医疗基金管理办法篇1
第一条农村医疗救助基金是用于农民贫困家庭医疗救助的专用基金。基金通过政府拨款和社会各界自愿捐助等多渠道筹集，按照公开、公平、公正、专款专用、量入为出、收支平衡的原则进行管理和使用。
第二条县级人民政府要建立独立的农村医疗救助基金。基金来源包括财政拨款、公益金、社会各界自愿捐助、利息收入等。
（一）地方各级财政每年根据本地区开展农村医疗救助工作的实际需要和财力状况，在年初财政预算中合理安排农村医疗救助资金。
（二）地方各级民政部门每年从留归民政部门使用的公益金中提取一定比例或一定数额的资金用于农村医疗救助。
（三）鼓励社会各界自愿捐赠资金用于农村医疗救助。
（四）农村医疗救助基金形成的利息收入。
（五）按规定可用于农村医疗救助的其他资金。
县级以上财政部门对实行农村医疗救助制度的困难地区给予资金支持。中央财政对中西部等贫困地区农村医疗救助给予适当支持，具体补助金额由财政部、民政部根据各地医疗救助人数和财政状况以及工作成效等因素确定。补助下级的预算资金全部通过国库划拨，预算外资金的划拨按相关规定办理。
第三条农村医疗救助基金用于资助救助对象参加当地新型农村合作医疗或补助救助对象的大病医疗费用，以及符合国家规定的特种传染病救治费用。基金必须专款专用，不得提取管理费或列支其他任何费用。
第四条农村医疗救助基金年度收支计划由县级民政部门商财政部门后报同级人民政府批准后执行。民政部门定期向同级财政部门和上级民政部门报送收支计划执行情况。
第五条县级财政部门在社会保障基金财政专户中建立农村医疗救助基金专账（以下简称“农村医疗救助基金专账”），用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务。县级民政部门设立农村医疗救助基金专账，用于办理资金的核拨、支付和发放业务。
第六条县级财政预算安排资金按季或按月划拨至本级财政部门“农村医疗救助基金专账”。经批准用于农村医疗救助的公益金应及时由财政专户划拨至“农村医疗救助基金专账”。县级财政部门收到上级补助资金之后及时全额划拨至“农村医疗救助基金专账”。社会各界的捐款及其他各项资金按属地化管理原则及时交存同级财政部门“农村医疗救助基金专账”。
第七条农村医疗救助的享受对象及救助金额，由个人提出申请，村民代表会议评议，乡镇人民政府审核，县级民政部门根据县级人民政府的具体规定审批。经批准的救助对象参加当地新型农村合作医疗缴费有困难的，由农村医疗救助基金给予资助，并对患大病救助对象难以自负的医疗费用给予适当补助。国家规定的特种传染病救治费用按有关规定经批准后支付。
第八条用于资助救助对象参加当地新型合作医疗的资金，由县级财政部门从“农村医疗救助基金专账”核拨至新型农村合作医疗基金专户，并通知新型农村合作医疗经办机构为其办理有关手续。经县级民政部门批准的救助对象大病医疗费用补助资金，由县级财政部门按时将医疗救助资金核拨至民政部门农村医疗救助基金专账，由县级民政部门支付给乡镇人民政府发放，或由县级民政部门通过银行、邮局等直接支付给救助对象，也可以采取其他社会化发放方法。有条件的地方，应逐步实行国库集中支付。
第九条农村医疗救助基金的筹集、管理和使用情况，以及救助对象、救助金额等情况应通过张榜公布和新闻媒体等方式定期向社会公布，接受社会监督。农村医疗救助基金必须全部用于农村贫困家庭的医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。民政、财政、审计等部门要定期不定期对农村医疗救助基金的使用情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并及时向当地人民政府和有关部门报告。民政部、财政部根据需要，对各地医疗救助基金使用情况进行抽查。
第十条发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为，按照有关法律法规严肃处理。对故意虚报有关数字和情况骗取上级补助的，除责令其立即纠正，并按规定追究有关单位和人员的责任外，将根据情况减拨或停拨上级补助资金。
医疗基金管理办法篇2
第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。
第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：
（一）企业及其从业人员；
（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；
（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。
第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。
个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。
第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。
第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。
第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。
第二章基本医疗保险费征缴
第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。
第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。
第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。
第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。
用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。
第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。
用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。
第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费不得减免。
第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。
用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。
基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。
用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。
用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。
第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。
第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。
第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。
用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。
第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。
第三章基本医疗保险基金管理
第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。
用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。
第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。
第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。
第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。
第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。
第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。
第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。
划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。
第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。
第四章基本医疗保险待遇
第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。
第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。
第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：
（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。
（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。
（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。
严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。
第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。
第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。
为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。
第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。
第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。
上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。
第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。
从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。
第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。
第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。
因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。
第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。
第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。
第五章基本医疗保险的医疗服务管理
第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。
省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。
使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。
第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。
省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。
劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。
第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。
第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。
医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。
第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。
社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。
第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。
定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。
第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。
基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。
违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。
第六章基本医疗保险的组织管理和监督
第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：
（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；
（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；
（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；
（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；
（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。
市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。
第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：
（一）负责办理基本医疗保险登记；
（二）管理基本医疗保险基金；
（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；
（四）负责给付基本医疗保险待遇；
（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；
（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；
（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；
（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；
（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。
第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。
第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。
卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。
药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。
价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。
第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。
用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。
第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。
用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。
定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。
第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。
第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。
基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。
第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。
用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提讼。
第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。
第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。
第七章法律责任
第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。
第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。
定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。
当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。
第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；
（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；
（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；
（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；
（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。
第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。
第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；
（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；
医疗基金管理办法篇3
根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工基本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工基本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的基本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下：
一、检查目的
通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构规范管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容
（一）医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定医保基金管理使用办法，政策导向，制度执行情况等。
（二）2009年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅《关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知》（赣人社字〔2009〕324号）的情况。
（三）2009年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的服务协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗服务协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。
必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤
主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查基础上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤：
（一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。
（二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。
（三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位开展自查。
（四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）(其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家)和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。
（五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。
四、工作要求
（一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。
（二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。
医疗基金管理办法篇4
关键词：新医改；医疗保险；监管体系；经办管理难点
新医改赋予了医疗保障机构新目标、新任务和新职能。目前医疗保险机构在业务经办管理服务过程中的基金监管、队伍经办服务管理能力提升等方面仍面临较多的经办难题和管理风险。本文就立足于经办管理的实践经验，将医疗保险经办管理运行中涉及的医疗保险基金监管、医疗保险经办管理难点等方面的问题进行分析，并对存在的问题提出相应的建议。
1医疗保险制度及经办特点概述
最初的医疗保险仅限于职工医疗保障制度，其包括了公费医疗和劳保医疗制度。其经办管理模式为单纯的基金管理和待遇支付，属于实报实销制度。随着经济的发展，两种制度的弊端突显。1998年国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。医疗保险经办管理模式也开启了依据“三个目录”“两个定点”及“一个服务协议”进行服务管理的新管理模式。此后，我国的医疗保险制度逐渐完善。2018年3月13日，《国务院机构改革方案》提请十三届全国人大一次会议审议。决定组建医疗保障局，医疗保障局整合原来划归人社部、发改委、卫计委、民政等部门的医疗保险职能，开启了医疗保险经办管理模式的新篇章。
2新形式下医疗保险经办管理的难点分析
新医改医疗保险经办管理重点由单纯管理医保基金、向参保人支付待遇模式向高效、公平、维护基金安全及保障基金平衡使用的经办管理模式转变。在经办管理过程中医保基金监管、经办业务服务方面的难点突出，医疗保险经办管理工作风险加大。
2.1医保基金监管难点分析
2.1.1不合理医疗费用的监管难点突出医疗保险经办管理机构对定点医疗机构的监管，主要是对定点医疗机构发生的医疗费用合理性做出判断。不合理医疗费用的监管难点表现为，是否属于过度医疗费用和虚假医疗费用。通常通过设立基本药品目录、诊疗目录和医用耗材目录，对医疗服务机构的诊疗行为进行规范。随着电子信息技术手段的推广，各地推行了智能审核监控系统，对医疗费用审核更加全面和智能化。广东省a市在医保治理领域引入智能审核加公私合作的（ppp）模式时间较早，以此作为基金审核、决策支持、医疗质量评价及为参保人服务手段，有效地控制了医疗费用的不合理增长[1]。但这种新新型的智能审核方式，同样无法完全杜绝医患双方通过增加就诊次数，虚构就诊患者、重复用药等套取医保基金情况的发生[2]。根据国家审计署医保基金审计结果显示，2015年下半年和2016年上半年，仅所抽查的省市就有923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元；474家医疗机构违规加价或收费高达12.41亿元；个人骗取套取医保基金逾1千万元[3]。
2.1.2参保人过度医疗消费导致基金支付压力形成的监管难点医疗服务属于经营型准公共产品[4]。人们就医过程行为也符合经济人假设模式：一是当医疗保障水平较高时，参保患者就医过程中易出现夸大病情、要求过度医疗的行为；二是现行医保待遇政策实行年初重新累计政策，年末达到用足政策消费金额时，就趋向于消费全部剩余报销额度行为，导致年底医药消费明显增多，在一定程度上造成了不合理医疗费用的增长和医保基金的浪费[5]。在我国，如果医疗保险补偿率提高5%，其他因素不变，则相应的医疗卫生支出将增长7%左右。在“十二五”期间，如果个人支付医疗费用比例从37.5%降到30.0%，那么相应的医疗支出将增长大约10.5%，仅仅因为道德风险的因素将让我国卫生系统多支付2000亿元[6]。
2.1.3异地就医费用监管难点随着经济高速发展，跨区域流动的人口规模逐年增长，异地就医患者数量也随之快速增长。截至2018年9月底，全国跨省异地就医定点医疗机构数量为13995家，累计实现跨省异地就医直接结算106.3万人次结算医疗费用256.1亿元，基金支付150.2亿元，基金支付比例58.6%。国家平台备案人数313万人。异地就医监管难点表现为，一方面，异地就医实行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，在异地结算过程中有因待遇存在不同。另一方面，各地医疗保险经办管理机构对异地就医备案、报销流程进行了简化，极大方便了参保人。部分参保患者出于自身利益考虑，不愿意采用联网结算而采用现金垫付的结算方式，对其产生的医疗费用真实性及过度医疗行为稽核困难，成为在此新形式下异地就医的管理的难题。
2.2新形式下医疗保险经办管理服务体系面临的难点分析
2.2.1精简的经办服务流程体系增加了经办管理新难点新的医疗保险经办管理模式精简了业务办理手续和流程，提高了业务办理效率，极大方便了办事群众。在经办管理过程中，合理的基金支付管理规程和过度精简的办理流程是有冲突的。精简的审批和报销经办流程，对医疗保险经办管理机制在信息化建设、标准化管理、标准化服务、监督检查管理等方面提出了更高的要求。医疗保险经办机构必须搭建高效、安全的信息化共享平台和完善的监督管理体系，以保障在经办过程中基金支付安全。
2.2.2医疗保险经办管理水平需待提高医疗保险的经办管理其实质就是服务管理，从各地医疗保险由政府部门经办管理实践来看，为了弥补政府部门人力不足的情况，经办管理队伍多由政府部门人员、商业保险公司合署办公人员、聘用合同制等多种身份人员构成，造成人员编制混杂，经办能力参差不齐的情况。加之政府部门经费相对不足，对队伍人员建设、信息系统建设等方面投入有限。新形势下，面对服务群体多元化的服务需求，我们的经办管理就要与日益发展的医疗技术水平、电子信息技术水平和人民对不断提高的健康医疗保障需求相适应。显然对医疗保险经办管理队伍水平仅采用简单、固定的服务行业管理服务要求不能适应新时期的要求。
3医疗保险经办管理改进策略
3.1基金监管难点策略
医疗服务项目具有较强的专业性，在交易过程破解医、患、保三者间的信息不对称，成为对医疗机构形成有效监管做到基金合理支付的难点。破解医疗消费过程中的信息不对称，减少不合理医疗费用的产生，对医保基金形成有效监管。一方面应充分利用先进的信息技术手段使医疗消费行为过程透明化，对医疗行为进行有效监管。同时充分发挥“大数据”在医保审核、稽核工作中的效用，可以大大提高医保监管的水平。另一方面加大打击医疗骗保行为，也是对医疗保险基金有效监管的重要手段。首先，加大宣传力度出台对举报和提供协查骗取医疗保险基金有用线索的奖励机制，在社会上形成不能骗、不敢骗及维护医保基金安全也是维护每个参保人自己利益的氛围。其次，健全医疗保险经保障法律体系，联合公安、卫生、药监等相关部门组成打击欺诈、骗取医保基金执法小组，对打击骗取医疗保险基金的行为可以形成违法必究、执法必严的处理程序。
3.2经办管理服务体系改进策略
医疗基金管理办法篇5
第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，根据《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》（五政发〔2006〕32号）的有关规定，特制定本办法。
第二条新型农村合作医疗门诊统筹实行“县级监督指导、乡镇统筹管理”的管理体制。
第二章组织机构
第三条乡镇合管办在乡镇新型农村合作医疗管理委员会的领导下，负责本办法的实施和管理。县合管办对乡镇门诊统筹实行指导和监督。
第四条乡镇合管办设立专职管理员。专职管理员从乡镇卫生院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。
第五条乡镇合管办主要职责
㈠贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。
㈡负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。
㈢按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。㈣负责合作医疗门诊补偿资金的审核和申请划拨工作。
㈤《五峰土家族自治县新型农村合作医疗制度实施办法》第十条规定的其他事项。
第三章基金分配
第六条门诊统筹补偿基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年14元分乡镇核算。
第七条乡镇合管办应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。
第八条门诊补偿基金分为门诊医疗补偿金和风险金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。当风险金累计达到当年度门诊补偿基金10%时，不再提取。
第九条动用门诊风险金时，必须报县合管办批准。
第四章医疗补偿
第十条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就诊，按本办法规定获得门诊医疗费补偿。但经审批已享受门诊慢性大病补偿的患者不再纳入门诊医疗统筹补偿范围。
㈠补偿范围：对参合农民因病在门诊就医发生的治疗费、医技检查费、材料费、药品费（合作医疗目录内药品）等医药费用的补偿。
㈡补偿标准
1、补偿比例：参合农民在本乡镇辖区内定点医疗机构发生的门诊医药费按20%比例给予补偿。
2、封顶线：参合农民每日次发生的门诊医药费补偿封顶线为5元，超过封顶线的金额由患者个人负担。
㈢补偿办法
1、参合患者门诊就医发生的医药费用由接诊定点医疗机构按补偿标准现场补偿，并由医疗机构经办人员填写《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》，患者在门诊报销登记表和处方上签字认可。
2、各定点医疗机构在每月20日—25日将当月的门诊医疗补偿费用上报乡镇合管办审核，同时提供《湖北省新型农村合作医疗门诊报销登记表》及复写处方（第一联）等报销资料，乡镇合管办于每月28日前上报县合管办复审，通过复审后，县合管办按审核金额拨付至各乡镇合管办。各乡镇合管办每月向定点医疗机构核拨一次。
第十一条下列情况不属于补偿范围：㈠在本乡镇外医疗机构就诊发生的门诊医疗费用；
㈡《合作医疗基本用药目录》之外的药品费用；
㈢与疾病无关的检查、药品费用；
㈣在村级定点医疗机构连续诊疗超过三天未确诊亦未转诊而发生的医疗费用；
㈤经调查审核属舞弊行为的医疗费用；
㈥《五峰土家族自治县新型合作医疗制度实施办法》第二十八条规定不予补偿的范围。
第十二条乡镇合管办建立门诊医疗基金补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗费补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊医疗基金补偿台账四相符。
第十三条合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗费补偿专账。
第五章服务提供
第十四条乡镇合管办会同卫生院对参与合作医疗服务的村卫生室（医务室）进行资格审查和认证，报县合管办审批后发给“新型农村合作医疗定点医疗机构”标志牌，并向社会公布。
第十五条参加合作医疗的农民可凭《合作医疗证》在本乡镇范围内自主选择定点医疗机构就诊。
第十六条合作医疗定点医疗机构，在接诊参合患者时，必须坚持先验证，后补偿的原则。
第十七条合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。
第十八条医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过两个品种。
第十九条村级定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。
第二十条对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得医疗费用补偿的应安排一次健康体检。
第六章监督管理
第二十一条合作医疗定点医疗机构要将《合作医疗门诊补偿项目收费标准》、《合作医疗用药目录及价格》、《参合农民的权利和义务》上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。
第二十二条医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇合管办每月公示本乡镇门诊医疗费补偿情况，各村卫生室每月公示本村门诊医疗费补偿情况，接受群众监督。
第二十三条乡镇合管办每季度要对各定点医疗机构门诊医疗基金的补偿情况进行检查，并向县合管办报告。
第二十四条乡镇合管办要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇卫生院平均处方金额控制在30元内，村卫生室平均处方金额控制在25元内，每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。
第二十五条建立举报投诉制度。乡镇合管办对外公布投诉电话，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
第二十六条村定点医疗机构的药品（包括中草药）必须从乡镇卫生院调拨，统一价格，统一管理。村定点医疗机构一律不得从其他渠道进药。合作医疗定点医疗机构应严格按照合作医疗用药目录用药。乡村定点医疗机构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨付款中扣减一个百分点的资金，一月结账一次。
第七章风险防范
第二十七条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险基金解决。若风险基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。
第八章奖罚
第二十八条在实施本办法中，对认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和定点医疗机构及其医务人员，乡镇合管办应给予一定的表彰和奖励。
第二十九条合作医疗监管人员有下列行为之一者，视其情节轻重，给予通报批评并责令限期改正，对直接责任人给予一定的行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。
㈠在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；
㈡，以假乱真，合伙套取合作医疗基金的；
㈢在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。
㈣擅自批准不属合作医疗报销项目，造成合作医疗基金损失的。
㈤其它违反合作医疗管理规定的。
第三十条合作医疗定点医疗机构及其人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、责令限期整改、追回经济损失、取消其定点医疗机构资格和执业资格。
㈠将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
㈡肆意分解大处方，进行分次报销的；
㈢虚挂病例骗取合作医疗基金的；
㈣故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
㈤为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；
㈥违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；
㈦《合作医疗门诊补偿登记表》和“合作医疗处方”等文书不按规定使用或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
㈧其他违反合作医疗管理规定的。
第三十一条参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，乡镇合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受新型合作医疗待遇6个月。
㈠将本人新型合作医疗证件借给他人使用的；
㈡其它违反新型合作医疗管理规定的。
第九章附则
第三十二条各乡镇合管办可根据本办法结合当地实际制定实施细则，报县合管办审批后执行。
医疗基金管理办法篇6
第一条本实施办法所称的新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导、支持，鼓励农民参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立新型农村合作医疗制度的原则是：政府组织、鼓励参加、多方筹资、市级统筹、以收定支、保障适度。
第二条为巩固和完善我市新型农村合作医疗制度，根据国务院、浙江省、衢州市关于建立新型农村合作医疗制度有关文件精神，在认真总结新型农村合作医疗工作经验的基础上，进一步完善本实施办法。
第三条在本市范围内，参保人员及从事新型农村合作医疗工作的部门、单位或个人，都应当遵守本办法。
第二章组织机构与职责
第四条*市新型农村合作医疗管理委员会（以下简称市合医委）由市政府分管领导任主任，市府办、市委宣传部、财政局、卫生局、人劳社保局、民政局、审计局、农办、农业局、残联、公安局等部门相关负责人为成员；市合医委下设办公室(以下简称市合医办)，办公地点设在市卫生局；设立市新型农村合作医疗管理中心（以下简称市合管中心）。各乡镇（街道）相应成立新型农村合作医疗办公室，指定1-2名主职人员负责，人员由各乡镇（街道）自行调剂；各村民委员会设立联络员，负责处理日常工作。
市新型农村合作医疗监督委员会由市人大、政协、监察、审计、各乡镇参保人员代表组成，定期对合作医疗工作进行监督检查。
第五条市合医委主要职责：
(一)编制我市新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制定我市新型农村合作医疗实施办法；
(二)负责全市新型农村合作医疗工作的宣传发动、组织实施和检查工作；
(三)确定年度筹资标准、补偿标准及合作医疗基金统筹管理办法；
(四)确定新型农村合作医疗经办机构及相关管理制度；
(五)讨论决定工作中重大事项及其他事项。
第六条乡镇人民政府（街道办事处）及合医委成员单位职责
(一)各乡镇（街道）负责本辖区新型农村合作医疗工作的宣传发动、资金筹集、组织管理等工作。
(二)市府办负责新型农村合作医疗工作的组织、协调、检查等工作。
(三)市委宣传部牵头，各新闻单位负责、市合医办配合做好新型农村合作医疗有关宣传发动工作。
(四)市财政局负责新型农村合作医疗基金财政专户的管理工作，负责落实财政补助资金和市级经办机构工作经费，印制专用收据，指导市合管中心加强基金财务管理；财政补助资金由市财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，及时、足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。
(五)市卫生局负责市合管中心、定点医疗机构的管理工作；
(六)市民政局负责农村五保户和低保户的个人统筹资金补助工作；
(七)市公安局、农业局、农办等部门配合市合医办和乡镇人民政府做好相关工作；
(八)市审计局负责农村合作基金的审计监督工作；
(九)市残联负责农村特困残疾人员的资金补助工作；
(十)市人劳社保局负责向市合医办提供参加城镇职工基本医疗保险人员名单，对市合管中心的工作提供必要协助。
第七条市合医办主要职责：
(一)贯彻执行市合医委的决定，定期向市合医委报告工作，积极探索完善新型农村合作医疗筹资机制、运行模式和管理体制，负责起草我市新型农村合作医疗有关政策性文件；
(二)负责对市合管中心的业务指导、管理与监督；
(三)指导各乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室开展日常管理工作，对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；
(四)会同财政、审计等部门对新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督管理；
(五)审定新型农村合作医疗定点医疗机构，配合有关部门对定点医疗机构服务质量、收费、报销等情况进行监督检查；
(六)对新型农村合作医疗基金的运行情况进行分析，及时向上级有关部门提供资金预警报告，确保收支平衡。
(七)负责新型农村合作医疗工作的组织和协调。
第八条市合管中心职责：
(一)执行*市新型农村合作医疗实施办法，承担新型农村合作医疗日常具体业务；
(二)负责新型农村合作医疗报销业务的受理、审核、报销等日常管理工作，协助市合医办对新型农村合作医疗制度执行情况进行监督检查；
(三)负责新型农村合作医疗特殊病种审批、以及有异议的医疗费用审核、报销等工作；
(四)协助市合医办对市内各定点医疗机构的服务质量、收费、报销等情况进行监督检查；
(五)负责新型农村合作医疗信息管理系统维护，确保系统安全运行；
(六)按市合医办的要求每月一次进行业务、财务统计分析，及时向市合医办汇报新型农村合作医疗报销情况和业务经办中遇到的问题，并提出处理意见与建议；
(七)负责做好新型农村合作医疗档案的管理工作；
(八)完成市合医办交办的其他各项任务。
第九条乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室（简称乡镇合医办）主要职责:
(一)贯彻执行上级关于新型农村合作医疗的有关规定，做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作；
(二)做好参保人员身份确认工作，确保完成上级下达的工作任务，按年度由乡镇（街道）新型农村合作医疗办公室负责统一收缴，并以乡镇（街道）为单位存入市新型农村合作医疗基金财政专户；
(三)负责本乡镇（街道）参保人员个人统筹费筹集、基础信息的审核和录入和新型农村合作医疗卡、发放、变更等工作；
(四)为保障农民的参与权和知情权，乡镇、村每月一次要在两级政务公开栏中公布参保人员医疗费用报销情况，接受群众监督；
(五)协助市合医办调解、处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾；
(六)积极协助市合医办做好其他各项工作。
第十条市新型农村合作医疗监督委员会主要职责：
(一)对本市新型农村合作医疗基金的运行情况进行监督；
(二)征集参保人员对新型农村合作医疗制度的意见和建议；
(三)处理参保人员在办理医疗费用报销时发生的纠纷与矛盾；
(四)每年定期召开合作医疗工作会议，并向市合医委通报合作医疗监督情况。
第三章参加对象及其权利和义务
第十一条新型农村合作医疗参加对象：
凡具有我市常住农业户口且未参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员，以户为单位，均可就地参加新型农村合作医疗。
第十二条参保人员的义务和权利：
(一)按时交纳新型农村合作医疗统筹费；
(二)遵守新型农村合作医疗的有关规章制度；
(三)市域内自由选择定点医疗机构；
(四)享有规定的医疗费用报销的权利。
第四章基金筹集与管理
第十三条常住农业户口的人员以户为单位交纳统筹费。统筹标准为每人每年140元，其中个人出资40元，各级财政每人每年补助100元。
农村集体经济组织对本地参保人员可适当给予扶持，但扶持资金不得高于参保人员个人实际出资额；农村集体经济组织不得以任何理由扣留参保人员的合作医疗卡、扣留或提成参保人员的报销费用，应保障参保人员的合法权益。
参加新型农村合作医疗的五保户、低保户，其个人出资部分由市财政资助，特困残疾人从疾人就业保障金中解决。
第十四条*市新型农村合作医疗以1周年为一个统筹期，参保有效期限为1月1日至12月31日，交费截止时间为上一年的12月20日，筹资期结束后，市合医办向社会通报各乡镇（街道）筹资情况。超过规定时间未交费者，当年不予办理参保手续。
第十五条新型农村合作医疗基金由市新型农村合作医疗管理委员会及其办公室负责管理，收支运行纳入市财政预算外资金管理；要建立健全新型农村合作医疗基金支出管理的各项规章制度，切实做到专款专用，确保基金运行安全。
第十六条新型农村合作医疗基金中个人缴纳部分和农村集体经济组织的扶持资金，按年度由乡镇（街道）负责统一收缴，并以乡镇（街道）为单位存入市新型农村合作医疗基金财政专户；财政补助资金由市财政部门根据参加新型合作医疗的实际人数，及时、足额划拨到新型农村合作医疗基金财政专户。
第五章新型农村合作医疗待遇
第十七条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用，经新型农村合作医疗经办机构审核后，按本办法从统筹基金中报销，享受新型农村合作医疗待遇。
为鼓励参保人员使用中药饮片处方（复方）治疗，计算中药饮片报销基数时可上浮30%。
第十八条参保人员在*市内各定点乡镇社区卫生服务中心（站）发生的门诊医疗费用，合作医疗基金给予30%的报销。
*市级定点医疗机构发生的门诊中药饮片处方（复方）与市内各定点乡镇社区卫生服务中心（站）发生的门诊中药饮片处方（复方）报销比例相同。
第十九条新型农村合作医疗基金对住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用设起付标准和最高报销限额，最高报销限额为每人每年5万元。
鼓励参保人员就地就近就医，参保人员在本市定点的社区卫生服务中心发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，分段按下列比例报销：
500元以下部分不予报销
501元～5000元部分报销40%；
5001元～10000元部分报销50%；
10001元～30000元部分报销60%。
30001元以上部分报销70%。
在本市市级定点医疗机构所发生的年累计住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用剔除不符合报销条件的各项费用后，按上述比例下降10个百分点报销。
第二十条在市外就医的参保人员在当地城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构所发生的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用按*市级医疗机构报销比例结算后的80%报销。
第二十一条以下特殊病种的门诊医疗费用列入新型农村合作医疗统筹基金的报销范围：
(一)恶性肿瘤的化疗、放疗和必须的支持治疗；
(二)慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血透；
(三)器官移植的抗排异治疗；
(四)糖尿病的治疗；
(五)重症精神疾病治疗；
特殊病种的门诊治疗包括治疗期间必须的支持疗法和全身、局部反应对症处理。
第二十二条参保人员每两年可到参保地定点医疗机构免费享受一次常规性健康体检，具体实施办法按上级有关文件执行。
第二十三条既参加新型农村合作医疗，又参加商业保险的农民，在享受商业保险赔偿的同时，仍能享受新型农村合作医疗待遇。
第二十四条参保人员因身份、住址等变化仍可按规定享受当年新型农村合作医疗待遇。
第二十五条下列情况发生的医疗费用不属于新型农村合作医疗基金报销范围：
(一)参保人员在市外非医保定点医疗机构所发生的医疗费用；
(二)违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用；
(三)出国或赴港、澳、台期间发生的医疗费用；
(四)因工伤事故、交通事故、医疗事故等原因造成的伤害所发生的医疗费用，依法应由责任者承担的部分；
(五)其它按规定不予列入新型农村合作医疗基金报销范围的医疗费用。
第二十六条参保人员凭新型农村合作医疗卡、身份证、出院记录、电脑原始发票、医疗费用明细汇总清单等资料到定点医疗机构或市合管中心办理报销手续。
第六章定点医疗机构的确定与管理
第二十七条凡本市取得“医疗机构执业许可卡”的医疗机构，按照《浙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（浙卫发〔2004〕121号）的相关规定，向市合医办提出书面申请，经市合医办审核符合条件的，并与其签订服务协议，可确定为新型农村合作医疗定点医疗机构。
第二十八条定点医疗机构必须严格执行基本医疗用药、医学检查和药品价格等方面的有关制度规范，自觉杜绝开大处方和不必要的医学检查，严格控制医疗费用；要完善并落实各种诊疗规范和管理制度，为农民提供便捷、连续、优质、高效和经济的医疗卫生服务。
第七章奖惩
第二十九条新型农村合作医疗工作列入各乡镇（街道）和有关部门的目标管理，定期检查考核。对违反新型农村合作医疗制度规定，造成合作医疗基金管理混乱或贪污、挪用新型农村合作医疗基金者，将视情节给予行政处分。构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
医疗基金管理办法篇7
第二条城镇职工基本医疗保险基金的管理，按“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第三条城镇职工基本医疗保险基金以州直统筹为单位，州直执行统一政策，基金统一征收、支付、调剂和管理使用。
第四条按照《社会保险费征缴暂行条例》（国务院〔1999〕259号令）规定，机关、事业单位、社会团体、各类企业、民办非企业单位及其职工、城镇个体灵活就业人员的医疗保险费，由用人单位或个人按月或其它规定方式足额向社会保险经办机构缴纳。
第五条用人单位应在统筹年度内向职工公布医疗保险费缴纳情况，接受职代会、工会的监督，确保职工基本医疗保险权利不受侵犯。
第六条城镇职工基本医疗保险基金实行州直统筹，州直属各县市不再设立基本医疗保险费财政专户，由各县市社会保险管理局于每月26日前将收入户资金上解州社会保险管理局基本医疗保险收入户。对县市支付医疗费用所需资金，由县市社会保险管理局审核后报至州社会保险管理局核拨，州社会保险管理局可先拨1个月周转金，从次月起按上月实际发生数核拨。实行医疗保险费的统一征收、统一调剂使用，同时医疗保险基金中个人帐户仍由县市管理。各县市仍按原规定按时向州社会保险管理局报送会计、统计报表，但不得向外界提供县市收支和结余方面的任何数据。
第七条各县市社会保险管理局要加大医疗保险基金的征缴力度，确保应保尽保，应收尽收，在支付医疗保险基金时，应在当期基本医疗保险费征缴率达到96%的前提下，向州社会保险管理局申报核拨。
第八条自本办法执行之日起，各县市根据历年欠费情况制定还款计划，并与社会保险管理局签订还款协议，原则上3年内完成基本医疗保险费的清欠工作。未按计划与协议执行的县市，将不予核拨基本医疗保险金，并暂停门诊特殊慢性病医疗费支付工作。各县市财政专户资金全额上解至州基本医疗保险基金财政专户。
第九条统一实施门诊特殊慢性病病种管理，全面推行大额医疗补助金制度，逐步实施公务员医疗补助、企业补充医疗保险等基本医疗保险的补充性基本医疗保险政策，以建立多层次的医疗保险体系。
第十条公务员医疗补助仍由县市管理。
第十一条基本医疗保险基金纳入财政专户，由当地社会保险管理局负责管理，并依法接受劳动保障、财政、审计等有关部门的监督检查。
第十二条社会保险管理局要加强对基本医疗保险工作的管理工作，并及时向当地劳动保障行政部门报送医疗保险运行和基金收支情况。
第十三条对不按时足额缴费的单位，除于次月起停止其职工的医疗保险待遇外，依照《社会保险费征缴暂行条例》由劳动保障行政部门责令限期缴纳，逾期仍不缴纳，除补缴欠缴数额外，从欠费之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金纳入医疗保险基金。
第十四条劳动保障行政部门及社会保险管理局工作人员，在管理基本医疗保险基金中违反法律、法规规定的，给予责任人员相应的行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
医疗基金管理办法篇8
济南市人民政府令（第201号）
《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》已经2001年4月29日市人民政府第23次常务会议审议通过，现予公布，自2002年12月1日起施行。
谢玉堂
二二年十月十四日
第一章、总则
第一条、为建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗，根据国家和省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条、本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工、退休人员和按照国务院国发[1978]104号文件规定办理退职的人员（以下统称参保人，其中退休、退职人员简称退休人员）均应参加本市的基本医疗保险。
乡镇企业和城镇个体经济组织参加基本医疗保险的办法另行制定。
第三条、市劳动保障行政部门是本市城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。
县（市）、区劳动保障行政部门按照职责分工，负责本辖区内的城镇职工基本医疗保险管理工作。
市、县（市）、长清区医疗保险经办机构按照职责分工，负责基本医疗保险基金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。
财政、卫生、药品监督、物价、税务、审计、人事、民政、工商等部门和工会组织，应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好城镇职工基本医疗保险的管理工作。
第四条、本市建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与社会医疗救助、单位补充医疗保险、公务员医疗补助、商业医疗保险等相结合的多层次的社会医疗保障体系。
第二章、基本医疗保险基金
第五条、基本医疗保险基金的来源是：单位和职工缴纳的基本医疗保险费、利息收入、滞纳金、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入及其他收入。
第六条、基本医疗保险费由用人单位按照上月职工工资总额的8%向市、县（市）、长清区医疗保险经办机构缴纳，职工按上月本人工资收入（以下简称缴费工资）的2%由所在单位按照月代扣代缴。退休人员个人不缴费。
职工月缴费工资低于本市上年度职工月平均工资60%的，单位和个人均按本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
国有企业和县以上集体企业的进入企业再就业服务中心的下岗职工的单位缴费和个人缴费，均由企业按照本市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳。
用人单位逾期未缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。
第七条、经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构核准的困难单位，可以不低于本市上年度职工月平均工资60%为基数，按工资总额的5.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。
第八条、用人单位依法终止、撤销、解散、破产的，应当按照国家、省有关规定优先清缴基本医疗保险费。
破产企业应当按照本市上年度退休人员人均医疗费数额为本单位退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费。
第九条、用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务部门规定的渠道列支。
基本医疗保险基金不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
第十条、基本医疗保险基金按照以下规定计息：
（一）、当年筹集的部分，按照银行活期存款利率计息；
（二）、上年结转的基金本息，按照银行3个月期整存整取存款利率计息；
（三）、存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照银行3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第十一条、基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户金。
统筹基金包括单位缴费扣除划入个人账户后的部分和本办法第五条规定的有关收入。
个人账户金包括参保人个人缴费的全部和医疗保险经办机构从用人单位缴费总额中按一定比例划入个人账户的部分。个人账户本金及其按照本办法第十条规定计算的利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹范围转移工作单位时，个人账户金随之转移；无法转移的，可以将个人账户金余额一次性发给本人。
第十二条、用人单位参加基本医疗保险，应当按照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险登记管理暂行办法》的规定办理登记、变更或注销登记手续，并按月申报缴费。
第三章、基本医疗保险待遇
第十三条、统筹基金用于支付参保人发生的起付标准以上最高支付限额以下的住院和门诊规定病种（具体病种附后）的一定比例的医疗费用。
个人账户金用于支付符合基本医疗保险规定的门诊、住院、门诊规定病种诊疗应由个人负担的医疗费用和在定点零售药店购药的费用。
市劳动保障行政部门可以根据统筹基金的收支情况，适时调整门诊规定病种目录。
第十四条、本办法所称起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。
住院的起付标准以本市上年度职工平均工资为基数，按一级医疗机构6%、二级医疗机构9%、三级医疗机构12%的标准确定。在一个医疗年度内，第二次住院起付标准比上一次降低20%，从第三次住院起不再计算起付标准。
门诊规定病种的起付标准，在一个医疗年度内参保人只负担一次，标准为本市上年度职工平均工资的6%.第十五条、本办法所称最高支付限额是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的4倍。超过最高支付限额的医疗费，由大额医疗费救助金解决，具体办法另行制定。
第十六条、每年的四月一日至翌年的三月三十一日为一个医疗年度。
每个医疗年度的起付标准和最高支付限额的具体数额由市劳动保障行政部门于每年的三月底前向社会公布。
第十七条、本办法第十一条规定的从用人单位缴费总额中划入个人账户的具体比例为：
（一）、35岁以下的，按本人月缴费工资的0.8%；
（二）、35周岁（含本数）以上45周岁以下的，按本人月缴费工资的1%；
（三）、45周岁（含本数）以上的，按本人月缴费工资的1.5%；
（四）退休人员按本人月基本养老金（退休费）的4%.职工月缴费工资高于本市上年度职工月平均工资300%的部分计缴的基本医疗保险费，50%划入个人账户。
按照本办法第七条规定缴费的用人单位，其缴费不划入个人账户。
市劳动保障行政部门可以根据我市社会经济发展状况和参保人的年龄结构变化，按照本市用人单位缴费额30%左右划入个人账户的原则，对个人账户划入比例作适当调整。
第十八条、在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，按照分段计算的办法，由统筹基金和个人按照以下规定分别负担：
1、10000元（含10000元）以下部分，统筹基金负担85%，个人负担15%；
2、10000元以上至最高支付限额部分，统筹基金负担88%，个人负担12%.退休人员的统筹基金负担比例比上款同段的负担比例提高三个百分点，个人负担比例降低三个百分点。
第十九条、参保人达到退休年龄，享受退休人员基本医疗保险待遇的累计最低缴费年限为：男满30年，女满25年。
未达到最低缴费年限的，用人单位和参保人以办理退休手续时的本市上年度职工月平均工资为基数，一次性补足所差月份的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。未补足前，个人账户金可以继续使用，但暂停享受基本医疗保险待遇。
补缴的基本医疗保险费按照本办法第十一条、第十七条第一款第三项规定划入个人账户。
用人单位参加基本医疗保险前，其职工符合国家规定的连续工龄、工作年限或者基本养老保险缴费年限均计算为基本医疗保险的最低缴费年限。
第二十条、参保人发生本市基本医疗保险规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按规定比例自付后，再按第十八条的规定分别由统筹基金和个人账户金负担。
经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准转往外地治疗或者临时在外地患急症住院治疗的，医疗费个人负担比例增加十个百分点。
第二十一条、参保人自缴纳基本医疗保险费的次月起享受统筹基金支付医疗费的待遇。
用人单位欠缴基本医疗保险费的，自欠费的次月起，统筹基金暂停支付其参保人医疗费用，原个人账户金余额可以继续使用。待补足欠费和滞纳金后，补记个人账户金和计算缴费年限，自补足欠费的次月起，恢复享受待遇。
对历年缴费较好的欠费单位，经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构批准，可以适当延长其参保人享受统筹基金支付医疗待遇的时间，但最长不超过三个月。
第二十二条、参保人住院治疗或者门诊规定病种诊疗时，按照规定支付应由个人负担的医疗费；应由统筹基金支付的医疗费，经医疗保险经办机构审核后，按月与定点医疗机构结算。
第二十三条、因工负伤，被鉴定为一至四级、按月领取伤残抚恤金的，其基本医疗保险待遇，比照退休人员的标准执行。
第二十四条、参保人失业后个人账户金余额可以继续使用，但不再享受由统筹基金支付的待遇。
民事责任范围内已赔付医疗费的，统筹基金不再支付；统筹基金已经支付医疗费的，医疗保险经办机构享有追偿权。
第二十五条、经司法机关或者有关部门认定，参保人因自杀、自残或者犯罪所致伤、病发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十六条、参保人因患大规模暴发性传染病、由不可抗力的自然灾害、紧急事件造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。
第四章、医疗服务管理
第二十七条、基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。医疗保险经办机构在市劳动保障行政部门审查确认的具有定点资格的医疗机构和零售药店中确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签定协议。
第二十八条、参保人应当持本人有效就医证件到本市定点医疗机构就医，可以在定点医疗机构购药，也可持门诊处方到定点零售药店购药。
申请门诊规定病种治疗，应当经市、县（市）、长清区医疗保险经办机构鉴定确认，并发给《基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。
危重病人紧急抢救的，可就近在非定点医疗机构住院治疗，但应当自住院之日起三日内向医疗保险经办机构报告，病情允许后，应当转到定点医疗机构治疗；无正当理由逾期不报告或者经查实不属危重病人紧急抢救的，统筹基金不予支付。
参保人不得将本人医疗证件转借他人使用或者冒名就医、购药，不得伪造、涂改处方、费用单据，虚报冒领医疗费。
第二十九条、定点医疗机构和定点零售药店及其工作人员应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准和物价部门核准的收费标准，不得以伪造或者变造账目、资料、处方、医疗费用单据等不正当手段，骗取基本医疗保险基金。
第三十条、物价部门应当及时向社会公布基本医疗保险药品价格、诊疗项目、医疗服务设施收费标准，定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行。
第三十一条、劳动保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供有关档案、病历资料和数据等。
劳动保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱，对举报有功人员给予奖励。
第五章、管理和监督
第三十二条、用人单位应当于每年四月份向本单位职工代表大会通报或者在单位的显著位置公布上一个医疗年度基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。
第三十三条、医疗保险经办机构应当根据国家规定建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、内部审计制度。医疗保险经办机构的事业经费由财政部门从预算中解决，不得从基金中提取。
第三十四条、基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。
第三十五条、建立统筹基金超支预警报告制度。当统筹基金出现超支时，劳动保障行政部门、医疗保险经办机构应当认真分析原因，并向同级政府报告。
第三十六条、劳动保障行政部门和财政部门应当加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第三十七条、市、县（市）、长清区人民政府应当设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会组织代表、有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。用人单位和参保人有权按照规定向医疗保险经办机构查询缴费记录。
第六章、罚则
第三十八条、用人单位违反本办法第六条、第十二条、第三十二条规定的，由劳动保障行政部门依照《社会保险费征缴暂行条例》和《社会保险费征缴监督检查办法》的有关规定给予处罚。
第三十九条、参保人违反本办法第二十八条第四款规定的，由劳动保障行政部门追回虚报冒领的医疗费，对责任人处以200元以上1000元以下的罚款；情节严重的，由劳动保障行政部门责令停止享受基本医疗保险待遇六至十二个月。
第四十条、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反本办法第二十九条规定的，由劳动保障行政部门追回所支付的医疗费，并可以对定点医疗机构或定点零售药店处以5000元以上20000元以下罚款，情节严重的，取消其定点资格；对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医疗机构和定点零售药店违反价格管理规定的，由物价部门依法予以处罚。
第四十一条、当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
医疗基金管理办法篇9
第一条为了发展和完善新型农村合作医疗制度，建立全县农村居民健康保障体系，提高农村居民的医疗保健水平，保护农村生产力，推动农村经济与社会协调发展，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》和《山东省农村初级卫生保健条例》等有关规定，结合本县实际，制定本办法。
第二条本县行政区域内新型农村合作医疗的实施和管理，适用本办法。
本办法所称新型农村合作医疗是指由政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，以大额医疗费用统筹为主，兼顾小额医疗费用补助的医疗互助共济制度。
第三条新型农村合作医疗以县为单位统筹新型农村合作医疗基金，实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
新型农村合作医疗基金包括大额医疗费用统筹基金、小额医疗费用补助基金和家庭帐户资金三部分。
第四条建立新型农村合作医疗应当遵循以下原则：
（一）坚持政府组织、农村居民自愿参加、多方筹资的原则；
（二）坚持以收定支、保障适度的原则；
（三）坚持新型农村合作医疗与社会经济发展相适应的原则；
（四）坚持政策稳定、可持续发展的原则；
（五）坚持全县实行统一筹资标准、统一补偿比例、统一保障的原则。
第五条各级人民政府应当鼓励和组织农村居民积极参加新型农村合作医疗。第二章组织实施
第六条县人民政府成立县新型农村合作医疗管理委员会，负责全县新型农村合作医疗的组织领导协调工作，下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称县经办机构），负责新型农村合作医疗的业务管理。
各乡镇人民政府成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会，负责本乡镇新型农村合作医疗的组织领导协调和新型农村合作医疗基金的筹集工作，下设新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇经办机构），受县经办机构的委托，负责本乡镇新型农村合作医疗的业务管理。
第七条县新型农村合作医疗管理委员会的工作职责：
（一）根据本辖区的具体情况，制定新型农村合作医疗总体规划、年度实施计划及相应配套政策，制订各项规章制度；
（二）负责新型农村合作医疗基金的使用和管理；
（三）负责新型农村合作医疗工作的实施与落实，定期进行检查和督导；
（四）解决处理新型农村合作医疗工作中的有关问题。
第八条县经办机构的工作职责：
（一）组织实施县新型农村合作医疗管理委员会的决议事项，定期向县新型农村合作医疗管理委员会汇报工作；
（二）审核颁发《新型农村合作医疗证》；
（三）负责新型农村合作医疗基金的预、决算及使用和管理，定期公布帐目，接受群众和有关部门的监督；
（四）对接受委托的各乡镇经办机构和各级定点医疗机构实施管理、指导和监督，查处各种违规行为；
（五）负责到县级以上医疗机构就医的转诊审批；
（六）负责新型农村合作医疗支付费用的审核汇总，报县财政部门办理新型农村合作医疗基金的支付手续。
第九条乡镇经办机构的工作职责：
（一）实施新型农村合作医疗工作的各项实施方案；
（二）负责本乡镇新型农村合作医疗支付费用的初审汇总，上报县经办机构；
（三）按规定上报有关资料，定期公布帐目，接受群众和有关部门的监督；
（四）负责在县内医疗机构就诊的转诊审批；
（五）监督乡镇、村定点医疗机构的服务质量，查处各种违规行为。
第十条各级新型农村合作医疗管理委员会应当定期向同级人民政府汇报工作。
第三章资金筹集
第十一条农村居民参加新型农村合作医疗，必须以本户家庭全体成员为单位参加，每户的人数，按其户口所在地派出所登记的常住人口数为准。
有下列情况之一的，可从该户应当参加的人数中剔除：
（一）已参加当地城镇职工医疗保险的；
（二）户口虽未迁出但已出嫁外县的；
（三）应征入伍的；
（四）劳教或服刑的。
第十二条新型农村合作医疗基金来源：
（一）参加新型农村合作医疗的农村居民（以下简称新型农村合作医疗参加者）个人缴纳的每人每年度10元；
（二）各级财政按参保人数给予每人每年度总额不低于10元的资助；
（三）新型农村合作医疗基金的利息收入；
（四）社会各界对新型农村合作医疗的捐资。
提倡有条件的村集体经济组织资助本村居民参加新型农村合作医疗。
在新型农村合作医疗基金中的县级以上财政资助资金部分提取80%以及新型农村合作医疗基金的利息收入、社会各界对新型农村合作医疗的捐资作为大额医疗费用统筹基金；在参加新型农村合作医疗者个人缴纳的资金部分提取40%作为家庭帐户资金；其余的新型农村合作医疗基金作为小额医疗费用补助基金。
随着今后财政收入和农村居民生活水平的提高，县、乡财政应当适当增加资助资金，农村居民个人的出资标准经县人民政府批准可适当调整。
第十三条新型农村合作医疗基金以当年七月一日至次年六月三十日为一个筹资年度。
第十四条新型农村合作医疗参加者的个人出资和村集体经济组织扶持的资金，由各行政村村委会于当年七月底前一次性筹齐后缴乡镇经办机构，由乡镇经办机构解缴县新型农村合作医疗基金专户。经农村居民同意，乡镇人民政府可以与其签订《农村居民缴纳新型农村合作医疗基金协议书》，由乡镇财税部门代收后解缴县新型农村合作医疗基金专户，也可以采取其他符合农村居民意愿的缴费方式。
各级财政的资助资金按照由下而上的顺序，直接划拨到县新型农村合作医疗基金专户。
第十五条对农村居民中的五保户、特困家庭、特困残疾人等弱势群体，依照医疗救助制度的有关规定给予医疗救助，资助其参加新型农村合作医疗。医疗救助的具体管理办法由县人民政府另行制定。
第十六条新型农村合作医疗基金专用帐户由县财政部门在县政府指定的国有商业银行设立，应当按照公开、公平、公正的原则，专款专用，专户储存，实行封闭式统一管理，不得挤占、挪用。
县经办机构向县财政部门提交审核汇总的新型农村合作医疗支付费用明细后，由县财政部门审核并开具支付凭证，提交银行办理资金结算业务，由银行直接将资金转入新型农村合作医疗定点医疗机构的银行帐户。
第四章医疗费用补偿
第十七条新型农村合作医疗医疗费用补偿以年度为核算单位，即新型农村合作医疗参加者缴纳本年度的新型农村合作医疗个人出资部分，享有当年度的医疗费用补偿权利。
第十八条新型农村合作医疗参加者本年度每次住院医疗费用在3000元（含3000元）以下的，从小额医疗费用补助基金中按照20％的比例给予补偿。
小额医疗费用补助基金本年度有余额时结转下年度使用。
第十九条新型农村合作医疗参加者本年度每次住院医疗费用超过3000元以上的部分，实行分段核算的办法，从大额医疗费用统筹基金中给予补偿，补偿标准是：
（一）3000元至5000元（含5000元）补偿30%;
（二）5000至7000元（含7000元）补偿40%;
（三）7000元至10000元（含10000元）补偿50%;
（四）10000元以上补偿60%。
大额医疗费用统筹基金本年度有余额时结转下年度使用。
第二十条新型农村合作医疗参加者在定点医疗机构就诊的门诊费用，从家庭帐户资金中按15％的比例直接给予核销。超出家庭帐户资金部分，再从小额医疗费用基金中按15％的比例给予补偿。
家庭帐户资金本年度余额结转下年度使用；但是不得冲抵下年度筹资金额。下年度不参加新型农村合作医疗的农村居民，其家庭帐户资金本年度余额转为小额医疗费用补助基金。
第二十一条新型农村合作医疗参加者因病情需要经批准转诊到本县以外定点医疗机构住院治疗的，按照本办法第十八条、第十九条规定的补偿标准的70％给予医疗费用补偿；转诊到本县以外非定点的非营利性医疗机构的，按照补偿标准的50％给予医疗费用补偿；转诊到本县以外其他医疗机构的，不予补偿。
第二十二条新型农村合作医疗参加者一个年度的医疗费用补偿最高额为10000元，其中小额医疗费用补助基金的最高医疗费用补偿额为1000元。
第二十三条新型农村合作医疗参加者具备下列情形之一的，按照本办法第十八条、第十九条、第二十条的规定，再给予医疗费用补偿优惠：
（一）本年度内未发生新型农村合作医疗医疗费用补偿的，在定点医疗机构免费享受一次常规性体检；
（二）连续两年以上未发生新型农村合作医疗医疗费用补偿的，下一年度提高10%的医疗费补偿比例，最高医疗费用补偿额相应提高10％。
第二十四条新型农村合作医疗参加者在本县定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由定点医疗机构初审并垫付按照本办法规定应当给予补偿的医疗费用，定点医疗机构再凭住院者《新型农村合作医疗证》、户口本、病历复印件和转诊证明、诊断证明、处方或用药费用清单、住院结算单等有关资料，报所在地乡镇经办机构审核，乡镇经办机构于次月的5日前到县经办机构核销上月的医疗费用。
新型农村合作医疗参加者经批准转诊到县级以上医疗机构就医发生的医疗费用，由就医者先自行垫付有关费用并将前款规定的有关资料报所在地乡镇经办机构，再按照前款的规定办理核销。
第二十五条县新型农村合作医疗基金补偿范围内的住院费、药品费按《山东省基本医疗保险药品目录》规定执行。药品费按甲类处方（可以报销）和自费处方（不能报销）的规定执行。抢救费、常规检查（化验、X光、摄片、B超、心电图等）费、手术费、材料费等按物价部门收费标准执行。
第二十六条有下列情况之一的，不给予医疗费用补偿：
（一）未以户为单位或未按本户人数参加本辖区新型农村合作医疗的；
（二）挂名住院而实际未住院或冒名顶替住院的；
（三）医疗费支出时间在缴纳新型农村合作医疗经费之前的；
（四）未在指定的定点医疗机构就诊又未经转诊许可的；
（五）计划免疫保偿范围的传染病医疗费用；
（六）妇幼保健保偿范围内的医疗费用、计划生育及并发症的医疗费用；
（七）非诊断所必需的不合理检查费用以及未经许可在非指定医疗机构的健康查体费；
（八）挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、会诊费、转诊费、120和急救车费、救护费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等；
（九）因生理缺陷而实行的美容、整形、矫治费用；
（十）器官移植、输血和安装假肢、义眼、义齿等费用；
（十一）因酗酒、自杀、打架斗殴、交通事故及医疗事故等造成的医疗费用；
（十二）医疗保险规定不予报销的其他医疗费用；
（十三）本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料费和各种生活性材料费等。
非正常原因引起的疾病医疗费用，属于民事赔偿的，应当先行民事赔偿，民事赔偿金额不足医疗费用的，其差额部分按照本办法的规定再给予医疗费用补偿。
第五章就诊
第二十七条新型农村合作医疗参加者因病就医，应当凭《新型农村合作医疗证》在本乡镇定点医疗机构就诊或住院。
新型农村合作医疗参加者因病需要转诊就医的，应当经专业科室主任、分管院长会诊签字，在本县内医疗机构之间转诊的，报乡镇经办机构批准，需要到县级以上医疗机构的，报县经办机构批准。急、危重症病人可直接到县级定点医疗机构就治，但应在5日内持病历证明到乡镇经办机构补办转诊登记手续。
新型农村合作医疗参加者外出打工、探亲、出差等期间，在当地二级以上医疗机构发生的住院费用，持《新型农村合作医疗证》和村委会证明、打工单位证明、医院病历复印件、医药费发票等，到本乡镇经办机构办理手续。门诊医疗费不予报销。
第二十八条定点医疗机构应当建立健全有关规章制度，必须严格执行新型农村合作医疗的有关规定，实行医疗服务、药品、诊疗价格公示制以及病人清单、病人选医生等制度。定点医疗机构对出院病人的医药费用，必须当日结清，必须提供用药费用清单、病历证明、诊断证明等有关资料。
病人是否需要住院，必须由两名临床医生会诊检查，根据病情确定。对不属于新型农村合作医疗基金补偿范围内的自费药品、乙类药品和超出规定的检查、治疗等，需要使用时，应当向病人或者其家属说明情况并征得其同意。
第二十九条定点医疗机构应当为新型农村合作医疗参加者以户为单位建立家庭健康档案。
第六章监督检查
第三十条县成立新型农村合作医疗监督委员会，负责对新型农村合作医疗的基金使用和管理情况的定期监督、检查工作。
新型农村合作医疗监督委员会应当有农民代表参加。
第三十一条新型农村合作医疗基金必须接受县审计部门的审计。县、乡镇经办机构应当建立健全各项财务制度、会计制度，每季度初应当将新型农村合作医疗基金的具体收支、使用情况向社会公开，接受社会监督，保证新型农村合作医疗参加者的参与权、知情权和监督权。
各行政村应当将本村居民获得新型农村合作医疗的补偿情况每季度张榜公布一次。
第三十二条定点医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县卫生行政部门责令限期改正，情节严重的，取消其定点资格：
（一）不执行新型农村合作医疗药品目录、诊疗项目和收费标准的；
（二）不执行新型农村合作医疗有关政策、规定、造成资金浪费的；
（三）不执行资金管理制度，造成收据不符、人证不符，冒名就医的；
（四）利用工作之便，虚开发票、冒名开药、搭车开药、串换药品，将自费药品、保健药品和生活用品转为报销药品的；
（五）不因病施治，乱开大方，乱检查，乱开药的；
（六）推诿延误病人病情造成严重后果的；
（七）违反本办法规定的其他行为。
第三十三条凡在实施新型农村合作医疗工作中，有下列情形之一的，由有关部门依照各自职责，依法责令限期改正，并追究当事人及负责人的责任；情节严重，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）营私舞弊、贪污挪用新型农村合作医疗经费的；
（二）擅自减免或者增加农村居民应当缴纳的新型农村合作医疗基金的；
医疗基金管理办法篇10
【关键词】审计；医疗保险；基金；管理
现阶段，随着社会对医疗保险基金管理的关注越来越大，医疗保险机构做好基金管理工作已成当务之急。而审计的应用，可有效帮助医疗保险机构来提高基金管理质量。基于上述内容，研究审计在医疗保险基金管理中的应用具有十分重要的意义。
一、审计在医疗保险基金管理中应用的意义
1.提高医疗保险基金征缴工作的质量
过去种，在医疗保险基金征缴工作中，时常容易出现基金征缴效率、质量不高等现象。具体体现在以下几点：一是基金征缴实际金额和统计结果存在一定的差异，而造成这一问题的主要原因是统计过程和资金管理过程的不正当操作。二是医疗保险基金存在少缴的现象，而这一问题严重的话，必然会造成医疗保险经办机构资金资源不足的情况发生。而开展审计工作，可从源头控制这些问题。通过审计，对基金征缴过程中各项工作是否符合相应规范进行合理的评价，从而找出资金管理以及统计工作中存在的问题，从而为医疗保险经办机构制定改善措施提供有效的依据。
2.提高医疗保险基金管理工作效率
医疗保险机构的主要资金来源就是所征收来的的医疗保险基金，而医疗保险机构的日常经营离不开资金的支持，所以说医疗保险基金管理的好坏直接决定着医疗保险机构是否能够稳定的经营。如果医疗保险基金管理不甚，必然会造成资金的低效率使用，无法使基金有效增值或直接贬值，甚至可能导致医疗保险基金流失，为医疗保险机构带来不必要的损失。而目前，我国财政部门对于该类社会保险机构的资金使用情况主要是通过预算管理来进行控制的，而预算编制及执行过程中的监控是预算管理的重要内容，预算编制的合理性直接决定预算制度实施带来的效果，而开展执行过程中的监控主要是为了提高预算执行质量及效率，保证目标预算的实现。但现阶段，我国财政对于社会保险机构的预算管理工作还不够到位，存在一定的瑕疵，而预算管理问题必然会降低预算管理的效果，使得医疗保险机构不能按照既定的经营方向前进，无法实现预期的经营目标。而开展审计工作，可有效提高预算管理的质量，促进预算管理目标的实现。通过审计，可以对预算编制的合理性、准确性进行全方位的评价，分析预算编制是否从实际出发并符合社会保险机构的实际经营需要。开展审计工作还可以对预算执行过程的监控工作进行评价，找出监控漏洞及缺陷，并提出相应的改善意见，促进监控水平的提高，从而保证预算能够有效执行，并提高医疗保险基金管理工作效率。
3.提高医疗保险基金的使用效率
目前，我国医疗保险机构对于医疗保险基金的实际使用效率并不是很高，而低效率的使用无法实现医疗保险基金的增值，不仅不利于医疗保险机构的自身经营和发展，甚至还会破坏人民群众的利益。一方面，医疗保险机构缺乏统一的资金管理制度，导致医疗保险基金过于分散，导致一部分资金闲置，这些闲置的基金无法发挥应具有的效益。在实际管理过程中，甚至会出现基金被恶意的占有、挪用的现象，这些不法现象，同样也会为医疗保险机构带来严重的损失；另一方面，缺乏完善的医疗保险基金的管理制度，很多医疗保险基金都还没有进入到财政管辖范围。而开展审计工作，可有效解决上述问题。通过审计可以对医疗保险机构的基金管理制度进行全方位评价，查看医疗保险基金管理制度是否符合国家颁布的法律法规和指导办法。尤其是对相关管理负责人员的行为进行审计，避免了负责人员利用自身职务便利而获取不法利益的现象发生。在审计之后，还会对审计结果进行披露，为信息使用者提供完整、公平公正的审计信息，如政府通过查看这些信息，来制定相应的调控决策，从而提高医疗保险基金的使用效率，促进医疗保险基金的保值、升值。
二、加强医疗保险基金管理审计的对策
1.加强对计算机的应用
随着现代信息技术的发展，计算机基本已经在各个行业中都得到了运用。而运用计算机进行办公，可提高办公的效率及质量，并实现传统办公模式所实现不了的功能。而审计工作运用计算机，可提高审计信息传递的效率，如各单位之间运用交流平台进行信息的传输，既方便又不会出现纸质信息传输下遗失等问题。再如通过建立审计信息数据库，来对各类信息数据进行储存，需要用时直接输入几个文字就可以检索到，大大的节省了信息检索的时间。
2.优化财务收支审计办法
在传统财务收支审计工作中，很多审计人员只是就财务收支进行简单的审核，而忽视了业务台账方面。在这种审计办法下，时常容易出现账面信息核实际金额数字不相符的现象。而想要改善这一现象，就必须优化财务收支的审计办法。在做好财务收支审计的同时，还需要加强对业务台账方面的审核，尤其是业务台帐和实际现金流是否匹配，从而避免上述问题的发生。
3.加强支出管理
加强医疗保险基金管理审计，还需要加强支出管理。支出活动是医疗保险基金管理中重要的内容，而加强对支出活动的控制可提高基金的使用效率，避免基金的不正当使用。而加强支出管理可从以下几个方面出发：（1）优化支出制度，具体可参考现代企业或其他机构资金支出的管理办法。（2）做好医疗机构和保险机构的相互联系，做好协作工作。（3）医疗机构的权责进行明确的划分。
三、医疗保险基金管理审计的具体内容
1.审计医疗保险基金的筹措
医疗保险基金管理审计中，对于参保人数和筹措基金基数的审计极为关键。而该方面的审计工作，可采用合理的办法来得出准确的结果，如可以按照比例法进行计算。
2.审计缴款时间
审计交款时间的意义就在于通过审计工作，来找到医疗保险缴纳时间超出规定范围的原因，从而帮助医疗保险机构改善这些问题，确保基金准时到账。
3.审计费用支出方面
提供者缴纳医疗保险基金主要目标是为了在将来就医时，可以获得一定的经济补偿，来减少自己的经济损失，同时减轻自己的经济压力。而这一功能，就需要通过医疗保险的费用支付来实现。而医疗保险的费用支付和医疗机构存在一定的协议，这一协议中明确的指出了具体的支付方式。支付方式效率的高低影响着基金提供者接受服务的体验，如果效率较低则会是基金提供者丧失缴纳医疗保险的积极性，反之则会提高缴纳医疗保险的积极性。所以，对费用支出方面进行审计，可以促进医疗保险服务水平的提高。同时，促进医疗保险机构的发展，使其吸引更多的人来缴纳基金。而该方面的审计内容主要是考究支出办法的效率性及有效性，并结合相应规范来评价开支范畴及支付标准是否合理。
4.审计医疗保险基金的保增值
医疗保险机构进行医疗保险基金管理的重要意义在于促进医疗保险基金的保值和增值。而开展审计工作，可有效评价医疗保险基金管理中存在的不利于保值增值的问题。具体审计需要从以下几点出发：首先需要考虑结余基金是否安全，避免发生一些风险。其次，审计结余基金结构是否处于正常水平，从而避免基金结构不合理带来的贬值。最后，对机构实施的保值增值方法进行评价，分析保值增值的有效性和实际效益。
四、总结
医疗保险基金管理应用审计可有效提高医疗保险基金征缴工作质量和基金管理效率，不仅促进了基金的使用效率，避免基金闲置、流失等问题的发生，还促进了基金的保值和增值。而现阶段，想要做好基金管理审计工作，还需要不断加强对现代化审计工具的利用，优化财务收支审计办法，并不断提高审计人员的工作素质，从而提高审计质量，发挥审计的作用。
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