数字化病案管理篇1
数字化病历档案室的建设要以病历档案使用需求为原则，以最大限度服务病历档案使用者为导向，建立一种多功能的数字化病历档案智能平台。数字化病历档案室主要由两部分组成：
（一）病历档案信息资料的数字化是数字化病历档案存在的基础
病历档案信息资料的收集是病历档案工作者的最基础工作。将病历档案信息资料数字化是数字化病历档案室存在的基础。数字化病历档案是传统病历档案管理通过“应用数字技术处理和存储病历档案”的方式来管理病历档案信息资料。它们的区别不只是处理和存储病历档案的方式上，同时也是在病历档案室发展阶段的不同上的区别。在电子病历后时代，数字化病历档案室是传统病历档案室发展的一个全新阶段。病历档案信息资料的数字化来源包括：
1.病历档案数字化影像处理系统:主要是将传统的纸质病历档案进行影像化处理，然后以文档和数据库的方式存储并配以加工、管理、应用的体系。目前我国纸质病历档案数字化技术主要有三种：翻拍、扫描、缩微扫描结合三种方案。数字化影像处理系统将纸质病历档案数字化后，存储成JpeG或pDF文件格式。pDF通常占用空间比较小，易于传输与储存，也易于阅读和展现。一般医院都采用pDF格式存储。
2．电子病历系统：这是未来数字化病历档案室数据来源的主要形式。电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历系统则是采集、存储、传输、处理、使用电子病历的一整套工具和应用程序。在电子病历系统中，电子病历存储的格式通常有两种:一种是XmL(extensi-blemarkupLanguage)，是当前处理结构化文档信息的常用工具。另一种格式是pDF，电子病历可以采用虚拟打印的方式生成pDF文件。pDF文件支持电子签名、支持带水印的显示输出，有助于保证数字化病历档案的安全性和合法性。一般医院都采用pDF来实现数字化病历档案的归档和存储。pDF是数字化病历档案的较理想存储格式。
3.病历档案数字化影像处理系统与电子病历系统相结合形成一份完整的电子化病历。根据卫生部电子病历基本规范：对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。因此，即便在电子病历时代，电子病历所无法包含的知情同意书等也必须通过数字影像化处理后，才能形成一份完整的电子化病历。故完整的数字化病历档案管理系统包括了数字化影像处理系统与电子病历这两种存储方式。
（二）数字化病历档案的管理与服务参照传统病历档案管理及三级医院评审要求，数字化病历档案室的病历档案管理与服务的应用应包括如下几系统：
1.病历档案管理系统：对病历档案资料、病历档案服务及对象进行管理。有病历档案信息管理模块；病历档案查询与检索模块；病历档案报表管理；病历档案科研检索模块等。
2．病历档案资料提供与服务系统：提供病历档案复印、复制及打印功能。还包括用户登记、身份证明资料存储、复印的病历档案资料项目登记及服务收费登记等。
3.智能数据平台。这是数字化病历档案室的终极目标。它是一个使用方便、界面友好的通用数字化病历档案智能信息服务平台。是基于电子化病历档案信息系统、电子医学图书馆、电子医学期刊及相关医疗信息及医疗法律法规等有关电子病历档案系列知识的一个综合性平台。主要是对病历档案信息进行二次开发，包括针对科学研究及统计分析建立的智能专题病历档案信息数据库。其功能包括：数据检索权限管理、智能数据应用导航、专题病历档案数据检索系统、自定义数据库设计及智能知识库检索系统等。当然，在医院数字化病历档案室的基础上，未来，还可建立区域数字化病历档案室。
（三）数据化病历档案室的实践
我院电子病历于2007年6月4日开始实施，至今其电子病历档案管理拥有的信息集成及应用系统有：
1.电子病历档案管理系统集成了如下几子系统：电子病历系统、医嘱子系统、手术麻醉子系统、检验系统、影像系统、护理系统、临床路径、日间手术等，基本涵盖了所有的病历资料。图片导入功能：对不能电子化的纸质病历档案案如知情同意书等进行扫描或拍摄导入电子病历系统，以保证病历档案的完整性。
2.电子病历档案管理工作站：含这几个模块：电子病历档案编码、审核模块；病历档案回退管理；病历档案归档管理；电子病历档案借阅管理：电子病历档案复印管理；电子病历档案封存管理；
3.数据化病历档案应用系统目前只有病历档案首页管理模块及综合查询模块。
（四）体会
数字化病历档案室提高了病历档案的服务能力，它是数字化医院的重要组成部分，是提升病历档案管理与信息利用水平的必由之路。
1.年轻化、专业化的人力资源队伍是实现数字化病历档案室的基础。我院是一所新发展起来的专科“三甲”妇幼保健医院，其病历档案室成员的专业化与年轻化是它的主要特点；和其它医院相比，它少了老医院病历档案室的种种冗余，多了观念的创新及病历档案信息新技术和主动服务技巧；同时，科室文化倡导积极主动的学习与参与意识，积极参与医院的各种有关病历档案建设；同时，努力按照pDCa管理模式精细化管理病历档案，力争打造一个服务型、学术型病历档案管理队伍。
2.专业素养的建立。病历档案管理是一门边缘学科，其管理人员除了具有病历档案管理及医学知识外，还必须具有计算机技术、网络技术及知识产权保护、法律法规等多方面知识的一种全新的复合型人才。
数字化病案管理篇2
智能病案管理系统主要是通过高速扫技术、海量存储技术、网络技术、数据库技术和web技术，将各种病案原始票据文档资料转换成电子影像信息，存储并编目，建立起现代化的文档资料中心，实现对大量非结构化数据的管理，。根据客户输入的各种查询条件，将相应的原始文档票据资料的图像显示在计算机屏幕上，并可以按任意比例打印还原、调用和其他工作，便于。最终实现电子影像文件便于保存、携带、管理、使用和备份，构成统一的信息平台。
病案智能管理系统由病案影像扫描扫录入、病案录入审核、电子病案管理应用三大部分组成。病案影像扫描扫部分由高速彩色扫描仪和病案录入编目工作站组成。运行在录入工作站上的软件获取扫描后的影像文件，负责将各种病案材料转化成电子影像，并建立相应的编目信息。病案录入审核是建立一个病案审核工作站对录入的病案进行审核校对，以减少录入人员出现的录入错误，更加系统规范地建立起病案编目信息。病案影像管理应用部分主要是在管理服务器和大型存储设备的基础上，完成对获取影像编目的建立、影像管理、海量存储、及对用户特殊需求的开发支持，并根据病案管理系统的编目信息实行灵活的查询检索。
1病案扫描的优势
第一，有效提高工作效率。纸质病案只能依靠人力在病案库里逐人、逐号查找，费时费力。病案数字化以后，只需在系统中键入相应的索引字段，在几秒钟内就可以把成千上万本的历史病案搜索出来，并且可以准确地统计出所需要的数据，使工作时间由几十分钟、几小时缩短为几秒钟，大大提高了病案室的工作效率。系统强大的检索查找功能也可以使查阅准确性大大提高。
第二，实现资源共享。多用户可在局域网上同时调阅同一份病案，提高工作效率和资源利用率。
第三，提升病案价值。数字化存储后，可以明显提高病案的使用率，医疗、教学、科研、领导决策和法律咨询等所需要的信息都可以即时获取，最大程度体现了病案存储的价值。
第四，管理更完善。扫描之后的电子文档，利用计算机网络，根据管理使用权限，可以安全、迅速地传输到所需之处。所有的操作过程都产生日志，对数字病案的使用权限控制到数字病案的每一页面，确保病案安全性。
第五，存储更安全，验收后的完整影像及数据都有备份，均可制作其副本并异地保存，遇上自然或人为灾害（如水灾、火灾）也保证病案信息不丢失，安全性大大提高。存储在硬盘或网络存储设备上的历史病案影像，可以多次读取而不接触原件，充分保证历史病案原件的安全性。
第六，门诊、手术医生可以及时看到再住院病人的历史病案，通过系统软件，医生给再住院病人看病的同时可以迅速通过HiS或LiS等系统调阅到该病人历史病案的某一页或某一段的影像。
第七，通过微缩技术及无纸化解决方案，使电子签名与电子病历合法、安全并具有法律效力。在此基础上，根据对电子医疗记录按照《医疗机构病历管理规定（2013版）》的规范要求，对电子医疗记录进行病历版式处理，并对电子病历进行防篡改加密，保存成为具有法律效力的、符合病历管理规定的、不可篡改的电子病历，从而实现病案的数字化以及数字化病案室管理系统的信息化。
2数字化的意义
与传统的纸质病案相比，数字化病案有以下优点：第一，数字化病案能有效解决了自然损坏给历史病案带来的不可补救的破坏，可以通过打印的方式来还原；第二，极大地方便医护人员对病案的调阅，有利于医护人员提高治疗水平，总结经验和学术交流，早日建成数字化医院；第三，降低病案的管理成本，减少病案管理人员的日常工作量，提高工作效率；第四，为病人、医保、公安、司法等职能部门提供更快捷的服务。通过服务收取一定的费用，可以逐步收回投资，不仅不再成为医院的负担，而且，能够带来一定的经济效益。
3国内电子病案未来的发展趋势
数字化病案管理篇3
关键词：档案管理 数据挖掘技术 复合模式 互补共存
随着信息时代的到来，许多人都认为数字化档案管理会在在很短时间内取代传统档案管理模式，这种想法导致许多的档案机构在没有足够的技术支持和基础条件下盲目地追求数字化档案管理，结果不但没有取得最初实现档案更合理的利用的初衷，还导致许多的档案出现模糊化、与事实不符的情况。为此笔者从医院的档案管理为线索，探讨数字化与传统档案管理复合模式在档案的利用以及保存方面起到的重要作用。
1.数字化档案管理发展的不足
数字化档案管理是随着计算机技术的发展逐渐兴起的，具有海量的信息量，快速的检索、高度的信息共享性。这些优势是传统的档案管理不具备的，但同时传统档案管理的有目的性整理、真实性等特点也是数字化档案管理不可比拟的。
1.1技术的不够完善，相关管理制度不健全
21世纪是信息的时代，是计算机的时代，建设数字化的档案管理是必然的趋势，但许多的单位的计算机基础设施、应用软件和相关技术人员发展的步伐与数字化档案管理所需要的基础条件不能同步。如此导致的结果是数字化档案管理人人认可，一哄而上，造成所形成的档案质量不高。正如我们所知道的，医院的档案管理是需要用文字、图表、数据、照片和其他的反应病情的资料，没有专业的熟悉计算的操作，掌握档案管理的各个重点，势必导致所记录的档案失去其重要的价值和真实性。此外，由于现阶段国家的法律以及人们的普遍观念，电子化的档案是容易被篡改的，如果承认它的法律凭证效力，那么极有可能会被一些人利用，这样传统档案的真实性以及完善性就显得非常重要了。
1.2数字化档案管理与保护研究成果保护的矛盾
现阶段在医院，大部分的医学研究成果都是通过论文的方式发表的，并不能申请专利，这样势必导致各个不同的医院对各自研究成果和取得的重大突破讳莫如深。数字化档案管理需要高度的信息传输的能力，需要各个相关机构信息的共享。而传统的观点是先进的、成果较多的、有着完善科研技术的医院不愿意与其他条件较差、科研水平较低的医院共享重要的资源。没有丰富的资源，数字化的档案管理制度也就无法拓展传统档案管理的局限性，不能为科研和新技术的开发起到重大的作用。
1.3数字化档案不具有原件，可能会出现信息缺失的情况
由于现阶段的数字化档案的记录方式是在事件发生时就开始，记录着整个事件的发展过程。这样的记录方式使得数字档案是以档案管理系统所捕获的元数据来代表真实的数据，不具有原件，此外在记录过程中有可能会发生的意外，例如：在医院中，病人病情恶化，因此需要转院治疗，如果医院不注重信息的收集的话，这样就会导致数字化档案的不完备。
2.数字化与传统档案管理的复合模式探讨
由于数字化档案管理与传统的档案管理在优缺点上正好可以互补。数字化档案不具备真实性，传统档案具有真实性；传统档案检索繁琐、容易在转移过程中出现破损，数字化档案检索方便、快捷。因此利用这种互补的优势，让数字化档案管理和传统档案管理着两种方式共存，对于科研以及及时的解决病人的痛苦有着重大的作用。一下就是对这种互补模式的几点探讨。
2.1利用电子化的档案管理构建数据仓库
传统的档案管理都是经过长期有意识、有目的的积累形成的，因此具有完备的系统性和价值。将传统档案中的各个信息利用计算机技术、条形码技术、光盘技术等现代技术数字化，构成一个数据仓库，容纳各个医院或者部门的研究成果和典型案例。当然在数字化档案传递的过程中必定会出现信息会有模糊的可能，这样就需要传统的档案作为原件，为数据仓库的准确、可靠提供基础。当然在发展电子化档案数据仓库的同时也要改变各个档案管理机构各自为政、个立门户的想法，尽量说服他们为科学研究贡献自己机构档案的力量。
2.2利用数据挖掘技术进行疾病的研究
数据挖掘技术是指通过每一个数据，从大量的数据中需找其规律的技术，主要有数据准备、规律需找和规律表示三个阶段。在医学上，许多的疾病是由于人们的不良习惯造成的，因此利用数字化的档案管理快速的检索的特点，可以在短时间内找到大量病情的案例，经过比较分析，得到疾病发生的基本条件以及可以导致疾病产生的不良习惯。例如：癌症与心血管疾病都是人类的两大杀手，但通过对已有的数据和案例进行分析，可以发现患癌症的人都没有换上心血管疾病，这种情况是否是巧合，还是有什么机理在其中，会不会通过此种研究发现治疗两种疾病的方法，这些都可以通过简单的检索，然后分析现象，大胆提出设想得到。如果利用传统档案进行这种索引必定会花费很多的时间和经历在现象的发现上。然而当有了足够的成果后，实践是检验真理的唯一标准，为了证明这些研究成果就需要充分的证据和事实，而传统的档案便有法律凭证的效力可以作为资料来证明成果，这也是现阶段中国与电子化档案相比，传统档案无法比拟的优点。
2.3复合档案管理需要提高档案管理人员的综合素质
21世纪是计算机的时代、是信息的时代，是知识经济的时代。如果没有相关档案管理的技术人员对档案进行有序、高效的管理，是无法满足档案合理数字化的需求，对于构建数据仓库等档案管理活动也有许多不利影响。因此为了复合档案管理模式的合理开展，需要对传统的档案管理人才进行培训，让其在计算机技术以及信息技术方面提升，这样才能满足复合档案管理模式的需求，成功的实现复合档案管理模式。
3.小结
信息时代的到来为许多的科学带来了变革，在档案管理上也是如此。数字化的档案管理是势不可挡，但在现阶段，数字化的档案管理还存在许多的不完善之处。与历史长期有意识积累下来的传统档案相比，数字化的档案管理模式还是有诸多弊端的，因此复合模式的档案管理模式对于更好的利用档案的信息，为科研的发展提供事实依据，为疾病的预防提供案例等方面都有重要的作用。
参考文献：
数字化病案管理篇4
关键词:医院病案管理信息数据库数字化
医院病案管理是医院管理的重要内容之一，本文对我院病案管理系统中存在的问题及对策进行了探讨，以进一步促进病案管理系统工作的发展。现简述如下。
一、病案管理系统的常见问题
(一)病案管理系统的总体使用现状
我院在2007年开始使用病案管理系统，取得了一定的成效，病案管理效率得到了较大的提高，大大的减少了医务人员在处理医嘱、实验室检查结果、护理记录等方面花费的重复劳动，但也发现了一些问题。比如，病案管理系统存储信息量巨大，专业化用语多，管理复杂度高。电子签名在实际操作中仍存在一些问题，比如在医生填写病案后，通过加密的手段处理后，医生无法再进行其它修改。
(二)病案管理系统资源的利用度有待于提高
医院病案数据是社会医疗保障体系的一部分，需要提供给医院管理人员、物价部门、公检法部门及保险公司查阅，因此病案的收集、整理、存储和利用，都需要保持较高的可信度和充分的可利用度。医院病案管理系统的信息量庞大，但利用度却较为低下，很多信息无法得到充分利用，造成了巨大的资源浪费。影像学信息是疾病诊断的重要环节，但目前的病案管理系统尚无法对影像学资料的归档和查阅，造成了信息的浪费。
(三)病案管理人员的技术有待于提高
住院信息录入方面存在较大的问题，有的数据录入人员对系统的复杂性认识不够，操作技术不熟练，存在漏输、错误录入等情况。有的病案管理人员的打字速度较慢，工作责任心不够，不重视严格按照操作规范录入，或没有及时输入索引信息，延误了患者的诊断和治疗。有的病案归档不及时，有的出院病例没有及时扫描、归档，有的死亡病例未按时在3日内进行归档，使系统无法查阅到这部分信息。iCD-10编码录入错误也是最常见的录入错误之一，疾病统计及死因统计的编码不统一，在信息检索时无法准确查到对应的疾病信息。一方面是录入人员业务技术不高，另一方面对编码录入的复查审核不严格，也是造成录入错误发生率较高的重要原因。
(四)病案管理系统的功能不完善
目前的查询检索模块可以做到基本的查询组合，但在使用上缺乏灵活性，查询结果的输出功能不完善，不利于医院统计。在临床使用中，我们发现病案管理系统的一些字段录入功能尚不完善。比如在字段设置时未设定录入的字符或数字要求，当将字符错误填入数字栏目中，也能正确保存，导致了录入信息的错误，而在录入错误时，软件不会自动跳出错误提示窗口，影响了数据的准确性。在软件开发时仅注重了病案数据的管理功能，忽视常用的统计分析功能和制表、绘图等功能，病案数据往往需要导入到其它统计软件中，才能完成一些常规的报表，耽误了统计报告出具的时间。
(五)病案管理技术人员梯队不合理
目前医院信息科的病案管理人员大部分来自于医学院校，对计算机运用的总体熟练程度不高。有的工作人员年龄较大，对软件和信息化技术很难理解，计算机操作技能不熟练。对软件使用过程中遇到的问题，无法及时进行解决，只能完全依赖于软件公司解决，耽误了系统的正常运营。
二、对策
(一)加强业务人员的培训和考核
加强对病案管理技术人员的培训，使其熟练掌握病案管理系统的各项功能，不断提高专业素养。首先建立完善的信息编码制度，疾病统计及死因统计的编码应严格按照国际标准iCD-10执行。患者的年龄、性别等基本信息，也应使用统一的编码方式。对病案录入人员的疾病编码知识进行规范化培训，统一临床诊断的术语。定期对录入速度和录入准确性进行考核，使采集录入人员的录入正确率和录入速度稳步提高，在考核达标通过后方可上岗。我们发现，通过对技术人员的培训和考核，我院病案的输入正确率和输入速度有了明显的提高。
(二)开展定期审查
在数据过程管理中录入错误的发生不可避免，因此应建立逐级审查的制度，在病案录入时进行逐一检查，在归档入库后再进行随机抽样检查，应尽可能的减小漏填和误填次数。技术人员之间可开展相互检查，对发现的错误及时纠正，提高病案信息的正确率。
(三)完善病案管理系统的程序
病案管理系统的计算机程序由于缺乏某些关键词和术语，软件功能并不完善，在投入临床实际使用中会出现不妥当之处，这需要和计算机工程技术人员进行沟通，协商解决，使病案管理系统更贴近医院的工作实际。增加对数据录入后的校对功能，增加对录入错误信息的错误提示功能，以确保数据录入无误。在病案管理系统中可纳入常用的一些统计分析功能，有利于充分挖掘病案的信息，提供给医院管理者更充足的资料。
(四)重视病案首页的信息管理
病案首页是病案信息中最重要的一个部分，各项医疗卫生统计工作均需要利用到病案首页。由于医院各业务科室均参与到病案首页的数据录入过程，因此我们在工作中把病案首页的信息细化，将数据录入的责任分工落实到各科室，以保证病案首页的录入质量。
三、总结
病案管理系统还处于一个发展的阶段，加强病案管理系统的管理，促进病案管理系统的数字化和标准化水平，为医院管理人员提供更为准确有效的信息。
参考文献:
数字化病案管理篇5
[关键词]病历数字化；管理；扫描；识别
近年来，随着各级医院信息化建设的发展和移动医疗等互联网医疗方式的兴起，医院的病历档案数字化建设在不断升温。全国各级医院的信息化部门都在积极推进医院历史病历档案的数字化工作，但是各单位病历档案数字化工作过程中遇到一些具体问题时往往做法有很大差别，笔者根据多年来在医院信息化部门工作实践工作中的一些经验，就病历档案数字化工作中的若干问题的观点阐述如下：
1.正确把握病历档案数字化的范围和深度
提供利用是病历档案数字化核心价值的重要体现之一，利用的前提是病历档案的数字化，但是病历档案数字化不能简单的理解为扫描，不是所有的病历组成材料都需要扫描，即病历档案信息的深度描述。围绕如何全面、准确、深入地描述和加工档案信息是档案数字化最重要的原则。在开展档案数字化工作之前，应先对本单位的各科室病历档案分类及利用情况做到详细了解，在此基础上开展调研，从本单位的实际需求出发，科学制定哪些分类进行数字化，哪些病历档案不进行数字化，哪些病历档案进行原文的扫描，哪些病历档案只进行到信息条目的著录。
2.正确把握扫描图像的相关参数
2.1图像格式、分辨率的选择
《档案数字化技术规范》（Da/t31-2005）是各类档案数字化的参考标准，规定采用黑白二值、灰度、彩色几种模式对档案进行扫描时，其分辨率一般均选择≥100dpi。如遇到文字偏小、密集、清晰度较差等特殊状况，需要进行oCR汉字识别的档案，扫描分辨率可以选择≥200dpi。而近年来实际工作中，因为医生手写字迹清晰度的问题很多单位在近年来病历档案数字化中均采用300dpi全彩扫描，图像格式采用JepG2000无损压缩。
2.2图像命名与存储路径
病历档案数字化的最初成果是以病历档案夹命名的图像病历档案，应正确规定每一张图片的命名，例如笔者曾经在一次数字化中采用将总页数放进病历档案命名中的错误，如将一份18页的病历档案的每一个图片命名：1-18、2-18……目的为了提醒检查环节注意不要缺页，但是这种命名会导致病历档案名称为10-18、11-18等页在排序中出现错误，这样在生成pDF病历档案的时候就会页码出错。建议图片的命名选择六位字符（位数不宜过长），如000001、000002以此类推。另外，根据数字化的工作模式，一般应以病历档案的件号作为图像存储的最底层病历档案夹，且病历档案夹的命名位数要与档案数据一致，比如病历号为“15”，数据条目应“病历号”应著录“015”，存储病历档案的病历档案夹命名也应为“015”。
2.3扫描图像的处理
扫描后的原始病历图像需要进行优化处理，使得成品图像清晰、端正。图像处理后保证图像信息与原病历档案内容完全一致，不删除页面任何有用信息。根据档案扫描后的具体情况，除常规处理外要特别进行如下图像处理：
（1）图像歪斜：采用自动或手动纠偏功能，调整图像角度。方向不正确的图像应进行旋转还原，以符合阅读习惯。
（2）图像脏点、脏斑：对图像页面中出现的影响图像质量的杂质如黑点、黑线、黑框、黑边等应进行去污处理。处理过程中应遵循保持档案原貌的原则。
（3）字迹洇透：采用字迹锐化的功能，清晰字迹笔画。
（4）图像深浅不一：采用平衡功能，调整图像深浅一致。
应注意以下两个误区：一是边界的过分剪裁，有的单位在进行数字化工作中对于病历档案页码剪裁的过多，或者采用批量剪裁的方式，这种情况会对有领导批示及其他重要信息的病历档案造成损失；二是部分单位对病历档案的底色的过分漂白，力求页面美观，这种做法完全没有必要，保持档案病历档案的原始面貌是维护档案真实、完整的重要内容。
3.病历档案数字化加工组织形式的优劣比较
3.1没有数字化加工系统，单兵作战
有的数字化单位采用若干计算机组成局域网，以病历档案共享的形式进行数字化工作，不同的计算机分别进行档案条目信息著录、图像扫描、图像处理、批量挂接等环节，这种通过病历档案共享方式调取的形式容易出错，不同的环节都有对数据的可操作性，容易修改或删除图像，影响正确率。
3.2采用数字化加工系统，系统作战
随着档案数字化工作的发展，专业性较强的单位为提高工作效率、加强质量控制，一般都根据自身经验开发了应用软件，专门进行档案数字化流程控制的专业档案数字化加工系统应运而生，将档案数字化的全部工序纳入系统管理中，环环相扣，将控制、检验纳入数字化环节中，最终实现效率与质量的同步提高。
笔者多次参与病历档案数字化加工管理工作，认为采用数字化加工系统进行的病历档案数字化加工项目，效率明显优于没有数字化加工系统的项目，更为重要的是在档案数字化加工项目中效率和最终的准确率之间存在着正比关系。
数字化病案管理篇6
【关键词】病案信息化；创建平台；安全隐患
随着我国科技的不断发展，医院病案管理也逐步趋向于现代化、电子化、信息化及数字化。因此我们要了解及掌握信息化的特征及存在的风险，来保证病历信息的完整性、严密性、可靠性及安全性。1病案管理特点
1.1信息技术支持着病案信息的综合与储存医院病案管理信息化的不断发展，HiS、LiS、paCS等系统也不断运用到病案管理中来，而且以电子化与数字化的临床信息也不断运用到临床中。信息技术的运用不仅能够提高临床治疗的工作效率与质量，而且病案信息也不断需要进一步整合与集成。在八九十年代，病案储存的主要方法是手工放置，因此相对来说，就会遗失一些病历资料，需要更大的存储空间，增加成本。随着科学技术的不断发展，大部分病案可以通过电子与数字形式存储到电子计算机中，这样就使储存变得简单、方便。所以，信息技术支持着病案信息的综合与储存，病案信息变为以电子化、信息化、数字化及媒体化等的方式，使病案的利用与传输更加方便、快捷与可靠，因此信息化在病案管理中也得到广泛应用。
1.2互联网技术为病案的管理利用创建了较好的平台随着科学技术信息化的不断发展，医院也开始对病案管理信息建设加以重视。我国档案管理法律法规不断增加信息资源的开发，也为人们查找档案提供了方便，让人们有权利利用档案资料。人们对档案的知晓意识及维权意识不断增强，需要打开病案管理的封闭状态。病人及家属不仅需要有诊断、处方与配药的信息记录，还需要医院为其提供咨询以达到全方面的了解。所以，病案的信息化与社会化使临床资料不断完备，使卫生管理部门更有效地进行管理，从而提高医疗服务的水平。
1.3较大的数据库及数据挖掘技术为病案信息管理的开发提供了保证病案应具备标准、规范、信息化的资源，这才能够保证病案资源信息的有效利用。病案资料的不断开发，就需要较大的数据库及较强的数据挖掘技术，建立多层病案管理信息的资料中心库，利用较强的决策树、聚类分析、回归分析等数据挖掘方法提高病案信息的管理水平，这样才能保证较完善的病案资料，来满足大众对病案资料的知晓需要。2病案信息化管理存在的风险及所需的预防措施
2.1病案信息化管理过程中有人为造成的风险及所应采取的针对性的措施
2.1.1泄密风险病案信息的真实性为临床治疗及科研教学提供可靠地基础资料，保证了病人能够享有报销权利，也是有关司法机关解决医疗纠纷的主要凭证。因为病案资料中会详细、客观、完整的记录病人的疾病情况，以及治疗措施与护理措施，有些记录内容可能会包含病人隐私。所以，临床治疗过程中一定要有保护病人隐私不受侵犯的意识，使病案信息化可靠发展。因此我们要防止病案信息被非法的存储与取出，避免病案信息在网络上别盗取与篡改。通过对数据进行加密，将病案信息内容变为没有任何意义的密文，避免其他人员查看与篡改病案资料的原始数据，保证病案资料的完整与安全。
2.1.2完整性受损的风险病案的信息化为临床医疗与科研教学提供了较为可靠的数据资源，也是评估医院临床治疗水平、管理水平及服务质量的主要依据。保证病案信息的完整性是病案管理过程中的基本工作。加强医务人员对管理病案信息的完整意识，提高工作人员维护信息资料完整性的意识，减少病案资料缺损的风险性。
2.1.3可抵赖性风险病历记录的真实性能够保证医务工作者及病人的自身权益不受侵犯。所以，临床治疗过程中，医务工作者对病历资料的记录与修改具有不可抵赖性。为确保病案资料的完整性，我们需要通过数字签名等有效手段不断进行完善，为不可抵赖性提高有效的途径。
数字化病案管理篇7
关键词：疾病预防控制中心；档案；信息化管理
疾病预防控制中心作为承担疾病预防与控制、检测检验与评价、健康教育与促进、应用研究与指导、技术管理与服务等专业技术机构，在疾病防控和研究方面有着举足轻重的地位。随着疾病控制机构承担的职能不断细化，工作留存的档案资料数量庞大，疾病预防控制中心的档案管理工作需紧跟时展步伐，加强与现代信息技术的整合，结合疾控中心档案特点，加速档案信息化建设，以实现档案管理作用价值的充分发挥。
一、疾控中心档案信息化管理的重要意义
1.提高档案管理效率
提高档案管理效率是疾控中心档案管理工作开展的重要目标，在档案管理工作中，信息化管理模式凭借便捷、高效等优势特征，逐步取代了传统的人工档案管理方式，加强档案管理工作与信息技术的整合，可显著提升档案管理效率，满足档案管理的实际需求。
2.提高档案安全性
从疾控中心的传统档案管理模式入手分析，档案资源通常以纸质档案管理模式为主，纸质档案易受各种因素的影响出现损坏，因此安全性较差。在档案信息化管理中，利用电子文件与信息数据逐步取代以往的纸质化档案，并在数据库中存储，可有效避免外界环境因素的影响，安全性能逐步提升，更符合档案管理要求，从而推动档案管理工作的转型升级。
3.提高档案利用价值
实现档案资源的整合优化与高效利用，是疾控中心档案管理的重要目标。在传统的档案管理中，纸质档案信息的查询检索等工作的难度较大，需耗费大量时间与精力，不利于档案资源内在价值的深入挖掘。在档案信息化管理模式下，可通过关键词快速完成档案资源的搜索与提取，更利于实现档案资源的高效利用。
二、疾控中心档案信息化管理中的问题
1.基础设施建设不完善
在疾控中心档案信息化管理工作中，为确保信息化管理成效，需加强对基础设施的完善。但实际上，档案信息化管理中的基础设施建设不合理，究其原因与疾控中心对档案信息化管理工作不重视有关。另外，在投入方面严重缺乏，忽视对信息化管理设备及设施的建设配置，导致档案信息化管理工作展开缺乏基础支持，不利于达到理想的信息化管理效果。
2.管理体系不健全
在大部分疾控中心的档案信息化管理工作中，存在信息化管理体系不完善的问题，导致信息化管理工作形式化。档案信息化管理制度不健全，相关的管理制度规范尚未制订，导致档案管理工作展开缺乏制度化保障，档案管理主观随意，无法确保档案管理工作的有序展开。档案信息化管理中的信息化技术应用，普遍存在应用不合理或功能浅显等问题。大部分档案工作人员缺乏信息素养，无法熟练应用信息技术，导致档案管理工作的信息化建设进程缓慢。
3.档案信息安全问题
受网络的开放性等特征影响，疾病预防控制中心档案信息系统易受到网络恶意攻击，出现档案信息被篡改或丢失等安全隐患。尤其是网络病毒侵入，会造成网络信息系统瘫痪，给疾病预防控制中心带来不同程度的损失，因此加强安全隐患规避显得尤为重要。
4.档案管理员工素质水平参差不齐
档案管理工作人员的职业素养与业务能力，直接影响疾控中心的档案信息化管理成效。大部分档案管理人员的综合素质水平参差不齐，直接影响档案信息化管理工作的开展。档案管理人员的信息素养低，无法灵活应用信息技术进行档案管理，直接影响档案信息化建设的进程。大部分档案管理人员的责任意识与工作主观能动性薄弱，专业知识技能更新缓慢，不利于推动档案管理质量的持续改进。
三、疾控中心档案信息化管理的实现策略
1.加强基础设施建设
在疾控中心档案管理工作中，加强基础设施建设，是实现档案信息化管理的重要前提。疾控中心的领导应当加强对档案管理工作的重视，转变思想观念，增大对档案信息化管理方面的资金投入，根据档案工作的特征与管理要求，合理构建信息化设备，夯实档案信息化管理基础。除引进硬件设施外，还需加强对软件设施的配置，合理开发利用信息化管理系统，加速档案信息化管理的转型升级进程，切实满足档案管理需求。档案信息化建设进程中，需遵循“存量数字化，增量电子化”的发展战略，丰富建设内容体系，涵盖传统载体的数字化建设与增量电子文件的管理等内容。建设内容的落实，还需完善的基础设施作保障，信息化基础设施体现在档案信息管理系统、档案数字化装置、档案信息化管理硬件设施等方面。比如，档案智能库房是实现档案管理的基础数字设备，涉及档案温湿度控制系统与档案智能密集架等功能模块。除此之外，还包括计算机网络与数据库、档案管理系统等软件系统。推动疾控中心档案信息化建设，离不开软硬件设施的配置，但基础设施的配置不能一蹴而就，更不能照搬照用，需根据疾控中心的档案工作实际情况，本着引进来与走出去的原则，引进先进的档案管理经验及设备，从整体上进行基础设施建设的部署，以推动疾控中心档案管理水平持续提升。档案资源建设是信息化建设的核心内容，但档案信息资源建设的过程复杂烦琐，通常从以下几方面入手：一是强化传统纸质档案的数字化。传统纸质载体档案的作用价值不能忽视，但随着信息化时代的深入推进，档案数字化与纸质档案共同存储，或是单独存储电子档案文件成为主流。疾控中心还需根据档案工作实际情况，加速档案数字化建设，扫描纸质档案，技术处理形成的图像文件，提高文件的可识别性。还可以利用光学字符识别软件将图像文件转化为可检索的文字，以提高档案的检索便利度。尤其是档案全文检索的实现，更利于挖掘档案的利用价值；二是电子文件。在办公自动化工作进程中，电子文件的重要性逐步突出，同时电子文件的数量与类型逐步增多，加强对电子文件的管理，成为档案信息化建设的核心工作。疾控中心需根据实际情况，合理设计或购买档案信息管理系统，通过对接各业务系统，实现电子文件的及时归档。
2.完善档案信息化管理体系
要想实现疾控中心档案信息化管理，还需加强完善信息化管理体系，为信息化建设提供保障。首先，根据实际情况，合理制订疾控中心档案信息化管理制度，明确管理标准与规范，使档案管理工作开展有章可循。在制订信息化管理制度时，需依据疾控中心的实际情况与档案资源特征，确保档案信息化管理制度更贴合档案管理要求，以充分发挥档案管理制度的作用价值，促使档案管理工作顺利展开。合理运用现代信息技术，为档案信息化管理提供技术支持。完善档案信息化管理系统，合理分类整理与安全存储档案信息，实现档案管理水平不断提升，以实现档案资源的高效利用。在档案行业信息化建设与发展过程中，国家颁布了《中华人民共和国档案法》等法律规定与建设标准。但各地疾控中心档案管理工作存在明显差异。在制订疾控中心档案信息化管理制度时，首先，应从参照档案行业现行的法律法规与建设标准，合法开展档案信息化建设，使档案工作紧跟行业发展步伐。其次，根据疾控中心档案管理工作需要，遵循现行的建设标准，适应疾控中心的长足发展需要，合理规范制订档案信息化建设制度。疾病预防控制中心应当加强对档案数字化管理工作的重视，根据本地疾控中心的工作特征与实际情况，加强对可行性资料数据的管理，完善档案数字化管理的规章、制度及绩效考核机制，确保管理体系的可操作性、完整性及有效性，实现档案数字化管理质量的持续改进。
3.加强安全管理
在疾控中心档案信息化管理工作中，需加强对大数据等现代科技的整合，为档案信息化管理工作的开展提供技术支持。档案管理工作人员灵活利用现代信息技术收集、整理疾病信息，利用大数据技术分析数据信息，建立疾病信息数据库，整合相关的疾病信息与防控知识，建立完善的档案，进行安全存储，切实提高信息化管理的效率与质量。完善疾控中心档案信息化建设中的安全方案，规避档案工作的安全隐患，以确保信息安全与实体安全。在档案实体安全管理中，加强对档案库房的科学管理，规范落实档案“八防”措施，在档案管理各流程中，做到档案真实完整，尤其是在档案信息化建设进程或档案利用中，应当加强对档案的保护，以加速档案数字化建设进程。在档案信息安全管理中，应完善档案信息安全管理制度，落实保密规定，档案信息存储计算机与公共信息网络连接时，需经过安全保密审查。还要加强档案信息网络传输的管理，确保网络与使用过程的信息安全，同时加强计算机系统管理，及时更新杀毒软件版本。计算机外送修理时，需做好计算机修理情况登记与数据内容清空处理，做到数据复制与异地保存。磁性载体定期抽样，机读检验，发现问题及时处理。在电子档案的信息技术管理中，可采取数据签名技术、加密技术、身份认证和防火墙等技术。利用各种先进的技术管理措施，规避各种影响档案信息安全的因素，以尽快实现网络传送与信息共享等目标。本着真实性、共享性、保密性的原则，进行电子档案的信息安全管理，切实维护档案网络安全。加强对电子档案信息安全的管理，包括存储环境、管理制度与技术管理等。在电子档案信息安全管理中，一是明确电子档案信息安全管理的责任，尤其是在电子档案的制作中，提高工作人员的责任心，要求其明确自身的责任范围，通过只读模式调阅档案信息，避免出现随意篡改信息等不良情况。二是及时保存电子档案信息，尤其是公文性电子档案，在确立后需减少变动，需要调整的档案应在部门审批后再进行改动，不断提高电子档案的信息安全指数。三是完善保管制度，电子档案归档后，设置相应的保护程序，使电子档案处于只读状态。定期检查档案信息的实效性与准确性，发现数据库出现问题，需将信息拷贝后再进行全面修复，使电子档案恢复如初。四是加强对电子档案活动的管理，采取访问用户的身份验证方式，避免非法访问用户的入侵。
4.提升档案管理人员综合素质
档案管理工作有专业性强、涉及环节多等特征，尤其是处于信息化时代，需根据用户的习惯不断提高档案利用的便捷性，这也对档案管理人员的职业素养提出了更高要求。疾病预防控制中心的档案工作人员普遍存在专业档案管理人员少、档案管理人员不被重视等问题，不利于档案人员综合素质的提升。一是应当引进优秀的档案管理人才，加强档案管理队伍建设，夯实档案信息化建设的组织基础。同时，建立竞争上岗与职务绩效挂钩机制，对责任意识不强与应付了事的人员施行降级或调岗等处理。唯有完善人才引进机制与加强制度管理，才能实现档案管理工作质量不断提升。二是加强思想教育，提高人才的道德水平。加强对档案管理人员正确价值观的教育，提高其思想道德水平与职业道德素质，确保档案信息的安全，提高其工作积极性，同时利用职业道德准则，避免其做出违反法律制度的违法行为。三是加强业务能力培训。对档案管理人员加强培训教育，使其掌握先进的理论与方法，了解国家政策法规，明确档案数字化管理的基本流程，并能够得心应手地管理各类别与各载体的档案。还应要求其掌握行业发展的新要求、新技术和新方法，以适应不断变化的需求。四是加强思想转变，培育创新精神。注重档案管理人员的创新能力提升，拓展其知识面与眼界，多学习先进的档案管理经验，掌握先进的档案管理方法，加速档案管理工作的转型升级。还要求其积极学习与掌握基本的信息技能，紧跟档案信息化发展步伐，不断提高自身的信息素养，熟练运用常用办公软件与档案管理系统，以快速检索到所需的档案信息。通过掌握先进的信息技术，根据工作需要不断拓展软件与系统功能，以加速档案的数字化建设进程。
四、总结
在现代科技的发展带动下，我国档案信息化管理水平不断提升。利用数字化系统进行档案数据的精准、便捷查阅，实现档案管理质量持续改进，更利于提高疾控中心的社会服务水平。疾病防控中心档案管理需向着信息化、网络化与数字化的趋势发展，加强常规档案管理工作的改进，挖掘档案资料的利用价值。在档案信息安全、人才培养、管理体系完善等方面加强创新，充分发挥疾病档案信息的优势。
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数字化病案管理篇8
【关键词】病案；病案管理；管理系统
【中图分类号】R19【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2013）05-0861-02
医疗机构在提高医疗技术水平的同时，必须要加强对机构内部的配套管理，病案管理是其中极为重要的环节，对医院管理有四个方面的重大意义。
1医院面临越来越严峻的竞争压力，而病案管理为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑。对医院管理来说，必须重视病案管理，积极展开病案信息利用以提高其业务水平，拓展市场，增加竞争力。
2为医疗纠纷的正确快速解决提供依据。病案作为法律依据，在维护医患权益方面有着重要的作用，可以确保公正判断。
3对于病案中及其丰富的医疗信息，如果能够在保证医患双方的利益的同时得到最大程度的共享，将大大促进医疗机构和医疗事业的发展。
4病案管理从管理机制和模式上进行改革和突破，以适应时代的要求，充分挖掘病案的潜质，为社会医疗卫生事业服务。
病案的种类和特点
病案包括门（急）诊病案和住院病案两种，我院主要保管住院病案。住院病案是患者在住院诊治的过程中形成的，因信息量大，资料完整，是医院病案的主体。病案的形式包括文字、图表、图像、录音等，载体包括纸张、缩微胶片、磁盘、光盘等介质或设备。随着病案管理和科技发展的加快，病案的形式和载体也必然会越来越丰富。
病案属于档案并具备档案的特点：1.是国家档案宝贵财富的一个重要组成部分。2.是各种医疗活动真实的、历史的记录，也反映了患者的发病过程、诊断经过和治疗效果，是反映各类疾病发生和发展的第一手原始资料。3.是按一定要求集中起来保管的医疗记录材料，具有内在联系，客观、全面地反映实际情况的整体。4.是确定、鉴别病案与病人之间的医疗关系以及医师对病人的诊断是否具有充分的依据，是否能保证给病人以最优良的质量并能取得良好的治疗效果的第一手资料。5.具有使用价值。反映了该院目前医疗科学的现状，也为医疗、教学、科研积累了丰富的资料，为医院管理提供服务。
病案管理工作与方法
住院病案的整理是一项极细致的工作，病案管理人员要负责对病案书写质量做鉴别分析，督促医务人员提供完整的病案，在整理分析病案时，都必须检查各项记录是否完整，根据法规要求每一册出院病案所涉及科别的项目必须填写完整；每一种疾病的常规检查和必要的特殊检查一定要齐全；所有外科手术中切除的组织必须有病理报告；每项记录必须注明日期并有医师签字。这样才能保证病案记录的完整性，既为病人的继续医疗提供有效的医疗资料，也能保护病人、医务人员及医院的法律权益。对出院病案的整理在质和量上高要求，病案管理者要求具备一定的基础医学和临床医学知识，对正确的病案记录有详细的了解，能够根据病案记录分析病案内容的完整性，并按要求整理出合格的病案。一份住院病案应包括五个部分：1.病案首页：病人的资料；2.医疗部分：医师对疾病诊断治疗的记录；3.检验记录：各种检查化验的记录和报告单；4.护理记录：护理人员对病人的观察、处置、护理的各项记录；5.各种证明文件：如手术报告、证明书等。病案的整理工作包括对病案内的各种材料按规定顺序进行排列。
病案的保存
病案的保存在病案管理工作中是一个全球性的问题。通常认为，只要医疗、法律、科研和教学需要，病案就应该保存，但由于病案无止境地发展，与储存空间形成了一对矛盾。1982年我国卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上应永久保存”。1994年，卫生部发出的第35号令关于《医疗机构管理条理实施细则》中对病案的保存再次做出了明确的规定：“医疗机构的门诊病案保存不得少于15年，住院病案的保存不得少于30年”。作为病案管理部门从积累资料的观点出发，病案保存的时间当然是越久越好。如北京协和医院保存着自1914年以来近一个世纪的病案。这些病案有些仍在提供医学教研使用，同时对研究近一个世纪以来医学发展及我国的社会、政治历史情况都具有一定的价值。使用缩微化、电子化、网络化的先进管理手段能使病案在更大程度上得到保存，但是目前我国大部分医疗机构还无法大规模使用这些手段。所有病案其实都不一定具有同等保存的价值。要求是对标志着医院发展史上有重大突破或进展；有较高科研教学价值的或罕见、疑难病例，典型病命名以及重要人物或著名历史人物的病案要重点地保管，应根据医院的实际情况进行妥善处理。
病案的保存方法
1.运用先进技术作为传统病案保存手段的延伸。要想尽可能多和久的保存病案，甚至无限期保存所有病案，必须借助于现代化的管理手段，利用缩微胶片或数字化光盘来存储病案信息。否则，再多的库房也无法承载时刻增长的病案。现阶段要做到病案保存的完全数字化是不现实的，数字化技术可作为传统纸质病案的辅助管理手段，从保存成本和保存效果等多方面来考虑使用。
2.对病案进行鉴定和销毁。这一方法要求病案管理人员要及时做好活动病案与非活动病案的转换工作，按要求做到活动性病案架上的病案均为活动性病案。并将保存期满的非活动病案通过医院领导及病案委员会决定对其处理。可以对病案中的内容在明确无保存价值后做选择性的部分销毁，如只保存病人的身份证明资料和摘要等；或保存到光盘后销毁其原件。病人最基本的资料应尽可能长时间地保存，甚至永久保存。在没有条件进行数字化保存病案的医疗机构，这种方法仍需要一定的存放空间，但可减少病案封皮，将10到20份省略后的病案集中放在一个病案封皮内，并做好标记。
总之我国传统的病案管理事业不管是从管理理论还是管理实践发展得比较成熟。但是目前正面临着新的挑战，.电子病案是病案在信息时展的必然趋势，目前仍处于起步阶段。我们应该确定电子病案的法律地位，认可其法律意义和证据价值；其次是要从管理和技术上保证其法律意义和证据价值不被破坏，保持其原始性、真实性和完整性；然后，进行分阶段的发展，从病案的电子化，到数字化，到网络化，从单纯的病案信息的输入、查找和统计，到形成一个病人完整的、包括各种形式资料的健康记录，到可以为一个完整的医疗程序提供智能化服务，这两条路线最终将导向真正意义上的电子病案的形成，这有利于病案管理进一步为医院管理服务，提高医疗水平、简化医疗手续、提高办事效率。
参考文献：
[1]宁传英.关注电子病案的发展〔J〕中国病案，2007，8（2）.
数字化病案管理篇9
关键词：病案；医院信息系统；短信；条码；触摸屏；扫描抢；摄像头；短信猫；语音系统
中图分类号：tp311文献标识码：a文章编号：1009-3044（2016）26-0073-04
1概述
病案是关于病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查、检验结果及对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。一份准确和完整的病案是病人住院期间、门诊就诊期间或到其他卫生医疗机构就诊期间的医疗处理和治疗的主要参考文件，也是医疗机构对病人医疗的书面证据，是一份潜在的法律文件，是诊疗过程中具有法律效力的文字记录。从2002年《医疗事故处理条例》实施以来作为法律依据文件被广泛应用，不仅对医疗纠纷取证、公检法立案、调查取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等起着举足轻重的法律凭证作用，而且在健康保险、伤残鉴定等民事、刑事案件的诉讼中也具有重要的法律效力。
电子病案（emR，electronicmedicalRecord）是计算机化的病案或称基于计算机的病人记录（CpR，ComputerBasedpatientRecord）。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人诊疗记录，用于取代手工纸张病历。电子病历的实施提高了工作效率、提高了医疗质量，避免了一些在借阅当中的丢失、损坏等人为原因所造成病历的不完整性。电子病历是记录患者健康和医疗护理情况的电子信息的一个载体，它由医院的医务人员记录整理，它客观、完整、连续地反映了一个患者的病情变化及诊疗过程，是医生进行临床诊断治疗的基础资料，通过现有信息技术，将文本、图象与数字影像等多媒体内容相结合，对患者的病史、当前的药物治疗、检验检查、X线图像、B超图像等各种形式的信息加以整合，除信息共享，使用更方便外，还具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能。随着信息技术不断发展，医院的信息管理系统也有很大的提高，构建一个标准化的、高质量、高水平的电子病历管理平台是必然的趋势。积极的推进电子病历的发展有利于促进临床信息的共享和医疗机构的协同服务。而电子病历的标准化是最重要也是最急迫的问题，电子病历强调的是在医院内部以及医疗机构之间以人为中心的信息集成，但是现行的电子病历因缺乏标准而导致医疗机构间的系统无法兼容、无法做到互联互通，患者只能在本院查询信息，转院就诊时会有一定的麻烦。中国医院协会信息管理专业委员会副主任委员何雨生曾表示“电子病历的普及是医疗信息互通的前提，更是医疗机构间双向转诊、协同医疗、远程会诊的基础。总之，电子病案是依托于计算机和网络技术的病案，是医院信息应用技术的产物，是医院信息系统发展的核心。电子病案的广泛应用无疑会促成病案管理的一场深刻变革，但我国目前还没有专门针对电子病案的相关立法，有关其法律效力的问题亟待解决。由于电子病案的法律效力问题尚无明确规定，目前电子病案定稿仍需打印出纸质版本，由主管医生签字认定后送交病案室保存。当发生医疗事故争议时，医院出示的也仍是纸质病案。这就要求主管医生在病人出院后及时将电子病案归档打印并送交病案室管理保存。
病案管理信息系统是医院用于病案管理的计算机应用程序，是医院信息系统（HiS）的重要组成部分。它是利用计算机技术、网络技术及管理技术等手段对病案信息实行现代化管理的系统，是计算机和信息技术在医学领域的典型应用，在医院信息化建设中发挥着举足轻重的作用，传统上，“保管”病案是病案管理员（mRa）的责任。作为病案管理员有责任保证当病人为了进一步医疗、科研、教学以及作为法律要求而需要病案时，病案可以随时获得，但是传统的病案送交需要护士在送交病案时手工登记送交病案信息，费时、费力、不准确。医院管理人员依靠病案科的领导来执行法律上和伦理道德上的病案保存任务，因为病案里汇集着病人和医生相互关系的个人信息。
2系统分析
2.1系统的初步调查
建立好一个管理信息系统，首先要有好的管理基础。所谓好的管理基础，是指合理的管理体制、完善的制度、科学的管理方法和准确的原始数据。应该看到，近年来我国发展管理信息系统的水平在不断提高，设计开发的实际经验在逐步积累，总之，要使信息管理系统在实际应用中获得大的收益，必须具备以下基本条件：
首先，领导重视、管理人员积极性高。
管理信息系统的建立，需要资源、经费、人力和时间的支撑，更涉及管理体制、规章制度的变化、事务办理流程再造、要调整大量数据的编码、表格形式协调等工作，这些信息管理的全局性问题必须在领导的重视和支持下才能获得解决。一般来说，单位或部门一把手的决心是研制管理信息系统的关键所在，管理人员的积极性也是不容忽视的条件。管理人员是管理信息系统的直接用户，他们的积极性和配合程度，关系到管理信息系统的使用效果和生命力。
数据库访问技术选用的是oleDb和SqlClient，oleDb用于提取原oracle中的数据，而且oleDb、SqlClient都支持用于建立基于客户端/服务器和web的应用程序的主要功能，并具有易于使用、高速度、低内存支出和占用磁盘空间较少等优点。另外，oleDb、SqlClient还支持批量更新，支持服务器端的存储过程，支持返回多个记录集的查询，支持查询目的等特征。
在系统设计上，采用程序设计模块化，模块独立化，充分考虑系统的扩充性、兼容性、移植性和稳定性等原则。追求软件对象的易用性，使其具有简洁易操作的程序界面，符合windows平台下软件的使用习惯。运行平台windows2003/Xp或更高。
3系统功能设计
为了追求系统的高内聚和低耦合特性，决定系统由病案自助送交管理、短信群发两个程序组成病案自助送交管理程序实现的主要功能模块有病案基本信息导入、导出、归档扫描、借阅扫描、查询、数据分析六个模块，所有模块都基于条码进行管理。
病案自助送交管理程序实现的主要功能包括用户登录、当事人拍照、病案批量导入、单个导入、批量借出、单个借出、病案入库综合查询、病案综合查询、病案入库天数（或小时数）分类统计、数据报表打印、导出电子表格录入、用户管理、密码管理等。
短信群发程序由短信操作、短信记录查询、常用短信设置、系统设置、系统管理五个模块主要实现定时或手动提取数据库中超过指定天数的病案，将病人姓名发送到指定的群组手机，或分类统计各科室超过指定天数未送交入库病案数量并发送到相关管理部门手机。
总之，病案管理的最终目的是利用，要将现有病案及尘封多年的病案利用起来，使之成为医学科、教研信息，是一项系统工程。在病案管理方面，要实现科学化、规范化和微机化，其操作流程要实现网络化，数字化、智能化，主动地控制和提高病案质量。只有对病案利用价值、安全价值有了充分的认识，才能推动大家不遗余力地利用现代化技术挖掘病案潜能并对其进行安全保护，使之产生更多更好的效能。
4数据库设计
数据库采用广为应用，操作、管理简便的微软SqlServer，可以在SqlServer2000，SqlServer2005，SqlServer2008中移植使用。部分sql语句及设计图如下：
创建表语句
病案表
CReatetaBLe[dbo].[mr_index]（
[iD][bigint]iDentitY（1，1）notnULL，
[patient_iD][varchar]（10）notnULL，
[ViSit_iD][numeric]（2，0）notnULL，
[aDmiSSion_Date_time][datetime]nULL，
[Dept_DiSCHaRGe_FRom][varchar]（8）nULL，
[DiSCHaRGe_Date_time][datetime]nULL，
[name][varchar]（8）nULL，
[SeX][varchar]（4）nULL，
[CHaRGe_tYpe][varchar]（8）nULL，
[aRmeD_SeRViCeS][varchar]（4）nULL，
[Date_oF_BiRtH][datetime]nULL，
[Dept_name][varchar]（20）nULL，
[BinGan_StatUS][int]nULL，
[RUKU_Date][datetime]nULL，
[RUKU_DaYS][bigint]nULL，
[RUKU_HoURS][bigint]nULL，
[tiJiao_name][nchar]（10）nULL，
[tiJiao_pHotoname][nvarchar]（100）nULL，
[LaStJieYUe_Date][datetime]nULL，
[LaStJieYUe_name][nchar]（10）nULL，
[LaStJieYUe_pHoto][nchar]（100）nULL，
[LaStJieYUe_YUanYin][nchar]（30）nULL，
[LaStRUKU_Date][datetime]nULL，
[LaStRUKU_pHoto][nchar]（100）nULL，
[sendedcount][int]nULL，
ConStRaint[pK_mr_index]pRimaRYKeYCLUSteReD
数据导入导出记录表
CReatetaBLe[dbo].[mr_import_log]（
[iD][bigint]iDentitY（1，1）notnULL，
[impoRt_Date][datetime]nULL，
[BeGin_Date][datetime]nULL，
[enD_Date][datetime]nULL，
[impoRteD_RowS][int]nULL，
[opeRate_tYpe][nchar]（8）nULL，
ConStRaint[pK_mr_import_log]pRimaRYKeYCLUSteReD
用户表
CReatetaBLe[dbo].[mr_user]（
[id][int]iDentitY（1，1）notnULL，
[uname][nchar]（10）nULL，
[upassword][nchar]（10）nULL
）on[pRimaRY]
等待发送短信表
CReatetaBLe[dbo].[waitsend]（
[smsindex][bigint]iDentitY（1，1）notnULL，
[mobileno][varchar]（999）notnULL，
[msgtext][varchar]（630）notnULL，
[chartype][varchar]（1）notnULL，
[comlimit][varchar]（2）notnULL，
[username][varchar]（20）notnULL，
[dateandtime][varchar]（19）notnULL，
ConStRaint[pK_waitsend]pRimaRYKeYCLUSteReD
5系统编码与实现
5.1数据库连接
1）连接SqlServer数据库
publicSqlConnectionConDB（）
{con=newSqlConnection（@"DataSource=168.192.1.100＼GQX；initialCatalog=shcl_sql；UseriD=sa；password=******"）；
if（con.State==ConnectionState.Closed）
{con.open（）；}
returncon；}
2）连接oracle数据库
publicoleDbConnectionConDB（）
{con=newoleDbConnection（"provider=mSDaoRa；DataSource=dbserver；persistSecurityinfo=false；UseriD=dbmanager；password=******；Unicode=true"）；
try
{if（con.State==ConnectionState.Closed）
{con.open（）；}
returncon；}
catch（exception）
{returncon；}}
查询程序代码示例
privatevoidbtnchaxun_Click（objectsender，eventargse）
{if（this.datetimepicker2.Value
{messageBox.Show（"结束日期小于开始日期，请修改！"）；
return；}
stringdate1=this.datetimepicker1.Value.Year.toString（）+"-"+this.datetimepicker1.Value.month.toString（）+"-"+this.datetimepicker1.Value.Day.toString（）+"00：00：00.000"；
stringdate2=this.datetimepicker2.Value.Year.toString（）+"-"+this.datetimepicker2.Value.month.toString（）+"-"+this.datetimepicker2.Value.Day.toString（）+"23：59：59.999"；
stringcondition1=""；
if（this.cbdange.Checked）
{condition1="（'单个删除'）"；}
if（this.cbpiliang.Checked）
{condition1="（'批量删除'）"；}
if（this.cbquanbu.Checked）
{condition1="（'批量删除'，'单个删除'）"；}
stringselsql="SeLeCt[impoRt_Date]as导入日期，[BeGin_Date]as开始日期，[enD_Date]as结束日期，[impoRteD_RowS]as删除行数，[opeRate_tYpe]as操作类别FRom[shcl_sql].[dbo].[mr_import_log]"+
"where（[impoRt_Date]>='"+date1+"'and[impoRt_Date]
this.textBox1.text=selsql；
dbcontroldbretrievesql=newdbcontrol（）；
DataSetdb=dbretrievesql.dssql（selsql，"import_log"）；
this.dataGridView1.DataSource=db.tables[0]；
this.dataGridView1.Refresh（）；}
6开发总结
到目前为止，该系统运行稳定可靠、操作简便，能满足医院病案室的迫切需求。运行两年来，大大方便了送交、借阅病案的医护人员，提高了工作效率，缩短了病案送交平均天数，同时为医院绩效考核提供了参考依据。本系统具有开发周期短、开发成本低，功能先进、流程简单，技术先进、可扩展性强，安装部署方便，运行维护工作量小等特点，适合在应用军卫一号工程的医院中推广使用。
在医院实习的医护人员较多，人员流动大，面对新的工具、操作流程，往往有些手足无措，这就要求我们开发人员，在保证软件性能的前提下，界面要更加人性化、要注重人工操作习惯，提示要友好、到位，拟在下一步增加语音报号（病案号）、及语音提示操作方法及错误提示等。
参考文献：
对于病案来说，重要的是尽快有一个识别标志，即病案号。收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位住院或就诊的病人做的第一步工作，也是以后获得恰当的病人身份证明资料的唯一途径。病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。
一 编号的方法
(一)系列编号
这种方法是病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为新病人对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放。此种方法当病人住院次数越多时，其资料就越分散。
(二)单一编号
方法：在每位病人第一次来院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。
采用这种方法不论病人在门诊、急诊或住院治疗多少次，都用这一个号。这种方法的特点是：每个病人只有一个病案号，一张病人姓名索引卡，病人所有的资料都集中在一份病案内。这些资料可以是来源于不同时期、不同诊室和病房。如果不是单一病案也可以使用单一编号系统将分散放置的病案联系起来。
(三)系列单一编号
它是系列编号和单一编号的组合。
方法：病人每就诊一次或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终只有一个编号。
此种方法在归档或查找时，需在消除的原病案号的位置上设一指引卡，以表示病案最终所处的位置，因此病人越是反复就医，病案架上的指引卡也越多，且病人姓名索引的资料也要不断的修正。
二 号码的类型
(一)直接数字顺序编号
方法：按阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派号码。
系列编号和单一编号系统均采用这种发号方法。
直接数字编号的类型，一般都认为比较好，用的也较广泛。
(二)其他编号类型
1.字母-数字编号 这种方法是将数字与字母结合起来使用。优点是可以用于大容量的编号。例如：用aa 99 99代替99 99 99。
我国有些医院曾采用过此种编号方法。当编号发展到十万时，就更换字母，有人将此称为“十万号制法”。其目的是想将号码控制在五位数，但实际上加上字母后的号码仍为六位数。由于病案数量发展快，字母就更换得频繁，使用上造成诸多不便。其缺点：
(1)各类医务人员在使用病案号时难免写错或漏写字母。如医师的处方、病案记录、各实验室检查申请单和报告单、各种申请书、护理记录等需要书写病案号者。
(2)病人不注意病案号中的字母，往往只记得数字编号，因而其提供的查找病案的号码常是错误的。
2.关系编号 关系编号是指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。如采用出生日期8个数字中的后6个数字，再加上表示性别的数字(奇数表示男性，偶数表示女性)、表示地区编码的数字及2～3个或更多的数字作 为顺序号以区别生日相同者。
例如：70 08 30
1
09
2
年 月 日 性别 顺序号 地区码
在计算机系统中，除此以外还应有1～2个校验值。
亦有采用国家身份证号码作为病案号的。
使用关系编号的优点：
(1)病案号上内含一些与病人有关的信息(性别、年龄、出生日期)，使病人容易记忆，如果在检索病人姓名索引发生困难时(拼错姓名、同名同性别)，根据出生日期或其他相关信息就可以找到病案。
(2)可以较好地鉴别病人。
使用关系编号的缺点：
(1)由于号码较长，增加了记录错误的机会，特别是在非自动化系统中。
(2)数字的容量有限，因为使用的出生日期的最大数字是31，月份的最大数字是12，只有年的数字是从00～99。
(3)如果在建立病案时不知道出生日期，就需要临时用假号代替，一旦知道了生日就要变更号码，给管理带来不便。有人认为此法并不是一个好的方法。
3.社会安全编号 使用社会安全号主要是在美国。与身份证号码使用相似，所不同的是有些病人可能不只有一个安全号，医院不能控制和核实社会安全号的发放情况，只能使用它，造成号码的不连贯。
4.家庭编号 以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一成员。
例如：家庭号码为7654附加号码为01=家长(户主)02=配偶03以后的数字=孩子或家庭其他成员
家庭中每一位成员的病案(或称之为健康档案)分别用一个夹子(或袋子)保存，然后将所有的病案以家庭为单位按数字顺序分组排列。
在一些地区的社区医疗单位分片划区管理，以社区街道或里弄门牌号码或居民楼牌号码建档，强调以家庭为单位。家庭编号适用于那些门诊治疗中心、社区医疗单位及街道保健部门的健康咨询、预防保健等。
此方法的主要缺点是当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是要改变病人姓名索引资料。
5.冠年编号 即在数字号码前冠以年号。年与年之间的号码不连贯。
例如：1992年的病案号自92—00001开始编号
1999年的病案号自99—00001开始编号
此种方法的优点是可以直接从病案编号上获得每年病案发展的情况，但其缺点也是显而易见的。
三 号码的分派
一个好的病案管理系统应能有效地控制病案，从病人一入院建立病案时就应对其实行有效的管理，要建立有关的登记、索引和号码的分派等，不要在病人出院后再做这些工作，只有在病人入院时或住院期间做好病案的登记工作，才较易获得完整准确的资料。
号码的分派有两种主要方式：
(一)集中分派
通常只有病案科负责分派号码。
无论是手工操作还是利用电化设备工作，号码的分派过程都应进行清晰地记录和控制，保证号码的准确发放。
(二)分散分派
如有若干个登记处，病案科应将事先确定好的大量供新病人使用的几组号码同时发放到各登记处。每组号码的数量应由每个登记处的工作量而定，这些号码应加以限制并应小心控制，登记处应将每日号码发放的情况反馈给病案科。在每个独立的登记处，当他们的计算机可用于核实病人姓名索引并同时得到下一个病案号时就可以进行号码的分派。但要注意，如果有很多人负责分派号码就会增加号码重复使用的可能性，因此应有一套控制措施。
参 考 文 献
[1]张颖捷.病案管理流程监控系统应用浅析.中国病案 2006年第08期.数字化病案管理篇10