医保经办工作中存在的问题篇1
【关键词】科学发展观医疗保险管理科学
1基本情况
温州市医疗保险管理中心2008年6月从市社保中心分设出来成为独立机构,其主要职能包括医保管理、结算服务、医保稽查、基金核算等四方面,主要负责市本级参加医疗保险人员和子女统筹对象医疗保险的就医管理、待遇审核、费用支付等日常管理工作;负责对市本级定点医疗机构和定点零售药店的协议管理和医疗费结算;负责市本级医疗稽核工作和市区各项医保基金财务工作等。
截至2009年12月底,温州市区城镇职工基本医疗参保人数503968人,城镇居民医保人数217491人(含未成年人),离休人员1324人,二等乙级以上革命伤残军人109人,农民工医保人数11680。2009年市区医保基金收入100293万元,支出75997万元,当年结余24296万元。
2解放思想,充分认识科学发展观对医保经办工作的重要意义
学习实践科学发展观活动就是以解放思想为指导,以改革创新为动力,进一步提高认识、更新观念、转变发展思路和发展方式,创新发展举措,破解医保经办工作中存在的难题,完善医疗保险经办工作中的薄弱环节,使我们经办工作的思想观念更加符合时代要求,工作思路更加符合温州实际情况,工作措施更加符合参保人员愿望,真正实现“党员干部受教育,科学发展上水平,人民群众得实惠”的目标。
医疗保险作为社会保障的重要内容,在保障人民身体健康,促进和谐社会构建上有着极其重要的作用。医保经办工作又是制度、政策执行的环节和终端,是政府与人民群众的直接连接点,与人民群众的联系最直接、最密切。在具体工作中,我们深感经办工作的制度再好执行不好等于零,政策再好服务不好群众也不满意。因此,只有我们通过不懈努力,切实将市委、市政府惠民、利民政策落实到实处,才能取信于民。医疗是人的基本需求,我们面对的都是弱势群体,解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题是我们的责任和义务。因此,我们要解决不适应、不符合科学发展观的思想观念;着力提高推进经办工作,促进社会和谐能力;着力解决影响和制约医保经办工作的突出问题;着力解决涉及群众切身利益的实际问题,让医保经办工作真正能使党和政府放心,让群众满意。
3以科学发展观的思路,认真总结工作,排查存在的突出问题
几年来,在局党组的正确领导下,我中心始终在改善民生、服务群众上做好文章。在医疗保险经办程序和流程、经办服务上不断进行改革。如对外地人员医疗费用报销、2000元以下医疗费用报销、离休人员医疗费用报销等提供即时服务,做好随来随报的承诺,特殊病种门诊实行实时刷卡管理,减轻参保人个人垫付资金的能力,对医院的违规行为由事后监督改为事中监督,实行定时监督管理,与医疗机构实行“二次结算”,及时支付医疗费用,加强在基金管理中稽核工作(如:挂床住院、移植后抗排异药物规范管理等),虽然取得了以上成绩,但是在学习实践科学发展观的活动中,我们中心上下认真查摆问题,到医保定点机构广泛征求意见,按照科学发展观的要求认真对照检查,认识到我们经办工作还存在一些问题和薄弱环节。
(1)大部分企业没有开展企业补充医疗保险,企业职工发生的医疗费个人负担过重。
(2)异地居住的退休职工管理难度大
1)这部分人住院看病执行的是当地的药品目录,而报销要执行我市的药品目录,由于地区间药品目录的差异,增加了个人负担。
2)另一方面,由于这部分人居住范围广,反欺诈管理难度非常大。
(3)任务重、工作量大、人员不足。
这几年,我中心不断创新工作思路和措施,虽然运用现代化网络进行管理,提高了工作效率。但是,因医疗保险覆盖面不断扩大和经办工作量的成倍增长,现在人员仍满足不了工作需求。
4继续解放思想,以科学发展观的思路解决医疗保险的突出问题
通过学习实践科学发展观,我们将在医疗保险经办工作的四个方面力争取得所成效。
4.1思想认识要有所提高
要使中心党员群众对科学发展观的理解进一步加深,不适应不符合科学发展观的思路理念逐步转变,贯彻落实科学发展观的自觉性和坚定性进一步增强。
4.2解决难题要有所突破
要进一步解放思想,坚持从实际出发,理清工作思路,找准并努力解决影响和制约医疗保险经办工作的突出问题。一是对没有开展企业补充医疗保险的问题,要宣讲补充医疗保险的好处,增强企业的责任感,争取有条件的企业全部建立补充医疗保险;二是针对异地居住退休职工医疗保险管理难度大的问题,认真调研、掌握这部分职工对医疗保障方面反映的突出问题和意见,力求寻找出解决这类问题的新路子、新办法。同时,要加强与兄弟省(市、区)医疗保险经办部门的联系,在有条件的情况下与当地医管部门共同研究探讨托管的路子。同时加大异地管理稽核力度,对假冒发票等问题严查严管,运用现代管理手段提高反欺诈能力。
4.3工作作风取得新转变
作为政府的职能部门,经办服务的好坏代表了政府的形象,经办服务好坏的评价标准是人民群众的满意度。我们要确立人性化、精细化的服务理念,一切从尊重人、爱护人、保护人的角度出发,强化服务意识。不断改进医疗服务管理方式,管理办法、流程及窗口服务,方便参保人员,努力提高服务质量,把工作做得更好,对自查出来的问题认真改进(例如:争取尽早实行特殊病门诊、慢性病门诊实行实时刷卡结算,减少患者现金垫付的压力等)。
4.4工作能力要有新提高
医保经办工作中存在的问题篇2
【关键词】医院；办公室绩效评估；绩效考核考核
医院办公室绩效评估是指识别、观察、测量和开发组织中人的绩效的过程，绩效考核作为一种重要的管理工具，是人力资源管理的中心环节。医院办公室绩效考核与评估有助于工作人员工作能力、工作态度的提升，能够充分发掘工作人员潜力，带来最大的经济效益。虽然医院属于公益性事业，但是在经济社会医院为了自身的生存与发展不得不披上经济的外衣，这就使得医院成为了公益与经济的双重矛盾复合体。医疗服务本身具有高知识密集、高工作风险、高劳动复杂性的特点，在按劳分配的市场经济中医务人员的劳动强度以及应得的经济回报很难形成固定的评判标准。为了促进医疗卫生事业健康稳步发展，完善社会医疗保障体系，绩效评估与考核制度逐渐应用于医院绩效考核领域，促进医疗卫生事业健康稳步发展。
一、问题
（一）管理体制。任何领域的管理都是针对人的管理，首先要做到的就是有理、有据，能够让被管理者信服，能够让管理者以及被管理者理解其目的。目前医院文化元素、工作人员价值观、人生观、管理人员对待绩效考核分配管理体制的态度、绩效考核分配管理制度本身的合理性、受管理者的执行能力是制约该制度在我院有目的、有计划实施的主要原因。现阶段大多数医院仍然实施职称等级制度，受传统观念的影响，医院管理者不能很好地认识绩效考核与评估和奖金、津贴制度的不同，有些人甚至将这两种制度归为一种，认为只是换汤不换药，这种观念严重制约了办公室工作人员的工作积极性，如果不针对这一制度进行改革，绩效考核与评估制度永远只能是一个口号，不能发挥该制度真正的价值。
（二）上下级评价制度。完善医院办公室工作绩效评估工作首先要建立健全成熟的等级评价制度，通过员工间上下级的公平、公正、公开化的评估，多方位、多角度地考核评估主体。主要制度完善内容体现在上级对下级的评估制度、下级对上级的评估制度、开创同级之间主体或协作部门之间的评价制度。办公室上级充分了解下级员工的工作内容，并且能够第一手掌握下级员工工作状态等问题，绩效考核中上级对下级工作的中肯评价有助于督促下级更加认真负责地对待自己的工作，同时能够鼓舞下级员工的斗志。而下级员工对上级领导评价制度则有助于发挥主体的力量监督、督促上级领导认真、公平对待办公室工作。同级之间的绩效评估则体现了医院绩效评估中公平、公正、公开的原则，保证绩效评估结果更加真实可信。
（三）绩效评估内容不明确。医院办公室绩效评估的内容必须具体明确，当下医院办公室绩效评估过程中存在绩效评估内容不明确这一问题，严重制约着医院制度改革的进程，此外不利于医务人员工作积极性的提高，为解决这一问题首先必须制定明确的绩效评估原则，在综合保障医院医疗水平及人员管理水平的基础上确保绩效评估过程中遵循以人为本的原则，进而解决当下医院绩效考核标准不统一的问题。而且绩效评估标准要根据科室的不同，综合评价工作人员的工作效率和工作质量，具体评价内容包括医疗质量、运作指标、经济效益、人力资源以及发展指标等。
二、方法
（一）建立绩效评估与考核管理运行机制。在经济社会，一个单位或者企业要保证员工的工作热情与积极性，离不开科学合理的工资分配以及奖励制度，在医院科学合理的绩效评估与考核，最终体现即工资分配，这是保证医疗服务质量的关键。任何时候、任何地方，合理的绩效工资考核分配制度，才能够发挥该制度本身的优势，促进员工间的竞争意识，为患者及工作人员提供一个高效、热情的医疗以及工作环境。各个科室按照自身特点建立责、权、利责任制度，制定个体化分配管理模式，争取体现多劳多得原则，切实做到绩效与业绩挂钩。
（二）绩效评估与考核指标。在经济社会工资与工作质量及工作量直接挂钩，因此医务人员绩效评估与考核必须制定一个相对统一的工资评价标准，受医疗卫生事业本身工作性质的影响，我们可以在不同的医院、不同的科室分别制定不同的标准，但是这些标准一定要受相同的总体纲领的制约。医院在制定参考标准时要参照国家制定的总标准，然后根据医院自身特点进行上下幅度调整，这些标准的制定要遵循“按劳分配”原则，保证每位员工受到相对公平、公正的待遇。具体措施包括：1.首先对医院医疗服务成本进行正确、科学核算，以此作为绩效是加强成本核算，是考核的标准参考指标之一。2.根据各个科室特点，充分考虑科室职工岗位分配的难度、责任强度系数同时在制定标准时要充分尊重员工的意愿，保证绩效评估与考核过程中的科学合理性。3.总体评估依据收入制定绩效评估与考核标准，在制定标准过程中要保证各个科室收入差距，尽量达到让所有工作人员满意。
（三）完善的奖惩制度。绩效考核的最终结果是以工资、奖励等制度、形式体现出来的，为促进员工工作积极性有必要建立健全、完善的奖惩制度，通过绩效分配保证绩效评估结果公平、公正，激励工作人员工作热情的作用。
三、讨论
医院办公室绩效考核作为一种科学的管理体系，是对医院人事制度科学合理的分配，因此医院办公室绩效评估与考核制度必将随着人事制度改革而不断深化，从而不断适应社会的需要，在医院管理中发挥重要作用。薪酬是对职工工作能力的认可，是医院员工最主要的经济来源，不仅能够为工作人员提供生存保障，同时是对其社会价值的认可。因此科学合理的医院绩效评估考核制度对于吸引、留住和激励人才至关重要，科学合理的绩效评估考核分配制度是医院调动员工工作积极性的基础，可以深层次地影响员工的行为及业绩，进而影响社会医疗卫生事业的发展。因此规范医院绩效u估与考核制度，对于保障我国医疗卫生事业健康稳步发展，保障居民就医质量具有很好的作用。
【参考文献】
[1]罗涛，孙凯洁，张华宇，等.公立医院绩效管理的实践与思考[J].中国病案，2015，16（11）：69-72.
[2]陈健，孙爱国，刘新荣.公立医院绩效工资分配中存在的问题与管理对策探讨[J].中国医药导报，2012，9（14）：161-162.
医保经办工作中存在的问题篇3
【关键词】保险；管理职能；思考
党的十六届六中全会对构建社会主义和谐社会作出了全面部署，强调要建设服务型政府，强化社会管理和公共服务职能。在新形势下，医保管理工作重心要以人为本，不断加快对医保的制度体系和管理体制的改革，使医疗管理规范化、制度化、现代化，提高医疗管理服务水平，提高医疗保险服务质量，树立医疗保险服务工作良好社会形象，推动医疗保险制度不断完善和发展的需要。
随着城镇居民基本医疗保险制度的全面推进和新型农村合作医疗保险制度的实施，医疗保险正在对医疗服务和医院产生深远而广泛的影响。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。目前，地市级医疗保险管理工作的开展存在一定问题，笔者结合工作实践，就地市级医疗保险管理工作谈几点初浅的想法。
一、地市级医疗保险管理职能存在的问题：
1.地市级医疗保险管理机构设置不统一，名称定位不明，内设部门不规范，管理体制缺乏统一标准。管理人员配备严重不足；经办机构经费缺乏保障机制。在购买服务上无明确稳定的经费来源等问题。对所有发生的业务进行相关准备，使业务系统符合新一年的业务要求，存在部分具体工作被固定化，不能灵活运用系统的问题。
2.地市级医疗保险管理的信息化建设水平亟待提高，信息化建设问题已经成为制约地市医疗保险事业进一步发展的瓶颈。信息化建设水平决定着统筹地区医疗保险事业的发展势头，系统平台可以直接制约医疗保险事业的发展。如：佳木斯医疗保险系统是多年来经过不断升级维护系统运行基本稳定，基本能够满足佳木斯目前医疗保险工作的需要，但是，新医改对医疗保险事业发展提出了新的更高的要求，要求我们的工作职能要不断向区甚至社区延伸，实现百姓足不出社区就能完成缴费和生存验证等经办业务。目前的市级经办负担与区、社区经办负担严重失衡的矛盾，导致市级经办业务压力极大，几年来不断增加办公人员，也远远满足不了业务的需求。
3.工伤保险基金垫付问题。工伤保险基金支付项目增加，支付基数加大，基金出现预警。根据社会保险法第四十一条规定，未参保人员因工受到事故伤害后，所发生的工伤保险待遇和费用由工伤保险经办机构先行垫付，然后由经办机构追偿。但是目前地市级医疗保险管理来看，工伤保险还缺乏必要的追偿办法和手段，还无法实现行之有效追偿工作，这就将给工伤保险基金带来巨大的损失，后果是导致工伤保险基金的严重流失。
4.办公经费和人员严重不足。随着参保人数的不断增加，现有工作人员平均每人每天接待和处理业务在30人次以上，经办能力已经远远不能满足繁重的工作任务，尤其在服务质量上也很难满足服务对象的要求，且正式编制人员少，一些重要岗位又不能随意安排公益性岗位等人员。
5.医疗基金检查和案件查处存在困难。医疗保险待遇欺诈行为还时有发生，尤其是社保医疗刷卡方面存在的滥刷、盗刷和套现问题，说明还有一定的支付管理漏洞。
二、对地市级医疗保险管理职能的几点思考
1.新形势下的地市级医疗保险管理，要树立以参保人为中心的医疗保险管理服务理念，坚持以人为本，增强服务意识，夯实工作基础，提高办事效率，努力实现医疗保险管理规范化、信息化、专业化。
2.建立健全规章制度，逐步完善监管措施。履行职能，从参保范围、保险费用缴纳、帐户管理、保险待遇、管理和监督以及法律责任等方面进行严格规范；加强医疗保险基金监督制定出台专门的规章制度，逐步完善监管措施。
3.按章办事，依法监管。合理设置部机构和岗位，科学设定管理流程，规范管理服务标准，改进信息技术手段，严格执内部控制制度，并提高应急管理能力，设计新制度模式，管理方式防各种管理风险，确保医疗保险管理业务安全有序地运转。
4.加快推进基础工作标准化和规范化建设。进一步规范经办业务流程，简化程序，强化内控，推广一站式经办服务。总结部分地区开展医保经办服务iSo9000认证情况，实施iSo9000标准的应用推广工作。逐步建立药品、诊疗项目以及参保人员利用医疗服务信息的基础数据库，为制定医疗保险支付范围、标准和办法提供依据。规范联网数据报送工作，强化运行分析，提高数据质量。开展档案工作检查评比达标，推进业务档案数字化管理，全面提升医保业务档案管理水平。
5.积极探索医疗保险关系转移接续工作，制定了流动就业人员基本医疗保障关系转移接续业务经办规程。做好医保关系转移和异地就医结算工作。完善医保关系转移接续规程，积极做好医保关系转移接续经办服务工作，指定专人、专门窗口负责具体经办业务，确保流动就业的参保人员能够顺畅接续医保关系。搭建异地就医省内联网结算管理平台，实现与省结算平台的联网。严格执行医保基金支付分级审核制度，把住基金的“出口关”，确保了医保基金的安全。
6.地市级医疗保险加强医疗管理，实行“两个定点”医疗机构管理工作，建立医疗保险信息网络系统工作。不断完善了慢性病管理、异地居住管理、医药费中心端报销管理、低保人员管理等八项管理模式，使新系统更具科学、合理和人性化操作的需求。同时，集中基本信息变更权限，从全局发展的角度规划变更信息权限，使所有业务操作做到有经办、有复核、有审批，做到流程完整、职责明确。以引导定点医疗机构恪守诚信、规范运作，切实提高定点医疗服务机构的服务质量和服务水平。积极推进城镇居民定点医疗机构建设，逐步扩大城镇居民医疗保险定点范围。积极探索省内异地居住退休人员医疗费用结算工作。
7.完善社保信息系统内控机制。要强化医保机构内部监管，规范、优化医保业务流程，建立约束机制，为加强基金管理和监督打好基础。建立健全医保经办机构内部控制制度，对关键部门、环节和岗位，建立明确的责任制度，形成有效的制约机制。
8.地市级医疗保险加强医疗管理要加强队伍建设，提高业务经办能力和服务水平。以建设高素质干部队伍和优化经办资源配置为重点，以满足社会保险规范化、专业化管理的需要。建立了严格的目标考核体系。制定了医保局内控管理制度，细化了对每位工作人员的考核办法，规范了业务流程，强化了各部室之间的权力制约，形成了操作性较强的考核工作机制，严肃了工作纪律、规范约束了工作人员经办行为。提高工作人员解决实际问题的能力，以满足医疗保险规范化、专业化管理的需要。
9.坚持医疗、工伤、生育三险捆绑带动、统一缴费的方法，继续扩大三险的覆盖范围，继续全力做好城镇居民基本医疗保险参保和续保工作，抓住中央和省继续加大投入的机遇，广泛宣传正确引导，逐步清除居民参保盲点和空白点，全面解决遗留的地方政策性关闭破产企业退休人员的医疗保险问题，逐步将符合条件的建筑、煤矿等农民工就业量大的企业纳入医疗、工伤保险覆盖范围。
10.做好城镇居民医疗保险工作。充分利用新建成的医保信息网络系统，实现医保信息化管理，网上登记缴费，刷卡就医结算；加强医保工作人员的业务培训，继续加大城镇居民基本医疗保险政策宣传力度；继续调整城镇居民基本医疗保险相关政策，不断提高参保人群的医疗保险待遇水平。
参考文献：
[1]科渭宁.加强定点医疗机构管理的几点思考[oL].中国，2005（12）.
[2]蒋旭.浅谈地市级财险公司如何走创新发展之路[n].中国保险报，2012（6）.
医保经办工作中存在的问题篇4
关键词：城镇职工医疗保险问题对策
一、城镇职工医疗保险
《中华人民共和国社会保险法》第二十三条，“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”
职工医疗保险采取基金统筹及个人账户相结合的制度，基本医疗保险费中个人缴纳的全部和单位缴纳的部分划入个人账户；参保职工个人账户的本金和利息为本人所有，只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。单位缴纳划入个人账户后的剩余部分为统筹基金，由医疗保险经办机构集中管理，用于全体参保人员的特殊的医疗服务。
二、城镇职工医疗保险中存在的问题
1.医疗保险的体系不够完善。各地医疗保险经办机构对基本医疗保险和重大疾病医疗补助都规定了支付比例和最高支付额。最高支付限额难以满足重大疾病的参保人员的需要；支付比例的限制，难以调和不同效益水平的企业职工的需要。比如一些效益好的企业并不满足于基本医疗保险支付水平，而一些效益较差的企业难以承担医疗保险费的缴纳。
2.职工医疗保险的参保率较低。在我国，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。然而，仍有一部分人群尚未参加医疗保险：一是部分私营企业及个体经济组织，往往以经营状况不好、企业亏损等为由，不为职工办理医疗保险。同时，一些诸如个体户、个体手工业、建筑业等经济组织也存在不缴医疗保险的动机。二是下岗失业人员。虽然国家明确规定对于国企的下岗职工有在当地再就业服务中心领取基本生活费的权利，但失业期间缴纳医疗保险费有一定的困难。三是个别企业为逃避缴纳社会保险，与职工契约式拒保。比如，某企业职工应缴纳2000元的保险，单位缴纳部分1500元，职工缴纳部分500元，企业主发放600元现金给职工，与职工打成约定共同拒保。
3.缺乏强有力的监督机构。正是由于缺乏强有力的监督机制，造成职工基本医疗保险在运行过程中存在以下两方面问题：一是定点医院的不良行为。在利益驱动下，部分定点医院故意增加医疗服务，乱开药、滥开药、滥检查等不良现象严重，造成药价虚高、看病难、看病贵。二是经办机构的稽查工作有待加强。有些职工为了骗取不当利益，采取“冒名住院”、“挂床住院”骗取医疗保险金等行为时有发生。
4.医疗保险机构报销周期太长，长期占用患者医疗费且该部分资金孳息数额惊人。虽然有些地方已实现了联网结算，但多数地区仍手工报销，报销周期偏长。医药费高，导致职工不敢看病、看不起病的现象。要么没钱看，要么难报销。
三、解决对策
1.完善城镇医疗保险体系。在完善城镇职工基本医疗保险的基础上，条件好的企业可以参加企业补充医疗保险。经济发展较好的地区可以推行公务员补助医疗保险。商业保险是社会保险的有力补充，鼓励推动商业保险发展，提高职工的抗风险能力。
2.建立和完善对医保及社保部门的监控机制。目前我国已设立了一些监督机构，比如北京医保中心等。这些部门可定期到定点医院及定点药店进行检查，审查医疗基金的使用情况。仅靠这些部门的监督还不够，还应建立由独立的第三方组成的监督机制，并充分发挥公众和媒体的监督力量。同时加强对医保基金的管理，保障统筹基金的支付能力。严格遵循医院的三个标准展开医疗行为，合理检查、合理治病、合理用药、合理收费。对于那些违规用药、违规收费等现象制定出严格的监督管理办法，一旦发现进行严肃处理。
3.加快信息化建设，提高医疗保险业务管理水平。为了能够及时收集和处理医疗保险信息，应当建设覆盖全市、全省乃至全国的医疗保险信息技术支持体系，加快医疗保险信息化的建设步伐，这对改善医疗服务系统的服务、增加医疗工作的透明度、提高政府的决策能力具有十分重要的意义。
4.加大城镇职工医疗保险的扩面力度。对于那些迟迟不参与保险或拒不参保的企业，应当依法采取强制性措施，强制将其纳入医疗保险。制订相应的管理措施，妥善解决在国企改制过程中的下岗失业人员的医疗保险问题。重点关注如何将乡镇企业、民营企业、城镇个体经济组织业主以及自愿参与医疗保险的所有城镇劳动者都参与到医疗保险的收益范围。
参考文献：
[1]杨太芬.城镇职工医疗保险存在的问题和对策[J].金融经济,2007,18
医保经办工作中存在的问题篇5
一是多措并举，医保宣传有广度。岁未年初，结合医保费用集中征收工作，采取分片包干、逐级落实的方式，组织驻村干部和村干部进村入组，通过开展坝坝会和发放宣传资料等，将医保政策宣传到户到人。针对部分医疗机构经办人员、劳动保障部门工作人员、村干部医保业务不精和政策不熟的问题，主动对接医保部门，集中开展医保政策培训，对居民医保实施细则、脱贫攻坚医保扶贫政策进行详细解读。紧紧围绕脱贫攻坚大局，将医保扶贫政策纳入脱贫攻坚大排查、大走访、大宣传重要内容，上门宣传政策，逐户发放《高县精准扶贫政策宣传册》，瞄准贫困户宣传医保扶贫报销标准、办理程序等政策，有效提高贫困群众医保政策知晓率。
二是强化管理，医保经办有温度。针对医保缴费任务重、时间紧的问题，在强化村委会现金交纳医疗保险费用的基础上，主动转变经办理念，简化医疗保险缴费登记方式，提供自助终端、银行柜台、微信二维码扫描和工行“社保e缴费”等多种缴费服务，不仅节约了办事时间和成本，更提升了工作效率和服务水平。截止目前，全镇城乡居民医保参保18735人，基本做到了应保尽保、应收尽收。为加强经办人员服务能力和水平，我们积极推行首问责任制，一次性告知制、限时办结制，建立前台统一受理、后台协同办理、综合流转衔接工作机制，以高标准的办事效率和全方位的优质服务为核心，实现基本医保经办管理整体提升。现有医保业务专职经办人员5人，其中劳动保障协理员2名，村（社区）由村四职兼管医保业务。
三是创新思路，医保服务有深度。坚持以脱贫攻坚为统揽，参照贫困村卫生室建设标准，同步建成3个贫困村、5个非贫困村级卫生室，全部完成医保信息管理系统联网接入工作，群众可就近在村卫生室进行门诊治疗，即时报销门诊费用。依托党群服务中心，将上级投入到基层的各项便民服务等“捆绑打包”，集中落到村党群服务中心统一办理，群众可在村党服务中心进行医疗保险参保缴费、社会保障卡密码更改等资料收集上报等，足不出村办理部分医疗保险业务。主动加强基本医疗保险监管力度，督促两定机构的医疗规范医药服务行为，重点加强对镇卫生院等医疗机构的监督管理，着力控制医疗费用不合理增长。2017年以来全镇享受基本医疗保障18000人次，医疗保障费用近2000万元，报销金额1526万元。
四是精准发力，医保扶贫有力度。围绕医保扶贫“两个100%”目标，认真比对建档立卡贫困户与心连网贫困户基本信息数据，全面摸清建档立卡贫困户底数，完成所有贫困户医疗保险费用财政代缴，实现建档立卡贫困户100%参保缴费。深入摸实贫困户致贫原因，精准识别“因病致贫”贫困户，加大政策宣传力度，引导贫困户合理就医，确保贫困户县域内住院发生的医保政策范围内的费用100%报销。2017年以来，全镇贫困户住院2082人次，总费用达510万元，经医保报销和医疗救助后，个人支付金额为19.38万元，贫困户自付费用严格控制在9%以内，“因病致贫”、“因病返贫”问题得到有效缓解。
二、存在的问题
一是政策宣传还需加强。2018年，我镇城乡居民基本医疗保险参保人数任务完成率为99.01%，较上年下降1个百分点，主要原因在于医保费用无预期性增长，致使个别参保对象或特殊病员群体片面认为医疗保险参保费用调整不合理。部分群众家庭人口较多，以户为单位的缴纳方式客观上造成这部分家庭医保费用过高，参保意见较大，缴费意愿有所下降。此外，未参加医疗保险人员中有相当部分为在读学生，这部分在读学生在学校购买了意外伤害保险后，片面认为意外伤害保险就是医疗保险，对社会保险和商业保险的理解上仍存在一定的偏差和误区。这种观点不仅反映在部分学生身上，同样体现在部分家长甚至教师身上。
二是参保缴费手段单一。目前，我镇医保参保缴费主要还是采取村两委现金收取的方式，这种方式一方面不利于资金管理，存在截留和挪用风险；另一方面村两委也面临“征收烦恼”，存在收到假币、自掏腰包补齐缺口的问题。自助终端、银行柜台、微信二维码扫描和工行“社保e缴费”等多种缴费服务虽然一直在推行，但由于参保缴费对象主要以农村居民居多，这部分人年龄偏大，不易接受新鲜事物，信息化手段推广难度较大，需要相当长的过程。
三是经办服务有待提高。基层经办人员不仅要负责医疗保险，还要负责社会保障、就业和劳动保障监察执法等，任务重、压力大、要求高，而相应的人员配置和业务知识培训并没有跟上，致使经办力量不能完成满足社保经办服务下延基层的工作要求。乡镇卫生院还没有接入异地联网结算（跨省），部分病人出院后还是要把资料拿回当地报销，异地联网结算步伐有待加快。
四是医保政策不够灵活。医疗保险费用逐年增加，报销比例却未随之增加，群众对此意见较大。部分药品、材料不能全额报销或者受到限制使用，客观上增加了患者经济负担。医保扶贫政策虽然有效解决贫困户就医问题，但客观上也引发部分非贫困户，特别是游离于贫困线的边缘贫困户质疑和不满。
三、意见和建议
一是加大政策宣传力度。灵活采取多样举办培训班、印发宣传资料、短信推送等多种方式，开展全方位、多层次、多角度的医保政策宣传活动。建议医保部门每年不定期到镇乡和村（社区）开展医保政策宣传，针对群众关心的难度、热度和盲点问题进行解疑答惑，提高群众政策知晓率。
二是继续推行信息化缴费服务。加大对微信二维码扫描和工行“社保e缴费”培训力度，引导更多的群众使用二维码和app等方式缴纳医疗保险费用。
医保经办工作中存在的问题篇6
关键词：管理；医疗保险；拒付费用
中图分类号：F29文献标志码：a文章编号：1673-291X（2017）14-0151-02
随着我国社会保障制度的不断完善，城镇职工、居民的医疗保险与新农村合作医疗的覆盖范围逐渐扩大，医院本身作为医疗保险实现的重要载体，在社会保障制度的推行、落实中具有重要作用。医疗保险的落实对医院的发展来说，既是动力也是挑战，由于医疗保险的实现是采取医疗费用后付制度，所以医院本身要承担相应的拒付风险。近年来，随着社保人数的不断增加，医院所面临的经济风险也进一步加大。进一步完善医保拒付管理工作的相关措施，对于保障医院经济利益、维持其长期稳定的发展具有重要作用。
一、医保拒付定义
医保拒付是指医保经办机构在审核定点医疗机构或者单位送报的相关单据及材料时，根据国家或地方相关保险政策规定，发现收款单据中存在超出基本医疗保险收费范围的一些费用，在规定时间统一进行拨款时，可以不予进行支付的一种监管手段。通常情况下，主要有三种可以进行拒付的情况：第一种就是医保机构在对送报的相关医疗款项进行核查时，发现医院存在违规收费的情况，此时可以直接拒付医保费用；第二种情况是送报的款项额度超出规定范围的款项可以进行拒付；最后一种则是根据年度考核结果被拒付的预留保证金。出现以上三种情况时，医保机构可以直接拒付医保相关款项，借此起到规范医院的相关医疗工作的作用，使得医院医保各项资金的合理使用。医保拒付实际上还反映出在医院内部相关医保政策的落实情况以及医院同医保工作的相关机构、其他各主管部门以及患者之间的正常互动。预报拒付的次数越少，就说明医院关于医保方面的相关工作的落实情况较好，医院与相关主管部门、经办机构之间的互动情况也较为乐观，将降低医保拒付的情况对于医院自身的良性发展也具有重要意义。
二、医保拒付管理工作中存在的不足
（一）卫生行政主管部门以及物价管理部门存在的问题
近年来，我国的科技水平有了显著的提升，以此为依托，医疗技术也得到较大幅度的发展和完善，新型的医疗技术、治疗措施层出不穷，但是对于医疗价格的具体项目的规范更新速度远不及医疗技术的发展速度，所以对于一些新型的治疗技术，由于缺乏相应的规范标准，不得不采用与之情况类似的其他治疗技术类型进行替换，或是参照其他相关治疗项目进行收费，这样一来，在相关主管部门以及医保经办单位在对其进行审核过程中，针对这样替换的项目就可以按照不合理收费情况处置，拒付相关医保费用。这种情况下，虽然医院本身不存在违规行为，但是受到相关规定的限制，医院只能接受该项处理办法。除此之外，还存在一些特殊情况，如主管部门的相关标准由于较为老旧，不适用于现代医院的管理工作；又如，对于预留保证金的规定上，保证金本身的预留比例较高，且预留时间较长，但是协定额度较低，且超出定额不予返还，这些规定的制定不能满足当前医院的发展需要，且考核标准比较随意，缺乏公平性、科学性，医院在进行医保费用申报时，一些标准较难达到，所以也很容易出现医保拒付现象。
（二）医院管理过程中存在的问题
医院作为医保实现的主体单位，本身管理中存在的一些是造成医保拒付的主要原因，总体来说医院存在的问题主要有以下方面：首先，医院本身存在一些不合理行为。例如，在常规医疗活动中，可能存在不合理用药、不合理检查以及不合理治疗等现象，主要是由于在当前的医疗经济体制之下，医院以及相关科室为了保证其经济效益不得不做出的无奈之举，部分医生也是通过这种方式达到一种自我保护的目的。在医保拒付过程中，最主要的就是医院存在的一些不合理行为，不合理行为管理也理应成为医保拒付管理工作的重要任务。其次，病例资料的填写质量不达标。由于医保支付是通过第三方实现的，所以在对医院相关治疗环节进行检查过程中，病例就成了重要的判断依据，所以说病例质量的好坏，直接影响了医保资金的支付。但是在病例形成过程中，存在许多漏洞，例如，医嘱、检查报告单以及病程记录之间缺乏统一性，在核对过程中，难以进行匹配。患者在接受治疗时，用药情况、治疗项目以及相关检查项目在病历表上都没有明确的体现，此外，还有比较重要的一点是，病历卡上缺乏对于特殊治疗项目以及自费治疗项目的知情同意书。此外，在对新的治疗项目以及治疗技术进行申报时，常出现申报不及时，造成相关治疗缺乏相应的收费标准，所以在后期对医保款项进行申报时，不得不使用其他治疗项目进行替换，经办单位就会将其定为不合理款项进而拒绝支付医保费用。最后，医院医保相关管理措施不完善也是造成医保拒付问题的重要原因，在医保管理工作开展过程中，由于缺乏正确的认识以及对于相关政策的理解程度较低，在相关管理工作的落实过程中，常出现管理职能分散、各任职部门之间缺乏有效沟通，所以医保管理工作在落实过程中，缺乏系统性、连续性，直接造成整体管理水平较低现象。
（三）患者自身存在的问题
患者就医行为不当也是造成医保拒付的一个重要原因。主要表现在：患者更趋向于到三甲医院接受治疗，这也使得这类医院的患者接待量过大，医生在超负荷工作状态下，很容易出现不合理行为，最终导致医保拒付现象。此外，患者存在就医误区，不管大病小病都要住院治疗。还有一种情况是，当前医患关系较为紧张，在看病过程中，常出现患者指挥医生的情况，为了避免医患关系进一步恶化，很多医生只能满足患者的要求。最后，由于当前我国医保覆盖范围尚未达到整体、统一的水平，患者在异地就医时，部分医保待遇无法实现，所以常有患者冒名就医。以上情况都会造成医院在医保项目审核时无法达标。
三、提升医院医保拒付管理效果的措施
（一）医院应与相关管理部门进行良性互动
在医保拒付管理工作中，医院首先要加强与卫生行政部门、物件管理机构以及医保审核机构建立良好的互动关系。完善新技术、新项目的审核工作，尽量缩短审核周期，科学、高效地为新技术、新项目制定收费规范。缩短保证金的预留时间，减轻医院的资金周转压力，在相关医保工作制定过程中，医院应发挥其优荩使得相关政策的制定更加合理、有效。建立医保项目的核查队伍，对存在异议的部分进行实地核查，避免一刀切的判断方式，保证医院合法利益。
（二）加快医保管理质量监管体系的建设
医院的不合理行为是造成医保拒付的重要原因，所以在日常医疗工作中，应加强对于不合理现象的检查、管理效果。首先要完善医院内部的管理机制，提升医院整体管理水平，使医院相关部门的管理职能得到最大限度上的发挥，以满足医保管理的相关要求。具体来说，医院应根据自身情况，建立健全三级医保质量管理体系、形成系统的考核标准、加强各部门之间的有效联合，以科学的方法规范医保管理工作的执行标准。与此同时，医院还应通过综合使用质量管理工具，对造成医保拒付的主要原因进行分析、研究，并相应制定出科学、合理的解决方案。还应重视对于日常医疗收费项目的管理工作，减少不合理收费，以此减少医保拒付的情况发生。
（三）强化对于患者的管理与引导
随着社会的发展，患者的就医习惯也在逐渐发生改变，医院应从当前实际情况入手，分析患者心理特点，从患者的根本需要入手，调整相关管理措施。具体而言，首先，医院自身应当加强对相关工作的监管力度，优化管理流程，不断提升患者对于医院服务的满意度。其次，提升医院医护人员对于医保政策的认知程度，并通过医护人员向患者家属开展医保相关工作的宣传、教育，使患者自觉规范就医流程，提升就医效果。最后，医院应不断引进先进的科学技术，通过信息系统的建设和完善，实现对于医保环节的各项操作流程的监管，特别强调对于患者的身份审核、自费项目查询等方面的控制。
结语
近年来，医保拒付管理工作已经逐渐成为各医院的主要工作之一，由于其涉及主体较多，面对的问题也较为复杂，所以拒付管理工作也一直是医院日常管理工作的重点难点。在对医保拒付相关工作进行管理时，除了要加强相关管理工作的执行力度，完善管理制度，还应根据当前管理工作中存在的问题，加强对管理工作的思考和研究。此外，在管理工作中，还应特别注意对于较为细致、隐蔽问题的管理。应严格按照医疗保障政策以及相关制度开展日常医疗工作，以严格的制度规范医护人员的医疗行为，强化对于病例建立以及管理的相关措施，加强与物价管理以及医保部门的沟通，保障医疗活动在公正有力的监督之下有效进行。只有不断加强医保拒付工作的合理性与高效性，才能最大限度上保证医院的经济利益免受损失，并为医院树立健康、良好的行业形象。
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医保经办工作中存在的问题篇7
关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题
党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：
一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险
该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。
二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险
这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。
三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准
当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：
(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。
(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。
(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”
由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。
四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外
医保经办工作中存在的问题篇8
［关键词］医疗保险基金；会计核算；财务管理；对账管理
1医疗保险基金会计核算和财务管理中存在的问题
1.1会计人员的综合素质有待提高
医疗保险体系较为复杂，基本医疗保险基金有5种，根据面向对象不同，基本医疗保险基金的内容也不相同，包括城市职工、离休人员、伤残人员、重大疾病、公务员等。每个基本医疗保险基金都要单独核算、专款专用，会计工作内容较为复杂，对员工的基础工作能力和工作素质都有较高的要求。目前，国家基本医疗保险基金工作人员专业素质有待提高，基础工作中也存在一些薄弱环节，比如：基本医疗保险基金经常会出现会计凭证不合规定、凭证内容不完整、账簿没有连续编号、错误没有及时更正等问题。一部分会计人员虽然有一定的专业基础，但是长期忽略业务知识学习，缺少自觉性，导致业务素质始终无法提高。还有的会计人员缺少职业道德，导致会计核算工作不够规范，会计信息失真。
1.2采用收付实现制进行会计核算
收付实现制可以记录现金流量，反映基本医疗保险基金的实际结余，根据收付实现制度，可以明确看出收入费用归属期间和现金收支行为是否存在紧密联系。但是收付实现制本身也存在明显缺陷，提供的财务信息极为有限，无法完全揭示医疗保险基金的正式信息，容易造成信息误导，也给人为调节留下操作空间，引发造假账、编假数、报假表。从目前实际情况来看，医疗保险基金信息系统问题需要得到解决，传统通用的财务会计电算化系统只能满足财会部门使用，无法落实财务管理功能，涵盖的内容较为简单。而基本医疗保险基金的财务子系统虽然较为便捷，但是缺少审核功能，会计的独立性也会受到侵害，无法保证会计信息的准确性。
2造成医疗保险基金会计核算和财务管理问题的原因
2.1会计确认的时间基础
造成上述问题的主要原因就是会计确认的时间基础，现行会计确认的时间基础有两种形式，分别为收付实现制和权责发生制，二者的主要区别在于，指出发生和收入实现这两种制度代表的是两种极端。由上可知，收付实现制对于基本医疗保险基金会计核算而言较为简单，但是也存在一定的局限性。主要体现在以下几个方面：第一，不能够准确记录基本医疗保险基金的资产负债情况；第二，基本医疗保险基金收入支出不匹配，无法准确反映基本医疗保险基金的正式结果。
2.2会计计量
除了会计确认时间基础问题之外，会计计量方式可分为5种，分别为历史成本、现行成本、现行市价、可实现净值、未来现金流入量现值。在这5种计量基础之中，历史成本是目前会计计量的核心，只有在一些特殊环境中才会选择以其他计量内容为主的计量体系。医疗保险基金会计目标要求得到满足，然后基本医疗保险会计要素的特点也需要进行考虑，最后还要符合医疗保险基金的财务管理模式，以此解决远期纵向的收支平衡问题。但是现行的基本医疗基金会计制度从没有提及最后一点，所以形成的会计计量也存在一定的问题。
2.3会计记录
会计记录指需要经过会计确认、会计计量等经济业务，然后采用一定方法记录下来的过程，可以运用预先设计的账户，登记在账簿上，从而进行会计记录。基本医疗保险基金中的会计核算账户可以分为资产类、负债类、基金类、收入类和支出类，这些科目在通用性上存在一定漏洞，无法实现基本医疗保险统筹基金和个人账户分析。现行会计制度中只涉及会计账户，并没有对账户级次进行详细设计，各地设计的二三级会计科目名称各不相同，缺少统一性，无法完成会计记录，还会增加会计报表使用者的难度。
2.4会计信息披露
基本医疗保险基金会计信息披露就是将加工整理后形成的会计信息公之于众，是基本医疗保险基金会计活动中的重要环节，可以体现会计工作的成果。但是国家现阶段并没有有效的民间监督机构，政府内部部门之间的责任划分尚不明确，很多时候医疗信息上报后没有得到及时审查，不能及时发现存在问题，基本医疗保险基金会计信息披露的作用被削弱，会计信息披露流于形式。
3医疗保险基金会计核算和财务管理可采取的措施
3.1统一医疗保险基金程序标准
医疗保险经办机构会计人员要在熟悉会计制度的基础上，严格按照会计基础工作中的规定，完成会计核算和财务管理工作。会计基础工作的好坏，直接关系到财务管理工作的发展情况，因此必须全面落实会计基础工作。比如：会计机构、工作人员、会计核算、会计凭证、会计账簿等问题都要得到规范化处理。此外，还要建立健全内部财务控制制度，在内部财务控制制度中，针对财务人员的管理职责、权限制度、财务处理程序、货币资金管理等问题进行具体规定。以某医疗保险经办机构为例，在财务管理制度中，针对会计电算化、内部稽核等问题进行详细分析，并形成具体的制度内容。除了上述内容之外，还要建立健全完善对账管理制度。对账管理制度可以分为两个方面，分别为财政部门对账和业务科室的对账，财政部门每个月都要进行收支对账，而业务科室的对账可以定期完成。建立对账制度，可以针对对账时间、内容进行全面分析，同时在医疗保险经办机构内部形成一个制衡机制，让部门之间相互制约、相互监督。
3.2加强财会人员教育培训工作
财会人员是医疗保险基金会财务管理工作的主体，提高财会人员素养可以从两个方面展开，分别为内部人员和人员招聘。医疗保险经办机构首先要进一步强化招聘要求，提升入职门槛，不仅要考察应聘人员的学历、专业，还要考察应聘人员的综合业务能力、专业素质等，从而保证新入职人员的专业水平，继而在入职后带动财会人员整体水平提高。同时，医疗保险经办机构要加强人力资源管理，借助培训、绩效制度、考核制度、福利待遇等多种方式激发内部员工的学习积极性，让财务人员感受到企业对自己的重视，自觉提升自身素质。不仅是专业素质文化教育，医疗保险基金财务管理和普通企业的财务管理不同，医疗保险经办机构还要加强财会人员的职业道德教育、思想政治教育等，从而避免发生造假账、编假数、报假表等恶劣事件，保证财务管理工作稳定开展。比如，某医疗保险经办机构就规定会计人员每年都要有半个月以上的培训时间，培训可以是自主学习，也可以接受机构集中培训从而达到提高业务技术水平的目的。
3.3完善收付实现制会计核算措施
改善核算方法善可以让医疗保险经办机构财务管理工作水平得到大幅提升，可以从以下几个方面入手。第一，结合医疗保险基金的实际情况，调整会计核算科目，去掉不重要、不必要的科目，让核算科目更加清晰明确。第二，改变会计核算方法，将收付实现制转变为权责发生制，以此提高数据的真实性和准确性，也能够更加真实地反映医疗保险基金中存在的风险，明确基金资产负债的存量状态，有效防范各种风险。第三，完善财务报告中的补充说明。比如，在收入方面，可以明确罗列出欠费单位的明细情况，同时计算出具体的征缴比例，让有关领导可以通过财务报告及时掌握有关信息，从而对基金结余进行准确估算。
3.4完善医疗保险基金信息系统
医疗保险基金信息系统可以有效解决医疗保险基金会计核算中存在各种问题，利用计算机技术对会计核算内容进行整合、优化，形成一套集成化的信息系统，让财务管理的效力和执行力得到显著提升。同时，搭建财务管理信息数据库，利用数据库和核算系统，可以提升医疗保险基金会计核算模式的效率，也能够避免出现数据丢失、数据记录错误等问题，进而能够保障数据安全。但是在使用会计核算信息系统时，需要注意网络安全问题，建立起网络防火墙和等级制度，真正确保数据信息的私密性和安全性，为医疗保险基金会信息化发展奠定良好的基础。比如，医疗保险经办机构可以建立一个核心子系统，和医疗保险业务子系统并行，同时在两个系统之间建立起一个过渡性的中心数据库，从而保证数据的准确性，实现二者无缝连接，做到数据完全统一。
4结语
医保经办工作中存在的问题篇9
学习实践活动进入整改落实阶段以来，我局按照市委的统一部署，围绕解决问题、完善制度、促进发展的要求，加强组织领导，狠抓整改落实，力求取得实效，较好地完成了整改落实阶段的工作任务。现将整改落实情况报告如下。
一、基本情况
我局以分析检查阶段中查找的问题和评议中征求到的群众意见、以及局领导班子分析检查报告提出的思路和措施为依据，以解决群众反映的突出问题为落脚点，突出抓了制定整改落实方案和集中解决突出问题这两个环节。6月17日，我局召开了由局机关和市直医疗卫生有关单位的主要领导参加的整改落实阶段动员大会，全面铺开了整改落实阶段工作。
（一）认真制定整改落实方案。坚持把制定整改落实方案作为整改问题的关键环节。6月15日，我局及时传达学习了全市深入学习实践科学发展观活动分析检查阶段总结暨转段动员会议精神，以局领导班子分析检查报告为蓝本，再次分析了我市卫生事业存在的突出问题和主客观原因，并将需要整改问题再次提炼聚焦，确立了整改的目标任务。在制度整改落实方案过程中，局党组书记、局长陈仪珍亲自主持整改方案的起草工作。初稿形成后，以书面形式征求了局领导和机关的意见建议。6月18日，召开局了由机关科室负责人参加的党组扩大会议，全面分析整改方案的可行性和操作性，几易其稿，形成了整改落实方案。整改落实方案出台后，以局党组名义印发给局领导和机关各科室，并通过局域网和电子屏幕予以公开，接受群众监督。
（二）着力解决突出问题。我局把解决问题作为整改落实的主要任务，把解决群众反映的突出问题作为整改落实的重点，把群众是否满意作为检验整改成效的标准，以提高卫生服务能力为实践载体，坚持量力而行，尽力而为的原则，认真执行整改落实方案，集中解决影响和制约我市卫生事业发展的突出问题，解决群众反映的突出问题。在解决局领导班子和机关建设上存在的问题，我们主要从打牢思想和理论基础、培育优良作风、提高机关办事效率上研究出台制度措施，在解决影响和制约卫生事业发展上存在的问题上，我们主要从加快推进卫生医疗基础设施建设、加强卫生人才建设、提升医疗服务水平等方面进行定任务、定标准、定时限、定责任，细化各级人员的任务指标，进行整改。目前，通过努力能解决的问题，全部解决了，需要一定时间解决的正在推进，靠自身力量一时难以解决的问题，正在协调各方力量，加速解决。如深化医药卫生体制改革、市中心血站整体迁建等问题。
（三）建立完善了制度机制。我局立足于转变职能、改进作风、推进发展，动员和组织局领导机关按照职责分工，对我局现行的制度规定进行了一次全面梳理和清查，形成初步修改意见，及时予以公示，并征求机关意见建议。在听取机关意见建议的基础上，局党组召开了会议，废除了卫生许可和核准项目办证收费制度，实行免费办证，调整充实了七项制度，制订了机关效能建设、卫生服务能力、预防控制防病工作等方面的30多项制度。
（四）认真开展自查。整改落实阶段基本结束后，我局利用2天时间，按照分工负责的要求，采取领导抽查、科室自查、群众督查的方法，组织局领导和机关科室查纠整改内容、整改时限、整改措施和标准是否落实。7月23日，局里以召开干部职工大会的形式，听取机关各科室整改落实情况和听取群众对整改工作的评价。通过自查，既查纠整改落实中存在的问题，又促进了整改工作的落实。
二、主要做法
（一）理清整改思路，落实责任抓落实。为使整改落实各项任务落到实处，我局从群众反映的卫生工作存在的突出问题，影响和制约卫生事业发展的瓶颈问题入手，坚持具体问题具体分析，由表及里，去伪存真，查摆问题的深层次根源，明确了整改落实的指导思想、原则、目标任务，确立了“加强领导班子和机关建设，实施两项工程，推进三个重点，实现五个提升”的整改思路，按照“四明确一承诺”的要求，把整改任务分配到职能科室，分管领导，列出整改时间表，形成了操作性强、针对性强的整改方案，通过落实“五制”，促进整改事项得到落实。
（二）扩大群众参与，集思广益抓整改。我局把人民群众满意作为学习实践活动的检查标准，把群众反映的突出问题作为整改的重点，认真听取民意，吸纳民智，在扩大群众参与中推进整改，在吸取民智中提高整改质量。通过行风监督员座谈会、排出整改时间表、公示整改事项与过程，结合处理群众上访和到基层检查等时机，认真听取群众对医疗卫生的意见建议，充分吸取群众的智慧，纠正思想认识上的偏差，改进工作中不足，有力地促进了整改工作的落实。
（三）坚持建改结合，立足长远抓整改。我局始终以发展的眼光抓好整改落实，把整改问题与建章立制结合起来，以建章立制巩固和拓展学习实践活动成果，形成了以制度管人管事的长效机制。一方面，把在解决问题中形成的好做法、好经验，以制度的形式固定下来。如针对群众反映局机关提高办事效率的问题，离城区较远，交通不便的实际，我局边查纠机关效能存在的问题，边从方便群众办事上建章立制，建立ab岗工作制度，完善了行政效能问责暂行办法等制度措施，调整充实了办事审批流程，实行一个窗口、一站式服务和特事特办等制度，并在全市卫生系统推广ab岗工作制度。另一方面，变压力为动力，变被动整改问题为主动查纠。我们感到，医疗卫生服务关系到千家万户，面对人民群众日益增长的医疗卫生服务，只有主动有为，加强经常性建设，人民群众的满意度才会可能更高一些。为此，我局举一反三地查纠问题，认真抓好整改落实。如在查纠群众举报医疗单位医德医风问题时，不仅查办医德医风的突出问题，而且还注重抓好医德医风经常性建设。比如，在今年的医德医风示范科室、医德医风示范岗位评比活动中，我们采取有力措施，4月份，邀请效能监督员、服务对象组织调查组，分两批次对市直医疗机构、县（市、区）卫生局及其医疗机构进行明查暗访，查纠了105个具体问题，并予以通报。
三、工作成效
（一）进一步加强了党员领导干部党性修养，张扬了党的优良作风。在整改落实中，我局党员干部普遍认为，整改落实的过程是一次加强党性修养的过程，通过解决人民群众反映的卫生工作存在的突出问题，不仅加强了对党的宗旨的理解，而且进一步弘扬了党的三大优良作风，让人民群众得到了实实在在的实惠，体现了学习实践活动带来的新变化、新气象。在手足口病防治和甲型h1n1流感防控中，局党组班子成员始终保持清醒头脑，高标准抓好防控工作落实，防止了手足口病蔓延，确保了我市未发生一例甲型h1n1流感。在实施“光明·微笑”工程中，全市卫生系统共产党员深入千家万户宣传筛选，定点医疗单位医务人员精心治疗，截止7月24日，全市实施白内障免费复明手术7448例，实施唇腭裂免费手术140例。
（二）进一步提高了理论联系实际能力，树立了正确的政绩观。在整改落实过程中，局党组坚持把所学科学发展观成果运用到领导卫生事业科学发展、管理卫生事务、应对公共卫生突出事件等重大决策中，在推进卫生事业发展的实践中提高，在解决医疗纠纷和各种困难的实践中提高，在医药卫生体制改革的挑战和风险的实践中提高，认真研究解决影响医疗卫生体制改革稳定的深层次矛盾和问题，提高干事创业的能力，结合卫生工作实际，研究出台和完善30多项制度规定，启动了医药卫生体制改革机制，成立了医药卫生体制改革机构。局党组班子成员始终以科学的态度察实情，讲实话，出实招、办实事、求实效，把主要精神放在做得民心、暖民心、稳民心的好事实事上，把为群众办好办实作为密切党群关系、体现党的先进性、实现发展成果由人民共同享受的重要措施，着力为群众办十件实事好事。一是做好第一批100名订单生到乡镇医院派遣就业工作。二是实施“光明·微笑”工程。三是推进新型农村合作医疗制度，完善新农合补偿方案。四是在18个县（市、区）新建无害化厕所4.8万座。五是向城市居民免费提供500万元的社区公共卫生服务。六是在行政审批方面，承诺坚决做到“三个缩减30%”，尤其是针对保留的9个审批项目，缩减办理时间，其中，医疗机构执业许可等6个许可项目办结时限由原来的10天缩减为7天，核发医师执业证书等3个核准项目办结时限由原来的10天缩减为1天；进一步简化办事程序，实行“一个窗口办理、一站式服务”，许可和核准项目全部免费办证。七是全市卫生系统实行ab岗工作制度。八是争取今年中央第一批投资5960万元，建好县级医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心23个项目，九是完成急救中心组建工作。十是抓好手足口病、甲型h1n1流感进入常态性疾病预防控制状态。目前，通过全局上下的积极努力，已经完成了7件，还有3件正在办理。
（三）进一步推动了我市卫生事业发展，提高了卫生应急处置能力。通过学习实践活动，有力促进了我市卫生事业的全面发展。一是城市医疗救治体系建设进展顺利。市人民医院整体搬迁新建工程、市中医院门诊综合楼、市第三人民医院住院大楼改扩大建等基础设施快速推进，市急救中心5月份全面启动运作，形成了市医疗急救中心、急救站、急救医院三级急救网络系统，以综合医院、急救中心、传染病医院、采供血机构和专业救治机构为骨干医疗救治网络正在快速推进。二是疾病预防控制工作扎实有效，尤其是手足口病、甲型h1n1流感防控工作及时有效，确保了我市人民生命健康安全，卫生应急处置能力明显增强。三是农村卫生工作越来越好。2008年全市121个新增国债项目95个开工建设，新型合作医疗制度扎实推进，今年全市参合农民651万人，参合率由2008年的88.86%提高到93.57%，上半年减免农民经济负担870余万元，超额完成了省政府下达任务，并将住院封顶线提高到3万元。四是社区公共卫生服务管理系统健康档案管理人数284692人，一卡通服务总人数401079人次，服务总额达到404.32万元，完成省规定任务的73.51%，社区卫生服务机构标准化建设全部完成。全市卫生系统出台便民措施200多条。
四、存在问题
我局学习实践活动整改落实工作虽然取得了预期效果，但与市委、市政府的要求相比还存在一些不足。一是对完成整改落实任务遇到的困难估计不足，不同科室之间的整改落实情况和成效还不平衡。二是一些矛盾和问题还有待进一步解决，有些涉及推动科学发展的整改措施周期长，一时难以见效。如：创新医疗卫生对口支援形式、推进医药卫生体制改革等方面的整改措施，需要经过一年甚至更长时间的努力才能见效；三是由于整改落实阶段时间短、内容多，忙于起草大量的文字材料，在联系实际求实效上也有待进一步加强。
医保经办工作中存在的问题篇10
关键词：办公自动化环境医院档案管理存在问题改善建议
中图分类号：R197文献标识码：a
医院档案一方面记录了医院的发展历程、发展轨迹、发展中的重大事件，另一方面还保存着大量的医疗科技成果，是医院医疗工作以及医疗工作研究者的重要参考数据，故医院档案对于医院发展举足轻重。鉴于此，医院应做好档案管理工作，充分发挥档案管理的重要作用。毋庸置疑，随着医疗卫生体制的改革和科学技术的发展，医院档案管理数字化趋势愈加明显，这就意味着档案管理工作即将或正在向着自动化、电子化、现代化的方向发展。因此，在办公自动化环境下，改进与完善医院档案管理工作十分必要。
一、办公自动化概念与优势
（一）概念
所谓办公自动化，即利用计算机网络、计算机技术设备等实现网络信息与办公室工作的对接，做到办公信息的自动传输、自动发送、自动接收以及自动存储等流程，以此来加快信息流动，确保信息稳定性、安全性、精准性与可靠性的一种现代科学的办公状态。实现医院档案管理办公自动化，有利于克服传统档案管理模式的弊端，提升档案管理工作质量，最大限度增强档案信息的有效性。
（二）优势
在医院档案管理中，办公自动化优势显著：第一，精准迅速。办公自动化能促使各部门对各类档案信息进行及时、迅速的有效录入，并克服人工档案管理“速度慢，误差大”的缺陷，使档案管理时效性与精准性更强。也就是说，办公自动化不仅使档案信息的录入系统化、自动化与科学化，更使信息查询显得及时、高效。第二，较高的资源共享性。办公自动化能利用电子互联网建立资源共享中心，强化了医院各部门的沟通与交流，提升了医院的档案资源利用率，更有利于各部门的工作效率的提高。第三，办公自动化使医院档案信息存储方式更加灵活。在办公自动化环境下，医院档案信息存储由纸质逐渐过渡到电子存储，记录形式也由单纯的文字形式拓展为文字、图像、表格、视频等多种记录存储形式，存储效果更为直观，保存时间更久，价值更高。
二、办公自动化环境下医院档案管理面临的问题
（一）电子存储文件的保密性遭受质疑
网络技术的迅猛发展一定程度上也推动了盗密技术的发展，这使得电子存储文件的保密性遭受严重质疑。在办公自动化环境中，医院电子档案经常存在被篡改、被盗用的迹象，这极大削减了电子档案信息的可靠性，不利于电子档案作用的充分发挥。电子文件虽易于保存，但毕竟没有统一、固定的形式，故其较纸质档案更容易修改与盗取，这是医院电子化档案管理目前面临的一个重要难题。例如，电子病历涉及到医疗安全与患者隐私，如果保密工作不够，产生的后果将十分严重。
（二）医院档案管理缺乏规范统一的标准
医院档案管理的办公自动化虽然给员工工作带来了诸多便利之处，但同时也衍生出很多问题。这些问题的产生很大程度上是由于档案管理缺乏规范、系统的管理标准。例如，随着办公自动化的发展，很多员工对重要的档案信息进行了电子存档，但是却忽略了纸质原稿的保存。再如，在用打印机打印材料，传真机传输与接收材料过程中，忽视原底稿，将复印件作为底稿存档的现象很常见。也就是说，办公自动化后，医院电子化档案管理实施方面缺乏健全、统一的标准，不利于档案管理效率的提升。
（三）n案管理人员的综合素质有待提升
在办公自动化环境下，医院档案管理的技术方法、原则、标准等与原本手工档案管理存在很大差距，这对档案管理员工的综合素质提出了更高的要求。一些老员工思想观念、技术手段等依然停留于纸质管理阶段，如知识面窄、信息技术水平低、对数据信息通讯知之甚少等等，不能胜任目前电子档案管理工作。从当下来看，员工只有具备现代电子档案管理相关知识，并灵活运用计算机网络信息技术，成为信息技术水平高、管理能力强、档案知识丰富的专业复合型人才才能适应医院档案管理工作需求。
（四）档案管理办公自动化水平低，问题多
随着医院医疗水平的提升，很多医院走向了档案管理自动化、现代化与信息化道路。但纵观当下医院档案管理办公自动化现状，水平低、问题多成为档案管理面临的新困境。这主要表现在医院档案管理办公自动化资金投入少、软件开发能力弱以及软件使用水平低等。由于部分软件开发商缺乏软件开发经验，技术水平不够，其开发出来的软件系统质量不高，无法满足当前档案管理的现代化工作。例如，一些软件系统的实用性太差，不能满足用户需求；还有一些软件无法实现电子文件运转与电子档案管理的一体化，这大大减低了档案管理效率。
三、办公自动化环境下提升医院档案管理质量的建议
（一）医院应加强网络监管，降低网络安全隐患
在办公自动化环境中，维护电子档案管理的安全性，尽可能排除一切网络安全隐患，提高电子档案信息的客观、真实性显得尤为重要。这就要求，医院要强化网络安全系统建设，建立一个完整、系统、安全、可靠的信息化电子档案网络系统。具体来说，医院可以通过加密网络信息系统、使用防火墙、设置权限等方式减低网络安全隐患，还档案管理一个宁静、真实的外在环境。例如，在档案管理工作中，为了防止因人为恶意修改而造成重要文档信息被破坏、丢失或盗用等，工作人员可以对重要文档进行加密处理，或者进行权限设置，将不符合查询与阅览文档的人排除在外，减少安全隐患。除此之外，医院更要强化网络监督。网络监督的方式多种多样，医院要选择适合自身的方式强化网络监督。例如，可以对系统网页进行设置，当不法分子访问网页时进行适度的拦截。
（二）医院档案管理要做到统一标准、规范管理
为提升医院电子档案管理效率，医院档案管理必须做到统一标准、规范管理。具体来说，可从以下三方面着手：第一，文书管理与电子档案管理要做到统一标准。文书管理与档案管理分属于不同的管理部门，文书部门负责文档前期工作，而档案部门负责文档接收、规整、管理等后期工作，但二者在管理上要规范体制，统一标准，这样才能使二者相互配合，相互协调，共同服务于医院管理工作开展。第二，制定规范、统一的档案管理业务流程进行标准。办公自动化环境中，医院档案管理必须要有严格、规范统一的管理流程与标准，以此来引导工作人员规范进行，提高电子档案管理效率。第三，统一技术操作标准。电子档案管理与纸质档案管理不同，需要有统一的技术操作标准。例如，在流程设计时，应采用兼容性强、性能相对较好的系统，并对相关的技术标准（数据接口标准、数据安全标准、数据转化标准等）进行规范化处理。
（三）强化对工作人员的培训，提升其综合素质
近年来，我国医疗卫生事业呈现出蓬勃发展的趋势，与此同时，各式各样的新技术、新内容正广泛应用于医院档案管理中，这对档案管理人员的综合素质提出了严峻的挑战。因此，针对当前档案管理人员素质低的现象，医院应强化对工作人员的培训工作，循序渐进提升其综合素质。具体来说，医院应做到以下两点：首先，把好档案管理人才招聘关。人才招聘是医院进行档案人才管理的第一步，招聘人员要严格依照招聘流程，挑选理论扎实、经验丰富、信息技术水平高的优秀人才充实档案管理人才队伍。在招聘中，要禁止“裙带关系”，做到“任人唯贤”。其次，要强化对新人与老人的培训。要对新人做入职前培训，使其尽快上手，轻松投入工作。对于在职员工的培训要更加倾向于对现代档案管理知识的渗透，如档案信息化管理手段，电子档案管理注意事项等，全面提升其综合素质。
（四）完善医院电子档案系统，提高信息化水平
完善的电子档案管理系统对医院档案管理办公自动化水平的提升具有重要的促进意义。鉴于此，医院必须完善电子档案系统，提高档案管理的信息化水平。首先，医院要对办公自动化系统进行深入研究。对办公自动化系统进行深入、全面、广泛的研究是提升办公自动化水平的第一步，有了研究做基础，办公自动化系统的运用、升级、更新便显得游刃有余、得心应手了。其次，医院要加大资金投入，开发兼容性强、性价比高的办公系统，使该办公系统不仅能满足客户需求，又能实现文件转运、文件管理等的一体化，最大限度提升办公系统运行效率，推动电子档案管理质量的提升。最后，医院可建立专门的电子档案管理信息化系统，为医院各部门搭建信息化档案资源共享平台，提升档案信息的利用率。
综上所述，在办公自动化环境下进行医院档案管理工作的开展是一项繁琐复杂、循序渐进的系统工程，不可一蹴而就。医院要强化对档案管理信息化的重视，并加大资金投入，完善硬件建设；建立统一规范的医院档案管理标准等，为办公自动化提供良好的外在条件。与此同时，医院档案管理人员也要不断提升自身综合素质，以扎实的基础知R、较高的工作技能以及良好的工作状态投入医院档案的信息化管理中，真正提高医院档案管理工作的质量与效率。
参考文献：
[1]梁惠志.办公自动化环境下医院档案管理的必要性和可行性[J].办公室业务，2014（23）：190.
[2]汪亚琼.办公自动化环境下医院档案管理探讨[J].办公室业务，2015（02）：74.