医保相关制度篇1
【关键词】医疗责任保险责任保险第三人请求权一、补偿制度、民事赔偿制度及强制保险制度相结合原则应在立法中确立
在全国范围内建立强制性医疗责任保险制度，考虑各国医疗责任保险的实施方式，有两种形式：一为强制保险，一为自愿保险。由于有国家或政府的强制力量介入，强制性医疗责任保险具有自愿保险无法相比的一些优势：首先可以依靠政府力量，解决医疗责任保险中没有依托等。其次可以对医疗机构采取一些的管制措施，这样有利于规范和约束医院及其医务人员不正当的医疗行为。次之，考虑到医患之间的关系，兼顾双方利益，有利于维护医疗秩序。最后可以与医疗健康保险双向运作，形成完善的医疗责任保险体系。由此可知，实行全国范围内统一的强制性医疗责任保险制度，完善我国医疗责任保险制度是必须的。
二、明确赋予第三人直接请求权
作为责任保险的重要分支，医疗责任保险如何使得受害第三人能够及时得到损害赔偿，从而缓和医生和患者之间的矛盾，关键所在是医疗责任保险。无论大陆法系还是英美法系，都赋予了第三人直接请求权，在受到医疗损害时，患者可以直接向保险公司主张权利，节省了不必要的程序。第三人请求权我国相关法律也有所规定。我国《保险法》第50条第1款规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”除此之外再没有其他规定，规定的简单也存在了一些不足。
综上所述，本文认为我国应当在法律中明确赋予第三人直接请求权，保险公司在受害第三人提出损害赔偿后，只要符合赔偿条件，便应当直接向受害第三方支付赔偿金。从而可以保护相对处于弱势地位的受害第三人，使得受害第三人的直接请求权能够具体得到实现，提高医疗纠纷解决的效率。
三、医疗责任保险险种条款设计的完善
医疗责任保险是一种普通职业责任保险，实践中，合同的主要权利义务关系
可参照如下内容调整确定。
（一）投保范围的设置
根据我国《执业医师法》的规定，医师的权利是参加专业培训，接受继续医学教育，而医生取得执业证书的必经阶段需要进行必要的见习和实习。恰恰在这一阶段，进修医师和实习医师在临床方面比较缺乏工作经验。目前国内保险公司的医疗责任保险条款都有规定，即将未取得医师资格的实习以及进修医师排除在投保范围之外。可以说实习及进修医生是医疗事故的高发群体，如果把他们排除在医疗责任保险之外，在很大程度上会影响对青年医师的培养。所以，建议以上两类主体应该应纳入法定责任保险范围。
（二）保险期限的设置
与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距，目前医疗责任保险的责任期限为一年，在条款中有关追溯期的规定不明确。目前国内医疗责任保险的条款都规定：理赔的范围不仅要在“列明的保险期限或追溯期内”，还要在“承保区域范围内”。根据具体实践，保险公司与医疗机构签订的保险期限一般是一年。由此可见，现行医疗责任险不能充分满足医疗机构转嫁潜在风险的需要。将保险期限确定为二年可以更好的满足医方需要，也有利于医疗责任保险的发展。
（三）保险人抗辩义务条款的设置
未来医疗责任保险发展的方向时在医疗责任保险合同中增加保险人的抗辩义务。因为我国的医疗责任保险刚起步，业务量有限，如果推出该条款，可能使保险人就要全权代为处理。而且医疗专业性极强，几乎所有保险人目前根本没有能力全权处理，事实上，即使在医疗责任保险发展相对良好的我国台湾地区，大部分医疗事故及纠纷也是由医方自行处理，所以保险人目前为止还不具备全权处理的能力。
四、医疗责任保险制度体系的健全
首先以商业保险模式为基础，目前在国内应当学习英国和瑞典等国的互助型医疗责任保险模式。互助型医疗责任保险，虽然有不可替代的非商业性、费用低、效率高等优点，但其优点能否充分发挥，则要受到行业组织的法律地位、经济实力职能范围等多种因素的制约。根据我国国情，我国不能完全按照国外的医师责任保险模式，而应当采用医疗机构责任保险中包含医务人员负担部分保险费用的模式，较为符合医疗机构与医务人员关系的现状。
目前在我国的理论研究和社会实践中，主要将医疗机构划分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构，由于非营利性医疗机构并不以追求利润为目的，具有公益性，国家在税收和投入方面都给予一定的优待政策。综上所述，我认为我国应当建立起综合型商业医疗责任保险为基础，以互助型医疗责任保险为补充的医疗责任保险制度。这种两种模式并存的医疗责任保险制度，符合我国的国情，有助于维护医疗机构及其医务人员的利益，缓解医患矛盾，达到解决医疗纠纷的目的。
参考文献：
[1]梁宇贤.保险法新论[m].北京：中国人民大学出版社，2003.
[2]热西丹・依德力斯.完善我国医疗责任保险制度的思考[J].
法制与社会.2008，（5）.
医保相关制度篇2
关键词：规范医院医保；管理；合理控制；医疗费用
在社会保障制度中，医疗保险制度则是一个十分重要的组成部分，同时也是关系到人们切身利益的事情[1]。然而医院则是实施和落实医保制度的主要载体。医疗机构要实现收支平衡和略有结余以及有效的控制医疗费用支出，必须要对定点医院进行合理的规范，实施严格的医保管理，同时还需要提高医疗质量和降低成本以及缩短患者的住院时间等，进而获得最大化的社会效益和经济效益。但是对于怎么样去规范医保管理，做到有效而合理地控制医疗费用增长，则是目前医院医保管理所面临的问题，以下是详细报道。
1医务人员要及时理解并掌握医保政策
在实施医疗保险制度之前，患者来院就医，其的费用到所在的单位进行报销，医生只负责看病，而不需要负责费用等问题。然而在医疗保险制度实施之后，患者来院就医，医疗费用中的个人承担部分则直接在医院进行结算，需要医保报销的则由定点医院每个月与医保机构进行结算。对于患者住院的费用，则是采取定额结算的方式。如果医疗出现管理不当使得患者出现重复检查或者滥用药物等情况，患者将会拒绝支付费用。对医务人员进行必要的培训，让其的观念进行转变，同时加深其对医保政策的理解和认识，同时要有新的费用观念等[2]。
2建立和完善相关的医保管理制度
成立相关的部门来建立和完善以及落实医院以及相关的医保政策和制度。由院长担任组长，其亲自抓落实制度。根据我院的实际情况来制定相关的医保管理制度，在制度制定之后，要进行规范化的管理并落实到每个科室，同时要组织考核。
3实现医院医保管理的信息化
随着社会的不断进步和发展，计算机技术得到了飞速的发展，同时计算机在各个领域也得到了广泛地应用。此外，随着医疗保险制度的不断更新和完善，其在运作模式和管理方式上也在不断地完善。为此，医院采用信息化管理的方式对医疗保险制度进行管理，同时也促进其的改革发展[3]。此外，建立和实施医院医保信息化管理，其能够有效地规范医保管理，实现资源共享，减少医疗费用的支出，做到合理地控制医疗费用增长情况。医疗信息化管理则主要是采用计算机和相关的通讯设备，为医院的各个部门和科室提供患者的相关诊断和治疗信息，同时还会对一些行政管理信息进行必要的收集和存储以及处理等，并将有效地数据进行提取，进而满足用户的需求。
4加强医疗质量管理，保证医疗安全，合理控制医疗费用增长
对医疗质量要进行严格的管理，确保医疗的安全性，同时有效地控制医疗费用的不合理化增长，进而能够有效地保障医院医疗保险管理的健康成长[4]。医务人员要严格的执行相关的诊断和治疗规定，要不断地提高自身诊疗能力和医疗质量，保障患者的生命健康安全，进而做到医疗安全。对于住院患者，要减少患者发生感染等各种并发症的发生，促进患者的康复，缩短患者的住院时间，节约医疗等相关支出成本，并降低患者的住院和治疗费用。
建立起相关的反馈机制，医保办的工作人员要每个月向医院领导和各个科室的主任对医保结算信息进行及时的反馈[5]。同时还需要对医保结算的数据进行及时的分析，并对一些医疗费用和医保超标严重的科室进行处罚和警告，同时分析发生的原因，并制定相关的控制措施。制定相关的考评机制，根据医保管理部门制定的考评机制，然后结合我院的实际情况来制定相关的考评机制。每个月需要对各个科室的完成情况进行评分，并进行汇总和总结，并召开全院医保管理大会，对于一些做出突出贡献的科室要进行奖励和表彰，起到鞭策的效果。进而促进我院医保管理水平的不断提高。
目前，世界上使用十分普遍的卫生费用管理模式则是医疗保险制度。在我们国家，很多地区的医疗保险经办机构与相关的定点医疗费用结算都是采取"总量控制-定额结算-普通病种与单病种结算相结合"的结算模式[6]。也就是在患者住院和治疗的总费用中将患者自己需要支付的费用进行扣除，剩下的部分则由医保部门和定点的医院进行定额结算。在医院中，基本的医疗保险制度在运行过程中，由于患者疾病的类型和病情的严重程度存在异同，同时在实际的临床工作过程中，医生的技术水平以及护理的业务技能等都存在一定的差异性，使得医院往往会出现一定的经济风险，也就是医生出现滥用药物等情况，进而使得医保费用超支而由医院承担。然而目前则需解决的是让参保的人员的健康得到有效地保障，同时降低医院的经济风险，使得医疗保险基金得到合理的使用。
总之，对于医疗保险制度来说，定点医院则是其的主要实施载体。医院自身的发展情况和其的医疗技术水平以及服务水平与医院的规范、科学管理是存在十分紧密的关系。在医院的管理工作中，医保管理则是其中的一个十分重要的内容，因此需要引起重视。管理工作要从医务人员的行为等方面进行规范，降低相关的支出成本，有效地控制医疗费用的不合理现象。此外，要不断地增强医院的服务质量和医疗水平，同时还不断地总结经验，提高医院的管理水平，实现最大化的经济效益和社会效益。
参考文献：
[1]杨莉华，刘荣甫，贾海燕，等.深化医保管理的几点体会[J].实用医药杂志，2011，04：381-382.
[2]王魁，尤健，张春阳.军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J].东南国防医药，2011，03：273-274.
[3]傅全威，车兆畅.医院医保管理部门如何有效发挥监管作用[J].航空航天医学杂志，2011，09：1107-1108.
[4]李万华，张艳芳.在新形势下医疗机构如何做好内部医保管理工作[J].中华全科医学，2012，11：1800-1802.
医保相关制度篇3
【关键词】医疗保险；财务管理；制度
现如今，虽然我国的医疗保险制度已经在加紧的改革，但是还是存在一定不足，例如，在医疗保险的财务管理中，相关工作人员的专业技能与专业素质都还是处于较低的水平，医疗保险的财务管理制度还是不够完善，对于财务的掌控力度也不能够加强推进相关的信息化建设，所以我们还是需要从多个方面、多个层次来进行系统地解决。
一、当前我国医疗保险财务制度管理当中存在的问题
1.财务管理体系不完善
要想增强医疗保险财务制度管理，必须完善财务管理体系，对医疗保险信息进行管理。但在医疗保险信息管理过程中，是不了解医疗保险赔付和支出的具体情况的，导致医疗保险财务保险信息记录难度增大和保险信息无法匹配等问题出现。另外由于财务管理人员对医疗保险制度管理不注重，很容易导致医疗保险财务管理问题出现。
2.工作人员的职业道德水平有待提高
因为医疗保险所需要牵扯的面比较广，资金的来源和发放也是比较复杂的，所以医疗保险的工作量相当大，对相关工作人员的要求也很高，但是有一些工作人员职业道德比较低，对自身从事的医疗保险行业不热爱，太安于现状，所以导致医疗保险出现一定的问题。大多数人觉得医疗保险的会计工作，每天就是在不断计算，繁琐而复杂，再看到一些业务人员所做的只是社会应酬，心理会存在一些不平衡，所以在工作时比较消极、马虎应对，有的甚至在工作中隐瞒收入，将收入推迟或者是提前确认，更有甚者进行一些违法违纪行为，这些行为都会造成会计信息失真，甚至更严重的后果。
3.财务管理理念不科学
现在医疗保险机构大都是比较注重在业务上开发，而缺乏对医疗保险财务管理的科学合理认识，并且将财务管理看作为平常的会计核算，完全忽略财务管理的管理职能，主要就是因为，管理者不具有先进的管理理念，没有设置一个内部的财务管理制度；对财务管理投入的资本少，不具备推进财务管理工作的能力；根据现实情况来看，工作人员只是过度研究了相关的理论，而并没有在实际中有效的落实下来。
4.缺少相关的奖罚措施
在医疗保险的财务管理制度中，缺少对工作人员的奖罚措施。医疗保险财务管理机构的目的是让工作人员努力工作，为公司创造最大的效益，而工作人员希望的是减少劳动量，增加劳动的报酬，所以导致两者背道而驰。医疗保险财务管理制度中，缺乏对工作人员的奖罚措施，使工作人员在工作过程中，没有动力，只能够消极面对，甚至会纵容了某些工作人员进行违法乱纪的行为。
二、完善财务管理制度的对策
1.提高工作人员的职业道德水平
提高工作人员的职业道德，对于医疗保险的财务管理制度来说是首要任务。与此同时，相关医疗机构，在招聘工作人员时，要把职业道德水平放在首位，也要加紧对相关工作人员的培训和个人的提升，会计人员具有积极学习先进技术的精神，按照相关规定进行操作，提高自身职业道德。
2.完善奖罚机制
在医疗保险财务管理体系中，相关工作人员工作没有积极性，觉得个人工作只是简单地计算，不具有重要性，我们需要及时扭转这种思想，建立相关的奖罚机制，根据员工的岗位职责，设立相应的考核指标，对于做的比较优秀的员工，我们可以给予一定的奖励措施，相反地，对于在工作中表现的消极的工作人员我们要积极开导，并且加以惩戒，使其能够明白个人工作的重要性，提高工作兴趣和效率。相同的，企业也要加强对工作人员的监管任务，严格规范化管理相应的财务机制，使医疗保险的财务管理制度能够更加的完善、明了。
3.加强医疗保险财务管理监督力度
要想完善医疗保险的财务管理制度，必须加强医疗保险财务监督力度，相关监督部门要定期核查财务管理当中的医疗保险信息的正确性，要避免医疗保险管理相关信息被遗漏和私自挪用。相关部门要起到模范带头作用，严格按照相关财务管理法律法规进行医疗保险财务监督，把医疗保险的财务管理拉上正轨，提高医疗保险财务管理效率，要严格按照相关法律法规进行医疗保险财务管理行为监督。当相关人员共同重视起完善医疗保险财务管理制度的时候，医疗保险的财务管理制度一定能够得到完善。
4.加强医疗保险财务管理制度规范化
要想促进医疗保险收支平衡，就必须加强医疗保险财务管理制度规范化，要明确医疗保险基金的具体使用标准，提高医疗保险财务管理制度科学合理性，避免违法进行医疗保险基金诈骗行为出现。另外还要加强医疗保险核算，提高医疗保险核算数据的准确性，适当缩短医疗保险的核算周期，提高基金信息准确性，避免财务信息遗漏，细化医疗保险财务管理职责，提高医疗保险财务管理效率。
医保相关制度篇4
关键词：农村医疗保险制度；立法；完善
中图分类号：F840.6 文献标识码：a 文章编号：1003－3890(2012)03－0019－03
新型农村合作医疗是以保障农民的生命健康权和社会保障权为出发点和落脚点，也是中国医疗改革战略性选择。但在实施中遇见很多障碍，某种程度上说明中国关于农村医疗保险方面的法律还很不完善，宏观上没有一个健全的法律体系作为支撑，使得农村医疗保险的实施机制在某些现实问题的处理上显得力不从心。对此笔者试图通过本文的探讨，为中国建立完善的农村医疗保险体系提供某些启示。
一、中国农村医疗保险立法现状及缺陷
(一)中国农村医疗保险立法现状
享受医疗保障是广大农民的一项基本人权，并且农村医疗保险对整个国家的经济发展、农村建设和社会稳定等方面起着重要作用，但该制度的顺利实施必须由法律法规加以保障。迄今为止，中国已颁布的有关农村医疗保险的主要法律法规有：在《宪法》与《劳动法》中涉及了相关农村医疗保险的法律制度。在中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、卫生部、民政部、财政部《关于做好新型农村合作医疗有关工作的通知》、财政部、卫生部《关于完善中央财政新型农村合作医疗救助资金拨付办法有关问题的通知》等有关部门规章对农村医疗保险法律制度的进一步完善做出了相应规定。中华人民共和国国务院令第259号《社会保险费征缴暂行条例》、财政部和劳动和社会保障部制定的《社会保险基金财务制度》《社会保障基金财政专户管理暂行办法》《社会保障基金财政专户会计核算暂行办法》劳动和社会保障部制定的《社会保险基金监督举报工作管理办法》《社会保险基金行政监督办法》、《全国社会保障基金投资管理暂行办法》，以及劳动和社会保障部、财政部、信息产业部、中国人民银行、审计署、国家税务总局、国家邮政局共同的《关于加强社会保障基金监督管理工作的通知》都涉及了农村医疗保险基金的相应规定。总之，目前中国已初步构建了以农村新型合作医疗制度为主要内容的社会医疗保险法律总体思路和制度框架，在调整对象、调整方法及法律规范的技术特性等方面都具有自己的属性。但是，现行的中国农村医疗保险法律体系表现出制度化不够完善且缺失很多内容等方面的不足，亟需系统地研究和修正。
(二)中国现行农村医疗保险法律制度的缺陷
1 法律法规数量少，层次低，立法分散，法律体系内容不健全。中国自1979年以来，全国人民代表大会及其常务委员会已经制定了390多件法律和有关法律问题的规定，却没有一部是专门调整农村社会医疗保险关系的基本法律；目前关于农村医疗保险法律制度最高层次的法律文件是2002年政府提出的《关于进一步加快农村卫生工作的决定》，表现出农村医疗保险法律制度在中国法律体系的地位与农民在中国的重要性的地位极不相称。目前国务院将涉及制定农村医疗保险制度的权力授权给省级政府，这就造成省与省之间和省与各部委之间关于农村合作医疗保险立法各不相同，缺乏统一协调，相互冲突，致使整个农村医疗保障体系的建设形成较混乱的局面，导致农民对参与医疗保险积极性不高和对社会不满情绪高涨。
2 法律监督和实施机制薄弱。法律监督和实施机制对农村医疗保险的运转起到保驾护航的作用，可是中国现行农村医疗保险制度中法律监督和实施机制薄弱，主要体现在缺乏对农村医疗保障资金运营过程的监督，透明度低；同时基金监管部门执法无力，这就严重影响保险基金的管理，使得违规投资运营基金现象在相当多的地区大量存在，这些现象的存在使得农村医疗保险基金收支运营缺乏有效的约束和监督。现阶段中国农村医疗保险的法律实施机制包括筹资机制、支付机制、管理机制、投资运营机制、监督机制等相关法律制度；但是实施机制的规定笼统分散、协调性差和缺乏完善的法律责任和法律制裁措施，使得在现实中最为突出的贪污、挤占、挪用、截留农村社保基金的违法行为现象得不到有效、及时的惩治。此外，中国刑法尚没有将社会保障基金列入特定款项的保护范围，从而在某种程度上弱化了农村社会保障的实施机制。
3 农村医疗保险法律救济制度尚属空白。法律救济是一部法律的最后的保障线。而农村医疗保险法律救济制度在中国处于缺失状态；使得农村医疗保险争议通过劳动争议处理程序予以解决，使其不具有针对性，实施效果不佳。在此背景下使参保人(农民)、社会保险经办机构以及相关医疗机构的权利受到侵害时无法寻求救济，也就是其该主体无法及时可行地维护自身权益，使得违法行为得不到惩处，成为中国医疗资源浪费和医疗事业发展的主要障碍；从制度层面上讲，法律救济制度的缺失削弱了农村医疗保险制度在中国的实施效果，并且不利于维护法律制度的权威性和严肃性。同时，中国对新型的农村合作医疗保险制度缺乏多角度、全方位的监督约束机制，从而使得一些社会保险经办机构为一些不合理行为买单，这种现象造成公共利益受损。诸如，对于参保人(农民)与相关医疗机构互相恶意串通伪造病历、虚开处方或开大处方、滥用抗生素甚至办理假住院以及造假列支医疗保险的结算费用等违规违法行为套取社保基金，这种行为就是损害广大农民利益，使个别农民获取不正当利益。并且对于违反农村合作医疗保险法的承担责任规定的缺失，缺乏给予主要负责人和相关责任人员进行行政处罚的法律依据，使得一部分合作医疗保险基金机构支付较高的管理成本，同时还易滋生挪用、贪污合作医疗保险基金的违法行为；对于严重违反农村新型合作医疗保险法律的行为(具有严重社会危害性)需要追究其刑事责任的，可是中国现行刑法并没有相关条文，而只能参照性地做出定罪量刑，从而丧失了其作为最严厉制裁的巨大震慑力。
二、完善中国农村保险法律制度的对策
(一)提高立法层次，构建以“农村医疗保险法”为中心的法律体系
农村医疗保险制度是中国农村社会保障体系的重要组成部分，并对促进农村社会保障制度的建立和新农村建设具有重大作用。可是目前中国农村医疗保险法律制度大多是单行条例、部门规章等较低层次的法律规定，至今中国人民代表大会及其常务委员会还没有制定出一部关于调整农村医疗保险方面的法律，国家应加强中央立法，提高立法层次，制定与中国农村经济和社会发展状况相适应的农村社会保障的法律法规，建立完善法律体系，从而保障中国农村医疗保障制度的发展，使其保障工作走向健康的轨道。因此，这就需要我们既要从中国实际出发，又要借鉴国外先进经验，制定出符合中国国情的“农村医疗保险法”。同时还应以全国人民代表大会
常务委员会制定的“农村医疗保险法”为主体，以国务院农村医疗保险制定的行政法规为主要组成部分，以有立法权的各部委、地方人大及常务委员会、地方人民政府制定的地方性法规和部门规章为补充，形成中国特有的、协调、统一、权威、高效的法律体系。与此同时，立法权力机关还应加快修订与此相关的法律法规，如劳动法、财税法、侵权法、刑法等，从而为农村社会保障体系的构建和健康和谐发展提供强有力的法律支撑。
(二)强化农村医疗保险相关机构的法律职责
为确保农村医疗保险法律制度的实施，中国在设立相应的社会医疗保险相关机构上要完善和健全其法律职责，从而保障社会医疗保险相关机构切实实施法定职能、有效履行法定义务，同时对农村医疗保险相关机构合法行使职权进行有效监督，形成外部约束与法律规制，这样使中国农村医疗保险顺利有效地开展。首先，合理设定政府医疗保险管理部门职责权限。农村医疗保险的主管部门应为卫生部门与劳动与社会保障部门，并且法律明确界定两部门的权限，各行其职，避免互相推诿。其次，建立统一、高效的社会医疗保险经办机构和健全的社会保险基金监督组织，实行政事分开、管办分离的管理体制。农村医疗保险经办机构负责承担医疗保险基金的收取、支付、审核、运营等具体业务；社会医疗保险基金组织负责承担监督医疗保险基金的收支和管理。这样使这两个机构既互相独立，又互相制约和监督，从而能够使医疗保险机构和医疗服务机构更好地发挥自主经营权，更好地保障医疗保险基金的有效利用，更好地维护农民权益。最后，健全和完善农村医疗保险基金的征缴、筹集以及支付的运营管理的法律制度，建立有效的法律职责机制来明晰社会医疗保险经办机构的权限，从而达到依法行政的目的。
(三)健全农村医疗保险监督管理机制
中国农村医疗保险事业可持续发展的两个关键性因素：一是监督；二是管理。但目前中国农村医疗保险的监督制度还很不健全且存在缺陷，因此，我们应尽快加强和完善农村医疗保险监管机制。首先，中国的民政、卫生、审计及相关的行政监督管理部门要定期和不定期地对农村医疗保险资金的管理和使用情况进行监督检查，发现问题及时寻找有效解决途径和整改措施，纠正错误。其次，参保者(农民)要树立监督意识。因为参保农民是农村医疗保险法律关系的主体，是农村医疗保险的使用者和收益者，因此，各级政府要在国家方针政策指导下，结合本地实际情况，成立农村医疗监督委员会。该委员会人员由政府相关职能部门选派的工作人员和参保农民选举的代表共同组成，实施定期和不定期检查、监督农村合作医疗基金运营状况。最后，建立重大信息披露制度和充分发挥社会舆论监督作用。农村医疗保险经办机构应定期向社会公布农村医疗保险基金的具体运营情况，保障相关利益主体的知情权和社会公众的参与权，确保保险基金专款专用，并对当前中国医疗资源配置的低效和无序状况进行有效调节。
(四)建立农村医疗保险法律责任制度
法律责任通过使当事人承担不利的法律后果，保障法律上的权利、义务、权力得以生效，从而达到该法有效实施的目的。具体来讲，行政机构责任的追究应以行政处罚和行政处分作为承担方式。对于私自挪用、贪污保险基金的行为，由其上级机关责令该机关归还被侵占、挪用的经费，并根据情节分别给予主要负责人和相关责任人员行政处分和经济处罚，如果涉案金额巨大，情节严重，构成犯罪的，根据《刑法》追究其刑事责任。对于医疗定点机构，若有违反国家和地方有关农村医疗保险费用的定价规定而实施乱收费、大处方、滥检查等损害群众利益、浪费医疗资源的行为，卫生部门应对其通报批评和采取相应的行政措施，同时还可以转报上级主管部门，作为对此医疗机构以后的信用等级和医疗服务等级评价的依据；情节严重的，可取消其定点医疗机构资格。对于参保者(农民)“小病大医”及无正当理由越级治疗等违法行为，可责令其退赔费用、批评教育并列入不信任名单，情节严重者要提高自付比例。
参考文献：
[1]张新民，曹明睿，我国社会保险基金监管法律制度研究[J]，江西社会科学,2004，(2)
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[3]郑莹，昂扬，我国农村社会保障制度的立法探析[J]，辽宁大学学报(哲学社会科学版)，2005，(2)：148
医保相关制度篇5
1.1医院收入受限由于医疗保险中规定了医院预算总额,导致医院的盈利空间受到一定限制,具体表现为医疗行为不能超标准、超出范围,其中不仅要严格贯彻落实相关保险要求,而且要求不断提高医院收入,导致医院经营的难度增加。实施基本医保将使卖方市场转向买方市场,过去企业职工就诊可享受半费或全面待遇,但对定点医院无其他选择,实现医保后这种情况将被改变,职工具有自主选择权,可任意挑选就诊医院,因此一些医疗技术专业、费用较少及服务周到的医院将具有优势,而一些服务质量较差、技术条件落后的医院由于收入锐减,将面临淘汰危机。
1.2管理难度增加作为医保制度中不同利益群体矛盾集中点,实行医疗保险后将增加医院管理的难度,个人账户和社会统筹结合,控制医疗费用总额等均将加强对医患人员的制约。同时,由于医保覆盖面和涉及面较广,且具有政策性强、差异性大等特点,相关医保管理部门对医院具有较多限制,而且审核环节严格,如查出医院违背有关规章制度,一般将给予通报批评和扣除费用处理,若违规情况严重将会取消责任医生医保处方权和医院医保定点资格。
1.3患者意识发生转变实施医保后医院外部的经营环境发生改变,给予了患者更多选择权,直接导致患者的医疗消费观念增强,促进患者将医疗方面的消费视为部分自身消费,尤其随着社会整体生活水平和健康意识的提高,不少群众逐渐加大对医疗保健投入,另一方面患者的维权意识也明显提升,更加懂得运用相关法律、规定维护自身利益。在这种情况下对医院的经营发展提出了诸多挑战,医院需根据内外部形势变化,积极加强自身内涵建设,不断提高技术、服务、管理等层面的质量和水平,努力提升市场竞争力。
2基本医疗保险制度下医院发展对策
定点医院在基本医疗保险方面的管理内容主要包括住院手续、住院的结算、转院手续及转院医疗费用报销等,针对上文中以上影响,医院应结合医疗市场需求,积极制定实施相应发展对策,具体情况分析如下。
2.1增强竞争意识和能力实施医疗后,医院需与时俱进,一是积极转变思想观念,根据市场需求增强质量观念、成本意识、竞争意识及法制观念,注重创新服务,将过去的被动服务转为主动服务,将浅层服务转为深层服务,积极向社会公众提供全方位和高品质的医疗服务,例如大中型医院可通过下级医院、社区性卫生机构开展双向就诊,发展特色医疗服务。二是加强对医保政策、制度的宣传力度,组织全体医务人员开展相关学习培训,确保医保政策得到真正落实。医院应准确、合理把握医疗服务需求,及时、全面掌控卫生服务信息,建立健全相关网络系统,借助科学技术了解医保对卫生服务的需求,并在调研基础上积极调整医院相关规定,合理优化调整医疗服务结构、布局,确保医院医疗服务供需处在均衡状态。医院应创新营销方式,加强和各级政府、医保相关管理部门、大型企业和社会团体等的沟通和联系,取得其支持,一方面确保医院顺利执行医保政策、制度,另一方面可建立长期、稳固的合作网络。
2.2不断提高管理水平建立健全医疗行为监督管理动态机制,严格规范医院内部管理和医务人员的医疗行为：①高度重视疾病检查、治疗及用药等关系,严格规范收费标准,按照合理检查、因病施治和合理用药等原则,控制定额结算,避免浪费医疗卫生资源,对违反医保规定的医务人员给予严厉处分。此外,医保管理部门一律拒付医院因重复收费、超治疗范围、分解收费等产生的费用。②牢抓成本核算工作,尽可能减少医疗成本,严格控制各项医疗费用,可实施以收定支,结合实际采用不同结算办法,严控医疗费用在医保定额内,减少医院的负担额度。③强化医德、医风建设,医院应设立举报箱和热线电话,定期举行内部民主生活会,开展批评和自我批评,接受社会、同事、患者的监督。随着患者对医保知识了解度的增加,医院应高度重视倾听患者的意见和建议,认真对待医保问题咨询、投诉工作,在接待和服务患者过程中,医护人员需保持良好职业行为规范,耐心向对方解释、分析有关事项,积极进行交流和协调,努力帮助患者解决实际问题。
2.3建立健全激励制度医院要科学经营发展,人才资源是关键。医院应积极营造良好的客观环境,制定符合实际的人才培养方案和考核方法,根据年龄特点、专业结构、职业分类和医院长远发展方向制定科学、合理的人才培养计划,遵循整体提高、重点培养原则,培养一批专业技术精湛、作风优良的优秀人才队伍,确保为患者提供高效、优质的服务。
3小结
医保相关制度篇6
一是现在的主要矛盾是城镇职员基本医疗保险制度不完善，筹集资金渠道少，不能完全保证解决退休因倒闭破产退休职员、困难企业职员和退休职员的基本保险制度。因此，在今后应该加强医疗保险服务管理和优化管理服务流程，建立相应的质量控制与考核标准和相应控制医疗费用上涨过快等一些问题。二是事业单位职员基本医疗保险范围小，筹资水平和报销比例都不高，医疗救助的功能也很小，让很多人误以为医疗保险报销不了，只能通过医疗救助来解决实际问题。因此这样的医疗保险制度不能降低患者的自负比例，致使很难减轻事业单位职员的个人负担。三是应拓宽医疗保险基金的收入渠道，实现各城乡之间享受医疗保险的对接。建立明确统一的全面医疗保险制度体系。现在由于医疗保险制度自身的一些原因，医保的覆盖面还是保证不了一些穷困或者患有重大疾病的人承受的医疗负担。然而，如果医疗保险制度在不能进一步解决医疗问题，医疗保险制度将会陷入无法自拔的地步。
二、如何加强事业单位医疗保险制度改革
(一)提高基本医疗保险统筹基金最高支付限额
提高省直机关事业单位职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额，拓宽医疗保险基金渠道和完善医疗保险制度，加强医疗保险制度服务管理和管理服务流程，提高事业单位职员医疗费用补助标准，实现医疗保险制度最大化。
（二）鼓励职工参加补充医疗保险
补充医疗保险是在单位和职工参加统一的基本医疗保险后，由单位或个人根据需求和可能原则，适当增加医疗保险项目，来提高保险保障水平的一种补充性保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用，它是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。它灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。
(三)要不断建立与完善基金监督管理机制
医疗保险工作最关键的工作部门是劳动保障部门，其主要的工作职责就是要对各个级别的医疗保险业务经办机构的工作行为进行监督与管理，要对基金的筹集、支付以及使用过程进行有效的管理与控制；相关的财务管理部门必须承担对财务预算以及决算和执行情况进行监管的职责；相关的审计部门或者审计机关要定期监控管理社会单位的基金收支状况以及基金的运行情况，并对保险经办机构的财务情况进行相应的审计管理，不断推进与促进基本医疗保险管理事业的不断进步与发展，加强医疗保险的管理与监控。
(四)注重和加强对医疗服务机构的监督与管理力度
一般的医疗服务机构主要涉及的是门诊和住院两个部分与环节，主要的监管工作就是涉及上述两个方面。一般的门诊就医就是病患直接去医院看病并抓药，最后到医保经办机构进行报销。医保机构要对服务机构进行监督管理，一般操作执行起来比较复杂，因为很多医疗服务机构有时候会受到经济利益的诱惑，此时医疗机构相关人员要权衡道德与经济上的种种因素，要依靠医疗保险机构、卫生部门、患者以及政府相关部门和媒体的多方面的监督。在就医住院的环节进行监督的时候，因为大部分的医疗保险经办机构所使用的住院医疗费支付方式主要是第三方支付的形式,也就是说，参保人员一旦生病住院，主要承担自己个人承担的费用部分即可，其余大部分费用经过医疗保险经办机构转账到医疗服务机构。但是，当前有种不良的社会现象，也就是医院要受到经济利益的驱使，常常开比较贵重的药品，并超标开药，并进行很多并不应该进行的检查，造成很多费用的浪费。上述种种现象造成近些年来住院费用不断攀升。对于上述的现象与情况，相关的医疗保险经办机构有责任与义务对医院的这种行为进行监督与管理，主要是核查在医院进行服务的过程中是否有不合理的检查、治疗以及收费行为。
三、结语
医保相关制度篇7
论文关键词农村合作医疗法律制度
进入新世纪以来，我国农村地区实行了新型的合作医疗制度，医疗法律保障体系也随之建立、得到逐步推广。我国农村的新型合作医疗法律制度是为新时代的农作合作医疗体系而服务的，具有明显的中国特色和农村特色，自实行以来，取得了优于传统医疗法律保障体制的效果。但是，新型医疗法律制度也存在着一定的缺陷和不足，并且随着市场经济、信息时代的发展，农村地区对于我国的战略意义愈加重大，农村地区医疗法律保障推行和完善的脚步显得相对落后，并没有跟上时代需求。
一、我国农村新型合作医疗法律制度的现状与问题
（一）立法主要服务于我国现行的农村新型合作医疗制度
我国的农村医疗形式主要有两种，传统农村合作医疗制度和新型农村合作医疗制度，前者是计划经济时期在我国农村地区实行的合作医疗制度；新型农村合作医疗制度是2002年《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》颁布实施后，在我国农村地区实行的合作医疗制度。之所以称之为“新型”，“主要源于官方的正式文件，当然也与诸如‘市场经济体制’、‘个人权利’、‘依法治国’、‘医疗卫生的标准化和法制化’等时代观念密切相关，它隐含着与过去的‘落后’观念和做法相分离的意思。”“以大病统筹为主”是农村新型合作医疗制度的制度定位，目的在于从看病吃药等费用方面解决农民因病返贫、因病致贫的难题。因此，农村新型合作医疗制度牵涉到两个基本方面，一是合作医疗基金的筹集，二是对农民的医疗保障。现行的医疗法律保障体系正是围绕这两个基本方面展开，通过法律规章的明文硬性规定，将新型医疗制度落在农村各处，“然而，作为保障农村居民健康权的基本制度合作医疗仅仅规定在一些部门规章甚至政策中，建立农村合作医疗法律体系，提高制度的刚性，已成为今后合作医疗发展的关键所在”，换言之，农村医疗是我国医改的重要一环，切实关系到国家的问题、居民平均生活水平的提高，而农村医疗法律保障体系的制定、落实、推进和完善，则是农村医疗稳步、顺利开展的根本保障。
（二）医疗法律保障尚未形成完整的体系
我国农村的医疗法律保障并不是由旧制沿袭下来、得到逐步完善的法律体系，而是围绕着新型农村合作医疗制度重新确立的法律制度。由于新型农村医疗开展的时间不长，相关的法律体系的建立和完善也没有得到充分的推进。新型医疗改革扩充了几个方面：实行政府资助为主、农民缴费为辅的筹资机制；将大病统筹作为医疗制度的定位；提高医疗统筹的层次，在条件范围内以县为基本单位进行统筹；提高了农民自愿参加的自主性地位，以保证医疗制度的公开公正；建立了医疗救助制，对贫困农民加强了扶住力度等等。这些医疗方面都需要相关的法律制度和明文规定进行保障。就目前农村医疗法律保障体系的现状来看，全国还没有形成统一的立法标准或统一执行的法规草案。各级乡镇政府虽然有一定的法规来确保医疗制度的实施，但是总体的医疗法律制度并不完善，如2003年《河北省新型农村合作医疗管理办法》、《吉林省新型农村合作医疗管理办法（试行）》、2006年《江西省农村合作医疗制度实施办法（暂行）》、2007年《广西壮族自治区新型农村合作医疗管理办法（试行）》等，这些管理法规仅针对当地情况做了一般性的规范说明，原则性大于具体操作性，对权利、义务的细节内容没有做出详尽规定，难以发挥法律保障的切实作用。“法学界对农村合作医疗也没有研究。现阶段，农村合作医疗的规则主要体现在中央和一些地方政府规章中，基本上是无法可依的状态。同时，这些规章制度普遍存在立法层次太低，缺乏权威性，而且主体不明确，管理机制不协调，法律救济机制不健全等缺陷。”
（三）医疗法律保障的水平较低，保障方面不够广泛
我国农村地区与城市地区相比，医疗体系实施的困难更大，面对的对象和状况更加复杂，农村地区除了一般的务农居民，还有长期流动在城市和农村之间进城务工的农民工；随着我国城市化的飞速发展，还出现了越来越多的失地农民，农民失去了赖以为生的土地，医疗保障、社会保险变成了他们能够顺利生存下去的最后一道防线；除此之外，农村地区还存在着大量贫困家庭，农村新型合作医疗所要求的由农民自己缴费参保显然不适合以上贫困家庭。与城镇居民和职工相比，农村地区的医疗保险保障水平远远落后，“针对农民的医疗保障，从传统农村合作医疗到新型农村合作医疗，就像政府发起的一场运动，高潮过后就一切沉寂下来，甚至从传统农村合作医疗解体到新型农村合作医疗建立之前多达20余年间，农民除了自我救助和家庭保障外缺失任何来自外部的长效保障。”医疗法律保障低、法律保障的范围不宽泛，这是现阶段农村医保法律体系所面临的重要问题。
二、针对我国特色农村医疗法律制度的推进路径及完善方法
（一）国家加强立法工作，出台最高形式的农村合作医疗法案
1998年，国务院就颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，而2003年，卫生部三部委菜制定《关于建立新型农村合作医疗制度意见》，二者在文件定性上有明显的不同，新型农村合作医疗的立法还尚属空白。“为了保证农村新型合作医疗事业有效进行，正常有序地发展，国家应制定统一的《农村合作医疗法》，规范农村合作医疗的实施办法；规范合作医疗保险组织、村级合作医疗保险站的组建方法及其职能；规范参加合作医疗的农民权利和义务；规范保健站医生的选拔方法及职责等。”通过国家高层机构制定、颁布医疗立法的意义在于，通过最高形式的立法明确规定农村新型合作医疗的基本形式，规范农村实施医疗保障体系的方式和手段，通过立法让农村新型医疗走上有法可依的规范化长足发展之路。目前我国农作的医疗形式主要有村办村管、乡村联办、村办乡管、乡办乡管四种，有合医合药、合医不合药、合药不合医三种内容，哪些地区适用哪种形式，何种情况适用何种方式，都需要在立法中进行明确规定，这样才能保证在具体地区实行医保时做到有条不紊。
（二）明确划分医疗立法的部门归类，加强对医疗体系的法律监督
对于不同的法律，立法机关需要做好分类，以便制定各个领域的不同法律规章并进行妥当管理。从理论上讲，一部法律法规通常只属于一个部门进行管辖，但是我国新型农村合作医疗法律制度在构建的过程中，却遭到了属于行政法还是社会法的归类困难。这是我国农村医保法律迟迟没能生成一套完善、有效体系的重要原因之一。已经进入人大常委会审议日程、并即将颁布的《社会保险法》为我国农村合作医疗法律体系的确立指明了立法方向，由于二者之间的隶属关系，农村医保立法有可能进入社会法部门中进行法律监管，但是《社会保险法（草案）》附则明确指出：“新型农村合作医疗制度的具体办法由国务院规定。”这就为医疗法的实施提出了走向行政法的变通可能。不论是社会法还是行政法，国家在进行医疗立法时均要明确法律的部门划分，才能准确无误地找到责任承担人，明确、有效地对医疗体系进行法律监管和监督。
（三）通过法律形式严格规范农村合作医疗体系中的筹资方式和经营
新型农村合作医疗的资金统筹方式是一大特点，为了切实保证医疗制度的落实展开，务必需要法律对医疗筹资的方式和运营做出明确规范。多数农村地区经济水平不发达，仅靠单一的筹资方式难以保证合作医疗顺利展开，所以，必须通过法律形式明确筹资方式的多样化，规定中央与地方对农村医疗的投入和财政支出额度，用法律明文规范医疗筹资中政府支持、集体补助、个人缴税的结合方法及比例，并且根据农村合作医疗的推进、落实情况，结合当地农民的生活水平状况，随时进行立法修订和补充。
应该从法律上规定农村医疗费用的报销比例，以保障农村居民的生活水平。各地农村医疗管理组织应该在筹资数量的基础上，根据实际支出费用，“以收定支，略有节余”地控制医疗报销比例，根据各地不同情况，报销比例可以稍低，但是不能低于30%，否则达不到医疗保险的目的。
（四）加快医疗法律相关配套制度的建设工作，完善管理机制，加大法律宣传力度
要加快医疗法律相关的配套体制建设，在全国农村建立起与市场经济相适应的农村合作医疗制度，加强农村卫生医疗基础设施的建设，推进计划生育工作，完善计划生育奖惩制度，提高各类疾病的防治工作，加强农村药品的网络信息资源分享渠道和供应网，同时建立与农村合作医疗相适应的网络化服务和一体式管理，“建立地、市、省一级社会保险关系信息库，逐步实现农民工社会保险关系信息库在地市间、省市间的联网与信息共享，最终实现全国社会保险关系信息互联互换。”同时要制定农民工社保基金跨省转移的法律法规，保证全国范围内农民工医疗保险的自由对接。逐步建立起农民社会保障管理的信用体制，通过法律完善相关体制的确立和应用，完善法律监管机制，对于流动的农民工做好灵活的管理方式，让法律制度为农民、农村服务。要加大法治和法律责任在农村医疗中所承担的责任，逐步建立起农村居民头脑中医疗法律保险的概念，在参与医保时有据、合法，如发生医疗纠纷能够通过法律途径得到公正、公开的合理解决。
医保相关制度篇8
关键词：网络环境；医保档案；管理创新；实施路径
随着经济社会的不断发展，国家构建了较为完善的社会保障体系，对医保档案管理工作提出了新的要求，医保档案管理工作应认清这种新形势，主动适应信息时展趋势，在网络环境中积极寻找医保档案管理工作存在的不足和问题，并以此作为导向，积极推进医保档案管理工作创新发展［1］。
1网络环境下医保档案管理工作创新存在的主要问题
网络环境下，部分医保单位对医保档案管理工作重视不足，没有给予医保档案信息化建设足够的支持，应对网络环境的档案管理意识薄弱，对于档案信息共享认识不够，没有形成完善的医保档案管理制度体系，在一定程度上影响了医保档案管理工作的顺利开展。
1.1网络环境下推进医保档案管理的意识薄弱
随着网络信息技术的发展，为医保单位档案信息化推进提供了技术支撑，而要切实推进，不仅需要引进先进的技术设备，还需要引起领导足够的重视，从宏观层面规划和推进档案信息化。但当前部分医保单位领导对网络环境下的档案管理工作重视不足，没有充分认识到档案信息化建设对医保单位档案管理工作的积极作用，认为档案信息化建设可有可无。实际工作中，医保单位一些档案管理人员受到传统工作理念的影响，也没有认识到信息技术运用对于提升医保单位档案管理工作的重要性，没有按照相关制度要求对纸质档案进行数字化转型，在工作内容和形式上缺乏创新性和主动性。
1.2医保档案管理服务属性和共享观念不足
一些医保单位档案管理人员在工作中只重视前期的档案信息收集和整理，没有重视档案信息资源的共享和服务。有的与相关职能部门联系较少，在具体工作开展过程中只局限于档案信息的收集和保管，没有充分认识到档案管理部门的服务属性和服务功能。加之在医保单位管理建设方面，由于制度机制不健全，在档案管理过程中没有引进现代信息技术，也没有对档案信息资源进行合理的开发和利用。由于缺少共享理念，导致档案信息资源难以进行有效的传播和共享，档案信息资源的价值和作用发挥得不够充分，难以为医保单位相关工作开展提供足够的档案信息支撑。
1.3医保档案信息化管理缺乏统一标准，保密意识不强
网络环境下，医保档案规范化管理变得更为重要。因此，医保单位应建立统一标准，确保医保档案管理工作有相应的制度遵循，符合规范要求。但部分医保单位在档案信息化建设过程中虽然加强了制度建设，也引进了先进的技术设备，但没有形成统一的档案管理标准，加之在制度和规范落实过程中，没有结合档案信息化管理的实际需要对制度和规范进行宣传，落实不力，导致医保档案信息整理五花八门，缺少统一格式和版式，严重影响了医保档案信息资源的后续利用和开发。此外，在医保档案管理过程中对于医保信息安全性重视不足，很容易造成医保人员档案信息泄露，甚至会危害到参保人员的切身利益，难以应对网络环境下档案管理工作的相关安全要求。
1.4网络环境下医保档案管理工作制度机制不完善
网络信息技术的不断发展，既为医保档案管理工作提供更为多元化的技术手段，同时也对医保档案管理工作制度机制提出了新的更高的要求。但部分医保单位在档案管理工作中虽然运用了网络信息技术，并结合现代信息技术对医保档案管理流程和方式进行了优化和创新，但对制度机制建设重视不足，很多工作开展仍然沿用传统的制度作为依据。因此，在网络环境下，医保单位在档案管理工作中出现了很多制度空白，档案管理人员在工作开展过程中只能凭借过去的经验开展相关工作，势必会影响医保单位档案管理工作的正常开展和质量。同时，随着医保档案管理工作信息化建设的不断推进，需要形成相应的配套措施和规章制度，但由于对医保档案管理工作制度机制创新力度不足，难以为医保档案管理工作信息化建设提供扎实的制度保障，延缓了医保档案管理信息化的顺利推进。
2应推进网络环境下医保档案管理工作方法的创新
在网络环境下，医保单位应在档案管理工作中主动地引进运用现代网络信息技术，优化医保档案管理流程，加强医保档案管理人员的教育和培训，结合医保档案管理实际，积极开展医保档案管理工作方式方法创新，进一步提升医保档案管理水平。
2.1加强医保档案的信息收集
医保档案信息收集是医保档案管理工作的基础。只有确保档案信息收集的全面性、真实性，才能够为后续医保档案信息资源开发和共享奠定坚实的物质基础。因此，必须结合医保档案信息收集实际，完善相应制度机制，充分发挥网络信息技术优势，重点对参保人员的登记表和采集表等相关信息进行收集，并按照档案收集的相关要求，对参保对象的基本信息、消费记录和接受服务情况进行全面登记，主动地运用大数据、云计算等技术对相关信息进行整合和精准识别，确保收集上来的医保档案信息齐全、真实、可靠、完善［2］。
2.2完善医保档案的信息存储
网络环境下，医保部门需要对医保档案信息资源进行数字转化。应在对各类档案资料进行全面采集的基础上，运用大数据、云计算等技术对相关数据进行加工，并存储到相应数据库中，确保医保档案信息资料完整、规范。同时，为了保证医保档案信息安全，需要对医保档案管理信息系统进行指纹识别和密码设置，并设定相应访问权限，只有达到一定的职权等级，才能够授权访问相关档案信息。应通过医保档案信息化建设，有效地解决当前医保档案管理工作中的信息安全问题，确保医保档案信息存储安全。
2.3加强医保档案数据库建设
当前，随着社会公众对医疗保险认知越来越全面，参加医保的群众越来越多，相应地也给医保档案管理工作带来了巨大压力。特别是很多医保档案都以纸质形式存在，在一定程度上影响了医疗保险档案的日常管理和后续的利用。对医保部门而言，应将医保档案数据库建设作为当前重点工作之一，安排专人对现有的纸质档案进行数字转化，并结合医保档案管理实际，通过特定的程序对生成的数据进行校对、分类和备份，形成统一格式的医保档案信息，方便参保人员平台查询和医保档案信息管理。同时医保单位还应对档案信息进行定期的校对和清理，更好地为参保人员提供相应的档案信息服务。
2.4完善医保档案管理制度机制
网络环境对医保档案管理工作提出了更为严格的要求，既要求医保档案管理工作与时俱进，完善相应的手段和方式，也需要医保单位结合医保档案管理工作实际对相应的制度机制进行完善和创新。一方面，医保单位应给予档案管理工作制度机制创新以足够的重视，对现有的医保档案管理工作制度机制进行全面梳理，已经不能适应网络环境下医保档案管理工作的制度机制及时予以废止，对在医保档案管理工作中出现的好办法、好经验进行总结归纳，上升到制度层面，为医保档案管理工作开展提供更为完善的制度机制保障。另一方面，应结合医保档案管理工作信息化建设的具体诉求，建立和完善与医保档案管理工作信息化建设相配套的措施制度，更好地支持医保档案管理工作信息化建设［3］。
2.5实现医保档案信息共享
医保档案信息只有得到合理的利用，才能够发挥其档案信息的价值。因此，有必要将档案信息共享作为当前医保档案管理工作的一个重点。医保单位在医保档案管理过程中应主动地适应信息化时展趋势，积极推进医保档案信息共享，充分利用医保单位内部网络，建立更为完善的医保档案信息管理平台，实现共享。通过新媒体将最新的医保政策和相关信息向参保人员进行发送，将整合开发的档案信息最新成果与相关机构进行共享，并结合医保人员的不同需求，为其提供更有针对性的档案信息服务。同时，医保单位档案管理人员还可以借助大数据、云计算等技术，对现有的医保档案信息进行二次开发，进一步提升医保档案信息的利用价值。
3网络环境下医保档案管理工作创新发展的保障措施
3.1构建安全防护机制
当前部分医保单位在医保档案信息管理过程中出现了档案信息管理不严、档案信息泄密风险，必须尽快加以纠正。有必要构建更为安全系统的防护机制，有效抵御网络环境下外部的黑客及病毒攻击。一方面，积极构建安全防护系统，构建先进的安全防火墙，主动抵御外部的病毒攻击和侵袭，确保医保档案信息安全。同时应对医保档案信息管理系统进行定期杀毒，避免因网络病毒攻击而影响档案信息安全。另一方面，应设置平台登录权限，加强权限管理。特别是在数据修改方面，只有达到一定层次并经过相关程序的人员，才能够对医保人员的基础档案信息进行修改，防止因人为操作造成数据造假和数据丢失问题。应引进先进的检测手段，对整个系统进行24小时监测，对于敏感操作及时报警，确保医保档案信息安全。
3.2加强医保档案管理人员的教育和培训
网络环境对医保档案管理工作提出更高要求，而要提升医保档案管理水平和效率，确保医保档案信息安全，首先就要加强对医保档案管理人员的教育和培训，进一步提升医保档案管理人员的能力和素质，更好地适应医保档案信息化建设要求，做好医保档案管理工作。一方面，医保部门应充分认识到医保档案管理人员能力素质对于提升医保档案管理质量和效率的影响。医保档案管理人员不仅要具备专业的档案管理知识，同时还要掌握必要的管理学、传播学、档案学和医保政策等知识。为此，必须加大对医保档案管理人员的教育和培训，使其掌握必要的现代信息技术，并将其主动地运用到医保档案管理之中。另一方面，应加大对技术人才的引进力度。向社会公开聘用有技术、有知识、有能力的综合档案信息管理人才，将其充实到医保档案管理队伍之中，进一步提升医保档案管理队伍的整体水平，更好地为医保档案管理和后续的档案信息资源开发利用及共享提供扎实的人才保障［4］。
3.3加强对医保档案管理工作的组织领导
网络环境下，医保档案管理工作对于医保单位开展其他工作具有重要影响。因此，医保单位领导应对医保档案管理工作给予足够的重视，进一步加强对这项工作的组织领导，积极推进医保档案管理信息化建设进程。应成立医保档案信息化建设领导小组，统一组织领导档案信息化建设工作。通过成立医保档案信息化领导小组，既能够对医保档案管理工作阶段性成果向班子成员进行汇报，也能够协调医保单位其他部门积极支持医保档案信息化建设工作，并为医保档案管理工作建言献策，提升医保档案管理工作的质量和水平。
3.4给予医保档案管理工作足够的资金支持
网络环境下医保档案管理工作需要大量的资金支持。为此医保单位应以档案信息化建设作为主要方向，并对医保档案信息化建设相关问题进行研究，将医保档案信息化建设所需要的资金纳入年度预算之中，为医保档案管理工作提供持续的资金保障。一方面，要拿出足够的资金有效地解决医保档案信息化建设软硬件设施资金不足问题。当前，一些地方和单位医保档案管理信息化建设之所以进展缓慢，在很大程度上就是由于资金不足，难以购进先进的硬件设备和开发完善的软件系统。因此，只有拿出足够的资金，医保档案管理部门才能够结合具体工作要求与知名的互联网企业进行合作，开发适合医保档案管理的软件系统，并购置符合要求的硬件设备，为医保档案管理工作开展提供扎实的软硬件保障。另一方面，应形成长效的资金支持机制。医保档案管理工作是一项长期性、复杂性、系统性工程，在工作开展过程中难免需要结合网络环境下的相关要求，对硬件设施进行升级，对软件系统进行完善和维护，相应也就需要持续的资金投入。只有医保单位给予医保档案管理工作足够的资金支持，才能够解决后续的资金不足问题，才能够进一步提升医保档案管理质量［5］。总之，网络环境对医保档案管理工作产生了深刻影响。医保部门在档案管理过程中应主动地适应时展趋势，引进运用现代网络信息技术，积极推进医保档案信息化建设，实现现代信息技术与医保档案管理工作的有机融合。同时应结合当前医保档案管理工作存在的具体问题，完善相应制度机制，破解制约医保档案管理工作水平提升的难题，加大对医保档案管理人员的教育和培训，进一步提升医保档案管理人员的能力和素质，更好地服务医保档案管理工作。
参考文献：
［1］陈小梅.“互联网+”环境下医院档案管理的策略与创新［J］.卷宗，2020（05）：84.
［2］杨群.大数据背景下科研事业单位人事档案管理工作创新策略［J］.兰台内外，2019（07）：81+83.
［3］阎富斌.新常态下的档案管理优化创新策略［J］.传播力研究，2019（17）：303.
［4］朱思睿.医院档案管理工作中存在的问题探究［J］.山西医药杂志，2020（20）：2.
医保相关制度篇9
关键词：医疗保险改革公立医院对策
新世纪，随着我国医疗制度改革的快速推进，我国的医疗保险制度改革也得到了巨大的发展。2011年起，我国参加职工基本医疗保险人员的住院医疗费用的支付限额得到很大提升；北京等地区的年度医疗保险最高支付限额由17万元调整到30万元；大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万；等等。这些新医保政策的实施无疑对作为最重要的医疗保险实施平台和载体的公立医院产生了巨大的影响。医疗保险改革将公立医院推向了矛盾中心位置。公立医院应该采取怎样的应对措施来面临这一变化，最终又如何能够在医疗保险改革的背景下实现医院与医保制度的双重发展，是目前公立医院发展所面临的一个最重要的研究课题。
一、医疗保险改革对公立医院的影响
新的医疗保险制度改革确立了对医疗费用的制约机制，以此来强化对医疗机构的管理。这对公立医院的管理产生的影响是十分巨大的，主要表现在这几个方面：
（一）医院收入增长受到限制
新的医疗保险制度的实施必然使公立医院的收入增长幅度受到一定的限制。这主要是因为：
1、新的医疗改革政策规定
“为遏制“大处方”，过度医学检查，鼓励探索建立医保和医院的谈判机制；试行按病种付费、总额预付等。”对医生乱开药品处方、检查等现象进行了有效遏制，同时，新的医保制度也增加了人们就医费用的承担比例，医院在这个过程中必然会减少其相应的收入。
2、新的医疗改革制度有效分开了处方药与非处方药
患者有权自行购入非处方药，而随着患者在外购入非处方药的比例不断增多，使得医院的非处方药品人数不断流失，许多患者都是在医院挂号看诊，然后拿着医生的处方自行购药，这在一定程度上降低了医院的收入来源。尤其是在实行新的医疗与药品分开核算、分开管理的体制下，给许多公立医院的收入增收添加了许多障碍，使得医院通过获得药品利润来增加医院收入的目的受到扼制。医院药品收入减少，也使得其期望以药品收入来补偿其医疗收入的目的无法实现。
3、目前，我国的医保制度还只能满足低水平、大面积覆盖的最低标准
医保制度按照“以收定支、收支平衡”的基本原则来保障人们的基本就医需求。从总体上来说，国家医疗保险资金的筹集与职工的总工资水平是相挂钩的。医疗保险机构必须对总的医保投资费用进行有效的控制，给予医院的医保定额相应比较低，这就使得对医保资金的监管会更加严格，医院能够获得的医保资金也会受到相应的限制。而公立医院的公费医疗消费比例比较大，占医院的总体收入份额也比较大，对公立医院的影响也比较大。
4、新的医保政策规定
“自2010年5月1日起，在职职工和退休人员的社区门诊医疗费用报销比例统一提高到90%；在职职工在本市社区卫生机构以外的其他定点医疗机构就医的门诊医疗费用，大额医疗互助资金报销比例由50%调整为70%。”这一政策的调整增加了职工公费医疗比例，但是却大大削减了公立医院等医疗机构提高经济效益的机会。
（二）医院之间的竞争向更深层次发展
新医改政策规定：“我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。2010年起，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。”这表明城镇居民的医疗补助得到极大的提高，同时也转变了我国一直以来的医疗服务关系结构。现代医疗服务已经不再是医院和患者之间的关系，而是医院、医保机构、患者之间搭建起来的三角利益结构体，医保机构在患者与医院之间充当着中间人的角色，起着十分重要的作用。这种关系极大地削弱了医院在医疗供需关系中的主体地位，也将医疗机构之间的竞争推到更深层次。各大医院为了争取更多的患者，将之前的那种硬性竞争逐渐发展为现在的公开化、社会化、经济性的市场竞争。
（三）公立医院面临更多的社会监督和控制
医疗保险制度的改革使得个人自行支付的费用比例不断增长，患者需要支付的费用越多，患者对医院的医疗活动、药品价格以疗效等的要求就越来越严格，尤其是公立医院更是受到更多老百姓的关注，时间一长，就产生了一种强大的社会监督机制，公立医院的每一步发展、任何一个错误都会受到来自百姓的监督。此外，新的医保改革非常强调“公平与效率”原则，因此，加强对现代医院的管理和监督会越来越多，并且围绕医院药品管理、收费标准等进行的专项定期或不定期检查会将医院的整个发展过程都置于社会监督和控制之下。
（四）现代医院的运行功能有所扩展
新的医疗保险制度实施后，公立医院作为作重要的医疗服务载体，医疗保险制度通过医院来实现保障职工的医疗服务目标的实现。此外，医院还是医院保险运行的重要载体，在医院、医保、患者、企业这四方的利益主体关系中，医院是联系其他三者的唯一渠道，也是保障医疗保险运行的途径。因此，作为医疗保险体系的重要组成部分，现代医院的功能也得到相应的拓展。同时，医院也是各方矛盾的汇集处，它所需要处理的问题是极其复杂的。
二、公立医院采取面对医保改革所采取的措施分析
医疗保险制度改革给公立医院产生的影响是多方面的，既有好的方面，也有不好的方面，面对机遇与挑战并存的局面，我国应该看到新的医保制度的实施在一定程度上有利于帮助老百姓解决看病难、看病贵的问题，也使得我国的公立医院获得了难得的发展机遇。但是，另一方面，我们依然不能忽视医保制度改革所带来的挑战和危机。因此，公立医院要谋求更好的发展，就必须立足当前的发展局面，并且针对当前存在的问题，积极探索相应的解决对策：
（一）加强医院的质量管理
新形势下，医疗保险改革对公立医院的发展产生了十分巨大的影响。而公立医院如何面对这一发展形式，最重要的一点就是把医疗服务质量放在首要位置。医疗服务质量上去了，医院就不怕没有患者、没有收入来源。因此，公立医院最应该采取的措施就是努力提高医疗服务质量，在全院上下树立质量立院、质量是医院发展的生命的服务观念。加强质量教育，让全院职工都能充分认识到医疗质量是医疗服务安全最基本的保障，而医疗安全则是医院生存和发展立足点。因此，追本溯源，现代公立医院应该加强医院的质量管理，争创更多三甲医院、一流科室。让医院以质量闻名天下。此外，公立医院要获得更好的发展，加强医疗服务质量建设，还必须加强和患者的交流，积极听取医院患者的意见和建议，定期或不定期发放问卷调查给患者或是给出院的患者作回访调查、召开专门的座谈讨论会等，让患者对医院的医疗条件、环境、服务质量、人员素质等进行评价。通过这些方式不仅能够很直接地了解到医院在发展过程中的优势和好的地方，同时也能更好地了解医院发展存在的问题，方便医院及时做出调整。
（二）增强医院医疗活动的成本核算意识
医疗保险制度改革使得承担更多社会责任的公立医院的收入增长受到极大的限制。因此，公立医院要获得更好的发展，就必须努力采取措施降低医院的医疗成本，减少医院财政亏损。降低医疗成本，必须要加强医院的内部计划管理，实行严格的医院财务会计核算机制，尽可能减少不必要的医疗资源的浪费。增强医院的财务核算意识和医疗成本意识，首先爱你就要建立比较完善的医疗成本核算制度。加强公立医院的成本核算管理，可以在医院内部实行院、科两级管理，院级成本管理应该是实现医院各项医疗活动的成本分摊，加强医院后勤部门的成本控制，压缩不必要的行政成本，给临床医疗部门多一点成本预算支持，最终实现减少医院总成本的目的。而科级成本管理的重点则应该放在对医疗服务过程中的材料消耗的成本控制这方面，通过提升医疗服务水平来缩短患者的平均住院日、努力提升医院床位的使用效率、尽可能减少患者的重复检查、实现药品流通的顺畅、科学合理地进行药品以及医疗活动的搭配，等等，各科室要在相互配合的基础上对患者的医疗成本进行控制。
（三）加强医院医疗保险管理建设
公立医院作为医保改革的主要载体，必须与时俱进，努力适应这种发展和变化。要对相关的医疗保险政策进行详细的研究和分析，并根据新的医疗保险政策制定相应的医院管理办法。医院内部要对全体工作人员进行专门的医疗保险政策以及相应的政策法规的培训，让医务人员能够充分了解医保改革对公立医院的发展产生的影响，并且能够充分融入其中，遵循相应的规定。而为了能够更好地保证医院各科室医疗活动的正常运行，医院还可以专门设立一个医疗保险办公室，配备相应的值班人员，制定完善的医疗保险事物处理办法，专门处理与医疗保险相关的事物。医疗保险办公室的人员要对医保结算进行认真的审查，按照规定予以妥善处理。
（四）努力提高和更新自身的发展观念
目前，我国公立医院的发展与要求“广覆盖、低水平”的医疗保险改革不相符。而医院要谋求更好的发展，就必须努力提高自身的认识，不断更新发展观念，积极创造条件来适应医疗保险制度的改革。在医保制度改革的大环境下，公立医院应该在努力实现其社会责任以及尽最大能力推动社会保障制度顺利运行的基础上，更新医院发展观念：一.公立医院应该首先从思想上确立公有制为主体的社会主义市场经济体制，积极维护现代化的市场环境和经济发展趋势。积极树立在医保制度改革环境下的发展意识、责任意识、危机意识和竞争意识。而面对医保改革带来的激烈竞争，公立医院更应该摆脱过去那种行政干预思想，而积极采用市场化的思维进行思考，医院职工要与医院紧密联系起来，要求全院职工树立市场化的竞争意识，积极开拓新的医疗服务领域，医务人员要努力提高自身的医疗技术，不断改善其服务态度，尽最大可能满足患者的需求，以此来推动现代公立医院的发展。
参考文献：
[1]张伟，张娟娟.来自全国医疗保险改革试点市的建议：“新医改的关键在于医药专卖”[J].中国经济周刊.2009；10
医保相关制度篇10
关键词：医保中心；离休老干部，服务协同性
1医保管理与服务协同的理论分析
1.1协同的本质要求是提高服务的连续性
医保管理与医保服务协同具有不同的内涵，医保管理一般指有关医疗保险的行政管理，而医保服务协同则有不同层次的内容要求，做到医保服务的协同需以良好的医保管理制度为前提，医保管理依靠医保服务协同才能更好的贯彻到实践中，因此医保管理与医保协同两个联系紧密，互相促进，辩证统一。具体来说，医保协同具有一下三方面的要求，即医保信息连续性、参保关系连续性、医保管理连续性。由此可以看出，做好医保服务协同工作，能够深化医保管理的实践环节，为参保的离休老干部人员提供更优质的医疗保险综合服务。
1.2协同的关键要求是分工明确和资源调配
从历史发展角度来看，第一次社会分工以来，行业细分与服务细分便成为社会发展的趋势，并且通过行业内部的细分程度可以评价该领域在整体经济发展中的发展程度与前景。医疗保险，作为保障离休老干部福利待遇的最基础组成部分，提供医疗保险服务的内部细分和优化医疗资源调配，成为推动医疗保险制度发展的内部动力。医保服务协同，要求将医疗保险服务进行专业化的行业内部细分，通过服务细分来优化医保服务协同的效率化、专业化、规模化与资源优化。
2提高医保管理与服务协同性的有效措施
2.1全面落实医保管理的相关政策
由于人口政策的历史原因，我国在2020年将面临全面进入老龄化时代。提高医保管理与服务协同性的最有效方法，依然是从制度建设入手，制度创新是一切管理工作的内在动力。对于加强医保管理与服务协同的工作问题，具体来说，从纵向的层面来看，医保中心要全面贯彻上级行政主管部门所部署的政策性方针，同时要将医保中心实际工作中所遇到的问题及时的反馈给上级行政主管部门。横向层面来说，各地方医保中心所实施的能够解决当地医保管理问题的具体办法，虽然具有区域性和局限性，但在一定程度上，仍然具有一般可行性，所以医保中心相关管理部门要及时做好调研调查工作，积极与各地方医保中心进行沟通交流工作，在交流中互相学习，提高本部门的行政管理能力和服务意识。
其次，医保管理工作中对相关数据的汇总和分类是医保中心相关管理部门的重要职能，在采集相关数据时，一部分工作需要向参保的离休老干部直接获取信息，一部分需要通过离休老干部所持有的医疗票据和信息获取，还有一部分需要与系统内定点医院获取，这三个方面，都能体现出医保中心行政管理人员的专业素质和服务意识。在具体医保管理工作中，时刻保持良好的服务形象，是协同服务的前提和保证。
2.2规范医保中心的人员管理，提高服务意识
离休老干部在享受医疗保险福利时，不仅需要与各地方医保管理部门所列出的系统内医疗保险定点医院，还需要与当地相关医保中心办理必要的手续，诸如在病情实际情况需要及时转院或已经转院而未办理相关手续的，所产生的费用需要在报销前到当地医保中心进行备案登记办理相关转出转入手续。医保中心，作为窗口单位，应当及时为就医的离休老干部提供周到优质的服务，医保中心相关的工作人员，应当积极配合离休老干部所需要办理的业务，将行政管理工作与尊敬爱护老人联系在一起，将服务大局与细节工作结合在一起，将医保中心的具体工作事项与离休老干部的医疗需求统筹兼顾。
2.3职业道德建设与行业法律建设并行
医保管理是一项基本国策，是一项为解决人们疾病治疗和预防问题而出台的医疗保险制度，我国在1998年开始在全国建立城镇职工医疗保险制度，已经覆盖了全国百分之九十以上的人口。目前我国的医疗保险只是以一种制度的形式出现，而这种制度最终形成有效的法律约束力，必须要出台社会医疗保险法。但是在实际的医保工作中，特别是医保和医药的关系上，法律约束是一方面，另一方面的约束必须是道德的层面，是所有政府机构人员和服务人员之间形成的一种信任感，因此加强医保管理人员的服务意识和专业素质，结合相关法律法规的约束，更加有利于医疗保险制度的可持续性发展。
2.4提供优质服务，不忘服务使命，实现正确导向
各医保工作人员要热情接待前来咨询的每一位参保患者耐心、细致和准确地解答他们的问题，是优质服务的基本要求，也是检查医保管理的政策执行情况的一个有效途径，对于工作人员熟悉各项医保政策规定，加强自身业务素质的提高都有很大的帮助。医保管理与服务的协同，不仅仅是医保管理人员对参保人员的服务，还包括医保管理部门与上级行政单位的沟通和与社会的沟通协调。这就要求定点医疗机构，既要做到对内部的控制，又要做到对外的拓展，让医保管理部门了解医院的服务和学科优势，也让社会公众了解医院医保工作的具体管理办法和措施。医保工作人员要时刻不忘自己的使命，有坚定的为大众提供优质服务的信心和决心，医保管理机构以巨大的凝聚力、导向力和约束力，来协调激励各方工作，最终实现医保管理与服务的协同并进，创造双赢的完美结局。
3结语
医疗保险制度的良性循环，离不开每一位参与医保管理的工作人员，更离不开每一位参保人员的积极配合。对于离休老干部这以特殊参保群体，无论是在制度管理上，还是在服务扶持上，都应当给予重视和进行特殊的保护。加强离休老干部的医疗保险管理和服务工作，是全面贯彻党的为人民服务精神的具体实践工作，是实现社会和谐与家庭和谐的纽带，是每一位参保人员的诉求，更是医保中心管理人员的工作宗旨。我们相信，随着医保制度的不断完善，人民生活水平和综合素质的不断提高，医保管理与服务协同将会到达新的历史阶段，将理论与实践诠释得更加全面和深刻。
参考文献：
[1]刘娜、田文斌.基本医疗服务体系的构建[J].中国卫生经济，2013，8（2）：33-35
[2]张云天、王志.中国医疗保险制度的发展历程及思考[J].中国发展评论中文版，2014，7（l）：115-117.