病案管理与质量控制篇1
【关键词】 病案；管理方式；质量监控模式；应用
病案即病历资料，是医疗信息的载体，是对病人病情变化与诊疗过程的连续、完整、客观记录。一份完整的病案，不但是保险理赔、医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据，也是对医院管理水平、医疗质量、制度落实情况的直接反映。近年来，医院管理进一步发展，尤其是病案管理，更加科学、规范与现代化。但因多方面因素的影响，医院病案管理中仍存在着一些问题，制约着医院病案管理水平的提高。这一现实情况下，对医院病案管理方式和质量监控模式的应用进行探讨就显得十分必要，对于医院病案管理优化与发展具有积极的现实意义。
1 医院病案管理的基本流程
医院病案管理采用流程管理的方式，从以下四个基本流程来对医院病案资料实施管理：第一，送交病案资料与质量管理。病案室专职管理人员就前一天各个科室的出院病案进行统一收回，并执行签收制度。同时，为提高病案质量，保证其完整性，每一份病案都应严格按照医院规定进行，在保证病案质量的基础上，及时送交病案室；第二，整理病案资料与计算机输入管理。在完成病案回收工作后，病案管理人员依据整理要求来进行顺序的排列，并参照要求做好相应的编序与装订。同时，进行病案的计算机程序管理，保证其资料检索在短时间内实现，从而使其更好地为医护人员、管理人员提供服务；第三，归档病案与借阅管理。在完成病案的计算机输入后，应上架归档，并合理地进行保存。同时，病案借阅时，借阅人应按照医院借阅规章制度，履行一定手续。在遇到病案外借情况时，时间通常为一个月，如需延期，需再次办理借阅手续，且在病案归还后，应进行准确的核对；第四，病案复印管理。病案复印申请人须出示相应证件，在证明其有效身份后，进行病案复印，内容包括首页、化验单、医嘱单、出院记录、检查结果等。在申请人核对复印病案之后，由档案室加盖印章。
病案资料的整理及输入计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输入计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
2 医院病案管理中质量监控模式的应用措施分析
2.1 设立病案质量监控小组，明确具体责任：为促进医院档案管理水平的进一步提升，应对原病案管理委员会作出合理的人员调整，由副院长（主管业务）、护理部主任、医务科长、各临床科主任、病案室主任等共同组成病案质量监控小组。来对病案管理中存在的一些问题作出定期的总结，并将检查结果通报至各科室，来针对不足点制定相应的改进措施和管理制度，从而促进医院病案管理工作的进一步完善。在本科室的病案管理工作当中，科主任为第一责任人，其档案管理工作的开展由护士长协助来完成，而科室环节病历质量的检查工作则由主治医师负责。在科室设置质控医师与护士来负责检查出院病案。运行病历由护理部、医务科负责抽查，且终末病案由病案室专人负责检查。
2.2 制定、完善标准与制度：基于《病历书写基本规范》，结合医院实际，来制定出符合医院自身特点的《病历书写规范与要求》，从而对病历书写的内容、格式、要求及时限等加以明确。同时制定《病案回收制度》、《病案管理制度》、《病历评定标准》等来为医院病案质量监控的实际开展提供依据。且归档病案存在出院签字不全的问题时，病案室可作拒收处理。
2.3 实施三级质量监控，规范工作细节：实施“基础质量监控、环节质量监控、始末质量监控”的三级质量监控，并进一步规范相关工作细节。住院医师对于病历的书写应严格参照要求，且主任医师和主治医师在进行病历审阅时，应严格结合查房情况，对于病案中存在错误或疏漏的情况，应及时进行纠正。
2.4 全面强化医院病案质量监控能力：成立病案质量控制办公室，来对各科室病历的书写质量进行全面的监控，对于存在问题作出及时的通知与处理，并相应对科室分数进行扣除；组织专家来对出院病历质量进行审核，并对发现的问题在质控会议上进行通报，以发挥警示作用；且对于出错较多的科室与人员应进行相关培训，来提升其病案质监水平；进行病历展评的定期举办，展出专家对优秀与不合格病历的点评，来起到教育作用，进一步强化医院病案质量监控能力。
3 结语
医院医疗与服务质量是医院的核心工作，而病案管理则是这一核心工作的最直接反映。病案质量监控的有效开展除借鉴上述内容外，还应在院领导的重视与支持下，依靠广大病案管理人员和医务工作者的共同努力来实现，从而促进医院病案质量的不断提高。
参考文献
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病案管理与质量控制篇2
[关键词]病案；iSo9001；质量管理；要求
[中图分类号]R197.32[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）08（a）-113-03
iSo9001(国际标准化组织)质量管理体系是一个现代化、正规化、标准化，科学合理可行的质量服务管理体系。iSo9001质量管理模式引入到医院管理经营中，便于与国际接轨。在实际工作中，我们根据iSo9001质量管理体系要求积极探索和不断完善病案管理，及时总结经验和吸取教训，建立了一系列管理制度和病案管理模式，从而使我院病案管理沿着正确的方向发展。借此平台，经过2年的实际运作，医院病案管理工作全面引进iSo9001质量管理理念，提高了思想，对方法和管理水平，对医院病案质量管理工作有很大的促进，对病案管理工作的发展和实施也有了非常明显的效果，体现了iSo9001质量管理体系在病案管理中的优越性。
1根据iSo9001质量管理体系要求建立工作职责
1.1建立病案统计室工作职责
包括全院住院病案的收回、整理、装订、归档和保管工作；出院病案的登记；做好国际疾病分类编码(1CD-10)、手术编码(iCD-9-Cm)；再入院病人病案的借阅；提供医疗、教学、科研等相关的病案资料；认真做好病案保管工作，保持病案的清洁及库房的防护措施。
1.2建立病案管理人员职责
包括检查病历资料是否齐全，书写是否完整；负责病案的回收、整理、装订、归档、保管工作；病案资料的索引、登记、编目工作；协助临床查找再入院病人的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续；做好病案的管理工作。
2根据iSo9001质量管理体系要求编制病案管理作业指导书和程序文件
2.1病案管理作业指导书所包括的内容
卫生部《医疗机构病历管理规定》、《广东省病历书写规范》、《医疗事故处理条例》、《病案工作手册》、《病案质量监测方案和评审手册》、《医疗服务质量整体评估管理》、《医疗质量年度考核目标合约》和本院病案管理制度。
2.2病案管理程序文件
以病案管理工作流程为基础，将病案管理的质量要求分解并贯穿于流程的每个环节，形成文字资料。根据iSo9001质量体系“以过程为中心，保证质量，持续改进”的理念，制订严格的质量标准和操作流程，通过制订病案管理作业指导书和程序文件，使病案管理质量标准明确，步骤清晰，可操作性强。在日常工作中发现问题并及时纠正，通过严格的过程质量监控，把病案的质量管理贯穿于病案管理工作的全过程，严把过程质量关，以保证归档病案达到甲级水平，有效地保证病案管理质量。
2.3其他措施
按照iSo9001国际标准的13个步骤，建立病案质量体系等7个程序文件，制定符合医院实际情况的培训计划，进行病案质量书写强化训练。对新聘医师、进修医师进行岗前病案质量授课教育，并要求全院各个科室评选最差病历，以激励医师按时按质地完成好病历，以iSo9001《质量手册》为指导，在《病历书写规范》的监控下，对病历进行环节质量控制，对存在质量问题或者重大缺陷及时指出，反馈给当事者并按iSo9001《不合格项》给予处罚。通过有力的监控措施不断促进和提高医疗质量。
3按iSo9001质量管理体系加强医院病案管理
3.1建立组织管理体系
建立完善的病案质量组织管理体系是确保病案质量管理工作有效落实的关键。医院应在全员参与的基础上，建立和完善的四级病案质量监控组织：科室一级病案质量监控；医务处(科)和门诊部二级病案质量监控；病案科工作人员(包括病案检查医师在内)的三级病案质量监控；病案质量管理委员会四级病案质量监控。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果和有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。
3.2明确岗位职责，建立监督体系
iSo9001质量管理体系的核心内容体现在《质量手册》《程序文件》和《作业指导书》上，把我院的各个岗位、各部门的职责明确规定下来，从而理顺了上级与下级之间、部门与部门之间的关系，同时对医院各部门的具体工作都做出了明确的规定，将日常医疗活动以文件形式确定，并建立有督促、有检查、有记载的监控机制，发现问题要及时处理，并提交整改措施和分析意见，使医院的每项工作有法可依、有法必依、执法必严，我院的病案管理在iSo9001的各项标准和制度的严格要求下更加完善。
3.3病案质量全过程管理的实施
病案质量全过程管理是按照病案形成的过程和规律，对构成病案质量的各环节进行的质量控制，通过对流程中各环节和要素进行策划、组织、协调和控制，以保证质量管理目标的实现和各项标准的实施。
3.3.1从管理的角度出发对病案的建立、质控、归档、保存、调用等基本流程和各个主要环节进行积极的探索和管理，使病案管理人员思想上先有认识，有要求，在操作上也要熟练掌握。病案室人员要主动与多科合作，积极探索病案管理的有效办法，开发管理思路，建立并完善各项管理制度，取得较好的成效。以省卫生厅病案书写和管理规范为依据，结合我院实际，制定病案管理的建立、修改、质控、归档、保存、调用和交换等主要管理环节过程的规范内容。
3.3.2流程设计首先要对病案质量全过程进行划分、鉴定和策划，依据各部门和各专业的功能，划分环节质量单元，如构建院、部门、科室和病区等病案书写质量控制结构，病案科需要形成科室、班组和岗位等质量环节单元。并对关键环节、复杂环节或涉及多个科室的环节和影响较大的环节进行重点控制，某个阶段要有控制重点。理顺工作流程，规范工作责任，要求每位工作人员明确整个病案质量管理流程；明确质量管理的路径和关键质控点；明确关键环节；明确“接口”部位，重点加强环节之间的“接口”作用。避免由于职能交叉或职责不清造成流程功能障碍。
3.3.3教育与培训病案从建立、形成、收集、整理、归档到利用，每一个环节都有许多工作人员参与，要让每个工作人员了解自身在病案质量管理中的角色和作用。每个人都要对全过程的质量负责，在完成本岗位工作的同时，负有监督、检查前一工作环节的责任。如病案科工作人员在进行整理装订时，须检查病案书写的完整性和及时性；疾病分类编码员在编码的过程中须检查整理和装订的工作质量。因此，每个工作人员对整个流程的工作程序和质量要求都应该了解，不仅熟悉本岗位的专业知识、专业技能、质量要求和质控重点，还要学习相关环节的专业知识和工作质量要求，以便在完成本职工作的同时，对前面环节的质量进行监督和检验。病案管理技术人员应更多地学习临床医学知识，临床医师也应了解病案管理工作流程特点和病案、统计专业知识。因此，医院应有计划、有组织地对医务人员进行培训和教育，包括专业知识、质量管理方法及法律、法规等专业教育或专项培训，增强质量意识，提高参与质量活动的积极性和质量管理能力。
3.3.4质量监控病案质量全过程管理的重要环节是对各项标准、实施方案和各个环节的质量监控。对每个环节和每一过程进行全过程的监控，以确保每项操作和每项服务都能按照一定的管理程序完成。监控方式为全员、全部门和全过程的质量监测。病案质量管理监控重点是控制流程的通畅，当病案流程阻滞，病案滞留在某个环节时，即这个环节的质量一定存在问题。在监控中注意验证目标和标准的科学性、可行性和时效性，对病案全过程管理的方案落实情况进行检验，并评估方案的设计是否切实可行，流程是否科学、合理和规范。对于质量监控中发现的问题，应重点收集流程在运行方面的资料，剖析流程与问题的联系，并寻找更严谨、先进的流程和工作方式。对于不断发现的问题，进行质量分析，及时完善和修改。
3.3.5质量持续改进持续改进是促进病案质量不断完善和提高的有效措施。通过建立病案科与临床科和职能科的沟通与互动，根据存在的问题，制订整改措施和培训计划，坚持持续改进以达到促进病案书写质量的提高；通过病案质量的全过程管理，检验流程中每项工作、每个环节的划分和设置的规范、严谨。杜绝乙、丙级病历归档，有效防范了因病案质量管理不规范带来的医疗纠纷和医疗事故，有利于维护医院、医务人员和患者三方的合法权益。
4效果
引入iSo9001质量管理体系后的住院病案质量和质量效应评价结果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案33716份，病案回收率、归档率和甲级病历率均达到100％，及时准确地为临床、教学、科研、处理医疗纠纷和社保等提供病历原始资料，没有因病案管理不善导致任何差错和损失。在上级主管部门医疗质量整体评估和年终考核中，病案管理质量连续数年获得好评。
实施iSo9001前1年(2005年)的情况和实施后2年(2006～2007年)的情况比较，评价内容包括住院病案质量(缺陷病历，甲级病历，乙级病历)和质量效应(医疗纠纷，医疗事故)。病案质量按“出院病历质量抽查率≥30％”的规定，3年分别随机抽查出院病历4000份(每季度1000份)，评价按甲、乙、丙3级进行；顾客满意度采用自行设计的满意度表格，表格填写为顾客借阅病案归还时填写，3年分别随机抽查满意度表格360份，评价按满意、一般、差3个级别进行。
4.1实施iSo9001前后住院病案质量和质量效应情况比较
见表1。
表l结果显示：实施iSo9001两年后住院病案质量及质量效应有明显提高。缺陷病历率由2％降为1．6％，甲级病历率由92％提高到95％，医疗纠纷由7宗降为4宗，实施前后均无丙级病历，无发生医疗事故。
4.2顾客对病案质量管理服务满意率的评价结果
实施iSo9001前后顾客对病案质量管理服务满意率比较见表2。
表2结果显示：实施iSo9001后顾客对病案质量管理服务中的服务态度、语言文明、解释耐心、病历借阅、及时供给等均有明显提高，服务态度在实施前满意率为75.8％，实施后为95.5％；语言文明在实施前满意率为78.3％，实施后为97.8％；解释耐心实施前满意率为71.1％，实施后为91．6％；病历借阅实施前满意率为86.0％，实施后为98.2％；及时供给实施前为86.5％，实施后为93.6％，综合满意率实施前为79.5％，实施后为95.3％．
5结论
医院病案管理引进iSo9001质量管理体系给病案管理注入了新的血液与活力，产生新的管理理念，转变观念，主动适应，使病案室工作发生较大变革。我院试行引入iSo9001质量管理体系进行病案管理已有近2年的时间，从表1表2可反映,实施引进iSo9001质量管理体系进行病案管理后，能够更科学有效地做好病案管理工作，管理指标明显提高，使病案管理水平上新台阶。随着对iSo9001标准的认识不断深入，各项工作流程均严格按iSo9001标准要求实施，按质量程序和作业指导文件指导工作,让每一位员工都明确，iSo9001标准的精神是说到、写到、做到。在实际工作中让每一位员工从自身作业标准、规范、整体流程的模式与上下流程配合，建立自我启发、相互启发，进而发现问题、检讨问题和解决问题，在实施过程中持续改进不断提高。
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病案管理与质量控制篇3
[关键词]病案管理；新形势
病案是医院及医务人员医疗行为及过程的宏观记录与文字见证，是医患双方构成的医疗契约与合同，具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。同时，病案质量的高低，反映着医院的医疗技术水平和医疗服务质量。
医院病案信息资源不仅是医院信息资源的重要组成部分，而且也是具有法律效应的法律证据文件。我国等级医院评审中把医院的病案质量做为等级医院评审的必备条件之一加以确定（如三级甲等医院的甲级病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定，因医疗行为不引起的侵权诉讼，将由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在的因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。这种举证责任倒置，医院应有证据意识，而医疗证据最根本体现在病案及病案质量上。因此。必须加强对病案质量的管理。
随着人们法律意识、健康意识、自我保护意识的逐步增强，如何在医疗纠纷呈上升趋势的新形势下健全病案管理制度，加强病案质量控制，提高病案管理人员素质，保护医患双方的权利，是医院管理的重要任务。
一、做好医疗管理工作，加强信息管理工作。
要做好医疗管理工作，首先必须做好医院信息系统管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理关健在领导重视。建立健全病案各项制度，做到按章行事，齐抓共管，使之准确化、规范化、科学化。病案工作环节甚多，如果没有科学化管理，病案工作就会出漏洞，甚到紊乱就不能给使用者及时、全面提供正确的病案资料。又如何谈得上准确化、标准化与规范化。随着计算机网络的不断发展，病案管理已进入了高科技时代，病案、信息与利用，应实现网络化，使用者随时随地快捷及时得到病案信息。信息时代要求病案管理人员不但要有扎实的医学基础知识，还需要具备有档案学、信息学、计算机等方面的知识。因此提高病案人员的自身素质势在必行。加
二、加强病案人员业务学习，提高从业人员自身素质。
病案管理人员的业务水平高低，直接关系着管理质量的提高。故需要加强对病案管理人员专业知识的培训，建立病案管理专业体系，采取多形式多渠道学习途径，使病案管理人员掌握管理的新理论、新技术、新方法，提高自身素质。多看书，积极参加临床课的学习，对疾病的新动态、新发展有着更快、更深、更细心的了解。尤其对通过专题讲座使自己拓宽知识面，对各种疾病有更确切、更具体的认识，把一时难以弄清的问题及时收集起来，向老师及同行请教，从中得到受益。
定期进行《病历书写规范》、《三级医师查房规定》、《医疗机构病历管理规定》、《处方管理办法》、《医疗事故处理条例》培训，提高病案书写和病案管理人员的整体素质和自身修养。
同时要培养病案人员的爱岗敬业精神，力争做到嘴勤、手勤、脑勤（不懂就问，及时记录、归纳总结）加强专业知识教育，掌握现代病案管理，不断提高管理质量，更好地为临床、科研、教学及社会服务。
三、建设高素质的病案管理人员队伍，健全病案管理制度
《医疗事故处理条例》明确规定：患者有权复印或复制其门诊病历、住院志等病历资料中的客观内容；发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。由此，体现了病案作为法律依据的重要性以及病案客观性、完整性、严肃性的重要。医务人员要以高度的责任感，依法书写、依法管理病案，并健全病案管理制度。
重视病案管理人员的岗前培训，实行上岗证书制。推行病案人员岗前培训工作和颁发上岗证才能上岗的方法，加强职业道德教育，树立以人为本的人文理念，增强服务意识、法律意识，提高服务质量，建立职业道德教育制度，考核评价标准及办法；增加病案管理人员的培训、进修与学习机会，提高病案人员队伍的整体素质和综合能力；解决病案管理人员的实际困难，如职称晋升，保证病案管理人员队伍的稳定性。
四、完善网络管理，明确职责
医院应形成由院领导、医务处、病案科的三级病案管理网络。院领导宏观调控，关系重大的条文以医院文件的方式下达；医务处负责病案管理制度的起早及协调，如《病案书写规定》、《病房病案动态管理条例》、《病案回收规定》、《病案借阅流通管理规定》、《病案对外复制管理规定》等。病案科负责病案的装订、录入、保管、外借、复制等。通过网络的管理模式，使医院的病案管理进入严肃、有序、高级的运行轨道。
五、强化病案质量控制
成立病案质控专家组，定期对运行病历进行普查，对急危重症病历随时抽查，及时补缺、补漏，重视病案书写科学性、逻辑性和严谨性，不断提高病案管理质量。
变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革，把质控之眼盯在病人身上，把质控之脚迈向临床一线，把质控之手伸到医疗现场，看在现场，听在现场，问在现场，查在现场，抓在现场，及时发现问题，及时解决问题。要注意事前预防，跟踪质控，适当限制返修。
抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导，质量行为在于平时的逐步养成，质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为，有所成效，医院管理者就必须要有大质量意识，对质量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全员。在开展经常性的质量教育中，应尽力避免空洞的说教，善于运用正面典型树标兵，运用反面教材敲警钟，运用质量实例讲道理。只有这样，才能激发医务人员的质量责任感，以质量成绩共识，形成质量共鸣，造成质量共进，收到整体提高的质量效果。
六、环境适宜，设备完善
为使病案的完整性和安全性，医院应该为病案室创造一个良好的环境，宽敞、通风、防潮，利于大量病案的长期储存，同时为病案室配置相关准备，如计算机、打印机、复印机等，为病案出具证明工作提供便利条件，以防丢失和泄密。
参考文献：
[1]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辨证思考[J].中国病案.2011，11（2）：60-61.
病案管理与质量控制篇4
关键词：病案管理；质量；提高
1病案质量管理的特点
目前仅仅依靠病案质检室，很难把住病案质量关。从通常情况来看，一般医院的病案质检室人数最多不超过五个人，且只对本专业范围内的知识比较了解。但是随着现代医学技术的不断发展，专业也逐渐细分化，不算众多的医技科室，仅算临床科室，一个综合性的医院就要有20—30个。专业不同，对专业病历的内涵质量也很难把关。质检人员只能按照一般标准找出诸如漏项、签名等一般性的病历缺陷，但对病历的内涵质量没有太大改变，不能实现实质上的提高。总体上来讲，目前病案质检人员对专业的诊断、治疗方法、用药是否合理等这些实质性的病历质量检查只是一个大概的了解，不能和专家相提并论。因此通过质检室对病历内在质量进行把关是不现实的。
以前为了提高病案质量质量及甲级病案率，很多医院相继成立了病案质检室。病案室的主要任务就是检查出院病历，一旦发现问题，及时纠正这些问题，直到病历合格为止。病案室人员的检查确实使病案质量有了很大的提高，减少了很多缺陷，在上级检查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科学利用，反而会对病案质量的提高起到反作用，比如医务人员对病案室检查工作有了依赖心理，在填写病历的时候就会不用心，认为有病案室要做最终检查的，有错误可以修改的，这样可能使病历质量越来越差劲。因此加强病案室管理质量的提高对病案质量的提高具有重要的现实意义。
2提高病案管理质量的途径分析
2.1建立三级质控制度
医院每个科室应该设置质控医师和质控护士，对本科室病案患者进行实时质控，负责出院患者的病案质控，切实建立一级质控；临床科室主任负责本科室出院患者病案的二级质控；病案室质控人员对出院患者进行三级质控，对各科室医师的病历书等进行随时抽查和质控，将检查结构及时反馈给没有按要求书写病历的科室；医务科要不定期对本院不同科室医生病历书写是否及时和准确进行检查。总之，各级质控人员都应该按照省卫生厅要求的病案书写规范为依据，认真负责，切实做好病案质量监控工作。
纵观诸多发达国家，都对病案质量管理非常重视，从患者入院到患者出院，医院都会组织专人多次不定期对病案质量进行检查，一旦发现问题应该立即改正，由于相应的管理制度严格、责任制度明确，因此各级医生对病案质量都非常重视。但是与国外相比，我国医院对病案质量管理稍显不足，尽管诸多医院都建立了三级质控制度，但是各级质控人员并不能充分发挥对病案质量进行监控的职能。出现目前这种状况不是没有原因的，首先我国医院病案管理相关规章制度不够健全，内容不够详细，责任不够明确，容易出现相互推诿的现象；其次医院医生本身责任不够，不能切实用心书写病历，认为只要能够为患者正确诊断就可以了，对患者基本资料、病史记录都不够用心，容易造成检查不全面，对检查反馈后果不重视的现象；三是临床工作比较繁琐，医生能简就简，容易造成漏项现象；四是医生水平参差不齐，部分义务人员只重视诊疗和手术，不重视病案作用，手术记录不认真填写；最后个别临床科室的质控人员资历不够，不能对本科室的病案质量进行全面监控，个别人只在形式上作出签名工作，造成缺陷案不能及时发现。
面对以上问题分析，为提高病案质量管理，首先应该完善三级质控管理制度，按照卫生部颁发的相关文件，将规章制度内容细化，一旦发现问题可以做到有章可循。其次健全病案质控的管理组织工作，完善病案质控科，有专人专门负责全院病案的质控管理工作，并一级及二级质控人员的质控工作进行抽查，并负责病人出院前的三级质控工作。另外，各级质控人员应该明晰责任，逐级把关，认真做好病案的质量监控工作。一级质控人员要对医师病案工作进行认真检查，二级质控主要有各科室主人负责，三级质控主要负责病案质控工作的督查指导工作。检查一旦发现问题，应该在24小时及时修正，尽量杜绝丙级病案存在。
2.2提高病案室质控人员的综合素质
病案室工作人员的综合素质和专业水平，对病案质量的管理工作影响很大，要想做好病案质量的管理工作，就必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。病案质控人员综合素质的提高主要从以下几个方面进行：首先加强质控人员的道德教育，医院工作者更应该注重以人为本的思想，增强质控人员的服务意识，努力提高质控人员的服务质量。其次，对质控人员进行专业撇讯，病案管理涉及的学科比较多，包括基础医学、病案学、医学统计学、管理学、计算机学科等等，这样就要求病案管理人员的只是比较多元化，这样才能适应病案管理的新需求。鼓励病案管理人员多多参加医院举行的业务讲座，加强专业知识和业务能力，使病案管理人员队伍的整体素质得到尽快提高。其次，提高全院人员质量意识教育，病案质量反应的是医院的整体医疗水平，因此加强病案质量的提高需要全院人员的公共努力，医院领导也应该将质量意识教育放在质量管理的核心位置，通过开展各种形式的质量教育活动，增强全院医务人员的质量意识，推动病案质量管理工作的向前发展。对于医院的实习生及青年住院医师应现在病案室进行三个月的短期岗前培训，规范病案填写的流程，认真学习病历的书写，使他们认识到病案的重要性，并经过考核合格后，方可以进入科室正式工作。对于培训不合格的人人员，可以适当延长期培训时间，直到合格为止。
2.3建立病案室质量管理的奖惩制度
加强病案质量检查的力度，病案管理人员应该严格按照本院的规章制度，对各科室进行不定期的并按质量检查，并将每月的检查结果进行统计对比，每一季度或者每半年内对病案质量统计进行分析汇总，对病案质量管理较好的可是提出表扬，对病案质量管理较差的可是进行适当惩罚，并进一步提出整改措施，安排较差的科室进行培训学习，经考核合格之后可以回到临床科室。如果病案质量不合格，该科室及科室中的个人将不具备评选先进的资格，或者给予降职等其他惩罚，质量优秀的科室和个人应作为职称评选时的优先考虑对象。通过检查对比，促进不同科室的相互学习，达到提高病案质量的目的。
3小结
总之，病案质量的好坏与整个医院的医疗水平和综合素质有着重要关联，是医疗安全的重要保障，也是医院工作稳步开展的基石。病案是病人医疗活动的记录和病症，能够真实的反映患者疾病的诊断、治疗及转轨状况，因此病案质量的好坏也间接反映了医师的工作态度和工作水平，病案管理质量的提高是现实发展的需要。当然，病案管理质量的提高单靠某一方面是不行的，需要病案室工作人员的工作水平的提高，也需要国家法律法规的政策支持。总之，多方面多环节提高病案质量，切实体现病历内涵，对保障医患利益，防范医疗纠纷的发生等都具有重要现实意义。
参考文献
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病案管理与质量控制篇5
【关键词】环节质控；工作流程；病案；质量
病案作为医生进行诊断的记录，无论是对医院医疗、教学、科研，还是在出现医疗纠纷时作为证据，都有不可替代的作用[1]。病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。是医院科学管理的重要组成部分。它直接反应医院的医疗救治水平和管理水平，具有广泛的社会效益，而且还是作为司法部门裁定的重要法律依据。因此，提高病案的管理质量，是每个病案管理人员应有的责任。
1出院病案中经常存在的问题
1.1出院病案不能及时得到回收。
1.2病案质量中存在的问题
1.2.1病案首页填写的不规范性和不完整性，如患者自然状况未填全、儿科患者填已婚、入院或出院科室未填、出院情况疗效未填、出院诊断填写不全面、过敏史未填、三级医生未签名、手术名称未填等。
1.2.2在主观病历中常出现缺少出院记录、首次病程记录、病程记录不完整，诊断不符合国际疾病分类标准，无三级医师查房记录、病案记录后不签字，医嘱单漏签字、病案记录不签字，页码错误等等。
1.2.3对于手术患者，病案中缺少手术相关记录，如手术或麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表以及手术护理单等。
1.2.4有关记录和报告缺失，如医保患者缺医保患者知情同意书，各种特殊操作的告知书，各种检查报告单的缺失，如心电图、血液或尿液化验单、细菌培养报告单、放射线检查报告单等。
2加强病案质量管理
2.1建立合理的工作流程
2.1.1确定病案回收时限，保证出院病案及时回收。
2.1.2病案回收后，首先进行详细的分类整理、排序。
2.1.3质控医师、护士的严格质量控制，发现问题及时反馈给相关科室，及时修正。
2.1.4病案首页的计算机录入工作，确保疾病、手术编码的准确性，随时为临床医师、科研工作提供计算机检索服务。
2.1.5质检合格的病案进行装订、上架管理。
2.1.6专人管理入库病案，建立完善的病案借阅制度。
2.2加强质量环节监控，确保病案质量
病案一旦入库，坚决不能修改，因此，为确保入库病案的质量，加强环节质量的控制尤为重要。
2.2.1回收、整理环节的初步质控
2.2.1.1建立完善的病案回收登记制度，严格限定出院病案的回收时限，建立奖惩制度，确保病案及时回收、入库上架，避免病案的丢失。
2.2.1.2通过整理，病案严格按着出院病案的顺序进行排列，对有缺失的部分，及时与相关医师联系，及时补充完善。
2.2.2医师、护士的病案环节质控
病案室质控医、护人员每天审查病案时，严格按照国家卫生部颁发的《病历书写基本规范>（试行）要求检查病案质量，一旦发现漏项，缺陷或其他问题，及时通知有关科室责任医生或护士长，到病案室完善病案。同时将病案的质量问题进行登记，定期反馈给临床科室并提出整改要求，从而不断提高回收病案的质量
2.2.3上机录入环节的初步质控
病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，无论是统计报表，医院管理，还是科研病例检索，都离不开病案首页提供的信息[2]。因此，在录入过程中应确保信息的准确性，对于疾病诊断应严格按着iCD-10和手术iCD-9-Cm-3的编码原则进行编码，实行计算机管理及检索，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。
2.2.4入库、上架环节的质控
为避免出现死档病案，病案库由专人负责，病案装订完成后，由库管人员专人负责上架。为了防止病案的损坏和老化，我们认真做好病案库房的六防工作，既防火、防水、防尘、防霉变、防虫蛀和防盗。保持病案库空气清新，温湿度适宜，确保病案的完好性，真正做到保管好每一份库存病案。
3建立严格的入库病案借阅制度
严防病案丢失是病案保管中的重中之重。对于归档入库病案，制订严格的借阅制度，严防病案被涂改、篡改、假造、损毁以及病案丢失事件的发生。
4小结
病案是医疗活动中保障患者和医务人员利益的要素[3]。通过上述环节质控，确保病案的及时性、完整性及规范性，把病案质量管理提高到一个新水平，真正为医院的临床、教学、科研事业发挥病案管理的最大作用。从而保障医患利益，防范医疗纠纷的发生。
参考文献
[1]陈哲，肖利，周琳，等.医院病历电子化存储系统的构建.重庆医学，2009，38（21）：2653-2654.
病案管理与质量控制篇6
关键词病案首页质量控制影响因素过程管理
中图分类号：R197.323文献标识码：aDoi：10.16400/ki.kjdkz.2016.10.069
abstractthispaperanalyzestheimpactoffillindataofthefirstpageofmedicalqualityfactors，throughthetransformationofthehospitalinformationsystem，theestablishmentofimportdataviewanddataqualitymonitoringrulestable，usethesystemtoprovidetheinterfaceofmonitoringdata，maintenancedataofthefirstpageofmedicalrulesmonitoringrecords，thefirstpageofthemedicalrecordqualitycontrol.whenyoucreatethefirstpageofmedicalrecordsinthedoctorsystemaccordingtotherelevantdatainautomaticdataintoviewisloadedinhishospital，pathology，numbnessinthehandsystemtothefirstpageofthemedicalrecordeditinginterface.Doctorstokeepthemedicalrecordhomepage，systemcalldataintoviewofthedataforconsistencychecking，calldataqualityrulesmonitoringtable，fordoctortocompletetherecordweredatavalidationrulesandwillmonitortheresultssuggestthatthedoctor.therefore，throughtheinformationsystemofdoctortocompletethedatamonitoring，greatlyimprovethedoctortocompletethedataquality，inadditiontotheuseofopendataqualitymonitoringrulestablemaintenanceinterface，whichgreatlyfacilitatestherecordofdataqualitycontrol，greatlyfacilitatetheabilitytoadapttotheneedsofhospitalqualitymanagement.
Keywordsmedicalrecordhome；qualitycontrol；influencingfactors；processmanagement
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，国家卫计委组织专家对住院病案首页进行了修订，统一了全国各医院病案首页填写标准，目前首页主要有五大信息内容：病人基本情况、住院诊断、手术及操作情况、其他信息与住院医疗费用分类情况。病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个最重要内容。因首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料；还可为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据，并有不可替代的作用。①病案首页的填写质量将直接影响各种医学统计分析数据的正确性。也直接影响社会保险、商业保险及法律对病案首页的可信度。
1病案首页现状分析
医院中病案首页的处理流程，是由于住院医师在患者出院时填写，再到病案室回收病案，由编码员进行疾病名称编码档案。病案首页质量监测，一般医院都建立了病案三级质控体系，一级质控：科室医生自检；二级质控：病案回收时由病案室人员对数据质量：数据一致性、正确性、完整性、规范性进行监测与修订；三级质控：质量管理科运行病历质控，全面监测运行病历情况，运用网络系统对全院运行电子病案进行监测，发现问题，及时反馈给临床医师，质控专家组定期随机抽取各科病案和所有死亡病案，对病案的内涵质量检查，并定期反馈检查汇总结果。
病案首页的质量虽然涉及到：住院医师、主治医师、主任医师、科主任、责任医师、责任护士上、质控医师、质控护士编码员等。但由于医护人员日常工作繁重，人为对病案首页进行监管很难提高病案首页的填写质量。随着医院信息化的发展，各医院信息系统都加强了对医生填报数据的自动监测。
但是由于系统在设计时，将数据的提取与监测规则直接编入到系统中，无法由医院质量监管人员进行调整。另外各相关业务系统升级后，也无法及时地对病案首页系统进行调整，造成病案首页数据质量无法得到有效监管。
2病案首页监测内容分析
病案首页的数据是依据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号）进行填写，并在填写的过程中参考患者其它病历资料。其填写的数据质量主要分为以下四类：（1）数据一致性：主要是首页中的填写内容与患者其它病历资料信息一致，如：病人基本情况与入院时登记信息一致；疾病诊断的主诊断与其他诊断需要与医疗过程中产生的诊断名称一致；手术记录需要与手麻系统产生的手术记录内容一致。（2）完整性：主要指按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的填报说明，对必填项目不能缺失。如：入出院科别、出入院时间、身份证号等。另外还要参考患者其它病历资料，如：患者在病理系统产生病理报告时，首页中必须填写病理诊断；患者做过手术时，必须填术记录。（3）规范性：首页项目的内容必须符合首页填写规范，并符合医院质量监测系统研究中心的《住院病案首页数据采集接口标准》值域代码标准。如：诊断编码采用北京版、全国版iCD-10诊断编码；手术操作编码采用北京版icd-9手术编码等。（4）逻辑性：首页中项目之间与首页中项目与病人情况之间的逻辑关系正确。如：出入院时间与实际住院天数；户口地址省、市县的逻辑关系正确；女性科室患者不能出现男性诊断等。
3病案首页填写与质量监测方法
病案首页作为各类医疗统计报表的数据源，是医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是各级主管部门评价医疗工作质量、制定宏观决策、实施经费拨付的重要依据。②③
随着医院信息化水平不断提高，首页中大部分数据，都可以从医院各信息系统中病人相应电子病历资料得到，需要医师填写的项目越来越少。传统的首页编辑模块是将数据提取、校验规则控制，通过硬编码的方式写在模块中。但医院的信息系统是在不断完善变化的，首页编辑模块也必须随之变化，模块修改工作量大，更变能力差，无法有效地监管病历首页数据质量。
为了有效地对首页数据质量进行全流程监管，需要充分利用信息化手段，提高首页数据在医院各系统中的提取比例，做到数据的自动提取加载，医生诊断自动编码，建立首页填写项目规则库，实现医师填写的项目自动监测校验（图1）。
3.1诊断名称自动编码
由于iCD-10编码与名称与临床诊断名称的目的不一致，导致它们之间没有直接的对应关系，目前只能在病案归档时，由编码员对医生的各种诊断名称进行编码。编码工作量大，极易造成编码错误。
建立iCD-10与临床诊断名称对照表，在编码员编码时建立了此科室医师的临床诊断名称与标准iCD-10的对应关系。首页保存时，将对照关系保存到院内诊断对照表中。当系统创建病人病案首页时，系统自动根据院内诊断名称加载标准诊断名称（图2）。
3.2数据加载
医生创建患者首页时，系统自动加载病人电子病历中相应项目到首页中来。在加载的过程中还进行代码转换与数据清洗，使自动加载的数据符合首页填写标准。由此必须完成以下工作：
（1）数据加载值域表：在《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中只规定每个项目的填写的标准名称，没有规定需要填写的值域代码。但在医院系统与医院质量监测系统研究中心《住院病案首页数据采集接口标准》中都需要保存值域代码，方便数据统计与分析。由于医院系统与首页填写标准不一致，必须建立值域代码的对应关系，此表保存了首页中相应项目的标准值域代码与值域代码对照，如表1。
（2）数据加载视图：建立患者基本情况与费用、诊断与手麻记录三个视图，视图中调用医院相关数据表、数据加载值域表与临床诊断名称对照表。
（3）数据加载：在医师创建患者病历首页时，首先初始化首页中需要填写的控件，利用数据加载值域表，为下拉或单选控件中的itms子项赋值。再运行数据加载视图，从业务系统中提取、转换，并根据SQL语句提供控件名，将数据加载到首页编辑界面中。
3.3规则校验
病案首页校验规则比较复杂，随着业务系统变化与精细化管理的要求，规则校验工作越来越复杂。在传统的程序设计中将逻辑校验代码与编辑界面设计在一个模块中，系统维护工作量大，无法满足管理上的需求。有些医院只能借助专业的病案首页质量监测系统，对终端末病历首页进行质量监测，由于没有对医师填写首页的源头控制，病案质量人员监测工作量巨大，病案首页质量无法得到保障。
（1）数据一致性校验：是指首页填写的项目需要与患者相应病历资料一致，如：首页中的姓名、结算方式等信息需要与病人主表保证一致。
规则校验模块，利用数据加载视图加载的数据，与首页填写的内容进行比较后提示医师。
（2）取值范围校验：是指首页中的单选或下拉控件医师选择的值，与标准值域进行比较。可以在首页填写模块设计时将此类控件设置只读属性，也可以在规则校验模块中将此类控件值与数据加载值域表的记录进行比较。
（3）逻辑规则校验：是指首页中填写的项目不能违反既定逻辑规则，如：姓名不能为空、男性病人不能出现女性诊断、不能出现在女性科室等。由此需要在科室表、iCD-10与iCD-9字典表中维护男女性别标志。
①建立逻辑规则校验表，并设计维护界面提供用户随时修改逻辑规则（表2）。
②逻辑规则测试：由于表中的逻辑规则校验记录验证复杂，需要对每一条录入的规则验证进行测试。在逻辑规则校验维护界面中设计测试按钮，系统提取表中的各字段组合SQL语句，生成测试记录。录入需要校验的住院号与暂存或提交类记录，得到验证结果。
selectto_char（rownum）||'行主次诊断编码开头字母不包括V、w、X、Y'as提示，
case
whenUppeR（SUBStR（trim（疾病编码），1，1））notin（'V'，'w'，'X'，'Y'）then
'通过'
else
'拒绝'
end验证
from（selectDiaG_CoDe2as疾病编码from诊断表whereinpatient_no=住院号）--准备数据
③生成逻辑规则视图：为了提高运行效率，方便系统调用，在逻辑规则校验维护界面中设计视图生成按钮。利用union合并每一条记录，滤掉验证通过记录，生成带有住院号与其他参数（暂存/提交）的逻辑规则校验视图。
④规则验证：系统带参调用规则验证的视图，生成规则验证结果表。若结果表中有一条“拒绝”记录，则禁止保存，直到医师更正后才能保存（图3）。
4结论
通过引入开放可实时维护的数据加载字典表与逻辑规则校验表，建立相应的首页质控系统，实现病案首页的质量控制首页数据加载数据的实时调整，逻辑规则控制灵活调整，实现了对首页生成到归档的数据质量进行全流程监管。大大提高了病案首页填报质量，大大减轻了质控人员的工作量。在此基础上，在逻辑规则校验表中增加考核权重分值设置，就可以实现病历首页的自动考评。
医院质量与患者安全始终是医院发展的生命线，医院医疗数据的质量直接影响着统计信息的有用性及真实性，直接关系到医院经济效益、社会效益的评判。④
目前许多医院利用pDCa循环法改善医疗质量与安全，建立完善医疗质量体系。利用此原理，将逻辑规则校验内容扩充到病人所有病历资料即流程控制的规则校验，全程跟踪自动监测医疗质量，建立以医疗质量监测规则库为中心的医疗质量考核平台，实现医疗质量安全的自动考评，为促进整体医疗水平提供保障。
注释
①王琪.病案首页信息的重要性[J].中华医学实践杂志，2006（6）：F0003-F0003.
②史新中，胡立洋.加强病案首页信息填报的措施[J].中国医院统计，2008.15（4）：375-376.
病案管理与质量控制篇7
[关键词]电子病历；管理；初级阶段
[中图分类号]R197.1[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2013）06（c）-0147-02
医疗信息系统发展分为三个阶段，即医院管理信息化阶段、临床管理信息化阶段和区域医疗卫生服务阶段，目前我国医院的信息系统处在由管理信息系统向临床信息系统过渡的时期，我国医院电子病历建设与发展尚处于初级阶段[1-2]。在前期试运行的基础上，本院从2010年10月起在全院实行电子病历，电子病历档案与纸质病历档案同步归档。现根据本院电子病历运行的实际情况，对电子病历初级阶段的病案管理进行总结和分析。
1电子病历初级阶段病案管理的实践
1.1单循环的病历质控流程是现阶段病案管理的要求
在实行电子病历前，本院病历质控流程采取“大小循环”模式，“大循环”即患者入院后产生病历，在住院期间各级医师对病历进行质控，患者出院后病历送到病案室。“小循环”即出院病历在病案室停留一段时间，由医院病案管理专家对病历进行检查，合格病历及时归档上架，不合格病历由医务处通知相关人员到病案室进行二次质控，直到合格后再归档上架。在单一纸质病历阶段，“大小循环”模式对本院病历质量的提高发挥了重要作用。在现阶段司法实践中，电子病历作为证据的条件有待完善，纸质病历仍是重要书证，因此，需要及时、客观、完整和科学地书写。对出院病历反复进行质量控制可行性不强，特别是出院后电子病历的修改痕迹有可能影响到病历作为证据的可信度，鉴于此，本院及时取消了“小循环”，要求送达病案室的病历均为合格病历，同时规定在病案室不允许进行病历质控。单循环的病历质控流程与电子病历的高效率和司法实践高要求相适应，也大大促进了本院病案质量的提高。
1.2加强运行病历督查是病案管理的关键
电子病历能够有效提高病历书写速度和质量[3]，但仍有少部分医师由于种种原因不能及时完成病历。本院电子病历系统对病历书写的及时性有较完善的监控功能，但该系统是根据医师是否创建病历来判断病历是否及时完成，而对具体病历质量难以监控。本院在运行病历督查的过程中发现，少数医师在规定的时间内创建了一些不完整的病历，甚至入院录仅写一个主诉，病程录只写一个日期，以规避电子病历质控系统的及时性监控。部分医师将病历在出院时集中打印，在较短的时间内，上级医师不可能仔细阅读病历，审签病历只是单纯签名了。因各个科室的专业特点不同，内涵质量的提高主要依靠所在科室，科主任、医疗组长和主治医师均为主要责任人。为督促下级医师及时完成病历和上级医师及时审签病历，确保病历质量，同时为了发生医疗纠纷时病历封存的需要，本院要求运行病历实时打印并及时审签，至少做到满页打印和及时审签。未满页打印和及时审签病历的当事人将受到扣除部分绩效工资的处罚。严格的运行病历督查，促使科室挤出时间用于提高病历内涵质量，下级医师在科主任或上级医师的指导下及时纠正病历中的一些缺陷，保证了出院病历的合格率。
1.3严格出院病历考核是病案管理的重要手段
本院根据卫生部《病历书写规范》和中国医院协会病案管理专业委员会《住院病历书写质量评估标准》，结合本院实际，制订出本院出院病历考核评分细则，对每份出院病历进行考核，特别对18个重点缺陷项目实行零容忍。极少数有重度缺陷的不合格病历，由医务处收回并通知当事人到医务处进行质量控制，医务处对不合格病历进行登记，对当事人进行通报批评和经济处罚，严重者作待岗处理。医务处建立各级医师病历书写档案，对优秀者在评先评优、晋级和职称评定等方面予以倾斜，对病历书写问题较多的医师进行戒免谈话，举办病历书写培训班，同时对这部分医师的运行病历重点督查，出院病历重点考核。在严格的出院病历考核制度下，各级医师努力书写病历，医院病历质量明显提高，也取得了可喜成绩。
2电子病历初级阶段病案管理的思考
电子病历初级阶段本院在改善病历质控流程、加强运行病历督查和严格出院病历考核等方面进行了一些积极有益的探索，病案管理水平上了一个新台阶，但病案管理存在的一些突出问题应引起足够的重视。
2.1电子病历与纸质病历的一致性问题
病历是具有法律效力的医疗文书，一旦形成即具有证据效力。由于现阶段电子签名技术尚不成熟，电子病历的法律效力在学术界仍在讨论[4]，医患双方手工签名后的纸质病历档案仍是重要的，甚至是唯一的书证。因此，目前大部分医院是电子病历档案与手工签名的纸质病历档案同步归档。病案管理允许对有缺陷病历进行质量控制，但部分医师直接在纸质病历上修改，而电子病历内容未进行同步修改，纸质病历与电子病历内容不一致，纸质病历的法律效力受到影响，一旦发生医疗纠纷对医患双方均不利。因此，病历书写应严谨，避免反复修改，电子病历内容与纸质病历内容必须一致。
2.2归档电子病历取消归档属性问题
归档电子病历只能阅读不能修改和打印，而病历质量控制又需要对缺陷病历进行修改，需要取消电子病历归档属性（即开通电子病历）。开通归档电子病历必须由经治医师书面提出申请，所在科室负责人签名同意，医务处领导批准后才能由具有开通权限的人员开通并备案。在单一纸质病历阶段，医疗、社会保险等需要病历资料时，患者或保险人员只能到病案室复印病历，在电子病历档案与纸质病历档案共存阶段，患者或保险人员为图方便，往往通过“关系”开通电子病历，直接打印电子病历，甚至为了医疗保险的需要有意修改电子病历后再打印。开通电子病历为恶意修改病历创造了机会，是医疗安全的一大隐患。因此，归档电子病历取消归档属性的权限必须严格限制，仅限于病历质量控制，而且开通的电子病历应为近期的出院病历，而对出院时间较长的病历原则上不予开通，患者或保险人员需要病历资料，只能到病案室复印纸质病历。如何避免恶意开通电子病历，值得深入研究，因此，一方面要增强法律意识、制度意识，养成遵纪守法，按制度办事的良好习惯；另一方面进行技术攻关，在技术层面上进行限制。
2.3电子病历内容雷同问题
电子病历赋予临床医师高工作效率的同时也带来了诸多质量相关问题，如错别字、冗余病程记录、张冠李戴等[5]。本院电子病历通用模板和专科模板，以及同一份病历内容复制粘贴功能大大提高了临床医师的工作效率，但在电子病历运行初期病历内容雷同现象严重。主要表现：将现病史和体格检查内容复制粘贴后进行简单的修改就形成了首次病程录，首次病程录过度冗余，缺少医师对病史特点的归纳总结。阶段小结、会诊申请、出院小结等内容与首次病程录高度雷同。尽管本院电子病历系统限制了不同病历之间内容复制粘贴，但临床医师仍可以通过word文档的转换进行不同病历之间的复制粘贴，不同病历之间内容雷同现象同样较为严重。为加强管理，医务处请三位病案管理专家分别对同一份病历进行评判，如有两位以上专家认为该病历雷同现象严重，该病历等级将在原来评分的基础上降一个等级。电子病历内容雷同问题严重地影响了病历内涵质量，也阻碍了年轻医师的成长，应引起管理部门的高度重视。因此，在加大奖惩力度的同时，应当教育年轻医师重视病历的书写，使他们认识到病历书写不但可以了解患者的病情，还可以养成科学严谨的临床思维习惯，与医师的成长关系密切。写好病历应当成为每一位医师的自觉行为。
2.4电子病历顶层设计问题
国外电子病历发展对我国的启示：①制定和引进相应的信息标准；②通过小范围试点逐步实现全国范围的电子病历的共享；③注重电子病历的安全，加强对病人隐私的保护[2]。目前，我国电子病历处于初级阶段，不同医院不同公司开发的电子病历间，同一医院电子病历与HiS、LiS、paCS等其他医院信息系统间不能进行无缝对接，绝大部分医院的电子病历只具有部门间数据交换，初级医疗决策支持功能，离高级医疗决策支持功能尚有不小的差距，更没有达到完整电子病历系统，区域医疗共享的要求。近几年，卫生部相继出台了电子病历管理和电子病历书写等一系列文件和规范，促进了电子病历的发展。因此，现阶段信息标准问题是制约电子病历发展的瓶颈问题，解决信息标准问题显得尤为迫切，需要在国家层面甚至国际间的顶层协作集中各方力量科技攻关，避免低水平重复劳动和信息标准不统一导致“信息孤岛”。“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”是电子病案建设的目标[6-10]，我国以电子病历为核心的医院信息系统建设任重道远。
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病案管理与质量控制篇8
1病历档案数据库的特点
(1)病历档案数据库实现了对医疗诊治过程以及相关数据的记录和共享，可以完整地保存病例资料，为以后的查询工作提供方便;提高了病例档案的安全性，需要通过验证才可以对病例进行查询;有效提升了病历档案的利用率，方便查询，有电脑的地方就可以进行查找，提升了医院病历档案的质量以及病历档案管理工作的效率。(2)患者的全部诊疗过程的规划、评价及诊治情况都记录到数据库中，这就给医生提供了可靠的数据信息支持。通过病历数据库，医生可以尽可能地挖掘其中典型病案病例的价值，对于当前患者的治疗可以借鉴以往患者的临床经验，根据实现情况来制定出更有效的个性化治疗方案，为医学的发展提供了有效的保障。(3)医院各科室以及各部门管理者是病历档案数据库的服务对象，使各部门都能够对医疗全过程进行监督、规范、控制和统计等工作。其不单单包含对病历档案的数字化管理，还包括对财务、人员和物资的管理，从而有效地提高了医院各资源的调配和合理使用，并有利于统一管理医院的财务、医疗和临床工作。
2数据库质量控制意义
医院整个信息系统的质量受病例档案数据库质量好坏的直接影响，有效的质量控制是数据库系统正常运行的基本保证，有了稳定的数据库系统才能为人们提供高质量的服务。数据库质量控制是指从数据的产生开始就进行质量控制，需要对数据进行有效的监督，来降低数据的丢失、错误、重复等有关数据问题的发生率。数据库质量控制可以实现对数据库系统的优化，通过对系统程序的不断升级和更新来提高数据库的工作效率，从而使数据的处理向规范化和有序化的方向发展。数据的完整性、准确性和规范性需要数据库质量控制工作来提供有效保证。一个完善的数据库质量控制方案可以为决策者的决策提供正确的指引，使决策拥有明确、清晰的信息支持，使决策者能够正确地说不清背景，了解内容，最终做出正确的选择。数据库的质量控制还有利于充分地挖掘数据价值。有效的数据库质量控制可以实现对系统内部数据信息的分析，为决策者和研究者的决策需求提供有效的数据支持。
3控制医院病历档案数据质量的必要性
数据库质量控制是一个备受各行业人们关注的焦点问题。尤其对于医疗数据的使用除了具有记录和保存功能，还添加了支持决策和分析功能，而这些功能都与医疗数据质量息息相关。数据质量会直接导致数据的不规范、不准确和丢失，有关部门、卫生医疗机构以及个人已经非常关注数据质量问题。目前医疗行业数字化发展需要病历档案数据库质量控制体系的构建，并且是必然的发展趋势，其是保障人们生活、健康的基础，能够有效地提升病历档案管理的质量，从而有效地提升了医院的服务水平。国家医疗保障体系的构建为数据库质量控制提供了有力保障。医疗保障体系的发展有效地改善了乡村和城市的医疗求助体系，使人们能够享受到更好的医疗服务，从而有效地失去了医疗行业的发展。对于医疗保障制度建设以及病历档案数据库资源建设已经受到了国家相关部门的高度重视，医疗病历档案的标准化、规范化发展，为全民的身体健康起到积极的促进作用。目前我国对医疗病历档案数据库质量控制方面的研究还有所欠缺，需要相关人员在借鉴现有经验成果的基础上结合实际的临床病历制定出有效的病历档案数据质量控制方案，以更好地引导其规范化、制度化和标准化发展。
4病历档案数据库数据质量要求
数据是组成数据库的基本单位，其质量的好坏直接影响数据库的质量，如果数据的质量得不到保证，数据库就不能充分地发挥其作用和价值。在医疗工作中对数据传输时效性的要求很高，任何一项数据问题都会造成诊疗工作的失误，前期数据信息传送的不及时是导致后续工作混乱和延误的主要原因。病历档案数据库中的数据贯穿了数据使用、流通和管理的全过程，其中包括数据的产生、交换、存储和管理，数据记录的准确性和及时性直接关系到医生的诊治结果和效率，任何一点儿误差都会引发数据质量问题。数据质量问题影响因素主要包括数据字典定义混淆、数据录入质量不高、数据管理机制不健全以及数据复制中数据描述的不准确等。医院的护士、医生、收费人员以及医疗技术人员都是医疗数据的采集者，由于其涉及的部门较多，受工作者安全意识、工作态度和管理水平等各方面的限制，很容易造成数据录入错误;虽然医院已经开发了相关的信息系统，但对于数据质量控制方面的管理措施考虑不够，管理人员没有及时处理由用户操作不当引起的对原有数据的破坏问题，使数据出现错误;另外，在为患者填写病例时，由于护士或医生的不认真，导致患者的病历不能准确、真实地反映患者的病情和生命体征，一些细节数据的遗漏很容易造成描述性的错误。所以，为了确保数据质量，科研工作者要结合医院的需求以及各部门病情的实际情况来分析数据质量问题的发生原因，来制定有效的管理制度，增强病例档案数据库质量，这也是提高病历档案数据库质量的核心。
作者:刘宇峰单位:吉林省残疾人康复中心
参考文献:
［1］王倩．病历档案数据库质量控制研究［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，2013．
［2］区雨齐．病历档案数字化［D］．郑州:郑州大学硕士学位论文，2010．
病案管理与质量控制篇9
【关键词】规范化；病案；管理；思考；措施
文章编号：1004-7484（2014）-02-1111-02
1病案管理所存问题
第一，管理技术与管理手段相对滞后，在很多医院，其病案管理仍旧处于一种手工操作的状态，病案管理的电子化与信息化程度相对较低。在病案管理过程中，对于计算机的应用相对较为狭隘，病案管理信息的载体仍旧以纸张为主。
第二，在管理过程中，病案信息任意地被调用。同时在维护医生知识产产权与保护病案信息上，缺乏相应的安全意识，使得这些信息的安全性与可靠性得不到保障。此外，在填写医疗信息以及普通信息时，所填写的内容不够完整与准确，缺乏一定的科学性与合理性。
第三，在医院管理工作中，仍旧存在一种普遍的现象，即重视效益与忽略病案，对于病案管理工作的重视度较低，同时所投入的资金也相对较少。总之，就目前我国医院在病案管理工作的实践情况来看，其管理工作仍旧处于一种比较混乱的状态，缺乏合理且规范化的管理制度对其工作的实施予以保障。
2新时期规范化病案管理的相关措施
2.1基于iCD规范病案的书写内容基于上述的内容可得知，从某种角度上来看，规范病案其实就是使病案内容更为标准。医疗卫生这一行业是由多种学科融合而形成的，其所服务的对象之间也存在着一定的差距，再加上医生自身某种因素的影响，使得在一定程度上加大了病案内容规范化的难度。鉴于此，笔者建议可从以下几个方面来规范病案内容：
第一，按照国际及我国疾病的相关规定要求，在管理过程中，将疾病分门别类进行分类，采用先进的技术来进行分类和管理，如应用iCD-10，从而促使疾病的诊断更为规范，且更好地和国际接轨，iCD不仅可使疾病的名称更为格式化和标准化，同时还可使疾病信息能够得到最大范围共享。在管理中，应该提高iCD编码准确率，将病历写好，病历为临床医生对于病患在诊断与治疗中所做作的记录与总结，为医疗工作实施的一个可靠记录。对此，在病历的编写上必须要规范，同时临床医生也应该学习充实自身的iCD编码知识。在分类编码中，首先应该明确主导词，在明确了主导词以后，再在字母索引中进行编码的查找，基于类目表中编码将所查找到的这些编码进行核对，查看其的正确性。除此之外，还应明确瞬间死亡和猝死之间的区别，疾病与死亡外因不可为主要编码。
第二，规范病案的格式，在管理工作中，普及计算机的应用，通过计算机软件来提高其管理效率与水平。病案作为病患疾病情况和医治的一个真实记录，医务人员必须要认识到病案自身所具备的社会责任以及法律效率，由临床科室来对出院病案实施定级、检查以及打分，对于不合格病案应该要求其重写，促使其临床诊断满足iCD编码需求。
第三，在纸质病案管理上，工作人员在系统中获得出院病人信息后，到病房进行病案的回收，手工实施整理装订。从系统中导入首页上基本信息，编码人员在管理中只需将医师的签名录入到其中，对疾病诊断以及手术操作等实施iCD编码。而系统就会提供相应的国际疾病分类码库，借助于疾病名称中的首拼音字母来实施编码，通过病案扫描来图像化处理纸质病案，将其转换成为电子文件来进行存储，这样不仅减少了病历上下架次数以及借阅量，同时还有效降低了纸质病案管理的工作量。
2.2规范病案的借阅及其资料回收当病案资料入库保存后，在进行病案的查阅时，必须要办理相应的手续。在病案管理过程中，除了涉及到对于病患进行医疗活动的相关医务人员以外，其他个人以及机构不得私自进行病患病案资料的查阅。此外，还应加强病案资料的管理以及归档，由病案管理工作人员把所回收的各种病案资料录入到计算机软件系统中去并排号，通过计算机程序来管理病案资料，确保在短时间内能够快速地提取病案，从而提高资料利用率和工作效率，达到开支节约的目的。
2.3增强医院各级医护人员对于病案管理规范化重要性的认识在医院的整个管理工作中，病案管理有着举足轻重的作用，病案内容直接反映了医疗行为，同时其病案管理质量高低也如实反映了医院整体管理的质量、服务质量以及医疗质量等。在规范化病案管理时，应加大医护人员专业技能培训与教育力度，增强医护人员病案质量意识，对不同级别的医护人员实施分级教育，做好岗前培训工作，使医院各级医护人员能够认识到规范化病案管理的重要性，继而使其在填写病案内容能够更加认真和严谨，从而使病案内容的书写更为标准化。
2.4病案管理的规范化在规范化管理过程中可从以下几点内容出发：第一，建立和完善其管理制度和监控流程，将权责具体落实到各部门及各医护人员身上，整理且组织好病案管理的整个信息源，在进行病案资料的复印时，管理人员必须要对复印申请人的身份进行核实，待审核通过以后，才可复印资料；第二，加大医护人员业务学习，拓宽其知识面，不断提高其综合素质；第三，加大病案管理设施的投入，所采用的微机软件系统应具备一定的前瞻性，广泛应用当前所出现的各种先进技术，借助于病案电子化或者病案缩微化等相关技术，创新与完善病案管理工作，通过先进技术来减少病案资料的存储空间；第四，将病历书写质量和临床医生个人收入与晋升挂钩，以此有效管控病案质量，促进其病案管理规范化的进程。
除了上述这些内容以外，还应规范病案质量考核，定期实施病案评审工作，构建相应的奖惩机制，对于病案质量管控采取三级负责制度，即专业组质量控制、科室质量控制以及院级质量控制，通过主动管控方式来实施管理，将这一工作贯穿于整个病案管理工作中。
3结束语
综上所述，在医院的整个管理工作中，病案管理为其基础和核心，要想提高医院整体管理质量与水平，适应当前医疗卫生改革与社会发展变化的需求，就必须要规范医院病案管理，加大病案管理各环节的规范化建设，同时还应提高病案管理人员的综合素质，以免其在工作中出现误操作或者违法操作影响病案管理的整体质量与水平。
参考文献
病案管理与质量控制篇10
［关键词］住院医师;研究生;规培生;病历;质量控制
病历作为记录患者住院期间全部诊疗过程的载体，除在医疗、科研、教学中有不可撼动的地位外，还是发生医疗纠纷时重要的法律依据以及各类保险报销的凭证［1］。随着大数据时代的到来，高质量的病案数据成为管理部门决策的重要参考依据，也为疾病诊断相关分类的顺利推广奠定基础［2］。2016年7月26日，国家卫生计生委在颁发的《医疗质量管理办法》中，明确提出医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范［3］。然而，当前病历质量的现状并不能满足社会发展对其提出的要求。
1病历质量现状
随着电子病历的广泛使用，部分医师产生临床思维惰性和行为惰性，病历书写的独立思维能力下降，语言表达不清、病历内容拷贝、套用模板的现象时有发生，影响病历内涵质量。由于临床工作繁忙，住院医师、研究生、规培生等“三生”作为病历书写的主力军，疲于应付任务，病历书写不及时，病历内容缺陷的情况屡见不鲜。此外，上级医师审阅病历、修改及签字不及时的现象也十分常见［4］。据李媛［5］对随机抽取的2000份终末病历分析发现，缺陷病历384份，缺陷率达19.2%，缺陷以复制粘贴模板、病历内容欠缺及各种签名滞后为主，分别占缺陷病历的48.18%、19.01%、23.70%。孙丽等［6］对实施全面质量监控后的2520份病历分析发现，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷为2.7频次。张娜等［7］也对实施医疗质量实时监控后的24255份运行病历进行分析，发现病历的及时性达标率仅为85.2%，病历内涵质量达标率也不甚理想。针对上述现状，当前对医院住院病历质量的提升除优化病历质控体系效能外，还应充分考虑到三生等书写者因素的影响。
2三生参与病历质量控制的可行性分析
2.1三生与病历质量控制有着天然密切的联系
当前国内大多数医疗机构的病历均由三生等完成，上级医师通常负责监督带教和抽查指导。病历质量的好坏，直接取决于三生病历书写的技能和临床思维能力。可见，三生是提高病历质量中无法逾越的一环。通过安排三生参与病历质量检查，不仅能有效地将病历质量的源头纳入监管，更能激发书写者的主动性和自律性，使其自觉提高病历质量。
2.2三生的新人属性使其可成为病历质控的生力军
三生等由于刚进入工作岗位，迫切想学习新知识、新技术。病历作为患者在院诊疗过程最详实的信息载体，对其进行查阅是最有效的学习手段之一。通过参与临床病历的质量控制，三生能迅速了解本专业和相关领域内疾病的特征、鉴别诊断和治疗方法，提高临床思维能力和整合发散能力。此外，由于在科室相对属于年轻群体或外来人员，三生内心更渴望得到同事和上级认可，更希望能有展现自己的平台，以找寻群体归属感和认同感。对于上级赋予的任务工作，如病历质控等较他人具有更大的积极性和更强的意愿完成。
2.3三生的执业基础为其参与病历质控提供可能
由于住院医师等已经过一定阶段的岗位锻炼和临床培训，对患者的诊疗流程、用药规范、治疗禁忌、相关法律规章及如何规避医疗纠纷均有一定经验，对病历书写的基本要求和要素准则也掌握较清。在进行充分的思想动员、理论学习、技能培训和评价考核后，三生能牢固掌握病历书写规范、管理准则和质控方法，承担相应的病历质控工作。
2.4三生参与病历质控能共荣共赢
病历书写是培养临床思维的有效途径［8］。然而，由于临床工作繁忙，上级医师用于指导病历书写的时间精力有限，导致三生病历书写技能往往通过“模板”模仿借鉴得来。上级医师对病历质量的忽视，也易对其产生潜移默化的影响。三生通过参与质控培训，能有效提高病历书写技能，塑造正确的医疗质量观;通过参与病历检查，还能迅速拓宽临床视野，积累临床经验，强化临床思维。对医院而言，由于传统模式下的病历质控效能严重依赖于工作团队的人员数量和专业结构，质控人员在沉重的工作压力下，只能采取蜻蜓点水、走马观花的方式检查，对于病历内涵质控，更是有心无力［9］。三生的加入，能有效分担质控人员大量的形式审查工作，让其有更多的精力做好病历内涵质量质控，促进医院病历质量提升。
3三生参与下的病历质量控制模式
3.1质控工作模式
3.1.1重组病历检查团队各科室根据床位数及人员按比例抽取三生参与院级病历质控培训。医院依据相关考核标准和淘汰比例，筛选达标成员。将达标的三生分成若干小组，各组由1名病案室现有专职质控员带队，共同负责小组病历检查。专职质控员主要负责对三生日常病历检查工作的指导、监督、抽查以及病历的内涵质量检查。三生主要负责病历的形式审查和初步内涵质量检查，在工作中有任何疑问，可向专职人员请教。成员每年更换一次，通过专人带组的形式，弥补三生工作经验不足，降低病历检查失误的风险。3.1.2调整病历任务分工质量管理科每日按比例从各科室随机抽取终末病历和环节病历，并依据各质控组成员的科室类别对各小组派发任务。各小组负责人根据成员能力水平再次分配任务病历。检查人员需回避自身病历。各病历所对应的检查人员名单留档备案，以备抽查。各小组成员质控工作表现由质量管理科负责考核评估。通过上述任务分配方式，可合理发挥个人所长，提升病历质控效率。3.1.3优化检查工作时段由于三生等作为临床一线的人员，工作繁忙，无法像专职质控员一样有固定的工作时间。因此，采取弹性工作方式，检查人员轮流值班，每周固定时长，不限时间段的方式工作，合理安排病历检查时间，避免与临床工作冲突。任务病历需在时间截点前完成提交。［10］
3.2质控团队管理
3.2.1严格入口把关医院组织病案管理专家对参与人员进行为期3周，共20课时的集中授课培训，主要内容包括原卫生部颁布的《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规及“三基”相关理论和电子病历书写规范，同时强化核心医疗制度宣教，将病历质量管理的重要性理念灌输到每位质控员，确保其明确职责，树立正确的质控观［11-13］。培训结束后，将成员分外科组和内科组分别进行评价测试，内容包括病历书写能力、病历质控相关规章制度、病历质控水平、核心医疗制度和法律常识等。考核按百分制，90分以上为达标，80分以上为可选后备力量，人员不足时可从中抽选补充。依据考核情况，筛选达标人员有针对性的进行强化培训和病案室轮转，通过病历质控见习的方式，由专职质控员再次对三生工作能力进行评估。符合条件者，进入病历质控队伍，工作任务从易到难递进。3.2.2优化过程监管监管过程分常规考勤、病历质控质量评价、不良事件扣分和附加得分等，对三生工作进行考核，具体由质量管理科负责。常规考勤由各小组专职质控员根据三生日常工作表现评分。病历质控质量评价和不良事件扣分是监管的重点。对病历质控质量评价，由质量管理科在三生已完成检查的病历中随机抽选部分，随机派发给病案室专家或第三方专家进行复查并评分，同组人员回避。为保证客观公正，评分采取随机双盲方式，即三生不可知何时、何病历、由何人复查;专家也不可知病历是否为复查病历、由谁初查，避免人情等因素干扰。质量管理科依据病历初查和复查评分差值，评定三生的质控质量。不良事件扣分主要是对质控过程中发生的不良事件进行登记扣分，对未发现病历中可能引发纠纷的重大漏洞问题，从严处理，限时整改，并追究该组负责人责任。对于考勤优秀、检查工作有立功表现者，给予附加得分。质量管理科定期对考核情况进行分析评估，给予奖惩。3.2.3完善退出机制病历质量对医疗管理、科研教学、法律医保等均有深远影响，必须严谨认真对待［14］。对工作考核得分低于标准分以下的人员，需进行诫勉谈话，并重新考核培训。对出现工作考核低于标准2次以上、工作产生严重不良后果等情况的人员，及时停止检查权限，退出质控队伍。此外，由于研究生、规培生具有一定的流动性，对提出离队申请或岗位变动者，需及时处理，更换成员。对新入成员，要及时跟进监管培训，使其迅速进入工作状态。3.2.4强化奖惩激励为体现对检查者劳动价值的尊重，激发工作热情，每人每月给予一定补贴。质量管理科依据达标考核标准实施奖惩，达标者给予个人全额补贴，不达标者依据考核标准扣除相应金额补贴，并扣除部分科室达标奖［15］。此外，医院对表现优秀者，宣传表彰，颁发证书;对表现较差、诫勉谈话无效者，黑榜公布，以此来引导检查队伍的正向竞争，保持病历质控质量［16］。
3.3质控工作结果
三生参与下的病历质控，有效缓解了传统病历质控模式下，医院专职质控员数量不足，专业结构不合理的局面，提高了病历质控的覆盖面和质控持续时间。住院医师、规培生等力所能及地开展病历质量的初步检查工作，包括形式审查和初步内涵质量检查，明显减轻了专职质控员的工作量，使其有更多精力进行病历内涵质量检查，有力推动医院病历质量提升。此外，由于参与质控的三生均有相应的专职带教，医院采取责任连带和表彰嘉奖的方式，强化了专职质控员的带教意识和责任意识，有效提高了三生的质控水平和工作质量，从而形成了病历质控的良性循环。
4三生参与下病历质量控制模式的问题思考
4.1加强专家把关
由于病历内涵质量检查等对检查人员业务能力要求较高。国内大多数医院一般聘请退休专家负责审查。与专家相比，三生不仅临床能力和思维水平有所不足，在法律意识、纠纷识别能力等方面也有待提高。因此，对于三生的质控能力要秉持客观态度，量力而行，以病历形式审查、初步内涵检查为主。对疑难病历、死亡病历或纠纷病历，需专家把关。
4.2强化教育培训