病案管理质量控制篇1
病案书写质量是提供准确病案信息的基础,临床医生完整、准确地记录病案,才能为日后资料的查询提供保障。为患者下次就诊、理赔、解决纠纷、执法部门办案等提供第一手资料。
病案的价值取决于资料来源的准确,即病案书写的内在质量及首页填写的质量,准确的资料涉及病案形成的各个环节,也涉及多学科的相关管理知识。
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索,随着医学发展和科技进步,新设备、新药物、新技术的应用,极大地丰富了病案内容,信息量也随之加大,这就要求不断提高病案管理人员的业务素质及设备建设,院方需注重人员的继续教育工作,不断更新个人知识库存,以适应新形势下的病案管理工作。病案管理的重点放在规范病案,对项目不齐全及书写质量不合格的病案,及时通知临床医师补齐修正、协助粘贴迟归的检查报告单,保证资料准确完整,发挥病案的作用。
1病案管理存在的问题
1.1病案回收过程中存在的问题
①科室不能在规定的时间内将病案送到住院处,想什么时候出就什么时候办理,为了病人不在科内吵闹,在没有完善病案的情况下,从科室电脑中将病人办出院,而病案却不能即时送出;②当病人出现“意外死亡”或医疗纠纷时,家属不顾一切的抢夺病案或在科室内就要求封存病案;③医生、护士对病案的及时回收认识不足,因病历没有写完或其它原因,迟迟不能送出病案;④医疗社会保险部门审查病案费用,不能及时回到病案室。
1.2病案书写质量上存在的问题
①首页中一般项目空缺,如主任、质控医生、护士未签字;医生地理知识欠缺,把一个省的县写到另一个省去;缺疗效、出院时间等;②主任贯签不及时;实习、试用期医生书写的病案,未经上级医生审阅、修改并签名;③手术记录未及时完成;输血前结果未填;输血同意书无患者签字;④病案中患者姓名不一致,检查报告单名字、性别有误,出科病案回报单缺失;⑤入院不足24h的病案不完整规范;⑥字迹潦草,给编码、查阅、患者下次就诊等造成困难;有时有涂改现象;⑦损伤、中毒情况未填或原因写的不明确;⑧有些科室出院病案的顺序很乱,完全没有章法,这样很容易造成病案内容的缺失,形成丙级病历。⑨病案纸张大小、纸质不一,各科室都有自己的东西,给病案的整理、装订造成困难,影响病案的美观性,也不力于病历的保存。
2采取的措施
严格病案借阅制度,入库病案不出库,医务人员需要,可以到阅案室查阅,特殊病案要出库,须经医务科同意,做好借阅登记,督促及时归还。发生医疗事故争议时,在患者或其人在场的情况下,由医务科封存病案。外单位如司法部门、保险机构、患者本人或亲属需复印,须经医务科签字同意,并提供有关证明材料,按《条例》中规定只复印客观病案资料。
抓好病案书写质量,加强各级医师医疗质量和医疗安全教育,病案室设有专职质控医师对全院出院病案每份进行质量检查,不合格病案及时催补修改,组织有关人员严格“按照病案书写质量评分标准”定期抽查各临床科室归档病案10～15份进行病案书写质量评分,并向院病案管理委员会推荐、提供优秀病案及不合格病案,以进行年度病案展评,并奖优罚劣。
病案书写过程中出现错字时,应当在错字上用双线划,保留原记录清楚、可辩,并注明修改时间,由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
由于管理职能的转变,病案人员自身必须定期不定期参加相关专业知识和技能的培训,工作上除完成对资料的收集、整理、编码、录入、检索外,还担负着对临床、住院处等参与病案流程人员进行关于首页管理要求、规范书写要求方面的培训,提高医务人员法规意识。
为防止病案的丢失,要求病案管理人员有很高的业务素质,很强的责任心及法律意识,减少病案往返传送次数,客观上降低了病案丢失的可能性。
严格交接班记录,(每日将出院病案和出院病人日报表相核对,有没回来的当天就要找到其去处,即时催回)、建立病案借阅登记本、病案复印登记本等,做好病案室内部的自我监督,若遇到已入档却可疑丢失病案,就可以找出查找的线索。
严格核对制度,入库归档前须将病案进行逐份核对,把病案由于存放位置错误而造成的丢失降到最低限度。
参考文献
病案管理质量控制篇2
[关键词]精细化管理；质控管理；病案；实施
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2014.06.055
[中图分类号]R197.32；G271[文献标识码]a[文章编号]1673-0194（2014）06-0090-02
病案是医院医疗机构承载的信息资源，随着医院管理制度规范化的，病案管理已走向高质量精细化管理，由单纯的病案保管发展成为科学化、规范化和信息化的医疗管理系统，并可产生、提炼出大量的有价值的信息[1]。为满足向医院与社会提供服务的优质病案管理，必须努力提高病案内容质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好地为医院、社会和患者服务。
1医院病案精细化管理体系建立的迫切性
最近几年，根据分析病案质量检查的相关资料得知，医院病案具体面临的问题体现如下：出院记录、总结相对空洞简单，患者再一次到医院接受治疗时便可以从医院总结中发现信息有限的缺陷，对于医院的形象无法全面展示，无法满足充当医院名片的需求；没有详细的咨询患者电话、身份证号、家庭住址等方面的信息，通常是以“不详”或者“无”简单填写，导致在随访患者时有较大的难度；由于患者没有完整、准确、精炼的主诉，造成大部分有着诊断意义的症状会出现遗漏的情况；围绕病史对患者疾病进行诊断时没有明确的描述，对于患者病情出现的改变通常是简单的记录，没有清楚地注明诊断治疗过程中药物的使用情况；检查患者的特征时对于具有重要诊疗价值的阴性特征、阳性特征没有重视。病案质量检查过程中常会出现上述问题，通过分析医务人员记录内容、病历行为得知，医院没有充分重视病案质量。现今，我国临床医学病案质量检查工作中存在的弊端在很大程度上影响解决以及防范医疗纠纷的工作。所以，促进病案质量提高在医院管理工作中占据非常重要的位置，应该通过构建较强操作性、客观性、严格性的质量控制管理制度规范病案质量检查工作，使医院护理质量、医疗质量、医院病案质量得到明显提高，给医护人员、患者自身权益的合法性提供保障。
2医院病案精细化管理体系的建立
2.1制定适合医院特色的医院病案质量检查标准
根据卫生部2010年版病历书写规范及他院先进的管理经验，结合医院特点，制定了具有自身特色的住院病历质量检查标准。具体建立步骤为：①由医务部医疗质量控制科及病案管理委员会讨论制定医院病历质量检查试行标准；②各科室科主任、科室环节质控员组织各科医护人员对试行标准的分值及内容提出修订意见；③对照修订后的试行标准，各科环节质控员及医院终末质控员对医院病案试行考核，对试行标准中存在的问题进一步调整修正；④对照再次修订后的试行标准，对在架及出院病案医务部医疗质量控制科及病案管理委员会与临床科室就存在的问题进一步沟通、修订形成正式标准。
2.2健全医院病案实施精细化管理的三级质量控制组织
要想病案实施精细化管理得到落实，则应该采取针对性的措施对医院病案三级质量控制体系进行完善。首先，管床医师为第一级，医师应该对检讨、评价、病历等给予重视，同时明确工作标准以及职责，禁止出现加压、拖拉的情况。科室相关流程质量控制小组为第二级，病例质量控制工作应该落实在护士长、专科主任中，建立控制病例质量的体系，确保病例质量得到严格监控。每个科室派出一名护士、医师，分别控制病案质量以及病案完成的情况。医院病案管理部分为第三级，分别通过科室主任、医院质量控制专员组成委员会，通过医务部、病案室负责医疗质量控制工作，分别控制病案终末质量、病案项目缺失情况、病案是否有效归档等方面的质量。
3精细化管理体系实施在医院病案管理中的方式
医院病案质量管理工作具体包括书写缺陷、护理记录、知情同意书、辅助检查、医嘱单、感染控制、手术相关记录、病程记录、入院记录、死亡总结、出院总结、病案首页、基本原则等方面的内容进行检查。检查内容中设置26项重度缺陷，19项中度缺陷，对考核注意事项全面细化，如缺陷有着较大的影响或者相对重要，则给予单独列出，根据缺陷的区别，以轻度缺陷（1分级）、中度缺陷（2分级）、单项严重缺陷（3分级）、单项严重缺陷（4分级）、单项严重缺陷（5分级）等级别构建四级单项缺陷。医院病案质量管理中单项严重缺陷（3～5分级）是指基于考核医院病案标准的前提下将医师查房检查、患者疾病改变、手术、输血等扣分条目合理增加。病案是否有着准确的精度主要是通过病案质量检查中存在的缺陷全面体现，病案有着较少的缺陷，则表示有着较高的精度。应该根据缺陷的内容全面量化、细化缺陷扣分的级别。通常情况下，主要是通过科室直接复制病案项目的质量，如临床科室中存在单项缺陷的情况，则应该对非临床科室直接扣除，科室产生的病案中计入总缺陷。对于科室绩效工资、病案扣分值、各项缺陷、病案归档时间等给予明确，一旦病案中发生单项否定丙级病案、单项否定乙级等重大缺陷时，则应该通过管床医师、科室质量控制小组对缺陷进行分担。
4医院病案全面实施精细化管理体系的措施
4.1病案精细化管理培训工作的持续开展
运行精细化管理体系是基于管理培训的基础下运行，对医院工作人员规范意识、标准进行强化，确保能够实现零投诉、精细化等需求。护士、实习医师、进修人员、医院人员在上岗之前均要参加培训教育，使医院医护人员在职记录中有培训学习这一项，并且与医院质量控制委员会抽查标准互相符合。要求医院的主任医师、副主任医师均在科室质量控制委员会任职过。
4.2对第二级病案质量控制管理给予强化
通过分析目前医院质量控制检查相关资料得知，精细化管理体系要想获得全面运行，第二级质量控制组织占据非常重要的位置。通常情况下，实施精细化管理具体体现如下：①根据医院病案评价方法、医疗质量管理技术的要求培训科室质量控制人员以及新入职的科室主任。②对学科带头人、科室主任在职期间的表现进行考核时主要是以评价科室病案质量的结果作为标准，确保能够在诊断患者、治疗患者的过程中全面体现医务工作者的学术水平。③医疗质量控制部门不仅要根据相关规定检查病案的临床治疗，同时对科室病例质量控制情况进行不定期的检查，抽查并且核实记录在病案中的问题，并分析整改的具体情况。④对奖赏惩罚的制度严格落实，分别评比妇产科、外科、内科等科室的病案质量。医院优秀病历库中纳入优秀病历，不仅要作为个人职称评审、经济奖励的依据，如科室有着较多的缺陷且长时间排名在后，则应该在每周医院会议中给予通报批评，并落实到个人给予经济处罚。
4.3终末质控以及病案环节pDCa循环的全面落实
医院病案管理质量主要是根据pDCa循环的标准实施精细化质量管理，分别对病案终末质量、环节质量等实施计划、执行、检查、行动等操作。循环主要是为了使预期的目标得到实现，对活动实施处置、检查、实施、计划等操作。通常是以院级质控、科室自查等方式检查病案环节质量，科室的奖罚以及惩罚在很大程度上受到院级质量控制结果的影响。通过院级质量控制人员抽查归档病案，根据相关要求严格惩罚不符合要求的病案。对循环出现的问题进行分析，制定针对性的措施进行应对。
5医院病案质量管理实施精细化管理的效果
根据相关标准严格执行实施精细化管理体系，有着分明的奖赏以及惩罚，使医院病案质量管理工作得到明显的推动，从根本上提高临床科室重视病案质量管理的程度。通过分析2011年以及2012年的病案抽查结果得知，实施精细化管理体系后，病案中出现差欠数、严重缺陷的情况逐渐降低（详见表1）。采取x2检验资料，数据对比差异明显，具有统计学意义（p<0.01）。
6讨论
精细化管理在医院管理方式、管理文化中具有先进性，使医院管理工作的执行力得到强化，对护理人员自身工作的潜力有激活的作用。病历不仅能够全面地体现医疗质量，同时对医疗风险还能启到防范的目的，医患纠纷处理、等级审评、检查医疗质量等工作与病案的质量有着较大的关系。医院经费、患者生命安全等方面在很大程度上受到医疗质量的影响，对医院发展的声誉也会产生影响。因此，医院应该在质量检查传统制度的基础上全方面应用精细化质量管理措施，确保医疗质量管理工作得到推动，从根本上促进医疗管理水平提高，与医疗事业发展的需求互相适应。医院病案管理应该基于严格奖罚、重视改进、重视细节的基础上实施精细化管理。确保精细化管理制度的建立与医院发展实际情况互相符合，有着较强的操作性，有针对性的细则被全方位地贯彻到相关管理环节。通过分析相关数据统计结果得知，逐渐降低病案中出现差欠数、严重缺陷的情况，不但提高病案的质量，同时消除医疗隐患的作用明显提高。
7结论
综上所述，在病案管理中运用精细化管理理念，能对医院病区档案管理过程进行质控和主动管理，病案管理严格依照规范标准，各环节互相制约，互相协调，使得缺陷病案率、病案缺失率、病案破损率、不良事端检出率明显减少[2]。这充分说明应用精细化管理能有效提高病案管理的质量，增强医务人员的法律意识，降低不良事端的发生率，大大提高了病案监管的成效，真正起到终末管理和源头控制的作用。
主要参考文献
病案管理质量控制篇3
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有i o00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
病案管理质量控制篇4
关键词：病案管理；质量；提高
1病案质量管理的特点
目前仅仅依靠病案质检室，很难把住病案质量关。从通常情况来看，一般医院的病案质检室人数最多不超过五个人，且只对本专业范围内的知识比较了解。但是随着现代医学技术的不断发展，专业也逐渐细分化，不算众多的医技科室，仅算临床科室，一个综合性的医院就要有20—30个。专业不同，对专业病历的内涵质量也很难把关。质检人员只能按照一般标准找出诸如漏项、签名等一般性的病历缺陷，但对病历的内涵质量没有太大改变，不能实现实质上的提高。总体上来讲，目前病案质检人员对专业的诊断、治疗方法、用药是否合理等这些实质性的病历质量检查只是一个大概的了解，不能和专家相提并论。因此通过质检室对病历内在质量进行把关是不现实的。
以前为了提高病案质量质量及甲级病案率，很多医院相继成立了病案质检室。病案室的主要任务就是检查出院病历，一旦发现问题，及时纠正这些问题，直到病历合格为止。病案室人员的检查确实使病案质量有了很大的提高，减少了很多缺陷，在上级检查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科学利用，反而会对病案质量的提高起到反作用，比如医务人员对病案室检查工作有了依赖心理，在填写病历的时候就会不用心，认为有病案室要做最终检查的，有错误可以修改的，这样可能使病历质量越来越差劲。因此加强病案室管理质量的提高对病案质量的提高具有重要的现实意义。
2提高病案管理质量的途径分析
2.1建立三级质控制度
医院每个科室应该设置质控医师和质控护士，对本科室病案患者进行实时质控，负责出院患者的病案质控，切实建立一级质控；临床科室主任负责本科室出院患者病案的二级质控；病案室质控人员对出院患者进行三级质控，对各科室医师的病历书等进行随时抽查和质控，将检查结构及时反馈给没有按要求书写病历的科室；医务科要不定期对本院不同科室医生病历书写是否及时和准确进行检查。总之，各级质控人员都应该按照省卫生厅要求的病案书写规范为依据，认真负责，切实做好病案质量监控工作。
纵观诸多发达国家，都对病案质量管理非常重视，从患者入院到患者出院，医院都会组织专人多次不定期对病案质量进行检查，一旦发现问题应该立即改正，由于相应的管理制度严格、责任制度明确，因此各级医生对病案质量都非常重视。但是与国外相比，我国医院对病案质量管理稍显不足，尽管诸多医院都建立了三级质控制度，但是各级质控人员并不能充分发挥对病案质量进行监控的职能。出现目前这种状况不是没有原因的，首先我国医院病案管理相关规章制度不够健全，内容不够详细，责任不够明确，容易出现相互推诿的现象；其次医院医生本身责任不够，不能切实用心书写病历，认为只要能够为患者正确诊断就可以了，对患者基本资料、病史记录都不够用心，容易造成检查不全面，对检查反馈后果不重视的现象；三是临床工作比较繁琐，医生能简就简，容易造成漏项现象；四是医生水平参差不齐，部分义务人员只重视诊疗和手术，不重视病案作用，手术记录不认真填写；最后个别临床科室的质控人员资历不够，不能对本科室的病案质量进行全面监控，个别人只在形式上作出签名工作，造成缺陷案不能及时发现。
面对以上问题分析，为提高病案质量管理，首先应该完善三级质控管理制度，按照卫生部颁发的相关文件，将规章制度内容细化，一旦发现问题可以做到有章可循。其次健全病案质控的管理组织工作，完善病案质控科，有专人专门负责全院病案的质控管理工作，并一级及二级质控人员的质控工作进行抽查，并负责病人出院前的三级质控工作。另外，各级质控人员应该明晰责任，逐级把关，认真做好病案的质量监控工作。一级质控人员要对医师病案工作进行认真检查，二级质控主要有各科室主人负责，三级质控主要负责病案质控工作的督查指导工作。检查一旦发现问题，应该在24小时及时修正，尽量杜绝丙级病案存在。
2.2提高病案室质控人员的综合素质
病案室工作人员的综合素质和专业水平，对病案质量的管理工作影响很大，要想做好病案质量的管理工作，就必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。病案质控人员综合素质的提高主要从以下几个方面进行：首先加强质控人员的道德教育，医院工作者更应该注重以人为本的思想，增强质控人员的服务意识，努力提高质控人员的服务质量。其次，对质控人员进行专业撇讯，病案管理涉及的学科比较多，包括基础医学、病案学、医学统计学、管理学、计算机学科等等，这样就要求病案管理人员的只是比较多元化，这样才能适应病案管理的新需求。鼓励病案管理人员多多参加医院举行的业务讲座，加强专业知识和业务能力，使病案管理人员队伍的整体素质得到尽快提高。其次，提高全院人员质量意识教育，病案质量反应的是医院的整体医疗水平，因此加强病案质量的提高需要全院人员的公共努力，医院领导也应该将质量意识教育放在质量管理的核心位置，通过开展各种形式的质量教育活动，增强全院医务人员的质量意识，推动病案质量管理工作的向前发展。对于医院的实习生及青年住院医师应现在病案室进行三个月的短期岗前培训，规范病案填写的流程，认真学习病历的书写，使他们认识到病案的重要性，并经过考核合格后，方可以进入科室正式工作。对于培训不合格的人人员，可以适当延长期培训时间，直到合格为止。
2.3建立病案室质量管理的奖惩制度
加强病案质量检查的力度，病案管理人员应该严格按照本院的规章制度，对各科室进行不定期的并按质量检查，并将每月的检查结果进行统计对比，每一季度或者每半年内对病案质量统计进行分析汇总，对病案质量管理较好的可是提出表扬，对病案质量管理较差的可是进行适当惩罚，并进一步提出整改措施，安排较差的科室进行培训学习，经考核合格之后可以回到临床科室。如果病案质量不合格，该科室及科室中的个人将不具备评选先进的资格，或者给予降职等其他惩罚，质量优秀的科室和个人应作为职称评选时的优先考虑对象。通过检查对比，促进不同科室的相互学习，达到提高病案质量的目的。
3小结
总之，病案质量的好坏与整个医院的医疗水平和综合素质有着重要关联，是医疗安全的重要保障，也是医院工作稳步开展的基石。病案是病人医疗活动的记录和病症，能够真实的反映患者疾病的诊断、治疗及转轨状况，因此病案质量的好坏也间接反映了医师的工作态度和工作水平，病案管理质量的提高是现实发展的需要。当然，病案管理质量的提高单靠某一方面是不行的，需要病案室工作人员的工作水平的提高，也需要国家法律法规的政策支持。总之，多方面多环节提高病案质量，切实体现病历内涵，对保障医患利益，防范医疗纠纷的发生等都具有重要现实意义。
参考文献
[1]贺湘资，傅远芳，梁婉芳.加强质管措施，提高病案管理质量.海军医学杂志，2001.22（1）：74.
[2]宇文锐，刘瑞.杨忠保病案管理质量与医疗安全.中国病案，
2010，11（9）：135-136.
病案管理质量控制篇5
【关键词】病案;缺陷;终末质量控制
analysisandcountermeasuresthedefectin8772copiesoffinalqualitycontrolofmedicalrecord
LiUChun-hua.maomingmaternalandChildHealthHospitalinformationSection,maoming,525000China
【abstract】objectiveanalysisthedefectsofdischargedfromhospitalmedicalrecordsinourhospitalin2008,toexploreeffectivewaystoimprovethequalityofmedicalrecordandstandardizedmanagementmeasures.methodsinaccordancewith"medicalhistorybookinGuangdongprovincenorms"thespecificrequirements,takeupfinalqualitycontrolto8772weredischargedfromhospitalmedicalrecordsin2008,givestatistics,classification,analysistosituationofthedefectbyuseofstatisticalsoftwareSpss16.0.Resultsthereare8872medicalrecordsinfinalqualitycontrol,1255copiesofmedicalrecorddeficiencies(14.31%),1409defectproject(1.12/each).thefirstthreeconstitutethedefectfollowedbymedicalrecordaremedicalRe-cordsHome(28.32%),medicalrecords(17.03%),HospitalRecords(12.21%).ConclusionShouldestablishaqualitycontrolsystemofmedicalrecordsⅢ,strengthenthetrainingofmedicalrecordwriting,givefullplaytotheroleofinformationfeedbackandrewardandpunishmentmechanism,toimprovethequalityofmedicalwriting,topreventmedicaldisputesarise.
【Keywords】medicalrecord;Defects;Finalqualitycontrol
病案是现代医院医、教、研的原动力[1],一份完整的病案,可充分体现出医院医疗质量及整体管理水平的高低。本文通过分析我院2008年出院病案在终末质控中发现的问题,探讨其产生的可能原因,以找出提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。
1资料和方法
1.1资料来源2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。
1.2方法按照《广东省病历书规范》的具体要求对2008年8772份出院病案逐月逐份进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。
2结果
2.1病案缺陷构成2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷项目1409项,平均每份返修病案存在缺陷1.12项。病案缺陷前三位构成依次为病案首页(28.32%)、病情记录(17.03%)、入院记录(12.21%)。病案缺陷构成见表1。
表1
病案缺陷构成
缺陷内容缺陷项目数构成比/%顺位
病案首页39928.321
病情记录24017.032
入院记录17212.213
辅助检查15911.284
医嘱1238.735
护理文书916.466
评分表785.547
知情同意书473.338
新生儿相关记录443.129
手术相关记录372.6310
出院记录191.3511
合计1409100.0
2.2医生职称间病案缺陷比较1409项缺陷病案项目中,中级职称缺陷发生数居多,占50.11%;高级职称缺陷发生数最低,占15.97%。医生职称间病案缺陷比较见表2。
表2
医生职称间病案缺陷比较
职称缺陷病案项目数构成比/%
初级职称47833.92
中级职称70650.11
高级职称22515.97
注:*经卡方检验,χ2=49.960,p
2.32008年1~6月与7~12月病案缺陷对比2008年7月我院制定了病案终末质控奖罚规定,以2008年7月为界,对前后病案缺陷发生情况进行对比分析,有利于了解病案终末质控奖罚规定的实施对病案缺陷发生情况的影响。2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比见表3。
表1
2008年1~6月与7~12月病案缺陷对比
月份出院病案缺陷病案缺陷率/%
1~6428185519.97
7~1244914008.91
合计8772125514.31
注:*经卡方检验,χ2=1.641,p
3讨论
3.1分析
3.1.1一些医护人员工作责任心不强,对病案书写不够重视,病案首页缺项、填写不完整,上级医师签名不全、审签缺失,检查申请单书写不规范或粘贴不及时,病案质量无评分,住院号错误,欠最后诊断及日期等是病案缺陷的主要原因。
3.1.2中级医生缺陷发生数较高,主要由于他们是带教进修、实习医生的主力,大量缺陷因进修、实习医生专业基础知识不够扎实、全面,对病案书写内容生疏,对疾病的综合归纳、分析能力不够完善,不够熟练,加之带教医师疏于审签所致。
3.1.3部分科室工作忙,医务人员超负荷收治患者,不能及时完成入院记录和病情记录,或能简就简。科主任和主治医师忙于手术和诊疗工作,未能认真及时地审查修改病案,对病案质量检查把关不严,签字流于形式,严重影响病案的质量。
3.1.4医护人员缺乏法律意识,忽视病案的书写质量和履行告知义务,若出现医疗纠纷,以缺陷病案作法律依据将引起严重的后果。
3.2对策
3.2.1建立病案三级质量控制体系,逐级进行病案管理质量控制。主管医师按照《广东省病历书写规范》的具体要求书写病历,严格自查自控;科室质控医师和科主任严格审阅指导并修改住院医师所写病历,及时纠正存在问题;病案室终未质控医师对出院病案逐份检查评级;病案管理委员会制定《运行病历检查规程》,定期开展运行病历检查,形成了环节质量适时控制和终末质量反馈性控制相结合的质量监督机制,全程控制病案形成的每一个环节,从根本上保证病案质量。
3.2.2强化病案书写培训。严格的工作制度、规范的病历书写要求和质量考评标准等是提高病历质量的有效管理措施[2]。我院住院医院、进修、实习、轮科医师的病案缺陷占33.92%,为了确保病案质量,应对他们加强岗前培训,进行《广东省病历书写规范》和iCD-10知识教育,使其熟悉和掌握病案书写的标准和要求,了解病案书写中易于出现的疏漏和错误以及病案质量的具体要求,考核合格后者方能上岗。医务科定期开展病历书写讲座,对死亡、危重、疑难等重点病案定期进行点评,分析病历质量质控中容易发生缺陷的重要环节,点评病历的优缺点,指导医生书写病历,从而提高病案书写质量。
3.2.3提高医务人员的质量意识,把质量意识教育纳入医院的管理教育[3]。加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作,组织医务人员学习相关法律法规,从法律的角度认识病案质量的重要性,结合《医疗事故处理条例》用实例讲述病案在处理医疗纠纷“举证倒置”中的重要作用[4],提高医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临率价值的认识,强化自我保护意识,增强写好病案的自觉性。
3.2.4充分发挥信息反馈与奖惩机制作用[5]。病案室终末质控医师逐月逐份检查出院病案,发现缺陷问题及时向有关科室或具体责任人反馈,限期整改,杜绝情缺陷病历上架,每月向全院通报质控结果。2008年1~6月,病案缺陷率为19.97%,2008年7月制定了《病案终末质控奖罚规定》后,实行严格奖惩制度,病历回收、病案缺陷情况与绩效补贴挂钩,增强医生对病案书写的责任感,避免了科室质控医师和科主任只管签名不管病案质量的现象,强化了科主任对病案质量的重视,有效地提高病历回收率和病历质量,减少病历缺陷。
参考文献
[1]曾祥伦,曾连山.病案信息在现代医院发展过程中的作用.中国医院统计,2003,11(3):276-277.
[2]王宇红,冯家琳,林少晖,等.完善知情同意书填写防范医疗风险.中国病案,2006,7(9):24-26.
[3]赵劲秋,吴蓉.病案首页信息质量控制.中国病案,2003,4(1):24.
病案管理质量控制篇6
一、药事管理医疗质量控制中心工作总结
1、2015年共召开**市药事管理医疗质量控制中心工作会议3次，建立**市二级以上公立医疗机构药事管理质量体系，设定质控指标60多项；建立**市静脉药物调配中心的质量控制体系；开展**市民营医疗机构的专项培训与督导检查。
2、组织开展**地区麻醉药品、第一类精神药品规范化管理培训，对**地区医疗机构药学人员、管理人员培训500人次。
3、2015年4月16日-19日，举办了2015年部级继续医学教育项目《医疗机构药事管理全程质量控制规范化培训》暨全市医疗机构药房负责人及骨干药师培训班。全市73家市属医院、县区医院及民营医院的150多名医务人员参加了培训。培训完成后发放了学分和培训合格证。
4、2015年10月23日，举办了省级继续医学教育项目药品风险管理与临床用药安全研讨》暨“汇聚药师爱的力量”安全用药科普骨干培训活动。全市20余家市属医院、县区医院及民营医院的100多名医务人员及骨干药师参加了本次培训，有效促进了我省药品风险管理，为建设一支稳定的具有较高水平的药学科普骨干队伍，以及我省各基层医疗机构能够开展常态化的安全用药药学服务奠定了扎实的专业化基础。
5、2015年12月2日下午-12月4日，举办市级继续医学教育项目《等级医院评审—药事和药物使用管理与持续改进培训班》暨医院发展人才培养项目药事管理专业人才培训班，共有近30家市属医疗机构，120余名相关专业医、药、管理人员及其他从事药学工作的相关人员参加。
6、组织**地区优胜杯药师技能大赛参赛选手遴选工作，派出优秀青年药师参加省级、部级竞赛工作。
7、组织专家对**地区静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作。2015年共完成5家医疗机构静脉药物调配中心建设预评估、审核验收工作，分别是：**市儿童医院、石林县人民医院、富民县人民医院、禄劝县中医院、**昆钢医院（**市第四人民医院）。
8、完成**市卫计委委派的指令性活动，组织专家参加等级医院评审指导工作，多名专家到基层医疗机构进行专项培训和指导。
9、初步建立了**市静脉药物调配中心质量管理控制体系。
10、为更好的促进**地区医疗机构合理用药、提升管理水平，为卫生行政部门提供决策依据，质控中心承担并完成**市科技计划项目《**市区域性药事管理质量控制监测管理平台建设及应用拓展项目》。
11、完成质控中心日常管理工作，如：（1）**地区麻醉药品电子印鉴卡管理。（2）**地区麻醉药品使用情况月报表报送管理。（3）**地区民营医院抗菌药物采购目录备案管理工作。（4）**地区医疗机构合理用药调研工作。
二、医院感染质量控制中心工作总结
1、召开市质量控制中心工作会议。
2、与全国儿童医师协会、市延安医院、市儿童医院联合举办医院感染培训班。
3、汇总总结2014年组织的市县区医院现患率调查及结果分析及反馈。
4、组织市县区医院、部分民营医院开展2015年度现患率调查。
5、授市卫计委委托参与市医管局组织的埃博拉、禽流感传染病医院感染预防控制专题培训。
6、参与市医管局组织的市、县区级等级医院追踪检查工作。
7、参与市医管局组织的市、县区级改善服务行动计划的检查工作。
8、参与市医管局组织的医院现场验收工作。
9、参与市血透质量控制中心质量管理标准制定。
10、参与完成市卫计委委托**市民营医院人才培养项目系列培训班工作。
11、授云南省**空港经济区社会事务管理局委托做**空港经济区医务人员感染知识培训。
12、联合市药事质量控制中心参与静脉配置中心验收工作及质量检查工作。
13、组织并联合市护理质量控制中心完成对富民县区域《富民县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。
14、组织完成《呈贡县基层医疗机构基层人员医院感染防控技术培训班》。
三、临床病理质控中心总结
（一）主要完成工作
1.全面开展并分级完成全市各级医院年度室间质控评价工作。
2.积极加强全市各病理科室间联系，加强上级医院对地区医院的指导与监督。
（二）存在问题
1.少量单位和科室领导依法行医、依法执业理念仍淡薄，对病理科的整体管理不足。
2.**市各病理科普遍存在科室房屋面积严重不足，很难符合三级医院≥500㎡，二级医院≥250㎡的标准，直接影响到科室生物安全布局与有毒、有害试剂的存放，同时造成病理科从业人员的生命安全及科室财物的安全存在隐患。
3.各级医院病理科人材短缺、人材难求或人材难留现象仍不同程度存在，尤其在基层县级及以下病理科更为突出，需要各级领导加强关注和支持，使病理科的人材培养和梯队建设落到实处。
四、病案质控中心工作总结
1、2015年质控中心组织对全市所辖医疗机构（病案管理现状和病案信息统计水平进行问卷调查，以了解全市病案质量控制和病案信息利用现状。
2、通过QQ联络平台转发病案管理新进展、相关规定标准、评价情况等信息，同时答疑解惑，增进各医院间的联系交流，进病案管理水平的提升。
3、2015年借卫计委等级医院复审的东风，对寻甸县人民医院、东川区人民医院、晋宁县人民医院、晋宁县二院、西山区医院、五华区医院、石林县医院、宜良县医院、宜良二院等9家医院进行了病案首页填写质量、病案管理质量、统计数据质量等方面进行了检查，并提出了意见和建议。
4、为**市卫生信息中心信息平台建设提出病案管理相关要求和建议，为信息平台涉及病案管理指标的建立提供帮助。
5、在**市卫计委的领导组织下完成了对民营医院进行的病案管理专业的授课培训任务。
6、2015组织举办市继教项目“病案管理质量提升与病案信息利用”培训。
7、市质控中心成员作为督导检查专家，参与了省卫计委组织的病案首页填报质量督导检查，为提高病案首页填写质量，推进DRGs工作取到积极作用。
8、延安医院作为**市病案管理质控中心的挂靠单位，对我市多家医院提供了学习培训条件，本年度接受了市辖区内的6家医院的参观学习，对1家医院进行了现场人员培训。
五、超声诊断质量控制中心工作总结
1.质控中心自身建设情况
2.质控中心活动开展工作情况及承担政府委托相关工作
3.科研工作及其他工作
六、传染性疾病医疗质量控制中心工作总结
1.申报云南省传染性疾病诊疗质量控制中心
2.完善规章制度，扎实推进中心工作
3.积极开展各类学术活动
4.开展对基层医院的对口帮扶工作，提高基层医院传染性疾病的诊疗水平
5.积极开展各类突发公共卫生事件的应急演练和医疗救援工作
七、护理质量控制中心工作总结
1.健全组织管理体系
2.积极参加**市卫生计生委组织相关工作会议，认真完成指令性任务
3.承办继续医学教育
4.履行监管职能，积极配合卫生行政部门对省市医院进行检查、验收及指导
5.发挥医院专业技术和人才优势，强化对口帮扶，支持基层医院共同发展
6.设计调查问卷，积极开展护理科研
八、急诊医学质量控制中心工作总结
1.召开质控中心成员会议，讨论健全急诊医学质量控制体系和质量控制工作制度。
2.成功举办《**市第二届危急重症诊治新进展暨急诊护理安全培训班》
3.邀请省级医院急诊专家共同探讨急诊急救质量控制体系的完善，加强与省级质控中心和市内各级医院的联系
4.定期由高年资医师到县区级、民营医院进行急诊急救专业知识讲座、技能培训。重点对急性心肌梗死、急性脑卒中的相关指南和急救流程进行具体培训和指导，保证患者在基层医院得到准确、及时的救治。
5.召开质控工作研讨交流会，探讨现有急诊医学质量控制体系实际操作中存在的问题及解决办法，相互促进，共同提高
6.不足之处：对我市二级以上医院急诊科现状调研工作，急诊科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计尚未完成，需在下一年继续完善。
九、口腔疾病诊疗质量控制中心工作总结
1.组织本质控中心成员不定期学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、技术规范、指南和标准，同时对口腔疾病诊疗新技术进行学习和交流。
2. 参照“《临床技术操作规范-口腔医学分册》，中华医学会编著，人民军医出版社，2004年第1版”和“《临床诊疗指南-口腔医学分册》，(中华医学会编著,人民卫生出版社，2011年第1版”， 组织**市口腔疾病诊疗质控中心成员继续完善制订与修订口腔医学专业临床诊疗指南和技术操作规范，为**市区域内口腔疾病诊疗的规范化开展提供了理论依据。
3. 2015年3月举办部级医学教育项目1项（现代根管治疗临床实战，参会学员近百人）促进了**区域口腔临床医生对现代根管治疗技术水平的提高。
4.2015年8月举办省级继续教育项目1项（咬合功能与美学修复统一的合学研讨会，参会学员百余人），介绍与修复紧密相关的临床咬牙合风险管理问题，包括前牙磨耗的美学修复方案，种植修复的美学重建，颞下颌关节的临床检查，鼾症、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床诊疗，修复中的咬合设计及影像学防控咬合风险，影响椅旁系统修复疗效的因素，提高了参会口腔临床医师对修复相关牙合学重要性的认识水平。
5.2015年8月与常青藤培训合作举办了“日本口腔咨询师论中国口腔医疗机构发展及未来”培训班，内容涵盖了“中国口腔医疗市场的分析报告、Cptp口腔机构管理体系说明”等内容，参会学员近70人，使学员在口腔机构管理水平方面得到了提高和进步。
6.2015年9月，我中心根据市卫生局工作安排和要求，制定了2015年**地区民营口腔医院（诊所）疾病诊疗质量控制培训方案；2015年11月，受市卫生局委托，为了进一步提高民营口腔医院(诊所)医护人员的专业素质和技术水平，推动民营口腔医院(诊所)加快发展，我中心于2015年11月30日至12月1日举办了**市民营医院发展人才培养项目口腔疾病诊疗专业人才培训班。
十、临床检验质量控制中心工作总结
1.继续推进了“依法依规、规范临床检验质量控制与管理”工作。重点培训国家的规范性文件和技术指南、等级医院标准等，提高对临床检验质量控制的管理和技术知识与认知，实训质量控制操作技术。
2.开展了部分综合性二级甲等和三级甲等医院检验科的临床检验质量现场调查和实地指导工作
3.为科学规范管理检验质量并得到有效的持续改进，中心2015年积极开展检验质量指标管理软件平台，由于所涉及的管理范围广，内容多，目前该平台建设基本完成了比较难的室内质量控制数据的自动提取与与自动分析模块的开发，处于试运行阶段。下一步将进入国家卫计委要求的其它质量指标管理模块的建设。
十一、临床营养质控中心工作总结
1.对**市第一人民医院、**市第三人民医院、**市儿童医院和**市延安医院临床营养科的医院定位、人员基本配备、肠内外营养及饮食管理及营养科会诊、查房、门诊等情况进行调研分析，完成了**市临床营养科现状调查报告，针对我市营养科存在的问题提出了改进措施。
2.编制了《**市临床营养质控中心手册》，完善了临床营养专业的质量控制标准和技术操作规范，改进了临床营养专业质量控制，督查方案，制定方案实施路径。**市临床营养质量控制中心在对每一个医疗单位临床营养工作进行管理和质量控制及业务指导、技术培训等方面发挥了积极作用，从而使**市临床营养工作逐步规范，促进了临床营养工作的发展。
3.2015年9月通过讲座培训方式，对临床营养从业人员及食堂管理人员进行了六步洗手法培训。既有理论知识，又有实践经验的介绍，使工作人员学有所用，为今后医院食堂质量控制打下良好的基础。
4.2015年12月召开了年度成员会议。完善本年度中心工作制度及实施路径，进一步明确岗位职责，人员分工。并向上级卫生行政部门、质控对象、中心成员汇报本年度质控中心工作，听取各方面的意见和建议，不断改进中心工作。
十二、内分泌疾病诊疗控制中心工作总结
1.成立并完善质控中心专家组
2.协助**市其它医院内分泌专业建设，有效促进内分泌疾病诊疗水平。并加强技术队伍人才建设，全面实施开展各项技术培训工作。
3.**市内分泌诊疗控制中心为加强对基层医院支持，全面有效开展内分泌科科的质量控制工作，定期派专家到基层医院指导协助工作。对**市内分泌科的管理、质控、运作进行调研，采用多形式进行现场督导检查。
4.在修订质控标准方面，建立内分泌科专业医疗、护理方面各种诊疗常规、规章制度和工作职责，并不断修订完善；落实执行有关的技术标准、准入制度和操作规范，严格执行手术分级授权制度；目前已完善的有2型糖尿病诊疗的质控标准。目前已开展临床路径（2型糖尿病、1型糖尿病、Graves病）和单病种管理，规范医疗行。
十三、眼科疾病诊疗质量控制中心2015年工作总结
1、已经召开质控中心成立大会，正式任命质控中心成员并发放聘书，组织学习《**市医疗质量控制评价中心建设实施方案》，明确本中心的定位和职责，制定《**市眼科医疗质量控制中心工作制度》；
2、积极准备建立全市各级各类医疗机构眼科医疗质量监控网络和信息点，准备进行全市各级各类医疗机构眼科现状调研工作，制定《**市眼科医疗机构现状调查表》，对全市范围内眼科进行摸底调查，根据调研结果书写**市眼科专业医疗质量评估报告，提出客观的建设意见，并上报医院管理局。
3、积极准备本中心信息数据上报系统（拟设立群QQ号或微信号），准备开展本专业数据及资料的建立工作，准备做好全市各级各类医疗机构眼科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计，制定《**市眼科医疗质控分析表》。定期向市医院管理局上报质量分析评估情况并同时向各医疗单位反馈，通报全市眼科医疗质控情况。
病案管理质量控制篇7
1.疾病预防控制档案的规范化管理与利用的必要性
疾病预防控制档案所包含的内容较多，既有各种规章制度，也有统计数据、研究报告，还包括卫生监督相关资料，其管理的规范及利用具有重要的现实意义，特别是随着社会公众对政府服务信息公开期望的增强，这种规范化管理将为信息的公开和利用奠定坚实的基础。
1.1疾病预防控制档案规范化管理有利于推动各种法规制度的执行
疾病预防控制法规制度是档案管理的重要内容，而规范其管理，既可以便于政府决策者、相关监督机构以及社会公众查阅，而且这种系统性的存档可以为执法过程中执法人员提供参考，从而便于制度法规得到执行。
1.2可以为决策者提供参考
疾病预防控制档案中包含大量的调查报告、统计资料以及疾病材料，这些调查报告与材料既包含对以往数据的一种统计，可以发现各种疾病预防事件的发展规律，从而便于人们从规律中得到启示，做出有针对性的安排，尽可能的推动疾病预防与控制，也包含当时针对疾病预防控制采取的举措，取得的成效，可以为类似疾病出现后采取有针对性的措施提供参考。
1.3有利于强化卫生监督与管理
疾病预防控制档案还包含对学校、对国境口岸的卫生监督资料，截止2012年，全国被监督学校达到22.4万所，78.2%的学校已建立学生健康档案，这些档案的管理对于预防疾病控制，推动卫生监督与管理具有重要的价值。
2.疾病预防控制档案的规范化管理与利用的基本途径
要对疾病预防控制档案进行规范化管理，并推动其应用开发，必须把握好其基本途径，只有这样才能提高规范化管理与利用水平。但从实践来看，目前这种开发应用还处于较为粗放的阶段，档案管理信息化程度不高、管理制度不够健全，档案服务决策、服务社会的作用尚未得到全面的发挥，这为未来进一步加强档案规范化管理与应用提供了方向。
2.1疾病预防控制档案规范化管理的基本途径
疾病预防控制档案包括档案的建立、档案的保存、档案的查阅以及外借管理、档案的销毁等内容，其规范化管理的基本途径主要包括三条。首先，管理制度的规范化，即要针对疾病预防控制的实际情况，制定细化的、针对性的管理制度，真正做到档案管理的任意一个环节都有制度可依，有制度可执行。其次，管理流程的规范化，在实践当中，涉及档案管理的各个流程要规范，如档案的存档要有责任人签字审核后依照一定的规则分类存档，在档案的借阅中要有负责人的签字才能查阅，如果要外借必须履行完善的手续。通过流程的规范化推动管理的规范化。再次，管理服务的信息化，即要充分利用信息技术带来的便利，利用电子档案等方式将纸质档案转化为电子档案，做到纸质档案与电子档案并存，以更好的保障档案的完整性。同时这种电子化管理还可以为档案查询等提供便利。
2.2疾病预防控制档案规范化利用的基本途径
疾病预防控制档案规范化利用包括供卫生、疾控部门利用，还包括供研究者、统计单位利用，其规范化的利用途径也包括三个方面。首先，对档案数据的开发利用，通过统计软件或者统计手段，挖掘数据中隐藏的信息，通过数据挖掘找出疾病预防控制的内部规律、发展态势，从而为相关个体提供参考。其次，对疾病预防控制经验的对比总结，通过对同类疾病不同预防控制方案的比较，对不同疾病应对方案的比较，可以发现各方案的优劣，从而便于形成一套完善的应对方案，以提高疾病预防控制能力。再次，对疾病预防控制问题的查摆，通过对档案的查询，可以发现疾病预防控制中存在的突出问题，这就为问题的解决提供了方向。
3.促进疾病预防控制档案规范化管理与利用的思考
疾病预防控制不仅事关政府部门各项工作，而且与群众生活密切相关，因而规范其档案管理是一项影响深远的工作。实践当中，要以基础设施的完善为前提，以档案管理的创新和档案利用的创新为导向，积极推动档案管理的规范化。
3.1完善基础设施为档案规范化管理与利用奠定基础
档案规范化管理与利用的前提是有完善的基础设施做为保障，首先，要积极构建档案管理场所，特别是基层疾病预防控制单位，要积极利用现有的办公场地开设专门的档案室，并购买档案架、档案袋等配套设施，通过设施的完备推动档案管理的规范化，为档案管理和利用提供便利。其次，要积极开发各种软件设施，疾病预防控制部门要通过与档案管理软件供应商合作，开发出符合疾病预防控制部门实际的管理软件，通过软件实现档案数据的查询与管理。特别是，这一过程中要积极推动档案的电子化管理，通过将纸质档案进行编码，并与电子档案相对应，做到纸质档案与电子档案并存的管理模式。
3.2创新渠道推动疾病预防控制档案管理规范化水平的提升
首先，要创新性的完善档案管理制度，在贯彻执行《档案法》等国家法律法规的前提下，要根据档案管理信息化等要求，制定出台适应时代要求的档案管理制度，如信息化条件下的档案信息归档制度等，以此提高档案管理水平。其次，要创新性的完善档案管理模式，在当前疾病预防控制档案分级管理体系下，要通过规范化的制度明确归档信息的收集、整理、存档工作，避免由于工作衔接失误导致信息失真。再次，要创新性引入档案管理新理念，将服务等理念贯穿到档案管理工作当中，提高档案管理水平。
病案管理质量控制篇8
【关键词】医院档案；数字化管理；质量控制
病案管理实现了数字化管理后，通过信息管理系统可将病案管理中的数据资料在内部各部门实现共享。同时，还可提升病案管理同医疗统计的一体化程度，并利用计算机将病案信息资料进行快速传递，实现高效管理和利用。还没有应用电子病案前，作为一种高效管理方式的数字化管理，可以在较短的时间内实现病案的保存与应用，同时有利于实现病案的安全与数据共享。
一、病案管理的现状
我国的病案管理工作自1921年开始，发展到现在已经有95年的时间。在此期间，医院产生了大量的病案，特别是有的医院规模较大、发展时间较长，则拥有的病案更是数不胜数，这种现状不但对医院库房提出了较高的要求，而且也不利于病案的管理。而利用病案数字化管理，不但有利于节约管理成本，而且应用这一措施可以使病历档案发挥最大的作用。我院当前在病案管理中依然以纸质化管理为主，录入电脑的只是病案的首页，只将病案简单的内在信息进行了加工，假如还需掌握更丰富的病案资料，还需查阅病案原件。那么将纸质病案实现无纸化保存与应用，只有利用微缩数字一体化技术。
二、微缩数字一体化技术的优势
（一）数字化管理有效解决了归档病案管理中存在的许多问题。如病案数量多，需经常进行查阅与复印，对长期保存带来负面影响；医院的空间受到限制，管理人员短缺也为病案长期保管带来难题。再利用数字化打包，能够使存放空间提高40％，也使纸质病案的查阅与复印数量极大降低。
（二）对病案进行数字化管理，最有效的方式是利用网络平台，将病案通过网络实现资料共享。利用医院内部网络平台，可实现24小时病案查阅，为临床医务人员和教师查寻归档病案开展研究与教学提供了极大的使得条件。也使病历资料得到充分利用，降低病案管理成本。
（三）通过信息管理系统段，可使归档病案的存入与保管更加规范。降低存入与保管成本，避免病历资料出现大量遗失和受损，防止出现重要病案遗失和利用率不高等问题。
三、病案档案数字化系统功能
数字化病案管理信息系统遵循全面提升病案的服务与利用功能、提高病案管理效率，适应我院从临床型向临床科研型转变的需要、适应我院数字化医院建设需要的目标要求，采用结构化的设计方法，逐层划分为多个大小适当、功能明确且容易实现的模块。尽可能使每个模块具有最大的独立性、降低模块间的耦合度、提高模块内的聚合度，以使整个系统易于实现、易于扩充，增加系统的灵活性和应变能力。系统划分为病案首页、住院医疗动态、病案流通、医疗统计、数字化病案制作、数字化病案检索与阅读、临床科研、病例随访、病案质控、权限设置10个子系统模块。首页信息在HiS的不同信息点上生成、采集，然后集成，实现临床工作站、病案管理、财务管理资源共享，告别了多部门重复劳动的模式，提高了工作效率。患者基本信息如姓名、性别、出生年月、身份证号、联系电话等由入院登记处录入；临床信息如门急诊诊断、入院诊断、出院诊断及iCD-10编码、并发症、手术操作名称及编码、抗生素使用情况等，由临床医生在医生工作站录入；疾病编码、手术编码等由病案管理员审核、修改并录入。患者住院期间发生的费用信息从HiS中直接读入病案首页。
四、病案档案质量内部控制
（一）制度化管理。医院病案档案管理部门为提高档案管理质量，应完善各项管理制度、建立科学的工作流程，对档案实行全面质量控制。并将病案档案管理部门和管理人员的制度执行情况作为工作绩效纳入考核范围，在管理体制上为病案档案质量管理提供可靠保障，保证病案档案具有完整性和查询的准确。
（二）注重电子病案档案质量管理与归档“双轨制”。所谓电子病案档案，指得是在医疗活动当中形成的可通过电子信息系统进行传输与应用的文字、符号、图表和影像等信息的总和，同时也是医务人员对患者疾病所做的病情、诊断、治疗和护理和等信息记录。病案档案反映了病情与治疗情况。电子病案作为医疗信息管理的发展方向，以其独特的管理方式和动作模式对传统病案管理模式提出了挑战。进行电子病案的录入依据的原则是：客观性、真实性、准确性、及时性、完整性；通过电子病案系统，可实现病案质量管理与监控、提供医疗服务所需的信息，进行相关数据统计和分析，进行医疗保险费用的审核等。病案档案的管理人员在从事电子病案档案管理时应树立起“前端控制”意识，在电子病案的形成、传输、归档、分类、统计和应用过程是提前介入，进行全程控制。
管理人员要对医院内部信息管理系统中的电子病案资料建立起科学的索引，便于快速准确检索及进行统计分析。保证电子病案的质量可为医院保存必要的法律凭证，提高归档管理水平可提升电子病案的利用效率，实现资源共享。强化病案档案内部质量管理，规范病案档案的保存与使用，以确保病档具有原始性、真实性和准确性，为开展临床医学研究和提升医疗服务质量提供信息基础。通过改革病案档案管理模式，提高病案档案管理水平，有利于建设和谐的医患关系，为提高医疗质量和提升临床研究水平奠定基础。
参考文献
[1]高谭.老年人病历档案的建立与管理[J].才智,2015(32).
[2]袁月林.省级医院病历档案复印工作中的问题与对策[J].兰台内外,2015(04).
病案管理质量控制篇9
一、建立质量控制组织，制定相对稳定的标准
1、病案质量的高低将是衡量医院管理水平和技术水平的主要标志。为此，我院成立了医院病案管理委员会，在医务科和护理部的直接领导下，检查全院出院病历的医疗护理书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。通过病历的内涵监测，可以及时发现临床工作中存在的不足，为医院管理起到导向作用。
2、我院病案管理组都是从事多年临床工作的科主任、老专家、主管护师，有丰富的临床经验和医学理论知识，质量控制组在医务科和护理部的直接领导下工作，具体检查全院出院病历的医疗、护理文书的书写质量情况，发现问题及时提出修改意见。
3、为了使病历书写规范化，检查的标准按照河南省卫生制定的《综
合医院住院病人疾病诊断疗效评定标准》和《住院病案质量评审表》检合医查记分和展览病案，按照河南省卫生厅制定的《病案书写规范》的书写病案，按照《规范》出题，定期让住院医师参加试题答卷和病案书写竞赛。
4、按照《医院分级管理等级评审》要求从“三基三严”做起，加强医护人员基础理论，基本知识和基本技能的掌握，让各级医护人员认识提高医疗质量。为了使出院病历护理文书每项份都达到合格标准，我院以《基础护理学》和《河南省病案书写规范》为依据，书写标准做到全院护理文件书写统一。
二、严把病案质量关，定期开展病案展览
加强培训管理，组织医务人员学习，开展评比活动。病案质量控制组采取定期评审和不定期随机抽查形式对每份出院病案实施全面评价，对缺陷病案进行登记反馈，综合分析处理，督促改进，不断提高医疗质量。
1、三级检查制度是提高病案质量的有效方法，我院以《住院病案质量评审表》为依据，对每份病历实行三级检查质控。首先自查，经治医师要在书写过程中把好质量关，每完成一项病历内容都要在病历质量评审表相应条款中标出，当病人出院病历终结时经治医师还要按照评审表逐项自查评分。其次科查，由各科室病案质量控制小组的科主任负责，在病历送交病案室前，对每份病历进行认真的检查，修改并签字，未达到甲级标准的不送交病案室，并将检查结果填写在评审中“科评”栏内。最后院查，由院病案质量检查小组抽调的专人负责，对科查结果进行审查，并实行院级把关，如发现问题及时通知科室及本人到病案室进行修改，保证终末质量达标。同时将院查结果填写在“院评”栏内并签名。
2、定期举办病案展览，我院每年举办一次病案展览，根据平时积累的资料，选择有代表性和有共性的病案参展，将展览的病历分为甲、乙、丙级，展览结果以信息简报的行式通报全院，对病案质量好的科室和个人给予表彰和奖励，并将病案质量检查成绩登记存档，作为考核科室及个人业务情况的原始依据及培养奖励个人的记录。在此基础上还明确规定了对丙级病案退回科室限期修改和扣除当季部分奖金，以保证病案质量的完整性和准确性。
三、提高病案质量提高学术水平
现在有的病案记录内容有的不够详尽，有些有价值的东西并没有记录上去，无法满足医生科研方面的需要，可利用价值不高。所以，应加强年轻医生、进修医生的岗前培训，加强病案质量的管理意识，
增强每一个的病案质量观念，写好病历是学会临床思维诊断技术的重要途径，写好病历的同时也锻炼了自己的独立思考、处理工作的能力，为今后工作打下良好的基础。
1、加强病案管理，提高医疗质量。我院对新的住院医师、进修、实习医师进行规范化、制度化的岗前培训。首先掌握病案书写及评分标准，其次学习并了解国际疾病分类iCD-10及手术操作分类原则以及临床诊断联系。而后进行病案书写、病案评审及国际疾病分类iCD-10及手术操作分类的测试，合格人准许进入临床工作
2、质控科定期组织常规病历书写诊断、治疗措施、国际疾病分类iCD-10及手术操作分类考试，要求科室主任（副主任）医师每周大查房一次。
3、对医技科室检查及报告质量控制，并制定医学检查报告规范，如：预约时间、报告时间、报告内容、报告结论等。
4、建立医技科室技师、主管技师、主任（副主任）三级负责制，每月应对疑难、危重、抢救、死亡、科研等病例报告质量进行追综检查报告结论与临床诊断的符合率。
四、提高病案管理人员素质是加强病案质量管理的重要因素
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单保管、装订、它必须采取一系列的科学方法对病案的各种医疗信息进行处理，进行iCD的编码、索引、输入微机、归档，才能保证满足临床科教的需要，只有通过科学的整理才能使病案保持完整性，才能为医、教、研服务，才能具有利用和保存价值。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验、拓宽知识面、不断提高自身素质，以适应医院科学管理的需要。
1、我院病案工作人员在工作中及时反馈病案书写质量中存在的问题，如：没有明确诊断或主要诊断与其它诊断顺序颠倒、首页填写缺项、损伤中毒外部原因不明、出院记录、手术记录不及时完成，这些问题在很大程度上影响了原始资料作为法律信据的可靠性。
病案管理质量控制篇10
【关键词】病案；病案质量；管理
病案主要是记录患者健康情况的相关文件信息，包括患者的病情描述情况，以及医务人员对患者病情的分析与诊断过程的详细记录，具有一定的法律效力，也是患者医疗保险参保、付费、理赔等最重要的依据。随着人们的法律意识的不断增强，对医疗服务质量提出了高标准严要求。如何提高病案管理的质量是大家所重点关注的问题。因此，在医院管理中要逐步使病案管理科学化、规范化，同时要与法律法规相结合，防止医疗纠纷的发生。1现代化的管理模式
1.1加强对病案管理的重视病案管理人员必须具备良好的职业道德与高度的责任感，严密把好病案的质量关，不仅要对病案的质量进行核对评估，还有制定一套完善的病案管理的质量标准，同时检查病案首页信息。病案管理人员要加强病案管理相关知识的学习，定期参加培训活动了解更多的管理方案，提高整体素质与业务水平。适当加强病案管理人员的数量，构建一支高素质、高质量的病案管理队伍，来保障病案管理的发展。
1.2改进病案管理方法为了方便快捷地使用病案，可以采取编制病案索的方法，病案索引的内容可以根据多方面的实际情况来制定，如可以按病名检索或病种检索等。充分利用现代高科技技术来最大限度地发挥病案的职能，把收集、整理的资料全部输入电脑中，查找效率更高，占有的档案空间更少，便于储藏。
1.3改进病案控制方法对病案的控制要做到事前、事中控制，避免事后来弥补。若是发现了异常问题，必须立即处理，防止遗漏。管理人员根据实际情况，积极探索一条适合的病案控制方案，来弥补管理的不足之处。管理人员要做好事前预防工作，跟踪处理质控，对返修做一些限制。还要完善病案资料的登记制度、阅览制度、外借制度等。
1.4病案书写质量的管理病案中书写质量是非常重要的，必须强化病案书写质量的管理意识。对每一位在职员工做好岗前培训工作，提高总体的病案书写质量，对于表现优秀的人员给予表扬与鼓励。病案管理者要严密把好质量关，必须做到“三不收”，即为病案书写质量差的不收；病案内容含糊不清不收；无主治医生或科主任签字的不收。2病案在医院管理中的价值
2.1为医院管理层决策服务医院的病案是医疗业务信息的资源，可以充分利用病案的相关资料与数据来构建各种不同类别的统计分析，如对医院的各个科室的医疗质量的分析，或院内感染的监测情况、单种药物费用的波动数据等相关资料，这些资料为医院的管理提供了重要依据，也保障了医院的稳步发展。
2.2病案是医疗质量监控和评估的直接依据病案一般是由医务人员来做好记录，包括病人的详细资料、疾病检查报告、医嘱信息以及治疗方案等，它能客观、真实、完整地反映病人从“住院—治疗—好转—出院”的全过程。病案信息的质量好坏也关系到医疗的质量情况。一份完整的病案可以直接反映出病人的主治医生的医疗技术。病案是医疗质量监控和评估的直接依据之一。
2.3利用病案资源为医、教、研服务随着医疗技术的发展，病案的内容越来越丰富，信息量不断增加，据调查显示，75%以上的医学论文都是通过病案的信息来写作的，为了给人们提高更准确的信息，必须加强档案管理，利用现代化的管理手法，对疾病进行有计划、有目的的分类整理，便于查找方便，提供多方面的医、教、研服务。医生还可以通过病案资料分析更全面地了解动态信息，促进临床工作的发展。3医疗档案信息在社会服务中的价值
3.1医疗病案信息具有一定的法律依据，随着《医疗事故处理条例》的颁布与实施，卫生法律法规也得到相应的完善。出现一些医疗纠纷案件时，医院需要承担一般性医疗举证的法律义务，而面对医疗纠纷诉讼时重要的证据就是病案与部分证物。若是医疗单位不能提供相关信息，就可能不能正常进行医疗技术鉴定，必须承担一定法律责任。因此，病案的管理非常重要，是有效解决医疗纠纷的重要依据之一。另外，病案真实记录患者的发病原因、病情发展以及预后评估等。根据有效的病案，患者可以到公、检、法部门鉴定意外事故的原因，为交通事故提供重要依据，同时也是保险公司提供理赔所需要的真实材料。
3.2确定了历史价值从患者生病入院那一刻开始，就与医务人员紧密接触，并在其后接受检查、治疗，直至康复、出院，这样就孕育一份完整的医疗病案。病案把病人的信息真实地记录下来，在一定程度上反映了医生的医疗技术以及医院的发展情况。