神经外科手术入路篇1
[关键词]神经外科；锁孔手术；可行性
[中图分类号]R472.3[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2013）05（a）-0188-02
在神经外科手术中，一般需选择手术入路，采用硬膜切口、头皮切口以及手术骨窗等方式，会减少手术操作有效空间，从而不利于手术中组织结构的暴露，很容易将其破坏。而脑组织大范围暴露，有时候需要根据实际情况选择手术切口，以提高操作自由水平。但是随着显微医疗技术的发展，目前，可以在手术前精确定位病灶，并设计精确的入路，有利于实现对大范围病灶的自由操作，因此，不会再出现暴露的现象。该研究对神经外科中锁孔手术的可行性进行了研究。现报道如下。
1锁孔手术的优势分析
锁孔骨窗能够对锁孔显微手术进行形象概况，其在设计手术入路的时候，一般需要根据实际需求来进行，同时，还可以尽量缩小手术切口。锁孔微创手术能够提高手术外观美观效果，提高神经外科病人对治疗的信心，同时，微创特点有利于将感染概率降低，对于手术后并发症有较好的控制作用。锁孔手术中入路便捷，有利于操作者将精力集中在处理病灶上，并缩短住院的时间，减轻护理工作量，为患者减少大部分的开支。
2锁孔手术过程中采用的显微手术器械
一般来说，目前已经实现小型化器械，其夹钳的前端可以全方向地转动，在进行锁孔入路操作中意义重大，如果锁孔为两厘米，多种器械可以同时使用，可以应用吸引器管、脑压板等。有时候还可以采用内腔镜。
3锁孔手术在神经外科手术中入路的设计
目前一般使用翼点入路，在设计时将KeYHoLe孔水平线外两厘米的地方作为中心，并沿着发际设计长度为四厘米的头皮切口，沿着颞肌的表面将皮下组织分离，并将肌肉撑开。采取一根直径为2cm左右的骨窗，将蝶骨脊磨除之后，将硬膜切开，并暴露出脑组织。将侧裂打开之后，其手术范围跟传统的翼点入路是很相似的。从入路设计来说，目前还有其他方式，如对侧锁孔入路、内侧眉弓入路等。
4采用锁孔入路手术方法的临床基础
随着临床显微技术的不断发展，目前锁孔手术应用越来越广，其主要是建立在临床操作者娴熟技巧以及丰富经验的基础上的，还需确保医疗器械的精细化。因为采用锁孔手术方法很难在手术过程中改变手术的入路方式，因此，在手术前应完善其设计，以确保手术的成功。一般来说，采用眉弓锁孔以及翼点锁孔作为入路的方式，都能够有效显露大脑后动脉、基底动脉顶端以及小脑上动脉等起始部位，但是将小脑上动脉和基底动脉夹闭的时候，因为受到动眼神经阻挡的影响，因此采用翼点锁孔时，其操作存在着一定的难度，因为受到小骨孔的局限，在手术过程中要将侧方入路改成前方额下入路也是很难的，但是如果采用眉弓锁孔，能够有效解决该问题，其能规避动眼神经，从而直接到达靶区中，简化了手术操作。在手术前进行设计的时候，应加强对手术过程各影响因素的考虑，并根据患者实际情况选择个性化的设计方案。
在神经外科中应用锁孔入路技术，加强对解剖结构的研究，有利于提高手术操作者在操作过程中的熟练性，以提高手术效果，明确不同锁孔入路形式下暴露的具体范围，并了解颅内的解剖结构，提高操作者进行手术的信心。
5在神经外科手术中锁孔手术的应用
以脑部肿瘤和动脉瘤为例，对其锁孔手术应用进行分析。①脑部肿瘤中，锁孔手术应用具有手术野暴露范围大的有点，在临床上，激光刀以及电磁刀等的应用都为肿瘤切除提供了良好的条件，有利于手术时间的缩短，并且在小骨孔中应用杆状器械头墙很方便，手术证明，锁孔手术可以成功切除松果体区、第四脑室等部位。当采用颞下入路时，可以切除颅窝后面的一些病灶，而采用乳突锁骨入路的时候，可以将听道中残存的肿瘤切除，采用翼点或眉弓入路时，可以有效切除肿瘤，而在一些巨大肿瘤中，采用联合入路方式是一种较好的方法，其有利于降低操作的复杂性。还能借助内镜进行辅助检查，以提高肿瘤切除的效果。但是需注意的是，除了手术治疗，还应该结合放疗对病情进行控制，在锁孔入路手术后，因为颅脑中还残存着一些肿瘤在功能区中，因此采用放疗能够提高患者治疗的效果，在设计入路的时候，如果有的患者存在巨大肿瘤，应根据其实际情况，选择个体化设计。②动脉肿瘤中，为了防止手术过程中发生出血的现象，应选择合适的方法对手术进行控制，分离动脉瘤颈。可以采用眉弓锁孔入路方式，并根据实际需求暴露同侧的颈内动脉、大脑前动脉以及眼动脉等，将liequist膜打开之后，可以将大脑后动脉、基底动脉以及小脑上动脉分叉的部位显露，并且，在将前床突磨除之后，能够对眼动脉瘤中的血管进行有效控制，同时，将后床突骨质磨除之后，能够扩大小脑动脉以及大脑后动脉等动脉瘤的空间，对于一些不能显露近端载瘤血管的患者，可以再手术前采用球囊导管，有利于在手术过程中加强对动脉瘤出血的防范。
目前，显微手术已经在神经外科中获得了广泛的应用，其是现代微创手术的一个产物，在神经外科手术中的应用，不仅降低了手术的创伤程度，提高患者康复效果，也有利于将手术风险降到最低，从而提高患者生存概率，改善其生活的质量。在上述分析中，我们知道锁孔手术在神经外科中应用具有其优势，且目前已有研究表明其可行性。同时，锁孔入路方式的选择也有其临床的基础，因此，从整体上来看，这种手术方式可行性是较高的，值得在神经外科中推广应用。
[参考文献]
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神经外科手术入路篇2
【关键词】脑肿瘤
【abstract】aim:tointroducetheexperienceofthesurgicalapproachandmicrosurgicaltechniqueintreatingjugularforamentumors.metHoDS:Sixteenpatientswithtumorofthejugularforamenunderwentmicrosurgicaloperationsviafarlateralapproachundermicroscope.theclinicalmanifestations，operativeapproach，surgicaltechnique，andcomplicationweresummarizedandanalyzed.ReSULtS:totaltumorremovalwasachievedin11cases，subtotalremovalin4cases，andgreaterpartremovalin1case.thepostoperativepathologicalexaminationshowedneurinomain10cases，tumorofglomusjugularein3，meningiomain2，andchordomain1.afteroperation，cerebrospinalotorrheaoccurredin1caseandinfectionin1caseandthesymptomsdisappearedaftertreatment.all16patientssurvived.ConCLUSion:althoughthesurgeryisdifficult，farlateralapproachwithmuchbetterviewoverthevascularandneuralstructuresofthejugularforamenallowssaferemovaloftumorsofthejugularforamenwithminimallydamagetothenervesorvessels.
【Keywords】jugularforamen;brainneoplasm;surgicalapproach
【摘要】目的:介绍颈静脉孔区肿瘤切除经验、显微手术技巧及并发症防治要点.方法:199606/200402共收治确诊的16例颈静脉孔区肿瘤患者，采用远外侧入路，在显微镜直视下切除肿瘤.并对其临床特点、手术入路、手术操作和并发症等方面予以总结和分析.结果:16例肿瘤中均经手术治疗，其中11例全切除，次全切除4例，1例大部分切除；术后病理示神经鞘瘤10例，颈静脉球瘤3例，脑膜瘤2例，脊索瘤1例.术后1例出现脑脊液耳漏，1例出现感染，经对症治疗后好转.手术无死亡病例.结论:远外侧入路可以直接暴露颈静脉孔区，最小程度牵拉神经血管结构，使手术更加安全和有效.
【关键词】颈静脉孔;脑肿瘤;手术入路
0引言
颈静脉孔区肿瘤较少见，由于其解剖位置深在，结构关系复杂，近年来尽管显微外科技术、神经影像学及术中神经功能监护等相关领域有了很大的发展，但是外科治疗颈静脉孔区肿瘤目前仍然是神经外科领域中最难的手术之一［1］.我们采用显微神经外科技术，选择远外侧入路切除颈静脉孔区肿瘤，取得良好的效果.
1对象和方法
1．1对象
199606/200402收治颈静脉孔区肿瘤患者16(男9，女7)例，年龄15~65（平均43.4）岁，病程0.5~8(平均1.5)a.病变位于左侧6例，右侧10例.肿瘤最大直径1.5~3.3(平均2.1)cm.均有不同程度的颈枕区疼痛，呈持续性胀痛，部位较固定.体征以第Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ对颅神经损害为主，根据损害的不同程度可以表现为进食呛咳、吞咽困难、声音嘶哑和构音不良及耸肩困难等固定体征并可出现颈静脉孔综合征.部分患者可有斜方肌和胸锁乳突肌萎缩以及肢体共济失调、小脑体征等.头部Ct检查12例，mRi检查16例，DSa检查2例.肿瘤位于一侧颈静脉孔区，颈静脉孔扩大（11例），肿瘤实质性为多，圆形或类圆形，边界清楚，高密度改变，增强后有明显强化(Fig1).
1．2方法
取侧俯卧位，头架固定头部，将乳突置于最高点.手术切口起自乳突下缘，沿上项线至中线，再沿中线向下至第4颈椎体水平.将肌皮瓣翻开，暴露枕大孔、环椎后弓及单侧环枕关节.行一侧枕下开颅，暴露横窦、乙状窦、及枕大孔外侧面.为进一步显露，可咬除或磨除枕大孔外侧和枕骨髁后内1/3，切除一侧环椎后弓，注意辨认并保护椎动脉及其周围的静脉丛.对枕大孔外侧缘的切除，多暴露1mm多能使显露的角度向外多5度.根据肿瘤的特点，可以先沿中线向上向外呈L型剪开硬脑膜，使硬脑膜向边缘悬吊时能牵拉并保护椎动脉.对于硬膜内病变，术中(较大肿瘤使周围结构变异事先辨认困难)要明确肿瘤的血供.肿瘤较大，常占据颈静脉球及后组颅神经之间，应先将瘤内分块切除，得到充分的空间，方可将肿瘤向外方牵引分离，直至沿基底处电灼切下肿瘤.切除肿瘤在神经血管间隙中进行，动作要轻柔、准确有效，切忌操之过急.争取第1次手术将肿瘤切除干净.术前做栓塞可减少术中出血及减轻对后组颅神经的损伤.
2结果
全切除11例(68.8%)，次全切除4例，大部分切除1例.无手术死亡.术后出现脑脊液耳漏1例，手术修补后痊愈.术后颅内及肺部感染1例，经反复腰穿放液及积极抗炎治疗后好转.所有切除的肿瘤均经病理证实，神经鞘瘤10例(62.5%)（Fig2a，B），颈静脉球瘤3例(18.8%)，脑膜瘤2例(12.5%)，脊索瘤1例(6.3%).
3讨论
颈静脉孔区肿瘤比较少见，发病率仅占颅内肿瘤的0.2%［1］，但手术难度较大，因而历来是神经外科及有关专科医师关注的重点之一.颈静脉孔区肿瘤分为原发性和继发性.最常见的原发性肿瘤为颈静脉球瘤，其次是神经鞘瘤和脑膜瘤.而在本组中病理证实为神经鞘瘤最多见，与本组样本的量有关.颈静脉孔区肿瘤的病理性质和肿瘤发展方向对手术入路的选择十分重要.Rhoton［2］将肿瘤分为4型，即a型(骨内型)：病变较小，局限于斜坡和岩部内，多为颈静脉球瘤；B型(颅内型)：肿瘤沿斜坡生长，主要为起源为后组颅神经脑池段的神经纤维瘤、神经鞘瘤和岩斜脑膜瘤等；C型(颅外型)：位于颅底硬膜外，向颞下窝及颈部生长，常见有颈动脉瘤、后组神经鞘瘤及较大的颈静脉球瘤；D型(颅内外沟通型)：病变范围较大，贯穿颅内外，多见于各型的晚期和转移癌.入路的选择是获得术中良好显露及提高手术效果的基础.通过乳突的侧方入路对颈静脉球及颞下窝暴露好，颅内显露差；通过颞骨鼓室的前方入路，利用耳道前空间，显露颈静脉孔前方，后颅窝显露差；通过后方枕下远外侧入路，可以较好地显露颅内部分及部分颅外肿瘤，无须切除颞骨岩部，避免听力丧失及面神经损伤.经过改良后有两种术式［3］，远外侧经颈静脉入路和远外侧经髁入路.Schipper等［4］认为此入路最大的优势是在于在没必要暴露和转移面神经的前提下可直接暴露颈静脉孔区.李世亭等［5］认为肿瘤的部位与术前患者的听力水平决定了手术的选择，如肿瘤属于颅内型，术前听力丧失，可选择枕下入路联合迷路入路；若术前听力存在，则应选择枕下入路联合迷路后入路.我们均采用枕大孔区远外侧入路，肿瘤暴露充分，解剖关系清晰，最小程度牵拉神经血管结构，肿瘤全切除率高，术后并发症少［6］，无死亡.
参考文献
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神经外科手术入路篇3
神经内镜的学习曲线非常陡峭[1]，因为操作需要根据屏幕进行，无论是手眼配合还是对二维平面的适应，无论是内镜解剖、手术操作理念还是内镜仪器、器械的组成等，都是和显微镜、肉眼下手术完全不同的操作体系。所以，内镜手术操作的初级培训是教学的重点和难点，传统的手术图谱结合多媒体的教学方法很难让神经外科研究生和神经外科医师理解和掌握这一领域的基本理论和操作技能。我院神经内镜专业组为卫生部神经内镜医师培训基地，在长期的教学过程中，结合理论和操作的教学实践，形成了一套系统的神经内镜手术技术的教学培训体系。迄今为止，使用该教程培训神经外科研究生20余名、神经内镜专科医师近70名，积累了较丰富的教学经验，并取得了较传统教学方法更好的效果，总结如下。
1神经内镜手术概述
神经内镜主要由镜体、光源、成像系统、监视器及图像记录装置构成。另外在手术中，还需要专门的冲水泵、内镜支撑臂等附件以及内镜专用手术器械。神经内镜手术的主要优势分为以下几点：（1）对患者的手术创伤小。（2）在较深的术野，显微镜的光亮度已出现衰减，而神经内镜可以近距离观察病变，不受术野深度影响，可以为深部术野提供更好的观察精细度，更利于精细手术。（3）内镜可以伸入手术野，把外科医生的“眼睛”带到以前无法想象能够清晰看到的手术区域，对病变及其周围解剖结构进行多角度观察，手术视角观察范围和显微镜比较更为广阔，并且可以通过变换方向和更换不同角度镜体看到显微镜或肉眼无法看到的手术盲区。
神经内镜手术专业性很强，对人员素质、器械设备要求很高，与传统的显微神经外科技术有很大的区别：（1）与显微镜下的三维图像不同，内镜所见为二维图像，需要长期的训练适应（见图1）；（2）内镜手术中术者需观察监视器屏幕手术，内镜下手眼分离操作需要长期的训练和重复才能得心应手；（3）内镜手术器械与传统显微器械也有所不同，与腹腔镜、膀胱镜、胸腔镜等其他内镜相比，神经内镜的操作空间更为狭小，周围重要结构更多，对器械精细程度要求更高，如果没有足够的训练难以熟练掌握；（4）光线从内镜的头端发出，因此看不到物镜头端后方的区域，操作时不能利用视野后的解剖标志，也需要进行适应。
目前适合神经内镜手术治疗的疾病主要有：脑室脑池疾病（包括脑积水、颅内囊肿以及脑室与脑室旁肿瘤）、颅底疾病（包括前、中、后颅窝诸如垂体瘤、颅咽管瘤、脊索瘤、胆脂瘤以及颅颈交界区等部位的病变）、脊柱脊髓疾病（包括Chiari畸形、颈、胸、腰椎疾病以及脊髓空洞、脊髓栓系等疾病）以及其他病变（例如硬膜下血肿、脑室内出血、脑血管病变、脑脊液漏、三叉神经痛、面肌痉挛等）。
2神经内镜手术初级培训的教学目标
2.1基础理论知识学习
要求掌握内镜操作系统、内镜手术器械、内镜使用方法以及内镜仪器设备的组成及基本工作原理。熟悉适合神经内镜治疗的常见疾病如脑积水、颅内囊肿、垂体瘤等的手术适应证和相关基础知识。
2.2基本技能学习
要求掌握神经内镜常规器械的基本操作技能，主要目的是提高内镜下眼手分离协同操作的能力，熟悉常规器械的操作方式，适应二维图像与三维图像的转换。
2.3实践技能学习
要求掌握基本内镜入路如经鼻蝶入路、经额角侧脑室入路的操作步骤，了解某些常见适合神经内镜治疗疾病的手术操作步骤，并掌握内镜下局部解剖知识。
3神经内镜手术初级培训教学方法
针对神经内镜手术的上述特点，神经内镜技术的初级教学培训包括理论知识教学、基本技能教学、实践技能教学三个方面的内容。
3.1基础理论知识学习
3.1.1神经内镜系统的基本构成及使用
（1）神经内镜基本设备的原理、技术特点：如Hopkins系统的构成、原理等；硬性内窥镜的光学性能参数包括视场角、视向角、分辨率等的定义和意义等；（2）基本附件的识别和基本功能：现代神经内镜技术越来越复杂，附件也更加专业化。了解不同附件的功能、特点，掌握正确使用的方法，是成功进行内镜操作的关键，所以对附件的学习和掌握必不可少；（3）不同类型神经内镜以及内镜手术器械的识别及使用方法：包括颅底内镜、脑室脑池内镜、脊柱脊髓内镜等；硬镜和软镜；专用的磨钻、双极、显微剪刀等。
3.1.2神经内镜手术室设置
包括手术床、麻醉机、内镜系统相对位置关系、患者、术者位置等；不同类型、不同品牌神经内镜系统及其附件在无菌条件下的连接方法。
3.1.3神经内镜手术相关理论
常见疾病内镜手术的适应证、禁忌证；内镜手术的风险及优势。
3.1.4基本内镜手术入路标准操作过程
包括经鼻腔-蝶窦入路垂体瘤切除手术、经额角侧脑室入路三脑室底造瘘手术。了解不同手术入路的内镜解剖特点及操作的基本步骤。
3.1.5神经内镜手术技术的发展历史、现状与未来发展趋势。
3.2基本技能教学与训练
主要分为模拟器、青椒模型、训练模型、动物模型操作，要求熟练掌握内镜专用抓钳、剪刀、吸引器等常规器械的操作[2]。要求器械始终处于内镜视野的中央，着重提高内镜与器械协同操作的能力。
3.2.1适应性练习
（1）干燥环境中取物（抓钳使用练习）：模拟器中置黄豆、绿豆和小米，要求快速将三种物品分离，需全程在内镜下操作，动作要协调、稳定（见图2）；（2）水中取物（抓钳使用练习）：内容同上，但需在水中操作；（3）水中吸取物体（使用吸引器从水中吸取黄豆等物体）。
3.2.2内镜基本操作技能训练
（1）水中膜性结构穿孔：模拟器中将保鲜膜用持物钳和剪刀造瘘；（2）剪橡胶手套；模拟器中用持物钳和剪刀将橡胶手套剪出特定形状；（3）青椒操作（见图3）：包括内镜下取青椒籽，剪除青椒隔膜，并注意周围结构的保护；（4）磨钻使用练习：首先在肉眼下练习磨钻使用，利用磨钻在鸡蛋壳上打磨，以不磨破鸡蛋为佳，训练对磨钻的控制，掌握磨钻使用的力度和手感（见图4）；利用动物骨标本，磨出预定的图案；然后在内镜下练习磨钻使用，在模拟器中用磨钻打磨，练习内镜下狭窄空间内对磨钻的控制；（5）训练模型：使用鼻窦内窥镜训练模型练习经鼻蝶入路手术操作，熟悉相关解剖结构和操作特点；脑室镜操作训练模型练习三室底造瘘术的手术操作；（6）动物模型：大鼠腹腔注水后，练习脑室镜下止血、分离等操作。
3.3实践技能教学与训练
3.3.1尸头示教与操作
取新鲜尸头标本，灌注后，额部Kocher点钻孔，脑针穿刺脑室，引入导尿管，缓慢、多次注入约60ml生理盐水，静置一周后脑室扩大即成脑积水标本[3]。（1）尸头示教内镜经鼻蝶入路：主要包括：①镜下剪鼻毛；②显露下鼻甲、中鼻甲、咽后壁和咽鼓管咽口；③分离并显露蝶筛隐窝、上鼻甲和蝶窦开口；④切开鼻中隔黏膜，磨除蝶窦前壁；⑤磨除蝶窦间隔，显露鞍底、视神经隆起、颈内动脉隆起、视神经颈内动脉隐窝和斜坡凹陷（见图5）；⑥磨除鞍底，显露鞍底硬膜，⑧切开硬膜，显露垂体。内镜下侧脑室入路：经冠状缝前1cm，旁开3cm为中心，切开头皮，颅骨钻孔，向两外耳孔假象联线穿刺脑室置入内镜观察侧脑室、室间孔、脉络丛和第三脑室底等结构。（2）尸头操作同上顺序练习内镜下操作，辨认入路相关的解剖标志。结合理论加深对于神经内镜手术操作的理解。学习神经内镜手术的基本操作，包括脑室穿刺、内镜外鞘穿刺、内镜置入等。
3.3.2观摩手术
内镜的手术特点之一是术者观看屏幕操作，这一特点非常有利于进行手术观摩教学（见图6）。神经内镜初级技术培训的观摩手术主要有：①第三脑室底造瘘术，②经鼻蝶入路垂体瘤切除术，③鞍上囊肿－脑室－脑池造瘘术，④蛛网膜囊肿－脑池造瘘术。可以进一步增强对神经内镜手术操作的感性认识。
4神经内镜手术初级培训教学的效果
神经外科手术入路篇4
【关键词】颅眶沟通性肿瘤；手术
颅眶沟通性肿瘤有别于单纯的眶内球后肿瘤，在肿瘤全切上有一定难度；随着近年显微外科技术的不断成熟以及应用解剖的深入研究，为此类肿瘤的手术治疗提供了良好的帮助。本文就1999～2006年本院收治21例颅眶沟通性肿瘤的手术方案及治疗效果作一分析，现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料21例患者年龄为15～58岁，平均年龄41岁，其中男性8例，女性13例。患者在入院时主要有下列表现：视力障碍或视野缺损，患侧眼球突出，眼球活动不同程度受限，眼底检查有视水肿；同时大都有头痛头晕征状。
1．2影像学检查21例患者手术前均行mRi检查，肿瘤体积大小为3cm×4cm～5cm×7cm，其中有6例患者肿瘤以眶内为主，部分肿瘤通过眶尖或眶顶板进入颅内；11例患者肿瘤为典型哑铃形，眶内颅内体积相当；4例患者肿瘤以颅内为主。所有患者mRi均显示肿瘤与视神经或颈内动脉关系紧密，肿瘤挤压或包绕这些结构，大部分肿瘤有明显强化。
1．3手术方式
额下入路：采用患侧发际缘皮瓣，骨窗前缘达眉弓；先由额下硬膜外探察并咬除眶顶板，清除眶内脂肪，牵开眼外肌，显微镜下切除眶内肿瘤；然后再从硬膜内抬起额叶，处理眶尖周围肿瘤。
翼点入路：利用常规翼点入路的皮瓣和骨瓣开颅，开放外侧裂，释放脑脊液，由外侧裂处分离额叶和颞叶，向眶尖方向探察，分块切除颅内部分肿瘤；再由眶尖肿瘤连接处通过扩大的视神经管孔分块切除眶内的残余肿瘤。
联合入路（额颞眶顶入路）：作扩大的翼点入路皮瓣，颞侧暴露颧弓，额部切口过中线，可适当超出发际，皮瓣尽量前翻；骨窗前方靠近眉弓，外侧达中颅窝底，必要时可离断颧弓；尽量磨除蝶骨脊外侧部分的骨质，悬吊硬脑膜，先由外侧裂入路释放脑脊液，并由该处向内探察并切除颅内主要的肿瘤部分，硬膜侵犯部分予以切除，再从额下切除眶内肿瘤。这种手术方式对于颅内眶内肿瘤体积都较大的患者非常适合，全切率较高［1］。
2结果
21例患者均在全麻插管下行显微镜手术切除肿瘤，其中额下入路6例，全切5例；翼点入路4例，全切2例；联合入路（额颞眶顶入路）11例，全切8例。21例患者术后病检证实：脑膜瘤8例，神经鞘瘤4例，视神经母细胞瘤2例，血管母细胞瘤4例，脊索瘤3例。术中发现16例患者视神经管明显扩大，有5例患者肿瘤破坏眶顶板进入前颅窝底。本组患者术后无死亡病例，4例患者术中视神经部分损伤或断裂，其余均完整保留，但仅10例患者术后视力较术前好转。
3讨论
颅眶交界区肿瘤发生率较低，我院为21例/8年,而北京天坛医院为16例/5年［2］，163医院总结了35例/10年［3］；但颅眶交界区神经穿行较多,解剖复杂,手术难度大。其常见临床表现有突眼、视力下降、眼球运动障碍、眶区疼痛等。本组突眼18例,视力下降16例(其中4例手术时已失明),复视和眼球活动障碍15例,眶区疼痛15例,球结膜水肿7例；病程和症状对判断肿瘤性质有一定意义。颅眶沟通肿瘤可分为颅眶型和眶颅型2类:前者发自鞍旁、鞍结节、中颅窝底,经眶上裂或视神经孔长入眶内;后者发自眶内,破坏眶顶或沿视神经孔侵入颅内。在颅眶沟通肿瘤的诊断方面,X线检查发现眶壁骨质破坏或增生,特别是眶上裂视神经孔破坏,对本病诊断有重要意义。Ct或mRi扫描能较全面显示颅眶肿瘤情况。
该部位肿瘤全切除困难,影响全切除的因素有肿瘤侵入海绵窦,特别是侵蚀颈内动脉；肿瘤基底广泛；肿瘤眶内部分常常因为与正常结构关系密切而影响全切除。眶骨膜经视神经管、眶上裂与颅内硬脑膜相移行,视神经眶口处硬膜除移行为眶骨膜外,还包绕视神经形成视神经鞘。这一解剖学特点决定了该部位肿瘤基底广泛。
额颞眶顶入路能对颅底和眶内容物形成良好的扩大暴露,但手术可能损伤面神经,手术创伤大、时间长。肿瘤切除后,颅底硬膜可能缺损大,需严密修补以防术后脑脊液漏。额下、翼点入路对眶颅2部位的暴露效果不如前者,肿瘤全切较困难；但术中借助显微镜角度调整和神经内窥镜的运用能达到前者的暴露效果,并且创伤小,患者恢复快。对于不能全切除的肿瘤,术后辅以放疗或γ-刀治疗,能有效地抑制肿瘤生长。
颅眶沟通肿瘤经颅入路手术时,要熟悉颅眶部如眶上裂、视神经管等解剖结构,特别要熟悉球后Zinn腱环解剖结构；术中尽量保护视神经、眼动脉、眼静脉、眼肌、眼内筋膜和韧带,注意保护球后脂肪完整,最好术后眶顶缺损重建［4］。硬脑膜破裂或缺损应严密关闭或修复,防止脑脊液漏和颅内感染严重并发症的发生,我们采用颅骨骨膜或颞肌筋膜修复硬脑膜,取材方便,可靠实用。颅底缺损面积较大应行重建,防止硬脑膜和脑组织下垂；采用自体颅骨外板或小型钛材料修补，配合生物胶,可靠性强，修补成功率高。
本组患者均采用显微外科技术，根据肿瘤形态利用不同的手术入路开颅，21例患者中肿瘤全切15例，全切率为71%。其中6例患者行硬膜修补，4例患者行颅底重建；术后有1例患者存在脑脊液鼻漏，经保守治疗2周后停止。在视神经保护方面，因4例患者肿瘤与视神经关系紧密，在视神经管剥离肿瘤时导致其离断；其余患者视神经保留完整，但只有10例患者视力较术前改善；其原因考虑为术中牵拉或双极电凝热传导损伤所致。本组患者有3例在6个月至2年内肿瘤复发，故对于肿瘤未能全切的患者，术后进一步的放疗或γ-刀治疗是非常必要的。颅眶沟通性肿瘤由于位置的特殊性和该部位结构的复杂性，决定其手术存在一定的难度；我们认为根据肿瘤的性质及其生长形态，选择正确的手术入路和利用显微技术，是保证肿瘤全切的关键。
参考文献
1袁贤瑞,曹美鸿,刘运生,等.经眶颧额颞下入路显微切除中颅窝底肿瘤.中华神经外科杂志,1995,11(1):29-31.
2贾桂君,张俊廷,吴震.颅眶沟通性肿瘤的诊断和治疗.中华医学杂志，2000,80(11):852-853.
神经外科手术入路篇5
【关键词】桥小脑角;显微外科手术;神经功能保护;面听神经
桥小脑角肿瘤一般以听神经瘤最多见(80%~95%),其次为脑膜瘤(6%~8%),皮样囊肿(6%)。听神经瘤(acousticneuroma)是中枢神经系统常见的良性肿瘤之一,发病率占颅内肿瘤的8%~10%[1]。听神经瘤主要的治疗方法是显微外科手术切除,尤其是近年来随着显微神经外科技术的日趋成熟,以及应用脑干听觉诱发电位及面神经监测进行术中监测,桥小脑角区肿瘤的手术危险及病死率已大大降低。现代手术目标是以保护神经功能,减少手术并发症为前提,尽可能地切除肿瘤。现对本院自2005年1月至2008年12月应用显微神经外科手术治疗的68例桥小脑角肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料本组68例患者均为单侧肿瘤;男42例,女26例,年龄12~65岁,平均年龄46.2岁。病程3个月~5年,平均34个月。肿瘤位于左侧36例,右侧32例。实性肿瘤52例,囊实性13例,囊性3例。术后病理:神经鞘瘤59例,脑膜瘤6例,胆脂瘤3例。
1.2临床表现本组患者均有不同程度的患侧听力障碍,术前听力按照新Hannover听力分级系统进行分级,其中有效听力(新Hannover1~2级)46例,有效听力丧失但保留可测听力(新Hannover3~4级)15例,听力完全丧失7例。头痛36例,有面神经损伤者(不同程度的面瘫)42例,三叉神经损伤者11例,小脑症状、共济失调者39例,走路不稳或持物不准者31例,锥体束征阳性者19例,头痛伴恶心、呕吐者29例,双眼视水肿者26例。
1.3手术方法本组所有病例均采用枕下乙状窦后入路显微手术切除肿瘤;术中采用了面神经及后组颅神经功能监测和脑干听觉诱发电位监测。患者取侧俯卧位,耳后发际内直切口,暴露乳突后方颅骨,骨窗大小约5cm×5cm,上界达横窦下缘,外侧界达乙状窦后缘,下界达枕骨大孔,并暴露横窦与乙状窦移行部。剪开硬膜,打开小脑延髓池,缓慢放出脑脊液,使小脑回缩。待小脑半球充分塌陷后,轻轻牵开小脑外侧,充分暴露桥小脑角。先分离肿瘤下外侧界,用棉片保护好后组颅神经,然后沿肿瘤表面的蛛网膜层逐渐分离肿瘤上界,保护岩静脉及三叉神经。肿瘤切除方法先行囊内切除,再依次分块切除肿瘤上、下极囊壁、肿瘤内侧囊壁,要严格掌握肿瘤包膜与蛛网膜的界限,只有这样才能防止脑干的损伤以及重要动脉血管的损伤,并且比较容易辨识出面神经。从肿瘤外侧分离内听道,这一步对保留面神经极为重要。如内听道口呈喇叭状,肿瘤深入其中不多,稍加牵拉分离即可脱出,可分出面神经加以保护,然后向内翻转。如内听道肿瘤较多且较深,必须用高速电钻磨开内听道后壁,先切除后壁上的硬脑膜,然后再用电钻磨去骨质。用骨蜡封闭磨面,以免形成脑脊液漏。术中行脑干听觉诱发电位监测,观察面听神经的诱发电位和生命体征的波动情况。多数情况下面神经和听神经均位于肿瘤的前下方,与瘤壁粘连紧密。肿瘤较大(直径大于3cm)时,面听神经由于长期受瘤体压迫变扁拉长,需要仔细辨认。三叉神经常位于肿瘤的后上方,亦与肿瘤壁粘连较紧。
2结果
本组患者显微镜下全切63例,5例因肿瘤与脑干粘连紧密无法剥离,只能行次全切除,手术全切率为92.6%。耳蜗神经解剖保留41例(60.3%)。术后6个月存在有效听力32例,占术前存在有效听力患者的69.6%;有效听力丧失但保留可测听力26例;听力完全丧失10例。面神经解剖保留64例(94.1%)。本组患者中手术前已经出现面瘫者,术后面瘫加重8例,3例有不同程度的改善,其余没有明显的面瘫加重;手术前无面瘫的患者中,术后有11例出现短暂的轻面瘫,随访6~12个月均恢复。本组无一例出现脑干梗死、饮水呛咳、呼吸困难、脑脊液漏、梗阻性脑积水等并发症。
3讨论
神经外科手术入路篇6
[关键词]神经鞘瘤;颈静脉孔区
[中图分类号]R730.264[文献标识码]a[文章编号]1005-0515（2011）-07-106-01
神经纤维瘤是一种具有神经管闭合不全的多种临床表现，他伴有色素沉着、皮肤肿瘤等，神经纤维瘤病还具有胚细胞瘤的特点，属于胚胎发育异常的一个特殊类型。椎管内肿瘤手术还是一个多发性的神经鞘膜肿瘤。颈静脉孔区部位神经鞘瘤较为少见，而颅内外沟通型的神经鞘瘤（哑铃型）更加少见；由于其位置较深，周围结构比较复杂，做切除手术时非常的困难；尤其是三向哑铃型伴随上颈部扩展型的神经鞘瘤单在医疗学科上难以做到一期全切。
1资料与方法
1.1一般资料选自我院自2008年1月至2010年12月收治的颈静脉孔区颅内外沟通型神经鞘瘤手术患者12例，其中男病患6例，女病患6例，平均年龄为48.5岁，病程为5个月至3年，平均病程为20.5个月。曾接受手术治疗病患有4例，其中做过2次手术的有3例，都未能全部切除肿瘤。病患的主要临床表现为：声音嘶哑、颈部有包块、吞咽障碍、进食呛咳、头晕、脑脊液漏；其主要体征为：病侧咽反射迟钝、伸舌骗斜、舌肌萎缩、面瘫、神经性耳聋、耸肩无力、运动障碍；均由神经外科和头颅外科联合治疗手术―颈入路一期切除，观察分析手术结果及术后并发症、不良反应等情况，记录相关数据进行统计分析。
1.2影像学检查使用Ct和mRi检查，Ct平面扫描表现为等密度、低混杂密度病灶，注射造影剂后病灶不规则变化。mRi扫描病灶出现长t或者混杂信号，没提示血管丰富的“胡椒盐征”，增强扫描时呈现不均匀强化，无脑膜尾征。
1.3手术方法首先使用气管插管静脉复合麻醉进行麻醉，并令病患仰卧位躺着，并且头向对侧片60°；然后在耳后的弧形皮肤切一个切口，由前上开始直至颞区，下部沿胸锁乳突肌前缘开始直至下颌角水平为止。首先让头颈外科起刀，先由沿胸锁乳突肌前缘进行解剖分离，再由下往上切开颈动脉鞘直至颈静脉孔为止，把颅外部分的肿瘤切除。然后再由神经外科继续手术，由帽状腱膜下把皮瓣翻起来，并留宽蒂在枕下的骨膜瓣里以备用于重建颅底。把枕下骨窗打开，并把乙状窦显露出来，把乳突切除，把乙状窦表面的骨质和颈静脉的结节由上往下把他磨掉；把颈静脉孔由上往下打开，连接到颈部手术部位。
1.4统计学方法本组数据经卡方检验，以p
2结果肿瘤全切除10例，次全切除2例；脑脊液鼻漏的患者4例，手术后出现面瘫的患者2例，再次手术修补的患者1例，神经功能障碍加重患者2例；没有手术死亡患者。手术完成后追踪随访病患1-3年，神经功能障碍均有所好转，肿瘤没有复发的症状。3年后复查，肿瘤无复发，身体恢复狡狯。见表1
表1脑颅外科和神经外科联合治疗的疗效[n(%)]
由表可以看出，全切10例，占83.3%；次切2例，占16.7%；显效率66.7%，有效率8.3%，无效率25.0%，总有效率66.7%；表明手术疗效显著（p
3讨论静脉孔是由颞骨的前外侧和枕骨的后内侧围成的，颈静脉孔里面有颈静脉和后组脑神经，颈静脉孔的四周有面神经和颈内动脉；颈静脉孔区神经鞘瘤是一种比较少见的肿瘤，然而颈静脉孔区颅内外沟通型神经鞘瘤更加少见。该肿瘤属于比较特殊型的肿瘤―哑铃型肿瘤；难以一期全切，只有分2期切除；在做该肿瘤手术时更是难以以一个类型的医生做完该手术，只有联合分科，手术才能得以成功。
综上所述，神经外科和头颅外科联合治疗手术―颈入路切除手术对治疗颈静脉孔区颅内外沟通型神经鞘瘤的病患是最理想的方法。
参考文献
[1]李学记,万经海,吴跃煌等.颈静脉孔区颅内外沟通型神经鞘瘤的外科治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,16(1):22-24.
神经外科手术入路篇7
[关键词]下颌角肥大;颏成形;长弧线截骨;并发症
[中图分类号]R782[文献标识码]a[文章编号]1008-6455(2010)04-0511-04
Studyonhypertrophicmandibularanglereduction
wUYi,Liwei,DenGYing,ZHanGping,FanShi-mei
(DepartmentofplasticandCraniomaxillofacialSurgery,Chongqingemergencymedicalcenter,Chongqing400014,China)
abstract:objectivetoinvestigateabettermanagementforhypertrophicmandibuleanglereduction.methodstotalof950casesunderwentmandibuleanglereductionsince1999.allofthecaseswereretrospectiveanalyzed,includeoperationtechnique,complicationandoutcome.Someproblemabouttheoperationweresummarizedthroughreviewedthepapers.Resultsinrecentyears,intraoralapproachwaschosedbymostplasticsurgeoninmandibuleanglereduction,anditwasasafeandreliabilitymethod.abetteroutlinecouldbegainedbyfullmandibulemoulding.Conclusionapplicationoflongcurvedosteotomycanmouldfullmandibuleinhypertrophicmandibulereductionthroughintraoralapproach,thismethodcangainabetteroutcome.
Keywords:hypertrophicmandibularangle;genioplasty;longcurvedosteotomy;complication
瓜子脸或椭圆形脸是东方人群现阶段的主流审美观,很多女性要求将方脸改为瓜子脸。下颌角肥大缩小术是当今流行的美容手术之一。我科自1999～2009年完成下颌角手术950例。早期采用口外入路、口内外联合入路截骨术,目前采用口内入路长弧线形下颌角肥大截骨术。本文对我科下颌角肥大截骨缩小术做回顾分析,并结合文献对下颌角肥大缩小术的一些问题进行探讨。
1资料和方法
1.1临床资料:本组共950例(男29例,女921例),年龄17～51岁,平均26岁。口外入路6例,口内外联合入路8例,口内入路弧形截骨330例,口内入路长弧线形截骨606例。伴有小颏畸形者102例,其中70例同期行自体下颌角骨移植隆颏术,medpor假体隆颏6例,膨体聚四氟乙烯隆颏16例,硅胶假体隆颏7例,颏成形术3例。
1.2术前设计:皮尺测量下颌角点至耳垂点距离和下颌角点至颏部正中点距离,拍摄下颌骨正位、左右侧位X线片或下颌骨全景片或三维Ct。根据X线片可以测得下颌神经管的位置,下颌角截骨的极限量不超过下颌神经管,根据Ricketts(如图1)美学平面测量需延长和垫高颏部的数据作为术中参考,充分了解受术者的要求,沟通取得共识。
1.3手术方法
1.3.1口内切口:鼻插管全麻,眼膏保护角膜,75%酒精消毒术区后铺巾。切口注射0.5%利多卡因加1:200000肾上腺素浸润麻醉。口内做颊齿龈沟切口,长度从最后一颗磨牙到同侧尖牙,如颏部需手术则同时切开颏部。切开粘骨膜后,骨膜下剥离,显露下颌升支后缘、下颌角和下颌骨体部到颏结节处,如要做颏部手术还需显露颏部。采用medicone公司微动力系统打磨下颌骨外板,用自制的下颌角测量器(如图2)测量下颌角宽度aB(a点为下颌升支前缘和体部上缘的交界点,B点为下颌升支后缘与体部下缘的交会点),在aB线上定C点,aC为术后保留的下颌角宽度,术中设计aC距离2.5～2.7cm,双侧保留的下颌角对称,以C点为参照做弧形截骨线标记。沿标记线做长弧线形截骨,截骨线延伸到颏结节处(如图3)。打磨截骨后的骨缘光滑流畅,同时磨窄颏部,使截骨后的下颌缘平滑。伴有小颏者,采用截下的下颌角骨移植隆颏,或人工假体材料进行隆颏,或者采用颏部截骨前移颏成形。
术中反复用生理盐水和甲硝唑加压冲洗创腔,彻底清洗骨碎屑,4-0可吸收线连续缝合。切口放置负压引流。术后加压包扎,术后1～2天拔出引流管。
1.3.2口内外联合切口:口内切口同上,口外切口在耳垂下的下颌升支后缘处,切口长约2cm。
1.3.3口外切口:在耳垂下,下颌升支后缘皮肤切开3cm,钝性分离皮下组织到骨膜,骨膜下剥离,截除肥大下颌角。
2结果
本组病例术中测量下颌角宽度(aB)3.1～4.3cm,截除的下颌角宽度(BC)0.6～1.6cm。950例患者中:2例发生切口感染,积极处理后愈合;5例发生一侧颏神经断裂;5例发生术中大出血,其中3例术中找到出血部位缝扎止血,2例未见明显出血点故采用纱布填塞压迫止血,48h后再缝合关闭切口;1例做自体骨隆颏后1年自觉颏部不够翘再次行假体隆颏术。5例早期病例作下颌角截骨术后效果欠佳再次行下颌角手术长弧形截骨术;2例发生下颌升支骨折,术中采用小钛板固定骨折;2例因通气障碍做气管切开。术后3个月～2年随访,所有受术者效果满意。
典型病例:某女,22岁。因双侧下颌角肥大,要求行下颌部宽大畸形矫正。入院后行口内入路下颌角长弧线形截骨术,下颌曲线满意(如图4～5)。
3讨论
东方女性崇尚面部曲线柔和的“瓜子脸”或“椭圆形脸”,下面部宽大不符合目前的主流审美观。因此越来越多的女性要求“方脸”改为“瓜子脸”,下颌角截骨整形术成为常见的美容手术之一。在国内,下颌角截骨手术兴起于20世纪90年代初,最初采用直线截骨术,1997年归来教授首次提出口内入路弧形截骨术[1],经历10余年的发展,技术已日渐成熟。为了获得更好的手术效果,尚有一些问题需要探讨。
3.1切口入路的选择:外科手术都涉及到切口和暴露的问题,尽量避免遗留手术痕迹是医师和受术者的共同目标。理想的颌面整形外科切口入路是:①距离术区近,方便手术操作;②最大限度地显露术野;③切口隐蔽,术后瘢痕不明显;④保证面神经和其他重要结构不受损伤,避免面部继发畸形。
1949年adamas采用了口外入路切除部分咬肌和下颌角,存在术后瘢痕和可能损伤面神经分支下颌缘支的问题。1951年Converse改用口内入路截除肥大下颌角,术后面部无瘢痕形成,不会损伤面神经分支。也有学者采用口内外联合切口治疗下颌角肥大[2],但也有遗留面部瘢痕的遗憾,目前较少采用。
我科从1999年开始做下颌角截骨缩小术,初期技术不成熟时6例采用口外入路,另外8例口内外联合切口也是在早期手术技巧不足,术野暴露不充分而采取口外辅助切口。在手术器械改进和操作技术熟练后,口内入路难度显著降低,单纯口内入路方式成为首选。回顾近年文献[1,3-5],口内入路成为整形医师所推崇的经典入路方式。
3.2截骨线的设计:早期Converse[6]提出“下颌角一次性直线截骨术”,其缺点为容易出现第二下颌角和下颌曲线不流畅;后来,Baek[7]和Yang[8]又改进为多段弧形截骨术。1997年归来[1]首次报道了“一次性下颌角弧形截骨术”,有效避免了第二下颌角现象,截骨曲线更符合东方人的审美观点,现已成为主流术式。本组口内入路病例均采用一次弧形截骨,早期病例采用经典弧形截骨术,后来的临床工作中因越来越多的求美者要求拥有略尖翘的颏部,下颌角肥大者多数伴有颏部宽大,为使下颌骨截骨术后轮廓更自然,获得更好的术后效果,笔者设计了下颌角长弧线形截骨术,弧形截骨线延长到(或越过)颏结节,截除下颌角并打磨颏部,使下颌骨整体曲线更加流畅。
3.3截骨量:笔者在术中对所有病例均测量下颌角宽度,测量值aB(如图1)=3.1～4.3cm,在术中一般保留剩余的下颌角宽度aC=2.5～2.7cm。Ct测量下颌神经管距下颌角的距离是(19.86±5.40)mm[9],本组病例截除的下颌角宽度CB=0.6～1.6cm,因此不会损伤下颌神经管。术前笔者分析X线片显示一般下颌神经管的位置均位于下颌骨的中间部分,所以保留2.5～2.7cm的宽度时至少保留了下颌骨的1/2以上,是安全的截骨线。
3.4术中对称问题:如何保持下颌角截骨术后对称是一比较困难的问题,目前还未见相关文献报道,一般整形外科医师均把双侧截除下颌角一致作为保持对称的手段,但是多数受术者双侧下颌角都是不一样大的,所以保持解除下颌角一致并不能保证术后双侧对称。笔者利用自行设计的专用下颌角截骨测量器有效的解决了这一难题,在术中通过使两边aC值相等,让保留的下颌角宽度一致达到双侧尽量对称。
3.5下颌角肥大缩小术同期颏整形:对于下颌角肥大伴有颏部形态不佳者,单纯做下颌角截骨缩窄下面部还不能达到其要求,同时还需要做颏整形。伴有方颏者可以通过打磨缩窄颏部,轻中度的小颏可以通过隆颏矫正,重度小颏需行截骨前移手术[3]。
本组病例中伴有小颏畸形者选择自体下颌角骨移植隆颏[10]和颏截骨前移术,在自体下颌角骨量不够而患者又不愿行颏截骨前移术者采用假体隆颏。自体骨隆颏是比较理想的材料,但远期观察发现有部分病例存在移植骨吸收问题。
3.6咬肌肥大问题:国内学者临床研究[11-12]证实下颌角截骨后,咬肌会出现不同程度的萎缩,而且咬肌切除术容易导致出血、术后局部不平整[13],所以咬肌切除很少有医师采用。对于咬肌肥大萎缩不明显者可以考虑肉毒素注射,目前我科采用射频消融咬肌也获得良好效果。
3.7下颌角术中缝合:下颌角截骨术中缝合时先缝合好骨膜,骨膜抗张力强度高,收紧骨膜使骨膜紧贴骨面可以有效减少出血,同时能有效防止颏部术后软组织下垂。
3.8麻醉意外处理:本组有2例麻醉时插管困难,发生通气功能障碍,手术医师及时配合麻醉师处理,紧急气管切开,成功抢救患者,保障了患者生命安全。手术医师积极参与抢救,保持冷静头脑,采取正确措施是保障手术安全的必须条件。
3.9下颌角弧形截骨术并发症的处理:本组2例颏神经损伤,术后早期均存在颏部麻木,术后2年随访时患者未述明显的颏部感觉异常,可能同颏神经再生和双侧颏神经有交通支有关。颏神经损伤主要由拉钩暴力牵拉或磨头卷入颏神经导致断裂,术中应注意保护。5例发生术中大出血,3例为面动脉分支颏下动脉损伤,术中可见出血点,用缝扎法止血。另2例术中下颌升支后缘快速渗血,未见明显出血点无法缝扎止血,采用稀碘伏纱布填塞止血,48h后取出纱条缝合切口。2例发生下颌升支骨折,术中采用小钛板坚强内固定,术后无颞颌功能及咬颌功能障碍,恢复良好。虽然麻醉意外和出血发生率(分别为0.2%和0.5%)较低,但对患者生命构成致命的威胁,必须高度重视。
下颌角缩小术已成为整形美容外科的一项常见手术,逐渐被广大整形外科医师掌握,本组资料(见表1)显示随着器械的改进和操作更熟练,手术并发症逐渐减少,术后效果也更好。如何改进手术器械和手术技巧提高术后效果仍需我们进一步探讨,加强围手术期管理保证手术安全也是更值得我们重视的问题。
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神经外科手术入路篇8
[关键词]耳蜗植入术；疑难处理；外科；耳聋
[中图分类号]R764[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2015）01（b）-0036-02
人工耳蜗植入是通过特殊的声-电转换电子装置帮助极重度及全聋患者获得或恢复部分听觉的最有效方法[1]。患者多为幼儿，个体差异较大，术中难免出现各种疑难问题，如何处理直接关系到手术的成败、术后并发症的发生及患儿的康复效果。现就该院2012年1月―2014年1月期间收治的190例人工耳蜗植入术总结，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取在该科行人工耳蜗植入手术患儿共190例，男118例，女72例。年龄11月～14岁，平均年龄3.7岁。全部患儿入院后行术前听力检查：纯音测听（其中年龄
表1患儿基本情况（n）
表2患儿术前影像学检查情况（n）
1.2手术方法
该组患儿均为单耳植入，全麻下行耳后C型切口，经乳突、面隐窝入路。磨开乳突，逐渐开放面隐窝，以圆窗龛为标志在其前下方进行鼓岬开窗，开放鼓阶，插入人工耳蜗电极，分层缝合切口。最后进行人工耳蜗电极阻抗和神经反应（neuralresponsetelemetry，nRt）检测，检测通过即手术结束。选用耳蜗为：澳大利亚Cochlear公司生产的FreedomCi24Re（Ca）、美国advancedBionics公司生产的HiFocus1j、奥地利meDeL公司生产的Sonatati100三种。
1.3统计方法
使用excel2010及SpSS22.0对数据进行处理。计数资料用%表示，行χ2检验。
2结果
190例患儿人工耳蜗植入术均一期完成。术中出现的疑难问题为：面隐窝狭窄（13.16%）、面神经遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、内耳畸形所致外淋巴液井喷（5.26%）、乙状窦前移（3.68%）、耳蜗或圆窗部分骨化（2.63%）、颅中窝脑膜低位（2.11%）、单纯乳突炎（1.58%）等。同一患儿术中可同时出现多个疑难问题，实际疑难病例共计37例。术中根据不同疑难问题采用不同的处理方法（见表3），均取得较好的效果。术后出现发热、恶性呕吐、头皮血肿等轻度并发症病例50例，无面瘫、脑膜炎等严重并发症病例。术后随访6月～2年，听力及言语康复情况良好。
3讨论
该组病例术中出现疑难植入者37例，占19.47%，与相关文献报道中的16.64%基本一致[2]。疑难耳蜗植入可以通过改变手术入路进行应对，即选用如经外耳道入路、颅中窝入路[3]等非常规手术入路。因幼儿外耳道变异较大，且术后容易发生经外耳道逆行内耳感染，而颅中窝入路则带来巨大的创伤，同时缺乏长期大量病例验证，文献报道较少，故该组研究中疑难病例均采用常规手术入路并顺利完成手术。
人工耳蜗植入术中核心的步骤是面隐窝开放。由此因面神经垂直段位置的变异带来的面隐窝狭窄或面神经遮窗最为常见，也最难处理。通常的做法是选用小号钻头进行面隐窝开放，或选用面神经后径路进行电极植入。因面隐窝狭窄，操作空间非常小，小号钻头有时也不能获得满意的手术效果。面神经后径路则增加了面神经和后半规管损伤风险[4]。该组研究的经验是：尽量暴露鼓索神经与面神经垂直段骨管，这样便明确了面隐窝的前后界。此时可以将鼓索神经游离后向前推移，必要时可离断鼓索神经[5]，并尽量将外耳道后壁磨薄，均可获得满意面隐窝宽度。开放面隐窝后向鼓室注入生理盐水，通过折射可以隐约看到圆窗龛，即可确定耳蜗鼓阶开窗位置。
对于有乳突炎的患儿有学者建议分期手术或同期行乳突根治术+耳蜗植入[6-7]。该组研究中，术前通过对Ct片进行评估，选择没有炎症的一侧或是先行抗炎治疗后根据情况再决定手术。在炎症控制的情况下手术，大大降低了术后感染所致植入失败的风险。
耳蜗部分骨化或圆窗骨化都给术中暴露耳蜗鼓阶带来极大困难[8]，对于不同程度耳蜗骨化患儿的手术适应症及能否手术的标准目前仍有一定争议，张道行[2]认为：如果耳蜗底转骨化范围超过1/2，不建议进行常规人工耳蜗植入手术。该组病例中1例耳蜗底转轻度骨化，圆窗骨化4例，均未超过上述骨化范围，同时以镫骨肌腱、锥隆起为标志，仔细沿鼓岬耳蜗底转进行开放，均顺利找到鼓阶植入电极，但耳蜗骨化患儿的手术标准及手术指征仍需要进一步研究。
硬化或板障型乳突、乙状窦前移、颅中窝脑膜低位都使面隐窝开放时视野受限，相关解剖标志不易识别。该组研究采用同大多数学者一致的做法，即术前阅读Ct片[9]，评估面神经垂直段位置，指导术中定位面神经，从而顺利开放面隐窝。同时术中完全轮廓化乳突，以获得满意的手术视野及操作空间。
综上所述，由于个体差异，人工耳蜗植入手术术中可能会遇到各种疑难情况。通过术前仔细分析影像资料评估术中可能情况，术中沉着冷静，处理好面隐窝开放及面神经定位等核心问题，手术均能顺利进行，从而减少术后并发症发生，并获得满意的康复效果。
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神经外科手术入路篇9
关键词：神经外科；眉弓锁孔入路；垂体腺瘤
以鞍上生长为主、向鞍周广泛延伸的垂体腺瘤的手术治疗，主要有经蝶手术和开颅手术两种方式进行治疗，但是经蝶手术和开颅手术都有各自的缺陷，经蝶手术难以全切累及鞍周的肿瘤，开颅手术侵袭性较大，在疗效上也不尽人意。经眉弓锁孔入路手术切除垂体腺瘤的方法综合了经蝶手术和开颅手术的优势，使手术体现出微创、安全暴露范围广、美容效果佳等特点，取得了较好的疗效。本文回顾性分析了我院2009年2月～2010年2月30例经眉弓锁孔切除垂体瘤手术，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集我院2009年2月～2010年2月经眉弓锁孔切除垂体瘤手术30例，其中男性患者18例，女性患者12例，患者年龄在28岁～64岁，平均年龄为41.8岁。
1.2临床表现在30例患者中，其中视力降低者有30例，偏盲者28例，内分泌功能混乱者27例，头痛者23例。在手术之前，对30例患者进行mRi平扫和增强检查，通过检查确定患者的肿瘤所在位置和肿瘤大小以及肿瘤生长方向。30例患者肿瘤直径在2.8～5.4cm，肿瘤平均直径达3.4cm。
1.3手术方法患者可以留发进行手术，手术开始时，患者处于仰卧状态，对其全身麻醉，头部侧转30°，后仰15°，用mayfield头架将头部固定，额叶将离开眶顶，使手术中的牵拉减少。手术的眉弓切口在眶上神经孔外侧2/3的眉毛内，手术时不须将眉毛剃除，可直接消毒铺巾。眉弓切口大小在4cm左右，切口深度到眶上神经孔外缘。切口打开以后，用单极电刀切开组织及额肌，沿骨膜下进行剥离，剥离结束以丝线悬吊，使术区颧骨充分暴露，再沿颞线切开部分颞肌，使显现出来，同时用气钻在关键孔磨出直径3mm的骨孔，从骨孔开始，锯开眉弓上额骨骨瓣。在此过程中，要注意对额窦的保护，避免将额窦打开，若出现将额窦打开的情况，则应及时用明胶海绵及骨蜡将之封闭，封闭后再用医用胶进行加固。为了获得较为广阔的视觉空间，可将眶上缘的内板磨掉，这样有利于显微镜光线投射，扩大其投射空间。瓣形切开硬脑膜，使硬脑膜向颅底翻开，将额叶拉开，使脑脊液得到释放，之后对垂体肿瘤进行分块切除，再此过程中要尽量避免不必要的牵拉，如若需要可借助内镜进行观察。切除手术结束后，对硬脑膜进行缝合，缝合要严密，缺损的局部颅骨可用钛网修补，之后对骨膜、肌肉及皮肤进行逐层缝合。
2结果
手术结束后3个工作日内对30例患者复查，复查结果显示，肿瘤全部切除的有25例，次全切除的有5例，全切除率达到83.3%，手术结束以后产生的并发症，近期疗效术前症状的消失、缓解。手术死亡病例为0。30例患者手术结束后，远期疗效，临床症状的复况。
3讨论
锁孔外科手术可使未发生病变区域不进行暴露和手术操作，手术路径直达病灶，成为神经外科微侵袭的新型治疗技术。经眉弓眶上锁孔入路达到双倒willis前环，使对侧眼动脉、颈内动脉内侧壁、前交通动脉、大脑后动脉p1段和小脑上动脉等动脉充分暴露，同时也可以将对侧眼动脉、颈内动脉内侧壁、前交通动脉、大脑后动脉p1段和小脑上动脉等动脉的动脉瘤予以关闭。经眉弓锁孔入路对以鞍上生长为主、向鞍周广泛延伸的垂体腺瘤也可进行手术，不仅使手术具有微创的特点，而且使肿瘤全切除率达到很高的程度，在垂体腺瘤手术治疗中体现出如下优点：①由于经眉弓锁孔入路使脑组织受到的牵拉影响降到了最低，使手术造成的副损伤也降到了最低程度；②由于经眉弓锁孔入路直达病变处，使手术时间大为缩短；③在手术过程中不使用置管引流，使术后出血的概率降到最低；④经眉弓锁孔入路进行手术时，无需对患者的头发和眉毛进行剔除，减轻术前准备工作量，而且手术切口被毛发充分掩盖，因此术后外观较为美观。
以鞍上生长为主、向鞍周广泛延伸的垂体腺瘤的手术治疗传统方案，在进行经眉弓锁孔入路切除垂体腺瘤手术时，要注意对神经血管等其它组织结构的保护，如垂体柄、视交叉、下丘脑等。由于肿瘤和垂体柄、视交叉、下丘脑等神经血管组织多以压迫或包绕的形式存在，但两者之间有一定分界，手术时，可借助显微镜和内镜进行仔细检查和分离，确保正常的神经血管等组织得到相应的保护，降低手术副损伤的产生。总之，经眉弓锁孔入路对以鞍上生长为主、向鞍周广泛延伸的垂体腺瘤进行切除手术入路路径最为理想，降低了手术副损伤的产生，使手术治疗疗效显著，值得临床广泛推广应用。
参考文献：
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神经外科手术入路篇10
创建新疆显微神经外科
1984年，鲍遇海毕业于福建医学院医学系医疗专业，同年赴新疆医学院神经外科工作。记者问：“在那个年代，医学院校大学生还很稀缺，你为什么选择去当时生活条件都很艰苦的新疆呢？”鲍遇海教授的眼神里闪现出一丝怀念的目光，他诚恳地说：“当时的想法其实很简单――是党和国家培养了我，我就要不遗余力地回报祖国，为国家做贡献，到最需要我的地方去；当年我对能到祖国的边陲去工作也充满了向往，十分想体验一下那里的生活，觉得那里的人可能更需要我。”
“当时我报名选择了新疆和两个地方，我的父母也十分支持我去，给了我很大鼓励。”鲍遇海教授继续说，“其实当时更想去，可是国家考虑到出生在内地的人突然到海拔最高的‘世界屋脊’，身体会承受不住，所以就安排我去了新疆乌鲁木齐。”
就这样，鲍遇海来到了新疆医科大学第一附属医院工作。1986年，他开始接受显微神经外科的培训学习，成长为一位名副其实的现代显微神经外科医生。他的工作重点是开展颅内动脉瘤、脑和脊髓血管畸形等高难度的显微手术，为众多的患者解决了生死攸关的重症。并且，在他的带动下，新疆的神经外科学逐步完成了从传统神经外科向现代显微神经外科的全面转轨。
1993~1994年，鲍遇海在卫生部北京医院介入神经放射研究中心进修。他在专门学习了“神经影像及中枢神经系统血管病的介入治疗技术”后，回到新疆，并将“选择性全脊髓血管造影及神经介入治疗技术”引入当地，开始了颈内动脉-海绵窦漏、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形的介入治疗及急性脑梗塞的超早期溶栓治疗，带动了新疆神经外科技术的飞速发展。
1997年，鲍遇海到奥地利维也纳大学总院神经外科进修三个月，学习显微神经外科手术及颅底手术入路解剖。回国后，他很快就开始将远外侧（包括经髁）入路、乙状窦前-迷路后入路、眶颧入路、扩大前颅窝底入路等颅底手术入路技术引入新疆，使新疆的显微神经外科开始与世界神经外科接轨。目前，这些技术已常规应用于临床。
鲍遇海教授对医学的追求，向来是与时俱进，从未停滞过。2002年，他在新疆最先开展了颈内动脉内膜剥脱术；2003年，他将颈及颅内动脉支架术引入新疆；2004年，他在国内首先开展了内窥镜辅助显微神经外科手术；同时，他还复兴了“颅内-外动脉搭桥术”――这是早在20世纪70年代国内就已开展的手术，而鲍遇海教授则将其创新发展地应用于治疗慢性颈内动脉或大脑中动脉闭塞等领域。
鲍遇海教授在新疆20多年的神经外科工作中，成为新疆显微神经外科的创建人，并在其积极推广下，显微神经外科在全新疆得到了普及。鲍遇海教授曾担任新疆医科大学外科教研室副主任，新疆医科大学第一附属医院首批学科带头人、神经医学中心主任、循证医学研究室副主任、教学指导委员会委员、Yasargil显微外科培训中心副主任等职，并享受国务院特殊津贴。
除此之外，鲍遇海教授还兼任新疆医学会神经外科专业委员会副主任委员、乌鲁木齐市新市区政协委员等职务，曾参与了国家“八五”攻关项目“脊髓血管畸形分类基础及治疗适应症的研究”的工作，获得了1995年度卫生部医药卫生科技进步三等奖；他还参与了“九五”攻关课题“脑、脊髓血管畸形的介入治疗研究”、“十五”攻关课题“脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究”等多项部级科研课题的研究。他不仅为新疆的神经外科学，同时也为我国的神经外科学发展做出了突出贡献――这正是他最初的心愿。
发展中国国际神经科学研究所
鲍遇海自大学毕业后来到新疆，一干就是22年。2006年，他在德国汉诺威国际神经科学研究所做访问学者三个月，学习了神经外科颅底手术。同年，他来到了首都医科大学宣武医院神经外科工作。记者问道：“为什么在新疆已经根深蒂固地工作生活了这么多年，却又来到了北京呢？”鲍遇海教授微笑着说：“这可是说来话长。《健康报》还曾将我的这个经历作为一个传奇故事，以‘三顾茅庐’与‘七擒孟获’来形容和报道。其实，这都是我国脑血管病血管内治疗学的创始人凌锋教授一手促成的。由于当时中国国际神经科学研究所的创建需要人员，我想这里也是最需要我的地方，所以就来到了宣武医院。”
宣武医院成立于1958年，其神经外科是我国神经外科的发源地之一，由我国神经外科先驱赵以成教授和中国工程院院士王忠诚创立。宣武医院神经外科一直以神经病临床和科研为特色，现已成为全国显微神经外科、神经介入放射治疗和神经病理培训基地；其现任科主任是我国神经外科学科带头人凌锋教授。
鲍遇海在新疆工作期间，曾于1993年来北京进修学习，成为凌锋主任的学生。当时凌锋主任就十分欣赏年轻的鲍遇海，她看重的是鲍遇海不仅一心扑在神经外科事业上，还是一个有特殊才华的人；他博览群书，有哲学思想，遇到问题有独到见解，并且善于创新。后来，为了促成鲍遇海到宣武医院工作，凌锋主任到新疆去了无数次，努力了近10年的时间。
然而，鲍遇海教授总是放心不下新疆的神经外科事业。后来，凌锋主任开始筹备创建中国国际神经科学研究所，那正是发展中国神经外科学事业的用人之际。凌锋主任一边激励鲍遇海说“人生应该为更广阔的事业进发，勇于挑战自己才更有意义”，一边动员新疆的朋友来说服鲍遇海教授来京，帮助她主持中国国际神经科学研究所的工作。鲍遇海教授一方面感激凌锋主任的知遇之恩，一方面为了中国国际神经科学研究所的发展，这才依依不舍地离开奋斗了22年的新疆。
后来，凌锋主任有一次跟鲍遇海教授开玩笑道：是“三顾茅庐”终于请到了鲍遇海这个“诸葛亮”；而鲍遇海教授幽默地回敬凌锋主任说：哪里是“三顾茅庐”，根本就是“七擒孟获”。就这样，“鲍遇海教授进京事件”被《健康报》的记者采写成了一则极富传奇性的报道。
据鲍遇海教授介绍，中国国际神经科学研究所（China-ini）是由首都医科大学宣武医院和德国国际神经外科研究所（ini-Hannover）合作建立的，于2004年11月25日在北京成立。新成立的China-ini是一所设备精良、技术先进的现代化国际神经科学机构，它采用新型的医疗管理模式和机制进行管理和运作。同时，以德国国际神经外科研究所所长Samii教授在国际医学界的影响力，聘请了世界神经外科领域众多知名专家为China-ini客座教授，来中国讲学和手术示范，并以世界神经外科联合会数十个成员国的名义，集体支持这个项目。China-ini立足“国内一流、国际领先”的发展目标，保持与国际前沿水平的紧密联系，为中国医学走向世界提供更广阔的平台。
鲍遇海教授来到中国国际神经外科研究所后，不负众望，承担起了中国国际神经外科研究所副主任的工作；并在整合了宣武医院神经外科颅底外科组和耳鼻喉科头颈外科专业组的基础上，于2007年4月16日，正式宣布成立了中国国际神经科学研究所颅底外科中心，进一步丰富了神经外科颅底疾病的治疗手段。