社区治理的难点痛点篇1
传统的中医疗法如拔罐、刮痧、放血疗法、耳穴贴压、灸法等社区适宜技术，具有简便灵验的治病特点，应广泛用于社区常见病、多发病、慢性病的防治。本文分别介绍了上述中医疗法在社区的工作中临证医案举隅，将传统的中医疗法有机地融入到社区卫生服务医疗中，为解决看病难、看病贵的问题提供了一条可以借鉴的途径。
刺络放血
患者，男，60岁。2009年6月10日因在家中干活，不慎扭伤，腰部疼痛，活动受限。家属来站求治，检查：两侧腰肌紧张压痛明显，右侧为甚。遂嘱患者直立位，用5号一次性无菌丝注射针头，刺委中附近血络，点刺3下，出血约5ml，颜色紫暗，片刻腰部轻度活动自如，腰痛消失，治疗1次即愈。
按：腰扭伤一般以经脉郁滞，气血痹阻所致。《丹溪心法》亦曰：“腰曲不得伸，针委中出血而愈”。本例患者两侧腰肌压痛，病在足太阳膀胱经，故取本经之合穴委中，刺络拔罐出血，破瘀生新，疏通膀胱之经气，乃获显效。除此之外，如点刺少商放血治疗急性扁桃体炎；耳尖放血治疗麦粒肿；大椎放血治疗外感发热等方法简便，疗效显著，值得社区医生推广。
拔罐疗法
患者，男，18岁。2011年5月1日，因发热、咳嗽3天来我社区就诊，常规输液、吃药效果不显，伴见乏力、畏寒、纳呆。测t37.8℃，咽红充血，双侧扁桃体肿大呈Ⅱ°双肺呼吸音粗，心率78次/分，律齐。诊断：感冒，外感风寒。治以疏风散寒，止咳。采用拔罐疗法。取穴：大椎、肺俞、肺底穴。取5个大号玻璃火罐，用闪火法分别取上述穴位，留罐10分钟取下。患者即感精神好转，咳嗽减轻。连续治疗3天，感冒痊愈。
按：本组患者咳嗽均系外感风寒所致。大椎，督脉穴，乃退热解表要穴；肺俞穴，膀胱经背腧穴，通于肺，具有宣肺止咳作用；肺底穴为经验穴，背部肺俞穴下，用于宣肺解表。诸穴合用，已达解表散寒，宣肺止咳之功效。此外，拔罐还可治疗急性胃肠炎，偏头痛，失眠，腰背痛等临床常见疾病。但应注意，留罐时间不宜过长，以防出现水泡。
刮痧疗法
患者，女，44岁。2010年4月28日初诊。主诉：后枕部及巅顶头痛半年余，加重1天来我社区就诊。现病史：患者半年前因跟丈夫吵架，后开始出现后枕部及巅顶头痛，多呈胀痛感，偶有搏动性疼痛，伴月经不调，平素急躁易怒，寐差，饮食正常，二便调。舌质红，苔少，脉弦滑。诊断：头痛(肝郁化火)，治以疏肝解郁，清泻肝火。采用刮痧的方法，选取后背膀胱经之两侧背俞穴(重点肝俞、胆俞穴)。从上向下进行刮拭，以出痧为度，患者肝俞、胆俞穴附近出现大片紫红色痧点。治疗后嘱患者避风，注意保暖。每周治疗2次，共治疗5次。头痛好转，自觉全身轻松，心情舒畅，睡眠正常。
按：患者头痛半年余，加重1天为主诉就诊，伴有情志失调等表现，考虑为肝失疏泄，气郁化火，继而循经上扰清窍而头痛；《素问・长刺节论》：“迫藏刺背，背俞也”。指背俞穴接近内脏，具有直接的治疗作用。背腧穴乃五脏六腑之精气输注于体表的部位，而刮痧具有调节脏腑功能，疏肝理气的作用。治疗时采用从上向下的方法刮拭，可以起到清泻肝火之目的。临床上刮痧还可镇痛、排毒、促进新陈代谢，治疗如感冒，气管炎，功能性消化不良，月经不调，腰肌劳损等病症，疗效确切。
耳穴贴压法
患者，女，36岁。2011年8月20日初诊，主诉呃逆1小时。患者于中午进食凉米线后而致呃逆，不止。症见：呃逆频作，呃声不断，舌淡苔白腻，脉弦。诊断：呃逆。治疗采用耳穴贴压法。查见：右侧耳穴的耳中穴上发现针尖状红色点状阳性反应点，选取并配合肝、胃、脾、神门、咽喉诸穴。用医用胶布胶布粘王不留行子贴压。待患者有疼痛感时，反复点按此穴，约3分钟左右，患者呃逆逐渐停止。嘱其每隔4小时按揉1次，转天随访，呃逆未作。
按：呃逆由胃气上逆而致。患者进食凉品，致寒邪直中胃腑，胃失和降，胃气上逆动膈，上冲喉间而发出呃逆。耳为宗脉之聚，通过经络与五脏六腑，四肢百骸相联系，通对耳穴相应穴位如耳中、肝、脾、胃、咽、神门的刺激，可抑制迷走神经的兴奋性，缓解膈肌痉挛。此外，耳穴贴压法还可作为高血压、颈椎病、失眠、肥胖、消化不良、过敏性鼻炎等疾病的辅助治疗。操作简便易行。
热敏灸法
患者，女，65岁。2011年10月初诊。主诉：间断双膝关节疼痛1年余，加重1周。下楼梯时疼痛加重，下蹲困难。查体：双膝关节肿胀，内、外膝眼，血海穴压痛明显，膝关节屈曲受限。X线正侧位片示：双膝关节骨关节炎。治疗热敏灸法。取穴：用点燃的艾条在血海、梁丘、阴陵泉、阳陵泉构成的区域内，探寻热敏点。距离热敏点3cm左右用艾条进行悬灸，直至热敏点消失，约1小时左右，灸闭，患者顿感疼痛明显减轻，膝关节有轻。1次/日，共灸10次。患者双膝关节疼痛明显减轻，行走如常。
按：热敏灸属于灸法的一种，临床运用疗效显著。膝骨关节炎中医属“痹症”
范畴，此患者年老体弱，肝肾不足，筋脉失养，加之风寒湿阻于经脉，不通则痛，而致本病。采用热敏灸法，选取膝关节局部热敏穴位施灸，以温经通络，祛风除湿，活血止痛，更重要的是通过激发经络传感，促进经气运行，使气至病所，从而调理脏腑经络气血以提高临床疗效，故疗效较一般针灸方法更为显著。但是悬灸时间一定要长，以确保疗效。此种灸法还可治疗如过敏性鼻炎、腰椎间盘突出、筋膜炎、月经不调、颈椎病、障碍等疾病，临床值得推广应用。
社区治理的难点痛点篇2
资料与方法
本组带状疱疹患者26例，其中，男21例，女5例，年龄最小19岁，最大65岁，平均年龄42.73±15.13岁。皮损病变发生的部位：颈部2例，胸背部13例，腰腹部9例，下肢2例。患者起病均有烧灼样疼痛，继而病变部位出现红斑或簇集水疱，累及单侧或双侧一条神经分布区，呈带状分布，均伴有明显神经痛。
心理治疗：主动、热情与患者交流，向患者介绍本病的有关知识，从各方面了解患者的心理特点，针对性的做好患者心理疏通工作，树立其战胜疾病的信心。
一般治疗：注意合理休息，高蛋白质高维生素饮食，不食辛辣刺激性食物，适当给予维生素类药物，特别是维生素B1、维生素B12和维生素e，保持皮损部位的皮肤清洁、干燥，条件允许可予理疗。
抗病毒、抗感染、免疫调节治疗：常用的药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、干扰素和三氮唑等，有继发感染者给予抗炎治疗。
中医中药治疗：主要是消炎解毒治疗，本组患者主要用梅花点舌丹内服、外用。
结果
本组26例患者，经7～14天的上述治疗，22例痊愈（病灶局部皮疹结痂、疼痛完全消失），4例显效（病灶局部皮疹结痂基本消失、疼痛明显减轻），治愈率84.6%（22/26），总有效率100%（26/26）。
讨论
带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的皮肤病，病毒呈周围神经分布样感染，并以簇集性水疱为特征，伴有明显的神经痛，如治疗不当，易造成感染，并有可能出现瘢痕或神经痛等后遗症，因此，对患者进行早期诊断，有效合理的治疗非常重要。
带状疱疹常于人体免疫力降低时发生，病毒侵犯神经节引起皮肤损害和明显的神经痛［1］，患者第一次就诊大多在社区卫生服务机构，所以，社区卫生服务人员熟练掌握诊断要点，对该病早诊断、早治疗和愈后有重要影响。突发隐痛，继而呈烧灼样疼痛渐加剧，疼痛沿某条神经分布区分布，早期皮肤颜色正常，可有摩擦痛，2～4天后出现红斑，渐有散在水疱出现，并向簇集性分布，同时排除其他疾病，是其早期诊断要点。
本组患者在常规治疗的基础上，采取了综合方法予以治疗，目的是减少或避免合并症。一是给予心理支持治疗，由于带状疱疹起病较突然，疼痛症状较为明显，患者缺乏心理准备，易产生紧张、焦虑的心理，因此，治疗时要主动与患者沟通，反复分析和解释病情及愈后情况，帮助患者消除紧张和焦虑的心理，树立信心，积极配合治疗；二是加强局部皮肤治疗，对皮损未破溃的，我们主要采用中成药梅花点舌丹外用加理疗，起到消炎败毒，促进水疱吸收，镇痛、止痒，结痂、消痂的作用；对皮损已破溃的，主要是保持患部皮肤清洁，以理疗为主，避免局部用药，防止痂下感染。三是积极有效的止痛，疼痛是带状疱疹极具特性的特征之一，尤其是老年患者，可呈剧烈刀割样，难以忍受，在止痛药物效果不好时，可小剂量应用点糖皮质激素，有利于减轻疼痛。从治疗本组患者体会到，该病只要能早诊断，积极有效的综合治疗，基本上都可以取得满意的效果。
社区治理的难点痛点篇3
1临床资料
资料均来自于2009年5月～2010年9月昆医附一院急诊外科门诊患者，共600例。均以急性腰腹痛为主要临床表现，伴发其他症状，如高血压、血尿、胸闷痛等。到达医院时起病时间以30min～10h，疼痛性质从剧烈至隐痛，有或无放射。其中，患者年龄平均39岁，男性498例，女性102例。典型病例如下。
例1、患者男性，39岁，汉族，已婚，主因"腰背痛4h，伴高血压"急诊入院，患者4h前突发腰背痛，正中偏左，撕裂样，伴大汗、头昏、心悸，急诊送入急诊科，查体：血压190/120mmHg，心率119bpm，一般差，肥胖体态，面色白，神清合作，颈无抵抗，心肺（-），腹膨隆，正中偏左压痛，左肾区扣痛（+），无反跳痛，无肌卫，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规、生化、凝血、D-二聚体，急诊降压处理，待血压平稳后，出室行急诊腹部Ct平扫，结果回报：wBC升高，D--二聚体（+），Ct提示腹主动脉夹层动脉瘤形成可能。即予以Cta检查，结果提示腹主动脉夹层动脉瘤形成。收入院手术处理。
例2、患者女性，43岁，汉族，已婚，主因"左侧腰腹痛6h"急诊入院，患者6h前突发出现左侧腰腹痛，剧烈，难以忍受，急诊入院，查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平软，左上腹压痛，左肾区扣痛（+），无反跳痛，无肌卫，脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（+），余（-），诊断为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，5d后，疼痛不缓解，复诊，予以双肾Ct平扫检查，结果回报，左肾上极占位，病灶内出血。予以收入院手术处理。
例3、患者男性，35岁，彝族，已婚，主因"左侧腰腹痛8h"急诊入院。患者8h前突发出现左侧腰腹痛，剧痛，急诊入院，查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平坦，左上腹压痛（+），反跳痛（-），肌卫（-），左肾区叩击痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（++），血wBC升高。B超无异常。拟诊为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，之后疼痛不缓解，即予以急诊Ct平扫检查，提示左肾缺血性梗死。予以收入院治疗。
例4、患者男性，47岁，汉族，已婚，主因"左侧腰腹痛3h"急诊入院。患者3h前突发出现左侧腰腹痛，剧烈绞痛，难以忍受，急诊入院。查体：一般可，神清合作，心肺（-），腹平软，左上腹压痛（+），反跳痛（-），肌卫（-），左肾区扣痛（+），脊柱四肢（-）。予以抽血查血常规及尿常规，腹部B超。结果回报：尿红细胞（+++），B超示，左侧肾及输尿管轻度积水，诊断为肾绞痛，予以解痉止痛，抗感染治疗，之后疼痛缓解。
2讨论
2.1诊断与鉴别诊断本文病例均有左侧或右侧腰腹痛，查体均有上腹压痛，无反跳痛及肌卫，肾区叩击痛（+），尿红细胞（+），所不同之处在于，例1患者伴有高血压，疼痛呈撕裂样，体态肥胖，D-二聚体阳性，因而依赖Ct确诊为夹层动脉瘤撕裂。例2按肾绞痛治疗多日不缓解，Ct平扫证实了肾脏占位及引起急性疼痛的原因包块内出血。例3也是给予解痉止痛后疼痛不缓解，Ct平扫即明确诊断。例4诊断明确，治疗有效。综上所述，对于腰背痛患者，其病情危重，诊断复杂，应认真问诊，疼痛部位，疼痛剧烈程度，放射方向，起病特点，均有提示诊断可能。有选择的辅助诊断可以进一步提供确诊的依据，其中，在出现诊断不明确，怀疑有危重疾病存在的情况之时，急诊予以Ct平扫是必要的，不受肠管内气体干扰，可排除一些B超所不能发现的疾病，其在急腹症诊断中的应用迅速增加[1]。
2.2治疗诊断明确之后，急诊治疗一般说来可采取对症为原则，关键在于诊断确切。在诊断未明确之前，一般尝试性治疗可采取解痉止痛，而不用强力麻醉性止痛药，如吗啡、杜冷丁等，仅只在诊断明确之后，才选用，以免掩盖症状，延误诊断和治疗[2]。对症处理可增加出室做检查时的安全系数，同时也有可能是急诊治疗的关键所在，如例1，夹层动脉瘤撕裂如不降压，则撕裂可进一步加重，从而使病情越发危急[3]。氯诺昔康静脉点滴有引起猝死可能，尤其在老年患者，发生率提高，应用当中应予以注意。抗感染治疗应为常规，应感染可加重疼痛，乃至引起其他更加可怕的并发症，疾病发生后，机体处于受应激状态，从而感染机会增加，常规应用抗生素可增加治疗的成功率[4]。
3结论
综上所述，腰腹痛患者的病情危重，诊断复杂，因认真注意询问病史，仔细查体，区别点微差别，有选择的辅助检查，在有疑问时，可考虑常规予以Ct平扫，并在并要时重复辅助检查，以及时发现病情变化，增加阳性诊断率。急诊处置上，应根据诊断采取必要的对症处理，以改善病情的进展，增加安全系数，同时，注意常规抗感染治疗。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学[m].6版.北京：人民卫生出版社，599.
[2]张振相，刘福龄.急诊外科学[m].3版.上海：上海科学技术出版社，238.
社区治理的难点痛点篇4
关键词：胸痛；病因；诊断；治疗
【中图分类号】R441【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2012）11-0155-01
内科接诊工作中的胸部疼痛是很常见的，由于不同的原因，表现为不同部位，不同性质和程度的疼痛。为急性胸痛患者进行快速诊断和正确的治疗是内科医师部面临着严峻的挑战，不仅要确保高风险患者得到及时治疗具有重要意义，同时也防止误诊和漏诊，减少整体医疗成本有积极的影响。本文回顾性分析病人的数据，分析原因，诊断和治疗胸痛的进一步总结一些抱怨胸部疼痛。
1临床资料
我院于2005年11月2006年12月收治的胸痛患者，共108例，男70例，女38例，年龄25-86岁，年龄平均60.69岁；胸痛发作距离就诊时间15min48h。伴随的症状有：心悸75例，呼吸困难68例，出汗15例，呕吐8例。98例患者在门诊心电图，胸片，心肌酶及初步筛选。部分患者入院后进行冠状动脉造影，心脏彩超B型超声，mRi和Ct检查。在本组患者胸痛的原因将其分为心源性和非心源性胸痛两大类。
2讨论
2.1胸痛的原因分析：是一种常见的临床症状，在紧急情况下，炎症，肌肉缺氧，外伤，异物刺激，机械性压迫，内脏膨胀，化学性刺激，肿瘤或病变造成的损伤，肋间神经的刺激，膈神经，脊髓神经根及迷走神经，气管，支气管，心脏和主动脉的神经末梢，可引起胸痛[1]。致痛包括H+，K+，组胺，五羟色胺，缓激肽5-等等，此外，也可能是由于解剖和生理的关系引起的牵涉痛或疼痛放射。在作出诊断的患者的主诉，病史，体格检查和辅助检查综合考虑。本组108例胸痛中心源占68.8%，非心源性胸痛占31.2%。心源性胸痛高的比例，和生命危险，因此，应引起注意咨询医生。
2.2症状特点与诊断：症状和诊断急性胸痛，心源性胸痛的对生命的威胁，所以在临床上的早期识别，干预，直接影响患者的预后。心绞痛和急性心肌梗死是最常见的。典型的心绞痛后的胸骨或心前区疼痛，或的胸深紧绷的感觉压迫或隐痛，钝痛，持续几分钟或超过10分钟，一般不超过15分钟，经常运动，情绪，饮食或感冒引起的，餐后的活动或力量容易发作，舌下含服硝酸甘油可缓解。胸部疼痛往往是心肌梗死的特点是，在胸骨后或心前区疼痛持续超过15分钟，并伴有胸闷，气短，呼吸，昏厥，快要死了，恐惧，心前区听诊低心脏的声音生硬的，遥远的，有时甚至心源性休克表现，应常规心电图，心肌酶谱检查，但要警惕无痛性心肌梗死发作，特别是高血压，高血脂，糖尿病史的老年人。近年来，急诊冠脉造影在急性胸痛的临床应用，但在实际工作中，特别是在急诊观察室的条件限制，可操作性是非常小的。
急性胸痛筛选，心电图，胸部X线检查和心肌酶的变化为主要手段的[2]，这些胸痛应急评估和危险分层研究的初步筛选方法，具有速度快，实用性强等优点，减少心肌梗死误诊，漏诊，救了大多数的心源性胸痛患者生活[3]。
2.3治疗：胸部疼痛的治疗包括病因治疗和对症治疗。患者心绞痛立即卧床休息，吸氧，舌下含服硝酸甘油，消心痛，缓解冠扩展处理；急性心肌梗死患者立即绝对卧床休息，吸氧，镇痛药，舌下含服硝酸甘油，硝酸异山梨酯，硝酸甘油静脉滴注，极化液，这种情况可以使用尿激酶和r-tpa的，重组链激酶溶栓治疗，注意应支付给心脏心律失常，休克，心脏衰竭的监测和治疗心肌病变和动脉瘤所引起的胸痛也应积极治疗。非心源性胸痛的处理，对因治疗。在临床工作中，尽快危机，尽快控制发作的胸痛，血压，心跳率，呼吸和监控。心源性胸痛患者的心电图改变，不应该给放射科医师线透视检查，应送往心血管监护病房。对于持续性胸痛患者应重复心电图检查，以发现任何新的心电图改变，与过去或入院心电图，没有明确诊断之前，不应该给患者与过多的镇痛药物，以免影响观察。非心脏胸部疼痛，支气管肺炎最常见的，一般是不困难的诊断，治疗是比较容易的，但也不能马虎，对因治疗，并注意耐心细致的解释，解除患者思想负担，积极配合治疗。
总之，在急诊室急性胸痛患者进行了初步的评估，并根据条件光重做区别对待，这不仅可以减少误诊和漏诊，患者在最短的时间内得到适当的治疗，并避免盲目所有患者胸痛医院收入，降低医疗费用具有重要意义。
参考文献
[1]赵明中，胡大一.急性胸痛的急诊室评价与处理对策.中国医药导刊，2001，3（2）：111-113
社区治理的难点痛点篇5
为全面了解医师的头痛现状与专业干预情况,本报先后联合中国医师协会、医师网等开展了两次调查:一次是针对“医师头痛”的小型抽样调查,一次是历时1个月、近千名医师参与的针对神经科医生的“专业•关注头痛”调查。调查结果不容乐观:“偶尔”和“经常性”患有头痛的医师分别达55%和21%,但40%会选择“忍着”,仅有9%会“找专科医师检查”;每天接诊超过20例头痛患者的医师高达44%,但仅18%的医师了解并经常使用阶梯疗法;在头痛分类的自由填空一栏中,受调查医师竟然填上了神经性头痛、偏头痛等多达8项结果。
国内神内科专家对调查结果表示出深深的忧虑:“规范的头痛治疗尚未引起神经内科医师的足够重视,目前我国头痛的治疗及管理尚欠缺一套规范的模式,急需探索和建立适合中国头痛患者的管理模式,规范中国头痛治疗。”那么,医师应如何解决好头痛的管理、治疗、用药问题?如何探索中国化的头痛规范管理模式?请听专家们对此的建议。
医师“忍一忍”面对患者该如何告诫
调查显示,55%的受调查医师“偶尔”患有头痛,21%的医师“经常性”患有头痛。但即便是患有头痛,40%的受调查医师会选择“忍着,该干什么还干什么”,30%的医师则会“躺着休息”,21%的医师“赶紧吃药”,只有9%的医师会去“找专科医师检查”。(见图1)
为什么明知是病,大多数医师会选择忍受?上海新华医院神内科应黎医师认为,这是因为头痛发作时痛不欲生,发作之后又恢复正常,与其他人并无差别。
医师尚且选择“忍一忍”,那么,面对头痛患者时他们会如何告诫呢?山东大学齐鲁医院神经内科迟兆富教授告诉记者,通常情况下,他会根据患者的不同症状给予建议或治疗。如偏头痛患者,因为症状较重,他会告诉患者发作时服用一些药物控制症状;紧张型头痛与单纯的偏头痛则完全不同,易引起疲劳、烦躁、睡眠不良等症状,需全面调理。
是否所有医师都知道这些处理方式呢?未必。江苏省人民医院神内科万琪教授认为,由于我国医师过去对头痛认识不足,少有应对方案。因此,与目前国际上对病理生理机制的研究、处理方式、药物使用、疾病管理的显著进展相比,相距甚远。
“尽管我们做了很多努力,但医师对头痛的认识还是普遍不够,相当多神经科医师的认识也远未到位。”万琪指出,主要原因在于,社会对头痛知识普及不足;专门研究头痛问题的医师数量有限;很多医师观念有问题,认为只有看脑血管病、疑难杂症的才算专家,忽视了头痛的重要性及其影响。
认识不到位头痛诊断工具和自我管理工具缺失
调查显示:57%的受调查医师“完全不了解”头痛日记,有38%的医师“听说过,但不怎么使用,因为比较麻烦难以坚持”。(见图2)
头痛日记是国际通行的头痛诊断工具和头痛患者自我管理工具,患者将发作时头痛程度、发作时间及持续时间、发作的部位、性质、伴随的症状和用药情况一一记录,生成的报告可用于医师对患者的诊断,协助患者管理饮食、生活方式甚至情绪。头痛日记在欧美国家应用得相当广泛。
“头痛日记对我国头痛患者来说相对还是空白,这与整个社会对头痛的自我管理认知程度有关。”总医院神内科教授于生元教授指出,我国患者总希望医师一把脉就把病情搞清楚,直接为其做出诊断,这无形中给医师做出正确判断设置了障碍。如果能有记录,医师就能通过一段时间的日记制定最合理的治疗方案。
在临床工作中,大部分神内科医师都会要求患者记头痛日记,但能够坚持的并不多,加之来就诊的大部分都是来自全国各地的患者,无法回访,能记的就更少了。
实际上,这些量表和工具对医师是十分重要的,有助于了解患者的病情、制定合理的治疗方案。此外,回访和记录对医师开展科研、为患者调整治疗方案也是十分必要的。
头痛管理关注点不能仅停留在用药上
调查显示,仅有18%的医生了解并经常使用阶梯疗法。在选择头痛用药方面,26%的医师选择了“配方受到指南推荐”。41%的医生在治疗原发性头痛用药参考时,首选“作用机制有理论支持”。(见图3)
医生开药前,首先应明确患者的头痛类型。北京协和医院张继春教授指出,如果医生能正确地遵循阶梯治疗,可实现最有效且成本效益最高的个性化治疗。头痛的“三阶梯”原则是:第一阶梯是选用简单的止痛药,如对乙酰氨基酚、阿司匹林等;如果这些药无法解决问题,还要加一些有特异性的止痛药,可选用如曲坦类药物,这是第二阶梯;到第三阶梯,应将治疗症状的药与特异性治疗药联合,效果较好。
张继春教授指出,医师必须注意药物的有效性,但安全性更重要。“为了更好地做好头痛管理工作,医生和药剂师应共同协作,要了解什么是合理用药,这是安全用药的核心。有了这个共识,再按疼痛治疗的三阶梯原则去操作,就能规避滥用药。”
“医师与患者对头痛药物的关注点是有区别的,医师更专业,更关注药物的作用机制、理论根据和实际效果,医师与患者的关注度最终又都是一致的,即都是药物的效果。”于生元教授指出,这种一致性有利于医师指导患者用药。
再次,除了用药,医师还要给予患者人文关怀。张继春教授强调,对非药物治疗的患者,如紧张型头痛患者,通常因为压力出现失眠等症状,医师应该疏导患者,通过加强锻炼、自我调理等解除心理障碍。“头痛管理,不光是用药问题。”张继春教授总结道。
社区医院应成为治疗头痛的主战场
专家指出,头痛患者复诊和反复就诊比例很高,而因为多数头痛患者病因不明,一般社区医师缺少系统规范治疗头痛的理念,只能从缓解症状出发处方止痛药,很多患者不得不频繁奔波于大医院,这是一种误区。
万琪教授指出,在国外,对头痛患者的管理非常成熟――即三级结构:一级是由社区医生、私人医生对普通头痛和偏头痛做基本处理;二级相对复杂,需由大医院做鉴别诊断;三级最为复杂,由头痛专家和头痛中心处理。在这样的结构下,患者严格遵守转诊程序,出现头痛症状时首先会去社区就诊,解决不了才会转诊大医院。
“尽管受检查设备、技术水平等影响,我国社区医院尚未完全承担起头痛治疗与管理重任。但调查显示,36%的头痛患者会选择在社区首诊。这说明,社区医院完全可以通过加强患者教育、指导患者使用头痛工具等形式,打造成头痛治疗的主战场。”万琪教授指出。
“社区医师迫切需要解决好诊断规范与治疗规范的问题。这需要政府引导并给予政策倾斜,加强培训,让社区医师学会本领,切实为头痛患者服务。”于生元教授指出。
政府主导建立适合国情的头痛管理模式
“忙!”“最近太忙了!”这是我们平常说得最多的话,正因为如此,我们的很多健康细节因此被忽视。例如头痛,可能痛的时候我们会急于去解决,一旦过去又束之高阁。岂不知头痛给个人和社会均造成了严重的负担,《BmJ》文章显示,头痛已成为社区或神经专科医师看病原因中频率最高的问题之一。
面对头痛这个公共卫生问题,面对目前对其研究仍然缺乏专业性的机构和人员的现状,由《医师报》发起主办,中美天津史克制药有限公司协办的“专业•关注头痛”项目应运而生。而在3个多月时间里,联合《中国社区医师》杂志社、中国医师协会、医师网等连续开展的两次调查结果进一步证实,医生自身的健康受到严重挑战,而患者的头痛问题尤需引起重视,我们希望更多医生尤其是神经科医生,用专业的方式来关注、帮助头痛患者。
社区治理的难点痛点篇6
【关键词】社区医院；急腹症；诊断；处理
【中图分类号】R656.1【文献标识码】a【文章编号】2095-6851（2014）04-0355-01
急腹症是以急性腹痛为主要临床表现的一类腹部急性疾病，由于其病因和临床表现比较复杂，常不易迅速作出诊断及治疗。因此，对于以急腹症就诊的病人，必须做好诊断和鉴别诊断工作，及时进行具体的对因治疗，使病人早日康复。否则，会贻误治疗时机，造成对患者身心健康的损害，同时还会引起医患纠纷和医疗事故的发生。所以，在临床工作中，必须高度重视急腹症的诊断及处理。
1急腹症的诊断
急腹症的诊断极为重要，需认真的分析和加以鉴别。引起急腹症的原因很多，各种急腹症的临床表现也各不相同，这就需要认真地、辩证地将病史、体征和辅助检查所获得的资料归类对比，分清主次、抓住特点、用逐一排除的方法，缩小范围，以便明确诊断。工作中应特别注意弄清以下几个问题。
1.1确定是腹腔内病变或腹腔外病变
急性腹痛的诊断，首先要确定是腹腔内病变还是腹腔外病变。
1.1.1腹腔内病变常有消化道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，腹痛程度不一，多有较明确诱因。
1.1.2腹腔外病变胸部疾病引起的腹痛位于脐上的同侧腹部，可有压痛，但一般无反跳痛及肌紧张，胸部检查可发现有关疾病的心肺体征。全身性疾病所致的腹痛有原发病的表现，腹痛多有于电解质
1.2是内科腹痛还是外科腹痛
1.2.1内科疾病腹痛的特点①一般先发热或先呕吐后才腹痛；②腹痛部位常不固定；③腹痛程度多较轻；④压痛轻微、腹肌紧张不明显；⑤腹式呼吸常存在。
1.2.2外科急腹症常有以下特点①多先腹痛后才发现呕吐；②腹痛部位较明确；③腹痛程度较重；④压痛、肌紧张明显，常有反跳痛；⑤腹式呼吸减弱或消失。
1.3急腹症的性质属哪一类
1.3.1炎症性疾病一般起病较慢，腹痛由轻到重，持续性发展；体温常升高，腹肌紧张，有固定性压痛，白细胞及中性粒细胞升高。
1.3.2梗阻性疾病起病急骤，迅速发生腹绞痛（有间歇期、呈阵发性加剧），伴呕吐，早期多无腹肌紧张。
1.3.3穿孔性疾病腹痛多突然发生，为刀割样剧痛，范围广泛，有腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，腹腔透视可见游离气体。
1.3.4内脏出血性疾病多有外伤史及失血性休克表现，腹痛及腹膜刺激征常较轻，腹腔积血>500ml能叩出移动性浊音，腹腔穿刺有血液。
1.3.5器官缺血性疾病起病突然，为阵发性绞痛，易致休克，早期无腹膜刺激征，当肠系膜上动脉栓塞导致坏死时，才有腹膜炎的表现。
1.4急腹症的病因常见的急腹症有以下几种，可以根据其临床特点进行鉴别：
1.4.1急性阑尾炎多有转移性右下腹疼痛，阑尾部位固定性压痛点或腹膜刺激征，伴有轻度发热和白细胞升高。
1.4.2急性胆道感染、胆石症起病较急，常有反复发作病史，右上腹绞痛，畏寒、发热、黄疸较深，白细胞计数明显升高。
1.4.3粘连性急性肠梗阻常有腹部炎性反应和手术史，持续性疼痛、阵发性加剧、腹胀、可有肠型和蠕动波，肠鸣音高亢，X线透视有阶梯状液平面，早期体温和白细胞不升高。
1.4.4胃十二指肠溃疡穿孔多有溃疡病史，腹痛剧烈为刀割样，腹膜刺激征明显，呈板状腹，肝浊音界消失，X线透视隔下有游离气体。
1.4.5急性胰腺炎多在暴饮暴食后发生，腹痛持续、剧烈，向腰背部放射，用一般解痉止痛剂效果不明显，可伴有早期休克，腹部体征较轻，血、尿淀粉酶明显增高。
1.4.6泌尿系统结石起病突然，腰部或下腹部绞痛，常向外放射，肾区叩击痛，无腹膜刺激征，尿中有红细胞，X线照片多显示结石阴影。
1.4.7胆道蛔虫好发于卫生条件较差的青少年，有大便排蛔虫史，以剑突下钻顶样剧痛为特点，早期黄疸或腹部体征均不明显。
1.4.8异位妊娠输卵管妊娠破裂常突感一侧下腹有撕裂样疼痛，内出血积聚在直肠子宫陷凹，刺激直肠产生坠胀感，可伴恶心、呕吐、昏厥及休克。
1.4.9卵巢囊肿蒂扭转表现为下腹剧痛，呈绞痛，伴恶心、呕吐，双合诊检查可触及肿物，张力大、不活动、有明显压痛。
2急腹症的处理原则
2.1严密观察病情注意体温、呼吸、脉搏、血压及神志变化，及时掌握手术时机。
2.2合理选择治疗方法中西医结合是我国急腹症诊治的一个突出特点。可取长补短、互相配合，解决单用西医疗法或中医疗法所不能解决的问题，从而提高疗效。
2.2.1非手术疗法的指征适用于病理损害较轻，全身情况较好的患者。
2.2.2手术疗法的指征适用于病情严重、复杂，全身情况较差的患者，如坏疽性阑尾炎，绞窄性肠梗阻，坏疽性胆囊炎，外伤性腹腔脏器破裂者。
2.3诊断不清时如何处理对部分一时难以明确诊断的急腹症患者，必须做到：
2.3.1严密观察，反复检查，认真分析，以便尽早明确诊断，及时处理。
2.3.2暂时禁食，慎用止痛剂，以免影响病情观察；不能排除肠坏死和肠梗阻的患者，禁用泻药及灌肠。
2.3.3维持水、电解质平衡，纠正酸中毒，防治休克，控制感染。
2.3.4遇有下列情况，应及时手术探查：①腹膜炎较重；②疑有活动性腹腔内出血、肠坏死或肠穿孔；③经一段时间积极非手术治疗，疼痛不减、腹部及全身情况未改善，甚至继续恶化者。
参考文献
社区治理的难点痛点篇7
【关键词】化脓性指头炎；甲旁；纵切法
手足感染在社区外科诊疗工作中比例较大，约8%左右，其中有较大部分为化脓性指头炎，需要切开引流治疗，传统方法切开引流伤口愈合慢，一般二周左右，术后有疤痕遗留，有疤痕性体质患者可能累及指腹，造成患指感觉异常。自2008年起，我们使用甲旁侧切法治疗化脓性指头炎，术后伤口恢复大多7天之内，平均5天左右，因切口未伤及皮肤，术后无疤痕遗留，是本病最大优点。我们随机记录150例，分析如下：
化脓性指头炎诊断标准依据人民卫生出版社出版的《外科学》第六版，和上海科学技术出版社《外科诊疗常规》，由各种原因引起的手指末端化脓性外科疾病，主要有手指末端刺伤，倒刺，真菌感染甲癣合并细菌感染等等引起化脓性指头炎。本次150例患者病因如下表1。
手术切开时间：一般在搏动性疼痛出现即切开引流，约在患者手指外伤后，或疼痛后3-5天。有部分患者首诊时已有脓肿形成，局部皮下有波动感，应立即切开引流。
手术方式：用0.1%利多卡因作指神经阻滞麻醉后，沿甲旁作纵行切口，以波动感最明显处，或红肿热最明显处为中点，沿指甲上下切开，彻底排尽脓液后用纱条引流。手术中注意尽可能避免伤及手指皮肤，如手术需要进一步引流，或引流不畅，可纵行切除部分指甲，也可以作双侧切口贯通，保证引流充分。术后每天换药一次，纱条引流，3-5天后脓性液体渗出消失，肿胀消退后即可停止引流。
其他辅助治疗：指头炎早期，未出现搏动性疼痛前，使用中药鱼石脂外敷消肿止痛，口服抗菌素。术后抬高患肢，引流后一般不主张使用抗菌素。
术后随访：150例患者全部康复，其中切口3-5天愈合114例、5-7天愈合30例平均4.5天愈合。术后三月随访指（趾）甲生长正常，无疤痕遗留，手指（趾）功能感觉正常。具体见表2。
同时记录11例化脓性指头炎，在外院用传统侧切法手术后回本社区卫生服务中心换药，术后愈合情况，见表三，11例中愈合最快1例为10天左右，3例两周后切口愈合，平均愈合需要10至12天。
1讨论
（1）化脓性指头炎在社区门诊工作中遇到的常见病多发病，现在社区实行全科医师制度，此类疾病需要做手术治疗，以前由内科医师转成全科的医师对于手术的经历缺乏，对于切开时机切口选择有难度，如果用甲旁侧切法，只需在搏动性疼痛出现后，取红肿最明显处，沿甲旁作切口，直到病灶处切开并引流即可。在社区卫生服务中心用甲旁侧切法手术治疗化脓性指头炎，全科医生容易掌握，为社区居民服务，同时减轻二.三级医院就医压力。
（2）本手术方法手术简便，容易操作，恢复快，痛苦小，最大特点是术后无疤痕遗留。
（3）抗生素使用，在采用甲旁侧切法手术近两年，对于术后患者我们采取未使用抗生素，于前几年使用同方法手术患者比较，在术后疼痛及恢复时间上无明显差异。在感染早期至搏动性疼痛出现前使用抗生素（2），主张口服为主。
2预防
本病在社区卫生工作中的常见病，根据病因（表1），化脓性指头炎大多是由不良生活习惯或有刺伤后未给予及时正确消毒处理造成，生活中如手指甲旁皮肤倒刺正确处理；手指末端刺伤后应及时去医院清创消毒（2），大部分化脓性指头炎可以避免。还有手指末端原发疾病治疗，也可以避免一些化脓性指头炎发生。
社区治理的难点痛点篇8
关键词低频脉冲电磁场(pemF)原发性骨质疏松症骨痛
中图分类号：R589文献标识码：a文章编号：1006-1533（2012）06-0046-03
theclinicanalysiswiththelow-frequencypulsedelectromagneticfields
interveninginostealgiaofosteoporosis
HUYi-shun1，ShiLing1，BaoZhi-min2，BULin-ling1，LiuDan1
（1.ChangfengCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200062；
2.ZhenruCommunityHealthServiceCentreofputuoDistrict,Shanghai,200333）
aBStRaCtobjective:toinvestigatetheclinicaleffectswithlow-frequencypulsedelectromagneticfieldsinterveningintheostealgiaofthepatientswithprimaryosteoporosis.method:atotal306patientsofprimaryosteoporosisweretreatedwithlow-frequencypemFsinterveningin2courses,andonecoursewas10daysand30minperday.thenweevaluatedtheremissionoftheostealgiaofthepatientsofprimaryosteoporosis.Results:after2coursesofthetreatment,thetotaleffectwasthe85.95%.theresultindicatedthattherewasanegativerelationbetweenthedegreeofostealgia,time,ageandtherapeuticeffect,andthedifferencehadsignificance(p
KeYwoRDSlow-frequencypulsedelectromagneticfields(pemF)；primaryosteoporosis；ostealgia
原发性骨质疏松症是一种全身代谢性疾病，其特点为渐进隐匿性，疼痛是骨质疏松征最常见、最主要的症状，已成为严重影响中老年患者生活质量的公共卫生问题。骨质疏松防治一般可分为药物治疗和物理治疗，药物治疗虽然在临床上使用广泛，但由于其副作用多、费用高，患者依从性差，使其使用受到了很大的限制[1]。本中心康复科自2008年9月至2011年3月应用低频脉冲电磁场技术治疗原发性骨质疏松症伴有骨痛症状的患者306例，现对其临床疗效进行分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本中心康复科2008年9月至2011年3月诊治的960例骨质疏松症患者，采用简单随机抽样方法抽取306例为实验对象，男42例，女264例；年龄51～85岁，平均（68.25±3.56）岁，其中51～60岁64例，61～70岁92例，71岁以上150例。纳入标准：所有患者均来自门诊；经双能X线（DXa）骨密度仪测定符合骨质疏松诊断标准[2]，即L2-4的骨密度（BnD）低于相应正常年龄段骨量峰值2.5个标准差，且伴有临床骨痛症状。骨痛时间为2～36个月，平均（12.00±1.20）月，疼痛以全身、胸腰背部或肢体关节疼痛为主；入组对象均无内分泌、代谢性等可致继发性骨质疏松的疾病，无恶性肿瘤史及骨折史；并且知情同意，自愿参加该项治疗。
1.2方法
306例患者在原有治疗不变的情况下，均应用天津希统电子设备有限公司生产的Xt-2000B型骨质疏松治疗仪产生的低频脉冲电磁场进行治疗。根据患者年龄及病情的不同程度选择合适的磁感应强度2～4mt，脉冲频率20～27Hz，扫描方式由主机自动设定，每次治疗30min，每日1次，每周5次，连续4周，治疗后观察骨痛的改善情况。
1.3评定标准
根据世界卫生组织公布的疼痛分级标准[3]，将疼痛程度分为4级：0级为无痛；1级为轻度疼痛，即虽有疼痛但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；2级为中度疼痛，即疼痛明显不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受干扰；3级为重度疼痛，即疼痛剧烈不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经紊乱或被动。疼痛程度递减一级或以上为有效；疼痛无改善为无效。
1.4统计学方法
采用epidata3.0建立数据库并进行双录入，应用SpSS13.0统计学软件进行统计分析。
2结果
2.1干预治疗的有效率
306名原发性骨质疏松症患者疼痛患者，干预前轻度疼痛为72人，中度疼痛为138人，重度疼痛为96人；干预后轻度疼痛为68人，中度疼痛为126人，重度疼痛为69人。
以疼痛程度递减1级及以上为有效；疼痛未改善为无效。干预治疗后患者骨痛症状缓解263人，总有效率为85.95%；无效43人，占14.05%（表1）。
2.2骨痛病程对疗效的影响
骨痛病程在1年内的患者疗效最好，随病程延长，疗效降低，提示病程与疗效负相关（p=0.00，表2）。
2.3年龄对疗效的影响
年龄51～60岁组骨痛患者总有效率最高，随年龄增大疗效逐渐降低（p＜0.05，表3）。
3讨论
原发性骨质疏松症发病过程隐匿渐进，人们对自身骨健康状况和骨质疏松防治知识的认识不足是骨质疏松高发的2个重要因素[4]。中国是老年人口最多的国家，防治骨质疏松任务尤其繁重和困难[5]。如何运用社区的适宜技术和方法开展骨质疏松征防治，是我们社区卫生服务中心全科医学工作者的责任，帮助社区人群对早期骨质疏松的发生、发展进行干预，也是我们社区医疗保健的任务[6]。
骨痛是中老年骨质疏松征患者最常见、最主要的症状。引起骨质疏松性疼痛的主要原因有：1)骨转换较快，骨吸收增加导致骨小梁的吸收、断裂、骨皮质变薄、穿孔而引起全身性疼痛；2）在应力作用下，由于骨强度下降导致椎体形变；3）骨骼变形导致附着在骨骼上的肌肉张力出现变化，肌肉疲劳痉挛，产生肌膜性疼痛[7]。脉冲电磁场具有扩张微血管、促进毛细血管增殖，从而改善微循环的功能。微循环改善后，渗出物吸收与消散加快，降低了组织间的张力，消除水肿，解除了对神经末稍的机械性压迫，从而使疼痛缓解。脉冲电磁场可使丘脑下部垂体分泌内啡肽而产生止痛作用。且近年有学者研究发现，脉冲电磁场刺激对神经、小血管和软组织具有修复作用，对骨质疏松症导致的软组织性疼痛具有良好的止痛效果[8]。
本治疗组总有效率为85.95%，说明低频脉冲电磁场显示出较好的缓解骨质疏松症性骨痛的作用。患者骨痛程度、骨痛病程及年龄可影响疗效，呈负相关关系。在治疗过程中，我们注意到有部分患者主诉经治疗后睡眠质量提高，提示脉冲电磁场可能有改善植物神经功能紊乱，降低神经兴奋性，提高痛阈的作用。有文献报告低频脉冲电磁场治疗骨质疏松症，在缓解患者疼痛症状方面仍有其局限性，其原因可能与患者的性别、体质、是否合并偏（截）瘫等因素有关，需根据具体情况采取针对性的措施[9]。
综上所述，我们认为低频脉冲电磁场能有效改善原发性骨质疏松症患者的骨痛症状，提高患者的生活质量。与药物治疗相比，其最大优点是患者无明显不良反应，且依从性好，是一种安全有效的治疗骨质疏松症骨痛的方法。但是要从根本上改善骨痛症状还有赖于对骨质疏松的治疗，我们还将设置对照组，对低频脉冲电磁场治疗骨质疏松症骨痛症状作进一步的疗效观察。
参考文献
[1]张文嘉，于灵芝.低频脉冲电磁场治疗骨质疏松症的现状和展望[J].中国骨质疏松杂志，2010，16(2)：147-149.
[2]朴俊红，庞莲萍，刘忠厚，等.中国人口状况及原发性骨质疏松的诊断标准和发生率[J].中国骨质疏松杂志，2002，8(1)：1-7.
[3]李仲廉.临床疼痛治疗学[m].天津：科学技术出版社，1995：385．
[4]刘仲华，张依群，盛建华，等.上海市某社区居民骨质疏松健康教育效果评价[J].中国健康管理学杂志，2008，2(4)：203-206.
[5]章振林.骨质疏松诊断骨密度检查报告的解读[J].中国全科医学杂志，2010，13(18):117.
[6]高建华，郑健辉，张瑞平，等.广东江门地区2454人骨密度测定及骨质疏松症患病情况调查[J].中国全科医学杂志，2006，9(5)：395-397.
[7]高堪达，俞永林，蒯大禹，等．脉冲电磁场对原发性骨质疏松症患者疼痛的疗效分析[J].中华物理医学和康复杂志，2004，26(11)：669-670．
[8]乔志恒，范维铭.物理治疗学大全[m].北京：科学技术文献出版社，2001：753-760．
社区治理的难点痛点篇9
【关键词】口腔疾病的种类；治疗；预防；宣传；保健
【中图分类号】R197【文献标识码】a【文章编号】1004-7484（2013）06-0068-02
随着经济的发展和生活水平的提高，人们对于口腔疾病的认识越来越多，口腔疾病以发病率高、患病人群广、大众化为特点，成为世界上最为多发的一种疾病。其中牙病的发病率尤其显著，已被世界卫生组织列为继肿瘤、心脑血管发病率之后的第三位.口腔疾病是全世界范围内的大众型多发疾病，而中国面临的情况更为糟糕，发病率竟高达七成，中国早已被列入世界口腔疾病的高发国行列。
我国最常见的口腔疾病包括：口腔溃疡、龋齿，牙周病。龋病和牙周病是危害人群口腔健康的两大疾病，口腔保健意识较差、缺乏口腔保健常识直接影响到人群的口腔健康行为，从而导致到龋病和牙周病的发病率居高不下。
1口腔溃疡常见的临床症状及治疗愈后
复发性阿弗他溃疡是口腔黏膜最常见的溃疡类疾病，为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡，具有周期长、复发性、自限性的特点。①好发于唇、颊、舌及软硬腭等黏膜处。病因多认为是多种因素综合的结果，现在虽然原因不明，有各种可能因素引起，但此病有自愈性，轻者病程约7～10天，重者月余甚至数月。局部以消炎、止痛，防止继发感染，促进愈合为主；全身对因治疗、减少复发。愈合后应继续巩固治疗及调护，易食清淡及富含维生素较多的饮食，少食辛辣油腻食品，控制复发。
2龋病的病因及治疗
2.1龋病是在以细菌为主的多因素的影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。其主要发病机制是由于菌斑下的致龋菌在代谢过程中产酸，造成局部微环境的pH值下降，导致局部硬组织脱矿，羟磷灰石晶体溶解破坏，无极钙、磷移除所致。②早期龋坏部分表现为透明度下降，呈白垩色，随之有色素沉积，呈褐色或棕褐色斑点，脱矿后牙齿的硬度明显降低，探针时会有粗糙感。
2.2早期龋临床可通过去腐净后行充填治疗，效果非常好；洞面大而深但未暴露牙髓者也可通过保护牙髓或垫底后行充填治疗，治疗后定期复查，如不适应及时复诊，愈后效果也较佳。
2.3牙齿楔状缺损也是社区口腔科中常见的疾病，它属于牙体硬组织疾病的一种，牙体组织受机械、物理、化学或者综合刺激作用下造成的慢性损伤，可能有牙本质敏感的症状，也可继续发展形成龋齿、牙髓炎、根尖炎、牙髓坏死、牙冠从牙颈部处折断。缺损小、无症状时去除局部机械因素可不予以处理，缺损较大者可复合树脂充填治疗，缺损大而深伴有敏感症状者应先垫底再进行充填。如已发展为牙髓炎或根尖炎时应行牙髓治疗和根管治疗术；对牙冠折断者应根据剩余压根情况拟定治疗计划。
2.4临床早期龋患者自身很难发现，在社区工作中，口腔科的患者有八成以上是因牙齿疼痛而难以忍受才前来就诊的，这时龋齿就已经变成牙髓或根尖发炎的疾病了，再进行简单的去腐充填治疗已经不能解决问题了，只能去除发炎的牙髓做根管治疗，后期根据情况还要做修复治疗。这就要求社区口腔科大夫在日常工作中加强宣传，患者配合大夫做到对龋病的早期诊断和早期治疗，降低龋病的患病率。
3牙周病
3.1牙周病是人类最普遍的疾病之一，调查资料显示儿童和青少年牙龈炎的患病率可到达70%～90%到青春期达高峰；而牙周炎从35岁开始发生，随着年龄的增加，患病率也增加，切病情渐加重，到40～50岁时到高峰。牙周病晚期可致牙松动、脱落，并影响消化功能，引起胃肠道疾患，直接影响患者身体健康。由于牙周病也是导致牙丧失的主要原因，因此，口腔医生必须遵循世界卫生组织（1984）提出的“牙齿无洞，无疼痛，牙龈部流血”健康人的原则，进行宣传教育，是人们了解防牙周组织病的重要性，提高群体的口腔健康水平和自我保健意识。③其中牙周病主要指牙龈炎和牙周炎，是常见的感染性口腔疾病。
3.2牙龈炎主要发生于青春期少年，菌斑可引起的牙周疾病，与青春期内分泌变化有关。青春期正处于混合牙列时期，因牙列排列不齐以及口呼吸等习惯，口内会滞留大量的菌斑微生物，同时，这个年龄段的孩子不易坚持良好的口腔卫生习惯，导致青少年龈炎的发病率也大大增加。
3.3慢性牙周炎是一种不可逆的疾病，有菌斑引起，其特点是有牙周袋的形成，附着丧失，牙龈退缩，牙槽骨吸收，牙齿松动。不可逆，指的是退缩的牙龈、吸收的牙槽骨不会再长回来，只能通过复查和复治控制病情在一个相对稳定的阶段。
3.4牙周疾病在进行口腔卫生指导的同时，应给予临床龈上洁治术，牙周炎患者还应配合龈下刮治术和跟面平整术等基础治疗，彻底去除菌斑和牙石，局部龈袋冲洗、袋内上药和含漱剂漱口。青春期龈炎经治疗一般可痊愈，后期应定期做牙周检查即可；牙周炎患者治疗后，牙周环境也会明显改善，停止疾病的发展，恢复牙周组织的形态和功能，也应定期检查，防止复发。
在日常社区工作中，很多患者对于义齿修复还有很多问题。首先大多数患者来就诊时来就诊时已经是牙周炎晚期的病人了，牙齿三度松动，以现在的医疗技术是恢复不到以前健康的牙周状况了，这样的牙齿临床医生是建议患者身体状况允许的情况下拔除的，但是拔牙后需要三个月的时间去恢复牙槽骨才能再做修复治疗，但对于美观要求较高的患者，有一种义齿可以在病人牙齿拔出后立即带上，可保持面部外形、语言和咀嚼功能。这种义齿称为即可义齿，也可称为过渡性义齿。
即刻义齿是在病人患牙拔除前就预先做好，牙齿拔除后应立即戴入的一种义齿。全部牙缺失或部分牙缺失的病人，均可制作即刻义齿。即刻义齿属于一种暂时性义齿，待拔牙创口完全愈合、牙槽骨的吸收和改建基本稳定后，常需要重作。因工作需要的病人，如教师、演员、外事工作者或因工作需要而不能缺失前牙等。④它的优点是可以止血、保护伤口、减轻病人疼痛、促进伤口的愈合，减缓牙槽嵴的吸收，因拔牙后立即戴入义齿，恢复了生理刺激，防止废用性萎缩和舌体扩大。这种义齿价格也比较便宜，适合拔完牙后立即修复。待牙槽骨吸收稳定后再选择重新修复。
在社区卫生服务工作中要加大对孕妇口腔保健的宣传。妊娠期的妇女是维护口腔健康的重要时期，因生活规律改变，进食次数增多，所以会经常忽略对口腔的卫生保健。由于妊娠期女性激素水平升高，而使原有牙龈炎症加重或形成妊娠期牙龈炎，造成牙龈呈鲜红或紫红色，显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成，轻探之易出血。
孕前口腔检查也是十分重要的，如发现有龋坏应及时治疗，若未及时治疗龋坏会越发展越深，深及牙髓时牙齿会疼痛难忍，再治疗时可能就会局麻下开髓才能解除痛苦，然而妊娠期局麻可能会影响胎儿的健康，可能会造成胎儿的畸形；
如口腔中有残根或智齿也可引起疼痛，需拔出时必须也要局麻下，局麻术中可能会引起流产或早产。
在社区卫生服务机构健康宣教口腔知识的宣传指导下，孕妇应提高自我口腔保健意识，掌握正确的口腔保健方法，尽量彻底清除牙菌斑，保持口腔处于清洁卫生状态；定期检查口腔状况，避免照射X线和拍摄X线片，养成良好的生活习惯，谨慎用药。
老年患者在社区卫生服务机构口腔科中占了很大一部分，口腔治疗可能引起患者的心率和血压的变化，对于安全问题应给予重视。老年人修复时应尽量利用余留牙，增加义齿的支持和提高咀嚼效率。尽量保留条件较好的残根，经过根管治疗后可制作帽状冠、套筒冠以增加义齿固位。余留牙齿条件差，增加了修复治疗的难度；老年人较多的食物嵌塞症状给义齿的设计和制作提出了更高的要求。对老年人应该给予特殊照顾，老年人常伴有吞咽障碍，易发生误吞，要求口腔科大夫操作时要特别注意安全。
居民对于牙菌斑了解甚少，对于龋齿的原因和如何预防龋齿及如何有效去除牙菌斑的知晓率较低，只有氟化物防龋是无害的知晓率较高。⑤居民对于口腔疾病认识主要还是要社区服务机构的大力宣传，组织体检，总结分析体检报告，加强口腔防治和检查。向患者宣传口腔卫生的重要性，示教正确的刷牙方法，不断清除牙菌斑，预防龋病，牙周病的效果。社区医护人员要坚信可以控制菌斑，预防牙病，向患者宣传教育，要正面鼓励患者并积极与社区居委会配合，组织开展预防口腔疾病健康大课堂活动。
消除菌斑的方法：
（1）最常用而有效的消除菌斑的方法就是正确刷牙。每天刷牙2次以上，早晚刷牙，使用保健牙刷以及每3个月更换牙刷；
（2）正确使用牙线清除牙齿邻面菌斑；
（3）牙签适用于有食物嵌塞的牙间隙。在晚饭后，刷牙前，用圆头的三角形木质牙签剔除每个牙缝中的食物残渣和菌斑。
初级口腔卫生保健要尽量包括所有人。内容包括定期进行龋病与牙周病的检查、记录与报告，建立居民口腔健康档案，以监测口腔疾病发病状况；通过洁治、窝沟封闭、预防性重填等项预防疾病的发生；进行早期龋的简单处理。⑥社区服务机构通过健康教育的形式使人们主动采取有利于口腔健康的行为以达到口腔健康行为的目的。发挥社区卫生服务团队的作用，对社区居民进行广泛宣传，组织专题讲座，发放资料、宣传橱窗等措施，提高居民的自我保健意识，对于预防保健方面的问题可以进行交流、讨论，还可以直接面对面的提出问题。
社区卫生服务机构口腔科医生应针对日常工作中和社区健康体检中存在的问题，提供口腔卫生保健信息及口腔卫生指导，广泛动员社会每个成员积极关注与投入，深入的开展口腔健康教育，让居民理解口腔健康与全身健康的关系，预防口腔疾病的发生。在社区范围内开展口腔卫生指导、窝沟封闭预防龋齿，推荐居民使用含氟牙膏。
世界卫生组织给出的健康牙齿的标准是牙齿干净、没有蛀牙、不会疼痛、牙龈颜色正常和没有出血现象。作为社区口腔科医师应该积极参与到社区口腔疾病的防治和宣传中，通过社区的医疗保健工作来满足社区居民的保健需求，改善社区居民的口腔健康状况，当好社区百姓的“守门人”，为达到世界卫生组织提出的牙齿健康标准而努力！
参考文献：
[1]王少华卓锋左金华.《使用临床口腔病学》.天津.天津科技出版社.2011
[2]左金华郭秀娟魏志民.《临床口腔病学》.武汉.湖北科学技术出版社.2011
[3]董世涛张涵.《实用医学研究与诊疗全书―口腔科学》.北京，中国古籍出版社，2011
[4]王翰章.《中国医学百科全书・六十一口腔医学》.上海：上海科学技术出版社.1986
社区治理的难点痛点篇10
关键词：头部敏感点头针区失眠精细定位
在当今快节奏的工作生活中，失眠是临床常见的一种病症，南方沿海城市尤为多见。以长期不能获得正常睡眠为主症，轻者入睡困难或时睡时醒，或睡而易醒，重者可彻夜不眠，伴有头晕、头痛、健忘，烦燥易怒等症状，中医属“不寐”范畴。现代医学的神经官能症，以及大脑机能为特征的疾患，均归属失眠，多见于青、中、老年人。易复发，临床不易治愈，属难治之病列。
一、失眠病症概述
失眠主要是以经常不能正常睡眠为主症的疾病，临床上分为虚证、实证两类。虚证多由阴虚火旺，心脾两亏引起，实证多由情志郁而化火、以及饮食不节，脾胃不和而致。
1.阴虚火旺：体质虚弱或久病之人亏耗阴液，肾水不济心火或五志过极，心火内炽，不能下温肾水，心肾不交，以致心火上扰神明而成失眠。
2.心脾两亏：劳倦思虑，脾虚血亏，伤及心脾，血不养心，心不藏神，致心虚胆怯而失眠。
3.肝郁化火：情志所伤，肝失条达，气郁化火，火性上炎，扰动心神，神不安则心不寐。
4.饮食不节：饮食不节或过饱、宿食停积于胃，胃不和则卧不安。
现代医学的观点是：心理生理性原因，长期脑力超负荷运动或精神紧张，生活无规律及精神疾病，或一些痛症都可引起失眠，酒精和药物副作用亦可引发该病。
现将各型诊断要点分述于下：
1.阴虚火旺型：头晕耳鸣，心烦口干，舌红津少，脉细数。
2.心脾两亏型：神疲乏力，不思饮食，心悸健忘，舌淡苔薄，脉细弱。
3.肝郁化火型：性急易怒，目赤口苦，口渴喜饮，舌红苔黄，脉弦数。
4.饮食伤胃：腹胀吞酸，不思饮食，大便稀溏，苔黄腻，脉滑数。
二.治疗方法
笔者采用头部敏感点，诸如凹陷点，阳性结节点配合头针区，结合自己的按摩经验治疗失眠36例，取得满意效果，现从以下三方面分述。
1.头部敏感点是治疗的关键
头部敏感点在手法治疗该病中是很重要的，李韶明医师在《广东保健按摩协会特刊》中提出“按摩头部凹陷点理论”根据是“公路凹陷留存垃圾”的现象推理出来的，即在一条公路上，只有凹陷的地方才会留下垃圾，污水，脏物等，而高凸的地方却是干净异常。在头部也是一样的道理，凡是凹陷的地方往往都是痛点。疾病的反应点所在，经手法治疗后凹陷点的疼痛消失了，疾病也随之而愈，这一点笔者有同感。在临床治疗头痛，失眠，弦晕等头部病症中广泛使用。经过多年摸索，发现患者对头部的敏感点凹陷点、肿胀点都特别敏感。在手法治疗中，只要这些痛点变软，消失，病情就减轻或消失，否则，病情就得不到缓解或治愈。
2.敏感点的定位特点
无论是凹陷点，肿胀点或各种敏感点，它的分布都有一定的规律，例如：前额部的敏感点大都位于阳白，攒竹，鱼腰等处。侧头部和后枕部敏感点最多，侧头部的敏感点位于翼点，太阳穴附近，耳上部的颞骨及耳后的乳突区域。后枕部以顶骨和枕骨之间人字缝以后，枕骨粗隆，斜方肌，胸锁乳突肌附近敏感点为多。
敏感点位置的特点：一是在头两侧及后枕部肌腱的附着点处，二是以颅骨的额骨与顶骨形成的冠状缝，两顶骨之间的矢状正中缝以及顶枕骨之间的人字缝和颅骨之间的各连结点，如颞部的翼点等，以上各处均可寻找到敏感点。由于颅骨是扁骨且不规则性，敏感点的使用力度要有穿透力，渗透性强。如同隔板击物一样，通过手法作用于敏感点，使颅内的神经功能起到良性调节机体的作用，达到治疗的目的。
头针区的选穴主要有：晕听区，运动区，感觉区。
奇穴有：四神聪、安眠、太阳穴、鱼腰等。
3.手法治疗：
1）患者取仰卧位，医者由头侧太阳穴开始，用轻柔的手法寻找头侧面敏感点。额部的攒竹，鱼腰，阳白穴，找到敏感点后重点施术，患者会有痛感，以能忍受为度。而后施术常规手法，以头部督脉，膀胱经，胆经为主，进行揉拨等手法，点按上肢的神门，内关，下肢的足三里，三阴交等穴。
2）俯卧位，寻找后枕部敏感点，施术揉按、弹拨类手法，最好使痛点消失或变软。拿揉颈项部，弹拨背部督脉，膀胱经路线，反复数次，然后拇指点穴，肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、心俞、肾俞、命门、腰阳关等八穴。
3）侧卧位，用小鱼际滚法放松头侧面太阳穴周围，尔后从瞳子穴处开始寻找敏感点，这些点也是头部刺激区的位置。应用点按，揉法尽量使敏感点消失，拿揉肩井部、上肢以心经、三焦经为主。用揉拨法疏通调理。取穴以安眠、晕听区、感觉区、运动区为重点施术。
4）临床辨证加减：上述主要手法不变。
阴虚火旺取穴，以百会、心俞、四神聪、肾俞、三阴交为主。心脾两虚取穴以神门、内关、三阴交、足三里、心俞、脾俞为主。肝郁化火取穴以大椎、风池、肝俞、太冲、行间为主。饮食伤胃取穴以中脘、天枢、三阴交、足三里、丰隆为主，配以腹部团摩法。虚证手法轻柔，以补为主，实证手法偏重，以泻为主。
三、治疗结果
笔者采用头部敏感点结合头针区的刺激治疗失眠36例。按疗程计算，（十次为一疗程），其中治疗最短者15次，最长者近四个疗程，其中治愈22人，占60%；基本痊愈7人，占20%；明显进步4人，占12%；无效3人，占8%；总有效率为92%。虽未设立对照组，但根据临床病例比较分析。从治疗次数和患者的效果来看，明显优于常规手法治疗。
参考书目
1.杨继洲针灸大成北京人民卫生出版1990年
2.王立早中国针灸处方大成南昌江西科技出版社1990年