医保经办机构内控工作流程篇1
关键词：社会医疗保险机构内控制度有效策略
随着我国社会医疗保险体系的不断完善，我国的社会医疗保险的范围也在逐渐扩大，社会医疗保险的基金规模也在增加，为了保证医保基金有效使用，使参保患者获得真正的实惠，提高参保者满意度，医保经办机构必须要加强内部控制，对其内部进行规范管理，发挥医保基金应有的作用，并有确保医保基金的安全。
一、加强社会医疗保险经办机构内部控制制度的必要性
（一）保障社会医疗保险经办机构的规范性
在医保经办机构中，为了保障医保基金的安全性，必须要制定有效的医保内控制度，这样才能保障医保基金的安全使用，基金财务部门要制定严密的管理措施和控制制度，并增强内控制度的实施力度，财务基金管理人员也要明确自身职责和业务流程，这样才能确保医保经办流程的规范性。在医保经办机构中，内部控制制度可以保障内部岗位之间建立良好的相互监督和相互制约的关系，并对医保基金进行有效的管理和控制，发挥医保基金的就有作用，并贯彻经办机构各个工作岗位，有效提升医保经办机构的基金安全管理能力。
（二）确保会计信息和其他信息具有真实可靠的特点
完善医保经办机构的内控制度，可以有效保障经办机构内部会计信息的真实性和可靠性，也能保证其他信息系统全面。在对医保基金进行内部控制时，要有效利用会计信息对医疗保险基金进行全面分析、审计和管理。所以要想制定合理的医疗保险基金内控制度，那么就必须要保障数据信息的可靠性和全面性，这样才能为医保基金的预算和审计工作提供有效的会计信息内容，因此必须要加强医保经办机构的内部控制制度，这样才能保障医保基金的安全性。
（三）保障“三险合一”的有效实施
医保基金是社保基金重要的组成部分，它原包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度，2015年“三险合一”后，全面整合为社会医疗保险。制度的合并，经办单位的统一，导致了医保经办单位管理基金规模的极速增加，经办人员增加，经办人员手中的权利增加，容易出现人员自我管理松散，单位制度不够细化的现象。加强医保经办机构的内部控制制度，可以合理规范单位人员的行为，能有效推动“三险合一”制度的有序运行。
二、增强社会医疗保险经办机构内部控制制度的有效策略
（一）加强内部控制制度建设体系，保障医保基金的安全使用
建立完善的医保经办机构内部控制制度，首先要加强对医保基金的安全性的重视，并严格按照医疗保险的相关法律、法规来制定合理的内控制度。医保经办机构要建立完善的基金财务部门，明确人员权限，制定严格的基金支付流程，对医保基金进行有效管理。基金财务部门也要制定财务人员岗位责任制，明确各个岗位的职责范围，并对基金的出纳、会计、结算等岗位进行良好的管控。加强业务工作的规范性，完善和规范参保登记、缴费核定、费用审核和支付工作等工作流程，这样才能有效保障医保经办机构人员在独立工作时，能按照规定办理各项业务，保证医保基金的使用的安全性，最终充分发挥医保基金的重要作用。
（二）建立健全的组织领导队伍，促进社会医疗保险经办机构内部控制制度的建设
为了保障医保经办机构适应现今的社会发展，必须要建立完善的医保经办人员队伍，要不断提升基金财务人员和业务人员的专业水平，创建健全的医保管理领导组织，对医保基金的安全性高度重视，对医保基进行有效管理，这样才能保障医保经办机构内部控制制度的良好实施。首先要及时调整医保基金管理人员的结构和职责，也要对其业务流程进行精细化管理，建立完善的考核和管理机制，增强医保基金管理人员的凝聚力、主动性及医保基金管理能力；其次，要开展有效的培训活动，提升医保基金管理人员的专业能力，保障医保基金的落实到实处，这样才能促进医保内控制度的建设。
（三）建立全新型的监管模式，保障医保基金管理的精准性
医保经办机构要对监管模式不断进行创新，这样才能保障医保经办机构内部控制的有效性。随着医保基金规模的增加，新的问题也不断出现，原有的监管模式已不能满足需要，所以医保经办机构要加强对监管模式的创新工作，这样才能有效杜绝医保管理工作不断出现的问题。而在对监管模式进行创新时，制定的政策不能凭空想象，必须要根据医保经办机构的实际情况和社会需求，通过实际研究和科学的计算，并保障其能够经过实践考验，这样才能保障监管制度的有效性，达到监管政策对医保基金的有效管理，保障医保基金安全性的同时，还要保证其使用的利民性，发挥其自身作用，实现其自身价值，这样才能真正做到社会医疗保险经办机构内控制度的有效实施。
三、结束语
加强医保经办机构的内部控制制度是一项非常重要的工作项目，它能够有效保障医保经办机构的规范性，也能保障医保基金安全使用，实现医疗保险的价值，使参保患者获得良好的实惠，提高参保者满意度，有效缓解参保都因病致贫、因病返贫问题。所以医保机构一定要重视建设内部控制制度，这样才能有效保障医保基金的安全性，发挥其医保基金的本质作用。
参考文献：
[1]田志榕.医疗保险机构如何加强内控制度[J].财经界（学术版），2013
医保经办机构内控工作流程篇2
医疗保险关系转续的成本控制存在的问题
当前，我国医保制度对农民工医保关系转续的支持力度远落后于医保关系转续的社会需求，政策法规还尚未在全国范围内建立，因此，医保关系转续的成本控制也随之产生了一些突出的问题。
1.控制主体方面存在的问题。医疗保险关系转续的成本控制的主体应是政府和医疗保险经办机构及其职员。一方面，由于相关的法律体系及制度框架不健全，对成本控制主体即责任人的责任认定不明确，成本控制环节认识不够以及绩效考核不到位，医疗保险关系转续缺乏对违法认定的细则和相应的民事责任的具体规定、快捷有效的程序，使得医疗保险关系成本控制难以形成。另一方面，由于一部分成本控制主体人员的专业素质不强，在成本控制的实务中，当需要由专业人员对某些不确定因素进行估计、评判与推理时，不同工作人员对医疗保险关系转续成本分析后的估计、判断与推理结果会有所不同，医疗保险经办机构可以通过审查或实地调查等手段了解需转续的农民工家庭境况，家庭状况较好的农民工应适当由医疗保险经办机构收缴一定的统筹费用，这是因为一个区域范围内参保人群越多，覆盖范围越大，医疗保险的互助共济功能会越强。控制主体方面存在的弊端和缺陷促使区域矛盾（表现为各统筹地区制度和规定不一）、城乡矛盾（表现为人群之间户籍、收入不同）和制度矛盾问题突出。
2.控制环节存在的问题。医疗保险关系转续应大致分为转移和接收两个环节。[6]（p79）转移包括关系转移和资金转移两部分，在关系转移方面，工作人员在实践操作过程中不一定完全掌握参保人的第一手资料，包括参保起止时间、中断缴费时间、参保类型、实际缴费年限、享受待遇的起止时间、个人账户记录情况、跨统筹地区转移情况等，因此在共付比例和封顶线的补贴额度方面，政府或个人的成本支出均可能呈现增加的态势。在资金转移方面，目前较为常见的做法是只转个人账户资金，不转统筹基金。由于征缴数额、待遇水平以及财政收入等差异明显，各区域成本核算的人数与诊疗开支的测算不一，货币资金(现金、备用周转金、银行存款)的管理有失理性，资金转移无形地增加了转入地成本支出偏差，造成政府测算偏差，由于有些医保机构工作人员对医疗保险关系转续的认识不足，重视不够，从而影响最优化筹资方案的选择，增加了转入地经办机构的财务风险。
3.控制方法存在的问题。医疗保险关系转续过程中的成本控制还有一个控制方法的问题，即以收付实现制为基础的医保基金管理的会计核算[7]（p25），这种核算制度本身存在局限性，它是以收入和支出作为现金实际收付的依据，仅反映医保基金中以现金实际支付的部分财务支出，却不能准确地反映没有用现金支付的那部分隐形债务，是一种静态记录的方式。譬如，医疗服务供给方给参保者提供医疗保险费用产生的债务或者个人账户的使用未记录的费用等，这样一来，农民工医保关系转续工作不得不使转入地接收健康状况差的农民工以及由此增加的管理难度产生的成本难以估量。
农民工医疗保险转续的成本控制问题产生的原因
农民工医疗保险关系转续是一项系统工程，牵涉环节多，难度大。如何达到成本控制制高点是医疗保险经办机构在农民工医疗保险转续过程中的重点和难点。对此，成本控制问题产生的原因主要表现为以下四个方面。
1.各统筹单位或地区的医疗保险政策不一致。当前，城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险统筹层次低，城镇职工和居民基本医疗保险主要以地市级为统筹单位，而新农合以县级统筹为主，较低的统筹层次导致各区域分割运行。一方面，由于各地的社会状况、人口结构和经济实力有所不同，使得费用征缴比例、享受待遇、账户管理及门诊特殊病种报销比例、基本药品、诊疗、服务设施的目录范围等不一致。另一方面，各统筹区域的卫生资源总量有所差异，政府部门根据资源总量确定最佳的资源配置效率，从而出台的政策和法规也有所不同，其中包括床位费补贴、各级医疗机构基本医疗保险偿付比例等等。这两方面产生的缺陷导致在一定层面上很难发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了成本管理的风险，降低了基金风险分摊的效率，使得各区域医疗保障待遇水平差异明显，即便是一个省内的各个市、县之间也都存在不均衡待遇。政策不统一也可能增加了折算和缴费认可的成本支出，不利于农民工医疗保险关系的转续。
2.各地医保机构尚未建立统一的信息化网络。我国医疗保险呈现碎片化现象，医疗保险关系转续的困难难以消除。如何有效控制医保关系转续过程中的成本是实现医保关系转续无障碍化的重要保障。统筹层次低、制度分割运行是其中的重要原因，除此之外，信息化建设更是影响医疗保险关系转续便捷的重要方面。事实上，各地医疗保险经办机构基本上是以地市级为统筹单位建立的信息网络，较发达地区甚至以省级为单位建立统一的信息网络，使得医保关系转续在全省范围内实现自由流动。但仅仅以地市级或省级为统筹单位建立信息网络化系统是远远不够的，农民工作为我国重要的劳动力资源，流动性大，不仅仅是在一个省或市区内流动，区域经济差异较大使得跨省流动更是普遍，而在我国，很多省与省之间没有建立统一的信息化网络系统，不能实现省与省之间的医疗资源和政策的共享与通融，这样一来，农民工医保关系转续存在困难，重复参保、补缴保险所发生的成本难以得到监督和控制，使得转续的成本难以降低。
3.会计信息质量标准尚未成型。众所周知，会计的主要目的是为有关人员作出重要决策而提供的关键信息。为此，会计信息必须达到一定的质量标准和要求[8]（p19），只有这样才能实现预期的目标，而实现预期目标必然要花费一定的成本和费用。随着农民工因经济的快速发展而自由流动频繁，会计信息质量对于医疗领域的作用越来越重要。然而，在实践过程中，会计信息失真严重，加之会计信息质量成本特殊性及专业性强的特点，医保机构经办人员尚未通过建立健全内部控制制度来控制会计信息质量成本，一旦此环节出现了问题，收支的成本不实、收益有虚，资金运营方向不明，将导致难以根据会计信息作出正确的评判和决策，而造成医保关系转续成本的增加。
4.城镇职工医保、居民医保与新农合三项制度缺乏衔接机制。当前，我国三大保险制度基本处于分割运行[9]（p133）、独立管理的阶段，在缴费机制、共付比例和享受待遇方面，三大保险都存在差异。问题的关键在于，新型农村合作医疗保险与城乡基本医疗保险在基本药物目录、基本诊疗项目和基本医疗设备方面差异明显，特别是参加新农合的农民工跨区域就业参加转入地职工医疗保险门槛高，转续程序复杂，固化的城乡二元结构和社会阶层结构，既不利于实现人员流动和社会融合，又不利于通过互助共济来分摊风险，从而很难维持医疗保险基金财务的稳健性和可持续性，无形增加了医疗保险基金财务管理的成本与开支。
农民工医疗保险关系转续成本控制的建议
现阶段，人人享有医保大体上已实现，但这并不代表每一个人都能享受相应的医疗待遇。农民工医疗保险制度实行属地化管理，各地政策差异大，立法层次低，加之区域经济发展和收入状况差异明显，不同区域利益分割严重，因而在医疗保险关系转续过程中成本增加迅速。为实现农民工医保关系转续中成本的平稳控制，结合当前社会发展的实际情况，提出相应对策。
第一，构建统一的覆盖面广的就医费用监控网络。医疗保险经办机构对农民工的健康状况了解甚少，而他们的费用节约意识如何直接影响医疗保险支出成本的数量。对此，省与省医疗保险经办机构之间可构建统一的就医费用监控网络，及时查出农民工超支的医疗费用以及诊疗项目，对于超支的部分由本人承担。同时，就医费用的监控网络对医疗机构提供过度服务和诱导需求起了一定的抑制作用，特别是在一些技术先进、设备齐全的大型综合医院，参保就医人数会比一般医疗机构增多，应通过就医费用监控网络手段建立更为严格的医疗支出成本的控制，医疗机构提供过度服务的情况能被及时准确地反馈到医保经办机构的信息网络平台，因此，构建省与省之间统一的信息化网络系统，实现医疗资源和政策的共享与通融，从而监测农民工医疗保险关系转续过程中的成本支出非常重要。
第二，深化人员编制和结构的动态管理改革。深化人员编制与结构的改革能提高医保机构的工作效率，降低医疗管理成本。当前，一部分工作人员专业素质不强，缺乏对基金支付及其预算的能力，加之现行的人事体制的局限性导致一部分急需的专业人才引不进来，使得能进能出和效率与激励相结合的人力资源管理制度缺失严重。同时，一部分人员结构配备不合理也导致了成本的增加。因此要加强人员编制和结构的动态管理改革，及时观察和预知人员的不合理行为，建立能进能出和工作绩效考核激励相结合的人力资源管理制度，从而提高农民工在医保关系转续中成本控制的效果。
第三，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排。整合三大保险制度不仅仅能提高医疗保险的公平性，而且更重要的是促进医保关系自由转移，实现全民覆盖，降低医疗保险基金在全国范围内管理的成本。目前，不论征缴费用、待遇水平、筹资机制还是管理体制，三大保险制度设计分割运行，缺乏衔接，使得不同保险制度的差异造成的不公平性是显而易见的，同时，社会地位、户籍制度和收入水平等的不同也带来风险抵御能力的差别。鉴于此，整合城镇职工、居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度设计安排，应积极引导卫生资源的合理配置，循序渐进，逐步打破城乡二元结构和社会阶层结构，统一征缴费用、待遇水平、筹资机制和管理体制，通过互助共济来分摊医保基金风险，增强财务管理筹资机制的稳健性和可持续性，进一步减少医保关系转续过程中的成本支出。第四，构建统一的会计信息质量标准。当前，农民工自由流动给转入地经办机构医疗费用支出带来某些不可预测的结果，因此，医保机构应通过建立健全内部控制制度（即基金收缴实行申报、审核制度，医疗费用保险实行复核、签批制度）来控制会计信息质量成本，让专业人员依据质量标准提供会计信息的环境，即维护财务会计人员的合法权益，立法及专门审计机构对医疗保险经办机构会计信息进行不定期抽样检查，全面测算会计信息质量，为控制成本支出提供重要的数据资料。
结语
医保经办机构内控工作流程篇3
【关键词】内部控制体系构建
作为市级专科医院，建立一套系统的内部控制程序守则是尤为重要的，通过实施以预算为主线，以资金管控为核心，以财务管理为载体，以建设项目和合同为重点的制度、实施措施和程序流程对医院所有经济活动的风险进行防范和管控。
一、公立医院内控体系整体框架研究
1.萌芽期（2005年-2009年）
研究进展：理论界和实务界对公立医院内部控制有了初步的重视。研究直接针对医院出现的问题，具有较强的现实性.在内部控制体系建立之初，已经意识到内控体系的构建是一项系统的工程，从加强基础管理和完善内部控制环境着手，逐步建立和完善医院法人治理结构，强化医院文化建设；从预算控制、成本控制等角度，尝试加强内部控制活动；从风险防范与控制角度，加强医院医疗风险评价与控制。
2.成长期（2010年至今）
研究进展：公立医院内部控制体系在该阶段的研究出现了两个新的特点，首先研究的理论性更强，出现了采用不同的理论模型构建公立医院内部控制体系框架。结合国内企业内部控制的最新政策《企业内部控制基本规范》的基本框架进行研究，从监管机构、患者、供应商、医院的角度提出了构建公立医院内部控制的基本框架。基于美国虚假财务报告委员会下属发起人委员CoSo）2004年的《企业风险管理――总体框架》对我国公立医院内部控制体系存在的问题进行系统分析，提出重新构建以全面风险管理为核心的内部控制体系。
二、构建医院经济活动内部控制的主要做法
1.构建经济活动内部控制长效运行机制
根据国家《会计法》《预算法》《医院财务制度》《医院会计制度》、财政部《行政事业单位内部控制规范（试行）》及国家卫生计生委《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》等规章制度，紧紧围绕医院组织规划控制、授权批准控制、全面预算控制、财产保护控制、经济业务单据控制、信息系统控制等经济活动要素，全面评价医院经济活动内部控制设计的合理性以及运行的有效性后，一方面以制度建设为纲；另一方面以权责为领，成立经济活动内部控制风险评估工作小组
2.多方位完善医院经济活动内部控制体系
（1）预算管理控制。年度预算编制由财务部门负责协调，会同后勤部门、人事部门、科教部门、院长办公室、党委办公室等共同完成；编制方法采用增量预算方法，以上年度收支情况为预算基数，根据医院年度工作计划制定预算收支方案，同时根据医院中长期发展规划，在其总目标框架内按轻重缓急安排大型项目；对于职能部门的预算编制，则在汇总各部门预算信息的基础上，再在医院年度收支预算内进行平衡后，方将预算额度下达至各职能部门贯彻执行。在预算实施监督方面，主要是应用计算机信息网络来监督预算的实施情况，这样一方面可通过网络及时掌握各个职能部门预算的执行情况，定期向预算进度执行不达标的科室进行信息反馈，提示该科室做好事中控制，加强执行进度；另一方面也有利于做好每季度的预算进度分析，及时将预算执行结果向医院领导层通报，以供院领导决策参考。
（2）收支管理控制。在收入归口方面，各项收入均归口由财务部门统一核算、统一管理，未经医院批准，任何部门、科室和个人不得以任何理由收取任何款项，严禁设立账外账和“小金库”；同时，积极完善收入业务流程控制，重点审核收入业务是否依据充分。
原始单据是否正确、完整，经办及审批手续是否完备，强化复核监督，防范错漏和舞弊。在支出归口方面各项支出也均归口由财务部门统一核算、统一管理，严格按相关财经法规规定的范围和标准开支；严格执行支出控制，要求所有支出事项及各类凭单均实施支出凭证控制，并需在授权范围内审批，尤其对重大支出，还执行集体决策制度和责任追究制度；严格执行支付控制，要求资金支付均按报销业务流程和货币资金支付结算规定办理手续。
（3）政府采购管理控制。为提高政府采购资金的使用效益，规范采购行为，维护国家和医院的利益，促进廉政建设，在严格执行政府采购文件的基础上，结合医院实际，明确要求医院所有货物类、服务类、工程类等需招标的项目，均必须委托招标机构进行公开招标。
（4）固定资产管理控制。第一，在固定资产管理建章立制方面，根据国家卫生计生委有关规定，制定了一系列的固定资产购置、使用、保管、报废、定期盘点等多项制度。
第二，在固定资产核算体系建设方面，医院对固定资产实行三级账管理，比如医疗设备固定资产管理：①设备部门每月依据购货发票核准入库资料，编制入库出库汇总表报财务做结算账务处理，并定期与财务部门进行账务核对，确保账账相符；②设备固定资产入库则按国标码进行分类，按月计提设备折旧，每月将月报表报财务部门审核，确保账实相符；每年对在用固定资产进行盘点，盈亏结果均报主管领导及财务部门审核后再作账务处理；③设备部门每季度对医用耗材库进行库存物资盘点，并编制盘点汇总表后，方按规定进行报批；财务部门则依据盘盈、盘亏的情况再进行相应账务处理。
第三，在固定资产的日常管理方面，仍以医疗设备固定资产管理为例，医院在设备到位并完成安装后，设备部门方组织使用科室、供应商进行三方验收，设备验收合格后，方准予办理入库和领用手续。
（5）基本建设管理控制。在基本建设管理建章立制方面，所有改建、修缮、拆除、装修、消防、供（排）水、供电、供气（汽）、信息设施、园林绿化、家具、导向牌制作、放射防护、各种设备及管道安装、保养、维修等工程项目的管理，均作出了具体规定，并进一步完善了工程审批程序和权限，力求在保证工程质量的前提下，降低工程成本，保障和维护医院的合法权益。
（6）合同管理控制。为加强和规范医院的合同管理，保护医院利益和规避合同风险，根据《合同法》要求对各类合同进行归口管理，由各归口部门具体担负起合同真实性、合法性、合理性的责任。
综上所述，医院内部控制的建设和完善，不仅要从单位层面、组织层面入手，还要从预算管理、资金管控、财务管理、建设项目和合同管理等多业务层面进行业务流程、风险分析和措施改进，形成一套自己的内控体系，形成一套自己的免疫体系。
参考文献：
[1]魏铁荣.加强国有大中型医院内部控制建设的若干思考[j]湖北经济学院学报，2006，3（8）：73-75.
医保经办机构内控工作流程篇4
【关键词】医院感染监控医护人员制度
医院感染的预防与控制是保证医疗安全和医疗质量的重要内容［1］，涉及医院管理的诸多方面，关系到医务人员的职业健康，落实好预防措施始终贯穿于医疗、护理的全过程，能最大限度地降低医院感染发生，因此加强医院感染管理，切实做好医院感染控制工作，对提高医务人员的自我保护意识，保证患者的安全，提高临床疗效有重要作用。
1.强化医院感染控制工作的组织领导
1.1健全医院和科室医院感染管理组织，加大管理力度。我院成立了医院感染办公室，由一名院长、主要部门科主任、护士长组成医院感染管理委员会。为了加强医院感染预防与控制工作，明确委员会管理办公室职责，我科采取定期与随机相结合方式对全院感染工作进行督导检查，发现问题及时采取措施，遇到问题及时提交医院感染管理委员会讨论，解决的问题形成决议后执行。
1.2提高认识加强基本功训练，医院感染管理办公室工作人员的长期不懈努力，修订完善了预防控制医院感染管理的规章制度，医护人员职业防护的预防和健康教育制度。
1.3多层次组织医护人员不断学习，医院感染管理办公室随机督查。督导落实措施流程。定期对重点科室进行监测，严格实施，发现问题及时整改。科室配备感染控制监控员。充分履行职责，发挥作用，每月科室结合临床实际学习预防感染知识，发生感染后在及时阻断传染源的同时，召开科室院感监控小组会详细查明原因，总结经验的基础上讨论制定落实整改措施，使院内感染发生控制在较低的水平，我院医院感染多数为呼吸道感染。06年感染率3.60%呼吸道感染构成比75.2%、07年感染率3.14%呼吸道感染构成比80.12%、08年感染率3.10%呼吸道感染构成比75%、09年感染率2.60%呼吸道感染构成比75.32%。2010年感染率2.12%呼吸道感染构成比75%，出院人数逐年上升，感染率逐年下降。
2.医院感染控制重在实施全员教育
2.1普及院感知识，不断更新观念，医院工作人员由于分工不同，知识层次不同，对防止医院感染的重要性认识程度差异较大，为了最大限度降低医院感染和最大限度保护医护人员和患者的安全，根据不同岗位的医务工作人员采取举办讲座、参加学习班、学术交流等多种形式进行新知识、新概念以及与院内感染相关的法律、法规再学习，通过不断学习使全体医务人员掌握院内感染知识，增强预防与控制感染的自觉性，提高对医院感染预防为主的重要性和必要性的认识程度。特别对新分配的职工，为履行好自己的职责，把预防医院感染相关法规知识，制度的培训列为岗前常规教育，长抓不懈。
2.2落实卫生部《医务人员手卫生规范》，不断强化手卫生培训，为保障医疗安全和医务人员的职业安全，提高预防医院感染及职业防护意识，把洗手当成自己的义务和责任。
重视无菌操作前后必须按规范洗手。对手术科室医务人员手菌落超标，采取停止上手术办法，在完善医院手卫生设施的同时，采取明查暗访，将监测结果及时反馈并进行必要的整改和处罚。手卫生可有效降低医院感染，由于经手接触传播是导致病原微生物在医患之间交叉感染的主要传播途径。严格手卫生可降低30%的医院感染。正确洗手是最价廉、最简单的预防院内感染的措施之一［2］所以手卫生已成为降低医院感染最可行和最重要的措施。强化手卫生管理,保持洗手的习惯，良好的依从性可使各种微生物的感染率降低。
2.3医院感染管理办公室专职人员及科室负责人必须经常强化医护人员的医院感染知识，随机深入科室现场督导，掌握科室结合实际学习医院感染知识、了解相关制度的落实、实地查看规范执行无菌操作技术等现状，让医务人员从被动的执行工作制度、工作流程，变为主动地执行工作制度及工作流程。科室院感监控小组要经常进行现场督促、检查和指导。
3.强化医院感染的检测工作
3.1建全了医院感染网络检测工作，医院感染管理办公室明确工作重点，落实监控要求，每天利用医院网络及时了解科室发生院内感染实际情况，并亲临科室核对，每月统计上报感染分析数据，真对不同感染途经督促落实不同的预防隔离措施，同时在病历夹上标明规范要求的不同颜色隔离标识，警示所有医务人员和其他进入病区的其他人员遵守必要的隔离措施。做好相应的标准预防，防止医务人员与患者、患者与患者之间发生交叉感染。如对铜绿假单胞菌引起院内获得性肺炎多见于慢性肺部基础疾病反复住院治疗、人工机器通气、糖尿病及血液透析患者。回路管道上清理时避免倒流入气道、呼吸机上的雾化器使用后需彻底消毒，对高危人群采用保护性隔离技术。
3.2对重点部门严格进行环境卫生学等检测，对每次监测存在的问题及时纠正指导，将普遍存在的问题及时反馈协调管理。
4.强调合理使用抗生素
4.1对患者有增加感染风险的基础疾病，多部位医院感染的高危人群为入住icu，诸多医院感染危险因素长期并存的危重患者，特别是病情危重的术后患者、接受多项侵入性操作的、高龄患者各脏器功能衰退、整体抗感染能力下降等给病原体的入侵造成可乘之机，在抗菌药物治愈并挽回了生命的同时，又出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如无严格指征的预防用药，抗菌药物品种、剂量的选择不适，给药途径、次数及疗程不合理、院外反复、多次、多种联合、超剂量使用抗生素而产生多重耐药或泛耐药。
4.2针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播加强医院环境卫生环节管理很重要，对于发生多重耐药菌感染的病例易造成医院感染的爆发和流行，应及时进行干预，根据不同耐药菌采取分室隔离，没条件的科室同种病原床边隔离，严格落实医患接触防护隔离措施，降低多重耐药菌传播的风险。防止导致泛耐药而漫延，多重耐药菌对常规性的措施敏感，对收治耐药菌感染或定值患者的病房，应当使用专用的清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒对某些医疗用品如温度计、听诊器、血压计等均应单独使用。
4.3对于合理用药医院采取每月随机抽样点评，科室药品应用比例限制等措施。对不合理用药进行经济处罚。
我们通过多年的工作实践，加强医院感染预防监控与管理，能有效的控制医院感染的发生，多年了我院无一起医院感染爆发事件。医院感染病例的早期发现、正确诊断与及时救治是提高治愈率、降低死亡率的重要措施［3］。降低医院感染的发生率、提高医院感染病例的救治成功率可减轻患者的痛苦减轻个人、家庭及社会的负担，是一项利国利民工程。
医保经办机构内控工作流程篇5
关键词：财务电子信息化内部控制医院
财务部颁布的《内部财务控制规范》指出，电子信息技术控制要求运用电子信息技术手段建立内部财务控制系统，减少和消除人为操作因素，确保内部财务控制的有效实施。卫生部制定的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》也提出了财务电子信息系统如果涉及到资金管理、物资管理、收入、成本费用等内容，其功能、业务流程、操作授权、数据结构和数据校验等方面必须符合财务会计内部控制的要求。目前，我国医院积极进行并完善财务电子信息化系统，财务数据处理的准确性、系统性及速度都有了跨越性的提高，但是，也为医院财务内部控制提出了挑战。
一、我国医院财务电子信息内部控制的现状
（一）我国医院财务电子信息内部控制的管理制度不够完善
由于各方面的原因，我国医院虽然积极顺应时代的要求，顺应电子信息化的发展潮流积极出台了《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》、《医院信息系统基本功能规范》、《内部会计控制规范》等要求。但在实际的应用过程当中涉及到医院经济活动发生业务的环节及流程当中，关于权利和职能的划分、财务电子信息化的开发控制、安全控制和操作控制等方面仍然存在很多漏洞，不够完善。
（二）我国医院继续引进复合型技术人才，进行财务电子信息化技术革新
目前，我国医院缺乏相应的专业技术人员以及财务和信息技术复合型的工作人员，缺乏对于财务电子信息化的功能控制及安全控制的管理与革新，导致在数据输入，修改及输出等方面存在漏洞，从而存在安全隐患。
（三）我国医院财务电子信息化内部控制意识普遍薄弱
目前，我国大多数医院财务工作人员对于医院财务电子信息化内部控制的意识普遍薄弱，对内部控制也存在很多误解，再加上医院治理机构及组织机构等方面存在的问题，致使我国医院内部控制普遍薄弱。
二、我国医院财务信息化系统内部财务控制体系的构建设想
财务信息化系统内部财务控制体系的构建主要是从管理制度，人员控制及技术革新等几方面入手：
（一）我国医院应该积极营造一个完善的内部财务控制环境。具体来讲，就是要尽快根据我国现代医院制度及新医院财务管理制度的要求，实现职能明晰、权责清楚、管理科学、从人员职能划分上保证内部控制制度的有效实施，使医院工作人员能有效行使职权，加强对全体财务管理者所实施的监控。
（二）我国医院应积极学习新技术并引进技术型人才以及技术与财务知识复合型人才，加强财务信息化安全系统的研制开发。财务信息化系统的研制开发，涉及诸多知识领域，并且还需要考虑其系统本身是否遵循我国医院现行的财务法规和财经制度的有关规定。做好各种环节各个应用软件的兼容性、连贯性及统一性，保证医院各部门各业务环节之间能够有效衔接，自动核对、校验从而使医院财务电子信息操作系统成为完善统一的平台。
（三）制定财务基础工作规范，明确各部门的基本行为标准与责任。计算机能否输出正确的财务信息，不仅取决于处理程序的正确与否，关键取决于计算机录入的数据是否正确。为此，医院必须做好各项基础工作，科学地设定医院各个环节的内部财务控制的要点，明确各个控制主体和责任人，规范切实可行的控制措施。
（四）建立和完善医院财务信息化的管理制度。这一管理制度要贯穿医院经济活动的各个主要环节及主要操作流程：
1、实施医院财务工作人员的岗位责任制，并且确定医院财务工作人员的职责范围及其考核办法。
2、制定并实施财务安全保密制度。制定财务管理及操作软件系统的口令密码的使用和管理办法；根据当前情况制定机房、保卫、数据资料安全等方面应遵循的制度。
3、机器操作管理制度：规定应遵守的机器操作过程和应注意事项。
4、数据管理制度。规定输入、输出、存储、查询、使用数据应遵守的制度。
5、财务档案管理制度。重新规定财务档案的范围、保管办法以及领用手续。
6、系统维护管理制度。规定系统维护的申请、审批和应完成的任务。
（五）加强财务信息化系统的组织控制。要建立有效的内部财务控制，使系统中的工作人员正确、有效地履行自己的职责，并能及时发现问题和有效解决问题。必须贯彻五分离原则：授权批准职务与执行业务职务相分离；业务经办职务与审核监督职务相分离；业务经办职务与财务记录职务相分离；财产保管职务与财务记录职务相分离；业务经办职务与财产保管职务相分离。
（六）加强医院财务信息化系统的内部审计。电算化内部审计是内部财务控制的一种特殊形式，是对其他内部控制的再控制，是电算化系统内部控制最有效的手段之一。通过电算化内部审计，可以发现各种控制手段的弊端，找出进一步改进的措施。在系统运行的各个环节，都应有内审人员参与，定期检查和测试财务信息化系统的工作情况，参与制定和监督执行相关管理制度。
三、结论
医院财务电子信息化内部控制的加强与完善是信息技术发展的必然要求，也是医院采取安全控制的必要步骤。医院财务电子信息化内部控制必须针对全局实现全面控制，其中对于重要环节、关键权限进行重点加强与控制。财务电子信息化的内部控制主要是基于人机相互协作的基础上进行的，其中人员控制是根本，是财务电子信息化安全控制的重点；技术控制是手段，是实现财务电子信息安全监控的必要支持。
参考文献：
[1]冯敬秀.企业内部控制制度存的问题及对策[J].财会通讯：现财版.2008.10
[2]胡文军.医院内部会计控制体系建设浅析.财会通讯（理财版），2008（7）
医保经办机构内控工作流程篇6
一、疫情流行情况
截至北京时间6月2日23时30分，世界卫生组织确认全球63个国家和地区共有17410例甲型h1n1流感确诊病例，其中包括死亡病例125例。我国含香港75例，内地49例，其中湖北1例，患者，男，20岁，武汉市人，现为加拿大留学生。加拿大时间5月24日晚患者乘飞机途经韩国到广州，在广州逗留几天后，乘t120车次（07车厢，14号上铺），于29日上午7时40分回到武汉。5月30日上午患者自觉喉痒、头晕，21时自测体温37.6℃，22时40分由其父自驾车送到同济医院发热门诊，入院检查咽部充血，扁桃体ⅰ度肿大，体温37.4℃。31日凌晨2时由武汉市急救中心负压救护车转送至武汉市医疗救治中心负压病房。武汉市疾控中心和湖北省疾控中心分别对患者咽拭子标本进行了检测，结果均为甲型h1n1流感核酸阳性。国家卫生部于6月2日确诊为甲型h1n1流感病例。该病例的确诊，使我省的甲型h1n1流感防控工作升级。
尽管如此，我们对该病要有一个正确认识。它和普通感冒不同，普通感冒的病原可以是病毒，更常见的则是细菌等，所以普通感冒一年四季都可能发生。而流感是由流感病毒引起的，主要见于冬春季节，一旦发病常会引起暴发或流行。普通感冒如没有并发症，1周内可自愈，很少危及生命安全。流感则会导致很多严重并发症如肺炎等，从而增加了死亡率。流感病毒分为甲、乙、丙三型，其中甲型病毒常引起流感大流行，乙型病毒常引起局限性流行，丙型病毒一般只引起散发，较少引起流行。导致这次墨西哥和美国等发生疫情的病毒为甲型流感病毒，h1n1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型流感病毒，可以人传染人。传播为隐性和显性，给防控工作增加了难度；他和禽流感也不同，禽流感是禽传人，人不传人；潜伏期也不一样，普通流感和禽流感潜伏期为1—4天，而甲型h1n1流感有症状者是在7天以后。虽然甲型h1n1流感的防治难度大一些，但仍然可防可治。
二、我县甲型h1n1流感防控情况
今年3月份以来，墨西哥和美国等国家相继发生的甲型h1n1流感疫情，成为全球高度关注的突发公共卫生事件。针对当前国际国内甲型h1n1流感疫情防控的严峻形势，县委、县政府高度重视甲型h1n1流感防控工作，县委书记××、县长××亲自研究部署甲型hinl流感疫情防控工作。县委常委、常务副县长××、副县长××同志多次听取汇报，两次召开专题会议研究部署我县甲型h1n1流感防控工作，各项防控措施有序推进。
(一)加强组织领导，全面部署防控工作。
县政府办公室于5月4日下发了《关于成立甲型h1n1流感防控工作领导小组的通知》，成立了由县政府副县长××同志任组长，县政府办副主任、县委宣传部、县卫生局主要负责人为副组长，相关部门为成员的领导小组；5月8日县政府调整充实了防控领导小组，由县政府县长××同志任组长，县委常委、常务副县长××、副县长××同志任副组长，县政府副主任，县卫生局等20个部门的负责同志为成员。建立了应对甲型h1n1流感疫情的联防联控机制。××县长4月29主持召开县政府常务会议，研究部署甲型h1n1流感防控工作，××副县长4月30号专门听取了卫生部门关于甲型hinl流感疫情的分析。县政府5月7号又组织各乡镇政府分管领导、卫生院长防疫医生，县防控领导小组成员单位负责人在县政府召开专题会议，落实防控工作。县卫生局作为甲型h1ni流感防控工作牵头部门，4月30日就下发了防控工作通知，成立了防控领导小组，组建了六个工作专班，开展了各项防控工作，5月7日召开了甲型hinl流感防控工作培训会议。5月8日县防控领导小组办公室派3个督办组对全县甲型hinl流感和手足口病防控工作进行督办检查。
(二)加强协调配合，实行联防联控。
卫生、宣传、教育、畜牧、公安、工商、财政等部门迅速建立起应对甲型h1n1流感信息沟通与共享等工作机制，确保甲型h1n1流感防控应急工作高效、顺畅开展。县卫生局开展了疫情监测和卫生应急准备，落实了24小时应急值班制；宣传部门加大了防控知识宣传力度；县公安局出入境管理机构加强了出入境人员的管理，实行了出入境人员信息报告制度；县商务局加强了生猪定点屠宰监管，确保放心肉入县；工商部门加大了市场监管力度；教育部门认真落实了晨检制度；财政局及时将10万元应急经费落实到位。
(三)完善工作方案，依法科学防控．
县政府制定了《××县甲型h1n1流感防控应急预案》；县卫生局根据《省卫生厅关于加强医疗机构甲型h1n1流感诊疗工作的紧急通知》和《湖北省甲型h1n1流感预防控制技术指南(2009版试行)》要求，制定了《××县甲型h1n1流感防控工作实施方案》，对疫情流调、病原学检测、消毒处置、预检分诊、转诊流程、诊断程序、定点医院、院内感染和应急值守等具体工作提出要求，规范了我县甲型h1ni流感的防控和诊疗工作，为做好病例的诊断、治疗和疫情处置工作奠定了基础。
(四)加强疫情监测，严防疫情输入。
县卫生局进一步加强了发热门诊管理，各级医疗机构严格实施预检分诊制度，开展了发热、不明原因肺炎和流感样病例监测，明确了县医院为定点救治医院，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗。各医疗卫生机构加强了专业技术人员培训、流行病学调查、密切接触者追踪管理、诊断治疗、实验室检测和院内感染控制等工作。同时加强了对学校、托幼机构、养老院等重点单位和重点人群的疫情监测。同时，对发现的一般流感疫情，做到了及时登记、报告和处置。目前卫生部门还对1名5月10日从山东济宁返回的发热人员开展了医学观察和检测，没有发现异常情况。
(五)全面做好卫生应急准备工作
各单位实行了24小时值班，应急值班电话实行了24小时专人接听，卫生应急队伍做到了24小时待命，确保人员到位，联络通畅，反应迅速，处置有效。各医疗卫生机构按照《全国流感监测方案》的要求，认真筛查流感样病例，做好病例的登记、报告和病例采样等工作，县疾控中心疫情防控相关消杀药械、防护用具、检测试剂和耗材的储备。定点医院的床位、设备、设施、药品和防护用具等，各医疗急救车辆、设备、设施、防护用具等都已经到位，处以应急准备状态。
(六)开展健康教育宣传，维护社会和谐稳定．
通过电视台、××在线等媒体大力开展预防甲型h1n1流感的健康宣教工作，向社会公众宣传了甲型h1n1流感的预防知识。县卫生局开辟了网上甲型h1n1流感防治专题，县疾控中心将甲型h1n1流感防治手册和宣传折页1500册、宣传单10万份，发放到千家万户。通过宣传教育，实现了与社会公众互动，消除了社会公众的恐慌心理和焦躁情绪，维护了社会和谐稳定。
(七)强化工作责任，严格责任追究制。
全县各成员单位已经将甲型h1ni流感防控工作作为当前重要工作任务来抓，实行了一把手负总责，分管领导具体负责的防控工作责任制和责任追究制。为确保把防治工作抓紧抓好，按照属地管理的原则，层层建立了工作责任制，正在积极主动地开展各项防控工作。防控领导小组各成员都认真履行了职责。
三、存在的不足
（一）对防控工作重要性的认识高度有待进一步提高。由于我市目前尚未出现甲型h1n1流感病例，很多人包括少数领导干部没有对疫情防控工作没有引起足够的重视，认为我们山区很安全，有麻痹和松懈的思想，缺乏对疫情正确的研判和防控严峻形势的认识，没有做好防大疫，打持久战的准备。有的地方只有卫生部门在开展防控工作。
（二）联防防控和群防群控的工作机制还需加强。虽然建立了联防联控的工作机制，但都没有实行集中办公，各部门之间联系尚不紧密，工作尚没有实现无缝对接。少别部门和单位流感防控工作仅仅是指定了责任领导和联系人，下发了文件，远远不能满足疫情防控的需要。街道办事处、乡镇政府、社区卫生服务机构（乡镇卫生院）还没有建立起群防群控工作组织，疫情监控尚存在漏洞。
（三）部分定点医院医疗技术条件不足。5月下旬市流感防控领导小组对定点医院设备、药品与防护用品及各项准备工作进行了检查，对国家标准，县定点医院未达到标准，需要加强物资储备、传染病区管理等项工作。
（四）防控专项经费较少，不适应定点医院、医学观察点建设、应急物资储备等需要。
四、下一步工作建议
日本专家说，一个国家有甲型h1n1流感疫情后，在全国蔓延成为可能。就我省而言，已有疫情，因此防控工作具有以下新特点，即有临战状态转为实战状态，由联防联控转为群防群控，有不良结果责任追究转为责任缺失责任追究。总的策略是外堵输入，内防扩散。为此建议：
（一）党政领导抓责任落实和督办检查。要强化流感防控工作领导责任制，进一步明确各地各部门主要领导工作职责，一级抓一级，层层抓落实，直至抓到各乡镇（街道）、村委会（社区）。要实行属地负责制，按照条块结合，以块为主的原则，实行分级负责制；要保持高度的政治敏感性，以铁的纪律抓好防控工作，严格责任追究制，做到令行禁止、政令畅通。要加强督导检查与考核评价，对工作迟缓或工作不落实的地方和部门要通报批评，追究主要领导的工作责任；因工作失误造成疫情扩散的，要依法追究主要领导的法律责任。
（二）成员单位抓联防联控。各成员单位要根据自己的职能职责，制定完善防控工作预案和内部工作机制，落实工作任务。同时加强与大型厂矿企业、各县市区的联系沟通，尽快形成纵向联系，形成县乡、村三级组织，横向衔接各成员单位的立体防控网络，并实现集中办公。
（三）乡镇抓群防群控。各地政府要建立以乡镇、社区为单位的群防群控的工作组织，加强基层的防控力度，严格实行网格化管理，明确网格责任人，充分发动社区干部群众，及时发现和报告从疫区回来的居民，及时上门了解情况，动员其居家观察7天。我局正在举办了由全县村医参加的培训，重点培训甲型流感诊断标准与流调方法及报告程序，提高基层专业人员防控流感的能力，为基层建立群防群控机制提供技术支持。
（四）定点医院和集中医学观察场所抓规范。要按照省里的定点医院最新建设标准，实现定点医院达标建设，满足医疗救治的需要。要妥善解决定点医院所需设备与药品购置经费问题。同时对指定医学观察场所进行检查，落实专项资金，确保集中医学观察场所及时启用，保障被医学观察人员诊疗和住宿费用。
（五）医疗机构和学校抓监测。各级医疗机构继续做好发热门诊的预检分诊工作，进一步规范县、乡两级发热门诊设置，提高发现疫情的能力和防止院内感染的能力，争取实现医院内交*感染为零，医护人员感染为零的工作目标。学校和幼儿园要落实晨检、午检制度，及时发现流感病例和疫情扩散苗头。要继续做好爆发流感样病例的监测，在明确诊断前，仍然按照甲型h1n1流感处置。各地还要认真做好国外返乡留学生、出国探亲或旅游返回者，回国探亲外籍华人，境外返乡务工者等重点人群众的排查工作。
医保经办机构内控工作流程篇7
一、我市社保基金内部控制中存在问题
(一)对内部控制认识不足。由于认识上跟不上,因此,一是内控制度不健全。领导授权控制制度未建立,授权范围、批准方式、权限、程序和责任等不明确;业务档案资料保管制度不明确,虽然在业务经办过程中,对涉及的相关资料进行了留存、归档、立卷和保管,但无明确制度规定。二是目前,基金内控管理工作主要局限在业务层面,忽视了对决策管理者的监督。三是对内部控制工作中效率原则考虑不周。部分业务审核过程略显繁冗,费人力,降低了工作效率,影响机关形象。
(二)内部组织控制松懈。1、区县经办机构岗位之间缺乏相互制约的机制。以人员紧张,对不相容部门和职务不进行分离。如:个别险种会计,出纳一人做,使部门与个人之间缺乏相对的独立性。2、内部责任追究制度不明确。在实际业务操作中,有时无法追究操作人员的内部责任。
(三)内部控制目标略有狭窄。目前,各经办机构的控制目标重点停留在基金收支平衡、业务流程的规范和财务活动的合规性控制上,忽视了对基金管理活动风险的分析和控制。特别是忽略评估和控制诸如自然灾害、社会突发事项等隐性风险事项,因为起初似与基金收支无关,但其发展结果因涉及政府形象而对基金形成了风险。
(四)内部审计重视不够。内部审计除了包括审核会计账目外,还包括稽查、评估内控制度完善程度和内部工作效率,并向管理者提出建议和意见,内审根本上就是内部控制系统监控的必要方式。但实际工作中,内审工作由稽核科承担,但稽核科职责多,人员少,致使对内控制度缺乏必要的定期检查和日常监督。
(五)内部控制全局意识不强。虽然失业、医疗、工伤生育保险目前都已实行市级统筹,但缺乏对区县基金内部控制管理的监督与指导。
二、加强社保基金内控管理的建议
(一)强化基金内部控制意识。1、强化基金风险管理理念。随着管理环境不断变化,社保基金将会面临越来越多的风险,如信息系统风险、决策风险等,这就要求在基金内控管理中重视并强化风险管理,对一些可能预测的风险利用内控机制将其消灭在萌芽状态,从而最大程度降低社保基金运行风险。2、建立领导责任追究制度。应当充分发挥主管部门和外部监管部的作用,针对经办机构领导的职责建立约束制度,杜绝不良行为的发生。3、重视内控成本效益和效率。结合经办机构实际情况,探索实现以最低的成本达到最佳的管理效果和工作效率。
(二)加强内部组织控制。1、对科室、岗位设置力求科学和合理。定期分析内部科室设置、岗位分工的合理性和有效性,形成各负其责、运转协调、互相制衡、规范运作的分配结构,给社保基金管理工作提供一个相对良好的环境。2、重视内部纪律的控制。各经办机构应根据自身特点,针对具体岗位制定相应的内部纪律,增强内部控制的刚性。
(三)加强业务规程的控制。1、做好基金内控建设各项基础工作。进一步建立健全相关制度,对经办业务环节进行全面的梳理,在合理确定业务运行的风险点和关键环节、关键科室、关键岗位的基础上,明确内控的相关职责和监督检查标准,兼顾操作实际,把一些潜行的且合乎要求的业务环节、管理办法等制度化,促使从制度上规范经办行为,堵塞漏洞。2、采取有效措施将基金内控要求融入业务流程优化和信息系统开发建设之中,从根本上预防和控制管理风险,维护基金安全完整。3、进一步加强信息系统建设。争取实现失业、医疗、工伤生育保险全部实现省、市、区县三级联网。
医保经办机构内控工作流程篇8
一、总体要求
深入贯彻落实《市卫生系统“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划》，坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念；坚持保基本、强基层、建机制的基本原则；坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径；坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针；努力实现从打好基础向提升质量转变、从形成框架向制度建设转变、从试点探索向全面推进转变。着力在新型农村合作医疗制度建设、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制以及公立医院改革等三个方面取得重点突破。强化医疗服务的公益性，优化卫生资源配置，提高医药卫生体制的运行效率，加快形成群众“病有所医”的制度保障，不断提高群众健康水平，共享改革发展成果。
二、主要任务及分工
（一）加快推进新型农村合作医疗制度
1.巩固完善新农合制度，提高基本医疗保障水平。“十二五”期间，继续确保农民应参尽参，重点做好农民工和贫困农民的参合工作。年，新农合政府补助标准提高到每人每年240元；到年，达到每人每年360元以上，个人缴费水平力争达到80元以上，探索建立与经济发展水平、农民医疗需求相适应的筹资机制。新农合政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。通过调整新农合补偿方案、诊疗项目和药品目录，扩大保障范围，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。新农合最高支付限额达到15万元以上，门诊统筹覆盖所有统筹地区，支付比例提高到50%以上。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围，使新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右，并适当提高支付比例。（农合办、规财处负责）
2.完善新农合管理体制。按照建立统筹城乡的基本医保管理体制要求，积极协调、争取支持，探索整合新农合制度和城镇职工医保、城镇居民医保管理职能和经办资源，不断完善管理方法，努力避免重复参合（保）。加强市级新农合管理服务机构建设，充实县级经办机构人员队伍，规范岗位设置和职责分工，逐步对乡级经办机构推行县级统一垂直管理，明确界定职责。进一步落实经办机构的法人自，提高经办能力和效率。创新新农合经办的体制机制和服务模式，制定出台商业保险机构参与新农合经办服务的指导意见，在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构参与经办新农合医疗保障服务。（农合办、医改办负责）
3.提高新农合管理服务能力。加快新农合信息化建设，依托市级卫生信息资源综合平台，逐步实现各统筹区域经办机构之间、各经办机构与各定点医疗机构之间的互联互通。积极探索在农民工集中的地区实现就地就医、就地即时结算。建立异地就医结算机制，年基本实现省内医疗费用异地即时结算。加强新农合与医疗救助信息系统的互联互通，实现两项保障制度间信息资源的共享。（农合办、规财处负责）
4.加强新农合基金管理。完善新农合基金管理监督和风险防范机制。将新农合统筹基金当年结余控制在当年筹集的统筹基金总额15%以内，累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额的25%以内。严厉打击和查处各种违规套取、骗取新农合基金的违法违纪行为，保障新农合基金安全。（农合办）
5.改革完善新农合支付制度。结合疾病临床路径实施，在全市范围内积极推行按病种、按人头、按床日、总额预付等多种形式的支付方式改革，增强新农合对医疗服务行为的激励约束作用。建立新农合对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制订基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制情况列入新农合对医院的分级管理评价体系。发挥好新农合支付政策向基层倾斜的作用，鼓励使用中医药服务，引导参合农民小病到基层就诊，促进形成分级诊疗和双向转诊制度，逐步将新农合对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。积极推动新农合管理经办机构与医疗机构谈判机制。充分发挥新农合的引导作用，探索建立医疗服务和新农合联动机制，形成对医疗行为内控和外控相结合的调控机制，为群众提供适宜、可承受的医疗服务。（农合办负责）
6.探索建立重大疾病保障机制。在普遍提高参合农民受益程度基础上，通过有效制度安排，充分发挥新农合、医疗救助、商业健康保险和公益慈善等多种补充保障模式的协同互补作用，切实解决重大疾病患者的因病致贫、因病返贫问题。探索建立重大疾病保障机制，对患有儿童白血病等20类重大疾病参合农民的医疗费用，经新农合报销后的自付部分再给予补偿。不断扩大重大疾病基金的筹资规模和重大疾病保障种类，增强保障能力。在提高新农合最高支付限额基础上，做好新农合和商业健康保险政策衔接。积极探索利用新农合基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，形成重大疾病多重保障机制，有效提高重大疾病保障水平。（农合办负责）
（二）巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制
1.深化基层医疗卫生机构综合改革。完善基层医疗卫生机构编制管理、补偿机制、人事管理、收入分配等方面的综合改革措施，巩固基层改革成效。健全基层医疗卫生机构稳定长效的多渠道补偿机制，落实一般诊疗费及医保支付政策，确保基层医疗卫生机构正常运转。协调有关部门，通过开展调研督查、出台文件等办法，努力消除实际工作中存在的与《关于加快推进我市基层医疗卫生机构综合改革的实施意见》（济政办发〔〕27号）文件精神不一致的规定和做法，切实落实该文件关于岗位设置、竞聘上岗、人员招录、药品采购和补偿机制等相关规定。健全绩效评价和考核机制，加强对基层医疗卫生机构公益服务质量和效率的考核，考核结果与确定财政预算，负责人聘用、奖惩和单位绩效工资总量核定挂钩。在平稳实施绩效工资的基础上，积极探索实施绩效工资的有效形式，有条件的地区可适当提高奖励性绩效工资的比例，奖励性绩效工资占40%以上。坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距，调动医务人员积极性。（组织人事处、医改办负责）
2.扩大基本药物制度实施范围。巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物制度的成果，落实基本药物全部配备使用和医保支付政策，推动基本药物制度在城乡基层医疗卫生机构实现常态化健康有效运行。有序推进村卫生室实施基本药物制度，在省统一规划设置的村卫生室全面推行基本药物制度的基础上，逐步将其他符合省规划要求的村卫生室纳入基本药物制度实施范围，同步落实对乡村医生的各项补助和支持政策。将符合区域卫生规划，且已承担基本医疗和公共卫生服务职能的公立医院、国有企业等单位举办的基层医疗卫生机构全部纳入基本药物制度实施范围，并积极协调有关部门，同步落实政府购买服务等相关支持政策；对其他非政府办基层医疗卫生机构，鼓励采取购买服务等方式将其纳入基本药物制度实施范围。继续推进二级以上医疗机构优先配备使用基本药物工作，出台基本药物优先使用的鼓励政策，把二级以上医疗机构基本药物配备使用情况纳入年度目标考核、医院评审、大型医院巡查等工作的重要内容，不断提高二级以上医疗机构基本药物配备使用比例。（基药处、医政处、中医局、规财处、医改办负责）
3.加强基本药物供应保障管理。继续坚持基本药物以省为单位网上集中采购，规范开展采购工作。做好基本药物供应保障调研工作，及时向省级药品招标机构反馈基层医疗卫生机构用药需求。探索建立短缺药品供应保障协调机制，做好短缺传染病治疗药品和急救药品类基本药物的供应保障工作。（基药处负责）
4.提高基层医疗卫生机构服务能力。按照填平补齐原则，继续支持村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务机构标准化建设，年基层医疗卫生机构达标率达到98%以上。原则上，每个街道办事处设置一所实施基本药物制度并承担公共卫生服务职能的社区卫生服务中心，到年，全面建立起公立医院和社区卫生服务机构上下联动的协同机制。对服务尚未覆盖所有行政村及未达标的村卫生室进行补充规划建设，筑牢农村医疗卫生服务网底。完善乡村医生补偿、养老政策，探索建立乡村医生退出机制。加强乡村医生培训和后备力量建设，逐步推进乡村医生向执业（助理）医师转变，鼓励有条件的地区通过定向培养、学历提升、岗位培训等方式加强乡村医生能力建设。积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理。（农卫处、社区处、规财处负责）
5.积极推进全科医生制度建设。把建立全科医生制度作为强基层的关键举措，积极协调有关部门，出台加强全科医生队伍建设的政策，通过规范化培养、转岗培训、执业医师招聘和设置特设岗位等方式加强全科医生队伍建设，到年，为基层医疗卫生机构培养有执业资格的全科医生1500名以上，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院有2-3名全科医生。开展全科医生执业方式和服务模式改革试点。积极推进加强签约医生服务模式，逐步建立全科医生与居民契约服务关系，大力推广家庭医生式服务，为居民提供连续的健康管理服务。鼓励基层医疗卫生机构采取主动服务、上门服务等方式，开展巡回医疗，推动服务重心下沉，服务内容向基本医疗和基本公共卫生服务转变。建立健全分级诊疗、双向转诊制度，积极推进基层首诊负责制试点。明显提高基层医疗卫生机构门诊量占门诊总量的比例。（科外处、社区处、农卫处负责）
6.促进人才向基层流动。加强政策研究，加大协调力度，针对卫生人才实际，进一步完善相关政策措施和文件制度规定，鼓励引导医务人员到基层服务。建立城乡之间长期稳定的对口支援和合作制度，探索县（市、区）域人才统筹调配和柔性流动机制，促进人才资源向基层流动。通过优先聘用、提前晋升职称等优惠政策，鼓励和引导高等医学毕业生到基层医疗卫生机构就业。鼓励开展全科医生县乡联动试点项目，促进县乡人才流动。实施全科医生特岗计划，充实基层人才队伍。严格落实城市医疗卫生机构医生晋升副主任医师以上职称前到农村或社区服务累计1年以上的政策。鼓励大医院退休医生到基层和农村执业。对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构医疗卫生服务的医务人员，落实津贴补贴政策或给予必要补助。（组织人事处、农卫处、社区处负责）
（三）积极推进公立医院改革
1.推动各级政府落实办医责任。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为，体现公立医院公益性质。积极推动各级政府落实对公立医院的基本建设和设备购置、重点学科发展、公共卫生服务、符合国家规定的退休人员费用和政策性亏损补贴等投入政策。通过医疗机构设置规划，合理确定公立医院（含国有企业所办医院）数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。（医政处、中医局、规财处负责）
2.推进补偿机制改革。推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务性收费、药品收入加成和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。政府投资购置的公立医院大型设备按扣除折旧后的成本制定检查价格，贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低检查价格。由于上述改革减少的合理收入或形成的亏损，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径补偿。配合有关部门提高诊疗费用、手术费、护理费收费标准，体现医疗服务合理成本和医务人员技术劳务价值。医疗技术服务收费按规定纳入医保支付范围。（医政处、中医局、规财处负责）
3.健全医疗费用增长约束控制机制。加强对医疗机构开大处方、重复检查、滥用药品等行为的监管。指导医疗机构积极参与医保支付方式改革，通过开展临床路径管理、单病种费用控制等措施，主动控制成本；定期与医保经办机构通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求；严格落实基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。制定包括次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等指标的医疗控费考核评价体系，加强对医疗机构和医务人员医疗行为的考核，将考核结果纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核、医院评审的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为。加强对费用增长速度较快疾病诊疗行为的重点监控，控制公立医院提供非基本医疗服务。借鉴基本药物集中采购模式，开展药品带量采购和高值医用耗材集中采购。（医政处、中医局、基药处、法监处负责）
4.推进政事分开、管办分开。强化卫生行政部门规划、准入、监管等全行业管理职能。研究探索采取设立专门管理机构等多种形式确定政府办医机构，由其履行政府举办公立医院的职能，负责公立医院的资产管理、财务监管、绩效考核和医院主要负责人的任用。各级卫生行政部门负责人不得兼任公立医院领导职务，逐步取消公立医院行政级别，新设立的公立医院不再明确行政级别。合理确定公立医院内设机构和编制员额，并根据服务功能定位和事业发展需要，实行动态调整，加强公共卫生职能科室建设。（组织人事处负责）
5.建立现代医院管理制度。探索建立理事会、管委会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制。公立医院功能定位、发展规划、重大投资、财务预决算、重大业务、章程拟定和修改等权力由政府办医机构或理事会行使。建立院长负责制和任期目标责任考核制度，落实公立医院用人自，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，推进公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化。建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，开展公立医院绩效考核工作，考核结果作为确定财政预算，院长聘用、奖惩和单位绩效工资总量核定的重要依据。健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇，院长及医院管理层薪酬由政府办医机构或授权理事会确定。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩；完善公立医院财务核算制度，严格控制非业务支出，加强费用核算和成本控制。（医政处、中医局负责）
6.提升医院管理服务水平。大力推行临床路径，开展单病种质量控制，规范医疗行为。推广应用基本药物和适宜技术，推广中医中药，实施临床药师制度，推行同级医疗机构之间辅助检查结果互认，规范抗菌药物等药品的临床使用。以医院管理和电子病历为核心，推进公立医院信息化建设。落实公立医院疾病控制职责，规范开展疾病监测及健康指导、行为干预等预防保健服务，促进防治结合。全面推行便民惠民措施，大力推广优质护理，加强节假日门急诊服务管理，开展“先诊疗、后结算”和志愿者服务。积极推进区域统一预约挂号平台建设，普遍实行预约诊疗，改善就医环境，明显缩短病人等候时间。发展面向县及乡镇医疗机构的远程诊疗系统。（医政处、中医局负责）
7.以县级公立医院为重点，拓展深化城市公立医院改革。“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置。年首选在章丘市和平阴县开展县级公立医院综合改革试点，积极协调有关部门制定出台县级公立医院综合改革试点实施意见及相关配套政策。以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事管理、收入分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革；开展“试点县级医院重点帮扶工程”，巩固深化三级医院对口支援县级医院的长期合作帮扶机制，加大三级医院对试点县级医院的帮扶力度，加强以人才、技术、重点学科为核心的能力建设，经批准可在县级医院设立特设岗位引进急需高层次人才。力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。年实现县级公立医院阶段性改革目标。按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，加快推进城市公立医院改革试点，拓展深化试点内容，创新体制机制，提高服务质量和运行效率，尽快形成改革的基本模式并逐步推广。积极引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组；鼓励社会资本对公立医院进行多种形式的公益性投入，以合资合作方式参与改制的不得改变非盈利性质；改制过程中要加强国有资产管理，维护好职工合法权益。（医政处、中医局负责）
（四）统筹推进相关领域改革
1.提高基本公共卫生服务均等化水平。协调财政部门逐步提高人均基本公共卫生服务经费标准，年达到40元以上，免费为城乡居民提供基本公共卫生服务项目。健全项目管理体系，完善管理制度，实施精细化管理，提高项目执行规范化、标准化水平。全面推进卫生监督进社区、进农村工作，年底前各县（市）区在每个乡镇、社区都要设立卫生监督派出机构，在每个行政村派设卫生监督协管员，逐步建立县（市）区—乡镇（街道）—村（社区）的卫生监督协管服务联动机制。加强健康促进与教育，实施国民健康行动计划，将健康教育纳入国民教育体系。建立市居民健康素养动态监测制度，加强健康教育基地建设，加强控烟健康教育与宣传。倡导健康的生活方式，引导科学就医和安全合理用药。到年，城乡居民健康档案规范化电子建档率达到80%以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率达到50%以上。（社区处、农卫处、法监处、爱卫办负责）
按照国家实施重大公共卫生项目的总体部署，继续开展国家免疫规划，艾滋病和结核病等重大传染病防治，农村孕产妇住院分娩补助、农村孕前和孕早期妇女增补叶酸预防神经管缺陷、农村适龄妇女“两癌”(宫颈癌、乳腺癌)检查和预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等重大公共卫生服务专项。完善口腔卫生保健服务网络，以龋病和牙周病为防治重点，做好牙防工作。继续按规定落实贫困白内障患者复明手术项目。农村孕产妇住院分娩率保持在100%，适龄儿童免疫规划疫苗常规免疫接种率保持在90%以上，疫苗可预防传染病的发病率进一步降低，维持无脊灰状态，努力实现消除麻疹目标。完善慢病防控体系和防控机制，扩大慢性病综合防治示范区建设覆盖面，以示范区创建和减盐防控高血压项目、脑卒中防治项目为抓手，提高慢病综合防治水平。建立完善精神卫生工作协调机制，规范实施重性精神疾病管理，积极开展精神卫生健康促进，营造良好的社会支持环境。切实加大重大传染病和地方病防控力度，加强霍乱、乙肝、艾滋病等重大传染病防控。重大及新发传染病的首发、危重、死亡病例和暴发疫情的流调与处置率达100%，努力实现不发生重大传染病暴发流行的目标。（疾控处、妇幼处、医政处负责）
完善疾病防控、妇幼保健等专业公共卫生服务网络，加强卫生监督、农村应急救治、精神疾病防治、食品安全风险监测等能力建设。提高疾病监测、预防、控制能力和突发公共卫生事件应急处置能力。完善公共卫生和医疗卫生服务体系分工协作机制，规范二级以上医院公共卫生职能科室设置，加强医疗机构疾控管理专兼职人员培训，不断强化医院公共卫生职能，促进医防结合。大力实施“健康.幸福”行动，组织开展城乡环境综合整治，大力推进农村改厕工作，全市农村卫生厕所普及率每年提高3个百分点，到“十二五”末达到90%以上。做好农村饮用水水质卫生监测和环境卫生监测工作，开展病媒生物防制达标行动，努力从根本上改善城乡环境卫生面貌。积极开展健康教育，努力培养全民健康生活方式。扎实推进卫生创建工作，努力实现创建国家卫生城市新突破。加强对已命名的省市级卫生单位、卫生乡镇、卫生村长效机制建设管理工作。积极推进健康·全民健康生活方式行动示范创建工作，大力开展健康示范社区（村）、健康示范单位、健康示范餐厅和健康促进示范学校创建活动，进一步提高全民健康知识知晓率和健康行为的形成率。加强流动人口以及农村留守儿童和老人的公共卫生服务和重大传染病防控工作，提高公共卫生服务的可及性。严格开展绩效考核和效果评估，提高公共卫生服务效益。专业公共卫生机构经费纳入财政预算并全额安排。（疾控处、妇幼处、法监处、应急办、食安处、爱卫办负责）
2.推进医疗资源结构优化和布局调整。按照《市医疗卫生专项规划》，积极推进全市医疗资源结构优化和布局调整。新增卫生资源优先考虑社会资本，原则上不再新建公立医院。积极整合辖区内检查检验资源，建立区域集中检查检验中心，促进大型设备资源共建共享。医疗机构检验服务对社会开放，检查设备和技术人员应当符合法定要求或具备法定资格，实现检查结果互认。每个县重点办好1至2所县级医院（含县中医院）。优化医疗机构布局结构，完善区域医疗服务条件，加强农村卫生、社区卫生、公共卫生和中医等薄弱环节建设，提高儿科、妇产、精神卫生、传染病、老年护理和康复等领域的医疗服务能力建设。继续支持医疗机构临床重点专科建设。（规财处、医政处、中医局负责）
充分发挥中医药在疾病预防控制应急和医疗服务中的有效作用。加强中医医疗服务能力建设，到年，力争建成2所三级甲等中医医院，5所二级甲等中医医院。加强综合医院中医药工作，设立中医病房且不低于医院标准床位的5%，三级医院设立中医门诊3个以上，二级医院2个以上。实施“市基层中医药服务能力提升工程”，97%以上的社区卫生服务中心、95%以上的乡镇卫生院、70%以上的社区卫生服务站、65%以上的村卫生室能够提供中医药服务；社区卫生服务中心和乡镇卫生院中医医师占医师总数的比例达到20%以上，社区卫生服务站至少配备1名中医医师或能够提供中医药服务的临床医师；村卫生室至少配备1名以中医药为主的乡医或能中会西的乡医。加强重点中医专科专病建设，建成2个部级、13个省级、12个市级重点中医专科专病。鼓励有资质的名老中医和药品零售企业提供中医及坐堂服务。积极推广中医适宜技术，加强中药资源保护，研究开发和合理利用。（中医局负责）
3.促进形成多元化办医格局。新增卫生资源优先考虑社会资本，制定出台鼓励社会资本举办医疗机构政策，清理修改相关政策文件，放宽准入，鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员依法开办私人诊所。进一步改善执业环境，落实价格、医保定点、土地、医院评审、重点学科建设、职称评定等方面政策，对各类社会资本举办非营利性医疗机构给予优先支持，鼓励非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。积极发展医疗服务业，鼓励康复医疗机构发展，扩大和丰富全社会医疗资源。年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右。（医政处负责）
4.加强卫生人才培养使用。加快建立和完善住院医师规范化培训制度，完善继续医学教育制度。以驻济高等院校为平台，加大护士、养老护理员、药师、儿科医师以及精神卫生、院前急救、卫生应急、卫生监督、医院和医保管理人员等急需紧缺专门人才、高层次人才培养。继续加强基层在岗人员培训，重点实施具有全科医学特点、促进基本药物使用等针对性、实用性较强的培训项目。继续开展乡村医生普通中专学历教育，促进乡村医生向执业（助理执业）医师过渡。通过定向培养、学历提升、岗位培训等方式，加强乡村医生能力建设。实施中医药人才培养项目。推进医师多点执业，鼓励具备行医资格的人员申请多个地点执业，完善执业医师注册、备案、考核、评价、监管政策，建立医师管理档案。（科外处、组织人事处、医政处、中医局负责）
5.加快推进医疗卫生信息化。在全市范围内建立涵盖基本药物供应使用、公共卫生服务、基本医疗服务、新农合管理、绩效考核等功能的基层医疗卫生信息系统，提高基层医疗卫生服务水平。到年，基层医疗卫生信息系统基本覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务机构和有条件的村卫生室。加快推进医疗卫生信息管理标准化建设，逐步实现电子健康档案、电子病历、药品器械、医疗服务、医保信息等数据标准统一。尽快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，实现与定点医疗机构信息系统对接。利用“云计算”等先进技术，加强区域信息平台建设，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管等应用系统信息互联互通、信息共享，促进信息技术与管理、诊疗规范和日常监管有效融合。（办公室、规财处负责）
6.强化医药卫生监管。积极推动制定基本医保、基本药物制度、全科医生制度、公立医院管理等方面的地方性法规和政府规章，逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生地方法规体系。建立我市科学规范的医疗机构评价体系。依法严厉打击非法行医，严肃查处药品招标采购、医保报销等关键环节和医疗服务过程中的违法违规行为。建立信息公开、社会多方参与的监管制度，鼓励行业协会等社会组织和个人对医疗机构进行独立评价和监督。加强医德医风建设和行业自律。建立健全医疗执业保险和医疗纠纷处理机制，进一步完善医患纠纷第三方调解机制，鼓励开展医疗责任保险和医疗意外保险。（法监处、监察室、医政处、中医局、基药处负责）
三、保障措施
（一）加强组织领导。成立市卫生系统“十二五”期间深化医药卫生体制改革领导小组（见附件），领导小组办公室设在医改办，张继勇兼任办公室主任，崔蕾任副主任，朱谦、孙燕为成员，负责医改工作的综合协调和督导落实。各县（市）区卫生局、局直各单位要把深化医药卫生体制改革作为一项全局性工作和中心任务来抓，建立健全领导组织和办事机构。局机关各处室要依据责任分工认真组织实施，按照上级卫生行政部门的要求加强对各县（市）区业务工作的督导。要进一步建立健全责任制和问责制，责任落实到岗位、到人员，确保医药卫生体制改革的各项任务落到实处。
（二）加强沟通协调。卫生部门作为医改工作重要的组织者、推动者、实践者，要从大局出发，主动工作，积极作为，带头建立完善符合当地情况、充分发挥部门优势、调动部门积极性的工作机制。主动经常向相关部门通报工作情况，实事求是地反映问题，取得理解支持，努力把相关部门的积极性凝聚到推进医改工作的共同目标中来。
（三）加强分类指导。各县（市）区、各单位要在国家和省、市确定的医药卫生体制改革原则下，根据实际情况，因地制宜制定具体实施方案，创造性地开展工作。鼓励基层大胆探索、先行先试，不断完善政策，积累改革经验。要加强对辖区内医药卫生体制改革工作的指导，及时总结推广基层单位的成功经验。
医保经办机构内控工作流程篇9
（1）强化基金内控意识。对于基层社会保险基金的内控意识的强化，首先要强化基金风险理念，管理环境的变化导致社会基金面临的诸如信息系统风险等在内的风险越来越多，我们必须要加强对基金内控管理的重视，尤其要加强对风险的管理，进而实现社会保险基金运行风险的降低。其次，要建立责任制度，要充分发挥主管部门和监管部门的作用，建立领导责任制，避免发生不良行为。第三，降低内控成本，提高内控效率，要结合相关机构的情况，尽可能以最低的成本受到最佳的效益。
（2）加强对内部组织的控制。首先，要科学合理的设置科室和岗位，定期对科室设置与岗位分工的合理性进行综合性的分析，保证内企业组织的高效运作，实现工作部门与工作人员各负其责。第三，控制内部纪律，各个相关部门要根据自身部门的特点，针对具体的岗位，制定出科学合理、有针对性的内部纪律要求，使得内部控制的刚性增强。
（3）加强对业务流程的控制。对于业务流程的控制主要从三个方面入手，首先，将社会保险基金内控建设的各项基础工作做到位，建立并完善相关的规章制度，全面梳理工作业务流程，明确业务流程关键点，将各个职位的工作责任与监督检查标准落实到位，从制度上对相关部门的行为进行规范管理。其次，要采取科学的措施将社会保险基金内控的相关要求纳入到信息系统的建设与业务流程的优化中，对管理风险起到良好的预防与控制作用，使得基金安全得到保障。第三，加强信息系统的建设，尽量将医疗、工伤、生育，以及失业等保险全部实现各个地区、各个省市级别的联网。
（4）加强对内部管理的控制。首先，要积极探索对基层社会基金内部控制有效监管的办法。省市级别的社会保险经办机构要经常针对基层社会保险经办机构出现的问题给予指导，同时要加强监督流动，尤其是内控方法，要重点探索。其次，要加强对基层经办机构资源的整合，由于基层机构编制不足，并且专业人员及少，养老（含生育、工伤）、医疗、失业等保险经办机构分开设立，出现了严重的人力资源不足现象。因此，必须要加强基层经办资源的整合，建立集中统一的基层社会保险的经办机构，优化资源配置，实现各种管理服务风险的良好解决。
医保经办机构内控工作流程篇10
关键词：医疗保险；经办机构；财务统计；存在问题
我市于2001年启动城镇职工基本医疗保险制度改革，改革运行十二年已取得显著成效，从城镇职工基本医疗保险到城镇居民医疗保险的推行，医保制度逐步实现了多层次，广覆盖的目标。目前基金的运行基本平稳，收支平衡，略有结余。随着改革措施的深入实施，医保财务统计工作中暴露出了一些存在的问题，就近几年医保经办机构财务统计工作中出现的问题进行分析并提出建议，以促进我市医疗保险工作的顺利实施。
一、存在的问题
1、多机构并存下财务、统计报表多头报送
为实现五险种缴费基数的统一，我市2005年成立了社会保险基金管理中心，专门负责基金征收及增减员登记等，医疗保险经办机构负责基金的支付与定点机构的管理。同时，两经办机构分别设置账套对基金收入和支出进行单独核算，且由社保中心负责报送统计报表，医保经办机构负责报送财务报表。经运行实践，分开编制财务统计报表存在以下弊病：
（1）两个经办机构的财务人员均无法全面掌握基金实际运行情况，只能依据报表数字进行表面分析。
（2）财务报表和统计报表中均包括收入与支出相关信息，两个机构的会计人员每月都需互相提供数据，然后合并报表。部门间需花费大量时间沟通，不但延误报送时间，还降低了报表质量。
（3）编制基金年度预算报表时，一方编制收入数过于保守，另一方因担心基金支出增长过快而适当高估支出数。造成每年都出现基金预算“收不抵支”现象，无法准确进行预算编制。
2、财务报表内容实用性不强
（1）医疗保险基金一般采用收付实现制核算的会计核算方式，因此当期的收入和一次性补缴收入全部列示在报表收入项目中。
（2）财务报表中基金的累计结余数包含着历年来一次性补缴收入数，掩盖了基金运行真实情况，易造成基金结余率偏高的假象，从而影响管理者对基金使用效率的判断，使调整政策的带有片面性，影响基金的平稳运行。
3、财务软件版本、账套设置不一致影响大市统筹工作的开展
随着大市统筹工作的不断推进，对基层财务数据上传提出了高要求。今年本市已经按大市统筹要求对财务数据进行数据上传，由于基层财务软件及账套设置均与大市统筹要求的账套设置不一致，给财务数据上传工作带来诸多不便，甚至影响了数据的准确性。
4、定点机构费用结算时存在盲点
我市定点机构记账费用采用预拨与年终定额考核相结合的结算方法。目前一直延用此结算方式，但依然存在一些盲点：
（1）经办机构拨付环节与监督环节信息传递存在时间差。由于经办机构经费、人力物力、监控手段等不足，只能采用事后监督方式，难以及时发现、查处违规现象，无法合理、科学评判、监管医疗服务、管理、消费行为的规范、合理、科学性。即便发现问题，处罚通知下达至拨付环节，费用已经拨付出去了，无形中影响了基金的应用。
（2）经办机构衔接方式缺乏，难以有效控制医疗费用无限膨胀势头。医保经办机构仅负责各险种基金的待遇支付，基金中心负责各险种基金的收入，两个部门机构缺少衔接，只有形成财务报表才能发现基金入不敷出情况。
二、解决对策与措施
1、充分利用信息管理系统，加强基金管理
充分利用信息管理系统，构建医疗保险基金预警体系和医疗费用监测体系，提高基金利用率，对医疗费用的支出进行严格控制，以确保基金的平衡，详细说明每项基金基础，方便财务处核算。设置中间环节管理部门，两个机构将财务报表、统计报表梳理后的信息汇集到中间管理部门进行统计，减轻每月相互传送数据信息时间；或进行区域划分，将工作任务量先分区进行，然后在汇集到一起，这样各区域工作量不大，分开编制财务统计报表时信息数据传输量也不会太多。编制基金年度预算表时需统筹分析信息数据，实事求是，两个机构应综合实际情况进行编制，不能仅单独依据一方情况。
2、统一财务软件版本和帐套设置
基层尽可能采用大市（地级市）相同的财务软件及帐套设置，并逐步过渡省级统一软件，以便进行财务数据传输，确保数据准确性。各经办机构之间加强沟通联系，探讨更快捷、实用的信息管理系统，有效提升工作效率。
3、完善内部控制制度，加强财务预警分析
为预防基金运行的潜在风险，应重视监测体系的建设，重点监测费用变化情况，加强参保人群结构、基金动态、异常数据、特殊人群的检测分析，发现问题及时解决。网上公布市内大小医疗机构、医药价格等，实现宣传、监督作用。完善内部控制制度，加强财务预警分析，让财务统计工作控制贯穿于基金运行的全过程之中。
4、强化基金内审部门职能，对业务流程进一步规范
依据《社会保险基金财务制度》等完善财务流程，合理设置岗位，明确工作职责，构建相互监督、制约机制；严格监控基金的拨付、支出、存入各环节；依照会计制度编制报表，实施核算，杜绝弄虚作假现象；建立财务监督小组，审查财务收支情况，及时纠察问题。
5、完善报表结构，增强报表的实用性。
目前的基金财务报表只是粗线条地反应了一个地区医保基金的大致情况，只有细化报表项目，适当增加报表披露内容，完善现有报表的结构，才能更科学的揭示表中数据关系，让报表真正成为管理者的参谋，增强报表的实用性。
三、总结
医保经办机构的财务统计工作在医疗保险基金运行中担任着举足轻重的作用，只有科学、高效的发挥其职能，完善监测预警体系等措施，才能提高基金的使用效率，切实提高参保人员的待遇，确保医疗保险工作的顺利开展。（作者单位：江苏省如皋市社会医疗保险管理处）
参考文献