或年度期满后，持《特殊疾病门诊就医证》和医疗处方、定点医疗机构开具的专用票据以及检查费、治疗费、材料费、用药清单，到县社保局审核报销。
第十二条定点医疗机构应对门诊治疗特殊疾病参保人员病历、处方单独管理，并据实提供检查治疗的费用明细清单。
第十三条县劳动保障行政部门以及经办机构、各定点医疗机构应加强对特殊疾病门诊医疗费用的管理。对在申请办证和治疗过程中有弄虚作假、违反规定行为的，依据有关规定追究相关责任人的责任。
医保门诊慢性病管理制度篇10
新型农村合作医疗以村为单位，覆盖率达到100%，确保在2013年12月15日以前农民参合率达到95%以上；农村五保户、农村低保户、独生子女家庭户的参合率必须达到100%。重点解决农民因患传染病、地方病、慢性病等疾病的大额医疗费用和住院医疗费用支付的困难，建立起比较规范的新型农村合作医疗制度。
二、参合对象和筹资标准
（一）参合对象
凡具有镇农村常住户口的村民（学生、幼儿随父母一起参加），均可以在本镇参加新农合，享受新农合的相关待遇。农村散居五保户和低保户由政府民政部门医疗救助资金资助参加新农合；独生子女父母按50%收取，由镇独生子女补助金补助50%。
对于家庭成员中已参加职工医疗保险或其它政策性保险的，提供参保依据（单位或医保中心出具证明并盖鲜章），可以不参加新型农村合作医疗保险，不影响其他成员参保和报销。
（二）筹资标准
1、个人筹资：凡参加新农合的农民，以户为单位，2014年每人筹资70元。
2、政府补贴：2014年的筹资标准为每人70元。其中：中央、省、市、区补助每人每年320元（以区上文件为准），个人集资70元（只有个人筹资部分到位后，上级才会补贴资金）。
三、新农合待遇
新型农村合作医疗制度，主要是以住院治疗、慢性病救助为主，同时兼顾门诊。
（一）住院治疗
1、取消协议定点医疗机构报销相关规定。
2、提高补偿比例。乡级定点医疗机构住院费用起付线为150元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的85%；区级定点医疗机构（含市人民医院）起付线为400元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的70%；市级定点医疗机构起付线为600元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的60%；省级定点医疗机构（含非定点公立医院）起付线为800元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的50%；区外非定点民营医疗机构起付线为1000元，补偿比例为扣除起付线和自付费用后的40%。
3、重大疾病保障试点病种。先心病（按市民发100号文件规定标准）、白血病（0-14岁儿童急性淋巴细胞性白血病及0-14岁儿童早幼粒细胞性白血病，按市卫办发【2013】58号文件】标准）、将终末期肾病、宫颈癌、乳腺癌、艾滋病机会感染、耐多药肺结核、重症精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂共20种疾病纳入提高重大疾病保障试点。
（二）住院分娩享受定额补偿
凡在定点医疗机构和非定点民营医疗机构自然分娩的均享受定额补助，标准为计划内400元/产妇，计划外200元/产妇。住院分娩剖宫产按1500元/产妇的标准补助。
（三）费用结算
在定点医疗机构就医的，由定点医疗机构现场结算，参合农民自付个人承担费用。在非定点医疗机构就医的、五保人员和低保人员执行大病特补提高补偿比例的，持相关资料到乡镇街合管站或区合管中心办理，转账划拨补偿费用。村级定点医疗机构垫付资金经审批后从区合管中心支出户划拨。参合农民在定点医疗机构住院的，住院费用在符合补偿规定的范围内按医院级别和比例予以补偿，每人每年累计最高补偿金为10万元。
在合江县、县、龙马潭区、纳溪区等地的县（区）级医院住院的起付线和报销比例同区一样，在以上县（区）的乡镇卫生院住院起付线和报销比例同本镇卫生院相同。由病人先垫支，出院后凭《合作医疗证》、户口本、身份证、每日费用清单、住院结算明细清单、正式发票、处方、出院证明到镇合管站，由合管站代办；
报账程序为：外出务工经商，需在当地医疗机构住院，费用由病人先垫支，出院后凭《合作医疗证》、户口本、出院证明、外伤病人需当事地点出具外伤证明、住院病历复印件、剖腹产需住院病历复印件、住院结算明细清单、正式发票、农村信用社卡等材料到合管站或区合管中心按规定报销。
（四）慢性病门诊统筹病种、审批及报销程序
1、享受新农合的慢性病种类（20种）：风心病、肺心病、冠心病、高心病、心肌病、脑血管意外、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾病、甲亢、糖尿病、恶性肿瘤、精神分裂症、癫痫病、再生障碍性贫血、帕金森病、先心病、系统性红斑狼疮、器官移植术后排异治疗、结核病。
2、审批及报销程序：慢性病门诊统筹每年集中审批一次，4月申报，5月审批。参合农民自愿申报办理的，须在每年的4月到户籍所在地的乡镇街合管站申报，提交合作医疗证、户口簿、身份证明、近期免冠一寸照片一张等身份资料和申报病种印证资料（包括检查确诊的加盖鲜章的区级或区级以上公立医院一年前住院病历复印件、三个月内的二甲以上医院出具的诊断证明书原件并附相关检查资料等），不能提供申报病种印证资料的，须参加体检鉴定。体检本着自愿原则参加，并承担体检费用，体检资料由区合管中心作为工作资料归档管理。区合管中心组织专家对申报资料和体检鉴定资料进行审核，符合的办理慢性病门诊统筹卡，从办卡之日起享受慢性病门诊统筹补偿。慢性病报销是在每年的5月、11月，持处方、门诊发票、身份证或户口簿、《合作医疗证》、慢性病门诊统筹卡到区合管中心办理，也可交到乡镇街合管站代办。患者在公立医疗机构发生的门诊医疗费符合报销范围的，按80%的比例报销，报销总额全年不超过5000元。
（五）门诊补偿
普通门诊统筹实行日单次补偿制度，凡参合农民患病在门诊就诊时，每人每日只能享受一次补偿。普通门诊费用补偿不设起付线，补偿比例为门诊可报销费用的60%，参合农民人均年门诊补偿封顶线为80元，家庭成员之间可共用。
新农合门诊定点医疗机构当场为参合就诊农民垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由定点医疗机构按月与区合管中心结算。
四、工作措施
（一）健全机构，加强领导
实行主要领导亲自抓、分管领导具体抓，日常工作专人抓。各村要分解任务，落实责任，加强宣传教育和引导，充分调动农民参与新型农村合作医疗制度的积极性，及时解决工作中遇到的困难和问题，确保新型农村合作医疗工作目标任务的实现，确保参合农民得到实惠。
（二）广泛宣传、营造氛围
开好动员会，一是镇上召开新农合个人筹资动员会和工作安排会；二是各村要加大新农合宣传力度，采取召开会议、书写标语、广播、板报、村务公开等形式进行反复宣传；三是各社要召开村民大会宣传，特别要加强新政策的宣传力度，确保群众知晓率达100%。
（三）逐户动员，筹集资金
各村要根据2014年的新农合筹资登记表和户籍资料，采取分片包干、拉网式的入户动员方式，逐社逐户的走访动员，确保一户不漏。
1、要按照镇合管站提供的《参合人员及缴费情况登记表》和派出所提供的增减户籍名单，认真核对，及时更正错误的参合信息，边宣传动员，边收缴个人筹资，边开具筹资专用票据。对参合农民提出的相关问题作出正确的解释，收款过程中应认真核对每个参合人员的姓名及身份证号，如果不一致要登记在备注栏；要确保户口本、合作医疗证、款、表的一致性。
2、新增的人员和上年筹资一样要填写《参合人员及缴费情况登记表》，编号要和本家庭中已参合的连续编号，不能重新单独编号。新增的户要填写新的《合作医疗证》，号码接着最后的号排。
3、迁出、死亡的以户口本为准，编号要保留，不能用新增人员代替。退合要以户为单位，编号要保留，不能占用。
4、所有《合作医疗证》要全部收回，由村填写好保障期限等相关内容后交合管站，经合管站审核无误盖章后由村社干部发放到农户手中。
5、个人筹资缴款票据由各村填写后交合管站核实。
（四）责任到人，严格奖惩
镇党委、政府把新型农村合作医疗工作纳入镇联村干部2014年度的年终目标考核和各村2014年度的综合目标考核，考核分值为2014年度目标分值的10%。
对2014年的新型农村合作医疗工作实行“五级联包”责任制，按照完成的进度和比例实行奖惩。即主要领导包大片、其他领导包小片，联村干部包村、村干部包社、社干部包户。2014年新农具体的考核奖惩标准如下：
对村考核：在2013年12月15日前参合率完成95%以上的村给予每村每人1.20元的工作经费；完成97%以上的村，给予每村每人1.50元的工作经费。对未完成95%的村，工作经费不予发放，并惩1000元/村，未达到95%所欠的筹资金额由财政所在各村办公经费或绩效考核经费中扣除，年终目标考核扣10分。
对镇干部考核：2013年12月15日前，完成95%以上（含95%），奖励镇联村干部1000元/人，未完成95%的村，惩联村干部500元/人，所惩金额由财政所在年终考绩效考核经费中扣除，分管领导按包村奖惩情况作为工作奖励。大学生村官分到村，临时人员（包括后勤人员）和大学生村官的奖惩按平时规定的比例奖励；主要领导按所辖大片平均数奖励。
镇监督机构将对各村的宣传发动、农民知晓率、参合率等情况进行督查。对领导不重视、班子不得力、工作不落实的予以通报批评，对不能按时完成工作任务的，将在年终考核中扣除10分。镇合管站要切实抓好工作指导和管理，各村必须严格按照本实施意见的要求，结合本村实际，制定具体工作措施，按时完成目标任务，各村每周三向合管站上报一次工作进度。
（五）注意事项：
①农村五保户、低保、优抚人员的个人缴费70元均不收取，由民政部门在医疗救助金中划拨；独女子女父母（含两代）的个人筹资按35元/人缴纳，政府补助35元。要在《参合人员及缴费情况登记表》中注明情况，待核实准确后由镇政府从农村医疗救助基金和独生子女父母政府补助资金中列支，镇财政、民政、计生将资助的五保、低保、优抚人员、独生子女父母名单返回各村，各村按实际收取的金额存入专户，各村只开票不另收费（如某户有4人，其中有1人享受低保，1人享受独生子女父母补助，则低保对象1人不收，独生子女父母1人收35元，其余2人各收70元，共175元，但票据仍须开为280元，只存入专户175元）。