类风湿治疗的方案篇1
【关键词】关节炎，类风湿；湿热痹阻型；中医药优化方案；雷公藤合剂；不良反应；血常规；肝肾功能；性激素
类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，Ra）是一种原因不明的以关节滑膜炎为特征的慢性、自身免疫性、系统性疾病，发作时关节肿痛、活动功能障碍，属中医学“痹”范畴。目前，我国Ra发病人数约有600万，女性发病率是男性的2～4倍，且随着年龄的增加，发病率增高[1]。福建地区气候偏热，潮湿，易致湿郁生热，Ra患者以湿热痹阻型居多。笔者采用以雷公藤合剂为主的中医药优化方案治疗湿热痹阻型活动期Ra，在降低炎性指标（红细胞沉降率、C-反应蛋白）、疾病活动度（DaS28）、提高患者对疾病的自我总体评分（GH）方面均优于对照组[2]，临床取得了良好的疗效。现进一步对两组患者在治疗过程中的不良反应进行观察及统计分析。
1临床资料
1.1一般资料选取2010年6月至2013年6月在本院就诊的门诊及住院Ra患者60例，随机分为优化方案组（治疗组）和对照组，每组30例。治疗组男7例，女23例；年龄18～65岁，平均（44.07±20.53）岁；病程最短2个月，最长12年，平均（15.03±10.12）个月；DaS28评分（5.62±
1.30）分。对照组男8例，女22例；年龄18～65岁，平均（42.93±21.65）岁；病程最短3个月，最长10年，平均（14.90±10.48）个月；DaS28评分（5.63±1.01）分。两组患者在性别、年龄、病程、DaS28评分等方面比较，差异无统计学意义
（p>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准西医诊断标准按照美国风湿病学会（aCR）1987年修订的Ra诊断标准[3]和1988年
全国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会制订的Ra活动期标准[3]。中医证型诊断标准按照《中药新药临床研究指导原则》[4]标准中有关Ra的诊断标准，证属湿热痹阻型。
1.3纳入标准①符合上述诊断标准；②患者签署知情同意书并自愿接受本次治疗，可以配合进行检查。
1.4排除标准①经激素治疗，或长期使用其他中药或西药，且无法更换者；②合并其他风湿病者，如痛风、系统性红斑狼疮、干燥综合征等；③残疾、关节畸形者；④合并各脏器原发性疾病，病情严重者，如严重心血管疾病、肝肾疾病、肺部疾病、造血系统疾病，胃十二指肠溃疡活动期等；⑤备孕、妊娠或哺乳期妇女；⑥精神病患者；⑦有药物、食物过敏史及过敏体质者；⑧具有减低入组可能性、使纳入复杂化的其他情况者。
2方法
2.1治疗方法
2.1.1对照组根据2008年aCR药物治疗原则[5]
及2002年《中药新药临床研究指导原则》[4]，西药予甲氨蝶呤每次7.5～10mg，每周1次，口服；来氟米特每次10mg，每日1次，口服。中药给予宣痹汤合二妙散加减，处方：苍术9g、黄柏9g、薏苡仁15g、防己9g、木瓜9g、蚕沙9g、法半夏9g、络石藤10g、忍冬藤10g、地龙10g。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
2.1.2治疗组在对照组治疗基础上加用雷公藤合剂（闽产雷公藤12g、九节茶15g、甘草6g），并配合关节操。雷公藤合剂用法：雷公藤先煎1h，
再与其他中药同煎30min，取汁，药渣再煮30min[6]，
前后2次药汁相兑，每日1剂，分早、晚2次温服。关节操：每日晨起做操1次[7]。
两组患者均每日服用叶酸5mg，以减少不良反应发生率。如局部受累关节红肿热痛明显，可短期口服双氯芬酸钠肠溶片、醋酸泼尼松，并配合胃黏膜保护剂等。两组均以3个月为1个疗程。
2.2观察指标在治疗前及治疗后4，8，12周检测血常规（主要观察wBC）、肝肾功能（主要观察aLt、SCr）、性激素水平[包括促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）、雌二醇（e2）、睾酮（t）、垂体催乳素（pRL）]，治疗后4，8，12周进行不良反应观察。
2.3不良反应评定标准[8]胃肠道不良反应：服药后出现恶心、呕吐、腹胀和腹泻症状。血液系统改变：服药后患者的wBC下降至正常水平以下。肝肾功能损害：服药后aLt、SCr都升高到正常水平以上，根据其上升的程度，分为aLt升高≤正常值上限2倍，aLt升高>正常值上限2倍。皮肤过敏：出现轻度皮疹或瘙痒。月经异常：月经量减少。通过检测性激素水平来评估两组药物对生殖系统的影响。
2.4统计学方法采用SpSS13.0软件进行统计分析。计量资料以表示，组内比较采用配对
t检验，组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ2检验；药物的症状性不良反应采用描述性分析。以p<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1各检测指标比较治疗前两组wBC、aLt、性激素（FSH、LH、e2、t、pRL）水平比较，差异无统计学意义（p>0.05）。治疗后两组wBC、aLt、性激素（FSH、LH、e2、t、pRL）水平与治疗前比较，差异有统计学意义（p<0.05）；两组SCr与治疗前比较，差异无统计学意义（p>0.05）；
两组wBC、aLt、SCr、性激素水平组间比较，差异无统计学意义（p>0.05）。见表1、表2。
3.2两组不良反应比较治疗后两组不良反应均较轻微，对症处理后恢复正常，不影响治疗。治疗组不良反应发生率为20.00%，对照组不良反应发生率为16.66%。两组比较，差异无统计学意义（p>0.05）。
4讨论
Ra是一种临床常见的自身免疫性疾病，在我国的患病率为0.4%左右。研究表明，甲氨蝶呤是最经济、有效、相对安全的传统改善病情类抗风湿药（DmaRDs），是目前国内外治疗Ra的首选药物之一[9]，2008年，aCR专家们一致认为，治疗Ra应使用DmaRDs联合治疗，而且已证明两种联用优于单用一种治疗[10]。甲氨蝶呤引起的不良反应涉及各个系统，主要以胃肠道反应及肝功能受损为主。来氟米特的主要不良反应有腹泻、瘙痒、皮疹、一过性转氨酶升高，两药的不良反应相似。2010年1月北美风湿病研究协会（CoRRona）在annRheumDis发表了甲氨蝶呤和来氟米特肝损害情况的临床研究结果，发现单独使用甲氨蝶呤或来氟米特的患者中转氨酶升高>2倍的发生率为1%～2%，而两药联合使用的发生率为5%[11]。胡爱平等[8]研究发现，小剂量甲氨蝶呤不良反应的发生率相对较低，同时服用叶酸可以有效地降低甲氨蝶呤不良反应的发生率。本研究遵循了小剂量甲氨蝶呤及叶酸配合使用，因而不良反应明显减少。
雷公藤是目前认为治疗Ra的有效中药，有效率为87.6%～95.3%[12]，治疗1～4周症状开始改善，较其他缓解病程的药物见效早。本课题研究中医药优化方案治疗活动期湿热痹阻型Ra，在对照组传统西医（甲氨蝶呤+来氟米特）+中医治疗基础上，加用雷公藤合剂（雷公藤+九节茶+甘草），并配合关节操，取得了良好的临床疗效。单用雷公藤不良反应大，有效量与中毒量接近。一般使用常规剂量雷公藤的毒副反应发生率为17%～30%[13]，可累及中枢神经系统、心、肝、肾、胃肠道、淋巴细胞、造血系统以及生殖与内分泌系统。九节茶又名草珊瑚、肿节风，具有抗肿瘤、抗菌消炎、抑制流感病毒、促进骨折愈合及镇痛等多种生物活性；毒理学研究表明，九节茶及其制剂毒性小，大剂量使用对心、肝、肾功能无明显损害，对血液系统和消化系统也无毒性表现[14]，具有较好的安全性。甘草具有缓急止痛、清热解毒、调和药性的作用，与雷公藤配伍使用可以起到调和雷公藤毒性，缓解雷公藤引起胃肠刺激等各种毒副作用，同时缓解Ra患者的关节疼痛。现代研究也表明，甘草配伍雷公藤可以起到增效减毒作用[15]。近年来研究发现，雷公藤对性腺的毒性作用与剂量有关，引起闭经、月经紊乱，现今认为是可逆的[16]。雷公藤对血浆性激素水平影响的动物实验表明，服药后80d小鼠的血浆性激素水平无变化[17]。本研究使用的雷公藤剂量为安全剂量，3个月为1个疗程，未出现严重不良反应；与对照组比较，在wBC、肝肾功能及性激素水平方面比较，差异无统计学意义（p>0.05），
可见雷公藤合剂是中药配伍对雷公藤增效减毒的成功运用，值得临床推广。
免疫内分泌学的研究证实，性激素可在免疫应答的多个水平上产生影响，性激素水平及其代谢产物的异常所造成的内环境失调，是自身免疫反应紊乱的重要因素之一[18]。刘潇潇等[19]研究发现，活动期系统性红斑狼疮（SLe）患者血清中e2、pRL高于正常对照组，t明显低于正常对照组，使用免疫抑制剂半年后，血清中e2下降，tSH升高，提示性激素与SLe的发病及病情活动关系密切。姬艳波等[20]研究强直性脊柱炎（aS）患者血清t和e2的变化，发现男性aS患者t水平高于正常男性，e2与t比值低于正常男性。付萍等[21]研究发现，运用雷公藤可使性激素水平FSH和LH均高于未用药组，而e2和pRL均低于未用药组；本研究也发现，治疗3个月后，两组患者的FSH、LH水平升高，e2、t、pRL水平下降，因两组药物均具有较强的免疫抑制、抗炎作用，可能通过对性激素的抑制作用及改善由于性激素代谢异常所造成的内环境，从而达到治疗目的。此外提示Ra患者与SLe、aS患者一样，其性激素水平与病情有一定相关性。本研究不仅为临床提供了安全有效的优化治疗方案，同时也为今后探讨Ra的发病原因及防治措施提供了新思路。
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类风湿治疗的方案篇2
大多数类风湿关节炎都是进展性的。除了造成患者关节疼痛、肿胀、畸形、骨质疏松以外，还会出现心脏、肺和血液系统损害。以前，因为其治疗困难，患者痛苦，被称为“不死的癌症”。
类风湿关节炎真的不能治愈吗？回答是否定的。纵观类风湿关节炎诊疗的发展，不难看出，近20年来，该病的研究已经取得明显进展。诊疗理念已经由诊断疾病、缓解症状、减轻患者痛苦，发展到早期诊断、抑制病情发展、完全治愈疾病。
实验室检查中，除传统的类风湿因子外，近年来又发现了多种对类风湿关节炎诊断乃至病因研究均有意义的自身抗体，如抗环状胍氨酸多肽抗体和抗角蛋白抗体。它们的特异性和敏感性对类风湿关节炎的早期诊断及预后判断有重大的意义。
免疫及生物治疗的应用，给类风湿关节炎的治疗插上了新的翅膀。免疫及生物治疗包括：针对细胞表面分子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，如enbrel，iL1受体拮抗剂等；以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫细胞为主要目的的免疫净化疗法，如血浆置换、免疫吸附及去淋巴细胞治疗等；以免疫重建为主的干细胞移植。这些方法有针对性地干扰类风湿关节炎的发病及病变进展的主要环节，可能有较好的应用前景。
类风湿性关节炎的治疗原则应包括四个方面：
1.早期治疗，尽早应用慢作用抗风湿药或称病变修饰抗风湿药，以控制类风湿关节炎病变的进展。
2.联合用药，联合应用几种慢作用抗风湿药可抑制免疫或炎症损伤的不同环节产生更好的治疗作用。
3.方案个体化，应根据患者的病情特点、对药物的反应等选择个体化治疗方案。
4.功能锻炼，在全身治疗的同时，应强调关节的功能活动。
近年来，随着慢作用抗风湿药的正确使用以及新疗法的不断出现，已使类风湿关节炎的预后明显改善。若能早期诊断、正规治疗，类风湿关节炎患者均可得到很好的控制，甚至完全治愈。
>>链接
常见慢作用抗风湿药
类风湿治疗的方案篇3
方法：选取我院80例类风湿关节炎患者，分为治疗组和对照组，对照组给予甲氨蝶岭和美洛昔康治疗，治疗组在此基础上加中药治疗，观察其疗效结果。
结果：治疗组的临床疗效明显优于对照组（p
结论：采用中西医结合治疗类风湿性关节炎可互补长短，充分发挥各自的优势，不但能提高其疗效，缩短其治疗时间，并且能减少其毒副作用，减少病人的痛苦，提高患者预后生存质量，值得临床推广。
关键词：中西医结合类风湿性关节炎疗效
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0352-01
类风湿关节炎（Ra）是以累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫性疾病[1]。以对称、多个周围性关节的慢性炎症病变为主要特征，临床表现为受累关节肿胀、疼痛、功能受损，并且处于一个持续、反复发作的过程。近年来，发现西医对于此病的治疗有一定的毒副作用，而且费用较高，通过结合中药治疗能够提高疗效的同时，减轻毒副作用及费用。本研究通过以中西医结合治疗类风湿关节炎为主要研究对象，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料。选取我院2011年5月～2012年5月门诊确诊为类风湿关节炎患者80例，随机分为两组。治疗组40例，男17例，女23例，年龄35～72岁，平均年龄（41.25±4.26）岁，病程1～12年，平均病程（5.41±0.7）年。对照组40例，男15例，女25例，年龄38～69岁，平均年龄（43.63±4.72）岁，病程1～13年，平均病程（5.38±0.5）年，两组基本资料比较差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法。
1.2.1对照组。采用甲氨蝶岭和美洛昔康治疗。口服甲氨蝶呤（mXt）起始量7.5mg，每周1次，逐渐加量至15—20mg，同时口服美洛昔康，每次一片，每日2次。
1.2.2治疗组。在对照组基础上加以中药内服。方案方剂为：乌梢蛇15g、地龙15g、木瓜15g、赤芍15g、白芍20g、党参15g、当归10g、鸡血藤20g、红花10g、川芎15g。风寒型加肉桂15g、细辛5g；湿热型加苍术20g、黄柏15g、防己20g；肝肾亏虚型加熟地黄30g、山茱萸15g、续断20g、杜仲20g。服用方法：每日l剂，水煎2次，餐后2小时分早中2次口服。2个月为1个疗程。两组以治疗3个月为1个疗程，治疗一个疗程后观察临床疗效。
1.3疗效判定。根据《中药新药临床研究指导原则》[2]拟定疗效标准。显效：症状和体征改善明显，整体改善率≥75%，主要化验指标（血沉及C-反应蛋白）正常或明显改善或接近正常；进步：症状及体征整体改善率≥50%，主要化验指标有所改善；有效：症状及体征整体改善率≥30%：主要化验指标改善不明显或无改善；无效：症状及体征整体改善率
1.4统计学方法。所有数据采用SpSS17.0软件处理，用卡方检验计数资料，以p
2结果
本研究结果显示，与对照组相比，治疗组的临床疗效明显优于对照组（p
3讨论
类风湿性关节炎是一种以关节和关节周围非感染性炎症为主的慢性全身性自身免疫性疾病，一般会引起关节严重畸形。在中医学中属于“痹证”范畴，其多由肝肾亏虚日久，复感寒湿之邪重，导致筋骨失养，肢节痹阻，以肝肾亏虚为本，寒湿痹阻为标，属于本虚标实之证。故治疗以滋补肝肾、调补脾胃气血为大法。
本治疗方案中mtX，为本病的首选药物[3]，具有较强的免疫抑制作用，为慢作用抗风湿药，对类风湿有改善症状、减轻或延缓关节破坏的作用；而美洛昔康能很好地减轻Ra患者的疼痛。本方案选用的中医药方从现代医学角度讲，能防治甲氨喋呤等药的肝肾损伤、骨髓抑制、性腺抑制等不良反应，在一定程度上修复损伤关节面，减少骨质增生的程度，尽量降低关节畸形发病概率，对患者的预后很好。药理学实验证实，补肾通络方各单味中药既有补益肝肾，调节免疫作用，又有通络消炎止痛的一方面。前期研究显示补肾通络方联合mtX治疗寒湿痹阻型活动期Ra疗效显著；起效快，毒、副反应少，不良反应发生率低[4]。本研究结果显示，与对照组相比，治疗组的临床疗效明显优于对照组（p
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类风湿治疗的方案篇4
1.对风湿病科普知识多一些了解，减少盲目求医。在现实生活中，很多人认为风湿病就是吹了点风，受了点寒气导致身体疼痛或肿胀，吃点药，输点液体就好了。其实不然，风湿病是一类非常复杂的疾病，涉及到多科室的一个新型的交叉学科。风湿病有十大类病种，包括一百多种疾病，大多是慢性病，病程漫长，症状复杂，治疗较困难，给患者及家属带来很大的痛苦。由于其发病率、致残率和致死率均较高，痛苦、死亡、残疾、经济损失及药物中毒已经是不争的事实。所以，对于已经确诊的风湿病患者来说，应该通过各种途径多了解一些风湿病相关知识，正确认识风湿病，树立积极乐观的生活态度，做到规范的就诊是非常重要的。
2．选择正规风湿病专科医院就诊，固定医院治疗。风湿病临床表现多种多样，涉及肾病、皮肤病、检验、免疫、康复等专业。加之风湿疾病病程长，诊断复杂，治疗难度大，可能导致的后果非常严重。故而应尽量选择正规的风湿病专科医院或有风湿专科的医院进行诊治。这类医疗机构医务人员专业素质高，诊疗经验丰富，医疗设备先进，服务体系完善，收费合理，并且有省、市及新农合医疗保险。患者到此就诊，无论是疗效还是费用都能得到很好的保障。
3．选择风湿专科或风湿免疫科的医生就诊，有利于早诊断早治疗。由于我国在风湿病学方面起步晚，很多医院没有开设风湿病专科或是配备专职人员，有的医院风湿专科医生在肾内科、血液科、皮肤科、中医科等科室工作，对于风湿病早期诊断相对而言有些力不从心。而专业的风湿病医生都接受了多方面的特殊训练，无论是在风湿病理论水平上还是临床实践上都有比较全面系统的了解，专科诊断、治疗技术娴熟。所以，为了得到更好、更完善系统的治疗，请选择风湿科医生，或专门从事风湿病治疗的医生的就诊。
类风湿治疗的方案篇5
极个别恶性肿瘤可引起以骨、关节、肌肉疼痛等风湿性病样的临床表现为首发症状，故在疾病初期很容易误诊。本文回顾性分析了我院自2006年以来收治的,以风湿样症状就诊患者，最后确诊为卵巢癌的3例患者，现报告如下,以期提高对以风湿样症状为首发表现卵巢癌的认识。
1 资料与方法
11 一般资料
2007年3月至2011年6月我科住院卵巢癌患者3例，均以骨、关节、肌肉疼痛为首发症状在外院内分泌科系统治疗，症状进行性加重，3~6个月后经系统检查发现盆腔肿物转入我科，住院时年龄为51岁、58岁、61岁，三例患者均行手术并术后辅助化疗，病理类型均为卵巢上皮性肿瘤。
12 临床症状及体征
全身多关节疼痛2例，腰背部疼痛及四肢小关节疼痛1例，疼痛逐渐加重,非甾体抗炎药控制疼痛无效,其中一例出现四肢关节功能丧失、强直,椎体关节功能丧失、强直，肌肉萎缩明显,患者被抬到医院，患者均消瘦明显，皆无发热,淋巴节无肿大。患者无阴道流血，大便稍有困难，伴有尿频。妇科检查附件区可触及肿物，活动性差。心肺查体无明显异常，腹部可触及肿物。
13 实验室检查
血象:3例均血红蛋白(Hb)40mm/h，免疫球蛋白igG、iga、igm明显升高,类风湿因子(RF)高于正常20倍以上。肿瘤标记物Ca125明显升高,彩超提示盆腔肿物，肿物均较大，直径>10cm，囊实性，无腹水。全身骨扫描:未见异常。术后病理均为卵巢浆液性囊腺癌。
14 治疗
3例患者均行手术治疗，2例行卵巢癌根治术，盆腔淋巴结清扫术，另一例为子宫切除术后，盆腔粘连重，行单纯双侧附件切除术，术后给予辅助全身化疗，一例给予Cp方案全身化疗，两例给予tC方案全身化疗。
2 结果
3例患者均存活，2例已存活5年以上，其中一例关节强直的患者在术后化疗过程中关节功能恢复至正常，肿瘤标记物Ca125在第2疗程后即恢复正常，3年后Ca125开始升高，之后发现肝内转移灶，伴有轻度骨关节疼痛，无关节功能障碍，诊断为卵巢癌术后化疗后复发，继续给予tC方案化疗，开始肝内病灶缩小，Ca125恢复正常，1年后盆腔发现肿大淋巴结并且肝内病灶再次出现，更改化疗方案，采用吉西他滨加草酸铂化疗，肿瘤缩小，但骨髓抑制明显，患者间断化疗，至今存活。第2例(子宫切除术后，行双附件切除术)术后给予Cp方案全身化疗，4年后出现轻度骨关节疼痛，伴有排便困难，检查发现盆腔肿瘤，诊断为卵巢癌术后化疗后复发，给予tC方案化疗一疗程盆腔肿瘤无缩小，更改化疗方案，给予Cap方案化疗，肿瘤缩小明显，关节疼痛减轻，大便通畅，间断化疗一年余，患者至今存活。第3例患者，术后给予tC方案化疗，关节肿痛消失，现术后两年余，术后定期复查，无复发征象。
3 讨论
肿瘤代谢产物对远处骨关节肌肉组织产生影响即表现为副癌综合征［1］。其发病机理目前尚不十分明确。该类患者的关节炎与肿瘤发生时间一般相距10个月左右,其关节炎的机理可能与肿瘤产生一些能够诱发结缔组织产生炎性反应的介质有关,即滑膜和肿瘤组织之间具有共同的抗原决定簇,从而发生交叉反应［2］。风湿病与肿瘤性疾病均可出现发热,消瘦,乏力,疲倦等早期不易发觉的症状。风湿病患者出现上述症状常与病情活动有关,随着抗风湿治疗可能很快好转,而癌性风湿病患者常呈进行性加重，抗风湿治疗无效。癌性风湿症受累部位的X线及Ct影像检查正常,而风湿病多有受累部位的阳性征。eSR在风湿并及恶性肿瘤中均明显增快，但风湿病通过抗风湿治疗，eSR随着疾病缓解下降，而肿瘤相关风湿综合征导eS增快,抗风湿治疗无效。肿瘤晚期或有转移时eSR常明显增快［3］。国外有学者提出eSR极度增快的概念,即eSR100mm/h称之为eSR极度增快,有报道,在1006例门诊患者中,eSR极度增快约占42%,其中有17%的患者诊断为恶性肿瘤［4］。因此,对eSR极度增快,尤其是难以解释的血沉极度增快的患者,临床上要引起高度的重视［5］。一旦确诊为卵巢癌，应积极治疗原发病，本报道其中一例，当时手术时患者关节强直明显，气管插管困难，但术后经系统治疗，关节功能完全恢复，患者入院时因行走困难被抬到医院，经手术及系统治疗后患者行动自如。所有患者在经术后辅助化疗后骨关节疼痛缓解。
卵巢癌恶性度高，5年生存率仅为20%~30%，本病例分析中三例至今均存活，其中两例已存活5年以上，1例患者目前生存2年以上，其中一例患者发现肝转移后经治疗已经存活2年余，一例盆腔复发后带瘤存活1年余，从患者治疗分析认为该类患者相对对化疗比较敏感，预后相对较好，对有风湿样症状就诊的患者一定要排查合并恶性肿瘤的可能，从而提高肿瘤的早期诊断率。
参 考 文 献
［1］ marmurR,KageniCancerassociatedneurmusculoskeletalsyndromes:recognizingtherheumaticneoplasticconnection.postgradmed,2002,111:9598.
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类风湿治疗的方案篇6
【关键词】痹证；桂枝芍药知母汤；身痛逐瘀汤；痛风性关节炎；肩关节周围炎；关节炎，类风湿；风湿性多肌痛；临证思辨；医案
桂枝芍药知母汤原出于《金匮要略》，身痛逐瘀汤方载于《医林改错》，笔者临证治疗风湿骨病常用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，每获良效，兹举验案4则，以供临床参考。
1病案举例
【病案1】患者，女，65岁，2016年5月19日
初诊。以左脚肿胀2周余，加重伴疼痛3d为主诉。患者2周前发现左脚肿胀不适，实验室检查尿常规正常，因患高血压数年，外院医生按心功能不全给予治疗，肿胀非但不消，且出现疼痛而行走困难，遂来院就诊。Bp150/90mmHg（1mmHg=0.133kpa），
左脚肿胀明显，压痛，行动不便，体胖，舌红边有瘀点，苔黄腻，脉弦滑。实验室检查：红细胞沉降率（eSR）35mm・h-1，血尿酸534μmol・L-1，C-反应蛋白（CRp）阳性。X线片示左足跖骨骨头处可见增高的结节阴影。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：痹证，证属湿热内蕴、瘀阻经脉。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减，药物组成：桂枝15g、葛根30g、马齿苋30g、知母15g、白术15g、防风10g、白芍15g、甘草10g、秦艽15g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、没药10g、五灵脂15g、牛膝15g、薏苡仁30g、土茯苓30g。5剂，水煎服。
2016年5月25日二诊，患者左脚肿胀消退，疼痛消失，继服中药7剂。
2016年6月4日三诊，肿胀全消，行走自如。复查血尿酸424μmol・L-1，续服中药5剂巩固治疗。
按语：痛风是嘌呤代谢紊乱所致疾病，临床以高尿酸血症为特征，表现为痛风性关节炎反复发作，严重者可累及肾脏。痛风属中医学“痹证”“脉痹”“历节风”等范畴，以关节红肿、剧烈疼痛、不能屈伸为特点。本病的发生多因外感风寒湿热之邪、留而不去，或血瘀痰阻，或正气不足、肝脾肾亏虚等，致使气血运行不畅所致。治疗以温经散寒、祛风止痛、清热渗湿、活血通络为主。方用桂枝温经散寒，通阳宣痹；白术健脾除湿；知母、芍药、秦艽益阴清热，消肿；土茯苓、薏苡仁除湿，解毒，利关节；川芎、桃仁、红花、没药、五灵脂活血理气，通络定痛；牛膝活血祛瘀止痛，补肝肾，强筋骨，引药下行，直达病所；甘草和胃调中。房定亚[1]治疗痛风恒用葛根30g、马齿苋30g；其中葛根《神农本草经》谓其“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”，现代研究表明，其可降低血尿酸水平；马齿苋具有清热解毒、散血消肿之功，现代动物实验证明其具有降低小鼠血清尿酸的作用。诸药相伍，表里兼顾，温散而不伤阴，养阴而不碍阳，活血通络定痛，清热渗湿利关节。
【病案2】患者，男，58岁，2015年10月16日
初诊。以左肩部疼痛1年余，加重20d为主诉。患者左肩疼痛，活动受限1年余，近20d逐渐加重，痛有定处，痛如锥刺，疼痛以夜间为重，夜间常痛醒，天气变化时尤甚。舌暗红边有瘀点，苔白而腻，脉弦细。左肩无肿胀，活动受限，有明显的压痛。肩关节X线片示关节结构正常。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：痹证，证属风寒湿邪客于经络、气血阻滞。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝15g、白芍15g、知母15g、炙麻黄10g、白术15g、制附片10g、防风10g、秦艽15g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、没药10g、五灵脂15g、香附15g、当归15g、地龙12g、
羌活15g、甘草10g、葛根30g。7剂，水煎服，配合功能锻炼。
2015年10月25日二诊，左肩疼痛明显减轻，继服中药7剂。
2015年11月4日三\，患者左肩疼痛消失，活动自如，继服中药5剂巩固疗效。
按语：本病中医称为漏肩风，又称肩凝证、五十肩，属中医学“痹证”范畴，多发于中老年人，肝肾亏虚，营卫虚弱，筋失濡养，卫外不固，复因感受风寒湿邪，致经络不通，气血阻滞而成肩痛[2]。本病起病缓慢，病程绵长，疼痛多昼轻夜重，后期常出现肩部肌肉萎缩。方中桂枝、白芍等量，调和营卫，调和阴阳。《素问・逆调论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用。”白术、附子温经散寒，祛寒湿痹痛捷效。身痛逐瘀汤以桃仁、红花为君药，畅通一身气血；当归、川芎、香附、地龙、没药、五灵脂共为臣药，活血理气；秦艽、羌活为佐药，祛风，散寒，除湿，利关节而止痹痛；甘草为使药，调和诸药。全方具有活血理气、祛风除湿、散寒通络之功效，治疗痹病久痛不愈、脉络瘀阻之证。
【病案3】患者，男，68岁，2016年5月24日
初诊。以四肢关节对称性肿胀、强直2个月余为主诉。患者肌肤甲错，面色青黑，头晕心悸，恶心纳呆，手足关节强直肿胀，两手尤甚，屈伸不利，掌指关节、指间关节肿胀触痛明显，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦滑。曾到本院及市医院就诊，行心血管方面检查，给予利尿等改善心功能药物治疗无效而来就诊。手X线片示类风湿关节炎改变。血尿常规正常，肝肾功能正常，类风湿因子（RF）阳性，CRp阳性，eSR45mm・h-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医辨证：风寒湿流注经络，气血凝滞。治则：温阳散
寒，祛风除湿，消肿蠲饮，活血通络。方用桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝15g、白芍15g、知母15g、炙麻黄10g、白术15g、制附片10g、防风10g、甘草9g、秦艽15g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、没药10g、香附15g、牛膝15g、莪术15g、徐长卿20g、白芥子10g、葶苈子15g、土茯苓30g。7剂，水煎服。停服利尿剂等改善心功能药物，口服双氯芬酸钠缓释片，每次50mg，每日2次；泼尼松，每次15mg，每日1次，早餐后顿服。
2016年6月2日二诊，患者关节肿胀消失，继服中药7剂，停服p氯芬酸钠、泼尼松，口服甲氨蝶呤，每周15mg；雷公藤多苷片，每次20mg，
每日3次。
2016年6月11日三诊，患者四肢关节肿胀完全消失，活动自如，复查CRp阴性，eSR20mm・h-1。
继服中药7剂，巩固治疗。
按语：类风湿关节炎是一种多因素参与的以滑膜炎为特征的自身免疫性疾病，属中医学“痹证”范畴。本病在基层诊治较为混乱，一是得不到早期诊治，二是被误诊误治。为此基层医生要熟记类风湿关节炎两个分类标准，勿忘慢作用抗风湿药在本病早期治疗中的使用，勿忘中医药在本病治疗中的应用[3]。桂枝芍药知母汤对风湿性关节炎、类风湿关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效，附子用量不足亦不效。肿胀是风湿性免疫病的常见临床表现，常用中药以白芥子、葶苈子效果最好，二药具有抑制血管通透性，抑制渗出，促进水液重吸收的作用。莪术、徐长卿活血祛瘀、通络止痛，其中以莪术的药力最强，具有抗炎、抗细胞毒和免疫抑制，以及抗纤维化作用。土茯苓除湿、解毒、利关节。娄多峰把风湿病病因概括为正气亏虚、邪气侵袭、痰瘀气滞，简称为“虚邪瘀”[5]。临床治疗风湿病紧抓“虚邪瘀”，随证治之，收效甚宏。
【病案4】患者，女，70岁，2015年3月26日
初诊。以周身肌肉疼痛2年余为主诉。患者2年前因淋雨受寒后出现全身肌肉酸痛，药物治疗后有所好转，后因气候变化肌痛再发，尤以四肢肌肉为甚，如烧灼样和针刺样疼痛，伴头晕头胀，大便干燥，睡眠不佳，目涩口渴，舌质暗红，边有瘀斑，脉弦滑。到市医院诊治，查肝肾功能、心电图、肌电图、腹部B超均属正常，肌酶、eSR、RF等均未见异常。西医诊断：风湿性多肌痛可能。中医辨证：风寒湿热入于血脉，气血凝滞。治则：祛邪通络，益气养血，活血止痛。以桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤加减。药物组成：桂枝15g、白芍15g、知母15g、炙麻黄10g、白术15g、制附片10g、防风10g、甘草9g、秦艽15g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、没药10g、当归15g、香附15g、牛膝15g、五灵脂15g、羌活15g、独活15g。5剂，水煎服。
2015年4月2日二诊，患者四肢肌肉疼痛较前明显减轻，效不更方，继服7剂，巩固疗效。
按语：风湿性多肌痛病因不明，多发于50岁以上的中老年人，女性患者较多，属中医学“肌痹”范畴。张仲景《金匮・中风历节篇》云：“诸肢节疼痛，身体魁赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”王清任认为，痹证用湿热发散药不愈，用利湿降火药无功，用滋阴药又不效者，是因为风寒湿热之邪入于血脉，致使气血凝滞之故。所以提出逐瘀活血、通经祛邪之法，把逐瘀活血与祛风除湿之法合用而获效。
2小结
辨证论治是中医学的基本原则，异病同治则是辨证论治的具体体现。桂枝芍药知母汤合身痛逐瘀汤主治阳虚热郁瘀血痹证，临床体质状态多见于阳虚质、湿热质、血瘀质。《黄帝内经》云：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”因此，临证时要谨守病机，方证相应，辨识体质，遣方用药，方可精准。
3参考文献
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类风湿治疗的方案篇7
1临床资料
1.1一般资料选取2012年9月至2013年12月在黑龙江中医药大学附属第一医院就诊的门诊psa患者30例，男13例，女17例；年龄27～62岁，平均（39.2±6.3）岁；病程最短1个月，最长15年，中位数43个月。30例患者均有不同程度或部位的关节不适症状；约80%的患者有皮损表现或曾经有银屑病史，其余患者有银屑病家族史；约70%的患者有指（趾）甲顶针样凹陷，甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲等改变；另外大多患者还伴有全身症状、足跟痛，甚至系统损伤。
1.2诊断标准按照moll和wright的psa分类标准：①至少有1个关节炎并持续3个月以上；②至少有银屑病皮损和/或1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；③血清igm型RF阴性（滴度<1∶80）。
1.3纳入标准①符合上述诊断标准；②年龄18～70岁。
1.4排除标准①合并有严重心、肝、肺、肾、血液和内分泌疾病或病史者；②合并有精神疾病及严重神经官能症者；③血清肌酐、谷丙转氨酶超过正常标准者；④对该治疗方案中任何一种药物过敏者；⑤未生育或妊娠及哺乳期妇女。
2方法
2.1治疗方法psa的诊疗指南：psa的治疗用药参照类风湿关节炎，多选用免疫抑制剂等，有一定临床疗效，但尚不确切。故本次临床观察未选择对照药，主要通过对中药配合中成药治疗方案治疗前后的症状评分进行对比，来判断该治疗方案的有效性。30例患者给予中药汤剂（由黑龙江中医药大学附属第一医院门诊中药房统一煎制，每袋150mL）每日2次，每次150mL，早、晚饭后服用；中药汤剂以生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参、金银花、蛇莓、蜈蚣、蝉蜕、土茯苓、土贝母、萆薢、薏苡仁、威灵仙、凌霄花、延胡索、桂枝、鸡血藤、白芍、甘草等为主，并根据患者不同的病因病机及临床症状进行加减。昆仙胶囊（广州白云山陈李济药厂有限公司生产，国药准字Z20060267，由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子组成，每粒0.3g）每次2粒，每日3次，早、中、晚饭后口服。观察治疗6个月。
2.2观察指标本病目前暂无特异性实验室指标，故主要观察患者治疗前后关节表现、皮肤表现、全身症状、红细胞沉降率（eSR）等易统计指标的改善情况。
2.3疗效评定标准根据paSi评分法和类风湿关节炎症状量化评定标准，无，0分；轻度，1分；中度，2分；重度，3分。分别统计关节肿胀、疼痛、疼痛数量、屈伸不利、晨僵时间5个方面治疗前后的积分，并计算总积分。对患者治疗前后各主要表现的总积分进行统计并分析，计算前后积分的变化值。总体临床疗效按照文献中标准评定，临床痊愈，变化值≥95%；显效，95%>变化值≥70%；有效，70%>变化值≥30%；无效，变化值<30%。
2.4统计学方法采用SpSS19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以p<0.05为差异有统计学意义。
3结果
3.1总体临床疗效临床痊愈4例，显效11例，有效9例，无效7例，有效率为76.67%。
3.2治疗前后症状积分比较治疗后患者皮肤症状改善较好，差异有统计学意义（p<0.05）；关节症状改善明显，差异有统计学意义（p<0.05）；其他表现中畏寒肢冷、疲倦乏力、足跟痛、eSR4个方面的症状改善明显，差异有统计学意义（p<0.05）。见表1。
4讨论
psa是一种与银屑病相关的炎性关节病，属于血清阴性脊柱关节病范畴，病因尚不清楚，有一定的家庭聚集性。根据症状不难发现，其具有类风湿关节炎和血清阴性脊柱关节炎的部分典型表现，且关节炎症状可出现在皮肤表现之前或之后，故常会被误诊为类风湿关节炎、强直性脊柱炎或骨关节炎。临床上遇到类似症状时，要警惕患者的皮损情况，并详细询问患者是否有银屑病史及银屑病家族史。
psa属中医学“痹证”“白疕”范畴。本病主要由于感受六淫，客于肌肤关节，营卫失和，气血不畅，瘀滞于肌表而化热，从而出现丘疹、红斑；热灼津血日久，伤津耗气致气血瘀滞，营血亏虚，肌肤失养，则见皮肤干燥，局部出现银白色脱屑；气滞血瘀日久则不通，营血不荣筋骨、肌肉、关节，不通则痛，不荣则痛，故见关节、肌肉疼痛。如《医学入门》所说：“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。”《外科大成》曰：“白疕，肤如疹疥，色白而痒，搔起白庀，俗呼蛇虱。由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”李泽光教授认为，其病机主要为风、湿、热等外邪闭阻经络肌肤，瘀滞于肌表而化火；或情志失调而致气机壅滞，郁久化火，火毒交蒸，燔灼营血发为血热。故治疗本病当以清热解毒为主兼以祛风除湿。清·叶天士《温热论》曰：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。”故选生地黄、牡丹皮、赤芍、玄参、金银花、蛇莓清热解毒，凉血消斑；借蜈蚣、蝉蜕等虫类药善走窜搜风之力祛风、通络以除痹；选土茯苓、土贝母、萆薢、薏苡仁、威灵仙清湿热，祛风湿，以健脾除痹。清·何廉臣《重订广温热论》曰：“因伏火郁蒸血液，血液被煎熬而成瘀。”血热日久，则因热伤阴血而致血燥、血瘀，且血瘀伴随整个疾病过程的各期、各型，血瘀日久致经络痹塞，气血不畅，筋骨关节疼痛、肿胀、变形、僵硬等，甚则累及脏腑。故治疗psa在清热解毒、祛风除湿的同时，还要重视通络活血，故选凌霄花、牡丹皮、赤芍、延胡索、桂枝等清热凉血，和营通络，化瘀止痛；佐以鸡血藤、白芍、甘草养血益气，舒筋活络，缓急止痛。在服用中药汤剂的同时加服昆仙胶囊，增强祛风除湿、温经散寒、补益肝肾、通络止痛之功，更有利于缓解关节肿胀疼痛、屈伸不利、晨僵等症状。另外，在药物治疗本病的同时还要指导患者日常的生活调护及预防，以利于疾病的早日康复。
通过对患者治疗前后各项观察指标的总积分进行统计分析发现，患者在关节、皮肤、全身症状、eSR等方面改善明显，且在关节表现及全身症状等其他方面的改善情况尤为突出。由此可见，以清热解毒为主的中药汤剂联合昆仙胶囊的治疗方案能有效改善psa各方面的症状，并能够有效控制本病的发展，具有较好的临床意义，值得推广使用。
5参考文献
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国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则.北京：中国医药科技出版社，2002：373.
类风湿治疗的方案篇8
【摘要】：类风湿关节炎是一种多系统炎症性自身免疫性疾病，可以引发对称性或周围性多个关节的慢性炎症病变，且可反复发作，具有较高致残率和致死率，是社区的常见病和多发病，给人们的身体健康和生活质量产生了严重威胁。本文就从中医预防、治疗以及康复三个方面对社区类风湿关节炎的规范性中医治疗进行分析。
【关键词】：类风湿性关节炎；社区；中医治疗；规范性
类风湿关节炎（Rheumatoidarthritis，Ra）是一种多系统炎症性自身免疫性疾病，主要特征为累计周围关节，可引起多个关节慢性炎症病变，且具有较高致残率和致死率，持续、反复发作。目前临床表现主要是受累关节疼痛、肿胀，造成功能严重下降。类风湿关节炎是社区中的一种常见病、多发病，其所具有的高致残性可以使患者逐渐丧失劳动力、生活能力，产生悲观情绪，对生活失去信心，身心俱疲，对其生活质量造成严重影响。本文就从中医预防、治疗以及康复三个方面对社区类风湿关节炎的规范性中医治疗进行分析。
一、完善社区的Ra预防体系
建立社区Ra患者档案，定期普及Ra相关知识。把社区Ra患者分成三类分别建档：发病时间在1～12个月的患者为一类，这些患者的病情一般较轻，对其病情主要侧重于进行预防，并以治疗预防；发病时间在12～24月个月的患者为一类，这类患者正处在急性发病时期内，关节已经出现局部变形，临床症状也比较严重，这时就要以治疗为主，并以预防康复；发病时间在1年以上的患者为一类，这类患者已经成为慢性者，侧重点也就应该放在康复上，并以预防治疗。这样就可以把预防、治疗以及康复贯穿在疾病发生的整个过程。另外还要对社区人员定期宣传Ra的相关知识，例如病因、危险因素以及相关的预防干预办法等，做到“未病先防”。对于Ra患者则要对其饮食、情绪、日常生活等进行指导，以防病情的加重或者复发，做好预防工作。Ra的防范工作主要就是注意饮食宜忌，防范风寒等泄气侵体。不在出汗时吹风，或者睡在风口、地方，饮食有节制，在医师的指导下正确进行药补和食补，不滥补蛮补。另外Ra的病程比较长，致残率比较高，患者会时常担心自己成为残疾，或者已经残疾，担心以后的生活不能自理等，容易产生焦虑、悲伤、绝望的消极情绪，所以要指导患者对自己的不良情绪进行调节。也可以采用Hamilton焦虑表对患者的情绪进行测试，然后由专业医生都其心理进行调节，帮助患者建立自信心[1]。
二、制定合理的治疗方案
根据国家药物监督管理局修订的《中药新药治疗类风湿关节炎的临床研究指导原则》的标准对患者的病情进行辨证分析，以其结果给予相应的中医治疗。目前Ra的治疗原则是调整阴阳、驱邪扶正，也就是补气养血、补益肝肾、滋阴补阳，并祛除风、寒、湿、血瘀等邪气[2]，并根据患者的实际情况给给予不同的药物治疗：（1）湿热痹阻证，主要症状是关节肿胀热痛，或者出现局部暗红、全身发热症状，舌质红、脉滑数等，治疗主要以清热利湿，宜痹通络为主。中药治疗为苍术10g、苦参10g、黄柏10g、连翘10g、防已10g、当归10g、羌活10g、土茯苓15g、金银花15g、赤芍15g、青风藤15g，熬汤服用，药量以实际病情加减；（2）寒湿痹阻证，主要症状为关节肿胀疼痛、遇寒痛感加剧、遇热缓解，舌质淡、脉弦或紧等，治疗以散寒除湿、除痹通络为主。中药治疗为制附子3g、麻黄6g、甘草6g、桂枝10g、白术10g、当归10g、羌活10g、防已10g、赤芍15g、薏苡仁15g，熬汤服用，药量以实际病情加减；（3）痰瘀互阻证，主要症状为关节肿胀疼痛、夜间加重、关节的局部皮肤颜色晦暗、舌质紫暗，有斑点、脉弦细或滑等，治疗以活血化瘀、通络祛痰为主。中药治疗为白芥子6g、皂刺6g、桃仁6g、莪术9g、羌活10g、红花10g、地龙10g、川穹10g、当归10g、香附10g、川牛膝10g、赤芍15g，熬汤服用，药量以实际病情加减；（4）肾阳亏虚证，主要症状为关节疼痛肿胀、害怕遇寒、精神不佳、腰膝酸痛、舌质淡、脉沉细等，治疗以温阳补肾、驱邪通痹为主，药物为制附子10g、川断10g、杜仲10g、肉苁蓉10g、补骨脂10g、熟地10g、桂枝10g、怀牛膝10g、羌活10g、木瓜10g、红花10g、淫羊藿15g、威灵仙15g、薏苡仁15g、青风藤15g，熬汤服用，药量以实际病情加减；（5）气血两虚证，主要症状为关节疼痛肿胀、面色萎黄、头晕目眩、心悸气短、舌淡苔薄、满沉细无力等，治疗以补气养血、驱邪通痹为主，药物为党参10g、白术10g、当归10g、熟地10g、茯苓10g、陈皮10g、羌活10g、防已10g、桂枝10g、甘草10g、苍术12g、穿山龙15g、鸡血藤15g，熬汤服用，药量以实际病情加减。
三、中医康复训练
（1）建立康复教育机制。主要目的是指导患者进行自我管理，增强自信心，以健康的心态面对疾病。另外还要指导患者正确保护关节、保持良好睡眠姿势、劳逸结合、使用辅助工具协助日常活动等，预防关节损伤加重、病情复发。另外还可以在社区内建立康复训练室，有医护人员指导患者进行功能训练。还可以采用祛风除湿、止痛通络的中药加水煮沸后，对患部尽心熏洗，这样也有利于病情的缓解[3]。
（2）对患者的相关指标进行检测，包括症状体征、关节压痛数、关节肿胀数、疼痛评价、关节压痛指数、关节肿胀指数、晨僵时间、不良反应等，检测并记录，对病情发展实时掌握，对其复发进行有效预防。
关于Ra的中药治疗包括有药物治疗、外治疗法以及心理康复治疗等，母亲啊关于药物治疗也多为缓解疼痛为主，并不能有效的减轻患者病情发展。所以在预防体系中，对社区患者的特点进行认真分析，主要以防为主，然后进行药物治疗加上康复训练，从而形成整套的Ra社区治疗方案，以对社区居民提供相应的帮助。
参考文献
[1]冯兴华，类风湿关节炎的中医治疗[J]，中华全科医师杂志，2005，4（3），145——148
类风湿治疗的方案篇9
applicationofRadiseaseactivityscoringsysteminrheumatoidarthritisnursingmanagement
wUZhuqunwanGHongzhiZHanGBinmaJuanmeimiaoGuofangZHanGYe
DepartmentofRheumatology，JiaxingCityFirstHospitalinZhejiangprovince，Jiaxing314000，China
[abstract]objectivetoobservetheeffectofrheumatoidarthritis（Ra）diseaseactivityscoringsystem（DaS28）innursingcaremanagementofRapatients.methods55patientswithRawhoweretreatedinthedepartmentofrheumatologyinourhospitalfrommarchtoSeptember2015wereselectedassubjects.patientsweretrainedtomastertheDaS28assessmentmethods，andunderwentselfperiodicre-evaluationtocarryout"treat-to-target".Resultstheintraclasscorrelationcoefficient（iCC）ofmeantJCs，SJCsandDaS28scoresintheself-assessmentofpatientswere0.96，0.96and0.98respectivelycomparedwiththeresultsofthephysician/nurseassessmentuntilSeptember2015.Follow-upfoundthatmedicationprogramof31%patientswereadjusted，andafter3monthsoftreatment，DaS28activitycompliancerateincreasedfrom63.64%to89.09%.ConclusionSelf-assessmentofpatientsandassessmentresultsofmedicalstaffareconsistentthroughtrainingbytheDaS28scoringsystem.theDaS28scorecanunderstandthepatients'conditionmoreaccuratelyandadjustthemedicationprogramtocarrythe"treat-to-target".
[Keywords]DaS28scoringsystem；Rheumatoidarthritis；nursing；patientmanagement；treat-to-target
?风湿关节炎（Ra）属于自身免疫性慢性疾病类型，常侵袭性损害手、足等小关节，严重者可导致关节畸形，甚至功能丧失[1]。国际上常采用28个关节疾病活动度评分系统（DaS28）对Ra患者关节活动度进行评价，以指导医师进行科学、合理的治疗[2，3]。既往研究表明，DaS28评分系统的资料采集、数据处理等流程均较为复杂，评分结果的准确性会影响病情评价的客观性[4]。为此，本研究以我院Ra患者为研究对象，分析其与医务人员评分的相关性，更科学地评价治疗前后Ra患者关节活动度达标率，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择2015年3～9月我院风湿科收治的Ra患者作为研究对象。入组标准：①符合1987年美国风湿病协会关于Ra的诊断标准[5]；②有初步的智能手机或相应终端的使用能力；③患者自愿参加本项目研究。排除标准：①合并精神障碍影响正常研究者；②随访期间数据采集不完整或失访者。截止2015年9月，1位医生、2位护士参与研究，回收患者调查问卷63份，排除8例未评估疾病患者，累计入组55例。其中男8例，女47例，男∶女=1∶5.9；年龄19～83岁，平均（52.16±12.86）岁；病程0.5～20年，平均（3.90±5.37）年。职业分布：退休11例，无业5例，未填写12例，在职27例；受教育程度：文盲5例，小学17例，初中17例，高中13例，大学3例。见封三图8、9。
1.2疾病管理体系
哥特医疗网（gw.91dr.cn）开发的智能疾病管理系统（SmaRtSYStemoFDiSeaSemanaGementSSDm）包括2个app：“风湿咨询中心”和“风湿管理专家”，医生界面有苹果版、网页版，患者界面有苹果版、安卓版、网页版。基本思路为患者录入疾病数据、医生进行管理，形成以“医生为中心，患者为主体”的疾病管理体系。
1.3研究方法
（1）患者：通过调查表，了解患者的一般情况（性别、年龄、病程、受教育程度、是否进行自我评估、治疗等）作为基线，小群组（每次4～6名患者）接受自我管理教育，使用“风湿咨询中心”应用app，对触痛关节数（tJCs）、肿胀关节数（SJCs）及病情整体情况进行自我评估，结合血液检查结果（eSR/CRp），录入app，得出28个关节类风湿关节炎疾病活动度评分（DaS28）。并使用app进行HaQ指数评估。（2）专业人员：医生/护士使用“风湿咨询中心”应用app，对患者进行tJCs、SJCs及病情整体情况评估，结合血液检查结果（eSR/CRp）得出DaS28评分。（3）DaS28以28个关节计分，其计算公式为：（0.56×sqrttJC+0.28×sqrtSJC+0.7×lneSR）×1.08+0.16[6]。参考2010年eULaR推荐的关于疾病活动度的规定[7]，分为缓解：DaS28≤2.6；低活动度：2.6
1.4统计学处理
将所有采集的数据录入eXCeL电子表格，并应用SpSS18.0统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，p
2结果
2.1Ra患者与医护人员DaS28评估结果比较
通过比较患者和医护人员的触痛关节数、肿胀关节数及DaS评分，评价同类相关系数（iCC），结果基本一致，iCC均不低于0.96，一致性较好，见表1。
2.2用药方案调整
55例Ra患者共采用11种用药方案，在3个月治疗期间，共有17例患者的用药方案发生调整，占比31%，各治疗方案应用情况见封三图10。
2.3治疗前后DaS28评分达标率变化
治疗3个月后对患者进行重新评估，与治疗前比较，达标率明显提高，差异有统计学意义（p
3讨论
类风湿关节炎（Ra）是以累及关节病变为主的慢性进展型自身免疫病，好发于女性，其发病率约为男性患者的2～3倍[8]。一旦患病，将给患者带来很大的身体及精神负担，国外将Ra的预后结局归纳为“5D”，即痛苦（discomfort）、残疾（disability）、花钱（dollarlost）、药物并发症（drugtoxity）、死亡（death）之说[9]。Gabriel等[10]报道了美国综合排名第一的梅奥诊所对609例Ra患者进行为期40年的随访发现，与健康人群相比，Ra患者的预期寿命缩短10～15年。最新的美国风湿病协会（americanCollegeofRheumatology，aCR）和欧洲风湿病防治联合会（europeanLeagueagainstRheu-matism，eULaR）[11]均建议所有Ra患者的治疗均应该以实现缓解或降低Ra活动度为首要目标。目前国内外关于Ra患者治疗的达标率仍然偏低，与eULaR和aCR建议的目标尚存在一定的差距[12-14]。?m早给予明确诊断，并实施对症治疗和规范管理，对于改善患者的临床症状，降低患病后致残、致畸发生率具有重要意义[15]。
类风湿治疗的方案篇10
一、治好两病必须先“反恐”
类风湿性关节炎和强直性脊柱炎均属与情绪、心理因素相关性疾病，其疗效及预后与心理状态密切相关。我国古代医籍《黄帝内经》明确指出：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”这是关于心理变化影响生理功能的精辟阐述。现代心理学证实，慢性精神压力常会引起内分泌失调，抑制免疫系统机能，使免疫力急剧下降，产生用药不灵的结果。因此，要想治好病必须先“反恐”，消除心理上对疾病的忧虑和恐惧，泰然处之，疾病才会好得快。
二、尽早治疗可降低致残率
统计表明，类风湿性关节炎病程2年的患者骨侵蚀的发病率为50％，5年为75％。其致残率10年为50％，15年为80％，20年高达90％，并使患者的预期寿命缩短15-20年。美国thoburn医生研究发现，在类风湿性关节炎发病2-3年内，关节软骨未被破坏前进行治疗，是能够治愈的最佳时机。一旦病情发展为侵入性，引起了滑膜炎、骨和软骨受到侵蚀，其治疗要困难得多，强直性脊柱炎也是如此。因此，必须紧紧抓住早期诊断和早期治疗的重要环节。近年研制的抗角质蛋白抗体(a-Ka)、抗核周因子(apF)和抗环低氨酸多肽(CCp)等标志性的自身抗体，对类风湿性关节炎的诊断具有较高的特异性，有望提高早诊率。
三、要个体化用药
因为药物的疗效及副作用有个体差异，这就要求做到用药的个体化。病人要配合医生选择自己最适宜的药物，而这种选择要经过一个药物试用过程。只有经过试用，才能摸索出有效合理的用药方法，包括首选药物的选择，用药剂量、用药的持续时间和维持量等。一经制定出个体化治疗方案后，一般以3个月至1年为1个疗程，以是否达到病情缓解为疗效评判标准，切忌频繁更换治疗方案。
四、要巧用激素
皮质激素(GS)只能抑制炎症而不能消除炎症，从X线片中发现，在用激素治疗期向，即使症状和化验检查都有好转，但软骨和骨的破坏仍在发展。长期滥用皮质激素的后果不仅不能根治类风湿性关节炎，而且皮质激素的毒副作用所带来的危害甚至比类风湿性关节炎本身更为严重。近年研究发现，小剂量皮质激素能阻抗骨质侵蚀破坏，但要有严格的指征。一般用于类风湿性关节炎的急性活动期，全身症状严重而其他药物无效，或有全身性血管炎、多脏器损害、严重贫血、眼损害、高热及病情危重者，可以小剂量短疗程应用，能口服就免注射。大剂量应用起效后要缓慢减量，逐渐撤停。如骤然停药，会出现病情反跳和撤药危象。
五、要联合用要
目前治疗类风湿性关节炎和强直性脊柱炎有4类药物：①非甾体抗炎药(nSaiDS)：常用的为芬必得(布洛芬)、扶他林(双氯酚酸钠)、消炎痛(吲哚美辛)、莫比课(美洛昔康)和西乐葆(塞来昔布)等。这类药物起效快，止痛效果好，一般用药数日后见效。如足量应用3-4周后未见效果应考虑换药。当使用一种药无效时，切勿自行加药，否则会加大不良反应。②改善病情药：又称免疫制剂。这类药可减轻病情，在一定程度上能改变病程，阻止或延缓病变组织器官的破坏，也有助于激素减量。常用的为甲氨蝶呤(mtX)、环磷酰胺(CtX)、硫唑嘌呤(aZa)、来氟米特(LeF)、环孢霉素(aCC—Sa)、霉酚酸酯(mmF)、沙利度胺(反应停)和羟氯喹等。③皮质激素。④生物制剂：肿瘤坏死因子是类风湿性关节炎和强直性脊柱炎致病的罪魁祸首，它能破坏人体免疫系统，造成炎症反应而损伤肌体。肿瘤坏死因子需要与体内正常细胞的某个部位结合才能产生破坏作用。而以恩利(依那西普)为代表的靶向生物制剂，可以在两者之间“插上杠子”，阻止它们“亲密接触”，也就阻止了疾病的发生。它不仅能持续有效地缓解症状，并可在病程早期阻止疾病的发展。生物制剂和靶向治疗的出现，是本世纪风湿病治疗领域的一个重大突破，为治疗风湿性疾病，尤其是对类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的治疗提供了非常有效的手段。但其也并非“神药”，还需配合一些传统的免疫抑制剂联合应用，才能收到良好的疗效。
上述4类药物尚无一种药能单独应用治好类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。针对这种顽疾，尤其是类风湿性关节炎具有类似局限性恶性肿瘤的增生性和破坏性生物习性，必须效仿恶性肿瘤的治疗方法，尽量采用既能迅速改善症状，又能长期控制病情进展的联合治疗，从不同作用机制上协同发挥作用。一般常用一种抗炎药与一种或多种免疫制剂联合应用。
六、要打持久战
除非甾体抗炎药外，几乎所有的免疫制剂均起效慢、疗程长，如甲氨蝶呤要连用4-6个月，青霉胺用药6个月后疗效才稳定，环磷酰氨疗程在3-6个月至1年以上，硫唑嘌呤疗程要3－12个月，维持量要用够2－3年。国外有学者甚至用柳氮磺胺吡啶治疗类风湿性关节炎，病情缓解后再用小剂量维持至终生。因此，治疗类风湿性关节炎和强直性脊拄炎打不了“短平快”，必须要打持久战，坚持长期治疗。
七、要巩固治疗
类风湿性关节炎的病程特点是缓解期和活动期频繁交替出现，每个周期可持续数周至数月。急性活动期时，关节炎症、骨质破坏和脏器的损害均加速进展，血沉居高不降，疼痛十分剧烈。因此要酌情调整药物或加大剂量。临床在中药内外兼治的基础上，酌情辅以免疫抑制剂，多用甲氨蝶呤和环磷酰胺并联合应用，或单用甲氨蝶呤，每周7.5毫克，1次顿服，连用4-6个月。对血沉居高不降者可用青霉素钠盐800万单位和复方丹参注射液20毫升，分别静脉滴注，14天为1个疗程，一般连用3-5个疗程，血沉多可降至正常。没条件输液者可取女贞子30-60克，1日l剂，水煎服，直至血沉降至正常，6，当患者进入缓解期，疼痛明显减轻或缓解，血沉也明显下降或降至正常时，切勿停止用药，要以小剂量维持至足够疗程，一般巩固治疗宜在半年以上，以免死灰复燃。治疗强直性脊柱炎亦应用此法。