医保违规处理制度篇1
作者：吴承明
建立查处工作快速反应机制，对违规行为比较严重的个人停止医保卡结算,以及对过度开药医师停止医保服务资格，只需20分钟即可完成操作,实现了违规问题当天发现，当天处理。三个环节是分级监管环节、监控延伸环节、违规约谈环节。一是分级监管环节。天津社保中心研发了“红绿灯”监控模块，通过对数据的筛查分析，将疑似违规问题按程度分为三个级别，分别用红色、黄色、绿色表示，实现了对参保人员违规行为的分级监管。进入红色模块范围的，是通过计算机对多组数据进行逻辑比对计算，依据确凿可立即停卡的人员；进入黄色模块范围的，是需要经工作人员进一步核实分析后再做出是否违规判断的人员；进入绿色模块范围的，是计算机提示预警信息，且需要继续跟踪了解的人员。二是监控延伸环节。在筛查违规人员的同时，关联定点机构，根据实时监控系统获取的信息，先后对1735家次定点单位进行了检查，对发现存在违规欺诈行为的医保服务单位和医师，有针对性地进行帮助教育，督促整改，对情节严重的绝不姑息迁就，停止其医保结算或医保服务资格。三是违规约谈环节。通过建立违规约谈制度，就监控发现的违规人员，第一时间通知其与稽核部门联系，约定约谈时间。坚持“有理、有据、有力、有节”的原则，进一步核实相关人员违规情况，帮助其认清自身错误，改正违规行为，退回违规基金，签署诚信就医保证。
2011年，天津社保中心依规对5028名违规参保人员进行了停卡处理。医保实时监控的启动，在提高广大职工群众对加强医保基金监管的认识，维护医保基金安全方面取得了较好的效果。一是教育了违规人员。通过约谈教育，90%以上的停卡人员主动承认违规问题，80%以上能够接受停卡处理并决心改正。部分违规人员主动退回了发生的违规医保费用。二是加强了医院管理。暂停医师服务资格促使各家医院加强了管理，正确对待处理决定，认真组织全面自查，并提交整改报告。同时，部分三级医院召开了全院会议，组织院内先行自查整改，规范医师行为，教育医师加强自律，规范诊疗行为。三是维护了基金安全。根据对2011年天津医疗保险基金运行分析，全年门诊特殊病刷卡量下降趋势显著，同比仅增长1.8%，非常接近2010年底的水平；特别是从全年来看，12月水平大大低于年度中期的平均水平，打破了门诊特殊病年底消费屡创新高的规律。四是增强了社会公信。通过加强医保实时监控工作，定点医院扎堆看病的现象日趋减少，患者就医时间大幅缩短，医疗秩序得到明显改善；举报骗保行为电话接听率成倍增长，举报线索明确，举证翔实，群众监督意识明显增强。
在实施稽核监督工作中，天津社保中心积极调动社会各方面的力量，开展协调联动，加大宣传力度，注重标本兼治，努力营造社会监督氛围。一是联动司法机关，打击骗保行为。天津社保中心先后与公安、司法部门建立联动机制，助力医保监管。通过与相关部门的联手，先后破获了孙某某、刘某等9起团伙骗保、冒领养老金等案件，涉案人员受到了应有的法律制裁。特别是2011年人社部社保中心与公安部签署“联合开展社会保险反欺诈合作备忘录”之后，天津社保中心根据《社会保险法》及相关行政法规，本着“控制在先，打防结合，依法办案，分工协作”的原则，与天津市公安局联合制定了“开展社会保险反欺诈合作的工作意见”，就建立沟通协商机制、建立联合防控和打击机制、开展案例分析和警示教育及信息保密四个方面进行了明报》天津电视台、广播电台、北方网等媒体刊登《天津启用医保实时监控》、《564名违规者医保卡被叫停》等稿件137篇次。印制医保警示牌、宣传画、宣传手册等，分别发放到参保人员、经办机构、定点医院和居民小区，在社会上引起了强烈反响，使更多的人能够通过这些宣传，感受到医保“电子眼”的锐利，使动机不良者在就医诊疗过程中知道有“人”在盯着他，从而加强自我约束，自觉诚信。三是注重标本兼治，建立诚信机制。在医保实时监控工作中，天津社保中心本着“标本兼治，重在预防”的思路，与天津市大多数区县卫生管理部门建立了医保诚信监督机制，订立医保诚信监督协议，与部分医保基础工作扎实的医院签订诚信监督承诺书，使医保监管工作由医保部门一家实施，转变为多方管理，共同建设和谐医保环境。各定点医疗机构通过参与医保诚信管理监督，变他律为自律，严格履行医疗服务协议，进一步做好医保管理工作，在保障参保人员基本医疗的前提下，努力控制不合理费用支出，切实为参保人员提供诚信、优质、满意的医保服务，让医保基金的每一分钱都用在明处,使在“刀刃”上。2011年，人社部尹蔚民部长在对天津市医保实时监控工作进行视察和指导中指出：“天津利用高科技手段进行医保实时监控，取得了较好的效果，希望你们认真总结、不断完善，为全国医保系统都能够建立这样的体系制度，与大家共享你们的经验。”这是对天津的医保实时监控工作给予的充分肯定。
医保违规处理制度篇2
第一，省内转诊问题。目前，各地医保局或医保中心（政府部门）自行指定或强迫参保者转往某一定点医疗机构就医，直接控制参保者的就医取向，这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境，在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展。也就是参保者没有选择权，参保者也必须服从“行政命令”，否则医保局不给报销医疗费用。这种局面直接的受害者是广大参保的群众，同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境，争相与各地医保局“搞好关系”，而完全致力于提高医疗服务水平和质量则行不通。这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展。
现在，管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）。吉林省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》，通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则，由参合农民患者自由选择定点医院就医”，“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构，不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”。但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定，致使个别医保管理部门违规操作，而且，在制度层面上缺少有效的监督机制，这种局面亟待扭转。
第二，基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题，其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足。目前，一方面，省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即国家投入低，个人缴费少，致使社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保者的基本医疗需求。另一方面，在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品，甚至化妆品等生活消费品。因此，需要加强监督和管理，以保证有限的医保资金的合理使用。
第三，加强医保政策动态管理是医保制度改革中科学决策的重要前提。基本医疗保险工作涉及面广，与广大人民群众的切身利益密切相关，该项工作开展时间短，各项制度尚在不断完善中，在医保患者费用报销、确定定点医院及药店时，存在靠人情、靠关系等手段解决问题的现象。现行的医保制度和政策需要不断改进和完善才能适应社会发展的需求。
现提出如下建议：
一、完善制度，加强监督，保证医保工作的健康发展。要建立有效的监督和检查机制。本着对参保群众高度负责的态度，医保工作应接受社会监督。省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验，制定明确的管理规定，特别是转诊规定，杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作。要建立有效的监督举报制度及监督举报途径，向社会公开。参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方，一经发现违规行为应有处罚规定。目前，我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》（吉医保管字〔2007〕31号文件）中只有对医疗机构和参保者的处罚细则，没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施，而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门，这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行，因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚。希望尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定，以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行，保证广大参保者的利益。
二、医保费用结算方式需改进。应按疾病定额结算，这样才更科学合理，才能体现以人为本。例如，小病按社区医院标准定额，大病按三级医院收费标准定额。避免大病小病均值结算，使患大病重病者得不到应有的治疗，无法体现医保制度互助的优越性。
医保违规处理制度篇3
毕黎琦说，目前，一些地方的医保局或医保中心自行指定参保者在某一定点医疗机构就医，直接控制参保者的就医取向，这种各自为政的行政干预破坏了医疗机构提供服务的公平竞争环境，在很大程度上影响了基本医疗保险工作的健康发展。使参保者没有选择权，参保者也必须服从“行政命令”，否则医保局不给报销医疗费用。这种局面直接的受害者是广大参保的群众，同时还破坏了各医保定点医院的公平竞争环境，争相与相关医保局“搞好关系”，而提高医疗服务水平和质量则被一些医疗单位忽视。这种不正之风会直接影响医疗保险事业的健康发展。
现在，管理规范、运行良好的是新型农村合作医疗即“新农合”。我省于2009年下发了《关于加强参合农民患者转诊管理工作的通知》，通知要求“转往县级以上定点医疗机构就诊必须坚持参合农民自愿原则，由参合农民患者自由选择定点医院就医”，“各级新农合管理经办机构和定点医疗机构，不得以任何理由指定或强迫参合农民患者转往某一定点医疗机构就医”。但目前省、市、城镇居民医保还没有出台这样明确的转诊规定，致使个别医保管理部门违规操作，而且，在制度层面上缺少有效的监督机制，这种局面亟待扭转。
基本医疗保险工作是各级政府关注的民生问题，其成效主要看广大参保者对医疗服务的需求是否得到满足。目前，一方面，省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即国家投入低，个人缴费少，致使社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保者的基本医疗需求。另一方面，在有的定点药店用医保卡支付可以购买保健品，甚至化妆品等生活消费品。因此，需要加强监督和管理，以保证有限的医保资金的合理使用。
毕黎琦建议，完善制度，加强监督，保证医保工作的健康发展。要建立有效的监督和检查机制。本着对参保群众高度负责的态度，医保工作应接受社会监督。省、市医保上级主管部门应借鉴新农合的管理经验，制定明确的管理规定，特别是转诊规定，杜绝各地医保管理部门为拉关系、走后门而自行设定医保定点医院的违规操作。要建立有效的监督举报制度及监督举报途径，向社会公开。参保者、医保定点医疗机构和医保局上级主管部门是这项工作的主要参与方，一经发现违规行为应有处罚规定。目前，我省制定的《吉林省省直医疗保险违规行为处理暂行办法》中只有对医疗机构和参保者的处罚细则，没有对各地医保管理部门和药店违规的处罚措施，而医疗保险工作涉及参保者、医疗机构、药店和各地医保管理部门，这四者任何一方的违规行为都会直接影响医保工作的健康运行，因此任何一方的违规行为均应平等地受到处罚。尽快完善和补充对医保管理部门违规的处罚规定，以保证医保制度在全省各地的有效贯彻执行，保证广大参保者的利益。
医保违规处理制度篇4
一、指导思想
坚持“以人为本”，按照“全面整治，突出重点”的原则，以保障人民用药安全有效为中心任务，全力开展整顿药品市场秩序工作，突出整顿工作重点，加大对存在安全隐患的重点品种、突出问题整顿力度，积极推进农村药品“两网”建设，全面实施药品分类管理，加强药品市场信用体系建设，依法查处药品和医疗器械的违法行为，严厉打击制售假劣药品的违法犯罪活动，确保药品市场秩序整顿工作取得扎实成效，为全县人民用药用械安全有效，保障人民群众身体健康和生命安全，提供有力保证。
二、任务目标
整顿药品市场秩序工作是一项涉及面广、工作量大的系统工程。各镇、各有关部门要加强领导，统一指挥，周密安排。在政府的统一领导下，根据职责，有计划、有重点地对药品、医疗器械生产、经营、使用单位及化工原辅料生产企业质量管理情况，药品不良反应信息报告情况，药品销售发票管理情况，医疗器械生产、经营、使用管理情况，药品价格，药品广告进行整顿规范。通过整顿使我县药品、医疗器械生产、经营企业质量管理规范，药械生产、经营、使用水平进一步提高，不良反应信息报告、通报制度全面落实，虚假药械广告得到有效遏制，药品销售发票得到规范管理，虚高药品价格得到降低，确保我县药械市场秩序规范、有序、健康发展。
三、时间安排
自20**年7月1日至12月底，时间半年。
四、整顿重点
（一）严厉打击制售假劣药品的违法犯罪活动。加大执法办案力度，对已发现的制售假劣药品的案件，县药监、公安、工商、监察等部门要追根溯源，把制售窝点、流通渠道、仓储地点、销售场所和涉案人员彻底查清，根除制售假劣药品的根源，坚决惩治不法分子和违纪人员，特别是要依法从快、从重惩治制售假劣药品构成犯罪的首恶分子和惯犯。
（二）县食品药品监管部门要认真履行监管职责，切实把各项监管措施落到实处。一要进一步加强对药品流通企业和医疗机构药品质量的监督管理。严格监督药品流通企业实施GSp（药品经营质量管理规范）。督促医疗机构建立健全药品质量管理制度，规范药品购进、验收、储存、保管行为，开展“规范化药房”创建活动，确保医疗机构用药安全。二要强化对市场流通环节、医疗机构药品不良反应的监测，严格执行药品不良反应信息报告、通报制度。对可能有质量问题的药品，立即采取必要的控制措施，及时组织监督抽验。卫生部门要把药品不良反应信息上报和监测工作纳入考核内容。三要严格按照《药品管理法》等有关规定，切实加大对原料药生产企业的监管力度，监督其严格按照Gmp（药品生产质量管理规范）等有关规定，完善原料药、辅料、包装材料购进资质审查以及全项检验制度。未取得药品生产许可证企业生产的，或从未取得药品生产经营许可证企业采购的，以及检验不合格的原料药，一律不得用于药品生产。加强对原料药的监督检查，发现问题，限期整改，逾期不改的，坚决依法予以严肃处理。
（三）加强农村药品“两网”建设。要充分利用现有农村医药卫生资源，做到“两网”建设与新型农村合作医疗试点工作有机结合，做到农村“两网”无缝隙覆盖，全方位监管。要充分发挥药品批发和零售连锁企业的作用，药品零售连锁经营向镇村延伸；镇卫生院为镇村医生统一代购药品，防止假劣药品流向农村，保障农民用药安全。
（四）进一步规范医疗机构药品集中采购。完善药品集中招标采购政策，规范药品集中招标采购行为，加大监督管理力度，切实纠正药品购销中的不正之风。
（五）加强对化工原辅料生产企业的监督管理。化工原辅料生产企业要严格执行国家有关规定，严禁以任何名义把未取得药品批准文号的化工原辅料（国家食品药品监管局另有规定的除外）销售给药品生产经营企业及医疗机构生产（配制）制剂，或更换包装以原料药、药用辅料的名义进行销售（含分装），严把产品出厂关。加强产品标签的管理，产品标签及张贴等不符合规定的，一律不得出厂销售。
（六）加强对药品销售发票的监督管理。严禁企业为他人或其他企业代开原料药及制剂、药用辅料及包装材料发票。
（七）加强对药品价格的监督管理。物价部门要严格药品价格审批和监督管理，防止企业通过更改药品名称骗取药品虚高定价，欺骗广大消费者。加强医疗机构药品零售价监管，完善医疗机构药品顺加作价制度。
（八）加强对药品广告的监督管理。对违法药品、保健品广告，尤其是未经批准擅自刊播、擅自更改广告审批内容及被撤消广告文号后仍进行刊播的行为，要严厉查处，并通过媒体曝光。新闻宣传部门要加强对媒体的管理，对经多次教育或责令整改后仍从事违法药品、保健品广告宣传的，要一律停止刊播。实行广告违法“一票否决”制，严肃追究有关人员的责任。食品药品监管部门要依照有关规定对其日常刊播情况进行监督检查，发现违法、违规的药品广告，要及时提请工商行政管理部门查处。工商行政管理部门要加大对违法、违规药品广告的查处力度，对药品监管部门提请查处的违法广告要及时查处，并将查处结果告知药品监管部门，进一步有效规范我县药品广告的秩序。
（九）加强对医疗器械生产经营和使用环节的监督管理。严格执行《医疗器械监督管理条例》等有关规定，严禁销售和使用未经检验或检验不合格的医疗器械，严厉查处制售假劣医疗器械等违法违规行为。
五、整顿要求
（一）各镇、各部门要从保障人民群众生命安全和讲政治、讲大局的高度，统一思想，提高认识，进一步增强使命感和紧迫感，充分认识药品市场秩序整顿工作的重要意义，明确职责，扎实抓好药品市场秩序整顿工作。各相关部门要通力协作，相互支持，确保整顿工作顺利开展，对因整顿不力，导致药品市场秩序混乱的，将依法依纪追究有关单位及部门负责人的责任。
医保违规处理制度篇5
近期，河北省秦皇岛市对38家定点医疗机构执行医疗保险政策情况进行了检查。检查结果表明，在接受检查的定点医疗机构中有35家不同程度地存在着违规现象。主要表现在：一是不合理收费。有的医院无检查报告却有收费记录；有的一级护理按重症监护标准收费等。二是不合理用药。有的医院用药无依据，有的随意使用医保限用药品，有的滥用抗生素类药品，有的过多使用辅助药品，有的出院超量带药。三是“挂床”住院。在接受检查的定点医疗机构中有21家存在“挂床”住院现象，占接受检查的定点医疗机构的55％；有的医院四个患者同住一张病床；有的患者无固定床位和床头卡片；有的住院患者在门诊大厅输液。四是将不属于医疗保险支付范围的病种转由医疗保险结算。如：意外伤害、矫形手术、吸宫、刮宫、上节育环等。
以上这些违规现象的发生，究其原因，主要有以下几点；一、改革不到位。近年来，国家对医疗卫生体制进行了改革，但是，“以药养医”体制并没有得到彻底改变，迫使医疗机构从医疗费上去想办法，以弥补经费的不足，各定点医疗机构的医疗费中药费所占比例居高不下就是有力的证明。这在一定程度上影响和制约了医疗保险制度改革的深化。二、利益驱动。因为医疗保险是第三方付费，共同利益的促使医患双方合谋套取或骗取医保基金，从中各得其利；在“以药养医”的体制下，医务人员利用医患之间的信息高度不对称，诱使患者使用医保限用药品、抗生素类药品、辅助药品、超医保范围用药、超量带药，以从中获利。三、制度漏洞。医疗保险管理制度包括医保经办机构内部管理和定点医疗机构的管理都存在着不完善的地方，这给定点医疗结构违规行为的发生有了可乘之机。四、监管不力。主要是医疗保险经办机构稽查力量与医疗机构定点不相匹配，稽查力量明显薄弱，在实际工作中感到力不从心。五、工作不到位。如医疗保险经办机构在政策宣传、社会监督、发挥定点医疗机构医保部门作用等方面存在着欠缺，也是出现违规现象不可忽视的因素。
管好用好医疗保险基金是医疗保险经办机构的神圣职责，加强定点医疗机构管理和医疗费用支出的监控，是管好用好医疗保基金的关键环节。定点医疗机构大量违规现象的出现，给医疗保险基金的安全运行造成了很大的威胁，因此，必须给予高度的警惕和重视，要以贯彻落实《社会保险法》为契机，深化改革，不断完善各项管理制度，堵塞漏洞，管好用好医疗保险基金这一百姓的“救命钱”，并从以下几方面着手。
1 加快医疗卫生体制改革。国家应下大的决心冲破阻力和干扰，建立合理的补偿机制，彻底实行医药分开，让公立医院回归公益性，与医疗保险制度改革相互适应、相互配合，促进定点机构加强医疗服务管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理用药、合理施治。
2 认真宣传贯彻《社会保险法》，促进参保人员、定点医疗机构以及社会各界牢固树立在医疗保险管理方面的法制观念，为定点医疗机构正确履行职责、参保人员就医、医保经办机构监管以及社会各界监督营造良好的氛围，以保证医疗保险基金在正确的轨道上平稳运行，共同维护医疗保险基金的安全。
3 完善定点医疗机构的考核。建立必要的考核指标，要重点考核定点医疗机构的基本医疗保险备药率、医疗服务中的基本医疗保险药品使用率和参保人员个人自费药品负担率，同时根据定点医疗机构的不同级别确定各项指标合理的比例，写入定点协议，定期考核。认真执行的给予一定的奖励，违规的给予一定的处罚。激励和促进定点医疗机构自觉遵守法律法规，维护医疗保险基金安全。
4 建立驻院代表制度。即由医疗保险经办机构选择具有医疗管理经验的人员派驻各个定点医疗机构，与医院医疗保险部门、医疗保险经办机构密切配合，及时发现违规苗头，将其消灭在萌芽状态，实现医疗保险基金监管关口前移，也使定点医疗机构医疗保险部门的作用得到充分发挥，从而也弥补了医疗保险经办机构稽查力量的不足。
5 推行医保医师制度。在此项制度建立之初，可由医保医师自行申报，医保经办机构资格认定。在日常管理中，签订协议，建立医保医师诚信档案和奖惩机制，对认真履行协议、参保人员满意度高的要予以奖励；对违规者视情节轻重分别给予批评教育、经济处罚、暂停或取消医保医师资格，直至追究定点医疗机构领导的责任。由此管住医生手中的笔，促进定点医疗机构和医生严格自律，认真服务参保人员。
医保违规处理制度篇6
[关键词]医保；定点医疗机构；稽核
[Doi]10.13939/ki.zgsc.2017.08.157
在管理医疗保险基金的过程中最需要注意的工作内容就是进行医疗保险的核查，如果该工作能够较好地进行可以确保工作人员最基本的医疗权益有所保障，同时能够防止出现不合理的医疗费用，确保医疗基金的运行能够安全，与此同时也可以带动医疗机构进行医疗行为的规范，防止出现医疗欺诈现象，确保医疗保险基金能够安全支付。现在我国的医疗保险制度在持续地进行改革，大部分的城镇职工和居民都开始享受医疗保险带来的优惠政策。医疗保险不仅需要提供服务，同时还需要进行保险基金的管理。
在医疗稽查核对工作中依旧存在很多需要改进的部分，比如参与工作的人员数量较少、没有成立专门的队伍进行稽查；对于稽查工作的管理规范欠缺、没有建立一定的工作标准；不能及时地查处存在于医疗过程中的浪费、欺诈现象，导致医疗基金的管理存在一定的疏漏，甚至某些医疗机构为了获得更高利益，经常出现冒名住院、分解住院的情况，部分参与医疗保险的患者小病大养。所以，为了保障职工医疗权益不受侵害需要加强稽查核对工作，防止基金运用在不当的地方。
1医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题
一是针对定点医疗机构进行稽查核对工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前招远市的公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参与医疗保险的人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。
二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。
三是参与医疗保险的患者在住院时期向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价格越贵越好。
四是参与医疗保险稽查核对的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是参与医疗保险稽查核对的工作人员数量较少；同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。
2医保定点医疗机构稽核管理的对策
2.1依靠群众的举报或者投诉，并且建立相关的奖励制度
群众对于违规行为的举报是维护社会公平以及正义的行为，因此应该进行鼓励。若想在医疗保险的稽核工作中取得一定成果必须重视利用群众的力量，因为很多的举报信件或者来访者都提供了很多有利的线索，可以帮助进行稽查的工作人员找到合适的调查方法，提高工作效率。
最近几年，依靠社会举报解决了很多相关的大型案件，由此可以看出社会、群众的监督能够发挥很大的作用，可以将群众举报作为稽查的方法之一。
现在进行医疗保险稽核的人手较少、力量较弱，因此利用社会网络进行监督是一种可行的方法。激励社会各界人士参与监督的最好方法就是处理好每一个投诉案件，同时也可以对相关的法律法规进行宣传。相关的管理部门认真地处理和调查群众们所关注的违规案件可以提高医保稽核部门在社会中的影响力。在社会中建立义务监督员制度，定期组织一定的活动对参与其中的义务监督员进行工作指导。
建立奖励制度，面向社会公布医疗稽查的投诉电话，调动社会各界人士参与其中。建立有关投诉处理以及通报的制度，在医疗机构或者药店的员工考评中纳入投诉情况，将医、保、患三者联系起来，保证违规工作人员、医疗机构以及药店可以处于社会监管之中。
2.2开展稽核的主要单位是民营医疗机构
经过多年的发展，民营医疗机构的数量不断增加，同时规模也在不断扩大，现在已经发展成为我国医疗事业不可或缺的一部分。民营医疗结构不仅为群众提供了便利的医疗，同时增加了群众看病的渠道，与此同时还提供了更多的岗位，增加了国民收入。但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不同等。
部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动购买医疗保险的人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用；在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，社保机构应该对违规行为进行处理，加大惩处力度。同时仔细分析出现问题的诱因，总结出适当的管理办法，防止违规现象再次发生。
2.3确保与社保相关的法律法规得到落实是确保稽核管理能够取得效果的关键所在
为了保证相关的法律法规能够得到实现，应该多加宣传或者进行一定的培训，提高医疗行业的从业人员能够具有较强的法律意识。监督管理是否到位、是否及时处理违规问题直接关系着法律、法规的落实程度。如今医学发展迅速，医保管理的重要程度逐渐显现出来。
当今世界数字化发展进程很快，因此医院也应该尽快完成数字化建设，运用数字化可以对医保中的违规程序进行拦截，对患者使用医保进行治疗的费用进行监督，比如患者在每一个临床科室花费的总医疗费用、住院费用、医药费用等。由此可以实时地了解患者使用医保卡的情况，真正地将医生的时间都花费在患者身上，确保医保真正用于需要的地方，将信息化建设运用于医保制度的建设中可以帮助患者接受更好的医疗。
3结论
实施落实每一项社保相关的法律法规是提高稽查效率的关键所在。大力宣传相关的法律法规，可以提高群众的相关法律意识、了解医保相关政策，明确自己享受的待遇以及需要履行的义务。帮助参与医疗保险的群众认识到节约的重要性，学会拒绝不合理的医疗需求，拒绝进行盲目的治疗。同时可以帮助医疗相关的工作人员提高服务水平，建立较好的管理制度，将诚信作为考察医师的重要标准。
针对参与医疗保险的群众建立诚信监控体系，同时需要对执业医师进行信用管理，对于违反规定的人进行严肃处理，比如计入信用档案等，让其不敢做出违反规定的事。提高社保监管人员自身的素质，掌握相关的法律法规、熟练掌握业务知识、敢于面对新挑战，只有这样才能够对他人进行监督。监管人员还需要了解相关案件具有的特点，寻找其中的规律，确保打击能够顺利进行，维护社会保险基金的安全，同样也是维护广大群众的利益。
参考文献：
[1]李香.从64例医保违规案例分析医保定点医疗机构稽核管理的重点[J].江苏卫生事业管理，2012（1）.
医保违规处理制度篇7
医疗事故纠纷的处理多年来一直是各界关注的热点之一，同时，医疗事故纠纷也一直是人民法院受理人身损害赔偿案件中的难点，分清理顺医疗损害赔偿纠纷民事责任的承担将有利于正确处理医疗纠纷，依法平等保护医患双方的合法权益，实现社会的公平与正义。本文对如何处理医疗损害赔偿纠纷的几个问题进行了和探讨，提出了笔者的一点看法和观点，为实现社会的公平和正义尽一份力。
医疗纠纷民事责任的构成，也就是该责任的构成要件，包括：必须有损害的事实、必须有违法行为或技术上的失误、损害事实与违法行为之间必须有因果关系和必须有过错。另外，本文还论述了医疗侵权损害赔偿纠纷中的举证责任的倒置适用。
一、医疗纠纷民事责任的构成
绝大多数的医疗纠纷案件属于侵权的民事纠纷，要确定是否承担民事责任，前提是确定医务人员所造成的伤、残亡等损害后果是否符合民法规定的承担民事责任的构成要件。所谓构成要件，是指构成侵权，应当承担民事赔偿责任必要条件，这些所须的各项条件必须同时具备才承担赔偿责任。因此，我们讲医疗纠纷的民事责任，首先要掌握该责任的构成要件。也就是承担该民事责任必要条件。
（一）必须有损害事实
损害事实是指某种行为致使受害人财产权或人身权受到损害，造成财产或非财产减损失客观事实。既包括物质上的损失，也包括精神上的损失，具体表现为受害人死亡、残废、增加病痛、延长时间等所造成的财产上的减损以及由上述情况导致的受害者及家属精神上的焦虑、忧愁、苦恼等实际损害。，对医疗纠纷中的精神损害是否赔偿，各种有关法规尚无明文规定，但司法实践中已出现对精神损害进行赔偿的案例，而且，从趋势上看，精神损害将日益受到重视。
作为侵权民事责任认构成要件的损害事实，应具有以下特征：
1、被损权益的合法性
即侵权行为人所侵害的是他人受法律保护的合法权益。对法律不予保护的“权益”，即使“侵犯”并造成一定后果，也不是应承担民事赔偿责任的损害事实。例如对爱滋病患者实行的强制隔离和治疗，虽然有可能导致病人减少收入和暂时增加痛苦等后果，但此时法律已不保护他们在社会上自由活动的权利，虽然被损害，却是法律允许的，因此这种“损害事实”就不是应当承担责任的损害事实。
2、损害行为的补救性
一、是补救的必要性，既损害结果对受害人造成了较大的，却有必要进行补救，不补救将损及民法中的某些基本原则如公平原则等。因此，民法通则和医疗事故处理办法均规定，医疗事件引发较大财产损失和严重人身伤亡的，应当予以补救。而对于极少的财产损失或轻微得人身伤害，就没有补救的必要。例如，某护士给患儿输液时，经反复多次才扎入静脉，造成患儿局部淤血，哭闹多时，家长要求赔偿患儿疼痛损失，对此，卫生行政部门和法院均未予支持。二、是补救的可能性。即必须是法律允许补救的损失方能补救，超出法律规定范围的损失，即使真的有，也不能补救。例如，因医疗事故造成的误工收入，伤残者生活补助费、死者丧葬费等，是法律明文规定可予补救的，反之，“受气费”、“疼痛费”、“青春损失费”等，法律没有规定其补救范围和补救方式，因此，虽然有侵害行为存在，也不能也为损害赔偿关系中的损害事实。
3、损害行为的补救性
一切构成医疗纠纷民事责任的损害事实，必须是已经发生的、确实存在的。而臆想的、捏造的、没有根据的结果都损害事实。在医疗纠纷案件中，有时患者仅出现一些症状，而无相应的体检出，辅助检查也无阳性改变，这种情况在大多数躯体损害案例中应视为无损害后果，仅在少数精神损害案件中成为损害后果。例如，病员杨女，20岁，未婚。因双眼斜视行矫正术。术后矫正指标及视力均正常。一年后诉头痛，经多项检查均未查处器质性病变。后经精神科专家鉴定，该病员所谓头痛，实际是一种“疑病症”，根本不是眼矫正术的后果。
损害事实是损害赔偿法律关系赖依存在的基础和依据，没有损害事实，就没有赔偿的民事责任。这于刑事责任有很大的不同，刑法对未遂行为（即未造成损害后果）也要处罚，比如，某医生在给一个于自己有恩怨的女病员做阑尾切除术时，准备借此机会将病员的输卵管结扎使其不能生育，操作中被助手发现，阴谋未能得逞。虽然没有损害结果发生，但已具有了社会危害性，属于未遂犯罪，应当承担刑事责任。损害赔偿则没有未遂损害的民事赔偿责任。企图损害或虽有过失加害行为，但事实上未造成损害结果，就不够成损害赔偿责任。在医疗纠纷的侵权损害赔偿责任方面，只要没有损害事实，就无须承担民事责任。
（二）必须有违法行为或技术上的失误
1、违法行为
在医疗纠纷案件中，违法一词应作广义理解，即不仅违反国家的法律法规，更重要的是违反卫生行政部门和医疗单位制定的规章和技术操作规程。实际上，早实践中，因医疗事件而承担民事责任。绝大多数情况下是由于医务人员违反规章制度或技术操作规程，而不是违反国家的法律法规。例如，某3岁病儿因被开水烫伤到乡卫生院就诊，甲医生借口乡卫生院不具备治疗烫伤的条件而拒治，病儿家长只好又找乙医生，乙医生用紫草油治疗有效，嘱家属隔日再来复诊。第三日复诊时恰遇甲医疗值班，家属告知其用紫草油治疗有效后，甲医生顺手从药柜里拿出一瓶药，看也没有看就涂在病儿的伤处没等伤面涂完病儿就开始凄厉的哭叫，家属提醒说：“是不是用错药了”。甲医生不但不去核对，还叫家属按住病儿，在伤面铺上纱布，将剩下的100毫升药液全部到出。然后扬长而去。几分钟后，病儿口唇发绀，继而休克，经抢救无效死亡。原来是甲医生误将“来苏”当作紫草油了。本例甲医生违反了用药前的核对制度，就属于违法行为。反之，如果医务人员的行为是合法的就是说没有违反法律，规章制度和技术规程，就无须承担赔偿责任。比如给肾癌病人切除病变肾脏，虽然造成了病人的脏器缺失。但可以延长病人的生命，此时没有违反法律和制度的规定，也就不存在承担民事责任问题。
违法行为包括作为和不作为两种形式。作为是指行为人积极地实施了法律或规章制度禁止的行为。比如前例的甲医生既是以作为的形式表现的违法行为，因为按的规章制度，给病人用药前必须经过核对，禁止不经核对草率用药。甲医生的行为即属于以积极方式实施的违反规章制度的行为。属于作为的违法行为还有打错针、输错血、开错刀等等。
不作为是指行为人消极地不实施法律或规章制度要求必须实施的行为。比如，一肇事腿部骨折的病人，就诊时已因失血过多处于中度休克状态，但接诊医生既未给予包扎，止血，更未采取输血，给氧等抢救措施，以本院没有骨科为由，强令危重病人转院，结果病人死于转院途中。这种对病人不负责任，推诿拒治，不尽职尽责的行为就是不作为的违反规章制度的行为。因为卫生行政规定有“首诊负责制”即最先接诊的医院及医生，无论所接病员是否属于本院或本科治疗对象，也无论自己是否有治好的条件，都应尽最大的可能采取必要的措施，不得以任何理由不作任何处理便将病人转院或转科。本例接诊医生即违反了首诊负责制，本来应对病员采取包扎，止血等应急措施（这在任何医院都是能做到的），他却消极地没有采取。这就是不作为形式的违法行为。属于不作为的违法行为还有擅离职守，以病人报告的病情不予理睬，忘记执行医嘱，不按护理计划按时观察病人等等。
医保违规处理制度篇8
一、医保基金安全评估的目标和原则
（一）评估目标
科学设置反映医保基金安全状况的评估结构、评估方式、评估指标，动态监测医保基金安全状况，增强政策制定、经办管理和基金监督的预见性和针对性，防范和化解基金风险，促进医疗保险制度平稳、健康和可持续发展。
（二）评估原则
1、全面性。全面分析医保基金筹集、支付、管理、监督过程中存在的各类风险，形成科学的评估结构、指标体系。
2、重要性。区分不同指标性质，加大重要指标评估分值，充分体现关键指标在基金安全中的作用。
3、预防性。通过收支趋势，预测基金面临的风险，既要关注确保当期待遇支付，也要着眼基金长期平衡，做到静态和动态相结合、定量和定性相结合。
4、实效性。注重抓好对医保基金风险隐患的排查和整改，完善制度机制，强化监管措施，化解基金风险。
二、医保基金安全评估的结构和方式
医保基金安全评估结构分为四个模块，一是医疗保险基金筹集环节的安全评估，主要评估参保扩面状况、征缴预算等年度工作目标任务完成情况、基金收入基本趋势等。二是医疗保险基金支付环节的安全评估，主要评估基金支撑能力、当年收支匹配程度、重点项目支出变化趋势等。三是医疗保险基金管理环节的安全评估，主要评估医疗保险经办机构的内部控制制度建立、执行情况及基金资产管理状况。四是医疗保险基金监督环节的安全评估，主要评估当地医疗保险工作各部门、参保单位及人员涉及社会基金违法违规及查处情况等。评估工作由医疗保险行政主管部门负责牵头组织，财政、审计、监察等相关部门共同参与。根据评估工作需要，可以聘请会计师事务所、社会保险研究机构等有关专业机构和人员参加评估。评估工作按年度开展，采取本级自评和上级复评相结合的方式，由本级经办机构进行自评、上级组织复评。评估采取百分制，医保基金筹集、支付、管理及监督四个环节分值均为100分。四项内容各自评分，并按评分划定相应等级，按照评估分值由高到低评为安全、比较安全、基本安全、不安全四类。医保基金安全评估得分、评估类别、评估排序等形成评估结果后，由医疗保险行政部门在本辖区系统内进行通报，并报上级主管部门。医疗保险经办机构要建立基金安全定期分析制度，依据安全评估结果，深入分析影响基金安全的主要因素及风险动态走向，找准问题症结，提出整改措施，及时整改处理，促进完善政策制度，规范经办管理，有效化解基金风险。医疗保险主管部门要推行以风险为导向的基金监督模式，对不同评估类别的地区采取有针对性的差异化监管措施，合理配置监督资源，将评估分值较低的地区、险种列为重点监管对象，加大监督检查的频度和力度。
三、医保基金安全评估指标设置
医保基金安全评估指标采取定量指标与定性指标相结合的方式设置，基金筹集、支付采取定量指标评估，基金管理采取定性与定量相结合指标评估，基金监督采取定性指标评估。
（一）医保基金筹集环节
1、医疗保险覆盖面：期末参保人数/应参保人数任务×100%。三项保险的应参保人数=本地区人口数+应在本地区参保的流动人口数，期末参保人数即为评估期末实际参保人员数量。该项指标不仅可以评价医疗保险的覆盖程度，从各期数据对比还可以显示医疗保险扩面参保的发展趋势。
2、医疗保险参保人员实际缴费率：期末实际缴费人数/期末参保人数×100%。医保基金征缴过程中，会出现参保人员因缴费能力不足、流动到异地、企业关闭破产等原因不能持续缴费的情况,因此有必要统计分析实际缴费状况，评价医疗保险覆盖面的有效程度。在统计期末实际缴费人数时，要注意剔除在三个险种之间重复参保的人数。
3、医疗保险费征缴收入预算完成率：年度实际征缴收入/年度征缴收入预算×100%。该指标评估政府批复的医疗保险征缴预算完成状况。
4、上级财政补助资金到位率：（当年上级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年上级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估上级财政补助资金是否及时、足额划拨到位，防止当地政府将上级补助资金挪作他用或平衡财政收支。
5、本级财政补助医疗保险资金到位率：（当年本级财政补助实际到账数＋补拨历年未到位数）/（当年本级财政补助预算数+历年补助未到位数）×100%。该指标评估按照新型农村合作医疗保险、城乡居民医疗保险补助政策，本级财政应当将本级财政安排的补助资金划拨到财政专户的进度。6、在职职工人均缴费基数占上年度城镇在岗职工平均工资比率：本年度参保的在职职工人均缴费基数/上年度城镇在岗职工平均工资×100%。该指标评估职工医疗保险缴费基数审核工作的成效。
（二）医保基金支付环节
1、医保基金结余可支付月数：基金滚存结余/基金本年度预算月均支出额。指医疗保险基金滚存结余资金静态支付额度，用以衡量基金存量保障支付的能力。其中城镇职工基本医疗保险基金结余是指统筹基金结余，不包括个人账户结余。
2、基金收支增长率比率：年度基金收入增长率/年度基金支出增长率×100%。用以衡量基金收支平衡能力的变化情况。职工医保收支额是指统筹基金收支数；其他基金收支数指基金收支总额数。
3、个人支付医疗费用比率：年度个人支付医疗费用金额/年度定点医疗机构发生医疗费用总额×100%。个人支付医疗费用是指除医保基金支付以外，患者个人自付的医疗费用。用以衡量定点医疗机构提供的医疗服务中个人负担状况。该项指标值越高，显示定点医疗机构提供医保范围以外的项目、金额越大，患者个人负担越重，背离医疗保险统筹原则的程度越大。
4、职工医保赡养系数：退休的参保人员人数/在职参保人员人数。用以评估医疗保险参保人员结构状况，赡养系数越高，显示现有缴费人员供养的不缴费人员越多，是影响医保基金支付能力的重要因素。
（三）医保基金管理环节
1、定性指标。医保基金管理环节的定性指标主要指医保经办机构的内部控制制度建立、执行情况,包括以下四个部分的内容。一是组织机构内部控制：岗位设置、授权管理、人员管理等方面管理情况，包括岗位设置是否体现不相容职务的相互分离，授权是否符合集权与分权相结合、执行与监督分离的原则，是否建立人员任职资格、交流轮岗和任职回避制度等。二是业务运行内部控制：业务操作流程情况，包括参保登记管理、缴费基数核定、费率确定、账户管理、定点服务机构管理、待遇领取资格确认、待遇审核、待遇支付、费用结算、个人账户管理、档案管理、稽核监督等。三是财务收支内部控制：会计制度、预决算管理、基金收支管理等。四是信息系统内部控制：规范业务系统和数据库，制定与业务流程相匹配的信息系统操作流程，建立信息系统和网络安全防护系统，信息系统处理事项应具有可复核性、可追溯性、责任认定性和责任追究制。
2、定量指标。医保基金管理环节的定量指标主要是医保基金管理效率、管理效益，包括以下三项指标。一是医保基金当年结存率：（年度基金收入-年度基金支出）/年度基金收入×100%。用以衡量基金收入与支出之间的平衡度。职工医保收支额是指统筹基金收支数，其他医保基金收支数指基金收支总额数。二是医保基金累计结存率：医保基金期末结存数/年度基金收入×100%。医保基金累计结存率过高，说明医保基金没有充分运用到参保人员的医疗统筹中；医保基金累计结存率过低，说明医保基金可持续发展能力不足。三是医保结存基金收益率：年度基金利息收入/基金累计结余季度平均值，其中年度基金利息收入应按权责发生制对一年期以上定期存款、中长期国债、委托投资收益等进行调整后再确定，用于衡量基金收益情况，当前主要反映结余基金投资结构的合理性。
（四）医保基金监督环节
1、医疗保险经办机构、社会保险主管行政部门、财政部门、其它部门及从业人员违法违规情况。收集评估期内上述单位及相关人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估社会保险经办机构及相关部门、从业人员遵守医疗保险制度状况。
2、参保单位、个人违法违规情况。收集评估期内参保单位及享受待遇人员医疗保险涉案人次、涉案金额，评估参保单位、个人通过欺诈等手段骗取医保基金所涉及的事项发生情况，信息来源主要是上级部门查处事项，被纪检、司法部门查处事项，不包括由本级社会保险经办机构、行政主管部门、财政部门、其它部门查处的案件，因为如果将医疗保险相关部门已经查处的案件包含在内，将会抑制上述部门查处违法违规事项的积极性。
3、定点医疗机构违法违规情况。收集评估期内医疗保险定点医院、定点药店医疗保险涉案人次、涉案金额，通过对定点机构套取医保基金所涉及的事项发生情况，评估医疗保险定点机构遵守医疗保险制度的状况。
4、审计检查发现问题整改进度。本年度已经整改事项涉及金额/上年末尚未整改数+当年新发现的应整改数，评估在审计、检查中发现存在问题的整改情况，防止医疗保险存在问题长期不能整改的现象发生。
四、医保基金安全评估工作应当重视的几个问题
（一）医保基金安全评估要充分考虑医疗保险制度的特点，确保评估工作能起到警示引领作用
我国职工医疗保险设置了统筹基金与医疗保险个人账户相结合的制度模式，但个人账户基金结余额大小与医保基金安全关联度较小，在评估职工医疗保险基金支撑能力时，如果不考虑此项因素，个人账户的大量结余就对医保基金的支撑能力产生误导，因此应将职工医保基金结余限定为“统筹基金结余”，剔除个人账户因素。
（二）评估范围包括社会保险工作全部流程，而不仅仅是经办机构，要体现出各部门在基金安全中的职责
医保基金安全评估不仅仅是经办机构打分和对社会保险经办机构的评估。基金安全评估既涉及到经办机构，又涉及到定点医疗机构；既涉及到行政主管部门，又涉及到财政、地税、银行甚至当地政府，经办机构实际上并不能对所有的违纪违规事项承担责任。如果在处理经办机构违规行为与其他部门违规行为的关系时一概而论，会引起经办机构对评估工作的抵触。因此，在制订评估方案时，应对经办机构内部管理产生的问题与经办机构以外因素产生的问题分别计分，将经办机构内部控制作为一个独立的模块评估，将违纪违规问题查处情况单设为风险管控模块，并充实风险管控的评估内容，将经办机构、定点医疗机构、社会保险行政主管部门、财政部门及其他部门、参保单位及个人违纪违规事项分别计分，分清不同主体的违规责任。
（三）医保基金安全评估要充分体现地方政府对医保的财政补助责任履行情况
医保基金与其它社会保险基金相比，其显著特点是地方政府对职工医保有困难企业职工参保补贴、对新型农村合作医疗保险和居民医疗保险有缴费补贴，但在实际工作中，少数地方财政部门由于资金不足等原因，对本级财政应当承担的补贴资金不能按时拨付到位，甚至连中央、省级财政补助资金也要挤占挪用。因此，基金安全评估时，应区别上级补助资金到位与同级财政补助资金到位的不同性质，分别考核补贴资金到位情况，防止将上级财政补助与本级财政补助合计计分，掩盖本级财政补助不及时的问题。
（四）评估工作要发挥医疗保险经办机构的积极性，不能由评估机构自说自话
如果不调动相关部门、单位的积极性，仅仅靠基金监督机构一手包办，不仅难以保证评估工作质量，也会使经办机构对评估工作产生隔阂，导致评估结果束之高阁，不利于发挥评估的警示促进作用。在自评阶段，我们要求经办机构起主导作用。在复评阶段，县级复评工作由对口市本级经办机构牵头，市本级复评工作由局基金监督部门牵头，局机关社会保险业务科室均按职责分工参与。市局基金监督部门负责对全市复评结果进行复核。这就调动了局机关业务科室、经办机构对评估工作的积极性，加深了他们对评估结果的认可度。在评估内容上，对各项评估指标的内涵、解释、计算公式、数据来源做了明确规定。通过这些细则的制定，让经办机构成为安全评估的重要参与者，促使经办机构通过评估进一步规范、完善基础工作。
（五）评估结果不宜用综合性的唯一分值来判定医保基金的安全性
正如我们到医院体检中心体检，体检中心不可能将内科、外科、妇科等指标的体检结果加权平均，以一个最终分值来衡量我们的健康状况一样，医疗保险基金安全状况也不宜用综合性的唯一分值来判断。医保基金收入、支出、管理、监督四个环节的指标之间相互依存、相互影响的程度并不高，将三个环节指标得分简单累加综合，其最后得分并不能说明某一地区基金安全真实状况。基金征缴预算全面完成，并不意味着基金支付的控制能力也强，基金收支能力与结余资金管理中的保值增值也并无相关性，监督能力薄弱更是基金安全的短板。以综合得分方式评估基金安全，往往会产生显而易见的政策风险。安全评估犹如体检。医院体检报告单不会将体检者的各项体检结果综合起来打分，来说明体检者身体健康程度是多少分，因为每一项指标的异常都有可能彻底摧垮一个人的健康，基金安全评估也是这个道理。因此，本文建议，医保基金安全应当实行体检式评估报告制度，分四个环节各自表述评估结果，避免不同类型指标之间的相互干扰。
作者:仇艺臻单位:南京航空航天大学金城学院
参考文献:
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医保违规处理制度篇9
一是严格规范医疗保障待遇稽核业务行为，每年年初制定年度稽核方案，根据稽核方案，依法依规开展日常稽核。在全市定点医疗机构开展日常实地巡查，核实住院人员身份、入院指针把握、违规结算等情况，做到医院周检查的全覆盖巡查模式。并现场抽查病历，对有疑问费用、违规费用等情形进行现场调查，化解基金风险。
二是按照省、XX市对医保基金专项整治工作的部署，每年根据省、XX市医保局的统一部署，结合我市实际情况，在全市启动开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动，成立专项领导小组，开展了形式多样的集中宣传月活动，制定了切合我市实际的专项行动方案，要求全市各定点医药机构对照问题清单，结合大数据监控出的问题数据认真开展自查自纠，总结存在的问题和不足，并在规定时间内落实整改。根据自查情况对辖区内定点医药开展拉网式全面检查，逐一排查定点医药机构违规行为。
三是对发现的违法违规行为线索一查到底，经查实存在违规行为的，对违反管理规定的定点医药机构和参保人员视不同程度采取重点监控，对涉事的机构分别按照定点医药机构服务协议进行处理，查明属重大情况的，将提交上级行政部门进行处罚，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关查处。
四是根据对各定点医药机构年终考核文件结合我市实际情况，对各定点医药机构实施年终考核。并根据年终考核结果与医保付费、年终清算、质量保证金退还、定点医药机构信用等级评定与管理、协议续签挂钩。
医保违规处理制度篇10
一、存在的问题及原因
1、医疗服务领导机构重视不够
医疗服务领导机构对地市级定点医疗机构重视不够，特别对医疗基础性工作缺乏检查和监督，致使部分地市级定点医疗机构“重效益、轻管理；重经济效益、轻社会效益”的现象仍然存在；部分地市级定点医疗机构医保管理考核指标不健全，医保管理同医疗质控管理未能很好的结合，奖惩不明，缺乏激励约束作用；部分医务人员对医保政策不熟悉、不了解，在执行政策中，对“参保病人须知”讲解宣传不够，甚至存在误导患者的行为；部分地市级定点医疗机构医保规章制度检查落实不够；以致地市级定点医疗机构的社会效益不高，人民群众满意度欠佳。
2、医疗机构改革不到位，存在“以药养医”问题
医疗机构改革是关系到基本医疗保险制度能否顺利推进的关健。我国的医疗机构目前还是医药合一的体制，医保基金的支出是通过定点医疗机构和定点药店的服务实现的，但由于目前医疗机构改革不到位，医疗机构“以药养医”问题难以得到根本解决，特别是一些医疗机构在医疗技术收费标准提高后，药品的虚高价格至今仍未完全降下来。据相关资料表明，药品收入占医疗总收入的55%左右，医疗机构销售药品的利润高达28%，巨大的利润形成了医院经营过度依赖药品收入的局面，也使得少数医院和少数医生的行为发生扭曲，给医保病人作无针对性检查，开不合理用药等，造成医疗费用急剧攀升，个人负担加重，导致患者对医保改革不理解、有怨言。
3、医疗费用负担重，次均费用过高
在医疗保险统帐结合模式下，由于我国社会保障体制尚不健全，缺乏医保启动垫底资金的补偿机制，致使参保职工、特别是老职工及退休人员个人帐户资金偏少，一些体弱多病、长期用药患者无法承担门诊医疗的高额费用，个人支付现金过多，造成一些参保职工有病不敢或不愿去看，只好到药店买药自行治病。在住院医疗方面，由于定点医疗机构服务的不规范和少数医生行为的扭曲，一些病种本来可以使用医保药品目录内的药品医治，医院却使用医保药品目录外药品和一次性材料，设置和分解诊疗项目。一些患者本来可以不检查或少检查的，医院或医生为了眼前利益扩大无针对性检查，也直接造成了参保人员在住院费用中个人负担目录外各种费用过多，自付比例增高，平均达35%。由于存在上述原因，造成医保病人到定点医疗机构治病，事实上存在医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。
4、医保制度执行不严，违规行为时有发生
部分地市级定点医疗机构对医保病人使用自费药品、诊疗项目及医疗服务设施范围项目签字制度与一日清单制落实不到位；有的定点医疗机构核验住院手续把关不严格；临床检查、用药指征不明确，存在不合理检查、治疗；参保病人处方书写不规范，项目缺失、所开药品与治疗疾病不符；冒名开药、不对症治疗、门诊特殊慢性病人员和离休人员大处方、病人出院超剂量带药等现象时有发生，个别医院甚至存在着挂名、冒名住院、编造制假套取医保基金的违法行为。
5、处理定点医疗机构违反规定难度大
1999年由劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局印发的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中明确规定，对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。这一规定在一些地市医保统筹地区执行中有一定的难度。因为地市级综合性医院不多，参保人员住院大多集中于此，这样的医院如发生违反规定甚至是骗保行为，劳动保障部门很难取消其定点资格，处理违反规定难度大。
二、解决存在的问题的处理办法
1、深化医疗机构改革，建立良性、健康运行机制
要坚持“三改并举”，深化医疗机构改革，加快体制改革步伐，扭转医疗机构以药养医的运行机制，实行医药分开核算，分别管理。调整医疗服务价格，在降低医疗总费用的前提下，把体现医务人员知识和技术的服务价格提高到比较合理的水平，降低药品收入在医院总收入中的比重，建立一个良性、健康的运行机制。
2、强化管理，严格执行定点医疗机构协议
当前定点医疗机构协议要严格完善落实基本医疗保险服务管理的规定、改进费用结算办法、控制参保人员个人负担、加强定点服务考核监督等内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内备药率、使用率及自费药品费用与参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。医疗保险经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督，考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构信用等级。对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多，参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重，考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。
3、加强检查，解决医疗费用负担重
卫生、财政、物价、药监等部门要加强对定点医疗机构的监督检查，规范其医疗行为，严格履行定点协议，自觉为参保患者提供优质服务；制定完善相关政策，杜绝医生开大处方、重复检查等不规范的诊疗行为，引导合理检查，合理用药，因病施治，把参保人员个人自付比例控制在合理范围之内，努力解决参保人员医疗费用负担重、次均费用过高、受益度偏低、可报比偏低和单病种超标的问题。
4、规范医保基金支付管理，严治定点医疗机构违反规定