医保业务经办流程篇1
一、基层医疗保险经办机构内部控制管理过程中存在的主要问题
（一）单位内部没有形成有利于内部控制的良好环境内部控制工作需要单位管理层和员工的共同参与，如果领导只安排不抓落实，那么内部控制建设势必流于形式。有一些规模较小、事务简单的单位没有针对重大事项的决策制定相应的决策制度和议事制度,决策时候还存在一支笔的现象。一些事业单位受到规模和编制的限制,财务人员较少，内部控制中不兼容岗位往往由一人来负责，并且财务人员在日常工作中只负责记账和报销,对于内部控制的了解程度不足，相关的综合理论知识也欠缺,对业务流程进行梳理从而建立完善的内部控制制度对其来说难度相当大。此外，有些单位岗位责任不明确,遇到问题相互推诿无法进行准确的责任追究。
（二）基层经办内部控制乏力基层经办机构面对繁杂的具体工作，每天疲于应付各种日常业务，大部分人对内部控制的工作原理、制度设置等不甚了解，从事内部控制的人员配置不足，专业程度不高是普遍现象。很多情况是内控人员经办业务，缺乏独立性。内部控制缺乏系统性、科学性，上级主管部门对内部控制的实施缺少科学指导和有效监督。这样往往使内部控制制度仅仅停留在纸上，流于形式，没有发挥其应有的作用。
（三）对实现医保信息化管理创新不够基层医疗保险经办机构的日常内部控制管理工作利用信息化技术的效果最高，通过信息技术可以提高医疗保险机构内部日常工作流程的工作效率，也能够为广大人民群众及工作人员提供更多的便利，进一步提高医疗保险办理的工作效率。但是目前在我国大部分基层医疗保险经办机构的工作中缺乏对信息化技术的有效利用，因此相关监督和管理工作效率无法提高，相关患者在办理医疗保险时会遇到许多不便，大大降低了办事效率。另外还会导致工作人员工作量大大增加，相关的内部监管无法落实，不利于基层医疗保险经办机构内部基金控制管理工作效果的提高。
二、加强基层医疗保险经办机构基金内部控制管理的措施
（一）全体动员，全员参与，提升基金内部控制意识为了进一步提高医疗保险机构内部控制制度的落实，必须要不断提高相关管理者及工作人员的基金内部控制意识。工作人员必须要提高自身对基金内部控制管理理念的理解。目前我国社会形态意识变化较大，不断加强对基层医疗保险经办机构工作人员的思想政治教育十分重要。我国有关医保基金管理的难度大，流程也比较复杂，所面临的管理压力也比较大，因此在基层医疗保险经办机构进行基金内部控制中也会出现大量的基金风险，相关人员必须要不断加强基金内部控制工作的风险控制，对可能发生和已经发生的风险进行有效预防和解决，尽量将基金风险所造成的影响降到最低。提高工作人员风险预防意识、在内控制度中保护自我的认同感，变被动为主动，积极投身到内部控制管理的行动中来，形成全员参与、人人支持的内控环境。
（二）强化会计监督，构建完善的基金财务控制，确保基金安全运行1.强化会计监督。基金财务工作是内部控制的关键环节，从基金收入，基金分配，到待遇审核，待遇支出，基金的保值增值，几乎与所有经办流程都有衔接，突出会计监督职能，按经办流程和内控制度要求审核收入支出等原始凭证，对手续不完整的原始凭证按要求补充完整，对不真实、不合法的原始凭证，向单位负责人报告，查清真相，并追究相关人员责任。对于报销结算单，审核《报销结算单》上是否有审核人、复核人签字；对于“两定”结算单，审核两定单位垫付金额有无大幅度增减，当月是否有违规扣款，扣款依据是什么等，把好基金财务审核的最后一道关，尽量避免不合理的基金支出，达到内部控制医疗保险基金财务管理风险的目的。2.落实不相容职务相分离等制度。比如，所有基金待遇支付采取网上银行或转账支付，银行支付由制单和复核双人操作，保证所有支付必须由两人经办才能完成。这样可降低出现失误的几率，又能避免一人经办无人监督的情况。又如，取消现金收支业务，防范坐收坐支、公款私存等风险。3.强化预算控制。编制预算时依据国家医保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算，预防收不抵支的风险。根据缴费基数、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。通过预算的审批、执行、调整、报告的严密组织操作，对基金支付风险实现总体控制。
（三）明确岗位职责，规范业务流程首先，按政策要求对业务流程和环节进行风险点分析识别，将风险进行高、中、低分类，然后规范基层医疗保险经办机构的相关业务流程并使之制度化，按风险情况进行风险化解、风险控制。其次，不断加强内部控制工作的实施力度，要求经办机构内部各个部门和环节都能够相互协作，进一步加强各项流程工作内容的效率，尽可能减少不诚信的行为发生，提高基金的安全性和有效性。另外，基层医疗保险经办机构还要不断加强对信息化技术的应用，保证机构内部业务流程的顺利进行，实现基层医疗保险经办机构基金管理的信息化。
（四）完善医保大数据平台，加强信息系统管理控制我国目前信息技术发展迅速，信息技术已经渗透到了各个行业中，医疗保险业务也是如此。为了进一步实现医疗保险业务的可持续发展，必须要加强信息技术的支持。但是我国目前面临着地区之间信息技术水平差异大的问题，相关的基层医疗保险经办机构的信息化管理程度不高，而且还存在许多问题。针对这种情况，我国基层医疗保险经办机构在发展的过程中必须要不断提高对信息技术的应用，进一步提高对相关信息管理平台的建立健全程度。相关工作人员在进行工作的时候，要利用好信息技术，提高相关信息资料的准确性，并且还要将数据库内的信息进行及时的更新和整理。同时对工作人员的工作权限也要有所限制，可以大大提高医保基金的安全性。
医保业务经办流程篇2
关键词：湛江模式 基本医疗保险
2009年以来，广东省湛江市在推进基本医疗保险制度城乡一体化的过程中，引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行管理，通过以“政府主导、专业运作、合署办公、即时赔付”的方式，充分发挥商业保险机构优势，提高医疗保障管理水平和运行效率，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面，湛江的做法被称为“湛江模式”。本文将从市场参与的视角，研究分析湛江模式，在大医改的制度框架下，寻求改革完善基本医疗保险制度运行机制和运行效率的途径。
一、湛江市基本医疗保险制度运行情况
2009年以前，湛江市城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险相互独立运行，分别面向城镇非就业人群和农村人群。在缴费方面，两种制度缴费标准和待遇悬殊，引发相互攀比，影响参保积极性；在管理方面，两种制度分别由社会保障部门和卫生部门管理，出现了一定程度的管理资源浪费，并由于管理标准不一而引发矛盾；在统筹层次上，新型农村合作医疗是县级统筹，基金调剂能力弱，抗风险能力差。
2009年初，为贯彻落实国务院、广东省新医改政策，湛江市将新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度并轨，实行一体化管理。湛江作为经济欠发达的地区，其财政状况、医疗保障经办管理力量远远不能满足医疗保险城乡一体化的需要，为此，湛江市引入商业保险机构参与基本医疗保险制度运行，市场化参与也成为湛江模式成功的关键。
二、湛江模式的市场参与形式
（一）授权商业保险机构独家经营大额医疗补助保险
湛江市将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险制度合并为城乡居民医疗保险，在缴费标准方面分为两个档次，由参保人自由选择每人每年20元或50元。湛江市从城乡居民医疗保险基金中把居民医疗保险个人缴费的15%，即3元（对应20元的缴费档次）和7.5元（对应50元的缴费档次）作为保险费划转给特定商业保险机构。商业保险机构提供大额医疗补助保险，保障基本医疗保险封顶线1.5万元以上、5万元以下部分（对应20元的缴费档次）和8万元以下部分。2010年，保障上限分别提高至8万元和10万元（见表1）。
（二）引入商业保险机构参与基本医疗保险经办管理
一方面，商业保险机构投入大量人力和硬件资源，为经办管理奠定基础。商业保险机构参与进来之后进行了大量投入。2009年即投入费用为700多万元，其中，人力资源投入方面，商业保险机构成立了近百人的专业管理服务队伍，直接服务城乡居民医保，年人力成本达200多万元；在硬件投入方面，分别投入车辆、管理系统、咨询系统、办公设备和医疗证印刷等，合计金额近500万元。另一方面，商业保险机构与社保经办部门全流程合署办公，建立一体化管理平台。商业保险机构与社保经办部门建立合署办公机制，双方在社保经办部门办公场所内共同开展工作。同时，对外均以社保经办部门名义开展工作。商业保险机构建立一体化管理服务平台，为参保人提供一站式服务（如图1所示）。
（三）引入商业保险机构参与定点医疗机构的监督管理
商业保险机构对就医诊疗行为进行全程监控，控制道德风险，防范不合理医疗行为。商业保险机构的主要监督举措包括：一是对参保人进行全流程预警监督。利用在定点医院、社保经办部门和商业保险机构等三方之间实时共享的信息系统，商业保险机构对参保人员从入院到出院进行全流程监控，一旦发现异常就医信息，立即进行追踪、干预。二是对定点医疗机构开展医疗服务巡查。商业保险机构组建了40人左右的医疗服务巡查队伍，根据社保经办部门的授权，一部分长期派驻就医流量较大的部分三级甲等医院，另一部分开展流动巡查，查处冒名就医、住院挂床等虚假医疗行为。三是向医患双方提供专业诊疗建议。以湛江市制定的《基本医疗保险诊疗常规》为依据，商业保险机构向参保人和医生提供专业诊疗建议，加强诊疗进程控制，有效控制小病大医等不合理医疗行为，确保合理治疗、合理付费。四是建立对定点医疗机构的质量评价制度。商业保险机构与社保经办部门共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行评估，对不合格者给予警示并责令限期整改（如图2所示）。
三、湛江模式市场参与的动力机制与影响分析
（一）政府部门引入商业保险机构的动力分析
一是解决城乡居民医疗保险一体化过程中面临的财政压力。湛江市属于广东省经济欠发达地区，在所有地级市中间处于中等偏下的水平，实施城乡居民医疗保险一体化，势必需要政府提供更多的财政支出，这对于湛江市的财政造成了较大压力。通过将基本医疗保险保费进行拆分，将大额补充医疗保障部分委托给商业保险机构经营，既提高了医疗保障水平，也不增加缴费负担，缓解了财政压力。
二是缓解城乡居民医疗保险一体化过程中出现的管理压力。在实施城乡居民医疗保险一体化之后，社保部门服务的参保人数量从90多万人猛增至635万人，与此同时，社保经办机构从事医保工作的在编人员仅为11人，医疗保险管理工作量急剧加大。通过引入商业保险机构参与医疗保险经办管理之后，商业保险机构提供的管理力量达到140人，补充了基本医疗保险并轨后的管理缺口。
医保业务经办流程篇3
1.1结算程序
在跨省就医即时报销的程序中，涉及3个主体：参保地医保机构、流入地医保机构、就诊医院。首先，各部门之间有各自的管理程序，加上各主体的信息不对称会使得补偿周期拉长。而且在异地就诊需要相应的申请手续，不能完全享受与当地患者同等的就诊程序，使得异地结算比统筹区内的结算效率更低。其次，医院要有足够能力对所有投保患者进行直接补偿，但又不能与医院的财政收支相混淆而影响自身的正常运转。那么，就诊医院就要即时向本地医保机构申请补偿，双方机构间的行政效率与异地结算效率有直接关系，若双方机构的结算程序过于复杂，将影响医保经办机构对患者本人的补偿周期，所以，在这种结算程序“双重周期”的影响下，患者在异地就医时花费的医疗费用并不能及时得到补偿。异地结算的手续过于复杂，程序不够清晰，严重影响了异地结算的补偿效率，所以会导致异地就医人员看病难、报销难、负担重。
1.2信息系统
各地政府都有各自的医疗保险信息数据库，但在实际操作运用中却没充分发挥其作用。主要原因一是现阶段各地信息系统相对独立：各统筹地区医疗保险政策实行属地化管理，异地就医的参保人员的医疗信息储只存在流出地参保机构，这类信息并不随人口的流动而流动，所以在异地结算时，参保人员的信息不充分，需要参保人在两地来回奔波，在一定程度上增加了异地结算的补偿周期，从而降低了异地结算的效率。二是医保信息系统对接性差、对接难度大：异地就医地的相关数据不能与参保地实现互通，如此也给医疗费用的结算带来了很多麻烦。此外，患者前后医疗信息的不完善、不实时更新，给疾病治疗带来了障碍，使治疗疾病周期变长。从另一个角度来看，疾病治疗的时间过长，其报销的结算周期延长，使得结算效率降低。
1.3保险经办人员的专业能力
在异地就医人员的实际报销过程中，保险经办人员的专业能力是影响异地结算效率因素中不可忽略的一点。现在大部分医院包括基层医院都有医保办等类似的机构，即使是当地患者，在接受医院治疗后可以凭患者本人参加的相关保险报销部分医疗费用，这就需要凭借各类门诊单据到医院驻点的医保经办机构报销，其中涉及到多种手续及审核程序。如果保险经办人员的专业能力不强，对报销程序不熟悉，将会造成结算手续不齐全，患者来回“跑腿”，即使得异地结算效率降低。若属于异地就医的情形，究于两地报销政策、报销水平的差异性，保险经办人员的专业水平对结算效率的影响更大。因此，保险经办人员的专业能力的高低是影响异地结算效率的重要因素。
1.4监管机制
异地就医与风险控制管理主要的手段和方法有以下几种：在参保人员异地就医较为集中的地区设立若干医保定点机构,实行医疗服务异地委托管理；本地参保人员异地就医必须在当地医保经办机构办理相关手续后方可转诊,所发生的医疗费用先自付,待费用结算完毕后再按一定比例予以报销。由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的患者和异地医院的协调监管机制和制约机制，导致异地就医的监管难度很大。在异地结算方面，就诊医院与两地的报销经办机构的监管力度不够，就会导致各部门的行政效率降低，影响异地结算效率，最终作用于患者本身，使得患者垫付压力大，违背了社会医疗保险的初衷。
2对提高异地结算效率的建议
在国外，欧盟层面设立专门的管理和协调机构协调和监督跨国就医，机构包括负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议的欧盟委员会、提供跨国就医政策咨询服务的社会保障委员会和经济政策委员会。笔者在研究了社会医疗保险异地结算效率的影响因素后，通过对国外一些地区的异地结算方式的借鉴，提出以下几点提高异地结算效率的建议。
2.1进一步提高医疗保险统筹层次
提高医疗保险的统筹层次的重要性体现在能减少异地就医人员。虽然我国的流动人口与日俱增，但异地就医的人口数量是一个相对的数值，只要统筹范围足够广，一定区域内的就医行为就不存在异地就医的现象了，结算效率便相应地大幅提高。全国各地基本实现了县级统筹，现在普遍提升到市级统筹。而对于我国2.63亿的流动人口，大部分是由于各省级地区经济不平衡而发生的欠发达省份劳动力流向发达地区的现象，该部分人员具有较高的异地就医需求。要提高异地结算的效率，就需要进一步提高医疗保险的统筹层次。
2.2建立健全医疗保险信息系统
实现省内统筹和异地协同管理，都需要进行大量的数据处理与信息交流，因此，建立医疗保险信息系统极为重要。针对各地医保信息不互通的问题，搭建全国通用的信息平台，一是成立省级医疗保险结算中心，二是推进统一、多功能的社会保障卡。另外，现代网络技术飞速发展，医疗保险领域应当充分利用移动服务终端，开发手机app等移动软件，推行统一、规范、严格的认证体系，使医疗机构与参保患者双向选择，省去在各医疗保险机构来回奔波办事的麻烦。这样可以让报销系统透明化，在简化了报销程序的同时起到了患者对服务机构的监督作用，医保客户端还可以起到宣传保险知识及报销程序的作用。
2.3提高从业人员的专业水平
参与完成异地结算内容的操作人员的专业水平直接影响到即时补偿效率。任何一套医保政策都需要熟练的执行人员进行操作，一名优秀的保险经办机构从业人员都应具备坚实的保险专业基础、广博的社科人文知识、通达的思维表达能力和良好的职业道德修养。若要提高结算效率，则需避免因从业人员操作失误、报销业务不熟悉等原因引起的报销程序繁琐及补偿费用不合理等一系列影响异地结算效率的现象。强化从业人员的专业知识、提高从业人员的职业素养，这不仅可以使报销程序便捷化从而提高异地结算效率，也可以更方便地服务于患者，避免由“报销难”引起的不必要的纠纷。
2.4加强监管力度，普及医保知识
医保业务经办流程篇4
一、北海市“互联网+社保”建设现状
近几年来，广西北海市不断加强社会保险经办信息化建设工作，社会保险信息系统不断完善，社会保险网上业务经办大厅正式运行，与其他相关部门的信息互联不断健全，信息安全保障系统取得了长足进展，有效提高了社会保险经办的效率，确保基金安全。
（一）建设社会保险核心业务信息系统
通过建设社会保险核心业务信息系统，实现“五险”业务统一经办、统一征缴、统一管理，数据集中管理。在使用过程中开发并完善系统各个相关功能模块，定期针对系统运行中产生的问题进行分析，不断改进和优化。根据自治区社会保险事业局的统一部署，建设完善系统各项接口，与自治区社会保险事业局信息系统和数据实现互联互通，确保社会保障卡“一卡通”的推广。根据广西异地就医结算平台接口标准，在实现全市医疗保险参保人持社会保障卡在全区定点医院定点药店异地就医购药刷卡直接结算、区内异地参保人持社会保障卡在全市定点医院药店异地就医购药刷卡直接结算的基础上，率先接入人力资源和社会保障部异地就医结算平台，方便异地居住人员就医，减轻群众负担。几年来，社会保险核心业务信息系统整体运行基本安全、可靠、稳定。
（二）建设社会保险网上业务经办大厅
近年来，北海市社会保险事业局坚持“惠民、便民、利民”的理念，依照“数字化经办、零距离服务”的思路，遵循“便捷、安全、高效”的原则，建设全市社保网上经办系统，实行“网上申报，后台审批”的业务经办模式，不断满足群众通过网络办理各类社会保险事务的需求，包括网上业务经办、网上业务经办查询、网上业务监督、网上业务管理等子系统。登录网上大厅可以对个人参保信息、缴费信息、账户信息、社保卡领取情况、社保待遇、打印缴费证明、办理社保卡解挂失进行查询，也可以查阅医保报销目录、政策法规和办事指南公告、工作动态等。同时，用人单位可通过网上大厅办理人员增减申报（新增、续保、停保等）、单位基本信息维护申报、参保单位年度缴费基数申报、查询和打印单位及职工缴费明细等。截至2017年5月30日，全市共有1436个参保单位申请开通社会保险网上经办系统。网上经办大厅累计登录20多万人次。
（三）加强部门合作，实现信息互联共享
通过与银行合作，建设“银社互联”信息系统，参保人员可在北海市农行、建行、中行、工行、交行、农信社等多家银行任一网点缴纳职工基本养老保险和职工基本医疗保险费，在银行网点打印缴费凭证，与社保核心业务系统实现即时到账，方便参保人员，提高经办效率，提升服务质量。以“深化医疗保险服务、保障系统安全、加强医疗保险服务监控能力、提高医疗保险管理和Q策水平、提高经办效率、提升服务能力”为目标，建设医疗保险监控系统，进一步完善医疗保险基金监管体系，提高医疗服务监管工作质量和水平，实现对医疗保险基金支出从传统的人工事后稽核模式向事前预测、事中预警、事后稽核转变，强化基金监管的执行力度，降低人力成本，提高管理水平，实现保障基金安全和提高基金有效使用率。
目前，北海市社保经办信息化建设也还面临着许多困难。信息化建设和发展水平是一个地方信息化思维在发展理念、思路和路径选择的综合反映，受制于地方经济和社会发展状况，也会在一定程度上受制于地方基础设施建设、信息化制度建设、服务标准规范建设、信息化专业人才队伍建设和财政资金投入等情况的影响。全市信息基础设施建设水平还不能满足市民对信息服务的需求，支撑城市经济社会运行的关键基础设施智能化水平较低，城市运行、管理和服务水平有待提升。随着城乡一体化的不断推进，社保服务机构设置、人员编制、资金配备等现实困境，在一定程度上制约着社保服务的质量和效率。另外，市级和县区级社会保险各系统分散运作等问题，也在一定程度上制约着社会保险信息系统建设。
二、“互联网+社保”面临的新形势
“互联网+”是把互联网的创新成果与经济社会各领域深度融合，推动技术进步、效率提升和组织变革，提升实体经济创新力和生产力，形成更广泛的以互联网为基础设施和创新要素的经济社会发展新形态。党中央、国务院高度重视互联网融合发展，指出，现在人类已经进入互联网时代这样一个历史阶段，这是一个世界潮流，而且互联网时代对人类的生活、生产、生产力的发展都具有推动作用。总理在2015年《政府工作报告》中指出，“制定‘互联网+’行动计划，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与现代制造业结合，促进电子商务、工业互联网和互联网金融健康发展，引导互联网企业拓展国际市场”，便捷的互联网络和大数据等信息技术可以有效支撑制度的改革和创新。
随着互联网信息技术的高速发展，信息技术逐步向社会保险经办工作和服务的各个环节渗透，“互联网+”能有效促进社保制度、服务和技术创新，有利于提高经办的服务效率和质量，防范经办的操作风险、道德风险，简化办事环节，落实内控制度，也是突破社会保障城乡一体化体制的有效途径，是社会保险事业发展的趋势和未来。
近年来，北海市委、市政府高度重视“互联网+”项目建设，市社保局依托市政府门户网站，努力建设一体化网上政务服务平台，促进实体政务大厅与网上政务服务平台有机融合，提供一站式服务，实现政务服务事项统一申请、统一受理、集中办理、统一反馈和全流程监督。推进政府部门各业务系统与网上政务服务平台的互联互通，加强平台间对接联动，统一身份认证，按需共享数据，做到“单点登录、全网通办”。凡列入网上服务事项的，都要推行网上受理、网上办理、网上反馈，做到服务事项“应上尽上、全程在线”，各类事项“一窗进出，双线协同，三向联办”。推进实体政务大厅与网上政务服务平台融合发展。整合和升级服务窗口，变“多头受理”为“一窗进出”。推进实体政务大厅向网上延伸，整合业务系统，统筹服务资源，统一服务标准，做到无缝衔接、合一通办。从全市政务服务改革思路和人力资源社会保障工作发展形势看，北海市“互联网+社保”建设面临更新挑战，同时也迎来了发展机遇。
三、深度推进北海市“互联网+社保”的对策
加快推进“互联网+社保”纵深发展是新形势下提升社会保险经办服务能力的一项重要工作，也是一项需要多方面协调推动的系统工程。
（一）拓展社会保险网上业务经办服务
借助互联网的技术优势与资源优势，继续建设完善全市社会保险网上经办系统，全面实行“网上申报，后台审批”的业务经办模式。扩大社保覆盖范围，充分发挥互联网高效便捷、精准定向的信息传播优势，引导参保对象根据家庭人员构成、健康状况、职业工种、收入水平等，选择层次化的社会保障，拓宽社保覆盖面。推动开展基于互联网的权益记录查询、参保登记、缴费结算、待遇支付等服务，为群众提供便捷、精准的服务。实现参保单位安全可信的参加登记、申报、业务变更、信息查询等业务的网上办理，参保个人通过互联网实现即时查询基本信息、缴费、工资变更、个人账户、社保卡挂失等社会保险业务的办理。
（二）加强与相关部门的信息互联共享
加强与银行合作，依托“银社互联”信息系统和各银行网点的优势，探讨研发社保终端机查询系统，实现参保人使用社保卡在银行的终端机查询本人相关社保缴费、待遇等信息功能，尽可能方便参保群众。加强与医院合作，建立与医院信息交换和共享机制，改进医保结算机制，完善跨省异地就医即时结算平台功能，不断扩大跨省异地就医定点医院规模，拓展医保费用的互联网支付方式，支持线上与线下结合的医疗服务。基于大数据分析应用，实现医疗服务监控和绩效评估，完善社保反欺诈机制，提升基金风险防控能力。通过医疗保险监控系统建设，进一步完善医疗保险基金监管体系，提高医疗服务监管工作质量和水平，强化基金监管的执行力度，降低人力成本，提高管理水平，实现保障基金安全和提高基金有效使用率的目标。建立与公安民政税务工商等部门的数据交互系统，通过大数据分析利用，提高社会保险经办能力和水平，提高经办效益，确保基金安全。
（三）全市一盘棋，推进“互联网+”社保的纵深发展
一是整合全市社会保险信息系统，推动全市社会保险系统的互联互通，推动社保同城化的发展。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，依托现有的“五险合一”网上业务经办系统的资源，整合城镇居民医保和新农合管理信息系统，采用纯互联网的连接方式办理城乡居民医保业务，在村级卫生服务点配备计算机、打印机、读卡器等硬件终端，使用Ukey（电子密钥）来提高安全性。建立起统一的居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，并实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构的联网，建立起覆盖城乡的医疗保险信息网络，实现全市城乡居民医保一体化管理，确保社保基金安全，为城乡居民提供优质高效的医保管理服务。二是联合县区社保部门，开发建设城乡居民养老保险资格认证系统，全面推行使用手机app人脸识别技术进行企业职工养老保险资格认证，给受工作时间、地点及退休人员行动能力等因素限制的退休人员进行资格认证带来方便，防止冒领养老金的现象发生。三是建设全市社保业务档案一体化平台，实现社保业务系统和档案系统的信息共享和业务衔接，将档案的采集和应用融合进社保业务系统，实现档案的影像化管理，实现电子档案在社保业务经办全程无纸化流转和全文查阅。四是利用基层就业和社会保险平台，结合农事网通平台，将社会保险经办业务延伸至村社区，让群众足不出户可办理所有的社保业务。
（四）加强社会保险人才队伍建设
医保业务经办流程篇5
（xxx医疗保障局）
近年来，我局的优化营商环境工作在局党组的领导下，严格落实市委、市政府关于优化营商环境工作的各项制度举措，主动对标省内先进地市经验和做法，结合行业充分发挥职能优势，优化营商工作取得了一定的成效。现将有关情况报告如下：
一、主要做法及特点
（一）抬高站位，把抓好优化营商环境工作列为党组年度重要工作。一是局党组把做好优化营商环境工作提升到讲政治的高度。党组成员统一思想，集中学习优化营商环境工作相关文件精神，分析研判我局优化营商环境工作的短板弱项，切实解决阻滞营商工作开展的瓶颈。二是调整优化营商环境工作领导小组成员。成立了局长任组长的优化营商环境工作领导小组，把优化营商环境工作的主战场从市医保中心转移局整体工作的层面上来。三是成立以局党组成员为组长的4个工作专班，压实责任，形成“人人都抓营商，事事都关营商”的工作氛围，齐抓共管合力提升。
（二）建章立制，把优化营商环境工作由零敲碎打补漏洞转变为系统建设抓长效。一是局党组指定一名四级调研员专职负责优化营商环境工作，在走访调研、摸清工作底数的基础上，结合工作实际建章立制，连续出台了《党组成员周巡查制度》、《优化营商环境工作日常考核办法》等4项日常工作制度，从制度上确保了工作的实效性和长效性，让全局干部职工看到了局党组下大力抓优化营商环境工作的决心和举措。二是在局内分层级开展优化营商环境培训工作，重点解决“优化营商是什么、怎么干”的问题。在吃透上级文件精神、实地走访医药机构和调研部分企业的基础上，由负责营商工作的同志在党组会上给党组成员解读我局优化营商环境工作面临的形势和任务，在局长办公会上向各科长明确各科室优化营商环境工作的任务区分，在局干部职工大会上宣讲优化营商工作在日常业务工作中的具体做法，让全体干部职工真正认识到了“人人事事都是营商环境”。三是分阶段扎实推进，真正的把优化营商环境工作与日常业务工作相融合。局每季度要求各单位自主上报《阶段性优化营商环境工作目标》，季度末结合日常考核检查完成情况并通报全局；每月统计优化营商环境工作新闻报道、每季度讲评通报并纳入年度考核，多措并举真正把优化营商环境工作融入到全体干部职工的日常业务工作中。
（三）聚焦主业，把涉企政策落实做为推动优化营商环境工作高质量发展的重要抓手。
1.医保业务便民推出新举措。一是完善机制，加强领导。成立由市医保中心、各区医保局、业务科长等组成的工作小组，形成了每周定期会商的工作机制。二是紧盯窗口建设抓工作。主动下发了《区医疗保障局工作职能》，明确了各区医保经办窗口业务经办范围；制定了《基本医疗保险各区设置窗口经办业务流程》，明确了各区医保经办窗口工作要求；按照经办业务范围、流程、时限要求为各区医保经办人员开通了经办权限；组织各区医保经办人员进行集中培训，提升各区医保经办窗口人员的服务水平。印制了相关医保业务单证、刻制了城镇职工医保和城乡居民医保业务经办印章。从xx年x月xx日开始对外经办医保业务，各区医保服务窗口共办理各类医保业务xxxxx件，业务量稳步提升，实现了医保业务就近办、多点办，百姓办事难、排长队问题得到有效解决。
2.医保政策惠民推出新举措。一是完善门诊慢性病申报制度。为方便参保职工享受医保待遇，我中心印发了《关于优化xxx市本级城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性并申报鉴定工作的通知》和《关于xxxx年度xx市市本级城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病复审工作的通知》两个文件，在xxx年将门诊重症慢性病xx个病种鉴定工作下放至三级定点医院的基础上，将其余xx个病种鉴定工作也全部下放至医院，同时明确取消xxx年门诊重症诊慢性病待遇复审工作，患者顺延享受待遇一年。从x月x日起，对市本级基本医疗保险肝硬化等xx个门诊(重症)慢性病病种鉴定程序进行简化，将门诊（重症）慢性病申报每年一次集中申报改为随时申报、当月鉴定、当月享受待遇。目前共有xx余慢性病患者、每月xxx人.次重特大疾病患者享受医保新措施带来便捷。二是升级结算系统优化异地就医结算。研究开展了医保结算系统升级工作，自3月中旬起为系统增加自行异地就医结算模块，实现了自行异地就医在医院实时结算，患者即时享受医保待遇，既降低了经济负担，也免去了报销的麻烦。另外，根据省医保局《关于做好医疗保障公共服务平台推广应用工作的通知》要求，我中心正在推进与省医保公共平台业务联通测试工作，有望于近期依托该平台开通异地就医快速备案业务，让参保人员就医更加方便，服务渠道更加便民高效。三是放宽定点医药机构准入条件，加大全市范围内定点医药机构布局。由过去x人社〔2017〕（151）号文件规定的药品零售服务满一年以上，改为正常运营三个月以上即可申报定点医药机构，放宽了定点医药机构各项准入条件，共有136余家医疗机构进入了定点医疗保障名单。同时印发了《xx市社会医疗保险中心关于印发2021年xx医疗保障经办机构考核评价实施方案的通知》，加大事中、事后监管力度，提升全市医保精细化管理水平。
3.医保业务高质量建设。开通网上办事服务大厅和智慧医保app，广大参保群众和用人单位可以通过医疗保障网上办事大厅和app自主开展网上申报和经办服务办理，让数据多跑腿，群众少跑路，解决群众办理手续难的问题，实现足不出户的业务经办和信息申报与查询。网上已办理新参保业务xxx件、续保业务xxxx件、停保业务xxx件以及基数申报xxxx余家企业。
4.政务服务水平不断提升。“放管服”改革不断深化、“一网通办”全面推进，大力推行医保业务“网上办”、电话“预约办”和微信群等线上服务工作机制，开辟“绿色通道”“特事特办”“容缺办理”等特色服务。进一步压缩办理时限、精简审批环节，取消不必要的申报材料和证明材料。印发市医保中心事项办理一次性告知单，对事项设定依据、办理条件、申请材料、办理程序、办结时限等内容进行一次性告知，出台了《xxx市医疗保障经办政务服务事项清单（试行）》《xxx医疗保障经办政务服务事项办事指南（试行）》，将办结有时限的，清单时限压缩即时办结，个别法定办结时限超过xx个工作日的，承诺时限压缩为xx个工作日，承诺办结时限在法定办结时限的基础上全部压缩xx以上。
5.政务服务内容不断深入。一是为积极应对疫情对企业造成的影响，减轻企业经济负担，我市减半征收企业基本医疗保险和生育保险费。共减征xxx家企业基本医疗保险费xxx万元、生育保险费xxx万元，退费企业xxxx家xxxx万元，减征退费共计xxxx万元，回应了市场主体期盼，有效落实了中央“六稳六保”决策指示精神。二是全市xxx家县域内定点医疗机构对困难群众就医实行“先诊疗后付费”和“一站式结算”，困难群众就医不用垫资，减轻了困难群众的经济负担。三是对符合申请慢性病条件的困难群众开辟绿色通道，及时为全市xxx名困难群众全部办理了慢性病卡，将他们纳入到门诊慢性病保障范围。四是配合相关部门和机构共同编织医保扶贫保障网，加强对定点医疗机构监管，落实扶贫“六重保障”，使贫困患者个人就医自付费用比例降到xxx%，达到了省里要求控制在xx%左右的工作目标。
6.政府服务满意度不断加力。一是根据《xx省医疗保障经办服务大厅“四项制度”实施细则》有关精神，认真落实首问负责制、限时办结制、过程公开制和责任追究制，在医保政务服务大厅，建立工作日领导带班制，每个工作日领导班子成员轮流带班，发现问题及时现场协调解决。增设五台医保自助查询机，群众可自助查询医保法规政策、办事指南、办事流程图等。公布医保咨询台及科室14部电话，方便群众来电咨询，并由医保咨询台工作人员为大厅办事群众解答业务办理有关问题，引导办事群众到窗口办理业务。二是各医保窗口全面印发政务服务事项“一次性告知单”，设置窗口职责牌,让群众对业务办理流程看得清楚、政策规定看得明白，群众办事更加公开透明、舒心顺心。按照xxx省医疗保障局《关于全省范围内深入开展医疗保障政务服务“好差评”工作的通知》要求，xxx市医疗保障局印发《医疗保障政务服务评价表》10万份分发到各窗口，方便群众现场对经办服务进行评价，并积极开展“好差评”追评工作，截至目前，已收集现场评价意见近6000份。三是市医保中心采取走访调研、集中座谈、电话回访等方式，先后到xx集团、xx、xx集团等企业走访调研，征求对医保服务和基金监管工作的意见和建议，现场帮助解决医保基金使用中存在的问题。组织十家定点医药机构单位召开座谈会，听取企业建议和意见，现场为定点医药机构答疑解惑解决困难。同时对400余家单位进行了电话回访，与单位做了良好的沟通，认真记录了企业反映的问题。
（四）心系民生，积极推进集中带量采购、新冠疫苗经费保障等工作把群众利益落在实处。
1.开展药品、耗材集中带量采购，真正让价格降下来。在国家、省开展药品、耗材集中带量采购的同时，由我市牵头，邀请xx市、xx市、xx市、xx市、xx市、xxx市、xx参加，开展xx联盟第二批医用耗材集中招标采购工作。xxx年x月xx日，xx联盟医用耗材集中带量采购在我市开标。这次投标的企业有xx家，最后中标xx家，降幅最大的达到了xx%，3个耗材平均降幅达到了xx%。x个品种加在一起，平均降幅达到了xx%。预计xx地区节约医药费用xxx万元以上，xxx市节约医药费用在xxx万元以上。
2.加快药品、耗材集中带量采购落地使用，真正让群众得实惠。第一、二、三、四批国家药品集中带量采购的xx个中选品种，x局药品集中带量采购的xx个品种，已在我市所有公立医疗机构全面使用。其他批次国家药品集中采购中选品种和省局集中采购的耗材落地实施工作正在稳步推进当中。国家组织的四批次药品集采平均降幅xx%—xx%，最高降幅xx%—xx%，尤其是国家局采购的冠脉支架类耗材，从xx万元直降到xx元，为广大群众带来了福音。
3.按时上解全市新冠病毒疫苗费用预算资金，保证群众能打上疫苗。xx年第一批新冠病毒疫苗资金已上解xx万元；xx年第二批新冠病毒疫苗资金已上解xx万元；两批新冠病毒疫苗费用共上解xx万元。并及时将新冠病毒疫苗接种费用拨付至各医疗机构，省医保局发x月份新冠病毒疫苗接种人员名单xx市共xxx人次，现已为各医疗机构拨付共xxx万元。保障群众能够及时接种新管病毒疫苗。
（五）重拳出击，把打击“欺诈骗保”做为营造公平有序的市场竞争环境的有效手段。
1.开展打击欺诈骗保“清零”行动。落实依法行政工作责任，全面落实依法行政要求。我局对骗取医保基金、侵占群众利益的行为始终坚持“零容忍”，发现一起、查实一起、处理一起。成立专项行动小组，联合市审计局、市场监督管理局、公安局等单位开展xx市医保领域专项检查和打击欺诈骗保专项治理行动。全市共检查定点医药机构xxx家（不含村卫生室），覆盖率达xx%，处理定点医药机构xxx家，其中解除服务协议x家，暂停服务协议xx家，约谈警告xx家，协议处罚x家，通报批评xx家，责令整改xx家，通过新闻媒体曝光xx家违规使用医保基金案件，移交司法机关xx人。全市共追回违规医保基金xxx元，有效的遏制医药机构的不良竞争行为。
2.推进社会信用体系建设。制定《关于加快推进医疗保障信用体系建设工作实施方案》以及《xx市医疗保障信用管理暂行办法》，开展信用评价和分级分类监管，全面梳理市医保局公共信用信息目录,优化完善信用平台系统，每月进行信用信息汇集并及时上报“信用xx”平台。同时建立完善数据审核校验机制，加强信用信息安全管理，切实落实好“双公示”制度。截至目前，向市信用体系建设平台上报公共信息共计1189105条。组织各医保定点医药机构、医保医师签订信用承诺书，向“信用xx”网站上传定点医疗机构和定点零售药店信用承诺550条。已完成对市本级定点医药机构的信用分级分类评价，评价结果已在xx市医疗保障局官方网站公布，成功的在医药行业确立了诚信经营的风向标。
二、存在问题及原因
几年来，我局在优化营商环境工作上做了一些工作，但也深知为群众服务、为企业解忧没有最好只有更好，惟有对标先进、创新发展才能真正把优化营商环境工作做实做好。通过对照《2019年度XX省营商环境评价报告（xxx）》《2020年xxx市营商环境评价整改提升工作方案》查找问题如下：
一、局整体优化营商工作体系建设不够完善。由于编制人员少、业务工作量大，局机关人员通常身兼数职，一人同时负责多项工作，导致对优化营商环境工作研究不深、优化不够，把优化营商环境工作推向更深层次发展的能力不足。
二、在政策法规研究、推进落地落实上还有短板。上级政策法规下达后，理解、消化、运用能力不足，结合我市实际细化、优化政策法规的能力欠缺，利用现行政策解决遗留问题的能力不足。
三、政务服务水平还有待于提高。一是医保经办机构信息化建设还需强力推进，由于国家医保主干网络还在建设中，所有医保业务“网上办、不见面”还未实现。二是医保信息化平台不够完善，大数据分析处理能力欠缺，打击欺诈骗保工作缺少强有力的技术支撑。三是新的编制体制建立后磨合不够，业务整合能力还有欠缺，导致政务服务水平大幅提升不够。
四、专业队伍建设还需要加强。由于编制体制、抽调组建等原因，基金稽核、药品耗材采购等业务人才严重不足，专业能力、执法能力都亟待提高。
五、服务意识还需增强。日常处理业务时，虽然能够落实首问负责制，及时向当事人介绍和普及相关医保知识，但主动上门及时为企业提供法律、政策、信息等指导服务的能力还不够。
三、下步工作打算
医保业务经办流程篇6
关键词：医疗保险；经办机构；竞争；第三方托管；非营利性
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中引入“竞争”的理念，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。政府购买医疗保障服务彰显了我国政府职能正在向服务型政府的转型，是提高政府投入效率，让群众得实惠的有效措施。《意见》前瞻性的理论指引表明：只有将医保机构推向市场，走有竞争的改革之路，才能提升经办机构能力，提高政府的投入效应。
一、我国医保机构“无竞争”下的经办弊端在我国，由于医保制度改革推进的时间不长，社会医疗保险经办主要由医保部门具体行使政府的“公共职能”，尚不具备“市场化”特征，一直处于“没竞争”、“不敢竞争”的天然优势中，从某种程度上说，医保经办机构就顺势成为了一个“天然”的垄断性事务经办组织。随着我国城镇职工、城镇居民和“新农合”等医疗保障制度框架的构建，公平和效率已逐渐成为评价医保经办服务的一项重要标准，参保人员维权意识和多样化需求的加强，使得医保经办机构依赖于“行政”的管理手段已不能适应服务需求，弊端逐渐显现。
1.1服务理念差医保经办主要是由政府部门的对外服务窗口具体负责，明显带有一定程度的“机关病”：一是窗口设置不合理。经办服务根据职能划分，无法均衡各窗口的业务量，导致了部分窗口闲置，部分窗口忙碌，“排队等待”现象屡见不鲜。二是业务流程不透明。经办流程只停留于单位内部或个别人员清楚，没有建立告知和审核制度，大部分单位需要依靠专人负责具体经办，增加了企业运行成本。三是经办手续繁琐。没有建立有效的经办资格认可制度，所有业务经办均需申请后加盖单位公章，利用网络资源进行经办和支付的手段更是没有应用普及。四是服务手段单一。医保经办没有实行精细化管理，没有针对不同的群体设置不同的服务方式，无法满足社会各类人群的服务需求。
1.2运行效率低一方面经办服务缺乏工作模型研究。岗位设置和部门职能未能按照实际需求设计，往往都带有一定的常规性，导致关联业务常常涉及多个部门，不便于参保人员的业务经办。而且单部门办理时还存在着工作时限的制约，使得业务办理难、效率低下。另一方面人才培养缺乏有效的激励机制。经办机构往往不注重人员技能的培养，使得多数人员技术单一，综合服务能力较差。再加上没有有效的激励措施，服务缺乏主动性和积极性，导致经办队伍专业化不足，人员素质普遍不高，经办机构“养人办事”现象严重，工作效率比较低。
1.3制度不科学制度设计时，没有通过前瞻性理论研究和实际的精算测算，使得制度之间衔接不够医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（Hmos）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过pBm(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。
1.4责任不到位根据医、保、患三方博弈论，各方只有在履行好各自的职能的基础上，才能达到利益的最大化，达到一个相互制约的平衡关系。但是现实领域中，由于医保经办机构在行使政府监督和干预职能上还存在着不同程度的责任缺失，导致了该平衡的破坏，朝着有损参保人员利益的方向倾斜，参保人员对医保的怨言颇多，不利于医保工作的开展。
二、医保经办机构竞争性理论在我国，医保经办机构作为政府的对外服务部门，其主要职责就是医疗保险的服务和经办，伴随服务的医保制度安排及政策成为医保经办机构的核心任务，服务能力包括：（1）医保各项事务；（2）医保制度的理解与宣传；（3）协调供需双方的意见；（4）服务的人本性和对故障的处理。从组织行为学的角度看，一旦组织目标确定后，如何通过组织和个体行为去实现目标，就成为了医保经办机构价值观的体现。目前我国医保经办机构由于存在着政府经办的优越性和单一经办的垄断性，其行为的无可替代导致了政府应有价值难以体现，要从根本上改变这种现象，必须建立有效的竞争机制，将医保经办机构参与市场竞争。
2.1医保经办机构参与竞争的内涵所谓的“竞争”从经济学上是指经济主体在市场上为实现自身的经济利益和既定目标而不断进行的角逐过程。从定义上可以看出，“主体”和“市场”是竞争行为的关键点。当医保机构参与竞争后，原有的医、保、患三方博弈的平衡必将被打破，“经办市场”将替代医保的主置参与平衡关系的重构。从医保机构开放竞争的范围上来看，可以将竞争分为完全竞争和竞争经办。理想状态下的完全竞争，医保机构采取购买服务的形式将经办服务委托给第三方，本身不再参与任何经办，只承担制度政策层面的相关工作；而传统意义上的竞争经办，医保机构只是分出部分业务参与竞争，其本身仍然承担了行政和经办的双重职能。当然，竞争经办只是一个过渡性政策，完全开放的竞争才是医保机构参与竞争的最终目标。经办机构可以通过逐步开放部分竞争性经办的方式，淡出经办市场，回归单一的行政管理，但是在过渡期间，医保经办机构将作为市场的洞察者和业务的经办者，其责任的履行要求将更为严格。
2.2国外经办机构参与竞争的经验医疗保险经办作为政府公共职能的一部分，其社会性决定了政府必须参与管理，但是如何通过经办促使各方利益的最大化，这是医疗保险制度发展道路上一个难点。作为医疗保险制度的先行者，国外医保经办机构也经历了单一经办到竞争经办的过程。各国在制度的执行初期，也只允许按照原始设计进行单一经办，但是随着改革的不断深入，决策者们逐渐发现医保经办的垄断阻碍了制度的发展，因此纷纷引入了竞争机制。英国在nHS体系中引入了市场竞争机制，允许国民健康体系中的购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（Hmos）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过pBm(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。
2.3我国医保经办机构参与竞争的意义
2.3.1管办分开，有利于强化政策制度并提高其执行力。
医保经办机构一旦参与竞争，其经办的主体职能都将从政府举办的医保经办机构向经办市场过渡，医保机构行政职能将与经办职能分离，实现政事分开、管办分开，有利于促进经办机构集中精力于政策制度的制度及服务工作，把握政策和制度的执行情况，制定正确的调控措施。
2.3.2有利于更好地履行“第三方”角色。脱离了经办的医保机构只是作为政策层面的制定者和监督者，其本身不存在与经办市场和医疗机构职能交叉的经办利益，具有相对的独立性和排外性。在这种情况下，医保经办机构才可以真正地履行好“第三方”责任，打破不合理现状，维护并优化医保环境，最大限度地挖掘经办市场潜力，规范经办市场和就医市场。
2.3.3有利于更好地构建医保患和谐。从目前医保之间的关系上来说，作为提供医疗服务的公立医院也是作为一个非营利事业组织而存在，医保经办机构作为政府组织的管理方，更多是依赖行政手段管理；深化医改后，伴随着医院独立法人主体地位的塑造和强化，医院和医保经办机构之间将成为平等的主体，医、保、患三者关系将面临重构，有利于促进和谐关系的提升。
2.3.4有利于提升经办机构管理服务能力。一直以来，医疗保险经办机构作为“天然”的垄断性事务经办组织，“干好干坏一个样”的思想早已根深蒂固，机构本身不存在任何的外来竞争危机，因此，其在服务质量和服务效率的提升上没有主动性和积极性。竞争机制的引入，经办机构这一“天然”的垄断性经办优势将不复存在，随着危机感的增强，必将诱发“鲶鱼效应”，对管理服务能力的提升起到积极的作用。
三、推动我国医保经办机构竞争性重组的措施我国医保经办机构竞争性重组的内涵是要通过市场行为打破其“天然的垄断性事务经办”这一优势，重构医保经办市场各主体间的平衡。基于此，在竞争范围的设计上，要充分考虑目前政府经办的现状，逐步开放医保经办市场，探索通过第三方托管、发展非营利性医保机构和鼓励跨统筹区经办的方式，走有竞争的医保经办管理之路；在竞争环境的营造上，伴随医药卫生体制改革的形式，营造“管”“办”分离的改革氛围，确保经办市场的正当竞争。
3.1开放商业性托管商业性托管作为“第三方托管”的一种形式，就是将医疗保险的经办一揽子打包给第三方的商业经办机构经办。
在这样的模式下，社会医疗保险经办机构作为医疗保险政策的制定者和医疗保险经办的托管者，不参与医疗保险其他环节的经办；商业健康险公司作为托管的主体，承担着经办服务的主要责任。托管范围上，一是可以选择制度框架内的部分医疗保险险种；二是可以选择对社会医疗保险保障范围外的待遇的提高（图3中a~F部分）；三是可以对医疗服务各个环节费用监管责任进行托管，在托管谈判下用团购的手段降低成本。
商业性托管虽然可以通过谈判的手段降低管理成本，但是在具体经办过程中，必须考虑社会保险给商业保险经办带来的几个特殊问题：（1）商业健康险公司的经办力量问题。目前国内商业健康险公司团险的健康险部分重点还是放在对保险市场的拓展上，真正的专业经办人员却不多，就按普通的市级健康险公司来说，一般只有1~2名人员，这显然无法承担起医疗保险庞大的经办压力。（2）商业经办的税收问题。一旦医保经办主体变为经营性质的商业健康险公司，就须向国家纳税，而医保基金支出根本不应存在“中间环节”，在税收和基金管理的双重要求下，税收问题也将成为承办机构的障碍。如果借鉴公立医院的经营方法，将托管主体确定为财务独立的非赢利性保险机构，政府财务审计的要求也无法匹配。（3）政府经办机构人员的处理问题。管办分开也将使得政府经办机构职能变为单一的行政管理，原享受政府预算的事业单位人员的价值取向缺失，如何实行人员分流也必将成为改革的又一难点。:
3.2发展民办非营利性医保机构根据国外医保机构的经验，新兴的非营利性医保机构将是未来医保机构竞争的生力军。鉴于民办医保机构的非营利性，经办机构必须满足3个条件：（1）经营的目的是为了压低其他经办机构的成本而不是为了获取利润；（2）经办的主体可以是企事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人，但是任何单位和个人不能因为出资而拥有经办机构的所有权；（3）经办资金来源于医保基金的财政专户的转账，任何结余资金不得向出资者分配，清算后的剩余资金应继续用于其他医保经办。政府可以通过“医保交易所”这一非政府组织，提供包括服务、沟通、评价和考核等环节，审核民办非营利性机构的经办资质，提供经办机构的预警监控，同时负责财务账目的审核和结算。
民办非营利性医保机构不同于其他医保经办机构，有权豁免营业税和单位所得税，有权额外收取其他部分费用，但是在运行中要建立健全相关的法律机制，防止披着“非营利”的外衣而出现的“合法的”谋利；要提高经办人员素质，杜绝，确保“非营利”机构的“志愿性”经办；要明确目标、摆正单位性质，要靠“办事养人”而非“养人办事”，最大限度节省经办成本，从而达到压低经办费用目的。同时医保经办机构或者中间组织（医保交易所）要加强机构运行监督，保护参保人员的合法利益。
3.3鼓励医保机构跨统筹区经办医保机构的跨统筹区经办从商业角度上来说也是“第三方托管”的另外一种表现形式，只是托管的主体仍然是政府部门。从行为方式看，政府部门工作人员普遍缺少工作的积极性和主动性，导致了许多服务不到位的现象。医保跨统筹区经办将打破这一格局，管理好和经办优的经办机构可以接管其他地区的经办业务，在行业内部形成竞争。同时，将工资与绩效挂钩，也能充分调动工作人员的积极性。医保机构的跨统筹区经办不仅有利于推动实现国家提出的“提高医疗保险统筹层次”的要求，为未来更大范围的统筹奠定基础，而且也必将成为政府绩效工资改革的一个突破口，对机关事业单位改革将产生深远影响。
在鼓励医保机构跨统筹区经办时，要针对经办方向出台鼓励措施。目前国家提出的“提高医疗保险统筹层次”在一定意义上指的是由上级经办部门统筹下级经办，而不是下级统筹上级或者在平级地区之间的统筹，这无疑是对跨统筹区经办造成了一个不可跨越的鸿沟，而且一旦实行全国或省级统筹，跨统筹区经办也将成为无效行为。因此鼓励医保机构跨统筹区经办就必须明确根据经办情况来决定“统筹点”，而不是单单依靠行政级别决定统筹方向。
参考文献
[1]中共中央国务院。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[n]。健康报，2009-04-07（1）。
[2]韩洁,周婷玉,江国成。医改意见190余处修改透露出哪些信息[eB/oL]。[2009-04-07]。
医保业务经办流程篇7
医保窗口宣传服务是当前一个严重而且备受关注的问题，患者期望有着不可忽略的影响。本文首先探讨了定点医院医保窗口宣传服务的难点，明确窗口服务工作必须按照“热情、规范、高效、廉洁”的服务宗旨，然后提出了相关对策：实现服务窗口便民化、实现服务窗口亲民化、实现服务窗口高效化和实行服务窗口规范化。
定点医院医保窗口宣传服务的难点
歧视和欺负流动窗口人员：本地区社保在职人员窗口和流动人员窗口缴费标准一样，医保卡上返还的金额却差距相当大，明显歧视和欺负流动窗口人员。在职人员，就拿医保最低缴纳基数为1350元来说事，交费为缴费基数的10%，即135元，其中单位出80%，即108元，个人出27元。而流动人员窗口，医保最低缴费122元，如果也象在职人员窗口那样按年龄和缴费比例计算，那么退休前的3个年龄段，医保卡上的钱应该分别为37.82元、41.48元、45.14元。退社保流动窗口人员大多是弱势人员，他们中有相当一部分是国有、集体企业改制后下来的人，年龄偏大，没有技能，找不到工作，低薪人员多，自己还要全额承担社保费用，使可支配收入进一步降低。这部分人是生活在社会低层的弱势群体，现行的医保政策就是对他们的歧视和欺负[1]。
医保收费窗口少：全民医保后，医保患者增多，由此引发的交费麻烦，应引起医院方面的重视。医院医保收费窗口少可能是出于对管理成本方面的考虑，一方面医保窗口需要专门的读卡设备，需要支出一定的费用，再则一些医院，特别是三级甲等这样的大型医院，医保患者在医院所收治的患者中所占的比例不是很高，有的只有20%，医院觉得没有必要设置那么多医保收费窗口[2]。
审核异地医疗费用难：目前基本医疗保险统筹是以市（县）为单位，在统筹区内基本实现了联网实时结算。在统筹区以外的异地医疗费用，参保人员须按照参保地的要求，提供就诊地医疗机构的医疗发票、费用明细、就诊资料等，返回到参保地医疗保险经办机构进行人工审核报销。在审核异地医疗费用中发现，全国各地医疗机构票据样式有竖式长方形、横向长方形，项目内容多种多样、费用清单格式五花八门、药品名称不统一、诊疗服务项目名称不规范。如某些医疗机构的门诊票据只有金额无药品项目明细；某些医疗机构提供的住院药品清单字体小，难以辨认；某些药品仅标注商品名，无通用名称。目前某某市审核异地医疗费用只采取纯手工审核方式，以上因素都增加了参保地医保经办机构人工审核的难度，增加了医保结算窗口的工作压力[3]。
医保服务意识长期薄弱：医保窗口一直以来效能建设就在医院中排名靠后，存在工作方法欠妥，服务意识不强和服务态度不好的问题。医保窗口从事的是服务民生的工作，因此，无论工作多么繁忙，都应该加强服务意识，改善服务态度，提供优质的创口服务。
定点医院医保窗口宣传服务的对策
实现服务窗口便民化：①导引服务，便民办事。在医保局大门张贴楼层示意图，清晰明了地向群众告知各科室位置；在各科室醒目处悬挂了城镇职工和城镇居民基本医疗保险工作流程指引和办事须知，提供了温馨的服务告示。②优化环境，便民服务。时刻保持办公场所整洁卫生，增设了办事等候区，配置座椅，为服务对象提供有关查询服务等，免费提供有关政策宣传资料及表格、纸笔等用品。
实现服务窗口亲民化：医保职工中大力倡导服务过程零障碍，服务方式零距离，服务质量零缺陷，服务效果零投诉。①树立“七个要”的服务意识，即态度要热情，说话要和气，倾听要耐心，解释要细致，办理要认真，回复要及时，服务要周到。②做到服务“四个一样”，即生人和熟人一样热情，咨询和办事一样耐心，简单与烦琐一样认真，本地人与外地人一样负责[4]。全体服务窗口工作人员在思想认识上、行为规范上高度统一到共同服务理念上，在各业务科室营造积极向上、努力进取、廉洁高效、锐意创新的工作格局。同时窗口的“微笑服务”是一个人内心真诚的外露，是对患者的尊重与热情的体现。在经办医保审核工作中，医保审核人员始终以参保患者满意为服务的第一标准，注重理解参保患者的心情和心理，运用换位思考的方式来倾注自己的爱心，来办好每一份出院手续。
实现服务窗口高效化：推行“一站式办公”、“一条龙服务”业务办理模式，亮出“四块牌”（干部职工身份牌、去向指示牌、办事指南牌、限时办理牌），在每位工作人员办公桌上放上办事人员身份牌，将姓名、职务、联系电话都通过身份牌公布，实行亮牌上岗，规范文明用语，让来办理医保业务的群众感到门好进、人好找、话好听、事好办，打造优质的服务品牌。并在服务大厅分片设立前台办事区、后台办公区、空闲休息区，方便办事群众。实现城镇居民参保续保网络化。居民医保网的建设不仅简化了办事程序、免去了参保对象的奔波之苦，也提升了工作效率和服务水平，加快了居民参保扩面续保工作的推进力度。
实行服务窗口规范化：①实行服务岗位公开制度，在楼层制作了宣传栏，公开了照片、职务和所在科室，方便群众办事，接受群众监督；②实行挂牌上岗制度，全局工作人员全部挂牌上岗，标明姓名、职务和所在科室等，方便群众便捷地找到工作负责人；③推行首问首办责任制，要求接待办事人员主动服务，并耐心细致地做好政策法规的宣传解释工作；④强化1次办结制，坚持做到相关表单1次给清，咨询事项1次讲清，办事程序1次述清；⑤实行窗口服务评价制，对窗口工作人员服务不满意的，可以通过专门的举报电话和群众意见箱，反映问题，提出批评和意见，促进改进医保服务窗口。
总之，在定点医院医保宣传服务中，工作不但要遵从国家的医保政策，还要理解市民尽量多报销的心理。不断创新思路和措施，打造和谐窗口。
参考文献
1陈一平.医保制度下医院面临的难点及发展对策[J].中国卫生资源，2009，1：35—36.
2王茜，吴晓册.试论定点如何适应医保改革[J].中国卫生经济，2011，8：10—11.
医保业务经办流程篇8
构建更加公平可持续的医保制度
2014年福建省医疗、生育保险工作座谈会在福州召开。福建省人社厅赖诗卿副厅长出席会议并作工作报告，全面总结了2013年医疗、生育保险工作，深入分析当前面临的形势，对2014年工作进行部署。厅医疗保险处范小艾处长主持会议并作总结讲话。省医保中心陈成武主任就经办机构贯彻落实好会议精神、全面完成全年医疗、生育保险经办工作任务作了发言。
赖副厅长系统回顾了一年来我省医疗、生育保险工作取得的成效。2013年，在省委、省政府的正确领导下，全省医保系统深入贯彻十精神，以“增强公平性、适应流动性、保证可持续性”为重点，加强精细化管理，提高制度运行质量，各项工作取得新进展。经过大家共同努力，我省医疗、生育保险制度不断完善，待遇水平稳步提高，管理服务能力不断提升，有多项工作走在全国前列。一是在全国先行建立困难企业职工参保补助办法，基本解决历史遗留问题，基本实现参保零上访；二是全面开展居民大病补充保险（全国134个试点城市，仅有65个已经运行）；三是在全面使用药品目录编码基础上，先行建立医保医用耗材编码数据库，规范耗材管理，该项工作影响广、难度大，得到部领导的肯定；四是在全国先行实现省内异地就医实时刷卡结算基础上，建立全省医保关系转移接续平台，为流动就业人员提供便捷的转移接续手续；五是出台医保基金先行支付管理办法，规范基金先行支付，保障参保人合法权益。
赖副厅长指出，我们在看到成绩的同时，也应当充分认识当前工作面临的困难和问题。党的十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出要“建立更加公平可持续的社会保障制度”，这是社会保障制度建设的核心目标，也是当前及今后一个时期医疗保险制度建设的根本任务，但目前我们的工作在公平和可持续方面还存在不少困难和问题。公平性方面，在实现人员全覆盖、全面落实待遇、完善居民筹资机制等环节需要进一步努力，制度“碎片化”的情况也依然存在。持续性方面主要体现在基金的管理难度进一步加大，管理服务方面也存在改进的空间，这些都需要我们进一步研究解决。
赖副厅长强调，2014年是全面贯彻落实十八届三中全会精神第一年，也是全面深化改革的启动之年，全省医疗和生育保险工作要按照省委、省政府和厅党组的决策和部署，坚持稳中求进，坚持改革创新，加强精细化管理，提高服务水平和质量，扎实做好各项工作。一要巩固扩大医疗保险覆盖面。2014年城镇参保目标是1290万人，其中职工做实715万人，既要保证参保数量，也保证参保质量，从目前在制度上基本实现“全民医保”，向实现“应保尽保”的目标推进，促进医保体系“更加公平”。二要稳步提高待遇水平。2014年，职工和城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例还是分别稳定在75%以上和70%左右，最高支付限额通过多种方式分别达到职工年平均工资和城镇居民可支配收入的6倍。三要强化基金安全监管。要在制度建设、监督机制、日常管理几个方面下功夫，提高基金的使用效率。四要加强医疗服务管理。要顺应医疗服务监管的新形势、新特点，将监控和管理的范围从住院医疗服务延伸到门诊医疗服务，从定点医疗机构延伸到医务人员和参保人员，推进精细化管理。五要提升优质服务。各地要以今年全国人社系统部署开展的窗口单位改进作风专项行动为契机，狠抓窗口规范化、标准化、信息化和人性化建设，全力打造“管理高效、经办便捷、服务贴心、运行阳光”的服务体系。六要在医改中发挥全民医保的基础性作用。主动参与公立医院改革中医疗服务价格的调整，积极参与基层医疗服务体系建设，研究参与社区家庭医生制的推行，发挥支付制度改革的激励约束机制，支持公立医院改革。七要推进生育保险工作。要全面做好扩面、职能整合和待遇落实工作。八要继续加强廉政风险防控机制建设。一方面要坚持用制度管权管事管人，把权力关进制度笼子，另一方面要加强信息公开透明，确保公平公正。
会议安排了分组讨论，与会代表就如何贯彻会议精神、落实好2014年工作任务进行了热烈讨论。会上，龙岩市和福州市还分别就医保智能审核和医保违法行查处工作介绍了经验。各设区市人社局分管领导、医保科（处）长、医保中心主任等40多名代表参加了会议。
（福建省医保中心）
完善制度加强管理
厦门市不断开创大病保险工作新局面
厦门市在1997年实施职工基本医疗保险制度时，同步为参保职工建立了大病保险制度，采用“政府主导、集体投保、市场化运行”的方式，由厦门市社会保险管理中心作为集体投保人，以参保职工作为被保险人，统一向保险公司投保大病保险，当参保职工发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由大病保险赔付，有效解决了参保职工大额医疗费用报销问题，开创了全国大病保险的先河。2010年，在借鉴职工大病保险运行十多年的经验基础上，厦门又建立了覆盖城乡所有居民的大病保险，解决了参保居民因病致贫、因病返贫的问题。
一是制度设计城乡一体，实现“基本和大病”的无缝衔接。厦门从2007年以来，不断打破制度分散、管理分立、基金分流的城乡二元结构的医保制度，逐步将城镇居民、未成年人、农村居民和大学生纳入城乡居民基本医疗保险，2009年构建了城乡一体化的全民医保体系，逐步实现了所有参保居民在个人缴费、财政补助、医保待遇等方面的统一。厦门城乡一体化全民医保体系的建立和发展，在管理体制、信息技术、待遇保障等各个方面，为城乡居民大病保险的发展奠定了坚实的基础。2010年7月厦门市委、市政府出台了《完善城乡一体化基本医疗保险制度建设的意见》，建立城乡居民大病保险制度，将所有城乡居民纳入大病保险参保范畴，实行与职工一样的大病保险制度，实现了基本医疗保险和大病保险在制度设计上的“全覆盖”和“城乡一体化”，有利于参保职工和居民身份转换后在大病保险待遇上的无缝衔接。
二是筹资模式统筹规划，确保医保基金安全运行。2010年，厦门将原来分散设立的城镇居民、农村居民、未成年人和大学生基本医疗保险基金，统一归并为城乡居民基本医疗保险基金，2011年统一了城乡居民基本医疗保险的筹资标准。通过统一基金和筹资，充分考虑城镇居民、农村居民年龄较大、发病率高，未成年人和大学生年龄较轻、发病率低的特点，扩大基金的调剂范围，增强基金的互助共济能力，确保城乡居民基本医疗保险基金的安全运行。城乡居民大病保险保费，直接从城乡居民基本医疗保险统筹基金支出，参保居民无需额外缴费，不增加个人负担。2013年城乡居民基本医疗保险筹资标准为每人每年500元，其中财政补助390元，个人缴费110元，城乡居民大病保险费每人每年10.3元，只占该筹资标准的2%，对基本医疗保险基金不会造成影响。2010-2013年城乡居民基本医疗保险基金和大病保险基金均收支平衡、略有结余，运行平稳。
三是保障范围科学全面，满足大病患者的医疗需求。厦门1997年建立基本医疗保险制度以来，就未设立“特殊病种”，保障范围覆盖所有疾病。大病保险的保障范围和基本医疗保险一样，均不区分具体病种，只要在一个社保年度内，门诊、住院累计发生超过基本医疗保险最高支付限额10万元以上的医疗费用，都纳入大病保险报销范围，这样既避免了参保居民因限定病种而发生高额医疗费用得不到报销，又减轻了保险公司对病种认定审核的压力，确保每一位发生高额医疗费用的参保居民都能公平享受大病保险待遇。将“累计医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额”作为大病保险的起付线，有利于做好大病保险与基本医疗保险的衔接。
四是结算方式便捷高效，避免“垫支和跑腿”。依托全市统一的基本医疗保险信息系统，参保居民发生超过基本医疗保险最高支付限额以上的大病保险费用，与结算基本医疗保险费一样，无需提前垫支，直接在厦门市定点医疗机构刷社会保障卡，个人只需支付大病保险赔付之外应由个人自付部分的医疗费用，保险公司支付部分的医疗费用由定点医疗机构先行垫付，保险公司经审核后定期与定点医疗机构进行结算。保险公司还在社保经办大厅设置受理窗口，采用与社保经办机构合署办公的方式为参保人员提供现场服务。异地就医人员在社保经办机构办理医疗费用报销后，当其费用达到大病保险理赔起付标准时，报销材料自动流转至承保的保险公司，保险公司在对参保人员进行身份确认及费用审核后，只须参保人（或委托人）对该项赔付服务签字确认即可，实现了与社保经办服务对接，整个理赔过程实现了“零垫付”、保险费用理赔的“零资料”和“零等待”。
五是创立盈亏动态调整机制，风险责任共担。厦门启动职工大病保险以来，共开展了四轮保险公司承办大病保险业务。起初，由于不断出台医保惠民新政，提高住院报销比例、降低乙类药品自付比例、提高医疗保障水平等因素，造成前两轮的保险公司在承保期间均有不同程度的亏损，影响了保险公司的积极性和良性发展。为此，从第三轮开始，厦门创造性地建立了风险盈亏动态调整机制，在坚持保本微利、略有结余、责任共担的原则上，合理控制保险公司的超额结余和政策性亏损比率。委托第三方审计机构对当年度城乡居民大病保险的直接盈利率或直接亏损率进行审计，若直接盈利率超过一定比例的资金，由保险公司返还给医保基金；若直接亏损率超过一定比例的资金，则由医保基金补偿给保险公司，确保大病保险基金的平稳运行。通过风险调控，促进了保险公司健康运作，保障了大病保险制度的可持续发展。
六是加强大额医疗费联合监管，严格控制不合理开支。社保经办机构依托基本医疗保险信息系统，通过网上预警稽核监测平台，及时跟踪监控异常的大额医疗费用情况，对各种违规行为和苗头做出快速反应，加强大病保险基金的监督和管理。保险公司充分发挥专业化优势，建立专业的医疗审核和巡查队伍，前往医院住院部探望慰问大病患者、调阅病例，开展医疗费用现场稽核，同时通过保险公司建立与医保信息系统对接平台，加强对医疗、医药信息的实时监控。每季度定期召开社保经办机构、保险公司和定点医院三方会议，对大病医疗费构成、医疗消费动态、大病保险基金运行情况、当前存在的问题及可能出现的风险进行分析，及时协商，提出解决方案。通过社保经办机构与保险公司管理互补、联合监管方式，严格审核大额医疗费用的合理性，防止骗保行为和道德风险。
厦门市医疗保险经过十七年的发展，保障水平不断提高，基本医疗保险最高支付限额由最初的4万元提高到现在的10万元，大病保险最高支付限额由最初的15万元提高到现在职工40万元、城乡居民35万元。目前，在一个社保年度内，职工和城乡居民医疗保险综合保障水平分别达到50万元和45万元。城乡居民基本医疗保险政策范围内报销水平门诊达50%，住院达75%，大病保险报销比例也由最初的70%提高到80%，大大减轻了参保人员大额医疗费的经济负担，有效化解了因病致贫、因病返贫的风险，真正实现了“病有所医、医有所保，小病无忧、大病不愁”的保障目标。下一步，厦门市将探索推进大病保险异地医疗费用结算的便利化，减轻大病患者家庭的经济负担，不断开创大病保险工作的新局面。
（厦门市人社局）
龙岩市运用信息化手段提高医保审核效率
随着基本医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗待遇逐年提高，医疗需求得到进一步释放，住院、特殊门诊量均大幅上涨，目前龙市市参保人员113万人，两定机构超过300家，而与此同时，医保经办机构却面临人员不足，业务水平参差不齐的问题，医疗监管工作难度加大。为应对日益严峻的医保监管形势，更好的体现医疗保险稽核的公平、公正，规范定点医院、医生的医疗服务行为，规范参保人员的医疗行为，提升医保经办机构的精细化管理水平，完善标准的基础信息库，龙岩市积极探索利用智能化信息手段加强医保审核工作。
一、认真开展可行性研究
龙岩市自2012年8月起就开始与相关软件服务商研究探讨开展医保智能监管合作事宜，并实地考察系统的实用效果，2013年相关软件服务商还根据龙岩市医保数据进行了测试。研究和测试表明，该医保智能监管系统具有几个较为突出的特点：一是具有较为完善的临床知识库。知识库是依据国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、医学权威刊物、药品说明书等建立的，得到医疗机构和医生的认可。二是系统安装简便、使用安全。医保智能监管系统采用“数据过滤器”，“外挂系统模式”，将医保系统的就诊数据导入该系统即可进行审核，无需对现有医保系统进行大规模改造；对就诊数据抽取后，即与医保系统完全隔离，可保障医保系统信息安全；建设操作简便、可行。三是系统审核智能高效。系统取数、审核耗时均较短，能够实现对就诊数据的全面实时审核，确保审核效率；对医保定点机构上传的全部医疗费用单据数据进行100%审核；通过经验规则和临床规则交替审核查出违规、可疑和待核实的异常结果。四是智能审核系统实行服务式的管理。系统的维护人员能根据国家、本地的政策及时调整相关规则，确保各项政策、规定的及时落实。
在认真开展可行性研究的基础上，2013年8月，龙岩市与相关软件服务商签订合同正式开展合作，并开始根据医保业务需求进行医保智能审核系统的本地化改造工作。同年10月起开始试用医保智能审核系统。截至2013年12月底本地化改造基本完成，已通过初步验收，于2014年1月正式投入使用。
二、合理设置工作流程
医保智能审核系统在工作流程上充分考虑了环节、时序的合理化设置，在保障工作质量的前提下充分提高工作效率。龙岩市智能审核系统的工作流程主要包括待审核数据提取、系统自动审核分类、经办人员审核三个环节。审核数据提取环节，系统从医保数据库中获取待审核数据，可以采用自动增量抽取的模式，如果因基础数据总量较小，不能实现增量模式，也可以定期全量获取。系统自动审核分类环节是由系统应用审核规则对数据进行逐一审核，可以自动审核出“违规”“可疑”“待核实”三类单据。一是违规类，是指违反医保审核规定的单据，如：重复收费、超频次、超限额等；二是可疑类，是指违反临床规则及不合理的单据，如：不合理联合用药、超适应症用药、超常规检查等；三是待核实类，这类单据是在审核系统获取电子数据的基础上，还需要两定机构提供相关检查、检验指标、诊断证据等信息，再进行人工确认。经办人员审核环节包括初审、复审和终审三个环节。一是初审，在这一环节，经办人员人工随机对所有单据进行抽审，确认自动审核、自动批量扣款的结果。对于初审结果为违规、待核实的单据，将其作为待复审单据进入下一环节，等待复审人员进行确认。二是复审，这一环节对初审结果为违规、待核实的单据进行复审，如果复审结果同样为违规、待核实的，则生成审核意见书与定点机构进行反馈；定点机构提交反馈材料与说明信息；审核人员确认反馈信息。复审完成，结果为违规且与定点机构完成确认的单据送终审，此单据作为待终审单据。三是终审，这一环节确认复审结果，生成审核扣除费用表，审核工作完成，终审结果回传。
三、切实保障推行条件
龙岩市采取综合措施，切实保障推行医保智能审核系统的基本条件。一是保障数据规范。审核规则的设定以各类基础数据库为基础，如参保人员信息库，诊断编码库，药品、诊疗、耗材编码库、定点医疗机构信息库、医师库等，因此在不断完善数据库建设的基础上，还应努力确保医疗机构传送数据的规范、完整、准确。二是争取定点医疗机构的配合。系统审核规则的制定及费用初审结果的核实反馈等重要工作需要定点医疗机构的参与和配合才能完成。三是保障维护经费。相关软件服务商智能审核系统与常规的软件项目一次性采购有所区别，采用每年收取维护费的形式，维护经费需长期保障。
龙岩市自2014年1月运行医保智能审核系统以来，该项工作已经取得了初步成效。龙岩市将2014年1～2月发生基本医疗保险费用通过智能审核系统进行筛查，并将筛查出的问题单据金额与人工审核方式发现的问题单据金额比较，智能审核系统筛查的金额是人工方式的27倍，明显提高了审核效率。
（龙岩市医保中心）
强化教育优化流程
莆田市医保中心努力推进廉洁经办
莆田市医保中心深入开展党的群众路线教育实践活动，强化干部职工党风廉政教育，切实提高工作效率、坚定干部职工为民务实的工作理念。
一是按照莆田市人社局关于开展学教活动的统一安排，同步落实医保中心全体干部职工开展党风廉政和党的群众路线实践教育活动，树立全体干部职工廉洁自律和为民务实的政治意识和责任意识。
二是通过承办第五期道德讲堂和学习讨论防腐倡廉典型案例，从正反两方面上树立干部职工的群众意识、服务意识，坚定拒腐防变的思想信念。
三是完善规章制度，梳理医保工作参保征缴、待遇支付、内部管理等7个方面廉政防控点，对容易产生不正之风的重点业务，加强管理。从制度上的约束和重点环节的防范，达到防腐倡廉目的。
四是简化办事流程，变审批事项为服务事项。把转诊转院、异地就医等原来需要通过定点医院医生、医院医保科、所在单位、医保中心四个环节把关审核的业务，直接改为只要向医保中心备案后即可按规定就医结算医疗费，进一步方便参保群众。
五是加大宣传、制订便民措施。开通“e点通”网上申报、开通语音电话16868006、114118-7方便职工办理医保事项，让参保职工、服务对象充分了解医保政策、不用到医保中心前台即可以办理参保缴费和就医结算事情。从增强群众对医保政策、办事流程的知情权入手，方便群众办事，进而达到廉洁行政的目的。
六是加强医保信息系统建设，用科技手段，促进医保业务管理规范化，减少人为主观因素，防范腐败的发生。
（莆田市医保中心）
泉州市泉港区立足便民惠民做好工伤生育保险经办职能整合
医保业务经办流程篇9
一、加强组织领导，构建全省档案管理网络化工作机制
随着社会保险在保障民生、服务民生乃至构建和谐社会中作用的日益凸显，社会保险业务档案管理作为社会保险经办管理工作一项重要的基础性工作，对于规范经办业务工作，提高服务质量，维护参保对象合法权益而言有着极其重大的意义。中心领导班子高度重视档案管理，一致认为应本着对现实负责、对历史负责、对百姓负责的态度，用科学、规范的方法加强对社会保险业务档案管理。
为全面贯彻有关文件精神，2009年，中心结合福建省医保经办工作实际，制定了《福建省医疗保险经办机构贯彻落实〈社会保险业务档案管理规定（试行）〉工作方案》，并根据部社保中心三年达标的目标要求，按照分类指导、分步实施的原则，统筹安排，分解目标，向全省医保经办机构印发了《福建省医疗保险经办机构社会保险业务档案管理达标验收实施方案》和《业务档案达标迎检工作计划》。中心成立了业务档案管理工作领导小组、鉴定销毁工作小组、达标验收工作小组。将业务档案工作摆上重要议事日程，结合中心每周办公例会不定期研究档案管理工作，并纳入年度工作计划和发展规划。同时要求全省各级医保经办机构高度重视业务档案管理工作，相应成立工作领导小组报省中心备案，将业务档案管理作为一项重要内容与年终考核、评先评优挂钩，做到奖罚分明。目前，全省各级医保经办机构已经形成了省市县一把手亲自抓、分管领导具体抓、业务科室分头归集建档、综合档案管理人员集中统一管理的业务档案多层次网络化的工作机制和良好工作格局。
二、落实库房场地，完善全省档案管理标准化设施建设
解决库房场地问题，是全省各级医保经办机构面临的一个重大难题。为落实档案库房场地问题，中心向福建省人社厅提出统一解决社保业务档案库房建设的请示，得到主要领导的高度重视和大力支持，经厅长办公会议研究决定在社保大厦四楼腾出一整层的办公场所，按照建设部和国家发改委《档案馆建设标准》改建成综合档案库房，各险种业务档案统一存放、统一管理，实现库房、阅览、办公三分开，其中医保业务档案专用库房172平方米，配备了档案密集架20组121.8立方米。同时积极向财政部门争取了档案库房专项建设经费一百多万元，严格按“九防”要求安装了铁门、防盗网、监控探头、遮光窗帘，配备相关档案专用设施设备。为使档案管理与单位办公现代化同步发展，还统一配备了计算机、复印机、高速扫描仪等现代化设备。与此同时，中心加强对各地的工作指导和督促，将落实档案库房场地作为省级业务档案达标验收一票否决的硬指标。从对第一批申请达标验收的医保经办机构验收情况来看，各地能够借鉴中心的做法，以业务档案达标验收为契机，积极取得上级主管部门、财政部门和相关部门的支持，想方设法筹措资金、落实场地，加大对档案管理基础设施建设的投入，为业务档案规范化管理奠定基础。
三、加强业务指导，推进全省档案管理规范化专业建设
医保经办业务相对于其他险种更为复杂，历年积存的医保业务档案量大且繁杂。各级医保经办机构在档案专业建设方面也存在诸多问题。为解决问题，中心从以下几方面着手，加大对全省各级医保经办机构的业务指导，努力推进全省业务档案管理工作朝着规范化、专业化建设方向发展。
一是建章立制，规范管理。2010年5月，福建省人社厅联合福建省档案局制定了《福建省社会保险业务档案管理办法（试行）》，中心及时将该文件转发各设区市，制定并印发了诸多配套文件，同时将《规定》颁布至今，部、省和中心印发的有关档案方面的政策管理规定文件全部归集整理成册，编印成《档案管理文件汇编》下发全省各级医保经办机构，进一步明确档案收集、整理、鉴定、保管、利用、保密、销毁、移交、岗位职责及工作标准和要求，确保档案管理工作从材料形成、收集整理到编目、归档、入库、利用等每一道程序、每一个环节都有章可循，有据可依。全省各级医保经办机构在认真贯彻落实上级文件的基础上，都能结合实际，制订了本地社保档案管理的规章、办法和细则，为业务档案管理工作的顺利开展提供了制度保障和业务规范。
二是组建队伍，提升素质。因为档案管理工作是一项专业性、政策性很强的工作，所以我们要求各级医保经办机构在配备档案管理人员时，严格选拔热爱档案工作、事业心强、品德优秀、有大专以上学历的同志到档案岗位工作。目前中心配备了1名综合档案管理人员和7名兼职档案管理人员，均达到本科文化水平。市、县级医保经办机构也按照综合档案管理员1名，各业务科室分别指定兼职档案员1名的规模，配备了专兼职档案工作人员，组建了一支全省医保业务档案管理人员队伍。为提高这支队伍人员的业务素质，中心和各县（市、区）适时选派档案管理人员参加部社保中心举办的社保业务档案管理培训。中心还学习和借鉴省内外先进经验，参观它们的档案标准化管理成果，通过现场观摩和学习交流提高档案管理人员的思想认识和专业技能水平。同时，还要求各地医保经办机构加强与当地档案管理部门的密切合作，积极取得他们的专业指导，确保档案管理队伍素质整体水平得到提高。
三是纳入流程，规范建档。全省各级医保经办机构严格执行人社部3号令有关业务科室立卷和业务材料预归档制度。为保证档案收集完整，多次邀请福建省档案局业务监督指导处的甘明处长到中心调研、指导。经过反复讨论研究，制定了《福建省医疗保险业务材料归档范围和保管期限》。同时按照先收集后筛选、保齐全少缺漏的要求，组织各业务科室工作人员，对2009年来的医保业务档案进行一次统一集中清理。从2010起，一律按照中心《业务材料归档工作流程操作规程》的有关规定，从产生一手资料的前台经办源头抓起，办结即归、当日汇总，并根据业务量的大小按月、按季、按年进行初步归档，形成月（季）末交科室档案兼职人员按险种和业务环节分类，次月整理分盒预立卷移交综合档案管理部门，年末统一进行二次整理、打印卷内目录、装订入盒、编号上架的良好工作格局，而相关档案编排和入库爷爷都严格按照相关规定执行。目前，中心已完成对2009年以来业务材料的规范性整理工作。对于2009年以前的历史档案，由于积累数量过多，中心正采取倒推的方法逐步开展规范性整理工作。福建省许多医保经办机构，在经费紧张、人手有限的情况下，为确保通过省级业务档案达标验收，领导带头、全员发动，利用晚上和双休日的时间加班加点开展业务档案规范整理工作，形成了人人动手整档案的工作局面。
四是精心指导，认真验收。为规范全省医保经办机构业务档案管理工作，中心始终加强对所属设区市（县、区）医保经办机构业务档案工作的指导和监督。借召开各类全省会议之机，多次强调布置档案工作，并及时将上级有关文件转发各级医保经办机构。中心通过电话、电邮等形式加强对地市档案工作的沟通指导，对于有需要的地市做到有问必答，甚至安排时间现场指导，结合对地市各项业务工作检查督促抓好库房建设和档案整理归档工作。统一设计各类档案管理表样上传中心网站供各经办机构下载使用，确保全省业务档案管理统一、规范。按照全省医保经办机构于2011年和2012年分两批进行达标验收的实施方案，在征求各地市意见的基础上，下发了相关文件，对开展第一批业务档案达标验收工作进行了全面部署。为适时掌握各级经办机构档案管理工作进展情况，要求各设区市级医保经办机构在做好市本级达标迎检工作的同时，抓好对所辖县（市、区）医保经办机构的督促指导工作，于每月初向中心上报《医保业务档案管理达标验收迎检工作序时进度情况表》，通过动态了解全省医保业务档案规范管理各项工作进展情况，有针对性地给予跟踪指导。
四、重视利用服务，提升全省档案管理信息化检索水平
医保业务经办流程篇10
一、广西异地就医基本情况分析
（一）异地就医人员分布与特性
截至2013年底，广西城镇职工基本医疗保险参保人数为462.53万人。异地就医备案登记人数8.82万人，占参保人数的1.89%；其中，异地安置退休人员1.84万人，占退休参保人数的1.34%。异地就医人员中退休人员与在职人员占比为6∶4。广西异地就医人群分布于全国20多个省级行政区域，点多、面广，但相对集中。在自治区外主要分布于广东（以广州和深圳市较为集中）、北京、上海、湖南、江苏等省市；在自治区内以南宁、柳州、桂林和梧州市居多。
异地就医主要分四种情形：一是异地安置及养老型。退休后跟随子女居住，或参加广西支边建设，退休后回原籍居住的退休职工。在广西区内选择南宁、柳州、桂林异地居住的退休人员占多数；在广西区外选择广东、上海、北京异地居住的退休人员占多数。这部分人员对参保地与就医地两地医保政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，以服从养老为前提，对解决垫付和跑腿的要求强烈。二是异地工作型。近几年随着城镇化加速，流动人口增加，这部分异地就医人员也将随之增加。广西目前有600多万流动人口，受限于目前医疗保险统筹层次不高及属地化管理的现状，衍生出异地就医的难题。三是因工作需要临时出差，或短期探亲、旅游等突发疾病异地就医型。四是因参保地医疗条件所限需转诊就医型。这部分人员，一般对医疗服务的要求较高，通常首选北京、上海、广州等医疗资源集中的特大城市，由于个人花费较大，对报销的要求较高。
（二）异地就医医疗费用分析
2013年广西异地就医医疗费用9.07亿元，占当期职工医保总费用支出的9.14%，异地就医30.04万人次。据统计，近年来，异地就医医疗费用逐年上涨，从发生费用的结构分析，异地就医退休人员医疗费用高于在职人员；从就医类型分析，住院费用是异地就医医疗费用支出的大项，且就医人均门诊、人均住院及人均门诊慢性病费用均高于城镇职工医保总体的人均数值。
表12013年广西异地就医分类情况
[按人员
类别分＼&总计（万人）＼&6.15＼&100%＼&在职＼&2.47＼&40.16%＼&退休＼&3.68＼&59.84%＼&按就医
类别分＼&总计（万人次）＼&30.04＼&100.00%＼&普通门急诊＼&11.22＼&37.35%＼&门诊大病＼&11.53＼&38.38%＼&住院＼&7.29＼&24.27%＼&按异地
类型分＼&总计（万人）＼&5.19＼&100%＼&异地安置退休人员＼&1.84＼&35.45%＼&异地工作＼&0.65＼&12.52%＼&异地转诊＼&1.73＼&33.33%＼&异地急诊＼&0.97＼&18.69%＼&]
表22013年异地就医医疗费用分布情况（单位：亿元）
[＼&费用
合计＼&门诊＼&门诊
大病＼&＼&住院＼&＼&统筹＼&统筹＼&支付＼&支付比例＼&支付＼&支付比例＼&全区合计＼&9.07＼&0.15＼&0.3＼&0.22＼&73.33%＼&8.62＼&5.66＼&65.66%＼&在职＼&3.53＼&0.04＼&0.1＼&0.07＼&70%＼&3.40＼&2.15＼&63.24%＼&退休＼&5.54＼&0.11＼&0.2＼&0.15＼&75%＼&5.22＼&3.51＼&67.24%＼&]
注：不包含自费费用。
二、异地就医管理现状
（一）国内异地就医管理现状
随着医疗保险制度改革的深入，参保人员对异地就医的诉求日益增加，异地就医管理工作越显重要，各地采取积极措施解决异地就医实际问题。截至2013年底，全国大部分省份在经办机构内部设立异地就医业务处室，有27个省启动了省内异地就医信息系统平台建设，其中，全省联网结算的有15个省；部分省（市）通过“点对点”委托结算、设立异地定点医疗机构、设立异地办事机构和联网结算等方式解决了部分地区参保人员异地就医“跑腿”和“垫付”问题。
（二）广西异地就医管理的实践
广西异地就医管理工作得到各级领导的高度重视，特别是近几年，各地通过提高医疗保险统筹层次，探索区域协作和改进社会保险信息系统建设等，在推进异地就医管理工作上取得明显实效。
1.异地就医办理流程。为了方便群众，广西各级医保经办机构逐步规范和简化异地就医办理手续，在办理程序上，一般要经过申请备案、异地就医管理、费用审核、费用结算等几个环节。
2.异地医疗费用结算。根据各地异地就医政策规定、信息系统应用及经办能力等方面的因素，目前，有三种结算方式：一是报账式。即参保人员在异地发生的医疗费用先由本人自行垫付，再回到参保地医保经办机构按规定报销。在信息系统建设还不尽完善的情况下，这种方式是异地就医结算的主要方式。二是点对点即时结算式。即通过信息系统联网，参保地医保经办机构与就医地定点医疗机构进行联网，就医地定点机构直接将异地就医信息传输至参保地医保经办机构，进行信息确认、审核及待遇计算。目前，百色、河池、钦州等市与自治区人民医院、广西医科大一附院等异地定点医院实现了联网即时结算。这种方式简便易实现，但实现即时结算的地域范围和定点机构受限。三是平台对平台即时结算式。建立异地就医结算平台，就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统，由参保地医保经办机构进行信息确认、审核及待遇计算。目前，南宁、柳州、玉林等市及自治区本级采取这种方式实现了异地就医直接结算。这种方式克服了点对点式的技术缺陷，有利于异地就医即时结算范围的扩大及全面推进，但对信息系统及网络的要求较高。
3.异地就医管理。一是实行异地就医定点管理。统一规范全区异地就医定点机构范围并予以公布，由参保地经办机构进行选择确认后，委托就医地医保经办机构对异地就医行为、医疗费用审核结算等进行管理。二是协议管理。参保地医保经办机构与异地医保经办机构订立委托协议，委托就医地医保经办机构将异地就医管理纳入当地医保管理。三是委托异地成建制单位代管。针对少数外派单位，如工程施工单位等人员结构变动大，流动性强的特点，采用单位代管异地就诊关系、就诊费用报销等。
三、异地就医管理服务问题及原因分析
（一）异地就医管理服务存在的主要问题
1.政策不统一，待遇差异大。由于医疗保险实行属地化管理，各地政策不同，筹资水平、待遇水平、财政补贴等存在差异，就医地医疗机构难以按照参保地的医保政策提供相应的医保服务，超出参保地医保政策支付规定范围的，最终由参保人员支付，参保人员异地就医的实际费用负担一般高于参保地。
2.医疗费用报销难。目前，广西大部分地区未实现异地就医信息系统直接结算，异地就医发生的医疗费用仍采取先由参保人员现金垫付后回参保地医保经办机构报销的方式，这对异地安置的退休老人及异地工作的人员来说，垫付现金和办理报销过程都增加了参保人员的额外负担。其次，对异地就医医疗费用审核，参保地医保经办机构必须对照当地医保政策，特别是对照药品、诊疗、医疗服务设施目录及收费标准，对所有发生费用一一对照审核，工作量大，导致报销周期长。
3.医疗费用监管难。参保人员在异地就医常被当地医院视为自费病人，由于缺乏当地医保管理机构的监管，特别是跨省异地就医，监管更是鞭长莫及，参保人员易受到不规范医疗行为的损害，合法权益得不到保护。
4.违规医疗费用核实查处难。少数人钻异地就医管理的空子，采取冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通异地医疗机构或医务人员伪造病史资料，虚报医疗费用，谋取私利，且手段隐蔽，医保经办机构难以核查。同时，因缺乏相应的惩处规章，难以约束违规行为，无疑对医保基金安全形成隐患。
5.经办机构管理的压力大。各地经办机构一方面承担不断扩面及日益增加的经办业务量，另一方面，又面临人员编制不足，超负荷工作的状态。面对日益增长的异地就医的需求，显得力不从心，由此造成管理上的缺位及医保基金管理的风险。
（二）异地就医问题的原因分析
1.经济社会发展不平衡，政策难统一。尽管各地医保政策的基础是国务院44号文件，但各地仍需根据当地的社会经济发展水平来制定本地政策，各地政策差异较大。差异归纳为：一是门诊医疗的保障方式不同；二是医保统筹基金起付标准、最高支付限额、统筹报销比例不同；三是药品、诊疗、服务设施目录不同；四是医疗机构收费项目和标准不同；五是异地就医支付标准不同等，在这种情况下，再强大的计算机联网系统为其支撑，也难以满足如此复杂的医保费用结算要求。
2.医疗保险统筹层次过低。过去以县为统筹单位，从这个县到那个县都是异地转移，这种状况催生了大量的异地就医需求。目前广西已基本实现医疗保险市级统筹，市所辖县区都执行同样的医保政策及报销结算程序，这样大大减少了异地就医的现象，解决了60%的异地就医问题。但市与市之间、跨省就医之间仍存在异地就医的问题。
3.医改未同步。医药卫生体制改革与医保制度改革未能同步，卫生资源配置不平衡，“看病难，看病贵”的矛盾仍十分突出，对医保“供方”与“需方”监管不到位，难以为异地就医管理创造良好的外部条件。
4.信息系统建设滞后。目前，尚未建立全国统一的信息标准和技术标准，各地医疗保险信息系统都是根据各地具体情况自行开发，缺乏统一规范和标准，形成了异地就医最大的技术壁垒。统筹区域间医保信息网络不联通，相关的信息和数据资源无法共享，参保人员的医保信息只能保存在其参保地的数据信息库中，当发生异地就医行为时给结算带来困难，也成为制约监管的瓶颈。
5.经办职能定位不清，监管手段落后。国家没有就经办机构的设置作统一规定，缺乏统一、规范的职能定位，各地医保经办部门对异地就医管理职能设置存在较大差异，目前广西未成立异地就医结算中心，很多市县无专人负责异地就医工作，医疗审核专业人员少，异地就医实地稽核难，没有相应的协管机制，对异地就医过度医疗行为无法处罚等都造成异地就医监督管理的缺失。
四、化解广西异地就医管理服务问题的对策研究
（一）站在改善民生的高度，理清解决异地就医问题的基本思路
1.高度重视异地就医管理服务问题。异地就医问题是建立城乡统筹基本医疗保险制度过程中一个关乎民生的现实问题，是社会反映强烈的热点和难点问题。党的十明确指出：要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性，适应流动性，保障可持续为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。这为解决异地就医管理与服务问题指明了方向。科学解决异地就医问题，为异地就医参保人员提供一个管理有序、宽严有度、待遇适宜、结算便捷的异地就医环境，是体现社会公平，维护社会稳定的具体体现。因此，各级社会保障部门要高度重视异地就医管理与服务工作，理清思路，在异地就医管理中更多体现为民服务的理念，在具体措施上要有整体性、系统性和协同性的考虑。
2.确定重点解决的异地就医人群和难点问题。从异地就医管理与服务的实践看，异地居住的退休人员及流动性人口是异地就医的主要人群，也是客观形成的异地就医，因此，异地就医解决的重点人群是异地居住的退休人员及劳动力跨域流动的人员，包括农民工群体。
异地居住退休人员的异地就医问题，源于区域差异和个人负担能力。从长远看，要根本解决，需要打破省市县间区域结算的界限，这需要强大的政策和信息技术支持。近期目标，先解决其“垫付”和“跑腿”问题，今后可考虑通过创新管理，建立基金和财政支持机制，逐步实现异地居住退休人员医保管理的本地化，医保权益的同城化。劳动力跨域流动的人员，特别是农民工，作为流动性最强的群体重点是解决其医保关系问题，可将劳动力跨域流动人员纳入务工地或居住地的参保范围，实现刷卡就医。同时，注意解决在流动就业中的“断保”与“接续”问题，防止重复参保现象。
3.走出异地就医管理服务的误区。在解决异地就医问题的过程中，时下出现了“方便最大化”的偏激理念，只讲方便和便捷，不讲秩序和规矩；不讲定点管理、分级诊疗，对医疗保险制度的公平性和可及性产生误解。据统计，2012年全国就医达68亿人次，如果只讲方便最大化，都往大城市大医院跑，其结果将加剧医疗资源失衡、加大基金支付风险。同时，由于异地就医监管的缺失，成为医保欺诈骗保的频发地。因此，解决异地就医问题，首先要正确把握方便与制约，服务与监管，制度建设与经办管理的关系。在完善制度上，优化医疗资源配置，建立分级诊疗体系等；在经办服务上强调定点管理，异地协管。
4.实现异地就医直接结算应具备的条件。实现自治区内异地就医即时结算，必须实现“五个统一”：一是统一全区异地就医结算的医保政策。二是统一信息管理系统，包括统一结算软件，具备记录、汇总、打印异地结算单和费用收据的功能。三是统一全区异地就医凭证及凭证编码。四是统一经办管理职能。五是具备异地联网结算的硬件和软件条件，以及相应的经费保证。
5.实施分步走战略。在目前条件还不完全具备的情况下，应采取分步走的战略。设定近期目标、中期目标和远期目标。近期目标应先打破各市区域内市县结算的界限，实现市级统筹的联网即时结算；中期目标是逐步打破自治区内区域结算的界限，实现市与市之间的联网即时结算；远期目标是打破省市间区域结算的界限，实现省际间的联网结算。在实际运作时，先易后难，优先解决住院异地就医结算问题，再解决门诊结算问题；先在信息系统建设基础好的市实现，再逐步扩展到全区各市，再实现与外省的对接；先满足粗放式的结算，再跟进精确式的结算。
（二）逐步实现异地就医政策与经办标准统一
1.统一异地就医相关政策。要实现异地就医即时结算，首先，要统一异地就医相关政策，主要包括异地就医医疗费用支付标准和支付范围。可有三种选择：一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算；二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是全区按统一政策即时结算。在当前医疗保险未实现省级统筹，且市级统筹仍需完善的情况下，笔者认为异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是最佳选择。在支付标准上按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇，在支付范围上，执行参保地的医保“三个目录”（也可执行就医地的“三个目录”）。
2.统一异地就医审批条件，异地就医只能限定于特定人员、特定病情，按特定政策、按统一要求办理相关手续。
3.统一“三个目录”标准。实现异地就医即时结算的关键环节是统一全区医保“三个目录”编码，组织制定统一的药品目录、诊疗服务设施目录和医用材料目录标准库。药品目录可以《国家基本医疗保险药品目录编码》为基础，对定点机构使用的药品商品名进行逐一编码，统一维护。诊疗服务设施目录可以物价部门确定的医疗服务价格编码为基础，根据《广西医疗服务价格标准》中具体的项目内涵对项目明细进行细化编码。医用材料目录可对当前医疗服务中使用体内置入医用材料、一次性医用耗材进行收集整理，根据系统、疾病等进行分类编码。
“三个目录”标准库的应用有两种途径。一是完全替换应用。所有定点医疗机构和定点零售药店需要重新进行目录比对。二是“三段式”应用。各统筹地区系统维持原目录编码不变，通过与自治区级异地就医结算平台进行目录匹配，实现省级、市（县）级、定点机构的目录编码对接。
（三）加快推进信息系统建设，实现联网即时结算
根据“金保工程”建设规划及广西实际，推进信息系统建设采取分步走战略。首先，在目前设区的市建立统一的医保信息系统的基础上，完善系统建设，在技术上实现同城无异地就医结算。第二，建立自治区异地就医结算平台，各市通过接入结算平台实现网络互联互通，就医地定点机构成为异地就医定点机构，通过联通的网络获取参保地数据库中异地就医人员基础信息、待遇结算标准及结算结果，实现异地就医即时结算。第三，实现全区医保数据大集中，建立全区统一的信息系统，参保人员无论在本地还是在异地都通过全区信息系统进行信息交互和医保待遇计算，在技术上实现全区无异地就医。
（四）完善市级统筹，逐步提高统筹层次
2010年，广西14个市全部实现了城镇职工基本医疗保险市级统筹，打破了市县界限，逐步消除了以往同城不同待遇的机制缺陷，在一定程度上缓解了区域内异地就医难问题。但市与市之间、市与省外之间的异地就医结算未能根本解决，还需加快完善市级统筹，做细做实管理经办工作。今年推进的北部湾经济区医疗保险同城化工作，将为进一步提高医保统筹层次，实现全区医保城乡统筹和省级统筹打下坚实基础。届时，在自治区内逐步实现异地就医直接结算问题也将迎刃而解。
（五）建立异地就医管理协作机制
一是建立异地就医定点机构互认制度。将全区现有2468家定点医疗机构、3157家定点零售药店基本信息统一公布，互通互认。二是建立异地就医协管机制。就医地医保经办机构有责任对异地就医行为进行监管，遏制异地就医违规行为。三是制定异地就医经办协作的标准。明确参保地和就医地双方的责、权，明确委托就医地监管的具体内容和标准。四是开展跨省异地就医结算协作。通过省级社保局统一签订合作协议，建立管理协作机制，包括就医监管、基金结算、沟通协调等。
（六）提高经办服务能力，加强机构队伍建设
1.在全区建立精简、规范、统一的异地就医经办流程，进一步优化就医备案申请、审批、医疗费用报销等经办环节，明确异地就医审批权限、报销必备凭证、证明材料的相关要求。
2.以方便群众为工作出发点，尽可能做到经办服务下沉，扩大社区的网点。同时大力推进网上社保业务，可以在网上咨询业务，进行异地备案、申请医疗费用报销以及了解相关政策规定和经办服务信息等，引导规范异地就医行为。