病案管理方法篇1
【关键词】病案管理现状；方法
【文章编号】1004-7484（2014）07-4809-02
1医院病案现状
1.1我院是一个县级级二级医院之一。2000年后病案室配置了几台电脑，日常工作基本上由电脑操作，不仅极大减轻和缓解了病案室忙碌的工作状况，同时也提高了病案的管理质量。工作分工明确：整理、分类、录入、调阅、质量控制分别由专人负责，目标与责任落实到人头，增强了工作人员的责任心。
1.2加强其他科室的沟通：对病历内容书写不完整，不及时回报的化验单及时通知该科医生和护士，及时修改和粘贴，与医生和护士的联系比较密切，对于一些医学常识不高的请教专业医生，避免编码和分类错误的发生。
1.3提高病案管理：病历质量控制一直是医院管理的重要目标之一，专门配置了专业的人员对每天病历进行审核、复查，质量控制，有问题或漏填报的内容及时通知有关人员来修改、补充，争取在病历上架前避免一些常识性错误的出现和发生。
1.4病案人员素质：病案人员的基本素质逐年提高，大专和或本科毕业的工作人员，每年轮流外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训。
1.5病历及时归档：由于电子化管理加快了病案的收取流程，病历归档及时，患者出院后病案室的工作人员能快速、准确地将病历归档。
2病案的重要地位
病案室对内是为医务人员提供有效医疗信息的职能科室，对外是为广大群众服务的窗口部门。虽然病案管理已从人工向电子化转变，但有些具体工作还需人工来完成。随着医院的建设和发展，医院管理工作的不断完善，病案室的工作环境已逐步得到改观，病案由手工到电子化的转变是减轻病案工作人员的有效手段，现代化的病案管理改变着传统的工作方式，体现出病案的开放性和利用价值；病案室可提供有价值的医疗信息，为医疗、教学、科研、医院管理和社会各界服务，反映出一个医院的发展水平。我院每年接受各级医保检查、审计检查、单病种检查、妇幼疾病统计、传染报表等，应能提供准确数据供医院领导和上级卫生部门的参考信息；能提供临床教学和科研需要准确、有效、完整的病历资料；能提医疗保险、商业保险、工伤、评残、医疗事故鉴定的重要原始、真实的病历资料；为出院后患者提供及时就医，及时治疗的资料；城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗是为广大公民提供医疗保障及新医改的目标之一；社会的需求和发展，并使得到更广泛的开发和利用，体现出病案的社会性和需求性。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。所以病案越来越成为医院重要的信息宝库，一要保证病历档案的存续和发展，二要保证服务意识不打折扣。大大提高了病案工作在医院管理中的地位和社会地位[1-5]。
3病案管理的方法
3.1加强病案质控力度一级质控：一级质控是源头，科室的病案管理工作中，科主任为本科室病案管理工作领头人，护士长协助科主任做好病案管理工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。二级质控：医院医疗质量控制组要经常对住院病历组织人员进行检查，重点检查内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈相关科室，限时整改。三级质控：为了加强病案质控力度，充分发挥领导的作用，把病案管理委员会成员由主管业务副院长、医务科长、护理部主任病案室主任、各临床科室主任等组成。每月随机抽取各科室不低于25%的病案，进行深入细致的评审，真正做到对病案的内涵质量检查，对病案书写中存在的问题进行总结，及时改进不足。并定期反馈检查汇总结果；重点是抓病案质量内涵建设。四级质控：继续重视终末质量监控，病案科质量控制组对所有的终末病历严格按照《病历书写基本规范》进行检查，加强病历环节和终末质量控制，大大提高了病案质量[1-5]。
3.2设专人分工明确
3.2.1设专门人员收取住院病案：专人员对每天出院病历进行首页与住院病历的汇总，有人负责收取，给病历及时归档提供了极大方便。
3.2.2明确导诊人员的责任：门诊导诊人员应指导入院患者翔实填写个人资料如姓名、性别、地址、联系人等，应与身份证或其他有效证件相符合。
3.3.3医生认知法律：医生应提高对病案法律性的认识，了解病案的归档常识，对自己书写病历首页第一诊断要认真、准确，医院感染、病理诊断不能漏报，书写姓名、性别时要与患者进行仔细核对，病历内容不应有乱画和涂改的痕迹，以免患者在复印病历时发生不必要的争吵。
3.3.4录入：要求录入人员对编码知识有充分的了解和掌握，否则录入的疾病名称与编码不符，会造成报表的差错，使管理上的失误。
3.3.5整理：整理人员认真核对每天收取病历的流水号码是否与病历号码相符，杜绝封面写错姓名和性别的现象，及时准确地做好病案的出院销号工作避免给下一道工序带来不必要的麻烦。
3.3.6病历归档：病历整理完整后，有质量控制医生最后把关，如没有问题可上架，负责上架的病案人员对病历排序要一一核对，以便顺利查找。
3.3.7病历复印：目前，复印病历已成为病案室工作量最大，任务最繁重的一项工作，病历归档的及时与否直接影响复印病历的及时性。有些患者想要及时复印病历回去报销或转院，心情很急燥，工作人员要耐心细致的服务，有责任让他们满意而归
3.3实行奖惩制度医院病案质量控制组和或医院病案质量管理委员会，质控重心放在病案形成的过程中和病历的各个环节中去质量检查；医务科带领负责每月对各环节检查的问题进行收集、汇总，对病案质量进行评估，并按《病案评审标准》对病案质量评定等级，对每月检查出的乙级病历、按照相关规定给予个人经济处罚。对每月检查出优秀病案，给予表扬和奖励。掌握和了解了病案管理发展的新动态，提高病案管理水平，对医院管理和发展起到了较大的推动作用。
参考文献
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病案管理方法篇2
1改变病案室的职能作用
1.1在随着国家《医疗事故处理条例》,当新政策出台的时候,就会对病案管理人员要及时进行更新的观念进行要求,这样主要是为了迎合社会发展进步的需要,对此,对医院及患者本着高度负责的积极工作精神,并且,要从道德以及法律两个方面进行思考,这样就能够做到保护好、利用好患者临床治疗的病案。把以往患者的病案采用传统的管理方式,及内容己经不能够满足新的形势下,对医疗改革所提出的要求。而对于病案室再也不是以前那种简单的整理就装在牛皮口袋的管理方法,同时,也会成为医院在对外服务方面的一个重要的窗口。
1.2对病案进行管理方面工作,对于医院信息管理范畴方面,虽说是很小的一部分,但是,其工作的性质是非常严肃的、法规的、专业的,并且对服务的和涉及科学的是相对广泛的,从而能够决定病案管理中的人格角色。
1.3随着现代信息产业的日益发展,就能够使信息化在高速公路上不断进行发展,并且采用多媒体技术与大型计算机光盘存贮等先进的科技手段,逐渐的就会取代手工操作传统的方式,科学管理逐步的进行到工作模式,对于传统的病案,在库房将会被高性能中央计算机或者是光盘存贮装置所取代,并且,能够将管理病案进入高科技无纸化的新时代。
1.4完善病案借阅规范化管理,要根据各医院的具体情况来确定,如本院的医护人员对病案进行借阅或是查阅、抄写病案等临床资料,病案一定要在室内进行整理,如须想外出借则需要认真的填写借阅手续,并且要进行限期归还政策,所有借阅的读者必须按规定办理相关手续才可借阅病案,对此要制定一系列相关的规章制度、奖惩制度就必须要严格进行遵守[1]。
2病案管理的信息化时代
我国的病案管理信息化时代已经逐渐的到来,这样网络化以及电子病历是医院信息化管理的必然趋势。我们将会逐步的建立起成熟和完整的计算机进行无纸化的病案,从网络首页到病案的全内容以及病案的存储都运用计算机进行管理。
3讨论
3.1建立健全病案管理相关规范、制度要充分的使本院的医务人员调动起工作的积极性,这样能够提高他们在对患者的病案质量临床方面的认识,并且,要定期的组织临床科室中医护人员在对全院患者的病案,进行科学的质量调查和评估,并一定的奖惩实施综合的措施,让患者能够充分对病案书写质量现状进一步的了解,本院的全体医护人员要积极的参与对患者的病案进行管理工作,这样能够促使病案的质量得到稳步的提高。在本院的领导要对病案管理工作,给以足够的重视并且相应的投入,在全院的领导会议上,成立医院的病案管理委员会,这样能够更好的加强对医院管理工作进行监督和管理,并且要设立单独的病案室,及时的建立健全病案在归档、回收以及借阅、复印等一系列相应的制度规范,使病案管理工作有规划有条理,有章可循[2]。
3.2更新观念,强化职能医院在广大医务人员中要进行对新观念的目标和方法的理解,让医护人员进一步充分的对病案质量有一定的了解,在医疗的服务中所占的比重以及病案资料有着各种功能,这需要对病案管理工作理解支持并且要积极参与其中的工作。让本院的病案管理系统逐渐的发展成为医疗信息资料的储存系统,对此,还要对医院、医务人员的合法权益进行维护,及时对社会各界,在他们中,需要能够得到更加科学、准确以及可靠的病案资料。随着医疗改革逐渐发展的今天,为了确保本院的医疗改革及医院管理适应社会的需要和发展,对本院的医护人员要进行强化病案等质量方面的意识,并且,将患者的病案质量管理及时的提上医院管理议事的日程中,使之形成病案管理全程质量控制及跟踪管理的服务模式[3]。
经过对上述信息进行综合性的科学评定,证明在信息技术随着时展也在不断的进步,对病案的管理力度方面,也要随之不断的增加,从而能够更好的提高患者的病案在管理中出现的质量,并且能够更好的为患者提供相对科学优质以及高效的病案服务的信息,这样才能够更快的适应现阶段的医学技术不断高速发展的快节奏步伐。
参考文献
病案管理方法篇3
[关键词]医院；病案档案管理；对策
随着社会的发展，人们法律意识的增强，医疗保险制度的实施和深入，病案的社会化使用在不断扩大，病案资料已不是传统的应用与临床、科研、教学。更是医院科学管理的重要依据，是公、检、法办案的原始证据。作为基层医院如何加强病案管理已成为评价和衡量医院技术管理方面的重要依据。医院病案是有关病人资料的汇总，是病人在医院诊断、治疗、护理、手术等过程中的记录。随着科技发展，新技术、新项目在临床中运用，医疗质量进一步提高，病案的内容和数量日益增加。另一方面，本单位临床、科研、教学和外单位保险、医疗纠纷、伤残鉴定等对病案利用频率越来越高，这些对病案管理提出了新的要求。传统机械的病案管理模式已不适应新形式的需要，如何运用新技术、新手段开展病案信息管理是一个值得探讨的问题。从病案管理的制度、收集范围、病案质量管理、病案管理手段、服务方式、工作人员的素质等方面改进病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一简要论述。
1.规范病案管理过程。首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
2.完善病案室各项管理制度。由于现在病案管理工作是纸质病案管理和电子病案管理并存的过渡阶段，原有的病案管理制度已跟不上新的形势。因此需要不断完善旧的病案管理制度，制定适应新形势的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借阅、病案库房管理、管理员、助理馆员工作制度等多项制度基础上，新制定了电子病案接收、数据保存、归档、安全利用制度和馆员工作制度，以及纸质病案利用制度（按照2002年国务院的《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》中有关病案利用规定而制定的）。改进原有的病案收集制度，把扩大病案收集范围的内容写进新的病案收集制度内。同时制定病案室主管、管理员岗位责任制，做到任务落实、目标明确，使人人各司其职，各尽其能，平时加强检查和督促，年底进行严格考核，充分调动每位同志的积极性，增强责任感，确保病案工作顺利完成。在时机成熟时，我们还设想在全院成立信息利用中心，把综合档案室、病案室、信息中心、图书室、设备档案、科研档案并在一起，加强对病案信息资源的综合利用。
3.扩大病案收集范围，不断提高病案质量扩大病案收集范围。为了满足病案利用者的不同需求，扩大病案收集范围是做好病案利用工作的前提条件。我院自从2001年以来加强、加大对各种病案资料的收集，病案收集范围扩大为出院病人的病案、急诊观察室病案、门诊血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（爱心病房和干部病案）五大类病案。
4.提高病案质量。提高病案质量是现代化病案管理工作的重要一环。既要求临床科室把好病案在病房的质量关，也要求病案室把好病案入病案室质量关。在病案室里细化病案管理工作，成立病案收集组、整理组、利用组、保管组四大组，把每份病案质量责任落实到人，控制每个环节的质量，力争把差错降到最低。
病案管理方法篇4
关键词：病案管理；质量提升；认识分析；新时期
中图分类号：R192文献识别码：a文章编号：1001-828X（2016）030-000-01
病案管理是医疗管理工作的重要内容，同时也是有效解决医疗纠纷案件的重要依据。新时期的病案管理工作面临着新的特点和挑战，需要结合国家有关政策的规定和现代医疗管理水平发展的要求，对于病案管理工作质量提升进行优化，提高医疗管理工作水平，以此来适应新时期医疗管理机构的发展。
一、当前病案管理工作中存在的主要问题
当前病案管理工作中存在的问题主要体现在以下几个方面。首先，病案管理工作人员的整体素质不高，大部分医疗机构中的病案管理人t学历普遍比较低、不具备相应的专业知识，在病案管理工作中无法对病案和相关信息进行有效的收集和整理，病案信息缺乏科学合理的编辑和分类，病案管理工作的整体水平不高。其次，病案管理手段简单也是目前病案管理工作中存在的主要问题，病案的管理集中在病案信息收集、病案装订、登记和保管等工作方面，这不仅忽视了病案管理工作的质量，而且也影响了相关科室之间的病案信息之间的沟通交流和利用。另外，医疗管理机构的相关领导和工作人员没有认识到病案管理工作的重要性，在病案管理工作中缺乏有效地指导和关注，这导致了相关工作人员工作态度不积极、病案管理工作不到位，当问题出现的时候无法提供可靠、完整和有效地病案信息，使自己处在比较被动的状态。
二、新时期提高病案质量管理认识的做法和建议
（一）强化对病案管理工作的认识
强化对病案管理工作的认识主要从以下几个方面进行。首先要提高临床医师的相关法律意识，我国的相关法制建设在不断完善，在医疗安全管理和医疗纠纷等问题上出台了相应的制度和规定，医院的医务人员必须强化自身的法制观念，加强法制教育，从法律角度上认识到病案管理工作的重要性，提高病案书写规范和标准。其次，医疗质量管理部门要提高对病案质量管理监督的认识，新时期的病案不仅仅代表着一种信息资源，而且还是一种非常重要的法律依据，随着医疗纠纷问题的不断发生，病案管理在医疗事故处理和医疗纠纷处理方面发挥着十分重要的作用，因此必须强化和提高对病案质量管理重要性的认识，提高病案质量。
（二）做好临床医生的培训教育工作
做好临床医生的培训教育工作主要是强化和提升临床医生尤其是资历较浅的临床医生的基础教育工作，通过实践表明，基础教育工作不仅是提高临床医生基本医学理论、基本医学技术和基本医学操作技能的有效方法，而且还能够弥补资历较浅医师在临床工作经验不足方面的缺陷。通过不断的培训和学习能够有效地更新临床医生的知识结构，促使临床医生能够及时地掌握医学研究的前沿理论和相关新技术的发展，这也是提高和强化病案质量的重要措施。另外医院可以组织临床经验丰富的医疗专家和临床医师开展病案书写、病案管理和病案内容等有关的专题培训讲座，或者是在医院内部开展优秀病案展评活动，通过多种方式来提高临床医生对病案质量管理工作重要性的认识，提高病案的内在质量。
（三）构建病案管理信息系统
为了优化病案信息资源服务的水平，提高病案管理，医院应当充分利用信息技术，构建病案管理信息系统，实现病案管理工作的数字化和信息化。大量的病案信息检索要求使得传统的人工检索已经不能满足新时期病案管理工作的要求，必须借助信息手段对其进行优化和提升。信息系统的构建还能够有效地实现病案信息的资源共享。有条件的医院和医疗管理机构应当尽快地实现病案管理信息系统的构建，提升病案信息服务的工作水平。
（四）完善病案管理工作制度
构建完善的病案管理工作制度是提升病案管理工作质量的重要保障。尤其是要构建完善的病案借阅管理制度，避免病案丢失现象的发生。病案的借阅要通过相关职能部门的审批之后才能进行，借阅应当是由科室的主任提出申请，经由病案科的主任同意之后才能够办理相应的借阅手续，借出去的病案资料应当在规定的时间归还。如果是因为医疗纠纷和伤残评定等需要借阅病案的，需要经过职能部门的批准才能够办理相应的借阅手续。另外，病案的借阅必须进行严格的登记，包括资料的页码数、借阅日期和归还日期、借阅人和审批人等信息都要进行详细的记录，以防重要资料的丢失。在病案书写方面，要制定相应的规范和奖惩制度，要按照医院的相关规定和制度对病案书写定期进行相应的检查，对高质量的病案书写要给与一定的奖励，包括物质上的奖励和精神上的奖励，为了进一步强化书写制度的落实和执行，可以考虑将病案书写加入到年终考核或者是职位晋升因素当中，如果出现了因病案书写问题导致的医疗纠纷和问题，需要对相应的责任人进行严格的处罚，要定期对病案管理结果进行通报，开展互检互评、相互学习的活动，以此来强化对病案书写规范的认识，提高病案质量。
三、结语
新时期，病案管理工作面临着新的要求和挑战，传统的病案管理工作中存在着重视程度不高、管理人员素质能力水平较低以及管理手段简单等问题，需要结合新时期病案管理工作的要求，从意识强化、制度制定、数字化信息系统构建以及教育培训等方面采取措施，不断提高相关人员对病案管理工作重要性的认识，自觉的执行相关的制度规定，提高自身的病案书写和管理能力，使得病案管理在技术、管理和服务上都更上一层楼。
参考文献：
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病案管理方法篇5
关键词：病案管理法律责任
一、依法管理
我国已步入法制社会，医患双方的权利都需法律的保障，患者有权了解疾病的诊治的措施、病情的转归、隐私的保密及对医疗纠纷赔偿的权利。医务人员应有行医、严格执行医疗法规的权利，依法行医是每个医护人员应该自觉遵守的准则，病案是病情和诊疗全过程的客观原始记录，对医患双方切身利益有重要的价值和意义，对维护政策和法律、法规的公正性、严肃性是至关重要的。
法律、法规出台赋予病案以法律依据的重要属性，强调病案的客观性、真实性、科学性和证据作用，对病案书写质量，信息处理提出严格的要求，同时也规范了医务人员的职业道德和行为，使之有章可循，有法可依，病案的法律作用日趋重要。提高病案质量，加强病案制度化、标准化和法制化的管理已成为防范医疗过失和事故纠纷的一个重要环节。病案管理环节中的过失与医疗事故纠纷有着密切的联系，给医务工作人员带来直接的法律民事追究和间接的影响，针对个别医务人员对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念。
二、规范书写病历
医院管理的理念是以病人为中心。一份完整的病案是医务人员对疾病正确诊断和决定医疗方案不可缺少的重要依据。对每一份归档病案严格按照《病历书写基本规范》和《病案质量评分标准》详细检查，重点检查住院病历、病历首页、病程记录、其他内容等方面，严格执行病案管理制度，防止病案随意涂改和丢失现象，促使各级医师在病案形成中做好病历书写工作，做到病历记录及时、准确、真实、科学、完整。上级医师应及时检查病历质量，督促、提醒各级医师防范病历书写缺陷。在举证倒置的今天，病案作为证据的地位愈显其重要。遇到医疗纠纷时，患方会请专家依据病案记录，会逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错都可能对病人、对医师造成某种不利影响。部分医务人员把病历书写当成负担或文字游戏，不重视书写，就会对病人造成伤害，也给自己带来麻烦。
三、目前存在的问题
1、部分医护人员对于病历书写及管理的法律意识不强，病案应用中的法律问题一直没有引起人们重视，一些医生不认真书写病案，使病历有失真正意义上的证据，一旦发生医疗纠纷难以得到公正的处理。影响病案的完整性最多见的原因是丢失。由于病案流通于医务人员、患者、律师、公检法机关、保险公司及医保部门等多个用户，在其流通的各个环节中如保存不当，就是破坏了解决医疗纠纷的法律证据。
2、由于部分医务人员病案书写不规范，语句不通顺，字迹潦草，或者书写错误，使病案有价值部分得不到有效体现，形成缺陷病案而需要修改，然而修改过的病案易被误认为是伪造病案，为医疗纠纷留下隐患。
3、患者住院期间，医生将病案资料随意摆放，或随意把病案资料交给患者复印病案，这就使病案的安全性受到威胁，病案管理不规范，都会在医疗纠纷举证责任倒置的今天使医院蒙受不必要的损失。
4、部分病案记录缺少完整性、连续性、甚至破损丢失，使医院在纠纷面前举证不利处于被动地位。不重视病案资料的科学化管理和利用是问题的关键，医学信息资料科学化管理跟不上，从长远发展的观点看，将对医、教、研、防及管理工作造成不良影响。[1]
四、对策和措施
1、规范医疗行为、加强法制教育在医患关系中，医方的法定义务就是要求医疗机构遵循民事法律的诚实信用原则，依照法律法规规范其医疗行为，不可忽视患者的权利，从而达到救死扶伤、减少纠纷的目的。组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关医疗卫生管理的法律、法规，使医务人员在医疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范，遵守医疗服务职业道德，如实书写病历资料，保守患者隐私。病案的各项过失，都有可能导致医务人员或病案管理人员负有直接的行政或法律责任，同时也给医院带来巨大的经济损失，所以，加强医务人员的法律教育，培养和强化法律意识，对深入理解和运用知情同意的原则至关重要。
2、规范病案书写、提高病案的内涵质量首先对年轻的医生护士进行病案书写岗前培训。对病案中的文字、格式、用法、书写人员资格、书写时限、书写内容及阅改等有明确的规定，不断加强医护人员业务知识和法律意识。所以医护人员与病案管理人员都要认真学习，掌握病历记录、保存、利用中有关法规的原则、标准和要求，提高对法规的认知程度。只有懂法，才能守法。在病历形成和病案管理中，医护人员必须尽职尽责。[2]
3、建立病案质量监控网、加强病案的质量监督科室质控员由业务基础好，责任心强的人员担任，负责对该科的每一份病历书写过程中的书写质量进行时实监控，出现问题及时纠正，环环相扣，督促有缺陷的病案及时完善，使不合格病历不出科。院质控由业务院长牵头组织，不定期确定不同的检点，对全院病案进行抽查。医院要把病历质量管理的重点放在环节质量上，加大对病案形成各个环节质量的管理力度，发现问题及时纠正、及时解决，实行病历质控由事后检查向事前预防方向转化。
4、提高服务质量、加强病案管理人员业务素质随着现代医院管理的发展，病案资料使用领域的扩大，对病案管理提出更高的要求，病案管理已有自己的专业毕业生，通过在职继续学习、学术交流等方法，使病案管理人员了解掌握更多的医学知识、管理知识和专业知识。能自觉地从专业角度发掘有价值的病案资料，主动为医院的临床、科研、教学、社会需求提供服务。
通过各项管理措施的实施，规范我们的病历书写，从根本上提高病案质量，总之，加强医务人员的法制教育，提高法律意识，才能真正维护医患双方的合法权益。
参考文献：
病案管理方法篇6
（新疆肿瘤医院病案室新疆乌鲁木齐830000)【摘要】目的:通过对病案流程中各环节的规范化管理以提高病案的工作质量。方法:建立建全病案管理规章制度，规范病案管理各环节工作，加强岗位职责，保障病案回收、归档的完整性和及时性。结果:规范化的管理增强了病案管理人员责任意识和法律意识，每个工作流程都有章可循，约束了职业行为，减少了差错。结论：科学、合理、有效、规范地开展病案管理工作是确保每一份病案质量的关键。【关键词】病案管理；病案质量：病案管理人员【中国分类号】R197.3【文献标识码】a【文章编号】1004-5511（2012）04-0414-01随着《医疗纠纷处理条例》的出台，人们的法律意识和自我保护意识不断增强，病案作为医疗机构的重要文书逐步走向公开，这无疑对病案管理提出了严峻的挑战。虽然医院业务建设普遍有所加强，但在加强业务管理和质量控制外，更应加大对病案方面的力度，而在整个病案形成的诸多环节中，"源头"的管理显得尤为重要，如何把好源头是病案管理的重中之重。1病历回收的完整性在病案日常管理工作中，病历回收工作是病案管理工作中最重要的步骤，也是出现问题最多的环节，特别是病历回收不完整，给病案管理工作带来不少的额外工作，严重影响和浪费病案管理人员的时间与精力。分析我院造成病历不完整的主要原因有：(1)错误认识：有部分医护人员对24小时病案回收工作不够重视，认为无关紧要，常常出现迟交现象。(2)存在缺页、漏项等现象：对各项检查单以及手术同意书、手术记录、麻醉记录等内容单据未检查是否齐全，或医护人员忘记补填。(3)漏交病历：对于很多病人在治疗过程中需要转科所产生的病历，常常出现漏交情况，两个科室之间病历交接工作没做好。(4)遗忘签字：主治医师未能及时在病案首页上签字也是病案不能回收的重要原因。病历回收工作是病案质控工作的范畴，体现科室的工作态度，是影响病案质量的重要因素之一。为了把好病案质量关，我院病案室对不完整的病历坚决不回收，并记录到该科室的病历质量成绩中，以提高临床科室领导和医护人员对病历的重视。加强了对病案资料完整性的把关，严防遗漏，缺项等现象，保证病案完整回收、及时归档。2病历书写的规范性提高病案质量，必须防止弄虚作假，把质量控制落到实处，严把病历质量关，以保证病案资料的客观性、及时性、准确性、完整性与质量管理规范化，特别是病案首页信息、病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见以及医师查房记录等病历资料，尤应引起重视。病案室人员对每一份出院病案进行仔细检查，发现问题及时通知科室人员来病案室修改补充，特别是iCD编码、出院诊断及病案首页、签名等内容都要求准确及时完成。从根本上杜绝任何涂改、伪造、隐匿、抢夺、销毁、窃取病历弄虚作假等行为，确保病案完好无损上架归档。3完善谈话签字制度长期以来，医患双方一般都把手术协议视为合同。医院方面认为，一旦患者一方签字，则表明患者一方认可和应该认可协议书中列举的有关手术中可能出现的风险，如若发生风险，由于协议书的合同性质，风险完全要由患者承担；患方也认为签过字就要对这么多的风险负责。由于上述习惯看法，出现了越来越多的医疗纠纷，同时有不断扩大协议书风险范围的趋势。笔者认为：医疗事业是一项高知识、高技能、高风险的行业，特别是在手术中，有许多不可预见的意外出现。作为病人有知情权，而医生也有告知义务。谈话签字制度就是为了让患者及其家属明白可能出现的情况和后果，这是对患者负责的一种表现。医疗手术协议书应该仅仅是患者的知情同意权和医生的告知义务的书面记载，在医疗纠纷中并不具备法律效力。我们要力所能及地完善谈话告知义务。4加强病案管理人员专业培训建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程的可信度和法律效力是一样的，都能给执法部门、医疗保险提供可靠的依据。强化医务人员岗前病案培训：从上岗前的病案书写培训开始，临床作为理论与实践相结合的教学基地，每年都有很多新分配和进修人员、除了学习临床医疗方面的知识，还应将病案的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病案书写培训，意在培养一种良好的病案书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好源头病案质量管理的重要环节。5发挥电子病案的优势，确保信息的真实性电子病案是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物，是医院信息系统(HiS)的核心，具有一定的法律效力。从我国电子病案发展的现阶段情况来看，目前的电子病案信息还不具备法律效力，法律地位尚未确立，电子病案还必须与纸质病案长期共存。我国很多医院在病案保管方面采用的都是电子病案与纸质病案共存的两种病案形式，电子病案既能快速准确查找和检索到相关电子信息，又能以纸质病案作为原始保障。一份完整的病案就是一份十分有价值的医疗信息资源，一份电子病案库更是一个非常重要的医疗信息库。在目前电子病案暂时没有法律依据的情况下，各种病案信息都以电子数据库形式保存于各医院医疗信息系统中，在功能、运算速度等方面有硬件保障，而在软件方面电子病案应重点放在病案电子信息记录的真实性、科学性、及时性、合理性、完整性方面，严格规范电子病案形成过程中的各个环节，对每一条录入电脑的信息、内容都必须与纸质病案相一致，避免错字、漏项等不必要的错误。只有加强医疗的监控和病案质量的管理，才能发挥电子病案的优势，开发出有价值的病案，更好地为社会服务。总之，病案是一切医疗活动的原始凭证，医院必须一丝不苟紧抓病案管理工作，规范病案工作流程，建立健全规章制度，确保病案质量，保证病案的客观性、完整性、真实性，才能使医院在激烈的市场竞争中，持续、稳定、健康地发展。参考文献［1］胡桂周等规范化病案管理是提高病案质量的关键［J］.中国病案，2011，12（3）23-24［2］乙淑兰．浅谈医院电子病案管理［J］．中国病案，2008，9(9)：24-25．［3］夏令国，提高病案管理人员素质初探［J］．社区医学杂志，2009，7(21)：53．［4］郭智慧，张弘，建立健全规章制度提高病案管理水平［J］．中国病案，2005，6(1)：5．
病案管理方法篇7
关键词：医院；病历；档案；管理；工作
一、病历档案的概念
病历档案是关于临床医学科学的档案资料，它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程，以及与疾病有关的所有问题。病历档案是医务人员给病人进行诊断和治疗的记录，是病人就医期间身体和心理情况的真实反映，是医院临床、教学、研究工作的宝贵资料，从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。但当前从病历档案的全过程管理和自身的管理相对于临床医学发展和要求，以及传统病历档案管理转变为现代病历档案信息管理的发展趋势来衡量，任务还十分艰巨。
二、病历档案的组成
大多数学者认为，病历档案的内容包括门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案、死亡档案等四个方面。一般的病历档案多含门诊病历档案和住院病历档案。
（一）门诊病历档案
医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。
（二）住院病历档案
严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论；住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、Ct等检查记录材料及其诊断结论等；护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。
（三）医疗事故档案
在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。
（四）死亡档案
经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。
三、病历档案的特点
（一）服务对象单一
病历档案服务的主要对象是病人和医务人员。
（二）病历档案提前形成
病人就诊之始，医院就要给病人办理立卷、登记、编号、建立姓名索引卡等手续。因为只有在医师诊治之前建立病历档案，医师所做的记录以及实验室检查结果的报告文件才能按号归入该病人的病历档案。
（三）使用频繁
病历档案服务的对象决定了它的使用频率，每一份病历档案在该病人每次来院就诊时都要使用。特别是某些慢性病或难于根治的疾病患者的病历档案则随着就诊次数的增加而多次使用。
四、病历档案的作用
（一）为医疗管理提供信息资源
病历档案是医院最宝贵、最有特色的档案财富。它是临床实践的原始记录，是患者的保健参考资料，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，所以它在一定程度上反映了一个医院的发展史。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵的珍藏，也是最有利用价值的档案财富。病历档案，特别是罕见病例档案具有重要的信息利用价值，对于类似病案的诊治具有重要的参考和指导作用。
（二）为医疗科研提供参考
病历档案对于医务人员开展科学研究具有十分重要的意义。病历档案是提高医疗水平和护理水平的重要资料。对于患者诊断的确立和选择恰当的治疗方案都要参考病历档案。一个完整的病历档案可以指出通向正确诊断的途径，所以它是决定诊断的关键。通过对病历档案进行科学研究，就能提出各种有价值的资料，来总结经验教训，提高医疗质量和护理质量，研发新药品。
（三）为医疗保险双方维护合法权益提供依据
如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证，病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
五、病历档案的现代科学管理方法
病历档案管理的目的就是用科学的方法，对病历档案进行收集、整理、编目、统计、保管和利用等一系列的处置，以便保管好病历档案，并充分利用它来为医疗、教学、科研服务。
（一）制度化管理
建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。当前许多医院成立了病案室，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。有些医院设立了“病历管理委员会”，加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的w制保障。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。
（二）规范化管理
加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理；二是要编制科学合理的检索工具体系充分揭示病历档案的内容；三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。
病案管理方法篇8
【关键词】医院；传染病档案；管理
传染病的档案管理是预防控制传染病发生的重要方面，随着我国疾病预防控制系统绩效考核标准的推行，对全国各个地方的传染病档案管理工作提出了更高的要求。而做好传染病的档案管理，可以让我们掌握更加丰富的控制传染病经验和知识，以更好地对传染病进行预防和控制。
一、传染病档案管理过程中存在的问题
（1）对医院传染病档案管理的重要性认识不到位，一些医务人员未按照医院规定填报传染病报告卡，出现漏报以及错报现象。（2）个别传染病患者故意隐瞒自身真实病情，导致医院的病例档案缺乏原始材料，且真实度和可信度降低。（3）医院档案管理人员职业素养不高，在整理传染病档案时材料不完整，缺失重要价值的资料，单单追求数量，质量较低；对重要的传染病档案没有按照科学的方法进行分类管理，且留存的原始资料较少，导致档案使用人员没有办法获得需要的信息。（4）没有把医院传染病档案的管理利用工作和医疗业务的建设规划联系起来，对档案管理的硬件设备投入不足，档案管理技术和方法落后，对有效利用档案产生不利的影响。（5）医院的档案管理制度不健全，在管理档案的过程中，有关档案管理的具体制度、职责内容很少，对传染病档案管理工作人员的检查督促以及考核工作都不能很好地落实，且缺乏相关的制度考核办法。
二、加强传染病档案管理的措施
（一）提高医院传染病档案管理人员的管理意识。从思想方面提高认识，要加强医院档案管理人员的管理意识，把传染病的档案管理当作一项重要的工作来做，规范传染病档案管理流程，并且在人力、物力以及财力方面给予充分的支持。同时，要把档案室每位工作人员的工作职责划分清楚，加强内部管理，制定出完善的传染病档案管理制度，把管理的责任具体落实到每一位工作人员身上，保证把档案管理工作一一落实到位。
（二）科学分类传染病档案。医院进行传染病档案管理的主要目的在于方便以后查找信息，做好传染病的预防和控制工作。因此，档案管理人员要本着负责的态度，确保传染病档案收集的及时性、完整性和准确性，尤其要注意平时积累并进行及时记录，把收集到的全部文件资料按照科学的分类方法进行立卷，形成目录卷宗，对不同病种、不同疫情的传染病资料务必要收集整理完备，杜绝出现缺漏现象，确保传染病档案的系统性、完整性。对于传染病档案所使用的文字、图像等都要符合国家的标准，编写出的文件资料要与国家标准的真实参数、数据相符，以方便其他工作人员查阅参考。此外，通过对传染病档案的深层次开发利用，提高档案的利用价值，同时，也可以利用档案的医学研究价值为医院创造良好的经济效益和社会效益，进而促进传染病档案的管理。
（三）提高档案管理人员的素质。传染病档案管理工作质量的高低，主要取决于档案管理人员素质的高低，所以，要想把传染病档案管理工作做好，必须加强对档案管理人员的教育培训，提高管理人员的综合素质。首先，要按照高标准、高素质的要求选取档案员，要求档案管理人员必须具有大专及以上学历，喜欢档案管理工作，在工作过程中能够做到一丝不苟，有责任心。其次，要加强业务知识的学习，定期组织档案管理人员学习《档案法》等相关的法律法规，不断提高他们的管理能力。
（四）利用现代先进的网络技术。以前的档案管理工作一般都采用人为的手工管理，已经不能满足现代医院发展的需要，因此，必须加大对医院基础设施和现代办公设备的投入，对传染病档案实现电子化和自动化管理，充分发挥现代科技的优势，以提高档案管理工作的质量和效率。近几年来，随着网络技术的发展，医院办公自动化、信息化的程度也在逐步提高，以前的“手工操作”模式以及“重视保管、忽视利用”的思路不能方便对档案资料的利用，医院档案管理的信息化水平较低，影响到对档案资源的开发利用。因此，要根据医院的具体情况，逐步配齐电脑、摄像机、扫描仪以及打/复印机等相关电子化设备，利用档案管理系统的专用软件对档案进行立卷、编目、检索、统计等各项工作，彻底改变以前的手工操作、检索速度较慢的情况，提高管理以及利用效率。具备技术条件的医院，完全可以把传染病档案目录和内容纳入局域网，利用互联网的软件系统加强医院各个部门以及各个医院之间的信息资源共享，满足医疗、科研等多个方面的需求。此外，管理人员还可以充分利用现代先进的网络技术，把现有有关传染病方面的知识到互联网上，广泛地为社会大众服务，提高传染病档案的利用率，实现档案的多功能性以及社会性。
（五）建立规范化的档案管理制度。医院应该根据《档案法》以及《档案管理工作标准与档案分类法》等相关法律、法规，结合自身的实际情况，制定出一套科学、完整以及行之有效的档案管理制度，使传染病档案的管理工作有法可依、有章可循。首先，要对各类传染病档案进行标准化管理，包括档案的内容、分类、编号以及目录等每个项目都要符合标准的档案管理规定。在此基础上，进行动态管理，一旦发现传染病档案有遗漏丢失的情况，立刻采取有效措施进行补救，保证档案材料的完整性。同时，为了使档案管理工作系统化、制度化，必须建立针对性的考核制度，把传染病档案管理工作归入相关科室的责任制范围，和管理人员的工作绩效考核挂钩，把档案管理的制度和责任落到实处。
三、结语
总而言之，医院的传染病档案资料是研究医院发展的重要参考资料之一，对医院的学术、技术进步以及医疗卫生事业的发展具有重要的参考利用价值。在新知识经济时代，更应该做好医院传染病档案的管理和利用工作，将这些档案作为一种宝贵的信息资源，为医院领导的相关决策提供有价值的参考，以有效预防和控制传染病。
参考文献
病案管理方法篇9
1资料与方法
1.1一般资料。选取我院15个科室的所有病例，包括手术科室与非手术科室，随机抽取质控前病例1000分以及质控后病例1000份，将两组病例的缺陷率进行对比，且总结分析病例书写中出现的主要问题。
1.2研究方法。根据《住院病案评定标准》进行评分[1]，主要包括六个方面面：病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查以及基本书写要求。超过95分为甲级病案。超过75分但低于95分为以及病案，低于75分为丙级病案。1.3统计学方法。采用SpSS16.0系统软件统计分析资料；其中计量资料用（—χ—±s）表示，并用t检验；计数资料用χ2检验；p<0.05表示有统计学意义。
2结果
质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（p＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。在检查中发现乙级病案中存在的问题主要有：①病案首页HBsag、HCV-ab、HiV-ab及反面血型填写错误；②主治医师首次查房未填写鉴别诊断；③缺少各种协议书；④缺少患者签字；⑤缺少术前查房记录；⑦大病历缺页。见表1。
3讨论
病例可以反应出一个医务人员的学术思想、分析能力以及医学知识，规范合理的病例也是保护医生合法医疗行为的有力证据。只有使医院病案管理工作标准化、程序化以及制度化，才能从根本上提高医院病案的质量，降低因病例书写问题造成的医疗纠纷[2-4]。
3.1提高医护人员的法律意识。病案是医护人员行为与操作的法律支柱，而当下医院因病案书写出现错误而造成的医疗纠纷屡见不鲜。医护工作人员的工作量较大，每天要接诊大量的患者，加之病案书写较为繁杂，在书写病案时多处于频被或紧张的状态，无法完全集中注意力，容易出现错误，包括书写不全面、书写错误、漏项或缺少项目等。若发生医患纠纷，病案是保护医护人员合法行为的有利证据，一旦病案书写错误，医护人员就会处于被动地位。为了避免医疗纠纷发生或使医护人员不处于被动地位，应该加大力度培训医护人员你的法律知识，树立良好的防范意识与法律意识，书写病案时应条理清晰、主次分明。
3.2采用业务流程重组管理法。业务流程重组法就是将整个业务流程拆分彻底充足和二次设计，从而提高成本、效率和业绩。对于病案管理而言，就是充足和重新设计病案的书写、审核以及存档环节，寻找既简单又能反应真是情况的方法，从而提高病案书写的速度与准确率。通过这种方法，不仅能够合理搭配病案管理资源，避免重复、浪费，还可以杜绝医护人员对病案管理的忽视以及拖沓情况。
3.3科室病案的个性化管理。大部分医院的病案管理工作都是相同的，忽视了科室见的特性与个性，事实上，不同科室的病案管理应按照其特性进行区分管理。因此，在病案管理的质控工作中。应该对其加以重视，尤其是手术室科室与非手术科室病案的质量差异。手术科室的工作节奏较快，医护人员也经常处于紧张的状态下，一旦遇到紧急情况，首要的问题应该是抢救患者的生命，无暇顾及书写病案，所以就会使得手术科室病案的整体质量低于非手术科室。在实际质管理工作中，应该将基础标准作为前提，根据不同科室的性质，加强个性化管理，灵活的加减病案管理流程，为不同科室并安全管理提供合理的环境。在本次研究中，共挑选出15个科室，质控前及质控后分别1000例病例。质控前15个科室的病案缺陷率为17.9％，质控后为5.5％，缺陷率明显降低，对比差异显著，具有统计学意义（p＜0.05），甲级病案率明显增高，乙级病案率下降，无丙级病案，病案书写问题也有明显改善。综上所述，在病案管理工作中实行质量控制管理效果显著，能够有效提高病案书写质量，值得推广使用。
作者:于博单位:郑州市骨科医院医务科
参考文献
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病案管理方法篇10
中图分类号：R197.323文献标识码：B文章编号：1008-2409(2008)05-0982-02
病案管理作为医院管理的重要组成部分,以其特有的方式参与医院管理,但由于管理手段和技术落后以及病案的逐步增多,给病案管理工作带来诸多问题,只有加速病案信息化管理的进程,才能使病案信息真正为医院未来的发展服务。
1病案管理存在的问题
1．1病案管理手段和技术滞后
病案管理仍处于手工操作阶段，病案管理电子化程度有限，纸张仍是目前病案信息的主要载体，没有实现病案内容的电子化，计算机在病案管理中主要用于病案的分类管理和病案基本信息记录，应用范围极有限。
1．2病案任意调用
病案信息的安全保护、医师知识产权的维护等没有保障，所以对病案信息资源提供服务的范围和具体运作是当前亟待解决的问题。
1．3病案信息质量问题
主要是普通信息和医疗信息填写不准确，不完整，缺乏科学性；特别是部分病理诊断填写不全，临床与病理诊断不相符，医师签名不规范等。
1．4病案管理规范化程度低
从病案管理的全过程来看，管理上的混乱状况很明显，没有相应的规范的约束力和制度保障。
针对以上原因,病案的信息化建设(包括存储,检索,阅览,打印等)势在必行。
2总体方案设计
2．1设计原则
医院病案信息化工程项目方案选择应遵从如下原则：①可靠性、安全性存储原则。②先进性即与医院未来信息化系统接轨原则。
2.2项目技术
2.2.1缩微技术缩微技术是通过光学影像拍摄技术,把需要保存的文献拍摄到较小的胶片上,以便保存。其一般工作流程为:病案整理―拍照―胶片冲洗―按每份病案分装、封套―保存―阅读(在阅读机上)。其优点是:①缩微胶片具有法律凭证作用。②可随时根据需要还原成原始病案,作为整个医院的全部历史资料,通过拷贝医疗信息可长期永久保存。③保存安全,便于管理。④较光盘储存更能节省储存空间(一个130cm×60cm×75cm的缩微卡片柜可存放4万份病案缩微胶片,占地不到一平方米)。缺点是：①设备价格较贵，维修费用多。②查阅不太方便，如果是大批量地查阅，查阅者在阅读器前查阅时间太久，眼睛易疲劳，且会感觉心烦意乱，有的甚至出现呕吐。这种方式而且不便于资料的翻阅对比，故不太受医护人员的欢迎。③病案缩微胶片不如光盘使用方便、灵活、实用，不如光盘易于普及。
2.2.2光盘计算机系统光盘计算机系统分为两个部分,一是通过数字录入设备(扫描仪、数码相机)将纸张病案变为电子病案,一是将录入的电子病案刻录成光盘,并通过光盘塔(柜)进行后期的管理。工作流程为:病案管理用扫描机或数码相机将病案资料录入计算机的硬盘中(数据资料)待硬盘的容量达到大约650mB后,指令计算机通过刻录机录制成一张光盘将刻录好的光盘保存通过光盘塔在单机或计算机网络中阅读。其优点：①病案信息传输便捷，实现病案资源共享，还可将部分病案信息存放到工作站，通过信息高速公路进行国内、国际信息交流；②病案数据的查询、检索、统计汇总及指标输出方便简捷，易于操作和使用，且检出的数据能够满足目前卫生部的有关标准；③实现病案无损保存。光盘可被多次复制，反复使用，可减少纸张病案出库入库的磨损；④节省存储空间。每张5.25寸的光盘约可存入三万页病案，2000份病案可储存在一个12英寸的光盘。其缺点是①光盘目前还无法律凭证作用，其实际使用尚存在不具有法律效力的问题，没有统一的技术标准，遇到需为医疗鉴定或医疗纠纷服务时，还需调阅原始病案；②光盘应用时间较短，仅约20～30年。
2.2.3把缩微技术和扫描技术相结合使用首先把所有出院病案制成缩微胶片，再利用扫描技术把所有缩微胶片扫描进计算机，经过计算机技术放大处理后再制成光盘保管，原始病案可打包存放，也可选择性地销毁。这种保管方式既不影响病案的法律凭证作用，又不影响病案的查询和利用，可一劳永逸地解决病案数量无限增长与有限的保管空间之间的矛盾。它能综合光盘存储和缩微胶片存储两者的优点，避开两者的缺点。但这种病案保管方式投资较大，如医院经济条件好可使用。
2.3具体方案
2.3.1旧病案管理系统旧病案采用单缩微的方式，由专业公司将10年前的病案进行缩微，其具体工作流程包括以下几个方面：①将病案按疾病分类、排序；②编制iCD－10编码；③拍摄病案，制作缩微胶片；④建立病案首页信息数据库；⑤根据临床医师或患者申请，将已经缩微在胶片上的病案通过专用的mS6000胶片还原机进行还原后，根据相应的目录转换到数据库中形成相应的电子病案，对电子影像病案进行分段归类处理，以便形成权限便于医生或患者进行查询，确保病案信息安全，在查询中提高查询的效率。
2.3.2新病案管理系统对近10年以内的病案及日常新病案调阅频率较高的，采用缩微技术和扫描技术相结合技术制作电子影像病案，并进行分段归类处理，建立影像及病案首页信息库存储在计算机磁盘或刻录成光盘或根据需要将已经缩微在胶片上的病案通过专用的mS6000胶片还原机进行还原，实现病案电子影像的在线（病案电子阅览室）调阅。
3病案信息利用
在新、旧病案管理系统的基础上，待医院HiS系统建立及完善后，可利用好宝贵的病案资源。
3.1病案查询
通过改造，首页信息查询系统共用同一数据库，病案首页查询子系统可以实现单项查询、组合查询、模糊查询等功能。便捷、准确地查询到用户所需信息。同时对查询结果能够按病案号、缩微地址、入院日期排序；打印查询结果；按不同格式存储结果便于用户更好地使用查询结果。患者或医生先提出查阅申请，一个工作日后通过输入病案号和密码可实现病案电子影的在线调阅。通过权限设置，将每份已缩微或扫描的电子影像病案进行分段归类处理。患者只能看到卫生部规定查阅的病案内容，从而维护医院的合法权益。
3.2病案统计
统计报表子系统围绕iCD－10国际疾病分类编码，按卫生部要求的统一表格形成了一套功能强大的病种、术种统计分析系统。例如：能产生全院住院患者疾病分类、全院收治患者病种、全院住院患者的治疗结果、全院手术情况、单病种质控、各科室病种排序等统计图表。
3.3病案打印
针对相关的电子病案，病案首页信息或已经统计出的电子报表进行打印。
3.4系统维护
系统设置与维护子系统可以根据本院实际情况设置相应的科室代码、科室名称、病区、各科室的医生姓名，以便录入子系统调用它们，从而提高录入速度。同时也提供了对iCD－10库的维护功能。通过缩微数码影像与信息技术的应用，不但解决存储空间问题，重要的是还解决了历史病案信息化问题，将几十年以来的历史病案与新出院病案构建成一个完整的医院病案信息库，大大拓展了医院信息系统（HiS）的信息量［1］，实现了历史病案具有法律效力的永久保存［2］，开创了病案信息网络共享的新局面。
参考文献：
［1］石泽雷，甘勇升．缩微数码复合系统在病案管理中的应用［J］．中国病案，2003，4（5）：14-15.