医院医疗质量控制方案篇1
关键词病案管理医疗纠纷
随着我国法律制度的健全和社会的进步，人们的法律意识有了明显增强，尤其是新的《医疗事故处理条例》及其他配套文件的相继出台，明确提出了医疗纠纷的“举证责任倒置”制度[1，2]，因此，医务工作者在工作中必须严格控制一切薄弱环节，避免不必要的医疗纠纷。
病案作为医疗与法律文件，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医院进行科研、教学的宝贵财富，同时也是医疗保险、伤残鉴定、意外伤害、医疗纠纷等处理中的重要证据文书。
所以，要严格加强病案质量控制和病案的环节管理，防范病案管理不当引起的医疗纠纷，维护医院和医护人员以及患者的合法权益[3]。为了减少医疗纠纷，必须从以下几方面加以重视。
控制环节质量，促进病案质量的提高
医疗行为的内容都可以体现在医疗环节质量中。环节质量的有效控制：一是要抓好两个方面：①各临床科室对诊疗工作各环节的质量控制。②影响全院整体质量的重点问题和薄弱环节，是医院管理者对环节质量控制的重点。二是抓好细节落实，通过检查发现问题，通过控制解决问题，要查实、管严才能达到环节质量的有效控制。环节质量的控制主要体现为对医院医疗行为核心制度，包括诊疗常规、首诊负责制、三级医师查房制度、重大手术讨论制度、疑难病例讨论制度等的控制和监管。只有通过对医院核心制度的贯彻和落实进行监督和管理，规范科室人员的行为，保证每个医务人员都遵照医院的规章制度、诊疗常规进行治病救人，才能体现医疗环节质量控制的过程和效果。而医院的核心制度中已经包含了大量病案管理的要求，比如“三级医师查房制度”需要在病历中体现，“重大手术讨论制度”需要在病历中记录，“疑难病例讨论制度”也需要在病历中反映等。这些核心制度实际上从另一个方面管理着病案的质量。所以，环节质量的控制，既促进了医疗质量的提高，也促进了病案质量的提高。
抓好中高级职称人员对病案质量的管理和环节质量控制
许多医院目前有这样一种现象，病历多是由初级或是低年资医务人员书写，各种考核和考试也多是针对这些人员；监督病历书写和执行各种考核的人员虽多是中高级职称人员，却不够重视对中高级职称人员的考核和管理。放松和轻视对医院中高级职称人员的管理和监督，实际上也就是放松了环节质量控制的重要一环，是“控而不严、不落实”的一种表现。一份完整的病案，是各级医务人员共同的劳动成果。作为初级医务人员，他们的能力水平有限，需要上级医务人员的指导且上级医务人员应起决定性作用[4]。因此，一份病案质量的好坏也取决于中高级职称医师。针对这种情况，医院一方面要加强科室主任和护士长在科室内部自控的职能，对科室内中高级职称人员负责的医疗、预防、教学、科研工作进行质量控制；另一方面要加强科室之间的横向联系，提倡互相检查、互相监管，包括科室之间，医师之间、医护之间，形成人人参与的良好风气，从而促进环节质量的不断提高，保障医院医疗质量的持续进步，同时也促进病案质量的进步。医院中的中高级职称人员是参与医疗行为和监督医疗行为的中坚力量，站在医院环节质量管理和监督的第一线。他们的职责决定了他们负责各自科室内医疗、预防、教学、科研工作，及各项规章制度和技术操作规程的执行和落实。所以，抓好中高级职称人员的病案质量管理和环节质量控制，强化其医疗质量责任和法律意识，是直接关系到医院的医疗质量管理的重要一环。
病案是医院极其宝贵的医疗信息资源。它作为载体，真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据，并真实反映了医疗质量的管理。在医院实施信息化管理过程中，数据已成为比较、评估事物的标准。现在的病案首页录入统计系统。为医院管理的诸多方面如：单病种质量控制数据、住院病人疾病谱排序、住院病人手术谱排序、择期手术日监控、3日内确诊率、抢救成功率、术前与术后诊断符合率、平均住院日、医保病人住院相关数据查询等检索查询工作提供了极大的方便。通过这些统计资料，上级部门可以对医院业绩进行评估；院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行适时监控；特别是从全院疾病谱、各科疾病谱每年度比照分析中，可以发现重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。
总之，医疗市场的竞争非常激烈，随着人们法律意识的增强，医疗纠纷日益增多，医务人员对此需引起足够重视，提高病案质量，加强病案管理，防范医疗纠纷的产生。
参考文献
1余永明．中国病案管理．北京：中国协和医科大学出版社，2000，3．
2洪嘉铭，杨琳．书写性医疗纠纷及防范探讨．中国病案，2003，4(2)：14-16．
医院医疗质量控制方案篇2
关键词：医院档案医疗档案档案体制档案制度
1.医院档案管理
医院档案管理是用科学的方法管理医院档案，同时为医疗机构和患者提供服务的工作。作为医疗机构中的一个重要部分，发挥着无法代替的作用。所以，明确医院档案管理工作相关问题就显得尤为重要。
传统的医院档案管理工作主要有：医院档案的收集和整理工作；医院档案的保管工作；医院档案的质控工作；医院档案的统计分析工作；建立规章制度、集中管理的工作。随着医疗工作的进步，传统的医院档案管理原则、理念、方法等都需要适应新时展的要求，树立新的管理意识，变革陈旧的管理理念，采取先进的管理技术和方法，为医疗事业进步和谐发展提供有效的服务已经成为必须。
1.1医院档案的前端控制
医院档案管理的前端控制即在医院档案形成之前采取有效行动，控制与医院档案形成密切相关的各种要素，为医院档案形成的标准化、规范化作准备，是确保医院档案真实、完整的有效策略。把医院档案文件可靠、安全、完整的措施附加于文件形成过程中，可以有效防止其他环节对医院档案的破坏。医院档案的前端控制是文档全程管理和一体化控制思想的具体体现，能够以更科学、有效、合理的原则对以往的档案进行流程重铸，前端控制的有效开展是医院档案实体管理和信息开发利用的基础。
1.2医院档案的实体和信息管理
医院档案的实体管理要求管理人员在做好前端控制的前提下，开展医院档案的接收、整理、统计、保管、检索等工作。实体管理是整个医院档案管理的基础性工作。其管理质量将直接影响到医院档案信息服务工作的质量。
医院档案的信息管理工作要求管理人员以信息管理思想为指导，用现代信息技术开展有效的组织和利用服务工作。在信息管理工作的开展过程中，医院档案管理机构及其人员必须按照医院档案信息发挥作用的特点和规律行事。
2.现状和问题
我国的医院档案管理机构是上世纪八十年才逐渐建立起来的。管理制度和档案室的建立、档案管理人员的出现均是近些年逐渐形成的，医院档案管理体制和流程仍然不够科学和完善。但随着医疗体制改革以及对医院档案利用范围的扩大，医院档案管理中存在的弊病日渐突出。目前管理部门无法对医院档案产生的过程实行全流程监控，医院档案管理中的监管和专业指导工作力度不够。
2.1人员配置方面
到目前为止，在我国只有二十几所有医院档案管理专业的中专，管理人员的学历层次、专业素质普遍有待提高。“在办好中等专业教育基础上创办了高等专业教育及继续教育”，但这仍远无法满足新时代医院档案管理的需求，管理人员的素质不高对医院档案的发展和转型是一大障碍。同时，在医院档案管理人员的编制方面，人员编配普遍不足。按《全国医院管理学会病案统计专题学术会议》中的规定：一般300床配4位档案人员，每超过100床位递增一人的编制，已经大大低于国外的发展水平。我国医院档案管理人员的编制少，工作任务重，职称无法晋升，很难调动管理人员的积极性，也难以保持管理人员的相对稳定。
2.2管理体制方面
首先，医院档案管理的体制已经无法适应医疗机构体制的变化。随着我国市场经济的发展，全国范围内医疗体制开始市场化改革，医疗机构管理体制的变化给医院档案管理工作带来新的要求。
其次，医院档案管理的体制已经难以应对新型医疗机构的出现。伴随着医疗机构体制的改革，医疗卫生事业发展得到长足发展，多种新型医疗机构的出现，民营医疗机构、农村合作医疗机构和合资医院等的出现，也给医疗档案管理提出了新的挑战。
①新型农村合作医疗(简称“合作医疗”)是近些年来国家为改善农村就医条件，让农民看得上病，看得好病，看得起病的一项重要的工程。同样，随着农村合作医疗工作的逐步开展，参保人数的增加，档案的数量也会快速增长。农村合作医疗档案工作是农村合作医疗工作规范化建设的基础工作，加强农村合作医疗档案的管理科学化，尽快步入管理高效的良性发展轨道，将成为合作医疗制度稳步发展的必要条件。
②民营医院作为市场经济的必然产物是公立医院的有效补充。然而由于资本的逐利性，民营医院与公立医院的档案工作相比仍滞后太多。许多民营医院管理的随意性过大，医院档案的管理工作相对来说更加薄弱。民营医院的医院档案也是经营过程中形成的重要信息资源，是维护民营医院合法权益的重要凭证。因此，加强对民营医院的档案规范管理力度成为迫切需要解决的问题。
2.3实体管理方面
首先，医院档案实体管理规范化程度低。医院档案的形成涉及医院业务的任何一个环节，目前造成档案规范化程度低的表现要有涂改现象严重、丢失和损缺现象频繁发生等。按照规定，上级医师可以修改下级医师记录的内容，医师因笔误或上级医师审查需对内容做出修改时应保持原记录清楚可辨认。但当前医疗档案被任意涂改的现象时有发生。一是为了经济利益私自改动欺骗患者；二是发生医疗纠纷或事故时，为逃避责任而要求档案管理人员涂改、伪造医疗档案。同时，医疗档案的丢失和损缺现象亦很严重，医疗档案的缺损是造成目前医院在纠纷中败诉的重要原因之一。由于医疗档案管理部门权限限制，医师重医疗、轻档案的意识一直存在，医务人员通常会因为各种原因而来不及写病历，或者因医生或者患者外借而致使有些医疗档案被丢失。这些行为对医患双方来说都是很大的损失。
其次，医院档案实体管理制度建设不健全。虽然《医疗事故处理条例》对医院医疗档案的书写、保管等作了具体规定，但一此具体问题的处理无据可查。特别是保管期限问题，保管期限及分类鉴定规定模糊。比如，卫生部规定住院病历保管期限是30年，但对于30年以上病历如何管理并没有规定。事实上全国各家医院，各地政策规定的标准均不统一，有的保管期限甚至低于30年，有的地方保管期限可能是永久保存。这样使得医疗档案实体数量繁重，具有科研教学价值和反映不同时期医疗业务、医疗管理水平的原始文本的医疗档案得不到有效保存，医院成为堆积医疗档案的仓库。
2.4电子医疗档案管理方面
随着医院档案管理的现代化，电子医疗档案出现在医院档案管理的领域，成为医院档案管理发展的必然趋势。电子档案以其网络传输、信息共享、资料完整、快捷方便等特点，实现患者信息的采集、加工、存储、传输和服务。它包括患者的个人一般信息、医生对患者下的医嘱、患者的检查结果以及医疗过程的全面信息。同时，需要解决的问题也随之增多。比如电子档案中的身份识别问题，影像资料如何处理的问题，网络现代化中的档案保管安全隐私问题等，最突出的问题就是电子档案的信息如何保障其法律效力。我国目前对于电子档案的数据文件尚未纳入民法和刑法的法定证据形式范畴，也就是说电子医疗档案不能作为独立的证据，其效力值得怀疑。
电子医疗档案是医院档案发展的一种全新模式，但是真正做到完全的电子医疗档案应用和管理，其管理体系亟待完善。如何建设电子档案是一个问题，同时还要求在立法上有所配合从而使得电子医疗档案的拥有合法化的途径，提高其证据效力。
3.加强医院档案管理的思考
在医疗机构管理体制改革的新形势下，医院档案管理面临着越来越多的挑战。如何从管理体制和模式上对医疗档案管理进行改革和突破，意义重大。
首先，要从理顺管理体制入手，实现医院档案的集中管理。在医院档案质量控制上，应对档案的形成者提出具体性要求的同时运用科学的管理方法，将医院工作中的大量信息进行全面系统收集和整理，从源头控制医院档案质量从而达到标准化和规范化的要求。在医院档案真实性控制上，通过制定相应的质量检查制度等方式保证其证据价值的存在，保证医院档案的客观性，不能有捏造和虚构。在档案全程控制上，将文件的形成、整理、归档等各个业务工作内容进行统一设计，合理地进行资源配置，医院档案管理人员对档案的形成和归档过程进行监控，以便达到医院档案整体优化的目标。在人员培训上，医院档案管理人员不仅需要具有档案管理的专业知识，也需要医疗方面的相关知识，因此，建立医院档案管理人员培训体系，提高医院档案管理人员素质，从多方面发展各种形式的医院档案管理教育成为必需；同时加强医务人员对医院档案内容规范化重要性的认识，完善医院档案文件的内在质量。
其次，要从完善管理制度入手。近年来，我国医疗档案管理制度也在不断的完善过程中，相关的法律法规也陆续出台。但这些法规中除了一些医疗档案管理方面的基础内容外，均没有相关医疗电子档案等专章专节论述。医疗档案的法制化管理，就是在现有法律的基础上，制定新的制度以规范医疗档案管理的机构建设，建立有效的医疗档案管理质量监督、检查体系和约束机制，保证医疗档案内容真实有效，保证医疗档案得以妥善保存和充分利用。制定医院档案管理制度，是医疗机构和档案部门的重要职责。医院档案制度的设计，应充分考虑彼此之间的衔接，完善管理制度就是要使医院档案的管理能够相互协调从而提高整体的管理成效。在人们法律意识不断增强的今天，医院也越来越认识到患者权利的重要性。所以，医院档案管理工作必须纳入到法治的轨道上来，制定相应的法律来依法管理，做到医院档案管理工作可以“有法可依”，逐步达到医院档案管理法制化的要求。
参考文献：
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［6］张丽萍.怎样规范医院病历档案的借阅[J]．丽水学院学报，2006(3).
医院医疗质量控制方案篇3
1病案首页填写出现缺陷问题产生的不良影响
1.1病案首页填写出现缺陷影响病案首页录入工作的及时性。病案首页是医疗统计工作所必需的最原始的资料，通过对病案首页的书写质量可了解临床科室的医疗管理水平和质量，并对其进行评估与指导。电子病案首页先由临床医师提交病案室，再由病案室对病案首页信息进行核对确认。当病案首页信息填写错误时，病案室信息录入组将错误反馈至病案室终末质控组，质控组通知临床医师修改，临床医师重新进入电子病历系统进行修改确认，这样修改再提交的病案首页当日系统提示不能录入，待次日才能进行录入。这样的修改过程大大影响了病案首页信息的及时录入，特别是临床医师不能及时完成修改的情况下，严重影响了病案首页录入的及时性。
1.2病案首页信息错填或漏填影响病历复印工作效率和服务质量。首先，病案室复印组发现病案首页有缺陷时，需要花时间通知临床医师进行修改，同时患者也必须耐心等待临床医师修改完善病案首页后才能复印病案。等待时间过长，降低了复印工作的效率。其次，有缺陷病案首页一旦被患者复印，会影响患者医疗费用报销、理赔、司法鉴定等，为医患纠纷埋下隐患，给医院造成不良影响。
1.3病案首页信息错填或漏填影响首页信息的开发利用及研究
1.3.1病案首页中患者客观信息项目填写不真实，如，患者来源、职业、年龄、身份证号、现住址、联系电话等，会导致患者基本结构主要体现不准确，不利于医院或一个区域患者群的基本结构的研究及与患者联系和随访工作顺利完成。
1.3.2病案首页中手术各项填写不准确或漏填，如，手术名称、手术级别、切口愈合等级、术者姓名等，会导致疾病诊疗信息统计数据的不准确，不利于医院甲级手术率、切口类别、愈合情况等数据的统计，不能真实反映出医院掌握现代技术的能力及手术分级管理执行情况。
1.3.3病案首页中医疗诊断信息填写不准确，如，治愈好转率、术前术后诊断符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三级医师比例等，会导致医疗诊断信息指标统计出现差错，这些指标直接反映了医院医疗服务、医疗诊治、医疗效率等质量，不利于医疗质量指标和效率的研究。
2存在问题原因分析
2.1临床医师对卫生部首页填写规范及主要诊断和主要手术选择原则模糊不清。有的临床医师不积极参加病案首页填写的培训，没有认真学习病案首页填写说明，判断标准模糊不清。如，医疗付费方式、第n次住院、入院病情、离院方式等。有的临床医师对病案首页各项相关医学理论知识掌握不牢，如，疾病诊断名称、手术级别、切口愈合等级、损伤、中毒的外部原因等。有的医师没有掌握选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为患者的主要诊断总则和选择在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多，医疗风险、难度高于本次医疗事件中的其他手术或操作，通常将主要疾病诊断相关的手术操作作为患者主要手术操作的规则，因此出现了主要诊断和主要手术选择不准确。
2.2临床医师对病案首页填写责任心不够。有的医师认为病案首页不属于诊疗记录的内容，加上住院患者多且工作量大，只重视病案首页提交即时性，没有注重病案首页的质量。有的医师提交前没有认真核对病案首页所填写的各项内容是否准确。由于目前患者住院还没有完全实行实名制，有的患者不能提供身份证件，所以，患者姓名、年龄、工作单位、现住址、身份证号等客观信息填写完全是记录患方口述内容，方言、多音字、同音字等因素都会导致患者客观信息记录错误。
2.3临床科室对运行病历书写质量重视不够，管理不严。临床科室主任、护士长及质控医师对病案质控工作重视不够，监管制度落实不到位，没有对病案首页形成过程实施监管，同时对病案室终末质控组依赖心理强，认为病案室终末质控组在终末质控时，发现病案问题会及时通知临床医师完善。
3改进措施
3.1改进培训方式。我院是教学医院，针对医院每年研究生、实习生、进修生非常多的特点，改进了定期全院培训的单一传统方式，增加了“新上岗医师及研究生、实习生、进修生在病案室轮转一个月学习”的培训措施，目的是学习有关病历书写的法律法规、管理制度，提高病历书写水平，为进入临床工作打好坚实的基础。学习共分为四个阶段，划定每周为一个阶段。其中第二阶段学习病历书写和病案首页填写规范及有关病历管理的法律法规。第四阶段，要求临床医师参与各科出院归档病历书写质检工作，按照《病历书写基本规范》对病历书写进行质量监控，根据病历评定标准进行评定打分。通过这项改进措施敦促临床医师学会应用掌握《病历书写基本规范》和《病案首页填写规范》，培养临床医师参与病案质量管理的积极性、主动性和创造性，明确每个医务人员对病案质量所负的责任和义务。
3.2保证病案首页信息的正确性，实行住院患者基本信息登记管理。病案首页包括客观基本信息和主观诊疗信息，为确保病案首页客观信息各项填写的准确性，针对患者口述易产生方言、多音字、同音字的不同导致信息记录错误，医院采取了患者住院时由第一接诊病区的医务人员，负责监督患者或患者授权人认真准确填写一份“住院患者基本信息登记表”并确认签字，临床医师在书写病案首页时，其内容必须与此表内容保持完全一致，此表同病案资料一并送交病案室归档保存。实践证明，医师根据“住院患者基本信息登记表”来填写病案首页，有效地控制了病案首页中患者客观信息各项填写错误的出现，大大提高了病案首页填写的正确率。
3.3临床科室运行病案质量自控与医政办、职能部门归档病案质量监管相结合
3.3.1临床科室对运行病案进行质量自控。每个病区指定主治医师为病案质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，出院病案由科主任、护士长协同进行监控。对存在问题的病案和病案首页及时通知医师完善。要求归档提交病案室管理系统的病案首页各项填写保证完全正确。各病区质控医师需认真填写《临床科室病案首页书写质量自查本》和《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。
3.3.2医政办、职能部门对归档病案进行质量监管。医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成病案质量检查组对归档病案进行质量抽查。每份病案（包括病案首页）每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈，监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。
3.4病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重
3.4.1通过病案质控人员、病案编码人员、病案首页录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，认真核对病案首页基本信息填写，将病案填写存在问题记录并立即通知医师进行完善，完成病案首页质控第一层的把关。其次，病案室编码员通过以下三种方式对病案首页中诊疗信息进行编目录入，（1）重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页医疗信息，对疾病诊断和手术操作名称进行正确编码。（2）对疑难疾病与手术，通过与主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码。（3）对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成病案首页质控第二层的把关。最后，录入时通过病案疾病分类词库系统对编码校验核对，完成最后把关工作。
3.4.2努力提高病案首页编码的正确性。病案首页浓缩了患者最重要的诊疗信息，而主要诊断则是诊疗信息中最重要的部分之一。为正确规范填写病案首页的主要诊断，病案室提高编码员病案首页编码正确性分为四步：第一步：核对编码员疾病分类编码。每月定期抽取每位编码员一定数量的病案，对照编码员在病案系统中编码和病案进行核对。第二步：分析编码员存在问题。把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改、记录。将记录内容形成病案室疾病分类学习内容，与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训。第三步：指导编码员进行编码。对编码中出现的问题举一反三，对每位编码员进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误。第四步：制定评价编码员正确率图表。为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价。
按照国际疾病分类技能认证要求，疾病分类的编码正确率≥95%；手术操作编码正确率≥95。通过这种方法，编码员的准确率都已达标，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。
4改进效果
医院医疗质量控制方案篇4
关键词：病案质量控制医疗保险需求影响
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0556-01
随着我国医疗保险的全面开展，医疗保险给病案质量提出了新的要求，社会保障部门根据医疗保险的医疗记录审计的具体要求，提出了完整的医疗记录规范，要求其必须准确掌握医疗保险的基本规范，重点把握病历书写质量的几个控制点。通过对医疗记录和质量控制体系的完善，可以建立质量控制标准，保证奖励和惩罚制度的实施。因此，加强医疗保险和病历书写相关知识的培训和其他活动的进行势在必行，只有这样才能使病案书写更加规范化，更好地为医疗保险管理服务。
1病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的正常程序运行
当前我国实施的医疗保险主要有两种：一种是国家强制性的法律保障，直接由政府的医疗保险管理组织来协调管理；另一个是由个人自愿购买的商业保险，由保险营利机构负责接收和赔付医疗保险的保险险种。科学合理的病案管理与医疗保险机构保存要求能为医疗保险的正常程序运行提供一个可靠的依据。医疗记录不及时，不完整，不仅体现医疗保健的质量是不严谨的，也给理性的临床诊断和治疗带来更高的难度，而且令教学和科研工作使用不可靠的数据。
病案也可以为卫生医疗成本提供准确的信息，有利于患者和医疗医院医疗行为检查部门的监督，也能提供医疗保险的支付和结算管理的客观依据，使社会保障机制可以有效地控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保资金的合理使用，确保医疗保险的正常程序运行。
2病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的纠纷处理
医疗记录的保管也会影响保险索赔中的纠纷处理。如没有完善病案管理科学，不能提供记录数据将直接影响患者得到合理的补偿。
随着医疗保险制度的实施，医院的发展与完善，病床周转率普遍提高，也减轻了患者的平均住院日。然而，有一些疾病的检查和实验室报告的结果，患者还未完成。这就需要医生来获得各种检验报告来进行病人的医疗记录，使完整的医疗记录得以保证。比如，手术及麻醉记录必须详细记录操作的全过程，包括麻醉深度，术后和术中输血，输液和其他药物的使用条件。在记录过程中，必须注意两点，一是记录正确，及时和完整，二是人工材料植入必须填写“医疗材料植入使用登记表”，还有详细的书面的产品名称、规格、生产批号、生产单位和其他信息，因为人工植入材料在不同的医疗保险支付方式不同。有时医生不相关的病史采集或笔误，又或者患者故意隐瞒最终导致保险索赔失败。还有治疗项目取消部分应及时用红笔填写具体时间，签上大名，以免造成重复计费而引起不必要的纠纷。
医院实施医疗记录，是监督机构检查的重要内容，是与医疗机构支付的住院患者的医疗保险费用直接相关的依据，关系到医院的经济效益。
随着医疗和社会医疗保险体制改革的进一步深化，医疗保险中有着越来越被广泛使用的医疗记录，住院病案管理作用日益突出。同时伴随着医疗记录使用次数的增加，当前医疗纠纷频繁发生，迫切需要提高病案质量。
3病案管理质量的好坏直接影响着医疗保险的支付和结算
入院记录包括主诉，现病史，既往史，个人史，家族史，体格检查，实验室检查和特殊检查结果，诊断，治疗计划。现在的疾病，过去的疾病历史描述对保险索赔是很重要的。现病史的患者和家属的主诉多种多样，缺乏逻辑的疾病记录成为医疗保险纠纷的焦点。疾病既往史是病人的一般状态之前的健康记录，比如有急性，慢性传染病史，药物过敏史，手术或严重的外伤史及其他重要的疾病历史。根据发病时间序列记录，还有疾病的鉴别诊断以及相关疾病在鉴别诊断中也应详细地记录，确保无误。
医疗记录和医疗档案是病人的医疗活动和医务人员的诊断和治疗全过程的原始记录，它关系到医疗机构的支付费用，与住院患者和医院的经济利益直接相关。同时，医疗保险的支付和结算医疗费用还是以此病案质量为依据的。很多情况下，医疗价值是通过病历质量反映出来的，所以加强病案质量管理是提高医疗质量的关键，也是确保医疗安全的关键。
4小结
病案管理人员的素质和专业水平的质量控制将直接影响医疗记录，因此病案质量控制工作必须建立一支高水平，高素质的管理队伍。首先，要加强职业道德教育，建立以人为本的理念，增强服务意识，努力提高服务质量。其次，进行相关的专业培训，病案管理涉及范围广，需要引入多元化的知识型员工，以适应病案管理现代化的新需求。第三，加强全体员工的质量意识教育，提升病案质量管理人员的整体素质，这也是医疗技术水平的整体素质的一种反映。因此，提高病案质量需要全院医疗人员共同努力完成的，医院领导必须通过多种形式开展素质教育，提高全员质量意识，不断推进病案质量管理的发展，以确保医疗保险制度的顺利运行，有效、客观地保护患者的合法权益。
参考文献
[1]黄江红，赵豫，李群.加强病案环节质量管理促进医疗质量的提高[J].中国医院统计.2007（04）
医院医疗质量控制方案篇5
[摘要]为体现中西医结合治疗率的统计内涵，考核中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为的符合率，通过《中西医结合单病种质量评价表》对再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、肝癌介入术、类风湿性关节炎、干燥综合征、糖尿病性周围神经病等6个中西医结合单病种、共135份病案进行分析、考核，进而评价中西医结合单病种的医疗质量。
[关键词]中西医结合；单病种；评价
[中图分类号]R197.3[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（c）-149-03
在中西医结合医院医疗质量控制体系中，中西医结合治疗率如同中医治疗率一样，其统计的真正意义在于真实反映临床诊疗过程中中医、西医两种手段的干预时效；或者说是中医、西医各自优势在诊疗中的体现[1]。通过考核中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为的符合率来体现中西医结合治疗率的统计内涵，进一步评价科室医疗质量。作为单病种质量控制的切入点，中西医结合评价指标制定的科学性、完整性、可控性则成为检验控制体系能否合理运用的关键问题。我院从上世纪90年代末着手进行单病种质量管理工作，当时根据三级甲等中西医结合医院的建设标准，制订了覆盖全院各科的94个单病种诊疗常规。通过十年的建设，在管理过程中，不断总结、筛选，力求在中西医结合方向上探索一条单病种规范管理的新路[2]。2005年以来，我院结合全国重点中西医结合医院建设要求，在全院医疗质量控制体系的总体框架内，制订了《中西医结合单病种质量评价表》，并利用该表对重点专科中较成熟的6个中西医结合单病种质量进行了初步评价。
1对象与方法
通过《中西医结合单病种质量评价表》（表1、2），按照诊断符合、病例纳入、病史书写、治疗流程、患者评估、预后评估等6大项、17小项内容对单病种诊疗质量进行综合评价。近9个月来，纳入体现住院治疗特色的中西医结合单病种6项（再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭、肝癌介入术、类风湿性关节炎、干燥综合征、糖尿病性周围神经病），回收有效病例的《中西医结合单病种质量评价表》135份，并按照病种进行汇总分析。
2结果
6个单病种的病案质量分析（表3）平均得分为94.92分，均符合甲级病案要求。其中治疗方案与辨证不符是失分的最主要原因，反映了中西医结合单病种诊疗规范与实际临床诊疗实施行为之间的不统一性。
3讨论
目前中西医结合单病种管理的主要问题是管理内容不全面、监管力度不够、缺乏有效的评价指标[3-4]。通过本次统计分析，笔者认识到中西医结合单病种的疗效评价，应当建立在病史诊断正确率、疗效判定标准制订的先进性、疗效判定标准执行的规范性等基础上，而与之相对应的实验室安全、临床用药安全、（治疗）设备安全、血液制品安全、手术安全、麻醉安全、院内感染控制、患者评估、预后评估（随访）等监测要素，则是控制流程中的重要环节。这必须以忠实、完整、规范的病历记录为流程控制监测的基准，以各项标准、制度的执行力度为流程控制监测的要素，使医疗流程真正在可控的范围内。
监测过程中，质控人员将病历书写规范标准、中医质量控制标准、临床用药规范、医技质控标准、临床用血规范、手术安全控制、护理质控标准、院内感染质控标准、麻醉质控标准、出入院诊断符合率等项目列入评价表中，这些评价标准均来源于卫生行政部门的法规文件以及公认的行业标准，可以较为全面地反映单病种诊疗规范的执行情况、较为客观地反映单病种诊疗规范的疗效价值。通过评价表的初步应用，从单病种诊疗规范的制定以及病史记录两方面进行考核，从中发现问题并予以针对性的改进。
比如在诊疗规范的制订上，有的方案分型分期不够细，而实际临床病种证型较多，超出了单病种的控制范围；有的重要实验室检查在诊疗规范中未能纳入，无法在病史中体现临床意义；有的方案诊疗流程过于简单，未能突出本学科中医特色或中西医结合技术在整个医疗过程中的应用点或时间窗等。这说明规范的制订应当注重诊断标准的权威性、辨证分型的客观性、诊疗方案的科学性，使规范的实施有据可依，并能积极体现本学科本专业的优势与更新，避免造成同临床实践之间的脱节。
同时，对于一个较为成熟的中西医结合单病种诊疗规范，如果没有临床的不断验证、总结与提高，也就不可能具有生命力。在检查中，病史记录出现的问题比较突出，主要表现在病史的记录与诊疗规范的对应性较差。如在诊疗规范中有分期，但在病史中体现不出分期；个别现病史中记录症状与专科检查对应诊疗规范中的诊断标准有差距；部分病史中的辨证分型、治疗原则与诊疗规范不相符。这些现象的产生除患者个体差异及并发症以外，更多的问题是实施于患者的诊疗方案未能严格按照规范执行，或是病史记录的不完整，使许多宝贵的单病种临床资料得不到保存，直接影响到对诊疗规范与疗效的验证与提高。
由于我院的医疗优势在于非手术病种，因此在中西医结合单病种评价表中，血液制品安全、手术安全、麻醉安全的体现度不够；在用药的安全与规范方面，临床药师的参与面不广，无法真正为临床一线提供用药指导；单病种费用控制的可变因素仍较多，而这个指标在现实医保严控的环境下意义十分重大；而在医疗缺陷管理中，也应当逐步将单病种规范作为评价内容之一。
事实上，中西医结合单病种诊疗规范的制订与实施，可以反映医院质量管理的诸多方面，也是质量持续改进的重要项目。我院的医疗质量控制体系正是建立在单病种管理的基石上，通过单病种评价表的初步应用，找出差距与改进方向，真正发挥中西医结合单病种管理的作用。
[参考文献]
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医院医疗质量控制方案篇6
1.1加强医疗业务档案管理根据医院业务改革归档范围：一般医院的医务部、护理部均抓质量、管理，由于两个部门各自独立，难以把医疗业务综合反映。随着医院管理专业化的要求，综合业务部门走向专业化之路已成必然趋势。为此成立专门质量管理部门-质量控制部，把质量控制的职能从医务部和护理部中分离出来，同时全面监控全院的医疗质量，负责检查、督促、改进、医疗纠纷事件的管理等，使质量管理工作逐步走向系统化、规范化、标准化。医务部负责医疗制度的制订与落实、进修管理、医务人员调配、各科室业务协调、资源调配等日常医务管理工作，管理病案室、院感科，医务部就会形成较全面的相关资料。护理部负责全院护理人员的培训、护理制度的制订与落实、流程改造、人力资源调配、护理市场拓展、新技术、新项目开发等。科教部负责全院科技申报、报奖，带教工作、继续教育管理等工作，主要职能部门形成的资料较全面地反映一家医院整体医疗业务的管理水平。根据日常工作和职能，职能部门之间需要经常沟通了解，及时变更归档范围。
1.2建立一支高素质的专、兼职档案管理员
目前兼职档案员队伍常不稳定，行政人员实行轮岗制，人员一年半载就会更换。应向各级领导宣传档案工作法规，提高员工的法规、责任意识。在人手方面予以支持。综合档案室要及时了解人员调动情况，并对新同志进行档案管理培训，每年邀请档案局老师对全院兼职档案员进行专业培训，鼓励档案员参加继续教育学习和外出理论研讨交流。职能部门是医院管理的主要部门、日常事务烦琐，人员少、工作忙，希望把原始材料全部提交综合档案室，就不用再管了。档案员需要不厌其烦地上门指导，有计划重点帮助整理，从分类、装订、整理各个环节进行指导。1.3业务档案的收集、整理、归档
医疗业务档案的收集和整理，需要制定《医疗业务档案归档制度》，参照文书档案整理规则，按照年度－问题分类。(1)医务管理主要有：医疗制度的落实、进修管理、会诊协议和记录、病例讨论制度及记录、学术委员会记录、技术水平年度考核资料、医疗队卫生支农工作汇总、下乡证明、临床医疗质量与工作效率年度报表、健康教育宣教资料、传染病报告记录、医院内感染管理措施、监测记录、执业医师注册管理，以及药剂、检验、病理、麻醉、放射的管理。质量控制管理主要有：医疗事故争议登记报告处理、医疗安全报告措施效果评价，安全教育内容会议记录、服务质量监控组织、病历书写质量标准及监控考核方法、年及季度监控汇总。护理管理制度落实检查记录、护理查房记录、护理教学培训记录、护士技术操作考核评价记录、护理书写质量考核。(2)专业技术人员业务档案的收集整理：为全面反映员工的专业技能和业务素质，对每一位专业技术人员建立业务档案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部门说明要提供的材料范围，让他们平时有意识地积累资料。向多部门收集，需要较好的沟通协调能力。各部门提供的材料较琐碎且数量大，每年由各部门派人一起整理。专业技术人员的业务档案包括四方面主要内容：①基础材料：个人基本情况，包括个人简历、工作经历；有关学历、学位证明、证书；从事专项技术工作的年限证明材料；参加各种专业培训学习的证明、证书、鉴定、成绩单；参加支农和卫生下乡等医疗工作情况。②从事卫生技术工作的成果材料：著作专题研究报告；学术论文；专业技术新成果鉴定书；其他具有备案价值的各种技术工作成绩的证明。③专业技术任职、技术资格评聘材料：专业技术职务任职资格申请表、申报表、考评表、审批表、证书复印件、聘任合同、任命书。④其他材料：三基考核材料、先进工作者证书、奖状；对外合作攻关成果材料；参加专业学会的证明；工作失误差错材料。(3)完善的病历档案：病历档案对医院有着特殊意义，它是医疗工作的全面记录，客观地反映了疾病诊断、治疗及其转归的全过程。病历档案是医疗活动信息的主要载体，教学的极佳教案，科研的良好素材，而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据，同时又是在发生医疗纠纷时医院举证的重要依据。特别是近年来，病历档案在刑事诉讼、金融保险等服务方面发挥了主要作用。病历档案保管完好，能及时地收集、整理、归档、利用，并且与医院管理系统数据接口，使用方便，为临床研究发挥了很大的作用。
1.4重视利用，加强编研为临床服务
根据医院医疗业务管理的需要，档案管理人员在各部门调研沟通的基础上，编辑出：《医院管理制度汇编》、《各部门岗位职责和人员职责》、《基础数据汇编》、《病历书写指南》、《常用药物手册》、《医学论文汇编》、《疾病病种索引》等十余种汇编材料，为医务人员在平时工作参考提供方便。其中《病历书写指南》、《常用药物手册》对每位医生来说都非常重要。
2加强医疗业务档案管理的建议
医院医疗质量控制方案篇7
【关键词】电子病案；质量监控；系统管理
中图分类号R136文献标识码B文章编号1674-6805（2014）12-0159-02
近年来，由于信息化技术不断发展，电子病案已成为临床医疗工作中不可或缺的重要组成部分，为临床医护工作者提供方便、快捷、准确的病案服务，效果显著。本文将对探讨具有病案质控功能的电子病案系统在临床医疗工作中的作用及意义，为提高电子病案系统应用效果提供可靠依据，现报告如下。
1电子病案概述
电子病案（electronicmedicalrecord，emR），是已在临床广泛使用的现代化病案管理方式，也是医院信息化管理的核心内容[1]。完整的电子病案系统由电子病案与HiS系统集成，包括医学图像处理系统（paCS）、医学病理系统、医学检验系统（LiS）、医学超声系统及病案管理系统。
研究表明，电子病案可显著提高医生工作效率，避免手工记录病案造成的时间及人力资源浪费，为医生诊断及治疗患者节省宝贵时间[2]。但胡凯君[3]研究显示，虽然电子病案使用方便，优点较多，但其仍具有相关问题需引起重视，如电子病案记录过程中需经常使用复制、粘贴功能，此举可极大降低医生对病案记录工作负担，提高书写效率，但若原始病案本身具有书写质量问题，在复制、粘贴过程中又未发现并及时改正，则将造成大量记录错误，甚至影响疗效或/和引起医疗纠纷，不利于医患关系和谐稳定发展。因此，对电子病案系统进行必要的质量控制，是保障电子病案准确性、降低医疗事故及医患纠纷的关键因素[4]。
2电子病案质量控制措施
传统病案质量控制方法是由专业人员定期或不定期抽取病案进行审核，从而达到质控目的。但此法所需人力较大，且不利于及时全面掌握病案质量，仍有部分质量未达标病案不能够及时发现，降低医院整体水平，若日后出现医疗纠纷无法提供准确法律证据[5]。研究显示，将病案质控功能加入电子病案系统是今后电子病案质量控制的主要趋势[6]。
2.1质控内容
电子病案质控内容包括患者入院产生的各项记录完成情况、电子病案书写规范、电子病案归档情况及其他质控等。
2.2质控方法
2.2.1完成时限质控如入院24h未完成入院记录、入院8h未完成首程记录、入院48h内未完成主治医师首次查房记录、新入院前3d未每日记录病程记录、入院72h内未完成（副）主任医师首次查房记录、病历召回修改情况、癌痛规范化治疗病历质控情况、终末不合格病历、会诊记录未按时完成情况等。电子病案管理系统实时对患者入院后各个时间段所需完成的电子病案情况进行监督，若发现在规定完成时限内出现未完成的电子病案，系统将在该医生所使用欢迎界面弹出醒目提示或发出警告，督促其尽快完成病案。
2.2.2书写规范质控根据《病历书写基本规范》制定适合本院的电子病案规章制度，对电子病案明确定量内容进行监督，提供系统自动检测及医师自检功能，其中系统自动检测可将具有缺失项的不合格病案筛选出后，于书写人员终端欢迎界面进行醒目提示，限时完成修改并再次进行自动检测[7]。
2.2.3病案归档质控待患者出院后，系统自动提示病案管理人员将电子病案打印完成后寻找医师手工签字，之后回收归档封存，保障电子病案与手工病案同步归档，提高病案管理室工作完成度及工作效率。
2.2.4其他质控由电子病案管理系统定期对本时间段内全院记录的所有电子病案进行评分，内容包括病案完整性、书写规范性、缺失项返修情况、病案记录及时性等，建立完善的奖惩机制，对于评分较低的病案记录人员进行适当惩处，而评分较高者则给予适当奖励，展示优秀电子病案，以便提高医护工作者记录电子病案积极性，提高电子病案质量[8]。
3电子病案质量控制意义
对电子病案进行必要的质量控制可获得的相关效果：（1）提高医疗安全性。电子病案系统中融入质量控制功能，可将以往终末期病案质量控制转变为各环节实时质量控制，及时纠正电子病案中存在的问题及错误，有效监控医疗质量，降低医疗事故及医患纠纷发生率。（2）提高工作效率。利用电子病案系统进行质量控制，可对电子病案由建立至完成全过程进行实时监督，极大减轻医院内部及上级部门对病案质量的监督及管理工作，提高各部门工作效率。（3）提高电子病案系统利用率及相关性。由于电子病案质量控制功能是建立在电子病案系统及医院信息管理系统基础上，因此可与各个子系统进行高度融合，有效保障医院内部对信息数据的交换及利用，使医师掌握患者入院至出院所经历的各个医疗活动实施情况[9]。（4）规范书写。医护人员严格按照电子病案书写要求记录，提高病案书写质量，有效降低病案缺项、迟交病案等情况，最终提高医疗管理质量[10]。（5）提供科研依据。病案是医疗机构进行科研工作的重要依据，对电子病案进行质量控制，可有效保障科研工作中所需资料真实性、准确性，为科研工作提供有效的参考资料[11]。
修燕等[12]研究表明，除利用电子病案系统对病案进行质量控制外，病案监督及记录人员自身素质也将影响病案质量。因此应定期组织电子病案相关工作人员进行学习，讲解病案质量控制重要性，掌握先进病案管理理念，总结病案记录工作经验，探讨日常工作中可能出现的病案记录相关问题并提出解决办法。若条件允许可定期外派工作人员相互交流工作经验，吸收先进管理理念及方法，提高病案记录水平，保障病案记录质量。
综上所述，对电子病案进行必要的质量控制，可达到提高医疗安全性，提高工作效率，提高电子病案系统利用率及相关性，规范书写，提供科研依据等目的，是保障电子病案准确性，降低医疗事故及医患纠纷的关键因素。因此提示在今后电子病案系统应用过程中，相关工作人员应不断完善病案质控共能，为电子病案质量控制提供更好的服务内容，提高医院电子病案质量控制及信息化管理效果。
参考文献
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医院医疗质量控制方案篇8
【关键词】医院;医疗质量;质量控制;管理档案;管理工作
thethinkofmanagementrecordsaboutmedicalquality
Yangzhi-liang
【abstract】theworkofmedicalqualitymanagementrelatedtosustainabledevelopment,eachhospital,alltheproblemsbefoundinqualitymanagementwillbepromptlycorrectedandprocessingresponsiblepersonbydifferentmeans,buttheproblemisstillmuch,evenrepeated.theestablishmentofamedicalqualitymanagementrecords,thequalityofmedicalmanagementandpersonnellong-terminterests,toincreasethetechnologicallevel,strengthenresponsibility,andimprovethequalityofservicewouldalsohelppromotequalitymanagement.
【Keywords】thehospital,medicalquality,qualitycontrol,operatesrecords,management
【中图分类号】R571【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0281-01
1加强医疗质量管理
医疗是医院工作的中心，医疗管理的核心是医疗质量，尤其是在病人投诉逐年上升的今天，加强医疗质量管理已成为医疗工作的重中之重，也是医院长足发展的关键。由于医患双方的信息不对称，医疗服务存在严重的市场失灵现象，因此，医疗服务需要严格监管[1]。
医疗质量涵盖医疗机构的人员素质、技术特色、服务水平、工作效率、环境设施和管理水平等诸多方面[2]。仅有医疗质量管理委员会、职能部门、科室质量控制小组三级质控组织行使质量控制是不够的，需要推进全员参与的质量管理；应通过基础培训把质量意识深植于人心[3]，提高医务人员的基础理论、基础知识和基本技能水平，提高服务意识，规范医疗行为，人人参与医疗质量管理。
2质量管理工作当前面临的问题
医务人员普遍存在法律意识不强，法律知识比较贫乏，不能正确处理医患关系，不能真正做到维护患者的隐私、讲究谈话技巧、及时解决患者的要求，引发医疗事故，影响质量管理。
对三级查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度等落实不好，导致质量缺陷重复出现。如：诊断依据不足，部分病例缺乏鉴别诊断，各主要诊断的症状描述太简单，诊断层次不清晰，未能体现诊断的依据，有的仅凭一张功能检查报告单就草率地做出诊断；未按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，现病史质量差，不按照时间的要求及时记录，缺项、潦草、涂改、上级医师不审阅签名等。
医疗质量管理意识亟待提高，医院现阶段存在的种种质量问题，从某种程度上讲，均与医务人员的质量意识淡漠或错误观点密不可分。如有的人认为医疗质量主要是医院行政、质控部门抓的事，“事不关己，高高挂起”；有的人则存在侥幸心理，认为自己技术水平高，医疗操作已是轻车熟路，往往因思想麻痹、忽略细节导致差错；有的人缺乏质量意识，不能把质量观念贯彻于日常工作，不吸取别人的教训，重演自己或别人的错误；有的人则抱着陈旧的质量观，认为质量就是技术水平高，一心只想运用新技术新业务，而忽略了患者的感受和期望，结果违背患者意愿、导致纠纷等。
部分医务人员基础差，不认真学习，病历质量差，业务水平低；有的工作不严谨、随意性大，不认真观察病人，不加强对“高危”工作人员的质量监督，对病人反映的问题不及时处理、或不及时报告，常常引发医疗纠纷。
面对质量问题，很多医院进行了不同的尝试，如各种类型的经济处罚、末位处罚、待岗教育培训、停止处方权或手术权等，这些方法有些有效、有些效果不明显。
3建立医疗质量管理档案
提升医疗质量是一个循序渐进的过程，构建质量管理体系是长期的任务[4]。持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的，更注重过程管理和环节质量控制[5]。因此质量管理工作应当从全面性考虑、形成长效机制。
在医疗质量管理中，将有医疗事故（分清责任事故和技术事故）、引发医疗纠纷的原因、丙级病历、服务态度投诉经查属实的人员、工作严重不负责被通报的人员、不合理用药与质量检查中每年通报次数最多的前5或10位人员记入医疗质量管理档案，医院每年做出统计报表，交人力资源科与医务科，作为年终个人考核的依据；并应将每年统计结果进行全院通报或公示。
这样以制度形式管理，将质量与自身利益联系起来，强化全员质量意识，让职工参与到质量管理工作中来，自觉进行质量把关。
4医疗质量管理档案的意义
4.1作为个人职称评聘的参照条件:将医疗质量管理档案资料用于医院职称评聘工作，对那些质量意识差、常出医疗纠纷或事故的人员不能评聘。
4.2作为医院评优评先的参照条件:在质量上常出问题、有丙级病历等问题的人员不能评优评先，也是年终个人考核的依据。
4.3作为医师定期考核的内容之一:医师定期考核包括工作成绩、职业道德、技术水平三个方面，而医疗质量检查中发现的问题与这三个方面都有一定的关系，所以医师定期考核工作应当参照医疗质量管理档案资料，使考核工作落到实处，也是医师技术能力考核的依据，才能提高医疗技术水平、保障医疗安全。
4.4作为科室负责人任职的参照条件:科室负责人是科室医疗质量管理第一责任人，室院科两级管理的关键环节，涉及到全科服务质量与技术水平持续改进，没有质量意识、自身常出差错纠纷、甚至出现丙级病历的人员不能选拔为科室负责人。
4.5医疗责任追究的依据:依据医疗质量管理档案，认真落实医疗质量责任追究制度，对个人的问题、责任的大小、性质、程度都会实事求是地记录下来，也是个人奖惩的依据，对医务人员更具客观、公正性，医院的制度更具有威信，真正体现医院制度化管理。
4.6作为选拔、培养技术后备人才的依据:医院选拔、培养技术后备人才时，质量意识薄弱、无责任心、常出质量问题，甚至出现丙级病历、纠纷或事故的人员不能作为培养对象。
4.7以利于医疗质量持续改进:通过质量检查，建立管理档案，有利于指导“缺陷管理”，更利于及时分析、总结、制定医疗质量持续改进方案。
4.8医疗质量管理更具有刚性:建立了医疗质量管理档案，使质量意识深入人心，有利于推进全员质量管理，体现了医院质量与自身利益一致性；是处罚的事实依据，使量化管理更具说服力，体现管理的公正性，避免人情问题干扰管理工作，减少质量管理工作的难度。
参考文献
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医院医疗质量控制方案篇9
关键词病案首页质量控制影响因素过程管理
中图分类号：R197.323文献标识码：aDoi：10.16400/ki.kjdkz.2016.10.069
abstractthispaperanalyzestheimpactoffillindataofthefirstpageofmedicalqualityfactors，throughthetransformationofthehospitalinformationsystem，theestablishmentofimportdataviewanddataqualitymonitoringrulestable，usethesystemtoprovidetheinterfaceofmonitoringdata，maintenancedataofthefirstpageofmedicalrulesmonitoringrecords，thefirstpageofthemedicalrecordqualitycontrol.whenyoucreatethefirstpageofmedicalrecordsinthedoctorsystemaccordingtotherelevantdatainautomaticdataintoviewisloadedinhishospital，pathology，numbnessinthehandsystemtothefirstpageofthemedicalrecordeditinginterface.Doctorstokeepthemedicalrecordhomepage，systemcalldataintoviewofthedataforconsistencychecking，calldataqualityrulesmonitoringtable，fordoctortocompletetherecordweredatavalidationrulesandwillmonitortheresultssuggestthatthedoctor.therefore，throughtheinformationsystemofdoctortocompletethedatamonitoring，greatlyimprovethedoctortocompletethedataquality，inadditiontotheuseofopendataqualitymonitoringrulestablemaintenanceinterface，whichgreatlyfacilitatestherecordofdataqualitycontrol，greatlyfacilitatetheabilitytoadapttotheneedsofhospitalqualitymanagement.
Keywordsmedicalrecordhome；qualitycontrol；influencingfactors；processmanagement
为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，国家卫计委组织专家对住院病案首页进行了修订，统一了全国各医院病案首页填写标准，目前首页主要有五大信息内容：病人基本情况、住院诊断、手术及操作情况、其他信息与住院医疗费用分类情况。病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个最重要内容。因首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料；还可为社会保险、商业保险及法律等工作提供法律依据，并有不可替代的作用。①病案首页的填写质量将直接影响各种医学统计分析数据的正确性。也直接影响社会保险、商业保险及法律对病案首页的可信度。
1病案首页现状分析
医院中病案首页的处理流程，是由于住院医师在患者出院时填写，再到病案室回收病案，由编码员进行疾病名称编码档案。病案首页质量监测，一般医院都建立了病案三级质控体系，一级质控：科室医生自检；二级质控：病案回收时由病案室人员对数据质量：数据一致性、正确性、完整性、规范性进行监测与修订；三级质控：质量管理科运行病历质控，全面监测运行病历情况，运用网络系统对全院运行电子病案进行监测，发现问题，及时反馈给临床医师，质控专家组定期随机抽取各科病案和所有死亡病案，对病案的内涵质量检查，并定期反馈检查汇总结果。
病案首页的质量虽然涉及到：住院医师、主治医师、主任医师、科主任、责任医师、责任护士上、质控医师、质控护士编码员等。但由于医护人员日常工作繁重，人为对病案首页进行监管很难提高病案首页的填写质量。随着医院信息化的发展，各医院信息系统都加强了对医生填报数据的自动监测。
但是由于系统在设计时，将数据的提取与监测规则直接编入到系统中，无法由医院质量监管人员进行调整。另外各相关业务系统升级后，也无法及时地对病案首页系统进行调整，造成病案首页数据质量无法得到有效监管。
2病案首页监测内容分析
病案首页的数据是依据《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》卫医发〔2001〕286号）进行填写，并在填写的过程中参考患者其它病历资料。其填写的数据质量主要分为以下四类：（1）数据一致性：主要是首页中的填写内容与患者其它病历资料信息一致，如：病人基本情况与入院时登记信息一致；疾病诊断的主诊断与其他诊断需要与医疗过程中产生的诊断名称一致；手术记录需要与手麻系统产生的手术记录内容一致。（2）完整性：主要指按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》的填报说明，对必填项目不能缺失。如：入出院科别、出入院时间、身份证号等。另外还要参考患者其它病历资料，如：患者在病理系统产生病理报告时，首页中必须填写病理诊断；患者做过手术时，必须填术记录。（3）规范性：首页项目的内容必须符合首页填写规范，并符合医院质量监测系统研究中心的《住院病案首页数据采集接口标准》值域代码标准。如：诊断编码采用北京版、全国版iCD-10诊断编码；手术操作编码采用北京版icd-9手术编码等。（4）逻辑性：首页中项目之间与首页中项目与病人情况之间的逻辑关系正确。如：出入院时间与实际住院天数；户口地址省、市县的逻辑关系正确；女性科室患者不能出现男性诊断等。
3病案首页填写与质量监测方法
病案首页作为各类医疗统计报表的数据源，是医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是各级主管部门评价医疗工作质量、制定宏观决策、实施经费拨付的重要依据。②③
随着医院信息化水平不断提高，首页中大部分数据，都可以从医院各信息系统中病人相应电子病历资料得到，需要医师填写的项目越来越少。传统的首页编辑模块是将数据提取、校验规则控制，通过硬编码的方式写在模块中。但医院的信息系统是在不断完善变化的，首页编辑模块也必须随之变化，模块修改工作量大，更变能力差，无法有效地监管病历首页数据质量。
为了有效地对首页数据质量进行全流程监管，需要充分利用信息化手段，提高首页数据在医院各系统中的提取比例，做到数据的自动提取加载，医生诊断自动编码，建立首页填写项目规则库，实现医师填写的项目自动监测校验（图1）。
3.1诊断名称自动编码
由于iCD-10编码与名称与临床诊断名称的目的不一致，导致它们之间没有直接的对应关系，目前只能在病案归档时，由编码员对医生的各种诊断名称进行编码。编码工作量大，极易造成编码错误。
建立iCD-10与临床诊断名称对照表，在编码员编码时建立了此科室医师的临床诊断名称与标准iCD-10的对应关系。首页保存时，将对照关系保存到院内诊断对照表中。当系统创建病人病案首页时，系统自动根据院内诊断名称加载标准诊断名称（图2）。
3.2数据加载
医生创建患者首页时，系统自动加载病人电子病历中相应项目到首页中来。在加载的过程中还进行代码转换与数据清洗，使自动加载的数据符合首页填写标准。由此必须完成以下工作：
（1）数据加载值域表：在《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》中只规定每个项目的填写的标准名称，没有规定需要填写的值域代码。但在医院系统与医院质量监测系统研究中心《住院病案首页数据采集接口标准》中都需要保存值域代码，方便数据统计与分析。由于医院系统与首页填写标准不一致，必须建立值域代码的对应关系，此表保存了首页中相应项目的标准值域代码与值域代码对照，如表1。
（2）数据加载视图：建立患者基本情况与费用、诊断与手麻记录三个视图，视图中调用医院相关数据表、数据加载值域表与临床诊断名称对照表。
（3）数据加载：在医师创建患者病历首页时，首先初始化首页中需要填写的控件，利用数据加载值域表，为下拉或单选控件中的itms子项赋值。再运行数据加载视图，从业务系统中提取、转换，并根据SQL语句提供控件名，将数据加载到首页编辑界面中。
3.3规则校验
病案首页校验规则比较复杂，随着业务系统变化与精细化管理的要求，规则校验工作越来越复杂。在传统的程序设计中将逻辑校验代码与编辑界面设计在一个模块中，系统维护工作量大，无法满足管理上的需求。有些医院只能借助专业的病案首页质量监测系统，对终端末病历首页进行质量监测，由于没有对医师填写首页的源头控制，病案质量人员监测工作量巨大，病案首页质量无法得到保障。
（1）数据一致性校验：是指首页填写的项目需要与患者相应病历资料一致，如：首页中的姓名、结算方式等信息需要与病人主表保证一致。
规则校验模块，利用数据加载视图加载的数据，与首页填写的内容进行比较后提示医师。
（2）取值范围校验：是指首页中的单选或下拉控件医师选择的值，与标准值域进行比较。可以在首页填写模块设计时将此类控件设置只读属性，也可以在规则校验模块中将此类控件值与数据加载值域表的记录进行比较。
（3）逻辑规则校验：是指首页中填写的项目不能违反既定逻辑规则，如：姓名不能为空、男性病人不能出现女性诊断、不能出现在女性科室等。由此需要在科室表、iCD-10与iCD-9字典表中维护男女性别标志。
①建立逻辑规则校验表，并设计维护界面提供用户随时修改逻辑规则（表2）。
②逻辑规则测试：由于表中的逻辑规则校验记录验证复杂，需要对每一条录入的规则验证进行测试。在逻辑规则校验维护界面中设计测试按钮，系统提取表中的各字段组合SQL语句，生成测试记录。录入需要校验的住院号与暂存或提交类记录，得到验证结果。
selectto_char（rownum）||'行主次诊断编码开头字母不包括V、w、X、Y'as提示，
case
whenUppeR（SUBStR（trim（疾病编码），1，1））notin（'V'，'w'，'X'，'Y'）then
'通过'
else
'拒绝'
end验证
from（selectDiaG_CoDe2as疾病编码from诊断表whereinpatient_no=住院号）--准备数据
③生成逻辑规则视图：为了提高运行效率，方便系统调用，在逻辑规则校验维护界面中设计视图生成按钮。利用union合并每一条记录，滤掉验证通过记录，生成带有住院号与其他参数（暂存/提交）的逻辑规则校验视图。
④规则验证：系统带参调用规则验证的视图，生成规则验证结果表。若结果表中有一条“拒绝”记录，则禁止保存，直到医师更正后才能保存（图3）。
4结论
通过引入开放可实时维护的数据加载字典表与逻辑规则校验表，建立相应的首页质控系统，实现病案首页的质量控制首页数据加载数据的实时调整，逻辑规则控制灵活调整，实现了对首页生成到归档的数据质量进行全流程监管。大大提高了病案首页填报质量，大大减轻了质控人员的工作量。在此基础上，在逻辑规则校验表中增加考核权重分值设置，就可以实现病历首页的自动考评。
医院质量与患者安全始终是医院发展的生命线，医院医疗数据的质量直接影响着统计信息的有用性及真实性，直接关系到医院经济效益、社会效益的评判。④
目前许多医院利用pDCa循环法改善医疗质量与安全，建立完善医疗质量体系。利用此原理，将逻辑规则校验内容扩充到病人所有病历资料即流程控制的规则校验，全程跟踪自动监测医疗质量，建立以医疗质量监测规则库为中心的医疗质量考核平台，实现医疗质量安全的自动考评，为促进整体医疗水平提供保障。
注释
①王琪.病案首页信息的重要性[J].中华医学实践杂志，2006（6）：F0003-F0003.
②史新中，胡立洋.加强病案首页信息填报的措施[J].中国医院统计，2008.15（4）：375-376.
医院医疗质量控制方案篇10
【关键词】病案管理；管理质量；途径分析
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0324-02
1病案质量管理的特点
目前仅仅依靠病案质检室，很难把住病案质量关。从通常情况来看，一般医院的病案质检室人数最多不超过五个人，且只对本专业范围内的知识比较了解。但是随着现代医学技术的不断发展，专业也逐渐细分化，不算众多的医技科室，仅算临床科室，一个综合性的医院就要有20一3o个。专业不同，对专业病历的内涵质量也很难把关。质检人员只能按照一般标准找出诸如漏项、签名等一般性的病历缺陷，但对病历的内涵质量没有太大改变，不能实现实质上的提高。总体上来讲，目前病案质检人员对专业的诊断、治疗方法、用药是否合理等这些实质性的病历质量检查只是一个大概的了解，不能和专家相提并论。因此通过质检室对病历内在质量进行把关是不现实的。以前为了提高病案质量质量及甲级病案率，很多医院相继成立了病案质检室。病案室的主要任务就是检查出院病历，一旦发现问题，及时纠正这些问题，直到病历合格为止。病案室人员的检查确实使病案质量有了很大的提高，减少了很多缺陷，在上级检查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科学利用，反而会对病案质量的提高起到反作用，比如医务人员对病案室检查工作有了依赖心理，在填写病历的时候就会不用心，认为有病案室要做最终检查的，有错误可以修改的，这样可能使病历质量越来越差劲。因此加强病案室管理质量的提高对病案质量的提高具有重要的现实意义。
2提高病案管理质量的途径
2.1建立三级质控制度
医院每个科室应该设置质控医师和质控护士，对本科室病案患者进行实时质控，负责出院患者的病案质控，切实建立一级质控；临床科室主任负责本科室出院患者病案的二级质控；病案室质控人员对出院患者进行三级质控，对各科室医师的病历书等进行随时抽查和质控，将检查结构及时反馈给没有按要求书写病历的科室；医务科要不定期对本院不同科室医生病历书写是否及时和准确进行检查。总之，各级质控人员都应该按照省卫生厅要求的病案书写规范为依据，认真负责，切实做好病案质量监控工作。
纵观诸多发达国家，都对病案质量管理非常重视，从患者入院到患者出院，医院都会组织专人多次不定期对病案质量进行检查，一旦发现问题应该立即改正，由于相应的管理制度严格、责任制度明确，因此各级医生对病案质量都非常重视。但是与国外相比，我国医院对病案质量管理稍显不足，尽管诸多医院都建立了三级质控制度，但是各级质控人员并不能充分发挥对病案质量进行监控的职能。出现目前这种状况不是没有原因的，首先我国医院病案管理相关规章制度不够健全，内容不够详细，责任不够明确，容易出现相互推诿的现象；其次医院医生本身责任不够，不能切实用心书写病历，认为只要能够为患者正确诊断就可以了，对患者基本资料、病史记录都不够用心，容易造成检查不全面，对检查反馈后果不重视的现象；三是临床工作比较繁琐，医生能简就简，容易造成漏项现象；四是医生水平参差不齐，部分义务人员只重视诊疗和手术，不重视病案作用，手术记录不认真填写；最后个别临床科室的质控人员资历不够，不能对本科室的病案质量进行全面监控，个别人只在形式上作出签名工作，造成缺陷案不能及时发现。
面对以上问题分析，为提高病案质量管理，首先应该完善三级质控管理制度，按照卫生部颁发的相关文件，将规章制度内容细化，一旦发现问题可以做到有章可循。另外，各级质控人员应该明晰责任，逐级把关，认真做好病案的质量监控工作。一级质控人员要对医师病案工作进行认真检查，二级质控主要有各科室主人负责，三级质控主要负责病案质控工作的督查指导工作。检查一旦发现问题，应该在24小时内及时修正，尽量杜绝丙级病案存在。
2.2提高病案室质控人员的综合素质
病案室工作人员的综合素质和专业水平，对病案质量的管理工作影响很大，要想做好病案质量的管理工作，就必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。病案质控人员综合素质的提高主要从以下几个方面进行：首先加强质控人员的道德教育，医院工作者更应该注重以人为本的思想，增强质控人员的服务意识，努力提高质控人员的服务质量。其次，对质控人员进行专业撇讯，病案管理涉及的学科比较多，包括基础医学、病案学、医学统计学、管理学、计算机学科等等，这样就要求病案管理人员的只是比较多元化，这样才能适应病案管理的新需求。鼓励病案管理人员多多参加医院举行的业务讲座，加强专业知识和业务能力，使病案管理人员队伍的整体素质得到尽快提高。
2.3建立病案室质量管理的奖惩制度
加强病案质量检查的力度，病案管理人员应该严格按照本院的规章制度，对各科室进行不定期的并按质量检查，并将每月的检查结果进行统计对比，每一季度或者每半年内对病案质量统计进行分析汇总，对病案质量管理较好的可是提出表扬，对病案质量管理较差的可是进行适当惩罚，并进一步提出整改措施，安排较差的科室进行培训学习，经考核合格之后可以回到临床科室。如果病案质量不合格，该科室及科室中的个人将不具备评选先进的资格，或者给予降职等其他惩罚，质量优秀的科室和个人应作为职称评选时的优先考虑对象。通过检查对比，促进不同科室的相互学习，达到提高病案质量的目的。
3总结
综上所述，病案质量的好坏与整个医院的医疗水平和综合素质有着重要关联，是医疗安全的重要保障，也是医院工作稳步开展的基石。案是病人医疗活动的记录和病症，能够真实的反映患者疾病的诊断、治疗及转轨状况，因此病案质量的好坏也间接反映了医师的工作态度和工作水平，病案管理质量的提高是现实发展的需要。当然，病案管理质量的提高单靠某一方面是不行的，需要病案室工作人员的工作水平的提高，也需要国家法律法规的政策支持。总之，多方面多环节提高病案质量，切实体现病历内涵，对保障医患利益，防范医疗纠纷的发生等都具有重要现实意义。
参考文献：
[1]贺湘资，傅远芳，梁婉芳.加强质管措施，提高病案管理质量[J].海军医学杂志，2011.22（1）：74.