临床医学神经病学篇1
1七年制神经科临床教学的现状及弊端
七年制的神经病学的教学多采用传统教学模式，依教学大纲的要求，按照教材的顺序和内容，以课堂教学为主，临床见习为辅进行教学。因课堂教学时间紧，教师只能匆忙讲完大纲内容，很少有机会向学生提出深刻的问题，学生则忙于作笔记，来不及主动思考，对课堂内容难以充分理解，也很难发现或提出问题。临床见习时，由于某些病例少，而学生人数多，很难达到预期教学目标。学期末的考试复习，学生以教科书和课堂笔记为蓝本，通过强化记忆，考试多可顺利过关。考试结果分析却表明病例分析题得分较少，学生也普遍反映综合分析问题的能力和解决问题的能力不够。而且，考试一结束，强化记忆的理论知识很快遗忘，严重影响了神经科教学质量。另外，学生往往会把教科书当作绝对权威，没有树立要经常更新自己神经病学临床知识的观念。然而神经科学总在飞速发展且实践性很强，学生毕业工作不久就会发现许多新疗法、新理论是教科书未曾讲到的，而且，教科书上所讲的许多知识若干年后也会过时。
总之，神经病学的临床教学首先面临教学资源相对不足的问题，在临床教学和实习资源十分紧张的情况下，如何确保医学教育质量和医学高级人才的培养规格，这是近几年来医学教育中必须引起高度重视和急需解决的问题。第二，医疗法规与操作技能训练的矛盾的问题。医师法规定没有医师执业证书，就不允许参加临床医疗活动，这样实质上临床实习中医学生的各种实习活动实际上处于一种不合法的尴尬境地，医学教育在这种环境下如何培养出优秀的医生更面临着巨大的挑战。我校的七年制临床医学专业是一个新专业，2005年开始招生，最近两年才开始进入专科的临床实习，七年制临床医学专业的学生学习刻苦，理论知识掌握得较好，英语水平较高，能较好地应用计算机和网络，但是临床经验少，临床实践时间不长，在临床教学资源和临床操作技能训练相对不足的情况下，如何培养出优秀的专科医生是值得关注和研究的教学课题。
2循证医学在神经病学临床实践和教学中的重要性
神经科学是一门理论性和实践性都很强的临床医学学科，他有其独特之处，解剖结构复杂，需要记忆的东西非常多。
神经科疾病国际分类iCD210中的病种多达1000余种，病情千变万化，发病机理较为复杂。神经病学是一门初学和入门均较难的科目，如何引导本科生更快且更理解和掌握神经病知识，要靠老师想办法去提高学生对神经病学的兴趣，使学生乐意并有更多的精力投入到神经病学的学习中来。
21世纪是脑的世纪，神经病学临床与基础研究的新证据源源不断地涌现，临床实践活动日新月异，只有通过循证医学知识的深入学习，才能节省时间，迅速寻找到与自己学习和工作中所遇见的问题。比如通过循证医学证实在脑卒中的二级预防中单独使用阿司匹林和阿司匹林联合氯吡格雷并不能提高对脑中风的二级预防的作用，反而会使得出血的机会增多，对指导临床活动有很大的指导作用。神经病学临床实习教学是整个神经病学临床教学中不可缺少的一个环节，它是前期理论教学和见习教学的落脚点，也是医学院校教学活动的终点，我们除课堂上理论学时授课时讲解的神经科疾病的定位、定性诊断外，在见习、实习期间让每个学生参加我们的临床病例讨论和疑难病例分析，帮助学生根据学习的知识提出问题，带着问题采用循证医学的方法收集资料，寻找解决问题的方法，只有这样才能培养善于思考，善于解决问题的合格的医学生。
3引入循证医学观念进行神经病学临床教学的对策
在多年神经病学的临床带教工作中，我深切体会到一方面医学生缺乏基本的循证医学知识，另一方面对循证医学又有较强的兴趣。具体到神经病学的临床教学中，我们应从加强对从事神经病学教学的临床医师进行循证医学知识的培训、临床教学计划的调整、教学内容的及时更新、教学方法和技巧的改进等几个方面入手，尝试通过这些途径尽快将以培养学生具有自觉学习，不断探索能力的终生教育为目标的循证医学引入临床教学中。
在临床实习教学中应用循征医学的方法培养实习医师的临床思维，循证医学的基本步骤如下:提出问题首先老师与同学一起诊察患者，根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，给出诊治意见，询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里(提出问题);讲解联机医学文献分析与检索系统(meDLine)、中文CnKi检索系统、Cochrane图书馆资料库的利用(让学生熟悉、掌握网络医学技术)，讲解如何对被查阅的文献作批评性评价，指导学生把相关的信息应用到临床情景中去，要求学生通过网络查询文献、课本和咨询其它教师(查寻证据);有没有其它类似的诊断和治疗的方法(分级评价证据)，比较各种方法的可靠性和可行性等(筛选证据);综合分析提出问题的答案，并在以后临床遇见的类似问题中能进行分析和应用(应用证据)。
循证医学要求对每一个临床病人的治疗都要针对病人的情况提出问题，在世界范围内寻求最佳证据，对所获得的证据进行客观的评价，提出相应的治疗方案。循证的过程就是学生利用所学知识提出问题、解决问题的过程。循证医学实践不仅要求学生熟悉和掌握专业基础知识、基本理论和基本技能，以及教师和高年医师的个人临床经验，而且要求学生能够主动获取世界范围内最新的资料、信息和科学研究成果。
临床医学神经病学篇2
【关键词】帕金森病；临床培养；多模式教学；住院医师
在中国，随着老龄化的到来，帕金森等运动障碍疾病发病率明显增加。加强住院医师帕金森病等运动障碍疾病的继续教育，培养合格的运动障碍疾病临床医生非常重要。临床教学医院对帕金森病等运动障碍疾病的临床教学担负着重要责任，既要针对不同层次的医学生进行教学；也要加强神经病学住院医师循证医学研究和专业知识的更新。临床阶段主要是传授使用理论知识来解决实际问题的能力，是临床医师思维能力培养的基础阶段。帕金森等运动障碍疾病的临床表现是具有很大的异质性和抽象性，如何在帕金森病临床教学过程中让学生对帕金森等运动障碍疾病有相对深入的了解，培养临床思维能力是重要的教学内容。本文总结分析帕金森病教学中临床思维能力的培养方法和技巧，培养适应医学发展的专业人员。
1认真掌握帕金森病理论知识，奠定临床思维训练基本功
掌握帕金森等运动障碍疾病理论知识和临床特点是临床思维训练的前提，只有通过对椎体外系解剖和神经病理生理基础知识认真复习和理解，才能用其指导帕金森病临床实践。在帕金森等运动障碍疾病教学中遇到临床各种各样的震颤等表现和体征时，要学会把临床现象和复杂的神经解剖生理知识相结合。帕金森等运动障碍疾病临床学习的过程中，要分析不同的震颤特点、不同的步态特征、不同的伴发症状等，不但要独立理解每个知识要点，更为重要的是要以神经解剖生理为主线，综合理解患者所表现的临床现象。
2掌握帕金森病基础理论知识，加强临床思维培养
在临床诊断方面，帕金森等运动障碍疾病已形成规范的流程，帕金森病等神经病学专业区别于其他内科疾病的特点是定位诊断和定性诊断。帕金森等运动障碍疾病理论课内容抽象，椎体外系解剖通路复杂，传统理论课难以深入理解临床表现与椎体外系通路的对应关系。根据帕金森等运动障碍疾病特点，我们按照诊断的流程引导学生从定位诊断到定性诊断，再到鉴别诊断。在带教老师指导下，住院医师按照规范有条理的思考和分析，结合神经解剖基础，客观分析定位诊断；从患者起病形式、发病时间、家族史、临床特点、诱发因素和临床演变过程中思考定性诊断。老师在带教过程中尤其要加强培养住院医师完整的病史询问和标准的专科查体。
2.1定位诊断
帕金森等神经病学专业最为显著的特点就是定位诊断。临床上可根据患者肌张力变化以及震颤的特点结合神经解剖知识，对病变的部位做出客观的判断。定位诊断的核心依据主要是凭借病史询问提供的症状和神经系统查体获得的阳性体征。在神经专科学习时，住院医师通过细心观察会发现尽管同样表现为震颤也可以出现在不同的解剖部位，同一解剖部位的震颤，也可能因病变的严重程度和形成的时期不同而出现不同频率和幅度的震颤形式。神经解剖尤其是椎体外系基础知识的巩固和复习在临床带教中是非常重要的一环，然后结合具体帕金森病患者，抓住主要的临床症状和体征，给予定位诊断的思维训练。
2.2定性诊断
主要根据年龄、家族史、伴发症状、震颤和运动减少的诱因、起病的形式和进展的情况，对治疗的反应、既往患病情况以及实验室等相关的客观检查，判断疾病的性质和病因。一般包括以下几个方面：特发性震颤、肌张力障碍、遗传性共济失调，以及帕金森综合征（包括原发性、外伤、血管病变、药源性、遗传性与帕金森叠加综合征等）。要掌握帕金森等运动障碍疾病所呈现的共性和个性，在遇到临床具体患者时，可根据患者病情的难易程度，正向的推断可应用于症状相对明确的患者，排除法可应用于相对复杂的病例。住院医师进行定性诊断分析时既往重视临床的表现和疾病的发展过程，也要重视影像学和实验室检查的结果。运动障碍疾病患者临床表现复杂多变，可表现为震颤、舞蹈、少动、步态异常和肌张力障碍。同一种疾病在不同的患者表现并不完全一样，如帕金森病，有的表现是震颤为主型，有的表现是少动为主型。而临床表现类似的患者有时也可能是不同的疾病，如都是震颤，有的诊断为帕金森病，有的诊断为特发性震颤。因此，在临床教学中，带教老师要培养住院医师临床抽象思维和概括能力，在临床实践中严格按照规范的思维模式反复训练，提升帕金森等运动障碍疾病临床诊治的能力。
3融合多种教学模式，提高临床教学效果
3.1运用计算机辅助教学，加强临床思维训练
传统的教学模式以老师为主体、学生被动接受的单向教学方法，其不足之处在于学生主动性、参与性不够，椎体外系复杂的神经解剖通路依靠文字无法直观表达。目前通用的教学方法是采用计算机辅助教学课件，把文字、图像、动画、视频等多媒体教学方法综合加以运用[1-2]。通过计算机辅助教学课件，将抽象复杂的椎体外系基础知识赋予直观的体现。在征得患者以及家属同意的前提下，上级医师在查房时可以把帕金森等运动障碍疾病的发作过程及时录制成视频，使学生对疾病的表现有更加清晰、直观的认识，并辅以文字和语言讲解，加深学生的理解和记忆，可明显提高学习效果。我们在临床教学中注意不断积累、收集、总结帕金森等运动障碍疾病的典型病例和不典型病例，构建多媒体病案库[3-4]，实现教学资源共享，弥补临床教学资源的缺陷。教材中所讲的临床知识往往是典型的，但在临床学习中，住院医师会发现临床遇到帕金森的病例，与教材所讲的临床表现并不完全符合。有的早期表现很像帕金森病，后期却证明是多系统萎缩或进行性核上性麻痹。因此对帕金森等运动障碍疾病的基本特点和共性，带教老师可以通过临床典型病例使住院医师掌握；对于帕金森等运动障碍疾病的复杂性和个性，带教老师要以不典型病例为辅助，使住院医师充分了解疾病的复杂性，培养临床发散思维能力。
3.2结合教学医院实际情况，适量引入pBL教学，培养学生主动学习能力
1969年，美国神经病学教授Bar-rows首次提出培养以问题为基础的教学法（problem-basedlearning，pBL）。pBL尽管不适合所有临床教学，但由于它独特的教学组织形式，在一些经典疾病教学中受到学生的广泛欢迎[5]。pBL教学方法打破传统教学模式中基础、临床知识的分割，以问题为导向，把理论知识和临床知识有机衔接成一个整体，在老师的启发下，充分调动了学生的主动性和积极参与，让学生在解决实际问题的过程中主动重新复习必要的理论知识，让学生面对一个真实的帕金森病例时，将椎体外系复杂的神经解剖、神经生理病理知识和帕金森病临床特点贯穿融合，有利于住院医师对帕金森病临床特点的理解，适合于帕金森等运动障碍疾病的临床教学。目前pBL在国内的临床医学教育中得到了较广泛应用，在有些经典病例的学习中教学效果不错[6-7]。在教学医院神经科带教老师首先要结合帕金森病实际病例，精心编写pBL教学案例，一个好的pBL教学案例是pBL教学获得成功的基础和关键；其次针对pBL教学案例提出一些教学问题让学生主动查阅文献，以引导学生参加集体讨论，根据临床特点主动学会归纳定位诊断和定性诊断，分析诊断和鉴别诊断的支持点和不支持点，以及如何选择合适的治疗方案。在帕金森病例分析的基础上，针对神经专科住院医师，既可以围绕病因及发病机制方面，也可以是疾病的研究进展、新的诊断标准和治疗指南，主动查阅文献资料，进行小组讨论，在提升临床能力的同时，也有意识的培养了专科住院医师的科研能力。我科在帕金森病教学中引入pBL教学后，注重以临床问题为中心的进行跨专业和多学科的综合训练，显著提高了神经科住院医师解决临床问题的能力。
3.3临床教学中积极借鉴循证医学，培养临床科研意识
临床医学神经病学篇3
【关键词】糖尿病周围神经病变；中西医结合；疗效分析
Doi：10.14163/ki.11-5547/r.2016.19.154
糖尿病周围神经病变发病率占糖尿病患者总数的47%～
91%，是临床常见的糖尿病并发症之一[1-3]。为提高糖尿病神经病变临床疗效，本文选取本院收治的50例糖尿病周围神经病变患者作为本次研究对象，探讨其经中西医结合治疗的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年1～12月收治的50例糖尿病周围神经病变患者，其中男31例、女19例，年龄50～79岁、平均年龄（61.54±6.01）岁，糖尿病病程7～17年、平均病程（12.42±1.66）年。按照就诊单双号分为研究组（单）和对照组（双），各25例。研究组中男16例、女9例，年龄50～76岁、平均年龄（61.21±6.01）岁，糖尿病病程9～17年、平均病程（12.42±1.66）年。对照组中男15例、女10例，年龄52～79岁、平均年龄（63.54±6.03）岁，糖尿病病程7～15年、平均病程（12.42±1.96）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法对照组给予西医治疗，根据患者实际情况提供针对性的饮食、运动指导，利用降糖药物控制空腹血糖在4.5～7.0mmol/L范围内，根据患者实际情况给予降压及其他对症处理，肌内注射甲钴胺（misatoplantofeisaiCo.，Ltd.；国药准字J20070063）1次/d、500μg/次。研究组在对照组基础上加用自拟中药补气活血通痹汤辅助治疗，方剂组成：僵蚕6g、地龙10g、赤芍12g、红花9g、当归9g、黄芪30g、鸡血藤15g、桃仁12g、川芎15g、蜈蚣2条、何首乌15g，1剂/d，以水煎后分2次口服。两组持续治疗2周后记录其疗效。
1.3疗效判断标准[4]根据糖尿病周围神经病变患者临床表现、神经传导速度（nCV）变化情况判断其疗效：显效：自觉肢体冰冷、麻木、疼痛等情况明显改善或消失，经肌电图检查nCV较之前增加幅度≥5m/s（或恢复正常）；有效：自觉肢体异常情况好转，经肌电图检查nCV较之前增加，但增加幅度
1.4统计学方法采用SpSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。p
2结果
研究组总有效率为96.00%，其中显效14例（56.00%）、有效10例（40.00%）、无效1例（4.00%）；对照组总有效率为72.00%，其中显效12例（48.00%）、有效6例（24.00%）、无效7例（28.00%）；研究组临床疗效显著优于对照组，差异具有统计学意义（p
3讨论
糖尿病周围神经病变发病后可累及运动、感觉、自主等神经，患者大多表现为四肢末端及肢体异常，包括麻木、疼痛、冰冷、异样感等，严重者甚至因肌肉萎缩影响其生活质量[5-9]。研究表明，及时诊断、积极治疗是保障糖尿病周围神经病变患者疗效及身心健康的关键[10-14]，以往临床首选西医对患者神经进行营养支持从而达到治疗糖尿病周围神经病变的目的，但由于不同个体不可避免的存在差异，部分患者经神经营养治疗后并未获得理想疗效，提示应在西医治疗基础上加用其他辅助措施从而保障其疗效及预后，应引起相关医务人员注意。
祖国中医理论认为[15-18]，糖尿病周围神经病变属于痹症、麻木、痿证等范畴，治疗应以活血通痹、通络补气等为原则。自拟补气活血通痹汤中黄芪生津止渴、补气升阳；川芎、鸡血藤舒筋通络、补血行血；何首乌、赤芍活血养血；红花、桃仁活血化瘀、通络止痛；蜈蚣及僵蚕通络祛风、活血止痛，诸药联用共达补气活络、逐瘀活血之功效。
本文研究可知，对照组给予西医治疗后总有效率仅为72.00%（18例），其中显效12例（48.00%）、有效6例（24.00%）、无效7例（28.00%）；研究组在常规西医治疗基础上加用自拟中药补气活血通痹汤后，总有效率为96.00%，其中显效14例（56.00%）、有效10例（40.00%）、无效1例（4.00%），提示研究组较对照组具有更为显著的临床疗效（p
综上所述，糖尿病周围神经病变经中西医结合治疗效果显著，有利于保障此类患者生活质量及身心健康，值得今后推广。
参考文献
[1]姚彩霞，李剑波，张莹端，等.血清神经素水平与糖尿病外周神经病变相关性分析.江苏医药，2015（21）：2527-2529.
[2]岳伟，相蕾，张雅静，等.糖尿病性颅神经病变患者92例预后危险因素分析.中国老年学杂志，2011，31（16）：3157-3158.
[3]刘泽洪，刘向红，王海丽.糖尿病皮肤小纤维神经病变30例临床分析.中国老年学杂志，2012，32（12）：2587-2588.
[4]谢新荣，赵弋于，马春苏，等.糖尿病足部汗腺分泌功能与周围神经病变及周围血管病变的关系.中国老年学杂志，2012，32（22）：4859-4861.
[5]黄飞平.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变45例临床疗效观察.四川中医，2013，31（3）：71-73.
[6]吴护群，卢汶，陈戈，等.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变90例临床疗效观察.中国实用神经疾病杂志，2014，17（14）：112-113.
[7]张春玲，陈露，杨传经.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变临床疗效观察及护理研究.护士进修杂志，2011，26（7）：596-598.
[8]曾露萌，郭进，林敏，等.益气活血通痹汤治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察.当代医学，2010，16（22）：158-159.
[9]吴群励，梁晓春，姜楠，等.中药筋脉通胶囊治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效观察.世界中西医结合杂志，2012，7（10）：860-865.
[10]李鸣镝，林兰，孙书臣，等.中药糖痛方外洗治疗糖尿病周围神经病变的临床观察//首届国际中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛，2008：553-555.
[11]代芳，刘祥秀，李波，等.自拟降糖通络方治疗糖尿病周围神经病变33例//贵州省中西医结合内分泌代谢学术会论文汇编，2012：89-90.
[12]葛近峰，林育红，汪莹，等.通心络胶囊治疗糖尿病周围神经病变临床疗效评价//络病学基础与临床研究，2011：1121-1123.
[13]宋惠丽，田风胜，乔萍，等.灯盏花素注射液治疗糖尿病周围神经病变45例疗效观察//首届国际中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛，2008：1279-1280.
[14]张春玲，陈露，杨传经.中西医结合治疗糖尿病周围神经病变临床效果观察及相关护理研究//贵州省中西医结合内分泌代谢学术会，2012：152-155.
[15]张兆和，朱春海，林祖辉，等.柔肝舒筋法治疗糖尿病周围神经病变临床观察//全国中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛，2012：360-361.
[16]张定华，张东鹏.红花注射液治疗糖尿病周围神经病变120例临床疗效观//自主创新与持续增长中国科协年会，2009：16-17.
[17]张世龙，王海，邹亚兰，等.麻疼丸治疗糖尿病周围神经病变临床疗效观察//中华医学会糖尿病学分会第十六次全国学术会议论文集，2012：1546-1548.
临床医学神经病学篇4
医院现设有34个临床科室、11个医技科室和7个临床研究所(天津市神经病学研究所、天津市影像医学研究所、天津市肺癌研究所、天津市内分泌研究所临床部、天津性传播疾病研究所、天津普通外科研究所、天津呼吸疾病研究所)。设有2个博士后流动站，临床医学为一级博士授权点，29个博士学位授权点，30个硕士学位授权点。有4个部级重点学科(中西医结合临床、神经外科、内分泌与代谢病、泌尿外科)、4个国家“211工程”重点建设学科(中西医结合临床、神经外科与神经病学、影像医学与核医学、内分泌与代谢病)、6个天津市重点学科(神经外科与神经病学、影像医学与核医学、内分泌与代谢病、胸心外科、普通外科、内分泌与核医学)。
重点推荐――神经外科
天津医科大学总医院神经外科成立于1952年5月，是我国首家神经外科专科单位及中国神经外科的发源地。五十多年来在几代神经外科专家及全体同仁的共同努力下，神经外科已成为我国重要的神经外科中心之一，在医疗、教学、科研和国内外学术交流中的地位举足轻重。
1980年经天津市人民政府批准，建立了天津市神经病学研究所，共设有6个基础研究室：神经化学与分子生物学研究室、神经肿瘤研究室、神经生理研究室、神经病理研究室、神经流行病学研究室、实验神经外科研究室。
在全面开展经典神经外科的各种治疗的基础上，近年我科顺应微创神经外科的新要求，与时俱进，开展了颅底入路手术、脊椎和脊髓手术、各种导航手术(包括pet导航)、各种锁孔手术、内窥镜手术、各种血管病手术及顽固性癫痫的外科治疗及其他功能神经外科手术。系统开展的，显微神经解剖研究及培训，为临床新人路及重要部位的高难度手术，提供了依据及保障，我科相继开展了经额颞眶颧入路鞍区病变手术、经乙状窦前入路及远外侧入路脑干腹外侧病变手术、经口咽入路进行寰枕区腹侧手术、经枕下天幕入路松果体区病变手术等。
联系电话：022-60362400
天津中医药大学第一附属医院
天津中医药大学第一附属医院始建于1954年，是天津开设最早建设规模最大的中医医疗机构。是全国省级示范中医院、全国百佳医院、天津市三级甲等医院、天津市十佳医院，是国家中医药管理局确定的全国针灸临床研究中心、全国针灸专科医疗中心和全国中医急症专科医疗中心建设单位、全国中医儿科专科医疗中心建设单位。针灸学科是教育部确定的重点学科，针灸、儿科、肾内科是国家中医药管理局确定的重点专科，是天津市针灸研究所所在地，2001年被确定为天津市三大医学中心之一，是我国中医技术门类齐全，中西医结合实力雄厚的现代化医院。
医院设有针灸部、心内科、肿瘤科、风湿科、血液科、肾内科、肝胆科等技术科室35个。对治疗心血管病、脑血管病、神经系统疾病、老年病、肾病、血液病、肿瘤、风湿、小儿病毒性心肌炎、糖尿病足坏疽、颈椎病、腰椎间盘脱出症等疾病取得了良好疗效，体现了中医药治疗独到专长和诊疗优势。
重点推荐――针灸部
针灸部是“全同针灸’临床研究中心”、“全国针灸专科医疗中心”所在地，是我国目前针灸领域最大临床、教学、科研基地，是天津市“重中之重”重点学科、是国家中医药管理局重点学科，是国家教育部重点学科。是国家培养针灸博士研究生、硕士研究生的定点单位，设有针灸学博士后流动站。针灸学科已成为全国最大的针灸临床、教学及科研基地。
针灸临床治疗病种广泛，针灸医生以高水平的医疗技术和优质的服务，形成了“以病人为中心”的医疗质量体系。吸引更多的患者来此治疗，在治疗中风、老年性痴呆、前列腺病、支气管哮喘、痛证、大动脉炎、带状疱疹、骨关节病、妇科病等方面效果显著，有效地解除了患者的痛苦，带动了针灸专科的发展。
针灸临床治疗常见病种达100余种，尤对多种神经、精神系统疾病进行针灸治疗取得极好疗效。如：各种中风脑血管病(脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、颅内静脉疾病等)，老年痴呆症、各种疼痛性疾病(坐骨神经痛、三叉神经痛、头痛、带状泡疹、风湿及类风湿性关节炎、痛风等)，老年痴呆、高血压、动脉硬化、高脂血症、帕金森氏病、癫痫、舞蹈病等等。
联系电话：022-27432297
临床医学神经病学篇5
1983我国康复医学研究会正式成立，这是我国康复医学得以进一步发展的里程碑，对我国的康复医学领域发展具有推动与促进作用。目前，我国将医学领域主要划分为保健、预防、临床和康复四大体系。但是随着康复医学学科功能的扩展和延伸，它已成为临床医学中不可或缺的组成部分，如在骨科康复学、神经康复等典型的病理领域中所体现的重要作用。随着医学领域研究水平不断深入，人们为了更好地发挥临床与康复医学二者相结合的优势，国内外相继建设了各专科中心，例如脊髓损伤中心，在中心临床治疗过程中紧密结合康复医学治疗，实践证明，二者的结合利用可以大大缩短康复时间，充分证实了临床与康复医学相结合的良好治疗效果。
1临床医学中加强康复医学的重要意义
在现代医学模式发展背景下，各个医学学科领域应首先强调“坚实、宽厚的理论知识体系”与“全面系统的专业技能”，因此充分拓展各医学领域的优势，加强各医学领域之间的联系，通过整合和处理，建立完善的高质量学科交叉体系。其次，有些医学领域之间并没有清楚的划分界限，在科学技术不断提升的今天，发展学科之间相互渗透、相互促进的模式具有十分重要的意义。根据医学领域的发展趋向，打破各学科之间的壁垒，拓宽学科之间的交叉与渗透，增强医学学科的发展前沿，可以在一定程度上打破传统的医学治疗模式，以创新性、多元性的角度来开展医学研究工作，从而形成一种主流的新型的学科研究方向，这也符合现代医学领域对高水平、综合型人才发展的需求，因此将多学科领域相结合对发展医学研究、培养医学人才都具有重要意义。
从临床医学与康复医学的治疗功能和特点上来看二者具有密不可分的关系。在各种疾病的临床治疗后都需要一定的康复时间，尤其针对一些对身体损伤较为严重的疾病，如截肢、烧伤、脏器移植等重大手术都会给身体、精神带来不同程度的负面影响。因此，从手术治疗到恢复健康这一临床阶段在严格意义上都属于康复医学的治疗过程，可见，临床医学可以为康复治疗奠定治疗基础，同样，康复治疗也可对临床治疗具有促进作用，二者相互促进，互相影响，互为补充，具有相互制约的联系，因此在临床医学中强化康复医学具有重要意义。
2康复医学与临床医学的相互关系
临床医学是指通过一切必要的针对原发性疾病具有明显消除、逆转疾病病理，达到挽救生命治愈伤病的目的。而康复医学是根据身体功能性障碍进行相关的代偿或补偿的治疗办法，主要包含对功能障碍的预防、诊断评价、治疗和处理，使患者在经过康复过程逐步恢复到身体正常的生理功能，使心理、精神、职业和社会功能得到及时改善，从而重新投入到生活、工作中。
现如今，随着康复学与临床学之间的交叉优势，逐渐在临床工作中强化了对康复医学的重视程度，有二者的结合衍生出相应的康复医学分支学科，具有良好发展前景的有骨科康复、骨科康复、神经康复、肿瘤康复及老年病康复、儿科病康复等。在康复医学分支学科中一些专业康复医师的分类也逐渐得到完善，如骨科康复医师、神经康复医师等专业培训设置。随着专业康复诊室和专业康复医师的构建，专科康复医学的发展也更趋完善，可见，康复医学的发展与临床医学已有密不可分的关系。我国在骨科康复医学方面的发展较为成熟和专业，骨科康复专业将手术治疗、假肢和矫形器辅助、功能训练三项设置为康复治疗的必要组成结构，在三者的良好配合和促进下最终达到实现功能性恢复的目的。
3临床医疗工作引入康复治疗的必要性
康复治疗是疾病治疗过程中不可缺少的部分，其中临床治疗对康复治疗效果具有较大的影响作用，一些临床认为成功的病理从康复学的角度来看并不是理想的。临床药物和手术的治疗并不能替代康复治疗所带来的治疗效果，因此临床医师除了要具备专业的临床治疗知识与技能外，还要熟知康复治疗的知识体系，从而提升治愈效果。例如，一些医院在神经病学与康复治疗衔接环节上存在空白，一味强调药物的治疗效果，完全忽视神经系统疾病的预后治疗。神经系统疾病的发病原理主要是疾病与障碍二者共同造成，药物治疗等临床手段只可以对神经系统疾病起到一定的治疗效果，但是在功能障碍的消除和恢复上治疗效果微乎其微。由此可见，将康复医学中治疗神经系统疾病的评价法、观察和检查法应用临床治疗的同步过程中，通过二者的药物治疗和康复介入治疗，必定要加强功能障碍的恢复速率，另外康复训练重视对患者机能的改善，从而提高神经系统疾病的治愈水平。因此在神经系统疾病的治疗构成中，要为患者抓住最佳的康复治疗时机，防止产生继发性的功能性疾病。在充分意识到康复医学与临床医学相结合所带来的理想治疗效果的基础上，应积极拓宽二者的学科分支，完善二者的学科实践体系。
综上所述，在全新的现代医学理念指导下应开启系统全面的医学治疗模式，在临床治疗过程中要始终贯彻康复医学的治疗理念，为患者提供诊断与治疗合为一体的过程，要不断在临床工作中强化康复医学对疾病恢复的优势，在二者的紧密配合下达到理想的治疗效果，全面提升医学治疗质量。
临床医学神经病学篇6
神经病学是一门专业性很强、涉及面较广的临床学科,具有高度的逻辑性和理论性，概念抽象、病种繁杂,加之神经病学临床实习课时少，学生普遍感到学习困难。住院总医师在实习生的教学培训中肩负着董要的作用。住院总医师虽然不是实习生的直接带教老师,但是作为住院总医师来讲参与实习生的培养是其工作的一部分。本文就住院总医师如何指导并积极配合带教老师,参与实习生培养的一些观点、体会报告如下。
1明确专业实习目的和重要性
神经病学虽然是一门独立的学科，但由于教学大纲中规定的课时相对较少，大多数学生对前期神经病学理论知识的遗忘较多，有的实习医生认为神经科与复杂的解剖学知识密切相关,入门很难,在短短2周的实习时间里学不到什么东西,因此缺乏学习热情。针对这种情况,在实习医生到神经科的第一天,住院总医师就把他们集中起来,及时向学生宣传神经内科实习的重要性,强调随着我国人口的老年化，中风、痴呆、帕金森病等神经科疾病的发病率正逐年上升,且肢体疼痛、头痛、眩晕、抽搐、昏迷等神经科症状是临床常见的证候。说明神经科的专业知识在整个临床医学中具有不可忽视的地位,与人群的日常生活密切相关,掌握神经内科临床知识和技能是每一位专科医师和全科医师所必需的条件，力求激发学生学习的兴趣和紧迫感，增强学生学习的主动性。
2开展多种形式的教学
2.1日常医疗工作中三级查房的带教模式
在现行的三级查房制度中,每一位教师都抓住查房这个时机对实习医生进行教学。在上级医生查房时由实习医生负责病人病史及病情变化的汇报，以此训练实习生语言表达、病史归纳及综合分析能力。上级医生针对不同病人的具体情况，有的放矢地向实习医生提问,并启发他们去复习、思考,寻找正确答案。同时,及时对实习医生的答案及操作手法给予肯定或纠正。通过这样的训练可以进一步巩固实习医生所学的知识,教会他们对神经系统疾病诊治的临床思维方法。
2.2操作能力的训练
腰椎穿刺术是神经科常见的一项基本操作,是除了神经系统检查以外的另一个要求实习医生必须掌握的基本技能。实习医生在将来的临床工作中难免遇到需要进行腰椎穿刺的病人，而腰椎穿刺术又是神经内科临床最常见操作。因此，我们尽可能多的提供实习医生学习该项技能的机会，规定来神经科实习的每个学生除要观摩临床医师的操作外,还要争取做两次腰椎穿刺术。首先要求实习医生复习腰椎穿刺术的适应症、禁忌症和操作规程,再由带教老师在示范腰椎穿刺术的过程中讲解应该注意的问题，实习医生正式操作时带教老师在旁边认真地指导，腰椎穿刺结束后进行总结,肯定成绩,纠正缺点。
2.3神经介入检查的演示及读片会
神经介入检查与治疗的开展让神经内科医生对脑血管病，尤其是缺血性脑血管病的认识与干预开辟了一条新的途径。因此，实习医生在科期间专门安排了每周星期二上午的手术参观及每周星期五下午的读片会，让实习医生有机会对神经介入这项新技术有初步了解，并通过阅片加深了对脑血管病知识的巩固。读片会由经管医生介绍患者病史并将患者的各种检查结果呈现，接着由教授对每种检查结果进行深入浅出的分析。读片会上所有的检查结果以投影的方式展示，让学生能最为直观的看到教授讲解的内容。
3重视实习医生对实习教学的反馈意见
住院总医师在每一轮实习完毕时都要诚恳地征求实习医生对神经科实习教学的意见,包括对教学模式的评价、带教老师的评分等，以便在今后的临床教学工作中扬长避短,不断改进教学方法,提高神经病学临床实习的教学质量。从反馈的信息来看,绝大多数的实习医生对我们的这种教学模式是满意的。
住院总医师虽然没有直接地带教实习生,但是由于住院总医师的特殊角色,在科室领导与实习学生间犹如一座桥梁，使住院总医师随时可以发现在实习生培养中存在的各种问题，总结好的经验和教训，向科室主任提供好的建议，以便不断改进对实习生的培养方案，同时还能将科室对实习生的培养要求传达到带教老师与实习同学，全面提高实习生的实习效果。
【参考文献】
［1］张宏雁，刘国祥，陈黎明.健全住院总医师制促进外科人才培养的体会［j］.局解手术学杂志，2004,13(3):191-192.
临床医学神经病学篇7
[关键词]柴胡加龙骨牡蛎汤；伤寒论；现代医学
[中图分类号]R932[文献标识码]a[文章编号]1674-4721（2013）09（a）-0019-03
柴胡加龙骨牡蛎汤源于张仲景《伤寒论》，原为救治外感病误下之坏症而设，由柴胡、龙骨、牡蛎、桂枝、党参、黄芩、半夏、茯苓、大黄、生姜、大枣、铅丹等组成，具有调和气血、安神镇惊的作用，柴胡加龙骨牡蛎汤的现代临床医学中应用较广，涉及神经、循环、精神、消化、妇科、内分泌、肿瘤等系统疾病，疗效显著，特择举数案为证。
1儿童自闭症
儿童自闭症属于广泛性发育障碍的一个亚型，3岁以前发病，以社会交往能力有质的损伤、语言发育障碍、行为刻板和兴趣狭隘等为主要临床特征的一种疾病。依赖医学及教育康复等手段治疗训练，尚无临床治愈案例报道。近年来，临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗儿童自闭症取得了一定的疗效[1]。药用：柴胡10g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，桂枝6g，党参12g，黄芩6g，姜半夏9g，生甘草6g，熟大黄6g。每天1剂，水煎服。随症加减服用1个月，疗效明显。
2频发室性期前收缩
临床患者心电图提示频发室性期前收缩。根据舌脉诸症临床辨证证属心胆虚怯型，邪郁少阳。治法宜和解少阳、安神定志，笔者临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加浮小麦30g、生地15g。水煎服，每日1剂，5剂后症状减轻，睡眠可达7～8h，原方继服30剂，诸症尽除，复查心电图恢复正常。有研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤能改善心肌缺血、增加冠状动脉血流量、抑制血小板聚集、清除冠状动脉内的血栓。对频发室性期前收缩患者的发病、治疗和预后有重要影响[2]。柴胡加龙骨牡蛎汤是治疗频发室性期前收缩的良好方药，且临床未发现毒副作用，值得临床推广使用。
3梅尼埃病
临床辨证证属邪郁少阳，阴虚饮停型梅尼埃病。治疗予和解少阳，通调津液，潜镇安神。笔者临床应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药用：柴胡20g，龙骨30g，牡蛎30g，党参12g，半夏10g，黄芩12g，甘草6g。每日1剂，水煎2次服。当日服药后未呕吐，夜间安然入睡，次晨眩晕减轻，恶心欲吐，双耳堵塞感均除。连服7剂，眩晕、呕吐均愈，大便正常，又服7剂以资巩固疗效，随访1年未发。有大量研究用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗梅尼埃病[3]，能和解少阳、通调水道，使津液重新分布，从而纠正水饮停聚、津液匮乏的病症，临床疗效显著。
4精神失常
患者平素善愁易怒，郁郁寡言，自觉畏寒、乏力、失眠多梦，随之精神失常，语无伦次，继后打人骂人，毁物撕衣，经西药治疗效果欠佳，时好时坏，求诊时，患者已数日未眠，举止言行异于常人，面赤怕风，大便干结，小便黄赤，舌红苔薄，脉弦细。笔者临床药用：柴胡9g，龙骨30g，牡蛎30g，半夏9g，茯苓15g，桂枝10g，大黄10g，黄芩12g，珍珠母15g，龙胆草15g，甘草6g。并加服重镇安神药，药后即能入睡，连服7d，语言不乱，举止正常。数月余来就诊，一切如常，随访6个月未见发作。柴胡龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，可协调阴阳，祛痰调气，定志摄神，能有效改善神经系统耐药，控制神经系统疾病的发作。通过动物实验研究进一步明确了柴胡龙骨牡蛎汤的抗神经作用机制[3-4]。
5颈性眩晕
颈性眩晕属中医学眩晕范畴。《素问·至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕为肝阳上亢、扰动清空所致。现代医学认为颈性眩晕是因颈椎退行性改变导致椎-基底动脉供血不足而引起的以眩晕、头昏、恶心、猝倒等为主要症状的临床综合征，常伴有偏头痛、颈项痛或酸胀僵硬、颈椎活动受限，是临床多发病、常见病。《丹溪心法·头眩》提出“无痰则不作眩”。究其根本原因，系为肝肾阴虚，水不涵木，导致风阳上扰，加之气血不足，痰瘀互阻，清阳不升，脑失所养而致。治以疏肝解郁、滋阴潜阳、平肝定眩为法。本病多见于中老年人，但随着现代社会生活节奏的加快，工作、生活压力不断增大，发病年龄日趋年轻化，严重影响人们的生活质量及工作，临床上广泛应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，笔者具体用柴胡10g、生牡蛎20g、生龙骨20g、黄芩10g、半夏10g、党参20g、桂枝10g、茯苓20g、川芎15g、天麻15g、葛根15g、桃仁10g，临床效果明显。研究结果表明[5]，柴胡加龙骨牡蛎汤加减能明显改善颈性眩晕患者椎-基动脉系统供血情况，有效缓解临床症状，提高患者的生活质量，疗效确切。
6经断前后诸证
经断前后诸证属妇科的常见病、多发病，相当于西医学的“绝经综合征”。目前西医采用性激素替代疗法进行治疗，虽然可以缓解症状，但又增加了罹患中风、胆囊炎、子宫内膜癌、血栓性疾病、乳腺癌等疾病的风险。笔者根据其发病的原因及特点[6]，采用“柴胡加龙骨牡蛎汤加减”治疗，方用：柴胡15g，龙骨20g，黄芩10g，生姜5g，人参10g，桂枝10g，茯苓15g，牡蛎20g，半夏10g，大枣5枚。取得较好的临床疗效，随临床辨证加减3周，疗效满意。
7强迫症
中医学认为，强迫症的发生多由外界精神刺激，七情过伤，久则成瘀成痰，痰瘀互结，导致肝、胆、肾、脑等脏腑功能失调而发病。属于“郁证”、“癔症”范畴。对于强迫症的治疗，关键在于疏肝理气，调畅气机。柴胡加龙骨牡蛎汤系仲景为伤寒八九日，误用攻下，使病邪内陷，出现“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”，形成表里俱病虚实互见的变证而设，现代医学中常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗效果满意，其中柴胡苦平，疏肝开郁，黄芩苦寒，清热燥湿，两药相合，升清降浊，调和表里，柴胡用量4倍于黄芩，更突出了解郁作用。半夏、生姜、茯苓化痰降逆止呕，宣窍安神。龙骨、牡蛎重镇安神，祛痰镇惊。大黄、桂枝破瘀血，通心阳，逐胃热，止谵语。党参、茯苓、大枣健脾养营，共同起到补养心脾的作用。现在临床上常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗强迫症，疗效显著。现代医学研究表明[7]，柴胡加龙骨牡蛎汤可明显升高下丘脑、纹状体、边缘区和大脑皮质单胺类神经递质多巴胺及其代谢物水平，可促进大脑皮质和纹状体的多巴胺（dopamine，Da）系统，抑制丘脑下部的去甲肾上腺素系统，有显著的抗抑郁作用。从而可有效缓解患者的临床症状，无明显不良反应，具有较好的临床疗效。
8胆心综合征
胆心综合征是指由于胆管疾患所引起的冠状动脉供血不足，心脏活动失调以及心电图异常，而心肌本身无原发性病变的临床综合征。胆心综合征临床上并不少见，但误诊率较高，常被误诊为心脏疾病，造成病情迁延，彭小艳[8]采用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胆心综合征，效果满意，其药理研究表明柴胡加龙骨牡蛎汤具有镇静、抗心律失常、抗动脉粥样硬化及缓解肌肉痉挛等作用。
9非糜烂性胃食管反流病
非糜烂性胃食管反流病是临床常见病，这类患者具有反酸、烧灼感等典型的胃食管反流病的症状及声嘶、咳嗽、胸痛、腹胀等不典型的症状和食管外表现。临床用药效果不理想，且停药后极易反复，容易合并抑郁、焦虑状态，因而导致患者反复求医，严重影响患者的生活质量。笔者临床实践给予柴胡加龙骨牡蛎汤。药用：柴胡12g，生龙骨30g，生牡蛎30g，桂枝10g，黄芩10g，半夏12g，茯苓20g，大黄9g，生姜3片，红枣10枚。每日1剂，水煎取400ml，早晚分2次服。2周后诸症均明显好转。现代药理研究亦证实，柴胡加龙骨牡蛎汤具有抑制胃酸过度分泌和解痉止痛作用，其中大黄、桂枝、黄芩、黄连等都有一定的清除Hp的作用，诸药合用对缓解与消除非糜烂性胃食管反流病的临床症状有显著功效[9]。
10抑郁症
老年抑郁症是指60岁以上首次发病，以持久抑郁为主要临床表现的精神障碍。其特点为情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适症状。抑郁障碍是由各种原因引起的以抑郁为主要症状的一组心境或情感。在65岁以上人群中，抑郁症患病率高，严重危害老年人的生活质量，甚至生命。近年来西医多采用抗抑郁药治疗，但副作用较多，患者依从性差。有医疗机构以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，获得良好疗效[10]。现代中医学认为，郁病是人体由于各种因素导致的，以脑神不爽甚至脑神被遏所致的以情绪低沉为主要症状，以气机不畅、气血阴阳功能失调为主要病机的全身性疾病。
11心脏神经症
心脏神经症是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，是神经症的一种类型。是由神经功能失调而引起的心血管系统功能紊乱的一组精神神经症状。属于中医“心悸”、“胸痹”、“郁症”、“脏燥”等病范畴。临床表现为心悸、胸痛、胸闷、气短，眩晕、乏力、睡眼障碍等症状。中医治疗心脏神经症效果肯定，临床应用《伤寒论》中经方柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心脏神经症疗效颇佳。据临床研究，柴胡加龙骨牡蛎汤加减的主要功效有：①调整心血管系统功能，有利于降低血压，增强血管壁的弹性；②协调阴阳，祛痰下气，通上宣下，对神经系统有明显的调节作用；③治疗虚实痰火于一体，整体协调，上下内外兼顾，确能使人稳定情绪，自我松弛，自我调整，达到心理平衡。临床观察表明[11]，应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心脏神经症，较常规西医应用艾司唑仑与美托洛尔的治疗方法效果更佳。柴胡加龙骨牡蛎汤对缓解患者的心悸、胸痛、胸闷、气短、眩晕、乏力等症状效果较显著，同时无明显毒副作用及不良反应，患者的依从性亦良好。
12血管性痴呆
血管性痴呆是由一系列脑血管因素导致脑组织损害引起的以认知功能障碍为特征的综合征，是老年期痴呆的主要类型之一。随着人口平均寿命的增加和社会人口的老龄化，我国血管性痴呆发病率呈上升趋势。血管性痴呆属祖国医学“痴呆”、“呆病”范畴。一般认为，病机为髓海不足、痰浊瘀血阻滞脑窍，故临床多以补肾填精，化痰祛瘀论治，然而，临床效果欠佳。有学者认为，除上述病因病机外，有一个重要的病机即为阴阳失和，现在临床上遇到许多血管性痴呆患者，表现为昼夜睡眠颠倒，神志障碍[12]。张仲景柴胡加龙骨牡蛎汤为治少阳病误用火攻而致邪热扰神之证，调和阴阳，故本方用于治疗血管性痴呆之阴阳失和符合病机。临床实践表明，柴胡加龙骨牡蛎汤治疗血管性痴呆[13]，在综合疗效、mmSe及aDL评分、血液流变学指标方面，有显著性优势。故此方用于治疗血管性痴呆安全、有效，值得推广。
13阿尔茨海默病
阿尔茨海默病是一种以进行性痴呆为临床表现的综合征，其中以记忆减退、认知障碍、人格变性为主要特征。目前尚缺乏有效的防治药物和手段，鉴于世界人口老龄化及本病发病率逐年上升，已成为世界性研究热点。阿尔茨海默病属中医“呆病、善忘”等范畴。中医认为本病是由于精气亏损、清窍失养或心、肝、肾等脏腑功能失调，致气、火、痰、瘀阻滞脑窍而成，属本虚标实之证，年高肾虚精亏是其最主要的病机。本病是多病因疾病，因而单纯的西药治疗效果难尽人意，运用和挖掘具有多靶点、多途径作用优势的中医药治疗阿尔茨海默病已开始得到全球范围的瞩目[14]。柴胡加龙骨牡蛎汤具有开郁泻热、镇静安神之功效，因其对神经系统有明显的调节作用，因此，临床上广泛应用于本病中。
14肿瘤
现在大多学者善用经方，剪裁得当，治疗疑难杂证得心应手，临床效验颇多。而其近年来谨遵方证对应原则，应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗肿瘤类疾病更是屡用屡效，尤其在肿瘤兼外感案、脑胶质瘤案、卵巢癌案、甲状腺癌案等方面，效果明显。肿瘤患者出现情绪低落、焦虑、恐惧、绝望等不良情绪者临床多见，以合并抑郁症尤为突出，不良的情绪反应严重影响肿瘤患者的治疗及预后，导致患者及其家属的生活质量急剧下降。因此，积极探索适合治疗恶性肿瘤患者合并抑郁症的方法和措施意义重大。肿瘤抑郁症属于中医学“郁证”范畴。郁证的病因病机可概括为情志失调、体质因素或内外合因而导致肝气郁结，脾失健运，心失所养，脏腑阴阳气血失调而发病。病位主要在肝胆。故古今医家对情志致病进行了诸多临床及实验研究。有学者进行柴胡加龙骨牡蛎汤有效部位抗抑郁作用研究，结果显示柴胡加龙骨牡蛎汤具有显著的抗抑郁作用，从而表明柴胡加龙骨牡蛎汤能改善肿瘤抑郁症患者的免疫功能，提高生存质量[15]。
总之，柴胡加龙骨牡蛎汤散与敛、通与利、温与清共用于一方，用药虽杂但结构严谨。本方发展充实于后世，因化裁之灵活，应用之广泛，效果之佳著，堪称群方之冠，善用者每用每效。现代医学实践证明，柴胡加龙骨牡蛎汤实为一剂不可多得的好方。在现代医学中广泛应用，值得在今后的临床工作中进行归纳总结，为将来临床实践提供良好的临床基础。
[参考文献]
[1]李永.柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤主方治疗自闭症21例[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（22）：57-58.
[2]刘伟，杨际平.柴胡加龙骨牡蛎汤对不稳定性心绞痛患者血清脂联素的影响[J].中国现代远程教育，2012，10（6）：66-67.
[3]张世峰.柴胡加龙骨牡蛎汤的临床应用[J].实用中医内科杂志，2011，25（5）：107-108.
[4]王慧敏.柴胡加龙骨牡蛎汤为主治疗精神分裂症56例[J].中国社区医师：医学专业，2010，8（233）：105-106.
[5]刘佳，曾国禄，温子龙.柴胡加龙骨牡蛎汤加减配合颈椎牵引治疗颈性眩晕20例[J].河北中医，2012，34（5）：692-693.
[6]王晓滨，时思毛，班艳红.柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗经断前后诸证的临床观察[J].中医药学报，2010，38（2）：125-126.
[7]王群生.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗32例强迫症的临床观察[J].光明中医，2012，27（8）：1574.
[8]彭小艳.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗胆心综合征临床观察[J].中医药临床杂志，2011，11（23）：966-967.
[9]花海兵，袁士良，龚伟.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗非糜烂性胃食管反流病55例临床研究[J].江苏中医，2012，44（8）：24-25.
[10]尚俊平.柴胡加龙骨牡蛎汤冶疗老年抑郁在30例[J].甘肃中医，2010，23（2）：1-2.
[11]李龙，高旭阳，遇昕.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心脏神经症临床观察[J].心血管病防治知识：学术版，2011，（3）：121-122.
[12]刘成.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗血管性痴呆30例临床观察[J].实用中医内科杂志，2009，23（10）：45-46.
[13]杜惠芳.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗血管性痴呆30例临床观察46例[J].山东中医杂志，2007，8（26）：539-540.
[14]南丽红，白武福，吴符火.加减柴胡龙骨牡蛎汤对阿尔茨海默病模型小鼠学习记忆能力的影响[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（1）：150-151.
临床医学神经病学篇8
Sp筛选与培训
精神病学专业的Sp有别于其他专业,需要Sp从感知觉、思维、情感表现、面部表情和外显行为等多方面来表现,一个细小的动作、表情、眼神以及语气、语调都可能蕴藏有某个精神症状的内涵。
这就要求Sp对该疾病及其症状有非常充分细致的理解和把握,最好选择具有精神病学专业知识的人员进行筛选和培训。本研究中以新乡医学院第二附属医院在读研究生和住院医生作为筛选对象,在知情同意的基础上按照上述Sp素质要求进行筛选,筛选后由专职教师进行培训。培训结束后按照表演的真实性与一致性,是否对考生进行诱导,表演时的依从性、被动性和公正性等标准对Sp进行考核,经过专家组考核合格后上岗,正式成为临床技能考核的模拟病人兼评价者。
经上述筛选与培训,共培训出能够6名Sp,能够表演精神分裂症、抑郁症、躁狂症、焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、急性应激障碍、创伤后应激障碍、癔症等14种常见的精神科疾病,其表演均客观、规范、逼真,并掌握了在考核中设置一定医患沟通障碍的技巧。
oSCe的执行
考核对象为新乡医学2004、2005级神经疾病与精神卫生专业本科生。考核分别在新乡医学院第二附属医院的早期干预精神科、普通精神科、临床心理科、老年精神科、成瘾科设置考站,每站考试根据不同科室的情况设计病例脚本并制定具体的评分标准,然后分病史询问(F1)、精神检查(F2)、体格检查(F3)、初步诊断与治疗计划(F4)、医德规范与诊断技巧(F5)五个模块对学生进行考核。
每个模块按满分100分计,其得分各占考试总分权重的20%。计算公式为:总分(t)=(F1+F2+F3+F4+F5)@20%。由每站的主考人根据评分标准和Sp的评价意见对学生进行评分,并把学生的每站成绩计入最终的毕业技能考试成绩。各站考试的成绩都呈现正态分布,总均分在80以上;两个年级的五个模块均分及总均分情况见表1。随着实习的进行,两年级学生的各站考试的总分及模块分呈上升趋势,见附图。上述结果表明oSCe考核反映学生的临床技能随着实习的进行得到了提高;说明oSCe是一种较科学的临床技能考核模式。
oSCe的应用评价
所有参加oSCe的学生均填写了/oSCe考核0意见反馈表,反馈结果见表2。结果表明大部分学生认同oSCe考试模式。在提高学生临床能力,训练学生与病人沟通,加强学生临床实践能力等方面都有很大的帮助,有助于提高学生的临床技能。
总结与展望
传统的精神病学临床技能考核多为床旁考核,由学生面对真正的病人进行考核。随着精神卫生专业学生数量的增加以及病人自我保护意识的增强,常常对实习学生缺乏必要的配合,不仅导致了临床教学资源的紧缺,也导致了医患关系紧张,影响考核的客观性和公正性。
临床医学神经病学篇9
关键词：pBL教学；多媒体技术；神经外科
中图分类号：G642.0文献标志码：a文章编号：1674-9324（2014）26-0121-02
神经外科是一门专业性和逻辑性很强的学科，涉及面广（与神经病学、神经解剖学、病理学、影像学、内科学等多门学科密切相关），而且神经解剖复杂，增加了神经外科疾病的授课难度。对于抽象的理论知识，学生普遍缺乏感性认识，导致理解记忆困难。在神经外科的传统教学方式中，学生学习的积极性及参与性不高，是临床医学中比较难教、难学的一门学科[1，2]。
神经外科临床见习主要目的是使学生掌握神经外科常见病、多发病的临床表现，及常用的诊断、治疗技术的基本理论与操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决具体病人问题的能力[2]。在七年制临床医学教材中，神经外科内容所占比例较少，在神经外科见习期也较短（通常1～2周），而且很多学生在完成了理论课学习后，对神经外科疾病的认识仍较为肤浅。怎样在有限的见习时间内，将枯燥的神经外科理论和复杂的神经外科疾病讲解清楚，激发学生的学习积极性，是神经外科临床见习教学中的关键和难点。
近几年国内医学院校招生规模扩大，使学生增多，与见习病例少的矛盾进一步激化；见习时间固定，而在这一时间内住院的典型病人缺乏；而且患者的自我保护意识增强，许多病人对实习生查体等不配合，这都增加了临床见习的难度。
七年制医学生在临床见习阶段已经具备了一定的自学能力与基础知识，因此如何将基础理论与临床实践更好地结合在一起，是临床见习教学的重点。pBL教学法能够系统地把医学知识传授给医学生，与传统教学法相比具有明显的优势。近3年来，我们逐步尝试将pBL结合多媒体教学模式应用于神经外科临床见习教学中，以期为神经外科教学改革探索一定的经验。
一、pBL教学法简介
pBL教学法是以问题为基础的教学方法，其将整个教学过程都纳入到具体的临床问题中，并围绕几个问题，在教师的指导下完成教学。pBL教学的理论起源于1910年Flexner所倡导的教学改革理念，1969年美国神经学教授Barrows在加拿大mcmaster大学医学院首次将pBL教学法应用于医学教育领域，并获得良好的效果。在1993年edinburgh世界医学教育会议中受到重视，当前已成为国际上一种广泛应用的临床教学方法[3，4，5]。
众所周知，中国的高等医学教育一直采用以教师为中心的“灌输式”教学方法，以教授知识点为目标，将书本的大纲要求内容进行逐一的叙述，这种知识灌输式的教学方式在一定程度上束缚了学生的主观能动性和自主思维。我国内地医学院校自1984年开始，在基础课和临床教学中逐步尝试改良的pBL教学法，并取得了十分有益的效果[2]。
pBL教学法是一种双向互动的教学模式，它的核心是“以学生为中心、以教师为引导”的教学模式。在教学中始终以问题为引导，激发学生自主思考和解决实际问题的能力，引导学生在教学过程中积极提出问题进行互动和讨论，并在此基础上展开对教学内容的介绍，实现教师与学生，学生与学生之间的多向互动，培养学生主动学习的热情，提高学生独立思考、综合学习能力及团队协作能力等，这些都将对学生分析解决实际问题的能力和形成正确临床思维方法起到潜移默化的作用。pBL教学法改变了传统的知识灌输式单向教学模式，使医学生由被动接受教育转变为主动学习知识[1-4]。
二、多媒体教学在临床见习中的应用
多媒体教学法（multimediateaching）是指运用多媒体硬件设备并借助于预先制作的视频、动画、幻灯等多媒体教学课件来进行的教学方法。多媒体教学可以把神经外科疾病中的抽象知识直观化、形象化地呈现出来，使要说明的问题一目了然，充分传达教学意图，从而激发学生的学习兴趣，提高学习主动性和积极性[3]。
我们在神经外科临床教学中应用的多媒体资料来源主要有：
1.动画制作。简单的可以自行制作Flash，较复杂的动画可请专业人员完成。比如：瞳孔对光反应的神经传导通路，可以用简单的Flas在神经解剖图谱上标示；颅内血肿引起脑疝的发生发展过程可请专业人士制作动画等。
2.日常工作中积累。学生见习时间固定，病房内可能没有大纲要求的病人，或者没有疾病的典型症状体征。我们可以把平时临床工作中遇到的少见病例或典型病例发作时的临床表现、体征等，及时地用照相机或摄像机记录下来，制成照片/视频资料库，分类存放，需要时可以随时选取。
3.应用互联网检索、下载相关医学教学视频、动画等资料。
4.选择拍摄逼真、较符合专业的影视剧，将其中与神经外科疾病相关的情节剪辑制作为简短视频，在教学中使用可以起到吸引学生兴趣，激发学习积极性的作用。
三、pBL结合多媒体教学法的具体应用
我们在神经外科见习教学中采用了pBL“提出问题、收集资料、解答问题、总结知识”的四阶段教学法[6]。
1.教师提出问题。在pBL授课前，教研室组织教师进行集体备课。教师以教学大纲的要求为依据，根据授课内容、自己的教学经验、学生的知识水平与接受能力等方面选择合适的临床示教病例，可以是病房内现有的病例，也可以选择多媒体库中资料齐全的神经外科常见病例。精心撰写pBL教案，并预先提出紧密结合示教病例，难度逐渐增加的问题，把神经生理学、神经病学、神经解剖学知识与临床病例有机结合起来。比如：急性硬膜外血肿病例，可以提出若干问题：接诊病人时需要重点询问哪方面？该病例的初步诊断是什么？有何鉴别诊断？下一步辅助检查有哪些？硬膜外出血主要来源是什么？中间清醒期的机制是什么？保守治疗的指证是什么？通过该病例的教学要求，学生掌握急性硬膜外血肿的出血机制、典型临床表现、Ct表现、手术指证等。
2.学生分组准备资料。学生按每4～5人为一见习小组，每小组设一名小组长，配备一名带教老师（即pBL导师）[7]。围绕教师提出的问题，课后认真阅读教科书相应章节，教师应尽可能地向学生提供教学资源，开放科室积累的视频、幻灯、录像等多媒体课件，及颅骨标本、人体模型等教具，并提供便利的学习条件（专业书籍、互联网、文献检索等），以利于学生进行自主学习，检索相关资料或文献。学生遇到问题让其先检索自学解决，不理解者由指导教师辅导解决。通过学生们讨论交流和自主分析，各小组成员对具体问题提出自己的见解，并写出发言思路。[8]
3.以问题为基础进行讨论。每次pBL授课开始时，教师都要带领学生们简要复习一下理论授课时讲过的关键知识点，比如颅内压增高的“三主征”，脑疝的发病机理、临床表现等，以利于学生更好地进行问题讨论。在小组讨论时要求各小组学生推举代表发言，鼓励学生大胆阐述诊治方案和自己的想法，当观点不同时，可以展开辩论，但要求发言按顺序、条理清楚、有理有据。此时，教师的作用主要是协调各小组间的关系、启发和引导学生的思路、掌控讨论节奏等。当出现讨论问题过于偏离主线时，要及时调整方向[5-8]。教师应充分调动学生的学习主动性，活跃教学气氛，对能正确回答问题的学生给予赞扬和肯定，对回答错误的学生不要片面指责。
4.归纳总结。讨论结束后，教师要概括性地归纳总结讨论问题的要点，分析患者出现各种临床表现的病理和生理基础，指出诊断和鉴别诊断要点，提出治疗原则，并向学生描述疾病的正确诊疗思路和流程。对讨论中的若干有争议的问题和共同的疑难问题，可以用多媒体的形式（包括动画、录像、视频资料等）进行详尽分析讲述，以利于学生理解，加深印象。在解答问题过程中，教师还应该介绍一些知识新进展，如对神经外科的新理论、新的检查手段、新的手术入路等作进一步深入讲解，以扩展学生的知识面。同时对各组学生的发言指出不足之处，表扬表现优秀者，进行总结点评，指出下一次pBL教学课的改进方向。pBL教师在这个过程中充分体现出是学生的导师和指引者的作用[8-9]。
四、pBL结合多媒体教学法的优缺点
在教学实践中，我们体会到pBL结合多媒体教学法与传统教学法相比，主要优点有：
1.培养学生自主的学习能力，学习的主动性大大提高，课堂气氛活跃。
2.锻炼学生多方面的能力，如综合理解、文献检索、语言表达的能力，学生的综合分析能力及独立思考能力得到加强。还可以加强对学生的竞争意识、团队协作能力。
3.多媒体课件使学生对复杂的神经外科疾病有一个直观的感性认识，加深学生的记忆和理解，极大地提高了学习效率。
4.培养了学生把相关学科知识融汇贯通、消化吸收的能力，从而初步培养了学生的临床思维能力。
5.pBL教学也同时提高了教师的总结概括能力、课堂管理能力及教学设计能力[7-9]。
但我们也发现pBL教学法还存在一些不足：
1.pBL教学法对教师素质提出了更高的要求，而且pBL教学法的开展相对于传统教学法耗时较多，教师需要付出更多的精力，增加了原来就繁重的教学任务，难以全面施行。2.pBL教学法要求医学生具备一定的医学基础知识，否则讨论pBL病例时很难提出与医学各科相关的问题；而且中国学生自幼接受的是传统的“应试教育”，缺乏pBL所要求的主动学习技巧。
3.多媒体教学对硬件设备要求较高，医院须有完善的多媒体教学设备和信息网络，以及一个专业书籍丰富的图书馆，为学生提供检索、查询的场所。
总之，pBL教学法已成为医学教育改革的重要发展方向之一。我们在神经外科的临床见习中通过引入pBL教学法，结合多媒体的教学模式，收到了较好的效果。但在我国现行的教育体制下，全面推广实施还有不少难度，而且pBL教学法还有许多问题有待研究，我们将在改革实践中不断探索完善。
参考文献：
[1]晏怡.pBL教学模式在神经外科实习教学中的应用[J].重庆医学，2010，39（20）：2831-2832.
[2]阴金波.pBL教学法在神经外科临床见习中的应用[J].现代医药卫生，2010，26（12）：1913-1914.
[3]闫振文，朱凤英，彭英，等.多媒体结合pBL教学模式在神经科实习教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010，（1）：58-59.
[4]DolmansDH，DeGravew，wolfhageniH，etal.problem-basedlearning：futurechallengesforeducationalpracticeandresearch[J].mededuc.2005；39（7）：732.
[5]GweemC.problem-basedlearning：astrategiclearningsystemdesignfortheeducationofhealthcareprofessionalsinthe21stcentury[J].theKaohsiungJournalofmedicalSciences，2009，25（5）：231-239.
[6]杨志林，柯以铨.pBL教学法在脑外科临床带教中的应用研究[J].实用预防医学，2008，15（3）：937-938.
[7]遇涛，冷芸.pBL导师在功能神经外科教学的定位与教学技巧[J].中国病案，2013，14（2）：71-72.
[8]付鹏，姜廷军.pBL教学法在临床核医学本科生实习教学中的应用与思考[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（10）：1657-1658.
临床医学神经病学篇10
神经病学留学生教学模式自2009年起，我院首次承担了天津医科大学留学生的本科教育实习工作，神经病学作为一门临床课程，是每名留学生必修的课程，其重要性不言而喻。通过对留学生的神经病学的临床实习教育教学过程中，老师们从汉语教学到全英文带教经历了前所未有的挑战，也为我们改革留学生实践教学带来一些思考。
一、医学留学生神经内科临床实习所面临的问题
留学生有一些不同于本国学生的特点：（1）文化背景：我校招收的医学留学生主要来自印度，他们普遍使用的印式英语有其自身的构音和表达特点，与国人从小就接触到的美式或英式英语的发音存在较大差异。而绝大部分学生完全不懂汉语，这导致了师生之间语言交流障碍。（2）学习能力方面：留学生由于教育背景不同，学习习惯、学习态度也存在极大差异，知识结构参差不齐。（3）临床医学教育，临床实践是最重要的教学环节。留学生的课间见习、实习等都要在医院医疗环境中进行，学生交流的对象是病人，这对于那些不具备汉语条件留学生来说，仅从带教老师那里获得信息，很难完成学习任务。
目前，我院神经病学教研室教师梯队的学历层次较高，均具有研究生及以上学历，具备一定的专业英语带教条件。作为医学专业教师，当务之急是建立留学生神经病学临床实践质量标准，更好地指导临床教学实习。
二、解决医学留学生的神经内科临床实习问题的对策
为更好地进行教学活动，国内外学者提出形式多样的教学方法。为此，我们探索了几种可行的解决方法：
1.教师培训经常化。留学生教育，教师是关键。为此，我们尽可能加强教师队伍的英语水平，尤其是口语水平的训练。具体措施有：（1）创造留学生教育氛围。坚持每周在科里开展教师英语读书活动及组织青年教师、研究生进行晨读，强化教师口语的训练，在授课中应尽可能使用简单易懂的词汇和句型。（2）坚持分层带教。为了让教师树立信心，科主任和高级职称教师定期进行英语教学查房；青年教师床旁带教、组织留学生病例讨论、英语小讲课和参加医院统一组织的留学生专题讲座活动，教学相长，不断提高英语教学能力。（3）坚持“请进来和走出去”。科主任曾由天津医大选派赴英国邓迪大学研修，系统学习世界高水平医学院的教学理念、方法，提高留学生和医学生的授课质量并与国际标准接轨，同时在神经科病房和卒中单元参观学习，通过学习对英国的医学教育体系、医疗体系和神经科的工作有了深入、系统的了解。通过以上努力，目前已逐步在教研室培养出了一支专业素质高、外语教学能力强的教师队伍。
2.教学内容现代化。全程英语教学模式决定了英文教材的选用。目前国内没有适合的英文版神经病学实习教材，所以，在教学的同时，结合国内临床医学教学内容及我们在多年临床工作中积累的案例，教研室组织编写了内容丰富、知识前沿的神经病学留学生英文教学提纲和实习讲义。
3.带教方法多样化。在诊疗过程中会涉及许多很难理解的神经解剖学基础知识，这也给临床神经病学的实习带来了困难。为此，我们采取了很多方法：（1）用计算机辅助教学（Cai）：它是以计算机作为教学媒体和教学手段的一种全新的教学方法。通过多媒体技术，将神经解剖学知识、神经系统查体、腰椎穿刺等神经科基本操作、神经疾病的常见临床症状体征等直观地进行动态演示，进行模拟教学训练，使他们能尽快地了解和掌握疾病及神经病学临床技能。（2）对留学生实习教学的难点——神经系统查体，通过电子模拟人在神经系统查体中的运用，帮助学生学习神经系统查体等基本技能。（3）编写了适合留学生书写的神经科英文专科病例，通过病例书写，强化神经系统疾病的病史、症状体征的学习。在学生问诊过程中，组织英语口语较好的中国医学生参与到留学生教学中，采用“一对一”帮扶模式，中国医学生作为患者与留学生之间的“桥梁”。此方式不仅能进一步加强留学生与患者的沟通，同时还能提高中国医学生的专业英语素养及交流能力。（4）采用pBL（problem—BasedLearning）模式。pBL是以问题为基础的学习方式，即互动式教学模式。实习中以锻炼学生临床思维为主，穿插典型的病例分析，以个体病案来揭示普遍规律，并适当地介绍新进展，使学生由被动学习变为主动思考，以加深理解和记忆。
4.完善留学生教学质量评估体系，建立适合留学生技能培训量化标准及临床实习质量考核标准
（1）技能培训量化标准。在留学生教学过程中，完善留学生教学质量评估体系。内容包括病历书写、专业基本技能、病案分析、人文能力（汉语能力、与病人交流能力、实习纪律等）。（2）实习质量考核标准：通过实习使学生初步掌握神经系统常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、治疗和急救处理；在技能训练方面，掌握神经科病例的书写，神经系统检查和定位、定性诊断原则，神经内科常见病的概况，Ct和mRi阅读；示教腰椎穿刺步骤，理解腰椎穿刺基本过程；能对病史、检查结果、病情变化和诊疗经过做出简明扼要的综述病历整理；另外，对留学生的汉语能力、与病人交流能力、实习纪律等做出评价。
目前留学生医学教学中培养学生的职业道德素质是医学院校的责任，也是中外医学院校极为重视的内容。教学过程中教师以身作则，亲身示范如何与患者更好地沟通，尊重患者的隐私，邀请经验丰富的老医生给留学生做讲座，介绍他们从医以来的心得和体会，培养学生高度的责任心和良好医德。
我们在带教过程中，应使学生养成主动学习的习惯，能时刻跟随医学发展的步伐，做到终身学习，不断提高自身能力，为以后的从医生涯打下坚实的基础。
参考文献：
[1]Khooem.teachingmethodsusedinprimarycare.malaysianFamilyphysician.2008，3（1）：42-44
[2]裘晓华.《诊断学基础》课程教学方法的探索和实践.天津中医药大学学报，2007，26（2）：86-87
[3]BellandB，FrenchB，ertmerpa.Validityandproblem-basedlearningresearch：areviewoftheinstrumentsusedtoassessintendedlearningoutcomes[J].interdisciplinaryJournalofproblem-BasedLearning，2009，3（1）：59-89