医保结算清单管理篇1
[关键词]住院费用；核算；结算；管理
医院住院费用的核算、结算等环节是医院财务管理的重要组成部分，也是医患双方关注的焦点，做好住院费用核算和结算工作意义重大。事关人民健康和社会和谐，关系到医院经济效益、社会效益和医院的可持续运行。
一、住院费用核算管理
1 住院收费管理。(1)收费原则。住院处收费人员要严格按照国家的政策法规和物价管理部门的规定收取费用，保证收费的合理、合法和正确；严格按照医嘱的项目名称收取医疗费用，不得分解收费和重复收费：对医技科室过收费单收费的医疗项目，要根据物价字典库中的规范名称和价格录入收费系统。不可自立项目收费和参照收费。(2)要认真做好住院收费的审核。住院收费人员应按医生开具的住院医嘱对收费项目和收费金额进行逐一核对、保持一致。对医技科室过收费单收取的医疗费用，要根据物价规定录入住院系统：住院收费人员应核对医嘱收费项目与执行频率是否符合物价收费规定，如床位费应按天收费，氧气费应按小时收费等：住院收费人员应核对医嘱的完整性和一致性，避免同一医疗项目的费用重复收取。(3)收费票据的管理与控制。住院处汇总复核人员负责从财务部门领取住院收据，并登记发放给结算人员，结算人员负责收据的使用，按照收据号码从小到大连续使用，出纳负责收据的复核与交回。收费印章与住院收据要由不同人员保管，印章由出纳专人保管，不可遗失，住院处负责人要定期检查保管情况。
2 住院退费管理。(1)退费的权限控制。住院患者的退费要根据医院的制度执行，未经医院医疗主管部门的批准，任何人无权减免患者的住院费用。患者住院期间发生的已收费在未作的医疗项目进行退费时。主管医生要在退费通知单上注明退费原因并签字盖章，住院处收费人员要按退费单所列项目和金额予以退费。(2)退费的审核。住院处收费人员要对退费单据实施严格的审核和监督，防止不合理退费的发生。病人的退费项目要与其收费项目相对应。
3 住院期间的欠费管理。(1)通过住院收费系统应即时查询病人的预交金使用情况，打印催款通知书，患者出现欠费后要在医嘱上红字提示。(2)住院处催款人员对住院病人的预交金使用情况实施欠费警报顶测和报告制度，普通患者欠费达1000元或危重患者欠费达5000元时，书面通知病房负责人，并报医务处，采取停止欠费医疗措施。(3)病房在实施大额费用的检查、治疗、手术、贵重药品及特殊材料使用前。要查看病人当前住院费用，在无欠费的条件下进行医疗。(4)病房和医技科室为避免漏费，要在当日所作的检查、治疗、化验等项目应及时录入医嘱；对特殊大额的记账单据要及时送住院处记账；手术室、麻醉科、放射科、病理科等科室要在住院病人检查、治疗的当日把费用录入计算机或送收费单到住院处。(5)公费医疗、医疗保险类患者使用自费项目时要签订自费协议书，使用大额、自费项目应保证款项到位后执行。
二、出院结算管理
1 患者出院结算流程。(1)患者出院必须由主管医生开出院通知单，住院处凭出院通知单给患者办理结算手续；住院处核算人员对病人的住院医嘱与收费情况进行核对，打印住院费用明细清单。(2)病人持预交金收据到住院处办理结算手续，住院处结算人员按患者的住院费用，开具住院医药费收据，收回患者的住院预交金收据，向病人结算医药费用，多退少补。住院医药费收据一式两联，一联交病人留存，一联作为结算日报表附件，上交财务作为记账依据。(3)出纳按住院医药费收据进行收、退款，现金要当面点清，把患者交回的预交金收据与住院处留存的预交金收据存根进行复核。(4)每天住院处结算人员都应打印住院收入日结报表、结算预交金日报表，以其做账，把款项、报表、预交金收据、住院医药费收据(记账凭证联)上交住院处汇总复核人员。(5)住院处汇总复核人员对本日所结住院费用的账、表、款、凭单等逐项核对，检查收据有无跳号、漏号状况，核对无误后方可上交财务。
2 出院结算环节的内部控制。(1)预交金收据丢失结算的审批。患者的住院预交金收据出现丢失、损毁时，住院处结算人员要对办理结算手续的人员身份及相关手续进行核实。确认无误时经住院处负责人签字批准后即能办理结算。(2)出院结算收据丢失补办的控制。患者出院结算完毕后，由于丢失结算收据或费用明纽清单的，需持患者单位证明信、病人本人相关证件方可办理补办手续。住院处负责人按真实信息进行核实后才可开具证明单据。
3 出院结算完毕后的退费管理。住院患者办理出院结算手续之后，由于未作检查、治疗项目和未用药品产生退费时。要由医技科室经手人和负责人在退费申请单上签字，注明退费原因、项目和金额，住院处负责人审核无误后，由住院处结算人员办理退费手续。结算人员要核对病人的原始票据和住院费用明细清单，按退费单上注明的退费项目和金额重新结算，开具新的收费票据和住院费用明细清单，患者在退款收条上签字。结算完毕后，结算人员要把所有单据上交财务入账。
三、医行收费环节控制的相关措施
医院要对医疗收费流程及收费环节加强核对与控制，同时，要采取措施控制医疗收费环节，完善医疗收费管理体系。
1 加强收款确认及核对。医院要在源头上确保医疗收费的完整和准确，对涉及医疗服务项目的收费要运用计算机，并进行业务部门联网。在业务部门提供医疗服务、配发药品、使用高值耗材时，要对业务的收款状况进行信息确认。
医保结算清单管理篇2
关键词:信息系统;医保管理;医保接口
随着我国基本医疗保险制度改革的不断深入,参保人员覆盖面越来越广,与医院联网实时结算的医保机构越来越多,医保管理制度和手段日益完善,内容逐步细化,要求越来越高[1]。在进行实时信息传送和费用结算的基础上,通过对参保人员就医费用进行人工或计算机审计,对医疗机构和参保人员的不合理行为进行审核监督管理,促使医院对医保病人的管理渐渐深入到各个医疗环节。因此,完善医保信息系统,提高医保系统的管理显得极为重要。
1医保信息系统介绍
(1)总体结构。
医保中心通过城域网与医院联网,同时在医院端配备前置服务器,实现医院与医保中心的实时交易。
数据交换通过中间层DLL接口实现,采用定时刷新和实时数据交换相结合的方式。收费项目、病种信息和政策参数由医保中心提供,医院建立对照关系,定时交换,及时更新。
(2)医保业务流程。
医保病人的就诊结算业务流程与普通病人结算业务流程的区别在于其必须依赖医保中心结算业务的成功。通过医院和医保事务的一致来保证双方数据的一致性,利用业务对帐查找并消除不确定因素造成的数据不一致。
(3)医保信息系统业务功能。
①挂号、门诊收费:首先验证医保病人身份的有效性,上传挂号或门诊诊疗项目,结算成功后打印收费收据和结算支付清单。
②住院登记:住院病人完成HiS端住院登记后,同时将相关住院登记信息上传医保中心确认。
③费用上传:住院医保病人的费用明细应及时上传医保中心,每日定时在业务空闲时段(午夜)自动批量上传,未能上传的明细记入日志文件,以便及时分析上传失败的原因;出院结帐前手工上传当日发生的未上传费用明细。
④出院结帐:出院结帐前,补充上传病人的出院日期、出院诊断等有关信息,结算完成后,在HiS端和医保端作相应出院处理,打印收费收据和结算支付清单。
⑤结帐汇总:收费人员下班前,与医保中心进行日结对帐,对帐平衡后,汇总当日结算单,上交现金,完成财务上的“日结日清”。
⑥审批业务:审批包括特殊业务和转诊转院审批。特殊业务是指需经医保中心审批同意后其费用才能列入基本医疗保险支付范围的业务项目,包括特殊检查、特殊治疗和特殊用药。转诊指转往外地就医,涉及外地医疗费用报销。
⑦字典维护:根据各医院之间情况,将HiS使用的疾病编码、收据项目类别、药品和诊疗项目目录虽有标准与医保中心目录匹配,建立对应关系字典[3],日常进行必要时增加、删除和修改。由于涉及医院和医保中心的结算准确,也关系到病人的切身利益,必须做到准确无误。
⑧统计上报:每月统计各类医保病人结算单据,形成统计报表,上报各级医保管理机构,以便医保费用的拔付,双方报表必须核对无误。
⑨医保拔付费用和拒付费用管理:将医院统计上报的申请拔付费用与医保实际拔付费用、缓拔费用、拒付费用登记汇总,加强对拒付费用的管理。
2依托信息平台,加强医保管理
(1)加强组织领导和政策宣传。
医院通过对内提高医务人员的医保管理知识,对外大力宣传医保知识,做到内外兼修,为医保管理工作打下良好的基础。
(2)不断完善医保信息管理系统。
由于医保政策的复杂性、管理机构的多重性和参保人员待遇类别的多样性,不管是医生还是病人都很难全面掌握每一条医保政策,也不可记住每种药品或诊疗项目的自付比例、适应症、限额等医保属性。而一旦造成失误,不是病人多付冤枉钱,就是医院遭遇医保中心拒付。要解决好这个问题必须借助信息系统辅助功能的支持。
①药品和诊疗项目管理。
信息系统在各个医疗环节对那些需要控制的收费项目,提示必要的警示,限制或禁用信息,提醒医务人员作相应的调整。
②费用管理。
费用管理事关医院经济收入,需医疗、财务和信息等部门合作才能完成。分未结算费用和已结算费用管理两方面。
未结算费用管理主要针对在院病人住院费用的管理。同时,为住院病人提供每日费用清单,提高住院收费项目的透明度。另一方面,医院利用医保病人预交金预警机制,对已拖欠费用的病人发出警示。从很大程度上减少了医院的经济损失。
已结算费用管理包括每月统计上报和拒付费用管理。统计上报定期以报表的形式将数据上报医保中心。同时,定期对拒付费用进行分类统计,分析原因,改进监控措施和管理手段,减少拒付费用的发生。
3讨论
我院医保信息管理系统涉及医保中心和医院医疗、财务、物资、信息等部门,随着各项功能的完善,在实际工作中,一方面体现了“以人为本”和“以病人为中心”的理念,优化就医流程,简化结算手续[4],最大限度地满足就诊病人的医疗需求;另一方面,能协助医务人员掌握和遵守各项医保政策,把握好“诊疗选择”和“费用报销”之间的关系,避免不必要的纠纷和费用拒付;另外,医保信息管理系统结合医保管理人员的工作职责,协调医保管理机构和医院各部门形成合力,齐抓共管,做好医院医保管理工作。
参考文献
[1]焦卫平等.三级医院医疗保险管理的现状与思考[J].中华医院管理,2007,6:428-430.
[2]何德强.杭州市金保工程联网数据采集方案[J].计算机时代,2007,7:17-18.
医保结算清单管理篇3
1目标
新农合医疗管理平台建设的目标在与以参保人员为中心，建立区域一致的参保标准、个人资金筹集标准与补偿标准，建立覆盖区域医疗机构的新农合实时结算，建立覆盖所有街镇的新农合事后报销服务窗口，建立参保人员服务网站，最终实现高效、优质、可及的新农合保障服务与区域一体化新农合管理。
2技术选择和环境约束为实现上述目标，结合新农合管理实践，在建设新农合管理平台中，我们遵循以下原则。
2．1区域统筹投保资金区域统筹管理能有效扩大筹资规模、提高新农合基金的抗风险能力，减少管理层级，节约管理成本［3］。实现新农合区域统筹管理后，就能制定统一的补偿政策、建设统一的补偿服务网络，这为建设区域新农合管理平台打下良好基础。从信息工程建设角度上讲，新农合投保资金进行区域统筹管理是建设区域新农合医疗管理平台的前提条件。
2．2管理机构新农合管理和其他医疗保障管理一样，在信息化建设中有着基本相似的业务需求。就上海医保而言，其有庞大的投入和庞大的机构支撑业务;如果新农合也像上海医保一样独立完成其信息化建设和管理，投入是非常巨大的，新农合会变成一个庞大的机构。而现实环境是新农合是一个非常轻型的机构，只有少量的工作人员，这就要求我们将新农合管理设计成一个非常轻型的管理机构，这种设计依赖以下3项现实背景。
2．2．1借鉴原则。要考虑到区域医疗保障建设的大环境。如果区域已经建设有城镇职工基本医疗保险并顺利运作，则新农合作为医疗保障事业的后来者，需要借鉴前者的建设成果，特别是前者建立的各种基础性结算标准。借鉴前者的基础性结算标准，才有可能在同一医疗机构中实现不同保障类型的实时结算。
2．2．2协作原则。新农合管理部门往往是卫生管理部门的子部门［4］，资源和能力有一定限度，很难独立完成新农合管理平台的建设，所以，新农合管理部门需要和信息部门、财务部门通力合作，在建设和维护新农合管理平台过程中，互相协作又有明确的职责分工。其中，新农合管理部门主要负责日常业务运作，信息部门主要负责网络保障与信息平台建设管理，财务部门主要负责资金拨付和内部审计。
2．2．3可信交易体系。松江区新农合与上海市城镇职工基本医疗保险(以下简称“上海医保”)的管理模式有较大的不同。上海医保由上海市人保局负责管理，与卫生机构结算时，往往会有博弈的成分。而松江区新农合属于松江区卫生局负责管理，与卫生机构结算时，更多的是直接的业务控制和指导考核。同时，松江区作为国家卫生综合改革的试点区县，各医疗机构已经实施全面预算管理、财务收支两条线管理，缺乏明显的利益冲动。在这种大背景下建设的新农合交易体系，能够充分信任各医疗机构，是一个可信任的交易体系。结算管理服务中，就可将相关业务操作直接下放，一旦发生业务违规，直接进行行政干预即可。这样能够充分发挥行政管理优势，加强对定点医疗机构的监管和控制，有利于合理利用医疗保险基金［5］。
2．3管理模式在管理上，该平台由松江区初级卫生保健委员会办公室(初保办)负责业务管理，在信息化建设上，相关业务纳入松江区区域卫生信息化规划，由松江卫生信息中心负责信息化的整体规划和建设。松江区新农合管理平台没有独立的数据中心和信息网络，其数据中心由区卫生信息中心托管，数据网络使用区卫生信息中心的松江区健康网(业务内网)。这样的建设管理模式使新农合能充分利用区域卫生信息化的建设成果，减少了建设的重复投入，更使初保办能专注于业务的管理，而不必涉足自己不熟悉的信息化建设运行维护上。
3设计概要
新农合管理平台是开放性的，它提供对数据库访问时的数据交换协议，在平台上可以部署任何符合平台规范的业务系统。新农合管理系统提供基础的服务，满足各项业务需求;实时结算系统是平台的特色和亮点，它可以满足实时交互需求的业务。以下就新农合医疗过程中存在的不同业务进行概要叙述和说明。
3．1投保管理与年末结转(身份证识别)新农合有庞大的服务人群，做好参保人群的账户管理是一项繁琐而重要的工作，一般都需要在新农合管理系统中建立参保账户并绑定就诊卡。需要特别指出的是，发放就诊卡时必须核对并登记参保人的身份证，并将身份证作为账户的唯一标示。这样在就诊卡遗失后补办时，个人账户能得以转存。同理，年末个人账户结转应以身份证号为识别标示，这样才能正确地将个人账户结转下一年度，并统计上一年度参保、本年度未参保人群的个人账户余额。相反，如将就诊卡作为唯一标示而不登记身份证，往往会导致账户管理陷入混乱。
3．2结算服务设计结算服务是新农合的核心业务，结算服务设计的合理与否将直接决定新农合管理平台的管理水平。在新农合管理机构设计报销政策时，应充分考虑政策的可操作性，难以操作的政策将为信息平台的建设带来障碍。就松江区而言，在设计报销政策时，应参照《上海市各级医疗机构收费标准(汇编)》，借鉴上海医保的基础性结算标准，尽可能遵循与上海医保相同的报销范围的原则，如设定不可报销范围则需考虑医院信息系统出具的发票是否能将其区分出来。报销的比例则可以按实际管理需求设定。
3．2．1基于大类结算的基础结算服务。基础结算服务由平台的新农合管理系统承担，操作员将发票输入电脑计算报销额度。考虑到工作的效率问题，一般都是直接取发票项目大类输入电脑，并进行结算。要明确的是项目大类编码必须标准化，不应随意设定，这对于未来实时结算和分析统计工作非常重要。项目大类编码应参考区域物价和医保部门制定的收费标准的项目大类编码。就本区而言，项目大类编码采用《上海市各级医疗机构收费标准(汇编)》，故在统计口径上分类与医保分类保持一致，统计结果易于各级管理部门理解。
3．2．2基于明细汇总大类的实时结算服务。实时结算服务由新农合管理平台的实时交易系统承担，参保人员在医院就诊收费时，医院信息系统将收费信息实时传递至新农合管理平台，由新农合管理平台计算报销额度反馈至医院信息系统，医院信息系统按反馈信息收取参保人员需承担的自费或自负费用。实时结算服务一般都是基于明细进行计算，如上海医保。如果新农合采用基于明细的计算方式，就需要在中心建设明细字典，包括收费项目字典与药品项目字典，这需要大量的人力资源;同时需保证新增项目字典及时更新，否则会影响计算;还必须考虑收费明细项目与医保代码的关系，医院信息系统维护过于复杂的话，则开发和维护的难度与成本都会较大。就本区而言，上海医保是医院结算服务的主要人群，新农合的参保人群数远低于上海医保，故设计了基于明细汇总大类的实施结算服务。这种实时结算模型的优点是非常明显的，较好地兼容了基础结算服务，能保证新农合管理平台的数据一致性，又降低了新农合管理平台的维护压力，同时，医院信息系统开发难度小，医院维护压力小(仅维护医保字典即可)。实践中运行效果极为流畅。不必担心医院维护错了代码，产生了错误的报销收费。因为，一旦维护错误，上海医保的日对账会报错并要求修改，这充分利用了上海医保的纠错机制。
3．3对账服务设计对账服务由新农合管理平台的实时交易系统承担。对账服务主要针对实时交易中发生的差错。不论实时交易设计地如何完美，网络、医院信息系统和新农合管理平台的不稳定均可能导致医院信息系统登记的结算账目与新农合管理平台登记的结算账目不一致，影响财务报表和资金划拨。所以，需要通过新农合管理平台的对账服务来找出差错，以方便下一步改平帐目。对账有两种模式，一种是医院向平台上传数据，由平台负责对账并反馈对账结果;另一种是平台开发数据查询，由医院自行对账。如果平台不信任医院，采用前者是最佳方式，但需要平台有足够的人力，同时业务运行会比较复杂，主要牵涉到数据真伪的鉴别比较困难和改账流程会比较长。如果平台信任医院，可以采用后者，新农合管理部门的压力会很小。本区采用了平台开放数据，医院自行对账模式。
3．4改账服务设计改账服务由新农合管理系统承担。当医院发现有数据差错，按数据真伪鉴别原则鉴定数据后，需要订正数据时，直接登录到新农合管理系统，补齐数据或红冲数据，保障了数据真实可靠。正确的数据才能为财务统计报表和机构资金结算提供支撑。
3．5报表服务设计
3．5．1基本财务管理制度。在使用了新农合管理平台进行业务操作后，应参照相关财务规定建立基本财务管理制度。基于实时交易系统发生的数据会由医院信息系统提供财务日结服务，其管理办法参照医院收费财务管理办法。而基于新农合管理系统结算的数据必须使用平台提供的财务日结服务功能，其日常财务入账必须是平台的日结打印清单与报销发票一起入账，两者必须一致，这是基于新农合管理系统结算的财务管理办法的核心内容。
3．5．2红冲设计。当发现报销数据有误，如在新农合管理系统中发现输入的发票属于有误，可以使用红冲功能，将报销数据加上红冲标识，并自动在当日增加一条负值报销数据，如有需要录入新的数据。平台原则上没有数据的修改，只提供红冲功能。红冲的原理是新增负值记录而不是将原记录作废，在财务统计(含日结清单)上不需要去理解红冲的数据，不论是红冲的数据还是负值的数据只需要简单的求和即可，保证了财务报表的严肃性，不论在任何时间分析都是固定的、一致的。
3．5．3财务报表。财务报表和分析报表应作为两个独立体系进行开发。财务报表的设计是为了满足财务结算和资金划拨的需求，这种需求是明确而固定的。而分析报表则用于支撑领导的分析需求，为评价业务开展的情况提供数据，这种需求是会经常发展而变动的。新农合的原始数据有两种，一种是结算清单，一种是发票。结算清单为每一笔结算的记录，其中可能是一张发票，也可能包含多张发票。结算服务中，结算清单是由发票计算而来，按结算清单的支付金额进行报销，所以在统计上，财务报表的原始数据必须基于结算清单。基于发票的统计分析只能用在分析报表，其分析结果会与财务报表有细微的不同。忽视两者的差别是很多新农合管理中账目不平的根本原因。
3．6提交报表与资金划拨各级合管办与新农合管理机构结算与资金划拨较为简单，只需要依据平台提供的财务报表进行划拨即可。医院与新农合管理机构结算费用时，需要提供医院信息系统提供的财务报表，再加上平台提供的财务报表，二者必须完全一致(需要医院先行做好对账、改账工作);然后新农合管理机构依据两份报表结算与划拨资金。
3．7资金监管
3．7．1针对各街镇合管办的监管。各街镇合管办主要通过新农合报销窗口，事后报销参保人群在外区发生的医疗费用等。事后报销的工作量在实时结算后会变得很小，但在录入发票过程中任然会存在输入错误数据、未核定正确的报销范围等现象。需要对合管办工作的正确性进行监管。
3．7．2针对医院的监管。医院的结算都是信息系统自动完成的，没有人为转译的过程，可靠性正确性很高［6］。医院的结算错误往往是医保代码设置有误，会在与上海医保的对账过程中被发现和纠正。如有需要，可针对此现象进行监管，平台建立实时交易监管工具，原理是根据医保标准建设收费项目字典与药品项目字典，然后与医院实时交易上传的明细进行校对，发现医院代码设置的错误。
医保结算清单管理篇4
一、进展
更加注重制度建设，形成了一套较为完善的行之有效的医疗费用结算体系。费用结算办法是基金管理的“牛鼻子”。当前，各地形成了一套充分体现当地特点和医疗服务水平的结算方式，建立了“以预算管理、总额控制，弹性结算为主体，以“定额、病种、服务单元、人次人头付费、床日付费”为支撑的结算管理体系。完善了“按月预付、季度结算、年度决算”的费用拨付制度，形成了“完善结算办法，强化内控管理，规范结算流程”的新机制。更加注重转型发展，复合式结算实现了由外延式发展向内涵式深化的转变。复合式结算是医疗费用结算转型发展的必由之路，对不同等级、不同性质医疗机构的服务范围、服务数量、结算标准制定了不同的指标控制体系，实现了由原来简单意义“一刀切”的“定额、病种、按人头人次”付费结算，到目前“科学制定定额标准、科学确定病种及其付费标准、科学测算人头人次标准”转变。在门规病种上，制定了“单病种定额、多病种综合定额、全年限额”的结算办法；在住院费用结算上，实行“定额结算与大病定额弹性结算、危重病大额医疗费单独结算，肿瘤专科实行项目、定额加人次系数”的结算等办法，收到很好效果。更加注重改革创新，结算管理工作向科学化规范化制度化转变。当前，结算方式科学化，结算标准确定制度化特点明显。
普通门诊，普遍实行了按人包干付费、总量控制与质量考核相结合的结算方式。门诊大病，普遍实行了“病种预算、总量控制，分类管理、弹性结算”的方式。住院费用，实行总额控制下“统一预算、分级管理、权责明确、流程规范、操作透明”的预算管理体系。同时，建立了全省统一的异地就医结算平台，联网结算定点医院达到151家，三年来累计服务转诊转院就医人数达20.08万人；创新了基本医保与大病医保经办模式，实现了基本医疗保险与大病保险间的“一站式、一条龙，即时结算”。更加注重完善体制机制，实现了结算办法与多项配套措施协同推进的新局面。一是建立了谈判制度。将医疗保险政策规定、管理措施、结算办法、监控指标等内容，通过谈判，细化到医疗机构医疗服务协议中，协议实现了分级分类管理。二是建立了保证金制度。确定合理的保证金预留比例，住院医疗费用普遍为10%，门诊大病普遍为5%，实行国家基本制度的基层医疗机构为2%。三是建立了日常管理及年终管理考核制度。考核内容包括结算管理、信息管理、药品管理等方面，并将人次人头比、次均费用、药占比、耗占比、检查检验占比等作为考核指标，进行年度考核。四是建立了定期分析制度。对定点医疗机构费用支出实行动态管理，每月通报总额控制执行情况；部分市对大型检查和特殊治疗制定单独的结算办法，建立了“四级总额预算指标”体系。
二、问题
一是对开展总额控制的理解还有差距。医疗保险第三方付费，涉及医疗机构、药店、参保单位、参保人员等各群体、各环节，参保患者病情差异性大，医疗卫生资源分布不均衡，这些特殊性，也导致了医疗保险费用结算过程中，呈现“百花齐放，百家争鸣”的状态，在思想和意识中，对国家和省里的要求理解不够，落实得还不够严格。二是医疗费用结算谈判机制有待进一步完善。有的地方的协商谈判流于形式，没有把谈判机制建起来；有的地方过于行政化，一定了之，缺少沟通，推进难度大；也有的地方谈判协商后，落实难；有的谈判尚未覆盖所有定点医疗机构，不同程度地存在谈判方式单一，谈判程序不够规范，谈判效果不够明显的问题。三是对费用支出运行规律缺乏掌握，重点领域监控分析不够。居民医保整合后，医保经办机构服务的群体，从城市扩展到农村；面对的医疗机构，从相对少数的三级、二级医院，转向数量较大的基层医疗卫生机构；信息系统建设，从城镇医疗机构延伸到了村卫生室、卫生服务站。这些挑战，与经办人员不足的矛盾叠加，总额控制的质量、科学性不高。
三、建议
统一认识，进一步明确结算管理工作思路。人社部发〔2012〕70号和鲁人社发〔2014〕22号文件，对医疗保险费用总额控制的目的、原则、内容等方面提出了明确要求，在具体结算过程中，要以提高适应性和可操作性为核心，进一步加强基金预算管理，科学合理确定总额控制目标，细化总额控制指标体系，完善谈判机制，加强定点医疗机构监管，推进总额控制下复合式付费方式纵深发展，形成有效的激励约束机制，确保基金的平稳运行。科学合理确定总额控制指标。一是要规范完善总额控制办法的操作规程。对总额控制的工作程序、预算管理与总额控制目标、总额控制指标确定和调整医医疗服务监管和考核、医疗费用结算和清算、与医疗机构沟通与协商、综合管理等方面提出具体的操作办法和操作程序。二是要规范总额控制标准的设置。原则上要以定点医疗机构3年以上历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，充分考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，完善总控指标确定、分配和调整机制。三是要做好定点医疗机构的分析。对近年的费用支出总额、支出结构、服务能力、就医流向、基金补偿变化等指标搞好调查分析和测算，探索定点医疗机构费用支出的规律和重点，完善总额控制总量，优化总额控制结构，建立动态调整机制。继续强化与定点医疗机构的协商谈判。一是要制定出台协商谈判办法。将协商谈判的时间安排、谈判形式、谈判内容等方面进行规范；二是要坚持谈判工作的公开透明。以公开促进公平，以透明促进共识，要将年度基金收支预算、医院预算安排总体计划、医院预算指标核定及实际执行情况、医院预算分配全过程，医院协商确定医院医保预算指标、年终清算全过程，清算原则、清算方案、清算结果，全部予以公开。三是要把握协商谈判的重点。首先，要将协议内容作为谈判重点，在原有“就诊人数，医疗总费用，药品、医用耗材和检查总费用”等控制指标基础上，重点要将“住院率、复诊率、手术和择期手术率”，充实到协议内容中；其次，要把医保医师、信用管理制度作为谈判重点，将医保管理向医保医师延伸。通过建立定点医疗机构及医保医师信用档案数据库，充分发挥信用信息的激励约束作用，促进定点医疗机构及医保医师不断提高服务质量。积极探索完善更加适合居民医疗保险特点的结算方式。基层定点机构数量大、区域分散、医疗水平参差不齐，特别是基层医疗卫生机构，在新一轮的医改中，实施了综合改革，建立了基本药物制度，实行了零差率销售，规范了功能定位，建立了“一般诊疗费”制度。在这种情况下，如何建立完善费用结算，是一个新的课题，要把居民医疗保险结算作为主攻方向，在结算方式、结算流程、就医引导等方面，减化程序，提供方便，提高满意率。以建机制为重点，推进结算方式的改革完善。
医保结算清单管理篇5
第一条为加强医疗卫生单位财务管理和规范财务行为，提高资金使用效益，促进卫生事业发展，更好地实施《会计法》、《事业单位会计准则》、《事业单位财务规则》、《医院财务制度》和《医院会计制度》等政策法规，结合本市医疗卫生系统管理实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市级各医疗卫生机构。
第二章预算管理
第三条按照“核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用”的预算管理办法，各单位参考上年度预算执行情况，根据预算年度收支增减因素和事业发展及财力的可能，按照以收定支，收支平衡，编制年度收支预算，并经主管部门审核汇总，报同级财政部门批复后执行。
第四条单位所有收支必须纳入预算管理，不得编制赤字预算。预算执行过程中，因国家政策等因素影响需调整预算的，由单位提出经主管部门签署意见后，报同级财政部门核准。卫生主管部门和财政部门应对单位预算执行情况定期进行检查考核。
第三章收入管理
第五条卫生单位收入管理
一、预算拨款、专项拨款的管理。医疗卫生单位的各种预算款项必须按照规定的项目开支，专项拨款必须实行“专项管理、专账核算、专款专用”制度，严禁超范围、跨项目使用具有特定用途的专款。
二、预算资金和预算外资金的管理。根据财政部《政府收支分类科目改革方案》和国务院《关于加强预算外资金管理的决定》，行政事业性收费收入、罚没收入和预算外收入等非税收入属于国家财政性资金，必须纳入部门预算统一管理。所有预算内外资金要及时足额上缴财政专户，不得拖欠、截留和坐收坐支。
第六条医疗单位收入管理
一、医疗收入的管理。各单位在组织收入时应坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则，严格掌握大型设备检查指征，严格控制进口药品使用，努力降低医疗成本，减轻病人负担。各单位要严格按照国家核定的收费项目及*市物价局制定的收费标准，积极组织合法收入。未经物价部门批准，各单位不得擅自提高收费标准，扩大或缩小收费范围。禁止以少收或不收部分费用为名，搞违反国家规定的不正当竞争。对违规提高收费标准或扩大收费范围所取得的非法所得全额上缴财政。各医疗单位医疗收入和药品收入要分开管理，分别核算。
二、收费的监督与管理。各单位各收款部门，如挂号室、门诊收费处、住院部收费处等，当日收的款，当日下班前必须填制缴款单、日报表，连同款项送财务部门，不得以任何理由存放在本科室或个人手中。财务部门要加强对收费的监督与管理，进行定期或不定期的收费盘存工作，防止贪污挪用现象的发生。
三、建立退费管理制度。各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。
四、药品收入的管理。各级医院要加强药品收入、支出的核算，定期对药品的盘点，做到结转成本期间与收入的确认期间的配比。药品占医药总收入的比例核定为:三级甲等医疗机构不得超过40%，三级乙等医疗机构不得超过43%，二级甲等医疗机构不得超过45%，二级乙等医疗机构不得超过47%，其他医疗机构不得超过50%。
五、药品验收入库管理。根据验收入库制度和经批准的合同等采购文件，组织验收人员对品种、规格、数量、质量和其他相关内容进行验收并及时入库；所有药品及库存物资必须经过验收入库才能领用；不经验收入库，一律不准办理资金结算。
六、各单位要按照规定的会计制度进行核算，不得设置“账外账”或设立“小金库”，一经检查发现，其违规收入全部上缴财政，并按有关规定追究相关单位和个人的责任。
第七条非独立核算分支机构收入的管理。医疗卫生单位举办的非独立核算分院(站、所、院、医疗联合体等)的收支是单位财务收支的一部分，必须纳入单位统一管理，由单位财务部门统一核算，与单位合并编制财务报表。禁止任何单位将分支机构的收入作为“账外账”单独核算或在往来账中“列收列支”，规避财务监督。
第八条第三产业收入的管理。凡医疗卫生单位举办的第三产业，经济上必须实行独立核算、自负盈亏。主办单位垫付的资金应按规定期限收回，其纯收入应按一定比例上交主办单位，用于补偿和发展卫生事业。主办单位上报的财务报表中要附有所办三产企业的财务报表。
第四章支出管理
第九条加强经费支出管理。各单位要建立健全各项支出管理制度，严格审批手续，要根据预算规定的用途和开支范围，按照定额、开支标准和人员编制办理经费开支，不得办理无预算、超预算、超标准的开支，更不许以拨作支，以领代取。
第十条严格执行国家的工资和津贴标准。各医疗卫生单位严格按财政部关于印发《行政事业单位工资和津贴补贴有关会计核算办法》的通知执行，不得自行制订工资性补贴，不得擅自提高各类津贴的补助标准和扩大其补助范围，不得以任何名义“白条领现”、搞“模糊分配”。
第十一条严禁违反规定发放、报销通讯费。各医疗卫生单位不得违规安装公费住宅电话、移动电话。根据工作需要医院自行制定通讯费标准,不得违反规定为个人报销超标通讯费。
第十二条严禁开支与“不规范医疗行为”有关的费用。各医疗卫生单位要坚决杜绝和纠正“开检查单回扣”、“处方回扣”、“住院回扣”、“救护车回扣”等不规范医疗行为。支付医疗纠纷赔偿金金额每季度报市卫生局备案。
第十三条严格执行各种支出和基金的提取标准
一、各单位要严格执行按固定资产使用年限和一定比率提取修购基金，不得违反规定多提或少提。修购基金的年提取比例为:
1.房屋与建筑物:钢混结构为2%。框架、砖混、砖木结构为4%。其他结构和附属设施为12%；
2.高压氧舱、病房护理设备、交通工具为10%；
3.其他专用设备、电子设备为20%；
4.其他设备和其他固定资产为16%。
5.图书不提修购基金，直接在修购费中列支。
6.坏帐准备按照"应收医疗款"和"应收在院病人医疗费"期末借方余额的(不包括医保超总控部分)3-5%进行计提，对不足或超出比例部分应报卫生主管部门批准后及时进行调整。
按以上方法已提足修购基金的，不再提取。
一、工会经费按工资总额的2%提取，职工福利费按基本工资的3%提取，养老保险金、医疗保险金、失业保险金、生育保险按职工工资总额的22%、7.5%、2%、0.6%提取，住房公积金按职工工资总额的6‑15%提取(结合医院实际情况提取)。
二、按业务总收入的1-5%据实列支科技发展基金，用于人才培养、科研和重点专科建设,不得虚报支出和提取。
三、所有医疗卫生单位按年终收支结余，提取40%的职工福利基金，剩余部分全部转入事业基金。职工福利基金主要用于集体福利设施的改善、职工房改补贴、职工福利及工会经费支出外的工会活动费用。如当年收支无结余或负结余的应由事业基金弥补，不得进行其他形式的分配。
第十四条各种设备购置和基本建设的管理。各医疗卫生单位需要购置设备和进行基本建设的，必须按照批准的计划和预算办理。投资在20万元以上，在符合区域卫生规划的前提下，必须进行充分的可行性论证，并向市卫生局提出申请和论证报告，经主管部门审批，报局党组同意后方可实施并进行招标采购。基本建设项目，应按照管理程序履行有关手续，未经审批，严禁动工建设。属于政府采购目录管理的设备等物资，不管数额大小，按《*市政府采购管理(试行)办法》管理。
第十五条机动车辆燃修费支出管理。据车辆排量标准、性能核定耗油量等，按政府采购定点加油、修理等。机动车燃油费和修理费不得超过基本公用支出(剔出专用材料支出)的1%。
第十六条业务招待费的管理。各单位严格按标准控制公用支出，厉行节约。业务招待费支出不得超过基本公用支出(剔出专用材料支出)的比例为:三级医院为0.4%，二级及以下医院为0.8%，业务招待费指单位为执行公务或开展科研、业务活动需要合理开支的接待费用，包括在接待地发生的交通费、用餐费、住宿费及相关业务费等。各单位要制定业务接待的管理制度，严格控制业务招待费。
医院要积极开展科室核算和医疗成本测算工作，有条件的应进行成本核算与管理。严格控制成本费用支出，降低运行成本，提高效益。
第五章资产管理
第十七条流动资产管理
一、货币资金的管理。各单位要按照财政部门和人民银行的有关规定开设账户，并报主管部门备案。要建立有价证券、收据的购买、保管、领用及销号制度。现金及各种存款坚持“内部牵制”原则，必须做到日清月结；定期或不定期对现金及各种存款进行清查，对未达账项应及时清理，并按月编制银行存款余额调节表。不得坐支现金，不得向外单位、个人转借账户套取现金；库存现金必须控制在核定的限额内。
二、往来款项的管理。对在经济、医疗等活动中发生的债权、债务业务，要按项目及债权债务关系设置明细账，分别进行明细核算，在一个会计核算年度内应及时对账、结算应收应付款项。确需跨年度清算往来款项的，应报单位财务主管领导批准，同时在次年初建新账时逐项结转，订出计划限期了结债权债务。
各单位要做好应收账款的清理、催取工作，指定专人从事医疗欠费的催取工作，对期限超过三年，确实无法追回的医疗欠费，报经主管部门审核后，报主管财政机关批准，在坏账准备中冲销。对其他确实无法追回的呆账，造成经济重大损失的，应追究有关经办人的责任。各种呆账需经主管部门审核，报主管财政机关批准后方可作相应账务处理。
三、库存物资的管理。库存物资按照“计划采购，定额定量供应”的办法进行管理。各单位要合理确定储备定额，定期进行盘点，年终必须进行全面盘点清查，保证账实相符。盘亏、毁损中属于非正常损失部分，经主管部门或主办单位批准后，扣除过失人或保险公司赔偿额和残料价值后，计入其他支出。其中，低值易耗品的管理，采取“定量配置，以旧换新”的管理办法。各医院要加强对在用低值易耗品的管理，严格领用手续，定期或不定期检查其耗用情况，防止铺张浪费。
四、医疗药品的管理。医疗药品管理，要严格执行《药品管理法》、药品价格政策和职工基本医疗保险制度的有关规定，并遵循"计划采购、定额管理、加速周转、保证供应"的原则。药品必须建立健全出入库制度，正确计算处方销售额，并与药品收款额核对相符。利用计算机进行药品管理的，应做到“品种管理、数量统计、金额控制、实耗实销”。
第十八条固定资产管理
一、管理的基本要求。各单位要严格执行固定资产计价办法计算固定资产价值，建立清查盘点制度，定期或不定期对固定资产进行清查盘点，年终前应组织专人进行一次全面清查盘点，做到账账相符、账卡相符、账实相符。要设置专门管理机构或专人管理固定资产，并建立健全三账一卡制度，即:财会部门负责总账和一级明细分类账，财产管理部门负责二级明细分类账，使用部门负责建卡(台账)，大型贵重设备实行责任制，指定专人管理，制定操作规程，建立设备技术档案和使用情况报告制度。财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实，做到账实相符、账账相符。
二、报废和转让管理。固定资产报废，要认真审查报废原因、报废数量、报废数额和鉴定报废资产损坏程度，单位价值在20万元以下的固定资产的报废和转让，经单位负责人批准后核销。单位价值在20万元以上的大型、精密贵重的设备、仪器的报废和转让，应当经过财政、国资委部门鉴定，报主管部门核实、批准后核销。
第十九条对外投资管理
一、各医疗卫生单位对外投资必须经过充分的可行性论证，并报卫生主管部门批准后方可投资。单位认购的国家债券，按实际支付的金额作价，要实行专人管理，设立专门的明细账，确保有价证券的安全。以合资、合作和合营等方式所取得的收入，医院应按净收入入账。单位资产属国有资产，各单位要对单位资产保值、增值负责。
二、各单位不得用本单位的有形和无形资产为外单位的经济事项提供经济担保或抵押。
三、单位负债经营应报卫生主管部门审批，未经批准不得擅自举债。
第六章财务活动管理
第二十条建立健全严格的财务归口管理制度。医疗卫生单位的所有经济收支均须纳入单位会计机构统一管理，统一核算。各单位不得以“加强经济核算”等名义，设置独立于本单位财务监督之外的“单独核算单位”，不得巧立名目设置“小金库”。单位内部除财务科以外的其他任何部门（科室)不得从事现金、银行存款等收付结算业务。
卫生主管部门组织相关人员定期、不定期地对医疗卫生单位的财务收支情况进行检查。对设置“账外账”和“小金库”的，将追究单位负责人和会计机构负责人的相应责任。
第二十一条健全奖金分配及加班费管理制度
一、各单位发放奖金，必须要有收支结余。年终，因发放奖金而出现亏损的医院由主管部门按亏损额扣减下年度预算拨款。医院发放奖金前必须先测算月或季是否有收支结余，如有收支结余，根据各单位实际情况发放，额度不得超过收支结余的60%。
二、各单位分配奖金时，必须兼顾国家、单位、个人三者利益，要本着先收入、后支出、有结余、再分配的原则，做到既要保证事业发展和医院业务活动的正常开展，又要充分考虑职工的个人利益。
三、各单位奖金的分配，要充分体现以工作量和工作质量为主要考核指标的按劳分配的原则，适当拉开档次，充分调动职工的积极性，有利于提高医疗服务质量，达到鼓励先进，鞭策后进的目的。
四、各单位要严格控制加班加点，因工作需要确需职工节假日加班加点，而又无法安排补休的，其劳动报酬可按劳动、人事部门有关文件规定发放加班工资。
五、各单位内部各科室的各种奖金分配方案，必须实行绩效工资制，建立岗位职责、工作业绩、实际贡献考核指标体系，并报单位办公会议讨论通过后执行，并在本科室范围内公布。奖金的发放，各科室将经本人签字的奖金发放名册（单）报单位主管负责人签字后送达财务部门，财务部门核对无误后通过银行存入本人工资卡。禁止各单位科室使用大额现金兑现奖金、搞“信封分配”等行为。各单位不得自立项目、自立标准滥发奖金、实物。
第二十二条健全财务收费票据、凭证管理制度。未经财政或税务部门许可，任何单位不得自行制发任何收费票据。各单位收费收据、发票，要办理领用登记手续，交旧领新，相关部门要查验票据编码和稽核票据款项及金额。单位使用的一切票据，不得转借、出借、出售,不得收取票据使用费。
第二十三条严格财务收支审批制度。各单位要根据有关财务制度规定，制定本单位财务收支审批制度。主要内容包括:财务收支审批人员和审批权限；财务收支审批程序；财务收支审批人员的责任，并报单位负责人批准后执行。
第二十四条建立健全内部财务管理体系。各单位应结合本单位实际建立健全内部财务管理体系，其主要内容包括:单位领导人、总会计师对会计工作的领导职责；会计部门及其会计机构负责人、会计主管人员的职责、权限；会计部门与其他职能部门的关系；会计核算的组织形式等。
第七章会计机构人员管理
第二十五条会计机构建设的管理。各单位要按照《会计法》规定设立会计机构，配备专门的会计人员，其会计人员应在院(所、站)长的直接领导下，独立负责单位的财务管理和会计核算工作。
第二十六条会计机构负责人职务任免的管理。根据《会计法》规定，会计人员应当具备必要的专业知识，单位的会计机构负责人的任免应当事前经过上级主管部门同意和备案，不得任意调动或者撤换。会计人员应忠于职守，坚持原则，不做假账；因履行会计职责受到错误处理的，主管部门应当责成所在单位予以纠正；，丧失原则，不宜担任会计工作的，主管部门应当责成所在单位予以撤职或者免职。市卫生局将积极创造条件，逐步对会计机构负责人、会计主管人员实施委派制。
第二十七条会计人员任职条件的管理。所有会计人员必须持有《会计人员从业资格证书》，否则不得从事会计工作。医院会计机构负责人和财务管理岗位、总账岗位、原始凭证审查、稽核岗位的会计人员除取得会计从业资格证书外，必须具备会计师以上专业技术职务资格或者从事会计工作三年以上经历。单位聘用的临时工不得从事现金、银行存款等会计岗位工作。凡从事医院现金收付业务的必须具有会计从业资格证。
第二十八条非会计机构会计人员的管理。医疗卫生单位总务科、药剂科、设备科、膳食科等非会计机构的会计人员实行双重领导，行政上各科负责，业务上由会计机构负责人或会计主管人员统一管理，要及时完成会计机构布置的工作任务。
第八章监督管理
第二十九条财务会计监督检查制度。由内部审计机构或者指定专职人员具体负责财务会计内部财务控制制度执行情况的监督检查，确保财务会计内部控制制度的有效执行。
第三十条各单位可聘请中介机构或相关专业人员对本单位财务会计内部控制制度的建立健全及实施进行评价，并对财务会计内部控制中的重大缺陷及时向主管部门提出书面报告。对发现的问题和薄弱环节，要采取有效措施，改进和完善内部控制制度。
第三十一条各单位的各项支出按批准的预算和规定的开支范围、标准执行，超出本单位业务范围支出报上级主管部门进行审核。主管部门定期或不定期对各医疗卫生单位财务会计内部控制制度的建立和执行情况进行监督检查。
第三十二条建立财务会计内部控制制度问责制度和责任追究制度。
（一）不按本规定要求制定本单位财务会计制度的，要限期整改；
医保结算清单管理篇6
一、工作目标
通过紧密型县域医共体（以下简称“医共体”）建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域内就诊率、县域内基层就诊率有明显提升，基本实现“大病不出县、小病不出乡（镇）”的工作目标。
二、基本原则
（一）实施三项合作。基本医疗合作，即以牵头医院领办为主，乡镇卫生院派员合作；公共卫生服务合作，即以乡镇卫生院为主，牵头医院业务支撑合作；绩效考核合作，即双方制定绩效考核方案，对收支结余资金进行分配，互惠互利。
（二）明确四个不变。开展医共体合作的乡镇卫生院法人地位不变，功能定位不变，职工身份不变，政府投入政策不变。
（三）实现五个确保。确保完成医改及医共体各项工作任务；确保开展医共体合作的乡镇卫生院服务能力提升（中心卫生院两年内基本达到二级医院水平）；确保合作的乡镇卫生院资产增值；确保合作的乡镇卫生院职工队伍稳定且待遇明显提高；确保合作的乡镇卫生院收支有结余并在政策范围内共同享有。
三、建设内容
按照“两包三单六贯通八统一”的建设路径，从资金打包、清单管理、服务群众、统一管理等四个方面，落实医共体建设工作。分别由县人民医院、县中医医院牵头组建2个“医共体”，即县人民医院医疗共同体和县中医医院医疗共同体，实施紧密型县域医共体合作。
（一）密切利益共享机制。打包城乡居民基本医保基金和基本公共卫生服务资金，结余留用，合理超支分担，建立紧密型利益纽带。
1．医保基金打包。医保管理部门将基本医保基金按医共体人头总额预付，按城乡居民基本医保当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金进行预算，将不少于95%的部分作为医共体按人头总额预算基金，交由医共体包干使用。合理确定城乡居民医保补偿标准。预付医共体资金包干使用，结余留用，合理超支分担。结余资金由医共体成员单位合理分配、自主使用，分配份额与县、乡、村医疗卫生机构绩效考核挂钩。
2．基本公共卫生资金打包。基本公共卫生服务经费按医共体人头总额预算，及时足额拨付医共体，交由医共体统筹用于医防融合工作。强化疾病防控，购买服务，考核结算，量质并重，医防融合，做实健康管理，促使医保基金支出减少。
（二）密切管理运行机制。建立政府办医责任、内部运营管理、外部治理综合监管三个清单，实行清单制管理，厘清责任边界，明晰运行关系。
1．建立政府办医责任清单。按照政府办医的领导责任和保障责任，建立政府办医清单。清单明确政府对公立医疗卫生机构规划、发展、建设、补助、债务化解等内容。
2．建立医共体内部运行管理清单。充分发挥牵头医院“龙头”作用，健全医共体内部管理体系。乡镇卫生院实行“事业一类保障、二类绩效管理”，在投入渠道、资产属性和职工身份三个不变前提下，实现医共体内部运行管理“三统一”：人财物等资源三要素统一调配、医疗医保医药等业务统一管理、信息系统统一运维。医共体各成员单位建立严格转诊病种目录，促进能力提升与分级诊疗。医共体内部按照县乡村医疗卫生机构功能定位，强化分工协作，分级收治，统一运营管理，建立防病就医新秩序。
3．建立外部治理综合监管清单。按照政府对医疗机构的管理责任和监督责任，加强行风建设，建立综合监管清单，厘清监管内容、监管要素、监管流程等，完善外部治理体系。谁审批、谁监管，谁主管、谁监管，依法行政、规范执法。
（三）密切服务贯通机制。围绕城乡居民看病就医问题，在专家资源下沉基层、常见病多发病诊疗、药品供应保障、医保补偿、双向转诊、优化公共卫生服务等六个方面上下贯通，有效缓解基层群众看病难看病贵问题。
1．专家资源上下贯通。促进县乡医务人员双向流动顺畅，县管乡用，实现乡镇居民在乡镇卫生院可以享受到县级医疗专家服务。
2．医疗技术上下贯通。统一医疗服务质量控制和安全管理，推进服务同质化，保障乡镇居民在乡镇卫生院能看得好病，解决常见病多发病诊疗和Ⅰ、Ⅱ类手术等问题。
3．药品保障上下贯通。牵头医院全面建立医共体中心药房，医共体内所有医疗卫生机构统一药品采购供应、药款支付和药事服务，保障乡镇卫生院药品有效供应和合理使用。
4．补偿政策上下贯通。完善医保补偿政策，按照分级诊疗制度建设的要求，合理确定在不同医疗机构就诊起付线标准和补偿比例，支持分级诊疗，保障乡镇居民在乡镇卫生院享受到更高水平的医保补偿标准。
5．双向转诊上下贯通。畅通双向转诊绿色通道，需要转诊的疾病，及时上转县级医院，安排专人跟踪负责。疾病康复期，顺畅下转乡村医疗卫生机构进行康复治疗。
6．公卫服务上下贯通。融合疾控和妇幼保健等公共卫生资源，实现医防融合，让乡镇居民在基层医疗卫生机构可以享受到优质的妇幼保健、慢病管理、计划免疫等公共卫生服务。
（四）统一内部管理。在医共体内部实行“八统一”管理：即行政管理统一、人员管理统一、财务管理统一、绩效考核管理统一、医疗业务管理统一、药械业务管理统一、医保基金管理统一、信息系统统一。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各乡镇、各有关部门要充分认识全面推进医共体建设的重要意义，切实加强组织领导，确保医共体建设工作顺利实施。县卫生健康、财政、人社、医保等相关部门要协同配合，严格按照“两包三单六贯通八统一”规定要求，序时推进，确保完成建设目标任务，确保医共体建设取得实效。
医保结算清单管理篇7
关键词：计算机；医疗仪器；维修；管理
中图分类号：tp39文献标识码：a文章编号：1007-9599(2012)03-0000-02
ComputerUsedinmedicalequipmentmaintenancemanagement
ZhouLiwen,Xiewenkai
(KaipingCentralHospital,Kaiping529300,China)
abstract:thecomputerizationofmedicalinstrumentsisthedevelopmenttrendofmodernmedicalinstitutions,computersusedinmedicalequipmentmaintenanceandmanagement,notonlyimprovetheefficiencyoftheequipmentmaintenancework,butalsoimprovethelevelofhospitalmanagement.thearticlewillspecificallyintroducethecharacteristicsofcomputerizedmedicalequipment,analysisofthecomputerizedmedicalequipmentrepairmanagementshouldpayattentiontotheimprovementmeasuresareproposed,andfinallytheproblem,managementandmaintenanceofcomputerizedmedicalequipmentinordertoprovideusefullessons.
Keywords:Computer;medicalequipment;maintenance;management
随着现代科技水平的提高，计算机化医疗仪器开始逐渐普及，并向智能化、网络化、小型化和多功能化方向发展。计算机应用于医疗仪器的维修与管理，对于提高医学技术的进步和临床治疗水平都有着重要的作用。因此，加强计算机化医疗仪器的维修与管理，是当前医院的一项重要工作。
一、计算机化医疗仪器的特点
（一）性能好，造价高。计算机化医疗仪器通常都是采用高端技术制造的设备，如光学、超声、传感、微电子、精密机械等，运用这些技术能够提高医疗仪器的精度和性能。同时，采用这些技术也使医疗仪器的造价大大提高，一台设备售价高达百万甚至千万，这也在一定程度上增加了维修的成本。
（二）科技含量高，结构复杂。医疗仪器的发展经历了由简单到复杂的过程，过去的医疗仪器多为机电型、晶体管型、电子管型，而现在则是科技含量非常高的板块化、集成化、自动化设备。如CR、DR、mR、Ct、eCt等设备，都是集电磁、X线、影响技术、电子技术、计算机于一体的高新技术产品。随着医疗仪器技术的提高，其结构也越来越复杂，同时也给维修工作带来了挑战。
（三）信息资源共享。计算机化医疗仪器是以计算机网络技术为基础的现代化设备，其数据的产生、采集、传输完全是自动化处理，查找数据方便快捷，同时可通过互联网技术实现信息资源的共享。但是，这种计算机网络技术也有一定的弊端，当主要设备发生故障时，整个网络系统都会受到影响，给工作带来麻烦。
（四）涉及的学科技术广泛。计算机化医疗仪器涉及的学科技术非常广泛，包括工程类技术，如计算机、电子、机械等，还包括医学和生物学等多种应用技术。另外，医疗仪器均配有计算机软件操作系统，实现操作过程的自动控制。由于计算机化医疗仪器的结构复杂、技术多元，一旦发生故障将不能得到及时解决。
二、医疗仪器维修管理应注意的问题
（一）严格挑选优质医疗设备。医院在购进医疗设备时，要充分考虑质量、性能、价格等因素，严格挑选优质医疗设备，避免引进质量低、价格高、性能差的劣质产品。特别在购买大型贵重医疗设备时，应该先采取调研、论证的方式，对设备的采购广泛征求意见，再以公开招标的方式完成采购过程，增强采购行为的透明度。
（二）及时收集医疗仪器的相关资料。掌握医疗仪器的相关资料能够核实该设备的性能、质量，同时能够全面掌握设备的结构和技术，方便对设备的维修与管理。这些资料主要包括：（1）企业营业执照、生产许可证、质量管理体系、售后服务能力、医疗仪器注册证等；（2）医疗仪器的结构图、线路图、技术指标；（3）计算机软件的操作手册、维修手册、数据接口参数。
（三）注重售后维修服务。售后维修服务是保证医疗仪器出现故障能够得到有效检修的重要手段。医院在购买大型医疗设备时，必须重视企业的售后维修服务能力。在购买之前，要充分调查和了解该设备在其他单位的使用情况和售后服务情况。医院和供货商在签订购买合同时，必须写清售后维修服务条款，避免以后发生合同纠纷。
（四）重视前期培训工作。在签订购买合同时，供货商通常会向用户承诺提供前期技术培训，医院一定要抓住这个机会，选派优秀人员参加培训学习。选派人员要全程跟随厂家技术人员学习设备的操作技术，了解设备的性能，尤其要掌握设备使用过程中易出现的问题和解决的对策。
三、医疗仪器维修与管理措施
计算机应用于医疗仪器的维修与管理，使医院的治疗和管理水平都得到了很大的提高。下面针对医疗仪器的维修与管理，分别介绍相应的改进措施。
（一）计算机应用于医疗仪器的维修措施。计算机化医疗仪器具有很多功能上的优势，如在线测试、离线测试、状态测试、器件识别等，维修时只要把扫描仪、示波器、信号发生器等仪器与计算机系统相连接，即可实现仪器维修的计算机化操作。具体措施如下：
第一，保持医疗仪器的稳定性和高效性。首先，稳定性是指医疗仪器的工作环境要稳定。计算机化医疗仪器对所处环境具有很高的要求，如Ct的最佳环境应该是室温22度、机房清洁无尘。如果达不到相关标准，医疗设备就容易出现故障。因此，维修人员必须及时掌握设备的运行情况，监测设备工作环境的变化情况，发现故障要及时维修，同时要保证设备工作环境的稳定性。其次，高效性是指医疗仪器要保持良好的运行状态。医疗设备经过长时间的使用，其磨损程度和元件的老化度都会增加，设备极易出现故障。维修人员应做好设备的日常检查工作，及时更换老化的元件，使设备能够保持良好的运行状态。
第二，熟悉硬件维护与软件维护的具体内容。硬件维护主要包括主机与配套设置的维护。其中，主机维护包括：检查仪器主体的性能，及时更换老化的元件；检查仪器的运行情况是否异常，如温度、仪表、声音等的运行状况；及时校正运行参数；及时清理仪器的内外部环境。配套设置主要包括电源、空调等，要保持配套设置的运行状态良好，使主机能够在标准的环境下运行。软件维护包括两方面：首先，要严格按照设备操作流程进行正确操作，否则会损坏计算机软件，造成数据丢失；其次，要及时进行软件升级，提高系统的性能。
第三，熟练掌握医疗仪器的维修方式。医疗仪器的维修可采用两种方式，即预防性维修和主动性维修。预防性维修适用于技术多元、结构复杂、技术含量高的大型医疗设备，对这种设备进行定期维修可消除故障隐患，能够提高设备的运行效率。主动性维修适用于同类故障反复出现的设备，对这种设备进行主动维修，通过分析故障原因，采取正确的处理措施，能够减少医疗仪器的故障率。
第四，提高维修人员的业务素质。医疗设备维修是一项辛苦的工作，维修人员必须清楚地认识到这一点，同时要有良好的职业道德和敬业精神，以认真负责的态度完成维修工作。另外，维修人员必须提高自己的业务素质，要紧跟时代步伐学习先进技术知识，包括电子、计算机、机械、医学、外语、生物等，全面掌握各项综合知识，以提高维修管理水平。
（二）计算机应用于医疗仪器的管理功能。随着现代科学技术的进步，医院对医疗仪器的管理实行了计算机化管理。计算机的应用对于提高管理效率和管理水平都有不可忽视的作用，运用计算机系统可以准确快速地查询各种数据和医疗仪器的运行状况。因此，必须加强医疗仪器的管理。计算机应用于医疗仪器管理的具体功能包括：
第一，采购计划功能。采购计划功能主要包括：根据医疗资源的库存量及时制定采购计划单，保证医疗资源的库存；根据科室申请制定采购计划单，满足各科室的医疗资源；根据特殊库存状况制定采购计划单，保证特殊医疗资源的库存。
第二，账物管理功能。账物管理是指对医疗仪器的购入到报废这一全过程的管理，具体包括六个环节：入库报账、出库、领取发放、维修、退货、报废消耗。管理人员必须加强对医疗仪器的账物管理，严格按照管理程序进行计算机化管理，减少因管理漏洞出现工作偏差，使医疗仪器得到有效管理和使用。
第三，成本核算功能。计算机化管理能够帮助管理人员准确快捷地实现成本核算，包括医疗设备的维修费用、折旧费用、消耗材料费等。利用计算机系统，能够实现高效管理，使成本核算更加准确、科学。
第四，查询统计功能。利用计算机技术能够实现方便快捷地查询和统计。查询功能能够为用户提供各种查询方式以及各种想要的查询结果，如列表查询、在线管理查询、库存批次查询、物资收支查询、事物明细查询、库房库存清单查询、会计账簿查询、科室物资清单查询、物资分布清单查询等。统计功能是利用计算机系统将当期产生的各类业务和相关数据进行汇总，并生成当期报表。主要报表包括业务汇总报表、固定资产明细表、收支月报表、数据全额式报表等。
目前，我国很多医院都在利用计算机系统对医疗仪器进行管理，形成了一个完整的医疗仪器管理系统。利用计算机数据库，将仪器的产地、性能、购买日期和数量等信息保存其中，并建立医疗仪器的维修与报废记录，有效管理医疗仪器的采购和报废过程。同时，发挥计算机系统的优势，实现采购计划、账物管理、成本核算和查询统计功能，提高医院的管理水平和效率。
总结：
计算机应用于医疗仪器的维修与管理已经成为当前的发展趋势，是医院提高诊疗水平和管理效率的现代化手段。做好医疗仪器的维修与管理，维修和管理人员必须熟练掌握各种先进的技术知识和管理知识，运用科学的方法排除设备故障，提高医疗仪器的运行效率和使用寿命，实现医疗仪器维修与管理的科学化和规范化。
参考文献：
[1]姚新琴.计算机在医疗仪器维修管理中的应用[J].医疗装备,2o07(09)
[2]陈少云,陈婉群.计算机化医疗仪器的维护与管理[J].中外健康文摘:医药月刊,2o07(08)
[3]纪美义.浅谈医疗仪器的维修及方法[J].医学信息:上旬刊,2o09(11)
[4]蒋元林,费军.嵌入式系统在医疗仪器上的应用[J].医疗卫生装备,2o08(04)
[5]马金光,许玉明.博兴县人民医院医疗仪器漏费管理系统的应用[J].中华现代医院管理杂志,2o07(11)
[6]张锦,卢杏玲.计算机信息技术在我院计量管理系统中的应用[J].护理研究:下旬版,2o06(06)
[7]庞晏庆,杨斌.医疗仪器的计算机故障3例[J].医疗设备信息,2o05(12)
[8]张正路.医疗仪器收费智能管理系统使用体会[J].青岛医药卫生,2o10(04)
[9]赵英良,朱敏.toshibakcd-10m-7床旁X线机显示故障维修1例[J].医疗卫生装备,2o09(04)
医保结算清单管理篇8
第二条本办法所称的医疗费用结算是指医疗保险经办机构将基本医疗保险统筹基金和个人帐户支付范围内的医疗费用支付给定点医疗机构和定点零售药店的行为。
第三条加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理，是为了有效的控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。
第四条基本医疗保险统筹基金支付范围内的医疗费用实行“总量控制、定额结算与质量考核相结合”的结算办法。
第五条门诊医疗费用的结算。参保人门诊医疗费用，先由个人帐户支付，定点医疗机构和定点零售药店按个人帐户实有金额记帐，个人帐户不足支付时，再由参保人用现金支付。
第六条特殊病门诊和家庭病床的医疗费用实行年度内单病种费用限额结算。
第七条住院医疗费用的结算。住院医疗费用以各定点医疗机构前三年实际平均住院人次费用为考核指标。在扣除不合理费用后，由医疗保险经办机构与定点医疗机构协商确定具体定额标准，并在双方协议文本中加以明确。
第八条住院医疗费用定额结算的计算方式。住院医疗费用＝平均住院人次费用×平均出院人次。当实际发生的平均医疗费用低于定额标准的，按实际发生的医疗费用结算；
第九条医疗保险经办机构支付给各定点医疗机构的平均住院人次费用时，应扣除参保人个人自负的医疗费用和参保人持外配处方购药等费用。
第十条当年实际平均住院人次费用高于年初确定的平均住院人次费用定额标准，造成基本医疗保险统筹基金入不敷出时，医疗保险经办机构应及时与定点医疗机构共同协商，采取降低平均住院人次费用支付数额等办法解决。
第十一条定点医疗机构必须按照《江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》和《江西省城镇职工基本医疗保险医疗服务和医疗服务设施项目收费标准》的规定收取相关的医疗费用。
第十二条实行定额结算预留金制度。对划拨给各定点医疗机构和定点零售药店的费用。由医疗保险经办机构每月预留6％作为预留金，在三个月至半年由劳动、卫生、财政、医药、物价部门组成考评小组对各定点医疗机构、定点零售药店的服务质量进行考核。考核合格的，6％的预留金全额兑现。
第十三条定点医疗机构应于每月5日前将上月的门诊和出院病人医疗费用明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用按规定预留6％后，拨付给各定点医疗机构。
第十四条定点零售药店应于每月5日前将上月参保人购药费用的明细表报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构应于当月15日前将核准的购药费用按规定预留6％后，拨付给各定点零售药店。
第十五条市内住院转诊坚持首诊负责制，凡在首诊医疗住院不超过一周（因抢救等情况除外）而转院的，由医疗保险经办机构与首诊医院按一次住院人次费用标准结算，患者在转入院的医疗费用由转出院与转入院结算。
第十六条常驻外地的工作人员、异地安置的退休人员住院医疗费用结算按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十七条探亲、出差人员因急诊在外地住院所发生的医疗费用，按《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》执行。
第十八条定点医疗机构必须实行医疗收费清单制度。参保人住院期间，医院必须为其如实填写住院医疗收费详细清单，清单内容包括具体项目或药品名称、数量、规格、单价、金额等，并经患者本人或其亲属签字认可。今后将逐步过渡到一日清单制。
第十九条各定点医疗机构应当加强对医疗服务质量的管理。严格执行卫生行政部门制定的入、出院标准，不得将不符合住院条件的参保人收治住院，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。严禁将非法基本医疗保险基金支付范围的医疗费用串换变通，列入基本医疗保险基金支付范围。
医保结算清单管理篇9
关键词：内部控制；资产；货币资金；授权：审批
随着医疗卫生事业改革的深入发展，医院需要对其内部控制制度进行不断的改进和完善。内部会计控制制度对规范会计行为，确保会计资料的真实、可靠、合法与完整，保证财务活动的有序进行和保护资产的安全与完整，防止国有资产流失，促进廉政建设都起到了重大的作用。综合性医院一般是集医疗、教学、科研、预防于一体，具有大型精密设备和仪器数量多、价值高，基建工程规模大，人员众多等特点。内部控制涉及到医院内部的各个部门，贯穿于各项工作的全过程。基于综合性医院“大”而“综合”的特点，强化财务人员的培训，建立更加完备的内部控制制度，并严格、有效地执行，是医院可持续发展的重要保证。
一、货币资金控制
资金是企业生存与发展的基础，是企业进行经营活动的血液，其高流动性使之能任意转换为其他任何类型的资产，极易引发贪污、诈骗、挪用等违法乱纪的行为。货币资金控制的主要目的是实现企业货币资金开支的合理、合法和货币资金回收的安全可靠，防止贪污舞弊行为，保证资产的安全，保证会计资料准确，满足生产和经营的需要，提高货币资金的使用效益。货币资金的管理风险较大，很容易发生丢失、短缺，甚至被挤占和挪用的现象。为此必须加强对货币资金的收入和支出控制。
(一)货币资金收入控制
对于医院而言，其货币资金的流入来源于门、急诊收费、药费和住院押金等，这些资金具有金额大，涉及人员多且多以现金为主等特点。
1、收入分开记录。对于收入的门、急诊费、住院费采用统一设计的收据，药费统一使用单独的收据，住院押金也使用单独的收据，这样便于会计核算时分开清楚的反映各项收^的构成情况；由于各收据都清楚反映了各项收费的内容，也让患者清楚的知道自己都进行了什么样的消费，因为每一笔都关系到患者的切身利益；为此必须做到每笔收入的合规合法、公开透明，实践证明这样有利于减少医患之间的矛盾，从而保证了医息之间的和谐关系。
2、日清月结。由于医院收入的基本上都是现金，且金额较大，所以必须当日缴存银行。对于规模较大的医院，其业务量相当大，以一个大中城市的二甲级市医院为例，如果是均门、急诊量近4000人次的话，日门、急诊收入和住院收入合计就达约150万元左右，面对这么大的现金量，可以跟银行合作，让其上门服务，同时院方指定专人监盘，扎清当日账目，及时登记相关日记账。
(二)货帝资金支出控制
建立货币资金授权制度和审核批准制度，并按照规定的权限和程序办理货币资金的支付业务。各项开支应严格按照预算审批金额执行，有计划、有目的、合理地使用资金，控制非法和不合理的资金流出。
1、支付申请。医院有关部门或个人用款时，应当提前向经指定授权的审批人提交货币资金支付申请，注明款项的用途、金额、预算、限额、支付方式等内容，并附有效经济合同、原始单据或相关证明等正规的书面申请，杜绝口头、字条等形式。
2、支付审批。审批人根据其职责、权限和相应程序对支付申请进行审批。审查原始凭证是否有税务监制章、财政监制章和出票单位财务专用章或发票专用章；审查数量、金额是否正确、大小写是否一致、接受单位名称是否正确；审查是否有经手人签字、是否写清用款目的、是否附有相关证明文件(如会议通知等)；审查批准此次用款的相关及主管部门领导签字是否齐全、手续是否完备。对不符合规定的货币资金支付申请，审批人应当批准，性质或金额重大的，还应及时报告有关部门。
3、支付复核。复核人应当对批准后的货币资金支付申请进行复核，复核货币资金支付申请的批准范围、权限、程序是否正确，手续及相关单证是否齐备，金额计算是否准确，支付方式、支付企业是否妥当等。复核无误后，交由出纳人员等相关负责人员办理支付手续。支付复核应全面，不可敷衍了事，复核申请的支付范围、权限、程序的正确性，手续及相关单证齐备，金额计算准确等。复核人员还应审查资金支付是否按审批意见和规定的程序办理。
4、支付办理。出纳人员应根据审核无误的支付申请，按规定办理货币资金支付手续，及时登记现金和银行存款日记账。
二、资产控制
综合型医院由于大型精密设备和仪器数量多，价值高，所以不但要加强资产的管理，而且内部控制也必须到位，要在主管院长的统一领导下，将各职能部门与使用单位组成管理体系，明确职责，制定制度，对资产的购建审批、验收、记录、使用到报废清理的全过程进行有效的控制，建立健全各类资产卡片、账册，防止资产流失、转移。
医院内部应当建立固定资产业务的岗位责任制，明确相关部门和岗位的职责、权限，确保办理固定资产业务的不相容岗位相互分离、制约和监督。同一部门或个人不得办理固定资产业务的全过程。
(一)资产的购建
各部门或相关个人于每年年末，分别对下一年度需要购置的资产型号、数量等各项明细情况进行汇总，报单位领导审批进行年度预算安排。各使用部门或个人对需要购建的资产，应提前提出购建申请，资产管理部门收到购建申请后，根据现有资产配置状况，统一编制预算，组织专家进行论证，最大限度地减少购建的盲目性，降低空置率，全面提高设备的使用效率。对同意购建的资产，签注其意见后提请相关负责人审批，获得审核批准后通知财务部门，财务部门根据预算备置相应的资金，然后通知采购人员进行采购。
(二)资产验收
对购建资产的验收也是一个相当重要的环节，对新购建的资产，验收人员应核对购置的设备的型号、规格、供货商等是否与审批相一致，有没有达到预定的要求等等。对验收合格的资产，办理好人库记录，告知财务部门已经验收合格，财务部门凭验收人员签注的验收合格单、采购合同、采购发票及领导同意支付款项的指令办理货款支付手续。同时建立资产卡片及相应的账册，记录增加的资产，以充分反映资产的增加情况。
(三)资产的使用记录
对资产的使用，应办理相关的领用登记，注明设置型号、规格、数量、使用部门、使用人。实物资产管理部门应该分部门建立各部门资产的使用情况，存放地点等信息。财务部门应正确对资产的购入、接受的捐赠、报废的处置、折旧等做好相应的记录，以真实、完整的反映资产有存在和使用状况，便于资产的管理。
(四)清查盘点
建立各类资产的盘点制度，对资产应
进行定期与不定期的盘点，有利于掌握各资产的动态及静态的变化，对盘盈、盘亏、调拨、报废、毁损的固定资产，要查明原因，呈报主管领导及有关主管部门，审批后，财务及相关部门应及时调账，做到账、卡、物一致，确保各类资产的完整与安全。
(五)报废处置
对达到报废标准的、不能再用的资产，要进行清理，并对清理情况进行汇报说明，报相关领导和各主管部门备案，财务部门对报废的资产，要及时调整相关的账目，作到账实相符，真实、完整的反映资产的具体情况。
三、工程项目控制
近年来，随着政府职能的转变，医院的经营理念和经营方式都在不同层次上发生转变，为改善患者的就医环境，综合性大中型医院对基础设施进行改扩建。如何管理、控制这些大型的基建项目，保质、保量的完成建设，确保国家财产不受损失，促进廉政建设都有其重要的意义。考虑到医院人才结构的问题，针对具体项目的控制，主要从以下几个方面来加以控制。
(一)决策控制
成立决策小组，决策小组的成员主要由院领导，会计人员，各部门领导，也可以邀请部分工程设计人员共同组成。经决策小组成员共同讨论，最后形成统一的结论，并指定相关人员编制项目建议书、可行性方案等项目文档，以备后续项目建设使用。
(二)项目概预算控制
成立项目建设管理控制小组，审查项目各项概预算编制的完整性，查看是否有概算遗漏，计算是否准确，取费标准与定额相差金额是否很大，对概预算方案进行初步的评价，使其作为具体项目建设控制的依据，以充分发挥概预算的作用。
(三)合同控制
合同的制作，谈判都应有财务人员的参与进行，这样有利于财务人员对合同结算的金额、款项的支付条件、结算方式、支付时间等内容都有一个更好的把握，这有利于财务对工程的进度，款项的支付都有一个很好的控制。
(四)工程款的结算控制
工程款必须保证专款专用的原则进行支付，每支付一笔款项的支付必须要做到申请合理，手续齐全，以保证每一笔款项的支付都运用于项目指定的具体用途。另外，对工程施工过程中，对施工方因施工达不到设计、质量要求的立刻要求施工方进行整改，否则，推延款项的支付，直到施工方整改达到要求后才支付款项。
工程款的结算必须按以下流程相关人员的签字认可，财务方可支付款项；工程签证流程：承建单位提出申请－监理部门签章－本单位现场基建负责人签字－项目主管负责人签字－计划合同管理部门签字－财务部门主管项目负责人签字－项目主管院领导签字。
(五)决算的控制
对达到竣工决算条件的，要求施工单位尽快的提交的竣工决算报告，以便进行审核，以审定后的金额作为工程款结算的依据，对办理完决算后的项目工程达到资产认定条件的要及时转增固定资产。
(六)工程审计
项目完工后，组织审计人员对工程项目进行审计，以检查工程实际发生费用与概预算之间的差异，工程的质量、竣工结算等相关手续是否履行完毕等，审计完后并组织开展讨论，进行总结，为以后项目的建设积累可供指导的经验。
四、监督检查并建立健全内部控制机制
监督检查，是指企业对其内部控制的健全性、合理性和有效性进行监督检查与评估，并作出相应处理的过程。单位，结合内部控制监督检查工作，定期对内部控制的健全性、合理性与有效性进行自我评估。评估报告应当全面反映单位一定时期内建立与实施内控制的总体情况。根据风险评估及监督检查，单位应从以下几个方面不断完善和健全单位的内部控制。
(一)建立健全制度
要建立和完善适合于本单位特点的切实可行的内部控制制度，避免内部控制制度与实际应用相脱节。在执行过程中，应针对易发生问题和可能出现问题的环节、重点从以下几个方面有效防范差错及舞弊行为，保护资产安，提高资产的使用效率。
明确岗位职责权限，建立严格的授权审批制度。建立有效的财务稽核制度。实行岗位轮换制度。严格不相容职务相分离原则。
(二)建立反舞弊机制
有效的反舞弊机制，是单位防范、发现和处理舞弊行为、优化内部环境的重要制度。单位要建立健全反舞弊机制，明确有关部门在反舞弊工作中的职责的协调机制，规范反舞弊处理程序，建立情况通报制度，及时防范因舞弊而导致内部控制措施失效、影响内部控制目标的实现。
(三)加强会计人员的素质教育
医保结算清单管理篇10
关键词：支付革命；结算业务；闭环管理；风险控制
中图分类号：F275文献标志码：a文章编号：1673-291X（2017）08-0127-03
重庆医科大学附属第一医院是全国首批“三级甲等医院”和重庆市影响力最大、设备最先进、技术实力最强，融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院集团（医联体）。作为重庆市首家医院集团（医联体）的核心医院，该院病员结算业务量大，“三长一短”现象严重，病员进院车辆经常性阻塞院区附近的交通。随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付场景的不断涌现，该院在解决“三长一短”问题中，不断引入多种新型的财务结算方式，同时引入pDCa质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式风险管理，在优化服务流程、改善患者的就医体验的同时有效降低了财务结算风险，提高了“互联网+”环境下的内控控制水平。
一、新结算方式的风险评估与风险应对
重庆医科大学附属第一医院致力于解决医院长期以来的“三长一短”问题，不断从内到外挖掘潜力，采用了增设结算窗口、分楼层结算收费、增投人力、电话预约、自动机预约及结算、预存卡、床旁结算等传统结算方式。近年来，随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，该院开启了第三方支付结算（支付宝、微信）、掌上医院在医疗服务流程的信息化改造，随着病员使用率的上升，极大改进了病人的就医体验，提升了医疗资源的公平性。
随着结算模式的多样化、复杂化、云端化，加之医疗管理上对结算信息管理的日益精细和安全上的要求，财务质量控制小组邀请财务、信息网络、审计、医疗方面的质控专家，采用头脑风暴法，全面梳理了结算业务流程，明确了各业务环节，认识到风险控制的范围已不仅限于医院内部，涉及的风险包括操作风险、流动性风险、信用风险、系统风险、欺诈风险、法律风险等[1]，需从内到外开展风险管控，相应的风险应对措施主要为风险规避、风险降低、风险转移等。
二、风险管控
重庆医科大学附属第一医院充分利用现在基本成熟的HRp平台，结合结算风险管理需要，通过信息手段设计监控关键环节，实现财务内部控制信息化的初步探索。
（一）医院财务会计核算控制
通过HRp与HiS的接口，业务数据授权专人通过程序命令自动生成财务系统的会计凭证，收入数据在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。结算管理科会计按日在HiS系统提取收费员结算汇总表，交由出纳核对各收费员的缴款。收费员当班完毕提取收费员日报表，按报表明细缴存银行。计、出纳、收费员三数核对一致。网络中心按月提供不同核对口径的报表，与财务、绩效管理部门及科室进行对账，保证数据的一致性与准确性。
对于窗口以外的业务如预付费、自助机、支付宝、微信，开发自动结算功能进行结算。通过每日结算、核对应收实收情况，将复杂的财务核对分隔成以天为单位的小单元，双方统一结算时点为每日的24点，发现财务问题时及时纠正，及时查清各方未达账产生的原因，便于处理改进对账系统，统一结算时点是重中之重，也是把控账务对账准确的前提。
（二）在途资金风险控制
控制第三方支付公司（支付宝、微信）在途资金风险。第三方支付采用非交易担保型账户模式。该模式下无须信用担保，支付平台扮演纯粹的转账账户作用，遵照买方的付款信息将钱款从买方账户直接划转到卖方账户。目前每24小时提现一次，随着第三方支付量的增大，在途资金规模逐渐增长，风险会转高，需要为在途资金开设专户，除划拨至医院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和医院的双重授权方可进行操作[1]，要求第三方支付为该资金购买保险防范信用风险。
（三）票据印章风险控制
从医院层面建立起票据印章管理制度，加强对票据和印章的管控。票据实行专人、专账、专柜管理，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。加强票据使用管理，票据应当按照顺序号使用，做好废旧票据管理。不得违反规定转让、出借、代开、买卖财政票据、发票等票据，不得擅自扩大票据适用范围，不得开具虚假发票。在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。同时，为了防止收费人员利用职务便利不录、少录或使用非正规发票，以期达到隐瞒实际收入情况的发生，信息系统做了严格限制，规范了发票使用[2]。借助日结报表详细记录操作员的结算账款及发票使用情况，便于财务核查人员核查监督及时发现异常。此外，该院专门建立了票据核销系统，收费员每日上报票据使用情况，审核员通过提交的数据与HiS中数据进行对比验证，发现问题及时纠察，有效控制了财务风险的发生[3，4]。
（四）退费控制
针对医院普遍存在的信用卡和社保卡套现问题，设计了完善的机制，做到退费原路退回，防止套现[5]。为加强退费流程中的财务风险控制，门诊结算系统对退费条件进行了严格判断。除对发票、交易流水号、支付凭证等进行严格校验外，与各执行系统进行关联，判断项目执行状态，状态无误方可退费[6]。医院原有退费制度不涉及第三方支付退费，需要增加新结算模式下的退费流程及手续。第三方支付退费涉及挂号缴费退费、诊间支付退费、医保负担部分退费以及网络等技术问题引起的退费[7]。
病员只在网上挂号，未到医院就诊的，我们设计为第三方支付有条件的自助挂号退费，病员可在规定的时间内通过第三方支付平台自助退号退费。诊间支付的费用包括检查费、药费、治疗费、化验费等，类似费用退费需要由医生在检查或治疗申请单上说明退费理由并签章，交由病员或病员家属连同就诊卡或缴费发票在收费窗口进行人工退费。医保病员需进行费用分解，将个人负担和医保负担的部分分别退还。网络等技术问题引起的退费设计为信息平台智能解决，或者延后通过人工查明事实来解决，退费环节中应把控退费的真实性、准确性，退费应设计有复核制度，复核与退费职责分离。退费通道应是原路退还，即银行卡支付的应退还原银行卡，防止洗钱套现风险[8]。
（五）医保结算控制
全民医保下医保政策对医院经济有非常大的影响，医保中心对医保患者的报销比例、范围等均有明确要求。医保系统中对违规开药或申请单并结算的，医保基金却拒绝支付，目前很多医院都是由医院、科室和开单医生按比例承担。医保政策及规则繁多，变化大，科室、医生及结算人员三方只凭借经验或记忆不能完全把握，极易导致医保拒付，因此，该院医保办、网络中心、结算管理科联合对HiS系统进行了改造。在系统划价时对申请科室、诊断、适应症、药品剂量、频率、用药天数等信息进行校验，对不符合医保结算政策的系统将予以提示并限制其使用医保结算，采用信息化控制规避医保拒付风险。
（六）操作风险控制
针对不同操作人员设置相应的权限，报批后方可授权修改。对已经成功处理的数据按日进行备份。采用物理隔离、严格控制移动存储介质的使用、登录系统密码加密、细化用户访问权限等方式进行网络安全防护，以服务器虚拟化、建设多套San架构存储网络、核心交换虚拟化集群等措施防范网络风险，医院、第三方支付平台的数据交互可使用特设、加密的数据接口，以防患者信息泄露[1]。按需进行全院职工网络信息知识及操作培训，全面拓展“互联网+”时代的知识结构体系。
三、效果确认
为保证结算风险信息化控制的实施效果，及时发现各种意外因素导致的内部控制失效，该院设计了检测机制，以期得到合理的效果确认，及时修正控制措施。
（一）报表统计工具检测
多源报表交叉比对。在HiS后台，医院内部已开发了100多种统计报表，这些报表运用于HRp的商业智能与决策系统（Bi），支持财务、预算、成本、物资、绩效、人力资源、固定资产、科研综合分析，支持管理人员对资金流向、银行对账、大额资金、往来款项进行随时监控等。结算管理科负责前后台报表的比对和多张报表的交叉核对，设计比对公式通过汇总的多源后台报表与分类统计的后台报表叠加核对，保证了结算数据的安全、准确。
（二）预交金检测
通过账户日志，建立数据库快照，每天抓取每个账户的余额写入数据库中。编写数据库函数自动计算各个账户每日实际余额。设计检测工具，自动比对每个账户的理论余额和计算得出的实际余额，确认单个账户安全，形成“病员费用一日清单”，每日发放给患者，获得个人账户的日常检测。
（三）对账系统检测
通过第三方支付交易会涉及包括患者、医院、支付宝/微信、银行在内的四方面的参与者，为防止交易过程中产生差错及可能存在的舞弊等行为，必须要完善内部报表体系，做好信息数据的多方核对工作[9]。设计实用的对账程序，将每日客户端的交易明细、HiS系统结算明细以及银行入账明细进行三方核对，采取与银行存款未达账的调整模式，列示三方各自的差异明细，每日查找未达原因，保证账务清晰明了，及时清理未达账项[8]。
四、持续改进
财务内部控制体系是一个不断完善、持续改进的过程。在科技迅猛发展的今天，我们不断使用新功能、新系统带来的便捷改善服务，同时，也要不断更新管理手段以评估和应对风险，启动问题分析，充分借助信息化工具，从Do、CHeCK、aCt对新问题进行不断完善。
五、体会
风险引导内部控制的方向，也是内部控制的核心，借助pDCa质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式内控管理，有效降低了财务结算风险。以质量控制小组形式借助信息化手段设计和监控医院运营业务的关键环节，可实现更加有效的内部管理控制，促进医院健康发展。
参考文献：
[1]张永光，王晓峰.第三方支付在公立医院中的应用研究[J].卫生经济研究，2016，（8）：55-57.
[2]高虹.加强医院财务收费处管理的探讨[J].现代经济信息，2014，（7）：92.
[3]梁红梅.如何在医院信息系统中完善票据管理[J].医院管理论坛，2010，27（9）：42-43.
[4]周栩.医院门诊收费处的内控管理[J].首都医药，2011，（12）：11-12.
[5]孟贤涛，徐建，杨九龙.医院门诊“先诊疗后结算”的实践与思考[J].卫生经济研究，2011，（8）：45-46.
[6]沈o华.浅析信息化条件下医院内部会计控制[J].现代商业，2012，（27）：143.
[7]刘昆.从财务角度探讨支付宝移动支付业务对医院的挑战与对策[J].中国卫生经济，2015，34（10）：77-78.
[8]傅玉，王友俊，赖科夫，等.以服务科学为导向的医疗服务流程重建与应用[J].黑龙江医药，2016，29（6）：274-276.
[9]周珠芳，王艳.门诊预存款模式下的医院财务内部控制管理设计[J].中国卫生经济，2010，29（10）：91-92.