医保基金使用管理篇1
为加强对医疗机构和医疗保险工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长，相关科室负责人为成员的工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。加强自律管理、自我管理。
一、强化机制管理，树立规范医疗行为意识
我院积极完善和健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量、护理、院感等安全管理方案，健全完善了各项医疗管理制度职责。定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
加强了医疗服务质量和医疗安全教育，使医务人员的安全意识不断提高。举办“医疗质量安全”等培训，对全员进行质量安全教育，加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。
二、严抓制度落实，规范一线临床医疗行为
1、严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，每周组织护士长及护理人员学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。每周组织护士学习相关业务知识，努力提高护理技能。
2、严格执行国家《医院感染管理办法》，认真组织医院医务人员学习各类传染病知识，积极参加疾控部门组织的业务培训，认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，并及时与医疗废弃物公司签订协议，定期回收，禁止重复使用和回流市场。
3、加强药品管理，严禁使用假劣、过期、失效以及违禁药品，并对药品供应商资质手续严格把关。加强临床医务人员合理用药知识培训与教育，促进临床合理用药。定期对医务人员进行合理用药知识培训、考核，并将考核结果纳入医院绩效考核。抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
4、、加强基础业务再教育培训，规范合理使用各项辅助检查，科学管理，避免不必要重复检查、过度检查。根据患者病情实际需要开具检验检查项目，凡是通过费用较低的检验检查能够明确诊断的，不得诱导患者再行其他同类检查项目；非疾病诊治需要，不得重复实施检验检查。
三、加强自律管理，严格执行医保政策法规
为加强对医疗保障工作的领导，我院成立了以院长xxx为组长的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极落实。
严格按照我院与医保局签定的《城乡居民、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医疗服务，并制定《xxx医院基本医疗保险基金管理制度及考核办法》，加强内部管理，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证医保基金的安全运行。
1、严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。
2、医护人员应“以病人为中心，以质量为核心”的，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗服务。
3、参保病人就诊时，首诊医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对于交通事故、打架斗殴、工伤、自杀等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
4、诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可。
5、严格按《省基本医疗保险药品目》及《服务协议》有关备药率的要求，根据医院实际配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。
6、临床用药应与主要诊断和病历记载一致；不得在医嘱外开药，不得搭车开药和超限量开药；控制用药品种，尤其是疗效不确切、价格昂贵的辅助药。
7、严格执行物价收费标准，严禁随意增加项目、自立项目、分解项目、重复收费、乱收费，收费清单与医嘱、记录、处方等相符。不得将超指标内容分解收费名目或转嫁成自费项目；严禁将报销范围外的药品、诊疗项目窜改名目收费套取国家医保基金。
四、自查中存在的问题：
(一)部分医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高，对患者病情评估制度不健全，对手术治疗病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱记录不及时，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不及时、药品及一次性高低值耗材等自费项目向患者解释不够清楚。
(四)个别医务人员的医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
(五)专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
(六)科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题时有发生。
五、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《病历书写规范》、《十八项核心制度》等规定，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
医保基金使用管理篇2
关键词：技术手段；医疗保险基金；监管效率
一、当前医疗保险基金监管中存在的问题分析
自从我国医疗保险政策启动和社会保险法实施以来，一直按照中共中央和国务院关于深化我国医疗卫生体制改革要求，致力于维护基金安全，医疗保险基金的监管力度不断提高。上到中央下到各个地区，社会保障部门及人力资源部门通过建立各级基金监督办公室，实现对医疗保险基金的全面监管，以维护医疗保险基金安全为工作目标及指导思想，逐渐形成了由内至外的监督考核体制。但随着社会保障制度改革和参保人员的不断增加，医疗保险基金规模逐渐扩大，涉及金额也有大幅提高，这就直接导致医疗保险基金管理难度提高，而当前面临的困难主要包括以下几个方面：（一）医疗机构及药店不规范问题。当前在医疗保险基金监管工作中，影响监管力度及监管效率的主要原因就是定点医院或药店存在违法操作的问题，一些医疗机构为了能够获得更大的利益，或者医院内的一些工作人员、药品销售者为了谋取私利，在医疗保险参保人员购买医疗用品时，加大了处方开药量，增加不必要的检查等方式，还有一些医院可以通过使用挂床住院，药品串换等恶劣手段，谋取保险基金，这些行为对医疗保险基金的安全管理造成极大威胁，同时也会增加参保人员经济负担。（二）参保人员存在违规使用医疗保险问题。为骗取医保，一些参保人员存在违规使用医疗保险的行为，例如亲友以参保人名义冒名住院接受治疗，或者通过联合医院的一些医生制造假凭证医疗文书等不良手段骗取医疗保险金等。此类行为极大的损害了医疗保险基金，造成医疗保险基金的不当使用。（三）医保相关经办机构自身违规行为。医保经办机构由于人员较少，负责的时期较多，责任较大，还有一些医保经办单位内部管理审核制度不够完善，让心怀不轨的工作人员有机可乘，存在一些贪污或者挪用医保基金的情况。还有一些不法之徒通过更改就医报销待遇等途径从中谋取利益，这也就导致医疗保险基金在监管方面存在漏洞。（四）其他利益单位联合医疗机构或参保人员进行违规操作。当前，联手违规现象也较为常见，例如一些民营医院，在成为定点协议医疗机构之后，存在通过门诊部给就医的参保患者开处方，记账后取药的违法行为。另外，医院也可能通过给参加医疗保险的患者进行记账，从中谋取医保住院统筹金，这些行为都严重损害了医疗保险基金的监管工作。
二、如何利用技术手段加强医疗保险基金监管效率优化基金使用
为了更好的提高医疗保险监管效率，必须结合我国社会保险法要求，并将各项工作实施到位。医疗保险监管工作是一项长期工作，要想提高监管效率，就需要相关管理人员深刻认识到这项工作的持久性，坚定信心，转变工作思路。医疗保险基金监管的工作重点应该从预防基金违法支出转变成为通过使用数据分析的方式，结合医保基金相关政策和规定，从而更加科学的提高医保基金使用率，保证参保人员的权益，减少个人医疗经济负担。（一）以社会保险法作为依据完善医疗保险基金监管政策及法规。将社会保险法进一步进行完善，以其为依据不断完善医疗保险基金监管的相关政策和法规，利用我国相关法律作为依据，使用法律作为技术手段，提高医疗基金监管效率，规范医疗机构、经办单位以及参保人员的行医就医行为，避免违纪违规问题的发生。社会保险法是指导各级医疗及保险基金监管机构制定出医保基金监管条例的最好依据，同时为我国医疗保险基金管理工作提供了有效的法律支持。通过结合实际情况，研究并制定出反欺诈医保基金规定，制定出更为实用的相关管理程序。（二）不断改进监管方式从而保证医疗保险基金的合理使用。由于医疗保险基金监管情况受到人力和技术水平的限制，在实施监督工作过程中，仅凭短期监管情况作为调研依据显然不够合理，无法得到科学依据，没有办法让监管人员看到实际问题和具体情况，导致监管工作困难重重。所以，相关管理部门需要采取长期监督作为依据，制定长期计划，重点关注监管工作情况。通过这种方式，不但能够更好的发现医疗保险基金监管工作中的实际问题，也能加强监管工作的威慑力，提高管理者的权利职责，更加科学的总结出实践经验，进一步指导监管工作的进行，保证医疗保险基金能够发挥合力作用。同时，医疗保险基金监管机构还应实行互相监管的策略，上下级互相审查，发现问题及时汇报处理，对下级部门应做到亲临现场进行审核了解。（三）医疗保险基金使用相关环节需要进行实地检查审核。为更好的提高医疗保险基金的监管效率，提高基金使用效率，就必须在管理和检查方面紧盯资金的统筹、管理和资金主要支出点等方面。资金筹集阶段需要重点审核缴费单位情况，个人缴纳医疗保险是否符合我国相关规定，其缴纳项目是否符合标准，金额是否准确，缴纳是否及时等，对漏缴、少缴、不缴或者转移隐瞒资金情况等行为严肃处理。针对基金的资金管理方面，以资金管理模式作为依据，对财务部门加强检查和审核，对经办单位的制度健全性进行审核。同时，还应注意支付程序及管理方式是否符合我国法律规定，在执行过程中是否存在漏洞，不断完善相关工作。严格执行收支两条线的管理模式，做好专款专用，严格惩处非法挪用、占用和贪污等违法行为。在资金支出方面，也需要监管部门重点关注。对各种医疗机构认真审查，特别是一些大额医疗费用，严格审查患者住院时的病例实际情况，使用的处方药情况，对诊疗费用清单及医疗文书进行审核。对挂床住院、乱开大处方、串换药品、分解住院、搭车开药等情况严厉禁止，减少基金的不良支出。对于异地住院患者情况应加强检查力度，转外就医的患者也应经过审核批准并出具相关证明和质量情况病情书后才能进行转移。对慢性特殊疾病患者进行审查需要进行病情审核，经过鉴定后才能享受特殊疾病待遇资格。严格审查弄虚作假、冒名顶替等行为。
医保基金使用管理篇3
关键词:医保基金 基本医疗保险制度 计算机程序管理
医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金既有国家资金又有个人资金，所以它既有维护社会稳定促进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r，2004年年末，全国参加基本医疗保险的人数为1.2亿人。近几年，在党中央、国务院的指示下，推出了城镇居民基本医疗保险、城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗，使医疗保险的范围逐渐增加。在2007年1月22日至23日全国新型农村合作医疗工作会议上，中央决定2007年将全国新型农村合作医疗覆盖全国80%的县，2008年基本上覆盖全国县市区。就是说，医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用提出一些粗浅的看法。
一、医保基金存在的问题
医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计，我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。从2008年以前的各种报显示，浪费医保基金主要有三种情况:
1.医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质，随意娜用医保基金，认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用，影响了国家惠民德政工程的实施。例如，2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。
2.执行医保救治的医疗机构，侵占医保基金。有些不法的医疗机构，为了本单位的利益，制作假病例、假结算单，骗取医保基金。
3.不法分子和医保刷卡药店相互勾结，骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后，国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象，很少看到医保基金大量损失的报道，但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。那么，怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费呢。笔者认为，建立科学规范的管理方案是非常必要的。所以，要完善医疗保险制度，规范基金监管和使用。首先要制定医疗保险制度和基金使用规范，然后使用网络计算机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者就这一问题发表一些粗浅的看法，以供抛砖引玉。
二、改进管理医疗保险资金的方法
1.从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可以指定一个由国家管理的银行，专门存储医保基金。各地医保管理部门都要在国家指定的银行开户，全部医保基金都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金，都要通过另一个部门的审核，审核人要严格执行制度规定。如果不能严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社保基金的现象发生。
2.制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后，按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序，用计算机程序控制和规范医保基金的使用。
医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标尺，势必会造成某方面的利益受到损害，或者三方面都有怨言。比如，八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗，完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不顾浪费，使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上，就出现了“反正也是公费医疗”这样的小品，来讽刺国家利益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保险。当时，国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗款无力拨付，医疗机构也受到了损失;公费医疗和劳保医疗的参保人员过去看病全是报销，而且不分花费多少都一律由公费或劳保报销，而改成医疗保险后不但要自费一部
分，而且超出一定限度的费用要完全自费，所以他们也都受到了损失。
如上所述，由于公费医疗和劳保医疗浪费严重，财政不堪重负，所以近十几年来，公费医疗和劳保医疗进行改革，变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益为中心，以节约医保基金为目的。比如，实行住院起付金制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度等等。虽然，公费医疗浪费现象受到了扼制，国家利益得到了保障，医保基金不但不超支，还有所结余。但是，由于起付金的存在和百分比报销，使得参保人小病不能用上医保基金;又由于上限封顶，大病使用的医保基金犹如杯水车薪，不能真正解决苦难。所以，医疗保险又呈现出“小病不给治、大病治不了”的局面。长此以往不利于社会和谐。所以，制定规范的尺度，用计算机进行管理和控制，使医保管理部门按章支付、医疗单位按规定救治、参保人按律享受医保，是医保基金使用的有效途径。主要方法如下:
(1)按照基本医疗的原则，编制一整套的基本医疗的程序，并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时，如果所选项目属于基本医疗，计算机自动通过，并且计算机自动记人医疗保险账户，款项由医保基金支付，患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗，计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”，这时患者需要交自费现金，才能使计算机通过这个项目，患者才能得到该项目的治疗。
(2)医疗保险的基本医疗程序要与医疗保险定点单位的计算机网络程序、物价部门的控制程序融为一体。要将医疗保险定点单位的收人、支出，药品、物资的购、销、存和财务总账等财务活动业务都编制在程序中，并且适合医疗保险的定点医疗单位会计管理和财务管理的需要;要将政府物价等部门需要限制和检查的内容也编制在程序中。这样就可以使医疗保险、医疗保险定点单位和政府物价检查部门使用同一套程序，一次输人.多方使用，使各个方面都无机会套取“医保”资金，并且享有平等的权限。
(3)医疗保险计算机程序要全国统一。全国使用统一的基本医疗保险程序，并且建立全国统一的医疗保险病历网站，每个医疗保险定点单位都必须定期将本单位治疗的“医保”病历输人全国统一的医疗保险病历网站中。这样就可以全国比较，有利于基本医疗程序的不断完善。
(4)参加医疗保险的人员全国统一编号。医疗保险实行实名制，以身份证号作为病历号。并且将参保人员的身份证存储在医疗保险网站中。因为，身份证号是每人唯一的，这样参保人员无论到什么地方就诊，都可以得到同样的待遇。并且，全国使用一种管理软件，医保管理单位在为去外地就医的患者报销时，就不必一一计算了。只要从医疗保险网站上下载就可以了。省去了大量计算的繁琐和误差。
3.为医疗保险监管机关设置基本医疗保险程序计算机检查功能。对各个医疗保险管理单位、医疗保险定点银行、医疗保险定点单位的基本医疗保险计算机程序和拨款、筹资和审批程序进行检查监督。再制定出奖惩措施，按律奖罚。
医疗保险的监管机关也是有职有责的。要制定出医疗保险监管机关的工作制度和奖惩规定，对于认真执法的监管机关和工作人员，要给予奖励;对敷衍了事或玩忽职守的监管机关和工作人员要按照规定惩处。
医保基金使用管理篇4
论文摘要:对医保基金被娜用、套取和骗取的现象,文章提出了国家集中管理医保基金、制定基本医疗保险制度,用计算机程序进行管理和建立监管单位、制定监管制度等方法,用于解决医保基金的浪费现象。
医药卫生事业关系亿万人民的健康,关系千家万户的幸福,是重大民生问题。医疗保险属于医药卫生事业的一个方面。医保基金的来源渠道一般主要有国家财政拨款、企事业单位缴纳和参保人个人缴纳三部分。因为医保基金既有国家资金又有个人资金,所以它既有维护社会稳定促进社会和谐发展的社会公益性的保障性质又有保险所具有的“射幸”合同的保险性质。党和国家从人民的利益出发非常重视医疗保险服务体系的建设。据统计r,2004年年末,全国参加基本医疗保险的人数为1.2亿人。近几年,在党中央、国务院的指示下,推出了城镇居民基本医疗保险、城镇“低保”居民医疗保险和新型农村合作医疗,使医疗保险的范围逐渐增加。在2007年1月22日至23日全国新型农村合作医疗工作会议上,中央决定2007年将全国新型农村合作医疗覆盖全国80%的县,2008年基本上覆盖全国县市区。就是说,医疗保险将成为惠及全民的德政工程。因此医保基金的有效使用非常重要。本文对医保基金的管理和使用提出一些粗浅的看法。
一、医保基金存在的问题
医保基金的管理出现过很多漏洞。据卫生部门统计,我国各种形式的医疗浪费约占全部医疗费用支出的20.0%左右。从2008年以前的各种报显示,浪费医保基金主要有三种情况:
1.医疗保险管理者非法挪用医保基金。有些领导者无视医保基金专款专用的性质,随意娜用医保基金,认为公款用在公事上就等于合理。结果使医保基金不能及时有效合理的运用,影响了国家惠民德政工程的实施。例如,2006年11月23日国家审计署公布查处违规社保资金71亿元。
2.执行医保救治的医疗机构,侵占医保基金。有些不法的医疗机构,为了本单位的利益,制作假病例、假结算单,骗取医保基金。
3.不法分子和医保刷卡药店相互勾结,骗取个人医保卡账户资金。虽然自2008年以后,国家严厉打击挪用、骗取和浪费医保基金的现象,很少看到医保基金大量损失的报道,但是医保刷卡药店不正规使用医保基金的报道还时有发生。那么,怎样使这项德政工程真正惠及全民又不浪费呢。笔者认为,建立科学规范的管理方案是非常必要的。所以,要完善医疗保险制度,规范基金监管和使用。首先要制定医疗保险制度和基金使用规范,然后使用网络计算机程序化管理是医疗基金管理的一种科学方法。下面笔者就这一问题发表一些粗浅的看法,以供抛砖引玉。
二、改进管理医疗保险资金的方法
1.从资金储存的源头上进行有序的集中管理。国家可以指定一个由国家管理的银行,专门存储医保基金。各地医保管理部门都要在国家指定的银行开户,全部医保基金都必须存储在国家指定的银行开设的医保账户中。在国家指定的银行的计算机中设立一整套规范的拨款、筹资和审批程序。医保基金的筹集和使用由国家指定的银行和医保管理部门分别设专人互相监管。医保管理部门和银行管理人员都有职有责。哪个部门要拨付医保基金,都要通过另一个部门的审核,审核人要严格执行制度规定。如果不能严格执行制度规定要受到责任惩处。这样就会避免违规社保基金的现象发生。
2.制定医保基金使用制度。制度中制定出规范、细致的医保基金使用标准。然后,按照规范、细致的医保基金使用标准制作计算机程序,用计算机程序控制和规范医保基金的使用。
医保基金的使用涉及到管理部门的利益、执行部门的利益和参保人员的利益三个方面。如果没有一个规范的标尺,势必会造成某方面的利益受到损害,或者三方面都有怨言。比如,八十年代以前实行职工公费医疗和劳保医疗,完全满足了公费医疗和劳保医疗参保人员的利益。人们不顾浪费,使财政负担不断加重。有一年的春节晚会上,就出现了“反正也是公费医疗”这样的小品,来讽刺国家利益的不堪重负。结果公费医疗和劳保医疗都改成了医疗保险。当时,国家财政先受到损失;后来财政欠医院公费医疗款无力拨付,医疗机构也受到了损失;公费医疗和劳保医疗的参保人员过去看病全是报销,而且不分花费多少都一律由公费或劳保报销,而改成医疗保险后不但要自费一部分,而且超出一定限度的费用要完全自费,所以他们也都受到了损失。
如上所述,由于公费医疗和劳保医疗浪费严重,财政不堪重负,所以近十几年来,公费医疗和劳保医疗进行改革,变成了医疗保险。这些改革主要是围绕国家利益为中心,以节约医保基金为目的。比如,实行住院起付金制度、自费药自负制度、百分比报销制度、上限封顶制度等等。虽然,公费医疗浪费现象受到了扼制,国家利益得到了保障,医保基金不但不超支,还有所结余。但是,由于起付金的存在和百分比报销,使得参保人小病不能用上医保基金;又由于上限封顶,大病使用的医保基金犹如杯水车薪,不能真正解决苦难。所以,医疗保险又呈现出“小病不给治、大病治不了”的局面。长此以往不利于社会和谐。所以,制定规范的尺度,用计算机进行管理和控制,使医保管理部门按章支付、医疗单位按规定救治、参保人按律享受医保,是医保基金使用的有效途径。主要方法如下:
(1)按照基本医疗的原则,编制一整套的基本医疗的程序,并且与特需医疗融会在一个软件中。哪种病使用什么检查、什么治疗、什么药品都编制在基本医疗的程序中。医生在计算机上选择给某一患者检查、治疗、用药品时,如果所选项目属于基本医疗,计算机自动通过,并且计算机自动记人医疗保险账户,款项由医保基金支付,患者不必付款;如果所选项目不属于基本医疗,计算机自动提示“此项目不属于基本医疗需要患者自费”,这时患者需要交自费现金,才能使计算机通过这个项目,患者才能得到该项目的治疗。
(2)医疗保险的基本医疗程序要与医疗保险定点单位的计算机网络程序、物价部门的控制程序融为一体。要将医疗保险定点单位的收人、支出,药品、物资的购、销、存和财务总账等财务活动业务都编制在程序中,并且适合医疗保险的定点医疗单位会计管理和财务管理的需要;要将政府物价等部门需要限制和检查的内容也编制在程序中。这样就可以使医疗保险、医疗保险定点单位和政府物价检查部门使用同一套程序,一次输人.多方使用,使各个方面都无机会套取“医保”资金,并且享有平等的权限。
(3)医疗保险计算机程序要全国统一。全国使用统一的基本医疗保险程序,并且建立全国统一的医疗保险病历网站,每个医疗保险定点单位都必须定期将本单位治疗的“医保”病历输人全国统一的医疗保险病历网站中。这样就可以全国比较,有利于基本医疗程序的不断完善。
(4)参加医疗保险的人员全国统一编号。医疗保险实行实名制,以身份证号作为病历号。并且将参保人员的身份证存储在医疗保险网站中。因为,身份证号是每人唯一的,这样参保人员无论到什么地方就诊,都可以得到同样的待遇。并且,全国使用一种管理软件,医保管理单位在为去外地就医的患者报销时,就不必一一计算了。只要从医疗保险网站上下载就可以了。省去了大量计算的繁琐和误差。
3.为医疗保险监管机关设置基本医疗保险程序计算机检查功能。对各个医疗保险管理单位、医疗保险定点银行、医疗保险定点单位的基本医疗保险计算机程序和拨款、筹资和审批程序进行检查监督。再制定出奖惩措施,按律奖罚。
医保基金使用管理篇5
关键词:医疗机构;医疗保险基金;医疗保障制度
1月21日,国务院审议通过《深化医药卫生体制改革的意见》,决定三年内各级政府投入8500亿元,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。笔者所在的山东省莱芜市包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度等关系全市人民医疗保障的各项制度早已全面执行,随着医疗保险制度的发展与完善,医疗保险基金规模不断扩大,医疗保险基金业务呈现多样化、复杂化的趋势,医疗机构作为各项医疗保障制度政策实施的重要载体,如何做好保险基金的管理工作,使现有医疗保险基金的使用管理规范化、制度化,使现有医疗保险基金在整个社会保障体系内发挥应有的作用,是我们医疗人员今后工作努力的方向。
医疗机构作为医疗保险支付环节的执行者,存在着种种道德风险。医疗保险经办机构与参保人员之间存在着信息不对称、参保人员就医诊疗过程与结果的不确定性,政策制定时存在着一定的“空隙”等等,都为医疗机构在为参保人员提供医疗服务时存在违规行为提供了可能,使医疗保险基金的管理工作出现漏洞,不利于医疗保险基金的安全与完整,为解决这些问题,医疗机构应做到以下几点:
一、提高认识,加强科室建设
为了保证广大参保、参合人员享受基本医疗服务,同时保证医疗保险基金的安全运行,医疗机构应充分认识到自己所负的社会责任,在为参保人员提供优质高效的医疗服务的同时严格执行各项医疗保险规章制度,不断提高医疗保险管理服务水平。为更好地执行各项医疗保险规章制度,应指定一名院级领导负责基本医疗保险工作,并成立相应的行政管理机构,配备专职管理人员,提供必要的办公场所和设施。由该机构负责配合医疗保险经办机构做好医疗保险工作,共同做好医疗机构医疗服务的日常管理工作;做好医疗机构医务人员政策宣传工作,提高医务人员对医疗保险基金管理的认识,加强对医务人员的职业道德教育,培养高尚的道德情操,诊疗和用药过程中避免一切向“钱”看的不道德行为,倡导良好的医德医风,塑造“白衣天使”的良好形象,诊疗过程中严格执行首诊负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药,不断提高医疗质量,尽可能地减少医疗保险基金支付金额。
二、建立健全各项规章制度
为更好地执行各项医疗保险规章制度,做到医疗保险管理工作有章可循,医疗机构应制定相应的规章制度并严格执行。
针对参保人员的门诊治疗和住院治疗,医疗机构应专门制定医疗保险门诊就医管理规定和住院管理规定。门诊管理包括医疗保险个人账户(医保卡)的使用管理与特殊慢性病就医管理规定。医院应加强对经办机构为其安装的医疗保险刷卡机的管理,设专人对其进行管理,坚决杜绝利用门诊刷卡机套取现金及冒名使用医保卡现象的发生。特殊慢性病的门诊就医应设立专门的就医科室,对使用特殊医疗证就医的参保患者做好身份识别,杜绝冒名使用特殊医疗证行为的发生。坚持因病、因证施治,对不属于特殊医疗证就医范围的诊疗及用药应单独开具处方,避免病证不符现象的发生,保证基本医疗保险门诊费用的合理使用。住院管理规定,首先应建立严格的住院登记手续,做好参保患者身份识别,医院医疗保险管理部门及有关科室工作人员要层层把关,做到人证相符、病证相符并严格执行签字、盖章等相关手续,坚决杜绝冒名住院和挂床住院现象的发生。其次要严格掌握住院标准,不得诱导参保人员住院,做到小病不住院,降低参保人员住院率,从而减少医疗保险基金的住院支付金额。参保患者住院期间,医务人员应严格执行各项医疗保险管理规定,杜绝大处方、重复检查、延长住院、分解收费、搭车检查、搭车拿药等不正当的医疗收费行为。为此医疗机构可制定相应的奖惩措施,例如,以上违规行为一经发现,便对相关科室及责任人员给予罚款、通报等惩罚措施。通过制定详细严格的医疗保险管理规章制度,并做到严格执行,使医务人员提高对医疗保险政策的认识,规范医疗服务行为,降低参保患者住院费用,从而降低医疗保险基金的报销支付金额。
三、加强监督检查
医疗机构应自觉接受并主动积极配合各级医疗保险经办机构的监督检查工作。在参保患者住院后两个工作日内,医疗机构医疗保险管理部门应到参保患者所住病房检查该病人医保证与病人是否相符,再次确认病人身份,进一步杜绝冒名住院及挂床住院现象的发生。在参保患者住院期间,医院医疗保险管理部门应定期对其住院治疗情况进行监督检查,通过查阅住院病历、输液记录等资料,对患者住院治疗过程进行全程监督,杜绝串换药品、分解收费、搭车拿药、搭车检查现象的发生。
医保基金使用管理篇6
【关键词】审计；医疗保险；基金；管理
现阶段，随着社会对医疗保险基金管理的关注越来越大，医疗保险机构做好基金管理工作已成当务之急。而审计的应用，可有效帮助医疗保险机构来提高基金管理质量。基于上述内容，研究审计在医疗保险基金管理中的应用具有十分重要的意义。
一、审计在医疗保险基金管理中应用的意义
1.提高医疗保险基金征缴工作的质量
过去种，在医疗保险基金征缴工作中，时常容易出现基金征缴效率、质量不高等现象。具体体现在以下几点：一是基金征缴实际金额和统计结果存在一定的差异，而造成这一问题的主要原因是统计过程和资金管理过程的不正当操作。二是医疗保险基金存在少缴的现象，而这一问题严重的话，必然会造成医疗保险经办机构资金资源不足的情况发生。而开展审计工作，可从源头控制这些问题。通过审计，对基金征缴过程中各项工作是否符合相应规范进行合理的评价，从而找出资金管理以及统计工作中存在的问题，从而为医疗保险经办机构制定改善措施提供有效的依据。
2.提高医疗保险基金管理工作效率
医疗保险机构的主要资金来源就是所征收来的的医疗保险基金，而医疗保险机构的日常经营离不开资金的支持，所以说医疗保险基金管理的好坏直接决定着医疗保险机构是否能够稳定的经营。如果医疗保险基金管理不甚，必然会造成资金的低效率使用，无法使基金有效增值或直接贬值，甚至可能导致医疗保险基金流失，为医疗保险机构带来不必要的损失。而目前，我国财政部门对于该类社会保险机构的资金使用情况主要是通过预算管理来进行控制的，而预算编制及执行过程中的监控是预算管理的重要内容，预算编制的合理性直接决定预算制度实施带来的效果，而开展执行过程中的监控主要是为了提高预算执行质量及效率，保证目标预算的实现。但现阶段，我国财政对于社会保险机构的预算管理工作还不够到位，存在一定的瑕疵，而预算管理问题必然会降低预算管理的效果，使得医疗保险机构不能按照既定的经营方向前进，无法实现预期的经营目标。而开展审计工作，可有效提高预算管理的质量，促进预算管理目标的实现。通过审计，可以对预算编制的合理性、准确性进行全方位的评价，分析预算编制是否从实际出发并符合社会保险机构的实际经营需要。开展审计工作还可以对预算执行过程的监控工作进行评价，找出监控漏洞及缺陷，并提出相应的改善意见，促进监控水平的提高，从而保证预算能够有效执行，并提高医疗保险基金管理工作效率。
3.提高医疗保险基金的使用效率
目前，我国医疗保险机构对于医疗保险基金的实际使用效率并不是很高，而低效率的使用无法实现医疗保险基金的增值，不仅不利于医疗保险机构的自身经营和发展，甚至还会破坏人民群众的利益。一方面，医疗保险机构缺乏统一的资金管理制度，导致医疗保险基金过于分散，导致一部分资金闲置，这些闲置的基金无法发挥应具有的效益。在实际管理过程中，甚至会出现基金被恶意的占有、挪用的现象，这些不法现象，同样也会为医疗保险机构带来严重的损失；另一方面，缺乏完善的医疗保险基金的管理制度，很多医疗保险基金都还没有进入到财政管辖范围。而开展审计工作，可有效解决上述问题。通过审计可以对医疗保险机构的基金管理制度进行全方位评价，查看医疗保险基金管理制度是否符合国家颁布的法律法规和指导办法。尤其是对相关管理负责人员的行为进行审计，避免了负责人员利用自身职务便利而获取不法利益的现象发生。在审计之后，还会对审计结果进行披露，为信息使用者提供完整、公平公正的审计信息，如政府通过查看这些信息，来制定相应的调控决策，从而提高医疗保险基金的使用效率，促进医疗保险基金的保值、升值。
二、加强医疗保险基金管理审计的对策
1.加强对计算机的应用
随着现代信息技术的发展，计算机基本已经在各个行业中都得到了运用。而运用计算机进行办公，可提高办公的效率及质量，并实现传统办公模式所实现不了的功能。而审计工作运用计算机，可提高审计信息传递的效率，如各单位之间运用交流平台进行信息的传输，既方便又不会出现纸质信息传输下遗失等问题。再如通过建立审计信息数据库，来对各类信息数据进行储存，需要用时直接输入几个文字就可以检索到，大大的节省了信息检索的时间。
2.优化财务收支审计办法
在传统财务收支审计工作中，很多审计人员只是就财务收支进行简单的审核，而忽视了业务台账方面。在这种审计办法下，时常容易出现账面信息核实际金额数字不相符的现象。而想要改善这一现象，就必须优化财务收支的审计办法。在做好财务收支审计的同时，还需要加强对业务台账方面的审核，尤其是业务台帐和实际现金流是否匹配，从而避免上述问题的发生。
3.加强支出管理
加强医疗保险基金管理审计，还需要加强支出管理。支出活动是医疗保险基金管理中重要的内容，而加强对支出活动的控制可提高基金的使用效率，避免基金的不正当使用。而加强支出管理可从以下几个方面出发：（1）优化支出制度，具体可参考现代企业或其他机构资金支出的管理办法。（2）做好医疗机构和保险机构的相互联系，做好协作工作。（3）医疗机构的权责进行明确的划分。
三、医疗保险基金管理审计的具体内容
1.审计医疗保险基金的筹措
医疗保险基金管理审计中，对于参保人数和筹措基金基数的审计极为关键。而该方面的审计工作，可采用合理的办法来得出准确的结果，如可以按照比例法进行计算。
2.审计缴款时间
审计交款时间的意义就在于通过审计工作，来找到医疗保险缴纳时间超出规定范围的原因，从而帮助医疗保险机构改善这些问题，确保基金准时到账。
3.审计费用支出方面
提供者缴纳医疗保险基金主要目标是为了在将来就医时，可以获得一定的经济补偿，来减少自己的经济损失，同时减轻自己的经济压力。而这一功能，就需要通过医疗保险的费用支付来实现。而医疗保险的费用支付和医疗机构存在一定的协议，这一协议中明确的指出了具体的支付方式。支付方式效率的高低影响着基金提供者接受服务的体验，如果效率较低则会是基金提供者丧失缴纳医疗保险的积极性，反之则会提高缴纳医疗保险的积极性。所以，对费用支出方面进行审计，可以促进医疗保险服务水平的提高。同时，促进医疗保险机构的发展，使其吸引更多的人来缴纳基金。而该方面的审计内容主要是考究支出办法的效率性及有效性，并结合相应规范来评价开支范畴及支付标准是否合理。
4.审计医疗保险基金的保增值
医疗保险机构进行医疗保险基金管理的重要意义在于促进医疗保险基金的保值和增值。而开展审计工作，可有效评价医疗保险基金管理中存在的不利于保值增值的问题。具体审计需要从以下几点出发：首先需要考虑结余基金是否安全，避免发生一些风险。其次，审计结余基金结构是否处于正常水平，从而避免基金结构不合理带来的贬值。最后，对机构实施的保值增值方法进行评价，分析保值增值的有效性和实际效益。
四、总结
医疗保险基金管理应用审计可有效提高医疗保险基金征缴工作质量和基金管理效率，不仅促进了基金的使用效率，避免基金闲置、流失等问题的发生，还促进了基金的保值和增值。而现阶段，想要做好基金管理审计工作，还需要不断加强对现代化审计工具的利用，优化财务收支审计办法，并不断提高审计人员的工作素质，从而提高审计质量，发挥审计的作用。
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医保基金使用管理篇7
医保基金实行国家管理、社会统办、企业职工人人享有的管理模式，可以从根本上解决企业职工看病难、看大病更难的现实问题，促进人民健康水平的提高，进一步完善我国的社会保障制度。近年来，在各级党委、政府的重视支持下，医保基金从无到有、从少到多得到逐步加强，医保资金的管理逐步趋于制度化、规范化。但随着社会经济的进一步发展，人民健康水平的提高，医保基金运行中逐渐暴露出一些问题，亟须改进和纠正。
一、当前医保基金运行中存在的主要问题以及原因分析
（一）医保基金征缴率低，社会覆盖面有待进一步扩大。目前，医保基金主要是财政供养人员享受，企业职工仅占一部分，主要表现在：一是一些效益好的企业没有纳入征缴范围，欠缴未缴，从而未能享受医保基金；二是一些单位对基保基金运行中存在的顾虑和认识偏差，对征缴医保基金积极性不高，致使部分医保基金未能筹集；三是一些单位效益较差，企业不景气，无力参保。大部分企业职工没有医保基金个人账户，医保基金覆盖面较窄。
（二）财政补贴到位率低，报销费用偏低。由于地方财政困难，每年在安排医保资金上预算较小，大部分住院病人报销费用不到住院总费用的35％，个别大病报销最高只有十万元，看大病难成为一个十分突出的问题，个别家庭因病致贫。医保资金个人账户每年按工资总额2％征收，财政按1％补助，个别地方财政补贴很少，却仍不能到位，挫伤了职工缴纳医保资金个人账户资金的积极性。
（三）医保资金经办机构违规报销费用，挤占医保资金。某县将二级伤残军人费用等在医保资金中报销；离退休职工医保资金应单独列户，单独报销，但与医保资金混在一起，一并报销，使原本很拮据的医保基金如竭泽之鱼，医保资金报销管理工作需进一步改进。存在这些问题，主要是一些办事人员责任心不强，法纪观念淡薄等原因造成的。
（四）违规从医保资金中提取办公费用。由于一些地方财政只拨很少的办公费用，使医保资金运行中所需的电话费、差旅费、水电、打印等费用无法支付，个别医保资金经办机构违规从拨付的医保资金中提取办公费用，挤占挪用了医保资金。
（五）定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，对入住院病人的身份确认把关不严，致使一些农民混入医保病人中，也在报销费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，应该在本辖区能治的病，违规转院，给医保机构检查业务带来困难。究其原因：一是医保资金管理机构人员少、经费紧张，缺乏对定点医疗机构经常性的严格检查，致使入住院病人手续不健全，该补办的没能及时补办，该取消资格者没能及时查出。二是由于定点医疗机构岗位责任不健全，缺乏有效的纪律监督约束，造成部分人员徇私舞弊，违规操作。三是医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。
（六）定点医疗机构执行收费标准不规范，存在乱收现象。如某县2006年向社保病人每人收取10元的器材费用，存在乱收费现象。在药品价格上应按进价的15％加价和执行国家最高限价标准，但部分地区存在违规按进价的100％加价的现象，从而加重了住院病人的经济负担。
（七）定点医疗机构超范围用药、滥用检查项目。定点医疗机构应按照《省市定点医疗机构服务收费项目和药品目录》执行，但个别地方仍存在超范围使用收费项目和超范围用药，导致社保病人住院费用提高。如某县定点医疗机构向病人收取特护费，个别医生推销一些客商的药品，从中谋取私利。
二、规范医保基金运行的建议
1、加大宣传力度，提高全社会的参保意识，进一步扩大医保基金覆盖面。对具备参保条件的企业积极动员，医保管理机构上门服务，提高办事效率，进一步扩大医保覆盖面。要充分发挥广播、电视新闻媒体的舆论作用，广泛宣传、报道一些医保典型事例，使医保政策家喻户晓，人人皆知。对效益较差的企业，应考虑财政补贴的方式，扶持参保，进一步扩大医保资金个人账户的范围，从而扩大医保基金覆盖面，使医保基金逐步覆盖城镇的每个角落。
2、加强医保资金监管，规范资金运行。要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。各级政府应统揽全局，协调各方，对审计查出的问题，应及时召集会议，研究解决，关注民生。对医保基金管理机构所需经费，地方财政应列入预算，予以保证。各地应根据自身财力情况，适时增加民生投入，使医保资金个人账户财政补贴到位，进一步激发和调动广大参保人员的自觉性和积极性。
医保管理机构与定点医疗机构应逐步实行联网，从而简化办事程序，提高办事效率。对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格进行网上检查，对医药费用的报销、资金的结算做到心中有数。
医保基金使用管理篇8
数据来源于2012年1月—2013年12月在我院就诊的北京市城镇职工医疗保险患者发生的医疗费用。根据2012年和2013年总额预付完成数据，分析总额预付实施以来，医院医疗保险就诊人次、基金申报、次均费用和药占比的结构与变化趋势。
2结果
2.1就诊人次大幅增加2013年我院门急诊医疗保险就诊人次较2012年大幅上升12.82%，住院的医疗保险人次较2012年上升4.65%。在总额预付制实施过程中，医院深入分析了总额预付可能带来的利弊影响，运用精细化管理理念不断优化门诊、住院服务流程，加强临床学科建设，提高诊疗水平，使医院接诊能力进一步加强。同时医院通过制定合理化的管理指标，使医院与科室之间也形成了“激励”和“约束”的双重管理机制，大大减少了医生接诊患者时过度关注费用指标而推诿病人的情况。
2.2医疗保险基金有效使用2013年门急诊基金申报较2012年增加4.52%，2012年和2013年基金申报变化趋势基本一致：第一季度和第四季度的基金增幅较大，而第二季度和第三季度基金发生保持相对平稳。分析原因，第一季度基金的大幅增加主要受医疗保险政策起付线的影响，第四季度基金大幅增加受政策封顶线影响，因此年初和年末是基金支出压力较大的时间点，更是加强医院精细化管理，合理使用基金的重要阶段。2013年住院基金申报较2012年增加2.61%,住院基金申报年度内变化趋势相对稳定，亦无明显时间性规律，说明医疗保险住院费用与政策及时间无明显相关性。数据对比显示基金增幅明显低于就诊人次增幅，说明虽然医疗保险患者人次增加，但每位患者基金发生额减少，有效使用了医疗保险基金。
2.3医疗保险次均费用明显下降2013年医疗保险门急诊次均费用为较2012年下降6.97%，下降幅度较大，住院次均费用较2012年下降0.99%。次均费用是反映医疗保险基金合理支出更加科学、客观的指标，在医院医疗质量不断提升的同时，通过加强费用管理、绩效考核，医疗保险的费用结构也调整为更加合理，挤出了不合理费用水分，使基金的支出更加合理，而且进一步减轻了医疗保险患者的费用负担。说明医疗保险付费改革不仅需要激励和约束的双重作用机制，更需要医院精细化管理体系和管理制度的贯彻落实。
2.4费用结构合理化2013年门急诊药占比较2012年下降13.98%，2013年住院药占比较2012年下降17.95%。药占比大幅下降，费用结构更趋合理。在药品费用管理方面，我院以“实现合理用药”为目标，采取了“处方点评”措施，定期监控药品费用排名，针对性分析费用排名靠前的药品使用情况，大大减少了不合理用药。
3讨论
3.1抓住改革机遇强化精细化管理理念为推动完善公立医院经济补偿机制，合理有效使用医疗保险基金，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）提出了要改革完善医疗保险支付制度，建立医疗保险对医疗机构激励与惩戒并重的有效约束机制，改变以往按项目付费方式，转变为总额预付制等多种支付方式。作为北京市最早的总额预付制付费制度改革试点医院之一，在“结余留用、超支分担”的约束机制下，我院深刻意识到精细化管理是引导医院控制医疗服务成本、促进服务管理水平、提高医疗保险基金使用效率的原动力。我院通过不断探索、完善医疗保险管理经验，形成了一套内部激励和约束机制并存的精细化管理流程，不仅增强了医院服务竞争力，而且保证了总额预付任务的顺利完成，更合理的使用了医疗保险基金，同时避免了政策带来的不利影响，为推进医疗保险付费制度改革提供了可借鉴的经验。
3.2通过精细化管理措施强化医院运行机制改革
3.2.1转变医院管理理念加强顶层设计总额预付的目的是促进医院降低服务成本、管理成本和运营成本，增加医院运行效率，从而保证医疗保险费收支平衡。总额预付实施以来，我院转变管理理念，在院端顶层设计和管理理念上推动改革，制定科学的管理措施，调动临床科室积极性，寻找医院经济、医疗及医疗保险之间的平衡点，使医院稳步发展。
3.2.2精细化调整各临床科室管理制度总额预付实施以来，我院统筹了医院科室发展、医疗技术水平、经济经营管理及医疗保险政策等多方面的因素，微观调整临床科室医疗保险管理制度。根据各科室的发展规划和临床诊疗特点，对每个科室实施针对性的目标管理、制度监督、绩效考核等；同时建立了医疗保险管理员管理及考核制度，对科室进行一对一政策宣教、数据监测，形成了一个良好的医疗保险数据信息收集和反馈调控系统，有效的推动了医院精细化管理的进程。
3.2.3加快医院信息系统建设总额预付的精细化管理必须依托强大信息系统支持，才能使数据测算、目标设置、费用分析、绩效考核等管理措施更加科学化。我院不断完善和改造信息系统、规范工作流程、建立完善的医疗保险数据库，并且通过信息系统可将医疗保险管理监控细化到每一个科室，为医院实现精细化目标管理、提高工作效率提供了基本保障。
3.2.4完善医院绩效管理措施监督和绩效是实现目标管理的方式，通过绩效指导临床，是正确引导医院发展方向的有效手段。在医疗保险精细化管理过程中，我院对各临床科室运用科学的绩效管理的手段，将医院医疗保险目标管理与绩效考核挂钩，实时调整、持续改进医院的管理重点和绩效方案，充分实现医院与科室之间的“激励”与“约束”的双重管理机制。
3.3正视总额预付不利影响总额预付制也是一把双刃剑，在改革深化的过程中，其对医院以及医疗保险患者所产生的不利影响也会显现。
（1）在加强费用管理的同时，医院一些大型、尖端且基金花费较高的服务项目发展可能会受到影响，甚至遏制、萎缩，从长远角度考虑不利于学术学科建设，更会影响到医院的长期发展。
医保基金使用管理篇9
应立法规范医保卡使用
全国政协委员、中国科学院院士葛均波
随着医疗保险参保人群的扩大，医保卡的持有人群也在大幅增加。按照国家有关规定，医保卡只能用来购买基本医疗保险药品目录中的药品，但在一些地方的医保定点药店，只要个人账户内有余额，就能刷医保卡购买许多日用品，如洗发水、毛巾、牙膏牙刷、保健品、化妆品等，医保卡俨然变身为“购物卡”。
医保卡上的资金可以逐年累积下去，是可以按照银行利息增加的，即使不用于买药看病，也相当于把钱存在了银行。另外，医保卡上的资金还可继承，即使现在医保卡里的钱不多，但钱总是在累积，累积久了，保障程度也增大。有些市民拿“救命钱”来购买牙刷、牙膏、卫生纸等生活用品，付出的代价肯定是高的，自己的利益受损，其实是得不偿失的。
每个人都有看病、住院的需要，所以，我在今年的“两会”上，一直在呼吁市民应该增加医保意识，不要盲目使用医保卡上的资金。将眼光放长远，节约医保个人账户资金，以便在最需要的时候有更大的保障。老百姓应该关注医保政策，自觉提高觉悟，也能够从一个方面来杜绝违规的刷卡行为。
目前医保卡资金套现交易大致有两种方式。一种是药店向空刷卡的顾客支付现金时，按药品价打折付给现金，到了医保账户结账时，便可按药品全价收取货款，药店从中赚取差额。另一种是某些个体诊所或医药公司需要进购药品，为压缩购药成本，通过中间人找到想要套现的市民。由套现的市民刷卡签名，按照刷卡金额从药店购买药品，中间人只需支付实际价格六折到七折的现金给持卡人后，就能拿到所购药品，个体诊所或医药公司就可以从中获利了。
事实证明，滥刷医保卡会造成极大的社会危害。造成国家医保资金的大量流失，增加国家医疗保障成本，严重背离了医保卡设置的初衷。国家补贴的这部分健康基金是专门用来治病的，如果愿意怎么花就怎么花，这样到了真正需要看病用钱的时候卡上却无钱可用，这就让医保卡里的补贴失去了意义。由于药店刷卡销售非药品是违规操作，不可能向消费者出具正规发票和收据，而一些商品的进货渠道也无人监管，产品质量就无法保障，消费者一旦购买了问题产品，维权都很困难。
我认为，持医保卡买杂货或者套现都是违规行为，既不符合相关医保政策规定，也不符合国家有关规定。但尽管相关部门已采取措施来规范这种行为，包括与药房建立了协议，规定医保卡不能滥用；医保部门定期对药房进行检查，如果发现药房允许消费者滥用医保卡的情况，将视不同程度对药房进行警告、暂停或者撤销医保定点资格等。然而，这些规定多半仅仅停留在纸上。由于客观上存在获利空间，且缺乏相关的法律规定，目前对于医保卡套现行为，监管的难度和成本均较大。另一方面，很多药店为应对当前激烈的市场竞争，把允许顾客用医保资金购买日用品，作为一种吸引顾客、增加销售收入的营销手段。药店和顾客间达成默契，用医保卡资金所购买的日用品不开具列有明细的医保结算单。
所以，我建议国家相关部门尽早为医疗保险资金的管理和使用立法，出台更详细、更具操作性的法规来制止这一行为，严惩浪费医保资金的个人和单位，使医保资金的使用走上规范合理的道路，保护公众利益。对此，建议首先要对药店加强监管。其次，要加重违法行为的成本。通过增加、凸显医保卡的医疗保障功能，提升公众忠诚度，让老百姓珍惜医保卡账户资金。“当然，医保卡的钱也不是管得越死越好，关键在于要用法规引导持卡人将钱真正用在防病、治病上。如在正规医院体检，在心理咨询门诊、康复门诊就诊，也能纳入医保支付范围等等。
应尽快建立和规范一体化的
医疗保障体系
全国政协委员、中国中医科学院针灸所副所长杨金生
我国基本医疗保障体系建设中存在许多问题，其中较为突出的是医疗保障体系行政管理分散，运行成本高。我国基本医疗保障制度形态多样、在制度设计与保障提供上缺乏统筹规划，如城镇职工、城镇居民医保由人力资源和社会保障部管理，新农合由卫生部管理，城乡医疗救助由民政部门管理，商业健康保险由保监会管理，另外还有公费医疗和劳保医疗等等，这种制度格局客观上存在多头管理、政出多门、政策不一、重复投入等现实问题，造成管理制度不统一，行政资源浪费，公共服务效率偏低。
据了解，我国基本医疗保险保障水平总体不高。城乡之间、地区之间基本医疗保障水平不均衡，城镇医保待遇明显高于农村。总体看，公务员医保水平最高，城镇职工相对较高，城镇居民居中，农民最低，不同人群的医疗保障水平也存在较大差异，在10～20倍之间。这种格局大大降低了基本医疗保障制度的社会公平性，而且目前参保者中大多数是新农合，以住院医疗费用保障为主，客观上把人分为三六九等。
我认为，我国基本医疗保险还存在成本控制不力，难持续发展的现象。目前基本医疗保险单兵推进，无限提高保障水平，包括扩大医疗范围和提高报销比例上限，如北京市扩大难治疾病范围、提高社区医院门诊报销比例到90%，城镇职工报销上限提高到30万元等。片面扩大基本医保的作用和政府责任，有悖基本医疗保险“广覆盖、保基本、可持续”的原则。西方福利国家医疗保障巨额费用缺口的教训也充分说明，这一条路将来行不通。
要解决以上问题，唯有强化政府在基本医疗保障体系建设中主导地位，体现基本医疗保险的公益性，提高基本医疗保障管理服务效率和水平，加快推进基本医疗保障体系建设。实现基本医疗保障中城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗新农合三个保障制度的一体化，提高参保水平，保障医保制度的公平性。因为实现基本医疗保障制度的统一，可以打破制度分割、促进基本医疗保障公共服务均等化和社会公平正义。比如，“陕北模式”将新农合和城镇居民基本医保合并，破除了城乡居民的身份界限，打破了城乡医疗保障的二元分割体制，建立了城乡居民一体化的医保制度。在不增加财政投入和行政资源、不增加群众负担的情况下提高了统筹层次和保障水平，通过建立一体化的管理平台为参保群众提供一站式服务，使城乡居民享受到了相同的医疗公共服务，实现了“政府不多花一分钱、老百姓不多出一分钱，而居民保障金额大幅提高、覆盖面更广、基本医保基金管理更安全”的参保群众、政府和医院共赢局面。
城镇职工随着工作单位的变化或者转移到其他省市工作，其社保和医保自然跟随转移，其缴纳由工资中按比例扣除。而现行合作医疗，中央财政采取后续财政补贴办法，越多农民缴费，才能得到更多的政府财政补贴。在调研中我发现，目前各地的筹资工作采用各级“一年一宣传，一年一发动”的方式，以乡村干部走村串户上门收费的形式为主。据个别统计，从农民手中每收取20元合作医疗基金,至少要耗费成本4元以上。筹资难且筹集成本高，是目前新农合在向农民收取自付部分时的最大问题。另外，外出务工人员的流动性也增加了筹资难度，有的外出务工人员常年在外，在外如果有病，根本不可能回农村医疗，在外医疗群众报销难。所以不能异地报销和转移接续成为影响医保健康发展的最大障碍。
因此我建议，国家应尽快建立和完善社保部门、医疗机构和卫生主管部门之间的诊疗信息、基本医疗保障数据共享机制，在基本医疗保障体系一体化的框架下，实现基本医疗保险异地报销和转移接续，以此调动群众参保积极性，解决异地难报销问题，减轻患者负担。
医保基金监管体系需要改革
全国政协委员、成都中医药大学教授张庆文
我们都知道，2011年全国基本医疗保障制度覆盖面已达95%以上；2012年新农合和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准还将提高到人均240元/年。随着医保的全覆盖和国家对民生持续加大的投入，2010年时基本医疗保险基金的总规模就已经超过1.7万亿元,与1998年相比增长了130倍。今年的基金规模将更加巨大。面对如此增加的巨额医保基金，我认为，我们必须建立科学有效的监管机制，以确保基金使用的合理性和安全性。
医保基金使用管理篇10
关键词：基本医疗保险基金会计与财务问题
一、基本医疗保险基金会计与财务的特点
基本医疗保险是国家时为了保证公民患病时得到必要帮助，依法向用人单位和个人征缴的保险费，用于支付法定医疗保险待遇以及其他事项的专项资金，医疗保险基金具有筹集的广泛性和强制性，即医疗保险的征收覆盖到个人、企业以及国家补助多个方面，具有广泛性同时，医疗保险是由国家组织的根据相关法律法规进行强制筹集的，具有强制性。其次，基本医疗保险具有专项性特征，根据规定，款项只能用于医疗保险项目的支出，不能挪用。第三，基本医疗保险具有社会性，该基金的筹措和使用范围都是在全社会范围内进行，对社会的影响力较大，主要表现在受到基本医疗保险对社会收入再分配有较大影响，同时该保险还受到社会、经济、人口等多因素的影响。第四，基本医疗保险基金运行目的是收支平衡，这样才能有效保障劳动者的医疗需求，又能缓解国家财政的负担。
现行的会计核算与医疗制度主要包括会计核算制度和财务制度两方面，会计核算制度主要包括会计假设、会计原则和会计确认基础几个方面，财务管理制度主要包括财务管理的任务、模式、基金筹集管理、银行账户管理等几个方面。基本医疗保险基金的会计与财务具有其特有特点，首先，基本医疗保险基金会计主体具有多样性特点，按照相关法律要求，经办机构与社保基金不得相同，就造成了经办机构存在两个以上主体。其次，基本医疗保险基金的银行存款收支账户是分离的，收入账户只收不支，支出账户不能收入，这样能有效控制风险。再次，基本医疗保险基金的收入支出是收付实现制，即以实际收到款项的日期为准。
二、基本医疗保险基金会计的现状及存在的问题
（一）现行基本医疗保险基金会计信息质量有待提升
基于现行会计核算基础反映的会计信息，由于自身的限制性，直接用于基金管理往往会导致基金管理的决策，现有会计核算方式的限制性主要表现在：其一，现行财务制度下会计核算结果与实际相差较大，现实基金结余往往小于会计核算金额，严重影响到基金对于收支平衡、略有结余政策的管理和把控。其二，在针对基本医疗保险累计结余支持能力分析方面，现行会计制度所反映的数值也与实际存在较大偏差，现行会计制度所核算的基金可支撑能力较高，当其在安全合理范围内时，实际情况中的结余不足已接近不合格的标准，而现行的基金管理都是以会计核算为标准的，这就给基本医疗保险基金的管理带来很大风险。可见现行的会计核算基础造成了会计信息的质量不高，这样会导致基金管理决策的失误，同时也使为了数据精确的会计人员增加了工作量且缺乏连续性，严重影响基金的管理和风险控制，因此改革现行会计核算制度、提升会计信息质量是提升基金管理现状的重要一环。
（二）现行基本医疗保险基金会计信息缺乏透明性
基本医疗保险关系到每一个参保居民的切身利益，根据我国法律法规的规定，经办方应定期向社会公布医疗保险基金的收支状况、结余情况及收益状况等，但现行信息披露政策仍有一些缺陷，使得基础医疗保险的信息缺乏透明性。首先，我国现行医疗保险基金信息披露没有统一的规范，只单纯针对会计报表的样式进行规定，针对基本医疗保险基金的信息披露没有明确的具体要求，这样就使得实际操作中村庄信息披露的随意性和不正规性，严重影响了信息披露的透明性。其次，信息披露的信息不够完善，目前现行信息披露只包括基金资产负债和基金收支表的内容，对于基金管理的基金结存、预算执行情况、基金投资运营效率等方面没有进行详细披露，影响了基金管理决策。其三，现行会计制度对于披露的会计信息没有公开，信息使用者难以获得有效信息，从而影响了参保人员参保积极性，也不能使其发挥正常的监督工作。
（三）现行基本医疗保险基金会计科目设置不完整
随着基本医疗制度的改革和完善，在社保执行过程中会出现新的问题域业务，然而针对这些新业务，会计科目并没有进行增加和改善，这就导致了会计信息不全、会计信息质量不高。需要添加的会计科目主要有以下几点：其一，欠缴保险费的会计科目，在现行的会计制度中没有针对欠缴保险的类目，使得难以真实反映状况，使得会计报表展现出来的医疗保险基金不完整且不利于对于医疗保险基金的管理。其二，针对预收款的科目没有体现，这样不能有效反映出基金当月的收入，影响对基金运作的真实情况的判断与决策，最终影响基金管理的效率。其三，针对坏账准备科目没有设置，我国法律规定，基本医疗保险及基金无法支付时应由保险基金先行支付再向相应人追偿，基金会产生大量的垫付款，由此也产生了追偿风险，因此会计科目中应与时俱进，设置坏账准备项目，加强对债券的管理，促进保险基金谨慎稳健地管理和发展。
三、基本医疗保险基金会计核算与管理的完善措施
（一）完善基本医疗保险基金的财务管理
1.构建监督体系
首先应建立一套内外相结合的体系，对基本医疗保险的审计要由注册会计师和精算师共同完成，并将会计报告进行鉴证，接受基金内部与外部群众的共同监督。外部监督主要是只机构外部通过会计监督职能对基金的运行进行监督，为了适应新的投资渠道拓宽、财务信息试用群增加的新形式，外部监督应包括注册会计师、精算师、资产评估机构、风险评估公司等机构进行监督和管理，监督的内容应包括基金预算决算执行情况、银行账户情况、基金收入状况、基金支出状况等多个方面，保障基本医疗保险基金运作的科学性、真实性、效益型和合法性，从而形成一套内部控制与外部监督相结合的监督体系，为基金的运作和管理提供保障。
2.加强预算管理
首先，合理的预算管理能够为实施基本医疗保险制度中，在其预算期内指导和约束财务活动和基金的运作管理提供依据。预算批准后应严格按照预算进行基金运行和财务活动，保障合理的预算并严格执行是加强预算管理的重要一环。其次，要将基本医疗保险基金纳入会计核算体系，这样能够有效反映出基本医疗保险预算执行情况，通过账户的管理防止基金挪用，做到事前、事中、事后全程监督与控制，将预算控制贯穿于基本医疗保险基金运作管理的始终。
3.提升增值效率
基本医疗保险基金的一大职能是保障基金的保值和增值，为了保值资金安全，国家对于其投资的对象、方式、比例等做了相关的规定，在保值和增值的过程中应更加注重资金的安全。主要遵循以下几个原则：首先，保证资金的安全，应保证投资的基金足额且按时收回，保障投保人的利益。其次，要注重基金投资的流动性，保证资金的变现速度快，收益不损失。第三，要兼顾安全的条件下保证合理的收益，促进保险基金的保值增值。
（二）完善基本医疗保险的会计核算
1.实行权责发生制
首先，要按照权责发生制的原则进行会计核算，在具体的核算中应遵循遵守法律法规原则、促进基金会计目标实现原则进行，在会计核算过程中应严格遵守相关法律法规要求，确保基金会计核算合法合规性。其次，应满足会计核算的最终目的即编制满足信息使用者要求的会计报表，保证基金管理的经济活动能够如实的记录，保证会计信息真实可靠和准确。
同时，应引入权责发生制，采取收付实现制与权责发生制相结合的确认基础，这样既可以满足基金管理的要求，使会计核算能够真实的反映基本医疗保基金的收支状况，客观地反映基本医疗保险基金的运营状况和成果。具体措施如下：针对基金支出采用权责发生制，针对收入中的缴费收入和结余用权责发生制，其他收入用首付实现制，针对垫付基金采取权责发生制按照坏账准备处理。
2.规范信息公开制度
医疗保险基金应规范信息公开制度，首先，可以参照上市公司的信息公开原则进行管理，将基金的基本情况、会计报表、资产负债表等明细通过指定官方网站进行刊登于披露使参保人能够清晰了解自己投保的基金运作，保证期获取信息的基本权益。其次，要定期公布个人账户信息，定期让其了解账户的资金变动信息，有效满足其维护权益的需求。再次，要保证公开信息的准确性，保证对保险基金的有效监督，保险基金的审计报告要由注册会计师与精算师共同完成，并实行保险基金会计报告鉴定，保证对外公开的会计信息的准确性。
总之，基本医疗保险基金关系到个人、企业和国家多方的利益，通过不断完善现行基本医疗保险基金的管理现状和问题，经过财务管理和会计核算两方面的改善措施，能够有效地改进现行保险基金管理的问题，有效改进保险基金的管理效率，维护投保人的利益。
参考文献：
[1]张征.浅谈医疗保险基金内部成本核算[J].中国科技信息，2007.
[2]潘海霞.现行医疗保险基金会计制度改革之我见[J].经济师，2009.