护理病案管理篇1
关键词：乳腺癌；团队管理；个案护理；护理管理；生活质量
随着医学科学的发展，乳腺癌的治疗已经从单一的手术模式，发展至包括手术、放疗、化疗、内分泌和靶向治疗在内的多学科综合治疗模式［1］。病人在长期治疗和康复过程中，涉及治疗、功能康复、营养、心理等多种学科，需要具备多种学科专业护理团队对病人疾病信息进行评估、整合、分析、计划、实施，对病人及家属进行及时信息沟通、反馈，让其充分了解治疗进展及存在的问题，有利于病人对治疗信息的获取及决策，提高治疗依从性，促进健康行为，改善生活质量，提高病人满意度［2］。本着一切以病人为中心的医疗护理服务理念，我科积极探索成立“粉红天使团队”，借鉴国外个案管理的经验，结合我科现状，将团队管理理念引入到对病人的个案护理管理中，效果满意。现报告如下。
1对象与方法
1．1对象
选择2013年6月—2014年6月在我科进行乳腺癌改良根治术后病人96例，随机分为观察组和对照组各48例。年龄18岁～66岁（49．65岁±6．56岁）。纳入标准：①成年女性；②经病理确诊原发乳腺癌，疾病分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期并且知晓自身病情；③居住地为武汉；④自愿接受此次研究及电话随访、访视。排除标准：①精神障碍，不能配合；②非原发性乳腺癌；③其他系统严重疾病；④低于1年预期生活时间。
1．2方法
1．2．1护理方法
对照组采取乳腺癌病人术后护理常规进行护理，术后由责任护士完成对病人的护理、功能锻炼指导、健康宣教、信息沟通、心理护理，医生观察伤口情况并给予换药。病人到门诊piCC置管中心完成导管的置入与维护。观察组采用“粉红天使团队”个案管理方法，具体措施如下。
1．2．1．1组建团队
①根据我科现有的护士人力资源、专业特长及资格证书，组成团队，其中包括护士长1名、乳腺专科护士1名、责任护士3名、piCC专科护士（部级）1名、伤口师（部级）1名、心理咨询师（国家二级）1名、营养师（国家二级）1名、康复师（部级）1名。乳腺专科护士具有本科学历、主管护师职称，责任护士具有专科以上学历、护师以上职称，均具有良好的协调沟通能力，能完成护理各项操作。护士长担任技术指导及协调管理工作。②粉红天使团队：口号为关爱女性，呵护。护理服务理念为满足和超越病人期望。标识为每人胸前佩戴一支粉红丝带。③团队成员职责：建立个人档案评估病人的现存的、潜在的护理问题，制订计划并实施干预措施，完成病人住院期间的治疗、护理工作，开展健康教育、心理咨询、piCC导管的维护，开通电话咨询及访视，通过QQ、微博在线回答病人咨询。
1．2．1．2实施方法
入院当天由乳腺专科护士为病人建立个人档案信息，收集一般资料，评估身体状况，邀请加入粉红天使QQ群，指导完善术前相关检查。心理咨询师为病人进行手术前的健康宣教，告知病人舒缓情绪的方法，缓解焦虑、抑郁，减轻心理负担，使其能以放松的心态准备手术。术后第1天3名责任制护士采取apn排班模式，对病人进行整体护理，负责观察病情，完成各项治疗、护理。专科护士晨会组织团队成员护理查房，与康复师、营养师、心理咨询师评估术后情况，制订康复计划，告知病人、家属，取得配合并组织实施。术后第3天、第6天、第9天，伤口师观察病人的伤口愈合情况、引流液性状及量，给予换药。术后第9天，piCC专科护士负责完成中心静脉置管及维护，向病人进行导管相关知识宣教，7d换膜1次，出现异常及时与piCC专科护士联系。出院前团队成员总结各项护理措施实施效果，给予离院后合理建议，康复师、营养师分别开出运动处方、营养处方，指导病人功能康复及合理膳食，心理咨询师给予心理辅导1次。专科护士于病人离院后5d～7d进行电话随访或访视，指导按时完成血常规、肝肾功能各项检查，了解伤口愈合情况、患肢康复状况、piCC置管有无异常等，为病人预约返院床位。病人每次化疗入院当天由专科护士组织团队成员评估病人的身体情况，制订护理计划，及时作出调整，离院后5d～7d由专科护士进行电话随访或访视，及时了解病人生理、心理变化，保持信息沟通畅通，给出合理的治疗、护理指导。
1．2．2评价方法
分别于术后1个月、3个月、6个月评价两组患肢的肩关节活动度情况及生活质量。肩关节活动度采用肩关节活动量表（Rom）测量患侧上肢前屈、外展、内外旋、后伸。前屈和外展功能：达180°者为优，达150°者为良，小于100°者为差；内外旋：达70°者为优，达50°者为良，小于30°为差；后伸功能：达60°者为优，达50°者为良，小30°者为差。生活质量量表采用癌症康复评价系统简表（CaReS－SF）进行［3］测量，此量表包括生理、心理社会、与医务人员的关系、婚姻关系、5个维度和34个条目，进行5级评分，评分内容从“无、轻度、中度、较严重、严重”分别计0分、1分、2分、3分、4分。各条目得分相加，得分总分越高，提示病人的生活质量问题越严重，其健康状况越差。1．2．3统计学方法采用excel建立数据库，采用SpSS13．0软件进行统计分析，进行t检验及重复测量方差分析，以p＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
（见表1、表2）
3讨论
3．1“粉红天使团队”的管理
我科“粉红天使团队”在医疗护理服务活动中有统一的标识，即粉红丝带，树立了一种品牌形象，有明确的规章制度，各成员分工明确，按照岗位职责完成本职工作。团队成员有10名，都有部级证书，专业能力突出，但拥有部级证书的专业护士成员培养周期较长，需要5年～10年的时间。为了确保个案护理成功，需要灵活排班，充分发挥团队成员专业能力，对病人提供全程专业护理，团队运作核心是专科护士。她负责收集病人信息并分析病人潜在的、现存的护理问题，联系团队成员解决相关问题，并最终将结果反馈病人，让病人掌握疾病治疗过程中存在的问题，积极配合治疗，提高条生活质量。由于人力资源不足，一个团队成员需要同时服务5例或6例病人，根据每个病人的乳腺癌术后康复特点，提供专业化护理团队指导。
3．2“粉红天使团队”乳腺癌术后的个案护理管理
个案管理是以评估、计划、联系、监控、宣传和推广为主要项目，通过充分合作、交流及合理选择可用资源，持续满足病人个体化健康需求，以提高服务质量，降低医疗成本［4－6］。本研究观察组透过乳腺癌病人的个案护理管理，充分体现了“以病人为中心”的服务活动理念。团队成员会针对每个病人的情况，给出不同的护理实施计划，充分体现个案护理个体化的护理管理方式。如果病人存在心理方面问题，心理咨询师会指导病人写心情日记，开展个人心理疏导主题月活动，介绍抗癌成功案例，与家属开展“心心知我心”活动，利用家庭、社会各方面的力量帮助病人走出阴霾。通过护理团队成员评估病人潜在的、现存的护理问题，给予专业指导，让病人觉得自己备受关注。通过专科护士及时的电话回访、访视、在线回答问题，病人能及时了解自己所处的治疗阶段，需要面对的相关问题，便于个人医疗决策，病人感到充分被尊重。
3．3“粉红天使团队”管理对乳腺癌术后病人肩关节活动度的影响
本研究结果显示，术后3个月、6个月观察组肩关节前屈、外展、内外旋、后伸的活动度明显优于对照组（p＜0．01），提示通过个案护理管理方式能有效提高乳腺癌术后病人肩关节活动度。目前手术是治愈乳腺癌的主要手段之一［7］。然而手术导致术后病人的患侧肢体往往发生上举、前伸、后伸、外展等不同程度的功能障碍，关节活动度降低［8］。由于乳腺癌术后半年是功能锻炼的最佳时机，而患侧伤口愈合情况因人而异，引流管拔除的时间每人不同，康复师需要与伤口师充分沟通。同时，病人的健侧术后半年时间内置入piCC导管，病人对功能锻炼存在担忧，不敢进行功能锻炼，此时需要康复师与piCC专科护士与病人进行沟通，消除顾虑，为病人选择合适康复器材，制订功能锻炼计划。乳腺专科护士对病人进行功能锻炼的数据记录并与康复师反馈，取得病人配合。
3．4“粉红天使团队”个案管理对乳腺癌术后生活质量影响
本研究结果显示，术后1个月、3个月、6个月观察组生活质量总分、生理维度、心理社会维度、与医务人员关系维度、婚姻关系维度、维度得分明显优于对照组（p＜0．05）。乳腺癌疾病本身、治疗及其不良反应所导致的生理不适以及心理适应问题等，成为降低其健康相关生活质量及整体生活质量的重要因素［9］。Yamamoto等［10］研究也证实，个案管理能够帮助病人更好地作出治疗决策，促进医患良性沟通。粉红天使团队中有5名护士有部级专科护士证书，临床工作经验丰富，专业性强，能针对病人在治疗中存在的问题给予及时解答，病人可以通过微信、QQ交流平台随时与乳腺专科护士沟通，知情同意权得到充分体现，医患之间的关系更加和谐，信任度加强。
作者:周慧敏单位:华中科技大学同济医学院附属协和医院
参考文献：
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护理病案管理篇2
关键词：输卵管卵巢脓肿；糖尿病；护理
近年来，随着糖尿病发病率的升高，糖尿病合并妇科疾病手术的患者也在不断增加，输卵管卵巢脓肿合并糖尿病患者的手术风险比一般人高，只有做好术前护理术后护理，加强对血糖水平的监测，及时调整控制，才能保证患者尽早康复，本文对输卵管卵巢合并糖尿病患者的术前术后护理及血糖控制，病情观察做了详尽的阐述，现将护理情况汇报如下：
1临床资料
患者女性，52岁，患者主诉月经量减少，经期缩短2年，下腹不适4个月，发现下腹肿物3d，B超结果提示多发性子宫肌瘤96*88*84mm.盆腔左侧混合性包块92*88*62mm（炎性？），患者术前空腹血糖回报21.23mmol/l。糖化血红蛋白回报10.2%，请院外主任会诊，诊断为糖尿病，指导患者进食糖尿病饮食，完善各项术前准备，在腰硬麻醉下行子宫次全切除术+双附件切除术+降乙结肠切除术+端端吻合术+盆腔粘连分解术+腹腔引流术+腹壁切口引流术。
术后返回病房，保留尿管开放通畅，保留双侧腹腔引流管开放通畅。
患者术后3d，患者未排气，遵医嘱行胃肠减压，并给予肛管排气。
术后13d，拔除胃肠减压管，拔除尿管，小便自解，半流质饮食。
患者血糖稳定，进食糖尿病饮食，腹部伤口干洁，患者出院。
术后病理回报：左侧卵巢及输卵管化脓性炎症，伴卵巢单纯性囊肿
2护理
2.1治疗护理
2.1.1静脉的护理由于患者术后长时间禁食禁水，给予营养液脂肪乳等肠外营养支持，每日选择粗直弹性好的静脉进行穿刺，避免腕部肘部的静脉穿刺，留置针使用前后用生理盐水冲封管，严密观察患者静脉情况，患者主诉穿刺部位疼痛或发红时，及时拔除留置针，指导患者在使用过的静脉表皮涂抹保护静脉的外用药物喜疗妥，喜辽妥的主要成分是多磺酸黏多糖，可阻止局部炎症的发展和加速血肿吸收[2]。
2.1.2腹腔引流管的护理
2.1.2.1妥善固定加强巡视病房，观察腹腔引流管的情况，避免扭曲，受压或折叠，特别是防止引流管的脱出，定时挤捏引流管，防止阻塞，患者为开腹手术，需要固定腹带，在使用腹带时一定要避开引流管，为活动留有余地，以防因活动而导致管道脱落[3]。
2.1.2.2引流液的观察严密观察并准确记录引流液的量、色、及性质，注意引流液的逐日变化趋势。
2.1.2.3引流袋的更换引流袋每日更换1次，首先夹闭引流管后分离引流袋和引流管，然后用棉签由内向外消毒引流袋的内口、外口，最后连接新的引流袋，轻轻挤压，保持引流管的通畅。
2.1.2.4保持引流管引流的有效性指导患者半卧位，以利于患者引流液的顺利排出，定期挤压引流管，以保证引流的通畅。
2.1.2.5引流管标识的管理在距离腹腔引流管皮肤处有10cm标识，在引流袋上方标记留置引流管的时间，在引流袋上面贴有更换引流袋的时间，利于护士快速正确的分辨管路。
2.1.3胃肠减压的护理
2.1.3.1胃肠减压期间禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1h。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。
2.1.3.2妥善固定放置脱出胃管固定要牢固，蝶形螺旋固定，防止移位或脱出。患者留置胃肠减压期间，指导患者在恶心时立即做深呼吸，不要用力咳嗽，活动时不要触动胃管的固定位置。
2.1.3.3保持胃管通畅：维持有效负压。
2.1.3.4观察引流物颜色、性质和量，并记录24h引流液总量。
2.1.3.5加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
2.1.3.6更换胃肠减压引流袋1～2次/d。
2.2病情观察的护理
2.2.1血糖监测的护理
由于患者血糖监测次数频繁，责任护士建立血糖监测记录表，详细记录患者血糖监测的日期，时间，注明餐前餐后，以及血糖数值，责任护士要掌握患者进餐时间的准确性，做好健康宣教，告知患者血糖监测的重要性，保持血糖稳定的重要性，加强巡视病房的频次，密切患者病情变化，防止低血糖的发生。
2.2.2胰岛素注射的护理由于患者长期注射胰岛素，科室护士加强对胰岛素注射相关知识的学习培训，对胰岛素的保存方法，胰岛素的注射时间，注射部位的选择和轮换，做到反复学习和掌握并向患者做好健康宣教。
2.3生活的护理
2.3.1饮食的护理术前指导患者进食糖尿病饮食，术后由禁食禁水逐渐过度到流质免奶，半流质，糖尿病饮食，在患者治疗期间做好饮食的指导宣教，避免进食产气，高热量，含糖分较多的食物。
2.3.2皮肤的护理由于患者长期卧床，定期协助患者翻身拍背，及时观察患者后背腰骶部皮肤情况，避免出现压疮；患者长期输注刺激性较大的肠外营养液体，对患者输液部位的皮肤密切观察，防止出现静脉炎；患者术后保留腹腔引流管，注意对患者手术部位及腹腔引流管位置皮肤的观察。患者长期注射胰岛素和监测血糖，注意注射和穿刺部位的轮换，以免产生硬结和脂肪增生。
2.4康复的护理患者术后基本情况良好，协助患者在床上翻身活动，在床边坐起，在床周活动逐渐过度到楼道活动，指导患者循序渐进，逐渐恢复。
2.5消毒的护理由于患者术后阴道分泌物细菌培养结果回报大肠埃希菌eSBLS多重耐药，做好接触隔离，床头及小卡有明显的标识，向患者及家属做好健康宣教，生活垃圾用患者色垃圾袋包装，体温计及血压计单独使用，使用后及时用含氯消毒剂清洁消毒；留置针静脉穿刺时使用防损伤留置针；患者出院时做好终末消毒。
2.6心理护理手术容易导致患者精神紧张，血糖升高，患者一方面希望借助手术解除自身痛苦，又担心手术风险较大，影响安全，产生紧张焦虑等心理，责任护士经常跟患者沟通交流，询问患者心理感受，并给予针对性心理护理，同时，责任护士告知患者手术过程、注意事项及不良反应，消除患者紧张焦虑感，更好的配合治疗。
2.7健康教育在入院初期加强患者对糖尿病初步了解，饮食，血糖监测的健康教育。住院教育，在患者住院期间，责任护士向患者讲解输卵管卵巢脓肿的相关知识，手术的过程及意义，愈后康复。出院教育，责任护士向患者讲解出院后保持腹部伤口敷料干洁，腹带加压包扎半个月，饮食宜清淡易消化，适当进食水果蔬菜，保持大便通畅，防止便秘。
3讨论
随着糖尿病发病率的升高，妇科合并糖尿病手术的病例也在不断增加，本例输卵管卵巢脓肿合并糖尿病的患者病情复杂，术前血糖不稳定，术后保留多种导管，责任护士需要对糖尿病的相关知识掌握，做好血糖监测和糖尿病饮食指导；对腹腔引流管，导尿管，胃肠减压管及多重耐药菌的相关知识及护理做到掌握和指导，由于患者病情复杂住院天数长，对患者的心理护理也尤为重要。
参考文献：
[1]邵丽凤.输卵管卵巢脓肿54例分析[J].浙江医学，2002，24（4）：224.
护理病案管理篇3
【关键词】病案信息管理；临床路径；相互作用
中图分类号R197.3文献标识码B文章编号1674-6805（2015）16-0143-02
【abstract】themedicalrecordinformationmanagementisanimportantcontentofhospitalclinicalmanagement，andwiththeimprovementofscienceandtechnologylevel，thecontinuousimprovementoftheelectronicmedicalrecordandsystem，medicalrecordinformationmanagementlevelisimprovedgreatly.theclinicalpathwayisthecurrentmedicalandhealthcausetheemergenceofnewmedicalworkpatterns.Studieshavepointedoutthatthemodelwillbetheroleofthemedicalrecordinformationmanagement，andinturn，theclinicalpathwaywillalsoimpactonmedicalrecordinformationmanagement.tothis，tounderstandthemedicalrecordinformationmanagementandclinicalpathwayofspecificinteraction，thispaperdiscussestheresearch.
【Keywords】medicalrecordinformationmanagement；Clinicalpathway；interactwitheachother
First-author’saddress：theFirstpeople’sHospitalofKashgararea，Kashgar844000，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.16.083
临床路径是一种新型的医护工作模式，旨在保证医护工作质量的前提下，节省医护工作成本，提高医院经济效益[1]。近年来随着我国医疗卫生事业体制改革的逐渐推进与深入，临床路径工作模式受到社会各界的广泛关注。而随着临床路径的不断推广，病案信息管理势必要受到较大的影响，并且面临着更高的要求。因此，有必要探讨病案信息管理与临床路径之间的相互作用。
1病案信息管理在临床路径模式实施中发挥着重要作用
病案是医院医疗信息的重要载体，通常囊括了全部的医疗内容，而病案信息管理就是对这些内容进行整理、收档、加工以及提炼的过程[2]。近年来，随着医疗卫生事业信息化程度的不断提高，病案信息管理在医院管理中的作用越来越大：首先，病案信息管理可为医院日常管理决策提供准确参考；其次，病案信息管理可反映医院诊疗工作质量、反映医疗市场中的资源分配情况；再次，病案信息管理可为医疗科研与教学提供丰富的、原始的、具体的临床资料，全面提高医院科研及教学能力水平；最后，病案信息管理可为医疗纠纷的处理提供最详实的证据，确保医院正当权益不受侵犯。而病案信息管理对临床路径实施的作用主要存在于临床路径实施前及实施中。
1.1实施前的作用
临床路径是由医生、护士等医护人员根据相应疾病或治疗方法而共同制定的顺序性及时间性的医护工作计划[3]。因此，临床路径在制定前需要病案信息管理者的参与。在设计临床路径阶段，病案信息管理者按照相关分类标准，对医院近年发生的病例数量、费用、医护模式、效果、患者住院时间等进行回顾性统计分析，找出以上各因素的特点以及可控点[4]。得到统计结果后，病案信息管理者需将以上信息汇总反馈给相关科室或者医护人员，以作为临床路径式医护计划制定的参考，帮助其制定合理的医护计划。
从以上过程可以看出，病案信息管理者在临床路径制定过程中扮演着信息提供者的角色，其所提供信息的准确与否，直接关系到后期所制定的医护计划的准确性、合理性以及可行性。并且由于临床路径涉及到多种学科知识，因此在设计之前我们有必要按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（iCD-10）对病案信息管理人员进行培训，确保其准确使用各种疾病编码及手术编码[5]。
1.2实施中的作用
临床路径式的医护计划在实施过程中会使患者病情发生相应的变化，进而产生一些新的资料，而对这些资料数据的收集则需要病案信息管理人员的参与。正如前文所说，病案是各种医疗信息的载体，是整个医护行为的直接佐证，因此病案信息管理人员需要详细记录医护计划实施过程中的每一个行为，如治疗依据、诊断方案、治疗方案等。对这些医疗行为进行准确及时详细记录，不仅会监督医护人员的行为，确保医疗行为完全按照临床路径医护计划进行，而且患者出院后，这些资料、数据又可以作为下一个医疗计划制定、实行的参考资料。另外，收集临床路径的各种数据，并通过对这些数据的整理、分析、对比、统计等对临床路径管理模式的推广进展形成直观了解，为医院日常管理决策提供准确依据。
2临床路径对病案信息管理的影响
2.1影响医院病案质量
病案是各种医疗行为资料的载体，对医疗过程及效果具有评价作用，先进医疗管理模式下的医疗过程更加高效，医疗效果更加显著，因此其病案质量更高。马国胜等[6]在2013年的一份研究报告中对2866份同时期病案的终末质量进行了研究，发现实施临床路径管理模式后，终末病案的甲级病案率明显高于普通病案，而乙级和丙级病案率明显低于普通病案；同时，临床路径管理模式下，出院患者病案在3d内归档的比率及病案的完整率均高于对照组。这一研究充分证明了临床路径管理模式能显著提高病案管理的质量。医院在进行病案管理时可通过临床路径工作内容、流程等制定统一临床路径管理病历书写治疗考核标准，从而加大了对护理病案质量的管理监控，进而提高了医护人员专业水平，提高了病案质量，减少了医患纠纷。
2.2影响病案标准
随着医疗卫生事业的快速发展，电子病案逐渐取代传统病案，被广泛推广应用。这是因为：临床路径模式下的病历书写有着严格的要求，需做到规范与统一，如实际出入院时间应与计划保持一致，一旦出现出入则需说明原因；同时临床路径医护计划与实际不相符时，需对其进行迅速修订更改[7]。若此时病历仍需要医生手写，那么由于医生语言表达水平、个人书写习惯等不同，导致病历书写随意性较大，很难确保其规范性与统一性。而采用电子病历可对医学术语、手术方法等信息的格式进行统一标准，提高了病历的规范性、准确性；并且随着信息技术的发展，采用电子病案可确保病案管理人员随时对病案的准确性、易用性、可用性等效用进行测量[8]。另外，电子病案还支持多种信息检索方式，便于医护人员快速准确查找提取，从而提高了临床工作、医疗科研的效率。总之，临床路径管理工作模式下，实现统一的病案管理标准成为了可能，提高了病案的质量，并进一步改善了临床路径质量。
2.3对病案管理人员提出新要求
临床路径理念是一种新型的医护管理理念，因此该模式的推广实行，在一定程度上改变了医院传统病案信息管理理念与模式。新出现的病案信息管理理念对管理人员提出了更多新的要求：首先，要求管理人员的工作职责从以往的收集、整理病案资料扩展为收集、整体、提取、分析以及归纳病案资料；其次，要求管理人员必须具备较高的专业知识储备以及较高的个人综合素质；最后，要求管理人员必须了解相应医学知识、计算机知识、统计学知识、医疗卫生管理法律法规等各方面知识。
总之，临床路径与病案信息管理之间相互促进、相互影响。临床路径在提高医疗工作治疗、效率的同时，还可提高病案质量、使病案管理实行统一标准成为可能、对病案信息管理人员提出了新的要求，从而提高医院病案信息管理质量。而随着病案信息管理质量的提高，临床路径式医护计划的准确性、可行性以及易用性越来越高，而计划的实行也会得到有效监督，从而进一步提高医院医疗工作质量，减少医患纠纷，促进医院长远发展。
参考文献
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护理病案管理篇4
关键词：医疗档案；管理；合法权益
在《医疗事故处理条例》出台后，实施了全新的医疗诉讼措施，在患者的合法权益受到侵犯的时候，他们能够拿起法律的武器维护自身的合法权益。在医疗纠纷的处理中，有一个非常重要的举措就是“举证责任倒置”，而医院的档案管理，正是举证责任倒置的重要依据。因此，医疗单位应该对档案管理给与高度的重视，尽量减少医疗的纠纷，维护医院正常的工作秩序。
一、医疗机构切实加强对医疗的档案管理
医疗档案的内容是否完整是否能够公平的处理医疗纠纷事件的重要依据。因此，各个医疗机构必须建立健全相关的规章制度，建立相关的医疗档案，确保医疗档案的管理更加科学、完整有效。
1.建立健全医疗档案管理的规章制度。在医疗档案管理的过程中，要建立健全相关的制度，规范医疗单位的患者档案与病例，对患者一切资料进行详细的手机，各个医疗机构需要根据自己的实际情况，指定行相应的管理制度，并且随着工作的进展，不断的对这些制度给与补充与修正。
2.医疗档案管理中档案的书写要做到规范。所谓的医疗档案管理，是指在病人就医的过程中，医院对病人接受医院的检查、政治、护理、病情、医治？情况或者是出院、转院的相关记录。因此，档案管理是由病人与医护人员共同签署的具有法律效应的文本。医疗档案是举证的重要的证据，书写必须是规范的完整的，否则在医疗纠纷中就会产生举证不力的情况，医患纠纷很难得到公正的处理。
3.医疗档案管理的归还时限要被严格管理。当病人在医院结束自己的治疗之后，就会办理相应的出院的手续，这个时候医院的档案管理部分需要将病人的全部的资料收集全，并且在限定的时间内将其归档。不仅仅档案管理部门要给与高度的重视，病人的主治医生极其相应的护理人员对此也要负责，将自己医治过程中病人接受的诊断、治疗、检查极其护理都做到细致的记录，并且纳入到档案管理中。医生不要以自己工作放慢为借口，对病人的档案管理与医治记录忽视，久而久之，日积月累，医生也记不住哪些病人的具体的医治的过程，在发生一些医患纠纷的时候，医生没有证据，即使在自身没有出现医疗事故的情况下，也很难得到公正的处理。
4.改善医疗档案管理的存放条件。在当前大多数医院的医疗档案管理中，医疗档案大多是放在病案室保管，医院中缺乏专门的医疗档案管理的系统，医疗档案管理缺乏专业的人才与部门。从医患纠纷的角度将，医疗档案是一种法律性的证据或者是文件，如果医疗档案管理没有合理的保管，就是法律证据的缺失。因此，改善资料档案管理的条件刻不容缓，不能只在口头上给与重视，还要真正的落实到实际的行动中去，为病人、为自己保留一份证据。因此，要建立专门的管理机构，建立专门的档案室来管理，在档案室内，配备加温器、消毒柜等设施，防止在管理中，文件因为环境的变化而出现发霉的情况。
5.医疗档案管理要做到保护患者隐私。相关的医疗事故处理条例曾经指出，患者对其的疾病极其诊治的情况具有知情权，医疗部门对患者要知无不言，有告知的义务。患者对其疾病情况的信息要有所了解。在一般的救治过程中，病人的档案资料一般有两种类型，分为主观资料与客观资料。在客观资料的记录中，一般是患者的疾病特征、患病症状、体制特征以及检查结果等等，或者是在对患者进行手术的时候，或者实施特殊的医治过程的时候，病人直系亲属签署的同意文件等等。主观的资料是医护人员对病人的观察，对治疗过程的分析等。病人的档案管理是病人的隐私，只有在病人同意的情况下才可以公之于众，也只有病人自己或者病人的委托人才能够取得资料。因此，这些资料需要复印，一式两份，分别留给医院存档与病患自己留下，以免在出现医疗纠纷的时候，出现指责彼此伪造文件的情况。在病人出院之后，档案管理的工作人员需要将相关的档案与资料呈现在主治医生与病人及其家属眼前，在双方确保无误的情况下，有专门的人员打印出两份，医院由专门的人员保管，嘱托病人妥善保管，切实维护医院档案管理的有效性。总的来说，在档案的管理过程中，医护人员需要承担更多的责任，医护人员通过档案管理维护自身的权利，保护好档案，更有利于对患者的利益进行维护，医护人员在管理的过程中，必须有效的发挥自身的责任，尽职尽责、爱岗敬业，将档案等同于自己的生命，提升档案管理的有效性。
6.对医疗纠纷的事件也要存档，为以后的工作提供经验。以史为鉴、察往知今是档案保存的意义所在。在当今的社会发展中，医疗纠纷时有发生，成为社会的热点问题，这反映了人们群众的维权意识逐渐增强，也有利于促进医护人员爱岗敬业、尊重患者的生命。因此，在医院的档案管理工作中，要将医疗纠纷的档案管理作为重中之重。在这部分的档案管理中，要详细的记录医疗纠纷发生的时间、地点、人物、过程、原因及其最终是如何解决的，因此医疗纠纷的档案管理也具有警示作用与借鉴意义。在这部分的档案管理中，具体可以体现以下几点内容：一是医疗纠纷的具体情况及其医患双方的具体情况；二是医疗机构对医患纠纷时间的调查及其是否有明确的举证等；三是法律部分对实践是如何处理的；四是最终的结果及其给与人们经验。
总之，医疗档案管理是对举证制度具有重要的意义的。因此，在医疗档案管理中，管理人员必须加强对档案管理的重视程度，真正的提高档案管理的服务水平。随着社会的不断发展，人们对物质文化的追求越来越高，人们对就医的环境、服务态度都有更高的要求，医疗部门需要不断地提升自己的管理水平，做好档案管理工作，解决好医疗事故与医疗纠纷，提高管理工作的实效性。（作者单位：吉林省临江市农村合作医疗管理中心）
护理病案管理篇5
【摘要】随着医院广泛实施以人为本的管理,加强激励机制、进行目标管理已成为护理管理工作的重中之重。管理人员根据护理人员的性格特征、兴趣爱好、专业特长与岗位的需求施行有规划的目标管理,与护理工作有机配合,充分体现人与事、人与岗的合理搭配,并在管理过程中凸显激励机制,使每一名护士在不同的发展阶段、不同的岗位,都能发挥自己的特长,最大限度地激活护士工作的主动性和创造性;在满足她们追求成功、追求实现自我价值需要的同时,把组织发展的目标与个人的目标有效地结合在一起,这是稳定护理队伍、提高护理管理的有效途径,同时也是新形势下护理管理者的必备管理技巧之一。
【关键词】护理部管理护理质量管理
护理安全管理制度
1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理,为患者安全护理服务提供保障。
2.工作时间严格遵守劳动纪律,坚守岗位,不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理,各班次护理人员老、中、青搭配。
3.认真执行各项规章制度和技术操作规程,保障病人的治疗护理安全。
4.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程序。
5.观察患者病情变化,按要求及时书写护理记录。
6.对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规,以使护理人员能够遵照执行。
7.进行无菌技术操作时,严格执行无菌技术操作规范。
8.各类药品放置有序,注意药物配伍禁忌,密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。
9.如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导,不得隐瞒,并保存好病历。
10.护理用具、抢救仪器要定期检查,保证处于备用状态,护理人员要熟悉放置位置,熟练各种仪器的使用方法。
11.按规定认真交接班,危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
12.病历管理:病历齐全,每班进行交接班并有清点记录及签名。
13.按有关规定使用一次性医疗物品,并定期检查,防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14.按规定处理医用垃圾,防止再次污染及交叉感染,给患者带来伤害。
15.做好护士职业防护。
16.住院期间要保证患者安全,病室通道要通畅,病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全,病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火,防止各种意外发生。
17.制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
护理质量管理与持续改进
为加强护理管理的内涵建设,各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理,注意提升可及性护理服务的品质,保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用,促进护理专业质量的持续改进。
1.加强对全体护士法律法规的学习,认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定,健全护理管理组织体系,实行目标管理责任制,层级负责,职责明确,建立相应的监督与协调机制,健全护理质量管理小组,并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会,对提出的问题及时整改并备案。
2.进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规(疾病护理常规和工作环节的常规流程)、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准(如基础护理质量标准)、考核标准;完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则以及各项质量标准,采取护理质量讲评、护士会等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度,保障患者投诉反馈途径流畅,处理及时,整改措施切实可行。
3.完善合理配置护理单元人力资源方案,并有紧急状态下对护理人力资源调配预案,以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要,使病房护士与床位比至少达到0.4:1,医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。
4.进一步完善护士在职培训方案,健全护理资质认定,严格护士执业准入,对尚未取得“护士注册证”的试用期护士(毕业第一年)不得单独从事护理技术工作;加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。
5.规范护理文书书写,完善护理病历考核制度,建全质量可追溯机制,护理质量管理小组在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度,护理部每月进行一次各病室在架病历抽查,发现问题及时整改。
6.科室要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如:输液或输血不良反映的应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤的紧急处理预案、药物引起过敏性休克的风险预案、住院患者发生误吸时的风险预案等。
7.护理工作要体现人性化服务,以病人的护理需求和医嘱为基础,在提供护理服务前必须明确告知病人,以体现病人知情同意与隐私保护;落实基础护理与等级护理,强化危重病人护理措施的到位,要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%;对住院病人的用药、治疗提供规范化服务;为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预,提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导;密切观察病人病情变化,加强护理并发症的预防和处理,加强专项防范措施。
8.进一步加强供应室的管理,使工作流程合理,区域分区规范,符合预防和控制医院感染的要求;完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录;制定对意外事件(停电、停水等情况)的应急预案,完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度,制定意见反馈表,定期测评;定期召开供应室质量和专项问题的工作会议,对提出的问题有相应的整改措施并备案。
护理缺陷防范措施
1.常见的护理缺陷
(1)违反护理规范、常规。
(2)执行医嘱不当。
(3)工作不认真,缺乏责任感。
(4)护理管理不善造成的缺陷。
2.防范措施
(1)对护理人员加强责任心教育,预防发生缺陷。
(2)发挥护理指挥系统的管理职能作用,建立分层质控和管理程序。
(3)严格贯彻操作规程和各项查对制度。
(4)提高护理人员业务能力和技术水平,注意护理人员个人素质的培养。
(5)抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。
(6)保证临床护理教学质量,防止见习护士发生护理缺陷。
(7)完善护理记录书写,加强病案保管。
(8)建立护理缺陷登记报告制度,发生护理缺陷后,要积极采取补救措施,以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。
(9)发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,以备鉴定。
(10)护理缺陷出现后要正确、及时处理,认真严肃、实事求是,重在总结教训、接受教育。
参考文献:
[1]潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[m].北京:科学技术文献出版社,2002,2:74.
护理病案管理篇6
[关键词]病案管理；职业道德；业务知识doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2013.010.050
[中图分类号]G275[文献标识码]a[文章编号]1673-0194（2013）010-0087-02
病案即病历档案，是患者在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文件，是患者在医院就医期间形成的医疗档案。病案的专业性和社会性，决定了它有别于其他档案的特殊价值。病案不仅对医疗、科研、医院管理、医疗保险、社会和谐等具有重要作用，也是解决医疗纠纷，处理人身伤害、事故伤害等案件的重要法律依据。病案的重要作用，对病案管理工作者的综合素质提出了更高的要求。
1病案的重要作用
（1）有助于提高医疗水平。通过定期进行病案的质控和数据分析，对存在的问题提出针对性的解决方案，制定相应的医疗管理制度，对进一步提高医疗水平具有重要作用。
（2）有助于医院制订发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标如门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等信息，都可以由病案管理部门提供。
（3）有助于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的发展和完善，我国已进入全民医保时代。在医保机构检查医院执行医保协议情况时，重要内容就是病案，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保费用。因此，病案管理的标准化、科学化是医疗保险工作顺利实施的重要保证。
（4）有助于医院信息统计工作。医院信息统计部门可以从病案信息中取得原始数据，进行缺陷病案分析、病种质量管理、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理决策提供第一手资料。
（5）有助于医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是疾病诊断情况和治疗效果的全面总结，对促进医院教学科研、推动医学科学发展具有不可替代的作用。
（6）有助于和谐社会建设。病案是疾病发生发展和就医诊治过程的完整记录，是解决医疗纠纷，处理人身伤害、事故伤害等案件的法定证据，对保证法律监督实施、维护社会公平正义、促进社会和谐具有重要作用。
2病案管理者应具备的综合素质
2.1病案管理者应具备的职业道德
（1）敬业奉献的工作热情。敬业奉献是病案管理者职业道德的首要要求。只有敬业，才能兢兢业业地做好病案收集、整理、保管、利用等繁琐工作，为社会各界提供优质服务；只有奉献，才能在条件差、待遇低的环境中恪尽职守，默默为病案事业奉献力量。
（2）严谨细致的工作作风。每个医院病案室所藏病案少则几万，多则几十万、上百万份，每天还有新病案需要收集整理及旧病案提供利用。要保证数量庞大的病案入库排列有序，使用方便快捷，病案管理者必须具有严谨细致的工作作风。
（3）求真务实的工作原则。病案是医护人员临床实践的原始档案，保持其原始性、真实性、完整性是病案管理的生命线。要把求真务实原则贯穿到病案管理工作全过程，坚决与不按规定使用病案、更改病案内容和外形特征的行为作斗争，真正做到收集病案完整齐全，整理病案科学规范，利用病案实事求是。
（4）保护隐私的法律观念。我国法律对保护公民的隐私有明确规定，病案中记录的患者身体缺陷、个人身世、感情生活等情况属于患者的隐私。作为病案管理者，要牢固树立保护隐私的法律观念，不但自己对患者隐私守口如瓶，而且要提醒借阅、利用者严格保护患者隐私，避免隐私泄露可能对患者造成的伤害。
（5）热情主动的服务意识。病案管理的目的在于利用，病案的价值只有通过利用才能实现。因此，热情主动的服务意识就成为做好病案管理工作的前提。对借阅者，要不分亲疏远近，态度和蔼，不厌其烦；对利用者，要不分地位高低，一视同仁，平等对待，对所有服务对象提供热情、主动的服务，努力营造和谐的病案工作氛围。
2.2病案管理者应具备的业务知识
（1）档案管理知识。病案是档案的一种，病案管理者应具备档案管理专业知识，如：《文书学》、《档案管理学》、《档案保护技术学》及《档案法》中规定的相关知识，具备档案管理工作能力，为做好病案管理工作打下坚实基础。
（2）医学知识。病案是临床医疗过程的完整记录，病案管理者只有具备一定的基础医学、临床医学、感染性疾病学等医学知识，才能对病案准确分类和编码，对病案信息分析总结，对病案质量把关监控。
（3）疾病分类知识。病案管理者应熟练掌握国际疾病分类（iCD-10）及手术操作分类原则和技能，能够准确地进行编码归类，保证病案准确检索和有效利用。
（4）信息技术知识。以计算机为核心的信息技术的发展，使病案管理手段有了质的飞跃，传统的手工操作逐步被高新技术取代。计算机技术、条形码自动识别技术、缩微技术、光盘技术等高新技术在病案管理中的应用越来越广泛。病案管理者必须系统学习掌握计算机等信息技术知识，才能胜任新时期的病案管理工作。
（5）管理学知识。病案管理是医院管理的一部分，病案管理者应掌握一定的管理学知识，关注单位管理动态，分析病案中反映出的各种信息，为医院管理提供前瞻性意见建议。
护理病案管理篇7
病案是记录病人疾病状况以及诊疗过程的档案,主要是由医疗机构的病案管理部门负责保存。病案中包含有许多珍贵的医疗信息,包括:病人的疾病结构、诊疗过程、治疗效果以及诊疗费用等。可以说病案是病人病情变化及治疗过程的真实记录,同时也是医疗教学、医药研究的重要参考资料,更是处理医疗纠纷的重要法律依据。病人有权按规定向医疗机构申请调阅或者复制自己的病案记录,因此医疗结构管理部门必须认真做好病案的收集以及保存工作,为院方及病人提供准确、可靠的病案信息。随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的逐步实施,我国的医疗机构正面临着前所未有的挑战。在新医改过程中,对于患者的权益的保护力度得到极大的加强,医疗纠纷的举证义务完全有医疗结构承担。在每次发生医疗纠纷过程中社会舆论及公众情绪又往往受到不真实的误导。再加上长期以来,医疗机构病案管理与控制工作中的漏洞与不规范,使得本应成为人类健康守护神的医务人员经常成为医疗纠纷中的被攻击对象,甚至成为恶意暴力行为的牺牲品。所以,作为记录患者诊疗信息的最重要载体,病案管理工作也需要紧密结合新医改的指导思想,顺应时展的潮流,从病案书写、记录、编码、归档、查阅、复制等各个方面都必须严格按照国家卫生部及相关法律法规的要求进行规范化管理,做到规范、严谨,尊重事实,既从根本上保护患者的权益,同时又维护医疗机构的专业性及法律的严肃性。
2新医改下病案复制管理措施
病案是病人医疗过程的真实记录,它不仅仅是医院医疗技术的真实表现而且还是病人进行病情检查、权益维护的重要保证。在我国医疗事业改革的进程当中,病案复制管理工作往往在医患关系中起着举足轻重的作用。以下就对新医改下的病案复制管理工作进行简要的探讨:
2.1完善管理制度,规范病案复制管理过程
以新医改为指导标准,完善医疗档案的管理制度,规范病案的管理过程。首先需要严格按照有关法律要求进行病案复制管理。必须按照有关法律法规的要求并结合医院的实际,制定病案的记录、修改、传递、归档、编码、保管、查阅及复制等规章制度,同时规范相应的复制管理工作程序,从而使病案复制有章可循、有法可依;其次,要强化源头管理。医务人员要客观、完整、真实的记录病人的病情变化、诊疗过程以及治疗结果;最后要健全病案保管制度。病案管理部门要及时的收集病案,确保资料的完整性,分类整理后进行编号、装订、登记、归档、排列以及编制索引等过程。此外,归档的病案资料不能随意涂改,如果涉及到法律以及医疗事故的病案资料则需要及时封存。而且当病人按照合理程序进行申请时,要求病案复制清晰、真实、完整。
2.2规范病案与复制管理过程
病案记载了患者的大量个人信息,强调保护患者隐私义务,也是医疗机构必须面对的法律问题。按照规定,可以接受复印备案的对象有:患者本人及人、死亡患者近亲属或人、保险公司以及律师等。而且针对不同病案复制对象,需要提供的有关证明材料,医疗机构方可为之提供病案复制服务。其中有关材料包括:
(1)申请人为患者本人的,应当提供本人的有效证件;(2)申请人为患者人的,应提供患者及人的有效证件;(3)申请人为死亡患者近亲的,应提供死亡证明及亲属的有效证件;(4)申请人为保险机构的,应该提供保险合同复印件、承办人的有效证件;(5)申请人为律师的,应该提供律师证及委托函。
2.3重视人才培养,提高病案复制管理人员的业务水平
病案复制管理工作需要多学科专业的技能和技巧,专业的病案复制管理人员可以以自身的专业知识来使得整个病案复制管理工作更加有序。因此必须要通过各种途径提高病案复制管理人员的业务能力,医疗机构可以定期组织病案复制管理工作人员进行业务培训,并且鼓励工作人员学习各种病案复制管理相关理论知识,例如医学、管理学、统计学以及分析学等,并且必须掌握必要的掌握法律知识,更要能够熟练地使用计算机网络技术,做到快捷、准确地调取所需的病案资料。只有工作人员不断的进行自我提升,才能够做到与时俱进、满足多元化的社会需求、提高病案复制管理的水平以及工作效率、推进新医改的进程,促进病案在医院发展中的作用。
护理病案管理篇8
关键词：病案管理医院管理
abstract:thequalityofmedicalrecordmanagementandtherelationshipbetweenhospitalmanagementanalysisofcasesfromthegraspofallaspectsofqualitymanagementasastartingpoint，andcontinuouslyenhanceandimprovethequalityofcasemanagementinordertoachievethepurposeofthemanagementofthehospitalfinishing.
Keywords:Casemanagementinhospitalmanagement
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料，同时也是临床、教学、科研的宝贵资料，更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体管理水平有着举足轻重的作用。
1.病案质量的含义
病案质量通常是指病案书写质量，包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书，应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案，不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况，而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平，能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时，必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录Ct、mRi、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。
5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义。
5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。
5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。
5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。
5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。
参考文献
护理病案管理篇9
关键词：病案信息；影响因素；分析
analysisoftheFunctionandRelatedFactorsofmedicalRecordinformation
HUJie
（KailuanGeneralHospital，tangshan063000，Hebei，China）
abstract：medicalrecordinformationhasbecomethemostactiveinformationgroup，inmedical，teaching，scientificresearch，hospitalmanagementandmedicalinsurance，medicaldisputesandotheraspectsplayanimportantrole.theinfluencingfactorsofmedicalrecordinformationincludepatients，medicalpersonnel，medicalrecordinformationmanagementprocessandsoftwareandhardwarefacilities.
Keywords：medicalrecordinformation；effectfactor；analyze
随着医学科学的快速发展，我国病案信息工作也有了长足的进步。病案信息不仅在医疗、教学、科研、医院管理及医疗保险、医疗纠纷等方面发挥着重要作用，而且已成为医院最活跃、使用率最高的信息群[1]。
1病案信息基本作用
1.1医疗作用在现代社会中，医疗是一个整体行为，医师、护士、医技人员直接参与到患者的医疗过程中，病案就是整个医疗过程详细、连续的原始记录，它对患者病情的判断和诊疗计划的制定是至关重要的[2]。
1.2临床研究与临床流行病学研究作用临床研究主要是对案例的研究，即对个案或多个案例的研究讨论，更深刻地了解病因、病理，获得更有效的治疗方法。流行病学研究是对案例的相关性研究，对疾病在家族、在人群中的流行和分布研究。
1.3科研教学作用病案记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗成败的全过程，具有较强的实践性，被医学界称为活得教材，是进行医学科研活动的重要资源。
1.4医疗付款作用病案是医疗付款的唯一凭证。如果病案记录不完整，如付费清单中记录了抢救费，但病程记录中没有抢救记录，则视为未给予抢救，拒付抢救费。
1.5医疗纠纷和医疗法律依据病案真实、客观的记录患者在就医期间的详细情况，是保护患者、医生及医院利益的重要记录。也是伤残鉴定以及执法机关秉公执法的重要依据。
2病案的最大价值在于利用
下面将影响病案信息利用的因素分述如下。
2.1患者病案内容是患者的信息，患者有义务提供真实、可靠的个人信息和病情描述，配合医务人员诊疗工作。有时患者为维护"隐私权"而隐瞒病史，严重影响了正常的诊疗秩序，影响病案信息内容的真实性。
2.2医务人员病历书写医务人员包括医师、护士、医技人员，他们是病案的直接记录者，应当及时、准确、完整、详细地记录诊断、治疗、检查和护理过程和结果。有时医师为了追求速度，单凭主观臆断歪曲事实，人为地加工，或涂改已形成的病历内容。还有的病案内容记录不全，如病程记录不能连续反映出病情变化，导致后续诊疗的盲目性。这些有缺陷的病历不但影响到病案信息的利用，而且又是医疗纠纷的隐患。
2.3病案收集运行病历由病区文书护士负责收集整理，包括化验单的收集、粘贴等。终末病案由病案管理人员按照患者出院信息表到临床科室收取，严格与护士做好交接并签名。发现缺页、超期或有住院而没有病历的情况及时追踪，以防止流通环节造成病案丢失，保证每份病案信息的完整和病案的及时归档[3]。
2.4病案整理按出院病案排序要求进行排序、整理、装订。发现缺页、缺项及其它质量问题及时与临床科室沟通，对于残缺、破损、不整齐的病历纸张要及时修整，保证归档病案的内在质量与外观质量。
2.5病案编目编码员在阅读病案后，依据iCD-10进行疾病编码，依据iCD-9-Cm-3进行手术及操作编码。遇有复杂诊断或医生诊断书写不清时，及时与医生沟通，确保编码的准确，避免因编码错误而影响病案信息的正常利用。
2.6病案质控病案质控是病案管理中重要的环节，通过指控可以及时发现病案中存在的问题并督促改进，以确保病案质量和医疗安全。
实行三级质量控制。一级控制由主治医师负责及时查阅并指导住院医师书写的病历，确保记录及时、内容详尽、真实等；二级质控由科主任、护士长为主的科室指控，确定诊断、治疗和护理方案，严把医疗质量关；三级质控在院长指导下由医院质管办负责定期或不定期对环节病案和终末病案进行抽查，指出存在的具体问题及共性问题。通过指控可为管理者提供医疗质量管理决策需要的信息并确保入库病案标准化。
2.7病案归档、保管按照一号集中制和顺序号进行病案归档，上架实行留尾制，一人上架一人核对，保证无误。病案库房环境符合档案管理要求，温湿度适宜，防盗、防火、防虫、防潮等，保证纸质病案不受物理、化学因素破坏，以保障病案的安全和及时有效地提供利用。
2.8病案首页信息查询病案首页集中了患者的基本信息和最基本的医疗信息，是病案信息利用过程中最主要的部分。利用HiS病案管理子系统能够全面、准确、快速获取相关信息，例如患者身份查询、疾病及手术操作名称查询、复合条件查询等，查询结果可以打印或另存导出，运用excel表格进行编辑，以方便不同服务对象的使用。
2.9病案借阅、复印严格按照病历借阅、复印规定提供借阅、复印服务，认真审核病案借阅单、复印申请单及证明材料，坚持原则，遵守保密制度，保护患者隐私，保证病历安全。
2.10病案信息管理人员病案信息管理人员的业务素质和思想素质直接关系到病案信息服务质量。首先要明确思想，根据不同的需求提供优质、高效的人性化服务，同时要维护医患双方合法权益。其次病案信息管理人员必须具备相关的基础知识。
3结论
我国已从病案管理阶段过渡到病案信息管理阶段，通过细化病案质控、更新病案信息利用观念以及软、硬件设备的匹配等，不断提高病案质量，使病案信息在社会上得到更广泛利用。
参考文献：
[1]刘爱民主编.病案信息学[m].北京：人民卫生出版社，2009：3.
护理病案管理篇10
[关键词]病案管理；价值；保管措施
病案是医疗卫生科技档案，是临床医护人员在医疗活动中直接形成的医疗记录，它客观、真实、完整、连续地反映出了患者的诊疗全过程。一份优质的病案，可以使医患双方的合法权益依法受到保护，其中患者有获得最佳治疗效果的权利，患者和家属均具有依法提供可靠信息的义务，医院也具有履行治疗和告知的权利和义务。病案是科技档案的一种，同时又是一种专门档案，具有较强的自我独立性和规律性。病案管理是对已产生的病案信息进行收集、整理、加工、编码、分析、储存、保管和检索并有效地向医务人员及其他服务对象提供信息服务的过程，是医院管理的一个重要组成部分。
一、病案管理的价值
（一）医疗价值
病案真实记录了患者在诊疗过程中的症状、体征及各项检查（检验）结果、医疗护理过程、疾病的发生、发展、演变情况等资料，医务人员可根据这些记录，对患者的病情进行综合分析，做出正确的诊断和治疗。同时，还可避免不必要的重复检查，减轻患者负担。
（二）法律价值
随着人们法律意识的不断增强，病案在医疗纠纷中的重要位置也越来越突出。病案是医疗纠纷中的重要证据，因为病案丢失、病案记录不完善、病案记录修改而造成医院在医疗诉讼中败诉的案例时有发生。《医疗机构病例管理规定）第十四条规定：公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。因此，病案资料作为患者病情和整个诊疗过程的客观记录，有着重要的法律价值。
（三）管理价值
病案是医院医疗质量和医院管理效率的反映。从病案中可获得许多管理信息，例如：医院内感染信息可以反映医院消毒、传染病隔离等管理制度是否完善，执行是否顺利。通过对病案文件的检查、总结、分析，可以客观地评价医疗质量，了解医护人员的医疗护理水平及工作质量，及时发现工作中的疏漏或差错，促进医护质量的改进和提高。
（四）科研价值
病案是医务人员劳动与智慧的结晶，它记录了医务人员对病人的诊疗过程。通过对病案资料的科学分析，进行前瞻性或回顾性研究，可使医务人员更好地认识和掌握疾病的发生、发展规律，寻找更加有效的防治措施，促进医学科学的进步。
（五）统计价值
病案是医疗统计数据的主要来源，它包括了大量的原始统计资料。对上述资料进行统计，可以完成各种统计报表，为卫生行政部门制定和调整卫生政策提供科学的依据。
（六）教学价值
典型病例、疑难病例或罕见病例，为医学教学工作提供了生动的教材，有着教科书无法比拟的优势，因为每一份病案都有自身特点，没有一个病例的临床表现是完全一致的。它极大地丰富了教学内容，提高了教学效果。因此病案被医务人员称为“活的教科书”。同时，还可用典型病例进行临床教学利实习带教。
（七）历史价值
病案不仅记录了病人患病及治疗的历史，还反映了一所医院的发展史和卫生事业的发展史。各种医疗证明、出生证明等都是病案历史价值的体现。
二、病案的保管
病案保管的任务有两条：一是维护秩序，即维护病案实体的秩序状态，使病案在存放和使用中始终有序；二是保护实体，即保护病案实体的理化性状，使其在存放和使用中不受或少受人为或自然因素的损害，并尽量延长其物质状态的自然寿命。可见，病案的保管是做好病案管理工作的基础。
（一）改善库房设施，努力做到“七防”
1.病案库房的建筑要求
病案库房应符合档案保管的专业要求，在建筑方面，应做到专用，不存放其他无关物品；应远离水源、火源和污染源；木质房屋和地下室不宜作库房。
2.病案库房的设施要求
应配备密集架、温湿度计、去湿机、加湿器、空调、通风设备及装订机、复印机、灭火器等。
3.病案库房的防护措施
应做到“七防”，即防火、防水、防潮、防光、防虫、防尘、防盗。防火，要在灯具、电器及线路方面消除隐患，配足消防器材，必要时安装报警器和自动灭火装置。防水，库房位置不能过低，远离水源，处于有利防洪的位置。防潮，严格控制库房的温湿度，较为适宜的温度为14℃―20℃，相对湿度50%―65%之间。库房应有精确的温湿度剂，随时监控并调节温湿度。防霉与防虫，和防潮密切相关，要定期检查并放置防霉防虫药品。防光，库房内宜用磨砂白炽灯，不要用日光灯。防尘，库房剂装具的密封性要好，定期擦拭除尘，保持清洁。防盗，要求库房门坚固，安装防盗报警装置，出入库房随手关门。
（二）严格进出入库管理
要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查（借）阅制度》、《医院病历交接和签收制度》、《病历复印与封存制度》等相关规章制度。对出入病案库房人员、方式、时间进行限制。重点注意以下3方面：（1）非病案室工作人员原则上不允许进入库房；（2）非病案管理人员确需进入库房应由病案工作人员全程陪同并始终相伴；（3）病案工作人员也应限制进入库房的时间，严禁在库房内吸烟、饮水、吃东西。库房内无人时应关窗、关灯、上锁。
（三）病案的存放
病案常用的存放方法有4种：按编号顺序排架存放法；按姓名集中存放法；按病种归类存放法：按年编号存放法。目前各医院采用较多的为按编号顺序排架存放法，此方法较为科学、实用、简洁。住院病案原则上长期保存，门（急）诊病案的保存时间为自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
三、结论
病案作为医疗文件，是医患双方的宝贵资料，有其重要的实用价值，从病案的实质内涵可以充分体现其医患双方的权利与义务关系。
参考文献：
[1]史建芳，李学红，陈瑞玲.病案管理存在的问题及改进措施[J].中国卫生产业，2012（20）.