慢性病管理方式篇1
【关键词】慢性病管理互联网+
一、慢病管理概况与现状
（1）慢病管理内涵。慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。常见的慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病。
慢病管理是指对慢性非传染性疾病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程，主要内涵包括慢病早期筛查，慢病风险预测，预警与综合干预，以及慢病人群的综合管理，慢病管理效果评估等。
（2）当前我国慢病管理面临的局势。我国慢病管理主要存在五大问题：慢病仍然居高不下，高血压、糖尿病管理率低下，医联体、双向转诊实施困难。而出现这些问题与以下几个因素相关，即影响慢性病因素复杂；传统医学模式存在局限性；利益格局与医疗习惯的束缚；基层药品的可及性；百姓缺乏健康技能。
慢病管理研究现状
二、国内外慢病管理模式介绍
（1）国外慢病管理模式研究现状。慢病照护模式即使可以提供正确的看护。多年来的管理效果表明，该模式确实对慢病进展有很好的控制作用，同时还可以减缓慢病进展速度。其他慢病管理模式主要包括同伴支持管理模式，它的主要做法是将慢病患者依相关标准组成不同的小姐、团体或俱乐部模式，团体成员可以通过交流实现资源共享，同时通过特定的慢病管理医护团队、医疗标准程序以及信息系统的介入对慢病患者小团体成员进行专业的辅助支持，从而使得患者可实现科学有效的慢病防控。
（2）国内慢病管理模式研究现状。当前我国对慢病的防控主要集中于社区。我国慢病管理的指导思想是"以政府为领导，全民参与化，以预防为主并且防治结合。慢病管理在我国起步于2000年，开展了诸多有针对性的实践，同时化为今后的进一步发展累积了很多宝贵的经验和成功的典范。然而，慢病管理在我国的发展过程了显现了很多不足，出现了很多问题。问题与不足的主要体现包括：首先，我国尚未建立健全慢病管理网络，以致很多时候管理停留在形式层面而没有得到实质性进展；其次，鉴于专业人员培养的滞后性，导致作为慢病管理主要为量的社区五生服务机构内专业慢病管理人员数量不足、素质参差不齐而且人员流动性大；居民健康档案的建立如同虚设，存在患者基础数据信息收集不齐、数据造假等现象，甚至优于信息追踪不及时导致出现死档现象。
三、“互联网+”模式下的新型慢病管理
“互联网+”模式下的慢病管理商业模式具有线上与线下相结合的特点。主要是以“慢病患者、医生、药店、医院”四者为核心，通过他们之间的密切联系，进行慢病商业模式的确立；与此同时，考虑到医疗保险在整个生态链里起到重要的作用，将保险与慢病管理相结合也正在兴起。当前市场上慢病管理的商业模式主要存在以下几种：
（1）广告。慢病管理与线下药店、药企、医院等进行合作，采取上游收费方式。慢病管理app可搭建消费者―药店―药企―医院的四方平台，消费者可通过该平台查询药品信息，搜索所需药品在附近哪家药店有售卖，是否有相关优惠等，对线下实体药店进行宣传；与药企、医院合作，直接推荐相关医药产品和介绍最新临床研究、治疗方案，对药企和医院进行宣传。面向药店、药企和医院，提供不同形式的广告宣传服务，收取广告费用。
（2）电商。慢病管理线上平台可以进行慢病管理器械以及相关保健品的售卖，通过售卖计步器、血糖仪、体温计、血压测量器、保健品等来获取利润，实现盈利。
（3）增值服务。慢性病特点是人口基数大，发病时间长，有可能终身需要服药，高频率医院复查，同时对用药以及生活习惯依从性非常低。治疗慢病最重要的是用户要加强自身的管理。针对此，慢病管理app可在提供基础的信息服务基础上，提供个性化服务，开设营养师咨询、线上问诊、慢病管理方案制定等增值服务。
（4）与医院合作，实现互联互通。传统的医疗模式一般都是“检查―诊断―治疗―复查”，这一系列过程都在医院进行。而在当前移动医疗蓬勃发展的情况下，传统医疗模式已不能满足消费者的需要，只有将移动医疗与医院充分结合，最大限度利用医院资源才能适应当前移动医疗市场的发展。慢病管理可以与医院建立互联互通关系，用户可以通过慢病管理app预约挂号，查询病历和报告，在线支付等。同时，通过app建立医生与患者之间的联系，医生可对其患者治疗状况实时掌握；医生也可进入慢病管理app平台，为用户提供线上咨询和线上问诊服务，享受服务的用户支付费用由医生和app平台共享。
四、针对慢病管理的建议
（1）慢病防控的社会措施。慢病不仅是卫生问题，也是社会问题，随着我国慢病的不断加重，慢病的防控需要社会各界人士的参与。首先需要政府的大力支持，要不断完善慢病管理防控策略、政策和规划。其次需要社会各居民人士的努力，要呼吁慢性病防控要和健康促进相结合。接下来需要呼吁加大力度提高公众的健康素养。最后，社会各界必须努力创新慢病管理的方式。
（2）慢病防控的医疗措施。慢病的有效管理的实现需要强有力的技术措施作为支持，而社区卫生机构是慢病管理的主战场，需要社区居民的日常体检、问诊等。各级医院则主要四是慢病管理的技术指导、疾病的登记等同时还要致力于疾病的防控技术的开发研究。而慢病管理信息系统需要对我国病人进行总体的观察，对医生提供管理和指导，为政府政策提供参考。
慢性病管理方式篇2
[关键词]慢性病；非传染性疾病；健康管理
[中图分类号]R197.1[文献标识码]a[文章编号]1673-7210（2012）01（c）-0005-03
Domesticandforeignhealthmanagementofchronicnon-communicablediseases
YUpingSUnaiguoLiUXinrong
weihaiCenterforDiseasesControlandprevention,Shandongprovince,weihai264200,China
[abstract]objectiveByunderstandingthecurrentstatusofchronicdiseasespreventionandcontrolindomesticandforeigncommunitiesandinvestigatingtheworksystemandmanagementmodeforthesustainabledevelopmentofchronicdiseasespreventionandcontrolinthecommunities,toprovidebasisforcommunityhealthservicesdevelopment.methodstheliteraturemethodwasusedtocollectdata.theinvestigationwasundertakenbycombingthecurrentstatusofchronicdiseasespreventionandcontrolindomesticandforeigncommunitiestotheanalysisofpartofdomesticchronicdiseasesdata.Resultsthemortalityratesofchronicdiseasesshowedacontinuouslyrisingtrend;hazardandriskfactorsofchronicdiseaseswereprevalent.Conclusionthedevelopmentofnationwidehealtheducationandpromotionofchronicdiseasemanagement,enhancementofhealthguide,strengtheningofhealthmanagement,andimplementationofhealthriskfactorsinterventionareeffectivewaystocontrolandreducetheincidenceofchronicdiseasesfortheresidents.Fullsocialparticipationandgovernmentpolicysupport,promotionofhealthinsurancedevelopment,improvementofhealthinsuranceprofitabilityandothercomprehensivepreventionandcontrolareeffectiveinpreventingandcontrollingchronicdiseases.
[Keywords]Chronicdisease;non-communicablediseases;Healthmanagement
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[1]。目前，正在严重威胁着全球人民的健康与生命，已成为21世纪危害人们健康的主要问题[2]。根据wHo报道，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万[3]，未来10年，全世界慢性病死亡人数还将增长17%。而在中国，如果没有强有力的干预措施，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。因此，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活方式和健康观念的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：
1慢性病危害及流行病学研究
1.1慢性病危害
慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，致残率、致死率非常高，不但影响劳动能力和生活质量，而且医疗费用昂贵，增加了社会和家庭经济负担。这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、恶性肿瘤、骨质疏松、慢性阻塞性肺病，其中以心脑血管疾病为第1位，肿瘤、慢性阻塞性肺部疾患、糖尿病的患病和死亡也呈明显上升趋势。全国疾病监测系统资料表明，中国慢性病死亡占总死亡的比例，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡人数将近600万。慢性病已成为我国城乡居民死亡的主要原因，城市和农村慢性病死亡的比例高达85.3%和79.5%。即使在贫困地区，慢性病的死亡也是不容忽视的，许多贫困县也已达到60%。世界卫生组织的一项全球性调查研究表明，真正健康的人仅占5%，患有疾病的人占20%，而75%的人处于亚健康状态[4]。亚健康状态是指机体无明显的疾病，却呈现出活力降低，各种适应能力不同程度减退的一种生理状态[5]。处于“亚健康”状态的人群是易患各种慢性疾病的高危人群。我国目前约有70%约9亿人处于亚健康状态。有研究表明，经济较发达地区处于亚健康状态的人口在总人口中所占的比例明显高于其他地区，其中，北京为75.31%，上海为97.49%，广东为73.41%，陕西为94.9%，河南为62.83%[6]。
1.2慢性病流行病学研究
1.2.1高血压目前认为高血压病是遗传易感性和环境因素相互影响的结果。前者主要包括遗传因素、年龄、性别等；后者与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高是血压升高的独立危险因素，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。因此高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。
1.2.2冠心病流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病。据文献报道，各种影响因素归纳起来可达200余种，但是真正能成为与冠心病有关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的前瞻性研究，评价了有关危险因素在冠心病发生中所占的地位，与冠心病有关的主要危险因素是年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，高热量、高胆固醇饮食的增加，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐渐升高，近年来有加速趋势[7]，已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要疾病。
1.2.3糖尿病糖尿病是一种涉及社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为都将增加糖尿病的患病几率[8]，其并发症可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。更为严重的是与慢性病相关的风险和患病率仍然持续上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了40.7%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病不但是冠心病的独立危险因素，而且是最重要的危险因素。根据wHo的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为糖尿病患者发病率的3倍[9]。
2慢性病健康管理对策
慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程[10]。而慢性病健康管理是指以生物―心理―社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式[11]。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。
2.1加大健康知识传播力度，以健康教育促进慢性病管理
健康教育是改善健康行为的基础，是提高广大群众自我健康意识的主要渠道。为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，加大健康知识传播力度至关重要。20世纪60年代，传播学的概念被引入了健康教育领域并逐渐发展成为健康传播学，有效地指导了健康教育实践。一是定期开展健康教育专题讲座；二是定期编制印发健康宣传资料；三是定期邀请专家进行现场咨询指导；四是利用患者就诊进行健康教育；五是结合各类卫生日，组织开展各种健康宣传活动，强化健康意识。通过全方位健康知识的传播，慢性病患者可以获取健康信息，使其自身卫生知识水平不断提高，不仅提高了居民的健康意识，达到健康信念认同，而且促进了慢性病管理，患者自觉或不自觉地改变对疾病的态度及不良的行为和生活方式，并认真采纳健康的行为。
2.2加强健康引导，促进慢性病居民进行自我健康管理
健康管理是预防医学和管理科学有机结合的产物，是一个同传统疾病管理有显著区别的新理念[12-13]，健康管理的核心是促进人们建立新的行为和生活方式。2005年世界卫生组织在《预防慢性病一项重要的投资》报告中明确指出，慢性病的主要病因是不健康的饮食、不锻炼身体和吸烟三大因素。中国疾病控制中心把不平衡膳食、体力活动缺乏、吸烟、饮酒定为慢性病的根本性危险因素，把血糖、血压、血脂、体质指数等异常定为过渡性危险因素，结局是引发冠心病、脑卒中、周围血管疾病、恶性肿瘤等。因此，在资源有限、重点卫生问题突出的时代，明智的做法是坚持预防为主和“不治已病治未病”的方针，引导社区慢性病居民进行自我管理，调动患慢性病的居民主观能动性，让他们主动参与慢性病管理。国内外研究资料表明，通过对慢性病易患人群和高危人群积极有效的健康行为引导和干预，可以使该人群在8～10年内的患病率降低30%以上。珠海市南虹社区卫生院提出的知己健康管理模式――紧紧抓住慢性病的最根本的危险因素进行干预和管理，从而实现对过度危险因素的有效控制，减少或降低冠心病、脑卒中等心脑血管疾病的发生率[14]；南京市玄武湖社区卫生服务中心在慢性病防治工作中，推行的“一查、二治、三康、四防、五保、六教”等规范治疗、系统干预为目标的动态管理[15]，值得借鉴和推广应用。
2.3动员全社会参与，争取政策扶持，强化健康干预措施
慢性病防控需要社会、家庭和个人长期的综合管理，以社区为基础的管理被认为是比较有效的办法，而以个人和群体为对象的行为干预与管理代表了卫生服务改革的主流和需求方向[16]。因此，希望政府能给予政策上的扶持，把慢性病的行为干预和健康管理纳入到公共卫生投入的重要项目，同时纳入到社区卫生服务中心日常工作考核，医疗保险要把慢性病防治费用纳入医保报销范围，促进社区卫生服务中心的可持续发展[17]。世界卫生组织的慢性病综合防治策略中指出，在社区开展危险因素干预是慢性病防治的最佳手段。芬兰从20世纪70年代开始，逐步探索了一种通过改善人群生活习惯，发挥基层社区卫生服务组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型健康管理模式[18-19]。广东省人民医院把健康干预做在健康评估的基础上，为服务对象量身定制健康改善计划，由第三方管理机构负责组织专职健康顾问和健康秘书对客户实施健康指导及健康管理跟踪服务，全力做好健康护理客户的网上咨询服务，为其建立健康维护方案，包括个性化的运动、营养、心理、中医养生等[20]。深圳市盐田区人民医院针对慢性病危险因素在社区开展以健康教育为主要策略的综合健康干预活动表明，科学合理的健康干预不仅可以帮助患者正确认识和对待疾病，增强战胜疾病的信心，而且可以帮助患者掌握自我管理疾病的知识和技能，并采取积极和正确的行为来控制疾病[21]。只要将适宜的慢性病防治技术和管理模式提供给社区医疗服务机构，它就有能力承担慢性病的防治重任[22]。数据证实，为健康管理投入1元，相当于减少医疗费用3～6元。如果加上由此产生的劳动生产率的回报，实际效益是投入的8倍[23]。
2.4推行健康险发展，促进健康管理
随着商业健康险的逐步推进和专业健康险公司的发展，“健康管理”被引入健康险领域。健康管理的思路和实践最初出现在美国，被保险行业率先广泛应用。保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些最有可能患高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，由他们采用健康管理与评价等手段指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以促进健康，降低医疗费用。目前，保险业应结合我国实际情况，充分发挥自身优势，积极探索健康管理的途径和方式，推动健康保险发展。中国保险监督管理委员会人身保险监管部主任陈文辉提出，健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的运用，将对传统的风险控制手段和服务管理模式产生积极的影响。其依据是，健康保险应以促进投保人的健康为最终目的，而不应仅仅是在疾病发生后给予费用补偿。将单纯的事后理赔转变为全过程的健康管理，既能够改善和提高被保险人的健康状况，达到健康促进目的；又能够改变传统经营模式下对医疗风险束手无策的局面，变被动应付为主动出击；还能够通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提高健康保险的盈利能力。
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慢性病管理方式篇3
［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务
慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。
1对象与方法
1．1研究设计干预性调查
2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。
1．2对象
干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。
1．3方法
1．3．1慢病管理内容
以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。
1．3．2干预性调查
本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。
1．3．3横断面调查
采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。
1．3．4指标定义
1．3．4．1管理人数
最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。
1．3．4．3控制人数
最近1次随访慢病指标达标的人数。
1．3．4．4控制率
最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％
1．3．4．5满意人数
问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。
1．4质量控制
调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SpSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。
1．5统计分析
采用SpSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为p＜0．05。
2结果
2．1基本情况
干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。
2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况
针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（p＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（p＜0．05）。
3讨论
社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。
3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著
3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著
成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（p＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（p＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。
3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心
随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。
本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。
4参考文献
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慢性病管理方式篇4
关键词：医疗保险制度；慢性病健康管理；研究
abstract：withtheimprovingofthelevelofmedicaltreatment，preventionandtreatmentofacutediseaseworkhasmadegreatprogress，butinthemanagementofchronicdiseases，thereisstillnoeffectivetreatment，onlytocontinuetreatment.influencedbytraditionalideas，heavylighttherapyofthepreventionandcontrolofmodernconsciousnessisstilldifficulttoeradicate.therefore，thisarticlestartfromthemodernmedicalinsurancesystem，discussessomeeffectivemeasurestoimprovechronicdiseasehealthmanagement.
Keywords：medicalinsurancesystem；Chronicdiseasehealthmanagement；Research
改革开放后，我国的整体经济发展迅速，人民生活水平在不断提升，与之相适应的是饮食条件与生活方式的改变，加上老龄化时代的到来，使得慢性病成为现代社会发展中的重要阻碍，严重影响人们工作、生活及身体健康[1～4]。因此，有必要结合现代医疗保险制度来提高慢性病健康管理，为基本完善医疗保险制度奠定基础。
1我国慢性病医疗存在的问题
1.1主要参照住院费用支付方式，忽略慢性病特殊性。虽然当前我国很多地区都提出了慢性病医疗补助政策，但是在具体费用制度上仍然采用常规的支付方式，大部分地区在对慢性病的收费上，先由个人支付，超过限额后再由统筹基金支付，也有的直接按照不同比例由个人账户与统筹基金分担治疗费用，这使得如果门诊次数较多，造成各项缴费手续复杂，影响了患者的及时治疗。
1.2慢性病重地区区别种类大，对公平性构成威胁。慢性病的治疗可能持续患者终身，患者家属需要承担巨大的经济负担，并且由于各地区慢性病的种类不同，使得基金费用难以准确评估具体数量，各地区慢性病种覆盖差异，降低了地区公允性，并且如果某一地区病种覆盖面广，这会加重基金负担，使少数人不能享受基金服务。
1.3管理体质不明确，使得医疗风险加大。随着慢性病患病率的提升，加大了医疗保险基金的风险，而由于各地慢性病保障机制的不明确，使得管理中缺乏具体的参考标准，并且很多地方对慢性病用药审核的缺失，也使得医疗中用药安全隐患加大。另外，慢性病管理监督的不完善，可能造成参保人过度使用一流服务或者医疗卫生单位提供过量的服务，加重患者负担。
2医疗保险下的慢性病健康管理
2.1建立慢性病门诊通常政策，引导慢性病人入驻社区。在慢性病的治疗中，可以考虑将患者个人账户中的资金筹集起来用于慢性病人的门诊服务，并且，可以联系社区医疗服务机构，扩大慢性病的医疗服务范围，制定费用分担制度，合理控制慢性病门诊，统筹费用支出，使慢性病人入驻社区。个人账户与社区服务相结合，能够有效提高个人账户资金的利用率，促进社区卫生服务的发展，也能够确保慢性患者长期接受稳定的医疗服务，维持患者与医务人员良好的关系。
2.2制定合理的病种支付范围，优化结算方式。考虑到慢性病病种的多样性，在实际治疗支付上应不断扩大病种支付范围，制定的支付标准也要着眼于百姓的实际情况，尽可能控制在百姓承受范围内，确保慢性治疗的正常进行，慢性病支付方式立足与保障服务，从低水平起步，逐步适应现有的居民结构。为了降低慢性疾病的发病率，要做好慢性病的预防工作，加强宣传与慢性病的普查，考虑到目前大多数人对慢性病的认识上依旧保持传统的观念，因此相关卫生单位要加大慢性病宣传力度，提升民众对慢性病的认识，并积极参与慢性病预防检测中，在检测费用方面，贯彻医疗保险的理念，尽可能降低慢性病检测费用。通过对各级医院制度高低不同的分析制定不同的支付比例与起付标准，引导慢性病患者逐渐由大型综合医院向社区卫生医疗服务机构靠拢，实现患者分流，缓解医院压力，并且降低治疗费用，在门诊统筹结算方式上，逐渐探索更合理、更利于患者的结算方式，形成就医、支付、结算一体化，确保医疗服务的正常进行与医疗费用的合理控制。
2.3总量控制，医保包干，做好基金风险防控工作。为了更好的控制医疗费用以及医疗基金风险，可以采用总量控制、医保包干的方式。在具体实行中，医疗保险部门应与医院达成良好的沟通与交流，按年度将医疗保险基金划拨到医院体系中，由医院按照具体的慢性病种以及慢性病患者人员数量将医保资金进行包干划拨。考虑到慢性病患者门诊治疗次数较多、且费用零头琐碎，如果由医保部门具体负责相关收费项目，则会使得操作复杂，资源浪费等，而采取医保包干的方式，由医院负责相关费用计算，能够对费用进行更好的控制，另外，医院直接对医保基金管理，能够节约医保部门的管理费用。为了防止医院使用医保资金的不合理现象，医保单位可以下派专人入驻治疗医院，对医保基金的具体使用情况进行监督，提高医保基金的利用率，此外，对于医保基金的运营应聘请专人管理，做好基金风险防治工作，降低医保基金运行中的风险，保证慢性患者治疗的顺利进行。
慢性病健康管理作为现代医疗行业重点关注的话题，在实际管理上，必须结合现代医疗保险制度，统筹资金分配，优化治疗结算方式，并引导慢性病患者逐步入驻社区医疗机构。另外，要加强慢性病的宣传与预防工作，逐渐降低慢性病的发病率，提升民众的健康指数。
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慢性病管理方式篇5
【关键词】社区；慢性病；管理；健康指导
社区卫生服务中，其发展方向是由健康管理所决定，同时也是社区服务发展的突破口。目前，具有高发病率的慢性病是社区健康管理的主要内容。本文笔者主要通过对其工作地—国家唯一一个“撒拉族自治县社区”慢性病管理以及健康教育情况进行调查，整理出如何加强社区慢性病管理措施以及有效的健康教育指导方法。1一般资料
撒拉族自治县由于饮食习惯不同，全吃牛羊肉(穆斯林)，因此得高血压和糖尿病的患者有很多。本研究选取年龄≥35岁的284例慢性病患者为本社会卫生服务中心辖区内采用随机分层抽样法而定。其中135例男性患者，占47.54%，149例女性患者，占52.46%；180例患者年龄≥60岁，占63.38%。该284例患者中，有149例患者为高血压患者，占52.46%；78例心脏病患者，占27.46%；57例糖尿病患者，占20.07%。2社区慢性病管理现状
2.1不足在目前社区发展中采用个体化的健康管理模式存在医患双方矛盾：①社区基本存在医疗技术力量薄弱，从而不可能配备专业中医养生保健师、营养师、健康管理师以及心理咨询师等；②目前，对其单独的危险因素管理与健康风险评估等患者还不能接受，而对于干预其日常行为以及对生活方式的管理则是更加的难；③社区卫生服务管理同时还受到患者健康素养、文化背景等局限。因此，目前根本不可能在基层社区实行大范围、全方位的一对一健康管理。
2.2优势由于社区基本是固定的人群，社区医生对于患者情况都比较熟悉，能够与患者进行充分的沟通，在地利、人和、价格等方面都具有足够的优势。3应对策略
3.1加强对侧重人群健康教育在社区慢性病管理中，加强对重点人群健康管理是初期能够较快取得成效的方法，同时也是目前基层中较为有效的方式：①医生不需要过多的时间和精力投入，并且不需要具备专业资格背景；②在慢性病患者以及亚健康人群中通过健康教育大课堂、板报以及入户宣传等形式已成为其能接受其渐渐习惯的方式。
3.2对社区优势充分发挥将社区慢性病患者心理特点摸清，对其进行有针对性的健康教育，并且有计划、有步骤的推进，从而使慢性病管理的初步工作能够很好开展。4健康教育具体措施
4.1板报宣传社区卫生服务站条件有限，由此社区医生可对诊室小黑板有效利用，每月定期进行板报宣传。有针对性的对冠心病、糖尿病、高血压等有高发病率的慢性病进行举例：秋冬季预防心脏病发作、高血脂饮食调节、入枕后当防“血压升高”等；通过各种宣传将医患距离有效拉近，从而能够将慢性病患者对于疾病知识进行相应的交流，由此使慢性病管理工作能够得到深入开展，对个别重点患者甚至可以进行一对一的管理。
4.2手册及资料宣传借助社区内部自编手册进行宣传，对具有高发病率的慢性病知识进行普及，从而使群众对该病的知晓率得到进一步提高，让老年慢性病患者家属能够一起关注，使其生活方式的改善得到有效督促，由此以家庭为小组的健康信念模式能够得到良好形成，从而使目前社区医生无法深入到家庭的不足得到有效弥补，如：入枕如何预防心脏病发作、普及徒手心肺复苏必要性、糖尿病健康教育处方、高血压相关知识等。
4.3非正式的同伴教育在开展信息交流以及分享时，以同伴关系为基础而进行则为同伴教育，该方式是以一种形式活泼、经济适用的教育干预方法，其具有十分广阔的适应范围，可用于劝阻吸烟、促进运动的计划、慢性病营养改善等诸多方面。如：社区最多的慢性病为高血压，锁定几个经常监测血压、说话有威信、比较注重生活保健、有一定文化背景的人对其进行重点的饮食、运动以及睡眠等方面的指导，在其取得一定成效后，让其与其他患者进行宣传，通过这种实例宣传能够使其余患者更加信服，从而取得很好的教育效果。
慢性病管理方式篇6
关键词：慢性病；非传染性疾病；管理
【中图分类号】R193【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）08-0333-02
慢性非传染性疾病，简称慢性病，是一类起因隐匿、病程长、病程迁延不愈、病程复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。目前，慢性非传染性疾病已经并仍将严重威胁着全球人民的健康与生命，且成为21世纪危害人们健康的主要问。根据wHo有关数据显示，2005年全球总死亡人数为5800万，其中近3500万人死于慢性病，而中国慢性病死亡人数占了750万，今后10年，全世界死于慢性病人数还将增长17%。在中国，在现有管理模式下，慢性病死亡人数将增长19%，其中糖尿病死亡人数甚至可能增长50%。由此可见，探讨慢性病可持续发展的工作机制和管理模式，加强对居民生活的公共卫生管理，是当今社区健康管理的主题。现就国内外慢性病健康管理对策综述如下：
1慢性病危害及流行病学研究
1.1慢性病危害：我国的慢性非传染的形式严峻。现有高血压患者1亿以上，糖尿病和慢性阻塞性肺病患者各2000万，每年新发肿瘤患者160万，脑卒中150万，冠心病75万。根据北京市疾病预防控制中心慢性病防治所对8个城区1.5万（15～69岁）人进行了抽样调查表面：35～92%的北京人患有慢性病，其中，高血压患病率最高为24.84%，其次为冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤。慢性非传染病已影响我国功名正常生活与家庭稳定。此外我国居民对疾病的认识仍存在误区，绝大多数人只有等到有病才会去医院，无建立健康的生活方式来预防各种慢性病的发生。
另据估算，目前上海每年仅恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺部疾病和糖尿病这4种主要慢性病所造成的社会价值损失就达到200亿元。而且市民的疾病内容也有很多变化，老龄化引发的慢性病问题日益突出，高血压、肥胖者的比例大幅增加。
不仅我国，据美国CDC报道：慢性病，诸如心血管系统的疾病、肿瘤、糖尿病已成为最为流行、支出最大的疾病。每年死亡的病例中70%（大约有170万人）死于慢性病。由慢性病（如糖尿病、关节炎）而导致的损害伤残折磨着数以万计的美国人。
1.2慢性病流行病学研究
1.2.1高血压：据当前的研究表明高血压病的发病是由于遗传易感性和环境因素的相互影响。其中遗传易感性的相关因数有遗传因素、年龄、性别等；而环境因数与体重因素、饮食因素、吸烟饮酒、缺少锻炼和精神因素等有关。体重指数偏高往往是伴随着血压升高，有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。此外高血压病，是发生脑中风的危险性疾病。近年来，随着我国人口老龄化的加速，脑卒中死亡率、发病率有明显上升趋势，已成为当今世界范围内人类第二大致死原因。由于本病致死、致残率高，对国家和民众造成的危害极大，其幸存者超过50%的人生活不能自理。
1.2.2冠心病：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称，研究表明，冠心病可受多大200余种因素影响，但是真正与冠心病直接相关的危险因子的大致有十余种。20世纪50年代初，美国Framingham对冠心病危险因素的做了前瞻性研究，评价了危险因子对冠心病影响的顺序，其中几项主要因素分别为年龄、性别、高血脂、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖、职业、饮食与遗传等。目前，世界医学界公认，高血压、高胆固醇血症及吸烟是冠心病发病的三大危险因子。随着人民生活水平的提高，居民饮食结构渐渐向高热量、高胆固醇饮食改变，我国冠心病的发病率和死亡率近30年来正逐年提高，并有加速趋势，冠心病已跃居至人口死亡的主要原因之前列，成为严重威胁我国人民健康的主要慢性非传染病。
1.2.3糖尿病：糖尿病是一种有关社会、行为和环境、遗传等多方面危险因素的多因素疾病，危险因素例如肥胖、高血压、高血脂、不合理的膳食行为等，严重时甚至可影响到心、脑、肾等重要器官，有时甚至危及生命。目前与糖尿病并发有关的因素正逐年上升，1992～2002年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，其中18岁以上成年人超重和肥胖率分别上升了407%和97.2%。有关研究资料表明，糖尿病是冠心病的独立，且是最重要的危险因素。根据wHo的糖尿病大血管病研究方案在我国北京、天津的研究发现，糖尿病患者冠心病的发病率为非糖尿病患者发病率的3倍。
2慢性病健康管理对策
慢性病的管理是当今健康管理的主题。所谓健康管理，就是针对健康需求，对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程，也就是对个人或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。而慢性病健康管理是指以生物-心理-社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量同时降低医药费用为目的的一种科学健康管理模式。因此，世界卫生组织提出要建立以预防为主的慢性病健康管理创新模式，在我国《国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》中，中央明确提出“综合防治心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病”和“战略前移、重心下沉”的慢性病防治方针，要求我们要在尊重我国国情、整合现有社区卫生服务资源的基础上，立足社区卫生研究热点，突出居民健康需求特点，把握当前社区公共卫生工作的难点，探索科学的社区慢性病健康管理服务模式。
2.1建立医院一社区一体化慢性非传染性疾病防治模式：在各市、县、乡覆盖社区卫生服务机构，为开展慢病防治奠定了基础，市、县加快三级医院领办社区新模式的建设，尽快形成院前、院中、院后医疗救助体系。社区卫生服务机构服务的内容应涵盖健康教育、慢病防治逐项内容，如在社区卫生服务中心建立健康教育学校，或是在社区成立高血压、糖尿病人俱乐部等。体系应针对健康、亚健康人群的健康做干预工作。提高社区卫生服务机构人员素质，可在基层医院就诊的疾病，尽量避免集中到大医院就诊，增加不必要的负担，争取做到慢性非传染疾病可在社区内康复。此外市疾控中心的慢性非传染性疾病防制技术指导作用需进一步加强，有效对慢性非传染性疾病进行干预，建立心脑血管病、糖尿病的干预体系。
2.2加强以预防为主的思想观念：美国CDC曾计算了慢性病防治的投入和产出：1美元用于饮水加氟，可节省38美元的治疗费用；1108～4542美元用于控烟，可增加1年的标准寿命；
烟干预被认为是投入产出干预的黄金标准（或称/黄金定律）；因运动不足而导致的直接医疗支出在1987年是290亿美元，在2000年则接近760亿美元，从事正规运动可减少用药、住院和看病等。数据表明我们急需改变人们直到病发才就医的旧例，这需要我们加大健康知识传播力度，提高广大群众自我健康意识，以健康教育促进慢性病管理，为确保慢性病管理扎实、有效，积极开展健康教育，应加大健康知识传播力度。（1）充分利用电台、电视台、报纸等形式扩大慢性病防治的覆盖面，举办包括专家讲座，健康咨询等形式的媒体活动，大力开展正面的健康教育和健康促进活动。（2）在社区开展慢性病防治的宣传活动，以发放宣传单，有奖问答等形式鼓励社区居民的参与。（3）开展新颖的健康宣传活动，吸引青年，中年人群加入。目前我国慢性病宣传活动主要针对老年人群开展，但调查显示慢性病不仅仅是老年病，其发病有年青化趋势，在逐渐威胁着年轻人群的身体健康，研究表明慢性病的防治需要广大青年、中年人群加入。
2.3强化政府行为，从根本上实施和落实预防为主的卫生工作方针
（1）制定有效开展一、二、三级预防的公共卫生政策。根据中共中央《关于农村卫生改革与发展的指导意见》和卫生部等十部委的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》精神，进一步强化公共卫生和疾病预防控制的政府职能。
（2）财政部门规定一定的专项经费投入。建立健全疾病监测报告系统，依据各市、县、乡的实际情况制定投入经费（上海每人每年8元钱，浦东新区每人每年25元钱，北京每人每年10元钱），类似这样用于市民的慢性病防制专项经费将会是公民健康的基石。
慢性病管理方式篇7
【关键词】老年人；慢性病；生活方式；分层
随着医疗水平的提高，老年人的死亡率呈下降趋势，进而人口老龄化已成为世界性问题。慢性疾病是对老年人健康造成威胁的最主要疾病。大量研究表明，生活方式与慢性病的发生有紧密联系。本次调查社区老年人生活方式以及慢性病发病率，进而分析探讨二者关系，构想相应护理模式，为老年人的保健工作提供借鉴。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年4～6月采用随机抽样的方法抽取本院附近的居民区若干个，对所选中的小区抽样选取年龄60～90岁，常住老年人500名作为调查对象。
1.2方法
调查员采取集中与入户相结合的方式进行调研，填写调查表。填表的内容包括：①人口学资料、生活方式等；②躯体疾病（调查前经过医院确诊）；③日常生活能力等。本次调研重点，为躯体疾病及生活方式的内容。
1.3定义及判断标准
患病率，是指慢性病患病例数占所调查人群的比例。吸烟定义为吸烟≥1支/天，且连续吸1年以上。饮酒定义为饮酒≥1次/周[1]。吸烟是指符合上述吸烟定义且在调查前30天内吸过烟。饮酒是指符合上述饮酒定义在调查前30天内饮过酒。
1.4统计学方法
采用SpSS13.0统计软件对调查数据进行处理。计数资料采用X2检验；以p
2结果
2.1调查对象的一般情况
本次调查共回收有效调查问卷500份，回收率为100%。接受调查的老年人年龄60～90岁，平均（68.9±6.8）岁，年龄为60～69岁者297例（59.4%）；健康状况良好者313例（62.6%）；婚姻状况为已婚者400例（80%）；文化程度为小学者188例（37.6%）；职业为工人者304例（60.8%）；无者468例（93.6%）。
2.2调查对象的生活方式与慢性病患病率关系
患慢性病者332例患病率为66.4%患病率较高6种疾病分别为偏头痛（15.8%）、高血压（43.0%）、心脏病（23.6%）、高胆固醇血症（16.8%）、慢性支气管炎（14.8%）、糖尿病（12.8%），慢性病患病率比较，差异显著，有统计学意义（X2=194.612，p=0.000）。至少患有1种慢性病为162人（32.4%），患有2种以上慢性病为185人（37%）。
2.3慢性病患病与生活方式关系
不良生活方式包括吸烟、饮酒、不吃大蒜、不常下棋、不爱看电视、不常锻炼身体等。吸烟是高血压、心脏病和慢性支气管炎的高危致病因素，饮酒可导致慢性支气管炎以及糖尿病，食用大蒜与高胆固醇血症的患病率有关，经常下棋与高血压患病率有关，经常锻炼与偏头痛患病率有关，差异均有统计学意义（p
3讨论
3.1慢性病患病情况
本次调查患病率与前几年相比有上升趋势。高血压患病率居首位，心脏病患病率居第二位，慢性支气管炎、偏头痛患病率均高于其他城区。糖尿病和高胆固醇血症的患病率低于其他城区。同时患2种以上慢性病的老年人较多，由此可见，慢性病严重影响到老年人生活质量。
3.2生活方式对慢性病患病的影响
本研究发现吸烟是慢性病的高危因素[2]，还可增加心血管疾病和慢性阻塞性肺疾病发生的危险。研究发现大蒜有降脂作用，食盐口味淡者血压高、心脏病的患病率高，可能是老年人被确诊后减轻了食盐口味，进而说明高盐是心血管系统疾病的危险因素。爱看电视和经常下棋者心脏病、高血压患病率低，说明兴趣爱好可以促使老年人保持平和情绪，陶冶情操。经常参加锻炼，不仅能延缓机体的衰老，还能加快血液循环，增强心、肺功能，使老年人精力充沛、身体健壮，进而提高生活质量。为了减缓慢性病的发生和进展，我们应该鼓励老年人建立广泛的兴趣爱好。对于存在吸烟、饮酒以及其他不良生活方式的老人，家属应纠正其行为，督促其养成良好的生活方式。
3.2.1综合健康教育层
发挥社区健康教育作用，进而提高老年人自我保健能力。根据其生活特点和文化程度，开展各种形式的健康教育活动，倡导老年人形成戒烟限酒、情绪乐观、定期体检、合理膳食的健康生活习惯，以降低慢性病患病率，提高老年人健康水平。
3.2.2规范治疗护理层
综合上述调查情况，我们积极倡导在社区开设家庭访视、家庭病床等服务项目，设置紧急救护设备以及24h电话咨询服务。加大社区服务的宣传力度，增强老年人社区护理服务的知名度。在老年保健医疗资源短缺的情况下，分层护理模式有待医学工作者研究论证，应用推广。
参考文献
慢性病管理方式篇8
关键词：现行医疗模式;新医疗模式;领航员
一、现行医疗模式及不足
现行医疗模式是人们根据以往治疗急性疾病的经验建立的。进入18世纪后，病理学与临床医学有了长足进展。医生们首次认识到“任何疾病的发生都存在特定器官上的改变”，“病变器官不仅是病因，还与临床症状相联系。”从此，医生在论断疾病时，寻找病变器官的思维方式一直延续至今。由于患者每次就医时的疾病并不相同，医院内部开始依照人体器官分门别类地设置疾病专科。但是面对今天慢病广为流行的新形势，现行医疗模式的不均衡突显出来，主要表现有二：
第一是忽视了常见慢病的“预测与预防”工作。虽然“疾病预防与控制中心”承担着疾病的预防与控制工作，但由于其远离慢病诊治的临床实践，故在慢病预防上力不从心。而大医院的专科医生，主要是负责疾病的“诊断与治疗”，特别是疾病急性期的处理。在慢病预防领域同样存在局限性。
我们认为，高效率的慢病预防不单是某一、二种疾病的预防，更应是绝大多数慢病的整体预防。“整体性”体现在三个方面：一是人体内众多器官中，并非仅是心脏或胰腺可能出问题，其他器官也会发生慢病，诸如癌症、精神健康等。二是相较于单一危险因素（例如血糖）预测与干预而言，综合考虑血压、血脂、血糖、年龄、体重、家族史、靶器官损害等复合致病危险因素的管理才更具优势。三是无论针对个体的心血管疾病风险评估或癌症风险评估做得多好，都需要在社区层面监督个体落实改变饮食习惯、增加体力活动等基本措施，同时也需要在基层推动肿瘤和精神疾病的预防。
近十几年的医疗卫生实践表明，如何落实慢病预防工作，迄今还是一个亟待解决的难题。
另一个不足，是慢病管理效率不高。其主要表现为慢病管理的达标率不高，慢病致残率和早死率仍没有明显改善。
慢性病与传染性疾病有着不同的内在规律。慢病的特点是：病程长，常引发并发症，进而导致高致残率，并增加早死亡率。一旦上了慢病之路，就得没有尽头地走下去。慢病自身长期性的规律也向现行医疗模式提出新的挑战：医务工作者不仅应做到正确的诊断与治疗，还应落实高质量的连续性管理。
现在的情况是，大医院门诊部承担了大量慢病管理工作。一个门诊医生一上午可看几十个病人，每次看病时间短暂。由于专科医生是等着病人上门，他们对待病人的态度，也是一种一次的观念，下次病人再找谁看都行。医生对病人今后的病情变化并不清楚且也不必完全负责，诸如，所开药物是否起效，治疗期间出现副作用怎么办，患者病情又将出现哪些新变化等。
众所周知，高质量的慢病管理需要长期的连续。如果一位医生不能与患者建立持续性关系，他也很难做到反反复复地观察患者病情变化，每次看病时也很难多花更多的时间与患者沟通。患者也知道连续性随访一个医生很重要，但在目前条件下往往做不到。当患者在其一生中常因同一疾病找不同的医生（同一医院或不同医院）就诊时，经常得到对其病情不甚一致的评价和诊治建议。由于患者对医学知识缺乏深刻的理解，他们常常感到无所适从，进而降低了用药的依从性。
我国的现状是，慢病的发病率逐年上升，慢病的致残率与死亡率也在逐年上升，而慢病管理的达标率却很难达到高标准。现行医疗模式亟待改变。
二、期待新医疗模式
面对慢性病对公众健康的巨大挑战，人们期待转变现有的医疗保健模式。
自2003年起，我国启动了医疗改革。2008年又进一步调整医改方向：扩大医保覆盖范围，控制医疗费用快速增长，加强建设初级卫生保健系统。2012年的医改重点是公立医院改革，改变医疗补偿机制，取消以药养医的模式。政府还计划“十二五”期间培养15万名全科医生。这些举措为进一步改革医疗服务模式奠定了坚实的基础。现在，一个机会之窗业已存在，即构建一个“预测、预防与诊断、治疗”相结合的新医疗模式。那么，在现有医疗模式基础上如何建立新模式呢？
2011年世界卫生组织指出，非传染性疾病（慢病）在很大程度上是可以预防的。而初级卫生保健是在足够大的规模内落实干预措施的“最佳框架”。[1]我们认为，建设高质量的初级卫生保健服务是构建新模式的重要内涵。所谓“高质量”是指，在初级卫生保健系统内，不仅能够落实慢病的预测与预防工作，还能兼顾慢病的连续性管理。
三、全科医生应是“领航员”
如何才能建立高质量的初级卫生保健服务系统呢？在政策设计上，我们认为，有两点很重要：一是培养出“高质量”的全科医生。一是引入合理的市场机制。
什么是“高质量”呢？或曰，全科医生的定位是什么？高质量的全科医生必须是“领航员”，而不是“守门人”。流行观点认为，所谓全科医学，是指各个专科医学知识中最基础部分的“拼凑”。而全科医生只需要在各个专科基础知识中学些“皮毛”就足够了。换句话说，全科医生仅是各个方面都了解一点，但又懂得不多的“万金油”。他们能解决一些普通问题就行了。在这种思维指导下，全科医生的定位是：居民健康的“守门人”。何谓“守门人”？身处社区的全科医生，当居民身遭疾病侵袭时，他们的任务就是及时发现病情，然后向大医院转诊，再以后就是协助大医院专科医生为患者定期开药。
若仅是扮演“看门人”角色，恐难承担起慢病预防的责任，这些慢病包括肥胖、2型糖尿病、高血压、心肌梗死、脑卒中、慢性肾病、多种常见癌症、常见精神疾患及骨质疏松等;当居民身患慢病后，由于缺乏参照临床诊治指南的决策能力，常不能提供高质量的连续性管理。
虽然向大医院转诊是“看门人”的重要工作，但若不提高自身能力，仍会出现失误。失误之一是不适当的转诊，而不适当转诊将导致诊断失误并延误正确的治疗。另一失误则是诊断延迟。
与之相对应的是，全科医生必须是“领航员”。即他们应当同时扮演医疗保健的决策者和提供者的双重角色。他们不但具备依据医学指南做决策的能力，还具备提供个性化服务的能力。[2]为此，应更新全科医学的内涵，将常见慢病的预防与管理列为主要专业，将常见慢病中预测、预防与管理的最新知识整合起来，使培养出的全科医生不但能提供预防慢病发生的医学指导，还能提供慢病患者家庭自我照料的高质量管理，特别是对那些急性危险性且体质虚弱的老年病人的管理。“领航员”意味着具有高水平的整体观。他们在慢病预测、预防、诊断与转诊、连续性管理及家庭照顾的一体化服务中担当主角。需要指出的是，“常见慢病”是指包括癌症、精神疾患在内的绝大多数慢病，而非是3～4种慢病。
四、新模式下的协作
当社区内拥有了一大批“领航员”式的全科医生后，就奠定了新模式的基础。在新模式中，大医院的专科医生负责疾病的诊断与治疗，而社区中的全科医生负责绝大多数慢病的预测预防与连续性管理。
全科医生应了解其所负责居民的全面情况。在预防慢病方面，正确指导他们在基层定期体检，合理实施各项危险因素的干预措施;在慢病管理方面，掌握患者病情演变与程度，患者目前面临的主要危险以及个性化因素，依据临床指南进行管理，并要求患者参与到治疗方案的选择中来。虽然从社区向大医院转诊是经常的，但病人早晚还要回到（下转第页）（上接第页）社区中来，并交由全科医生连续性管理。通过全科医生与专科医生积极互动、反复沟通交流，将会为病人提供更佳的整体。
在现行医疗模式中，大医院一直是发展重点。近几年，政府已经在加强基层医疗机构的建设，下一步则是期待尽快培养出―大批“领航员”式的全科医生。公众也期待一个医疗资源分配更均衡、效率更高的新医疗模式。
五、几点建议
面对慢病广为流行与管理不佳的现状，人们需要建立一个与之相适应的新医疗保健模式。为此，提出以下几点建议，供参考。
（1）重视高质量全科医生的培养。一般说来，全科医生的成才比专科医生更难。大学本科教育并不能培养出具有全科医学知识的专业人才。在没有全科医学专业设置的背景下，一个本科生应先在大医院做住院医生，临床工作满3～5年，这期间经过内科、外科、妇科、儿科等多科室轮转，并晋升为主治医生后，才可申请成为全科医生。成为全科医生后，还要定期接受在职培训课程至少2年。在临床实践中，也需要有高年资临床医生来带。
（2）出版一本侧重于常见慢病预防与管理的全科医学教材。常见慢病预防与管理应成为全科医学的主要专业，目前缺乏这方面的全科医学教材是一个重大挑战。大多数从事全科工作的医生只能通过零散的短期在职培训课程提高自身能力。
（3）医疗保健的重点应逐步向家庭与社区过度。大量的慢病预防与管理工作应逐步从大医院撤出。将它们放在社区内解决，其成本测算将会明显降低。这也符合我国尚不是发达国家的国情。
（4）在初级卫生保健领域内，由政府提供相对独立的“检查化验中心”、“药品中心”（或政府监管），并逐步限制将检查、化验、药品以及一些低质量治疗项目作为主要盈利手段。这样既可确保医疗产品、检查化验项目和药品的公正与质量，也可避免扭曲的市场状况向人们传达错误信息。
（5）引入合理的市场激励机制。尊重医）务人员的劳动价值，使医务人员的劳动成为主要收入来源，特别是对基层全科医生应有所侧重。建立一个合理的购买（下转第页）（上接第页）全科医生服务的平台，从而吸引优秀的全科医生和一部分专科医生愿意留在初级卫生保健系统里;进而也会限制公立医院对医疗资源的过度垄断。与此同时，也会激发更多的医生发挥主人翁作用。乐于奉献与充满热情的医生会越来越多，医疗服务中的人文元素将得到提升。
现在，我国正面临一个变革医疗服务模式的重大机遇。我们相信，通过进一步推进改革，一个高质量、高效率、公平可及的健康服务新模式将会惠及全体国民。
参考文献：
[1]Zarocostasj.世界卫生组织列出“高效价比”措施以减少非传染性疾病死亡[J].英国医学杂志中文版，2011（14）：206.
慢性病管理方式篇9
关键词：体育锻炼；健康生活方式；慢性非传染性疾病；预防；控制
随着科学技术的发展，人们的生活方式发生急剧的改变，尤其是工业革命之后，人类的生产和生活越来越依赖机械，其身体的活动时间和强度明显减少，加之吸烟、饮酒、熬夜等不良生活方式的影响，人们患肥胖症和慢性疾病的几率逐渐增加，缺乏身体活动和不良生活方式已成为现代人慢性疾病发生的主要原因。著名卫生保健专家齐国力教授在北京市的一场卫生保健专场报告中指出：我们每个人在日常生活中，只要注意平衡饮食，进行有规律的有氧运动，保持良好的心理状态，那么能够提高人体自身的抗疾病能力，增强免疫力，从而增进健康，延年益寿。
一、研究对象与方法
1.研究对象
本文以分别来自5个企事业单位，工作场所以写字楼、办公室为主要工作场所的人群。
2.研究方法
（1）文献资料法。通过人工和互联网查阅了有关体育锻炼对慢性非传染性疾病的影响，生活方式与疾病预防等方面的期刊和论文，全面了解本课题领域的研究现状和前沿，确定本研究的基本框架。
（2）问卷调查法。针对本课题设计的内容制定问卷，并向受调查企事业职工随机发放问卷。本研究共发放问卷500份，回收476份，回收率为95.2%，有效回收问卷462份，有效回收率为92.4%。
（3）数理统计法。通过原始资料的录入，运用officeexcel2003对所获得的材料进行统计分析。
二、结果与分析
1.概念界定
经查阅目前国内外有关资料，对本文中出现的主要概念进行界定。
（1）慢性非传染性疾病简称慢性病或慢病不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括总称。常见的慢性非传染性疾病主要包括心脑血管疾病、营养代谢性疾病、恶性肿瘤、精神心理障碍、口腔疾病。
（2）生活方式是指人们为生存、发展和享受所进行的一切活动，包括工作、学习、饮食、运动、休息和生活环境等。
（3）不良生活方式是指吸烟、酗酒、滥用药物、缺乏体育锻炼不合理的饮食习惯。
2.造成慢性病的主要因素
不良的生活行为是伴随着社会现代化发展，大量的户外体力劳动被办公室代替，以植物为主的饮食被以高能量动物类食物代替，由于不健康的饮食，静坐生活和烟草所致的心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病的死亡率已占人口总死亡率的70%以上。大量有关慢性非传染性疾病病因研究发现，不良的生活方式行为是引起慢性非传染性疾病高发和导致死亡的主要原因，而所有这些因素都是可控可防的。世界卫生组织明确指出，生活方式对慢性病的预防和发生有着重要作用，不良的生活方式将导致并促进慢性病的发生和发展，而健康的生活方式可预防和阻止慢性病。
3.慢性非传染性疾病的防治策略
（1）生活方式调控对慢性非传染性疾病状态控制与改善。在种族、遗传因素无法改变的情况下，建立健康的生活方式是预防慢性病的有效手段，人们日常生活行为可以通过有目的的健康干预加以改进。合理膳食、适度运动和心情舒畅的健康生活方式是预防和治疗冠心病、高血压、糖尿病和骨质疏松等慢性病的重要手段。
（2）有规律体育锻炼可以有效地预防和控制慢性非传染性疾病。
①体育锻炼可以扩张冠状血管，促进侧枝循环的形成，改善心肌供血，增强心脏泵血功能。
②体育锻炼可降低血甘油三脂，低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平，从而可防止动脉粥样硬化的形成及其继发的冠心病，对防止血栓的形成和心肌梗塞的发生有重要意义。
③有规律的运动锻炼可以使心肌细胞内的蛋白质合成增加，心肌纤维增粗，使得心肌收缩力增加，使心室容量增大。
④体育锻炼可改善骨骼肌代谢减少运动时的能量需求量，从而减轻心脏负荷，增加心功能储备并改善体力。
⑤体育锻炼应注意的问题。适宜慢性非传染性疾病患者的运动方式是多样的，如散步、游泳、骑车、太极拳等。患者要根据自己的体质适当选择运动，并要在医生的指导下进行，尤其要注意运动与休息的关系，以免过劳而加重疾病。
三、结论和建议
1.结论
（1）从人们对慢性非传染性疾病的了解情况来看，大多数人对此类病症有一定的了解，并有一部分人有不同程度的慢性病症。
（2）从日常生活方式和参与体育锻炼情况来看，大多数人们在日常生活中缺乏体育锻炼和存在不同程度的不良生活方式。
（3）研究提出，不良生活行为（包括吸烟、饮酒、高热量高脂肪食物的摄入等）和缺乏体育锻炼将导致和促进慢性非传染性疾病的发生和发展，而健康生活方式可预防和阻止慢性病。
（4）提出慢性非传染性疾病的防治策略。建立健康的生活方式和有规律的参加体育锻炼可以有效地预防和控制慢性非传染性疾病。
（5）针对常见慢性病人群提出在进行体育锻炼时应注意的问题，并提出合理化建议。
2.建议
（1）企事业单位和社区应开展群众体育运动管理，包括办公室健身操、健身活动、膳食营养管理，包括单位食堂膳食营养调查，开展健康教育和不良生活行为纠正。
（2）各单位工会部门和社区应建立高危人群档案，并借助电子邮件、电话等手段随时指导沟通。
（3）由政府制定政策，建立健康管理机制，通过在全民中开展健康教育、健康促进和社区干预活动，强调合理膳食、适度运动、控烟限酒和保持良好心态，鼓励人们选择良好的生活方式。通过健康生活方式调控和适当体育锻炼改善高血压、高血糖、高胆固醇和骨量减少等慢性病状态，预防慢性病发生。
参考文献：
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慢性病管理方式篇10
长沙市中心医院老年医学科，湖南长沙410004
[摘要]我国是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。随着人口老龄化进程的加快，慢性病已成为影响居民健康的主要问题和疾病的主要负担。老年人慢性病患病率为全人群的4.2倍。2011年我国慢性病负担占国家疾病总负担的比重达68.6%。可见，慢性病导致的疾病负担是巨大的。慢性病的发病是多病因、多阶段作用的复杂过程，其病程长、医疗费用高、难以治愈。但大多数慢性病可以通过改变生活方式进行控制和干预。建立老年人健康档案；加强老年人健康教育，提高自我保健能力；完善社区卫生服务体系，实现社区卫生服务多元化；制定常见慢性病的社区卫生服务防治指南是实现“健康老龄化”的可行途径。
关键词老年人；慢性病；防治策略
[中图分类号]R19[文献标识码]a[文章编号]1674-0742（2014）08（b）－0194-03
我国是世界上老龄人口绝对数最多的国家，也是世界上人口老龄化速度最快的国家之一。我国人口老龄化体现出老年人口数量庞大、增长迅速、高龄化趋势加剧、地区间发展不平衡、农村老龄问题严重等特点。随着人口老龄化进程的加快，居民的疾病谱、死亡谱已发生变化。高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性非传染性疾病（chronicnon-communicablediseases,CnCDs，简称慢性病）已成为影响居民健康的主要问题和疾病的主要负担。该研究就目前我国老年人慢性病的患病现状及防控策略进行综述。
1我国老年人慢性病现状及特点
慢性病是指以生活方式、环境因素为主引起的以心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等为代表的一组疾病。目前我国慢性病患者已超过2亿人，占到总人口的20%多（见表1）。老年人慢性病患病率为全人群的4.2倍，且人均患有2~3种疾病[1]。2003年我国65岁以上老年人的慢性患病率为53.88%（城市77.71%vs农村39.17%），2008年增长至64.54%（城市85.18%vs农村52.39%）[2]。由于慢性病病程长，治愈率低以及人群平均期望寿命的延长，其患病率还将呈上升趋势。高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、肿瘤、关节炎等是老年人常见的慢性疾病[3,4]，其中以高血压的患病率最高[3,5]。
目前我国老年人慢性病呈现以下几个特点：①心血管疾病、糖尿病、脂肪肝等的患病率呈上升趋势，这可能与进入老年期后，生活条件改善，体重增加，运动能力和新陈代谢能力减低，导致糖脂代谢紊乱有关。②老年人是恶性肿瘤的高危人群。与吸烟、环境污染有关的肺癌已上升为第一位，而与生活、饮食习惯密切相关的胃癌、结肠癌、乳腺癌等发病率也呈上升趋势。③城市老年人慢性病患病率高于农村。这一方面是由于城市医疗水平和生活水平高于农村，另一方面由于保健意识淡漠、医学知识缺乏、卫生服务和医疗保障水平相对落后，农村居民慢性病的知晓率、治疗率更低。④一因多果，一果多因的疾病特点更为突出：常见的慢性病，如心血管疾病、脑卒中、糖尿病具有共同的危险因素，如高盐、高脂饮食，吸烟、缺少运动等。而大量研究表明，糖尿病、高血压、血脂异常和肥胖均是心血管疾病发病的危险因素。
2我国老年人慢性病的疾病负担
疾病经济负担是指由于疾病、失能和早死给患者、家庭与社会带来的经济损失以及为防治疾病而消耗的卫生资源。我国每年有将近380万65岁以上老年人死于6种常见的老年人慢性病：脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、高血压、呼吸系统疾病，占65岁以上老年人总死亡的83.4%[6]。1998年这6种慢性疾病在65岁以上老年人中导致的直接经济负担达200亿人民币，到2003年其直接经济负担高达340亿元，约占卫生总费用的6%（见表2）。据统计，2011年我国慢性病负担占国家疾病总负担的比重达68.6%，如不实施有效的防控策略，未来20年人口快速老龄化将使我国慢性病负担增加40%左右[7]。可见，慢性病导致的疾病负担是巨大的，给社会带来了沉重的压力。
3老年人主要慢性病的病因链
心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等老年人主要慢性病存在着共同的病因链（见图1）。其中，年龄、性别、遗传等是不可改变的影响因素。而吸烟[8]，饮酒[9]，静坐少动的生活方式，高脂肪、高热量、高盐、高糖、高胆固醇而少纤维素的饮食习惯，精神长期高度紧张或过度疲劳，忧虑、恐惧等不良心理情绪等危险因素则是可干预的，也是慢性病防治的主要切入点。有研究表明，我国有2/3的人死于不良生活方式有关的疾病。这些危险因素进一步引起肥胖[10]、高血压、高血糖及血脂异常等改变，并最终导致冠心病、脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病的发生。对长沙市65岁以上老年人的调查发现，男性吸烟率为40.14%，有41.34%的人缺乏体育锻炼，超重和肥胖的比例达到34.13%，饮食方面也存在着钠盐、食用油摄入过多，豆、奶制品摄入不足等问题。其他各地的调查结果也与此类似[11,12]，这些是导致慢性病高发的根本原因。
4老年人慢性病的防治策略
慢性病的发病是多病因、多阶段作用的复杂过程，其病程长、医疗费用高、难以治愈。但大多数慢性病可以通过改变生活方式进行控制和干预。国内外经验表明，针对多个危险因素开展综合性社区干预是有效预防和控制慢性病的最佳手段[13-14]。
①建立老年人健康档案，进行健康管理：通过周期性健康体检建立个人健康档案，根据个人健康信息进行健康及疾病的风险性评估，制定健康计划并进行健康干预，通过纠正不良生活习惯、控制危险因素等来实现健康计划。早在1965-1975年，美国利用健康档案进行健康管理，使冠心病患病率下降了35%，脑血管病患病率下降了35%[15]。韩国的一项老年人血糖管理计划，通过6个月的干预，使30.6%的患者糖化血红蛋白降至7%以下(对照组仅14%)[16]。国内也有不少成功的例子，河南开封市通过对离退休高血压患者建立电子健康档案进行健康管理，使患者对高血压的知晓率达到100%，血压控制率达到92%，且大大减少了高血压的治疗费用[15]。
②加强老年人健康教育，提高老年人自我保健能力：以社区作为慢性病管理的主要基地，定期开展老年保健咨询活动和老年保健讲座，对老年人进行慢性病防治，健康生活方式等培训。同时利用大众媒介传播手段，如电视、广播、报刊、宣传画等进行宣传教育。倡导“坚持活动，处世乐观，生活规律，营养适中，戒烟少酒，讲究卫生”的健康生活方式[17]。
③完善社区卫生服务体系，实现社区卫生服务多元化：加强对社区医疗队伍的培训与指导，建立分级医疗及双向转诊制度，在社区卫生服务机构开展老年人慢性病的一般门诊及康复、护理等一站式的连续性服务。有条件的社区医院可设家庭病床，提供上门服务。既要重视疾病护理，也要重视心理护理，尤其是对高龄、女性、丧偶及空巢老年人的心理护理。指导老年人正确的自我评价，选择健康的运动、休闲方式，通过组织老年群体活动促进老年人间的交流，从而达到促进心理健康的目的。
④制定常见慢性病的社区卫生服务防治指南：现行的许多临床指南只体现了医疗功能，而社区卫生服务还应包括预防、保健、康复、健教等方面的功能。由于缺乏标准化的概念和措施，导致社区医疗服务质量不高，这是许多老年人不愿去社区就诊的重要原因。因此建立适合我国国情的社区常见慢性病（高血压病、糖尿病、冠心病、脑卒中、骨关节病）防治指南，在临床指南与社区卫生服务人员间架起有效的技术桥梁将具有重要意义。
随着人口老龄化进程的加剧，“银色浪潮”正席卷而来。以高血压、冠心病、脑卒中等为主的慢性病严重影响了老年人的健康，给个人、家庭及社会带来了沉重的负担。在老年人群中开展慢性病危险因素的干预，改善老年人的生活方式和生活环境，有效防治老年人慢性病已刻不容缓。我们应当构建“以预防为中心、健康为主导”的医疗模式，加大老年群体卫生知识的普及并根据需求开展多种形式社区卫生服务，为老人提供更加方便、经济、多元的服务，以提高老年人的生存质量，实现“健康老龄化”。
参考文献
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