精准医学现状篇1
据资料记载，我国目前还有贫困人口7000万人，2013年，在湘西考察时指出：扶贫要实事求是，因地制宜；要精准扶贫，切忌喊口号，也不要定好高骛远的目标。中国共产党的第一个百年目标就是要在2020年全面建成小康社会，当前，我们正站在第13个五年计划的第一年，扶贫攻坚任重而道远。
赣南原中央苏区仍是全国较大的集中连片特殊困难地区，经济发展基础薄弱，群众生产生活条件艰苦，教育基础条件差。据调查，有30%的人口上学困难，21%的人口看病难，医疗设备简陋。
教育扶贫是中央扶贫攻坚“五大工程”之一，中央提出治贫先治愚，扶贫先扶智。国家将在教育经费方面向贫困地区倾斜，帮助贫困地区改善办学条件，给予贫困家庭特殊关爱。
在扶贫工作中，不仅要治标，更要治本，让贫困家庭在思想上先脱贫，从精神上先富进来，从“富脑袋”到“富口袋”，帮助贫困家庭树立摆脱贫困的勇气和信心，让贫困家庭的孩子也能平等地接受良好的教育，阻断贫困代际传递。
二、学习倦怠概述
1969年，Bradley在研究中提出“倦怠”（Burnout）一词。1974年，Freuberger用“倦怠”一词来描述长期的职业压力引起的身体、情绪、精神等负面体验，引起了广泛关注。
一开始，关于倦怠的学术研究主要集中在服务行业。对职业倦怠理论研究颇有影响的学者maslach（1981）认为，由于工作压力无法缓解，出现了情感上的衰竭，导致身心疲乏、疏远的消极态度、负面的自我评价，以及在工作中缺乏成就感等综合症状。随着研究的深入，“倦怠”一词开始进入到社会各个领域。
20世纪80年代，pines和meier认为学习倦怠是指学生由于长期的学习压力而产生的精力衰竭，对学习活动丧失兴趣，失去热情并逐渐疏远、冷淡的态度。由此引发了对学习倦怠的研究热潮。
我国对学习倦怠的研究相对较晚，其中连榕和杨丽娴关于学习倦怠的研究被引用得最多。连榕和杨丽娴认为，学习倦怠是由于学习压力和学习兴趣的缺乏而导致的消极态度和行为。学习倦怠主要表现为个体身上的消极情绪，学习兴趣和学习动力减退，进而导致学习活动的低效甚至无效，出现退缩和回避行为，例如，早退、逃课、休学、退学等行为，这直接导致学习成绩下降，个体成就感降低。
三、基于精准扶贫视角对贫困医学生学习倦怠的现状及原因分析
1.贫困医学生学习倦怠的现状
一是情绪低落，心情沮丧。学习倦怠在情绪方面表现为情绪低落，意志力不强，学习兴趣减退，注意力不集中，容易感到疲劳，形成挫折感，产生厌学情绪，不利于学生的身心健康。
二是行为退缩，消极回避。学生由于情绪低落、缺乏学习兴趣，所以经常不认真听课，上课玩手机、看小说、打游戏、看电影。通宵娱乐导致上课无精打采，对其他活动逐渐丧失兴趣，不愿参加班级活动，兴趣范围缩小，不愿运动，只喜欢抱着手机静静待着，人际交往圈子变小，这些直接导致学习成绩的下降。
三是自我成就感低。情绪的低落、行为的退缩，导致学习成绩的下降，这将影响到学生对自身能力的评价，认为自己无法掌控一切，对自己的评价降低、否定自己，这将越发影响到学生的学习积极性和信心。
2.贫困医学生学习倦怠原因“铁三角因素”分析
贫困医学生学习倦怠的原因可以概括为“铁三角因素”：个体因素、客体因素和环境因素，这三者构成了三角形的三个角，相互影响，相互依靠，相互渗透。任何一个因素的变化，必将影响其他因素，最终影响学习倦怠的状态。所以，贫困医学生学习倦怠状态的形成是个体因素、客体因素和环境因素共同作用的结果。
一是个体因素。从唯物辩证法的角度讲，内部原因才是事物发生变化的根本原因。贫困医学生学习倦怠的根本原因是个体因素。
第一，学习兴趣不高。学生原有的学习基础不扎实，考试成绩不理想，缺乏学习的信心，导致学习兴趣不高。第二，人格特征影响。贫困医学生受成长环境和家庭背景的影响，大多情绪不稳定，喜忧无常，比较内向，沉默寡言，比较自卑，在学校成绩不是很理想，感到自己对学习和未来无能为力，而这些特征容易导致他们对学习、环境产生抵触情绪。第三，有不少研究表明，自我效能感、自尊水平能有效反映学习倦怠情况，自我效能感水平高，外显自尊低，学习倦怠水平也低；相反，自我效能感水平低，学习倦怠水平就高。第四，应对方式是指对应激状态下的行为模式，一般采用积极的、成熟的应对方式，学习倦怠水平就偏低。贫困医学生性格内向、自卑，对外界多采用消极、不成熟的应对方式，极易引起高水平的学习倦怠状态。
二是客体因素。这里所指的客体是相对个体本身而言的，主要包括社会支持系统和学业压力。
社会支持系统是指个人在自己的社会关系网络中所能获得的，来自他人的物质和精神上的帮助和支援。在校生的社会支持主要来源于父母、教师、朋友和同学。研究表明，及时的社会支持能有效缓解学生在学习生活方面的压力和负面情绪，从而降低学习倦怠水平。
学生的主要任务是学习。医学课程的紧凑、医学行业的严谨、就业压力的增加等客观压力导致贫困医学生心理压力加大。医学生承担着社会、父母、教师等的殷切期望，这些期望容易转化成学生的主观压力，尤其是贫困学生，家庭经济状况本来就不太好，更容易出现思想包袱，形成巨大的心理压力。
三是环境因素。环境因素主要指宏观的大环境，包括校园环境、社会环境。
学校环境主要指学风的影响。随着大学生教育由精英式教育转变为大众式教育，大学的大门放开了，考入大学已经不是件难事，所以学校的生源变多了，生源素质相对就降低了。现在在大学校园里，有不少学生上课玩手机、逃课、谈恋爱、兼职打工。有些大学生加入学生会的动机不纯，是为了赚取人脉资源，获得“权力”。相比较而言，大学的学习氛围不够浓厚，尤其在大学一、二年级更明显。这与现在的大学“宽进宽出”有关系，扩招让学生觉得进入大学不是件难事，同时“宽出”又使学生觉得毕业不用担心，迟早会毕业，学校肯定会发文凭，所以学习没有了压力。贫困医学生由于性格和家庭经济状况等原因，缺乏人际交往的技能，没有自己的人脉圈子，在人际交往过程中容易封闭自己，在这种享乐主义的校园环境下，更无心读书，放弃了刻苦学习的信念，产生了学习倦怠。
从社会环境看，我国正处于社会转型期，价值观多样化，信息网络发达。大学生好奇心重、求知欲强，但心智不够成熟，容易受到不良信息的影响。不少大学生受到社会不良风气的影响，价值观迷失，缺乏自控力，在实用主义、拜金主义、享乐主义等思想的影响下，容易形成攀比心理，比物质享受，不比精神提升，一切向钱看，道德诚信缺失，产生了急功近利的浮躁心理。贫困学生由于家庭经济状况等因素的影响，在和同学交往中，常被同学误会，易受到歧视或忽视，因此情绪长期低落，学习积极性下降，学习热情消失，产生了厌学情绪。
精准医学现状篇2
关键词：阈下抑郁；百合地黄汤；中医药疗法
中图分类号：R741R289.5文献标识码：B
文章编号：1672-1349（2015）02-0256-02
百合地黄汤出自《伤寒论》方，用来治疗百合病，百合病属于中医治疗情志病郁证范畴。结合现代精神卫生疾病的诊断，百合病与抑郁障碍有相似之处。文献研究提示，临床医家多以百合地黄汤加味治疗抑郁障碍。阈下抑郁（subthresholddepression，SD）介于抑郁症和心理精神健康之间，目前心理亚健康状态人群在临床广泛存在，这一状态向抑郁症转化较多，如何截断这一转化过程，临床前期治疗显得更加重要。本研究旨在观察百合地黄汤治疗阈下抑郁的临床疗效。
1资料与方法
1.1研究对象选择2014年6月―2014年9月在山西医科大学第一医院中医科门诊就诊的阴虚型阈下抑郁患者48例。其中男12例，女36例；年龄最小者29岁，最大59岁，平均年龄44.36岁，18岁～35岁14例，36岁～42岁6例，43岁～49岁12例，50岁～65岁18例。
1.2诊断标准阈下抑郁：参考DSm-Ⅳ中抑郁发作的诊断标准以及目前医学界对阈下抑郁的定义[1]，拟定阈下抑郁的诊断标准为：具有1项或多项抑郁症状，在大部分时间或所有时间出现，至少持续2周，合并有社会功能紊乱、职业功能下降，同时不符合DSm-Ⅳ重症抑郁和心境恶劣障碍的诊断标准。阴虚证：同时参考1994年《中华人民共和国中医药行业标准・中医病证诊断疗效标准》以及2002年版《中药新药临床研究指导原则（试行）》中阴虚证的诊断标准。
1.3纳入标准同时符合以上阈下抑郁诊断标准和阴虚证判定标准，并且汉密尔顿抑郁量表（HamD）17项总分为7分～16分；年龄18岁～65岁；自愿参加本研究。
1.4排除标准严重自杀倾向者（HamD第3项条目“自杀”≥3分）；因脑炎、脑肿瘤、脑血管病、帕金森病所伴发的抑郁情绪；躯体疾病所伴发的抑郁情绪，如甲状腺功能低下、慢性肝炎、系统性红斑狼疮等；伴有严重的或不稳定的心、肝、肾、内分泌、血液等内科疾病及恶性肿瘤患者；入选前或研究期间使用抗精神失常药者；最近1个月接受过其他临床试验药物或正在参加其他临床试验者；有酒精或精神活性物质滥用情况者；妊娠或哺乳期妇女。
1.5治疗方法所有受试对象均给予百合地黄汤治疗，药物组成：百合30g，生地黄20g。由我科中药制剂室按要求煎汁、浓缩后，无菌分袋，每袋100mL，每晚睡前半小时左右口服1袋。总疗程为4周，分别于第1周末、第2周末复诊和领药，第4周末复诊，期间可电话沟通。
1.6观察指标
1.6.1阈下抑郁的临床表现根据48例受试对象HamD的测试情况，归纳阈下抑郁的常见症状为：精神性及躯体性焦虑，头痛、腰痛、精力下降等全身症状，心情抑郁，经常责备自己，睡眠不深，注意力不集中，对工作兴趣减退，入睡困难，早醒，食欲下降等。
1.6.2阴虚型阈下抑郁的临床表现将48例受试对象中医症状按出现频率高低进行排列，依次为：易怒、乏力、焦虑、忧郁不畅、悲伤易哭、纳差、心烦、恐惧、眩晕、口燥咽干、心悸、失眠、手足心热、喉咙有梗塞感、骨蒸潮热、小便短黄、耳鸣、大便干、盗汗等。
1.7疗效评价标准以HamD疗前疗后减分率作为疗效评价标准，参考《精神病学》第3版制定，治愈：HamD减分率≥75%；显〗效：HamD减分率≥50%；有效：HamD减分率≥25%；无效：HamD减分率
2结果
2.1治疗效果48例受试对象服用百合地黄汤治疗4周后痊愈10例，显效28例，有效8例，无效2例，总有效率95.8%，痊显率79.2%。
2.2各常见症状改善情况易怒、乏力、焦虑、忧郁不畅、悲伤易哭、纳差、心烦、恐惧、眩晕、口燥咽干、心悸、失眠、手足心热、喉咙有梗塞感、骨蒸潮热、小便短黄、耳鸣、大便干、盗汗等常见症状治疗后均有改善。其中大便干、盗汗、悲伤易哭、心烦、小便短黄、眩晕、失眠、纳差等症的显效率均在70%以上。
3讨论
1993年美国精神病学协会（apa）在以“抑郁症：新亚型和治疗挑战”为主题的专题讨论会上将这种有抑郁症部分症状，但达不到抑郁症症状及病程标准的状态定义为阈下抑郁。虽然这一提法出现的比较早，但是由于缺乏明确统一的诊断标准，国内外对阈下抑郁的研究较少，几乎没有权威学术机构明确的流行病学报告[2]。同样处于不明确状态的还有“亚健康”，国内对于亚健康的研究很多，参考大量文献中对亚健康的界定以及对其症状的描述，笔者认为阈下抑郁应该属于心理亚健康范畴。
抑郁症发病率在我国逐年上升，自杀倾向引发家庭和社会的不稳定因素，目前抑郁症临床治疗效果欠佳，且病情易于反复，阈下抑郁的治疗显得更具有临床意义。中医有治未病的优势，包含阈下抑郁在内的亚健康属于中医“未病”范畴的“欲病”状态，选择有效、安全、可以长期服用的中医药治疗，能够预防阻断疾病的进一步发展。中医认为精神心理疾患与心主神志、心主血脉有关，安神、改善心血管瘀血状态、改善小肠瘀血状态对调整心理状态有明显影响。《神农本草经》记载：“百合，主邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气”；“地黄，主伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤除寒热积聚，除痹，疗折跌绝伤……生者尤良”。现代药理研究发现百合有抗抑郁[3]、耐缺氧与抗疲劳[4]、镇静及抗应激损伤、促进胃肠蠕动[5]、延长睡眠时间等作用；生地黄有较显著的降糖作用[6]；百合地黄汤有抗抑郁、保护神经细胞、抗肿瘤作用。关于生地黄“逐血痹”功能无相应的现代药理研究报道。该临床观察发现百合与生地黄配伍可以起到平静情绪、改善睡眠、调整胃肠道功能、改善循环的作用。
阈下抑郁可见于各年龄段的男性和女性，但以中青年女性多见。该临床观察发现百合地黄汤对阴虚型阈下抑郁有明显的治疗作用。其作用的靶点主要在于大便干、盗汗、悲伤易哭、心烦、小便短黄、眩晕、失眠、纳差等症状。结合本次试验结果以及参考大量百合地黄汤临床应用文献资料，发现其安全性较高，在合理辨病、辨证基础下可长期服用。
参考文献：
[1]李一云，屠鉴源，陈德沂，等.“阈下抑郁”简介[J].临床精神医学杂志，2002（2）：121-122.
[2]袁丽，董超，金荣疆，等.抑郁的新亚型：阈下抑郁[J].西南军医，2014（4）：425-427.
[3]尹玲珑，彭察安，张宜，等.道地药材湘西龙山百合对慢性应激抑郁模型小鼠脑内5-Ht表达影响的研究[J].时珍国医国药，2012，23（2）：357-358.
[4]李卫民，孟宪纾，俞腾飞，等.百合的药理作用研究[J].中药材，1990（6）：31-35.
[5]巫全胜，高健群，钱宁，等.龙牙百合对药物依赖性便秘大鼠肠道传输功能的影响[J].时珍国医国药，2012，23（12）：3017-3018.
精准医学现状篇3
【关键词】抑郁症;hamd抑郁量表;肝郁气滞;肝郁脾虚;结构因素
analysisonhamiltondepressionscalestructuralfactorofdepressionpatientswithliverqistagnationsyndromeandliverstangationandspleendefieiencysyndromeliyue-hua,xiangtian-yuan,zhanglan-feng,etal(xiyuanhospital,chinaacademyofchinesemedicalsciences,beijing100091,china)
abstract：objectivetodiscussthedifferentfactorialstructureofhamdscalebetweenthepatientsofliverqistagnationsyndromeandliverstagnationandspleendeficiencysyndrome.methodsfactorialstructureofhamdscaleof91depressionpatientsofliverqistagnationsyndromeandliverdepressionandspleendeficiencysyndromewerestatisticallyanalyzed.resulttherewasdifferencebetweenthetwotypesofpatientsinfactorialstructureofhamdscale(p<0.01).thepatientsofliverqistagnationsyndromehadhighloadinginsymptomfactorsofcognitiveimpairmentandchangesincondition,whilethepatientsofliverstagnationandspleendeficiencysyndromeinblocksymptomsandweightloss.conclusiondepressionpatientswithdifferentsyndromeshavesignificantdifferencesinfactoricalstructure,thoughtheymayhavethesamehamdscores,soindividualizedtreatmentismoresuitable.
keywords：depression;hamiltondepressionscale;liverqistagnation;liverstangationandspleendefieiency;structuralfactor
抑郁症(majordepression,md)以心境低落、情绪抑郁、愉丧失、兴趣减少为核心症状,并伴有睡眠障碍、精神运动迟滞等诸多躯体症状,其因高患病率、高复发率、高致残率和高自杀率已经成为危害人类健康的主要疾病之一[1]。hamd抑郁量表(hamiltondepressionscale,hds)是目前用于抑郁症诊断和病情的评定工具,国际国内普遍使用[2]。按照症状因子,可以归纳为焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟滞症状、睡眠障碍、绝望感7个主要因子[3]。本研究通过对属于肝郁气滞型和肝郁脾虚型两种不同中医证型的抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子结构的分析,探索两种不同中医证型的抑郁症患者hamd抑郁量表7个因子结构组成的差异。抑郁症患者按照中医常见的证型可分为肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁痰阻、心脾两虚、心肾不交型。因肝郁气滞与肝郁脾虚型患者共有肝郁症状,在临床症状表现上差异不十分明显,因此,对这两个证型进行比较最有说服力。我们选择国际公认的hamd抑郁评定量表,对病情轻重程度相同的抑郁症患者,经中医辨证分为肝郁气滞型、肝郁脾虚型者,对其hamd抑郁量表构成因子进行统计分析,旨在为中医辨证个体化治疗的科学性、实效性提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
所选患者均为就诊于本院门诊的抑郁症患者,共91例,其中女性67例(73.63%),男性24例(26.37%)。中医辨证分为肝郁气滞组43例、肝郁脾虚组48例。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准参考2001年中华医学会精神科学会《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(ccmd-3)[4]作为诊断标准。抑郁自评量表(sds)、hamd抑郁量表的24项作为评定工具,总分≥20分入选[5]。症状标准：以心境低落为主,并至少有下列4项(症状)：①兴趣丧失,无愉;②精力减退或疲乏感;③精神运动性迟滞或激越;④自我评价过低、自责或有内疚感;⑤联想困难或自觉思考能力下降;⑥反复出现想死念头或自杀、自伤行为;⑦睡眠障碍,如失眠、早醒或睡眠过多;⑧食欲降低或体重明显减轻;⑨减退。病程标准：符合症状标准并至少已持续2周。
1.2.2中医诊断标准参考中国中西医结合学会精神病专业委员会1991年昆明会议制定的“躁郁证的中西医结合辨证分型标准”及国家“十五”科技攻关项目“抑郁症中医证治规律研究”[6]建立的诊断标准,结合临床经验诊断。①肝郁气滞证：情绪抑郁,悲观厌世,表情沮丧,烦躁,善叹息,胸胁胀满,脉弦。情绪抑郁必备,且其他项中具有3项者。②肝郁脾虚证：情绪抑郁,悲观厌世,表情沮丧,纳呆,倦怠乏力,形体消瘦,面色萎黄,便溏,脉弦细。情绪抑郁必备,且其他项中具有4项者。
1.3纳入标准
年龄在18～80岁,性别不限;符合西医的诊断标准及中医辨证分型标准;签署知情同意书。
1.4排除标准
排除器质性精神障碍,或精神活动物质和非依赖性物质所致抑郁症;排除严重脑血管及脑部严重器质性疾患;排除合并有严重肝、肾疾患(失代偿期)者。排除严重心脏疾患,包括急性心肌梗死、心功能不全(心功能不得低于ⅱ级)、不稳定性心绞痛、风湿性心脏病患者。
1.5测量工具
选用中文版hamd24项版本作为评定工具,该量表含有24个项目。①焦虑/躯体化：由精神性焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、疑病、自知力5项组成;②体重：即体重减轻1项;③认知障碍：由自罪感、自杀、激越、人格解体和现实解体、偏执症状、强迫症状6项组成;④日夜变化：仅日夜变化1项;⑤迟滞症状：由抑郁情绪、工作和兴趣、阻滞、性症状4项组成;⑥睡眠障碍：由入睡困难、睡眠不深、早醒3项组成;⑦绝望感：由能力减退感、绝望感、自卑感3项组成。由受过hamd标准化评定培训的主治医师进行评定。
1.6统计学方法
对所有数据进行编码,采用spss13.0软件输入电脑,建立原始数据库。选用因子分析(fa)、正交旋转方法进行探索性因素分析。计量资料用x±s表示,采用t检验。
2结果
2.1两证型抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子积分比较(见表1)表1两证型抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子积分比较注：与肝郁脾虚证比较,*p<0.05,**p<0.01
从表1可以看出,在认知障碍、日夜变化因子方面上,肝郁气滞组积分值高于肝郁脾虚组(p<0.05)。在体重变化、迟滞症状两个因子方面,肝郁脾虚组积分值明显高于肝郁气滞组(p<0.01)。说明肝郁气滞型与肝郁脾虚型抑郁症在抑郁量表症状结构方面各有不同,虽然hamd抑郁量表得分总分相近,组间比较差异无统计学意义(p>0.05),但是在症状因子构成上是有显著差异的。
2.2两证型抑郁症患者hamd抑郁量表7个症状因子的因子分析
通过对两证型患者的hamd抑郁量表的7个症状因子分析、正交旋转法,采用spss13.0系统的factor过程,得到相关矩阵的特征值即公因子,提取前3个公因子特征值：factor1、factor2、factor3,其累积贡献率为70%以上,进行正交旋转后,得到两证型的7个症状因子的载荷阵,如表2所示。表2hamd抑郁量表的7个症候因子在两证型抑郁症患者的载荷阵由表2可以看出,肝郁气滞型factor1在抑郁量表hamd症状因子x1～x7的3个指标中均有较大载荷,具体表现在对x1即焦虑/躯体化因子上载荷0.799;对x3即认知障碍因子方面载荷更重(0.821),在对x7即绝望感因子上载荷0.589,因此,我们将factor1称为综合因子。factor2在睡眠障碍上载荷较大(0.838),因此,我们可以将factor2称为睡眠因子。factor3在病情日夜变化上载荷较大(0.922),因此,可以将factor3称为病情变化因子。因此,我们得出结论：抑郁症中医辨证属肝郁气滞型患者,其hamd抑郁量表的症状因子集中在焦虑/躯体化因子、认知障碍因子、睡眠障碍因子、日夜变化因子上。
同时可以看出,肝郁脾虚型患者hamd量表因子载荷中factor1在多个指标中也有较大因子载荷,x1焦虑/躯体化因子载荷0.822;x5迟滞症状因子载荷0.849;x7即绝望感因子载荷为0.774,因此,我们将factor1称为综合因子。factor2在x2体重变化因子上载荷较大(0.827),称为体重因子;factor3在睡眠因子上载荷较大(0.923),称为睡眠因子。因此,我们得出结论：抑郁症中医辨证属肝郁脾虚型患者,其hamd抑郁量表症状因子多集中在焦虑/躯体化因子、迟滞症状因子、体重变化因子、睡眠障碍因子。
从抑郁症中医肝郁气滞和肝郁脾虚两证型患者症状因子的多因素分析,我们可以看出两证型结构的异同点：相同点为两证型中均由焦虑/躯体化因子、睡眠障碍因子及绝望因子等症状群组成;不同点为肝郁气滞型还突出表现在有认知障碍因子上,肝郁脾虚还突出表现在体重变化因子和迟滞因子上。基于以上研究结果,我们可以将肝郁症的具体表现与hamd抑郁量表的焦虑/躯体化因子相对应,而气滞证则可以与认知障碍因子和日夜变化因子相对应,脾虚证则可以与迟滞症状因子和体重变化因子相对应。以上研究结论为抑郁症的中医辨证和西医辨病,病证结合搭建起相互沟通的桥梁,使我们从中西医不同角度更深入全面地认识抑郁症。
2.3两证型抑郁症患者hamd抑郁量表总分比较(见表3)表3两证型抑郁症患者年龄、hamd抑郁量表总分比较由表3可以看出,在性别比例上男24例,女67例,男女比例为1∶2.8,符合抑郁症患病率女性高于男性的观点[7];年龄分布上,2组差异无统计学意义(p>0.05);hamd量表总分方面,2组差异也无统计学意义(p>0.05)。
3讨论
3.1抑郁症的诊断问题
抑郁症的高发病率已超过心脑血管疾病和肿瘤,跃居发达国家的第一位。因其症状表现的多样化、复杂化、躯体化、无客观化,给抑郁症的诊断带来一定的困扰。目前,抑郁症诊断主要靠量表诊断和医生的经验,无客观的指征,医者和患者的主观意识较强;加上有许多患者由于对本病存有认识上的偏见,主动回避或否认某些症状,更给本病的正确诊断带来困难。加之大量患者辗转于各综合医院内科门诊之间而未就诊于专门医院或专科诊室,造成对抑郁症病情的延误。中医对情志病的认识经长久的经验积累,形成了自身完整的理论体系,从诊断到治疗均有自身的特色和优势。中医辨证治疗抑郁症临床疗效好,不但可以改善抑郁症的共有症状,而且可以改善由个体差异而产生的特殊症状。根据中医辨病辨证的特点,中医诊病更注重个体的直接感受,个体化自我感受性诊断强,中医的整体观辨证论治针对性强。对目前诊断技术条件下无法诊断的疾病,中医有其自身诊断方法,并对疾病的发展演变过程有自身完整理论。对处于抑郁状态,现代医学尚不能诊断为抑郁症者,传统中医有自己完整的理法方药,将其控制在早期阶段。
3.2中医不同证型在hamd量表7个因子中载荷不同
我们对肝郁气滞和肝郁脾虚两证型抑郁量表的7个因子进行因子分析,采用正交旋转方法进行探索性因素分析,计算出两证型的7个因子分别在3个公因子上的载荷。可以得到两证型的相同之处为：在两者的factor1即焦虑/躯体化、绝望感因子和睡眠障碍因子所占的负荷均较大,表明精神性焦虑、躯体性焦虑、疑病、能力减退感、自卑感、绝望感以及睡眠障碍等症状在两证型患者中,均有同样程度的体现,这是肝郁气滞和肝郁脾虚型抑郁症患者的共同之处。不同之处在于：肝郁气滞型患者factor1中所占载荷最大的为认知障碍因子和日夜变化因子;肝郁脾虚型确为迟滞症状因子和体重变化因子。研究表明,虽然在hamd量表总分上两者没有明显差异(p>0.05),但是在hamd抑郁量表症状因子结构上是不同的,即患者表现的症状各有不同,也就是说在抑郁症病情相同的情况下,其证候实质内容是不同的。上述的研究为中医辨证分型治疗抑郁症提供了较为合理的理论依据。
3.3抑郁症的个体差异
本研究表明,肝郁气滞和肝郁脾虚型抑郁症患者在hamd总分方面分别为30.21±10.09和31.35±9.51,两者差异无统计学意义(p>0.05),说明病情相当。但两证型在hamd抑郁量表症状因子组成方面存在着明显的不同(p<0.01)。
肝郁气滞型患者在认知障碍、病情日夜变化方面症状较为明显,这与肝郁气滞型患者情绪急躁易怒、烦躁不安、善太息、胸胁胀满疼痛、容易激越、多疑妄想、坐卧不安的中医症状是一致的。这一类症状产生主要由情志不舒、气机郁滞所致。肝郁气滞的病机在于肝脏疏泄不利,故胸胁胀满窜痛。肝郁气滞型患者病情晨重夕轻,一方面与西医学抑郁症发病晨重夜轻的发病规律较为一致,另一方面可能由于肝郁气滞证型患者气机阻滞不通、郁久化火,而耗伤心阴,导致心阴不足,血不养心,神无所主,导致失眠多梦、早醒、烦躁不安,因此,晨起病情较重,经过一日的活动,气机稍得顺畅,病情较晨起减轻[8]。而肝郁脾虚型患者则在迟滞症状、体重变化方面症状较为突出,该证型患者主要表现为丧失工作和兴趣、思维迟滞、注意力不能集中、动作减缓、减退、体重下降,这与其中医肝郁脾虚证型的倦怠乏力、形体消瘦、懒言、纳差、便溏是一致的。其病理机制为肝气郁滞,肝郁克脾,脾气受伤,不能运化输布水谷精微于全身,则出现周身乏力、食少纳差、腹胀、便溏、体重下降、胸胁胀满等中医肝郁脾虚症状一致。
通过研究我们认为,抑郁症患者存在着个体差异,患者体质不同,病因不同,病程不同,病理机制也不同。在抑郁症疾病的发生发展过程中,不同时期患者的表现和病机完全不同,甚至同一患者在不同的患病时期会有不同的证候表现,病程有长短,病情有轻重,病证有虚实,受累的脏腑也各有所异,因此,个体化辨证论治就显得非常重要。
【参考文献】
[1]naira,vaidyava.cyclicampresponseelementbindingproteinandbrain-derivedneurotrophicfactor：moleculesthatmodulateourmood·[j].jbiosci,2006,31(3)：423-434.
[2]张作记.行为医学量表手册[j].中国行为医学科学,2001,(特刊)：131-132.
[3]rozenbergs,vandrommej,krollm,etal.compliancetohormonereplacementtherapy[j].intjfertil1996,41(suppl1)：352-361.
[4]中华医学会精神科分会.中国精神障碍技术与诊断标准[m].第3版.济南：山东科技出版社,2001.87.
[5]张明园.精神科评定量表手册[m].长沙：湖南科技出版社,1993.4-9.
[6]唐启盛.抑郁症[m].北京：中国中医药出版社,2006.2.
精准医学现状篇4
本文结合精准医学概念，探讨中西医结合临床教育如何在理念上、实践中与现代医学前沿接轨，同时分析中医临床教育与现代医学前沿接轨存在的问题与对策，阐述如何在中西医结合教育过程中树立“衷中参西”的根本理念和“兼收并蓄”的学习模式。
关键词：
个体化诊疗；精准医学；中西医结合；临床教育
中西医虽有不同的理论体系和历史发展沿革，但二者从诞生之日起，都是以治愈疾病为目的，对于疾病认知模式虽有偏向“形而上”或“形而下”的差异，但其临床疗效的实现，必然都是通过对人体的病理状态进行了调整而实现的。中医现代化科研所作的努力就在于使中医的诊疗方式能够用现代医学的方式进行阐释，在保持中医诊疗思维方式的基础上，有利于深入理解中医药特点和优势发挥的原理，这在中医发展过程中，是有益且必要的一个环节。本文结合精准医学概念谈如何在中西医结合教育过程中树立“衷中参西”的根本理念和“兼收并蓄”的学习模式。
1在理念上中西医结合临床教育与现代医学前沿接轨
由于时代背景和文化不同，中西医理论的形成和发展形成明显差异。西医的理论是自然科学的一个分支，中医理论与中国古代哲学思想交织在一起，如中医的一些基本概念如气、阴阳、五行，更多地是从哲学的层面进行人体现象的解释，如果只从实证的角度评价，中医理论就会被认为是粗糙和模糊的，然而中医理论这种系统的、整体的、动态的对生命体的认识进而衍生的理法方药体系，恰恰是中医的特色和优势所在，其明确的临床疗效使中医具有了顽强的生命力，对此持一味否定和固步自封的态度都不符合中医认识事物兼收并蓄的特点，而在与现代医学结合时，完全可以“和平共处”“求同存异”，不必强求理论上的融合，而从寻求理念上的对接入手。在中西医结合临床教育过程中，对于最新的现代医学概念，在充分认知的基础上，应该学会与中医学进行比较联系，发现异同之处，从而加深理解。如当“精准医疗”等概念出现时，我们应该在临床过程中将其与中医的诊疗进行比较并进一步加深中西医结合的理解。“精准医疗”(precisionmedicine，pm）是近几年提出的新的医学概念，它是通过深入了解每个患者的遗传学和基因组学信息，力争做出达到分子水平的准确诊断，为临床治疗决策和正确用药提供详细的参考依据，从而最大限度地提高治疗效果[1]。精准医疗是一种基于病人“定制”的医疗模式，在这种模式下，医疗的决策、实施等都是针对每一个病人个体特征而制定的，疾病的诊断和治疗是在合理选择病人自己的遗传、分子或细胞学信息的基础上进行的[2]。中医诊疗过程自古以来就是一种基于病人“定制”的医疗模式，根据每个具体病人在疾病过程中某一个病理阶段的“证”进行具体问题具体分析，结合中医的“病”“体质”，同时考虑到患者所处的地理环境、气候环境，甚至要对患者的心理状态、依从性要加以考虑，才能算是完成了一次“量体裁衣”式的诊疗。中医将每一个可能影响疾病发生发展的因素加以考虑，并在临床诊疗过程中加以处理或在医嘱中加以体现，虽不同于现代医学精准医疗借助了先进的现代科技将遗传信息与诊疗相对应，并做到精细、量化，但二者在诊疗过程中“量体裁衣”的个体化诊疗理念是一致的，并不存在冲突，随着科技的发展，中医也越来可能将其诊治方式以更加客观量化的方式加以呈现。认识到这一点，才会具备中西医结合的思想基础。通过深入比较精准医疗与中医诊疗思维理念的异同之处，在中西医结合教育过程中使学生更深入了解中西医各自的优势，在理论上“求同存异”，在理念上寻找共同的思想基础，进一步进行临床科研实践，才能更好地进行中西医结合。
2中西医结合教育如何在实践中与现代医学前沿接轨
在中西医结合临床教育过程中，借助精准医疗等新的技术的出现，将其与中医理念与临床科研实践结合起来，有助于使“衷中参西”的中西医结合原则落实到临床和科研实践中。
2.1中西医结合与现代医学前沿接轨的临床实践
中医与精准医学结合，不是与精准医学比较谁更能做到精准，而是应该思考在临床上如何使之发挥更好的疗效，精准医学目前在肿瘤的治疗中应用较多[3]，采用的方法是根据患者肿瘤的特定基因选择一种针对性的药物进行治疗，在此过程中，中医与西医结合的原则应该是“减毒增效”，尽管中药在治疗过程中对肿瘤的抑制作用不可忽视，但相对于靶向药物治疗的效果评价的证据尚未能完全按照循证医学的规则进行，在抗肿瘤治疗时，中医药的特色优势主要不是针对肿瘤瘤体本身，而是着眼于人体的整体状态，依据靶向药物进行“精准治疗”的过程中，患者出现的临床不适症候进行诊治，通过发挥中医药“整体观念”与“辨证论治”的优势，改善临床症候和病理状态，以减少毒副作用，使“精准治疗”能够顺利进行，从而达到“增效”的治疗目标，如中医联合吉非替尼治疗肺癌的研究，已总结出配合吉非替尼肺癌靶向治疗20种常用中药以及核心处方药物：党参、黄芪、金荞麦、沙参、麦冬、龙葵、白英、甘草、黄精、红景天。体现了扶正解毒的基本法则，在治疗过程别重视从整体出发，调补肺、脾、肾三脏，灵活运用“培土生金”“金水相生”之法[4]。从临床疗效的角度，更好地进行中西医结合的实践。
2.2医学科研中与现代医学前沿接轨的中西医结合实践
基因组学、蛋白质组学、代谢组学，使医学科研越来越精确，也成为精准医疗得以实现的基础，这些组学的理念与中医的系统观念有相似之处。如“代谢组学”的概念，是由nicholson等在1999年提出[5]。因其“组”“群”“谱”集成的功能特点，可以更好地反映中医“证”的本质。使其成为证候标准化研究的一种有效的途径，代谢组学的系统研究方法在本质上与中医理论相一致。中医采用多成分多靶点作用方法用于疾病的治疗，与代谢组学的整体观完全吻合[6]。目前已有较多中医联合代谢组学技术的研究，如王喜军等[7]应用高通量、高分辨、高灵敏度的UpLC-mS分析仪器，结合模式识别、专家系统等生物信息学技术，建立黄疸证和阴黄、阳黄证的特征性代谢模式，并从微观角度解读黄疸、阴黄和阳黄证候的科学内涵。王广基院士课题组[8-9]采用GC-toF/mS分析冠心病不同中医证型(痰阻心脉、气阴两虚、气虚血瘀及气滞血瘀型)患者血浆代谢谱，其结果显示能将疾病组与健康组明显区分，并与临床中医症状分级量化指标显著相关，提示中医分型的物质基础可能正是代谢组学所研究的体内小分子化合物。代谢组学技术有利于助力精准医学的发展，也有助于进行中医“整体观”临床诊疗机制的阐释，从现代科学角度进行中医药的继承与发展，这种理念上的共通之处更易于进行中西医结合。
3中医临床教育与现代医学前沿接轨中存在的问题
3.1信中还是信西的问题
在中西医结合的临床教育中，要注意培养学生“衷中参西”的观念，西医临床诊疗的过程中，以指南为参考依据，而中医临床的特点和优势决定了其临床统一模式形成的难度，因而在进行诊疗活动中，尤其是对于刚毕业的学生，西医的诊疗相对易于操作，中医的辨证相对较难把握，因而在心理上容易认为西医更加客观，中医更加主观，而且中医的阴阳五行及中药的四气五味等与西医学的认知在理论层面较难对应，所以在这个阶段，临床教育对树立中医临床信心至关重要，一方面，要肯定西医的认知模式的实用性，同时，要充分认识中医临床自身的特点、规律和优势，不能一味地在理论层面寻找对应，而要更多地从理念上寻找共同点，如目前西医学对中医扶正、驱邪的理念，未病先防的理念，并不存在认识上的冲突，从中西医的疗效优势上树立自信，进而比较中西医各自的优缺点，然后从相互弥补彼此的不足入手。随着中西医结合临床实践的深入，加深对彼此的理解，更好地为临床诊治疾病服务。
3.2会不会影响中医思维的问题
中医和西医的思维方式有差异，西医以客观数据作为诊疗的依据，中医通过望、闻、问、切收集的临床资料进行辨证论治，收集到临床信息都必须由临床医生进行主观思维的综合判断，在中西医结合教育过程中，要牢固树立采用中医思维方式进行临床的思想意识，中医辨证论治的整个过程必须完全按照理、法、方、药的思维过程进行，在此过程中西医学的认识作为参考，不能影响到辨证论治的思维过程，否则可能会影响中医疗效优势的发挥。在中西医结合临床过程中，将理念的相同之处作为结合的切入点，将临床疗效的提高作为结合的目的，将机理的阐释作为结合的手段，将理论的差异作为深入思考的方向，在保持自身特点和优势的同时，借助现代科技，借鉴现代医学研究方法，更好地将中医临床有效性的机制和原理加以阐释，使中西医能够进行更通畅的交流，更好地为提高临床疗效作出贡献。
作者：王睿林单位：第三二医院中西医结合中心
参考文献
[1]彭亦良，周雄.精准医疗对未来医学发展的启示与质疑[J].中国医药生物技术，2016，11(1)：88-90.
[2]夏锋，韦邦福.精准医疗的理念及其技术体系[J].医学与哲学(临床决策论坛版)，2010，31(22):1-3.
[4]刘浩，林洪生.基于无尺度网络分析中医药配合肺癌靶向治疗用药与处方规律[J].中华中医药学刊，2015，33(7)：1671-1673.
[6]贾伟，蒋健，刘平，等.代谢组学在中医药复杂理论体系研究中的应用[J].中国中药杂志，2006，31(8):621-624.
精准医学现状篇5
关键词：病案管理精细化管理应用研究
中图分类号：R197.323文献标识码：a文章编号：1674-098X（2015）09（b）-0191-02
applicationofFinemanagementinHospitalmedicalRecordmanagement
pangJing
（affiliatedHospitalofShandongUniversityoftraditionalChinesemedicine，medicalRecordsRoom，JinanShandong，250011，China）
abstract：meticulousmanagementasanewmanagementphilosophy，inallwalksoflifehavebeenwidelyused，andachievedgoodmanagementefficiency.themedicalrecordisindispensableinformationintreatmentforpatientsintheHospital，whichistheimportantinformationofrecordingthepatient’scourseofthedisease，reviewingtheillnessmedical，andinmedicaltreatment，teachingandscientificresearch.thisarticleapplythemeticulousmanagementtheoryandproposethemeticulousmanagementmodeaimingatthepropleminthehospitalmedicalrecordmanagement，tobetterpromotethedevelopmentandadvancementofmedicalrecordmanagementinhospitals，andpromotesustainabledevelopmentofthehospital.
Keywords：meticulousmanagement；medicalrecordsmanagement；appliedresearch
病案，古称“诊籍”“脉案”和“医案”，是医院病历档案，现称病历或病案，是医生诊治其各种疾病的实录[1]，病案具有高度的可靠性和科学性，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料，是医院的宝贵财富。随着医疗技术的快速发展和法律制度的逐渐完善，病案除了在医、教、研、预防保健等方面提供了重要信息，还在医院管理、保险理赔、司法取证及患者在后续医疗以及医疗纠纷等方面，起着至关重要的作用[2-3]。
精细化管理实质上是一种文化管理，源于发达国家的一种企业管理理念，其推动行业从粗放型生产方式演变为精细化运作模式，使生产效率和管理效能大为提升。精细化管理强调将工作做好做细，即设置和管理好每一个环节，利用新型的管理形式以及手段，把每一个管理环节进行精细化，最终达到提升整体效益的目的。医院必须在调查病案管理的基础上了解病案工作的现状和存在的问题，分析其原因，转变病案管理模式，加强病案规范化管理，才能适应市场经济体制，运用精细化的管理模式，突破发展瓶颈，呼之欲出。
1医院病案管理中的问题
1.1病案管理人员业务素质不高
在现行医院管理中，目前多数从事医院档案管理的工作人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但仍存在知识面窄、学历低等问题，且缺乏一套系统、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。另外，随着新农村合作医疗的实现，住院患者越来越多，病历数量也越来越多，各级医疗机构又不重视病案管理工作，医院病案室人员工资待遇相对较低、工作繁忙、病案人员很少得到进修和深造，很难评定职称，所以，病案管理人员工作的积极性和在此岗位上的稳定性相对不高，导致这些专业人员思想不巩固、不安心，直接影响了病案学科的发展。
1.2医院管理者对病案管理意识薄弱
目前大多数医院领导和管理工作人员对病案管理不够重视，对病案管理方面的认识还较薄弱，存在“重经营、轻病案”思想，为了提高医院自身的竞争力，在信息化建设方面投入了很多经费，而在病案管理建设方面却不肯投资，忽略了病案的科学管理，导致了医院发展的连续性和历史资料的完整性的缺失。其实，医院信息化建设的促动作用很大一部分是通过病案的利用来得到完成的[4]。医院管理者对病案管理的不重视在很大程度上决定了病案当前发展的现状，医院的病案工作滞后于其他学科工作。
1.3临床医师对病案质量不够重视
病案质量是患者从入院到出院记录信息的全部过程，患者在入院挂号、诊断、治疗、护理、康复、痊愈、出院等工作的整个系统的过程中病案质量都要把好关。但目前病案质量上出现各种问题，如个别医生对病历书写不重视、书写潦草，难以辨认，也没有逻辑性，甚至随意涂改，敷衍了事，导致病历中的各种错误[5]；病案首页填写不完整，主诉与现病史不符，逻辑也不够严谨；个别术语表达较含糊其辞、模凌两可，病程记录中的三级查房内容不完整，内容也分辨不清；科主任及主管医生对患者病情的主客观分析见解比较缺乏，导致部分患者的病案质量缺乏科学性和严谨性[6]。这些问题都为医疗纠埋下隐患。
1.4病案管理制度不健全
由于医院病案管理规章制度不完善，临床医师的不够重视，认识不到病案工作在医院管理中的重要性和必要性，忽略了病案的科学管理，部分医护人员将病案借出，长期不归还，有的对一些技术性较强的病案借到后据为已有。病案不及时归档，当需要复印病案时，不能及时提供所需病案，这些都影响病案的利用。
1.5病案管理条件落后
目前医院领导多重视经济效益，对病案管理工作投入过少，病案室多数是旧病房、旧办公楼或地下室做库房、集办公、阅览、病案存贮为一体，缺乏总体设计，无防火、防盗、防潮设备，条件差、空间小，数年的病案捆绑堆积，不能合理利用，不少病案发生霉变；病案信息化程度不高，计算机技术的应用还不够完善，在设备方面有的医院的病案室只有一台旧式电脑，没有复印机、打印机，也缺乏条形识别码、计算机光盘、存储、缩微技术。
2加强精细化管理在病案管理工作中的应用
针对以上病案管理工作中的突出问题，我们提出将精细化管理的模式应用于病案管理工作中。精细化管理大致可概括为4个字，即精、准、细、严。精是精益求精，追求最好，将管理和服务尽自己的能力做到最好的状态，达到完美；准是准确的数据和详细计算，并且利用数据进行准确分析从而做出正确的决定，准确的时间衔接和工作方法；细是工作要细化，管理和服务要规范性细化，特别是执行要细化，要将所执行的工作细化到每个人；严是严格控制偏差，严格管理，对已经实施的各项管理制度和政策要严格执行[7]。
精――精益求精：在医院病案管理的每一个环节都要注重精益求精。首先要精心谋划，从临床医师到病案管理及工作人员，要求每一个人每做一项工作都要认真思考、超前谋划、科学定位，设计好各项工作的目标要求，谋划好实现目标的路径，提出实现目标的保障措施。要增强病案管理意识，并强力推行，使精细化逐步成为“潜意识”的行为，彻底改变过去粗放式管理的行为习惯，形成一种追求精细、持续改进、力求完美的工作习惯和工作作风。配备具有系统、规范的病案管理知识和技能的专业人员进行管理；此外，要改善病案室条件，避免病案发霉，装备先进的计算机设备，如：条形识别码、计算机光盘、存贮、缩微技术设备等，在软件和硬件两个方面做到精心实施，把目标付诸实践，达到精益求精的标准，保障病案的规范化管理。
准――准确信息：医院管理者的决策信息要准确，准确的信息，准确的数据和详细计算，准确的时间衔接和工作方法，病案精细化管理是一种源自准确信息的进行科学决策的管理方式。精细化管理要掌握充分的、及时的、准确的相关信息资源。病历是诊疗行为过程的客观记录和重要依据，是病案的重要因素，书写病例的规范化与准确性就显得尤为重要，规范病案管理和提高质量必须从医护人员做起，须以质量为核心，及时、客观、真实、全面、严谨的书写病案，从而使病案管理工作高标准、高质量的达到目标。
细――细化管理：细是关键环节的重要控制点，主要是将大事层层分解，小事认真琢磨，以积极的进取精神，扎实的工作作风，将精细化管理工作推向深入。要求医院病案管理的各个环节要细化，把我们建立病案的整个流程中的每项工作分解到月、分解到周、分解到人；每项工作均有具体的负责人，均有工作目标和要求，具有实现工作目标的路径和流程，才能规范化运作，才能使病案管理工作做好做成功，能更好的服务于医疗、教学、科研等方面的工作，能更有利于降低医疗纠纷的发生率，实践证明应用精细化管理后病案缺失率为0.006%，发生医患纠纷率0.000%，病例破损率为0.012%，患者满意率为92.83%，且能有效提高病案管理的工作质量，降低医患纠纷的发生率[8]。
严――严控偏差：规章制度、考核制度执行要严。制度的制定在于执行落实，落实执行的重要手段在于考核[9]。采用精细化管理模式，加大对制度执行的监管、考核力度，严格惩奖措施，明确责任人，对违纪的工作人员及相关部门提出严肃批评，责令整改，绝不姑息，如病案工作人员必须当天收回出院病案，错收、漏收一份扣20分，丢失病案扣月奖，并承担因此导致的责任。对表现良好，工作认真负责的人员给予表彰和奖励，且纳入年终考核，确保各项制度严格有效的执行。决不允许个别临床医师病历书写不规范，敷衍了事，或个别工作人员借完病案不归还等事件的发生。
病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。病案管理是现代医院管理工作的核心和基础部分，在当前医院管理中涉及医疗、教学、科研、法律及医疗保险等各个领域。通过分析病案管理过程中存在的问题，并提出相应的解决办法，具有一定的科学意义。医院病案管理中采用精细化管理模式，能提高病案管理者的专业能力和医院的病案管理水平，提高患者的满意程度，降低医疗纠纷发生率，有利于医患关系的和谐和稳定，应在各大医院广泛推广。
参考文献
[1]顾春山，姜东红，戚小伟.病案管理中相关问题的思考[J].中国病案，2012，13（2）：
5-6.
[2]叶苹.病案管理的现状与对策[J].江苏卫生事业管理，2013，24（4）：67-68.
[3]荣幸.医院病历档案管理现状及对策[J].中华综合临床医学杂志，2013，5（7）：80-81.
[4]代伟，朱敏.病案首页数据挖掘与利用探讨[J].中国病案，2012，13（1）：52-53.
[5]唐渝.病案质量管理中存在问题及解决措施的探讨[J].中国现代医生，2011，49（34）：114-115.
[6]苏日娜，崔鸿江.病案管理的现状与改进措施[J].现代医院，2013，13（2）：137-138.
[7]卢琳玲，任定玉.精细化管理在医院科研管理中的应用研究[J].科技通报，2015，31（3）：50-53.
精准医学现状篇6
李铮上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科中心男科主任，生殖医学中心副主任，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会生殖医学分会人类库学组委员，中华中医药学会男科学分会委员。擅长男性不育、男障碍、运动障碍、前列腺疾病等的诊治。
专家门诊：周一、周四全天（北部），周二上午（南部）
最近，结婚3年多的马先生终于喜得贵子，一家人乐得合不拢嘴。马先生夫妇刚结婚就想生个宝宝，一直未能如愿。检查发现，马先生密度和活力较低；进一步检查发现，他患有左侧精索静脉曲张。医生评估后建议马先生接受手术治疗。术后，马先生质量逐渐改善，最终修得正果。那么，什么是精索静脉曲张？对生育有什么影响？该如何治疗呢？
“精曲”，男性不育主因之一
精索静脉曲张是指男性精索蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，发病率为10%～15%，多见于青壮年，是导致男性不育的主要原因之一。精索静脉曲张会致使精索静脉内血液滞留，导致局部温度升高，内有害物质蓄积，发生病理改变，从而影响生成，密度和活力降低，最终引起不育。
多数患者没有症状，常常在体检时被发现，或因质量差、婚后不育等原因就诊时被查出。有症状者多表现为阴囊坠胀不适或坠痛，站立行走时加重，平卧休息后减轻。
显微手术，“精曲”治疗“金标准”
精索静脉曲张的治疗以手术为主，手术能够阻断静脉血流，消除不利因素，改善功能。存在精索静脉曲张、检查发现异常的不育患者，以及重度精索静脉曲张伴有明显症状者，均可考虑手术治疗。对于青少年期的精索静脉曲张是否手术尚存争议，但由于精索静脉曲张往往导致渐进性病理改变，故应注意随访，若发现精索静脉曲张加重、缩小或质地变软等症状应及时手术。目前，主要的手术方式有开放手术、腹腔镜手术以及显微镜下精索静脉结扎术。
精准医学现状篇7
[关键词]功能性消化不良；认知；行为干预；中医
[中图分类号]R259[文献标识码]a[文章编号]1673-7210（2017）02（a）-0078-04
effectoftraditionalChinesemedicinecognitivetherapyonfunctionaldyspepsia
CHenXiaojie1YanGYunfeng2
1.DepartmentoftraditionalChinesemedicine，theFirstpeople'sHospitalofChuzhouCity，anhuiprovince，Chuzhou239000，China；2.FenglinCommunityHealthServiceCenter，XuhuiDistrict，ShanghaiCity，Shanghai200030，China
[abstract]objectivetodiscusstheeffectoftraditionalChinesemedicinecognitivetherapyonfunctionaldyspepsia.methods84patientswithfunctionaldyspepsia（FD）intheFirstpeople'sHospitalofChuzhoufromJune2015toJune2016wererandomlydividedintotwogroups.theobservationgroupwereforty-twocases，thecontrolgroupwereforty-twocases.theobservationgroupweretreatedwithChinesemedicineinterventionprogramcombinedwithcognitive-behavioralintervention，whilethecontrolgroupwastreatedwithtraditionalChinesemedicineonly，6weeksforacourse.Beforeandafterthetreatment，self-ratinganxietyscale（SaS），self-ratingdepressionscale（SDS），symptomscoreandtreatmentcomplianceweremeasured，treatmentresultsofthetwogroupswerestatisticalanalyzed.ResultsComparedwiththecontrolgroup，thetreatmentoftheeffectiveratewas88.09%vs64.28%，therecurrencerateof8.1%vs44.44%，thecomplianceincreaserateof33.33%vs11.85%，thedifferencewasstatisticallysignificant（p<0.05）；Comparedwiththecontrolgroup，theresultsofSaS，SDS，symptomscorewere（42.43±9.21）pointsvs（50.15±9.56）points，（45.21±7.26）pointsvs（51.42±8.31）points，（4.67±3.22）pointsvs（8.53±4.23）points，thedifferencewasstatisticallysignificant（p<0.05）.ConclusiontraditionalChinesemedicinecognitivetherapycanimprovethequalityoflifeinfunctionaldyspepsiapatients.
[Keywords]Functionaldyspepsia（FD）；Cognitivetherapy；Behavioralintervention；traditionalChinesemedicine（tCm）
功能性消化不良（FD）是临床上常见的消化系统疾病之一，全球成人未经检查的消化不良发病率达20.8%，国内以消化不良为主诉的患者占消化门诊的52.85%，而符合罗马Ⅲ标准者占就诊者的28.5%[1]。大量文献研究表明，功能性消化不良疾病与患者的精神心理因素密切相关，治疗应考虑生理和心理因素[2]。中医辨证过程实际上是医生有意识地运用中医药理论知识和临床经验，对患者所表现的症状信息进行一系列连续加工的认知心理过程。问题解决理论和模式识别原型理论的相关观点对认识、理解中医辨证的思维过程和认知模式有一定的启示作用。医生作为辨证的主体，其专业的中医药理论结构、独特的临床经验、灵感与顿悟思维、性格特征以及情绪、动机等心理因素对中医辨证过程有着十分重要的影响，客观上反映了中医辨证过程存在着主体差异性、模式多样性、灵活性的认知特点。本研究将认知行为干预融入至中医诊治过程中，形成认知干预有中医理念，中医诊疗有认知行为，通过观察与比较常规中医疗法和中医认知疗法，选择相关研究指标和u价临床疗效，为提高FD患者的治疗质量寻找更多的治疗途径提供参考依据。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1排除标准（1）内镜检查发现胃、十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤断等器质性病变或食管炎或有明确的上述疾病史者；（2）实验室、B超、X线检查有肝胆胰腺病变者；（3）患有糖尿病、肾病、结缔组织病及精神病，有腹部手术史、过敏史者等；（4）孕妇、哺乳期妇女、18岁以下及70岁以上者。
1.1.2诊断标准参照罗马Ⅲ诊断标准[3]：（1）以下一条或多条：餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感；（2）没有可以解释上述症状的功能性疾病；（3）诊断前症状出现至少6个月，近3个月症状符合以上标准。中医证型参照《功能性消化不良的中西医结合诊治方案（草案）》，属肝气郁滞型和肝气犯胃型[4]。
1.1.3临床资料84例符合FD诊断标准的患者，治疗组42例，男20例，女22例；年龄25～58岁，平均（35.6±8.2）岁；病程6～36个月，平均（13.37±9.29）个月；肝气郁滞型23例，肝气犯胃型19例。对照组42例，男18例，女24例；年龄27～64岁，平均（37.61±10.32）岁；病程6～32个月，平均（13.94±8.66）个月；肝气郁滞型25例，肝气犯胃型17例。两组患者性别、年龄、病程、中医证型等差异无统计学意义（p>0.05）。具有可比性。
1.2治疗方法
对照组：以四逆散（柴胡8g、白芍10g、枳壳10g、甘草3g）为基础方，其中肝气郁滞型：基础方加香附8g、陈皮6g、川芎10g、神曲12g、苍术10g、栀子10g；肝气犯胃型：基础方加香附8g、沉香3g、砂仁3g、延胡索10g、川楝子10g；药味不加减，每天1剂，上、下午各口服1次，时间间隔为6～8h，连续服用6周。用药期间排除不良食物的干扰。观察组：在对照组方案基础上给予中医理念的认知行为干预，每周1次，共6周，45min/次。（1）检查评估，详细询问患者病史、症状诱因、伴随现象、以往检查结果及疗效等，按照躯体功能（如久坐不起等）、心理功能（如压力、焦虑等）、物质生活（如饮食不规律等）、症状类型（如肝气郁滞型等）等进行认知分析，填写调查测量表及他评工具，建立诊疗档案，动态定位和更新匹配类和点，寻找原因，进行评估。（2）认知重建，针对不同患者，使用讨论式、开放式等交谈形式，采取说理开导法、暗示解惑法、祝由等基于中医理念的认知方法，向患者讲解FD的发病原因、治疗方法、临床疗效等，使患者受到启发，逐步认识到错误认知和情绪表现，主动参与治疗。（3）行为干预，按照行为和问题、状态、解决策略、目标四个方面建立目标表，通过认知矫正技术进行治疗，如对于脘胁胀痛、脘闷嗳气、急躁易怒、脉弦等症状表现的患者，以疏肝解郁、理气消滞原则为主，运用导引气功法等认知干预治疗。
1.3疗效标准
1.3.1不良情绪评分方法[5]采用焦虑自评量表（SaS）、抑郁自评量表（SDS）进行测评，抑郁、焦虑状态：SaS评分>50分，SDS评分>50分。SDS分级标准：轻度：50～59分，中度：60～69分，重度：≥70分；SaS分级标准为轻度50～59分，中度60～69分，重度≥70分。
1.3.2临床疗效评定方法FD症状包括餐后饱胀不适，早饱，上腹痛，上腹烧灼感。FD症状评分标准[6]对典型消化道症状进行程度和频率评分。程度为0分：无症状；1分：轻度，症状轻微，需注意才感到症状的存在；2分：中度，自觉症状明显，但不影响工作、生活和睡眠；3分：重度，症状明显，影响工作、生活和睡眠。频率为0分：不发作；1分：每周发作1～3次；2分：每周发作4～5次；3分：每天发作。程度与频率之和为总积分。临床疗效评定判断方法，参照《消化不良中医诊疗共识意见（2009）》中主要症状总体疗效评定标准：疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%，其中，治愈：症状出现全部消失的情况；显效：患者的症状出现大部分好转的情况，疗效指数>80%；有效：患者出现症状部分好转的情况，疗效指数为50%～80%；无效：症状出现无明显改善的情况，疗效指数
1.3.3依从性评定方法[7]利用改良的morisky问卷分析，由4个条目构成，分别为：（1）您是否有间断执行治疗方案的经历？（2）您是否有不按要求执行治疗方案的经历？（3）当您状态改善时，是否曾自行停止治疗方案？（4）当您自觉症状更糟时，是否自行停止治疗方案？每个条目回答“是”得1分，回答“否”者得0分，得分越高则表明依从性越差。若为0分表示依从性好，1～2分表示中等依从，3～4表示依从性差；依从性率=（依从性好/总例数）×100%。
1.4统计学方法
采用统计学软件SpSS21.0进行分析处理，计数资料（采用百分比表示）独立进行χ2检验，等级递增或递减进行秩和检验；计量资料采用（x±s）的形式表示，两两比较采用t检验，均以检验结果p<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1临床治疗有效率
经两组方案治疗后，采用检验，可知，观察组治疗有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。见表1。
2.2SaS评分、SDS评分和症状评分比较
两组方案治疗前后的SaS、SDS、症状积分比较，采用t检验，可知，治疗后观察组的SaS评分、SDS评分、症状积分均显著低于对照组患者。见表2。
2.3依从性评价
经秩和检验，观察组依从性显著优于对照组，差异具有统计学意义（Z=3.422，p<0.05），见表3。
2.4复发率
对治疗有效者（观察组37例和对照组27例）治疗后随访观察半年，按照2个月为一个周期，经半年后，观察组复发率低于对照组，差异有统计学意义（p<0.05）。见表4。
3讨论
FD发病率高，致病因素包括消化道运动异常、胃酸、内脏感觉异常、精神及心理因素等[8-11]，可能是多种因素的综合作用[12-15]。张介宾《景岳全书・痞满》谓：“痞者，痞塞不开之谓，所以痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字，凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。”FD中医证候的主要症状为胃脘胀满、胃脘疼痛、呃逆嗳气、胸胁胀满、食欲减退、泛酸嘈杂、咽部如有物梗阻感、失眠多梦等。可见FD与中医五脏中的“心”“肝”“脾”三脏关系最为密切。心主神志，是精神、意识和思维活动的中心，在人体中处于最高主导地位；而肝主疏泄，能调节人的情志活动，协助脾胃消化；脾主运化水谷与水湿，功能失调则水谷不化、内生水湿，故现胃脘胀满、痞满，嗳气，胃脘隐痛，泛酸等不适。因此，从中医理念分析得出FD与精神心理因素关联性强[16-18]。本研究将认知行为干预引入中医诊疗过程，重点加强FD精神心理因素分析，注重个体化原则，打破以往联合疗法中的物理联合局面，将认知行为干预融入至中医诊疗的全过程，通过动态定位和更新匹配类和点寻找原因，采取说理开导法、暗示解惑法、祝由等引导患者主动参与治疗，并在中医疗法的基础上进行认知矫正技术干预。观察组FD患者经认知中医疗法治疗后，症状及情绪得到明显改善，较之对照组单纯中医治疗有明显的优势。
本次研究中，主要对认知中医疗法的治疗效果进行分析，结果如下，治疗6周后，因认知中医疗法中采用了个体化认知矫正技术，并通过动态匹配、认知重建、目标实现，让患者主动配合治疗，有针对性的解决患者精神心理问题，从依从性提高率可以看出，观察组依从率明显高于对照组，同时，观察组有效率高于对照组，观察组患者的SDS、SaS、症状积分明显低于对照组，通过半年跟踪调查，观察组复发率呈下降趋势，对照组的复发率呈上升趋势，且观察组复发率明显低于对照组，两组患者疗效比^，差异有统计学意义（p<0.05）。
功能性消化不良是现代生物-心理-社会医学模式下的一种疾病，严重影响了现代人的生活质量，同时患者存在显著的焦虑抑郁情绪，躯体生理健康和精神心理健康均明显受损中，中医辨证治疗强调个体化原则，有针对性地消除不同的病因，包括湿热、脾虚、气滞、肝郁、郁热等，从而调整脏腑阴阳气血平衡达到治愈疾病的目的，从而改善患者的精神、情志状态，提高生活质量，取得较好的治疗效果，通过本课题的研究可以得出，中医辨证论治改善患者症状的同时可改善患者的焦虑、抑郁状态。本研究发展了中医心理学治疗方法[19-20]，是对中医整体观治疗思想科学内涵的探索，为FD患者的治疗引入一个新的理念并提供一个行之有效的辅助治疗方法。本研究时程偏短，尚未积累更多数量研究病例，导致样本量偏少，下一步，将增大样本量，细化和量化观察指标，以使结果具备更高可信度。
[参考文献]
[1]黄载伟，陈丽萍，肖冰.功能性消化不良临床数据库的建立[J].南方医科大学学报，2015，35（6）：907-911.
[2]唐富英，区健刚，李怡新，等.抗焦虑抑郁疗法对功能性消化不良患者的疗效观察[J].实用医学杂志，2011，11（27）：1965-1967.
[3]明文，贺国斌，向军营，等.抗躯体化症状治疗对功能性消化不良患者生活质量的疗效[J].中华消化杂志，2014，34：800-804.
[4]申珊珊，梁茂新.功能性消化不良中医辨证存在的问题和对策[J].中华中医药杂志，2013，28（4）：1019-1021.
[5]张晓光，王启仪.功能性消化不良患者精神心理因素与胃功能的关系[J].实用医学杂志，2009，9（25）：1435-1437.
[6]尚品杰.联合疗法对功能性消化不良患者症状及胃容受性的影响[J].重庆医学杂志，2014，21（43）：2728-2733.
[7]周乐宝，吴娟，鲁莹，等.人文干预措施在功能性消化不良并发抑郁症患者中的应用效果[J].世界华人消化杂志，2016，24（7）：1098-1102.
[8]LyHG，weltensn，tackJ，etal.acuteanxietyandanxietydisordersareassociatedwithimpairedgastricaccom-modationinpatientswithfunctionaldyspepsia[J].ClinGastroenerolHepatol，2015，13（9）：1584-1591.
[9]piriyapongK，tangaroonsantia，mahachaiV，etal.Helicobacterpyloriinfectionimpactsonfunctionaldyspepsiainthailand[J].asianpacJCancerprev，2014，15（24）：10887-10891.
[10]陈婷，唐旭东，王凤云，等.功能性消化不良中西医临床诊断分型的思考[J].中医杂志，2016，57（7）：563-566.
[11]娄朝t.柴胡桂枝汤加减治疗功能性消化不良疗效观察[J].山东医药，2013，53（32）：72-73.
[12]崔姗姗，周晓虹.功能性消化不良辨证分型研究[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（3）：83-85.
[13]杨云生，彭丽华.功能性胃肠病罗马诊断标准与研究现状[J].医学院学报，2013，34（6）：541-543.
[14]易智慧，杨正兵，冯丽，等.功能性烧心与功能性消化不良、肠易激综合征症状重叠研究[J].四川大学学报（医药版），2014，45（3）：489-492.
[15]欧晓恩，f从容.复方阿嗪米特联合多潘立酮治疗功能性消化不良60例的疗效观察[J].广东医学院学报，2014，32（6）：829-830.
[16]黄铭涵，黄健，陈琴，等.功能性消化不良中医证型与心理因素的相关性研究[J].中国中西医结合杂志，2010，30（10）：1041-1044.
[17]陈锴，关小明.中西医结合治疗功能性消化不良合并负性情绪50例[J].河南中医，2015，35（12）：3164-3165.
[18]符小聪，刘永芬，明爱红.266例功能性消化不良患者中医证候的规律分析[J].中医药导报，2014，20（1）：21-22.
[19]甘德春.中医辨证治疗功能性消化不良的对比研究[J].中国医药导报，2015，12（10）：122-125.
精准医学现状篇8
雄香胶囊乃运用中医学泻下法，根据精神分裂症的发病机理、临床证候特征辨证组方而成，经多年临床应用，疗效显著。现将采用雄香胶囊治疗观察完整的50例病例总结报道如下。
1临床资料
全部病例参照第3版《中国精神疾病分类与诊断标准》(CCmD3)中精神分裂症的诊断标准，同时参照中华人民共和国中医药行业标准中有关标准执行[1]。患者无严重躯体疾病；病程1个月以上，虽在服药治疗中，但阳性症状仍较突出，影响工作生活者。排除脑外伤、老年痴呆症等所引起的精神障碍者。
100例精神分裂症患者来源于承德市牛圈子沟医院及精神病院。随机分为2组：治疗组50例，年龄22～55岁，平均(38.01±4.23)岁；对照组50例，年龄18～58岁，平均(38.16±5.03)岁。病程最短1月，最长30年。
2治疗方法
治疗组采用自制雄香胶囊(雄黄、人工牛黄、胆南星等粉碎，过100目筛，入2号胶囊，每粒重0.3g)治疗，每日早晨空腹口服1.2g，每日1次，连续服用3d(亦可根据疗效增减)。停药3～4d后隔日服用1次，待症状明显改善后改1周服用1次至症状消失，剂量同前。为巩固疗效可每月服药1次，服药期间忌食辛辣刺激食物，戒除烟酒，忌饮茶和咖啡。药物、食物过敏者，妊娠期、哺乳期妇女，高血压、心脏病患者忌服。对照组只用氯氮平治疗，每日剂量控制在300mg以下。
3疗效标准
临床治愈：临床症状消失，具有恢复原工作学习的可能，自知力完全恢复，能在一定范围内适应环境；显效：主要症状消失或发作减少50%～75%，具有参加一定工作的可能，自知力部分恢复，能在一定范围内适应环境；有效：症状减轻或部分消失，或发作减少25%～49%，恢复工作学习可能有困难，自知力缺乏，生活自理或部分自理；无效：症状无改善，发作无减少，或症状较治疗前加重，发作次数增加。
4结果
治疗组疗效优于对照组，见表1、表2。治疗期间，治疗组有6例出现轻度腹痛，无需治疗可自行缓解；对照组有2例出现粒细胞减少，48例出现程度不同的流涎、嗜睡、便秘及体重增加等不良反应。表12组精神分裂症患者临床疗效比较（略）注：2组比较，p＜0.0表22组精神分裂症患者起效时间及复发率比较（略）
5讨论
雄香胶囊主要由雄黄、人工牛黄、巴豆霜、胆南星、乳香、没药、麝香等20余味中药组成，主要为在发挥药理作用的同时，导致胃肠蠕动增加产生泻下作用，通过改变胃肠道内环境而达到治疗疾病的目的。
精神分裂症属于中医“癫狂”、“痴呆”等范畴。其急性期多兴奋躁动为狂，常表现为阳性症状；慢性期多抑郁痴呆称癫，常表现为阴性症状。中医认为，其主要发病机制是气郁痰火瘀滞，蒙蔽心窍，扰乱神明。狂以痰火为主，证属肝胃有余；癫以痰气郁结为主，证属心脾不足。二者可互相转化，故常癫狂并称。目前，中医对精神分裂症的治疗多以理气解郁、涤痰开窍、清热泻火、安神定志等为法。我们基于“胃肠脑学说”理论，认为其病位在心、肝、胆、脾，邪实而正不虚，在组方上以突出泻下法为手段，以行气解郁、开窍醒神、清火化痰、镇癫定狂为治则。在发挥药理作用的同时，使胃肠蠕动增加，改变胃肠道内环境，可去除体内部分水湿。湿去则痰无生源，火泻则津液不被灼炼，痰去热清，自无痰火为患，从根本上改变了痰火结聚的内在环境。心无邪扰则神得安，乃至神明、清窍复聪，狂乱可止。继以间断、小剂量服之，巩固治疗，癫狂即可告愈。使用雄香胶囊时，须选准适应证，还要视其禀赋厚薄，病邪轻重酌定药量。本观察结果表明，泻下法治疗精神分裂症具有收效快、疗效高、不良反应小、复发率低的优点，值得进一步深入研究。
精准医学现状篇9
关键词医院材料仓库精细化管理
中图分类号：R197.3文献标识码：a
医院各类材料是医院开展医疗、科研、管理等活动不可或缺的基本物资，在医院管理中占有举足轻重的地位，而仓库管理作为材料管理的重要环节，历来是医院管理工作的重点，也是难点之一。从多数医院的管理实践看，医院材料仓库的管理普遍存在管理紊乱无序，效率低下，资源浪费等现象，不仅增加管理成本，影响医院经济效益，也影响医院相关工作的开展。因此，如何提高医院材料仓库管理水平，值得医院材料管理人员认真思索。本文从精细化管理的角度出发，讨论一下医院材料仓库实施精细化管理的思路。
1医院材料仓库管理中实施精细化管理的必要性
精细化管理是在传统管理基础上兴起的一种现代管理理念，由西方发达国家传扬而来，相比传统的粗放式管理，精细化管理要求立足精、准、细、严等管理理念，构建完善的组织架构、管理制度，规范业务流程，强化责任落实，以形成优良的执行文化。精细化管理具有丰富的内涵，不同的组织，不同的发展阶段，精细化管理的内涵各有不同，但其追求细微、精致、协同的思想始终未变。与传统管理相比，精细化管理具有以下一些特征：一是精化。精益求精，实现最优质的管理。二是细化。把细化作为管理工作的标准，各种条例、制度、操作程序要逐条设计。三是量化。尽量量化各项管理工作，这是精细管理的一个重要标志。四是准确化。工作计划、执行、业务衔接、信息传递等都要求准确，避免不该发生的误差。五是流程化。对每项独立的任务或工作要设计业务流程，详细分解任务。六是协同化。用有效的手段，确保各岗位、各部门实现协调一致的衔接与配合。七是严格化。这是实施精细化管理的保障，不仅制度、流程要严格，还需要严格的监督措施以确保执行。
精细化管理改变了传统的粗放管理方式，摒弃了管理的随意化，体现了一种先进的管理思想。近年来，随着医院的快速发展，医院的材料仓库管理水平有了明显提升，但总体来看，不少医院仍然存在管理思想落后、管理模式陈旧、管理队伍素质较弱、管理制度不健全且执行不严、管理标准不高等问题，推行材料仓库精细化管理，有助于改进现状，促进管理转型，实现材料仓库管理的精化、细化、标准化、规范化，确保制度严格落实，监督到位，这既是解决现实问题的需要，也是适应社会发展和医院信息化建设的必然举措，体现了与时俱进的改革精神，对减少资源占用，降低管理和营运成本，提高医院管理效益，增强医院竞争实力有着显著影响。
2医院材料仓库实施精细化管理应注意的事项
（1）加强教育，培养精细理念。目前对于精细化管理的实质，相信很多医院材料仓库管理人员并未从思想上真正理解，其实，精细化管理固然是一种先进管理技术，但更是一种上下共同追求极致的理念，是一种文化。在医院材料仓库管理中推行精细化管理，首先要解决管理人员的思想意识，通过广泛深入的宣传培训，灌输和培养管理人员的精细化理念，形成大家都能自觉地以认真、严谨的态度追求精细化的文化氛围，好的制度只有建立在优良文化基础上，才能得到有效执行。
（2）重视完善仓库管理的基础工作。精细化管理是对传统管理的一种改进，是一种较高层次的管理方法，其有效展开，离不开完善的管理环境的支撑。这就要求重视管理基础工作，找准材料仓库管理原有管理体系的关键环节及主要问题，根据精细化管理的要求予以完善，这是实施精细化管理不可或缺的步骤。
（3）大力推进信息化建设。医院材料品种繁多，使用频繁，给仓库管理工作带来挑战。信息现代化可以建立动态实时管理，提高仓库管理工作效益并减少工作量，是实施精细化管理的有效途径。目前，许多医院现有的系统或平台仍存在一些不足，如功能太少、可操作性低等，需要进一步建设和完善。
（4）强化考核，完善监督机制。这是保证精细化管理制度得以贯彻和执行的关键。没有考核，就不会真正形成贯彻力和执行力。医院应建立科学的量化考评制度，建立评价标准，对材料仓库管理人员履行制度的情况进行全面的评判，包括取得了怎样的管理绩效，是否达到了管理目标，还存在着哪些问题和不足等，据此施以奖惩，以促进制度执行与改进提高。实施科学的最优化考核，一是要建立和健全科学的量化考评指标体系，注重定性评价与定量评估相结合。二是采取科学的考评方法。可借鉴现代绩效管理考评方法，结合医院材料仓库管理实际，注重自我考评、上级考评和下级考评相结合，平时考评、阶段考评和综合考评相结合。
（5）持之以恒，不断推进。精细化管理是一个不断改善、提高的动态过程，是追求达到最好，永远没有终点的过程。医院材料仓库实施精细化管理，要形成一个长效机制，始终秉持“精细”的精神，在实施、监控、反馈、改进的管理循环中不断地总结并有所提升。
3结语
精细化管理是思想理念，也是管理技术，二者相辅相成，共同发挥巨大的作用。精细化管理的最终目标是管理最优和受益最大两者的协调统一，实质上就是从质量、时间、成本和服务等方面追求更优的等级改善。这一模式就是要改变传统的依据经验的管理方式，充分依靠科学管理的力量，并将随意化的管理转变为规范的管理。医院材料仓库推行精细化管理，使一切归于有序，可推动医院材料仓库管理模式由粗放型向精细化转型，从而进一步规范管理内容，统一管理标准，细化目标责任、工作流程和操作规范，使制度落实到位、责任制管理到位、监督制约到位，这必然有助于医院控制材料仓库管理成本、提高管理质量、增进管理效益，是医院改进材料仓库管理现状、提升管理水平的必然选择。
参考文献
[1]汪中求.精细化管理[m].北京：新华出版社.2005.
[2]叶日芬.库存物资精细化管理的研究[J].深圳卫生经济通讯.2011（12）.
精准医学现状篇10
【摘要】
目的观察加味酸枣仁汤联合阿普唑仑治疗慢性重度失眠症的临床疗效。方法将入选的400例慢性重度失眠患者随机分成a，B，C组。a组为加味酸枣仁汤联合阿普唑仑治疗组，病人260例；B组为加味酸枣仁汤治疗组，病人70例；C组为阿普唑仑治疗组，病人70例。结果加味酸枣仁汤联合阿普唑仑治疗组总有效率为95.0%，明显高于加味酸枣仁汤组(91.43%)（p
【关键词】加味酸枣仁汤阿普唑仑慢性重度失眠症
失眠，中医学称为“不寐”，以经常不能获得正常睡眠为特征，是临床常见病和多发病。流行病学调查显示，全球每年大约有33%的人出现过睡眠障碍，17%的人为重度失眠，严重影响着人们的日常生活、工作和身心健康［1］。笔者自200205～200510，用自拟加味酸枣仁汤联合阿普唑仑治疗慢性重度失眠260例，疗效满意。现报告如下。
1临床资料
1.1诊断标准
1.1.1中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［2］：①有失眠的典型症状。即入睡困难，时常觉醒，睡而不稳或醒后不能再睡；晨醒过早；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足6h。②有反复发作史。
1.1.2西医诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCmD-3）［3］失眠症诊断标准：①凡以睡眠障碍为几乎唯一的症状，其他症状均继发于失眠，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后感不适、疲乏或白天困倦。②上述睡眠障碍每周至少发生3次，并持续1个月以上。③失眠引起显著的苦恼，或精神活动效果下降，或妨碍社会功能。④不是任何一种躯体疾病或精神障碍症状的一部分。
1.1.3失眠轻重分级标准轻度：pSQi得分7～14分；重度：pSQi得分>14分。
1.1.4纳入标准凡年龄在18周岁以上，符合上述中、西医诊断标准，且失眠症状表现突出，病程持续在6个月以上，pSQi得分≥14分，即可作为研究对象。
1.1.5
排除标准凡全身性疾病如疼痛、发热、咳嗽、手术等，以及外界环境干扰因素引起者；年龄在18周岁以下及妇女妊娠期、哺乳期和对本药过敏者；合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等原发性疾病，且目前病情不稳定者；精神病患者，酒精依赖者；pSQi得分
1.2一般资料观察病例共400例，均为200205～200510在附院门诊以失眠为主诉的患者。采用单盲法随机将400例入选患者分成a，B，C组。a组为加味酸枣仁汤联合阿普唑仑治疗组，病人260例，男98例，女162例，年龄26～71岁，平均年龄48.5岁，病程6个月至10年；B组为加味酸枣仁汤治疗组，病人70例，男30例，女40例，年龄26～70岁，平均年龄48岁，病程6个月至9年；C组为阿普唑仑治疗组，病人70例，男32例，女38例，年龄25～69岁，平均年龄47岁，病程6个月至9年。a，B，C组性别、年龄、病程经统计学处理，差异均无显著性意义（p>0.05）。
2方法
2.1治疗方法a组：阿普唑仑0.2～0.6mg/d，睡前30min口服；自拟加味酸枣仁汤：炒酸枣仁20g，川芎15g，茯苓15g，夜交藤20g，合欢皮20g，知母15g，生地15g，百合15g，丹参15g，当归15g，甘草10g等，水煎服，1剂/d。症状缓解后，阿普唑仑逐渐减量，最后停用，单以加味酸枣仁汤维持治疗。B组：加味酸枣仁汤，水煎服，1剂/d。C组：阿普唑仑0.4～1.2mg/d，睡前30min口服。均14d为1个疗程，观察1个疗程。
2.2统计学方法疗效计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，对一般情况、失眠病情、症状与疗效的关系，分别作相关性检验。
3疗效标准与治疗结果
3.1疗效标准依据中华人民共和国中医行业标准《中医病证诊断疗效标准》［4］评定，并以pSQi减分率结合临床症状的改善程度表达疗效。睡眠恢复正常，伴随症状消失，停止治疗后不再复发，pSQi减分率>80%为临床治愈；睡眠明显改善，每晚能连续睡眠5h以上，伴随症状改善，但停止治疗后有轻度复发，再治后即可控制症状，pSQi减分率60%～80%为有效；治疗后失眠症状无改善，pSQi减分率
3.2副作用评定主要观察病人在治疗中及治疗后有无出现恶心、呕吐、眩晕、头痛及有无白日残留效应、成瘾性等。
3.3治疗结果
3.3.1疗效比较结果见表1～2。由表1可知，a组的总有效率分别与B，C组的总有效率比较均有显著性差异（p
表1各组治疗前后疗效评定（略）
由表2可知，a组治疗后的各项睡眠指标都比治疗前有显著性差异（p
3.3.2不良反应中西医结合组（a组）260例中，有47例（18.1%）出现嗜睡、头晕、消化不适等症状；纯中药组（B组）70例中，无明显不良反应；纯西药组（C组）70例中，有34例（48.57%）出现上述症状。中西医结合治疗组（a组）的不良反应发生率及严重程度明显小于纯西药治疗组（C组）（p
表2各组治疗前后pSQi主要睡眠指标的比较（略）
本组治疗前后比较，*p
4讨论
慢性失眠，属中医学的顽固性不寐，病程缠绵，病情复杂，证候有虚有实，且以虚证为多，而虚证中又以阴虚火旺和心脾两虚更为多见，因此，临床治疗多采用滋阴降火或养心健脾之法。本研究所用加味酸枣仁汤，是以《金匮》酸枣仁汤为基础方加减化裁而成。方中酸枣仁补血养肝、益心安神，为君药；川芎活血行气、调血疏肝，茯苓健脾宁心安神，夜交藤养心安神，合欢皮解郁安神、活血化淤，共为臣药；知母清热降火、滋阴除烦，生地清热凉血、养阴生津，百合养阴清热、宁心安神，丹参活血凉血、清心安神，当归补血养肝、活血化淤，共为佐药；甘草和中缓肝、调和药性，为使药。诸药合用，共奏滋阴降火、活血养血、除烦安神功效。临床显示，对多种虚证失眠均有较好疗效，尤善治阴虚火旺或兼血虚血淤型失眠［5］。
本研究方案的设立，是依据中西医辨病辨证结合、中西药治病治证联用的原则，以西药阿普唑仑作为冲击疗法，发挥其方便、快捷的优点，针对失眠症状进行治疗，从而迅速打断失眠的恶性循环；以中药加味酸枣仁汤作为根除疗法，发挥其多组分、多环节、多靶点的整体调节、综合治疗的作用，从而彻底改善失眠患者的睡眠质量。西药阿普唑仑治病治标，中药加味酸枣仁汤治证治本，联用可标本兼治，相辅相成，取长补短，体现了中西医结合治疗失眠的特色和优势。临床观察表明，加味酸枣仁汤联合阿普唑仑对慢性重度失眠症的治疗效果，优于单纯的中药加味酸枣仁汤和西药阿普唑仑，且副作用明显小于阿普唑仑，减少了阿普唑仑的用量甚至停药，单以纯中药加味酸枣仁汤维持治疗，以稳定疗效，最终平衡阴阳，根治失眠。可见，中西医结合治疗失眠的方法值得进一步研究。
【参考文献】
［1］王敏，许春艳.近十年失眠症的研究进展［J］.内蒙古民族大学学报，2002，17(4)：364.
［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则，第1辑［S］.1993：186.
［3］中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准，第3版［S］.济南：山东科学技术出版社，2001：118.