医保编码管理制度篇1
关键词：公立医院；医保；财务内部控制；措施
改革开放以来，新医改也逐渐实施，鉴于医疗保险机制一直处于完善和创新的阶段，医保支付形式也开始由之前的后付制逐渐转化成预付制，并且朝着多样化的趋势发展，这就给医院的今后运营和发展带来了一定的影响。
一、公立医院医保财务管理现状
目前医院医保财务资金主要产生于两方面，第一，患者个人支付的资金；第二，医院给参保人员进行垫付的，由医保办理部门结合有关制度发放的资金[1]。所谓的公立医院医保财务管理通常指，防止医保资金出现财务风险，以医保资金高效应用为标准开展的财务管理、规划、控制等工作的总称。做好公立医院医保财务管理工作，不但可以加大医院医保资金的应用性，保证医院具备充足的资金用于医院的运作，同时还能实现医院医疗资金的优化配置，减少运营成本，给医院带来更高的经济效益，进而提升医院的竞争水平。
二、公立医院医保财务管理存在的问题
（一）医保管理部门与财务部门之间的沟通合作不畅
开展医保审批结算工作的过程中，会涉及很多部门，所以，要保证医保部门和财务管理部门之间的交流是非常必要的[2]。针对职能情况来看，医保部门的工作是向医保申办机构申请医保资金，催要相应的医保欠款；而财务管理部门的主要职责就是对财务应用情况进行记录。但是结合当前的情况来看，大多数的医院在进行医保财务管理时，缺少有效的交流机制，导致医保部门和财务部门不能进行有效沟通，无法机制对医保应用情况、医保下发数量等信息进行核对，从而影响医院医保财务管理的准确性和真实性。
（二）预算管理制度和成本核算体系不健全
根据相关的医疗卫生改革机制来说，我国开始全力实施根据病种支付费用、根据病患数量支付费用、总额预防等，这样做的主要目的是提升医保给医疗行为的约制效果。然而，大部分的医院在进行医保财务管理的过程中，都没有建立完善的预算管理机制以及成本核算机制，其主要体现在两个方面，第一，在进行预算编制时，总是会将总控标准按照配置标准来将其划分到各个部门。但是在指定的过程中，人们只注重管理效果，没有重视医疗水平，导致预算管理不具备科学性。第二，在进行成本控制机制构建时，没有结合医院实际情况，来制定以病种为基准的成本控制机制，进而导致医保费用管理缺少合理性。
（三）医保资金往来账目不清晰
医保财务信息的真实性直接决定了医院财务管理水平[3]。但是，当前医院在开展财务管理工作时，总是会存在账目混乱、财务核算方式单一、往来账目不明确等现象，进而影响了医院应收账款的真实性，使得医院医保资金账目不具备较强的功能性，财务管理人员无法全面的掌握医院医保资金垫付信息，给医保机构催款的实时性带来影响，无法保证医保资金的时间价值。
（四）医码编码匹配信息失真
由于医院涉及药品、耗材、诊疗项目种类繁多，在进行医疗系统医保编码设置时，总是采用人工设置的方式开展，同时需要整理的医疗系统医保编码数量比较多，消耗时间比较长，一些工作人员由于长时间开展一项工作，久而久之就会存在枯燥的心理，不能高度集中于医疗系统医保编码配置工作中，进而造成医疗系统医保编码匹配信息失真，影响医保待遇支付的准确性。例如，在进行匹兹堡睡眠质量指数量表构建时，正确的社保局编码应该是311501002S―24，由于工作人员的疏忽，把医院编码标记成311501002S-24，虽然只是破折号长短的问题，就会使得医院编码和社保局编码不相符的信息，影响报销比例的准确性。
三、加强公立医保财务管理内部控制的改善措施
（一）加强医保管理部门与财务部门之间的沟通合作
医院医保管理部门需要以月为单位，根据结合医院的实际情况，向医保经办机构申请下发资金，和财务管理部门进行实时交流，保证医院医保财务信息和医保机构信息体系中的数据相吻合，同时构建完善的明细账目，及时找出结算过程中出现的差额因素，并且对其进行分析，提出相应的处理措施，保证医院医保财务信息的准确性和真实性。除此之外，医保管理部门还要和财务管理部门进行密切合作，定期对医保管理部门的工作人员以及财务管理部门的工作人员进行专业知识和技能培训，提升他们的医保服务意识，降低记帐差错的现象的出现几率。
（二）健全医保资金预算管理制度和成本核算体系
医院需要全面落实上级部门的文件精神，做好医保费用支付的改革工作，同时结合每年医院医保费用的控制标准，来进行合理的配置，保证参保人员可以符合医疗要求，实现医疗卫生资源的高效应用，对医疗费用的增长情况进行合理控制。
（三）建立合理的资金往来明细账目，定期对账
在构建明细账目的过程中，应收医疗款需要按照医保机构制定的二级科目进行开展，在m行不同特性医保基金管理的同时，还要根据不同特性医保基金来构建三级明细科目，例如城镇职工医保以及居民医保等。每月核对医院门诊、住院医疗收入中个账、统筹、公务员补充与社保局医保后台的个账、统筹、公务员补充等相应数据是否一致。例如：2016年11月初经核对，发现10月份医院收费系统中门诊收入统筹部分与医保后台的统筹数据对不上（医院门诊医疗收入中基本统筹加补充医疗：520808.55元，医保后台基本统筹加补充医疗：522519.90元），并且医院收费系统门诊收入明细和收入总金额对不上。后经查明原因，是由于执行新政策（10月1日起，残疾军人的医疗费用由原来的社保支付转为民政支付）所致。经电脑公司与民政局沟通，新增了一至六级残疾军人普通门诊医疗补助定点医疗机构垫付统计表，我院门诊收费系统中对应新增优抚统筹，并把错归到其他统筹中的1711.35元调整到基本统筹中，使得我院门诊基本统筹加补充医疗和医保后台的数据保持一致（都为522519.90元），我院门诊收入中优抚统筹和民政医疗机构垫付统计表中相应数据一致（都为1451.80元）。每月核对我院收费系统的收入与社保后台、民政系统各补助项目是否一致，以确保各项收入的真实性和准确性。
（四）强化医保报销的内部审计，确保医保编码匹配正确
首先，医疗机构一般采用“三大目录”编码维护程序中含有的初审功能以及复审功能，保证医院编码与社保局“三大目录”编码相吻合；其次，医保管理部门需要以季为单位，利用VLooKUp函数对医院设置系统里的药品、耗材、诊疗项目医保编码和社保局“三大目录”基础库的编码进行校对，查看是否一致，同时定期抽查门诊、住院病人结算清单上的药品、耗材、诊疗项目的报销比例是否正确；此外，根据社保局的相关要求，医疗机构需要定期对“三大目录”编码匹配的正确性进行审核，并将审核结果上报给社保局医管科进行备查；最后，医疗机构要及时对“三大目录”基准库进行更新，做好相关宣传工作。医疗机构的收费系统须按照“三大目录”基准库的医保定义进行正确标识，以方便医护人员直接应用，从而给参保人员提供更优质的服务。
四、结束语
总而言之，做好公立医院医保财务内部控制工作，可以有效的提升医院医保财务管理水平，保证医院资金的合理应用。但是结合当前的情况来看，在开展医保财务管理工作时，总是会存在诸多的问题，因此，我们可以通过加强医保管理部门与财务部门之间的沟通合作、健全医保资金预算管理制度和成本核算体系等方式，来保证医院医保财务内部控制工作的顺利开展，提升医院整体财务管理水平。
参考文献：
[1]李云.公立医院财务会计的内部控制策略[J].企业研究，2011，16：90-91.
[2]储雪梅.浅谈公立医院财务会计内部控制[J].临床和实验医学杂志，2013，12：990-991.
医保编码管理制度篇2
随着我国新的《社会保险法》的实施，作为医保政策执行者，具体与参保人员接触、沟通，为其提供基本医疗服务，医保管理的好与坏直接关系到参保人员的切身利益，关系医院的可持续发展。我院通过规范医疗保险管理，建立以院长为领导、各临床科主任为成员的医疗保险管理小组，实现了医、患、保三方的满意，促进医院良性发展。
1医疗保险管理组织
医疗保险管理工作是一项政策性强、涉及面广，是关系民生的大事。院领导高度重视医保工作的管理，设置医疗保险管理科，配置专职人员负责医疗保险日常结算管理工作。
2转变观念，提高认识，创建和谐的医患关系
医疗保险管理制度使医院除了要接受卫生行政部门的管理外，还要接受医保管理机构的监督和管理。通过组织全院职工在医院各种会议上的医疗保险政策制度、医德医风的学习和培训，提高技术水平和服务质量，在保证医疗安全的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗，降低了患者的住院费用，减少了医保管理机构对医保费用的拒付，营造良好的就医环境。利用的有限的资金为参保人员提供良好的医疗服务。
3加强业务沟通和学习，完善制度，提升管理
医疗保险制度涉及医学、经济等多个领域，作为医疗保险政策执行部门，为保证医疗保险政策在医院的顺利实施，结合医院的实际情况，需要对全院职工进行医疗保险政策制度的培训，并对实际执行过程的各个环节进行监督检查，对其中存在的问题给予及时的反馈，以确保相关政策制度的落实。
医院每年在年初与医疗保险管理机构签订协议后，都会根据新的协议内容和新的医保政策制度及时的调整内部管理规定，利用院周会、科干会等形式组织学习，吃透文件精神，并将新的规定下发到科室要求各科组织学习，医院将各科学习情况纳入科室考核，落实到人，做到人人不仅知晓，还得理解，使医保工作走向制度化、规范化。
及时更新医院HiS系统中药品编码信息。现在医保结算采取联网出院立即结算，药品和诊疗费用编码的准确性关系到医保管理机构最终拨付的金额。我院采取由药剂科统一建药品档案、医保科负责核定编码的方法，并在HiS系统里的对码工作落实到人，确保药品编码的准确性，以免造成不必要的损失。
4加大医疗费用监督力度，促进医疗费用的合理增长
根据医保管理协议关于人均费用的规定，有效的监督管理是控制医疗费用、保证医保政策顺利实施、避免医院遭受损失的基础。为此，医院将医保管理与人员绩效相结合，使制度落到实处。
医院每月会根据上月医保管理机构审核时发现的不合理现象扣除的金额在财务部门发放阿绩效时扣除当事医生，并对科主任按一定比率加大处罚，对涉及到的科室在各种会议上进行通报，以利其改进工作。
为避免冒名顶替现象的发生，医院实行首诊负责制，由首诊医生对其参保身份进行确认，在办理入院手续后三天内要求患者必须将社保卡、身份证拿到住院收费处进行医保入院登记。
严把用药、检查、治疗关，不滥用与病情无关的药品，不作不必要的检查和治疗，严格执行知情同意原则，遵循药品的法定说明书，对于因病情需要使用自费的药品、大型检查、特殊治疗的，告知病人取得其同意后方才进行。未按规定执行造成患者拒付的由当事医生负责。医保结算人员在结算时会根据出院诊断和诊疗小结的描述审核药品、检查、治疗的合理性，对于其中存在的问题及时反馈到科室。将医保管理从事后管理变为事前监督、事后审核相结合，有效遏制不合理的医疗行为发生，确保参保患者的切身利益，减少医保拒付费用。
5加大宣传、加强沟通、主动协调
医保编码管理制度篇3
关键词病案信息化质控风险
病案是医疗机构医疗信息的主要载体，医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。
保存每一位来院就诊患者的基本信息。对病案的管理也从简单的实物管理扩展为卫生信息范畴，即从简单对病案资料进行回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序变成对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息，对病案资料质量进行监控，为患者、医务人员、监管机构提供医疗信息服务。病案管理不断向数字化、规范化、全面化方向发展，2010年在全国开展电子病历试点及推广，以电子病历为基础构建的信息平台使病案管理出现革命性变化。很多医疗机构开发出各类病案管理系统，在系统开发过程中有的定位为满足医疗机构自身的临床信息交换[1]，有的定位为利用计算机系统高速的运行速度，使病案管理的准确性、时效性均大大提高，既可作病案的终末管理，又可在病案的形成过程中参与管理，进一步推动病案的现代化、科学化管理的进程[2]。
系统的总体设计及流程以图1为代表。
图1病案信息化系统职能流程框图
开发使用过程还停留在关注信息存储介质、速度及提取上，对病案的质量及风险关注不足。更没有上升到面向临床路径病案管理层面。病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度。病案质量包括病案管理质量和病案书写质量两方面。前者主要是指病案专业人员对病案的收集、整理、统计等管理水平，后者是指医护人员对病案内容的书写水平，反映医疗水平和医院管理水平[3]。
1病案电子化转型中存在的质量问题
1.1电子病历与纸质病历并存
现阶段电子病历法律效力尚待确认，电子病历目前在临床工作中还无法完全取代纸质病历。医生书写过程中很可能产生两2种媒体的不统一、资料不完整、甚至差错。有的医院解决方式为临床医务人员通过电子病历系统录入病历的各项内容，然后打印成纸质病历档案，人工签名后由病案室回收归档保存，同时电子病历通过HiS传输至病案室归档，存储到服务器或载体上保存。2种病历档案并存，存在着时滞及真实性等问题。
1.2对重要信息记录不完全缺乏有效控制手段
医护人员书写病案中存在着病案首页填写不完整，入院记录主诉描述不全、体格检查不全面、遗漏重要阳性体征、病例分型错误、病程记录不全还有各种各样的护理缺陷等问题，这些在纸质病历书写过程中存在的问题并没有通过电子化流程的嵌入予以规范预防。在纸质病历管理中对归档时间有严格要求，24小时内归档，3日内归档率等，在电子病历归档时间方面缺乏明确的规定及适当的管理措施。
1.3疾病分类编码质量低问题仍难以解决
卫生部疾病分类iCD10与手术操作分类iCD9-Cm-3，并规定需对出院病案进行分类编码。而随着按病种付费模式的建立，疾病诊断相关分组（DRGs）也展开研究和应用。对疾病编码的要求将大幅提高。秦安京[5]对北京地区23家医院16个病种近11万份病案调研，发现病案存在重要的诊断编码错误、漏写辅助诊断编码等问题，提出必须加强疾病分类培训。
临床医师书写疾病的诊断名称规范与否，直接关系到疾病分类编码的准确性。病史、解剖部位、临床症状等记录不完整不规范都会导致分类编码的准确，还有一些原因导致最终诊断与实际病历记录不一致，如诊断与病情记录不相符、与出院情况不相符、与病理不相符、与影像结果不相符、手术名称与手术记录不相符等都影响编码质量。赖昕[4]在对福州、成都等医疗机构的抽样调查中了解到78.3%的医师对iCD编码不熟悉或比较不熟，72%的病案管理人员比较熟悉或很熟悉，但作为病案管理人员iCD编码应是掌握的基本知识，而医师熟悉编码对于临床诊断也有极大的意义。在电子病历书写中引入字典或提示等功能可以提高医护及病案管理人员对疾病分类编码的认知。
1.4质量监控体系与已有的管理体系冲突
纸质病案管理以病案室为主，电子病历运行依托于信息系统之上，病案与信息化管理部门之间的协调就产生了问题。医政部门对临床病案质量的监控也起到重要作用，对病案书写的质量监控由临床科室医师和专业质控医师分级把控，多主体并行的监控方式不仅加大沟通成本，也模糊了权限边界，导致诸多弊端。
2病案电子化过程中风险点
2.1病案真实性维护
临床诊疗过程中，医务人员对病历内容的记录、修改以及行为发生的时间应当是唯一和真实的，不可变的。而在信息化存储方式下，修改原始记录简单易行，而且由于在网络中不同的医务人员对电子病案的操作权限是不同的，其身份的确认仍以密码等简单手段为主，病案系统开发的重要工作就是完善电子环境下技术手段，满足电子病案系统对完整性、签名确认和不可抵赖性的要求。
2.2医疗信息安全及患者隐私管理
信息化存储使病案资料的复制及携带非常便利而且隐蔽。在纸质病历档案管理模式下已有一套比较完善的规章制度，包括病历档案的收集、整理、质检、归档、存储、借阅、复印利用等。实现电子病历后，须建立一套与之相适应的管理制度、规范流程，如对电子病历档案的签收、归档、质检、调阅、复制、取证、追踪、定期备份等，尤其重要的是如何确保电子病历档案的信息安全、防止非法查阅、修改、拷贝、删除等不良操作[6]。加强信息安全管理以保护患者隐私和医院无形资产。
2.3与医保、医疗监管及其它医院管理系统的衔接
我国病案管理系统的开发应用起步较晚，实际应用多是HiS功能的简单扩充，且各系统之间难于实现数据交互和共享，患者信息的采集、加工、存储和传输便利性差。2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量。卫生部《临床路径管理试点工作方案》，选择50所医院进行试点，大力推广临床路径。临床路径的开展对病案管理的要求更为复杂、精细、准确。
2.4双轨运行易产生漏洞带来法律风险
电子病历和纸质病历并存，电子档案不仅易改且需打印签名，很容易发生纸质病历档案中医护入员及患者或家属签名不及时或者漏签等现象，这些因素都是引发医疗纠纷的隐患。
2.5过渡过程中管理体制倾斜易造成隐患
虽然现阶段是双轨运行，但电子病历终将取代纸质病历，目前各医院投资的重点是电子病历系统的建立与完善，对纸质病历预算呈递减趋势，削弱纸质病历管理的倾向也很明显，如拖延解决库房面积问题、降低库房标准、减少设备投人、减少人员编制或安排非专业人员从事病案管理等[7]。但与此同时，电子病案管理还没有形成稳定有序的体系，规章制度也待完善，人员、机构也没有经过锤炼。旧系统被打破，新系统尚未健全，影响病案的有效管理。
3发挥病案信息化管理优势提高质控及风险防控水平
除便于查询、便于存储、便于共享、传输速度快等优势，电子病案系统通过标准化模板的导入，既提高临床医师的病案书写速度，减轻重复劳动、也使专业术语更加规范，诊断名称更为统一。格式标准化，无须经过人工修整，可直接装订存档。提高临床和病案管理人员的工作效率。而且有助于提高病案管理质量，纸质病历档案要等病人出院后才能由科室提交病案室，病案的质控与医疗统计滞后，病案质量管理和统计信息管理位于流程的末端，电子病案系统中，病案管理人员可以随时进行原始数据采集、汇总、综合查询统计，通过实时系统督促前端的质量控制，变末端管理为环节管理并及时反馈，达到环节控制的目的，提高了管理质量。
国内医院的病案质量监控已从二级或三级病案监控体系升级为四级监控[8-9]，可以通过流程设计将表1中的各级职能嵌入信息系统中。
表1四级质控职能
监控级别质控环节负责人员职责
一级监控运行质控病房主管医师严格执行三级查房制度，对每份病案在出科前进行自查并签字
二级监控环节质控科室质控医师出科前病案的质量审查
三级监控终末质控病案科
专职质控人员进行环节抽样质控，成立专家评定病案质量小组定期不定期下病房审查
四级监控终末质控业务院长、
医务科定期检查抽查住院病历及归档病案，确保病案质量
增加病案辅助填写、字典等功能提高病案书写质量，改善病历信息不全现象，提高临床医师对疾病分类编码的认识。通过信息系统的自动记录、提示功能降低病历记录时滞，控制病案记录及反馈时间。
病案管理处于转型过程中，应当把握发展趋势前瞻性防控风险，建立电子病案系统专业化、规范化管理体系，在信息化管理系统支撑下，向更高水平发展。
参考文献
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[2]王鹏.病案流程监控与管理系统的设计与实现[D].北京：北京邮电大学，2010.
[3]刘爱民.病案信息学[m].北京：人民卫生出版社，2009.123-124.
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[7]黄锋，陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理，2013，29（3）：192-194.
医保编码管理制度篇4
关键词：病案管理医疗保险理赔
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)08-0224-01
随着医疗体制改革和医疗保险市场的发展，投保人员在住院病人中所占份额逐年攀升。病案作为一种原始医疗档案是患者在住院期间接受问诊，查体、治疗、检查、护理等过程的所有医疗文件资料，它成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要凭证。
1病案的书写质量是影响医疗保险核保，理赔的直接因素
1.1病案中的基本资料要真实，客观，完整。因此要求医生认真详实填写病人的基本资料。核对身份证，准确填写病人的基本资料，如姓名，性别，年龄，身份证号，户口地址和工作单位等标示病人特征的资料。病案基本资料的准确性，真实性能维护参保人的合法权益，也杜绝少数参保人员弄虚作假，骗取医疗保险费用和不合理的医疗消费行为。保护医、患、投保机构三方的利益不受损害。
1.2病案中的个人史，现病史，既往史，婚育史，月经史，家族史的描述及病程记录的书写,各种检查及化验的日期结果都对涉保理赔至关重要。病案中的病情，住院天数，用药情况，病历中的重要阳性体征，重要的病理诊断，都是参保者是否受保护和是否给予赔付的基本依据。
1.3病案首页中的出院疾病分类编码及主要诊断的正确选择，手术操作分类的编码，关系到医疗保险费用的支付。随着医疗制度的规范化，按病种付费，即以病案首页的出院主要诊断支付费用将成为主要方式。正确选择主要诊断就显得尤为重要。要求医生书写规范的疾病诊断名称。疾病编码人员要熟练掌握编码技术。
1.4由于现行病案资料的收集范围小，局限于收集临床诊疗记录，对于医疗保险有关的资料收集不全，造成医疗保险机构核查困难。因此医院应增加收集与医疗保险有关的档案资料，如患者身份证明，医疗保险手册，个人保险资料，消耗品清单，各类医疗费用清单，有利于医疗保险机构的核查，为理赔提供依据。
2完整的病案是医疗保险理赔的基本依据
由于病历管理的欠缺，病案资料不完整，或是未能留存其他医院有价值的辅助检查报告，造成本次住院无祥实的诊断依据。为临床诊断和治疗的合理性带来困难。造成医疗保险理赔的困难。有时病人出院时，病理诊断报告还未完成，检验报告滞后归档。一旦医生得到报告后要及时归档。保证病历的完整性。如果医嘱单上收取了Ct检查费用，则病案中必须有Ct检查报告，否则视为未执行检查，造成拒付检查费。
3病案作为保险理赔和支付的重要凭证，要能及时提供
医保编码管理制度篇5
关键词病案首页质量控制影响因素过程管理
中图分类号：R197.323文献标识码：aDoi：10.16400/ki.kjdkz.2016.10.069
abstractthispaperanalyzestheimpactoffillindataofthefirstpageofmedicalqualityfactors，throughthetransformationofthehospitalinformationsystem，theestablishmentofimportdataviewanddataqualitymonitoringrulestable，usethesystemtoprovidetheinterfaceofmonitoringdata，maintenancedataofthefirstpageofmedicalrulesmonitoringrecords，thefirstpageofthemedicalrecordqualitycontrol.whenyoucreatethefirstpageofmedicalrecordsinthedoctorsystemaccordingtotherelevantdatainautomaticdataintoviewisloadedinhishospital，pathology，numbnessinthehandsystemtothefirstpageofthemedicalrecordeditinginterface.Doctorstokeepthemedicalrecordhomepage，systemcalldataintoviewofthedataforconsistencychecking，calldataqualityrulesmonitoringtable，fordoctortocompletetherecordweredatavalidationrulesandwillmonitortheresultssuggestthatthedoctor.therefore，throughtheinformationsystemofdoctortocompletethedatamonitoring，greatlyimprovethedoctortocompletethedataquality，inadditiontotheuseofopendataqualitymonitoringrulestablemaintenanceinterface，whichgreatlyfacilitatestherecordofdataqualitycontrol，greatlyfacilitatetheabilitytoadapttotheneedsofhospitalqualitymanagement.
Keywordsmedicalrecordhome；qualitycontrol；influencingfactors；processmanagement
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，国家卫计委组织专家对住院病案首页进行了修订，统一了全国各医院病案首页填写标准，目前首页主要有五大信息内容：病人基本情况、住院诊断、手术及操作情况、其他信息与住院医疗费用分类情况。病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个最重要内容。因首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料；还可为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据，并有不可替代的作用。①病案首页的填写质量将直接影响各种医学统计分析数据的正确性。也直接影响社会保险、商业保险及法律对病案首页的可信度。
1病案首页现状分析
医院中病案首页的处理流程，是由于住院医师在患者出院时填写，再到病案室回收病案，由编码员进行疾病名称编码档案。病案首页质量监测，一般医院都建立了病案三级质控体系，一级质控：科室医生自检；二级质控：病案回收时由病案室人员对数据质量：数据一致性、正确性、完整性、规范性进行监测与修订；三级质控：质量管理科运行病历质控，全面监测运行病历情况，运用网络系统对全院运行电子病案进行监测，发现问题，及时反馈给临床医师，质控专家组定期随机抽取各科病案和所有死亡病案，对病案的内涵质量检查，并定期反馈检查汇总结果。
病案首页的质量虽然涉及到：住院医师、主治医师、主任医师、科主任、责任医师、责任护士上、质控医师、质控护士编码员等。但由于医护人员日常工作繁重，人为对病案首页进行监管很难提高病案首页的填写质量。随着医院信息化的发展，各医院信息系统都加强了对医生填报数据的自动监测。
但是由于系统在设计时，将数据的提取与监测规则直接编入到系统中，无法由医院质量监管人员进行调整。另外各相关业务系统升级后，也无法及时地对病案首页系统进行调整，造成病案首页数据质量无法得到有效监管。
2病案首页监测内容分析
病案首页的数据是依据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号）进行填写，并在填写的过程中参考患者其它病历资料。其填写的数据质量主要分为以下四类：（1）数据一致性：主要是首页中的填写内容与患者其它病历资料信息一致，如：病人基本情况与入院时登记信息一致；疾病诊断的主诊断与其他诊断需要与医疗过程中产生的诊断名称一致；手术记录需要与手麻系统产生的手术记录内容一致。（2）完整性：主要指按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的填报说明，对必填项目不能缺失。如：入出院科别、出入院时间、身份证号等。另外还要参考患者其它病历资料，如：患者在病理系统产生病理报告时，首页中必须填写病理诊断；患者做过手术时，必须填术记录。（3）规范性：首页项目的内容必须符合首页填写规范，并符合医院质量监测系统研究中心的《住院病案首页数据采集接口标准》值域代码标准。如：诊断编码采用北京版、全国版iCD-10诊断编码；手术操作编码采用北京版icd-9手术编码等。（4）逻辑性：首页中项目之间与首页中项目与病人情况之间的逻辑关系正确。如：出入院时间与实际住院天数；户口地址省、市县的逻辑关系正确；女性科室患者不能出现男性诊断等。
3病案首页填写与质量监测方法
病案首页作为各类医疗统计报表的数据源，是医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是各级主管部门评价医疗工作质量、制定宏观决策、实施经费拨付的重要依据。②③
随着医院信息化水平不断提高，首页中大部分数据，都可以从医院各信息系统中病人相应电子病历资料得到，需要医师填写的项目越来越少。传统的首页编辑模块是将数据提取、校验规则控制，通过硬编码的方式写在模块中。但医院的信息系统是在不断完善变化的，首页编辑模块也必须随之变化，模块修改工作量大，更变能力差，无法有效地监管病历首页数据质量。
为了有效地对首页数据质量进行全流程监管，需要充分利用信息化手段，提高首页数据在医院各系统中的提取比例，做到数据的自动提取加载，医生诊断自动编码，建立首页填写项目规则库，实现医师填写的项目自动监测校验（图1）。
3.1诊断名称自动编码
由于iCD-10编码与名称与临床诊断名称的目的不一致，导致它们之间没有直接的对应关系，目前只能在病案归档时，由编码员对医生的各种诊断名称进行编码。编码工作量大，极易造成编码错误。
建立iCD-10与临床诊断名称对照表，在编码员编码时建立了此科室医师的临床诊断名称与标准iCD-10的对应关系。首页保存时，将对照关系保存到院内诊断对照表中。当系统创建病人病案首页时，系统自动根据院内诊断名称加载标准诊断名称（图2）。
3.2数据加载
医生创建患者首页时，系统自动加载病人电子病历中相应项目到首页中来。在加载的过程中还进行代码转换与数据清洗，使自动加载的数据符合首页填写标准。由此必须完成以下工作：
（1）数据加载值域表：在《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中只规定每个项目的填写的标准名称，没有规定需要填写的值域代码。但在医院系统与医院质量监测系统研究中心《住院病案首页数据采集接口标准》中都需要保存值域代码，方便数据统计与分析。由于医院系统与首页填写标准不一致，必须建立值域代码的对应关系，此表保存了首页中相应项目的标准值域代码与值域代码对照，如表1。
（2）数据加载视图：建立患者基本情况与费用、诊断与手麻记录三个视图，视图中调用医院相关数据表、数据加载值域表与临床诊断名称对照表。
（3）数据加载：在医师创建患者病历首页时，首先初始化首页中需要填写的控件，利用数据加载值域表，为下拉或单选控件中的itms子项赋值。再运行数据加载视图，从业务系统中提取、转换，并根据SQL语句提供控件名，将数据加载到首页编辑界面中。
3.3规则校验
病案首页校验规则比较复杂，随着业务系统变化与精细化管理的要求，规则校验工作越来越复杂。在传统的程序设计中将逻辑校验代码与编辑界面设计在一个模块中，系统维护工作量大，无法满足管理上的需求。有些医院只能借助专业的病案首页质量监测系统，对终端末病历首页进行质量监测，由于没有对医师填写首页的源头控制，病案质量人员监测工作量巨大，病案首页质量无法得到保障。
（1）数据一致性校验：是指首页填写的项目需要与患者相应病历资料一致，如：首页中的姓名、结算方式等信息需要与病人主表保证一致。
规则校验模块，利用数据加载视图加载的数据，与首页填写的内容进行比较后提示医师。
（2）取值范围校验：是指首页中的单选或下拉控件医师选择的值，与标准值域进行比较。可以在首页填写模块设计时将此类控件设置只读属性，也可以在规则校验模块中将此类控件值与数据加载值域表的记录进行比较。
（3）逻辑规则校验：是指首页中填写的项目不能违反既定逻辑规则，如：姓名不能为空、男性病人不能出现女性诊断、不能出现在女性科室等。由此需要在科室表、iCD-10与iCD-9字典表中维护男女性别标志。
①建立逻辑规则校验表，并设计维护界面提供用户随时修改逻辑规则（表2）。
②逻辑规则测试：由于表中的逻辑规则校验记录验证复杂，需要对每一条录入的规则验证进行测试。在逻辑规则校验维护界面中设计测试按钮，系统提取表中的各字段组合SQL语句，生成测试记录。录入需要校验的住院号与暂存或提交类记录，得到验证结果。
selectto_char（rownum）||'行主次诊断编码开头字母不包括V、w、X、Y'as提示，
case
whenUppeR（SUBStR（trim（疾病编码），1，1））notin（'V'，'w'，'X'，'Y'）then
'通过'
else
'拒绝'
end验证
from（selectDiaG_CoDe2as疾病编码from诊断表whereinpatient_no=住院号）--准备数据
③生成逻辑规则视图：为了提高运行效率，方便系统调用，在逻辑规则校验维护界面中设计视图生成按钮。利用union合并每一条记录，滤掉验证通过记录，生成带有住院号与其他参数（暂存/提交）的逻辑规则校验视图。
④规则验证：系统带参调用规则验证的视图，生成规则验证结果表。若结果表中有一条“拒绝”记录，则禁止保存，直到医师更正后才能保存（图3）。
4结论
通过引入开放可实时维护的数据加载字典表与逻辑规则校验表，建立相应的首页质控系统，实现病案首页的质量控制首页数据加载数据的实时调整，逻辑规则控制灵活调整，实现了对首页生成到归档的数据质量进行全流程监管。大大提高了病案首页填报质量，大大减轻了质控人员的工作量。在此基础上，在逻辑规则校验表中增加考核权重分值设置，就可以实现病历首页的自动考评。
医院质量与患者安全始终是医院发展的生命线，医院医疗数据的质量直接影响着统计信息的有用性及真实性，直接关系到医院经济效益、社会效益的评判。④
目前许多医院利用pDCa循环法改善医疗质量与安全，建立完善医疗质量体系。利用此原理，将逻辑规则校验内容扩充到病人所有病历资料即流程控制的规则校验，全程跟踪自动监测医疗质量，建立以医疗质量监测规则库为中心的医疗质量考核平台，实现医疗质量安全的自动考评，为促进整体医疗水平提供保障。
注释
①王琪.病案首页信息的重要性[J].中华医学实践杂志，2006（6）：F0003-F0003.
②史新中，胡立洋.加强病案首页信息填报的措施[J].中国医院统计，2008.15（4）：375-376.
医保编码管理制度篇6
通过统计儿科常见疾病检查中的相关诊断情况和治疗情况，认识到儿科中具有原发性问题的病症为60%左右，重复性发作疾病的准确率为90%左右。通过对相关疾病进行有效的编码控制认识，完成综合性的数字编码管理控制，保证合理的相关数据的有效话过程分析，加深不同的儿科常见疾病中的各类发热、疼痛、呼吸道障碍、肺炎、消化不良等病症的有效病情认识和管理，提高综合性的儿科常见疾病的治疗过程控制，保证合理的治疗过程分析和临床观察，从而逐步的完善综合性的治疗过程控制，保证合理的过程分析，实现临床医学的诊断过程管理，加深综合性的编码准确率控制，降低编码过程的认识程度，保证合理意义的有效话诊断过程。通过对不同疾病的发病原因、临床表现进行有效的种类分析和过程控制，保证合理的准确率编码过程控制，完善综合性的儿科常见疾病的有效检查过程控制和治疗，从而完成较高精准度、较好系统编码过程控制下的相关疾病的诊断和治疗［2］。
2提高儿科临床治疗过程中的相关免疫系统培养
采用有计划的临床方式完善儿科常见疾病的自动化免疫预防控制管理，完成小儿的接种预防，加深综合性的计划免疫过程控制，改善儿童在面对传染源上的特异性的抵抗能力的培养，从而从根本上加强综合性免疫过程控制情况，保证合理的主动免疫过程控制。注射麻疹疫苗、乙型脑炎疫苗、百日咳疫苗、破伤风疫苗等等较为常见的儿科临床免疫抵抗能力的培养疫苗。通过这些疫苗的使用可以有效的完善综合性的疾病过程控制管理，提高儿童的机体整体免疫能力，保证合理的计划免疫过程控制管理，实现合理化的主动免疫。在实际的免疫过程管理中需要加强被动免疫的同时，提高主动免疫过程。当儿童接触感染后，需要及时注射全血血浆、球蛋白逐步增加抗体，加深儿科常见疾病检查过程的有效诊断和治疗过程控制，完善有效化的准确性治疗过程，完成高交流、较深思考、高积累的相关儿科常见疾病检查过程诊断和数据分析，完善多方面的经验的有效化的过程积累，实现综合性的系统化的儿科常见疾病的有效话诊断，增加其综合性的准确性表达过程认识，有效的提高了我国儿科常见病临床上医学上的治疗技术，从而确保医学工作者对于儿科临床医学病情诊断过程的合理控制，保证相关病情管理情况的准确性，保证合理的效果控制管理［3］。
3结语
医保编码管理制度篇7
传统医院设备管理模式已力不从心，为实现持续改进，以评促改，进一步提高医院医疗设备管理水平，我院引进HRp系统，对医疗设备采购、使用、维护、处置等全过程进行管理。
〔关键词〕
医疗设备；信息化；管理
随着我国医疗现代化水平的不断提高，医院对设备的依赖程度越来越高，设备数据量越来越大，价值越来越高，单靠传统医院设备管理模式已“力不从心”[1]。另外，原国家卫生部2011年制定了《三级综合医院评审标准》，指导医院加强日常管理与持续质量改进（pDCa），该标准对医疗设备管理流程化、精细化、精确化提出了更高要求。为实现持续改进，以评促改，进一步提高医院医疗设备管理水平，我院引进HRp系统，对医疗设备采购、使用、维护、处置等全过程进行管理，现将主要做法报道如下。
1HRp系统
HRp系统在设备管理中的应用是医院医疗设备管理的大革新，有着高度集中的管理平台，将信息高度共享，可为设备的分析统计、资源配置以及决策提供可靠的依据[2]。该系统采用C/S结构，安装部署在服务器端，用户通过客户端输入特定的ip地址访问使用。主要编程语言采用VisualBasic，数据存储采用SQLServer2012数据库。客户端（工作站）通过局域网访问数据服务器，将获得的结果实时传递至客户端。
2医疗设备采购模块
设备采购一般主要包含技术评估、采购执行两大过程[3-5]。HRp系统授予相关部门、科室不同权限，开放相应功能模块。分别完成申请、汇总、论证、审批流程，生成医疗设备采购计划。整个流程环环相扣，公开、透明，为医疗设备追踪溯源打下基础，防止腐败漏洞产生。
2.1医疗设备申请
使用科室负责人登陆HRp系统，填报医疗设备申请表及论证报告。内容包括：医疗设备名称、数量、估计价格、申报理由、意向品牌（三家）、意向型号及主要参数；被申购医疗设备社会效益分析、经济效益分析、科研教学、人员配置、场地需求、主要配置、科室内部采购意见等。负责人确认后数据传送设备科。
2.2医疗设备技术评估
设备科通过系统汇总各科申报计划，生成年度医疗设备申购汇总表，组织医院医学装备委员对拟购设备的技术参数、性能、配置、品牌、型号、参考价格以及售后服务等内容进行比较，对设备先进性、安全性、可靠性及可维护性进行评估。结果上报医院院长办公会讨论审批。设备科根据审批结果，在医疗设备申购汇总表后录入同意采购与否，生成年度医疗设备采购计划。医疗设备配置计划网络流程化，使整个过得公开、透明，可避免现象发生。
2.3医疗设备采购
根据医院管理制度，5万元以下设备由设备科、财务科、纪检科、医务科、护理部、使用科室组成的采购组共同议价采购。5万元以上设备报市招标办，由政府集中采购。招标后，设备科组织医院采购小组与中标销售公司共同签订采购合同。在HRp系统通过审批的医疗设备条目后录入合同内容。包括：设备型号、生产厂家、销售公司、合同价格、设备台套、付款方式、到货日期、质保期限、配置清单等。并设置付款日期和质保期提醒，为财务付款和保修查询提供基础数据。合同录入完成，HRp系统根据国家医疗器械分类编码加流水号生成医疗设备设备编码。从采购环节对每台医疗设备进行唯一编码，编码内容涵盖设备的基础信息。编码转换条形码，设备验收合格后作为标签粘贴在机身上。通过查对编码和扫描条形码均可查阅该台医疗设备的基础信息。医疗设备编码和条形码的使用是实现医疗设备精确管理、数据追踪溯源的基本条件。
2.4建立医疗设备电子档案
扫描医疗设备相关资质证件，上传HRp系统，建立永久电子档案，档案编码与医疗设备编码一致。主要内容有：销售公司及生产企业营业执照、经营（生产）许可证、机构代码证、税务登记证；生产企业及公司给销售公司的授权书；销售公司对业务员的授权书、业务员身份证复印件；产品技术样本、合同及配置清单；其他相关证件和验收后包装箱内文件；大型医疗设备的配置许可证等。电子档案取代传统纸质档案管理，节省了存储空间，实现档案资源共享，为工作人员查阅档案提供了方便。
2.5医疗设备验收
医疗设备到货后，维修人员和使用科室负责人、操作人员、送货公司共同对设备外观、性能、配置进行登记验收。给医疗设备粘贴条形码，在HRp系统对应设备条目录入验收结果，为下一步的资产清查及设备维护打下基础。设备科固定资产管理员确认后完成资产出入库手续。
3医疗设备使用管理模块
利用HRp系统强大的数据库及自动统计、汇总、分析功能进行使用管理，实现医疗设备绩效评估自动化。
3.1医疗设备使用记录
在医疗设备购置目录后增加收费项目、使用人次、开机时间、使用耗材品种名称及单价、折旧年限；维修次数、维修费用、更换零配件价格及数量；水电费等字段。与医院临床使用HiS系统对接，直接提取收费项目、使用人次、开机时间数据；设备科录入使用耗材品种名称及单价、折旧年限；修理组录入维修次数、维修费用、更换零配件价格及数量；总务科录入水电费。一方面实现使用情况登记电子化，另一方面为医疗设备效益分析打下数据基础。
3.2医疗设备绩效评估
医疗设备绩效评估主要包括经济效益和社会效益两方面[6]。HRp系统可按时间段对各项数据进行统计分析，自动生成单机或科室效益分析报表，实现效益分析动态管理，解决传统手工统计费时、费力、数据模糊、统计困难等问题，把工作人员从繁重的手工劳动中解脱出来。设备科、使用科室、医务科、财务科、院领导共享数据。有利于使用科室合理安排资源；设备科、医务科、财务科和院领导可根据统计分析结果清楚的了解医疗设备使用情况，为下一步医疗设备采购、资金预算指明方向。
4医疗设备维护模块
医疗设备维修、保养需要大量的人力、财力。保修合同的管理，维修申请及维修进度均需要实行信息化管理[7-9]。HRp系统的运用填补了我院这项空白。
4.1医疗设备维修
使用科室通过HRp系统申报设备故障，维修人员上门维修。完成之后，工程师在系统录入故障原因及维修情况，更换零配件情况，使用科室确认生成维修记录。按时间段自动生成维修报表，维修人员可通过系统分析医疗设备故障发生主要原因及主要分布情况，有针对性地组织操作人员培训，或者主动定期维护，变被动为主动，进一步提高医疗设备的完好率和使用率。
4.2建立计量设备登记系统
计量器具基本信息录入HRp系统，根据计量器具分布、分类、单机的查新，能够快速查到每台计量设备的计量检测情况。根据不同类别计量器具的检定周期，自动根据上次检定日期，生成计量器具日程表，对系统设置自动提醒功能。计量完成后设置检定合格标志，并将原始计量信息记录在案[10]。做到强制计量器具百分之百不漏检。
4.3医疗设备保养
医疗设备保养包括预防性保养，即三级保养和购买维保两种类型。在每条医疗设备信息后设置三级保养记录电子表。使用科室的一级维护保养及维修人员二、三级保养情况录入电子表。对购买维保的大型医疗设备维保合同进行扫描录入电子档案，维保价格和维保周期录入系统，并设置周期提醒日期，为下一次购买维保做准备，避免维保过期现象发生。
5医疗设备处置模块
HRp系统设置调配处理和报废处理模块，使医疗设备处置网络流程化，缩短部门反应时间，提高工作效率，有利于实时统计医院固定资产总值。
5.1调配处理
使用科室对功能完好的闲置医疗设备通过系统填报医疗设备调配申请，申请调配处理，维修人员鉴定后，报领导审批后收回设备库房，扫描二维码入库，同时减去使用科室固定资产。如有其他科室需要则调配使用，再扫码出库投入使用。对功能完好，但不适应医院技术发展的医疗设备，考虑捐赠。合理调配，避免设备资源浪费。
5.2报废处理
使用科室对故障频繁、老化、无维修价值医疗设备通过网络填报设备报废申请，申请报废处理，维修人员鉴定属实后，报领导审批后收回设备库房，扫描二维码入库，已过折旧年限的直接减去使用科室固定资产，不到折旧年限的要分析原因，一次性扣除折旧，再减去科室固定资产，及时报废，防止设备残值流失和场地占用。我院利用HRp系统进行医疗设备管理以来，实现了数据共享、追踪溯源、精确管理，避免重复劳动。与HiS系统融合，使使用人员、采购人员及管理人员都能方便查询医疗设备信息和状态，实现闭环控制[11]。促进了各部门互相配合以及流程再造等工作模式的重大转变，合理利用设备资源，有效提高医院社会效益和经济效益。
作者：杨琼单位：孝感市中心医院
［参考文献］
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［9］蒋忠伟，方梅华，陆明.大型医疗设备售后维修管理中的难点及对策[J].中国医疗设备，2014，29（1）：102-103.
医保编码管理制度篇8
【关键字】病案管理；HiS；应用
病案管理是研究病案数据资料发展、发生、信息转化以及利用信息系统运转规律的实用性边缘学科。随着现代医学水平的不断提高，现在医疗体制改革的步伐不断前进，病案管理的资料在医院、企业及相关行政部门之间的关系越发紧密，同时，网络的快速发展也对病案资料进行信息交换的过程中提供了一个便利的平台[1]。医院信息系统在病案管理中的应用，促进了医院管理趋近现代化。以网络为平台比传统医院病案管理模式更增添了很多优势：比如使病案信息方便存储，利于管理；资源共享，促进科研，使信息增值，为医院现代化管理提供了重要保障。下面笔者就病案管理中HiS的应用进行阐述和分析。
1病案管理概述
在传统的病案管理中，往往都是采用手工录入、编目、打表的，这不仅降低了工作效率，还不能保证信息的准确度，经常会出现遗漏、错误、模糊等现象。
2HiS在病案管理中的应用
2.1病案管理工作中首页的正确录入在病案管理的资料中，病案的首页是整个病案资料内容中的一个大目录，其具有信息点很多、信息总体概括的特点，在输入的过程中很容易造成输入错误，所以对病案实行了网络化管理，这样就减轻了病案室人员的工作强度，从而也提高了工作效率，节省了时间。从前病案资料的首页部门都用人工录入来完成，随着电脑的普及，现在患者办理医院相关手续时，基本的信息都已通过电脑全部录入完成，而且医疗费用、医嘱内容等信息都会在电子信息中体现出来，在看病的过程中医院护士人员只要输入患者的基本信息就可以迅速找到该患者所有的医疗信息。更重要的是操作简单、快捷。HiS包含多个字典库的支持，比如切口编码、手术编码等，而且有iCD-10疾病编码字典，录入人员只要输入疾病的拼音缩写字母，就可以显示出该种疾病的相关信息，如果疾病是“发烧”，在电脑中还可以迅速找到病症的信息[2]。
2.2病案管理中具体应用HiS系统输入病案首页和医院工作日志是病案资料中的主要内容。病案首页中的信息内容主要是病案的基本信息、医生的诊断信息、患者的费用信息、手术的程序信息、住院信息等一些信息。同时这也是病案信息最集中、最核心的一个体现，是教学、医疗管理、医疗统计、科研最基础信息的源头。现代大多数的医院病案资料统计系统都是相对独立，都有自己独立的输入、统计、报表、查询、检索、管理等系统模块。但都不与HiS系统产生数据交换，这就使得医院的病案信息处在孤立封闭的位置。只有通过网络平台系统，将HiS系统中医院的基本信息、医疗的费用信息、患者的住院信息、患者的门诊复查、医生病室的工作日志等重要信息，导入病案统计管理系统之中，利用了快捷方便的网络传输手段，充分实现各类有关信息的精确、迅速共享、传输和随时的采集。在业务层面，通过不断优化业务流程，确保物流、资金流、人流和信息流都能够在空间、时间上保持高度的一致；在知识层，利用了电脑的编码技术，切实提高医生的疾病诊断、手术的编码应用率；在决策层，通过产生出的各种数据报表，为医院各级领导和上级行政管理部门提供了很好的决策支持。同时，病案统计的作用还可以统计出医生一段时期内做过多少手术、手术的具体情况、收治患者和病理的基本信息等资料，这种快捷的信息查询可以多次使用。此时该种应用软件就能够提供“模板”功能，只要先期制作一个“模板”，在后期的应用中就可以重复使用，这就从根本上提高的医院的办公效率，减少了重复的劳动。
2.3病案系统中的检索功能病案信息能准确反映医疗活动的全过程，也是教学科研的基础资料，并且可以通过对病案的研究和分析，总结过往的经验教训，对医疗水平的提高有着促进作用。要想更好地服务于科学和临床的研究，充分发挥病案资料作用，这就需要应用软件一定要有强大的检索查询功能[3]。本院现在使用的病案管理软件在检索查询这一方面就比较智能。它支持了任意条件的非、或、与的查询检索，还能做到模糊查询，这样也就大大地方便了不明确信息的查找。比如只知道患者姓“张”，这时可以在“患者姓名”字段里写上汉字“张%”，系统就会搜索出全院患者姓名中全部带“张”字的资料，如果知道姓“张”，而且是在某月住院，那就把信息填到相应的字段里，系统就会在符合这些条件的患者信息里进行搜索。这样的方法不但让检索速度变快，所查找的信息也更精确，并且还可以按所需字段来显示、设置并打印[4]。
2.4病案编目患者出院以后，临床科室对出院患者进行费用结算并作出院登记，病案编目人员录入相应的病案号，提取该患者的所有基本信息，然后对照纸质病案首页内容进行核对，依据iCD-10进行疾病编码，根据iCD-9-Cm-3来进行操作编码以及手术。HiS系统本身是带有数据库的，这样编码就能直接在数据库中查找，病案编目过程的简化，减轻了编码员的日常工作量，那么编码员就可以将主要的精力集中在查阅工具书、查阅病历上，同时也进一步提高了编码的准确度[5]。
3结语
HiS对病案管理起着重要的作用，除了上述的，还有在日常工作登记表以及统计报表的打印，如死亡病历登记、出院患者分科登记等，采用HiS报表打印的方法来代替传统的手工录入，这样能有效提高工作效率和填报相关表格的精确度[6]。同时，对于病案回收人员更可以依照“每日出院患者登记”表，在所管辖的病区收取出院病案，确保了病案缺损丢失这样现象的发生。总之，在病案管理工作中应用HiS系统，使病案工作人员从繁琐劳累的劳动中解放出来，让病案管理工作变得方便、快捷、有序，提高了病案管理工作的办公自动化水平，同时，更为医院医师提供了客观、准确、及时的病案数据。
参考文献
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医保编码管理制度篇9
[关键词]国际疾病分类；疾病诊断；iCD码字典库；系统
[中图分类号]R197[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2012）02（c）-0156-02
applicationofinternationalclassificationofdiseasestothediagnosisinmedicalrecord
YUnFengyu
Departmentofinformation,theFirstpeople'sHospitalofHuizhouCity,Guangdongprovince,Huizhou516003,China
[abstract]objectivetostandardizethediagnosisofdiseaseinthefirstpageofmedicalrecord,andtomakethediagnosismorescientification,standardizationandregularization,andtopromotetheconstructionofhospitalinformation.methodsinternationalclassificationofdiseases(iCD)codedictionarylibrarywasembeddedintheelectronicmedicalworkstationrecordmodulesofthehospitalinformationsystem(HiS),iCD-10diagnosticcriterionwasusedforwritingdiseasediagnosisinmedicalrecord,andiCDcodedictionarylibrarywassuppliedcontinuously.Resultsthediagnosisofdiseasesinmyhospitalmedicalrecordwasmorestandardizedanduniformed,whichprovidedmoreimpeccableandreliablebasicdatacontentstothefirstpageofmedicalrecord,andrealizedtheinformationanddatasharinginthenetwork.Conclusionapplicationofinternationalclassificationofdiseasestothediagnosisinmedicalrecordcanimprovethelevelofthehospitalinformation,andacceleratetheconstructionofthedigitalhospital.
[Keywords]internationalclassificationofdiseases;Diseasediagnosis;iCDcodedictionarylibrary;System
长期以来，临床医生的疾病诊断书写没有统一的、标准的疾病诊断书写规范，临床医生的诊断术语往往是根据教科书或临床书写经验而来，每间医院、每个医生对同一疾病诊断的书写都有差别[1]，为规范病案首页中疾病诊断的书写，使疾病诊断的书写更加科学化、标准化和规范化，促进医院信息化的建设，我院在医院HiS系统中引入国际疾病分类（internationalclassificationofdiseases，iCD）的使用，开发了医生工作站iCD编码使用系统，在医生工作站上引导医生在书写疾病诊断时，使用国际疾病分类的疾病名称进行书写。
1国际疾病分类的概念[2]
国际疾病分类（internationalclassificationofdiseases）简称iCD，是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，自产生到现在已有一百多年的历史，它在世界卫生组织和各成员国的关注和支持下得以不断地补充、完善，并成为国际公认的卫生信息标准分类。世界卫生组织疾病分类合作中心负责进行国际疾病分类的修订、推广和应用工作。iCD-10是国际疾病分类第10次修订。国际疾病分类的分类轴心是以病因为主，解剖部位及临床表现和病理等其他为辅的混合轴心分类法。它把疾病和其他健康问题的术语转换成字母数字编码，扩大了容量，从而易于对数据进行储存、检索、分析和交流。为顺应医学进展，便于国际信息交流并逐步建立和不断完善疾病分类和统计系统，我国目前采用国际疾病分类iCD-10。
2系统具体设计和实现
2.1系统设计过程
2.1.1完善iCD码字典库
我们以广东省卫生统计信息中心统计病案软件中自带的iCD码字典库为基础，此库自2002年开始运行，基本能够适合临床医生的需求。具体做法是：
2.1.1.1收集资料对临床科室进行宣传动员，收集各临床科室提出的问题和疑难疾病诊断。
2.1.1.2规范疾病诊断和编码病案室将临床各科上报的各种疾病诊断按照iCD-10编码原则编码，完成编码后再与临床科室医师核对编码，发现不规范疾病诊断或编码问题时，发动医院病案委员会委员的力量，这些委员为各专业的专家，临床经验丰富，通过他们的商讨，给出标准规范疾病诊断名称后再维护入iCD码字典库中，最终确定正确的疾病诊断名称和编码[3-4]。
2.1.1.3加强沟通病案室定期邀请临床医师讨论一段时期内iCD码字典库的使用情况，批量整理iCD码字典库，每次增加或者修改iCD码字典库时，均由病案管理人员按照iCD-10的分类要求进行分类、编码、、纠错，保证今后录入字典库的疾病诊断都是唯一的，并且是符合iCD-10标准的，使得iCD码字典库不断完善,越来越适合临床使用。
2.1.2将iCD码字典库嵌入医院HiS系统医生工作站的电子病历模块中
临床医生在工作站上书写疾病诊断时，系统自动根据临床医生的疾病诊断内容在iCD码字典库中查找相应的疾病名称和iCD码，如果找到符合条件的，临床医生可点选所需相应iCD码，iCD码字典库内的疾病诊断和iCD码将会显示在医生工作站内的电子病历首页上。
2.1.3故障处理
当临床医生在iCD码字典库内查找不到所需疾病诊断时，医生可以将疾病诊断输入另一个模块中，此模块具备这样的功能：它安装在每个医生电脑中和病案统计室的每一台电脑，模块能够让临床医生和病案管理人员随时沟通交流，当病案管理人员在模块上看到医生无法查找的疾病诊断时，病案管理人员能够及时作出反应，查找或添加相应的疾病诊断名称和iCD码。病案管理人员不能及时解决或没有在线时，模块能够保存疑难疾病诊断并随时提醒病案管理人员进行处理。
2.2系统流程
医生工作站iCD使用流程，如图1所示。
2.3系统功能
系统可以减少病案管理人员的工作量和工作时间，提高工作效率，让病案管理人员有更多时间和精力进行病案的数据挖掘，为医院领导决策、医院的医疗、教学、科研等提供更优质的信息服务[5]。病案疾病诊断的书写使用国际疾病分类的疾病诊断可以使临床医生的疾病诊断书写更加规范化、标准化和科学化，促进医院信息化建设，为国际上的学术交流和将来的医疗付费改革打好基础。
3系统采用的开发技术
系统由软件工程师通过Delphi6、VC++、SQLServer2000数据库、microsoftaccess2000数据库编写而成，采用JSp网络编程技术并结合JaVa技术实现在网络上的通信，在医院HiS系统内试运行，反映良好。
通过一段时间的临床使用，该系统应用的实践表明，我院病案临床医生的疾病诊断名称更加规范、统一，为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容，实现网络信息数据的共享，提高医院的信息化程度，加速数字化医院建设的步伐，为现代化医院建设的资源利用提供有效的应用实例。
4讨论
对于iCD-10在临床及病案管理方面的应用，国内外研究较多，由于计算机的开发应用，促进了病案管理的标准化和现代化，扩大了病案资料的应用范围，按其编制的有关资料也更加有利于国际间的交流[6]。通过一段时间的临床使用，由于系统在查找到相应编码时，会将相应疾病中文名称及编码同时显示在医生工作站内疾病诊断书写框中，让医生选择核对，这样，我院病案临床医生的疾病诊断名称就更加规范、统一，为病案首页提供更加完善、可靠的基本数据内容。在病历管理查询方面，由于相应病历疾病诊断均被编入准确iCD码，使查询速度及准确度明显提高。该系统的应用也可以实现网络信息数据共享，提高医院的信息化程度。
[参考文献]
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[5]李阳，张志忠.病案管理信息系统上线准备与维护[J].中国病案，2010，11（3）：47.
医保编码管理制度篇10
关键词：食管恶性肿瘤；编码错误原因分析；对策
我院2009年1月1日～2013年6月30日出院诊断为食管癌的病案共114例，诊断为食管癌病例，其中有60例编码错误，占所查阅病案的52.6%。现对正确编码的意义、编码错误的原因和防止编码错误的对策进行分析探讨。
1食管癌编码的意义
iCD-10是目前医院对疾病诊断分类的唯一标准。正确的疾病分类能保证在国内和国际信息交流中的一致性。许多国家根据iCD收集和编辑本国的卫生资料信息。我国现在每年卫生统计汇编都是按照iCD的分类原则进行的。统一的标准分类原则的意义：①有利于国内、国际的交流。②有利于医学研究与教学病案资料检索。医师提出具体的疾病名称，通过疾病编码查到病案号，进而找到需要的病案。③病案信息的提取。通过疾病分类将病案中信息按不同的用途可以加以归纳，从而进行病种管理。④医疗付费中疾病分组。相关疾病诊断分组是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似患者分在同一类别中，并据此进行医疗付费和管理，所以，iCD编码是患者分组的依据[1]。
2食管癌的分类与编码[2]
2.1病理形态学编码鳞状上皮癌，通常编码于m805-m808/3范围内，常见编码于m8070/3鳞状细胞癌；腺癌，通常编码于m8140/3。
2.2部位编码食管癌的部位编码，其类目下的亚目有两个分类轴心，①按颈、胸、腹段分类；②按食管全长的每一个1/3分类，编码是C15.0，交搭跨越编码同一类目的是C15.8，食管和胃明确归类的C16.0，与消化系统交搭跨越的C26.8。
3食管癌编码错误分类
用食管恶性肿瘤编码C15.901检索我院2009年1月1日～2013年6月30日出院诊断为食管癌的病案114例进行回顾性分析。根据其发生部位，依据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（iCD-10第二版）的分类要求，对食管恶性肿瘤进行编码，发现其编码不准确的共60份，占所查阅病案的52.6%，见表1。
4讨论
4.1食管癌编码错误原因分析我院编码工作是由全体病案管理人员轮流负责，从2009年3人到2013年总人数增加为7人，其中只有2人为卫生专业类人员，并且均为护理人员，其余均为非卫生专业人员，只有2人参加过国际疾病分类知识专业培训，无人外出进修学习。新来的人员都是通过老同志边教边学边工作，老同志不懂的再查相关书籍或向其他医院编码人员请教。在工作过程中难免会出现诸多问题。分析编码错误原因有：①由于临床医师填写出院诊断不完整，笼统诊断为食管癌，未按解剖部位分段，导致编码不准确。通过表1可以看出，有病检结果、Ct、上消化道造影提示食管癌的解剖部位分段，由于临床医师缺乏国际疾病分类相关知识，未按解剖部位下诊断，所以错误也就不可避免。②编码人员缺乏责任感和相关知识，不认真阅读病案，直接用F9提取编码库中数据，未核对准确性，不管准确与否，直接引用。从表1中可以看出，编码人员如果认真阅读病历，完全可以从病历中按解剖部位分出食管癌属于那一段，及时和经治医师磋商、交流，把主要诊断食管癌按解剖部位分段，就不会把如此多的食管癌的编码都放在"食管、未特指C15.901"之中，从而编出更准确的编码。有利于信息交流和医学教研的检索利用。③由于我院住院患者多，每月住院患者达3000人之多，平均每天上交病案室病历的120多份，7个工作人员每天要负责收集、登记、编码、整理排序、装订、上架、索引、复印、借阅，对实习、进修、轮科医师的培训等工作，忙于日常工作，学习较少，工作不熟练，也是导致编码不准确的重要因素。④未安排人员外出学习。2005年以来中国医院协会病案管理专业委员会每月都举行国际疾病分类编码知识的培训、考试，对已经取得编码证的人员进行再学习、教育，巩固提高编码水平，对未取得编码证的人员进行培训，因此，所以学习的机会是很多，可是考虑到病案科室忙，人员少，会影响工作的开展，甚至担心送出去培训的人员通不过考试，拿不到合格证等等原因，所以未送人员外出学习或是进修。
4.2编码错误对病案质量的影响疾病分类编码的正确与否直接影响着医院病案统计资料的准确性，影响着医疗、教学、科研资料检索的准确性，影响着医疗保险付费（DRGs）的健康发展[3]。
4.3防止编码错误的对策疾病分类和手术操作分类是一项专业知识、技术性极强的工作，要有病案管理专业知识、一定的临床医学知识、疾病分类编码知识等等，正因为如此，①医院应高度重视病案管理的重要性，应结合病案专业的实际情况，组织编码员、临床医师、管理人员进行iCD-10全员培训。②编码员要定期参加疾病编码的相关专业培训学习、外出进修，增加其与外界进行学习与交流的机会，使知识不断的更新。同时也能在与同行互相交流中，提高业务能力。③加强编码人员的责任心，工作要认真负责，不懂就问或是查阅相关资料，编码库中没有的编码，全科讨论后增加编码，千万不能敷衍了事。④加强对临床医师进行国际疾病分类知识的培训。临床医师不要认为编码准确性是编码员的工作，跟自己关系不大，要转变这种不正确的思想，医师对主要诊断的选择直接影响着编码的准确性，一个正确的编码来源于医师正确的诊断和有专业知识和高度责任心的编码员的共同努力。临床医师提高其病案书写水平，会使编码水平大大提高。
医院在不断的发展，病案管理的重要性越显突出，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》10年修订一次，对疾病编码的准确性要求越来越高，作为医院，应有紧迫感，作为编码员要深感肩上的责任之重，编码的正确性，医院、编码员、临床医师人人有责。通过以上措施的改进，我院编码的准确性有了很大提高，正确的编码正在医疗、教学、科研、管理信息提取、医疗付费等方面发挥着重大作用。
参考文献：
[1]刘爱民.医院管理学病案管理分册[m].北京：人民卫生出版社，2003，5.