医疗服务的变化篇1
[关键词]医疗改革市场化政府困境原因分析
计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就。当时,计划经济时期,在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,中国用占GDp百分之三左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,成绩十分显著,被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一时期卫生事业发展的基本经验包括:医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理;医疗卫生工作的干预重点选择合理;形成了广覆盖的医疗费用保障机制。
当然,在收获的同时,这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有:总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张,致使医疗卫生服务的总体技术水平较低;经济、社会发展的不平衡状况,导致地区之间,城乡之间,在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距;过分严格的政府计划管理,在一定程度上制约着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性地发挥。此外,城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题,农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题,如此等等。
然而,计划经济时期医疗卫生事业的发展能取得显著成就,关键的因素又在哪里?我们认为,计划经济时期中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效,政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主,医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划,具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务,确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得,说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本需要。
改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,医疗改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存;公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。在医疗保障体制方面,随着80年代初期解体,农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在,各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区,随着国有企业以及其他方面的体制改革,传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难。除此之外,政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面,中央政府的统一协调职能不断弱化,各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
医疗领域市场化,可以细分为两类:一类是医疗保障的市场化,一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。简而言之,不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院,国家财政付款,这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低,这个过程应该叫走向市场化。
纵观我国现行的医疗卫生行业的现状,在供给层面上已基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。
在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右
医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。这种走向的医疗体制变革的优势主要体现为:通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。
但是我们不能忽视,改革开放时期医疗体制变革所带来的消极后果,使得医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低下。出现这种问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,它表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。
当前医疗体制的定论,简单的成功与失败都过于轻率。但可以肯定的是医疗体制的改革,最终的目的是为了让大多数获益。回顾医改的最近十年,民众对此看法如何,我们通过一组数字就可了解。78.9%的人认为医院比十年前多,的确,1980年全国医院达到18万,到2003年达到29万,反映了我国医疗行业的高速发展,但却有60.1%的人认为比十年前看病更难了,其中最关键的重点是认为药价更高,看病更贵了。越来越多的医院背离了公益性,转而追求纯粹的经济利益,有81.2%的人认为,现在的医院在他们眼里是盈利性的而非公益性机构。
如今,中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注,全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同,各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实,加快推进改革固然值得肯定,但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。
中国的医疗改革,要切合中国的国情,而中国的国情,莫过于人口基数大,农村人口多而且收入低。据统计,2008年我国乡村人口依然还有72135万,而这部分人口的年平均人收入只有4761元,还有城镇人口中还有很大部分是低收入人口,如果中国医疗改革道路走市场话为主导的道路,就会变成美国那样,医疗保健支出占了居民消费的很大一部分(在美国接近百分之二十,这恐怕是国人难以接受的)。而且市场化主导的医疗不会瞄准那些农村人口和城市低收入者。
我国的医疗卫生事业走了一条高水平、低覆盖的路子,世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用,医疗卫生体系呈现倒金字塔形,高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院,农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。2003年,卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示,群众有病时,有48.9%的人应就诊而不去就诊,有29.6%的人应住院而不住院。一如现在中国医疗的现状“朱门酒肉臭,路有冻死骨”,医院豪华,服务周到,可是却没有多少人够胆子进去,我们把这种制度归结为“为少数人提供高质量的服务”。调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村35.6%),比2003年下降了6百分点,农村下降幅度略大于城市。未就诊病例中,70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗,只有少部分患者未进行任何治疗。2008年,卫生部组织开展的第四次国家卫生服务调查结果显示,经医生诊断需住院而未住院的比例为21%(其中:城市22%、农村20%),与2003年调查相比,出现下降趋势。
我们需要政府主导的为广大的公民提供公平的医疗服务,由于中国人口基数大,必然导致医疗服务的质量的下降,我们称之为“为多数人提供低质量的服务”,虽然说是低质量,但是并不是代表医不好病,只是说环境不好,服务不好,但是试问,又有谁会在意感冒发烧的时候是否要睡好的病房,要有空调等,大多数人只是需要用一个架子吊着点滴打吊针而已。特别是在农村,“行脚”医生的模式还是没有过时的。这种成本底下的模式在中国广大的农村中还是十分值得推行。
我们需要的是一种金字塔式的医疗模式,底下是基础,是主要部分,在政府主导的廉价
医疗的基础上,充分引进市场竞争,这样才可以形成一个稳定的医疗体制。
据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%,参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%,比2003年增加了14个百分点,城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区,拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%,89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。由于中国的特殊国情,在一定的长期内,中国的财政不可能像英国加拿大德国这些国家那样为全民提供免费的医疗服务。中国更应该学习新加坡储蓄医疗保险制度,由国家强制居民把一部分收入存入国家直接管理的账户,该账户只限于在政府设立的医疗机构支付住院费用和少数昂贵的门诊费用,并制定严格的启动和提取限额。
在任何情况下,卫生事业都必须坚持为人民服务的宗旨,不能把医疗服务变成牟利的工具。中国的医疗制度只能走政府主导的道路,才可能让更多人享受到医疗的服务。
参考文献:
[1]梁云邵蓉:国外医疗保险模式的比较及对我国的启示,上海医药2007年第28卷第6期
医疗服务的变化篇2
关键词：医疗器械；服务贸易；研究
中图分类号：R197.39文献标识码：a文章编号：1001-828X（2012）04-0-01
进入21世纪以来，生物医学步入了高速发展期。生命科学的发展不仅仅提高了人们的健康水平，以带来了医疗服务水平以及医疗装备的提升，医疗器械在疾病的诊断，治疗中发挥着越来越大的作用。医疗器械行业作为高科技领域的生力军，成为新的国民经济增长点[1]。医疗器械行业甚至成为了国家制造业发展水平的重要标志。改革开放的30多年间，我国医疗器械制造业实现惊人的发展[2]，但我国但要想成为医疗器械行业强国，我国医疗器械行业还需推动产业结构优化，向产业链高端高端延伸。伴随着产品的技术升级以及市场需求的多样化延伸，医疗器械行业的服务贸易将对我国医疗器械产业结构优化起到越来越重要的作用。
一、医疗器械服务贸易的发展趋势
我国学者曾提出了服务型制造的概念[3]，它是制造与服务相融合的新型产业形态，是一种新的商业模式和生产组织方式。高新技术产业中将服务与制造相互融合，一方面企业通过相互提供工艺流程级的制造过程服务，合作完成产品的制造；另一方面企业通过为制造企业和客户提供覆盖产品全生命周期的业务流程级服务，从而为客户提供全面的产品服务。服务贸易正是从贸易分工中分离出来的区别货物贸易的一种非实物交换。
目前，全球产业结构正在由“工业型经济”逐渐转向“服务型经济”；同时生产业开始迅猛发展，并在促进制造业发展和提升区域竞争力方面发挥重要作用。生产业的迅速增长是全球分工和制造厂商内部服务活动外部化的结果。目前，全球GDp的58%来自于服务业，尤其发达国际服务产业比重更高，一般占到其GDp的60%-80%，中等发达国家为50%～60%，服务贸易在国际贸易中的比重达到了25%[4]，并且增长势头迅猛。医疗器械行业服务贸易的将在以下方面上有所发展：
1.在服务范式上，从传统的标准化服务向定制化服务转变。随着医疗服务的深入发展，医疗器械产品的多样化和个性化也越来越受到重视，这就对医疗器械行业的服务贸易产生了更高的要求，面向顾客而言，为了争夺市场，企业必然推出其个性化的服务；为了改进产品的质量与适用性，医疗器械企业也必然会引进基于产品全周期的定制化服务，有针对性的提高企业自生竞争力。
2.在交易方式上，也由一次易变为长期的基于关系的交易。由于医疗器械产品的特殊性，所以产品不同于其他的商品，仅仅只需一次易即可，医疗器械的交易涉及到产品的使用、调试、维护、以及反馈等等，是基于长期的交易，服务贸易的发展，将为企业更好的实现这种长期合作，增强企业的市场竞争力。
3.企业产品从单纯的实物产品变为“产品+服务”。现如今医疗器械已经成为了医疗服务的重要支撑，先进的医疗服务对医疗设备的依赖度越来越高，所以这就要求医疗器械企业的产品不仅仅是实物产品，还应该围绕着医疗服务为主题，提升产品的综合质量。
4.企业从注重成本和效率变为关注客户的满意度。在当今国际市场，成本效率固然重要，但是医疗服务往往更加关注顾客的满意程度，医疗器械行业内服务贸易的推广有助于推动企业转变理念，争取顾客。
二、我国医疗器械服务贸易对产业的影响
对于医疗器械制造企业来说，服务转型对整个行业的竞争格局产生了很大的影响，下面分别从消费者、供应商和行业内现有竞争者三个方面，分析医疗器械行业服务贸易对于产业的影响。
1.消费者。在服务型制造模式下，医疗器械制造企业从传统的为顾客提品模式，向为顾客提品服务系统的进行转变。在这种模式下，顾客将更加接受这种基于顾客关系和产品周期的服务贸易，形成企业的比较优势，有助于企业获得顾客忠诚度，而且顾客会在潜意识认可这种服务的扩展，逐渐获得更多的市场份额。
2.供应商。医疗器械制造企业向知识密集型的创新型企业转变是企业发展的关键，然而企业的有限资源却难以支撑其在各个环节各个阶段都具有竞争力，基于提升管理效率和发展核心竞争力的考虑，企业对于生产产生了极大的需求。以制造业的需求为驱动，外部生产市场逐步形成，企业开始将非核心业务外包给专业的生产供应商，以提高核心竞争力。分工的细化，将对我国医疗器械行业的结构优化起到重要作用。
3.竞争者。利用服务贸易中的优势资源，医疗器械生产企业主体能够改善管理效率，在更广阔的范围内寻找具有比较优势的制造和服务资源，降低制造成本，提高生产效率，控制生产投资风险，加强企业应变灵活性[5]。同时服务型制造企业能够更好地在制造环节进行业务流程协作，实现企业创新水平的提高，生产出技术复杂度更高、创新性更强的产品，从而在行业市场中获得竞争优势。
三、总结
我国医疗器械产业正处在国际医药市场空前繁荣的大环境下高速发展，也处在产业结构升级的关键时期，现有的高污染、高能耗等生产方式将难以支撑医疗器械制造业的持续快速发展，由此我们开始关注如何通过发展服务型制造迅速提升制造企业的竞争力，实现由制造大国向制造强国的转变。这已经成为服务贸易经济背景下，我们迫切需要解决的问题之一。通过制造与服务的融合，为我国医疗器械行业转型提供了一个良好的契机。制造企业的服务转型改变了传统的行业竞争格局：医疗器械行业中现有竞争者的价值链不仅仅围绕着产品，而是向服务领域延伸；消费者参与产品的开发设计等生命周期的全过程，并希望得到个性化和专业化的产品和服务；行业分工的更加细化催生了供应商专业化程度，提高整体协作能力；产品差异化和顾客参与提高了顾客忠诚度，使得替代品的直接威胁减少；潜在进入者可以通过整合市场资源，迅速获取竞争优势。医疗器械行业内服务贸易的继续深入开展将对行业内技术和产品结构优化提供了另一种角度的解决办法。
参考文献：
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医疗服务的变化篇3
[关键词]医院；临床路径；医疗服务流程
[中图分类号]R199[文献标识码]C[文章编号]1673-9701（2011）19-127-03
theResearch，applicationandprospectsofClinicalpathwaymanagementatHomeandabroad
LiQing1LiLili2taoHongbing1BoLi3
1.pharmacyandHealthmanagementinstitute，tongjimedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandtechnology，wuhan430030，China；2.JingmenSecondpeople'sHospital，Hubeiprovince，Jingmen448000；3.Departmentofnursing，tongjimedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandtechnology，wuhan430030，China
[abstract]asthecontinualadvanceofcountries'healthreform，inparticularthegradualpromotionofthethird-partypaymentsystem，themedicalservicemarketspeeduptheopeningprocess.Sothat，thedualpressuresoftheinternaloperatingcostsandtheexternalcompetitionisincreasing.Since1980'stheClinicalpathwaymanagement（CpC）whichbegantoextendfromtheUnitedStatestotheglobalhasgotalotofsuccessfulpracticeinmanyhospitalsathomeandabroad.thestandardizationandrefinementofthepatient-centeredmedicalserviceprocessesimprovethemedicalqualityandpromotetheorderlydevelopmentofthehospital.inthispaper，thesubjectsofthepresentsituationathomeandabroadarereviewed.
[Keywords]Hospital；Clinicalpathway；medicalserviceprocess
健康是人全面发展的基础，医院是为社会人群提供医疗保障服务的专业机构；为患者提供医疗健康产品的过程就是医疗服务流程。它包括服务目的、服务架构、服务项目、服务时间成本，由医患共同认可的服务价值来体现，具有目标性、整体性、层次性、逻辑性、动态性的特点[1]。现代医院的医疗服务流程可分为核心业务流程、行管增强流程和后勤支持流程三个类别。其中，核心业务流程主要指医疗、护理、医技等实现医院服务功能的流程。行管增强流程指医院战略决策管理、人力资源管理、财务管理等提高核心业务流程性能的流程。后勤支持流程指信息系统、设备、后勤保障等为其他流程提供支持的流程。医疗服务流程体现着医院管理水平的高低，反映出医院医疗质量的强弱，关系到医院的组织运行和品牌形象、影响到社会发展和稳定，是医院管理的核心内容。对医院管理者来说，以先进的管理思维，不断优化服务流程、提高服务质量和服务效率以创造更大的服务效益，始终是一个值得思考和探索的重要课题。
1临床路径管理模式在国内外的研究应用情况
1.1临床路径管理模式在国外的研究应用情况
临床路径（cliniealpathway，Cp）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划[2]。它最初源于美国Dupont公司在1957年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法（criticalpathsmethod，Cpm）”[3]。1985年，美国马萨诸塞州波士顿thenewenglandmedicalcenter的护士KarenZander在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。实践表明：临床路径管理模式能为特定类型的疾病提供标准化的治疗护理，既可缩短住院天数、节约护理费用，又可显著提高医疗质量[4-6]。随后，临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到2007年，美国已有80％以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式[7]。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用[8-14]。邹婧瑜[15]报道，2004～2005年，各国应用Cp的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21％～40％；澳大利亚、加拿大、英格兰为11％～15％。认可并推行临床路径管理模式的医院不断增多，实施临床路径的病种在不断增加，范围不断拓展。
1.2临床路径管理模式在国内的研究应用情况
1996年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将Cp介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。宁宁等报道，2001年2～7月，华西医科大学一附院对膝关节手术的住院患者实施临床路径，使患者满意度提高了23.13％，平均住院日从7.82d下降到3.48d，平均住院费用从4532元下降到3587元[16]。随着看病难、看病贵问题的日渐突出和医疗卫生体制改革的不断深入，从2003年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多。从2003～2009年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162家。除港澳台外，我国大陆的31个省、市、自治区中，只有内蒙古、、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到83.87％。临床路径作为优化医疗服务流程、实时控制医疗质量和效率的管理模式，已开始在我国医院管理中得到逐步应用。
2目前国内外医疗服务流程的现状及不足
医疗服务支付方式的变革，促使了医疗服务流程的不断改进。为优化医疗服务流程、降低医疗成本、提高服务质量，美国Kirkhart[17]利用持续质量改进理论建立了一个集中向患者提供健康照顾的系统，并把管理责任所有权交给注册护士，重新制定改进照顾系统的工作表及流程，使这个照顾系统更好地为患者及其家属提供服务。瑞典Stcockholm医院对手术流程进行了再造，通过建立手术准备室，并在手术室为患者适时进行预先麻醉的方法，成功解决了由于麻醉所致的两台手术之间衔接需要59min的问题。mumy等[18]使用“前置法”安排患者就诊，节省了患者就诊时间。总结国外医院的特点：①普遍采取定额预付制后，医院管理者普遍高度重视医疗服务流程，不断地积极加以改进。②对医务人员绩效考核指标完善，商业贿赂防范奖惩机制严格，医务人员的服务行为标准化、规范化。③商业契约精神和诚信文化对医务人员的价值观和医疗服务行为具有很强的引导及约束力。④医疗服务流程研究起步早，成效显著。我国医院医疗服务流程呈现以下特征：①服务理念趋于科学化。在医疗资源配置市场化的带动下，医院管理者在医疗市场竞争的实践中，逐渐实现了服务理念上自然科学与人文科学的统一与融合，管理者将医疗服务流程由过去视为机械性的工业化作业，转变为视为具有医学伦理道德和人文思想与医学技术相互作用的过程。并将医疗服务流程的不断改进作为增强医院竞争实力的重要内容[19]。“医院为社会服务、医生替患者着想、医疗让群众满意”的服务理念已经成为共识。②服务力量趋于正规化。截至2010年6月底，全国医疗机构数达92.19万个，全国医疗机构床位数达466.2万张，全国医疗机构卫生技术人员达544万人，其中执业（助理）医师达226万人、注册护士193万人。③服务手段日趋人性化：顾客原理[20]、健康管理等理论被植入到医疗服务流程中，各地医院根据自身特点，发挥各自优势，通过多种方式和途径开展了优质服务，服务的效率、可靠性、专业性得到增强，患者隐私权、知情权得到更好的保护。④服务技术趋于信息化。高质量的医疗服务离不开信息化技术的支撑，近年来，各地大规模开展医院信息化建设，已经由医院信息系统（HiS）步入到临床信息系统（CiS）应用，公共卫生区域信息化正在逐步试行。使医疗服务过程由繁杂耗时的手工流程，转变为高效快速的电子流程，医疗服务流程更加准确、高效，实现了“把时间还给医生、护士，把医生、护士还给患者”的目的[21]。但因我国幅员辽阔，人口众多，各地社会经济发展状况不均衡，统一的医疗服务模式在我国无法实现。加之医疗投入机制、运行机制、保障机制不健全，各地医院管理和服务水平参差不齐，我国医院的医疗服务流程依然存在着服务理念不统一、服务流程不合理、医疗服务评价不尽如人意等问题。这些问题的存在，既有历史、体制等外部客观原因，但更主要是医院管理模式和服务流程管理的内因导致。为提高医疗服务质量，增强医院综合实力和竞争力，临床路径管理模式下的医疗服务流程改进成为大势所趋。
3临床路径管理模式对医疗服务流程的影响分析
3.1实施临床路径管理模式对医疗服务流程的作用
临床路径管理模式将医疗服务过程分解为多层次的子过程和具体服务操作规程，规范了各项临床诊疗护理流程的标准和方式，减少医疗服务过程中不必要的差异，使患者得到最佳治疗方案和护理照顾。增强了对医疗服务流程成本的可控性，促进了医院医疗资源的有效利用。通过总结个案差异，及时发现医疗服务流程的缺陷，有利于医疗服务质量的不断改进。
临床路径管理模式促进了医院内各部门、各专业人员的沟通合作，提高了医务人员的工作效率，培养了学科管理型人才，增强团队凝聚力和个体成员的成就感。开放式、参与式的管理模式使得医患沟通得到增强，改善了医患关系。加强了医疗服务流程的控制，提高住院患者的疗效满意度。通过监测、评价和总结不同个体医疗服务过程的诊疗差异，及时发现医疗服务流程和医院管理中的薄弱环节，增强了临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，促进医院相关重点学科的建设，有利于医疗事业的可持续发展。
3.2实施临床路径管理模式下医疗服务流程改进的障碍
目前，各级政府对医院的各项投入严重不足，使医院的服务硬件、服务力量不能充分满足临床路径实施的需要，滞缓了临床路径管理模式下医疗服务流程的持续改进。对实施临床路径的相关扶持政策尚未出台，在立法上尚未对临床路径进行认可，使临床路径模式下医疗服务流程存在医患纠纷的风险。
现行的医疗服务价格体系对医务人员的诊疗技术费用定价偏低，严重偏离其技术价值。在政府投入不足、医疗资源配置市场化的情况下，医院收入主要来源于“药品费上浮、检查检验收入”，开展临床路径可以控制医疗成本，使患者受益，但会降低科室的收入，短期内影响医院的经济效益，势必要遇到来自医院内部的阻力，影响医务人员实施的积极性。
目前，我国缺乏类似美国疾病诊断相关分组（DRGS）具有系统性、标准性的病种目录体系，加之疾病本身的复杂性，使得部分病种入径标准不够完善，导致入径率偏低，临床路径管理的优势没有得到充分展现。医疗行为的随意性未得到有效控制，医疗服务流程缺乏有效监督和考核。
因医学科学的复杂性和医疗信息的不对称性，患者医学知识缺乏，加之部分患者对医务人员缺乏信任，目前尚无患者版临床路径供指导[22]，容易因患者变异因素影响医疗服务流程的最终成效。
因现行医学教育模式缺乏循证医学和循证护理学教育，医护人员循证医学的理念薄弱，在临床路径管理模式下不能及时发现并完善循证证据[23]。完备的、可操作性强的病种知识库依然未能建立，使得医务人员在具体实施过程中，缺乏精准的标准和操作指南，影响了临床路径的实施效果。
4研究方向及展望
实施临床路径管理模式是医疗管理模式发展进步的必然趋势，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措，是控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试。基于此，展望今后，临床路径管理模式必将为越来越多的医院管理者和社会大众所认可和接受，成为加快医疗卫生事业发展的助推力。
在临床路径管理模式主导下，现行的医疗费用支付方式将发生改变，政府对医院的宏观管理将不断加强[24]。医疗服务流程将发生重大变革，医护关系将由从属配合关系变为平等合作关系。医院管理层、后勤保障支持层，医疗服务层将紧密结合，医院内部工作流程将实现无缝衔接。
在临床路径管理模式下，医疗服务流程将趋于精细化、人性化、个性化、开放化，使医患关系得到有效改善。医疗服务也将由院内延伸至院外，服务对象将由病患者拓展到有健康需求的全体人群，服务范围将拓宽到健康宣教、医学科研教学、医药工程等各领域。
计算机网络管理技术将在医疗服务领域得到更加广泛和深入的采用，医疗服务手段将与移动通信服务商等更多平台进行整合，医疗服务效率和可及性将得到不断提高。
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医疗服务的变化篇4
关键词：大数据医院客户关系管理综合医院
大数据将彻底挑战人类传统的认知模式和生活方式，它为新的发明创造和理论研究提供了广阔的空间。大数据带来的信息风暴正在变革我们的生活、工作和思维，如果能够更有效地组织和利用这些海量数据，我们将更有可能推动一场颠覆性的技术革新、思维革新、管理革新，从而开启一次前所未有的时代变革。大数据是人们挖掘新价值，提供新服务，获得新认知的源泉，大数据还是更新组织结构、优化管理效率，以及变革市场关系的新方法。大数据时代最大的转变就是更加注重相关关系研究[1]。因此，在大数据时代，综合医院应用医院客户关系管理就显得十分必要。
一、医院客户关系管理（HCRm）介绍
客户关系管理（customerrelationshipmanagement，CRm）是一种新型管理方法，是辨识、获取、保持和增加可获利客户的理论和技术手段的总称[2]。它是一种以信息技术为手段，以客户价值为中心的管理理念和服务理念，其根本目的是通过不断改善组织的业务流程和自动化程度等，在实现客户满意度和忠诚度提高的同时实现组织利益最大化的双赢结果。客户关系管理也是一个反复循环的过程，是一个螺旋式提升的过程。由于客户关系管理关注个性化和客户化，它理所当然对感受质量、品牌知名度、品牌满意度、品牌忠诚度、品牌个性等产生巨大影响[3]。
医院客户关系管理（hospitalcustomerrelationshipmanagement，HCRm）是客户关系管理在医疗领域的实践，是在客户关系管理理念的基础上，融入医院自身的特殊性，在医院与医院客户间，运用计算机技术、通信技术、多媒体技术等现代信息技术手段建立起来的“市场导向管理，病人中心服务”的一种优化医院内部服务流程的管理思想和服务理念。
医院是具有一定福利性质的社会公益性场所，其所提供的服务，即医疗服务是一种特殊的服务，其具有一定的专业性、局限性和持续性。医院客户关系管理是一种旨在提高客户满意度、改善医院与患者关系、实现医院和患者的双赢的新型管理系统，其通过各种渠道加强与患者的沟通交流，建立患者资料档案，充分了解患者现有的和潜在的医疗服务需求，不断调整和优化医疗服务提供方式和质量，提供个性化服务，提高患者满意度，建立医院医疗服务的潜在客户群，最终实现医院和患者的双赢。
二、综合医院大数据时代应用医院客户关系管理的必要性和重要性
（一）综合医院大数据时代应用医院客户关系管理的必要性
大数据时代加剧了医疗市场竞争。随着国家医疗卫生事业改革的力度加大，国家不断出台政策，鼓励并引导社会资本兴办营利性或非营利性医疗机构，使医疗服务市场得到进一步放开，加剧医疗服务市场的竞争，促使医疗资源在医疗市场上重新分配，其可能的结果是一部分客户流向非公立医疗机构[4]。在竞争日益激烈的医疗服务市场，医院提供的服务越好，人们的满意程度越高，与医院保持联系的可能性就越大，并可能成为医院忠诚的客户。而医院客户关系管理正是一种“市场导向管理，病人中心服务”的管理思想和服务理念，将其应用至医院管理中能够促使医院提供更加优质的医疗服务，改变医院等待客户上门的传统营销模式。
缓解医患矛盾、构建和谐医患关系的需要。随着社会高速发展，人们生活质量不断提高，工作、生活压力也不断增大，各类肿瘤、高血压等疾病的发病率不断增高，特别是慢性病的井喷式增长，使人们越来越需要一个高效运作的医疗服务体系来满足不断增长的医疗服务需求。医院客户关系的核心管理理念和服务理念是“市场导向管理，病人中心服务”，在医院管理中应用这种理念能够促使医院优化配置各类资源，提供更加优质的医疗服务，优化医生执业环境，增加医患间信任，进而达到缓解医患矛盾，构建和谐医患关系的目的。
大数据时代是医院管理改革的需要。传统的医院管理重点往往集中在临床等主要业务部门，对医院各个部分和环节的系统考虑和协调管理不足，从而带来诸多问题，如患者排队等候时间过长、治疗周期长效果差、患者满意度低、医院重要设备使用效率低、药品及耗材大量浪费等[5]。医院客户关系管理可以通过各种渠道加强与患者的沟通交流，建立患者资料档案，充分了解患者现有的和潜在的医疗服务需求，调动全院各个部门协调工作，不断调整和优化医疗服务提供方式和质量，提供个性化服务，提高患者满意度。特别是在大数据时代，大数据的产生必然对医院管理带来巨大的变革及挑战。因此，为了适应变革和应对挑战，选择医院客户关系管理这种行之有效的管理技术和方法，并将其应用到医院管理当中是十分必要的。
（二）综合医院大数据时代应用医院客户关系管理的重要性
开拓医院管理视野，创新医院管理思维。当前医院管理的重点较多放在医院内部管理上，如医院行政管理、医学教育管理、医疗质量管理等，对医院外部资源的管理则比较疏忽。实际上，医院的运营管理是一个内、外部相互影响、相互关联的整体，特别是在大数据时代，大量的医院内、外部数据信息涌现，医院在管理上应该更加重视外部资源的利用。医院外部信息的主要来源是社会和医院客户的意见或建议，甚至是一些投诉所反映的问题，这些信息能够在一定程度上反映医院运营管理中存在的问题，医院可以根据这些问题有针对性地进行改革，提高医院的管理效率；患者在接受医院提供的医疗服务后，对医院及其提供的服务进行评价，包括积极评价（表扬）和消极评价（批评），医院客户关系管理可以根据这些评价对医院内、外部信息进行更加科学、系统的分析和整理，从而改变传统医院管理的模式，创新医院管理思维，持续性地改进医疗服务质量，为患者提供更加全面、更加满意的服务。
改善医院管理缺陷，提升医院核心竞争力。医院要在激烈的市场竞争中脱颖而出，就必须要实施以客户为中心的战略，即在医疗服务质量、医院品牌、价格等方面满足客户需求[6]。医院客户关系管理“市场导向管理，病人中心服务”的管理理念和服务理念，有助于医院建立一套科学、高效的管理体系来指导、完善、辅助医院的管理；树立了“市场导向管理，病人中心服务”的人性化管理理念和服务理念，有助于促进医务人员提高自身的医学人文素养，提供更加科学和周到的优质医疗服务，不断改善和优化医疗服务流程，提高医疗服务品质，从而提升了医院核心竞争力[7]。
提升医院市场营销能力，创造社会效益与经济效益。医院品牌是医院客户对医院整体环境以及医疗服务体验综合评价的总结，医院在长期提供医疗服务的过程中形成了自身的品牌，良好品牌是医院客户对医院治疗水平和医疗服务品质的认可。品牌的形成是一个长期积累的过程，医院品牌对医院具有无形价值。营销是指医疗机构通过提供医疗、保健、康复、健康咨询等健康相关服务，创造医疗卫生服务价值，用以满足人们健康需要和需求的一种管理过程[8]。医疗服务产品是非实物产品，它是在医疗卫生机构内为医院客户提供医疗卫生服务的过程，具有一定的专业性、局限性和持续性。
医院客户关系管理，实现了将医院品牌营销与医疗服务营销的有机结合。通过科学的营销体系，充分利用客户信息资源和医院信息资源，针对现有客户和潜在客户，通过电话、网络、客户终端等方式与客户交流、建立重点客户档案等方法，获得大量有针对性、内容具体、有价值的市场信息，全方位、个性化服务客户提供重要依据。通过对客户信息资源和医院信息资源正确分析和准确理解以及合理运用营销策略等方式、方法锁定忠诚的客户，发展潜在客户，从而提升医院市场营销能力，使医院具有明显的竞争优势，支撑医院的可持续发展，创造更多的社会效益与经济效益。
三、大数据时代医院客户关系管理的构建
大数据时代的医院业务多是数据驱动型，具有数据量大、种类多、实时性高的特点，因此大数据时代的医院客户关系管理系统应实现以下功能：
（一）对客户群体进行细分，针对每个群体特点定制个性化服务
针对不同的客户群，医院制定不同策略，在“市场导向管理，病人中心服务”的管理思想和服务理念下，医院客户关系管理系统能够持续、不断取得医疗服务质量、医疗服务流程改进、客户潜在需求等有效资源，使这些资源不被遗漏和忽略，从而使资源得到了充分利用。
（二）加强医院各个部门联系，提高整个管理系统的效率
医院客户关系管理系统所构建的平台要实现两大功能，一是要实现以病人为中心的信息的全面管理；二是要实现医院多部门间与医院客户沟通交流的畅通，并在此基础上，建立客户资料档案，充分了解患者现有的和潜在的医疗服务需求，调动全院各个部门协调工作，不断调整和优化医疗服务提供方式和质量，提供个性化服务，提高患者满意度，从而提高整个医院客户关系管理系统的效率。
（三）提高医疗服务质量，发现潜在客户进行产品和服务的创新
大数据时代下的核心是预测分析，在商业生产和社会生活中预测分析发挥了巨大作用，产生了巨大价值；大数据时代，从海量数据中整理和分析出的信息越来越多，预测分析发挥的作用越来越大，可见预测分析定会成为所有领域发展和创新的关键技术[9]。在大数据时代，医院客户关系管理需要通过信息技术手段，利用多渠道、多媒体接触方式，搭建一个平台，方便医院与客户之间交流和沟通，以获得大量有针对性、内容具体、有价值的市场信息，对这些数据进行提取、分析，综合整理，进而对客户的潜在需求，现有医疗服务存在的缺陷，以及潜在客户的发展方向进行合理预测，为最终实现医院服务质量提高，医院客户获得满意就医体验的双赢结果提供保障。
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医疗服务的变化篇5
[关键词］入世；医疗产业；影响；对策
一、“入世“对我国医疗服务业产生影响的根源
随着“人世”，我国医疗市场将逐步向外国开放，国外的财团及医疗机构将长驱直入我国的医疗服务市场；我国医疗服务市场的运行将逐步向国际惯例靠拢。“人世”必然会对我国医疗产业产生重大影响。究其根
源，有两个方面：
其一，我国医疗服务业的管理体制与wto的游戏规则不相适应。我国现行的医疗管理体制是在计划经济时期形成的，经过多年的改革，至今仍然留有旧体制的烙印。一是政府卫生行政部门既“办医院”，又“管医
院”，所有制结构为单一的公有制；二是医疗机构依赖财政或单位供养，成本核算不规范，效率较低；三是政府采取高度集中和指令性的计划管理方式；四是卫生资源浪费与重复并存，不同级次的医疗机构职能定位不清，服务重复交叉等。
其二，我国政府对开放医疗服务市场也作出具体承诺。一是在垮境交付方面(即从一国境内向另一国境内提供服务，如美国的医生通过电话或互联网为中国的患者提供医疗保健咨询服务)，市场准入和国民待遇均没有限制。二是在境外消费方面(即一国的消费者或企业和另一国的境内使用服务，如中国居民去美国就医)，市场准入和国民待遇也没有限制。三是在商业存在方面(外国企业通过在另一国境内设立附属企业或分支机构而在该国提供服务，如开展境外办医)，市场准人和国民待遇均有一定限制。市场准入的水平承诺主要是，允许外国服务提供者与中方合作伙伴一起设立中外合营合作医院和诊所，外资比例不超过70％，但不可独资。且根据中国的实际需要，有数量限制。国民待遇的水平承诺是，要求合营医疗或诊所，医生和医务人员的大多数为中国公民。四是在自然人流动方面(即服务提供者个人从本国旅行到另一国境内提供服务，如外国医生来华行医)，市场准入除水平承诺和以下内容外，不做承诺。允许具有母国颁发的专业证书的外国医生在获得我国卫生部许可以后，在中国提供短期医疗服务。短期医疗服务时间为6个月，并可以延长到1年。国民待遇除水平承诺中的内容外，不做承诺。
二、“入世”对我国医疗服务业带来的机遇和挑战
医疗市场是我国社会主义市场体系的一个组成部分，“入世”为中国整体市场带来机遇，必然对医疗服务业的发展产生积极的促进作用。一是“人世”将为医疗服务业的发展创造日益良好的市场环境。贸易自由化和全球化的结果之一，就是各国经济体制的趋同。“人世”后，随着国内外环境条件的不断改善，将促进医疗服务市场的发育和规范，尽快与国际接轨，逐步形成以市场需求为导向的医疗服务体系。二是有利于引进先进技术、管理经验和资本，提高素质和竞争力。“人世”后，随着各种限制的取消，国外的财团、慈善机构、医疗集团及医疗保险机构将以不同形式进入我国的医疗服务市场，与我方合资合作举办医疗机构，使外资在我国医疗服务业中的比重有较大增加。外资的进入，必然带来先进的技术、竞争手段和经营管理方法，改变我国医疗服务业不良的、低水平竞争的局面，促进国内医疗机构加强经营管理，提高服务质量。三是有利于丰富医疗服务的层次性。随着社会主义市场经济发展，人民物质文化生活水平改善，生物一心理一社会医学模式转换，健康观念变化，人口老龄化的加快与独生子女增加，以及医疗服务消费支付能力提高，医疗服务需求的多样性与多层次性日渐突出。与之相适应，医疗市场的进一步开放，医疗服务结构的全方位调整，将有利于满足社会多层次医疗服务的需求，并将在一定程度上带动健康相关产品与相关产业的发展。四是有利于降低医疗成本和消费价格，减少医疗费用，提高竞争力。“人世”后，进口医疗器械和药品的关税税率将比原来降低一半，进口许可证将逐步取消。这意味着：一批价格比原来低的先进医疗器械和药品涌入我国的医疗市场，使我们的医疗成本不断降低。在物质购置方面，将与国际惯例接轨，进一步规范操作，减少流通环节，使医疗用品的价格逐步降低，如推行药品和一次性医疗用品集中招标采购等。医疗成本的降低，减轻患者医疗费用，进一步提高公立医疗机构的竞争力。
“人世”给我国医疗产业带来发展机遇的同时，也给我国政府对医疗市场的监管构成压力，医疗机构面临严峻的挑战。主要表现为如下方面，一是医疗市场被瓜分，竞争更趋激烈。医疗市场的开放，使医务人员面临激烈的就业、就职竞争，尤其是公立医院技术骨干队伍的稳定性面临挑战。从国际上看，发达国家进入发展中国家市场的策略是“本土化”原则，即输入资本，当地招聘人才，迅速而有效地占领市场。“人世”后，公立医疗的部分高级专业人才有可能纷纷流向条件好、待遇高的中外合资合作医院，而这批人才的流失，意味着公立医院技术水平滑坡，市场份额减少，经营状况将更为艰难。同时医疗市场激烈的竞争，将对公立医院现行的管理体制和经营模式带来冲击。我国的医疗市场，目前还属于“原始市场”。公立医院基本上还是政府的附属物，在人、财、物等方面还没有充分独立的决策权，尚未成为自主经营、自负盈亏的法人实体一市场主体。“入世”后，中外合资合作医疗机构与公立医疗机构之间的竞争，将会使一部分机制僵化、效率低下的公立医院处于劣势。二是医疗市场监管的难度加大，卫生行政管理部门的职能转变迫在眉睫。医疗机构产权多元化与经营方式多样性，将给医疗市场的监管带来更大的难度，提出更多的新问题。卫生行政管理部门在职能上如何尽快由“办医院”为主向“服务医院”为主转变；在市场准入上如何既严格把握医疗服务人力、物力要素的人口，又遵循国民待遇的原则；在市场监管上如何由重“身份”管理向重“行为”管理的转变等等，都急待提高。三是外资医疗保险业对医院经营造成影响。中国保险业是如年代才开始发展的，特别是医疗保险行业是近几年才发展起来的，由于起步较晚，导致如今的保险费用较高，保险险种的设置不够细致，服务效率低等，但随着服务市场的开放，带有现代化管理机制和经营机制的国外保险业将会开发各种险种，其中包括医疗保险，届时外资医疗保险业将采取定点医疗，增加险种并实行单病种定价，限制价格等，这些将对公立医疗机构的管理提出更高要求，对医院的经营造成一定压力。
三、“入世”后我国医疗服务业的对策思路
“人世”是我国的一项重大抉择，其本质意义不仅仅是获得贸易上的公平与优惠待遇，更深刻的意义还在于“人世”将起到促进我国由计划经济向社会主义市场经济转变的“催化剂”作用。江总书记对我们加入世界贸易组织在2000年1月的一次重要讲话中指出：争取加人世界贸易组织，是中央全面分析国内外形势，为我国改革开放和现代化建设营造一个更加有利的外部环境所做出的重大决策。经济全球化是世界经济发展的客观规律，谁也回避不了的问题，关键是要辩证地看待这种全球化的趋势。对我们这样的发展中大国，要敢于参与这种经济全球化条件下的国际经济技术合作与竞争，同时又要学会趋利避害。因此，对医疗服务业来说，一定要采取有效措施认真对待。
(一)加强宏观调控，构建与国际接轨的卫生管理体制
中国拥有世界规模最大的医疗服务市场，“入世”后，无疑会引起国际资本的极大兴趣。因此，对医疗服务业来说，无论是讲利用“人世”给予发展机遇也好，还是说迎接“入世”挑战也好，都要从宏观层面上清除各种体制障碍，构建与市场经济环境相适应并与国际接轨的卫生管理体制。
1．卫生行政管理部门要转变职能。卫生行政部门是卫生工作的主管部门，要尽快转变职能，从“办医院”向“服务医院”转变。通过实施区域卫生规划，加强对医疗资源配置的宏观管理，在对存量资源进行结构调整的同时，加强对增量资源(主要包括机构人员、床位及大型设备)运行有效的控制，促使卫生资源在区域内实现优化、合理的配置。同时通过建立医疗机构、从业人员、医疗技术运用和大型仪器设备的准入制度，制定医疗工作规范、工作考核标准，严格执法等手段来实现全行业管理。
2．建立健全与国际惯例接轨的卫生法律、法规。应尽快把对医疗服务贸易的投资、税收及优惠条件等以法律的形式固定下来。比如，对中外合资合作办医的合作条件，审批与登记，变更、延期和终止，执业和监督等方面。虽然在2咖年颁布的《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》已有原则性规定，但它毕竟只是个“暂行办法”，法律效力有限。所以，必须尽快立法，以完善的卫生法律法规并利用多边协议，规定中外合资合作机构设置标准，并对投资总额、中方所占股份比例以及合资合作期限等作出合乎中国国情和国际惯例的规定，以便有利于区域卫生规划和医疗机构设置标准的实施，鼓励引进先进设备、技术和管理经验，防止低水平重复，防止国有资产流失，依法保护中外合资合作双方的正当权益。
3，构建新的卫生管理体制。我们现行的卫生管理体制已经不适应新形势发展的需要，必须加大改革力度，努力实现制度创新。新的卫生管理体制的基本框架是：按照以需求为导向的原则，医疗机构从按部门、地方行政隶属关系转变为按区域、人群设置，实行同地化管理；除卫生行政部门外，其他部门不再隶属和管理医疗卫生机构；实行中央、省和地(市)三级管理的体制；消除现行体制下不同级次的医疗机构承担同样任务、服务重叠的弊端，分清各级机构承担的不同职能和任务。
(二)改革医疗机构内部运行机制，提高服务效率和质量
面对“人世”的机遇和挑战，我们既要在宏观层面清除各种障碍，构建新的卫生管理体制；还要重视微观搞活，改革医疗机构特别是公立医疗机构的内部运行机制，提高效率和质量，使我国医疗服务业走上宏观调控有力、微观运行富有生机的发展轨道。
1．建立健全责任制。要逐步扩大公立医疗机构的营运自主权，积极推行院长任期目标责任制，把医院的经营目标、发展战略、技术进步、精神文明建设等，用责任制的形式确定下来，并在任期结束时，由有关部门审计、检验。同时还要在医院内部必须建立以岗位责任制为中心的各项内部规章制度，严格执行医院技术服务标准，规范医疗行为，保证医疗服务质量。
2．改革医疗机构分配制度。结合医疗工作知识密集，脑力与体力结合，高风险等特点，进一步搞活内部分配，根据按劳定酬、按任务定酬、按业绩定酬的精神，建立起重实绩、重贡献、向优秀人才和关键岗位倾斜，自主灵活的分配激励机制，体现按劳分配和按生产要素分配相结合的原则。
3．建立自我约束机制。医疗机构要通过承担经济、行政、法律等方面的责任，自觉地规范自身行为，确保各项服务经营活动有序运行。具体包括：对医院服务经营中的盈利和亏损自负责任；面对市场波动引发的经营风险，要承担责任；自觉遵守国家的政策法律，依法行医；对损害患者权益的行为，要追究法律责任；强化财务预算约束，以预期收入控制支出，自觉抑制医院的扩张冲动和超分配的欲望等。
4．积极推进医疗机构后勤社会化。具备条件的后勤部门应从医疗单位中剥离出去，成为面向社会的独立经营主体；暂不具备条件的要实行单独核算，自收自支，自负盈亏。在医疗机构相对集中的大中城市，多家医院的后勤部门可联合组成后勤服务集团。
5．增强自我发展和抗御风险的能力。医疗机构必须提高自我改造、自我发展的能力，改变依赖财政喂养或靠主办单位输血的意识；对外界的刺激，要有自动反应能力；同时对自己的生存条件要有适应和选择能力，要具有抗御市场风险的自我组织协调能力。
(三)改革医疗机构人事管理制度，优化医院队伍素质
“人世”后，随着医疗市场竞争的激烈，我国公立医疗机构现有的人事管理制度的弊端将逐步暴露出来。必须通过改革，建立起医疗人员能进能出，职务能上能下，人才结构合理，有利于优秀人才脱颖而出，充满生机活力的运行机制。
1．实行聘用制。单位与职工通过签订聘用合同，明确单位与被聘人员的责、权、利，保证双方的合法权益。根据各类不同人员的特点实行相应的聘用办法，打破行政职务、专业技术职务终身制。实行由身份管理向岗位管理转变。建立健全任期目标责任制，加强对任期目标完成情况的考核，并将考核结果与任用、奖惩挂钩。
2．进行科学合理的岗位设置。岗位设置要坚持按需设岗、精简高效的原则，充分考虑社会的需求、单位的发展、人才结构和人才培养等多种因素。可根据工作需要，确定一部分关键岗位。同一单位各个科室结构比例不要强求统一，岗位设置要有利于学科的发展及社会对卫生服务的需求。
3．工勤人员实行合同制。工勤人员要在加强职业技能培训，规范工人技术等级考核、提高素质的基础上，根据其职业工种、技能等级、实际能力等条件，采用择优聘用、定期考核等办法，规范工勤人员进、管、出环节。
医疗服务的变化篇6
关键词：医疗卫生体制改革公立医院经济运行
中图分类号：F234文献标识码：a
文章编号：1004-4914（2012）02-173-04
一、研究意义
基于公立医院在提供医疗服务中的特殊地位，本文试图以内蒙古赤峰地区的所有城市医院和县级医院为研究对象，以各级医院的经济运行数据为基础，分析评价随着医疗卫生体制改革的不断深化，赤峰地区公立医院医药费用控制的客观效果和公立医院经营情况变化的客观实际，并深入探讨和剖析导致这些情况发生的原因和根源，以进一步完善公立医院的经济运行与补偿机制，切实降低医药费用，提高居民健康水平。
二、研究内容
主要分析2001年至2010年来，赤峰地区城市和县级医院的工作量和工作效率变化，业务收入及构成情况变化，业务收支结余及构成情况变化，负债规模、偿债能力的变化、固定资产总值的变化，投入的固定资产带来收益的变化及国有资产保值增值的变化等。通过对其变化趋势的研究，分析医疗卫生体制改革对医院的运营情况产生的影响。
1.医院的工作量和工作效率的变化。医院门急诊人次、医院住院入院人数、医院病床使用情况、职工人均负担诊疗人次、人均服务住院床日数是衡量医院医疗服务工作效能的重要指标。前两者主要体现数量的变化，后者则展示效率的变化。
（1）医院工作量变化情况。主要包括:门、急诊人次，入、出院病人数。工作量和工作效率指标值见表1。
城市医院和县级医院的年门急诊人次、入院病人数除2003年受SaRS的影响，略有降低外，其他年份均在增长，城市医院2010年较2001年门诊人次增加549390人，县级医院增加809003人；出院病人城市医院增加24767人，县级医院增加68612人，各级医院工作量都在增加，且增加显著（见图1、图2）。
分析：2010年较2001年有了较大幅度的增长，其主要原因是由于城镇职工医疗保险支付标准的提高、农村合作医疗和城镇居民医疗保险范围的扩大，促使医保和新农合的参保人员及时就医的积极性提高，医院的门诊和住院人数增加，医院的工作量逐年增加。
（2）工作效率变化情况。反映医院工作效率的指标包括:每职工服务门诊人次、每职工服务出院病人数、每职工服务住院床日数、病床使用率等。城市医院职工人均负担诊疗人次由2001年的288人次到2010年的485人次，年增加197人次，增幅68.41%；县级医院由197人次到2010年的321人次，年增加124人次，增幅62.95%。门诊工作效率显著增加（见图3）。
2001年城市医院每职工服务住院床日251天，县级医院146天，2010年城市医院338天，县级医院240天，分别增加87天和94天。住院工作效率显著增加（见图4）。
病床使用率是实际占用总床日数与实际开放总床日数之比，代表病床的使用效率。2001年城市医院的病床使用率是75.99％，县级医院是61.71％；两级医院的使用率不断提高（2003年的SaRS除外），城市医院2007年、2008年和2009年病床使用率都超过了100%，病床使用率指标并不是越高越好，三级医院的参考值是85％~93％，城市医院和县级医院的病床周转率逐年增长，病床的利用程度高，但城市医院109.56％的使用率说明医院超负荷运转，加床现象严重，存在着医疗安全隐患。
综上所述，2001年至2010年医院的工作量和工作效率均有大幅上升，根据专家访谈，其中的原因有很多，随着城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗的发展，医院的就诊病人增加，同时，随着人们健康意识的提高，体检人次增加，也在一定程度上导致医疗服务需求的增长。上述指标的变化说明，每职工服务门诊病人数和每职工服务住院床日数均逐年上升。赤峰地区卫生资源总量持续增加，增加的资源并没有浪费，各级医院服务效率明显改善。
2.医院收入的变化。
（1）医院收入。医院收入是指医院在开展业务活动过程中取得的业务收入和从事其他活动依法取得的非偿还性资金以及从财政和主管部门取得的补助经费（医院各年收入见表2）。
分析：城市医院总收入2002年较2001年增长3.24%，2003年收入下降近5个百分点，2004年增长率达到24.85%，之后持续增长，平均增长率40.26%。县级医院收入逐年递增，平均增长率43.29%，大于城市医院的增长幅度（见图5）。
分析：城市医院和县级医院收入变化均呈上升趋势，城市医院在2004年收入出现轻微回落，负增长的原因是相对于SaRS疫情的2003年，财政补助收入降低导致总收入略有下降。有关数据显示城市医院的总收入低于县级医院的总收入水平，说明大量的卫生需求在农村，且其城市医院收入的增长幅度也低于县级医院水平。
（2）医院收入构成情况。在分析结构时剔除非主营的其他收入的影响，仅对医药收入分析。各级医院的门诊、住院收入所占比重情况见表3。
收入结构的对比表显示，随着医疗卫生体制改革的逐步推进，医院经营的外部环境影响各级医院的收入结构发生了变化，城市门诊收入所占医药收入的比重越来越低，住院收入所占比重越来越高，且变化显著；而县级医院的收入结构变化恰恰相反，门诊收入所占比重上升，住院收入所占比重降低。新型农村合作医疗的逐步推进，报销政策在一定程度上影响农民的就医倾向，各地的合作医疗管理部门分别制定了新型农村牧区合作医疗财务管理暂行办法，患者就医报销比例根据就医地点和支付费用金额的不同采用分段方式报销（见表4），患者出于报销比例的考虑，会选择在当地医疗机构就诊。说明患者“小病到基层医院、大病到城市医院”的就医观念逐渐增强，医疗改革的政策效果初露端倪。
（3）医院收支结余。医院收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额，是医院收入补偿支出后的剩余额，是医院持续发展的基石。为客观地反映医院在医疗服务过程中创造收益的能力，只对主营的医疗和药品结余情况进行分析（数据见表5）。
城市医院在2003年前医疗收入弥补不了医疗成本，2003年后医疗收支有了盈余，原因在2003年4月内蒙古自治区发展改革委员会和内蒙古自治区卫生厅联合出台了《内蒙古自治区医疗服务项目价格》试行，正式执行在2004年11月，该标准规范了医疗收费项目名称、项目内涵和计价单位。城市医院由于新收费标准的调整医疗服务收支有了结余，其结余水平保持在1.1左右。根据专家访谈，《医疗服务价格》制定是依据国家医疗服务价格政策、成本测算办法，本着进一步加快自治区医疗卫生体制改革步伐，建立和完善医疗卫生机构的补偿机制，规范医疗机构收费行为，切实减轻患者负担的原则制定的。当时测算，收费价格占医疗成本的比重是46％左右，现在看来，假定医院不存在违规收费的情况下，当初的测算比率值得商榷。城市医院药品收支结余增量一直保持在1500万元左右。
县级医院医药收支结余2004年前均为赤字，2005年后扭亏为盈。其中：医疗收支结余在2001―2010年一直赤字运转，药品收支结余波动较大，县级医院的医药收支在2005年后才有结余，县级医院的医疗收入弥补不了医疗服务成本，维持其能够持续运营的动力是药品的销售，2005年后县级医院的医疗收支结余亏损额略有缩小，是由于《服务项目价格》调整后医疗收入的增加所致（级别低的医院对一些政策的反映会慢一些，县级医院执行时间略晚），但新的收费标准并没有使县级医院摆脱医疗服务赔本的状态，其实现盈利的手段要靠就诊人次和入院人数的增加。县级医院对于药品收入的依赖程度巨大。
3.医院的偿债能力变化。医院偿债能力可以从短期和长期两个方面进行分析，衡量短期偿债能力的指标是流动比率，反映医院偿还长期债务能力的比率是资产负债率。
（1）短期偿债能力。流动比率是衡量短期偿债能力的重要指标，是流动资产与流动负债的比率。一般情况下，流动比率越高，反映医院短期偿债能力越强，债权人的权益越有保证（数据见表6）。
分析：城市医院在2003―2005年流动比率较高，在2006年流动性下降，据专家分析，随着医院就医人数的增加，各级医院都在扩大规模，由于医院融资渠道单一，只能通过银行贷款，医院为保证建设所需资金，一方面拖欠大量药品款，另一方面向职工举债（城市的四家医院都有职工借款）。负债规模变大，流动性降低。县级医院流动比率在此期间尽管有起伏，但变化幅度较小，相对于城市医院来说流动性较好。
（2）长期偿债能力。资产负债率是反映长期偿债能力的重要指标，它表明医院资产总额中，债权人提供资金所占的比重，以及医院资产对债权人权益的保障程度（数据见表7）。
城市医院资产负债率呈逐年上升趋势，2001年为26.59%，2010年为50.85%，县级医院资产负债率呈下降趋势，2001年为33.08%，2010年为36.33%（见图6）。
分析：城市医院2001年负债水平不是很高，但2010年资产负债水平为50.85%,医院负债规模变大，其主要原因是政府对公立医院补偿机制弱化。财政对医院的投入严重不足，而各级医院为了生存和发展，采取银行贷款、向职工举债等方式筹集资金，改善服务环境、购置医疗设备，增加了医院的负债水平。致使城市医院资产负债率提高的另一个因素是：2006年以后，随着医疗卫生体制改革的不断深入，为更好地为群众提供方便、快捷的医疗卫生服务，城镇职工医疗保险部门对住院病人采用病人出院时只需支付个人负担部分，由社保统筹基金支付的部分采用先由医院垫付，后向医保部门结算的方式，支付方式的改变，方便了患者。但对于提供医疗服务的医院来说，结算时间滞后影响医院资金周转，现金流入的减少一定程度上迫使医院举债经营。县级医院的资产负债比率2010年较2001年也有一定程度的提高。
4.医院经营规模变化。医院的经营规模主要体现在固定资产的总量上。2001年城市医院固定资产总量15447万元高于县级医院13543万元，2002年县级医院的固定资产17894万元超过了城市医院的16999万元，之后到2010年县级医院固定资产达73667万元，城市医院为101198万元（见表8）。
城市医院和县级医院固定资产不断增长，各级医院规模均在扩张。2003年，县级医院的增长幅度相对城市医院大，2009年城市医院固定资产规模超过县级医院（图7）。
分析：城市医院和县级医院的专业设备都在增加。随着医疗卫生体制改革的不断深入，人民群众的就医需求不断扩大，各级医院都在不同程度地添置固定资产，医院规模均在扩张。
5.百元固定资产医疗收入的比率。百元固定资产医疗收入是衡量医院固定资产创造医疗收入的能力。指标值越大，反映资产的收益能力强，反之收益能力弱。百元固定资产的医疗收入水平体现了医院扩大规模带来收益的变化情况（数据见表9）。
城市医院百元固定资产医疗收入2001年是43.99%、2010年是42.57%，期间变化幅度在（41.23%,65.99%）之间，县级医院的百元固定资产医疗收入2001年51.20%，2010年53.60%，各年的变化幅度在（39.93%,53.60%）之间变化曲线（见图8）。
分析：随着医疗卫生体制改革的不断推进，群众的医疗需求不断提高，各级医院都不同程度地扩大了规模，随着固定资产总量增加，固定资产创造医疗收入能力也在逐步增强。
6.国有资产保值增值情况。医院净资产是医院资产减去负债的余额，它表明医院的资本规模和经济实力。公立医院所有权归国家，净资产也称国有资产。医院净资产的变化反映医院国有资产保值增值情况的变化（数据见表10）。
城市医院2001年国有资产总额13779万元，逐年递增到2010年达到59595万元；县级医院2001年国有资产总额15438万元，2010年73425万元。城市和县级医院的资产保值增值率均大于1（见图9）。
分析：城市医院和县级医院在2001―2008年的经营期内，每年国有资产都在增值，医院的管理者没有浪费国家资源，实现了国有资产的保值增值；另一方面也说明，医疗卫生体制的改革推动和促进了医院的发展。
三、研究结论
医疗卫生体制改革促进了医院的发展。其主要表现：
1.医院工作量和效率变化情况。随着卫生资源总量的持续增加，增加的资源没有浪费，医院门诊人次和住院人数显著增加，医院服务效率明显改善。
2.医院经济运行情况。一是医院收入逐年增加，县级医院增长幅度高于城市医院。二是医院收入结构发生变化，城市医院门诊收入占医药收入的比重在降低；而县级医院门急诊收入占医药收入的比重在上升。三是医院的收支结余能力不强，存在“以药养医”、“以药补医”的状态，尤其是县级医院对药品的依赖程度巨大。四是医院偿债能力有限。五是医院经营规模不断扩大。六是固定资产投资带来了医疗收入的增加。七是医院在经营期内，实现了国有资产的保值增值。
本研究对2001年至2010年内蒙古赤峰地区公立综合性医院运行状况进行了比较分析和深入探讨。研究发现，随着医疗卫生体制改革逐步推进，对医院的经济运行产生了一定的积极影响，与医院经济活动相关的各项业务指标总体上看有了明显的改善，医院的服务意识增强，整体服务水平进一步提高。医改政策的实施引导患者就医进行合理分流，使医院的收入结构得到了优化，医改的效果初步显现。
四、研究局限
1.缺少综合指标:据文献检索和专家访谈，目前没有权威的综合指标或系统模型可用于全面衡量医院经济运行状况，只能进行单项指标的逐项比较，数据分析和结果比较繁杂与分散。
2.分析数据取自会计报表，会计报表有其自身的局限性。
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3.胡爱平.上海市公立医院等级服务体系历史回顾与现状调研[J].中华医院管理杂志，2007（4）
医疗服务的变化篇7
现代护理已形成独立的学科，独立作业增加，与医疗并列承担部分诊疗技术工作。护理24h监护患者，了解病情变化，为医疗提供依据和创造条件，是医疗的第一线工作。且生活服务、健康宣教，心理疏导等都是直接面对患者，因此护患关系是医患关系中极其重要的组成部分。和谐的护患关系是指护理人员与患者群体之间建立起互相信任、互相尊重、互相理解和互相帮助的和谐关系。构建和谐的护患关系，是提高护理服务质量，防范护患纠纷的重要环节，这对于能否实现战胜疾病的目的至关重要[1]。
1转变观念，坚持以患者为中心目前由于医护服务唯技术论的思想仍占有较大的市场，片面追求技术至上，轻视医疗服务的人文养成，甚至只满足于技术不出错，行为不违法，漠视对患者的人文关怀。伴随着“技术中心论”，人为地强化医疗服务过程中的“以我(医护人员)为中心”，将自己为患者的服务不知不觉地视作一种“恩赐”，常以“看病”代替对患者的关爱，并过于单纯地依赖医疗设备和技术，淡化了医患之间的人性化接触和关爱，常常在治疗躯体生理疾患的同时，又不自觉地造成或加重了患者的心理创伤，这导致了临床上虽然拥有现代化的医疗设施设备，也具备一流的诊疗护理技术，却难以提供令人心仪的一流的医疗服务[2]。然而随着社会的发展进步，人们生活水平的提高，人们对健康知识的认识越来越多，对健康的需求越来越高。同时，由于医学科学的局限性和患者自主维权意识的增强及医疗护理法规的不断完善等，临床服务的难度进一步加大，对做好护理工作提出了更高的要求。这就使得必须转变观念，要坚持以患者为中心，尽量满足患者的个性化需求，将以人为本的人性化护理融入护理服务全过程中，处处为患者着想，在疾病护理的同时，提供患者所需的一切服务，包括生活、生理、心理、安全及精神等[3]。工作中要处处以患者为中心，把尊重患者权益，维护患者健康，保护患者隐私，满足患者需要作为人性化服务的基本原则，用“以人为本，关爱生命，呵护健康，奉献社会”的人性化服务理念规范护士的行为，实现以患者为中心的服务观念的根本转变。这是实现护患关系和谐的前提。
2加强学习，不断提高技术水平患者就医选择，首先考虑的是技术因素。患者就医的最终目的是诊治疾患，解除痛苦，而医疗护理技术是满足就医者最根本需求的关键[4]。护理工作，作为医疗的一线工作，直接参入诊疗患者，培养训练有素、技术娴熟的护理人员，对提高整体医疗技术水平至关重要。具备良好的技术水平是护患之间确立信任关系的基础，技术过硬，患者信任度增加，护患关系才能得到根本改善，服务质量也才能有保证。然而，随着现代科技的发展和交流的日益加强，各种医疗护理技术领先的“半衰期”日益缩短，不加强学习就意味着知识贫乏，技术落后，使学习需求压力加大。另外，在日常工作中，由于种种原因，如护理工作量大幅度增加(加床、用药、输液量增加)，以及功能制护理向整体护理过度，增加了心理、宣教、安全等护理功能和任务，同时护理人员还承担了大量非护理工作(后勤、患者生活、费用管理等)，使工学矛盾更加突出，这就迫使护理人员必须加强学习，不断提高业务技术水平和服务技能，以满足临床需要。这是护患关系和谐的根本。
3优质服务，满足患者个性需求社会的发展进步和医学模式的转变，确立了医疗服务的大质量观念，即为患者提供社会化、人性化和个性化的优质医疗服务。由于患者对医学专业知识的局限性，使之对医疗技术质量难以进行确切地评价，因此患者对整体服务质量的评价主要体现在服务过程中的功能质量。在医疗技术产品日渐同质化的今天，优质服务愈加成为赢得社会公众信任度和忠诚度的强大手段[5]。同时服务问题也是引起护患纠纷，导致护患关系不和谐的主要因素。再者由于患者是千差万别的不同个体，不同特征的患者对医疗服务的需求和感受也不同，据报道，不同特征的患者对医疗服务的期望开始呈现差异化，如果医疗服务提供者不能准确地识别这些差异而提供无差异的服务，可能会导致部分患者对医疗服务不满意而失去这部分顾客[6]。因此，必须针对患者不同特征提供个性化的优质服务。护理作为一门深刻体现人道精神的专业，是以关怀、照顾他人为目的的，必须以充满人性化的服务来满足人们越来越个性的、丰富的、多样化的需求，以优质服务，实现护患关系和谐。在提供服务过程中让患者感到轻松、方便、愉悦，消除患者的紧张、戒备、焦虑心理，拉紧与患者之间的距离，避免检查、取药、治疗等候时间过长，避免生活上的陌生感和不便利，避免一厢情愿的服务，真正做到让患者体验到一种自然、舒适的享受。满足患者个性需求的优质服务是护患关系和谐的核心。
4落实制度，确保服务规范安全医疗职业是一种高风险的、关系到人的健康与生命的神圣职业，责任重大，决不允许有丝毫马虎，须严格落实各项规章制度，照章办事，规范操作，以确保医疗服务的安全、规范、优质。医疗规章制度是维护正常医疗秩序、提高工作效率、强化医疗质量、防范事故差错、保障医疗安全的重要保证，是全体医护人员应遵守的基本准则，是一切工作的重要准绳[7]。这些医疗护理规章制度都是以患者为中心、以医德为基础、以对患者高度负责为最高道德准则而制定的，来源于长期的临床工作实践经验和教训，有的甚至是用患者的鲜血与生命为代价换来的[8，9]，因此必须严格执行，若稍有疏忽，都可能降低服务质量并引起纠纷。制度文化的建设重在制度的建立与落实，既要重制度的制定完善，又要重制度的督查落实，既要重奖惩，又要重教育，使人人都能自觉遵守，由约束执行变为自觉执行[10]。这是实现护患关系和谐的保证。
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医疗服务的变化篇8
【关键词】经营管理;信息化;医院管理;医疗改革
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.247文章编号:1006-1959(2010)-08-2220-01
promotionaleffectofinformationizationforHospitalBusinessmanagementGaoGui-de,XUeLi-wei,ZHaiHong,HUanGQing-hua,CHenFang-yuanprovincialHospitalaffiliatedtoShandongUniversity,JinanShandong250021,Chian
【abstract】Fiveaspectsofpromotioneffectofinformationizationforhospitalmanagementisdiscussedinthepaper.managermustrealizethatinformationizationisthemostimportantinhospitalmanagementatfiercecompetitionformedicaltreatmentmarketnowaday,onlyusing“Digitalandnet”technologyswordwhichhavetwocuttingedges,managercanestablishrightlystrategyandadjustserviceitemofmedicaltreatmentandfollowruleofmedicaltreatmentmarketandrecombineandreforgehospitalworkflowandchangelagworkmodeaccordingtonationalmedicalreform,modernizationhospitalbusinessmanagementgoalbasedon“Centerofpatient”cancometrue.
【Keywords】Businessmanagement;informationization;Hospitalmanagement;medicalreform
1.引言
数字网络技术的飞速发展和医疗服务市场的激烈变革,使医院的经营管理发生变化,一改传统服务模式,以市场为靶向,逐步走上企业化经营、多元化发展、社区化服务、人性化管理的现代医院经营管理的道路[1]。随着国家医疗体制改革不断推进和深化,在我国实现医院经营管理将是新一轮医院改革与发展的重要内容之一。现代医院要为病人提供全面周到、优质高效的医疗服务,不仅要靠现代化的医疗设备维系其经营,更重要的是还要运用现代化的手段和方法来经营管理医院。为此,医院借助信息化来推动医院经营管理是实现医院社会效益和经济效益双丰收的最佳选择。
2.信息化促使医院经营管理理念发生战略转变
随着国家医疗改革的深入,面对国内外医疗服务市场激烈的竞争,处在以网络技术为代表的数字信息时代的医院,参与竞争的模式和方式都发生了重大转变,现代医学模式下,医院的中心是“病人”,医疗机构必须按照“以人为本”模式来管理和经营医院,加之国外先进的医院经营理念和成熟管理经验被引入,使得国内管理医院和经营医院的理念都发生了重大变化,医院传统的人工管理手段和模式将达到极限实现医院全方位经营管理战略,采用信
息化的方式对医院进行全局管理,并使其成为医院重要的基础设施之一,是未来医院的必然选择。可以预测,未来医院信息化建设,将依附于医院的主动和被动的竞争选择战略,服务于医院竞争和经营管理战略需求,最终成为中国医院最基本的基础设施[2]。
3.医院信息化有助于医院全方位的战略整合
整合就是调动并集中医院现有条件的优势,包括我们的决策实力、资金实力、人才实力、技术实力、创新实力、经济环境以及国家的政策大环境等等,将这些要素全部有效的整合起来,运用到医院实际运作中去[3]。在我国医疗体制改革的大潮中,医院的机遇与压力并存,医院要在激烈的市场经济中抢占先机,求生存,谋发展,医院信息化无疑给医院整合注入前所未有的生机和活力,它使医院必须改进或摒弃过去落后的工作方式、管理手段和工作流程,进行全方位经营管理战略调整和整合。以医院信息化带动并加速完成现代医院整合是最终实现数字医院目标的源动力。
4.医院信息化有利于医院经营管理新模式探索
信息网络时代已把医院推向了一个新的运营空间,为医院迎来新一轮的变革,新的变革要求医院必须具备一个核心理念那就是“再造流程”。医院再造流程是指医院在转变经营战略的基础上,在利用信息网络技术的机会中,对流程重新组合,改进服务模式,让病人更满意,使医院获得合理的经济效益和社会效益[4]。现代管理大师迈克尔哈默与詹姆斯钱辟认为企业以流程为基础进行运作,改革企业的经营管理,就是要再造流程,不再以任务为中心局部改造,而以流程为中心整体改造,既一是彻底改革,二是再造流程;再造流程为分析问题和解决问题提供新思路[5]。以数字网络技术为标志的医院信息化,一方面冲击着医院传统的工作流程,另一方面又为医院再造流程,探索经营管理的新模式提供挈机和实现手段,医院借助信息化在经营管理中再造流程,探索经营管理的新模式是大势所趋。
5.医院信息化有利于医院增强综合竞争实力
进入新世纪,国家已把发展信息产业提到了发展国力的战略中心地位,数字经济已渗透到国民经济和社会生活的各个方面,成为国家产业的核心之一。医疗卫生行业是一个依赖医疗卫生活动和信息采集处理过程的信息高度密集的行业,医院诊治水平的高低在很大程度上取决于该院对医疗信息和最新科技信息的占有量,医院所有活动都离不开信息,因此,医院信息管理水平决定着医院的诊疗和经营水平,是医院综合实力的标志之一。总之,医院信息化的高速发展是不以个人意志为转移的,它是国际化趋势,是先进生产力的标志,医院进行信息化建设,不仅可优化管理再造流程,而且可对医院完成全方位经营管理的总体水平作出评价。为此加快数字网络技术在卫生行业的发展与应用,以实现医院的信息化来增强医院的综合竞争实力,为医院与国际接轨和应对改革提供了最佳定位。
6.医院信息化是现代化医院可持续发展的必要条件
医院是一种特殊的服务行业,医院的经营就是医疗服务的经营,就是按照医疗市场的需求,决定医院生产或提供什么样的医疗服务产品,为谁生产或为谁提供医疗服务产品,如何生产或提供医疗服务产品的过程[5]。数字时代特别强调医院经营管理要重视医院在本行业的特征占有率,包括人才占有率、技术占有率、信息占有率和创新能力占有率。其中谁拥有并利用信息,谁就会在医疗市场的激烈竞争中占据主动权,从而为医院经营管理决策提供支持,并为医院的发展创造条件。医院信息化创造医院在本行业的特征占有率的同时,也为医院可持续发展提供保证,是医院经营管理策略中的轴心之一,由于医院的信息化是一个逐步叠代实现的系统工程,所以它为医院在未来的发展中提供强大的技术支持和可持续发展的后劲,它是医院可持续发展的必要条件。
7.结束语
今后,医院的经营管理就是要按照现代经营销理论和管理理论,以医疗市场开展医疗活动,随时根据医疗供求市场的变化,合理配置有限的医疗资源,一方面引导新的医疗服务需求;另一方面拓展现有的医疗服务供给能力,使医院转变服务模式。综上所述,医院数字化或者信息化是一场深刻的革命,势必以触动医院经营管理理念、工作流程和机构等生产关系的变革去带动医院各项工作创新,数字化医院大势所趋,只有顺势而为,才能实现医院发展的重大突破,是医院能运营的前提,最终成功完成医院全方位的经营管理。
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医疗服务的变化篇9
(一)基层卫生环境状况调查
在实践中我是最有感受的了，200平米的房子中，分有：问诊区、注射区及配药处，特别冬天没有暖气只有几个火炉，每到病人过来都是坐着围着火炉打针注射，挤挤的一屋子人试问这样的环境能适合病人注射药物以及很快恢复病情呢?有了良好舒适的环境，让病人在注射药物也能感觉像家里一样或者说比家里还温暖，那么我想病人的病情也会随之恢复的要快，那么医生的用药也可以少点，也可减轻病人精神上的负担，故此基层中的医疗卫生环境也是急需解决的。
我们从卫生部官方网站的获悉我国健全的医疗卫生服务体系建设规划全面启动，到2011年将总投资1000亿元，主要用以基层医疗机构的完善建设。
从多方面了解到，我国优势医疗资源(包括业务用房和基本设备配置)一般都集中在城市医院中，莲山课件而基层医疗机构和社区卫生服务中心都普遍存在着业务用房不足，房屋紧缺现象。诸如此类乡镇卫生院每日来应诊的人日益增长，而医院面积却只有那么大区域，要看病还得挤在注射区，由于空间有限，进而卫生院的卫生环境状况也欠佳。
(二)医疗设施设备调查
诸如我们普遍的乡镇卫生院，其中的设备有x光机、心电图机以及三大常规的检查、肝肾功能检查、乙肝化验检查设备，但有关外科的设备都寥寥无几，这也是一项缺陷，这不仅仅是设备的进出口问题而且关系到医务人员能否正确熟练掌握哪些技术，基层医疗卫生院设施设备的引进及改进亦是我们需关注的问题。
从我国的医疗卫生服务体系建设规划中得知，国家将大力启动基层医疗机构的基础设施建设和医疗设备购置规划中将支持全国约2000所县医院，5000所中心卫生院和2400所中心乡镇卫生院基本达到标准化水平。
从多方面了解到，基层医疗中不是设备不齐就是设备严重老化，卫生部曾，指出县级医院要求配置x光机、超声诊断仪等，社区卫生服务中心要求配置心电图机、B超等设备，乡镇卫生院需要配置x光机等，这意味着国家把基层医疗设备建设放在了相当高的位置，无论是政策的倾斜，还是财政的收入，这都大大拉动相关设备的需求量，而市场上却缺少医疗设备交易的机构，为此医疗市场需求将被唤醒，设备配置开放，医院达标改建，必将会带来基层医疗市场的繁荣，基层医疗将大有可观，有了设备企业的发展，医疗机构必然会随之乐观起来。据调查山西、陕西许多县级以下的医疗机构几乎到了崩溃的边缘，有的甚至连业务用房都没有，医疗设备设备匮乏陈旧更不要说配置心电图机等基本的医疗设备了，故此医疗设备是决定诊疗技术手段的重要措施。
(三)基层医疗中卫生改革需求
现如今我乡镇已经在实施新农村合作医疗，减轻病人看病贵的想法，如病人可在指定的顶点卫生院就诊，若是门诊治疗则每天可减免三十元的医药费，若是住院治疗则既可报销百分之八十的医药费，若是在县级医院就诊住院则报销百分之五十，市级医药则报销百分之二十，低保户既可全免，这样的措施实则为病人带来福音，不仅收容了病人到指定的卫生院就诊，同时也给病人减免了医药费，让其看病贵的问题得到大大改善，为此医疗卫生改革是个永不褪色的话题。
医疗卫生是关系到人民群众切身利益的一个十分重要的问题，也是构建和谐社会的重要内容容，如何去审视这一系列问题，那么实施基层医疗卫生改革，适应卫生改革需求，培养使用性医学人才间接的进行了医疗卫生改革。
我国的医疗卫生改革处于一个经济、科学技术快速发展，医学模式转变的历史发展时期培养方面，充分发挥高等院校的作用，从规模和结构质量控制，课程改革，定向培养，毕业后教育和在职人员培训，等多方面入手，推动医疗改革的进程。
(四)基层中疾病谱变化及原因
目前各类疾病的疾病谱有了较大的变化，目前世界上疾病谱也在发生变化，过去医学界重点防范的各类传染病已退居第二位，心脑血管病和抑郁症等病症则位居榜首，据专家介绍，我国符合世界卫生组织关键关于健康定义的人们群众占总人口的百分之十五，从基层的主要疾病谱看，病种已低级系统居首，消化系统次之，循环和伤害受伤者位居第三，第四位，在2000年前传染病位居第五，2000年后第五位则为肿瘤，居首位的疾病在1998年前位各种原因引起的肺炎，1999年开始则为胆结石、高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、肺癌、胃癌等在逐年前移，住院中的系统疾病为：恶性肿瘤、循环系统、精神神经障碍、内分泌及营养代谢性疾病、肿瘤等恶性肿瘤和循环系统疾病的死亡。为掌握疾病变化的规律特点，为今后的医疗和预防提供科学依据。这些疾病谱的改变归根到底还是源于自己生活环境的变化及个人生活习惯的改变，故要想健康还得从我们的日常生活中开始。
(五)城乡医疗卫生的差距
城乡卫生服务差距表现在应就诊和未就诊，应住院而未住院的患者比例上，2003年全国第三次卫生服务调查显示：中国城乡居民患病应就诊而未就诊的比例城市为百分之五十七，农村为百分之四十五，患者应住院而未住院的比例城市为百分之二十七，农村百分之三十，在出院患者病情未痊愈就主动提出要出院的占百分之四十三，自己要求出院患者农村百分之六十七是由于经济困难而城市只有百分之五十三，尽管中过医疗卫生服务体系建设取得了显著的成就，但仍然存在着许多亟待解决的问题，当前最紧迫最需要解决的问题是城市医疗卫生服务和城乡居民健康状况的差距，这些差距有桑重要的根源：
第一：城乡收入差距的持续扩大，导致了城乡居民医疗卫生服务支付能力的差距，医务工作者的报酬和收入持钩，影响了贫困农村地区提供医疗卫生服务的积极性，结果把农村按经济发展水平分类进行分析，收入差距对城乡医疗卫生服务差距的影响更加明显，在大多数地方富裕农村地区的医疗服务水平和城市不相上下，而在中西部的贫困农村，这些问题最突出。
第二：城乡二元的医疗保险制度，使城乡居民的医疗保险完全不同，城镇医疗保障水平远远离农村，由于长期存在的城乡医疗卫生服务二元结构，城镇医疗卫生服务支出都不同程度纳入了各级政府的财政预算，而农村医疗卫生服务长期以自力更生为主，是农村居民难以与城镇居民一样公平的享受医疗卫生服务。
第三：虽然政府卫生投入的重点是最近几年在向农村转移，但数十年来政府卫生投入的重心在城市。
医疗服务的变化篇10
关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探索；经验
abstract：providerpaymentsystemaseconomicincentiveaffectsthewholehealthcaresystemperformance.sincethebasicmed-icalinsuranceforurbanemployeeshasbeenimplementedinchina,medicalinsurancemanagementdepartmentsacrossthecountryhavebeencarryingoutaseriesofexplorationsandreformsonproviderpaymentsystemaccordingtothelocalsituation.thepapersumma-rizedanddiscussedtheexperienceandlessonslearnedfromdifferentregionsonproviderpaymentsystemreformthroughoutthecountrytoprovidepolicyrecommendationsforfurtherreformandimprovementinthisfield.
keywords：medicalinsurance;providerpaymentmethods;systemsreform;exploration;experience
随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的推行，10年来主要工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和加强服务管理方面。随着基本医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的控制将会显得越来越重要，需方控制难以抑制医疗费用的过快增长，供方控制是国际管理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.
目前，在我国比较广泛实行的是按服务项目付费，属于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效控制费用，从国内外医疗保险的经验教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和管理的实践中，根据当地的实际情况对支付方式进行了一系列的探索和改革，取得了一些经验.
1国内各地医保支付方式改革的目的各地的医保支付方式的探索和改革，目标在于在保证医疗服务质量和控制医疗费用之间寻求一个平衡点，充分体现了付费方与服务提供方进行博弈的过程。各地医保部门在支付方式改革探索过程中普遍意识到，支付方式作为一种激励手段关系到整个医疗服务体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保控制费用保持基金平衡的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手段对服务提供方的激励机制，改变不合理的医疗行为，规范引导医疗行为，提高服务质量和效率，促进医疗机构加强内涵建设和自我管理，推动内部运行机制改革.
2各地医保支付方式改革的方向与趋势当前，我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足。加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保管理经验较丰富的省市，已经认识到医保支付方式的重要作用，根据当地实际情况，探索适合本地的支付方式，并不断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“总额预算管理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额控制管理”，以及云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地区在支付方式改革方面的探索都取得了较好的效果.
各地经验表明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。就一般情况而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式可以与其他方式配合，以消除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].
3各地支付方式改革的经验教训3.1支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式是规范医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因而支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，根据预设的政策目标（如：控制费用，提高服务质量和效率，提高可及性，简化管理程序等）采取具体可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革应该根据现有的卫生服务和管理能力，考虑到支付方式改变之后医疗机构之外的卫生系统可能出现的问题和变化。例如我们可以预见，支付方式的变化会激励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些变化往往容易被忽视。例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的服务量却会上升，这就需要合理的转诊体系以及康复护理服务的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期过后的需要康复护理的病人[2].
3.2根据当地具体情况设定支付方式实践证明，支付方式的确定，必须与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗服务体系和信息系统的基础和管理水平相适应，必须与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的建立.
实现支付方式的改革和创新，应在总量控制的基础上兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革，将医疗机构的内涵建设与外延发展、控制医疗费用与保障基本医疗、公平原则与效率要求等有机地联系起来.
3.3支付方式的改革要求医保部门转变管理方式，提高管理能力混合支付方式的实施对支付方的管理能力提出更高的要求，需要对医疗服务进行更为严谨科学的考核和评价，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在控制费用的同时保证医疗质量和服务水平.
各地的医保管理部门的管理理念和管理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省医保管理部门对医疗机构的管理由微观走向宏观，管理方式也开始转变，医保管理部门对医院的管理更具弹性，推出一系列政策措施，从对医院的单纯管理与控制变成了在某种程度上的合作.
此外，医保部门对支付方式的探索的目的已不仅仅局限于控制费用，而是在保持基金收支平衡的基础上注重发挥医保规范医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付方式的探索着重研究对医疗行为的规范。从2003年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评价标准，为规范医疗行为和改革医保支付方式奠定基础。上海的医保管理部门在政策理念上也实现了由费用控制到费用管理，最后到保障管理的目标定位调整.
3.4支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的理解和支持医保支付方式的探索取得了较大成效的地区，一个重要的方面是得到了定点医疗机构及医务人员的理解和支持.
每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.
3.5支付方式必须按照政策实施的效果进行不断调整和完善各地医保支付方式的改革与探索过程充分体现了医保机构与医疗机构的博弈过程，支付方式根据变化的现实情况不断调整才得以逐渐完善.
4政策建议4.1加强研究，统一政策，逐步实现分类支付4.1.1精神病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较大，治疗单纯，床日费用相对稳定，床位利用率较高，可按床日付费.
4.1.2社区卫生服务实现按人头付费。在明确各级医疗机构功能定位和建立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。促进社区卫生服务机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，建立“钱跟病人走”的竞争机制，促使服务提供者为争取更多的病人而相互竞争，鼓励医疗机构提供预防服务，树立“以病人为中心”的服务理念，提高服务质量.
4.1.3部分病种实行按病种付费。部分诊断清楚、病情简单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院治疗（如：正常分娩或子宫肌瘤），以及部分诊疗常规明确、治疗方法简单、不易复发和合并症少的外科手术病种、血液透析等适用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度大，管理费用高，面对数目庞大的病种群，按我国目前的管理水平，只能选择一些易于控制费用的病种先试行，经验成熟后，逐步扩大[3]。相关部门在制定政策时可明确时间节点，加快推进，建议在2010年做好基线调查、重点研究与技术储备，到2015年在全国各地推开部分病种的按病种付费.
4.1.4总额预付。总额预付是全国各地都在探索实施的支付方式，并已经取得了大量经验，根据各地现实情况制定总额预付的具体政策，实施效果较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各种支付方式可相互融合，同时配合总额预付，根据各地实际情况加强调研，科学合理地分配医保总额，同时加强管理，严格考核评估，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合效益.
4.2加强配套政策的支撑医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套措施的支撑，主要包括以下几个方面：一是完善区域卫生规划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二是完善公立医院补偿机制，加强医疗机构成本核算和成本管理，推动医疗服务价格体系改革，使价格真实反映医疗服务的成本；三是建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系，建立科学的临床路径，为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与质量控制、考核评估相结合，兼顾费用控制与质量提高，防止因费用控制而降低服务质量；五是加快各种基本医疗保险制度的衔接，提高统筹层次；六是建立动态的医保定点协议管理，加强信息披露与公示，促进医疗机构之间的良性竞争.
4.3加快卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支撑完善的信息系统是建立有效支付方式改革的重要技术支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，如果医保与医院信息系统的建设与管理方面存在问题，标准化不足，接口难以衔接，则必然会给支付方式的改革带来一定障碍.
完善服务提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管理成本，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息资源的有效共享[4]。各地医保管理要逐步提高信息化管理层次，逐步实现同一统筹地区信息系统的标准化管理，实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。此外，信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准化，各相关机构在信息系统的维护升级方面加强沟通协调和信息交换，避免医保机构或医疗机构单方面调整信息系统带来的信息传输不畅.
医保信息系统与医院信息系统建设必须互动发展，二者必须统一信息编码，统一信息交换格式，统一接口，实现二者充分融合，保证医疗服务信息透明、公开、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.
4.4转变管理理念，加强全程监管，规范医疗行为不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而影响最终实施效果的风险，如果没有科学的监督管理，将无法达到预期目的。为此，医保部门的管理理念应从保证基金平衡的单一目标转向以人为本的全面管理，从事后监管转向对医疗服务的全程监管，充分利用信息管理系统，根据相关医疗质量控制标准，实现实时监控，全程跟踪。建立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过加强监督考核促使医疗机构进行自我管理，规范医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式发展转变的内在改革动力.
4.5发挥政策导向作用，促进医疗资源合理配置与利用医保支付方式改革在控制费用和规范医疗行为的同时，还应发挥医保调配医疗资源的作用。根据区域卫生规划，形成医保预算管理的政策导向，引导门诊重心下沉社区，住院重心上移医疗中心，规范医院功能定位，加强分工与合作.
医疗资源配置向社区卫生服务和预防保健倾斜，提升社区卫生服务水平。医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统筹城乡基本医疗服务协调发展，提高医疗资源在不同地区和不同人群之间分配与利用的公平性，提高基本医疗服务的可及性.
4.6建立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持上海市在总额预算管理过程中，进行了“医保统筹组织、医院自主协商、区县合理分配”的探索，初步建立医保机构与医疗机构的谈判协商机制，促进预算指标分配的公开透明，促进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过公开协商，医院普遍反映良好，医院与医保求同存异，共同发展的工作氛围初步形成，医保费用预算管理工作机制逐步转变.
逐步实现医保管理与信息的公开透明，加强医保部门与医疗机构的沟通协调，才能最大限度地争取医疗机构的理解与支持，在支付方式方面达成共识。全国各地的经验也表明，能否获得医疗机构的理解与支持是关系到支付方式改革成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公开工作平台，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，预算分配结果公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医疗机构加强内涵建设，参与自我管理，主动控制医疗费用，提高服务质量，保证支付方式改革的有效实施.
参考文献[1]钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的发展前瞻[j].中国医疗前沿，2007(1)：101-103.
[2]吴明.国民基本卫生服务制度中筹资方式与支付方式及对服务绩效的影响[r].快速政策咨询任务研究报告汇编(四)，2008.
[3]林雪，齐颖，李思飞，等.积极探索按病种付费方式的改革[j].