医院医保基金监管篇1
关键词：技术手段；医疗保险基金；监管效率
一、当前医疗保险基金监管中存在的问题分析
自从我国医疗保险政策启动和社会保险法实施以来，一直按照中共中央和国务院关于深化我国医疗卫生体制改革要求，致力于维护基金安全，医疗保险基金的监管力度不断提高。上到中央下到各个地区，社会保障部门及人力资源部门通过建立各级基金监督办公室，实现对医疗保险基金的全面监管，以维护医疗保险基金安全为工作目标及指导思想，逐渐形成了由内至外的监督考核体制。但随着社会保障制度改革和参保人员的不断增加，医疗保险基金规模逐渐扩大，涉及金额也有大幅提高，这就直接导致医疗保险基金管理难度提高，而当前面临的困难主要包括以下几个方面：（一）医疗机构及药店不规范问题。当前在医疗保险基金监管工作中，影响监管力度及监管效率的主要原因就是定点医院或药店存在违法操作的问题，一些医疗机构为了能够获得更大的利益，或者医院内的一些工作人员、药品销售者为了谋取私利，在医疗保险参保人员购买医疗用品时，加大了处方开药量，增加不必要的检查等方式，还有一些医院可以通过使用挂床住院，药品串换等恶劣手段，谋取保险基金，这些行为对医疗保险基金的安全管理造成极大威胁，同时也会增加参保人员经济负担。（二）参保人员存在违规使用医疗保险问题。为骗取医保，一些参保人员存在违规使用医疗保险的行为，例如亲友以参保人名义冒名住院接受治疗，或者通过联合医院的一些医生制造假凭证医疗文书等不良手段骗取医疗保险金等。此类行为极大的损害了医疗保险基金，造成医疗保险基金的不当使用。（三）医保相关经办机构自身违规行为。医保经办机构由于人员较少，负责的时期较多，责任较大，还有一些医保经办单位内部管理审核制度不够完善，让心怀不轨的工作人员有机可乘，存在一些贪污或者挪用医保基金的情况。还有一些不法之徒通过更改就医报销待遇等途径从中谋取利益，这也就导致医疗保险基金在监管方面存在漏洞。（四）其他利益单位联合医疗机构或参保人员进行违规操作。当前，联手违规现象也较为常见，例如一些民营医院，在成为定点协议医疗机构之后，存在通过门诊部给就医的参保患者开处方，记账后取药的违法行为。另外，医院也可能通过给参加医疗保险的患者进行记账，从中谋取医保住院统筹金，这些行为都严重损害了医疗保险基金的监管工作。
二、如何利用技术手段加强医疗保险基金监管效率优化基金使用
为了更好的提高医疗保险监管效率，必须结合我国社会保险法要求，并将各项工作实施到位。医疗保险监管工作是一项长期工作，要想提高监管效率，就需要相关管理人员深刻认识到这项工作的持久性，坚定信心，转变工作思路。医疗保险基金监管的工作重点应该从预防基金违法支出转变成为通过使用数据分析的方式，结合医保基金相关政策和规定，从而更加科学的提高医保基金使用率，保证参保人员的权益，减少个人医疗经济负担。（一）以社会保险法作为依据完善医疗保险基金监管政策及法规。将社会保险法进一步进行完善，以其为依据不断完善医疗保险基金监管的相关政策和法规，利用我国相关法律作为依据，使用法律作为技术手段，提高医疗基金监管效率，规范医疗机构、经办单位以及参保人员的行医就医行为，避免违纪违规问题的发生。社会保险法是指导各级医疗及保险基金监管机构制定出医保基金监管条例的最好依据，同时为我国医疗保险基金管理工作提供了有效的法律支持。通过结合实际情况，研究并制定出反欺诈医保基金规定，制定出更为实用的相关管理程序。（二）不断改进监管方式从而保证医疗保险基金的合理使用。由于医疗保险基金监管情况受到人力和技术水平的限制，在实施监督工作过程中，仅凭短期监管情况作为调研依据显然不够合理，无法得到科学依据，没有办法让监管人员看到实际问题和具体情况，导致监管工作困难重重。所以，相关管理部门需要采取长期监督作为依据，制定长期计划，重点关注监管工作情况。通过这种方式，不但能够更好的发现医疗保险基金监管工作中的实际问题，也能加强监管工作的威慑力，提高管理者的权利职责，更加科学的总结出实践经验，进一步指导监管工作的进行，保证医疗保险基金能够发挥合力作用。同时，医疗保险基金监管机构还应实行互相监管的策略，上下级互相审查，发现问题及时汇报处理，对下级部门应做到亲临现场进行审核了解。（三）医疗保险基金使用相关环节需要进行实地检查审核。为更好的提高医疗保险基金的监管效率，提高基金使用效率，就必须在管理和检查方面紧盯资金的统筹、管理和资金主要支出点等方面。资金筹集阶段需要重点审核缴费单位情况，个人缴纳医疗保险是否符合我国相关规定，其缴纳项目是否符合标准，金额是否准确，缴纳是否及时等，对漏缴、少缴、不缴或者转移隐瞒资金情况等行为严肃处理。针对基金的资金管理方面，以资金管理模式作为依据，对财务部门加强检查和审核，对经办单位的制度健全性进行审核。同时，还应注意支付程序及管理方式是否符合我国法律规定，在执行过程中是否存在漏洞，不断完善相关工作。严格执行收支两条线的管理模式，做好专款专用，严格惩处非法挪用、占用和贪污等违法行为。在资金支出方面，也需要监管部门重点关注。对各种医疗机构认真审查，特别是一些大额医疗费用，严格审查患者住院时的病例实际情况，使用的处方药情况，对诊疗费用清单及医疗文书进行审核。对挂床住院、乱开大处方、串换药品、分解住院、搭车开药等情况严厉禁止，减少基金的不良支出。对于异地住院患者情况应加强检查力度，转外就医的患者也应经过审核批准并出具相关证明和质量情况病情书后才能进行转移。对慢性特殊疾病患者进行审查需要进行病情审核，经过鉴定后才能享受特殊疾病待遇资格。严格审查弄虚作假、冒名顶替等行为。
医院医保基金监管篇2
自xx年我市新型农村合作医疗制度启动以来，通过完善组织机构，落实监管机制，加大宣传力度，农民参保情况较好。到目前为止，全市农医保参保人数为79.10万人，参保率81.6%。合计共补偿456957人次，其中住院补偿23981人次，补偿总额3110万元，门诊补偿432976人次，补偿金额443万元，基金滚存节余1205万元。市业管中心也在市社保局的领导下，狠抓审核、稽查、财务、档案管理等工作，全市新型农村合作医疗工作进展总体顺利、基金运行安全、平稳；信息化方面，今年1月1日，我市开始实行新农合信息化系统运作。参保农民就诊时只要凭卡和本人有效证件就可在定点医院刷卡等，出院和门诊可当场结算报销，大大方便了群众报销，更能全程监管医院的用药和医疗服务的收费行为，使新农合基金的监管更有力。
二、新农合基金管理制度建立和运行情况
为加强对新农合及各项基金的监管力度，市社保局认真执行《新农合基金财务制度》、《新农合基金会计制度》，完善基金审计、报销及现金管理等相关规章制度，规范相关业务流程，依法进行基金财务管理和核算，将新农合基金纳入单独的财政专户实行收支两条线管理，每月根据用款计划向财政提出申请，经财政审核后拨款支付。
三、新农合基金审计和监督情况
我局建立了较完善的信息公开制度。新农合相关政策法规、业务流程、各定点医疗机构均次门诊费用、均次住院费用和实际补偿比等具体信息等通过市社会保障局网站、工作简报等形式向社会公开。
四、定点医疗机构监管情况
我局根据《新型农村合作医疗定点医疗机构考核标准》、《定点医疗机构管理办法》，对各定点医疗机构进行日常监管。我市定点医疗机构运行总体比较规范，特别是实行医保卡信息化运行以来，对医院用药和医疗服务收费情况的监管更加全面，医保基金监管更加安全。我局工作小组在本次自查过程中，随机抽查了8家新农合医疗定点机构，总体情况较好，未出现违规操作套取基金等现象。
五、监管与自查中发现的问题及处理措施
1、在检查中发现，市内定点医院结算清单一栏表中，有部分医院缺少院分管领导和经办机构领导签字。
2、一些医疗机构工作人员责任感不强。一些医院只要患者出示医保卡就可刷卡，没有认真核对患者身份；一些医院未按规定输入病人的病情诊断。
对此，我局采取如下处理措施：
医院医保基金监管篇3
关键词保险医疗基金监管
有效健全的基金管理、监督机制是医疗保险制度改革顺利运行并取得成功的关键，如何管好、用好医疗保险基金，主要应该把好三关，即医疗保险基金征缴关，医疗保险基金支付关，医疗保险基金的保管、增值关。
1在医疗保险基金征缴方面
1．1医疗保险基金的征缴需要法律法规的制约
由于目前医疗保险政策都是以政府名义出台规范性文件，医疗保险工作完全靠政府文件进行规范和操作，没有硬性的法律出台，因此形成了政策硬措施软，要求高，手段低等软征缴的矛盾局面，例如单位应参保不参保、无故拖延保费的缴纳、漏报瞒报工资基数等逃避缴费的情况屡堵不绝。因为没有明确的法律可依，没有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的劝说、引导，至于结果怎样，社会保险基金管理机构也无法左右。因此，为了保障医疗保障事业的健康发展，各级政府职能部门应将社会保险工作列入议事日程，让医疗保险工作有法可依，应具体明确工商、税务等部门在社会基本医疗保险工作中的责任和义务，签订目标责任书，狠抓落实。
1．2医疗保险基金征缴的管理措施
首先实行“五险合一”征缴制，即各社会保险基金管理机构成立综合征缴部门，对医疗、养老、生育、工伤、失业保险统一缴费基数、统一申报结算、统一征收管理、统一稽核监督。这样就可以有效地杜绝个别单位只交养老保险，不交医疗及其他保险的现象。其次，由社会保险基金管理机构将缴费基数申报制改为核定制，并每年核定参保单位的缴费基数，严格依据参保单位的财务决算报表、应付工资账、工资表等进行书面和实地稽核，杜绝漏报、瞒报工资基数，确保基金足额征缴。
2在医疗保险基金支付方面
2．1强化医疗保险经办机构的监督职责医疗保险经办机构负有监控医疗保险服务机构服务质量的责任，同时还有为医疗服务机构清算费用和为参保人报销医疗费用的权利。因此，医疗保险经办机构工作人员的政治素质、道德意识、业务水平、工作能力对医疗保险基金支付的控制有着举足轻重的作用。医疗保险经办机构工作人员是否能依法办事、坚持原则、公正清廉，是否爱岗敬业、认真监控，是否能及时准确发现医疗保险供方、需方的一些违规行为，就有可能直接影响到医疗保险各项政策的正确执行和医疗保险经费的合理偿付。因此，必须培养一批高质量、高素质的医疗保险管理人员，提高医疗保险经办机构的监督能力。
2．2加强对参保人的监督管理和宣传工作
个别参保人由于对医疗保险制度的认识不足，存在不正确的参保意识，认为自己缴纳了保险费就理所当然该自己消费，用自己的保险费无病开药、借证给他人看病，将自费药换成医保药，导致“一人患病，全家吃药”，冒名顶替住院和一人有证全家住院的违规行为发生，造成了医保基金的浪费。所以必须采取与单位、街道等部门的联合监督与宣传工作。采取举报奖励等具体措施，加强对参保人的监督管理和宣传工作。
2．3加大对医疗服务机构的监督力度
对医疗服务机构的监督，存在门诊就医和住院就医两个方面的监督。
对门诊就医而言，是由患者直接看病、买药，到医保经办机构报销。医保机构要想直接对服务机构监督很困难，关键在于医疗服务机构对服务道德意识和经济利益意识的权衡。需要医疗保险机构、卫生部门、患者、政府有关部门及媒体等多方面的社会监督。
对住院就医的监督方面。据了解大部分医疗保险经办机构所采取的住院医疗费支付方式为第三方付费的方式，即参保人患病住院，只要付清个人负担部分，绝大部分费用由医疗保险经办机构通过转账形式向医疗服务机构支付。医院受经济利益的驱动，给病人用高价药、好药；采取多项不必要的检查，浪费严重。使得近几年来住院费用持续上升。医疗保险经办机构有责任对医院进行监督，主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。可采取以下具体措施：
2．3．1医疗保险经办机构应细化对医疗服务机构的管理
医疗保险经办机构细化医保政策，与定点医疗机构签订协议，通过协议管理定点医疗机构对患者的医疗服务行为。
2．3．2医疗保险经办机构对医疗服务机构的监控一定要实行“三定”
一是定人。对每一个定点医院都有专门医疗审查员进行日常医疗监控；二是定指标。医疗保险服务质量检查与卫生行政部门的医疗质量检查有区别，因此必须要建立专门的考核指标和考核内容，如门诊处方平均费用、药品费占医疗费用总额的比例、参保病人平均住院日等；三是定时间。除了医疗保险审查员日常监控，医疗保险机构每年还要抽专门的时间定时或不定时组织专家下医院检查。
2．3．3医疗保险经办机构应细化结算方法
根据医保基金以收定支的原则，医保经办机构可采取多种方法相结合的方式向医院结算参保人的住院费用。笔者所在的地区采取了“确定指标、按月拨付、年终结算”的方式。即年初对各定点医院下达控制指标，分解到月；每月审核每个参保病人的住院明细，对不超指标的医院，审核合格后全额拨付；对超指标的按控制指标拨付。年终根据总体控制指标调剂补付。对不合理用药、不合理诊察、不合理治疗费等实行拒付。对有疑问的费用实行缓付，待查明原因后补服。
3在医疗保险基金的保管增值方面
（1）应将基本医疗保险收入纳入财政专户管理，实行收支两条线，医疗保险经办机构根据社会医疗保险基金财务制度设立基本医疗保险收入户、基本医疗保险支出户，分别记账，并设医疗保险基金财政专户，由财政部门管理，在劳动保障部门、财政部门、金融部门之间形成完善的制约机制，确保基金的安全完整。
（2）医疗保险经办单位的事业经费不得从保险基金中提取，由各地财政预算解决，目的是从制度上保证基金的安全和完整，避免任何单位、个人挤占挪用基金，也确保了医疗保险经办机构的正常运转和医疗保险事业的健康发展。
医院医保基金监管篇4
医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。20__年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。
一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。
1、加强定点医疗机构协议管理。
一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，20__年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。
2、加强对定点医疗机构的监督考核。
我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。
3、加强对定点医疗机构的日常管理。
我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。
4、加强对参保人员的就医管理。
一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。
二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。
医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的稳定和医疗保险制度改革的成败。今年我们进一步完善和规范各项基金支付程序，首先是财政划拨的基金，及时转入基金支出专户，实行专户管理，专款专用，其次是对应支付的各项基金，按照各个环节和传递程序，经有关股室审核无误，并经领导审批后，方可拨付。在拨付过程中，还实行印章、票据分离制度，做到相互监督、相互制约。二是严格执行社保基金管理的政策法规。我们在基金管理上严格按照《社保基金财务制度》等一系列政策法规开展工作，要求业务经办人员认真学习和执行政策法规规定，确保基金安全。三是严格执行年度审计制度，今年我们主动邀请县审计机关对医保基金的各项支出
医院医保基金监管篇5
医疗保险基金主要是指以法律或者合同的形式，由医疗保险参与企事业单位以及个人按事先确定比例，缴纳一定数量的医疗保险费用所汇集成的货币资金。医疗保险基金是由医疗保险机构经营管理的，主要用于偿付合同规定范围之内参保人员因疾病、伤残以及生育等产生的医疗费用。目前，我国医疗保险基金运行现状如下：
1.医疗保险费用增长过快
我国医疗保险基金运行的最显著的特征就是费用增长过快，即医疗保险基金支出的增速快于医疗保险基金筹资的增速。当前，我国老年人群体的医疗保险费用支出系数明显高于青壮年群体医疗保险费用支出系数。根据相关统计数据得出，目前我国六十岁及以上的老人平均医疗费用是三十岁以下青年人的3倍以上，且老年群体各种慢性病的疾病叠加速度也在不断加快，随着我国老年化进程的不断推进，我国医疗保险费用将继续增长；与过往相比，中国人的就医观念在变化，由于我国医疗设备及医疗水平的不断提高，老年群体的医疗消费类型也由原来的单纯治疗向保健预防型转变，同时错误的医疗观念也增加了医疗费用的支出数额。如病情仅使用国药即可治愈，而其要求使用进口药物治疗因而增加了医疗费用的支出数额，可能是原来的几倍、数十倍。
2.骗取、套取医疗保费现象频发
近些年来，骗取、套取医疗保险费的现象频繁发生。一些定点医疗机构仅从追逐经济效益的角度出发，在具体操作中采取不正当的手段来骗取医保基金，因而造成了医疗保险基金的大量流失，具体的操作手段包括医院和患者之间相互合谋，医院帮助患者办理假住院手续骗取、套取了大量的医疗保险基金，有些参保人员通过挂床住院等形式，来恶意透支医疗保险费用；更有甚者，故意延长其住院的时间，故意进行重复检查和治疗；部分医务人员为使患者骗取、套取医疗药品更加方便，将“目录外”的药品改成了“目录内”的药品。此外，还有以药易物，在定点医疗机构或者药店用医保基金换取生活用品或者食品，来骗取、套取医疗保险基金的现象，因此，造成了医疗保险基金大量流失。
3.医疗保险基金筹资不到位
医疗保险基金筹资不到位主要体现在参保率偏低、不缴保费、拖欠保费现象比较严重。用人单位从自身利益出发，按照最低工资标准或者少报职工实际工资的方式，压低缴费基数，从而减少医疗保险基金缴纳；一些职工本人因为短视，要通过不缴纳医疗保险费用增加个人每月工资所得。企业和个人作为医疗保险费用缴纳主体，由于追求自身短期的经济利益而少缴纳或者不缴纳养老保险费用，都会导致医疗保险基金筹资不到位。
二、我国医疗保险基金存在问题的原因分析
目前，随着医疗保险制度改革的不断深入、全民医疗保险制度的建立，医疗保险基金整体规模显著扩大，使得医疗保险基金面临的问题日益显现。目前，医疗保障体制在资金筹集、制度整合、保障水平、覆盖面、公平性、可持续发展等方面还存在着诸多问题与难点，呈现出服务二元失衡和制度三维分立状况。訛譹具体原因为以下几个方面：
1.人口结构变化导致医保基金危机
我国人口结构的变化对医保基金的影响，主要体现在人口老龄化所带来的问题，其中一个显著表现就是人口老龄化增加医疗保险基金的可持续运行风险。据统计，到2013年底，中国老年人口总数将超过2亿，到2025年，老年人口总数将超过3亿，2033年超过4亿。人口结构对于医疗保险基金的影响主要体现在老年人群体的扩大就意味着人群中患病率提高，以及慢性疾病增加，从而也就加大医疗保险基金的支出。与其他社保基金相比，医疗保险基金的管理更具有复杂性和不稳定性。目前，我国60岁及以上的老人不需要缴纳医疗保险，而心血管疾病、癌症等老年群体患病率在不断上升，参保人员平时很少支出，一旦生病，一次需要国家支出很多，并且老年群体平均医疗费用是30岁以下年轻人的3倍以上，老年人口数量的骤增以及我国医疗保险覆盖面积的扩大都增加了医疗保险基金的支出数量，这些都使医疗保险基金的风险更加大。
2.基金管理和监督机制不健全
医疗保险基金管理主要存在两个方面的问题，第一，医疗保险基金经办管理方面，各地医疗保险基金经办机构简单粗放的控制办法、单一滞后的管理手段、薄弱的监控技术，已难以跟上快速发展的全民医疗保险的步伐。例如，全民医疗保险，使得参保人员急剧增加，参保对象需求释放量显著扩大，伴随全民医疗保险制度的完善与大病保障制度的构建，参保对象需求还将释放，医疗保险支出也会大大增加；医疗保险费的筹集不到位、拖欠严重、骗取医疗保险金现象较普遍；而且，基金管理制度不完善，各级政府在基本医疗保险基金的征收、使用、管理上分别由不同部门负责，难以形成有力的协作，且各个地市的社会经济发展情况存在差异，政府经费短缺，从而挤占医疗保险基金，基金风险分担机制不足等。上述问题的出现，使得我国医疗保险基金面临的风险复杂多变，基金抗风险能力降低，甚至一些地区医疗保险基金开始出现亏损，例如广州医疗保险年亏损2亿元；上海2002~2007年，医疗保险基金帐户5年亏损20亿，年亏损2亿元。訛譺第二，定点医疗机构与医保基金经办机构管理脱节。医保资金经办机构负责报销医疗费用、检查定点医疗机构业务质量。定点医院负责看病、入院等工作，但定点医院对住院病人的身份确认把关不严，致使一些非参保人员混入医保病人中，随意开销医疗费用；一些社保病人入住院手续不健全，管理比较混乱，医保资金管理机构与定点医院缺乏一套行之有效的岗位制度，缺乏有效的相互制约机制。这些管理、监督制度的缺乏都会阻碍我国医疗保险基金的有效运行。
3.过度医疗问题的困扰
医疗机构和药店是医疗服务的供给者，医疗保险参保人员是医疗服务的需求者，经济学视角下供需平衡就能实现医疗保险制度的均衡、可持续发展。因为医疗保险支付遵循“以收定支”的原则，当现有的基金收入小于预计的基金支出，医疗保险基金可能成为一种稀缺的资源。而资源一旦稀缺，资源的供给一旦变得紧张，寻租现象就不可避免地发生了。传统的寻租行为分为医疗服务机构的寻租行为和医疗保险参保人的寻租行为。医疗服务机构的寻租行为即医疗服务的提供者诱导患者提高医保基金消费水平或人为加大医疗服务的提供数量以赢得更多的定量化的指标配额的行为。医疗保险参保人寻租即提出一些过度的检查和过度用药要求或其他一些非合理性医疗要求。这些寻租行为会增加医疗服务和医药产品的消耗，即过度医疗。过度医疗主要表现为在实际医疗中由于信息不对称，医疗保险的支付方对所发生的医疗费用难以直接控制，而实际医疗费用会受到参保人和医疗机构、医生的影响。参保人从自身健康角度，在进行治疗过程中选择更昂贵的药品、治疗方式。而医疗机构的主要经济来源就是医疗保险费用支付，那么在提供医疗服务过程中会出现“道德风险”，为了自身经济利益最大化就建议、诱导参保人过度消费。无疑过度消费医疗保险基金阻碍医疗保险基金的可持续运行、发展。
三、改善医疗保险基金管理的建议
一个国家的卫生保健政策虽然不可能完全消除居民间的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势。訛譻訛譼医疗保险基金管理是整个医疗保障制度的核心和可持续运行的根本，訛譽是医疗保险制度完善的重要手段，它对医疗保险基金进行风险管理，既对保障参保人员接受基本公共卫生与医疗服务，又对整个社会安定团结、和谐发展都具有重要的现实意义。目前，我国全民医疗保险的实施，使得医疗保险基金管理的重要性日益凸显。
1.医疗保险基金管理实施城乡一体化
我国医疗保障由城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗组成，三部分保险各自管理医疗保险基金。基金管理部门不一，导致基金管理效率低下。訛譾进一步完善医疗保险制度，有必要尽快全面开展医疗保障的城乡一体化，需要合并分立运行的城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗，设立统一的城乡居民医疗保险，并尽快启动城镇职工、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗整合衔接，将三者的医疗保险基金等整合成城乡居民医疗保险基金，各险种基金由“单兵作战”走向“联合作战”。通过将“三个板块”的基金合并为“一个板块”，建立城乡一体化的居民医疗保险基金，扩大基金的调剂范围，进一步提高医疗保险基金抗风险能力。另外，随着我国社会经济的发展，人口流动、跨区就医已经成为社会发展的常态。2012年全国流动人口已达2.36亿，其中跨省流动人口占到了67%，人口流动迁徙矛盾日益凸显。由于经济发展不一致，导致医疗保险统筹层差异很大，不同区县、不同地市的医疗保险缴费水平不同，医疗保险基金规模差异大。绝大部分跨省就医的患者只能回参保地报销，给医疗保险基金管理增加了难度。目前，需要尽快出台与实施医疗保险关系转移接续具体实施办法，避免参保人员地域流动给其医疗保险权益带来的损失，确保参保人员医疗保险关系和待遇的可持续性，促进医疗保险基金管理水平的提高。医疗保险基金跨区就医可即时结算，实行统一政策、统一标准、统一管理、统一经办流程，能有效地提升医疗保险基金管理效率，这需要从制度政策、信息系统等方面采取综合措施加以解决。
2.改善医疗保险基金筹资渠道，优化医疗保险经办机构服务水平
公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法、安排适当的筹资体系和设计完善的支付系统。訛譿医疗保险基金的筹集关系到医疗保险保障范围和保障水平，是医疗保险改革的核心。訛讀筹资问题关系到医疗保险基金和医疗保险制度的可持续发展，政府医疗保险基金经管部门通过医疗保险基金的制度安排，建立多元化医疗保险基金的筹资渠道，让政府财政和医疗保险基金参保人员共同承担医疗保险基金风险。多元化的筹资渠道符合大数法则原理，并且可以减少政府负担。从公共管理的角度，政府需要更多地运用市场力量，促进第三方支付机制的发展，改善疾病风险的不确定性，减少政府压力。因此，政府负有提供医疗公共服务的义务訛讁，应根据经济发展水平、城镇居民、农民以及财政能力，强化政府责任，在政府主导下建立医疗保险基金的筹资稳定增长的长效机制。在此基础上，合理厘定医疗保险筹集费率，通过医疗保险协议（包括支付制度和方式）购买合理的医疗服务，确保医疗保险基金在中长期综合因素下实现收支平衡，确保参保人的利益，实现医疗保险基金结余和待遇水平提高的相互促进，达到医疗保障制度可持续发展的目的。此外，应探索约束医疗服务提供者的医疗服务费用，使得参保人员利益得到有效地维护。因此，医疗保险经办部门与医药服务提供方（医院/药店）谈判机制的构建也极为重要，这关系到参保人员享受科学合理的基本公共卫生与医疗服务价格、医药价格，需要形成长效机制，从而达到医疗保险基金支付压力减少的目的。因此，作为“第三方付费”主体，医疗保险经办部门应履行维护参保人员利益的职责，运用谈判的方式来有效监督医药提供方。这需要尽快确定医疗保险经办机构医疗保险基金的统一管理体制，明确整合统一后的医疗保险经办机构基金管理职责，以达到优化医疗保险服务水平的目的，使参保者能享受便捷、可及、高效的医疗保险服务。拓宽医疗保险基金筹资渠道能够解决人口老龄化带来的资金压力，整合社会各界的力量，要保证国家财政兜底的主导地位。与此同时，做好医疗保险基金保值增值工作也十分重要，由于医疗保险基金中的个人账户资金的逐渐累积，基金的投资问题变得越来越重要。明确我国社保基金本身所具有的特性、基金的投资渠道以及投资组合的基本原则，结合目前社保基金在我国金融市场上面临的风险与困境，在低风险、高收益、高流动性等原则下进行恰当的投资组合，才能找出更好的投资策略，以便在较小的风险下得到更大的收益。
3.规范医药生产流通渠道，降低医药成本
新中国成立后，我国实行计划经济体制，按照国家计划生产，药品流通实施统购统销，价格统一控制，分级管理。经过改革开放以来30多年的发展，我国己形成化学药品原料药及制剂、中药、生物及生化制药等结构完整，科研、教育、设计、生产等门类齐全的工业体系和遍布城乡的医药流通网络。目前，药品从出厂到最终的消费，一般有6~7个流通环节，需经过批发企业、零售（连锁）企业或医院、药房等多个环节，增加了药品的流通费用。因此，规范医药生产，减少流通环节，分级实行招标管理是降低医药成本的关键。例如，规范医药生产企业，提升产业集中度，加快发展技术含量和附加值高的专利药、生物医药等高端药品，提高医药企业现代化管理水平，完善新药注册审批制度、药品价格管理体系、药品质量安全监管体系等方面，达到增强医药企业核心竞争力，降低医药成本的目的；药品由国家或者省域集中招标，其他药物则根据药品价格，由省级、地区、县级、医院集中招标采购。分级招标管理必须建立全国联网的电脑化药品信息储存系统，它以招标方式和严厉的惩罚措施，包括建立诚信档案、黑名单等来保证医院药品的供应和提高药品质量，同时保证医院比较低的医药费用价格，使患者的医药费用维持适当水平。
4.加强对医院的监管，必要时采取第三方介入
医院过度医疗问题最主要的还是要靠医改的深化，特别是公立医院管办分立体制和机制的建立，以及医院间实现竞争，以加强对医院的监管，必要时采取第三方介入等。目前，我国政府社会医疗保障、卫生行政、食品药品监督管理、卫生监督执法等部门是医院的监督管理机构，它们行使政府对医院的行政管理职能，没有设立对医院监督管理的第三方监管机构。受计划经济时代的影响，我国政府之职能部门与医院还属于上下级关系，多头监督管理使得在医院内外部的监督管理方面不可避免地存在一些局限性，例如政府职能部门重医院建设，重医院形象树立，轻医院经营管理，这使得医疗服务市场的发展还很不完善。因此，需要成立独立的第三方监管机构对医院进行监督管理。例如，托管，医院由专业性的第三方去进行经营，深入下放医院的自，进一步扩大医院的人员管理权、医疗经营决策权、相关资产的购置权等一系列权利，明确医院的所有者和经营者双方的权责，才能推进医院效益最大化。
5.制定和完善相关法律法规
医院医保基金监管篇6
一、指导思想、任务和目标
（一）指导思想
以“三个代表”重要思想与党的十七届四中全会精神为指导，加强领导，增加投入，周密部署，从实际情况出发，尊重农民的意愿，把群众利益放在首位，改善服务，提高质量，确保农民受益，解决农村看病难，看病贵的问题，认真总结经验，加大工作力度，加快新型农村合作医疗制度建设的步伐，争取年再上一个新的台阶。
（二）任务和目标
研究和探索适应我县经济社会发展水平，农民经济承受能力，医疗服务供需状况的新农合措施、运行机制、服务体系和监管方式，逐步建立和完善农村医疗救助制度，减轻农民因病带来的经济负担，提高农民健康水平，全面促进我县经济社会的协调发展。
二、基本原则和要求
新型农村合作医疗制度是由政府组织，引导、支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹安排为主的农民医疗互助，推进新型农村合作医疗制度建设，遵循“自愿、互助、公开、服务”的原则。
开展新农合工作的要求是：一要坚持农民以家庭为单位自愿参加，尊重农民意愿。二是在农民个人筹资的基础上，各级政府按要求、按时、按比例足额落实补助金。三是重点突出以大病统筹为主，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，重点解决农民因患大病而导致的贫困问题。四是以县为单位统筹，提高农民整体抗风险能力。五是要建立公开、透明的管理和办事制度，赋予农民知情、参与、监管的权力，提高制度的公开、公平和公正性。六是要把农民利益放在第一位，真正做到便民利民，让利于民，得到比较满意的医疗卫生服务。七是要由各级政府组织建立协调机构、经办机构和监管机构，加强对新农合的监管与领导。八是要建立医疗救助制度，通过民政、扶贫、计生部门资助贫困农民参加合作医疗，并解决因病致贫的再补助。各乡镇合管办在开展新农合工作中，一定要从维护广大农民根本利益出发，精心组织，认真管理，务求实效，为新农合工作健康发展奠定良好基础。
三、主要内容
（一）组织管理
1.领导机构。年度要根据人事变动情况与工作需要，及时调整“新型农村合作医疗管理委员会”与监督委员会，真正做好新农合工作的领导，管理、组织、协调、监督、指导工作。
各乡镇人民政府也要根据人事变动情况与工作需要，成立由主要领导牵头，有关部门负责人参加，参合农民代表参加的新农合管理委员会，负责制定具体的实施方案，并与年元月30日前上报县合管办。各乡镇管理委员会必须做好组织、协调、管理、监督领导工作；同时要做好各村委会的组织管理领导工作，成立各村委会新型农村合作医疗管理领导小组（与乡级、村级机构，乡级实施方案一并上报）。
2.办事机构。县级由新农合办公室作为经办机构，具体负责合作医疗的业务管理和日常工作。各乡镇合管办，根据当地实际，必须配备1—2名专职人员，负责办理合作医疗工作的日常业务。各乡镇合管办工作经费，按当年参加新型农村合作医疗人数人均不低于1.2元的标准由各乡镇财政列入预算安排。保证合作医疗工作的正常运行。
（二）基金筹集
新农合基金实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。
1.个人缴费。年农民个人缴费不低于20元，年农民个人缴费不低于30元。持有相关证件的五保户、低保户、特困户参加当地新型农村合作医疗，个人筹资部分可由民政部门医疗救助基金中支出。
2.集体扶持。有备件的乡村集体经济组织对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，集体出资部分不得向农民摊派。
3.政府补助。中央和自治区财政对参加新型农村合作医疗的农民按每人每年分别补为60元、30元，市级财政每人每年补助15元，县级财政每人每年补助15元。各级财政补助资金全部划入大病统筹基金。
（三）基金管理
新农合基金按照以收定支，收支平衡，略有结余和公开、公平、公正的原则进行管理和使用。必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。
1.管理方式。新农合基金由县新农合管理委员会及其经办机构综合管理。合作医疗基金全部缴入财政部门在工商银行开设的财政专户。做到银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱。真正做到新农合基金收支分离，封闭运行。统筹模式实行大病住院统筹加门诊统筹一种模式，住院统筹加门诊统筹是指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。特殊慢性病纳入门诊统筹管理。
2.收缴方式。我县农民个人缴费在自愿参加的前提下，由各乡镇人民政府组织收缴，乡镇经办机构负责开具财政部门统一印制的专门收据，并负责将个人集体缴费及时转入新型农村合作医疗基金财政专户。各级财政补助资金，由财政部门根据我县参加新农合的实际人数，按标准及时划拨新农合基金财政专户。
3.收缴期限。农民缴纳的下一年度基金要在当年12月底前收缴完毕，各乡镇务于12月31日前上交县财政专户。
（四）补偿范围、比例、方式
1.补偿范围。合作医疗基金用于参合农民住院和门诊的医疗费用补偿。（特殊病种大额医疗费用列入门诊补偿范围支付属于非住院）
对参加合作医疗的农民，在参合年度中连续两年没有获得门诊和住院补偿者，根据《卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见》要求，可获得一次健康体检（体检办法另行规定）。
孕产妇住院分娩。参合孕产妇计划内住院分娩正常产每次补偿300元，病理产科的住院分娩按疾病住院补偿标准补偿。
白内障门诊手术补偿。进行门诊人工晶体植入手术每一例患眼一次补偿500元，住院手术按住院标准补偿。
市内专科医院住院除病毒性肝炎（肝硬化）按二级医院标准审核补偿外其余疾病仍按同等级别补偿比例补偿。
对特殊人群中的五保户，低保户，残疾人，特困户，孤儿等重点优抚对象凭有效证件报销时，原则上不设起付线。
一年内因不同疾病，在县级以上医院多次住院只计算首次住院的起付线，患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。
外出务工农民，上学的学生凭外出务工地或当地村委会务工证明或学校证明，在外地住院治疗后，返回参合地按同等级别医院予以审核报销。
继续实行合作医疗补偿向中医药倾斜政策。一是中医门诊补偿，病种为上肢和下肢骨折等用中医药治疗的非手术病人，在中医药门诊进行中医药治疗不设起付线封顶为200元。二是中医药服务住院费用占总费用70%（含70%）以上的，住院报销不设起付线，补偿比例同时提高10%。三是中医药饮片除单味使用不予报销外，处方使用均列入新农合报销范围。
各定点医疗机构使用《基本目录》外的药品，其费用比例，一级医院不超过5%，二级医院不得超过10%，三级医院不得超过25%，超过以上比例的目录外药品费用从其药品收入上交款中扣除，返还当地新农合基金专户。
继续执行年“新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”，对于支付部分费用在1000元以内按60%，1000元以上按50%计入可补偿费用，单项、次特殊材料费用，在1000元以内按60%，1000元以上按50%计入补偿费用。
参合农民既参加合作医疗，又参加社保或商业保险的，可先在社保或保险公司报销，凭复印件加盖社保或保险公司证明性印章，按照新农合相关政策报销，同时提供原报销单位的票据，其目的是防止合计补偿超出实际住院费用。
2.门诊补偿管理
保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。以乡村两级定点医疗机构为服务主体，引导病人就近就医，门诊统筹实行按比例补偿，封顶的方式。严格控制医疗费的不合理增长，保证基金安全（门诊统筹方案另附）。
3.报销比例
住院补偿：住院补偿封顶线4.5万元。住院补偿比例：一级医院（乡镇卫生院）75%，二级医院（旗县区级医院）65%，三级医院40%，一、二、三级医院住院起付线分别为50元、100元、500元。
参加农民住院医药费报销公式：医药费用总额—起付线—自费部分—【（特检费+特治费+血液费）X60%+特材费X50%】=统筹医疗费
门诊统筹补偿：门诊补偿不设起付线，每次门诊补偿比例为门诊费用的30%，村卫生室、乡镇卫生院补偿比例相同，封顶线相同。特殊病种（慢性病）门诊补偿实行按病种定额补偿。
4.报账方式：参加农民在市旗县区乡镇定点医疗机构住院，由定点医疗机构在出院结账时现场报销，定点医疗机构每月再与旗县区合管办结算。对定点医疗机构违反新型农村合作医疗制度相关规定的费用，旗县区合管办不予结算。参合农民在乡镇、村定点医疗机构就诊的门诊费用，在定点医疗机构实行现场报销，由定点医疗机构就诊后直接减免。
5.合作医疗基金不予补偿的医疗费用
（1）未参合合作医疗的人员，医药费用不予补偿。
（2）在非定点医疗机构或盈利性医疗机构就医或住院所发生是费用，未按规定办理转诊手续，自行在县外医疗机构就医或自请医生会诊手术所发生的一切费用，不予报销。
（3）合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务范围继续执行年办法。
（五）监督管理
1.监督机构：县乡“新型农村合作医疗监督委员会”负责对新农合基金的使用和管理情况进行检查监督。
2.监督措施：县乡两级经办机构要定期向合作医疗管理委员会、监督委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况。各乡镇每个行政村要设立合作医疗报销公示栏，定期张榜公布农村合作医疗基金的收支使用情况及农民参合情况、医药费用补偿情况，保证参合农民享有参与知情和监督的权利，确保新农合制度公开、公平、公正。建立举报投诉制度，举报电话为8822455。接受举报后20个工作日内对投诉给予答复。审计部门要定期对新农合基金收支和管理使用情况进行审计，并公示审计结果。
（六）医疗服务管理
年我县将按照《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，对全县的乡村两级机构进行一年一度的评审，签订合同，明确双方的权利、责任和义务。定点医疗机构要通过建立各项管理制度，保证服务质量，提高服务效益。
四、保障措施
（一）加强领导落实责任
新农合工作由政府统一领导，实行部门分工负责，卫生、扶贫、审计、计划、农业、药品管理、财政、民政各部门密切配合。各部门要将新农合工作纳入经济社会发展规划和本部门工作内容，在加强领导、明确任务、资金保证、管理监督四个方面明确责任，保证新农合工作的顺利实施。
（二）强化培训搞好新农合工作管理队伍建设
对县、乡两级经办机构工作人员以及定点医疗机构相关工作人员实行定期培训，就农村卫生的相关政策和新农合的方案设计与补偿测算，管理与监督，评估与调查等有关知识分期举行培训，提高新农合干部队伍的业务素质。
医院医保基金监管篇7
[关键词]医保定点医院；财务管理；内控机制；人员素质；财务控制
[中图分类号]R-0；F234.4 [文献标识码]a [文章编号]1672-2728(2010)11-0039-02
医保定点医院财务管理的主要原则是保障基本医疗、鼓励节约、减少浪费，这就要求医保定点医院必须按照因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等基本要求进行医疗活动，只有这样才能跟上市场经济发展的步伐，适应新医疗体制的改革，满足社会和人民健康的需要。笔者以在泉州市医保定点医院财务管理工作中的实践经验，对医保定点医院财务管理中存在的问题加以剖析，并提出改革的相关措施和建议，以期能对促进医保工作和谐、稳步的健康发展，构建和谐的医保关系有所裨益。
一、存在问题
1.医保基金运行监管不严。监管机制有待提高。医保基金的支付大部分是通过定点医院支付，因此，对定点医院的医保财务监管尤为重要。医疗科负责定点医院医保运行监管，由于参保人数不断增加，险种不断扩大，基金结算日益加大，大部分医疗人员只是忙于日常的零星医疗费用报支工作，很少有时问对定点医院的医疗费用进行日常监控，以致出现有的定点单位冒名住院、挂空床，非医保医疗项目套取医保医疗项目，医保医疗项目数据库对应不准确，医疗分解收费、重复收费，从而造成了大量医疗保险基金损失。
2.医保次均测算方法不科学、数据不准确。虽然医保中心每年都与定点医院签订服务合同，规定次均住院日、次均住院费用、次均门诊费用等考核指标，但在测定预算过程中，对医保次均预算管理的重要性重视程度不够，对次均预算只是停留在3年的平均数上，忽视重大因素如扩大医保医疗项目数据库、各定点医院的业务专科情况、医院的等级情况等，导致编制出来的预算往往缺乏科学性、可操作性；同时也缺乏有效的监管，造成次均测算严重偏离事实的后果，导致对定点医院的考核形同虚设，影响医疗保险管理的顺利进行。
3.医疗保险政策宣传不够。医保定点医疗单位的医保政策宣传不但要靠医院的领导、医院的医保科，同时也需要全体医保中心人员的齐心协力。由于对医疗保险政策宣传不够，部分医生开处方时，开大方，开大量非医保项目，开医药代表的促销药品，获取私利，有部分医院的药品销售收入占业务收入的比例大于50％，形成以药养医，影响广大参保人员的利益。有的定点医院甚至违反医保政策，编造假住院以骗取医保基金；有的卫生院则是管理混乱，非医保药品项目可以换取医保药品，重复收费，分解收费，巧立名目获取医保基金。
4.财务控制和分析体系薄弱。多数医保中心的财务人员习惯于把大量的工作用于记账、报账，很少对医保的收支活动情况进行深入、细致、可行性的分析，对定点医院的医疗活动不知如何监控管理。医保财务人员缺乏管理性思考，对医保的财务处理仅仅反映在医疗费用的收支结果，而不能反映定点医院经营活动的具体细节，缺少对基金财务收支情况的深入剖析，使管理不能科学有效地进行。如果医保财务控制不能在医保财务管理中发挥保障基金医疗、鼓励节约、减少浪费的作用，就会严重阻碍医保中心管理者决策的科学性和及时陛，造成决策的失误，影响医疗保险制度整体的良性发展。
二、管理对策
1.建立高效的财务内控机制。高效的财务监督管理组织机构是确保财务内控机制顺利实现的前提。医疗科负责参保人员和各定点医疗机构医疗费用的结报和审核；财务科负责医疗、工伤、生育保险基金的二次审核和拨付，防止某一部门权力过于集中，达到了内部牵制的目的。此外，应设立财务稽核审计科，专门负责对各项基金的业务运行、财务结算进行监督管理，定期不定期地组织对征收核定、业务经办、财务拨付等程序的审查，包括对参保人员缴费基数的审核、对医疗费用零星报销支付的审核、对定点医疗机构有无骗保和套保行为的审核、对基金支付是否符合程序和制度的审核以及对医保定点医院采取日常审查、抽查与实地检查相结合的方式，保证医保基金的安全完整。
2.建立有效的财务数据分析机制，逐步实行按单病种支付。随着医疗保险制度的深入实施，应注意基础数据的收集与整理，建立财务数据的定期分析、报告机制，定期全方位、多角度地分析基金运行情况。新的医疗保险制度提倡的是基本医疗和基本用药，针对个别确实需要花更多的钱才能医治的患者给予更多的帮助，比如特病管理和单病种管理等等。而即使就是针对特病和单病种管理也存在不同病人区别对待的原则，如定额核定给付原则，针对各种病人患病的程度给付不同的定额。医保中心在核定不同患者需要救治的情况时，应作大量细致的调查工作，比如癌症病人、手术病人，应逐步实行单病种支付，对于节约的全额奖励给定点医院，超出定额的定点医院负担70％，医保中心负担30％，这样能够鼓励医院合理用药、合理医治，减少开大方、开人情方、拿药品回扣等不良现象的发生。
3.运用计算机系统进行财务指标分析。根据医疗保险统计和日常管理的实际需要，利用计算机系统对定点医院进行费用分析，将医疗保险的待遇进行对比分析，参保人员的报销比例过高或过低，系统都会自动筛选出来，财务人员再根据筛选结果进行分析论证，实现对定点医院的违规行为在第一时间发现，违规行为在第一时间告知，违规费用在第一时间扣除，为医疗费用稽核指明方向，使费用稽核更加有的放矢。如利用计算机对药品的销售情况进行排名，并对药品销售排列前10名进行审核论证，对属于厂家促销又治疗效果不明显的药品，将其剔除出医保药品目录；对重复收取医疗费用或分解收费的，计算机自动查出，拒绝支付医保基金。
4.加强财务人员业务培训。参与决策管理。要加强医保财务管理队伍的建设，必须配备相应的会计专业技术人员，不断提高财务管理人员的思想政治素质、综合业务素质和职业道德修养，使财务人员树立起诚实守信、遵纪守法、廉洁奉公的工作作风，自觉维护和执行财会法律法规，抵制违法、违规和违纪行为。通过相应的技能培训提高医保理论水平和财务专业知识，发挥对财务信息和管理信息熟悉的优势，对相关决策进行分析研究，提出可行性报告，为医保的运行决策服务。
5.加强稽查管理。降低医疗费用。对定点医院的财务应加强稽查管理，财务人员应全面参与费用的稽核与控制，充分发挥自身的财务专长，通过指标监控和分析，对出现的不正常的苗头及时进行稽查，使费用控制关口前移，扭转以往财务监督均为事后监督的弊端，改为事前预警和事中控制，并将稽查分为重点指标稽查、重点人群稽查、重点医疗机构稽查、重点病种稽查4类。对发现异常的单位进行重点稽查，在实施稽查中，重点对上年度考核得分较低以及医院日常管理比较混乱的定点医院进行检查，并对各项费用指标进行实时监控，对非医保支付范围对象的重点稽查，如工伤、交通事故、打架、斗殴、酗酒、女职工生育等发生的费用进行稽查。
6.加大处罚力度，保证基本医疗管理的健康发展。通过日常检查和重点稽查，查处一些违规行为，对查出的问题及时与医院医保科沟通，如果是医生或医院管理引起的，一经查实，实行以一罚十的处罚措施。泉州市2009年稽核剔除不合理医疗费用206.59万元，与2008年的157.74万元相比较，增加了48.85万元，增长率为30.97％。这一系列的举措促使医生及医院严格按照基本医疗规程办事，保证了基本医疗管理的健康发展。
总而言之，医保定点医院的财务管理是一项复杂而又艰巨的工程，医保中心的工作人员必须加强对医保定点医院财务管理的日常检查，建立高效的财务内控机制，使医保定点医院的财务管理走上合理化、规范化的道路，促进医院的健康发展。
[参考文献]
医院医保基金监管篇8
关键词：医院；资产管理；问题；措施
中图分类号：R197；F275文献识别码：a文章编号：1001-828X（2016）015-0000-01
一、我国医院资金管理中存在的问题
（一）医院资金管理人才匮乏
目前，我国大部分医院财务核算、窗口收银、内部审计等资金管理部门工作人员多由其他科室调入的非财经专业人员担任，加之工作人员学历多数为医学中专或大专水平，导致资金管理人才综合业务素质较低。同时，多数医院资金管理人员未能及时掌握内部会计控制、《医院会计制度》、财务电算化等财务管理专业知识，无法适应事业单位会计制度及内部控制制度改革对专业知识的要求。
（二）资金管理重视程度不高
医院是承担百姓医疗护理的公共场所，每天需接待大量患者就医及住院护理，由于医院工作性质，多数医院将主要精力放在提高医疗水平、服务质量及妥善解决医患纠纷上，未能对资金管理工作在提高资金使用效率、规范财务核算及降低资金风险等方面发挥的作用给予必要的重视。同时，由于医院领导多只具备医学专业知识，对财务资金管理专业适应相对匮乏，未能在人、才、物方面给予资金管理工作一定的重视，导致医院其他科室缺少对财务部门工作配合，使医院资金面临一定的潜在风险。
（三）尚未树立正确的资金管理观
由于医院工作环境及强度因素的影响，医院各科室及员工错误地认为资金管理只是财务部门的工作职责，未能给予资金管理部门开展工作一定的配合、支持，特别是一线收银人员，由于学历、专业技能限制，未形成良好的资金管理观念，加之自身在职业道德素养方面缺少自我提升，导致医院资金存在极大安全隐患。同时，医院资金管理工作者缺少主人翁意识，工作中得过且过，不能积极寻求专业技术提升，未能及时更新财经法规知识。
（四）工作量压力加大医院资金安全风险
随着城乡医保报销范围的逐步扩大及医院医疗、服务水平的提升，医院就医人员逐年增加，就医人员激增在促使医院进一步提高医疗水平的同时，也给收银、开票等资金管理工作带来前所未有的压力，导致医院资金收付、审核、票据开具工作人员面临极大的工作压力，一来增加工作失误的机率，二来由于内部牵制制度失效，给医院个别工作人员恶意侵吞资金提供机会。
二、提高我国医院资金管理水平的措施
（一）建立健全资金管理制度
1.建立医院收费流程制度。目前，检测化验、住院及诊治等医疗收费是医院主要收入来源，医院医疗收费足额、及时入账是保证医院日常工作开展的重要保障。建议各医院应根据本医院科室分布、人员数量及收费流程建立医疗收费制度，并将资金管理制度及收费目录、标准在医院醒目位置进行公示，制度中应详细规定各收费岗位人员职责分工、aB角色、收费上缴时间及流程等内容。例如，规定各个收费窗口工作人员每日工作结束后将收费系统当日收费金额与现金、银行账户金额及收费发票进行核对，保证当日所有医疗收费全部入账；对账后，工作人员应将扣除备用金、找零现金外所有医疗收费及时上缴医院财务部门，在与财务人员进行认真交接、对账后签字确认。
2.规范印章、票据管理。一是印章管理。资金管理岗位工作人员应各自保管印章，并将印章存放在保险柜中，在盖章前必须认真审核是否得到审批，严禁资金管理外工作人员擅自盖章。二是票据管理。由专人负责医院票据领用、保管、销毁工作，并对所有票据领用情况进行登记，每月对已领用票据进行盘点，并及时与财务部门核对各科室收费金额，保证医院所有收费及时、足额登记入账。
（二）完善医院内部会计控制制度
建议医院应根据自身科室设置、人员结构及工作岗位设置等情况设计科学、有效的内部会计控制制度，通过建立不相容岗位分离制度，将易出现安全隐患的岗位彻底分离；通过建立严格的审批、审核制度，严控医院费用支出及规范资金业务流程；通过内部审计工作，及时发现医院在资金管理中存在的问题，提高医院资金使用效率。
（三）提高医院资金管理人才综合业务能力
一是严把人才录用关。医院在招聘资金管理工作人员时多向财经、金融专业且具有一定工作经验人才倾斜，提高医院资金管理工作人员整体素质。二是定期对资金管理工作人员就财经法规、资金收付流程及内部会计控制制度进行培训，以提高资金管理工作人员业务素质。同时，通过建立奖惩机制，鼓励资金管理工作人员积极学习相关专业知识，调动其他科室工作人员给予资金管理工作必要的支持，树立医院工作人员主人翁意识。三是对资金管理工作人员进行违法案例反面教育，以提高工作人员法律意识及提高违法处罚威胁力，保证资金管理工作人员严格按照医院财务管理制度及职业道德开展日常资金管理工作，提高医院资金管理工作人员自我保护意识及思想政治觉悟。
（四）加强财务监督，建立健全资金管理机制
财务监督的主要目的就是提高资金的使用效益。充分发挥资金管理职能作用，做到事前有预算、事中有控制、事后有考核。有些医院不顾财力可能，盲目搞基建，买设备，造成家底亏空。为此，要把财务监督与管理有机地结合起来，坚持监督是手段，管理是目的，把以病人为中心贯穿到资金管理的始终。
1.医院根据自身的具体情况，指定相应的规章制度、考核办法，明确各岗位的目标责任制，明确奖惩，鼓励增收节支，充分发挥科室和职工的积极性、主动性，降低消耗，节约资源，提高经济效益。
2.财务部门对资金管理的重点应放在资金的预算管理上，编制预算必须遵循“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥”的原则。认真落实年度收支预算的审查工作，必须充分考虑医院的实际情况、资金状况，对重点建设项目，在资金安排上要给予优先，对不合理的支出要进行调整，以实现医疗资源合理配置。
3.财务监督的方式主要有日常监督和专项监督两种。医院财务监督应以日常监督为主，专项监督是对一些特殊项目的监督、考核。医院财务、审计、设备和专业管理人员在院领导的直接统帅下，应对医院的基建项目、新购设备、维修工程等进行可行性论证，实行公开招投标，并对合同的签订、付款、验货等环节进行监督把关，以保证资金运用能产生最佳效果，提高财务监督效能。
参考文献：
[1]乔露宁.医院资金管理存在的问题及改进建议[J].医院管理论坛，2013（06）.
医院医保基金监管篇9
1.控制手段有待提高
预算管理在会计管理中具有重要地位，医院预算是以医院发展目标为前提，利用编制医疗经营活动、投资活动、现金流量等预算，依靠医院内部控制在实际运行中应用最优方案。面对越来越激烈的医疗市场竞争，医院管理者已认识到预算的重要性，因此要求必须具有严格的预算编制工作，做好预算和监督管理工作。但在实际财务管理工作中，缺乏完善的控制办法。只依据账本和原始凭证，会计不能准确掌握预算支出情况，导致实际执行手段的落后，这种状况和预算的初衷不相适应。
2.财务缺乏监管
医院要想实现整体目标，首先要保证具有资金的良性循环。但在当前的医院财务管理中，管理制度不健全，存在大量的基础建设和高端设备购置等问题，没有核算成本，导致医院会计管理不清晰。因此必须提高医院资金的使用效率与管理水平，才能保证医院各项工作的稳定发展。
3.会计管理体制有待健全
当前医院的会计管理体制属于双重结构，医院中的领导大多看不懂财务数据和财务分析，财务部门上报的各种财务报表和财务分析，领导缺乏有效的监督和审核。同时，会计部分人员管理方面还需要承担后勤管理工作，如接待、打印材料管理、办公材料管理，甚至人事、统计管理等都由会计承担，使得会计分工不明确，采购审批等缺乏有效监督和约束。
二、完善乡镇医院会计管理的策略
1.建立健全会计管理制度
以最近财政部和卫生部颁布的《医院财务制度》为基础，进一步规范医院的财务行为，进行严格的会计管理，使医院资金发挥最大效益，保证医疗事业的稳定发展，乡镇医院会计管理承担的主要任务有：科学编制医院预算，真实反映财务状况；明确收入水平，努力节约各项经费支出；建立完善的内部会计管理制度，严格经济核算，使医院资金发挥最大效用；严格管理国有资产，确保国有资产安全；对医院经济活动实行财务控制和监督。
2.不断提高财务人员的专业素质
我国当前的乡镇医院经营以社会福利为基础，绝大部分人员都是医务工作者，本身缺乏财务人员，部分医院的会计工作者缺乏从业资格证，有的属于兼职人员，不具备较高标准的专业素质，所以要重视提高当前财务管理人员的业务水平，应用合格的财务管理人员，发挥电子管理技术的作用，在财务管理中应用计算机技术和会计管理理论，发挥最先进会计管理模型的作用。
3.加强自我约束机制
主要问题就是建立完善的乡镇医院会计管理制度，以国家法律法规为标准，严格管理每一笔资金的使用，切实做到专款专用。再有也要建立完善的乡镇医院会计核算制度，切实发挥其在医院经济活动中的监督控制作用，应用合理的会计核算制度有利于乡镇医院实现管理目标，保证乡镇医院财经纪律和财务制度的真正落实，使有限资金发挥最大效用。
4.加强农保管理
当前农村医保政策得到了大力推广，参保农民越来越多，很多农民都会进入乡镇医院就医，这一状况可以在一定程度上改善乡镇医院的发展情况，所以要用发展的眼光看问题，合理控制医疗费用，严格规范收费行为。对医院和个人来讲，医保经办部门对医院的收费行为可以实行有效监督，发挥农保人员县外实行先自已全额垫付，后审核、审批、网银转账报销部分。也可以在县外就医医院出院即时保销。乡镇卫生院就医实行预交押金，出院即时保销，多还少补等结算方式的作用，可以保证医疗费用不会大幅提高。因此，医院要想取得较好的业务效益，则一定要做好成本控制工作，医院只有进行严格的成本核算才能明确自身服务项目或单病种成本与医保结算标准之间的差别，才能应用合理办法减少成本也可以和医保经办部门重新制订结算标准。
5.引入先进技术
在乡镇医院的财务管理当中引入计算机技术，切实推行会计电算化，可以在一定程度上解放会计人员，帮助会计人员提高工作效率和工作质量，保证会计工作规范发展，达到国内先进水平。
6.建立健全监督体系
医院的内部监督分为会计监督和审计监督。依据会计法，会计人员应该具有会计监督责任，内部会计监督是最为有效的监督措施，达到事前控制的效果。内部审计监督在内部控制中具有重要作用，也是加强内部会计监督的主要办法。对于医院而言要设置专门的审计人员，并形成制度，内部审计应该具有独立性，同时保证其推行过程中的公正性与公平性、有效性，要求内部审计人员必须实行轮岗制，同时进行严格的道德教育和专业技术培训，真正提高审计工作人员的专业水平和政治素养。
三、结语
医院医保基金监管篇10
关键词：新形势；县级；医保；资金审计
中图分类号：F239.45文献识别码：a文章编号：1001-828X（2016）033-000-01
随着医院医保体制的改革，对医保资金审计与管理的要求也随之提高。目前县级医保资金审计工作中还存在着审计管理体系落后、医保资金征收及支出缺乏监督、医院内部财产核算不力等问题，这些问题在很大程度上制约着县级医保工作的未来发展。接下来笔者结合在靖州县审计局的工作经验，首先指出县级医保资金管理工作中存在的主要问题，然后针对这些问题提出相应的完善策略，希望能有助于改善和加强当前的医院医保资金审计工作。
一、当前县级医保资金审计存在的主要问题
医疗保险基金相对于其他社会保障基金而言，涉及领域多、专业性强、操作难度大。我国的医疗保障制度起步较晚，并且存在各地进展不平衡等情况，县级及以下地区医保资金审计工作较为落后。
（一）县级医保资金审计体系落后
县级医保资金审计体系落后，缺乏有效的控制与管理。首先，医保审计体系落后，主要体现在县一级审计机关在对医保经办机构进行审计时，由于权限限制往往只能采集到财务数据而难以获取电子业务数据，很容易导致审计结果的片面性。其次，部分地区医保资金审计还停留在只对缴费情况的审查上，而对医保资金管理其他方面的审计相对缺失。例如，对医保经办机构内部制度建设、医保基金支出情况等方面审计的缺失。最后，由于审计人员业务素质参差不齐，特别是缺乏计算机审计人才，因此无法将采集的业务数据导入ao或SQLServer数据库，更谈不上用SQL语句进行关联分析，最终难以将问题查深查透。
（二）医保资金征收及支出缺乏监督
医保资金征收及支出缺乏监督会出现以下几方面问题：首先，存在不及时缴纳医保以及职工医保单位（财政）部分缴费不足的现象，导致统筹基金长期挤占个人账户赤字运行。其次，一些民营企业存在未按相关政策给职工缴纳保障较高的职工医疗保险而是根据员工户籍分别缴纳缴费相当较低的城镇居民医保或新型农村合作医疗保险。再次，在后台报账结算过程中，如果医保对象人为伪造住院资料及结算票据，并且未能及时发现的话，会导致医保基金造成一定的损失。
（三）h级医院内部财产核算工作不力
县级医院内部财产核算不力主要有以下几方面原因：第一，社会医疗保险报销与县级医院资金管理方法不一致，并且医疗保险参保人可在出院时直接进行医疗结算，这样会直接导致医院的大量资金被占用。第二，目前还有部分地区，主要是县级及以下地区，依然采用收款收据的方式收取保险费以及现金收付形式收取社保资金，这在管理上很容易出现漏洞，给一些不法分子造成可乘之机，带来严重后果。
二、关于加强县级医保资金审计工作的对策探讨
解决县级医保资金审计中存在的问题势在必行。我们要因势利导、因地制宜地根据县级医保资金审计工作中存在的问题，有针对性提出完善县级医保资金审计工作的策略和措施。
（一）创新医保资金管理体系，优化计算机审计程序
在医保资金审计过程中应充分利用计算机审计方法，对医保资金管理体系进行创新和加强。首先，可以利用计算机软件帮助审计工作人员审计医保资金管理中存在的问题，我们可以先从数据库采集数据，然后运用SQL语言对其进行比对，通过数据挖掘，找寻出医保资金管理中存在的疑点，然后逐一核对落实。其次，可以利用计算机数据分析的方法对医保资金的数据进行审计。审计时可以为数据分析查询设置相应的查询条件，也就是利用计算机对数据进行有针对性的分析和查询。例如，针对医院同一病人多次重复入院或办理假的出院手续等方法套取医疗保险费，通过使用计算机程序审计就可以发现这些虚拟收入、重复参保等问题。医保资金的计算机审计方法既可以提高县级医保资金审计工作的质量和效率，又可以减少工作人员的工作量。
（二）规范医保审计监督系统，加强医保审计监管
加强医保审计系统的监管应该从以下两方面进行改进：一方面，应当强化医疗保险审计的独立性和权威性。审计部门业务保持独立性，才能确保审计结果的权威性。另一方面，应不断规范医保资金管理与审计的操作流程，并落实到实际的流程和岗位职责中去，并健全审计局内部一系列相互联系，相互制约的审计管理制度和措施，对资金审计管理监督实施效果进行评估，针对监督盲点、弱点及时提出改进建议。
（三）明确审计中分工及职责，优化日常管理路径
县级医院资金管理是个长期动态的过程，县级医院应将规范化管理贯穿与日常工作。而防止县级医保资金核算不力的方法之一是明确和细化管理中的分工与职责。首先，县级医院应当将具体工作与责任落实到个人，并将分配情况记录在管理系统中。其次，要规范县级医院的资金管理方法，并使之与社会医疗保险接轨，这样就可以使得资金管理更加方便，还可以减轻核算人员的工作量。最后，可以对医院财务工作人员进行培训，提升医院的资金管理工作人员的素质。同时，县级医院的财务部门可以在遵循国家财务相关法律法规的基础上，根据自身的发展状况，对其所拥有的资产进行分类核算与管理。
三、结语
综上所述，现阶段县级医保资金审计工作仍存在一些问题，而且这些问题或多或少的制约了医保资金审计工作效率以及质量的提升。加强新形势下县级医保资金审计，规范审计操作，提高服务水平，促进医保事业健康发展，意义重大。基于此，笔者针对县级医保资金审计中存在的问题提出了几点促进医保资金审计工作开展的措施，希望可以为医保资金审计未来的发展提供一些帮助，并以此促进我国社会主义和谐社会的构建。
参考文献：
[1]罗光平.浅谈如何搞好公立医院内部审计工作[J].经济师，2014（2）.