保险理赔的法律法规篇1
民事判决书
(2006)甬民三终字第26号
上诉人(原审被告)中华联合财产保险公司宁波分公司,住所地宁波市江东区桑田路643号。
诉讼代表人周波,总经理。
委托人(特别授权)竺浩兴,浙江金汉律师事务所律师。
被上诉人(原审原告)高峰,男,1972年6月16日出生,汉族,住安徽省霍邱县潘集乡街道。
委托人(特别授权)蔡士勇,浙江红邦律师事务所律师。
委托人(特别授权)姚善挺,浙江红邦律师事务所律师。
上诉人中华联合财产保险公司宁波分公司为与被上诉人高峰保险合同纠纷一案,不服宁波市鄞州区人民法院(2005)甬鄞民二初字第486号民事判决,向本院提起上诉。本院于2005年12月20日受理后,依法组成合议庭,于2006年1月17日公开开庭审理了本案。上诉人中华联合财产保险公司宁波分公司的委托人竺浩兴,被上诉人高峰的委托人姚善挺到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定,2004年2月29日,原告将其所有的牌号为皖n55851自卸货车,以原告和徐泽峰为投保人向被告投保车辆保险。保险期限为2004年3月1日至2005年2月28日,第三者责任险峰的赔偿限额为50万元。2005年1月7日21时许,原告驾驶该保险车辆在宁波市鄞州区姜山环镇路发生保险事故,造成案外人死亡。经交警部门认定,本案原告需对该起交通事故承担主要责任。2005年3月18日,死者家属向宁波市鄞州区人民法院提起民事诉讼要求赔偿,后经该院判决,本案原告应赔偿死者家属死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费、误工费的损失计270928元。2005年8月3日,被告作出机动车辆保险赔款理算报告,同意支付第三者责任险74513.60元。后该款项由宁波市鄞州区人民法院执行局担存后交付受害人家属。
原审法院认为,原、被告间的保险合同,系双方当事人真实意思表示,合法有效。当事人应当按照约定履行自己的义务。本案属合同之诉,双方的权利义务应依合同约定。原、被告签订的保险条款第四条、第三十五条约定:“依法应当由被保险人支付的赔偿金额,保险人依照国家现行道路交通事故处理的有闳法律法规和保险合同的有关约定给予赔偿”;“保险车辆发生第三者责任事故时,按国家现行道路交通事故处理的有关法律法规中规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定,在保险单载明的方式及赔偿限额内核定赔偿金额”。对于上述条款,原、被告理解不一致。原告认为,此所谓的“现行法律规定”即指“事故发生时”正实行的法律法规,而该起交通事故的发生时间为2005年1月7日,而此时国家关于计算人身损害赔偿数额的法律依据是《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,故本案应以此核定赔偿金额。被告则认为,所谓的“现行法律指定”,按照双方签约时的意思表示,应指合同签订当时施行的《道路交通事故处理办法》,双方亦未在2004年5月1日《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》施行后,相应变更保险合同,故本案应以《道路交通奋不顾身处理办法》核定赔偿金额。原、被告签订的保险合同的条款及所附的保险条款均系被告提供的格式条款,对格式条款的理解发生争议时应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案所争议的格式条款系被告提供,现双方对该条款的含义有不同的解释,故按照合同法关于格式条款的解释的规定,应当采纳对格式条款提供方即被告不利的解释。另原、被告签约时,《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》已颁布,原、被告已将第三者责任险的限额提高至50万元,故“现行法律规定”应理解为《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,现原告依该解释规定的赔偿标准及宁波市鄞州区人民法院(2005)甬鄞民一初字第108号民事判决书依该解释的相关规定判定的赔偿数额作为计算依据要求被告赔款,理由成立。但原告提出的赔偿额的计算方法不妥,应以合同约定的理赔计算方法为准[即赔款=应负赔偿金额270928×(1-免赔率5%)-自负额1000元]。现被告已实际赔付74513.60元,故对剩余部分应当赔付原告。对于被告辩称原告未实际向受害人家属赔付该款,所以该赔付额尚未确定,被告无需赔付的主张,因该赔付额已经生效法律文书判决,是确定的,必须支付的,且原、被告之间的合同并未约定须实际赔付后才能理赔,故被告辩称理由不足,不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第四十一条、第六十条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十八、第二十九条的规定,原审法院于二00五年十一月八日作出如下判决:一、被告中华联合财产保险公司宁波分公司支付原告高峰保险金181868元(已扣除原告自负额1000元及5%免赔率及被告已赔付的74513.60元),限于判决生效后七日内履行完毕。一审案件受理费5148元,由原告负担1元,被告负担5147元。
宣判后,上诉人原审被告中华联合财产保险公司宁波分公司不服,向本院提起上诉,称:一、被上诉人至今未履行第三者死亡事故的民事赔偿判决,其实际赔偿额尚未确定,故其要求上诉人赔付该民事判决确定的赔偿额,依据不足,且不符合理赔程序及保险理赔原则;二、原审认定双方签订的保险合同的保险条款第四条、第三十五条中的“现行法律规定”应理解为事故发生时的法律规定即《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,是没有事实基础的。按照双方签约时的意思表示,应该指签约当时施行的《道路交通事故处理办法》,而不是尚未施行的《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。请求二审法院撤销原判,依法驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人原审原告高峰辩称:一、被上诉人应向被害人赔偿的数额已由宁波市鄞州区人民法院(2005)甬鄞民一初字第108号生效判决所确认,且双方的保险合同也未约定被上诉人需实际赔付后,才能要求上诉人理赔,而上诉人已实际履行支付74513.60元的事实,也证明了上诉人提出的被上诉人未向被害人实际赔款而不能要求保险公司赔款的观点,不能成立;二、根据保险合同第三十五条约定,保险车辆发生第三者责任事故时,按国家现行道路交通事故处理的有关法律法规中规定的赔偿范围、项目和标准及保险合同的约定核定赔偿金额。该条款中的“现行法律规定”应指“事故发生时”施行的法律法规,既《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》。即使上诉人对该条款有其他理解,但由于上诉人系格式保险合同的提供者,根据有关法律规定,应对该条款作不利于上诉人的解释。综上,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,请求驳回上诉,维持原判。
二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致,且睛诉人在上诉中也不持异议,本院予以确认。
本院认为,上诉人与被上诉人之间签订的《机动车综合保险合同》合法生效,双方应按约履行。合同履行中,双方对保险条款第四条、第三十五条中有关“国家现行道路交通事故处理的有关法律法规”的理解产生异议。本院认为,本案保险条款系上诉人提供的格式条款,在当事人对合同条款的理解有争议时,应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、订立合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则,确定该条款的真实意思。双方在2004年2月29日签订该保险合同时《中华人民共和国道路交通安全法》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》已分别于2003年10月28日、2003年12月26日颁布,虽尚未实施,蛤在保险事故发生时已经实施,原来作为处理交通事故的《道路交通事故处理办法》随着新法的实施已经废止,被上诉人是按照《中华人民共和国道路交通安全法》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,经法院判决向被害人赔偿的。投保人投保目的是为了转移风险,在发生保险事故后能尽可能的减少自身的损失,被上诉人投保第三者责任险的赔偿限额为50万元,在其与上诉人签订保险合同后,有理由相信在出险后,能得上诉人全面的理赔。再从诚实信用原则出发,作为保险公司的上诉人,对法律有较强的认知能力,在《中华人民共和国道路交通安全法》和《关于审理人身损害赔偿适用法律若干问题的解释》已经颁布,且即将实施的情况下,仍在保险条款中规定容易引起歧义的“国家现行道路交通事故处理的有关法律法规”,且未向被上诉人明确说明该条款所指的具体法律法规,系未尽充分的注意及说明义务,结合保险条款第三十五条“保险车辆发生第三者责任事故时,按国有现行道路交通事故处理的有关法律法规中规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定,在保险单载明的方式及赔偿限额内核定赔偿金额”的规定,应认双方对“国家现行道路交通事故处理的有关法律法规”约定的真实意思为保险事故发生时实施的法律法规。即使双方当事人对此约定理解不一,那么依照《中华人民共和国保险法》规定,对保险合同的条款,保险人与被保险人或者受益人有争议时,人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释及《中华人民共和国合同法》规定,对格式条款有两种以上理解的,应当作出不利于提供格式条款的一方的解释,对本案所涉保险条款中“国家现行道路交通事故处理的胶在法律法规”为保险事故发生时实施的法律法规,故上诉人应按照《中华人民共和国道路交通安全法》和《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的赔偿标准,在保险合同约定的赔偿限额内承担保险责任。上诉人提出本案应适用《道路交通事故处理办法》规定的计算方法进行理赔的主张,无事实和法律依据,本字不予采纳;上诉人提出被上诉人未履行宁波市鄞州区人民法院(2005)甬鄞民一初字第108号民事判决,被上诉人的实际赔偿额尚未确定,故要求上诉人赔付该民事判决确定的赔偿额依据不足的上诉理由,因该赔偿额款,上诉人主张被上诉人实际全部赔付后才能向上诉人理赔,无法律依据,本院亦不予采纳。综上,原审判决认定事实清楚,适用法律准确,实体判决正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项、第一百五十八条的规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
保险理赔的法律法规篇2
关键词：工伤保险；侵权损害赔偿；冲突；协调
中图分类号：F840.69文献标识码：a文章编号：1001-828X（2014）06-0-01
随着市场经济的不断发展和完善，工伤事故作为现代工商社会中的一个重要现象也随之增加。如何正确恰当的处理工伤保险赔付与侵权损害赔偿竞合时的法律适用问题，关乎到当事人的合法权益和社会公共利益，对于解决劳资关系，促进社会公平等具有重要的影响。而在我国，长时间以来工伤保险赔付与侵权损害赔偿之间的法律适应模式在解决协调二者之间的冲突中一直存在争议，理论界和实务界为促进司法公平公正，在不断的探索。我国工伤救济赔偿制度也从单一化走向工伤保险赔偿和民事侵权损害赔偿等组成的多元化方向发展。如何在处理工伤保险赔付与侵权损害赔偿的竞合冲突，如何维护当事双方的合法公正权益，如何维护法律的权威性、公正性等问题愈发的重要和突出，这些问题涉及到劳资纠纷和社会稳定等，因此应加大相关的研究和探索力度。
一、工伤保险赔付与侵权损害赔偿之间的关系和影响
工伤保险赔付与侵权损害赔偿存在于我国工伤赔付和救济的多元制度之下，从二者的法律性质的角度而言，工伤保险赔付属于社会法调整范畴，具有社会保险的性质；侵权损害赔偿则属于私法领域的范畴。从二者的特点可以看出，工伤保险赔付具有法律赋予的强制性、补偿性、福利性、社会救济性等特点；侵权损害赔偿则有补偿性和惩戒性的特点。从二者存在的意义而言，工伤保险赔付的宗旨和目的是保障职工在遭受意外工伤事故或者由于职业性质患有职业病等情况下的合法权益，意在帮助职工获取医疗救治和社会经济补偿，以此帮助其拥有合法的社会权益，促进社会公平正义，维护法律权威和公正性；侵权损害赔偿存在的意义在于对当事双方权利和责任的界定，在于明确公正，惩罚侵权行为，维护社会和谐稳定。从二者的使用原则而言，工伤保险赔付按照无过错责任原则实行，是劳动者对合法权益的请求权和享有权；侵权损害赔偿按照填平、过错以及过失相抵的原则实行，是被侵权人对合法权益的一种伸张和索取，包括对其财产损失和人身安全等方面的斥求，侵权人应在法律规定的范围和义务内对受害人予以补偿。由此可见，工伤保险赔付与侵权损害赔偿既有联系又相互影响，发生竞合冲突过程中，从立法、司法以及理论界对二者的法律适用问题往往陷入无序的状态，造成二者的法律依据和判定标准不一。而促进法律法规的规范和完善，对于公平正确的裁定工伤保险赔付与侵权损害赔偿的冲突具有非常重要的作用，也有助于推动社会的稳定和谐，维护法律的权威性和公正性。
二、工伤保险赔付与侵权损害赔偿协调时的法律适用和现状
我国对于工伤保险赔付与侵权损害赔偿的立法和司法判定自逐渐的完善，在解决二者竞合冲突过程中，一般遵循“利益平衡、成本效益、立法规制”三原则。这一原则也为促进我国关于工伤保险赔付与侵权损害赔偿的法律法规的制定与实施奠定了基础。自《企业职工工伤保险试行办法》、《工伤保险条例》再到《安全生产法》和《职业病防治法》的颁布，最后到《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《侵权责任法》和《社会保险法》的颁布实施。虽然法律不断的颁布和实施，但就实际而言，《社会保险法》和作为特殊法的《侵权责任法》在处理工伤保险赔付与侵权损害赔偿竞合冲突过程中存在诸多不协调之处，前者同世界立法的趋势相驳，没有完全遵循成本效益原则，而后者忽视工伤保险赔付与侵权损害赔偿之间的混乱问题，对二者的法律适应问题“视而不见”。由此可见，我国在处理工伤保险赔付与侵权损害赔偿的冲突方面，立法的统一性不足，二者的法律适应问题存在诸多的司法裁定矛盾，这也是目前处理工伤保险赔付与侵权损害赔偿竞合冲突过程中的法律现状。
三、完善工伤保险赔付与侵权损害赔偿的协调机制的措施
依据我国理论界和实务界对工伤保险赔付与侵权损害赔偿二者竞合处理的相关认识和讨论，可以从三个方面对二者的协调机制进行完善。
1.释疑解惑，出台司法解释。最高人民法院可以针对《侵权责任法》忽视工伤保险赔付与侵权损害赔偿冲突处理过程中的法律适用问题出台司法解释，为法院在裁定过程中提供明确而具体的指导。司法解释应结合实际，在对司法实践充分调研的基础上，综合考虑处理工伤保险赔付与侵权损害赔偿竞合冲突的协调问题，满足社会公平需求，促进当事各方利益的公平。
2.查漏补缺，完善现有法律制度。全国人大以及常务委员会等立法机构应适时对《工伤保险条例》中关于工伤保险赔付的标准和限额进行修订，满足社会实际需求，明确工伤保险赔付与侵权损害赔偿的解决措施。此外，应加强对相关法律漏洞或者不足之处进行查漏补缺，予以修正。如《侵权责任法》第5条、《社会保险法》第42条、《安全生产法》第48条、《职业病防治法》第59条等，上述法律条文规定的内容中有些是与世界立法趋势相违背，有些则忽视成本效益原则，导致在司法裁定工伤保险赔付与侵权赔偿竞合时，违背了工伤保险赔付的目的。通过修改相关的法律法规，或者个别法律条文，有助于在实际司法裁定判决过程中，寻找到最佳的处理方式用以解决工伤保险赔付与侵权赔偿竞合问题，如在工伤事故发生后，赋予权利人自主选择权，也即“选择模式”，可以选择申请工伤保险赔付，也可自主选择侵权损害赔偿诉讼模式。一方面兼顾工伤保险的社会性、福利性的特征，另一方面发挥侵权赔偿的惩罚性和预防。灵活实用的司法裁定模式将有效的处理和协调工伤保险赔付与侵权赔偿之间冲突问题，从而促进社会稳定和谐，维护法律的权威性和公正性。
参考文献：
保险理赔的法律法规篇3
《道交法》第十七条规定，国家实行机动车第三者责任强制保险制度，具体办法由国务院规定。第七十六条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额内予以赔偿。这两条规定都提到保险公司的赔偿责任是限额责任，限额是多少，有什么分项限制没有提及，但是最后规定了一个兜底规定，就是“具体办法由国务院规定”。《机动车交通事故责任强制保险条例》（以下简称《保险条例》）第二十一条、第三十条都规定了保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿，第二十三条规定了机动车交通事故责任限制保险在全国范围内实行统一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中的无责任赔偿限额。同时授权机动车交通事故强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。强制险的保费数额与赔付限额在全国范围内统一，具有较强的政策性、行政性、统一性，保费数额与赔偿限额都是由国家及其授权的行政部门规定，由此交强险的总限限额与分项限额也都由国务院授权的行政部门规定，应当遵照执行，除非该规定与国家法律相抵触，但总项限额与分项限额的规定，未发现与法律相抵触。
保监会确定，被保险机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额为：死亡伤残赔偿限额110000元人民币，医疗费用赔偿限额10000元人民币，财产损失赔偿限额2000元人民币。无责任的限额分别为11000元、1000元、100元。这一规定，无疑限制了受害人的受偿数额。特别是医疗费很高，但却不构成伤残的受害人和财产损失很大但却没有人身伤亡的当事人，因医疗费和财产损失的限额过低，无法获得足够的赔偿。对医疗费数额较高却不构成伤残的或有较大车损但没有人身伤亡的当事人的救济成了一个难题。
笔者认为，《道交法》规定保险公司在责任限额内赔偿受害人，没有分项限额的规定，分项限额的规定只是在保险条例中有。《道交法》是全国人大制定的法律，属上位法，而《保险条例》是国务院制度的条例，属下位法，根据法律的适用原则，上位法优于下位法，即保险公司在责任限额内赔偿受害人，不再按分项限额处理。这样做，既是《保险条例》“为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到赔偿”的立法本意，也符合《保险条例》第二十一条“保险公司依法在机动车交通事故责任强制险责任限额范围内予以赔偿”的规定，而如此规定，最重要的是能最大限度地让医疗费较高、财产损失较大的当事人受偿。
二、《保险条例》列明的保险公司免责情形的适用问题
《保险条例》第二十一条第一款规定了保险公司在责任限额内的赔偿责任。第二款规定了保险公司的免责事由，即道路交通事故损失是受害人故意造成的，保险公司免予赔偿。受害人故意造成损失，属恶意，当然不受法律保护。第二十二条第一款主旨规定保险公司在受害人抢救期间在责任限额范围内垫付抢救费的义务。即（一）驾驶人未取得驾驶资格或醉酒的；（二）被保险机动车被盗抢期间肇事的；（三）被保险人故意制造道路交通事故的保险。保险公司常以此条款抗辩，认为出现上述情形之一的，保险公司的赔偿责任仅限于赔偿受人医疗费并有权追偿。笔者认为这是对本条的曲解。因为本条规定了保险公司在受害人抢救期间的垫付医疗费的义务，并未免除保险公司对受害人赔偿死亡、伤残赔偿金的义务。第二款规定出现上述情形之一，造成受害人的财产损失的，保险公司不承担赔偿责任，受害人的财产损失，保险公司免责。而医疗费用、死亡伤残赔偿金不属于财产损失，故保险公司对该两项不能免责。第二十四条规定的是社会救助基金管理机构的责任，同样没有免除保险公司的赔偿责任，保险公司以社会救助基金管理机构的责任为由免除自身的保险责任，于法无据，也不能适用上述规定中的免责事由。
三、鉴定费、诉讼费等费用保险公司应否承担的问题
在道路交通事故损害赔偿诉讼中，保险公司往往提出这样的答辩，鉴定费与诉讼费根据保险合同的约定，保险公司不承担，而保险合同中也确实作了这样的约定。但交强险是国家以法律形式强制投保人向保险公司投保而设立的合同，并非保险人与被保险人自愿、平等协商而设立的合同，合同的内容都是保险公司单方制定的，属于格式合同的性质，故该约定对当事人不产生约束力，而保险公司在诉讼中作为赔偿义务人，败诉一方理应承担全部或部分诉讼费用及因诉讼中鉴定而导致的鉴定费用。
四、机动车买卖后未及时通知保险公司，保险公司应否承担赔偿责任的问题
机动车买卖后，车辆的管理人和利益支配人发生了变化。《保险条例》第十八条规定，被保险机动车所有权转移的，应当办理机动车交通事故责任强制保险合同变更手续。笔者认为这一规定意在确定机动车买卖后保险公司明确被保险人等基本情况，并没有免除保险公司的赔偿责任。交强险是投保人针对特定车辆而非特定人而向保险公司投的保险，交强险的主要目的是保障因该车受害的第三人，故该交强险车辆买卖后虽未及时通知保险公司，但只要在保险期间内，保险公司应当在责任限额内向受害人理赔。
五、其他几个与交强险有关的问题
1、在司法实践中，法官往往会遇到这样的情况：一次交通事故造成多人受伤，有的已，有的未，了的有的不在同一审判庭，甚至不在同一法院。依照规定，多个受害人对交强险理赔款都有获得赔偿的权利。但实践中，不在同一审判庭的案件，不同时处理，要么增加了保险公司的赔偿额，要么有部分受害人因限额已赔尽而无法获得赔偿，这样的问题如何处理？笔者认为，道路交通事故造成多人受害的，各受害人的案件由受诉法院统一调至同一审判庭审理，没有的由该审判庭通知，并告知不受害人的放弃诉讼的法律后果。每个受害人应获得的赔偿数额，可根据每人的损失数额的大小而定。
保险理赔的法律法规篇4
本文从交通事故赔偿与工伤事故赔偿及其竞合的基本理论等三个方面切入，研析了因交通事故而导致工伤事故赔偿这一法律制度。文中归纳了两种赔偿责任的概念和主要区别；分析了我国相关规定的历史沿革及赔偿模式的发展演变；重点论证了现行规定的弊端与缺陷并提出了完善与修正的建议。意在加强和完善对劳动者合法权益的充分法律保护，以体现以人为本，公正公平的法治理念。
【关键词】 交通事故 导致 工伤事故 赔偿
交通事故与工伤事故是两类不同性质的法律事实，交通事故赔偿与工伤事故赔偿是两类不同性质法律关系所产生的两类不同性质的法律责任。
交通事故侵权人如何对交通事故受害人进行赔偿，用人单位如何向因遭受工伤事故的劳动者或者其亲属承担责任，法律、行政法规以及司法解释已分别作出明确规定；但对因交通事故导致工伤事故的劳动者或者其亲属如何获得法律救济，法律、行政法规至今均未作规定和明确，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》对此虽然作了统一的规定，但是仍然存在缺陷，亟待作出修正和完善。
一、交通事故赔偿与工伤事故赔偿及其竞合的基本理论
1、交通事故赔偿与工伤事故赔偿概念及构成因素
交通事故一般是指道路交通事故，即机动车辆驾驶人员或者与驾驶车辆有关的人员因违反交通管理法律、法规使用车辆造成他人人身伤亡或者财产损失而发生的事故。www.133229.Com
交通事故赔偿是指机动车辆驾驶人员以及其他与驾驶机动车辆有关的人员，因违法、违规使用机动车辆造成他人人身伤亡或者财产损失而应当承担赔偿责任的制度。交通事故赔偿一般应当具备以下要素，即：在道路上已经发生了交通事故；交通事故已造成他人人身伤亡或者财产损失；交通事故的行为与人身或者财产损失之间具有因果关系；交通事故的受害人没有免除致害人责任的法定事由。
工伤事故又称工伤，是指用人单位在生产经营活动中及所涉及的区域内，由于生产经营过程中危险因素的影响或者直接作用，而使执行工作职务的劳动者因工负伤、致残、致死的事故。
工伤事故赔偿是指用人单位对因发生工伤事故而造成伤残或者死亡的劳动者或者其亲属依法给予的补偿。目前，各国都通过工伤保险(劳动保险)的方式对受害劳动者或者其亲属予以补偿。因而，工伤故赔偿一般又称工伤赔偿或工伤保险赔偿。工伤事故赔偿一般应当具备以下要素，即：用人单位在生产经营中发生了事故；事故造成了劳动者人身伤亡；遭受人身伤亡的劳动者在执行工作职责之中。
2、交通事故赔偿与工伤事故赔偿的主要区别
交通事故为民事侵权行为，交通事故赔偿本质上属于民事侵权损害赔偿范畴，因而交通事故赔偿具有民事侵权赔偿的一般特征。工伤事故属于劳动法调整范畴，因而工伤事故赔偿具有劳动法律关系的一般特征。两者相比，主要具有以下区别：
①法律关系主体不同工伤事故赔偿产生于具有劳动关系的用人单位与劳动者之间，获得赔偿的权利人是因工伤事故遭受人身损害的劳动者，赔偿义务人是与劳动者具有劳动关系的用人单位。因此，工伤事故赔偿法律关系主体之间具有劳动关系、为劳动合同的双方当事人，是其显著特征。而交通事故赔偿法律关系主体之间则无此特殊要求。
②适用法律不同 工伤事故赔偿属于劳动法规定的工伤保险责任范畴，适用《劳动法》和《工伤保险条例》的规定。交通事故赔偿属于民事侵权责任，适用《民法通则》、《道路交通安全法》和最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》等法律、司法解释的规定。
③归责原则不同 工伤事故赔偿适用无过错责任，不论劳动者对工伤事故的发生是否具有过错，用人单位均承担完全的赔偿责任。交通事故赔偿一般适用过错责任，即对事故的发生具有过错才承担赔偿责任。
④主张权利的时效不同 根据《劳动法》第82条规定，应当自争议发生后60日内申请劳动仲裁，逾期劳动者即丧失了主张权利的胜诉权。根据《民法通则》第136条的规定，交通事故赔偿主张权利的诉讼时效为1年。
⑤主张权利的程序不同 根据《工伤保险条例》、《劳动法》规定，工伤事故赔偿应当先行申请工伤认定和劳动争议仲裁，对仲裁裁决不服的，方可向人民法院起诉。而交通事故赔偿则无此前置程序，根据《道路交通安全法》第74条规定，公安交通管理部门在做出《事故认定书》后，如双方当事人未申请调解或调解未能达成协议或调解书生效后未履行的，即可向人民法院起诉。
⑥赔偿项目、内容不同 根据《工伤保险条例》和最人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的规定两者分别获得不同的赔偿项目及内容。
3、交通事故与工伤事故竞合的赔偿模式
因交通事故而导致的工伤事故在赔偿责任上属于民事侵权赔偿责任与工伤保险赔偿责任两种法律责任的竞合，就民事侵权行为所引发的工伤事故，受害人如何获得赔偿目前世界各国主要有以下四种模式①：
①选择模式即受害人在民事侵权赔偿与工伤保险赔偿之间只能选择其中之一。
②取代模式即以工伤保险赔偿取代民事侵权赔偿，受害人只能请求工伤保险赔偿。
③兼得模式即受害人在获得民事侵权赔偿的同时还可获得工伤保险赔偿。
④补充模式即受害人可以同时主张民事侵权赔偿和工伤保险赔偿，但其最终获得的赔偿不得超过其实际遭受的损失。
二、我国因交通事故导致工伤事故赔偿立法的历史沿革
因交通事故而导致的工伤事故即交通事故与工伤事故两种责任竞合受害人如何获得赔偿，我国法律和行政法规均未作规定，相关规定主要散见于一些部门规章和司法解释之中且前后规定之间也不一致。
1、关于职工因交通事故可否认定为工伤，有关规定可以分为三个阶段：
①限制认定阶段(二十世纪六十年代至九十年代中期)
1964年4月，全国总工会劳动保险部《关于劳动保险问题解答》第54条“问：因工与非因工的界限如何划分？答：工人职员在下列情况下发生了问题，有可靠证明，可以享受因工待遇：(6)集体乘坐单位的车去开会，所乘坐的车出了非本人应负责的意外事故，造成职工负伤、致残或死亡”。第65问“问：工人上下班坐公共汽车，汽车翻了，负伤死亡，如何处理？答：按非因工负伤和死亡待遇处理”。1983年1月27日，劳动人事部保险福利局《关于职工上下班途中伤亡处理的复函》“职工上下班途中伤亡，仍按非工伤亡待遇处理”。从全国总工会劳动保险部、劳动人事部保险福利局的规定可见：职工因交通事故发生伤亡可认定为工伤享受工伤待遇的应具备以下三个条件，即(1)乘坐本单位的车辆；(2)参加集体组织的活动；(3)职工本人对事故的发生不负责任。同时可见职工上下班因交通事故伤亡不按工伤处理。此规定一直执行到1996年8月劳动部《企业职工工伤保险试行办法》的颁布实施。
②相对认定阶段(二十世纪九十年代中期到二十一世纪初)
1996年8月12日，劳动部《企业职工工伤保险试行办法》第八条规定“职工由于下列情形之一负伤、致残、伤亡的，应当认定为工伤：(8)因公外出期间，由于工作原因遭受交通事故……造成伤害或者失踪的……；(9)在上下班的规定时间和必要路线上，发生无本人责任或者非本人主要责任的道路交通机动车事故的”。劳动部的这一规定较前有了较大的进步，职工因公外出发生交通事故只要与工作相关联均可认定为工伤；但是对职工在上下班途中发生交通事故，认定为工伤尚需符合时间、路线及所负责任程度的规定。
③应当认定阶段(二十一世纪初至今)
2004年1月1日，国务院《工伤保险条例》第十四条规定“职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：(5)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；(6)在上下班途中，受到机动车事故伤害的”。可见对职工因公外出期间发生事故认定为工伤，《工伤保险条例》基本采纳了劳动部《企业职工工伤保险试行办法》的规定；但对职工在上下班途中发生交通事故认定为工伤的，《工伤保险条例》则取消了《企业职工工伤保险试行办法》所规定的限制条件。
从以上立法具体规定看，立法对工伤事故的认定范围、认定条件有着一个逐渐放宽、扩大的过程，体现了立法的逐渐进步和对劳动者法律保护的逐步加大的趋势。
2、关于因交通事故导致的工伤事故赔偿模式，有关规定也可以分为三个阶段：
①兼得模式逐渐发展成为混合模式（二十世纪六十年代到九十年代）
1962年11月27日，公安部办公厅《关于职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》规定“职工因交通事故死亡，除由职工原单位按劳动保险条例抚恤外，由于肇事人一般都负有一定的事故责任，肇事单位应根据其所负责任大小和死者家属生活上的实际困难，给一定数量的补助费……”。同日，最高人民法院办公厅《关于职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》规定“关于职工因交通事故死亡后，原单位和肇事单位如何抚恤的问题，我们意见，除原单位按照劳动保险条例的规定给予抚恤外，一般的仍可根据具体情况由肇事单位另发给一定数额的补助费”。1963年2月12日，全国总工会生活办公室《对职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》中采纳了公安部办公厅、最高人民法院办公厅的上述意见②。1964年5月，全国总工会劳动保险部《关于劳动保险问题补充解答》第9问“问：职工因交通事故死亡后，原单位和肇事单位如何抚恤？答：职工因交通事故造成死亡后，肇事单位应根据肇事人员所负责任大小，给予家属一定的补偿费，职工的原单位还应按劳动保险条例规定发给应得的待遇”。1983年3月2日，全国总工会生活保险部《关于职工因交通事故死亡后有关待遇支付问题的复函》仍然重申了1962年11月27日公安部办公厅《关于职工因交通事故死亡后的抚恤问题的复函》的规定③。
由以上规定可见，从二十世纪六十年代到八十年代在长达二十多年的时间里，因非本单位责任发生的交通事故造成职工死亡的，除肇事单位应按责任大小承担一定补偿外，职工单位还应按国家规定给予职工家属享受劳动保险待遇；因而，在此期间因非本单位责任发生的交通事故造成职工死亡的，职工家属获得赔偿的模式应当为兼得模式。但是，对于发生因本单位责任而造成职工死亡的交通事故，职工单位应当如何承担责任，却未作出规定。
1980年6月25日，全国总工会劳动保险部《关于乘坐本单位汽车外出发生车祸死亡的职工是否发给补助费问题的复函》规定“乘坐本单位汽车而造成死亡事故，只按因工死亡处理即可。不能再发给补助费”。由此在因非本单位责任发生交通事故造成职工死亡的赔偿采用兼得模式的基础上，对发生因本单位责任造成职工死亡的交通事故赔偿作出以上相应规定，赔偿模式已发展成为混合模式。
②补充模式（二十世纪九十年代中期到二十一世纪初）
1996年8月12日，劳动部《企业职工工伤保险试行办法》第二十八条对由于交通事故引起的工伤及交通事故赔偿与工伤保险待遇竞合作出了明确规定，这是我国立法第一次以行政规章的形式且在同一部立法中较为全面地对交通事故赔偿与工伤保险待遇竞合劳动者或者其近亲属如何获得赔偿做出的明确规定，由此改变了实行三十多年的由兼得模式发展而成的混合模式，确立了补充模式。
③混合模式（二十一世纪初至今）
2004年1月1日，国务院《工伤保险条例》的实施宣告了劳动部《企业职工工伤保险试行办法》的废止，但是国务院《工伤保险条例》对职工因交通事故导致的工伤如何获得赔偿却没有作出规定。2004年5月1日，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》实施，该司法解释第十二条的规定重新确定了因交通事故引起的职工工伤赔偿采取的是混合模式。
从以上我国立法关于因交通事故导致工伤事故赔偿规定的历史沿革看，不同时期的规定之中折射出两个显著特征：
第一，对因交通事故而导致的职工工伤赔偿法律和行政法规均未作规定，只是在各个不同时期分别由规章和司法解释作出规定；
第二、规定在各个不同时期前后不尽一致，并且出现一定的反复。
由以上沿革和特征反映出因交通事故引起的工伤职工如何获得赔偿，事关广大职工切身利益和社会稳定，有关立法尚处于不断探索、不断调整、不断总结、不断完善之中，由法律或行政法规作出规定的时机尚不成熟，只能暂由规章或司法解释作出规定，待通过一定时期充分的实践并反复不断地总结积累经验后，为将来的法律或行政法规的立法提供依据。
三、现行因交通事故导致工伤事故赔偿规定的弊端及立法完善
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十二条规定“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或其近亲属向人民法院起诉请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事责任的，人民法院应予支持。”
目前，在我国由于法律和行政法规对民事侵权与工伤保险赔偿责任竞合，受害人如何获得赔偿没有作出相应规定，因而最高人民法院这一司法解释成为现阶段以及将来一定时期内处理民事侵权与工伤保险责任竞合，包括因交通事故而导致的工伤事故赔偿的唯一“法律”依据。
从本质上看司法解释这一规定采取的是目前多数国家实行的“混合模式”④，其实质就是用人单位在责任范围内以完全的工伤保险取代民事侵权赔偿，但如果劳动者遭受工伤是由于第三人的侵权行为造成的，第三人不能免除民事赔偿责任。也即因第三人侵权行为造成的劳动者工伤，劳动者既能获得第三人的侵权损害赔偿，也能获得用人单位的工伤保险赔偿，即双份赔偿；但是，如果是因用人单位原因导致的工伤，用人单位只能承担工伤保险赔偿而不承担民事侵权赔偿。
最高人民法院的这一规定固然有其积极进步的一面，即在因第三人侵权导致工伤的状况下劳动者可以同时获得民事侵权赔偿和工伤保险赔偿双份赔偿；但是，在因用人单位原因导致劳动者工伤事故时，解释规定用人单位只承担工伤保险责任不承担民事侵权赔偿责任，此规定却不利于对劳动者获得赔偿权利的充分保护，应当修正和完善。
1、解释的规定在理论上存在质疑
工伤事故兼有工伤保险关系和侵权行为关系双重性质，劳动法从工伤保险角度加以规范，民法从工业事故的特殊侵权行为加以规范，因此，对于工伤事故既可按侵权行为进行处理，也可以按工伤保险处理。当事人既可选择依工伤保险救济，也可以按侵权损害赔偿加以救济⑤。解释却规定为因用人单位原因而导致的工伤事故，用人单位只承担工伤保险责任不承担民事侵权责任，按此规定，发生因用人单位原因导致的交通事故而引发的工伤，劳动者只能向用人单位主张工伤保险赔偿，却不能向用人单位主张交通事故侵权赔偿。解释如此规定片面地强调了工伤事故是工伤保险关系的性质，却忽视了工伤事故同时也是侵权行为关系的性质，着实有失偏颇。
2、理想与实际反差，违背其立法本意
司法解释之所以如此规定，其立法本意是考虑工伤保险实行用人单位无过错责任和社会统筹，有利于劳动者及时获得赔偿救济。但是，司法解释在作此规定时却忽视了一个普遍存在的现实问题，即尽管职工工伤保险制度在我国从五十年代开始即已确立，半个世纪以来尽管工伤保险制度也在不断加强和完善之中，但是由于用人单位主体的多元化、民营化和工伤保险制度监管措施、力度欠完善，目前在我国大部分甚至绝大部分中小企业均未为劳动者办理工伤保险。因此，发生因用人单位原因导致的工伤事故（交通事故），劳动者在无第三人承担民事侵权赔偿责任的情况下，仍旧依靠用人单位自身经济条件来按照工伤保险的规定进行赔偿，这在很大程度上削弱和淡化甚至违背司法解释规定的本意。因而，司法解释的规定从理论上立意可褒，但因其缺乏广泛的现实基础，显得过于理想化和简单化，实践中未必切实可行。
3、区域经济差异，异地事故赔偿使得解释陷入尴尬
按照《工伤保险条例》规定，工伤保险均由用人单位住所地工伤保险机构办理，并按照用人单位住所地社会经济条件确定具体赔偿标准和数额；而按照法律和司法解释的规定，交通事故一般由事故发生地（侵权行为地）法院管辖或者由事故受害人按照有利于自己充分获得相对高额赔偿的原则，按照《民事诉讼法》的规定依法选择管辖，以确保自己尽可能获得多的赔偿。
由于交通事故时常在用人单位住所地以外异地发生，并且由于区域经济发展水平不均衡导致的区域经济差异，按不同地区的标准所获得的赔偿数额明显不同，有时甚至是成几倍的差异。在此状况下，异地发生因用人单位原因导致的交通事故而引发工伤，如果是发达地区的职工在欠发达地区发生交通事故，依工伤保险其获赔则高，依交通事故其获赔则低，按司法解释规定其尚可获得用人单位所在地的工伤保险赔偿，尚能保障其获得相对高额的赔偿。但是，如果是欠发达地区职工在发达地区发生交通事故，如依事发地标准其侵权赔偿数额则高，如依用人单位所在地工伤保险其赔偿数额则低，如此这样，依司法解释规定劳动者只能获得低额的工伤保险赔偿而无法主张高额的民事侵权赔偿，不利于对劳动者获得赔偿权的充分保护，违背了充分保护劳动者合法权益使其获得充分赔偿的初衷。司法解释的缺陷显而易见，难言公平、公正！
4、与《道路交通安全法》第76条的规定衔接也不明确
2004年5月1日实施的《道路交通安全法》第76条确立了第三者责任强制保险制度；2006年7月1日，国务院《机动车交通事故责任强制保险条例》实施，依据上述法律、行政法规的规定交通事故受害人可以主张第三者责任强制保险，要求保险公司在第三者责任强制保险责任限额内优先予以赔偿。如此，在发生因用人单位原因的交通事故而导致的工伤并与第三者责任强制保险竞合的情形下，交通事故侵权责任、工伤保险责任、第三者责任强制保险三者之间关系如何，劳动者如何获得赔偿，解释未作规定。
因此，建议在民事侵权立法或者对最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》修正时作出以下规定：
“因依法应当参加工伤保险统筹的用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，第三人应当承担民事赔偿责任；第三人侵权造成劳动者人身损害同时使劳动者构成工伤事故的或者其他非因用人单位原因发生工伤事故的，用人单位应当依据《工伤保险条例》的规定向劳动者或者其近亲属承担工伤保险责任。
保险理赔的法律法规篇5
【关键词】工伤保险赔偿；侵权赔偿；比较；补充模式
在工伤赔偿问题上，世界各国经历了由传统侵权行为法一元调整机制向多元调整机制的演变。工伤保险制度的产生，使得对工伤事故的救济出现了两种方式：工伤保险赔偿和侵权损害赔偿中的人身损害赔偿。这样的法律状况在我国也是存在的：作为行政法规的《工伤保险条例》规定受害人有权请求给付工伤保险基金，最高人民法院《人身损害赔偿司法解释》（[2003]20号）规定，在第三人致害的情况下，受害人有权请求第三人承担一般人身损害的赔偿责任。那么，这两种赔偿责任或者说受害人可能享有的双重赔偿请求权的关系如何、在我国现行法律制度下行政部门和司法部门如何适用相关的法律、受害人应该如何正确行使自己的权利以及未来的相关法制如何构建，就成为必须在理论上做出科学回答的问题。
一、工伤保险赔偿与侵权赔偿制度比较
工伤保险是指劳动者在工作中或法定的特殊情况下发生意外事故，或因职业性有害因素危害而负伤（或患职业病）、致残、死亡时，对本人或其供养的亲属给予物质帮助和经济补偿的一项社会保障制度。以工伤保险的方式赔偿工业事故和职业病受害人的人身损害，具有十分明显的优势：受害人可以迅速获得赔偿、受害人和雇主都可以避免费事费钱的民事诉讼程序、不因受害人的一般过失而减少赔偿金等。同时，工伤事故责任属于侵权损害赔偿责任之一种，受害人可以依照侵权责任法的规定就其因工伤事故遭受的人身损害请求侵权损害赔偿。较工伤保险赔偿而言，普通人身损害赔偿的赔偿范围较宽泛、赔偿标准较高、赔偿的金额较大。但这种救济方式存在诸多局限性：受害人面临举证不能和执行不能的风险、诉讼过程漫长且成本高昂、适用过失相抵等规则会使得受害人获得的赔偿大打折扣。具体来说，工伤保险赔偿与侵权赔偿的区别体现在以下两个方面：
（一）法律价值不同
侵权损害赔偿制度属于私法领域的法律制度，一般侵权的归责原则是过错责任原则。体现了法律对行为人所实施的违背法律和道德、侵害社会利益和他人利益的否定性评价和非难。通过损害赔偿等手段达到制裁、教育行为人的目的。着眼点在于平衡个人利益，实现分配正义。
工伤保险赔偿制度属于社会法领域的法律制度，通过社会保险手段，由雇主按事故发生率缴纳一定的保险费，将雇主个体责任转嫁到由保险机构来承担，实质上责任主体仍然是雇主。其立法目的并不是追究谁的过错，而是通过筹集保险费对受害人的损害提供补偿。因为引起损害发生的行为，“系现代社会必要经济活动，实无不法性可言”，其着眼点在于社会整体利益，而非具体个体利益。
（二）损害赔偿范围和标准不同
侵权损害赔偿的目的是制裁侵权行为人，填补被害人的损害。各国立法基本上采纳了全面赔偿原则，即包括物质损害赔偿和精神损害赔偿，赔偿的标准也较高。工伤保险赔偿是为了实现社会正义，保障雇工最低生活水平，工伤保险赔偿的范围仅限于物质损失，而不涉及精神损害赔偿。赔偿的标准结合雇工本人的劳动能力和社会最低标准确定，性质上属于补偿性，而不是赔偿性。所以，其给付金额有限，一般侵权行为损害赔偿之数额高于工伤保险赔偿。
二、国外工伤保险赔偿与侵权赔偿制度处理模式及评价
（一）取代模式
取代模式是指由工伤保险补偿取代雇主的侵权赔偿。雇员在遭受工伤事故后，只能请求工伤补偿待遇，而不能请求雇主承担侵权赔偿责任。但是例外的一种情况，如果雇员受到的工伤系雇主的故意或重大过失行为所致，则受害人亦有权依侵权行为法之规定向雇主主张侵权损害赔偿。如果保险人先行给付工伤保险待遇，在给付金额范围内对雇主享有求偿权，当然保险人亦可依其衡量放弃求偿。采用取代模式的国家有德国、瑞士等国。该模式优点：第一，符合工伤保险制度建立的目的之一，即免除雇主的侵权责任，因其只需交纳一定数量的工伤保险费，就可由社会来分担其工伤事故导致的损失；第二，符合工伤保险制度的的根本目的，即在较短时间内满足工伤者的基本生活保障，因较之侵权赔偿的诉讼方式，工伤保险申请方式非常简单便捷。当然，该模式也有其备受批评的缺点：第一，工伤保险待遇一般低于侵权损害赔偿金的数额，取代模式实际上剥夺了工伤者获得完全赔偿的权利；第二，此模式下雇主只要交付了保险费就不再承担任何责任了，对于督促雇主采取积极措施预防工伤发生并制裁其导致工伤的行为很不利。
（二）选择模式
选择模式是指工伤受害人只能在侵权损害赔偿与工伤保险给付之间选择其一。这种模式表面上给了当事人选择对自己有利方式的自由，实际上由于工伤保险补偿与侵权赔偿各自的缺点，对当事人很不利。因为申请工伤保险补偿虽然简单便捷，但其补偿额一般较低。而侵权赔偿额虽然较高，但其往往要通过复杂漫长的诉讼程序才能实现，这对于急需金钱治疗工伤和维持其本人及抚养亲属的基本生活的受害人来说实在是远水解不了近渴，更何况即使官司打赢了是否能真正执行也是一个不确定的事，结果是受害人只能或求稳而接受较低的工伤保险补偿，或为求较高赔偿金而冒很大风险。无疑这是不公平的。英国曾经实行过该模式，但现已废除。
（三）兼得模式
兼得模式是指工伤受害人对侵权赔偿和工伤保险补偿中任何一个的主张均不影响对另一个的主张，且受害人有权获得因此而带来的双份利益。这一模式的优点在于给予受害人十分充分乃至有些过分的保护。对这一模式的批评观点也有两点：第一，该模式完全背离了工伤保险创设的目的，工伤保险的建立是为了减轻雇主责任并使责任社会化，而兼得模式不仅没有使雇主免责，而且加重了雇主的负担。第二，在此种模式下，受害人可以获得双份补偿，其所得赔偿款总额可能会超过其实际所受损害，从而违背了“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的准则。
（四）补充模式
补充模式系指发生工伤事故以后，受害雇员可同时主张侵权行为损害赔偿和工伤保险给付，但其最终所获得的赔偿或补偿,不得超过其实际遭受之损害。一般而言，接受赔偿按以下程序进行：工伤事故发生后，受害雇员首先受领工伤保险给付，然后依侵权行为法规定主张侵权行为损害赔偿，但应当扣除其已领得的工伤保险补偿。换言之，受害雇员接受工伤保险给付之后，有权就侵权行为法上的救济与工伤保险赔偿的差额部分，提起侵权行为之诉。目前，采用这一模式的国家有日本、智利及北欧等国。
补充模式是工伤赔偿的现代规则，已经为众多国家的立法和理论所接受。建立补充模式的目的在于：一方面避免受害人获得双份利益，减轻雇主的工伤负担，节约有限的社会资源；另一方面又可以保证受害人获得完全的赔偿，维持相关法律制度的惩戒和预防功能。它是现代侵权责任制度与工伤保险制度长期磨合的产物，相对前述三种模式逻辑更为严密，也更符合社会公平正义的观念。
三、对我国工伤赔偿有关规定的理解
1996年8月劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》（已被《工伤保险条例》所取代）第28条的规定实质上确定了交通事故民事赔偿优先、工伤保险给付补充的原则，属于补充模式。但是这一模式并没有被后来的《工伤保险条例》所继承。2002年5月1日施行的《职业病防治法》第一次涉及到了职业病工伤赔偿与民事赔偿的关系。该法第52条规定：“职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。”2002年6月29日全国人民代表大会颁布的《安全生产法》是我国最早对工伤保险赔偿与民事侵权赔偿的关系做出规定的立法。该法第48条规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”对《安全生产法》的这条规定应该理解为：“发生生产安全事故后，从业人员首先依照劳动合同和工伤保险合同的约定，享有相应的给付金。如果工伤保险金不足以补偿受害人的人身损害及经济损失的，依照有关民事法律应当给予赔偿的，从业人员或其亲属有要求生产经营单位给付赔偿的权利。”这属于补充模式。
2003年，最高人民法院《人身损害赔偿司法解释》对工伤保险赔偿与普通人身损害赔偿的关系做出了解释。该司法解释第l2条对劳动过程中发生的人身损害赔偿问题进行了规定。第l2条第1款规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”第2款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”最高人民法院高级法官陈现杰认为：该司法解释“对工伤保险与民事损害赔偿的关系按照混合模式予以规范。混合模式的实质，就是在用人单位责任范围内，以完全的工伤保险取代民事损害赔偿。但如果劳动者遭受工伤，是由于第三人的侵权行为造成，第三人不能免除民事赔偿责任。”这种解释是非常合适的。
四、工伤保险赔偿与侵权赔偿制度构建设想
在确保雇工基本利益的基础上，兼顾公平和正义，协调侵权人、社会保险机构利益，达到保障雇工利益制裁侵权人的目的，又能使社会保险机构的工伤保险基金资源有效率的分配。在两者关系上应采用互为补充模式，即雇工所取得的利益是单一按工伤赔偿或单一按侵权民事赔偿应得的最高额为其所得赔偿，同时规定保险机构的赔偿额为最高额与侵权赔偿额的差额部分(不包括侵权精神损害赔偿部分)，允许雇工先向实际侵权人或保险机构予以赔偿或补偿，不足部分要求保险机构或实际侵权人予以补充，保险机构对实际侵权人在支付范围内超过部分享有代位追偿权。其理由如下：
第一，符合工伤保险制度和人身损害赔偿立法创设的目的。采取补充模式，则以工伤保险为主要赔偿机制，民事赔偿只是作为补充，体现部分替代的思想，与工伤保险创设的目的相符合。同时，这样既可以对侵权人的行为予以制裁，又确保工伤职工得到应有的保障，也不致导致工伤雇工与非职工自然人应被侵权而得到的赔偿不同，符合人身损害赔偿立法创设的目的。
第二，符合保护弱者的立法宗旨。雇工相对于用人单位或工伤保险机构来说是弱者，为了使其利益能够得到及时有效的补偿，应允许雇工有权先向其保险机构予以工伤赔偿，不足部分再向侵权人提出赔偿。因为侵权人可能无能力赔偿或侵权人逃逸下落不明实际上得不到赔偿，而且，请求侵权人赔偿的时间较长，耗费精力较大，成本较高，不能使雇工及时迅速得到赔偿。所以应允许受害雇员可同时主张侵权行为损害赔偿和工伤保险给付。受害雇工可以选择先请求保险机构按工伤保险予以赔偿，社会保险机构在赔偿后即取得对侵权人的追偿权，该追偿权应仅限于社会保险机构支付给雇工部分，如果社会保险机构的赔偿少于侵权损害的赔偿，则雇工有权再向侵权人赔偿。受害雇员也可以先选择向侵权人要求侵权损害赔偿，如赔偿不足或得不到实际赔偿时，受害人还有权向保险机构要求赔偿其差额部分。
第三，从合理有效地分配社会资源的视角考察，若采取兼得模式，允许工伤职工就同一伤害获得双份补偿，是对有限社会资源的浪费，而且各国立法例多数明令禁止这种做法。相反，在补充模式下，工伤职工获得的赔偿虽然可同时来源于工伤保险给付和民事赔偿，但其获得赔偿的总额不超过其实际损失，不会发生所谓的“意外收益”，造成社会资源的不合理分配。
五、结语
工伤保险赔偿在解决劳动者索赔效率方面无疑起到了进步的作用，但是其制度又没有顾及劳动者个性的要求。倘若法律一味强调以工伤保险覆盖工伤的民事损害赔偿，则需要提高工伤保险赔偿标准，但是标准的提高仍然不能从根本上解决劳动者个性的索赔要求，故对于工伤受害者，法律应当允许由工伤保险提供主要的赔偿来源，同时保留受害职工获得民事（下转第35页）（上接第70页）赔偿的权利，将民事侵权赔偿作为补充来源，并以工伤职工所受的实际损害为最高限额，获得民事赔偿与工伤保险赔偿之间的差额，实现填补工伤职工全部损害的目的。
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保险理赔的法律法规篇6
关键词：工伤保险赔偿；侵权赔偿；比较；补充模式
在工伤赔偿问题上，世界各国经历了由传统侵权行为法一元调整机制向多元调整机制的演变。工伤保险制度的产生，使得对工伤事故的救济出现了两种方式：工伤保险赔偿和侵权损害赔偿中的人身损害赔偿。这样的法律状况在我国也是存在的：作为行政法规的《工伤保险条例》规定受害人有权请求给付工伤保险基金，最高人民法院《人身损害赔偿司法解释》规定，在第三人致害的情况下，受害人有权请求第三人承担一般人身损害的赔偿责任。那么，这两种赔偿责任或者说受害人可能享有的双重赔偿请求权的关系如何、在我国现行法律制度下行政部门和司法部门如何适用相关的法律、受害人应该如何正确行使自己的权利以及未来的相关法制如何构建，就成为必须在理论上做出科学回答的问题。
一、工伤保险赔偿与侵权赔偿制度比较
工伤保险是指劳动者在工作中或法定的特殊情况下发生意外事故，或因职业性有害因素危害而负伤（或患职业病）、致残、死亡时，对本人或其供养的亲属给予物质帮助和经济补偿的一项社会保障制度。以工伤保险的方式赔偿工业事故和职业病受害人的人身损害，具有十分明显的优势：受害人可以迅速获得赔偿、受害人和雇主都可以避免费事费钱的民事诉讼程序、不因受害人的一般过失而减少赔偿金等。同时，工伤事故责任属于侵权损害赔偿责任之一种，受害人可以依照侵权责任法的规定就其因工伤事故遭受的人身损害请求侵权损害赔偿。较工伤保险赔偿而言，普通人身损害赔偿的赔偿范围较宽泛、赔偿标准较高、赔偿的金额较大。但这种救济方式存在诸多局限性：受害人面临举证不能和执行不能的风险、诉讼过程漫长且成本高昂、适用过失相抵等规则会使得受害人获得的赔偿大打折扣。具体来说，工伤保险赔偿与侵权赔偿的区别体现在以下两个方面：
（一）法律价值不同
侵权损害赔偿制度属于私法领域的法律制度，一般侵权的归责原则是过错责任原则。体现了法律对行为人所实施的违背法律和道德、侵害社会利益和他人利益的否定性评价和非难。通过损害赔偿等手段达到制裁、教育行为人的目的。着眼点在于平衡个人利益，实现分配正义。
工伤保险赔偿制度属于社会法领域的法律制度，通过社会保险手段，由雇主按事故发生率缴纳一定的保险费，将雇主个体责任转嫁到由保险机构来承担，实质上责任主体仍然是雇主。其立法目的并不是追究谁的过错，而是通过筹集保险费对受害人的损害提供补偿。因为引起损害发生的行为，“系现代社会必要经济活动，实无不法性可言”，其着眼点在于社会整体利益，而非具体个体利益。
（二）损害赔偿范围和标准不同
侵权损害赔偿的目的是制裁侵权行为人，填补被害人的损害。各国立法基本上采纳了全面赔偿原则，即包括物质损害赔偿和精神损害赔偿，赔偿的标准也较高。工伤保险赔偿是为了实现社会正义，保障雇工最低生活水平，工伤保险赔偿的范围仅限于物质损失，而不涉及精神损害赔偿。赔偿的标准结合雇工本人的劳动能力和社会最低标准确定，性质上属于补偿性，而不是赔偿性。所以，其给付金额有限，一般侵权行为损害赔偿之数额高于工伤保险赔偿。
二、国外工伤保险赔偿与侵权赔偿制度处理模式及评价
（一）取代模式
取代模式是指由工伤保险补偿取代雇主的侵权赔偿。雇员在遭受工伤事故后，只能请求工伤补偿待遇，而不能请求雇主承担侵权赔偿责任。但是例外的一种情况，如果雇员受到的工伤系雇主的故意或重大过失行为所致，则受害人亦有权依侵权行为法之规定向雇主主张侵权损害赔偿。如果保险人先行给付工伤保险待遇，在给付金额范围内对雇主享有求偿权，当然保险人亦可依其衡量放弃求偿。采用取代模式的国家有德国、瑞士等国。该模式优点：第一，符合工伤保险制度建立的目的之一，即免除雇主的侵权责任，因其只需交纳一定数量的工伤保险费，就可由社会来分担其工伤事故导致的损失；第二，符合工伤保险制度的的根本目的，即在较短时间内满足工伤者的基本生活保障，因较之侵权赔偿的诉讼方式，工伤保险申请方式非常简单便捷。当然，该模式也有其备受批评的缺点：第一，工伤保险待遇一般低于侵权损害赔偿金的数额，取代模式实际上剥夺了工伤者获得完全赔偿的权利；第二，此模式下雇主只要交付了保险费就不再承担任何责任了，对于督促雇主采取积极措施预防工伤发生并制裁其导致工伤的行为很不利。
（二）选择模式
选择模式是指工伤受害人只能在侵权损害赔偿与工伤保险给付之间选择其一。这种模式表面上给了当事人选择对自己有利方式的自由，实际上由于工伤保险补偿与侵权赔偿各自的缺点，对当事人很不利。因为申请工伤保险补偿虽然简单便捷，但其补偿额一般较低。而侵权赔偿额虽然较高，但其往往要通过复杂漫长的诉讼程序才能实现，这对于急需金钱治疗工伤和维持其本人及抚养亲属的基本生活的受害人来说实在是远水解不了近渴，更何况即使官司打赢了是否能真正执行也是一个不确定的事，结果是受害人只能或求稳而接受较低的工伤保险补偿，或为求较高赔偿金而冒很大风险。无疑这是不公平的。英国曾经实行过该模式，但现已废除。
（三）兼得模式
兼得模式是指工伤受害人对侵权赔偿和工伤保险补偿中任何一个的主张均不影响对另一个的主张，且受害人有权获得因此而带来的双份利益。这一模式的优点在于给予受害人十分充分乃至有些过分的保护。对这一模式的批评观点也有两点：第一，该模式完全背离了工伤保险创设的目的，工伤保险的建立是为了减轻雇主责任并使责任社会化，而兼得模式不仅没有使雇主免责，而且加重了雇主的负担。第二，在此种模式下，受害人可以获得双份补偿，其所得赔偿款总额可能会超过其实际所受损害，从而违背了“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”的准则。
（四）补充模式
补充模式系指发生工伤事故以后，受害雇员可同时主张侵权行为损害赔偿和工伤保险给付，但其最终所获得的赔偿或补偿,不得超过其实际遭受之损害。一般而言，接受赔偿按以下程序进行：工伤事故发生后，受害雇员首先受领工伤保险给付，然后依侵权行为法规定主张侵权行为损害赔偿，但应当扣除其已领得的工伤保险补偿。换言之，受害雇员接受工伤保险给付之后，有权就侵权行为法上的救济与工伤保险赔偿的差额部分，提起侵权行为之诉。目前，采用这一模式的国家有日本、智利及北欧等国。
补充模式是工伤赔偿的现代规则，已经为众多国家的立法和理论所接受。建立补充模式的目的在于：一方面避免受害人获得双份利益，减轻雇主的工伤负担，节约有限的社会资源；另一方面又可以保证受害人获得完全的赔偿，维持相关法律制度的惩戒和预防功能。它是现代侵权责任制度与工伤保险制度长期磨合的产物，相对前述三种模式逻辑更为严密，也更符合社会公平正义的观念。
三、对我国工伤赔偿有关规定的理解
1996年8月劳动部颁布的《企业职工工伤保险试行办法》（已被《工伤保险条例》所取代）第28条的规定实质上确定了交通事故民事赔偿优先、工伤保险给付补充的原则，属于补充模式。但是这一模式并没有被后来的《工伤保险条例》所继承。2002年5月1日施行的《职业病防治法》第一次涉及到了职业病工伤赔偿与民事赔偿的关系。该法第52条规定：“职业病病人除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。”2002年6月29日全国人民代表大会颁布的《安全生产法》是我国最早对工伤保险赔偿与民事侵权赔偿的关系做出规定的立法。该法第48条规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”对《安全生产法》的这条规定应该理解为：“发生生产安全事故后，从业人员首先依照劳动合同和工伤保险合同的约定，享有相应的给付金。如果工伤保险金不足以补偿受害人的人身损害及经济损失的，依照有关民事法律应当给予赔偿的，从业人员或其亲属有要求生产经营单位给付赔偿的权利。”这属于补充模式。
2003年，最高人民法院《人身损害赔偿司法解释》对工伤保险赔偿与普通人身损害赔偿的关系做出了解释。该司法解释第l2条对劳动过程中发生的人身损害赔偿问题进行了规定。第l2条第1款规定：“依法应当参加工伤保险统筹的用人单位的劳动者，因工伤事故遭受人身损害，劳动者或者其近亲属向人民法院请求用人单位承担民事赔偿责任的，告知其按《工伤保险条例》的规定处理。”第2款规定：“因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人请求第三人承担民事赔偿责任的，人民法院应予支持。”最高人民法院高级法官陈现杰认为：该司法解释“对工伤保险与民事损害赔偿的关系按照混合模式予以规范。混合模式的实质，就是在用人单位责任范围内，以完全的工伤保险取代民事损害赔偿。但如果劳动者遭受工伤，是由于第三人的侵权行为造成，第三人不能免除民事赔偿责任。”这种解释是非常合适的。
四、工伤保险赔偿与侵权赔偿制度构建设想
在确保雇工基本利益的基础上，兼顾公平和正义，协调侵权人、社会保险机构利益，达到保障雇工利益制裁侵权人的目的，又能使社会保险机构的工伤保险基金资源有效率的分配。在两者关系上应采用互为补充模式，即雇工所取得的利益是单一按工伤赔偿或单一按侵权民事赔偿应得的最高额为其所得赔偿，同时规定保险机构的赔偿额为最高额与侵权赔偿额的差额部分(不包括侵权精神损害赔偿部分)，允许雇工先向实际侵权人或保险机构予以赔偿或补偿，不足部分要求保险机构或实际侵权人予以补充，保险机构对实际侵权人在支付范围内超过部分享有代位追偿权。其理由如下：
第一，符合工伤保险制度和人身损害赔偿立法创设的目的。采取补充模式，则以工伤保险为主要赔偿机制，民事赔偿只是作为补充，体现部分替代的思想，与工伤保险创设的目的相符合。同时，这样既可以对侵权人的行为予以制裁，又确保工伤职工得到应有的保障，也不致导致工伤雇工与非职工自然人应被侵权而得到的赔偿不同，符合人身损害赔偿立法创设的目的。
第二，符合保护弱者的立法宗旨。雇工相对于用人单位或工伤保险机构来说是弱者，为了使其利益能够得到及时有效的补偿，应允许雇工有权先向其保险机构予以工伤赔偿，不足部分再向侵权人提出赔偿。因为侵权人可能无能力赔偿或侵权人逃逸下落不明实际上得不到赔偿，而且，请求侵权人赔偿的时间较长，耗费精力较大，成本较高，不能使雇工及时迅速得到赔偿。所以应允许受害雇员可同时主张侵权行为损害赔偿和工伤保险给付。受害雇工可以选择先请求保险机构按工伤保险予以赔偿，社会保险机构在赔偿后即取得对侵权人的追偿权，该追偿权应仅限于社会保险机构支付给雇工部分，如果社会保险机构的赔偿少于侵权损害的赔偿，则雇工有权再向侵权人赔偿。受害雇员也可以先选择向侵权人要求侵权损害赔偿，如赔偿不足或得不到实际赔偿时，受害人还有权向保险机构要求赔偿其差额部分。
第三，从合理有效地分配社会资源的视角考察，若采取兼得模式，允许工伤职工就同一伤害获得双份补偿，是对有限社会资源的浪费，而且各国立法例多数明令禁止这种做法。相反，在补充模式下，工伤职工获得的赔偿虽然可同时来源于工伤保险给付和民事赔偿，但其获得赔偿的总额不超过其实际损失，不会发生所谓的“意外收益”，造成社会资源的不合理分配。
五、结语
工伤保险赔偿在解决劳动者索赔效率方面无疑起到了进步的作用，但是其制度又没有顾及劳动者个性的要求。倘若法律一味强调以工伤保险覆盖工伤的民事损害赔偿，则需要提高工伤保险赔偿标准，但是标准的提高仍然不能从根本上解决劳动者个性的索赔要求，故对于工伤受害者，法律应当允许由工伤保险提供主要的赔偿来源，同时保留受害职工获得民事赔偿的权利，将民事侵权赔偿作为补充来源，并以工伤职工所受的实际损害为最高限额，获得民事赔偿与工伤保险赔偿之间的差额，实现填补工伤职工全部损害的目的。
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保险理赔的法律法规篇7
对此，笔者不敢苟同，保险公司在交通事故损害赔偿案中的诉讼地位应为共同被告。这样才符合法理和法律规定，其理由如下：
首先、保险公司与受害第三者间具有实体上直接的权利义务关系。《姚文》认为，其保险金的赔付是基于保险法和保险合同，且也只能建立于被保险人事故责任比例大小和应负赔偿责任多少之上。由被保险人按责任比例对受害第三者赔付后才可向保险公司索赔，以此认为保险公司在被保险人（即车方）和受害第三者间的诉讼中只能与其有法律上的利害关系，不具有实体上直接的权利义务关系。该观点恰恰沿袭了原来《道路交通事故处理办法》有关处理交通事故损害赔偿的索赔规则。而现行的《道路交通安全法》的规定并非如此，该法第七十六条第一款的规定确立的是保险公司对保险事故的无过错责任（或称严格责任）。就是说，一旦发生交通事故致他人损害，保险公司就应当首先在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内承担责任对受害人予以直接赔偿，而不论交通事故当事人各方是否承担事故责任及责任大小。如果其损害超出了责任保险的责任限额，其超出部分保险公司不予赔偿，则由事故当事人按照相应的归责原则（机动车之间按过错责任、机动车与非机动车行人间按无过错责任）进行分担。因此，从该规定可以看出，保险公司对受害第三者所负的严格责任，两者之间具有实体上直接的权利义务关系，而不是《姚文》所称的是法律上的利害关系。
其次、受害第三者对保险公司在所承保的责任保险范围内享有直接请求权。《姚文》称受害第三者有无保险金赔付请求权是确定保险公司诉讼地位的关健，且认为保险金赔付请求权系基于保险法与保险合同产生，只能及于保险合同双方当事人，倘若保险法与保险合同均未规定另外受益人，他人则无由径向保险公司请求给付保险金，从而不具有请求权。但笔者对此不以为然，《道路交通安全法》第七十六条规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿……”，该法条赋予了受害人以直接请求权，作为保险人的保险公司在其承保的保险责任限额内对受害人负有直接支付义务。另外，《保险法》第五十条第一款规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金……”可见，保险法对于责任保险的受害人同样赋予了对保险公司的直接请求权。同时，该款规定受害人的直接请求权可以依据法律的规定或者合同的约定取得。
结合该“两法”的上述规定，实际上以法律规定的形式赋予了受害第三者对保险公司在被保险人（即车方）所投的第三者责任险保额内主张权利的直接请求权，受害人的该直接请求权是依据法律即《交通安全法》第七十六条的规定取得，是来自于法律直接规定的请求权，且独立存在。因此，一旦发生诉讼，受害第三者可以直接请求作为保险人的保险公司在被保险人（即车方）所投的第三者责任险保额内赔付，并将保险公司作为直接共同被告。
此外，日本《机动车损害赔偿保障法》也规定受害人享有对保险公司的直接请求权，该直接请求权是法定请求权、独立请求权。在程序法意义上，受害人在保险合同约定的赔偿范围内可以直接以原告的身份对保险公司提起赔偿诉讼，从而也有利于纠纷的及时解决。我国台湾地区1996年制定的《强制汽车责任保险法》中第五条规定：“因交通事故致受害人体伤、残废或死亡者，加害人不论有无过失，在相当于本法规定的保险金额范围内，受害人均得请求保险赔偿给付”，该法也赋予受害人对保险公司在其所承保的责任保险内的直接请求权。
保险理赔的法律法规篇8
关键词：通知义务；通知迟延；法律后果；22条的完善
1出险时的通知义务
我国《保险法》第二十二条规定“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。被保险人是指其财产或人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人，投保人可以为被保险人。受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人，投保人、被保险人可以为受益人”。根据本条第一款的规定：出险时投保人、被保险人或者受益人有通知义务，这个规定的目的一是为了在发生保险事故时，保险人可以及时参加调查，以便确认损害范围及责任范围，为日后的理赔工作做好铺垫；二是使保险人在出险时可以及时采取适当措施以防止损失的扩大。
从保险的一般原理而言，通知义务从本质上来说是不强的，并不属于法律强制性条款，即使出险时通知迟延也远达不到足以使保险人免责的程度。然而，在现实的保险合同中关于出险时通知迟延法律后果的格式条款却得不到有效的规制，这与我国现行保险法未对通知迟延法律后果做出具体规定不无关系。
2通知迟延法律后果的立法缺失
现实生活中由于车主没有及时通知保险公司而遭到拒付的争议时有发生。根据我国《保险法》第二十二条第1款规定：投保人，被保险人或者受益人在知道保险事故发生后，有及时通知保险人的义务。但是，现行《保险法》并没有规定，“假如被保险人没有及时报案，保险人是否应当赔付的问题。”既然法律没有明文规定，现实中保险公司往往利用格式条款解决这一问题，而作为弱势一方的投保人很难有和保险人讨价还价的余地。保险公司则可凭借这一漏洞在保险合同条款中约定发生保险事故后，如果投保人，被保险人或者受益人没有在规定的时间内通知保险人，那么由此造成的损失保险人不予赔偿。类似条款的存在使保险人能够轻易的找到理由拒赔，这显然是不公平的。
可见，法律条文的缺失给了保险人在合同自由的面罩下利用自身强势“压榨”处于劣势的投保方的机会，导致合同实质上的不公平，通知义务这一条款从本质上来说并不是法律的强制性条款，投保人没有在合同约定的时间内履行通知义务则保险人就可以拒赔显然是不合理的。法律不应对此视而不见。
2明确规定通知迟延法律后果的必要性
首先，我国《保险法》对通知迟延做出明确规定，有利于规制保险人单方面制订的免责条款。“现行《保险法》没有对出险后通知迟延法律后果的具体规定，造成的后果是给予保险人过多的主动权，不利于相对方权益的保护，现代社会中，作为强势的一方，保险人为了简便、效率等目的，一般将投保单及正式保单等保险合同单据进行格式化，即由保险人事先将合同条款订好，另一方当事人只要‘接受或拒绝’两种选择。”如果我国《保险法》已经明确规定通知迟延的法律后果那么就不会给保险人以此制订免责条款的可乘之机，达到减少纠纷发生、维护合同双方利益的目的。
其次，明确具体的法律规则更有利于引导人们的行为，降低社会成本,对于保险法规而言，亦无例外。我国现行《保险法》增加关于通知迟延法律后果的规定，改变现存的关于该法律后果的任意性规定，将会增强法律条文的严谨性和规则的确定性，不仅可以规范保险人的行为，也可以达到督促投保人、
[1] [2]
被保险人和受益人及时的作为，减少因此事项而发生的保险纠纷的目的。
第三，在世界经济一体化的今天，研究和借鉴其他国家和地区保险法规的相关规定对于增强我国保险业竞争力十分重要。
我们先来看看德国保险法的规定。《德国保险契约法》第条原则上规定保险事故发生后，投保人负有立即通知保险人的义务，如果投保人未及时履行这一通知义务，则保险人可以拒赔，但同时规定如果保险人已通过其他方式及时获知了保险事故，就不可以主张免除赔付义务。也就是说，德国保险法规定投保人违反事故通知义务，保险人可以拒绝赔付。与此同时《德国保险契约法》第条第款对保险人因此情形而拒赔做出了严格的限制，即以投保人未及时履行事故通知义务为拒赔理由的，则必须满足的前提条件是投保人不是因为故意或重大过失而违反了通知义务。即使是因为重大过失违反了通知义务，如果不影响保险事故和保险人责任范围的认定，保险人也有赔付的义务。可见，按照德国保险法的规定：投保人因为一般过失而违反了及时通知的义务，保险公司不能拒绝赔付。因重大过失未及时向保险公司履行通知义务，除非没有及时报案影响了保险公司认定责任或责任范围，否则保险公司亦应当赔付。
《韩国商法典》第条第款关于这一问题的规定是投保人，被保险人或者受益人在知道事故发生时，应毫不迟延地通知保险人。如果因为没有履行及时通知义务而使损害增加时，则保险人不承担因此而增加的损害的赔付责任。
再来了解一下我国澳门地区有关投保人通知义务的规定。“《澳门商法典》第条第款规定：“如投保人、被保险人或受益人不履行将保险事故或事件做出通知之义务，保险人有权按所受之损害减少应作之给付，但彼等证明保险人于第款及第二款所规定之期限内以其他方式知悉保险事故和事件者除外”。
认真分析和解读以上国家和地区关于保险事故通知义务的规定，我们可以得出以下结论：当被保险人未及时履行事故通知义务时，各个国家和地区的保险法都没有直接规定保险人可以免除赔付义务，而是把保险事故造成的损害分成了两个部分即原始损害和增加损害。对于原始损害部分，即使被保险人违背了及时通知义务，保险人一般也应当赔付；对于增加损害的部分，如果是由于被保险人未及时履行通知义务而造成损害增加的部分，保险人则可以免除赔付责任。
保险理赔的法律法规篇9
关键词：交强险条例；无责赔付；立法本意；评价
一、无责赔付的概念以及法律依据
（一）一个案例引发的思考
2008年12月7日，付某驾驶无牌摩托车与前面的顺向行驶摩托车发生碰撞，导致杨某和乘坐人国某受伤，并且两辆摩托车都受到损害。随后经过调查，认定付某无证驾驶，且行驶过程中没有与前方保持足够距离，付某负全责，杨某和国某不负责任。2009年8月，付某把杨某和其投保保险公司告上法庭，要求赔偿损失总计14.1万元。对此，即一审法院根据《道路交通安全法》第76条，支持了付某的部分诉讼请求，一审判决保险公司赔偿给付某12.2万元。对于一审判决，保险公司不服，认为公司只应在交强险中的无责限额内承担赔偿责任，即总保额的10%左右，赔偿1.2万余元。为此，被告上诉，要求改判，最终驳回保险公司上诉，维持原判。
关于该案例的判决，引起了诸多的分歧和争议。对此，笔者也是持否定的态度的。笔者认为该案中付某对事故承担全部责任，而杨某与国某无责，根据2008版的《机动车交通事故责任强制保险条款》也应该是依据该条款中的分项原则即无责赔付部分予以赔偿1.2万余元，而一审二审法院却不分项额的要求保险公司在交强险的责任限额内赔了12万余元，这是不合理的。也许我们应该懂得“分歧并非一种健康的法治生活的常态，法治对规则应具有一般性、确定性的要求是力求排除这种状态的，在多数场合中人们的共识是常态，分歧则是个别的，否则为什么不是所有的个案都发生争吵呢？”因此，尽管我们可以依据法律推理的失效之处对法律的确定之处进行怀疑但它能否最终动摇其根基原则是有待进一步考察的。
我国2006年实施的《交强险条例》中第23条规定有关保险人对被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额的规定即无责赔付条款的出台，一时间激起了千层浪。交强险无责赔付是指购买了机动车交通事故责任强制保险的车辆，发生了意外交通事故，经交警处理后，一方的车不负责任，一方的车全部负责。如果道路交通事故造成了双方的人员和财产的损失，那么负全责的一方应当在交强险责任范围内予以赔偿。所谓的无责赔付的规则是指：即使一方处于无责任的状态下，无责任的一方应该按照相关的规定给负全责的一方承担一部分的赔偿责任。无责的一方车辆投保公司应当按照交强险合同约定对在一定赔偿限额内负责任。其中，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任财产损失赔偿限额为100元；无责任医疗费用赔偿限额为1000元。
（二）无责赔付概念
交强险是机动车第三者责任强制保险的简称，是一种强制保险，即政府强制机动车所有人或管理人投保机动车第三者责任保险。当保险合同约定的保险事故发生后，保险公司对承保车辆发生道路交通事故造车的本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制责任保险。而“无责赔付”是指保险人对被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿。利用法律解释的基本方法，“无责赔付”在法律规范上称“无事故责任的赔偿”。
（三）无责赔付原则的法律依据
我国《民法通则》第106条第三款规定：“无过错，但法律规定应当承担民事责任，应当承担民事责任”。《中华人民共和国道路交通安全法》第76条规定，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在第三者责任强制保险责任限额范围以内予以赔偿。对于超过责任限额的部分，如果是机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，由机动车一方承担责任；但是有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方责任；交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担责任。
二、无责赔付条款出台的立法本意
在笔者看来，此次无责赔付条款的出台仍然是立法的进步。首先，立法设计的初衷是本着一种有损害就有救济的原则，出于生命权高于路权的考虑，为了有效的保护人的生命权和健康权，交通事故中出现损害，而采取“无责赔付”原则，不仅使受害人在事故上有也能得到救济，它更体现了以人为本的社会理念和立法理念。
其次，交强险“无责赔付”并非纵容违法，鼓励违规的条款，更不会催生马路杀手。从时间成本角度出发，发生车祸后，负全责的肇事方能够获得保险公司的赔偿，最多400元，而司机为处理车祸所耗费的时间，精力和金钱则远远的要超于400元，任何一位理性的司机也不愿意去充当“马路杀手”；从道德角度看，在没有深仇大恨的情况下，没有任何一位司机愿意看到事故的发生，更没有人能保证自己更够在一场车祸中全胜而退，这也从道德的层面遏制了“马路杀手”的产生；从理性的经济人角度出发，肇事方的违法行为被交警部门封存，这会直接影响到下一年的保费问题，根据《机动车交通事故责任强制保险费率浮动暂行办法》，司机的有责任交通事故将使其下一年的交强险保费提高，这也在一定程度上遏制了司机应能够获得交强险赔付而肆意妄为的行为。
再者，对于“无责赔付”，从法律解释的角度出发，保险人“无责任的赔偿”指的是保险人对被保险人在交通事故中“无事故责任”的赔偿，而这种责任仅是公安交管部门在交通事故认定中，根据当事人的行为对交通事故过错的严重程度和对该事故所起的作用确定当事人对该起交通事故的发生应承担的责任，而非我们普遍所认为的民事赔偿责任，从这个角度出发，它就并未违反基本的法律和法理。
最后，保险“无责赔付原则”不会构成对侵权行为法的威胁。因为“无责赔付”作为保险赔偿方式之一，不会改变整个事故的性质或左右事故责任的认定。无责的车主只是对其造成损失的赔偿进行垫付，之后由其所投保的保险公司进行偿付，车主绝对没有因为交强险实行了“无责赔付原则”而增加或扩大了其自身的经济损失。
三、国外交强险的法律制度
（一）法国的强制机动车保险制度
由于机动车事故频繁发生，法国要求所有的人都应该购买责任保险，并且建立了强制性保险制度。根据相关的保险制度，若人们驾驶机动车并导致他人人身损害的，那么机动车的车主应该赔偿，受害人的损害由机动车车辆的责任保险人对受害人支付。在机动车责任保险不能担保受害人的情况下，由机动车担保基金提供。
（二）美国汽车保险制度
美国一部分州实行的是“谁责任大，谁多负责”，但是都是本着以人为本的原则进行的，但是大致可以分为三类：
1.责任过半认定制。事故一方被认定承担50%以上责任，就承担全部责任。
2.责任比例分担。事故具体情况作为依据认定承担的具体比例，并根据比例分摊赔偿。
3.简单多数原则。事故中承担责任比例最多的一方全部负责。
（三）日本的第三者责任保险制度
日本实行的是“无损失，无利润”的原则，费率的多少主要是由投保汽车的数量、事故率、以及事故发生之后平均赔偿数额等决定的。而第三者责任保险赔偿的范围只包括受害人的人身损害赔偿，对物的损失不进行赔偿。此外，还有一种政府汽车损害赔偿保障金，是从保费中提取一定的比例。
（四）我国台湾地区的轻质汽车责任保险制度
其中第4条规定：汽车所有人因依本法规定投保本保险。军用汽车，亦同。第5条规定：“因汽车交通事故致受害人体伤、残废或死亡者，加害人不论有无过失，在相当于本法规定之保险范围内，受害人均得请求保险赔偿给付”，第7条规定：汽车所有人在申请发给牌照或换发行车执照前，应以每一个汽车为单位，向保险人投强制汽车责任险，旨在保障被害人获得相当之赔偿。
综上所述，各个国家和地区的交强险制度都是由专门的保险监管机构负责实施的，并由保险公司经营，同时也符合社会利益和国家政策的需求。这些国家和地区对交强险的费率制度不相同，通常都比较低，以便减轻投保人的负担。同时各国都建立了保险救助基金，作为交强险的补充。
四、对“无责赔付”条款的评价
首先，我认为无责赔付原则存在很多优点，主要体现在以下几个方面。
（一）无责赔付原则体现了民法的精神，实现了社会的公平
交强险有利于整个社会的稳定，有效的平衡了不同层次人群的需求，它有效地保障了道路交通中最基层、最弱势的群体，使得他们有效的得到赔偿。同时，它使得受害者得到更为广泛的救济，扩大了赔偿的范围。社会中不同群体之间的利益之争一直存在，一方的利益得利则意味着另一方利益受损，如果有一项制度能够有效的平衡不同群体的这种纷争，使得弱势的、劣势的群体的状况有所改善，那么这个制度是相对公平的。交强险的无责赔付原则就是保障了受害人的利益，促使了社会的公平。
（二）无责赔付原则降低了驾驶人的压力，使得事故处理效率更高
交通事故赔偿责任依据是无过错责任原则，行人和机动车辆之间发生交通事故的，行人就是弱势群体，不管机动车是不是负有责任，那么驾驶人就会承担一定的风险，进行一定的赔偿。交强险实行无责赔付制度，扩大了保险公司的赔偿范围，因为他们适用的是无过错责任制度。此制度转嫁驾驶人的开车风险，减缓驾驶人和车主的赔偿压力。同时，实行无责赔付，对于很多小的交通事故，当事人不会再为谁错的多，谁错的少而起争执。这样减少了解决争端的成本，提高了交通事故处理的效率。
（三）无责赔付降低了保险公司的经营成本，结束了商业三者责任险经营的混乱局面
首先，无责赔付的规定，使得交强险分摊了商业保险的一定的赔付，在交通事故中，减掉了一些不必要的程序，使得效率更高。在新道路交通条例实施之前，在处理交通事故中产生了很多纠纷，经常使得受害人和保险公司对簿法庭，增加了办案量。在法庭上遵循着无过错责任制，认为保险公司进行赔偿义务是应当的并且是法定的，因此直接判保险公司所承担的赔偿金额，并承担诉讼费，此举动是根据道交法的相关规定有效的保护了受害人的利益。实行无责赔付原则，在充分考虑到扩大风险，既保证受害人得到及时的补救，又不过分的加重保险公司的运营成本，使得风险在全社会中分摊，有效地避免了商业第三者在交强险的混乱局面。
然而，任何新事物的产生，并非尽善尽美，它的发展和完善必然要经历一个漫长的过程。其间必然充斥着许多的问题和疑惑，例如“无责赔付”条款改变了我们对传统无过错责任的定义，其在实践中规范模糊，容易出现同案不同判等不公平现象等等。不可否认，“无责赔付”条款仍存在许多需改进的地方。
1.从生命权高于路权的角度出发，只要在交通事故中出现人身伤害，不论这种伤害是车车相撞造成，还是人车相碰造成的，我们都应该适用“无责赔付”的原则。因为人的生命和健康权是至高无上的，这也是交强险立法的宗旨，此立法也顺应了世界立法的潮流和理念，。
2.在车车相撞的时候，如果没有人身的伤害，只是单纯的车辆的损失，我们适用“有责赔付”更加合理。因为交强险的“无责赔付”只是为了保护弱者而设立的，单纯的车辆的损失并不适用此规则，车与车的地位是平等的，在此情况下，无责方的保险公司对负有全责的一方不承担赔偿责任。采取“有责赔付”原则，一方面能够激励驾驶人员在行驶过程中恪守本分、严以律己、谨慎驾驶，否则在出现事故之后自己不能从保险公司拿到任何的赔偿。另一方面，也打消了公众对交强险制度的不解和顾虑。此外，采用“无责赔付”制度赔偿全责司机最多为400元，而对“有责赔付”制度下的有车一族来说，这400元完全能够承担的起。
3.无责赔付会导致无责任的一方将有责任的一方告上法庭，使得有责任的一方处于被保护状态，是对守法的人一种不公平、不合理的对待，使得守法者为违法埋单。
从另一个层次而言，一部法律或某一条款的实施要能得到很好的遵守，其根源在于它是良法，具有正当性，合理性和确定性并且得到了广大市民的认同，并将其内化为自己的意志行为。因而，该条款的正当性，合理性越高，获得社会认同的可能性越大，被社会遵守的可能性也就越大，此时的法律强制力也就越大，也就能转化为支持社会成员遵守法律的动力。
五、无责赔付制度的完善
1.采取奖罚标准。例如：把投保人在上一年度的索赔次数和金额作为考量投保人风险等级的一定标准。这样可以约束驾驶人的行为，减少交强险的经营风险。
2.加大费率浮动幅度，使得不同的投保人之间的风险程度相应的增加，增加了一些谨慎驾驶人的收益，同时也会相应的加重不谨慎驾驶的风险成本。这样既可以惩罚一些恶意驾驶人，又可以对驾驶员起着预警作用，提高他们的注意力，从而保证社会的安全。
3.在新的交强险比较规范的法律体制出台之前，我们可以依照交强险无责赔付的限额（上限为12100元）来进行救济，这属于道德上的，公益上的赔付，而不属于保险理赔。
4.加强对财产损失赔付的限制。免除财产损失无责任方的赔付责任，保险公司对于财产的损失也不应当进行赔付，因为交强险的目的是保护伤者，给予一定救济，体现人道主义精神，而对于其财产损失，无责任方和保险公司不进行赔付，这样可以有效地约束行驶着和车辆遵守纪律，从而实现社会的公平和正义。
综上所述，无责赔付条款的出台是立法进步的产物，但它也存在着许多的缺陷和困惑，如何能让让它更加符合公平正义的理念，消除公众的困惑，让市民平安放心的出行，自觉地去信服这个条款，我想这是立法者首先应该考虑的，我们更期待和坚信它的发展和完善。
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保险理赔的法律法规篇10
关键词：工伤保险；交通事故赔偿；责任竞合
一、问题的提出
吴某某系江苏省通州市某纺织有限公司工人。2007年3月15日，吴某某在下班途中与单某某驾驶的机动车发生碰撞受伤。就有关赔偿问题，在人民法院的主持下，吴某某与单某某及其投保的保险公司达成了调解协议，由保险公司赔偿医药费、护理费、误工费等损失37000元，单某某赔偿1500元。事故发生后，经通州市劳动和社会保障局认定，吴某某因交通事故受伤构成工伤；经通州市劳动能力鉴定委员会鉴定，吴某某伤残等级为九级伤残。由于通州市某纺织有限公司未为吴某某交纳工伤保险金，吴某某遂申请劳动仲裁，要求通州市某纺织有限公司承担工伤保险责任，并终止劳动关系。通州市劳动争议仲裁委员会裁决用人单位通州市某纺织有限公司承担工伤保险责任。通州市某纺织有限公司不服仲裁，认为吴某某已经获得交通事故肇事者的赔偿，仲裁裁决未扣除吴某某在交通事故赔偿案件中已获赔的医疗费、误工费等费用，遂向通州市人民法院提讼。
在上述案例中，由于吴某某的工伤是由于第三人单某某的过错造成的，这就产生了雇员能否既依照社会保险法获得工伤保险补偿，又依据民事侵权法获得民事赔偿的问题，即能否获得双重赔偿。本文拟从法理的角度就此问题进行探讨，以期对有关工伤保险纠纷的处理有所裨益。
二、工伤保险补偿与交通事故赔偿的差异
（一）工伤保险关系与交通事故赔偿关系属于不同的法律关系
工伤保险是指劳动者在生产工作中因意外事故或职业病致伤、致病、致残、致亡时，由国家或社会向劳动者及其生前供养的亲属提供必要的医疗、生活保障以及赔偿性物质帮助的社会保险制度。工伤保险关系是一种劳动关系。道路交通事故是指道路交通参与人因违反道路交通安全法律法规或者因意外情况发生的人身或者财产损失的事故。交通事故侵权赔偿在性质上属于人身损害赔偿，是一种侵权关系。
（二）因第三人的交通事故侵权行为造成的工伤，工伤保险待遇请求权与交通事故赔偿请求权的基础不同
工伤保险待遇请求权的基础是基于当事人之间的劳动关系而产生的工伤保险待遇请求权。主张工伤保险待遇请求权的法律依据是《劳动法》和《工伤保险条例》。交通事故赔偿请求权的基础是侵权行为的民事损害赔偿请求权，受害人向机动车方（赔偿义务人）请求赔偿的法律依据是《道路交通安全法》、《民法通则》及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定。
（三）工伤保险补偿与交通事故赔偿两者承担责任的主体不同
在工伤保险法律关系中，承担工伤保险补偿责任的是劳动保险机构（或用人单位），承担的是社会工伤保险责任，属于公法领域规定的赔偿。在交通事故侵权法律关系中，承担赔偿义务的是机动车方（肇事方），赔偿义务人承担的是民事侵权责任，属于私法领域规定的赔偿。
三、国外有关工伤保险补偿与民事损害赔偿机制的适用关的基本模式
第一，择一选择模式。即在工伤发生后，雇员可在工伤保险与民事侵权损害赔偿之间只能选择其一，要么选择侵权损害赔偿，要么选择工伤保险赔偿。若选择了工伤赔付，则不能再请求侵权行为损害赔偿；反之，亦然。英国和其他英联邦国家早期的雇员赔偿法曾一度采用此种模式，但因其固有缺陷后来均已废止。
第二，取代模式。即雇员遭受工伤事故后，只能向工伤保险机构请求工伤保险给付而不能依侵权行为法的规定向加害人请求损害赔偿。采用此种模式的国家主要有德国、法国、瑞士等国。
第三，兼得模式。即允许受害雇员既接受侵权行为法上的赔偿救济，又接受工伤保险给付。采用此种模式的国家甚少，最具典型意义的是英国。
第四，补充模式。即发生工伤事故以后，受害雇员对工伤保险赔付和侵权行为损害赔偿均可以同时请求，但是所获总额不得超出其所受损失的总额。采取此模式的有日本、智利及北欧诸国等。建立补偿模式的目的在于一方面可避免受害人获得双份利益，减轻雇主的工伤负担，节约有限的社会资源；另一方面又可以保证受害人获得完全的赔偿，维持相关法律制度的惩戒和预防功能。相对前述3种模式而言，补偿模式更符合社会公平正义的观念。
四、我国工伤赔偿法律救济模式的发展状况
第一，单一模式。即劳动者发生工伤只能请求劳动保险救济，没有侵权责任救济的有关规定。我国的工伤保险立法始于20世纪50年代初。1951年政务院颁布施行的《中华人民共和国劳动保险条例》规定了工伤保险待遇标准，实行用人单位负担工伤保险费的基本制度。在进入20世纪80年代后，由用人单位负担给付工伤保险待遇的方式明显滞后于社会转型的发展。
第二，取代与补充模式。即劳动者发生工伤，用人单位先期承担了工伤保险金，即免除其侵权责任；如果工伤是由第三者的人身伤害造成的，采用工伤保险责任与民事赔偿责任竞合的补充模式解决。1996年劳动部的《企业职工工伤保险试行办法》（下称《试行办法》）规定，我国境内的企业必须按照该办法建立工伤保险制度，职工发生工伤或者患职业病以后，依照该办法实行工伤保险赔偿。这一规定使工伤保险纳入强制的社会保险范畴，使我国的工伤保险与国际惯例接轨，和世界各国通行的规则相同，符合工伤保险设置的理论。发生工伤事故后，用人单位一旦参加工伤保险的社会统筹，即可以免除其工伤赔偿责任。根据《试行办法》第28条的规定，因交通事故而发生的工伤，工伤职工应先向侵权者索赔，不能首先要求工伤保险救济。只有在侵权者逃逸或因其他原因使工伤职工无法获得民事赔偿时，工伤职工才能主张用人单位或者工伤保险机构给予相应的工伤保险待遇。这一救济模式遵循了受到伤害的职工不重复享受权利，不能获得双重赔偿的原则，实行的是民事赔偿在先，工伤保险补充侵权责任的补充模式。
第三，兼得模式。我国在2002年颁布的《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国安全生产法》，突破了工伤保险中不重复享受权利的原则，规定职业病病人、因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，仍依法享有民事求偿权，可获得双重赔偿。从2004年1月1日起施行的国务院《工伤保险条例》取消了《试行办法》第28条的规定。这就意味着我国现行法律法规采取的是兼得模式，即劳动者有权在提起工伤保险赔偿的同时，亦可通过民事侵权法获得人身伤害赔偿。
五、工伤保险补偿与交通事故赔偿责任竞合的法理评析
（一）劳动者发生工伤后依法享有享受工伤待遇的权利
劳动者发生工伤后享有工伤待遇是法律赋予劳动者的权利，也是保险机构和用人单位应当承担的法定义务。劳动者享受工伤保险补偿的法律依据主要是《劳动法》和《工伤保险条例》，工伤保险在归责原则上实行用人单位无过错责任，且不考虑劳动者是否有过失。
如果劳动者发生工伤事故并依法被认定为工伤的，那么工伤保险经办机构和用人单位就应当按照《工伤保险条例》第五章的规定给付相应的工伤保险待遇。作为给付工伤保险待遇的工伤保险经办机构应当按照法律的规定支付保险待遇。如果用人单位没有参加工伤保险，职工发生工伤，按照《工伤保险条例》第60条的规定，用人单位应当承担《工伤保险条例》规定的全部工伤保险待遇（包括本应由工伤保险基金负担的部分）。用人单位不得以侵权第三人赔偿了相关费用而拒绝支付相应的工伤保险待遇。
（二）因道路交通事故侵权行为致他人伤亡的第三人应当承担侵权赔偿责任
我国《民法通则》第98条、第119条规定，公民享有生命健康权。侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。《道路交通安全法》第76条也有相同的规定。因此，因道路交通事故侵权行为致他人伤亡的第三人应当依法承担赔偿责任。职工因交通事故而受到伤害的，在职工与交通事故侵权行为人之间形成一种债的民事法律关系，即侵权损害赔偿之债。因交通事故侵权行为受到伤害的，被侵害人依法享有获得赔偿的权利。第三人赔偿受害人的损失，既是侵害人应当承担的民事责任，同时也是受害人依法享有的民事权利。
（三）在工伤保险补偿与交通事故赔偿责任竞合时工伤职工可以获得双重赔偿
我国《工伤保险条例》第14条规定，职工在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，或者因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，或者在上下班途中，受到机动车事故伤害的，都应当认定为工伤。即使伤害是由第三人的侵权行为引起的，也应当认定为工伤。这里所称的引起工伤的“第三人”是指除用人单位和本单位正在履行工作职责的职工以外的法人、其他组织或者个人。本案中，因吴某某是在下班途中受到机动车事故伤害的，吴某某受到的伤害属于《工伤保险条例》第14条第6项规定的情形之一，通州市劳动和社会保障局认定吴某某因交通事故受伤构成工伤的鉴定结论是正确的。吴某某可以依法享受工伤保险待遇。
根据最高人民法院《人身损害赔偿的司法解释》第12条第2款的规定，因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害，赔偿权利人向第三人主张人身损害赔偿，请求第三人承担民事赔偿责任时应当受到法律的支持。当工伤保险补偿与第三人的交通事故侵权责任发生竞合时，受害职工可以分别依照不同的法律获得相应的救济。本案中，在人民法院的主持下，吴某某与单某某及其投保的保险公司就有关赔偿问题达成调解协议，由单某某和其投保的保险公司赔偿吴某某的医药费、护理费、误工费等损失是符合法律规定的。
原来主张因第三人的交通事故侵权行为引起的工伤不能获得双重赔偿的主要法律依据是原劳动部颁布的《试行办法》第28条的规定。在《工伤保险条例》实施后，《试行办法》已不再具有法律效力了，不能再作为处理有关工伤保险纠纷的法律依据。我国的工伤保险条例以及其他法律法规并没有规定工伤职工只能在工伤保险补偿与民事侵权赔偿两者之中选择一种救济方式，因此，工伤职工有权同时选择两种救济方式，维护自身的合法权益。本案中，江苏省通州市某纺织有限公司认为吴某某已经获得交通事故肇事者的赔偿，仲裁裁决时应当扣除吴某某在交通事故赔偿案件中已获赔的医疗费、误工费等费用的观点是错误的。对其提出的吴某某享受工伤待遇时应当扣除交通事故侵权行为人已赔部分的主张，依法应当不予支持。
综上所述，由于工伤保险关系与第三人的交通事故侵权赔偿关系是两个不同的法律关系，工伤保险补偿请求权与交通事故赔偿请求权两者不能相互代替。因第三人的交通事故侵权行为而受到伤害的职工，在获得交通事故的赔偿金后，仍有权享受工伤保险待遇。本案中，吴某某既可以获得交通事故损害赔偿金，又可以获得工伤保险补偿。由于江苏省通州市某纺织有限公司没有为吴某某缴纳工伤保险费，故吴某某享受的工伤保险待遇应当由通州市某纺织有限公司直接支付。
参考文献：
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