现代医疗卫生体系篇1
关键词：医疗体制；医药分离；医疗腐败
近年来比例逐渐下降的政府卫生投入，使得中国的公共卫生体制出现了令人尴尬的局面，过去5年，老百姓年平均收入水平增长远远小于年医疗支出增长，医药支出已经成为我国居民的第三大消费，因为经济原因，48.9%的老百姓看不起病，占我国人口大多数的农民，医疗保障状况更差，城乡差别、东西部差别，依然存在并且逐年加大，中国医疗卫生体制陷入既不公平又效率低下的怪圈。十几年的医改，走入尴尬境地。所以，有必要对我国医疗卫生体制进行改革。
一、目前医疗体制存在的问题
1.医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。
2.公共卫生体系不健全，医疗资源分配不均，医疗机构重复，重大疾病预防控制任务艰巨和对突发公共卫生事件难以应付。在当前正在进行的医疗服务机构改革实践中，“抓大放小”的思路很流行，基于这一导向并基于现行财政体制下部分地区财政负担过重的现实，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人。这种“抓大放小”的改革思路是有严重问题的，不符合医疗卫生事业发展基本规律。
3.医疗服务体系不适应群众的健康需求，医疗服务价格混乱导致医疗费用持续攀升，药价虚高，看病难、看病贵问题突出。
4.医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应，医疗效率低下、医疗技术和服务质量问题、药价虚高、医疗腐败等现象备受舆论批评。目前医疗卫生领域受到党内和社会上腐败势力的干扰和影响。比如，在医药生产和流通环节谋取私利，甚至搞假医假药；医生收红包，等等。产生这些腐败的原因是相当复杂的，其中之一是由于医疗卫生管理体制不完善，出现制度性的真空和漏洞造成的。
5.医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强，医保费用难控制由于费用失控，许多地方财政和企业背上了沉重的债务包袱，医保水平与质量难提高。
二、我国医疗体制存在问题的原因
1.改革偏离方向。这些年陆续推出了多项卫生体制改革政策，但对当前存在的问题远未形成根本性触动，因为改革的出发点在于减少负担，政府对医疗投入的下降，使医院希望增加收益来谋求发展，负担转嫁给了老百姓，这并不是改革的初衷。我们改革要解决的两个基本问题：一是基本医疗服务的公平性；二是提高医疗服务体系的效率。两个次序不能颠倒，不能在求得效益的同时，牺牲了公平。
2.公共卫生体系薄弱，特别是基层医疗卫生服务体系不完善。受市场化医疗体制改革的影响，“抓大放小”思路流行，一些地方开始将基层公立医疗服务机构或改制为企业，或甚至直接出售给私人，致使初级医疗卫生服务体系失去了应承担的公共卫生服务和基本医疗服务职能。
3.目前实行的“以药养医”的政策和药品流通体系导致药价虚高。“以药养医”的政策一方面在一定程度上解决了政府对医疗费用投入不足的问题；另一方面导致医院或医生为了单位或个人私利给病人猛开高假药，使病人不堪承受之重。又由于目前药品流通体系不完善和政府对监管力度不够使医院、医生和药品经销商为了共同的利益相互勾结从而导致药假虚高。
4.管办不分。政府的投入使得政府对公有制医院具有双重身份：一是所有者的身份，二是管制者的身份。这就是所谓的“管办不分”，所以政府对这些卫生服务提供者的人、财、事都有一定的控制权，又由于管理不善，公立医院的内部管理机制越来越不适应市场环境。
5.医保医疗救助体系欠缺。在7亿人口的农村，大多数人没有医疗保险，医药费的增长速度远远高于收入的增长；城镇下岗人员、退休人员等低收入人群也因医保覆盖率较低，医保门诊起付标准等问题影响基本医疗服务的享受，只有健全和完善医保医疗救助体系才能为这些人群提供医疗保障。
三、对我国医疗卫生体制改革的建议
（一）强化各级政府在增加医疗卫生投入，提供公共卫生服务与加强医疗卫生监管方面的职责，把握“医改”公平正义的价值取向。
政府应强化以下两个方面的职责：1.在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。改革开放以来，医疗体制出现的诸多问题直接或间接的原因就在于政府投入在卫生总费用中的比重一直持续下降。所以，在一般医疗领域，要强化政府的筹资和分配责任。2.要强化政府对于医疗服务体系的干预。这些年来，医疗卫生领域有许许多多的问题，最突出的就是医疗服务体系的问题和服务提供方的问题，很重要的原因就是政府缺乏必要的责任，有投入不足的责任，也有监管责任。
（二）构建完善的公立初级医疗卫生服务体系
在医疗卫生事业发展及医疗服务体系建设中，要想最大限度提高医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生投入效率，最关键的措施之一就是要首先健全初级医疗卫生服务体系，在此基础上再尽可能发展中高级医疗服务体系。从发达国家的经验看，虽然大都已构建起了完善的、多层次医疗服务体系，但初级医疗卫生服务体系仍有着不可动摇的基础性地位。从中国的情况看，受经济发展水平限制，一方面，在医疗服务体系建设的筹资能力方面明显不足，还很难同步建立非常完善的多层次医疗服务体系，同时，在保障目标上，也无法做到满足所有社会成员的所有医疗服务需求，只能是首先满足所有社会成员的基本医疗服务需求，并在此基础上满足更多社会成员的更多医疗需求。因此，强化初级医疗卫生服务体系建设有着更为重要的意义。
（三）改革目前药品体系，确立药品现代流通目标模式，降低药品价格
中国药品体系改革的最终目标，决不是单纯降低价格，而是合理设计药品现代流通目标模式，保障药品流通全过程的安全性和合理性，最大限度地利用药品造福于人民群众。
1.实行医药分离。这是医疗卫生体制改革的核心和难点。医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药行之有效。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。建议我国分三步推进这项工作，第一步实行医药分开核算、分别管理，“收支两条线”；第二步将医院药房分离出来，成为独立的法人经营机构，隶属关系仍由医院代管；第三步彻底实行医药分业管理。
2.确立药品现代流通目标模式，有序推进药品流通体制改革，合理设计我国药品现代流通目标模式和分步实施方案。根据药品的特殊性，借鉴国外药品流通的经验，我国药品现代流通的目标模式应该是：在确保药品流通全过程安全性的前提下，提高药品市场的集中度和透明度，推进药品分销企业的规模化、信息化、标准化和现代化，加快对药品流通全过程的流程再造，构建以信息化引领的药品现代物流体系，大力发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，建立高效的药品市场监管体制和市场化、专业化服务的行业中介组织，促进他律和自律的有效结合，实现药品流通高效率、高效益、低成本。
（四）实行管办分离的医疗体制改革
政府医疗卫生行政管理部门应从“办医院”真正转向“管医院”，不能直接经营管理医疗单位，不当运动员，只当裁判员。必须解决政府职能错位、缺位和不到位的问题。政府应作为维护医疗卫生市场秩序的监管人、最广大群众利益的维护人、公共卫生资源合理配置的调节人，在保障社会公平性方面提供服务和管理。目前政府医疗卫生行政管理部门应先办的几件事是：一是抓紧研究确定营利性医院与非营利性医院的政策界限，集中国家财政拨款，办好非营利性医院。对准备转型为营利性医院的，要抓紧研究医院产权制度改革方案，特别是对国家投资形成的有形资产和无形资产的评估作价方案，防止一哄而上，使大量国有资产流失。二是打破垄断，引入竞争机制。在鼓励外资和民间资本进入医疗服务市场的同时，抓紧研究医疗服务市场的准入制度、医疗质量和医疗费用的监测制度、医疗执业风险保险制度等，进行有效监管。医院的市场化改革决不能失控，也决不能使不具备行医资格的人进入这个治病救命的领域。三是抓紧研究医药分离分步推进的方案，当前特别要落实医疗机构药品收支两条线管理，有条件的医院门诊药房可探索成为药品零售企业的路径，为实现医药分业管理作些准备。四是整合全社会卫生资源，优化卫生资源配置。抓紧研究解决我国医疗卫生资源配置的公平性问题，扭转重城市、轻农村，重大医院、轻社区医院，重参加医疗保险的人群、轻扶助弱势人群的状况。五是高度重视艾滋病、性病、血吸虫病、克山病等疾病预防教育和治疗，防止因疾病蔓延造成重大社会性问题。
（五）建立统一的社会医疗保障体系
医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减压器，因此，要把建立起覆盖全体国民的城乡一体化的最低限度的医疗保障制度作为新型医疗卫生体制改革的具体目标。
减轻企业退休人员医疗负担，适当降低企业退休人员基本医疗保险门诊起付标准，并尽快出台企业退休人员门诊医疗费社会统筹实施办法，从制度上保障企业退休人员的门诊基本医疗。在现行城镇基本医疗保障制度的基础上，对部分困难人员实行医疗（下转69页）（上接65页）补助或救助。探索建立城乡一体化的医疗救助体系，从居民向农民逐步推进，保障其享受大病重症医疗救助的权利，切实解决欠发达地区农民、困难户、城镇“三证”持有者、下岗失业人员的“看病难”问题。设立慈善医院，按照“一套班子、两块牌子、两项任务”的运行模式，依托现有非营利性医院举办1～2家慈善医院，对全市城乡低保户、特困户和困难户等提供基本医疗服务，慈善医院在挂号、诊疗、护理、住院等方面为基本医疗救助对象实行优惠减免措施。建设新型农村合作医疗制度，坚持“政府引导、自愿参加、多方筹资、保障适度、广泛覆盖”的原则，采取“低水平、广覆盖、个人为主、政府为辅”的形式，在全市建立以区、县为单位，统一筹资、统一管理的农村大病统筹保障型的新型合作医疗制度。
参考文献：
1.郭清、马海燕：下岗和在岗职工家庭健康公平的比较研究，中国卫生经济[J]，2005年第4期
2.丁宁：在改革和发展中解决医疗纠纷问题，红旗文稿[J]，2006第3期
现代医疗卫生体系篇2
关键词：和谐社会；医疗体制改革；构建
医疗卫生事业的和谐发展与社会和谐休戚相关，医疗卫生事业服务所有人群的生老病死，是关系人民群众切身利益的大众民生事业。正因为如此，医疗卫生事业在整个社会体系中有着举足轻重的作用，既代表了社会发展水平，也包含着科技进步，维系着社会基本关系，反映出社会根本制度。医疗卫生事业的和谐发展是社会和谐的缩影，是良好人际关系和社会高度发展的标志。但是，医患关系紧张，彼此缺乏信任，医疗纠纷增加，是当前一个十分突出的问题。
一、我国医疗卫生体制的现状及存在的问题
1.医保覆盖面低
2004年的调查显示：32.3%的城市居民，59.9%的小城镇居民，79.4%的农村居民没有任何医疗保障。这与政府的卫生经费投入不足有很大关系，我国投入的卫生经费占GDp的比例长期徘徊在0.4%～0.5%之间。2004年预算内卫生事业费和卫生基建投资为1274亿元，占GDp的0.9%，与上年持平，人均仅98元。可见，我国在公共卫生支出上的比例是与当前经济发展不协调的，医疗保障的发展落后于经济水平的发展，离建立起覆盖全体国民的，保障公民人人享有最低医疗保障还有很大差距。
2.医疗卫生资源配置不合理
（1）医疗卫生资源在地域之间的不平衡。我们来看两组数据，第一组：城市医院的病床数上世纪80年代平均35%现在为65%；第二组：农村乡镇的卫生从业人员上世纪70年代平均为350万人，到80年代降为250万人，现在更降为不到50万人。这两组数据表明去乡镇卫生医院看病的人在减少，乡镇卫生院在萎缩，医生在减少。即是说，医疗资源分配不公平，农村人口占全国人口的近70%，而公共卫生资源不足全国总量的30%。农村的卫生人才匮乏，基础设施落后，许多地方传染病、地方病危害严重，农民健康状况令人堪忧。
（2）医疗卫生资源在医疗卫生服务层级之间的配置不合理。合理的医疗资源结构应该是金字塔型，社区医院是根基，大型医院是塔尖。社区卫生服务提供最基本的医疗服务，小病进社区医院，大病和疑难病症才进大医院。而现在的情况是：本应该承担常见病和预防保健任务的社区医院冷冷清清，而大医院却人满为患，使得医疗资源结构呈现出倒金字塔型。这种不合理的医疗结构导致了各大医院不断扩大规模，争相重复购进大型医疗设备。而社区卫生服务由于资源短缺，导致服务能力低下，从而不能适应群众的卫生服务要求。公共资源分配不均，出现“门庭若市”与“门可罗雀”的现象。许多县、区医院甚至一些中小地市医院连续几天见不着病人，医院的发展受到了严重影响。而病人在中心城市大医院却半夜去排队都挂不上号，甚至出现了“专业号贩子”的令人匪夷所思的怪现象。
（3）医药费用过高看病贵是当前广大群众的普遍看法。2005年8月9日-11日，中国青年报对全国733名30岁以上公众调查显示：89.8%的人认为看病支出占家庭总收入的比例比10年前增加了，81.2%的人认为医院是营利机构而非公益性机构，导致“看病贵”的最主要原因是药费高。现在各大医院以药养医、以设备养医的情况已经成为了普遍现象，医院收入与药品销售收入之间有着紧密的联系。医生动不动就给病人开大处方拿药，大仪器检查。医院要生存，就必须自己找出路，这个出路主要就是药品、诊疗收费。在目前技术性收费不高的情况下，以药养医是普遍现象。医生收入与药品销售和仪器使用费挂钩，药价虚高现象屡禁不止。成本只有几十元的药品，经过定价、销售等环节到消费者手里可以高达几百元。近年来，药价虚高已成为群众反映最强烈的问题之一。尽管在政府主管部门的干预下，药品已经过多次降价，但降价的药品很快就不见了，过些日子换个包装又以新的品名、更高的价位出现了。
二、用科学发展观引领医疗卫生体制改革，构建和谐社会
1.充分发挥政府的主导作用。努力提高全民健康水平，促进社会和谐。各级政府要在发展地方经济的同时。加大对公共医疗卫生体制的财政投入。大力购置现代化医院所需仪器与设备。为医务人员提供必需的现代化医疗手段。
2.面向基层，进一步完善医疗服务体系［4］。特别是农村医疗卫生基础设施和能力建设。每年拿出专项资金，努力改善农村医疗卫生条件。提高医疗卫生服务质量。大力发展农村医疗服务体系和城市社区医疗服务体系，不仅是平衡卫生资源的分布，更重要的是有利于缓解老百姓“看病难”之苦。如果基层医疗机构、二级医院、三级医院都能明确分工，各司其职，一些多发病、常见病在基层就能解决。患者就不用“一窝蜂”地涌进大医院了，“票贩子”自然就会失去“立锥之地”。
3.全民覆盖，以各层次的医疗保障体系覆盖城乡居民。要加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式辅助，医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保险体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。从根本上解决“看病贵”的问题，在看病就医方面给广大群众吃一颗“定心丸”。
4.实现基本公共服务的均等化，使广大城乡居民都能享受公共卫生服务，公共卫生服务主要通过政府筹资，为城乡居民提供均等化的服务，建立健全城乡公共卫生服务体系，为城乡居民提供疾病防控、计划免疫、妇幼保健、健康教育等方面的基本公共卫生服务。从而实现“重治疗”向“重预防”的转变，坚持预防为主，努力提高全民健康水平。
5.公立医院要坚持以公益性为改革方向，坚持以人为本。各级公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以人为本、以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。特别是要摒弃只想赚钱的“趋利”行为，进一步促进医患和谐。
6.建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
7.加快医院内部管理的现代化建设，积极引进高素质人才，走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路。实施绩效挂钩，建立以市场为导向的工资管理机制和以成本核算为基础的绩效工资制。要在公立医院广泛引入现代化企业管理机制，制定严格有效的绩效考核制度，向重点岗位、关键岗位、技术岗位以及一、二线倾斜，拉大岗位间的薪酬水平差别。激励广大员工节省卫生资源，增加经济效益。强化增收节支的现代化成本运行机制，既要提高医疗收入，又要降低医疗成本。
三、前景展望
1.进一步普及社区卫生服务
在国务院出台的《关于大力发展城市社区卫生服务的决定》中明确了城市社区卫生服务属于公益性事业单位的性质，提出了到2010年实现人人享有基本医疗和公共卫生服务的蓝图，并要求发展社区卫生服务的责任在地方，各级政府要建立对社区卫生服务稳定的投入机制。要普及社区卫生服务，要保证并维护社区卫生服务机构的公益性质。为了保证社区卫生服务的公益性，政府对社区医院充足、正确的投入是关键。加大政府对社区医院的投入，并不是说要将先进的设备，高级的房子投入给社区，而是说要加快社区医院全科医生的培养，加大基本医疗服务投入和预防保健的公共卫生服务投入。同时，各级地方政府也要积极承担起发展社区卫生服务的责任。各级政府应建立对社区卫生服务稳定的投入机制，调整卫生投入结构，新增城市卫生资源主要用于社区卫生服务。
2.继续推进新型农村合作医疗
首先，在推进新型农村合作医疗制度的过程中，要确保尽可能多的农民进入到该制度中来，针对仍有一些贫困地区农民因10元缴费而被拒之合作医疗之外的情况，国家应该在这些地区将10元的标准下调，国家则多一些补助。要使医疗卫生事业归位于“一定福利政策的社会公益事业”，为和谐社会建设奠定牢固的国民健康基础，最根本的一点，是要建立与市场化进程相适应的科学的宏观调控机制，使医疗卫生事业能够从正常渠道补充源头活水，消除后顾之忧，心无旁骛地执行救死扶伤的职责。
其次，在加大农村卫生事业经费的投入中，要确保卫生经费能确实让农民得到使用。这样的措施使得农民对医疗服务的可及性大大增强了，值得其他农村地区借鉴。建立基本药物制度，减轻群众负担。要建立国家基本药物制度，实行招标定点生产或集中采购。进一步规范药品生产，保障基本药物的供应。同时还要尽量减少药品流通的中间环节，挤掉药价中的水分，保障群众的基本用药。药品监督管理和物价部门，要加大审批和监督力度，切断医生、医院与药品销售商之间的利益链条，以降低群众的药费负担。
3.全面推进医药分开
首先，要调整医疗的服务价格，尤其要注意体现医务人员技术劳动的价值。但需要强调的是，医疗服务性收费的标准应该是逐步地在适宜的时候提高。只有当社区卫生服务得到较好地发展后，大医院提高技术性收费才是可行的。如果社区医院的服务没得到保障，而大医院提高的技术性收费又将会把许多人挡在医院门外，人民的看病问题仍是没有得到保障。
其次，在调整医疗服务价格的基础上切断医院收入与药品收入之间的关系。应该把医院的门诊病房改为药品零售企业，使之与医院外的药房一样独立核算，照章纳税。病人既可以凭处方在医院内的药房购药，也可以在医院外的药房购药。这样使医院内的药房与医院外的药房形成平等竞争，从而让医院药房药价高的情况好转。
最后，要辅之严格的监管体系。针对医生开大处方的现象，医院配有相应的药剂师对医生开出的处方进行复核，对于违反规定的医生要给予处罚。针对大医院争相引进大型医疗器械设备的情况，医疗监管体系应该注重进行医学技术评估，对高、精、尖技术设施要做到统筹规划，避免不顾需要和社会效益的只讲规模求数量的错误做法。
4.加强医疗卫生服务，提高人民健康水平
坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。加强公共卫生体系建设，开展爱国卫生运动，发展妇幼卫生事业，加强医学研究，提高重大疾病预防控制能力和医疗救治能力。健全医疗卫生服务体系，重点加强农村三级卫生服务网络和以社区卫生服务为基础的新型城市卫生服务体系建设，落实经费保障措施。实施区域卫生发展规划，整合城乡医疗卫生资源，建立城乡医院对口支援、大医院和社区卫生机构双向转诊、高中级卫生技术人员定期到基层服务制度，加强农村医疗卫生人才培养。推进医疗机构属地化和全行业管理，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。强化公立医院公共服务职能，加强医德医风建设，规范收支管理，纠正片面创收倾向。建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。加强食品、药品、餐饮卫生监管，保障人民群众健康安全。严格医疗机构、技术准入和人员执业资格审核，引导社会资金依法创办医疗卫生机构，支持有资质人员依法开业，方便群众就医。大力扶持中医药和民族医药的发展。
参考文献：
［1］刘援朝，范亚飞，赵国华.和谐社会民生为大［n］.光明日报，2009-3-30.
［2］高洁，李梦辉.我国社会保障存在的问题及对策思考［J］.北方经济，2007，（17）.
［3］毕景莉.中国社会保障制度发展及完善研究［D］.中国优秀硕士学位论文全文数据库，2008，（9）.
现代医疗卫生体系篇3
关键词:医疗卫生信息化建设;金卫工程;3521工程
中图分类号:F259.2文献标识码:a文章编号:1007-9599(2012)13-0000-02
一、概述
二十一世纪,人类社会快速进入了信息时代,信息技术已渗入到社会各个领域,数字地球、数字城市、数字校园、数字医院、虚拟企业、电子商务、电子政务、数字医学等各行各业的数字化、信息化扑面而来,并正在深刻地改变着人们的学习、工作和生活,更重要的是信息化建设的速度及水平,已成为影响行业发展的决定因素。
信息技术在医疗卫生改革发展中起着不可替代的支柱作用。医疗卫生信息化建设的速度和水平取决于诸多因素,中央政府的重视(政策、措施及投入)、基层政府的配合及执行力度、各单位的软硬件配置、人员信息化素质程度、医疗卫生信息化教育等等,其中最重要的应该是医疗卫生信息化教育,这是卫生信息化建设人材的准备,而人材是影响卫生信息化建设最基础、最本质的因素。
二、国家近二十年来在卫生信息化建设方面的部分举措
(一)金卫工程
1993年国务院牵头召开了国家经济信息化联席会议,并由电子部牵头,先后启动了国家信息化“金”字系列工程,其中,“金卫”工程是我国医疗卫生行业信息化建设的重要任务和发展基础,也是造福于全国人民健康的综合性工程。
金卫工程主要包括三方面具体内容:
1.建立医疗卫生信息网络,实现医疗机构间的计算机网络(medicalinformationnetwork,min)联通
金卫工程的主体是建立国家卫生高速信息网络,通过卫星、有线、无线通讯并且利用多媒体技术实现全国各卫生机构间的联网,对医学影像资料的(如心电图、X-射线、Ct、核磁共振、超声及病理等)传输、交流、分析处理及会诊,并可通过各省、市中心站及国家信息网、internet互联形成国际性网络。
金卫医疗网络是利用高科技手段建立的全国性的远程医疗信息传输系统,它分为两个部分:一是金卫骨干网络,通过远程医疗信息传输系统形成一个全国性的广域网,为各个医疗机构提供一条“平坦”、“宽阔”的信息高速公路;二是医院内部局域网,通过金卫工程提供的各种应用技术和服务以实现医院的智能化。
2.医院信息系统(HospitalinformationSystem,HiS)
HiS是金卫工程的重要组成部分,也是医疗信息的基本处理和存储单位,为金卫工程提供主要原始数据。同时,HiS对于提高医院管理水平、医疗效率,改善医疗服务都具有重要作用。可以说,HiS建设的成败,直接关系到金卫工程的建设,关系到医院管理水平的高低。
3.统一发行中华人民共和国金卫卡(GoldenHealthCard,GHC)
中华人民共和国金卫卡是一种全国通用的个人医疗保健激光卡,是中国金卫医疗网络的主要媒体。金卫卡可将个人终生医疗保健档案等资料永久存储在激光介质上,医生能在任何具有金卫卡应用条件的医疗卫生机构,获取需要的个人医疗保健资料,及时制定医疗方案、诊治病人,并具有预约挂号、医疗咨询、急救查询、远程会诊、医疗和保险费用结算等用途。
(二)四梁八柱
2009年4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式颁布。根据《意见》,我国将完善新医改的“四大体系、八项机制”。
四大体系:公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等医药卫生四大体系。建立并形成四位一体、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。
八项机制:完善医药卫生管理体制、医药卫生机构运行机制、多元卫生投入机制、医药价格形成机制、医药卫生监管体制、科技创新和人才保障机制、医药卫生信息系统和医药卫生法律制度八项机制,着力解决百姓反映最强烈的求医买药费用过高等突出问题。
这四大体系、八项机制被形象地称为新医改的“四梁八柱”,如图1所示。
作为支撑深化医药卫生体制改革“四梁八柱”的八柱之一,建立实用共享的医药卫生信息系统被明确纳入方案中。新医改方案提出,通过建立实用共享的医药卫生信息系统,大力推进医药卫生信息化建设,以推进公共卫生、医疗、医保、药品、财务监管信息化建设为着力点,整合资源,加强信息标准化和公共服务信息平台建设,逐步实现统一高效、互联互通。具体内容包括:
1.加快医疗卫生信息系统建设。完善以疾病控制网络为主体的公共卫生信息系统,提高预测预警和分析报告能力;以建立居民健康档案为重点,构建乡村和社区卫生信息网络平台;以医院管理和电子病历为重点,推进医院信息化建设;利用网络信息技术,促进城市医院与社区卫生服务机构的合作。积极发展面向农村及边远地区的远程医疗。
2.建立和完善医疗保障信息系统。加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等具有复合功能的医疗保障信息系统建设。加强城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗救助信息系统建设,实现与医疗机构信息系统的对接,积极推广“一卡通”等办法,方便参保(合)人员就医,增加医疗服务的透明度。
现代医疗卫生体系篇4
1建立有中国特色的基本卫生保健制度。必须充分认识中医药的重要作用
中医药是我国医学科学的特色和卫生事业的重要组成部分，是基本卫生保健服务中不可或缺的卫生资源，在公共卫生服务和基本医疗服务方面具有独特的优势，能够为全体人民群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。
公共卫生服务的优势主要体现在以下方面：一是健康维护理念先进。早在2000多年前的中医古典医籍《黄帝内经》上，就提出了“上工治未病”的理念，主要包括“未病先防”、“已病早治”和“既病防变”三个方面。这种先进的预防学思想与现代“医学目的”的调整思路(即战略前移)及现代“医学模式”的转变要求是一致的，完全符合医学发展的方向。当前，现代医学逐渐把“以治愈疾病为目标的对高科技的无限追求”转向“以预防疾病与损伤、维持和提高健康”为目标，中医“治未病”的理念，正是这一医学核心价值的首要体现。因此，“治未病”的医学将成为21世纪世界医学变革的主流。二是养生保健方法丰富。中医的养生保健理论历史悠久，经过长期的实践积累和总结，逐步形成了完整的理论体系和丰富多样的养生保健方法，主要包括精神养生、饮食养生、药物养生、运动养生、按摩养生、房事养生和娱乐养生等方面。如在精神养生方面就有怡养心神、调摄情志、调剂生活等方法；在饮食养生方面有调整饮食结构、注意饮食宜忌以及根据气候与体质合理摄取食物等方法；在药物养生方面有众多的预防疾病、强身健体和延年益寿的方剂与药物；在运动养生方面有太极拳、八段锦、五禽戏及行气导引等；在按摩养生方面有保健按摩、足底按摩、美容按摩等。由于这些方法简便易行，效果显著，不仅在我国得到广泛应用，而且还逐步传播到世界各地。三是传染病控制手段有效。中医的优势之一是拥有一系列防治各种急性传染病(中医称“疫病”)特别是病毒感染性疾病的有效手段。据文献记载，我国自西汉以来的2000多年中，发生了300多次瘟疫，但由于中医药的有效防治，控制了疫情的蔓延，从而，从没有出现过像欧洲1918年那样上千万人死于流感病的悲剧。我国5o年代华北地区的乙型脑炎流行，8o年代上海地区的甲型肝炎流行，2003年全国SaRS流行以及当前对艾滋病的防治。中医药都发挥了极其重要的作用，并显示出独特的优势。目前，随着新发传染病的不断出现和一些原有传染病的病原微生物不断产生变异，现代医学的现有预防控制手段越来越难以奏效，新诊疗方法的研究费用高、周期长，严重制约了其开发应用。而中医药的预防控制措施不是针对任何病原体，而是着眼于人与环境、气候的协调，着力于增强人体的抗病能力，着力于调整人体的失衡状态。因此，中医药对大多数传染病都能取得良好效果。
基本医疗服务的优势主要包括以下方面：一是诊疗方法简便。中医主要根据对病人“望、闻、问、切”四诊获得的资料来诊断疾病，并主要运用来源于天然动植物和矿物的中药以及针灸、推拿、刮痧、拔罐等非药物疗法来治疗疾病，不依赖高档仪器设备，不需要豪华场地设施，医药资源丰富，行医方式灵活，操作简单方便，特别适合广大农村和城市社区基层医疗卫生机构应用。二是服务价格低廉。中医药服务与现代医药服务相比，无论是诊断还是治疗的费用都要低得多，据对我省现行医疗服务项目三级收费标准的统计比较，西医骨科337个项目平均价格为795．92元，中医骨伤科l1个项目平均价格为159．82元；西医肛肠科34个项目平均价格为582．2元，中医肛肠科l1个项目平均价格为3l6．36元，中医医疗服务项目收费远低于西医医疗服务项目收费水平。另椐我省2006年对农村医疗卫生机构门诊医疗服务费用情况的抽样调查，中医门诊人均诊疗费用为西医门诊人均诊疗费用的61．6％，而四川省抽样调查显示，中医门诊人均诊疗费用仅为西医的43％。中医药低廉的医疗服务费用，对我们这样经济尚不发达的发展中国家实现“人人享有基本卫生保健”的目标，无疑是明智的选择。三是临床疗效确切。中医药作为世界传统医药的杰出代表，历经几千年不衰，即使在现代医学高度发展的今天，仍然保持旺盛的生命力，在我国人民群众的医疗保健中占据重要地位。目前，我国中医药诊疗的病种已达到国际疾病分类总病种的82．83％，中医药的服务量已占医疗服务总量的30％以上，而且还得到世界卫生组织的高度重视及全球140多个国家的广泛应用。由此可见，其临床疗效是非常确切的，中医药不仅对常见病、多发病具有良好疗效，而且对一些重大疑难病和新发传染病也显示了一定的优势。
2建立有中国特色的基本卫生保健制度。必须建立健全覆盖城乡的中医药服务体系
建立有中国特色的基本卫生保健制度，必须充分发挥中医药的重要作用，要使中医药的作用得到充分发挥，就必须要建立健全覆盖城乡的中医药服务体系。各级政府应当根据我国的国情和人民群众的需求，把中医医疗机构确定为提供基本卫生保健服务的主体，将中医药服务体系纳人基本卫生保健体系建设规划加强建设。
一是要加快省、市、县公立中医医院的建设。省、市、县三级中医医院是中医药服务体系的骨干，原则上每个县(市)以上人民政府都要举办一所非营利性中医医院。要坚持“巩固、充实、提高”的原则，建设好各级政府办非营利性中医医院。国家应进一步加大对中医医院建设的投人，扩大中央预算内专项资金(国债)中医医院建设项目的投资规模与支持范围，加快改善中医医院的基础设施条件。
各级地方人民政府也要结合本地实际，制定和实施中医医院建设发展规划，大力扶持中医医院的基本建设。要把省、市级中医医院建设成为综合服务功能完善、医疗技术水平较高、中医特色突出、专科优势明显的现代化综合性中医医院；把县级中医医院建设成为基本服务功能齐全、中医专科特色突出、中医药服务优势明显的小综合大专科型中医医院。
二是要加快农村及城市社区中医药服务网络建设。农村乡村及城市社区卫生机构是基本卫生保健服务的主体，是否具备中医药服务能力直接关系到中医药服务的可及性。因此，各级政府应高度重视农村乡村及城市社区中医药服务网络建设。在乡镇卫生院和社区卫生服务中心建设中，要按照有关标准建设好中医科和中药房，配备中医药设施和中医药人员，使其中医药服务量逐步达到40％以上；对村卫生室和社区卫生服务站要配置中医药基本设施，并配备中医或能中会西的卫生技术人员，使其中医药服务量逐步达到30％以上。
3建立有中国特色的基本卫生保健制度，必须制定完善中医药发展的保障政策
大力扶持中医药的发展，这既是中共中央《决定》提出的要求，也是建立有中国特色的基本卫生保健制度的必然要求，各级政府在基本卫生保健制度建设过程中，应当从中医药发展的实际需要出发，制定和完善中医药发展的保障政策。
一是要完善政府办非营利性中医医疗机构的补助政策。政府办非营利性中医医疗机构是提供中医药服务的主体和中医药学术继承创新的骨干，为保证其坚持中医药为主的发展方向，应进一步完善政府办非营利性中医医疗机构的补助政策。可参照公共卫生服务机构和农村、社区卫生服务机构的补助办法，在核定机构规模、人员编制和规定中医药服务比例的前提下，对省、市级中医医院按照不低于工资总额80％的标准进行差额补助，对县级中医医院按照工资总额100％的标准进行全额补助，以鼓励中医医院积极应用“简、便、廉、验”的中医药手段为人民群众服务，支持中医医院集中主要精力发展中医药学术、拓展中医药业务、提高中医药服务水平，确保中医药在基本卫生保健服务中的重要作用得到充分发挥。
二是要完善中医药服务的补助政策。中医药的公共卫生服务内容丰富、方法简便、效果确切。国家应当将中医药公共卫生服务内容纳人公共卫生服务项目，并制定相应的中医药公共卫生服务补助政策，按照“政府免费向居民提供公共卫生服务”的原则，对医疗卫生机构提供的中医药公共卫生服务项目进行全额补助。中医药基本医疗服务价格低廉，部分项目收费还低于成本，符合基本卫生保健制度提出的“坚持按成本收费”的要求。国家应在明确中医药基本医疗服务项目和基本药物前提下，制定相应的中医药基本医疗服务补助政策，按照不低于中医药服务费用20％的标准对医疗卫生机构提供的中医药基本医疗服务进行成本补贴；同时，还应在城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度试点和新型农村合作医疗制度等医疗保障制度建设及社区卫生服务中，制定相应的扶持政策，如：增加纳人报销范围的中医药诊疗项目和中药品种，降低中医药服务费用的报销起付线，提高中医药服务费用的报销比例等。
现代医疗卫生体系篇5
作者：李德宝单位：齐齐哈尔医学院社会医学与卫生事业管理教研室
我国进入全面建设小康社会新阶段后，人民群众经济收入和人均消费水平不断提高，消费模式也呈现出新的特点，选择到医院就医的患者数量持续增加。群众要求医疗服务不仅技术水平高，还要服务态度好；不仅设备、设施先进，还要就诊环境优良；不仅诊疗效果好，还要费用不高。这些情况的变化，都对医疗管理工作提出了更高的要求。、医疗事业自身出现的矛盾不断体现，统筹基本医疗与其他医疗、兼顾公益性与积极性的问题亟待解决。这方面的问题主要是医疗资源总体不足、配置不合理以及医疗服务管理体制不顺、运行机制不畅所致。所以，医院要生存与发展与医院管理人才的素质和能力密切相关。卫生管理人才的培养要注重创新能力和服务技能，要培养成为具备掌握现代医学知识的技术与经营管理的人才［1］。目前，我国大部分医院的管理模式都遵循“专家管理医院院”的模式和体系，医院管理阶层人员大部分所学专业为医学专业人员，极少部分为卫生管理专业［2］。导致这种现象的原因主要是在计划经济体制下，“内行领导内行”的观念根深蒂固。改革开放以来，社会主义市场经济体制下的医院管理与当今医疗卫生改革逐渐不相适应。目前，卫生管理教育在我国开展已经将近20年的历史，卫生事业管理学在我国属于公共管理学科的二级学科［3］。导致卫生管理人才培养远远落后于卫生事业发展的需要。卫生管理人才培养模式不一目前，我国卫生管理教育由政府主管部门、行业协会（学会）、高等院校和社会机构分别承担，各机构办学主体不一；而且培养层次也不统一，有专科、本科、硕士、博士以及专业硕士（mpH）等；在培养计划的侧重点也缺乏共识，部分偏重于医学，部分偏重于管理学。各培养机构对卫生管理专业的课程设置尚未形成科学的系统。有研究指出［4］，我国卫生管理教育目前大多隶属于医学教育范畴，大部分课程偏重于医学临床专业，而国外多注重卫生管理人才的人文社会科学和自然科学基础培养，课程设置侧重点与我国不同［5］。
人才培养内容和师资不能满足卫生事业发展的需要近年来，我国卫生事业进行了诸多改革，包括城镇医疗保险制度、医药卫生体制、公立医院运行机制以及药品流通体制等。但这些新的形势、改革等均没有编入新的培养教材，卫生事业管理人才培养所使用的教材内容落后于我国卫生事业现状。另外目前我国卫生管理人才培养的师资明显不足，很多教师由别的专业改行而来缺乏专业的教授资质。而且绝大多数教师缺乏卫生管理工作的经验，不能引导学生讲理论与实际相结合，导致卫生管理人才的培养成为空中楼阁［6］。卫生管理人才培养的发展对策贯彻落实医疗卫生政策我国医疗卫生政策决定了卫生管理的发展方向。今年两会卫生部工作报告中指出，国家将启动深化医药卫生体制改革，大幅度提高医疗卫生保障水平，推进公立医院改革试点。这就要求，卫生管理人才培养要时刻把握政策的方向，引导学生关注我国医疗卫生的各项政策。将所学知识与卫生政策相结合。建立系统的学科体系现代医院不仅在医院内给病人提供诊疗、预防、康复和生活等服务，还承担社会医疗和家庭医学的服务。现代医院已从过去的单纯医疗型转变医疗预防康复型；从封闭转变为开放型。因此，现代卫生管理模式也发生很大变化，已从传统经验管理型逐步转变为现代管理型。现代医院管理是用现代科学的思想、组织、方法和手段，对医院大医疗技术和医院经济进行有效地管理，使之创造最佳的社会效益和经济效益。要求管理方法科学化。采用科学的管理方法和管理技术。这就要求卫生管理人才的培养要与现代医院管理的实际需求相结合，在内容、培养模式以及师资建设等方面既要有科学的理论体系，更要与实际应用的相匹配。教学内容要包含医学基础、人文素养、管理基础等知识，培养目的是使卫生管理人才更好地胜任管理岗位工作，培养出符合我国目前医疗改革形势的、顺应医院管理需要的专业管理人才。建设专业化的师资队伍我国卫生管理专业开展较晚，从事卫生管理教育的教师大多数为其他专业转行而来，专属人员不多，导致卫生管理专业师资力量薄弱，教学理论充足但实践不足，不能讲理论与实际有机的结合。因此，建设专业化的师资队伍是卫生管理专业人才的培养的基础和前提。设置有特色的教学计划卫生管理专业人才的培养计划和课程设置要根据我国医疗形势进行合理调整，优化课程结构，明确教学目标，培养专业技能与管理能力双重发展的优秀人才。目前，各高校卫生管理专业的课程设置仍人偏重医学专业，我们应该及时对卫生管理专业的教学内容进行了调整和优化。既要加强基础知识培训，建立以医学专业、医学临床、高等数学、统计学、计算机管理应用以及运筹学等基础课程为主的平台课，又要注重管理能力的培养，主要课程应涵盖管理学、医院管理学、卫生事业管理学、卫生经济学、卫生法学以及社会医学等课程，不断地调整完善教学计划，实现培养目标。另外，卫生管理专业人才的培养计划要充分利用现代信息技术，开展多媒体教学，增加学生的学习兴趣。开展启发式、研讨式以及座谈式等方式，充分调动和引导学生积极思维，将枯燥的管理课程形象生动的进行教学。通过案例教学等方式，将理论与实际相结合，培养学生的管理实践能力、解决实际问题的能力和研究能力。
注重高级卫生管理人才的培养目前，我国卫生管理人才学位培养形式单一，主要为单一的学术型学位培养制度。而管理人才的培养应从培养对象定位、教学内容和培养模式上满足实际需求。近年来，工商管理硕士（mBa）和公共管理硕士（mpa）的出现，引导经营型管理人才在卫生管理领域不断发展，医院管理硕士（mHa）也逐渐兴起［8］。mHa是发达国家早在上世纪30年代就看站的一种高级卫生管理学位课程与培养制度，是医院管理领域的管理者职业化的一个里程碑。主要培养计划是围绕医院高级管理人员的工作和职责而制定，符合我国目前的卫生事业发展形势。综上所述，建立卫生管理学科体系和专业化的师资队伍，另外要注重高级卫生管理人才的培养是高校响应新医改提出的“建立起一支职业化的卫生管理队伍”的目标在在卫生管理人才的专业定位、培养模式、课程体系、师资队伍、教材选择、实践教学等方面做出的积极探索。
现代医疗卫生体系篇6
自从2000年世界卫生组织（wHo）在对191个国家医疗保障制度的排名中，将中国医疗卫生筹资公平性排在倒数第4位之后，[1]中国城乡健康公平问题就日益为世人所关注。
公平是一个内涵丰富并难以准确界定的概念。wHo认为，卫生健康领域中的公平意味着生存机会的分配应该以需要为导向，而不是取决于社会特权或收入差异；应该是共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。具体而言，卫生健康公平涉及四个方面：一是健康公平，可以理解为一种结果公平，即公平最终应表现为人群健康状况的基本相似。二是卫生服务可及性公平，即保障所有人都能够得到最基本的医疗服务。三是实际服务利用公平，即公平表现为具有相同医疗服务需求的人可以得到相同的医疗服务。四是筹资公平，指按照支付能力的大小支付医疗费用。[2][3]简言之，健康公平的衡量可以主要从卫生服务的提供、筹资和人群健康三个方面进行。看卫生服务是否遵循按需分配的原则进行了配置，卫生费用是否根据支付能力的大小进行相应支付，最重要的是，人群健康水平是否基本相同，差距是否在合理的范围内。
对健康公平性的研究和探讨是卫生和医疗保障理论界研究的热点之一。国际上，一些研究已经摆脱纯粹理论分析的局限，利用基尼系数、集中系数、atkinson指标等不平等度量指标对一些国家健康公平性状况进行了实证分析（Grand，1987;wagstaff，1992);[4](182-191)[5](389-411)2000年，世界卫生组织提出了健康筹资分布公平性指标FFC（FairnessofFinancialContribution），并以此指标为基础对世界191个国家健康筹资分布公平性进行了排序。国内学者也对健康公平性问题进行了若干研究（刘远立，[6]1998；闫菊娥等，1998；欧序生，2001；胡琳琳等，2003；梁鸿等，2003；李斌，2004）。不过，相关研究一般以理论分析居多，实证分析尤其是运用不平等度量指标进行的实证分析较少（张鹭鹭等，2000；吴成丕，2003），对健康公平的三个方面进行全面分析的更少。本文采用历史的、比较的分析方法，运用基尼系数、洛伦茨曲线等分析工具，分别从筹资公平、服务提供公平和健康公平三个方面对我国城乡居民健康公平问题进行了定性与定量分析。
二、筹资公平：城乡二元医疗保障制度公平性
医疗卫生的筹资方式主要有税收筹资、社会保险、商业保险和个人自费等4种。这4种筹资方式的公平性与他们的再分配程度呈正向关系。税收再分配性最强，社会保险方式次之，商业保险再分配程度更低。不过，这3种形式都具有一定的风险分担功能，因而是相对公平的筹资方式。而自费方式完全没有再分配，财产和收入的不平等必然转化为健康的不平等，因而是最不公平的。4种筹资方式对应着医疗保障制度的不同形式：普遍保障、社会保险、商业保险和自我保障。因此，医疗卫生筹资公平性可以用一国医疗保障制度总体的公平性来衡量。
1980年代以后，改革开放政策的推行使城乡二元社会结构呈现出不同的特征，医疗保障方面的城乡二元性特征也日益凸显。在城镇，公费和劳保医疗制度对于非公有制企业职工的排斥，以及1998年建立的基本医疗保险制度对于乡镇企业、城镇个体户和自由职业者以及职工家属等人员的排斥使城镇健康筹资公平性比以前降低，仅剩60%左右的城镇人口享有国家和社会提供的医疗保障。而农村健康筹资公平性更是一泻千里。1985年全国实行合作医疗的行政村由1970年代的90%猛降到了5%。[7]即使是1990年代后政府重建合作医疗高潮的1997年，农村居民参加合作医疗的比例仅为9.6%。而农民中自费医疗的比例接近90%。因此，中国城乡医疗卫生服务筹资总体的公平性也就可想而知了。
笔者对这一不公平状况做了进一步的量化分析。分析指标选用了洛伦茨曲线（LorenzCurve）和基尼系数(Ginicoefficient)。这两个指标最初用于反映社会收入分配不平等程度，后来也被广泛运用于对健康不公平的衡量。其基本原理是将收入按不同人群分为若干等级，横轴表示每一等级的人口数占总人口的累计百分比，纵轴表示与人口对应的每一等级健康资源占健康资源总量的累计百分比（如图一、图二和图三）。连接各点得到洛伦茨曲线。基尼系数等于洛伦茨曲线与对角线围成的面积/对角线下直角三角形的面积。基尼系数取值范围在0到1之间，0代表完全公平，1代表完全不公平。基尼系数有多种计算方法，本文采用三角形面积法。设洛伦茨曲线与线下直角三角形两边围成的面积为S，则：
Xi和Yi分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比，其中X0=0，Y0=0
X和Y分别是各类人口累计的百分比和相对应的健康资源累计的百分比，其中X=0，Y=0
本文分析数据来源于1993、1998和2003年国家卫生服务调查结果报告。调查表明，中国有公费医疗、劳保医疗、半劳保医疗、统筹医疗、医疗保险、合作医疗等多种形式的医疗保障制度，有的类似于税收筹资方式，如公费医疗，有的则是社会保险筹资方式，如医疗保险、合作医疗等。原则上，本文以总人口中享有各种医疗保障的人数比例之和为基础计算基尼系数，将城乡分为七大类地区进行讨论（如表1）。根据计算结果绘制的洛伦茨曲线如图1、图2和图3。
据此计算的1993、1998和2003年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别为0.518596、0.523624和0.313357。1998年基尼系数大于1993年基尼系数，二者都大于2003年基尼系数。联合国有关组织规定：基尼系数在0.3－0.4表示收入差距在可接受范围内；0.4－0.5表示收入差距较大。将1993与1998年基尼系数与这一标准进行衡量可得出结论，20世纪末中国城乡医疗卫生服务筹资已经沦落到了很不公平的地步，且1990年代这一趋势在继续！不过，将1998年基尼系数与2003年基尼系数相比较则可以发现，城乡医疗保障制度公平性有很大改善。这主要归功于2003年开始的新型农村合作医疗制度的实施，使得原来保障覆盖面最低的第四类地区农民享有合作医疗的比例从1998年的1.83%增长到了2003年的24.3%。
不同阶段城乡医疗卫生服务筹资公平性与政府的职能缺位不无关系。计划经济时期，政府与公有经济组织对城乡医疗保险制度进行的资助，使得大部分人口都能够享受医疗保险；政府部门办医院的政策保证了城乡人口都能够享受到价格低廉的医疗服务。由此保证了城乡医疗卫生服务筹资较好的公平性。而1980年代以后，政府主导的医疗保障制度被局限在城镇内部狭小的范围内，农村合作医疗则失去了政府的大力扶持，处于被放任自流的状态。由此导致全国，尤其农村自费医疗群体大大增加。同时，政府放开了医药市场，虚高的医药费用限制了低收入人群对医疗服务的可得性。结果，城乡收入分配的巨大差异不可避免地导致了城乡居民医疗卫生服务筹资的不公平。由此可见，1980年代以后政府实施的城乡有别的医疗保障发展策略，政府对医疗卫生领域干预的不到位使城乡医疗卫生服务筹资与社会结构一样呈现二元性特征，总体上很不公平。不过，这一结果与社会结构的二元性并无必然联系。2003年国家卫生服务调查结果表明，在二元社会背景下，对于农村地区尤其是贫困落后的农村地区实施医疗保障制度能够有效改善我国城乡医疗保障不公平现状。
三、供给公平：城乡二元卫生服务体系公平性
改革开放后，城乡卫生服务供给呈现出明显的二元性特征。例如，1985年以后，在全国卫生机构床位总量增加的条件下，农村卫生机构床位数不升反降，结果在1980年代后期城镇卫生机构床位数超过了农村。城乡卫生技术人员的发展也显示了这一趋势。城乡卫生资源配置的基尼系数更详细地反映了这一不公平状况。根据1998年国家卫生服务调查资料，笔者对调查地区病床、卫生技术人员、卫师、卫士等卫生资源配置的基尼系数进行了计算（如表2）。结果表明，城乡卫生资源配置的基尼系数在0.3—0.5之间。这表明城乡卫生资源配置处于不公平状态，尤其是高级技术人员卫师的分配，已经非常不公平。相应的洛伦茨曲线如图4，图5和图6。
不同时期城乡卫生服务供给公平性与政府在卫生服务领域职能定位的偏差不无关系。无论是经济学基本理论还是世界各国的实践都已经证明，医疗领域存在严重的市场失灵，会导致社会医疗支出的浪费与医疗资源配置的贫富不均。客观上要求实行政府干预，弥补市场失灵导致的效率与公平缺失。可是，1980年代以后，政府放弃了以往坚持的卫生领域政府干预为主和卫生工作的重点在农村的经验，不但没有强化对卫生领域的干预与公共投入力度，反而将经济领域改革的经验简单复制到卫生领域，把卫生资源的配置交给了原本就失灵的市场。“财政分权”制改革将卫生系统的资金和管理权限划归地方政府。以GDp为中心的政绩观与基层财政的紧张等原因导致全国范围内政府卫生投入普遍不足，农村卫生投入更是严重不足。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。拥有全国60%人口的农村，仅仅享有国家卫生事业费投入的1/3。在1990年代得到改善的基础上，2000年城镇与农村人均卫生事业费的比例仍然达到了3.62。③政府投入的不足导致卫生机构收不抵支，运营困难。在地方财政卸包袱的冲动下，国企改革的经验被复制到卫生领域，医改一步步走向市场化。此举更加速了城乡卫生服务供给不公的进程。城市医院，尤其是大医院由于设备和人力优势，加上市民较高的医疗消费水平，很容易在竞争中占据优势地位，形成收入增加——设备改善——收入增加的良性循环；而农村医疗机构则由于设备和技术劣势，加上农民医疗消费水平的低下，很容易陷入病源流失——收入减少——设备落后——病源流失的恶性循环。
四、结论
计划经济时期，虽然整个社会结构二元性特征明显，但城乡卫生服务筹资与卫生服务供给公平性都很好。公平的改善还促进了效率的提高，极大地改善了人民的健康状况。1980年代以后，社会结构依然呈现二元特征，而城乡健康不公平问题凸显。1993与1998年城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数分别达到了0.518596和0.523624。这表明20世纪末我国医疗保障制度已经到了非常不公平的地步。1998年城乡病床、全体卫技人员、卫师、卫士配置的基尼系数分别为0.352977、0.376322、0.456496、0.315034。表明城乡卫生资源配置同样存在较大的不公平。筹资和供给的不公平不可避免地体现在了城乡健康水平上，导致了城乡健康和疾病模式的不公平。城乡之间健康水平的差距拉大；城市居民已经基本完成了疾病模式的转变，其面临的卫生健康问题，更多是“后医学时代”所要解决的问题。而农村人口仍旧处于疾病模式转变的过程中，他们依然处于“医学时代”，需要通过实施预防保健、改善基本卫生条件等加速疾病模式的转变。不过，城乡二元社会结构与城乡健康不公平之间并无必然联系。事实上，1980年代后城乡出现健康不公平主要是由于政府在城乡医疗保障和卫生供给领域职能缺位，将应承担的职责交给原本就失灵的市场而造成的。要改善这一状况，必须强化政府对医疗保障和卫生领域的干预，建立覆盖全民的医疗保障制度，并坚持卫生领域的政府主导，将农村作为全国卫生事业的重点。2003年新型农村合作医疗开展后，城乡医疗卫生服务筹资的基尼系数显著降低的发现使我们对未来充满信心。
注释：
①人口指实际调查人口，有保障人数系各地实际调查人口与享有保障人数比例相乘而得
②卫师包括中医师、西医师、中西医结合医师、护师；卫士包括中医士、西医士、护士、助产士
③李卫平，石光，赵琨：我国农村卫生保健的历史、现状与问题，《管理世界》2003年第4期，第36页。
主要参考文献
［1］wHo，worldHealthReport2000，http://www.who.org
［2］吴成丕．中国医疗保险制度改革中的公平性研究［J］．社会保障制度，2003（9）．
［3］时黎，张开宁等．卫生服务公平性理论框架的探讨［J］．中国卫生事业管理，2003（1）．
［4］LeGrand，J.(1987)，inequalitiesinHealth:SomeinternationalComparison，europeaneconomicsReview，31.
［5］VanDoorslaer，eddy，andadamwagstaff(1992)，equityintheDeliveryofHealthCare:SomeinternationalComparison，JournalofHealtheconomics，11.
现代医疗卫生体系篇7
医院在管理和发展过程中，需要建立一套完善的医院管理制度，而完善的现代医院管理制度，需要医院创新的理念、配套的保障策略。本文针对医院管理理念的创新的发生、发展及医院监管制度现存问题及解决方法作出了阐述。
关键词：
医院管理；管理创新；管理制度
0引言
伴随着现代社会卫生服务供求关系的变化中，现代医院关注重点从医疗服务人才、技术，设备的应用，到最终的吸引度，都成为了重中之重。在这些重点中，现代医院在医院的管理和发展过程中应逐步建立起一套完善并具中国特色的现代医院管理制度，满足了人民群众对医疗服务的需求，同时发挥现代医院在医疗卫生服务体系中的核心作用，推动医疗卫生事业健康快速发展。而完善的现代医院管理制度，离不开医院创新的理念、配套的保障策略[1]。
1医院管理理念创新的必要性
1.1医院管理理念创新——适应社会发展变化的需要
医学模式由实验医学模式发展为生物-心理-社会医学模式。因此医院功能也由纯诊治治疗转变整体治疗（预防、保健、诊疗和康复）。从此医院新的模式开启，同步医院也开始调整结构和服务模式，重点发展医学放向，面向重点学科做出了人力的培养、物力的投入。
1.2医院管理理念创新——适应医院管理变化的需要
政府部门，各级政府开始主攻管理医院，最初的创办医院方向得到转向。管理医院逐步实施全行业管理，而管理方向也转为科学、质量、效益为主。
1.3医院管理理念创新——医院生存与发展的需要
社会针对营利性与非营利性医院的划分、医疗保障制度的健全、社区卫生服务网络的建立及医疗需求的变化，医院与医药分开核算、分级管理、医院补偿机制尚不健全，使医院的生存与发展相对困难[2]。创新是现代社会发展的核心动力，也是医院可持续发展的决定因素。随着医药卫生体制改革的不断深入、医疗服务市场的不断健全，中国特色的现代医院管理制度日趋完善。国家加大对公立医院改革力度，强调坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，支持公立医院向现代医院管理模式转变，推进体制机制创新，提高公立医院在医疗卫生服务市场中的竞争力，并拓展多元化的医疗服务模式，有效提高医疗服务资源的利用。在实现医院运行向现代医院管理制度转变的过程中，管理制度并非作为一个独立个体存在，高效的管理制度除了制度本身的科学性、合理性等因素之外，同样依赖良好的外部保障机制作为支撑。但是不可否认，目前的医院管理制度仍然存在一系列亟待解决的问题。而这些问题的成因除了医院管理机制自身的因素之外，其保障机制不健全所导致的管理制度缺陷同样不容小觑[3]。
2我国医院监管制度现存问题
2.1不完善的监管制度及运行
目前，我国医疗服务监管法律法规虽已见雏形，但并未形成完善的医院监管法律体系，有关监管的法律法规和规章制度等急需完善。卫生计生行政部门集医院管理者与监管者于一身，缺乏问责机制，政府更多的关心医院的运营情况，对医院的监管和规范缺乏主动性。卫生计生行政部门与医院之间存在隶属关系，致使行政化倾向偏重，而公立医院监管力度不强，经常使用行政命令进行管理的方式，导致政府运行监管出现偏差。
2.2监管主体不笼统，运行监管职能参差不齐
我国医疗机构因接受多方管理，如卫生计生行政部门、发展改革、编办、人事、物价、财政等行政部门的共同管理。发展改革部门负责医疗机构的规划、审批，编办主管编制，人事部门负责医院人事的调配；组织部门主管领导干部任免，物价部门负责价格制定，财政部门主管医院财政经费管理。卫生计生行政部门虽然对医疗机构承担着主要的监管责任，但却缺少足够的权限，部分公立医院与当地卫生计生委行政级别相同，导致卫生计生委工作处于被动，区域卫生规划难以实现。另外，卫生计生行政部门因受专业知识的限制不能对医院运行情况进行科学的、正确的评价，从而显现出监管能力不足，监管体系条块分割，卫生计生行政部门之间权责不明晰，加上缺乏有效的沟通协调机制，政府监管公立医院的难度相应的增加，难以形成监管的“有力股”，进一步导致公立医院运行监管效率低。
3医院管理理念创新的基本方法
一是把握实质是医院管理理念创新的基础。医院管理理念创新不能空想更不能舍弃初衷。要把医院管理理念创新建立在深入调查研究的基础之上。医院管理理念创新来自医院自身的管理，管理创新只能是实践中深入调查研究，才能使医院管理实践大力发展。在实践中要广纳贤言，倾听职工的意见，博采众长，采纳有益于医院管理创新的新理念，如此医院管理理念创新才会为新生代，绽放光彩。二是医院管理理念创新的根本目的与改革要相互兼容。医院管理的发展就是一个不断创新、不断进步的过程，根本目的是发展在医院管理理念创新过程中要坚持正确的科学发展观，以信息技术为核心的科技，以人为本，加强学习，不断提高自身的政策理论水平和知识水平，以符合时代精神的思维来创造适合现代医院管理的新高度。
4公立医院监管制度改革的路径
4.1施行“管办分开”不是目的只是暂时的方法，应继续探析
改革的实质是转变政府职能[6]，使卫生行政部门不再担任公立医院举办者，卫生行政部门与医院关系转变为行政监管关系，这样就以行政管理为主向监督服务转变，从而强化宏观调控、监督指导、公共服务、社会管理四大职能[7]。只有同时建立公立医院的外部治理机制和内部治理机制才能真正构建完善的公立医院管理体制，公立医院在获得充分的发展自前提下，内部决策、执行与监督权责的制衡制度安排，公立医院的科学决策水平和运行效率才能有效提升[8]。
5总结
医院是提供医疗服务的公共服务组织，既有公益性的特征，又有公公共产品生产机构的产生行[9]。现阶段需要我们做的，是建立中国特色现代医院管理制度，现代医院的功能和角色也需要我们重新考虑并定位，并在医院管理中展示其重要作用。
参考文献
[1]闵锐,汪琼,张霄艳,等.我国现代医院管理制度的保障机制研究[J].中国医院管理,2014,34(10):10-12.
[2]谭天林,陈昌远,李雪.随着医疗市场竞争日趋激烈和人民群众的医疗服务需求[J].中国医院管理,2009,29(3):38-39.
[3]方子,谢俏丽,张凤帆,等.我国现代医院管理制度中的运行监管与行业监管策略[J].中国医院管理,2015,35(1):7-9.
[4]谭天林,贺敏,冯光成,等.成都市新都区公立医疗机构卫生人力资源现状调查[J].西南军医,2007,9(6):110-113.
[5]王樱.转型期医院需要强化的管理理念[J].江苏卫生事业管理,2003,14(6):21-22.
[6]田文华,刘保海.卫生经济分析[m].上海:复旦大学出版社,2008:2220-222.
[7]谢水明.重新审视公立医院“管办分离”改革[J].山东行政学院山东省紧急管理干部学院学报,2002(2):10-12.
[8]明平勇,苏维.公立医院管理体制改革探析[J].中国医院管理,31(2):1-3.
现代医疗卫生体系篇8
80年代以来，由于社会经济结构的深刻变化与合作医疗制度的滑坡，90％左右的农民成为毫无保障的自费医疗群体。缓慢的收入增长速度，无法跟上医疗费用的急剧上升。为数众多的贫困农民，更是陷入了无钱看病、吃药的困境。近年来，相当数量农民的健康状况甚至出现了恶化的趋势。大量农民因病致贫、因病返贫，不仅直接危及这些家庭的生命健康，而且影响到农村经济的健康发展。国家从农村医疗保障体系中的退出与农民税负的不断增加，形成强烈的对比，削弱了国家在农村社会统治的道义基础。农民面临再一次被抛在现代文明进程之外的危险，而大家知道，这不仅仅是农民的问题，也是我们整个现代化进程的隐忧。
一日益突出的农民健康问题
收入增加、医疗技术改进和实施公共卫生计划，是二战以来发展中国家居民健康状况显著改善的三个基本因素。[2]1949年以后，中国政府通过宣传、教育、强制等手段，改善农村的卫生环境，实施计划生育、儿童免疫、控制传染病和地方病等公共卫生计划，比较有效地抑制了传染病、寄生虫病和地方病的流行，使中国农民的健康状况大大改善。中国在总体卫生投入并不是很高的情况下，大幅度地降低了死亡率尤其是婴儿死亡率，提高了整体人群的平均期望寿命。1990年，中国医疗卫生支出占GDp的3.5％，人均医疗费为11美元，分别是世界平均水平的44％和3％左右，甚至低于印度等许多发展中国家的医疗卫生支出。[3]中国婴儿死亡率由200‰下降到50‰以下，农民人均预期寿命增长一倍，由20世纪30年年代的34岁提高到70年代末的68岁。
第一次卫生革命的成功，大大改善了中国城乡居民的医疗卫生保健状况。对中国农民来说，这一成就是前无古人的。与其它发展中国家相比，也非常突出。在这一过程中，产生了许多行之有效的、符合中国国情的历史经验和制度创新，比如中西医结合、改善饮食、生活环境等等，这些优秀成果被世界银行专家称为“中国模式”。
80年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，使农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度。1990年到1999年，农民平均纯收入由686.31元增加到2210.34元，增长了2.2倍；同期卫生部门统计的每人次平均门诊费用和住院费用，分别由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增长了6.2倍和5.1倍。[4]对宁夏回族自治区2470户、11140人医疗费用调查显示，全年人均医疗费用为178元，医疗费占人均收入的12.4％，45％年人均收入不到1000元的农户医疗费占全年收入的21.6％。[5]即使考虑到农村的医疗费用相对较低的因素，农民医疗费用的增幅仍大大超过了其承受能力。
医疗费用的快速、大幅上升（高于同期农民人均收入增长的一倍以上），成为农民沉重的经济负担。农民得到的医疗服务水平远远低于城镇居民，但其经济风险却相当于城镇居民的17－30倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在缺医少药的短缺时代过后，中国农民出现了新的“看病贵、住院贵”问题。70％的农民认为目前医疗费用增长过快，20％明确表示已看不起病。无钱看病买药、无钱住院治疗的病人增多。据调查，农民生病无钱就诊的比例由1985年的4％上升到1993年的7％，需住院而无钱未住院的比例由13.4％上升到24.5％。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例有72％，应住院未住院的有89％。越来越多的农民无力承受日益增长医疗费用，成为当前农村医疗卫生保障的突出矛盾。
80年代以后，受人口老龄化、人口流动性增强、劳动保护不足、部分地区生活环境恶化等因素的影响，农村居民的健康状况改善不大，有些指标出现恶化趋势。1993年与1985年相比，农民的两周患病率、慢性病患病率、因病休工天数、因病卧床天数等指标都有明显增加，分别从69.0‰提高到128.2‰；从86.0‰提高到130.7‰；从5.4天提高到6.8天；从2.4天提高到3.2天。农村居民因病休工和卧床天数高于城市，说明农村居民患病的严重程度高于城市。同时反映出农村居民一般“小病抗”，积累成大病不得不“躺下”。农村居民患病严重的另外一个原因，是需要住院而没有住院治疗。1993年与1985年相比，农村居民需要住院而未住院率高了42％，比城市高35％。“经济困难”占未住院原因的60％以上（见表1）。[6]农民健康状况的相对和绝对恶化，是当前农村医疗卫生状况的又一特征。
受政府投入不足及农村预防保健机构服务能力的限制，农村公共预防保健服务十分薄弱。预防保健服务属公共卫生产品，供给利用在一定程度上取决于政府的投入。目前政府对县级预防保健机构[7]的拨款只占支出的1/3左右，大部分款项来自业务收入。这使防疫站、保健站等把主要精力用于门诊、住院等有偿服务的开展，轻视妇幼保健等公共卫生服务。现阶段农村预防保健的任务仍然非常繁重。计划免疫控制以外的某些传染病（如肝炎等）尚未得到有效控制，一些新的传染病（如性病、艾滋病）发病率出现上升趋势。甚至出现了一些触目惊心的恶性事件。据对400个村卫生室调查，2/3的村卫生室缺乏病历记录，对注射器和针头的消毒率低于50％。90年代以来，中国HiV阳性报告年均增长率高达30％。[8]绝大多数农村地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，农村妇幼保健服务的利用率明显低于城市。1993年调查显示，农村地区的产妇在家中分娩的占76.6％，住院分娩的仅占21.7％，全国农村儿童的健康体检率只有33.4％。[9]地方病主要分布在农村，如地方性氟中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多县还没有得到控制（见表2），地方病的防治任务还十分艰巨。传梁病和地方病的回升，是当前农村卫生保障的另一个特征。
疾病增多、人口预期寿命下降是“经济转轨国家”面临的一个重大挑战。我国的渐进式改革虽然避免了短期的社会阵痛，却仍然出现了“转轨经济”一些消极的社会后果。反映农民健康状况的一些主要指标停滞不前。婴儿死亡率继续保持在50‰左右，一些贫困地区甚至高达60‰。据国家统计局提供的数据，农村地区19岁以下死亡者占死亡者的比重为5.87％，城市为2.17％。[10]1980年以来，农村人口的死亡率不仅明显高于城镇人口，而且出现了上升的趋势（见表3）。与80年代以前人口预期寿命的快速增长相比，近20年来，中国城乡人口的预期寿命增长缓慢（见表4）。一些地区，农民预期寿命甚至出现了下降趋势。
疾病与贫困有不解之缘。按照国际贫困标准，以年人均收入低于900元作为农村居民的最低贫困线，1999年我国农村的贫困人口仍然高达1.2亿人，其中50％集中在西部。[11]在农村最贫困的农户（约占4％）中，50％左右属于因病致贫或因病返贫。[12]在江苏省泰州市，根据1997年对全市6乡30村进行的普查，在重点调查的499户贫困户中，因病致贫、因病返贫的农户占96.5％。[13]因而，当前农村医疗保障问题，不仅仅是一个道义、公正或者是关乎稳定的问题，而且成为一个需要重视的经济问题。它削弱了农村经济的健康发展；农民健康水平的下降也在一定程度上影响到我国劳动力的素质下降。更不必说一些恶性传染病的严重后果。
转贴于二农村合作医疗能恢复吗？
中国第一次卫生革命的成功，在很大程度上得益于比较完善的城乡医疗保障体系。中国在收入相当低的情况下，对城乡居民普遍开展了医疗保障制度。到70年代末期，医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85％的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就”。[14]合作医疗“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。”[15]“合作医疗”（制度）与合作社的“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”队伍（人员）一起，被誉为解决中国广大农村缺医少药的三件法宝。
80年代家庭联产承包责任制的实施，使家庭重新成为农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合作医疗制度出现了滑坡的局面。根据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％。1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4.8％。[16]我们调查过的上海市、长治市、合肥市、烟台市等，除上海市基本坚持下来外，其他地区的合作医疗都出现了大面积滑坡，很多地区合作医疗完全瘫痪。90年代初期，全国“仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区”。[17]被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费惟一范例”的中国农村合作医疗制度，面临解体的危险。农村合作医疗制度的滑坡，农村医疗保障制度的缺失，成为导致农民“看病难”的重要原因，并成为农村初级卫生保健《规划目标》中最难完成的指标之一。
由于合作医疗制度的历史成就，加上它对政府财政没有依赖性，从民间到政府部门，都对合作医疗制度寄予厚望，希望能够继续让合作医疗发挥更大的作用。自90年代以来，政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，也提出了“恢复与重建”合作医疗制度的任务。1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出，要“发展和完善农村合作医疗制度”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作，重点抓了开封林州市的合作医疗，旨在为合作医疗立法提供理论依据。1997年1月，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，提出要“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”。“举办合作医疗，要在政府的组织领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则。筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持。要通过宣传教育，提高农民自我保健和互助共济意识，动员农民积极参加。要因地制宜地确定合作方式、筹资标准、报销比例，逐步提高保障水平。预防保健保偿制度作为一种合作形式应继续实行。要加强合作医疗的科学管理和民主监督，使农民真正受益。力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度，有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。”为贯彻上述决定，卫生部等部门于1997年3月份向国务院提交了《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》，并得到国务院批复。重建农村合作医疗制度的努力达到高潮。
但是，除部分试点地区和城市郊区之外，农村合作医疗制度没有像希望的那样恢复和重建起来。在恢复与重建合作医疗制度“高潮”的1997年，合作医疗的覆盖率仅占全国行政村的17％，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6％。[18]卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56％，其中合作医疗的比重仅为6.50％。在中国广大的中西部地区尤其是贫困地区，农村合作医疗（表5中的二、三、四类地区）停顿后恢复起来比较困难（见表5、图1）。这比80年代末的5％有一定提高；但与70年代90％以上的合作医疗覆盖率相比，有很大差距。说明政府恢复和重建合作医疗的努力，并没有达到目标。
政府恢复合作医疗制度的努力受挫，引起了人们对合作医疗制度的反思与争论。对合作医疗制度存在的根源，有的学者强调政治因素是合作医疗制度的基础，有人认为合作医疗是“文化大革命”的产物，正是毛泽东的亲自提倡，导致了合作医疗的普及。“文革”结束后，合作医疗自然没必要存在了。[19]有的强调经济方面的原因，认为集体经济体制改革之后，合作医疗在经济上、财务上出现了明显的筹资难题。还有的强调农民思想觉悟低，基层政权组织没有积极性，合作医疗的管理存在诸多漏洞，干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等，失去了群众信任。[20]
学者们的分析表明，由于影响合作医疗制度的因素日益复杂，如政策调整，疾病流行模式变化，医疗卫生体制改革等，恢复合作医疗在实践中有许多难以克服的难题，不应抱有太大的希望。我们认为，影响恢复合作医疗制度的主要有以下一些因素：
第一，合作医疗政策的不稳定，有关政策之间相互冲突。合作医疗制度的曲折变动，与国家的宏观决策密切相关。“文化大革命”期间到80年代初期，毛泽东对合作医疗的提倡，成为国家的最高决策。经济体制改革之后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度。合作医疗从国家政策变成了地方政策。一个地方合作医疗能否发展，往往由地方政府自主决策。90年代中央有关部门重新提出“发展与完善合作医疗”，但是部门之间在合作医疗基金提留问题上的看法不统一。1997年国家出台的合作医疗政策，仍然“坚持民办公助和自愿参加的原则”。这就使发展合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，而地方、部门条块之间的利益分割和对立，使他们的主动性大大下降，因而可以说事实上没有人有足够的动力来推动合作医疗政策的实施看法。
90年代以来，为了减轻农民负担，国务院、农业部等出台了一系列的政策措施。在农业部等五部委颁布的《减轻农民负担条例》中，把“合作医疗”项目视为“交费”项目，列为农民负担不允许征收。这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，结果导致一些恢复合作医疗的试点地区，再次放弃合作医疗制度。
第二，合作医疗制度本身的缺陷。国家对合作医疗制度没有投入，地方政府对合作医疗的财政支持有限，随着基层社区集体经济力量的下降，向农民集资成为建立合作医疗基金主要经济来源。向一家一户的农民筹集合作医疗资金，不如利用集体公益金来得容易。除了筹资困难外，关键在于农民对合作医疗的认识和信任程度。“合作医疗能否发展起来、能否维持下去，最重要的是要看群众愿不愿意参加。”[21]农民的支付意愿，主要受预期收益与预期成本的考虑。如果用不太多的投入，确实能够（部分）解决看病费用的话，对农民应该是有很大吸引力的。有关调查显示，农民对合作医疗的态度有较大差异。一些农民愿意参加合作医疗，也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗。卫生部等部门1997年对2960户农民的调查，有近1/3（897户）不愿意参加合作医疗。[22]陕西省旬邑县原底乡对301户的调查，只有36％的农户对合作医疗满意或比较满意，44％的农户不表态，20％的农户不满意；有44％的农户愿意参加合作医疗，56％的农户不愿意参加。[23]也有一些地区农民对合作医疗的评价比较高。上海市嘉定区1999年的1093份问卷调查结果显示，95％的农民愿意参加合作医疗，58％的农民满意合作医疗。[24]这种情况比较少见。从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重比较小，大多数地区农民对合作医疗的满意度比较低，意愿不强。
农民对合作医疗的意愿较低的主要原因有两个：一个原因是医疗服务价格的迅速上涨，为数不多的合作医疗基金（农民承受不起过高的收费），无法为大多数参加者的看病支出提供很高的补偿。为了报销一点医疗费浪费很多时间不值得。不少农民觉得合作医疗大问题解决不了，小伤小病即使不参加合作医疗自己掏钱也掏得起，而且看病自由度也大一些，合作医疗给予的实惠并不大，影响了参加合作医疗的积极性。另一个原因是农民对合作医疗的组织者不太信任。社队干部及其家属往往多拿药、拿好药、带头欠费，一般村民享受不到同样的待遇。有些农民认为合作医疗就是“群众吃草药、干部吃好药”，“丧失了对制度公平的信心”。在当时的体制下，也有相当数量的农民不愿意参加合作医疗，比如安徽凤阳县在1969年至1979年间，合作医疗就已经几度大起大落，经常出现“一紧二松三垮台四重来”的局面。1979年只有24.5％的大队实行合作医疗。[25]经济体制改革后，尤其是90年代以来，农村干群关系紧张，农民对基层干部的不信任感更加强烈。而农民拥有了是否参加合作医疗制度的自主权，不满意、不想参加的农民增多，在集体经济力量比较薄弱的地区，合作医疗制度失去了物质基础和群众基础。
第三，集体组织经济力量的弱化。在人民公社体制下，“党政不分、政企合一，公社兼有党、政、企、军、群数个大组织系统，兼管经济、政治、社会和文化等各项事业。”人民公社及其下属的生产大队、生产队，作为凌驾于农民之上的集体组织，不仅拥有各项政治、经济、社会与文化权力，而且直接掌握和控制农村的各项资源，“直接组织生产，组织收益分配。”[26]经济体制改革之后，农民拥有了自己可以长期使用的承包土地，经营自主权越来越大。乡村组织在农业生产与收益分配上的权力大大弱化。在乡镇集体企业比较发达的地区，如苏南等沿海地区，乡村组织还拥有和控制一定的集体经济，对合作医疗还有一部分投入，对村民有一定的吸引力，合作医疗制度保存了下来。90年代以来，随着乡镇集体企业的改制，基层社区政府控制的集体企业越来越少，对合作医疗等集体福利事业的支持力度下降，这些地区的合作医疗也出现了下降趋势。
第四，基层组织与管理者对合作医疗的积极性下降。乡村基层政权是合作医疗的组织者与管理者。经济体制改革之后，乡村基层权力组织控制的集体财产减少，本身对合作医疗的支持力度下降。合作医疗实行“群众自愿参加”的原则，取消了从农民公粮款中强制提取合作医疗基金的作法。面对相当数量群众对合作医疗制度的不支持、不满意，基层干部动员群众参加合作医疗的难度增大。面对一家一户的农民，筹集合作医疗资金十分困难。基层干部对合作医疗的积极性不高。目前继续坚持合作医疗的，除了一些集体经济相对发达的沿海地区外，其余几乎都是一些试点县。面对复杂繁重的日常工作和城镇医疗保障问题，市县政府难以长期把合作医疗作为一项重点工作。
第五，农村医疗卫生环境的变化。合作医疗是在“缺医少药”的背景下逐步发展起来的。随着经济发展，发达地区居民的医疗卫生需求从“同层次、低需求”，转向“多层次、高需求”，农村疾病模式发生了重大变化。合作医疗制度的削弱，使农村目前基本的公共卫生质量下降；而另一方面，农民对于医疗健康提出了新的要求。这是目前农村医疗卫生保障所要面对的客观现实。一切制度设计，都应紧扣这一现实。
转贴于三农民医保国家责任重大
由于以上论及的几点因素与国家的宏观体制有关，在短时期内很难扭转，所以农村合作医疗的作用明显下降，而且短时期内不会好转。沦为自费医疗的广大农民迫切需要一定程度的医疗保障，以保证最基本的卫生健康。这是最起码的社会权利，也是保持社会公平的重要指标。2000年世界卫生组织在对191个会员国进行的医疗卫生公平性评价中，中国排在倒数第4位，绝大多数农民失去医疗保障是重要原因。[27]这是1949年以来前所未有的。
在市场经济条件下解决广大农民的医疗保障问题，需要新的思路。一方面，用解决城镇职工医疗保险的办法解决农民医疗问题在短期内缺乏可操作性，而且与国力不相符。另一方面，在强调农户个人责任及农村基层社区责任的同时，更应当重视国家的责任。
目前农村家庭结构小型化，农民收入增长缓慢，而各种税赋持续增长，负担过重。1994—1995年间，农民人均收入增长（12.6％）低于负担增长（超过23％）(见表6)。这实际上降低了农民家庭的自我保障能力。
自从实行分税制改革以来，财力向上级政府集中，越到基层财力越弱，相当数量的乡镇政权都是负债运转，很多县市都是吃饭财政或者“补贴”财政。实行基层政府机构改革、合并乡镇，固然可以减少部分行政费用，但是无法解决基层社区政权财力增长的问题。一个重要根源是国家把主要财力用于解决大中型国有企业问题，在教育、卫生、电力、公路、信贷、水利建设、邮电通讯和其他基础设施建设等方面，城乡之间基本上是“一国两策”，决策的城市倾向较为严重。[28]对农村征取太多、投入不足，导致乡镇企业、中小企业和农户经济困难重重，县域经济萎缩。相当数量的基层政权在教育支出、职工工资、退休金发放等问题上疲于奔命。如果说国家没有决心解决农民的医疗保障，基层政权机构既缺乏解决农民医疗保障的能力，也没有这个愿望和动力。
城乡居民在基本医疗保险制度上存在着天壤之别，这固然是由于历史原因和国力不足形成的。但我们认为绝不可以为此为借口，推卸国家的责任，甚至将这种差别视为理所当然，而将其固定化、制度化。一句话，如果要使整个社会健康发展，就不能将这个国家人为地割裂为两部份，而必须致力于拉平、弥补这种差距。只有这样，整个改革事业才能获得足够的道义基础和合法性资源，经济改革才能进一步深化和提高。其主要理由如下：第一，农民比城镇职工更需要国家在医疗保障方面的支持与保护，因为他们的收入水平更低。我们的卫生政策不能仅仅使部分健康的人群更健康，而应当促使那些没有健康保障的人群得到最基本的健康保障。第二，医疗保障尤其是公共卫生保健，是典型的社会“公共产品”，它要面向全社会，而不仅仅局限于城镇居民。这是建立市场经济秩序的客观要求，也是使整个社会都能获得最大收益的公共投资。因为只有公平的竞争才能形成良好的秩序，促进效率的提高。第三，随着卫生体制改革尤其是民营医院的大量涌现，国家对卫生投入的重点应当从扶持卫生服务的提供方，逐步转向医疗服务的消费者。因为目前的问题不是“缺医少药”，而是大部分地区的人群缺乏最基本的医疗保障。通过国家的扶持，可以促进医疗消费的增长，也可以带动医疗产业的发展、增加就业机会，使人们享受到更好的医疗服务与生活质量。除偏远地区及国家必须控制的部分医疗机构、公共保健机构仍需国家投资外，可以放开医疗机构的进入限制，使医疗机构从市场中融资，成为独立自主、自负盈亏的市场竞争主体。这既可以促使医院等医疗服务机构提高服务质量，改善服务态度，又可以减少国家投资，使这些资金转向建立面向国民的医疗保障。从总量上看，国家对医疗保健事业的总投资并没有增加多少，但是效果将更加显著，也更加公平。第四，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保障体系，也是维持城镇职工基本医疗保险制度健康运行的需要。随着中国快速的工业化与城市化，农村人口持续不断地向城镇迁移（2000年人口普查资料显示，城镇人口比重已经超过36％），如果不解决农民的医疗保障问题，势必对城镇医疗保障制度造成巨大冲击，影响城镇医疗保障制度的平稳运行。
强调国家在解决农民医疗保障问题上的重大责任，意味着国家需要在农民医疗保障的制度设计与财政投入方面，采取更加积极的态度和措施。
国家在农民医疗卫生保健领域的重大责任，至少应包括以下主要领域：第一，合理布局卫生资源，切实减低医疗费用。中国医疗卫生资源配置严重不合理，城乡差别就不用说了，在农村内部卫生资源也是“短缺”（设施能力不强）与“过剩”（服务人员与网点散乱、规模失控）并存，结果使医疗费用上升。为了控制医疗费用的上升，应当把控制医疗服务规模的扩大与内部成本的上升作为重点。根据区域卫生规划，严格新建医疗机构的审批，严格控制现有规模的扩大，撤并不合理的重叠机构，调整理顺服务功能。针对医药、医疗市场的混乱局面，加强对药品生产、销售环节及医疗机构的监管，是控制医疗费用的上升与减轻农民负担的重要途径。城乡医疗市场的改革与监管要同步进行，以堵塞漏洞、提高效益。
第二，加强公共卫生保健工作，完善公共卫生保健体系。预防保健面向全体人民，关系到广大群众的公共卫生，投入低、效益好、成效显著，应继续成为农村卫生保健工作的一个重点，在经费、人员、设施等方面加强投入。在长期实践中形成与发展起来的公共卫生（卫生防疫、卫生监督、爱国卫生运动为主要标志）、妇幼保健、医疗预防卫生保健体系，成绩显著。但三套体系的交叉重复、相互分割，使有限的资源不能得到有效利用。应结合区域卫生规划的实施与医疗服务机构的调整，以现有乡镇卫生院和一体化管理的村卫生点为基础，建立“一网多用”卫生保健制度，根据其提供服务的性质（是公共卫生保健及预防还是一般的经营性业务、是卫生扶贫还是普通治疗等），合理解决公共卫生与预防的补偿机制问题，促使公共预防工作具有稳定的经费投入，保证预防保健工作的正常开展。
第三，建立医疗救助制度，加强卫生扶贫工作。中国特色的农村医疗保障体系，还应当包括医疗救助制度。政府的作用不仅仅是“锦上添花”，更要重视“雪中送炭”，要把对贫困地区、贫困人群的卫生扶贫作为促进农村卫生保健工作的重点内容之一。这是完成“人人享有卫生保健”的需要，更是发展生产、摆脱“因病致贫”、“因病返贫”的需要。中国实施的扶贫计划，侧重于经济上的扶贫。应当把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶持资金中划出一部分，专门解决贫困地区的医疗扶贫问题。对于区域内、地区内的农村贫困人口，要实施医疗救助计划。医疗救助计划是医疗保障制度的一个组成部分，医疗保障又是整个社会保障体系的重要内容。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机结合起来，如借助农村最低生活保障制度的标准，确定实施医疗救助的对象范围。这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。
注释：
[1]世界银行：《中国：卫生模式转变中的长远问题与对策》，第1－17页，中国财政经济出版社，1994。
[2]世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，第35页，中国财政经济出版社，1993。
[3]世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》，第210－211页，中国财政经济出版社，1993。
[4]《中国统计摘要》(2000)第89页；《中国卫生年鉴》(1996)，408页，“中卫网”统计资料。
[5]徐锦华等：《宁夏农村居民收入及医疗费用的调查研究》，《中国卫生经济》1999年第8期，第51－52页。
[6]王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236－258页，中国计划出版社，1999。
[7]中国农村公共预防保健机构主要包括县卫生防疫站、县妇幼保健站、乡镇卫生院、村医疗点组织提供。有些地方病、传染病严重的县还设有血防站、地方病防治所等机构。据调查，县保健所67％的经费来自业务收入。业务收入中51.2％来自门诊、38％来自住院，3.4％来自妇幼保健有偿服务。
[8]陈宁珊：《政府作用至关重要》，北京“中国卫生改革”研讨会论文（2001年5月）。
[9]王禄生：《农村卫生服务供需状况与规划策略选择》，见国家计委社会司编《区域卫生规划论文集》，第236－258页，中国计划出版社，1999。
[10]中国社会科学院农村发展研究所编：《2000～2001年：中国农村经济形势分析与预测》，第198页，社会科学文献出版社，2001。
[11]中国社会科学院农村发展研究所编：《2000～2001年：中国农村经济形势分析与预测》，第198页，社会科学文献出版社，2001。
[12]蔡仁华主编：《中国医疗保障制度改革实用全书》，第358页，中国人事出版社，1998。
[13]陈宁珊：《政府作用至关重要》，北京“中国卫生改革”研讨会论文（2001年5月）。
[14]世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，第210－211页，中国财政经济出版社，1993。
[15]景琳主编：《农村合作医疗实用手册》，第6页，四川科技出版社，1998。
[16]顾涛等：《农村医疗保险制度相关问题分析及政策建议》，《中国卫生经济》1998年第4期，第42－43页。
[17]课题组：《中国农村卫生服务筹资和农村医生报酬机制研究》，《中国初级卫生保健》2000年第7期，第3－10页。
[18]马振江：《试论有中国特色的农村初级卫生保健体系》，《中国卫生经济》2000年第5期，第51－52页。
[19]蔡仁华主编：《中国医疗保障改革实用全书》，第347页，中国人事出版社，1998。
[20]朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》2000年第8期，第22－25页。
[21]刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第43－46页。
[22]刘远立等：《论新形势下合作医疗成败的关键点》，《中国卫生经济》1999年第4期，第43－46页。
[23]顾杏元主编：《中国贫困农村医疗保健制度社会干预试验研究》，第17页，上海医科大学出版社，1998。
[24]朱华英等：《上海市嘉定区农村合作医疗完善与发展意向调查》，《中国初级卫生保健》，2000年第4期，第14－15页。
[25]朱玲：《农民看病吃药究竟该如何提供保障》，《中国社会保障》，2000年第8期，第22－25页。
[26]张乐天：《告别理想——人民公社制度研究》，第9－10页，东方出版中心，1998。
现代医疗卫生体系篇9
如何在大数据时代做好医疗卫生信息化建设，是值得我们思考的问题，也是在我国医疗卫生数据量爆发式增长背景下，医疗信息化建设面对的新命题。
系统架构可扩展诉求提升
医疗卫生数据主要来源于三方面：一是生命科学领域及医药研发领域。随着高通量测序的技术发展和逐步应用，生命科学领域的数据量正在高速增长，每台高通量的测序仪每天可产生约100GB的数据，仅华大基因一家中国基因公司，每天就有一百多台这样的测序仪在满负荷运行着，产生10tB的数据。
二是医疗领域。就医疗机构诊疗数据看，诊疗数据结构复杂，包含大量半结构化或非结构化数据，单个半结构化数据（如心电图、B超、CR、Ct等）的数据量远远大于单个结构化数据（如XmL文档），如一张普通Ct图像大约150mB、一个标准的病理图接近5GB，而一个XmL文档大小约几十K，随着医疗机构信息化建设转向临床信息系统，越来越多医院将重点建设paCS、LiS系统，从而产生大量非结构化诊疗数据。
除医疗机构诊疗数据外，医疗领域大数据还包括患者在医疗机构就医过程中产生的挂号、缴费、新农合基金使用情况、医保资金使用情况、诊断结论、诊疗过程等数据。根据卫计委2014年颁布的《人口健康信息管理办法（试行）》要求，电子健康档案、电子病历、全员人口信息等人口健康信息需要实现长期保存，医疗领域数据量将逐年累积增加。
三是移动医疗领域。可穿戴式医疗设备目前逐步从概念走向现实，其最重要的应用就在医疗健康管理领域，从谷歌眼镜、苹果手表到耐克腕带等均具备一定医疗健康管理功能，为用户提供身体素质指标监测、疾病数据跟踪等服务。随着可穿戴式设备的快速发展，未来将产生大量的医疗健康数据。
面对来源丰富且日益膨胀的医疗卫生数据，目前医疗信息化的存储架构无法满足大数据应用的需要，在处理和查询大数据集时更是力不从心，需要设计新的以数据为中心的计算模型和系统架构，把医疗卫生各个业务系统独立的、分散的、不同品牌或不同级别的存储产品统一到一个或几个大的存储池下，形成逻辑上统一的整体，进而根据数据整合或应用整合的需要将数据迁移到相应的存储空间，从而实现医疗信息化中存储架构的统一规划和部署。
传统数据分析系统亟待变革
目前，医疗卫生数据结构较为复杂，除了普通结构化数据外，多为半结构化或者非结构化的数据，如心电图、B超、Ct、mR、CR、等临床影像文件多为非结构化数据。在“大数据”时代，传统的数据库分析系统正面临着一次历史性变革。
目前国外已经有许多机构开始深入研究医疗数据的挖掘利用，并已经从大数据中找到了与医疗卫生相关的潜在价值，例如：早在2009年，甲型H1n1流感爆发的几周前，Google开发“谷歌流感趋势”延伸服务，通过分析大量用户对于流感有关词条所做的搜索记录识别流感爆发，与官方机构相比Google能提前1～2周预测流感爆发，预测结果与官方数据相关性高达97%。
苹果前总裁史蒂夫・乔布斯在与胰腺癌症斗争的过程中也应用了大数据技术，他是世界上第一个对自身所有Dna和肿瘤Dna进行排序的人，通过分析整个基因数据的大数据文档，乔布斯的医生能基于他的特定基因组成按需用药。资料显示，胰腺癌患者的死亡率极高，出现症状后患者的平均寿命仅为9个月，5年生存率不到2%，但是乔布斯通过大数据技术开发出的个性化药物将生命延长了好几年。
相对国外医疗卫生数据挖掘的进展，我国医疗卫生数据挖掘才刚刚起步，大部分医疗卫生机构还停留在数据的精确性层面，而非从数据关联性方面分析挖掘数据价值，需要加大对医疗卫生大数据分析的投入，通过对医疗卫生大数据有效的存储、处理、查询和分析，辅助医生做出更为科学和准确的诊断和用药决策，帮助医院根据患者潜在需求开发全新个性化服务及自动服务，帮助相关研究机构突破医疗方法和药物革新，支持地区甚至全国医疗行业主管部门优化医疗资源及服务配置。
信息化建设应关注协同效应
大数据时代医疗信息化建设从产业角度看，未来将创建一个以患者为中心，数据快速流通，精准分析的价值链条。在此链条中政府、医疗卫生机构、医疗信息化软硬件提供商等应明确各自定位，协同合作，才能在大数据时代做好医疗信息化建设。
（一）政府应发挥政策制定、产业发展推动作用
政府在医疗信息化建设中应充分发挥政策制定、产业发展推动的作用。目前我国医疗信息化标准建设并不完备，基础的电子病历和电子健康档案建设标准虽然已经出台，但目前并没有出台针对大数据时代医疗信息化建设中涉及的各项数据的采集、传输、处理及相关医疗信息架构的标准。
（二）医疗卫生机构应前瞻部署医疗信息化建设
医疗卫生机构是医疗信息化建设主体，在进行医疗信息化建设过程中应该有前瞻意识，勇于将新一代信息技术融入医疗信息化建设过程中。
目前，一些三甲医院已经进行了诸如移动医疗、远程医疗等尝试，但对于大数据，医疗卫生机构的应用仍然较为保守，仍停留在Bi用大数据辅助办公阶段，用于临床精准用药的较少。未来，随着大数据相关技术的逐步成熟，医疗卫生机构应逐步将大数据从辅助办公拓展到提高临床医疗服务质量方面。
（三）iCt厂商应加大上下游合作，瞄准大数据下医疗信息化建设积极开发新产品
软硬件设备厂商作为医疗信息化技术的提供者，应瞄准大数据下医疗信息化建设新机遇开发新产品，加大上下游产业链合作。如针对可穿戴设备产生的大量健康监测数据，医疗信息化软硬件设备厂商可以与下游医疗卫生机构合作，将医疗服务前置，使患者能够尽快发现可能的健康隐患，甚至在家中就能通过智能终端定期查看可穿戴设备中记录的健康信息，并得到医疗机构相关医生给予的医疗健康诊断信息及就诊建议，实现“治已病”向“治未病”的转移。
由于可穿戴设备具有小巧、轻薄的特点，对电池的续航能力和CpU、无线传输芯片的功耗提出更为苛刻的要求，医疗信息化软硬件设备厂商需要软硬件厂商与上游处理器、存储器、电源、无线通信、软板、传感器、执行器等主要零部件厂商合作，共同开发具有功耗低功能强的可穿戴式医疗产品。
现代医疗卫生体系篇10
关键词：基层医疗卫生机构；会计信息化；不足；对策
中图分类号：F230文献标识码：a文章编号：1001-828X（2015）005-000-02
一、引言
会计信息化是现代信息技术与会计理论实务的结合，是一个综合型的会计信息管理方法。会计信息化对传统会计绝不是简单地工具的替代，而是一次革命性的提升，其目的是建立一个业务处理高度自动化、信息高度共享化，能够主动、实时反映企业财务信息，支持决策的现代会计信息系统。
我国的会计信息化起源于传统的会计电算化，经过三十年的探索研究而演变成型；1981年，“会计电算化”的概念被首次提出，这也开始让会计工作与媒体技术紧密衔接，而1999年，深圳推出的“会计信息化理论专题”将中国信息化推动到了一个新层次[1]。2000年前后，eRp概念和eRp系统跨越了mRpii，一下席卷中国，迅速普及，很快成了管理信息系统的代名词，乃至“唯一”[2]。
二、基层医疗卫生机构会计信息化的不足
传统的会计电算化只是单纯地用计算机取代纸张成为信息记录的工具[3]。实质上仍需要手工会计的核算，数据的核算缺乏简便性和准确性，而会计信息化则是利用信息技术，既确保核算的迅速、准确，又加强信息的关联性，整体性，对现代会计工作产生了深远影响。我国基层医疗卫生机构的会计信息化虽然取得了不小的进展，但是仍然处在发展阶段，存在诸多问题亟待解决。
1.忽视会计信息化的重要性
目前医疗卫生机构对财务部门的重视程度普遍不够，其原因是多方面的，第一，长期以来，我国的医疗卫生机构多以公立为主，计划经济时代的残留以及医疗的社会公益效益使得医疗卫生机构的资金来源多依赖于财政拨款，资金筹措并不成问题，而在支出方面，国家对资金的使用也多有限制，因此，传统的医疗卫生工作中，财务部门的工作都十分不起眼，自然得不到重视；第二，单位领导的财务意识淡薄，医疗卫生机构总是将绝大多数的资源投入到一线的诊治工作当中，而对相关的配套机构重视不足，得不到资源的支持，会计信息化自然就无从谈起，不仅降低了会计工作的效率，更是造成了资源的流失。
2.会计信息化人才匮乏
会计信息化的建设需要一支既掌握信息技术，又要懂会计专业知识，还要具备一定管理能力的复合型人才，目前在医院从事财务工作的人员，多数是从原先手工做账的财务人员过渡而来的，他们的计算机操作水平不高，虽然接受了会计电算化的培训，但距离实际操作的业务水平还有相当一段距离[4]。而新招入的财务人员虽然接受了良好的计算机培训，但会计核算中的实际工作经验欠缺，尚不能独当一面。与此同时，医疗卫生体系的招聘也不能满足基层医疗卫生机构对会计信息化的需求。公共医疗卫生单位对大学毕业生的招聘侧重于医学专业，会计从业人员的招聘较少，招聘到财务人员的医疗机构也多是大型公立医院，能够到基层医疗卫生机构工作的高素质财务人员寥寥无几。基层医疗卫生机构急需建立一支高素质的财务人员队伍。
3.会计信息化孤岛现象严重
医疗机构会计信息化是一个具有高度关联性的系统，而不是一个孤立的财务软件。目前，医疗卫生机构已经基本全部采用了会计核算软件，但是，会计核算软件并没有与医院的信息系统对接，与收费系统、医疗保险软件、物资管理软件相互独立，数据并未实现共享，形成一个完整的信息系统，会计信息系统成为孤岛。日常的基础工作的数据不能上传、交换、共享，导致数量庞大的一线数据无法整合，仍需财务人员手动录入会计系统，增加了不必要的人力成本，也难以保证工作的准确性，没能发挥会计信息化联网互动的特点，削弱了实际工作当中采用会计信息化所带来的效益。
4.重核算，轻管理
目前各基层医疗卫生机构在使用财务软件时普遍注重核算，忽视管理[5]。在以往长期的工作实践中，财务人员的职责多是报账，使用会计软件的总账、工资、固定资产等核算内容较多，因此会计软件公司根据实际工作的反馈，在后续的软件开发中，日渐忽视管理功能的更新。而根据新医院财务制度，与以前相比，新制度中增加了负债管理、预算管理、成本管理等方面的内容，更加注重收入、支出的管理，管理的方向性更加明确，管理制度更加完善，对基层医疗卫生机构的管理能力提出更加严格的要求。传统的重核算，轻管理的会计软件已经不能满足现在的工作需要。
5.会计信息化制度不健全
会计信息化不是简单地使用计算机进行记账，而是管理工作体系的更换，是一项系统化的工程，许多相关配套措施需要跟进。会计信息化带来的不仅是效率的提升，它改变了整个工作的流程和模式，传统制度已经不适应新的工作实践，而目前的会计信息化制度还有许多不能覆盖的方面。
首先，会计信息化建立在计算机网络技术之上，网络安全问题一直是困扰世界各国的一大难题，近年来，信息泄露等新闻不绝于耳，对网络安全运行敲响警钟。因此，如何保证基层医疗卫生机构的网络安全运行是管理制度首先必须面对的问题。然而现实情况却是医疗卫生机构的会计部门缺乏必要的信息安全管理，没有相关的安全软件的保护，没有专门的安全技术人员进行维护，财会人员也缺乏基础的安全意识和理论知识，更加没有接受安全操作培训，会计数据的保密性和安全性差，安全隐患极多。对信息的备份、恢复等没有相关规定，信息的可靠性和完整性没有保障。
其次，基层医疗卫生机构的会计基础薄弱，缺少严密的管理制度或者有章不循，致使日常工作存在漏洞。而会计信息化的实施则更加剧了这一问题，旧制度与新的工作内容衔接上出现问题，使会计信息系统不能正常顺利运行，导致手工会计核算与计算机核算长期并行，没能起到会计信息化应有的效果。
三、针对基层医疗卫生机构会计信息化不足的解决对策
1.重视会计信息化的实施
“看病难，看病贵”一直是遭社会诟病的话题，如何有效的开源节流是各级医疗卫生机构必须面对的问题。会计信息化是信息时代、知识经济的产物，是会计工作发展的必然趋势。会计信息化的实施有利于减少运营成本，提高工作效率和资金使用效率，是解决问题的有效途径。因此，各级主管部门应加大对会计信息化的宣传力度，组织多种形式的学习，使会计信息化的理念深入人心，并提高基层财务工作人员的技能，扫除会计信息化实施过程中的盲区。此外，应制定各种配套政策，引导基层医疗卫生机构积极开展会计信息化建设，如对实施会计信息化的机构部门进行政策倾斜，优先享受优惠政策，在年底绩效考核时予以鼓励。
2.加快建设会计信息化人才队伍
会计信息化人才队伍的建设迫在眉睫，医疗卫生机构的现代财务人员有两个来源：
一是内部培训、选拔，对在职的财务人员进行定期培训，大胆启用年轻的高校毕业生，他们大多掌握了计算机、会计和管理知识，但实践经验匮乏，与经验丰富的老一辈财务工作人员形成搭档，形成传、帮、带的合作局面，优势互补，加强各机构之间的人才、技术交流；
二是外部招聘，增加对财务专业人员的招聘，同时，基层医疗卫生机构由于所处地理位置、薪金待遇、发展前景等自身缺陷，对人才的吸引力不足，相关部门应当制定优惠政策，吸引人才到基层去。
3.系统整合，资源共享
会计信息化是一个系统性工程，其高效性的发挥依赖于信息的集成、共享，基层医疗卫生机构应当依靠计算机和互联网工具，建立会计信息化网络管理系统，建立一个集合财务、物流、人员、医患、医疗保险等信息的工作平台，信息的录入、运算、输出统一经过平台，保证资金预算、决算、收入、支出的系统化和规范化。这就需要一个可以对接多个软件的通用型平台，既要满足已有的工作软件，还要考虑未来可能会使用的软件。可以由上级主管部门委托实力雄厚的软件公司进行有针对性的开发，也可以采用招标的形式，制定统一的标准，要求各种软件提供商按照医疗卫生体系的要求设计软件。
4.重视管理功能
新的医院财务制度中强调了预算管理、收入、支出管理，因此，会计信息化不能满足于简单地处理账务这类的事后记录，而要发挥其实时监控的特点。既要对财务工作人员进行培训，使其掌握熟练使用财务软件进行管理的技能，还要与软件开发商保持长期合作，不断就工作实践进行反馈，帮助其对软件进行改进。
5.加强会计信息化制度建设
信息安全的问题是应当放在重中之重的。信息的高度集约化加剧了信息泄露的风险，基层医疗卫生机构必须要建立一套完整的安全制度，可以从以下方面入手：
第一，设置密码、权限等，限制接触信息的途径；
第二，利用安全技术手段，使用安全软件、防火墙等措施；
第三，配备专门的安全技术人员，专门负责网络安全的维护；
第四，对财务人员进行安全培训和责任划分，保证他们安全操作软件，同时提高他们的责任意识，避免其信息泄露。
完善会计信息化下的运行机制，加强内部控制，做好会计档案保管工作。
首先要建立科学完善的内部组织，形成相互稽核、相互监督、相互制约的局面；
第二，设置分工清晰的操作权限制度，明确职责，工作顺序和工作范围，保障信息系统的正常运转；
第三，制定会计档案保存的相关规定，确定人员，确定细则，如存放地点要防磁、防火、防潮和防尘，采用磁性介质保存的会计档案要定期检查、备份。
四、结束语
会计信息化在我国基层医疗卫生机构中的运用时间并不长，取得了不小成果，但仍存在一些包括意识、制度、技术的问题。但只要从重视会计信息化的实施，加快人才队伍建设，整合系统资源，重视管理功能，加强制度建设等方面入手，就可以有效克服困难，保证会计信息化在我国基层医疗机构的顺利实施。
随着信息技术的发展和普及，基层医疗卫生机构会计信息化建设必将向前发展，这是信息时代会计发展的客观需要，也是医疗卫生体系进步的需要。实践证明，会计信息化的发展既是机遇，又是挑战，要消除不利于信息化发展的因素，积极促进其健康有序地发展，实现基层医疗卫生机构的管理创新因素驱动发展，切实提高服务人民、服务社会的能力。
参考文献：
[1]顾亮亮.关于医院会计信息化存在的问题及解决措施的思考[J].经营管理者，2014.
[2]张明明.推动我国企业会计信息化健康发展的努力--一份来自基层的工作报告[C].第九届全国会计信息化年会论文集（下），2010.
[3]冯鲁俊.基层医疗机构会计信息化工作中存在的问题和对策[J].现代物业，现代经济.2012（12）.
[4]李菲，呼和乌路德.加强医院会计信息化在医院核算中的管理[J].前沿，2014（9）.