呼吸系统疾病评估篇1
关键词肺功能检查基层医院临床应用
肺功能检查是一种物理检查方法，对身体无任何损伤，无痛苦和不适。肺功能检查具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点［1］。肺功能检查是临床上胸、肺疾病诊断、严重度评估、治疗和预后评估的重要检查内容，广泛应用于呼吸内科、外科、麻醉科、儿科、流行病学、潜水及航天医学等领域［2］。肺功能检查可以协助临床诊断，是一些肺部疾患的早期诊断手段外科胸腹部手术病人术前肺功能测定有助于评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性，判断手术完全性。肺功能检查项目大致有肺通气功能、肺换气功能、支气管舒张试验、支气管激发试验、气道阻力、运动心肺功能等检查。未开展肺功能检查时期，我们主要依据患者的病史、症状、体征、胸部X线及Ct检查来诊断慢阻肺、支气管哮喘，确诊率低、漏诊和误诊率高，咳嗽变异性哮喘更是无法确诊以致给治疗带来极大困难；对于外科胸腹部手术病人，我们主要依据患者的病史、症状、体征、胸部X线或Ct检查来判断术后肺部并发症发生的可能性，其结果常常事与愿违，有时造成不必要的资源浪费甚至引起医患纠纷。开展肺功能检查以来我院慢阻肺、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘的漏诊和误诊率明显减少、确诊率大大提高；外科胸腹部手术能做到有的放失，肺部并发症的发生率明显减少，使我院的诊疗水平迈向了一个新的台阶。
资料与方法
一般资料：分别整理采集我院2003～2005年与2007～2009年呼吸内科收治的呼吸系统疾病患者，2003～2005年：500例，男258例，女242例，年龄40～78岁；2007～2009年：500例，男255例，女245例，年龄为42～80岁。采集我院儿科收治的呼吸系统疾病患者，2003～2005年：80例，男42例，女38例，年龄5～11岁；2007～2009年：80例，男，43例，女，37例，年龄4～11岁。采集我院外科收治的胸腹部外科手术患者，2003～2005年：100例，男53例，女47例，年龄50～80岁；2007～2009年：100例，男54例，女46例，年龄48～80岁。一般资料差异无统计学意义，具有可比性。
方法：对我院2003～2005年呼吸内科及儿科呼吸系统疾病中慢阻肺、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘的诊断主要依据患者的病史、症状、体征及胸部X线、Ct检查；而对外科胸腹部手术患者也是通过患者的病史、症状、体征、胸部X线或Ct检查来评估术后肺部并发症的。自从我院2006年引进意大利科时迈肺功能仪，于2007年广泛应用于临床，对我院2007～2009年呼吸内科及儿科呼吸系统疾病中慢阻肺、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘的诊断以及对外科胸腹部手术患者术后肺部并发症的评估肺功能检查（包括肺通气功能、肺换气功能、激发试验、舒张试验、气道阻力等）已成为常规。
结果
我院2003～2005年呼吸内科呼吸系统疾病中慢阻肺的确诊率只有26.9%且这些患者已经为中晚期，早期患者漏诊率几乎为100%，大大阻碍了慢阻肺的防治；呼吸内科及儿科呼吸系统疾病中支气管哮喘的确诊率为35.6%，主要是通过经验性治疗后得出诊断；而咳嗽变异性哮喘漏诊和误诊率几乎为100%；其结果延长了病程及患者的痛苦、浪费了资源。外科胸腹部手术患者肺部并发症的发生率为15.9%，导致原本手术非常成功的患者最终因肺部并发症致残甚至失去生命。
我院2007～2009年呼吸内科呼吸系统疾病中慢阻肺的确诊率达到97.5%，做到了对慢阻肺我国第三大疾病杀手的早预防、早发现、早治疗；通过肺功能检查中的激发试验和舒张实验呼吸内科及儿科呼吸系统疾病中支气管哮喘的确诊率上升为85.6%；而咳嗽变异性哮喘的诊断通过肺功能检查中的激发试验确诊率上升为72.9%。外科胸腹部手术患者肺部并发症的发生率减少为8.3%,这大大提高了我院的诊疗业务水平，方便了患者，体现了患者的利益。
讨论
肺功能检测方法是让患者鼻子被夹住，保持用嘴呼吸，尽可能含紧连接传感器的呼吸过滤器口嘴，保证测试过程中不漏气，尽可能配合操作者的口令，即时做呼气和吸气动作尽最大可能吸气，然后以最大力量、最快速度呼出。肺功能检查是无创的，具有敏感度高、重复检测方便和病人易于接受等优点，与X线胸片、Ct等检查相比，肺功能检查更侧重于了解肺部的功能性变化，呼吸系统疾病的重要检查手段［1］。肺功能检查对于早期检出肺和呼吸道病变、诊断气道病变的部位、鉴别呼吸困难的原因、评估肺部疾病的病情严重程度及预后、评定药物或其他治疗方法的疗效、评估外科手术耐受力及术后发生并发症的可能性、健康体检、劳动强度和耐受力的评估及对危重病人的监护等均有重要的临床指导意义［2］。据资料显示，呼吸系统疾病已成为我国致死的常见病因，高居农村人口死亡病因的第1位，城市人口死亡的第3～4位。在广大基层和农村地区，慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等疾病是非常常见和多发的慢性疾病，其肺功能损害缓慢但不断恶化，因无相应的检查，故未引起人们的重视，当病情越来越严重而求医时，其肺功能损害常常已不可逆转，对病人、家庭和社会都造成严重的负担。因此应未雨绸缪，在日常的工作和生活中加以重视，做到早预防、早发现、早治疗，而肺功能检查将发挥重要作用。我国肺功能的研究和应用已有60多年历史，1961年吴绍青等编著了我国第一部肺功能检查的专著《肺功能检测在临床上的应用》。经过许多人的共同努力，推动了我国肺功能检查的开展，促进了医疗水平的提高。目前我国仍然存在对肺功能检查忽视的现象，有些医院甚至对喘息病人从来不作肺功能检查，对胸腹部手术病人术前也不做肺功能检查，术后出现并发症再去找原因，尤其在基层医院普遍。从我院实例来看，在基层医院开展肺功能检查是可行的而且是非常必要的。我们应响应钟南山院士的呼吁把肺功能检查列入常规检查项目。
参考文献
呼吸系统疾病评估篇2
石家庄市第五医院 河北省石家庄市 050000
【摘 要】可吸入颗粒物（particleswithanaerodynamicdiameteroflessthan10μm,pm10）指自然大气力人体的呼吸道所吸入的一些颗粒物，而许多流行疾病与呼吸系统疾病有紧密的联系，但机制不清。pm10在呼吸系统的沉积与清除、其大小和数目以及炎性细胞、细胞因子和氧化负荷的增加在pm10对呼吸系统所致的危害中可能起着重要的影响。
关键词呼吸系统；颗粒物；一般护理
1概念界定
从疾病类型来看，呼吸系统疾病与人们的日常生活紧密相联。按照我国卫生部的官方数据，国内呼吸系统疾病的发病率接近7.1%，位居城市死亡率疾病类的第3名，而在农村的死亡率常年保持在首位。根据年龄结构来看，呼吸系统疾病的年龄集中在老年人和儿童两大群体。其中，呼吸系统疾病最容易发生在冬季。
2病因
呼吸系统与外界相通，人体中唯一与心输出血量有紧密关系的是肺部，如果血流量比较多，空气中的有害颗粒和微生物等疾病因子，非常容易侵入到肺部，产生许多疾病。传统上来看，呼吸系统疾病主要是感染性疾病，其中，以肺结核病与细菌性肺炎最为明显。伴随抗生素的频繁使用，感染性疾病大多比较容易控制。不过，环境污染与人口老龄化等原因，肺部疾病与慢性阻塞性肺疾病的关系越来越多，逐渐受到许多人的重视。
3呼吸系统的结构功能与疾病的关系
3.1呼吸道
从器官上来说，呼吸系统包含肺部、鼻部、咽部、喉部等方面，主要担负气体的流通与交换。具体来说，呼吸系统就是按照喉环状软骨充当分界线，分成上呼吸道与下呼吸道，而下呼吸道从气管开始，支气管经逐步分支，最终达到肺部。其中，终端细支气管及其上部署传导部分。在临床上，小于两毫米的支气管直径与细支气管叫做小气道。
3.2泡面积
毛细血管内皮细胞、Ⅰ型肺泡上皮细胞都是十分重要的人体组织，他们共同组成血气屏障，担任气血流通交换的媒介作用。同时，Ⅱ型肺泡细胞并不多，主要以立方形的状态呈现，连接于Ⅰ型上皮细胞，帮助人体的肺部分泌活性物质。
3.3肺的血液循环
肺主要由动脉与静脉血管构建，担任气体交换的职责。其中，体循环的支气管动静脉、胸膜等都是人体非常有重要作用的营养血管。同时，肺部与人体的所有器官的气血都进行交换，尤其是淋巴系统，所以其他组织的感染或癌肿可肺发生播散。
3.4胸膜和胸膜腔
肺组织外包膜即胸膜，胸膜脏层和壁层组成的潜在腔隙即胸膜腔
3.5肺的通气和换气
3.5.1肺通气
（1）动力：胸腔容积改变。
（2）指标：每分钟肺通气（mV）：每分钟进入或排出呼吸器官的总气量。
（3）肺泡通气量（Va）：吸气时进入肺泡进行气体交换的总气量。
（4）最大通气量（mmV）：最大速度和最深呼吸的每分通气量。
3.5.2肺换气
（1）动力：肺泡与血液之间的气体分压差。
（2）影响因素：气体分压、气体量、通气/血流比例、肺泡膜弥散面积和厚度。
3.6呼吸运动
通过中枢神经系统、神经反射和体液化学变化等来调节。
延髓——呼吸基本中枢。
脑桥——呼吸调整中枢。
常见异常呼吸。
3.6.1陈-施呼吸（Cheyne-Stokesbreathing）（1）特点：呼吸会出现逐渐变强变快，又在一定时段内主机爱你变弱变慢，伴有呼吸暂停的现象。
（2）原因：①肺-脑循环时间延长（如心衰）②呼吸中枢反馈增益增加。
（3）临床：这种呼吸多发生在人体脑损伤与缺氧的状况下。
3.6.2比奥呼吸（Biotbreathing）（1）特点：当产生一次以上的强呼吸时，继以较长时间的呼吸暂停，之后又再次出现这样的呼吸。
（2）临床：呼吸中枢损害。常是死亡前出现的危急症状。
3.6.3睡眠呼吸暂停（sleepapnea）
事实上，三分之一的成年人都容易发生周期性呼吸暂停的情况。而如果频繁地出现睡眠呼吸暂停，那么该人群将出现困顿、肺a压高、右心衰竭等疾病。
3.7防御功能
虽然在人体的所有器官中，呼吸系统和大气环境的关系最紧密，所有如果环境中有许多污染性的有害因子，将直接增加肺部疾病的几率。当然，呼吸系统自身的独特性，也具有净化自身的作用，帮助人体抵抗一定的环境有害因子。
（1）调节与进化空气——加温湿化过滤。
（2）反射性防御——咳嗽喷嚏支气管收缩。
（3）清除肺泡内有害物质——巨噬细胞。肺巨噬细胞是一种重要的抵抗细胞，可帮助人体抵挡外界的有害因子，并能参与特异性免疫反应。
（4）免疫防御——非特异性/特异性免疫。肺泡毛细血管膜可帮助净化人体肺部的微生物与颗粒，并帮助肺部抵挡有害因子的侵入，起到保护肺部组织的作用。
4护理评估
对于人体的疾病来说，必须在做好详细的检查后，才能根据疾病信息进行诊断。因此，对于呼吸系统疾病也应该加强周密性的检查，比如，X线胸部检查是检查肺部疾病的重中之重。只有经过常规化的检查，才能对症下药，做出科学客观的诊断。
4.1病史评估
（1）现病史、既往史、家族史。
（2）社会心理状况。
（3）精神情感状况。
4.2身体评估
根据病人的疾病情况，做好全面的检测，一旦出现胸部疾病，就会出现直接性的反映。比如，肺部的炎症在呼吸与音调上都有很大的变化，而胸腔积液等情况，都会呈现气管的移动。
4.3实验室及其他检查资料评估
（1）血液检查。
（2）抗原皮肤试验。
呼吸系统疾病评估篇3
【关键词】急诊内科；危重病评分系统；慢性健康状况；病情评估
中图分类号R363文献标识码B文章编号1674-6805（2015）31-0133-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.31.065
目前为止，危重病评分系统在临床上的应用历史已逾二十年，评分系统也已经发展到了第三代，这一代的危重病评分系统包括apaCHeⅢ（急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅲ）、SapSⅡ（简明急性生理功能评分系统Ⅱ）和mpmⅡ（简化急性生理学评分Ⅱ）[1]。不少学者均认为第三代评分系统的预测准确性比上一代更高[2]。本研究旨在明确apaCHeⅢ、SapSⅡ与apaCHeⅡ评分系统在急诊内科危重患者病情评估中的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取笔者所在医院急诊内科2014年4月-2015年4月收治的202例危重患者作为研究对象，男100例，女102例，年龄13～95岁，平均（66.5±4.9）岁。疾病类型：消化系统疾病40例、循环系统疾病48例、血液系统疾病21例、泌尿系统疾病22例、中毒性疾病23例、呼吸系统疾病48例。
1.2方法
所有患者均从进入住院病房或抢救室开始观察，直至患者离开住院病房或抢救室为止，观察时间不超过7d。搜集所有患者的一般资料（性别、年龄、病史等）、各项实验室检查结果及生理参数（呼吸频率、体温、动脉血氧分压、动脉血-肺泡气氧分压差、平均动脉压、心率、外周白细胞计数、24h尿量、血细胞比容、肌酐/急性肾衰、尿素氮、尿量、血清钠、白蛋白、总胆红素、酸碱失衡评分、神经系统反应评分等），根据24h内的实验室检查结果及生理参数变化，分别进行apaCHeⅢ、SapSⅡ、apaCHeⅡ评分，并估算出患者的死亡风险。
1.3统计学处理
采用SpSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。p
2结果
2.1各评分系统的评分比较
本组患者最终死亡82例，生存120例，分别纳入死亡组和生存组。生存组患者的平均年龄为（58.7±16.5）岁，死亡组为（76.2±16.9）岁，组间比较差异有统计学意义（p
2.2死亡率预测
根据aU-RoCC曲线图，可计算出apaCHeⅢ评分的曲线下面积为0.870，SapSⅡ评分的曲线下面积为0.852，apaCHeⅡ评分的曲线下面积为0.858，apaCHeⅢ曲线下面积最大，apaCHeⅡ次之，SapSⅡ最小。三个评分系统的判定系数均大于0.850，且两两比较差异均无统计学意义（p>0.05）。三个评分系统对急诊内科危重患者死亡率预测的准确率比较，差异无统计学意义（p>0.05），详见图1。
3讨论
危重病病情评价系统，指的是将患者的主要生理参数、临床主要体征、症状等进行赋值或加权，通过量化的形式来对患者的病情严重程度进行评估，从而为临床医师制定治疗方案，预测患者预后提供可靠的依据[3]。
现阶段，国内外重症监护病房应用最为广泛且最权威的病情评估系统是apaCHeⅡ评分系统[4]。apaCHe评分系统在刚提出时，提出者就指出，取患者刚入院且未进行任何治疗干预时的各项数值，进行病情及预后评估所获得的结果更为准确[5]。但关于这些评分系统是否适用于急诊内科危重患者病情评估，则鲜有报道。随着危重病情评分系统的不断升级，目前已经出现了包含mpmⅡ、SapSⅡ和apaCHeⅢ的第三代评分系统。mpmⅡ主要用于评估刚入住重症监护病房患者的病情，并能计算出pHm值（院内病死概率）。第三代评分系统的评价变量共有17项，如呼吸频率、体温、动脉血氧分压、平均动脉压、心率、白细胞计数、24h尿量、HCt（血细胞比容）、血糖、Scr（血肌酐）、血清钠、白蛋白、总胆红素、酸碱失衡评分、神经学评分等[6]。这些变量基本上涵盖了全部的急性生理变化指标，并且这些指标都可测量，再通过测算分值的方式来推测患者死亡风险的高低。国外有学者研究发现，第二代评分系统在对危重患者的病情进行评价时，存在高分范围内死亡预测率偏低，而低分值范围内偏高的问题。这可能与第二代评分系统常将单病病种死亡率作为参考指标有关。第三代系统与第二代系统的病情评价原理基本一致，但临床实践证实第三代评分系统的预测结果更为准确。国内有文献报道，第三代评分系统可较为准确地评价、预测患者病情，临床应用价值比第二代评分系统更高[7]。
在本次研究中，对急诊内科危重患者应用了apaCHe评分系统进行评估，并取患者刚入院时的各参数值进行评估，结果显示apaCHeⅢ、SapSⅡ、apaCHeⅡ评分的死亡率预测RoCC曲线下面积分别为0.870、0.852、0.858，apaCHeⅢ曲线下面积最大，apaCHeⅡ次之，SapSⅡ最小。这一结果也说明第三代评分系统比第二代评分系统的死亡预测准确性更高，系统设计更为合理、科学，尤其是对一些合并呼吸系统疾病、肝肾综合征等内科疾病者，第三代评分系统对患者病情的评估更为准确。但是，比起第二代评分系统，第三代评分系统的使用更为复杂，操作者无法对患者pHm值进行直接计算，所以临床上并未广泛采用。比起第三代apaCHe评分系统，SpaSⅡ评分系统的使用更加简单、操作更加方便，所以在临床上的应用更为广泛[8]。
本次研究结果显示，生存组患者的apaCHeⅢ、SapSⅡ、apaCHeⅡ评分均显著低于死亡组（p0.05）。这提示apaCHeⅢ、SapSⅡ、apaCHeⅡ评分系统对急诊内科危重患者的死亡预测准确性均较高。
综上所述，apaCHeⅢ、SapSⅡ、apaCHeⅡ评分系统都能通过评估患者的主要生理参数、临床主要体征、症状等来量化患者病情，并通过评分高低反映患者病情严重程度。在三种评分系统中，SapSⅡ、apaCHeⅡ可计算出患者的病死危险程度，以准确预测患者预后，但apaCHeⅢ对患者病情的评估更为准确。针对危重患者，可联合应用这三种评分系统，三者相互取长补短，以有效提高评估准确性，准确预测患者预后。
参考文献
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呼吸系统疾病评估篇4
【摘要】目的
探讨老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期（aeCopD）患者iL-8、iL-6、tnF-α水平变化和肺功能的相关性。方法选取我院收治的aeCopD患者78例。分别于患者急性加重期和稳定期检测其血清iL-8、iL-6、tnF-α水平以及肺功能。对比不同肺功能综合评估分级的患者iL-8、iL-6、tnF-α的水平，同时对比急性加重期和稳定期患者iL-8、iL-6、tnF-α和FeV1%预计值的检测结果，并分析iL-8、iL-6、tnF-α与FeV1%预计值的相关性。结果肺功能综合评估分级级别越高，其iL-8、iL-6和tnF-α的水平显著增高（p＜0?05）；CopD急性加重期及稳定期患者的iL-8、iL-6、tnF-α水平和FeV1%预计值水平均呈负相关（p＜0?05）。结论老年aeCopD患者iL-8、iL-6和tnF-α水平和FeV1%预计值呈负相关，检测iL-8、iL-6和tnF-α的水平可反应出患者病情的严重程度，有助于临床评估患者的病情，指导临床治疗。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病iL-8iL-6tnF-α肺功能
【abstract】objectivetoexplorethecorrelationofchangesofiL-8,iL-6,tnF-αtopulmonaryfunctioninelderlypatientswithacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease.
methods78patientswithaeCopDwereselected.iL-8,iL-6,tnF-αandthepulmonaryfunctionweredetectedbothinacuteexacerbationandstablestage.ComparingiL-8,iL-6,tnF-αofpatientswithdifferentpulmonaryfunctionevaluationgrading,andcomparingtheresultofiL-8,iL-6,tnF-αandFeV1%predofpatientinacuteexacerbationandstablestage,andtoanalyzethecorrelationbetweeniL-8,iL-6,tnF-αandFeV1%pred.
Resultsthecomprehensiveevaluationofpulmonaryfunctionclassificationlevelwashigh,iL-8,iL-6andtnF-αweresignificantlyhigher(p<0?05);thelevelofiL-8,iL-6,tnF-αwerenegativelycorrelatedwithFeV1%predbothinacuteexacerbationandstablestage(p＜0?05).
ConclusionelderlypatientswithaeCopD,thelevelofiL-8,iL-6,tnF-αwerenegativelycorrelatedwithFeV1%pred,detectionofiL-8,iL-6andtnF-αcanreflecttheseverityofthepatient′scondition,contributetotheclinicalassessmentofpatients,guidetheclinicaltreatment.
【Keywords】chronicobstructivepulmonarydisease,interleukin-8,interleukin-6,tumornecrosisfactor-α,pulmonaryfunction
【author′saddress】Shilongpeople′sHospitalaffiliated,SouthernmedicalUniversity,DongguanCity,Gongdongprovince523320pRC
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.006
慢性阻塞性肺疾病（CopD）是一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病，高发于老年人群。随着我国环境污染的加剧，老年人口比例的增加，本病的发病率呈现逐渐上升的趋势，已成为影响老年人身体健康，导致其死亡的重要原因［1］。多种炎症因子参与的气道慢性非特异性炎症反应是本病发病和急性加重的重要机制［2］。白细胞介素-8（iL-8）、白细胞介素-6（iL-6）、肿瘤坏死因子-α（tnF-α）均是机体重要的炎症细胞因子。对于上述指标的检测有助于了解患者机体炎症反应的情况，临床有用于支气管哮喘病情评估的报道［3］。本研究主要通过检测急性加重期和稳定期患者血清iL-8、iL-6、tnF-α水平以及肺功能。对比不同肺功能综合评估分级的患者iL-8、iL-6、tnF-α的水平，同时对比急性加重期和稳定期患者iL-8、iL-6、tnF-α和FeV1%预计值的检测结果，并分析iL-8、iL-6、tnF-α和FeV1%预计值的相关性，为临床病情的评估和预后的判断提供参考，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院自2012年12~2014年1月期间收治的aeCopD患者78例。其中男49例，女29例，患者年龄为70~92岁，平均年龄为（81?37±6?45）岁。21例并发呼吸衰竭，17例并发慢性肺源性心脏病。
1.2纳入标准
参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［4］中的诊断标准。所有患者均有不同程度的长期咳嗽、咯痰病史，结合胸部X光片、肺功能检查等相关辅助检查，确诊为CopD。患者在CopD病史的基础上，出现咳嗽、咯痰、呼吸困难等症状急性加重，可伴有呼吸衰竭、意识障碍等，诊断为aeCopD。同时排除并发急性心脑血管事件、急性肺栓塞的患者；排除合并有恶性肿瘤、肺结核、严重心肝肾功能衰竭以及发生死亡的患者。
1.3研究方案
所有患者入院后均按照aeCopD诊疗常规进行治疗，包括监测患者生命体征、吸氧、解除支气管痉挛、抗感染、化痰，必要时予气管插管呼吸机辅助通气等。所有患者均在入院时和经过治疗2周左右病情稳定时，于清晨空腹情况下采集外周静脉血行iL-8、iL-6和tnF-α水平检测。所采集的标本送至检验科后，以5000转/min的速率进行离心处理5min后，取上层血清采用酶联免疫吸附测定法检测iL-8、iL-6和tnF-α的水平。iL-8、iL-6和tnF-α试剂盒均由安杰生物技术有限公司提供。同时采用科时迈肺功能检测仪对患者急性加重期和稳定期的肺功能情况进行检测。本研究所有的检测方法和步骤均严格按照相关仪器、试剂的说明书进行操作。
1.4综合评估分级标准
根据患者的呼吸困难指数（mmRC）和慢性阻塞性肺疾病评估测试（Cat）评分结果以及患者的临床症状、病史的情况进行分级。a级为：mmRC≤1，Cat评分＜10分，每年出现急性加重次数＜2次；B级为：mmRC＞2，Cat评分＞10分，每年出现急性加重次数＜2次；C级为：mmRC≤1，Cat评分＜10分，每年出现急性加重次数≥2次；D级为：mmRC＞2，Cat评分＞10分，每年出现急性加重次数≥2次［5］。
1.5观察指标
对比不同肺功能综合评估分级患者的iL-8、iL-6、tnF-α的水平；同时，对比CopD急性加重期和稳定期患者的iL-8、iL-6、tnF-α以及肺功能检查结果的差异，并分析iL-8、iL-6、tnF-α水平和患者肺功能检查指标的相关性。
1.6统计学分析
对所收集的资料采用spss17?0统计数据包进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）进行表示，计量资料的对比采用t检验或者方差分析，相关性分析采用pearson相关性分析，以p＜0?05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1不同肺功能综合评估分级患者的iL-8、iL-6、tnF-α的水平对比
肺功能综合评估分级级别越高，其iL-8、iL-6和tnF-α的水平显著增高，a级的iL-8、iL-6和tnF-α的水平最低，而D级的iL-8、iL-6和tnF-α的水平最高，其差异均有统计学意义（p＜0?05），见表1。
2.2CopD急性加重期和稳定期患者iL-8、iL-6和tnF-α与肺功能的对比
对比CopD急性加重期和稳定期患者iL-8、iL-6、tnF-α和FeV1%预计值的水平，结果显示，CopD急性加重期患者的iL-8水平为（82?03±21?63）pg/ml，iL-6水平为（77?96±22?13）pg/ml，tnF-α水平为（22?17±7?93）pg/ml，均显著高于稳定期的患者（均p＜0?05）；CopD急性加重期患者的FeV1%预测值为（38?29±4?96），显著低于稳定期的患者（p＜0?05），见表2。
3讨论
CopD是一种慢性的呼吸系统疾病，其病程长，容易反复，患者的肺功能可呈现进行性下降，严重影响患者的生活质量。本病是老年人群的高发病，病情可逐渐加重，出现呼吸衰竭、肺心病等严重并发症，甚至造成患者死亡。近年来的研究显示炎症细胞因子浸润引起的气道慢性非特异性炎症是本病发病和病情变化的重要机制［6］。本研究探讨炎症细胞因子iL-8、iL-6、tnF-α水平变化和aeCopD病情变化的关系，以帮助临床更好地评估病情和判断预后。
iL-8经由th1细胞合成并分泌，可使中性粒细胞趋化和激活，激活中性粒细胞溶酶体活性，介导机体的炎症反应［7］。iL-6是机体单核细胞、t细胞、B细胞、血管内皮细胞等多种细胞反应而生成的细胞因子，具有多种生物活性功能，包括促进B细胞、t细胞、成纤维细胞的增殖；诱导急性期蛋白的合成；参与机体炎症反应等［8］。在炎症反应的过程中，iL-6可促进中性粒细胞的氧化反应，延缓其凋亡的发生，使炎症反应持续［9］。CopD是一种慢性非特异性的炎症反应性疾病，患者的肺组织有不同程度的炎症细胞浸润。易辉等［10］的研究报道显示，在CopD患者呼吸道中iL-8、iL-6的浓度升高，介导呼吸道内的非特异性炎症反应，并和患者气道的重塑和气流受限的发生有关。tnF-α由单核-巨噬细胞活化后产生并分泌而成，具有多种生物学作用，包括抑制和杀伤肿瘤细胞、增强中性粒细胞的吞噬功能、促进t细胞等的增殖和分化能力、抗感染等。在参与炎症反应的过程中，经过致病微生物的刺激，触发细胞因子级联反应，引起中性粒细胞、单核细胞等的粘附、浸润［11］。在CopD患者中，气道的炎症细胞持续浸润是引起其呼吸道损伤和重塑的机制之一［12］。在本研究中，CopD急性加重期的患者的iL-8、iL-6和tnF-α水平均显著高于稳定期的患者，这说明了上述炎症因子的水平和CopD病情的严重程度有关，因此在临床工作中，监测炎症因子的水平的变化，可更好反映患者病情的变化。
肺功能综合评估分级是通过患者的临床症状、病史、肺功能检查指标等对CopD患者的病情进行综合的评估，反映出患者病情的严重程度［13］。本研究的结果说明，肺功能综合评估分级的级别越高，其iL-8、iL-6和tnF-α水平显著升高，这说明随着患者CopD病情的加重，各种炎症因子的浓度不断提高，因此，iL-8、iL-6和tnF-α水平的高低对CopD病情的评估有一定的参考价值。此外，CopD患者的FeV1%预计值和iL-8、iL-6和tnF-α水平的相关性分析也显示，急性加重期和稳定期患者的iL-8、iL-6和tnF-α水平均和FeV1%预计值水平呈负相关。这说明随着患者iL-8、iL-6和tnF-α水平的升高，FeV1%预计值水平的下降，气道阻力的逐渐增大，病情逐渐加重。
综上所述，老年aeCopD患者iL-8、iL-6和tnF-α水平和FeV1%预计值呈负相关，检测iL-8、iL-6和tnF-α的水平可反应出患者病情的严重程度，有助于临床评估患者的病情，指导临床治疗。
参考文献
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呼吸系统疾病评估篇5
关键词：慢性肺源性心脏病；并发症；护理
中图分类号:R471 文献标识码：B
文章编号：1004-7484(2012)06-0142-03
慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是指肺组织、胸或肺动脉的慢性病变引起肺循环阻力增高，导致肺动脉高压及右心负担加重，造成右心室肥大，最后发展右心衰竭的一种心脏病。肺心病是一种常见慢性病，多发生在40岁的患者，绝大多数是从慢性支气管炎、阻塞性肺气肿发展而来的。病程长，病死率高。2009年5月～2011年6月对60例慢性肺心患者认真观察分析，做好生命体征、神志、紫绀、出血倾向、心律等的评估，预防或减少并发症的发生，提出具体的护理方法，以便更好地做好基础、临床、心理护理，提高护理水平。现介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料本组患者60例，男40例，女20例;年龄40～80岁，平均65岁，所有病例均按全国肺心病诊断标准确诊。
1.2观察病情
慢性肺心病急性发作的患者，病情危重，生命垂危，要严密观察生命体征的变化，严格交接班，必要时设特护，制定护理计划。
(1)病因评估询问病人健康史、近期呼吸道感染病史以及以往所患疾病对肺心病的影响，促使肺性脑病加重因素，以便帮助病人识别疾病的危险因素。
(2)病情评估主要评估病人呼吸系统、心血管系统、消化系统和神经系统的症状和体征，如咳嗽、咳痰、心慌、气短且活动后加重、尿少、水肿、食欲减退等，以判断病情程度。尤其注意评估意识状态，这是判断病人是否有肺性脑病的主要指标。及时评估并发现病人呼吸衰竭、右心或全心衰竭的症状和体征是治疗肺心病的关键环节。
(3)健康行为与心理状态的评估主要评估病人和家属对肺心病的认识，评估是否掌握控制性吸氧、预防呼吸道感染的要点及注意事项，还需评估病人因呼吸道的症状而产生的恐惧和焦虑的心理问题。
1.3护理诊断主要存在的护理诊断可有：①清理呼吸道无效或低效，与呼吸道感染加重、痰多，体质虚弱有关；②活动无耐力，与缺氧有关；③睡眠形态紊乱，与二氧化碳潴留有关；④水电解质、酸碱平衡紊乱，与纳差和心功能不全有关。其他可能存在的护理诊断还有：心跳骤停的危险；营养摄入量低于机体需要量；呼吸形态改变；皮肤完整性破坏的可能等。
1.4护理目标主要的护理目标为：保持呼吸道通畅；改善低氧状态；预防水电解质紊乱等并发症的发生；保持舒适状态；了解病情加重的危险因素；了解准确记录尿量的意义与方法。
2并发症的护理
①休克：肺心病病人中发生休克者约为7.4%，一旦发生则意味着预后不良，病死率极高。发生休克的主要原因为呼吸道感染，细菌毒素导致微循环阻滞引起中毒性休克；因严重心功能不全引起心源性休克；因消化道大出血引起失血性休克；或因大量应用利尿剂或摄入量不足等引起的低血容量性休克。因此，要格外注意观察病情变化，发现有休克的症状和体征，立即报告医生给予及时处理。当在原有症状基础上，病人出现皮肤严重脱水、四肢厥冷、紫绀加重、心率增快、血压下降，甚至昏迷时，要考虑有休克发生［1］。
②心律失常：肺心病失代偿期病人常可出现各种心律失常，其中以房性心动过速多见，也可见房扑、房颤和室性心律失常。其原因主要为缺氧、酸中毒、电解质紊乱和感染等。对此，应严密观察心电监护心电波形的变化；对应用利尿剂的病人，观察尿量变化；对服用洋地黄类药物者，要观察心率变化；吸痰或行动作较大的操作时，要尽量减少对病人的刺激，保持病人安静，同时注意各种药物的副作用［2］。
③消化道出血：是肺心病晚期的严重并发症之一，其发生率为7.5%左右，病死率高达92.3%。其主要是呼吸衰竭引起缺氧或高碳酸血症，及右心衰竭所致的循环淤血，导致上消化道黏膜糜烂坏死，发生弥漫性渗血等多种因素造成。临床主要表现为：以腹胀、厌食、恶心、呕吐为先驱症状，随后出现咖啡色胃内容物或柏油样便。严重时大量出血，极易导致误吸，甚至出现吸入性肺炎，加重病情。当发现有上述症状时，应立即给予胃肠减压，并停止进食。出血量大时，准备输血。同时注意观察生命体征，防止出血性休克甚至有DiC的发生［3］。
④肾功能衰竭：肺心病病人发生肾功能损害多提示病情加重，预后不良。其主要原因为心肺功能障碍，导致肾血流减少，肾灌注量不足；酸中毒加重、电解质紊乱，有毒代谢产物清除障碍等，均可加重肾脏功能损害。主要表现为少尿、无尿、血压升高和轻度水肿，少数可出现尿毒症。因此，对肺心病病人要密切注意病人的尿量变化，保持尿量>30ml/h。如发现尿量
⑤肺性脑病：肺性脑病是肺心病病人最常见的并发症，一般认为pao2显著升高至6.55kpa(60mmHg)，pH降低至7.30以下时，即可使脑血管扩张充血，引起脑循环障碍，毛细血管通透性增加；另外，当Co2急骤增高时，肾脏代偿作用尚未发挥，pH值可在数分钟内急骤下降；低氧血症时，组织缺氧加重，加重脑水肿。因此，对肺心病病人进行氧疗时，要密切监测病人的血气分析变化，发现肺性脑病症状应立即采取措施，改善肺通气功能［5］。
3康复训练指导
3.1全身耐力训练病情稳定后，根据患者的基本情况，指导患者每天进行适当的运动，如散步、骑车、健身操等，以增强机体的抵抗力，减少或延续疾病的进展。
3.2呼吸训练病情平稳后，指导患者练习胸腹式呼吸或腹式呼吸，增加呼吸肌的强度，减低呼吸时的氧消耗量，以改善缺氧症状。
3.3预防感冒指导患者注意避免受凉、过度劳累，气温变化时及时增减衣服，在感冒流行期间避免上公共场所。
康复指导还须讲明吸烟与咳嗽、痰量成正比的关系，劝其主动、及早戒烟。保持室内空气新鲜，定时开窗通风，让患者感到舒适，增强战胜疾病、健康生活的勇气。
4讨论
肺心病是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉等慢性病变所致的肺循环阻力增加、肺动脉高压导致右心室肥大甚至发生右心衰竭的心脏病。其病程长，病情易变，并发症多，死亡率高。因此，做好基础、临床、心理护理，及相应治疗护理非常重要。
参考文献
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呼吸系统疾病评估篇6
基金项目甘肃省科技支撑计划项目（项目编号1011FKCa095）
摘要目的：对慢性阻塞性肺疾病（CopD）稳定期患者进行BoDe指数和Cat评分测试，并探讨其相关性。方法：纳入稳定期中、重度CopD患者共50例，分别做BoDe指数和Cat评分测试，并进行相关性分析。结果：BoDe指数和Cat评分具有显著相关（r=0.684，p
关键词慢性阻塞性肺疾病CatBoDe相关性
CorrelationstudyofBoDeindexandCatassessmenttestonpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseinstationaryphase
SunJie1，2，Hanminjuan1，Caopengpeng1，ZhangXuhui2
GansuCollegeoftraditionalChinesemedicineofLanzhouCity，Gansu7300001
affiliatedHospitalofGansuCollegeoftraditionalChinesemedicineofLanzhouCity，Gansu7300202
FoundationitemtheGansuprovincescienceandtechnologysupportproject（projectno.1011FKCa095）
abstractobjective：tomakeBoDeindexandCatassessmenttestforCopDpatientsinstationaryphaseandtoexploretherelevance.methods：50moderateandsevereCopDpatientswererespectivelygivenBoDeindexandCatassessmenttest，thenwehadarelevanceanalysis.Results：CorrelationanalysisshowedasignificantcorrelationbetweenBoDeindexandCatassessmenttest（r=0.684，p
KeywordsChronicobstructivepulmonarydisease；Cat；BoDe；Correlation
慢性阻塞性肺疾病（CopD）是临床中常见的一种疾病，多发生于中老年人，如不能得到及时有效的治疗，可能导致患者残疾甚至死亡，对患者的健康和生活产生严重的影响。全面准确的病情评估是制订合理的治疗方案、提高患者生活质量、减少急性发作的前提。2011年GoLD指南及2013年中国CopD指南均提出稳定期CopD的诊断应根据临床症状、肺功能、急性发作次数、合并症等综合评估分组治疗[1，2]。指南中推荐临床症状评估采用CopD评估测试（Cat）。BoDe指数是我们对CopD患者进行评估时经常用到的一个指标，它可以较好地反映出患者的生活质量和预后[3]。在本试验中，我们对所有入组的患者均进行BoDe指数和Cat评分测试，探讨BoDe指数和Cat评分的相关性，为临床应用提供依据。
资料与方法
诊断及排除标准：2013年5月-2013年12月收治CopD患者50例。诊断标准：按中华医学会呼吸病学会2013年的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。纳入标准：①患者年龄>60岁，男女皆可。②符合CopD的诊断标准。③稳定期中、重度CopD患者。排除标准：①活动性肺结核、肺癌、明显支气管扩张及其他肺限制性通气功能障碍的患者；②同时伴有其他的严重躯体疾病，可能对研究结果产生影响者，如心血管系统疾病，严重的肝肾疾病等；③患者对本研究不认同，主观上不愿意配合治疗或者患者存在意识障碍等情况，无法正常的沟通和交流等。
检测指标：BoDe指数评分包括体重指数（Bmi）、第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FeVl%）、呼吸困难程度、6分钟步行距离（6mwD）4个指标，根据文献提出的方法进行计算[3]。①Bmi：对于入组的所有患者，在治疗前进行体重和身高的测量，然后计算出体重指数。Bmi>21kg/m2记0分，Bmi≤21kg/m2记1分。②肺功能测试：使用临床中较为常用的8800D肺功能仪。所有患者在进行肺功能测试前的24小时内，不能够使用支气管舒张剂。在开始测试前，先让患者吸入沙丁胺醇400μg，然后计时，于吸入15分钟后开始进行肺功能测试。如果测试结果显示FeVl%≥65%记0分，FeVl%在50%～64%记1分，FeVl%在36%～49%记2分，FeVl%≤35%记3分。③呼吸困难程度：使用改良的英国医学研究委员会呼吸问卷（mmRC）：在这个问卷中，如果患者的得分在0～1级记0分；2级计1分；3级计2分；4级计3分。④6mwD：选择一条长50m的室内道路来进行测定。操作的步骤和规范符合该测试的标准草案[4]。当6mwD≥350m时记0分，6mwD在250～349m时记1分，6mwD在150～249m时记2分，6mwD≤149m时记3分。
生活质量测定：采用Cat问卷进行评估。内容包括咳嗽、咳痰、胸闷、爬坡或上一层楼梯的气喘感觉、家务活动、离家外出信心程度、睡眠和精力等8个问题。总评分范围0～40分：①0～10分之间患者被评定为轻微影响；②11～20分为中等影响；③21～30分为严重影响；④31～40分为非常严重影响。
统计学方法：用SpSS17.0统计学分析软件进行统计分析和处理，相关性检验采用pearson直线相关性分析，p
结果
稳定期CopD患者BoDe指数评分，见表1。
BoDe指数和Cat评分具有显著相关性（r=0.684，p0.05），见图2；与FeV1%呈负相关（r=-0.745，p
讨论
BoDe指数从营养状态、肺功能、呼吸困难程度和运动能力4个方面综合评价CopD患者的疾病状态，能全面地反映CopD患者的疾病特征，是测评CopD疗效和预后的新指标，可用于指导临床用药和早期预防[5]。临床研究发现，BoDe指数与CopD患者生活质量及死亡率密切相关，级别越高，患者情况越差，死亡率也越高。
Cat量表作为一种新的可靠、简单和标准化的CopD患者生活质量评价量表，简单易行，与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）有良好的相关性，但内容却较SGRQ简单，计算方法简单，更适用于患者自测及临床常规检查，且评估能力与SGRQ问卷相似，已被国际认可并通用[6]，现广泛应用于评价CopD患者的病情严重程度、药物及非药物治疗的疗效和急性发作的影响等。
本研究通过对稳定期CopD患者进行BoDe指数和Cat评分的相关性分析表明，BoDe指数作为一种CopD综合评价指标，与Cat评分显著相关，两者均可预测CopD患者病情及预后。BoDe指数各项指标通过测量得出，客观性较强，但对于病情严重、卧床不起或是有外伤史的患者，BoDe指数无法判断；Cat易受患者的主观判断影响。
综上所述，BoDe指数和Cat评估具有良好的相关性，均可用于CopD患者生活质量的评价，对指导临床治疗CopD具有重要意义。但应用BoDe指数还是Cat评分进行评价要视临床个体来选择。
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呼吸系统疾病评估篇7
【关键词】循环系统疾病;住院;护理
【中图分类号】R725.4【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0140-01
循环系统是由心脏、血管、调节液循环神经与体液组成，首先要了解循环系统疾病的患病率与患者的居住地点、居住条件及从事的职业有关，如血压高、冠心病等多见于城市和脑力劳动者；风湿性心脏病则在住房拥挤、环境潮湿的人群中发病率明显增加。
1一般资料
首先了解：①患者有无烟酒嗜好，吸烟、饮酒的量及时间，是否有喜好油腻和偏咸饮食习惯。②患者有无与遗传相关的循环系统疾病，如高血压、冠心病等。③既往健康状况：患者有无慢性扁桃体炎、关节疼痛、反复上呼吸道感染等疾病发生，了解心血管疾病发生的基本原因及诱因。
2临床表现
2.1呼吸困难评估呼吸困难的程度，可表现为劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难及端坐呼吸，其类型反映了左心功能不全的严重程度。
2.2心悸了解心悸发作的诱因、时间、特点、如心悸是否与体力活动、精神紧张等有关；是阵发性还是持续性，心律是否规律；发作时是否眩晕、黑朦、抽搐、胸痛等伴随症状，并了解患者对其心悸发生是如何理解的。
2.3胸痛了解胸痛发作的诱因、部位、持续时间、性质及用药后能否缓解，胸痛发作时伴随症状，如血压改变、心悸、意识改变等。
2.4水肿了解水肿出现的时间、部位、程度及性质，心源性水肿多为下垂性凹陷性水肿。
2.5晕厥须向家人和知情人了解患者晕厥发作的情况，有无预兆、持续时间，发作时无抽搐、口吐白沫等；发作后意识恢复情况。既往有无类似发作，是否有诱因，患者原有心脏病和心功能状况，有无其他脏器疾患。有无颅脑外伤及误服药物、毒物等，同时评估患者晕厥发作时生命体征、意识状况、瞳孔大小及反射等情况。
2.6发绀了解发绀的时间、部位极严重程度，以判断患者全身或局部组织缺氧程度及患者心功能状态。
2.7心、肺体征①肺部评估应注意有无干、湿性音及胸腔积液；②心脏评估应注意心尖搏动的位置，震颤和负性心尖搏动，第一、二心音强度及性质的变化，杂音的部位、时像性质、传导范围及与呼吸、变化的关系时相等。
2.8心理社会评估循环系统疾病一般病程长，难以根治，并无可发生猝死及各种合并症，常常给患者及家属造成沉重的心理负担。应注意了解患者的婚姻、家庭、工作、事业及经济方面的情况，评估其焦虑、恐惧的程度等。
2.9实验室及其他检查循环系统常用的实验室及器械检查包括血脂分析、血糖、血凝指标、心肌酶谱、心电图、动态心电图、心电图运动试验等。应了解各检查的目的、意义及操作护理等。
3常见护理问题
①心排出量减少:与器质性心脏病、心功能受损有关。②气体交换功能受损-呼吸困难。③舒适的改变胸痛与心肌缺血有关。④体液过多:水肿及（或）腹水与右心功能不全，质体内水、钠潴留有关。⑤潜在的生命危险性:与严重的心律失常、急性左心衰竭及其他心脏急症等危险因素有关。⑥活动无耐力:于心功能不全或各种心律失常、急性左心衰竭及其他心脏急症等危险因素有关。⑦潜在的药物中毒或药物不良反应:与服用洋地黄类、抗心律失常药物有关。⑧焦虑、恐惧。⑨知识缺乏。
4主要护理措施
4.1环境的设置保持病室空气清新，环境安静，温度及湿度适宜，病床最好选用能摇动的靠背床，重病室（iCU）因有较多的抢救与监护仪器，床间距离至少在1m以上，以利于抢救。
4.2休息应重视患者精神及身体两方面的休息，根据患者心功能状态，定制出合理的休息与活动计划，并协助患者进行活动。
4.3饮食给予清淡易消化食物，多吃新鲜水果蔬菜，禁止吸烟饮酒，避免刺激性食物，应结合患者病情选择合理饮食，如心衰水肿的患者，给予低盐饮料，限制入水量。
4.4病情观察严密观察患者心律及心率、脉率及心律、血压呼吸变化，注意有无呼吸困难，剧烈胸痛，咯血等症状，及时发现异常报告医师。
4.5对症处理
4.5.1呼吸困难给予半卧位或端坐卧位，氧气吸入，一般吸氧，2～4L/min，若发生急性水肿，则给予高浓度吸氧，氧速度6～8L/min，并通过20%～30%。
4.5.2心悸让患者卧床休息，避免精神紧张同时仔细观察病人情况，一旦出现异常立即报告医师。
4.5.3胸痛胸痛发作时，应使患者保持镇静，绝对卧床休息，同时记录心电图和测量血压，如为心绞痛，立即给予硝酸甘油舌下含服，并密切注意心电图变化：急性心肌梗塞，应立即行连续心电监护，并遵医嘱给予镇痛、镇静、扩张血管等药物。应注意观察胸痛的特点及伴随症状，并指导患者避免诱发胸痛的各种因素。
4.5.4水肿每天测量体重。腹围观察水肿消长、出现的部位，记录液体出入量，并给予低盐饮食，控制饮水量（每天500mL以内）。加强皮肤护理，每天擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥，并进行局部按摩，卧床息者，应协助患者每2小时翻一次身，以防止发生压疮。
4.5.5晕厥使患者平卧，检查呼吸及脉搏，如无脉搏跳动、心源性晕厥应考虑可能是由室颤导致的，一旦发现应立即叩击心前区1～2次，做体外心脏按压，并尽早电除颤，如为心室停搏，可行临时起搏。
呼吸系统疾病评估篇8
1资料与方法
1.1一般资料选取2009年1月-2012年3月入住本院呼吸内科、iCU及急诊科的呼吸衰竭患者共138例，其中男74例，女64例，年龄21～86岁，平均（59.3±17.2）岁。原发病方面：重症肺部感染41例，慢性阻塞性肺疾病急性加重37例，弥漫性实质性肺疾病16例，充血性心力衰竭及急性冠脉综合征13例，神经肌肉疾病10例[dylw.net提供专业写作论文和服务.]，心肺复苏术后11例，外科术后6例，其他4例。
1.2方法用统一设计的病例观察表收集患者资料，包括基本情况以及既往健康状况以及评分所需各项生理指标（血常规、肝肾功能、电解质、血气分析、意识状态、血管活性药物应用情况、机械通气情况等），各项指标均采集以入住病房或急诊科后第1个24h内最高或最低值（评分最高值）；按照apaCHeⅡ、apaCHeⅢ、SapSⅡ评分标准进行评分。
1.3统计学处理采用SpSS17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料均用（x±s）表示，比较采用t检验，计算不同评分灵敏度、特异度等指标，绘制受试者工作曲线（ReceiveroperatingCurve，RoC），计算其曲线下面积，以p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1不同性别间各预后评分比较入院后30d存活者79例（57.25%），死亡者59例（42.75%），其中不同性别的患者病死率、iCU住院天数及预后评分比较差异均无统计学意义（p>0.05），见表1。
2.2存活组和死亡组预后评分的比较根据入院后30d病死情况分为存活组和死亡组，比较其预后评分，死亡组的apaCHeⅡ、apaCHeⅢ、SapSⅡ评分均明显高于存活组，同时iCU住院天数明显短于生存组，差异均有统计学意义（p<0.001），见表2。
2.3不同系统评估能力的比较根据各评分系统对患者入院30d预后的判别情况，计算其敏感度、特异度及受试者工作曲线（RoC）曲线下面积（aUC），可见三个系统均可较理想地判别患者预后，其中SapSⅡ敏感度最高，三种评分受试者工作曲线的曲线下面积均在0.8以上，见表3。
3讨论
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和/或换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭是导致患者死亡的重要原因之一，通过对其预后进行评估，预测其死亡风险性，积极采取适当干预措施，对降低患者病死率有重要意义[5]。
apaCHe系统仍是目前临床应用最广泛的评估工具，最早由Knaus等[6]提出，apaCHeⅡ评分由12个生理学指标、年龄及既往健康状况评估等构成，分值与预后相关性好，可应用至多种疾病。研究表明，apaCHeⅡ分值每增加5分，病死率显著增加，apaCHeⅡ评分0～4分时，病死率为l%，5～9分时，病死率显著上升至39%，30～40分，病死率达73%，而35分以上时病死率高达84%[6]。国内外的许多研究多表明，apaCHeⅡ可有效预计危重患者预后情况，但在低分值段患者易高估病死率[7-12]。近期研究表明，入住iCU伴有呼吸衰竭的CopD患者中，iCU死亡率可达20.83%，apaCHeⅡ评分可较好反映患者预后，包括iCU内病死率及远期预后[13-14]。本研究中死亡组评分（26.99±8.14）分明显高于存活组的（17.17±6.44）分，敏感度为0.7137，特异度为0.7840，RoC曲线下面积0.8146，提示该评分对呼吸衰竭患者的预后区分良好，与国内外研究结果一致。
为了更加准确地评估预后，基于涉及全美40家医疗中心17440例患者的研究，Knaus等[6]于1991年提出了apaCHeⅢ评分系统，与apaCHeⅡ相比，急性生理学参数增加了24h尿量、尿素氮、白蛋白、总胆红素、血糖等5项指标，用更科学的apaCHeⅢ酸碱评分（由pH值和paCo2共同决定）及apaCHeⅢ神经学评分代替了动脉血pH值及格拉斯高昏迷评分；所用评分均以入院后24h内最差值计算[15]。研究表明该评分与apaCHeⅡ相关性良好，且并未高估低危患者的病死率；有报道认为apaCHeⅢ更适用于内科危重患者，曲[dylw.net提供专业写作论文和服务.]线下面积可达0.868（0.854-0.880），优于SapS3及mpm0Ⅲ，但三者拟合度均较差，且引入患者是否接受复苏，并未能改善apaCHeⅢ预测能力[16-17]。近期一项纳入3931例因心肺复苏后入住iCU患者的研究表明，apaCHeⅢ评分可较好预测患者生存情况，曲线下面积为0.71（0.61-0.80），但略逊于院外心脏骤停评分（oHCa评分）[18]。在呼吸衰竭患者中，apaCHeⅢ和apaCHeⅡ评分分值均可很好地预测患者预后，前者区分能力优于后者（0.7462vs0.6856）[19]。paul等[20]研究了apaCHeⅢ评分在澳大利亚及新西兰地区的评估效能，纳入5585852入住iCU患者，总体病死率12.6%，该评分预测病死率为14.5%，尽管随时间推移，该评分在澳洲患者预后评估上的区分度保持稳定，但其余各项指标呈下降趋势，因而提示该地区需要对数据模型进行更新。本研究中，死亡组apaCHeⅢ评分（93.67±26.87）分明显高于存活组的（58.70±19.91）分，特异度为三种评分中最高，敏感度稍逊于apaCHeⅡ，且aUC高于apaCHeⅡ。
简化的急性生理学评分（SapS）系统于1984年由LeGall等[21]提出，该评分系统以apaCHeⅡ为基础，去掉了慢性健康评分，由生理学评分、年龄、机械通气等三部分组成，各项参数权重由Logistic回归模型分析产生，区分度良好，但可高估病死率；多数研究肯定了该评分对预后判别区分的能力，RoCaUC可达0.76，但或可高估患者病死率[16，22]。在一项涉及有机磷中毒患者预后的研究中显示，SapSⅡ评分系统敏感度、特异度及准确度可达86.2%、77.5%和79.4%，曲线下面积0.852，与apaCHeⅡ相当，但略逊于SoFa评分[23]。在预测呼吸衰竭患者脱机拔管成功率方面，高SapSⅡ评分与低氧血症、高龄、高血清肌酐水平等均提示拔管失败可能性较大，其中SapSⅡ评分预测能力最佳，其曲线下面积可达0.725[24]。在本研究中，死亡组（58.12±17.46）分明显高于存活组的（34.03±12.87）分，差异有统计学意义，敏感度最高，但特异度稍差，aUC高于前两者，可很好地评估患者预后情况，与国内外报道一致。此外，作为评估预后的工具，具有较高敏感度的评分可更早期地识别预后不佳的患者，相对于特异度而言，敏感度应该更为医师重视。
综上所述，尽管重症医学及呼吸支持技术不断发展，呼吸衰竭患者的预后仍不容乐观，对于重症患者早期进行预后评估可有效地指导临床治疗决策，合理安排医疗资源，应逐渐被临床医师所重视。笔者的研究显示，目前三种评分系统可理想地判别患者预后，预后不佳者分值明显高于存活者，SapSⅡ敏感度优于其他两者，apaCHeⅢ特异度最高，三个评分的区分度均较为理想。随着人们对呼吸衰竭治疗的日臻成熟，应开发建立一套符合我国患者实际情况的预后评估系统，用以更好地指导呼吸衰竭患者的治疗。
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呼吸系统疾病评估篇9
摘要目的：探讨HFmea在老年髋部骨折患者肺部感染预防中的应用。方法：将2011年7月~2013年6月125例年龄≥60岁且未发生肺部感染的老年髋部骨折患者随机分为对照组59例和观察组66例，对照组给予常规骨科护理；观察组在常规护理的基础上运用HFmea对老年髋部骨折患者可能发生肺部感染的失效模式进行前瞻性的分析、评估，找出最高危因素，制定防范的优先行动计划，不断改进并实施。结果：观察组发生老年髋部骨折患者肺部感染率低于对照组，差异具有统计学意义（p＜0.05）。结论：应用HFmea能有效预防老年髋部骨折患者肺部感染的发生。
关键词失效模式；效应分析；髋部骨折；肺部感染；老年人
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.006
applicationofhealthcarefailuremodeandeffectsanalysistopreventpulmonaryinfectioninoldpatientswithhipfracture
wUYun-xia,wanGYun,miaoZhong-ping
(ChaohuHospitalaffiliatedofanhuimedicalUniversity,Chaohu238000)
abstractobjective:tostudyapplicationofhealthcarefailuremodeandeffectsanalysis(HFmea)topreventionofpulmonaryinfectioninoldpatientswithhipfracture.
methods:BetweenJanuaryandDecember2012，125olderthanorequalto60yearsoldpatientswithhipfracturewhowithoutpulmonaryinfectionweredividedtoobservationgroup(n=66)andcontrolgroup(n=59).Basedonroutinenursing（controlgroup）,weappliedHFmeatoanalyseandevaluateprospectivelyonpossiblepulmonaryinfectionofoldpatientswithhipfracture,thenworkedoutprioractionplanofpreventionandnotonlyimprovedcontinuouslybutalsocarrieditout.
Results:theincidenceofrespiratorycomplicationsinobservationgroupwaslowerthanincontrolgroup（p＜0.05）.
Conclusion:itiseffectivetopreventpulmonaryinfectioninoldpatientswithhipfracturebyapplicationofHFmea.
KeywordsFailuremode;effectanalysis;Hipfracture;pulmonaryinfection;elderly
医疗失效模式与效应分析（HFmea）为前瞻性评估系统流程的方法，通过根本原因分析及流程改进，以达到杜绝或减少缺陷发生的目的［1］。目前HFmea在临床风险管理中，主要应用于预防技术故障和设备缺损，提高患者治疗过程中高危程序的安全性，以及识别患者和医疗服务者存在的潜在危险因素等［1］。据统计，老年髋部骨折人群发病率约为1/1000［2］，多由轻微外力引起,以股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折常见。老年患者自身生理及免疫机能下降，发生骨折后在
作者单位：238000巢湖市安徽医科大学附属巢湖医院骨二科
吴云霞:女，大专，主管护师,护士长
一定时期内需要卧床治疗，且由于受吸烟及疼痛、麻醉、手术刺激等因素，极易发生呼吸系统并发症，有文献报道其发生率高达19%［3］。临床上以肺部感染最多见，严重影响了患者的康复，增加了住院时间及费用，甚至危及患者生命。我院是一所三级甲等医院，地处县级市，收治农村患者居多，随着人口老龄化的发展，人民群众经济水平的提高，医保惠民政策等，老年髋部骨折患者住院率及手术率有逐步上升趋势。自2012年7月起，我院对老年髋部骨折患者，应用HFmea进行高危因素评估，并实施有效的预防及护理措施，从而降低了肺部感染的发生率。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2011年7月~2013年6月125例年龄≥60岁且未发生肺部感染的老年髋部骨折患者，将2011年7月~2012年6月未实施HFmea前的59例患者作为对照组，其中男36例，女23例；年龄60~69岁19例，70~79岁19例，80岁以上21例；有2种以上的非肺部基础疾病22例；长期卧床者（时间＞7d）9例；有吸烟史15例。将2012年7月~2013年6月实施HFmea后的66例患者作为观察组，男37例，女29例；年龄60~69岁18例，70~79岁25例，80岁以上23例；有2种以上的非肺部基础疾病26例；长期卧床者（时间＞7d）11例；有吸烟史17例。两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。
1.2方法对照组患者给予常规骨科护理。观察组在常规护理的基础上运用HFmea对老年髋部骨折患者发生肺部感染的失效模式进行前瞻性的分析、评估，找出最高危因素，制定防范的优先行动计划，不断改进并实施。具体如下：
1.2.1成立HFmea小组在护理部领导下成立HFmea小组，包括护理部主任1名，护士长1名和护理骨干6名，学历均在大专以上，且精通业务，掌握专科护理质量标准和评价方法，熟悉护理风险管理组织流程，并接受了HFmea知识的系统培训。
1.2.2绘制护理流程图，患者入院后先进行护理评估，健康教育宣传，协助患者完善辅助检查，给予围手术期护理，出院指导。
1.2.3老年髋部骨折患者肺部感染高危因素分析召集小组成员，采用“头脑风暴法”，针对流程中的每个步骤列出所有可能与护理相关的失效模式，然后找出可能出现的失效原因、导致的结果，再由小组成员共同确定发生肺部感染的事先风险指数（Rpn）。Rpn=（S）×（o）×（D），S即影响严重性，o即失效模式出现的频率，D即探测失效水平，SoD的等级分均为1～10分，如果失效模式的Rpn值＞125，该模式就有必要采取措施进行改造［4］。HFmea团队8名成员，各自独立完成评分，取8个分数的平均值，得出最终Rpn值，判断是否有必要进行改进，确定改进的轻重缓急程度。老年髋部骨折患者肺部感染失效模式、原因及Rpn值，见表1。
1.2.4制定防范的优先行动计划并实施建立老年髋部骨折患者肺部感染高危因素评估表，依据患者的年龄、原有呼吸系统疾病、受伤至就诊时间、基础疾病数、手术时间等进行评分。对于高危患者，须重视护理评估、健康教育、围手术期护理等环节。HFmea小组定期完善预防措施并组织培训、练习，通过现场观察及考核相结合的方式跟踪防范措施的执行情况。
1.3效果评价与诊断标准比较两组患者肺部感染的发生率，肺部感染的诊断标准：（1）新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛。（2）发热。（3）肺实变体征和(或)湿性啰音。（4）血白细胞大于10.0×109/L或小于4.0×109/L,伴或不伴核左移。（5）胸部X线片示片状/斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。符合以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等［5］。
1.4统计学处理数据采用spss17.0统计软件进行分析，计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2结果（表2）
3讨论
3.1应用HFmea可以预防老年髋部骨折患者肺部感染结果显示观察组通过失效模式的Rpn值，明确需要优先解决的问题和不同阶段的工作重点，在实施过程中，小组的每位成员都能理论联系实际，积极参与讨论，围绕可能发生的失效相关因素深入剖析，及时发现潜在的隐患，防范于未然，从而降低了肺部感染的发生率。
3.2HFmea促进了护理团队的合作与成长护理是一项集体工作，在护理患者的过程中，体现的是连续的、无缝隙的优质护理服务。表1显示，护士专业知识欠缺，导致护理评估不全，健康教育未落实，防范措施不到位等。骨2科现有n2级护士8名，专科知识和综合技能相对薄弱。HFmea小组在工作过程中，完善了护理工作流程，加强了对年轻护士的专业知识培训，不断地跟踪、督促、改进，发挥了老同志的传帮带作用，促进了年轻护士的成长。
3.3患者因素的个体差异，须重视护理初始评估老年髋部骨折患者入院进行诊疗，常伴有多种基础疾病，如慢性阻塞性肺气肿、糖尿病、高血压病、脑梗死等，骨折后卧床时间长，伴有营养不良等，这都是发生肺部感染的高危因素。患者有个体差异，且对疾病的认知和配合程度也不同。因此，护理初始评估尤为重要，必须由具有资质的护理人员对患者作出准确、全面的评估［6］。我院明确规定，护士长或高年资护士对新入院患者的初始护理评估进行质量控制，再评估的目的是防止疏漏，并且对评估的结果加以分析，及时和医师有效沟通，确定患者医疗和护理方面的需求。骨2科要求HFmea小组对老年髋部骨折患者进行持续性动态护理评估，并跟踪护理防范措施实施的情况。
3.4运用循证护理的方法，制定护理防范措施循证护理以临床护理实践中的问题为出发点［7］，运用最好的科学证据制定标准化、规范化、安全化的护理工作措施，为患者提供有效、合理、经济的护理。在工作中，Fmea小组通过讨论、分析总结，制定了老年髋部骨折患者优先的护理防范措施。(1)病情观察。观察患者呼吸的频率、节律、深浅度，有无咳嗽，痰液的性状，是否易咳出等，协助翻身拍背，遵医嘱给予止咳化痰药物，必要时给予预防性雾化吸入，对评估为呼吸困难的患者实施个体化的氧疗。(2)预防误吸。向患者和家属讲解误吸的危害性，指导其进食速度宜慢，确认口中食物完全咽下后再继续喂食，在病情允许的范围内适当抬高床头。(3)腹式呼吸和有效咳嗽排痰运动。入院时即教会患者腹式呼吸及有效咳嗽排痰的方法，并监督其执行。(4)口腔护理。患者饭前及咳痰后协助漱口，体质虚弱、不能进食者须进行口腔护理，每日2次。(5)疼痛护理。对每位患者均要进行疼痛评分，疼痛剧烈时立即汇报医师，予以镇痛药物应用，观察效果并记录。(6)尽早加强功能锻炼。骨折早期及术后第1天患者，鼓励督促其进行股四头肌收缩、深呼吸、扩胸运动、上肢外展等训练，循序渐进，遵医嘱逐步增加锻炼幅度。(7)心理护理。加强巡视，多关心体贴患者，增强其战胜疾病的信心。(8)环境适宜。保持室内空气流通，温湿度适宜，注意保暖，避免受凉。室内禁止吸烟。(9)合并症的护理。骨科高龄患者日渐增多，大都合并有基础疾病，护士须掌握跨专科的知识，认真执行责任制整体护理，做好健康教育指导。
2001年7月1日,美国医疗机构联合评审委员会(JCaHo)推荐HFmea作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法［8］，要求每所评审合格的医院使用HFmea每年至少进行一项前瞻性危险评估项目［9］。我院在骨科病房应用HFmea预防老年髋部骨折患者肺部感染，取得了较好的效果，在今后的工作中还需要不断学习本方法的理论，提高护理人员的认知和操作熟练度，进一步推广运用。
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呼吸系统疾病评估篇10
肺炎是指发生在终末气道、肺泡和间质的炎症，为呼吸系统的一种常见病，20世纪初，肺炎是人类主要致死原因，随着现代医学技术的发展，对各种病原菌引起的肺炎诊治水平明显提高，使肺炎的预后显著改善。
一病因与发病机制
1.病因肺炎的病因有多种，目前大体上可分为三类。其中最常见的病因为感染，包括细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体及寄生虫所致的肺炎；其次为理化因素，包括毒气、化学物质、药物、放射线、水、食物或呕吐物的吸入等引起的肺炎；另外，免疫和变态反应方面的因素也是引起肺炎的常见病因，包括过敏性、风湿性疾病以及HiV等疾病引起的相关性肺炎。
2.发病机制肺炎的病原体因宿主年龄、伴随疾病与免疫状态、获得方式可有较大差异。因此，针对病原学肺炎的病因来说，感染性疾病中细菌性肺炎占成人各类病原体肺炎的80％。其发病机制也针对细菌性肺炎而言。
(1)机体防御功能受损在健康人群中，发生肺炎多与病人的全身及呼吸道防御功能受损有关，如上呼吸道感染、受凉、淋雨、劳累、糖尿病、醉酒或全身麻醉时，常可导致呼吸道局部屏障和清除机制、肺泡巨噬细胞的吞噬功能以及机体正常免疫功能低下或受损；另外，各种肺炎的易患因素，如吸烟、酗酒、年老体弱、长期卧床、意识不清、吞咽和咳嗽反射障碍、各种慢性病或重症病人(如CopD、肺水肿、尿毒症、癌症、aRDS等)、大手术后、应用激素或化疗药物等情况下均易引起本病。
(2)病原菌的侵袭当机体防疫机制受损或低下时，病原微生物可以沿下列途径侵入下呼吸道，其中包括：吸入口及咽部的分泌物；直接吸入周围空气中的细菌；菌血症；相邻部位感染直接蔓延到肺等。正常情况下，上呼吸道可寄生有多种菌群，如链球菌、葡萄球菌、嗜血杆菌、革兰阴性杆菌(如绿脓杆菌、肺炎杆菌或大肠杆菌)，这些正常菌群上呼吸道分泌物增加到一定浓度时即可发生肺炎。
(3)分类与病因关系除按肺炎的病因分类外，还可按解剖学部位和发生肺炎时机体的免疫状态分类。按肺炎累及的解剖学部位可将其分为三类。①大叶性肺炎或肺泡性肺炎：即病变累及整个肺叶称为大叶性肺炎，累及到肺段称肺段性肺炎，多为细菌感染所致。②小叶性肺炎或支气管肺炎：指炎症累及细支气管、终末支气管及其远端的肺泡，可由细菌、病毒和支原体等引起。③、间质性炎症：指病变累及支气管壁、支气管周围组织和肺泡壁，为肺间质性炎症，可由细菌、病毒、理化因素引起。按发生肺炎机体免疫状态分为社区获得性肺炎(院外感染肺炎)和医院获得性肺炎(院内感染肺炎)，前者多在健康人中间，免疫力多正常时感染，而后者多发生在机体有各种疾病、大量应用各种药物(抗生素、激素、免疫抑制剂等)，或进行侵入性操作(如大手术后)，或在老年人、体质弱者中发生。此种情况下发生的肺炎，大多预后较差，病死率高达30％～50％。
二护理
1.护理评估
(1)病因评估肺炎病因较多，不同病因导致的肺炎类型有所不同。如细菌性肺炎、真菌性肺炎、病毒性肺炎等均为不同病原体引起的，其治疗方法大不相同。另外，疾病相关性肺炎，如HiV相关性肺炎、系统性红斑狼疮性肺炎等，症状体征也有差异。对此护士应重点评估相关致病因素。
(2)病情评估肺炎发病的不同阶段，症状程度有所不同，要掌握病人病情进展程度，及时发现病情变化，如发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、肌肉痛、恶心、呕吐、食欲不振等。尤其当发热病人出现血压下降、呼吸增快及末梢循环障碍时，要格外重视生命体征的评估，以防休克的发生。
(3)健康行为与心理状态评估评估病人对疾病相关知识的需求，了解病人预防疾病知识掌握程度，如预防感冒、加强营养和有利于肺部扩张的体位要求等。肺炎病人可产生焦虑、烦躁、紧张或忧部等心理问题，需重点判断重症肺炎出现休克时的精神症状与因病情引起的心理问题，应区别对待，以防延误病情的诊治与抢救。
2.护理诊断针对病人问题可提出如下常见护理诊断。
(1)清理呼吸道无效与痰液黏稠分泌物过多有关。
(2)气体交换受损与肺泡、毛细血管膜的炎症有关。
(3)营养失调，低于机体需要量与摄入量减少有关。
(4)其他护理诊断如睡眠形态紊乱、疲倦、体温过高等，应根据病人的病情而定。3.护理目标
(1)维持呼吸道通畅。
(2)促进身心的休息。
(3)维持足够的营养和体液。
(4)预防传染。
4.护理措施
(1)维持呼吸道通畅①体位：患侧卧位、卧床时双手上举，置于床垫上，以利于胸部扩张。尽量避免仰卧位，以防痰液误吸。②协助除去肺部分泌物：蒸汽吸入法、雾化吸入法、叩背法、体位引流、吸痰法。无论采取哪种方法均需注意根据病人的病情适量而行，防止病人不能耐受。③氧疗：老年人吸氧时要防止二氧化碳潴留，根据血气分析结果调整吸氧浓度。pCo2>6.65kpa(50mmHg)时，采取低流量吸氧。
(2)促进病人休息急性期卧床休息，必要时给予止痛剂。休息环境要舒适，护理人员要尽量使各种处置集中进行，并减少噪声。被子不宜过重，以免影响呼吸。限制探视，保持情绪稳定。
(3)保持病人舒适大量出汗时，及时更换内衣和被褥，定时擦浴，并注意预防感冒。
及时清洁口腔，做好口腔护理，根据口腔状态选择漱口液，如发现口腔黏膜改变及时检查咽试子，做细菌培养。
(4)补给营养及液体①给予高热量、高蛋白、清淡可口饮食，增加多种维生素的摄入。②每天摄入液体量3000～4000ml，注意出入量保持平衡，防止高热后大汗液体丢失过多。对老年人补充液体要观察尿量的变化，以防影响心功能。③对于进食困难或有吞咽功能障碍者，应尽早给予鼻饲，进食时注意防止发生吸入性肺炎。
(5)高热护理①寒战时及时加盖被褥，一般寒战可持续半小时左右，此期禁止物理降温。②使用热水瓶时防止烫伤，热水袋温度以不烫手背(
(6)动态观察病情变化①对于老年病人，如有精神症状、体温不升或体温过高者，心率>140／min，白细胞计数>3×109个／L或
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