循证医学的利弊篇1
philosophia(哲学)是距今2500年前古希腊人创造的术语,是从希腊字“Φιλοσοφíα”(philo-sophia)转变而来,希腊语philosophia是由philo和sophia两部分构成的动宾词组,philo是动词,指爱和追求,sophia指智慧。哲学是为具体科学提供世界观和方法论的指导。形象的说,哲学就是在你不知向左拐还是向右拐时,告诉你左拐有左拐的好处和坏处,右拐有右拐的好处和坏处,并没有为我们指明向哪个方向拐,却全面分析了利弊,以便权衡得失,给我们解决问题提供了一种思维方式[1]。
2临床医学决策分析
2.1概述
临床医学决策是医务人员在临床诊疗过程中,根据自己掌握的国内、外医学科研的最新进展,进行诊疗方案的比较,并将自己认为最优者进行实践的过程。为什么要进行临床决策分析?在临床医疗实践中,许多事件的发生是随机的,对个体患者来说诊疗措施的疗效、远期预后常常是不确定的和不可准确预测的,究竟采用何种方案最好,很难简单作出决定。例如文献报道某种新的治疗措施可以提高疗效,但风险大,可能伴有严重的不良反应或者价格昂贵,然而传统的治疗方法疗效稍低但风险小,如何选择治疗方案?这都需要正确的决策分析[2]。
2.2步骤
决策分析一般分四个步骤:①形成决策问题,包括提出方案和确定目标;②判断自然状态及其概率;③拟定多个可行方案;④评价方案并做出选择。临床上最难的是风险型情况下的快速决策分析,这其中又以评价方案并做出选择为最难。风险型情况下,未来可能状态不只一种,究竟出现哪种状态,不能事先肯定,只知道各种状态出现的可能性大小(如概率、频率、比例或权数等)。常用的风险型决策分析技术有期望值法和决策树法。期望值法是根据各种可行方案在自然状态下收益值的概率平均值大小决定方案的取舍。决策树法有利于决策人员使决策问题形象化,可把各种可以更换的方案、可能出现的状态、可能性大小、产生的后果等简单地绘制在一张图上,以便计算、研究与分析,同时还可以随时补充和不确定型情况下的决策分析[3]。但都较复杂和不为医务人员所熟悉。
3医学决策中的哲学思考
3.1哲学思考
医学发展的历史,实质就是不断自我反思———哲学思考加科学验证的过程,临床医学尤其是外科决策中,如何认识并解决患者的疾病,做到最优化处理,往往涉及到哲学的思考即了解事物发生、发展的本质,抓住主要问题,最直接以最小损害或损失获得最大利益的目的。
3.2利弊论
3.2.1利弊论原理
唯物辩证法认为事物因内部矛盾引起发展[4]。事物矛盾的法则,即对立统一的法则是自然和社会的根本法则,因而也是思维的根本法则。矛盾论着重辩证的统一,一分为二的看问题。利弊论的原理是从不同的角度或立场来看与其利益相关联的矛盾即利弊,故利弊本质仍是矛盾,有矛盾的绝大部分特性,是矛盾的一种特殊形式。针对同一对象从不同利益角度或立场会存在不同的利弊结论。患者的利益总是在科学及社会利益之上(赫尔辛基宣言),故医学决策从医患双方角度作出最主要的利弊分析结论,尤以后者为基准。概括起来,临床医学决策中的哲学思考就是分析矛盾、比较利弊、权衡得失,从而得出最优化、最大获益处理策略即利弊论,其正确决策必须遵循利大于弊且差值尽可能大的原则。它必须建立在有丰富的医学理论知识和实践经验基础之上,且随医学知识和技术的不断提高而不断丰富其内容,从而使其得出的结论也更加全面、准确。它相当于效用分析决策法,后者是风险型决策的基本方法之一,是利用效用价值的理论和方法,对风险和收益进行比较,从而进行决策的方法。利弊论主要针对决策分析最难的地方即评价方案并做出选择,它用最简单的内容做最直接的比较,得出最实质的结果,具有精简、直接、非传统性特点。
3.2.2利弊论分析
利弊论分析方法关键是:①确定期望达到的主要获益目标;②分析可能出现的主要严重后果;③掌握各自的发生概率;④了解医患双方对目标及后果出现的支持与满意度。医方:设备条件、技术水平包括同病种医疗组实践成功率、严重并发症的防治能力等;患方:各脏器功能状态、伴随病、活动能力、经济能力、家人亲属的配合、患者及家人亲属文化教育程度、对风险的理解和承受力等。利弊论的分析步骤是从决策问题的整体出发,充分运用决策者的主观认识能力、经验、直觉等,用人类认识客观事物的逻辑推理规律指导决策过程[3]。其要求首先明确决策问题的基本结构,抓住关键要素,将问题简化。然后由浅入深、循序渐进地进行多轮分析,全面分析矛盾、比较利弊、权衡得失、得出决策。必要时运用决策树、效用函数、概率计算等简便的决策技术做出判断与推理,使决策分析快速见效。它强调对决策问题的整体思考和结构化,注重运用正确的分析过程。根据需要,利弊论循环运用思考(think)、分解(decom-pose)、简化(simplity)、具体论证(spceify)和反思(re-think)五个步骤,不断深入决策问题的本质,得出符合实际的结果。①思考:决策者必须花费一定的时间,认真考虑决策问题的性质,明确问题的结构,才能着手处理问题。②分解:将问题分解为若干要素,对这些要素做逐一探究,然后再将这些要素重新组合起来,分析彼此间的相互联系,弄清决策问题的来龙去脉。③简化:决策者的注意力应始终放在对最重要的决策要素的鉴别工作上。这些要素包括:主要的备选方案,可能达到的目的(获益———利)和可能发生的不确定性后果(损害———弊),掌握其发生概率,评估对医患双方的主观效用(支持和满意度)。④具体论证:对主要的备选方案及其可能结果(利与弊),医方和患方(患者及其家属)共同探讨、分析、确认和具体化,比较利弊、权衡得失,确定对医患双方的主观效用(支持和满意度),重视患方参与决策,必要时甚至让患方作出最后决策,既充分尊重患方的知情同意权,又让其共担风险。⑤反思:决策者应认识到在一般的决策问题中,决策者对方案的选择通常是比较不同方案的期望获益值的大小,然后选择其中较大者为最佳方案。但在许多场合,情况并不是这样,最佳方案的选择往往因决策者的价值判断而异。因为对同等收益,在不同风险的情况下,决策可能不同;在同等风险的情况下,不同的人对待风险的态度也不同,其决策也将不同。故决策过程的各个环节都包括了决策者的主观判断和预测,所以在各轮分析之间和决策终了之时,都要不断思考,找出分析过程中不符合逻辑思维规律的环节,根据新掌握的信息来修正原来的预测结果,如系患方做最后决策时医方需要作适当解释、引导、提供相关信息以供参考,以利其做出最有利的决策。但必须尊重患方合情、合理、合法的决定,即使它不是最好的决策。
3.2.3利弊论原则
利弊论必须遵循以下原则:①真实性,即制定及评价决策方案的依据必须是真实的,经过科学试验验证的;②先进性,即决策的全过程必须充分利用现代信息手段,必须是在尽可能收集并严格评价国内、外证据即在循证医学的基础上进行,使决策摆脱个体经验的局限性;③效益性,即决策过程中应遵循“汰劣选优”的原则,选择的方案必须是更有效、更安全、更经济的,以获得最大的社会效益与经济效益者为首选;④重要性,即对重要的临床问题进行决策分析,所选择的方案与其他备选方案相比,其差别应该具有重要的临床意义。
4利弊论的应用
医疗活动中我们总是在有意无意中已经使用了或正在使用利弊论来处理一些常见问题,如用药、补液、外科手术时机、术式的选择、术前签字谈话等。利弊论对于临床诊疗工作亦是一个很好的评估鉴定方法和手段。下面运用利弊论分析1例外伤后重度肝破裂引起失血性休克患者[5]的临床诊治情况。首先明确早期处理的关键问题是控制失血,保证体内有足够的血氧供应,维持生命;进一步再细分为出血与输血之间的比例,如何尽快控制出血以达到尽可能少的继续失血或不失血,分钟失血量与输血量之比将决定患者的生命。必须很好地作出手术决策包括手术时机、手术方式等。需明确以下几点:①患者创面大且可能已伤及肝门血管故不手术难以止血;②患者入院到输血估计要多少时间;③血量供应是否充足;④有无相应的肝外科人员、技术、设备等。传统观念是快速输液、输血,等生命体征稍平稳后再手术,其“利”为生命体征平稳后手术较安全,“弊”为可能在达生命体征稍平稳前患者即因失血过多而死亡。解剖上肝静脉直径为0.7~2.0cm,门静脉约1.0~1.2cm[6],普通输液管管径为0.3cm,输血管管径0.3~0.4cm,远小于肝内主要血管直径。如肝创面大而深且呈裂开状态,则创面出血血管总横截面积大,出血量多。
循证医学的利弊篇2
关键词：中医人才；拔尖人才；现状；利弊；措施
随着社会文明的不断前进和发展，人们对于健康与疾病的关注度越来越高，对于医学事业的发展倾注了更多心血。中医学作为我国本土医学，有着数千年的历史，是中国民族传统文化的重要组成部分。但随着西方医学的传入、兴起和发展，中医的处境越来越“尴尬”，如何振兴中医事业越来越成为人们关注的重点。而振兴的关键在于中医拔尖人才的培养[1]。湖南中医药大学本着培养具有高素质和高技能的中医拔尖人才的目的，建立中医临床拔尖人才班。
1中医临床拔尖人才班现状
目前，湖南中医药大学对中医拔尖人才的培养主要实行的是“精英教育”，即学校在学生完成大一对中医基础课程的学习后，通过对学生的笔试与面试选取对中医有浓厚兴趣的具有中医临床思维的学生进入中医临床拔尖人才班。与其他班级不同的是，首先，该班级增添了许多如《药性赋》《汤头歌诀》《医学心悟》等中医特色课程，并安排高年制老师进行教学。其次，在课余时间，学校给学生安排了一系列来自从事临床工作数十年的具有丰富临床经验的名师的讲座。并且对学生本科阶段的培养实行双导师制，配备基础导师和临床导师，即1~3年级一对一跟从基础导师学习，4~5年级一对一跟随临床导师上临床进行学习。
2培养方式的利弊
建立中医临床拔尖人才班的成功之处在于，学校把对中医有兴趣的学生聚集起来组成行政班级，对该班级进行统一的管理，可以制造浓厚的中医学习氛围，使教育资源得到充分合理的利用，为中医的继承与发展提供人才。处于该班级中的学生也能够获得比普通班级更为丰富的学习资源，且学生与学生之间的良性竞争可促使人向上[2]。本科阶段的基础导师可为学生的学习答疑解惑，从而稳固中医基础知识，避免学生走弯路，而临床导师则可带学生上临床，使理论知识与临床实践更完美的结合。任何制度在存在好处的同时免不了有弊端，这种管理体系也不可避免。如，每学期所增加的额外课程太多易导致学生学习压力过大，不堪重负；太过匆忙的学习生活让学生无法深入体会中医专业知识的内涵，只停留于知识的表面，尤其体现在对于中医经典知识的学习理解上；教育资源的倾斜引起同级学生的不满；重理论轻实践导致中医的理论学习与临床实践相脱节，学生知识结构单一，学术视野狭窄，缺乏良好的思维方式和创新能力等等。
3解决措施
3.1明确定位不仅仅局限于湖南中医药大学，对于所有中医院校而言，首先是要对自己学校做出一个精准的定位。湖南中医药大学副校长何清湖教授指出，每个大学在培养学生的时候应当有一个合理的定位———本科学制的学习目标是什么，本硕连读学制的目标是什么，本硕博学制的目标是什么。各个学制之间的目标是不同的，这就需要学校对各学制的培养方案进行调整，根据自己的学校条件来对学生因材施教，探索出属于各学制的独特的培养模式。
3.2循序渐进在对中医拔尖人才的培养的过程中不可追求过快的速度，追求过快的速度只会导致质量的下降，正如金字塔需要将地基稳固，再一层一层往上累积一样，如果地基未垒好就往上添砖加瓦，看似牢固的金字塔实则岌岌可危。中医的学习也是一个循序渐进的过程。中医基础理论就是地基，只有将基础理论掌握牢固了，才能在基础理论的基础上去追求更高阶的知识。因而要合理的安排学生的课程，一步一步地稳固知识。
3.3注重经典中医经典是中医发展史上起到重要作用、具有里程碑意义的四部经典巨著，它们构建了中医药学的理论框架，涵盖了中医药理论体系的核心内容，是指导中医临床实践的重要工具。甚者有，不读《伤寒》不知辨证，不读《金匮》不知病源的言论，经典作用可见一斑。但学生目前学的东西过于繁杂，不仅有经典，还有英语、各种西医教材，这样反而导致学生的中医根基不扎实，导致进入临床后茫然不知所措。因而，各大中医学校应立足于经典知识点的学习，在此基础上加以丰富和发展。
3.4加强临床任何一门医学都离不开临床实践，中医学也不例外。中医学发展从古发展至今，仍能在医学界中占有一席地位的原因就在于实际疗效。临床实践是中医学的理论根源，更是其发展的核心。中医对于疾病的治疗主要是通过望、闻、问、切四诊合参，辨证论证。而现今的中医院校学生，往往被学业所累，没有太多的时间和机会去接触病人，更谈不上对病人进行辨证论治。学校应通过设置一些中医基本技能训练或者临床各科技能训练，将课堂从教室移至医院，从而让学生更多的接触临床，使理论知识得到充分的发挥和应用。
3.5培养全面创新人才在生物医学模式下的中医药人才的培养更多强调的是对知识的继承，却忽略了对知识的发展和创新思维的培养，而目前社会需求的是全方面的具有创新能力的人才。培养全面创新人才，就需要学校加强人文科学和传统文化的教育，将中医学放置于传统文化的大背景之中进行学习和研究，提高学生的文化素质和人文素养。同时，拓宽学生的学习知识面，诱导学生积极探索中医学科与其他学科之间的联系，多鼓励学生进行实验思维和创新能力的探讨[3]。具体来说，学校可通过提供更多的平台和资源供给学生开发创新思维，如建立名医工作室、以学生需要为主体的论坛，对实验室适当开放，多举行大学生创新能力竞赛，建立创新实验小组等措施，从而培养出博学而多才的中医拔尖人才。导师可对学生进行合理定位，引导和帮助学生树立正确的学习观和医学观，加强学生的医学道德教育建设[4]。
循证医学的利弊篇3
eBm是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[2-3]。是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。
2传统中医肝病内科教学方式的缺陷
近年中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在：①教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。②教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。③倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。④临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用。
3实施eBm中医肝病内科临床教学存在的问题及解决方法
eBm的基本理念已广为接受，但要将eBm的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有：①教师知识更新滞后，eBm最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。②学生应从理论课开始，重视学习eBm理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。
3.1基于教师的要求
限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，eBm教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承祖国医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用eBm的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习eBm的新知识、新证据、新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科eBm知识。
3.2基于学生的要求
eBm实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。eBm不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好eBm知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会eBm的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进、“以人为本”的时代精神。
3.3eBm在中医肝病内科临床教学中的具体运用
教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照脉、因、证、治、理、法、方药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用eBm的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际通用的piCo模式。p（population/participants）特定的患病人群。以鼓胀（肝硬化失代偿期）为例，我们会面对这样一个问题：鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法?这是eBm第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用eBm技能之第一步。而问题一定是有实质意义的，感兴趣的，排除繁杂无用的因素，明确目的和方向。i（intervention）干预。针对第一步提出的问题，采取怎样的干预（治疗方案）。如采用怎样的中西医结合治疗方案、中医治疗方案或单纯的西医治疗方案等，如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是tipS术等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）是对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，治如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、西医的治疗方案。每一种方案都有其利弊。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。o（outcome）治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循eBm的思维和方法进行系统评价。eBm有较完整的评价体系。要遵循eBm原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体而言，还是以鼓胀为例，掌握了鼓胀的有关中西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的eBm原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，遵循eBm原则，评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，确定学生的优缺点，渐渐学会用eBm理念解决实际的临床问题。
循证医学的利弊篇4
（一）资金短缺
信息技术日新月异的发展，为医学信息服务水平的提高提供了坚实的技术基础，使之不再受传统文献实体检索的束缚。而在这样的大环境中，医学工作者只要提升自己的网络信息获取能力，就能够在医学实践的过程中，更多的引入新技术和新知识，但简单的信息服务并不能充分的满足医学工作者的需求，解决医学问题的策略才是医学工作者迫切需要的。而资金短缺则会造成医学工作者在进行有效措施比例的验证中，无法进行相应的严格的科学研究，也无法严格的评估相关的技术效果，最终必然会影响医学信息服务工作的有效开展，使之无法充分满足循证医学的发展需求。
（二）社会意识水平
在传统观念的影响下，众多医学信息服务人员都存在着这样一种观念，认为只要将基于网络的信息管理工作和普通的图书流通管理工作做好就是很好的完成了医学信息服务管理工作，在循证医学对信息服务的需求方面了解并不充分、深入。同时，还存在着这样一种现象，有一些医学工作者的信息服务认知水平不高，面对医学信息服务人员提供的一些帮助，存在着一定的排斥心理。
（三）专业素质水平低下
循证医学的发展给当前医学信息服务人员提出了新的更高水平要求，要求医学信息服务人员不仅要具备高水平的信息素养，同时还必须具有较强的信息意识。而医学信息服务工作者也只有具备了以上专业素质，才能够在众多的并不断变化的事件中将有用的信息发掘出来，并运行科学合理的评价方法有效的评价各种证据。但在我国，由于医学信息服务工作并没有受到应有的重视，医学信息服务工作者也没有得到相应的专业技能培训，这也就导致了医学信息服务工作者对于自身工作的认识并不深入，专业素质水平低下，自然也就无法使循证医学对信息服务工作的需求得到充分的满足。
二、基于循证决策的医学信息服务体系的构建
（一）构建医学信息服务体系应遵循的原则
共建、共享、共知是构建医学信息服务体系必须坚持遵循的原则。通过网络技术的有效应用，采用级联的方式将各个区域及各省的信息服务中心联系起来，并严格以相应的技术规范和质量标准为基准，采用分散操作、集中管理的模式，使群体优势得到有效的发挥，实现体系中各信息服务中心的协调合作，最终实现医学信息服务体系的有效构建。
（二）保障医学信息服务体系的政策
构建医学信息服务体系，必须有相应的政策保障。政策作为政府工作开展的准则，其制定必须在相应的证据支持下完成，循证医学的发展也依赖于政府有利于循证决策的文化和环境的营造。基于问题的研究工作的开展应得的相应的鼓励，并为之提供相应的信息资源，在得到研究结果后，还要对该项措施的相应的证据进行相应的检查，对所有的文献进行检索，看是否还存在其他证据，并对研究证据的质量进行评估，最终确定新措施引进的利弊以及相应的可能性。在获得相应的成果后，再进行决策的制定，并对全局进行指导。
（三）一站式的医学信息服务平台的构建
为使医学信息资源建设得到有效的完善，使数据库中海量的信息资源得到更为高效、科学的整合，并为最终实现循证医学实践提供更为全面系统的科学证据，一站式的医学信息服务平台的建立就显得尤为重要。在一站式的医学信息服务平台中，可以实现全方位的文献检索，并能够通过“问题-搜索-答案/推荐方案”模式对各类医学问题进行相应的分析，总结和归纳相应的证据和专家给出的推荐意见，并能够在证据质量的基础上，给出推荐意见。反复循环中，最佳的证据就得以形成，最终使医疗实践和群体决策的进行得到最佳的科学证据。
循证医学的利弊篇5
【关键词】医院资金安全管理
科学的发展观首先是安全的发展观，要贯彻落实好安全发展观。就医院资金管理工作而言，就是必须强化资金的安全管理，防范资金管理风险，而确保资金安全又是资金管理工作的重中之重。随着医院经济业务的多元化发展，资金量也大幅度增长，对资金安全管理提出了更高要求。
一、医院资金安全管理的目标和原则
1、医院资金安全管理的目标
医院资金安全管理的目标，可从宏观和微观两个层面来界定，从微观上看，主要是保证医院资金的足额和及时供给，医院资金的收付款业务符合法律法规，防止资金被贪污、挪用，以使资金在运行过程中能得到事前预防、事中检查和事后监督。其中最重要的是防患于未然，也就是事前预防、事中检查。从宏观上看，通过防范医院资金管理风险、堵塞资金管理漏洞，来实现资金管理的安全、完整，降低资金运行成本，提高资金使用效益，并通过资金的安全、有效流动来控制单位、部门的各项建设活动和财务活动，从而获得最大的收益。总之，医院资金安全管理的直接目标就是确保资金的足额和及时供给，最大限度地及时生成战斗力，顺利完成各项保障任务。
2、医院资金安全管理的原则
医院资金安全管理原则是医院资金管理必须遵循的基本准则，是从医院资金管理实践工作中总结出来的并在资金管理实践中证明是正确的行为规范。现阶段，医院资金的安全管理应该遵循以下原则。
一是相互牵制原则。通过资金授权审批、不相容岗位相分离等措施，确保每项资金业务必须经过具有相互制约的两个或两个以上的岗位处理，实现岗位间的相互牵制，从而形成严密的内部牵制制度，以减少和降低资金管理上舞弊的可能性。二是协调性原则。医院资金安全管理应该加强财务部门与医院事业部门之间的相互适应；各部门、各岗位也必须相互配合，协调同步。三是责权利结合原则。在资金安全管理过程中，应明确各岗位的责任、职责和权限，完善财务人员的监督考核机制，以责任为核心，以权利为保证，以利益为手段，通过责权利的有机结合确保资金安全管理体系的有效运行。四是内部稽核原则。即设置内部稽核单位和人员，建立内部稽核制度，加强对医院资金管理的监督，以及时发现资金管理过程中出现的问题，并改进对资金管理控制的方法和策略。五是全面性原则。在符合体系要求的前提下，医院资金安全管理的关键控制点必须覆盖医院资金在整个运行过程中的各个环节和岗位。六是支出预算原则。为了更好地监督和控制医院资金支出数量和规模，在支出过程中要严格按照各单位的预算进行。七是定期轮岗原则。落实好岗位轮换制度是加强资金安全管理的保证。财务部门人员要定期进行岗位轮换，特别是出纳岗位。通过轮换岗位，减少资金管理和控制中产生舞弊的可能性，并及时发现有关人员的舞弊行为。
二、加强医院资金安全管理的现实意义
1、确保财经法规严肃性的必然选择
医院资金安全管理是社会资金安全管理的重要组成部分，其管理好坏直接关系到社会资金安全管理的质量。在加强资金安全管理的问题上，各级政府和单位都十分重视，依据国家金融法规，结合实际情况，先后制定下发了一系列法律法规，对加强医院资金安全管理具有较强的针对性、及时性和可操作性。在资金管理过程中要深入学习财经法规和现行的规章制度，切实把制度中的各项条款落实到资金安全管理的实际工作中去，进一步落实好相关政策规定，维护好财经法规的严肃性。
2、确保医院资金管理安全稳定的重要举措
医院资金安全管理是医院资金管理工作的首要任务和基本要求。安全防止事故关系到社会稳定和人民团结，关系到人民的健康和医院的责任。安全发展是科学发展的应有之义，要实现医院又好又快发展，其中就一定包括安全发展的要求，必须把安全发展作为医院建设的重要理念确立起来。在医院建设发展过程中，应降低发展风险，提高发展效益，实现又好又快发展的统一。落实到医院资金的安全管理上来就是要堵塞资金管理漏洞，提高资金运行效益，规范医院资金管理秩序，更好地保障人民健康和社会稳定。
3、实现医院资金管理目标的客观要求
医院资金管理的最重要的目标，就是确保资金的足值、足额，最大限度地及时保障医院顺畅运行，顺利完成各项医疗服务。医院资金管理不应将谋取经济效益放在第一位，而是必须把社会保障和实现社会责任放在首位。医院资金使用具有极强的时限要求，必须按时、足额到位，否则就会延误时机。现在，有的单位唯利是图，把本应用于医院事业建设急需的经费挤压出来，私自用于投资、拆借、放贷，形成了不小的呆账死账；有的单位克扣截留下级资金，造成本应用于医院事业任务建设的资金在机关结转，形成单位家底；有些单位医院经费不能按时到位，逼得下级拆东墙补西墙，有的甚至耽误任务完成。
三、影响医院资金安全的关联关系分析
1、医院资金安全与制度的关系分析
医院在资金取得、分配、使用和核算各个运行环节中，各级管理部门会通过一系列的激励和约束措施来规范财务人员的理财行为和医院事业部门人员的经费使用行为。这些激励和约束的措施就是财务制度，大到总部颁发的纲领性的制度和规定，小到各单位或部门根据自身实际情况增订的更加具体、更具操作性的医院资金管理细则，这都是医院经费日常管理工作必须遵循的行为准则和办事依据。在医院资金管理过程中，制度的制定和实施相当于在资金运行的内部管理环节设置了一道安全屏障，它明确了各个岗位的责任，使之起到相互监督、相互制约的作用，规范了各项经济业务的处理程序、方法和基本要求，使资金的收付得以严格控制，遏制了舞弊行为的发生。科学健全的制度可以确保资金的安全有效控制，可以堵塞各种漏洞和安全隐患。不科学、不完善的制度就会使资金管理无章可循、无据可依，致使在资金管理过程中出现的问题，无法及时得到解决。因此，建立一套行之有效、职责分明、规章健全、相互制约的医院资金管理制度，是医院资金安全、有序、高效运行的保证，是规范资金管理的准绳。
2、医院资金安全与制度执行力的关系分析
医院资金安全管理不仅取决于资金管理制度的建设科学性和完善性，还取决于医院资金安全管理的执行者对制度的执行力。各项规章制度在医院资金管理中的生命力和活力在于是否具有科学性、合理性和可操作性并能得到有效执行。这就要求财务人员和医院事业部门在资金使用上要严格按照财务制度所规定的程序和方法去用好、核算好每一笔资金，使有限的资金用到部队建设和发展的刀刃上。因此，制度再多，制度内容再全面、再具体，再完整，关键还在于狠抓落实，如果只是写在纸上，讲在口头上，落实不到行动上，都将是一纸空文，没有丝毫意义。只有不折不扣地抓好制度落实，才能确保医院资金的安全运行。
3、医院资金安全与职业道德的关系分析
在医院资金管理过程中，资金管理人员的职业道德直接关乎着资金的安全，各级承担医院资金管理的后勤部门要把财务人员职业道德建设和《中华人民共和国会计法》的贯彻实施紧密结合起来，既运用这些法规对相关财务人员的行为进行强制约束，又运用职业道德规范对广大财务工作者的思想、行为进行引导和启迪，使他们自觉做到时刻保持高尚的职业道德情操，并按照职业道德规范的要求去履行好自己的职业道德行为。承担医院资金管理任务的财务人员应该按照财务法规、制度规定的程序和要求进行财务工作，保证所提供的财务信息真实、合法、准确、及时、完整。这就要求管理医院经费的财务人员要善于发现问题、敢于揭露问题，抵御来自各方面的诱惑，敢于抵制歪风邪气，为医院资金安全管理保驾护航。
四、强化医院资金安全的对策建议
1、强化资金安全管理的意识
“思想是行动的指南”，意识是客观物质存在于人们头脑中的反映，具有能动性的特征，支配人们的行动。在医院的资金安全管理过程中，如果没有时刻绷紧“安全管理”这根弦，没有安全管理的意识，医院资金安全就得不到保证。因此，加强资金管理要以科学发展观为指导，牢固树立安全发展理念，强化“风险意识”、“法规意识”和“责任意识”。
2、完善医院资金安全管理的制度平台
制度是一只无形的手，时刻控制和约束着那些试图超越它的人和事，但这一切只有在制度健全，并能有效执行时才能做到。强化规章制度建设并贯彻落实好，是医院资金安全管理的关键。事实告诉我们，资金管理出问题，往往就是制度不健全、责任不落实、监督不到位。我们抓医院资金安全，要从细枝末节入手，防微杜渐，完善资金安全管理的各项制度，完善各岗位责任制，环环紧扣，细化到人，用制度管人、管事，用制度控制资金的流量、流向。同时，要严格考核制度，加大执行力度，明确各岗位责任人的责任追究制度，明确处罚标准，对出现问题逐一追究领导责任、主管责任和当事人责任，把执行制度作为铁板一块，绝不能手软。
3、加强医院资金运行流程的安全管理
医院资金运行是指资金以货币表现的资源价值在医院系统内为满足完成医院事业建设需要所进行的位移。医院资金运行的环节是指资金运行过程中经历的、相对独立的，但又相互依存、密切联系的各个阶段，只有这些环节共同配合才能实现医院资金的良性运行。医院资金运行主要包括划拨、存储、支付和结算等环节。要加强医院资金的安全管理，就应该从规范资金运行流程的管理入手，建立起科学合理、衔接紧密的运行流程。
4、严格落实资金安全管理制度的执行
通过近年来的资金专项检查发现，凡是按规章制度办事的单位或部门，其资金保障效益就好，财经环境就好，经济案件就少。凡是那些有令不行，有禁不止，我行我素，搞上有政策、下有对策，执纪不严的单位，资金保障效益就低，经济案件就多。因此，严格执行国家金融政策和财经法规、资金管理规定，是确保医院资金安全的关键，不折不扣的抓好规章落实显得尤为重要。在法规面前，人人平等，不能讲感情、讲人情，要讲政策，讲原则，讲党性。对不严格按照法规办事，使得资金管理不善，给单位造成经济损失或严重违反资金管理规定纪律的，要严格依据有关法规进行处罚，除相关财务人员要负直接责任外，还要追究相关部门和单位领导的责任。
【参考文献】
[1]宋立根、牛凌云：加强财政资金安全和规范运行的建议[J].中国发展观察，2011（12）.
循证医学的利弊篇6
【关键词】儿科；中医药疗法；灌肠疗法；综述
中药灌肠疗法属中医内病外治法之一，是在中医理论指导下选配中药煎煮并将药液经灌注于肠道内治疗疾病的一种方法。早在东汉末年，张仲景所著《伤寒论・辨阳明病脉证并治》中记载“大猪胆汁一枚，泻汁，和少许醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效”,开创了中药肠道给药的先河。近年来中药灌肠疗法在儿科应用较多，而且临床实践证明是一种行之有效的治疗手段。
1中药灌肠疗法的基础研究
1.1中药灌肠疗法的作用机理研究中医学认为，大肠具有传化糟粕、吸收部分水液的功能。由于肺与大肠通过经脉络属构成表里关系，药物自大肠吸收入体内，通过经脉复归于肺，肺朝百脉，宣发通降，将药物输布于五脏六腑、四肢百骸，从而达到整体治疗作用。若病位在肠腑，灌肠疗法可使药物直达病所，充分发挥局部疗效。
现代医学认为，直肠的肠壁组织是具有选择性吸收和排泄功能的半透膜。婴幼儿肠壁较薄，具有通透性高、肠壁孔隙大、蛋白质结合率低、可使药物分布容积呈增大趋势的优点[1]。另外直肠富有丰富的静脉丛，药物可通过下列两条途径发挥全身疗效：一条是经门静脉进入肝脏，再进入体循环；另一条是经下腔静脉进入体循环。淋巴组织也参与了药物的吸收。且直肠给药吸收后维持时间较长，进入体循环的量为50%～70%［2］，作用速度与静脉用药类似。表明中药灌肠给药，药物易被吸收，且药物吸收后除产生局部治疗作用外，大部分还通过下腔静脉进入体循环直接发挥药效，从而既可减少药物在肝脏发生化学变化造成肝损害，同时避免了药物经口服被消化液分解破坏的弊端。可见灌肠给药的生物利用度高于口服给药。
1.2中药灌肠疗法与制剂研究临床常用的灌肠疗法分为3类：保留灌肠法清洁灌肠法直肠滴注法。目前儿科临床常选用直肠滴注法。因为直肠滴注法给药速度慢，对直肠等局部组织的刺激相对其他灌肠疗法小，并且减少了因短时间注入药量过大导致药液溢出的弊端，且肠道内保留时间较长。对于久病体虚、耐受性差、需多次反复用药的小儿可用此法。保留灌肠法是用注射器将药液直接经肛管注入直肠或结肠内，凡暴病实证、短期少次用药、耐受力强或哭闹好动的小儿可选用此法。
肠道的生理特点为药物吸收创造了优越的条件，但文献报道，制剂的分子量大小、酸碱度、药温、渗透压对药物的吸收亦有很大影响。临床可根据病因寒热不同，选择不同灌肠药物的温度，一般寒证灌肠温度为40～42℃，热证的灌肠温度为37～38℃。药液与血浆渗透压决定药物有效成分是否能进入体内，若血浆渗透压高于药液渗透压，肠道可吸收大量水分，药物易吸收；反之则药物不易吸收。
2中药灌肠疗法的临床应用
中药灌肠疗法多在儿科急重症中应用，如通过局部作用治疗肠炎、中毒性肠麻痹、菌痢等疾病；亦可发挥全身作用，如治疗乙型脑炎、肺炎、高热惊厥等危重病人。林秀珍等采用肺炎液灌肠治疗小儿支气管肺炎86例，并与基础治疗的84例做对照，结果治疗组患儿痊愈61例,显效16例,有效5例,无效4例;对照组患儿痊愈31例,显效16例,有效8例,无效9例,两组患儿疗效比较差异有高度统计意义(p
3小结
临床实践证明中药灌肠疗法既符合中医辨证论治的特点，又保留复方药物的整体性，还可解决患儿口服中药困难问题，是儿科给药方法的有益补充。但文献报道仅是个人经验或较少治疗病例，缺乏大样本、多中心、临床对照前瞻性研究。同时从侧面表明不同的疾病有不同的最佳治疗方案，需结合当代儿科临床实际，对中药灌肠疗法治疗儿科疾病进行挖掘、整理、制定其操作规范，适于儿科疾病谱的技术标准及疗效判定标准，使统计结果更具有可比性和科学性，这样才能发挥中医药灌肠疗法治疗儿科疾病的优势。
参考文献
循证医学的利弊篇7
关键词：循证护理；呼吸内科；教学
循证护理是指护理人员在提供护理服务时，明确地、审慎地、明智地采用真实可靠的科学证据，并将其与临床知识、实践经验相结合，并做出符合患者要求的护理决策过程[1]。呼吸内科学是现代内科学的主要分支学科。呼吸内科的护理工作不但需要具备多学科综合的专业知识，而且更需要掌握更确切可信的临床科学证据来开展临床工作[2]。循证护理是20世纪90年代受循证医学思想影响而产生的护理观念。同循证医学一样，其思想核心就是运用现有最新最好的科学证据为服务对象提供服务。由于长期以来，经验和直觉式护理在护理人员头脑中根深蒂固，被护理人员运用自如，故循证护理的提出在护理领域引起了不小的振动，成为护理发展的新动向。
1循证护理教学法简介
"循证护理"，又称实证护理，可简单理解为"遵循证据的护理"。即护理人员在护理实践中运用现有最新最好的科学证据对患者实施护理。循证护理的真实含义可进一步理解为"慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合，制定出完整的护理方案"。受循证医学思想的影响和启发，循证护理悄然兴起并得以迅速发展。尤其是在英国、加拿大和美国，遵循证据的观念被不少护士所接受，循证护理研究得以相继开展，循证护理实践在不断地被尝试。循证护理这一概念20世纪90年代末传人我国后，引起了我国护理人员的关注，并成为近年来护理领域的热点问题。四川大学华西医院于1999年首先开始对护理人员进行循证实践的相关培训，并将循证护理的方法应用于临床实践。复旦大学护理学院于2004年11月成立国内第一个循证护理中心，致力于推广循证护理实践，进行证据转化、证据传播、证据应用，翻译并传播"最佳护理实践临床指南"，以推动我国临床护理实践的发展。循证护理的概念探讨和临床应用方面的文章数量在这2年迅速增加，这说明我国护理学术领域已经以较快的速度了解并接受了国外护理学科发展的前沿信息。
2循证护理引入呼吸内科护理教学的必要性
呼吸系统的疾病是一种常见病、多发病。随着国家基层医疗保障制度不断完善，呼吸内科住院人数日趋上升，如何快速有效的给予患者合理的内科护理、提高护理质量成为目前亟待解决的问题。将循证护理引入呼吸内科护理教育具有重要的意义。循证护理不但给临床护理人员提供了科学的思维方法，对疾病的护理更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。循证护理教育能提高教学的效果，循证医学教育强调严格的科学研究，有着固定的证据分级标准与实践步骤，让教育者能尽量遵循当前最好的证据，进行着"可操作性"强的教学。循证护理改变教学模式，培养学生的学习能力。传统的教学模式是以教师为中心，其弊端是教师的"满堂灌"、"注入式"教学以及学生的死记硬背，教学功能是实现学生成绩的正态分布。在循证护理教育中有学生的积极参与，使其变被动学习为主动学习，培养他们的评判性思维，教会他们如何学会学习。护士具备了良好的评判性思维能力，才能运用循证护理理念，满足患者的需求。教学中引入并实施循证护理，实质可促使护理人员提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式，并培养了临床思维能力，使旧的医学教育体系发生改变。另一方面，它还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与医学结合，避免了资源的浪费。因此，循证护理有利于教育创新，有利于向社会输送高质量的医疗人才。研究发现[3]，采取循证护理理念为基础的教学方法，可以改变护理人员的传统思维模式，使其在日常的护理工作中能自觉运用评判性思维，对现有的实践模式自发的提出问题，从而自己去寻求解决问题的方法，实习效果显著。可以说，循证护理是推动整体临床护理科学化的重要手段和方法
3循证护理在呼吸内科护理教学中存在的问题及建议
长期以来，我国的护理教学都采用的是传统的教学方法，只重视护理知识的讲解以及护理技能的培训，而对护理人员的创新能力培养则较少[4]。作为优秀的临床教学老师，其职责不仅要给护理人员传授教学大纲要求的护理知识，更应重视实际的临床实践技能以及独具慧眼的评判性思维和创新能力。尽管循证护理的教学在我国临床护理的带教还处于初级阶段，与发达国家相比还有较大差距，主要面临着诸多的问题如：高质量的研究证据多来自国外，高质量的国内研究证据相对较少，难以满足临床和政府决策的需要；高质量研究的技术人才与手段缺乏；临床研究的资源匮乏等等，但是，但近年来随着我国护理教育规范化和互联网的优化普及，护理工作人员的辨析能力以及自我解决问题的能力都将会有进一步的提升，届时，循证护理将在临床护理中占据重要的地位，我科的护理工作人员也会为患者提供更为科学、质量更高的护理服务。
总之，循证护理实践在我国刚刚起步，在认识上存在一些偏差是难免的，但只要认识到差距，澄清认识，不断探索和实践，必能对提高我国护理水平产生积极作用，推动护理事业的发展。
参考文献：
[1]范秋霞.循证护理及其临床应用研究[J].全科护理，2009，7（5）：1293-1295.
[2]王威，李其斌.循证医学在急诊医学临床教学中的应用[J].蛇志，2012，24（4）：431-433.
循证医学的利弊篇8
作为临床医师，按照传统临床医学模式为患者诊断和治疗疾病的基本过程是：详细而客观地采集病史，全面而认真地进行体检及恰当而充分地安排辅助检查，通过这种由实践再上升到将所得资料进行归纳、整理、分析和鉴别的理性认识过程，从而可为患者确定初步或最后诊断，并为治疗确定方向和方法。然而治疗方向是否正确，方法是否得当，还需要回到对患者的治疗实践中去检验。也许，对于疑难患者的诊断和治疗要经过数次由浅入深的反复调查和认识的过程才能完成。这种模式即使在科技高度发达的今天，仍然是中外临床工作者在诊治工作中必须遵循的。而且，这种模式也仍然是临床研究得以发展及新治疗方法得以验证和推广的基础。
但是，在传统临床医疗实践中，医生行为更多地表现为依赖个人的知识、经验和直觉，或依赖基础研究或动物实验提供的非系统、非人体的研究结果。这样，难免会出现知识的陈旧，经验的局限，实验结果与人体结果不一，以及在实际工作中一方面仍然沿用一些已经证明对人体无益的治疗方法(如用利多卡因预防急性心肌梗死后的心律紊乱)，另一方面又不能及时采用对人体真正有效的疗法(如心肌梗死后的溶栓治疗)［2］。
循证医学是在传统医学基础上及伴随信息网络时代的到来而建立和发展的，它既可弥补传统临床医疗实践中的某些不足，又有其显著特点，如强调医疗决策(无论对个别或成组患者的处理)应建立在当前最佳临床研究依据的基础上；要求临床医生在确定诊疗方法时，应将个人的专业知识与当前可获得的最佳的来自系统临床研究的依据有机结合，即现代临床医生应既使用个人临床经验又使用临床研究依据；指明循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据，包括在病因、诊断、预防、治疗、康复和预后的研究；提出治疗研究应按质量及可靠程度分为1～5级，其中可靠性以1级随机对照试验的系统评论(systemicreview)或荟萃分析(meta-analysis)最高，而以5级专家意见最低，并提出治疗方面以国际公认的随机对照试验，或随机对照试验的系统评价结果作为证明某种疗法的有效性和安全性的最可靠依据(金标准)，以及对疗效的评价应更加重视与临床有关的终点指标(如患者的生活能力、生活质量及残疾等)。
例如，循证医学和骨质疏松。骨质疏松治疗的目的是预防骨折，对该病的治疗有许多方法。然而，在预防骨折方面，众多治疗的随机临床验证证据的质量则不尽相同。meunier［3］复习已发表的35篇骨质疏松随机临床验证文献并评价其证据质量时发现，仅3年的阿仑膦酸(alendronate)和3年的维生素D加钙的二项研究有证据证明有利于预防骨折，并证实前者最大的相对危险性减低。然而，降钙素、羟乙膦酸、fluoride、激素替代治疗，甲状旁腺激素、骨化三醇、单独维生素D或钙，以及选择性雌激素受体调节剂等临床验证骨折资料的质量，不是缺乏证据就是无结论，或仅以摘要发表。又如，原发性肺动脉高压为一进行性致命性疾病，它的传统疗法有华法令(改善存活期而不影响症状)和钙通道阻滞剂(有选择的患者可能改善症状和存活期)。但至今，无一疗法被证明能逆转疾病。Barst［4］报告matucc-Cerinic编辑的循证风湿病学，引用了mcLaughlin用长疗程前列环素(esoprostenol)治疗严重原发性肺动脉高压患者的资料，结果显示全部患者除症状明显改善，平均肺动脉压力降低22%，心排出量增加67%，及在27例中的26例患者肺血管阻力长期下降至少20%。证据提示esoprostenol明显逆转肺动脉高压，可考虑作为治疗该病的一线药物。总之，在未来的医疗实践中，希望通过循证决策的方法，为患者提供利大于弊而又经济的医疗服务。
近几年来，循证医学运动发展迅速。Cochrane资料库中已包括了几乎与所有医学专业实践有关的1500多个系统评论，而且这些资料也越来越多地用于合理地处理病人。然而Dieppe［5，6］查阅1997年Cochrane资料库提示，在肌肉骨骼部分15个完整的报告中，大多数涉及骨折或背痛，4个与风湿标题有关的3个是风湿病的药物治疗，在仅有的2个完整的风湿病学评论中，1个涉及对比不同非甾体抗炎药对骨关节炎的影响。Dieppe指出，过去20年中，许多风湿病学研究受非甾体抗炎药支配，它们的生产者和裨益对书橱和乐于旅游的风湿病学者有巨大影响。循证医学在其他专业(如心血管)的发展远远超过风湿病学。现在应该是风湿病学者真正进入加速研究风湿性疾病所需要的及与循证医学运动有关的工作的时候了。满足患者的需要而不是制药工业的兴趣。
中国风湿病学加入到循证医学这一重要运动中的路程还有多远?我们应当尽快思考、学习和行动。
参考文献
1，刘鸣.循证医学概念及临床应用.见：中华医学会第九次全国内科学术会议专题讲座.北京：中华医学会，2000.64-68.
2，王吉耀.循证医学.中华内科杂志，2000，39：279-280.
3，meunierpJ.evidence-basedmedicineandosteoporosis:acomparisonoffractureriskreductiondatafromosteoporosisrandomisedclinicaltrials.intJClinpract,1999,53:122-129.
4，BarstRJ.evidence-basedrheumatology:long-termprostacyclinreducespulmonaryvascularresistanceinsevereprimarypulmonaryhypertension.ClinexpRheumatol,1998,16:253-254.
循证医学的利弊篇9
关键词：医药批发企业；内部控制；特点；业务循环控制；途径
伴随着医药批发企业的逐渐发展以及壮大，给其医药批发企业内部控制带来了严峻的挑战，内部控制制度不仅仅社会经济发展到一定阶段的产物，而且还是现代化企业管理的重要组成部分，为促进医药批发企业实现经济效益价值最大化以及医药批发企业的又好又快发展打下了坚实的基础。
一、医药批发企业的业务特点
环视我国上下大中小型企业千千万，即不同的企业中有着不同的内部控制制度，但其内部控制均是以实现企业经济效益价值最大化为目标，以有效地处理手法进行，总的来说，其企业之间的内部控制体系的性质是一致的，只是从行业以及业务特点上出现某些差异。故而，这就要求我国各企业之间通过分析本企业的结构特点以及发展形式，大力创新，制定出一套适合本企业发展的内部控制制度，力求在有效的时间内实现企业经济效益价值最大化。通过分析总结，我国现行的医药批发企业其业务特点呈现以下几个方面即：
1.具有强大的医药市场监督管理力度
鉴于医药切身关系到人们的生命安全，因此，在医药批发企业中对其监督控制管理极其重视，并且在GSp的强烈要求之下，医药批发企业不得不加大对药品质量的管理力度，进而，采取有效地措施不断提高药品质量管理水平。故而，医药批发企业内部控制制度的完善与改革过程中，要在GSp的有效要求范围之内进行，力争在有限的实现内，做出无限的价值。
2.医药批发企业销售业务以及收款业务发生频繁
销售业务以及收款业务是医药批发企业的最基本两项业务，就现阶段来看，我国现行的医药批发企业呈现“业务量大、销售与收款业务频繁、涉及部分广”的总趋势，不利于我国医药批发企业的内部控制的管理。
3.收账困难，造成发生坏账的几率逐渐上升
基于我国社会经济体制的不断完善，直接导致医药批发市场竞争力日益激烈，使得部分医药批发企业不得不面临着兼并以及重组，同时，赊账、欠账以及拖账等想象日益突出，给医药批发企业带来了极大的坏账风险，严重制约着医药批发企业的可持续发展。
二、医药批发业务循环设计程序
1.确定控制目标。控制目标是批发企业不仅是更好实施内部控制的理论指导，而且还是对医药批发内部控制的最高评价水准，因此，在进行确定控制目标时，要按照业务的特点以及企业的发展要求，在企业总体目标的基础之上，运用科学的手段，不断创新，制定出切实有效地医药批发业务控制目标。
2.明确控制要点。以上提出不同的企业之间有着不同的业务特点以及手法，进而，将会呈现出不同的缺陷，因此，这就需要医药批发企业在进行设计业务循环程序时，及时的发展以及补救各种缺陷，抓住各种控制要点，立足于实现医药批发企业之上，在成本效益原则以及相关法律法规要求之下，提出有力的控制要点，进而，实现医药批发企业的又好又快发展。
3.有力的认知常见弊端。伴随着医药批发企业的不断发展以及壮大，导致医药批发企业内部控制中的弊端日益突出，特别是各个业务循环中的错误以及舞弊行为，给医药批发企业产生了不可估量的损失。所以，这就需要医药批发企业在明确到控制要点之后，增强自身鉴别认知弊端能力，力争将其扼杀在萌芽中，实现医药批发企业的长治久安。
三、加强医药批发企业内部控制实施的有效途径
医药批发企业内部控制在医药批发的整个过程中起着不容忽视的作用，基于，现行的医药批发企业内部控制中存在的问题日益突出，已经严重制约到了医药批发企业的又快又好发展。因此，现阶段内，加强医药批发企业内部控制实施力度已是刻不容缓。具体措施表现在以下方面：
1.始终坚持以“以人为本”的管理观念，进行实施各项工作
树立“以人为本”的管理观念，着手于人的问题处理各项工作是解决医药批发内部控制薄弱以及实效问题的关键因素，一切思想源于人是内部控制的主体，一切内部活动为人。所以，要牢牢把握住“以人为本”的管理观念，加强对人的管理，为其医药批发企业的又快又好发展创造一个良好的环境氛围，为实现企业的不断发展提供基础保障。
2.不断强化内部控制的监督管理力度
监督管理是高效实施医药批发企业各项工作的有力保障，目前，我国医药批发企业还未建立起完善的监督管理机制，因此，强化内部控制的监督管理力度，确保内部控制高效的发挥其作用，应从以下三方面进行，首先是制定有效的监督管理方案，为其监督管理提供有力的指导方向，进而，有效的确保内部控制部门的独立性以及权威性；其次是建立责权制，使其共同承担责任与权力。实施责权制，将责任与权力下达到个人或者各部分手中，使其自主进行，企业按照结果来进行或奖或罚。提高内部控制的监管力度，确保内部控制发挥应有的作用。内部监督是企业对内部控制建立与实施情况进行监督检查，评价内部控制的有效性，发现内部控制缺陷，应当及时加以改进。建立有效的问责制企业普遍存在的问题是内控制度制定时看起来十分完备，但出现问题时，却不知道找谁负责。
3.制定相应的激励以及约束机制
医药批发企业应加强对职工们的激励以及约束机制，采取有效地措施，例如实施责权利与奖罚制相结合的制度，且严格执行，使其实现“有功必奖，有过必罚”，采取以上有效措施，充分调动员工们的积极性以及主动性，为医药批发企业的提供强有力的后备资源。同时还应配备高素质的管理人才。随着内部审计由财务领域向经营、管理领域的拓展，监管机构在人员的构成上也应是多元化的，不仅要有懂财务的审计人才，还应配备精通企业各相关业务的专门人才，选择有丰富业务经验的人员加入内部监管部门，使内部审计在企业内部控制制度中发挥更大的作用。同时，内部审计应从事后审计向事前和事中审计转变。
4.强化日常业务活动的控制
授权批准控制。授权批准控制要求单位明确规定涉及会计及相关工作的授权批准范围，权限、程序，责任等内容。授权批准控制可以保证单位既定方针的执行和限制。
不相容职务相互分离的原则。企业单位的经济活动通常划分为五个步骤：即授权、签发，核准，执行和记录。不相容职务的分离是在上述每一步骤由相对独立人员或部门实施，便于内部控制作用的发挥。
会计业务记录控制。会计业务记录控制主要包括会计凭证控制，会计账簿控制，会计报表控制等内容。会计凭证控制的主要内容有：原始凭证的合法性、真实性、有效性控制等；会计账簿控制的主要内容有：
会计账簿体系的建立要适应单位的规模和特点，满足单位管理的需要。会计账簿登记必须以经过审核的会计凭证为依据，全面、连续、及时地记录和反映单位的经济活动
会计报表控制的内容主要有：会计报表的种类、格式和内容应当符合国家会计法、会计准则及相关会计制度的规定，会计报表的编制必须做到数字真实、内容完整、报送及时，为报表使用者提供有用的信息。
四、小结
总而言之，医药批发企业内部控制制度的不断完善是一个循序渐进的过程，只有能够深刻的认识到医药批发企业内部控制制度所存在种种缺陷，才能够有所目的的进行有效变革，进而，实现企业内部控制制度的不断完善，促进医药批发企业各项工作的顺利开展。
参考文献：
【1】张毅：论医药流通企业的内部控制设计及其完善【J】，企业家天地下半月刊(理论版)，2009，(03)
【2】医药流通企业药品回扣审计应注重的几个问题【J】审计理论与实践，1998，(08)
循证医学的利弊篇10
关键词:医院会计内部控制
加强和规范医院内部控制，对提高医院经营管理水平和风险防范能力、促进医院可持续发展、维护社会主义市场经济秩序和社会公众利益具有重大的意义。尤其是在医院财务管理工作中仍存在诸多问题的当今，会计内部控制是加强医院财务管理的重要举措。
一、医院财务会计现状及存在的主要问题
近年来，医院财务管理在实际工作中仍存在诸多问题，其突出表现在：因内部管理制度松弛导致会计控制工作薄弱、账目混乱、财产不实和数据失真；因会计人员配备不足、素质参差不齐，造成记账随意、手续不清、差错频繁和会计资料严重缺失；为了掩盖真实的财务状况和经营成果，任意伪造和变造虚假会计凭证，造成会计信息失真；部分会计人员违反会计职业道德，不履行会计监督职责，发生少列收入或截留各种现金收入、公款私用、私设小金库等贪污挪用舞弊行为。究其原因主要有：
关于会计内部控制的意识淡薄；
财会人员素质低，职业道德缺失；
医院会计内部控制制度不健全。
为避免上述现象的发生，医院应做好以下几方面会计内部控制工作：
二、医院会计内部控制措施
(一)加强管理人员的内部控制意识，保持应有风险意识
医院领导层要保持应有的风险意识，重视并积极参与内部控制活动。在日常经营管理中，要不断的向各个部门宣传会计内部控制制度的重要性，要求各个部门要积极的与财务会计部门进行配合，并相互监督。财务部门负责人不仅要提交相应的财务数据报告，同时要对数据报告进行分析处理，参与医院领导层的决策会议，为医院项目建设以及医院的发展方向提供决策依据，分析出各个决策可能存在的风险。医院领导要做好对财务会计部门的控制，对于表现优秀的会计人员以及财务部门要进行嘉奖，对于编写虚假财务报表，提供虚假信息的工作人员要进行处罚。
(二)加大财务信息化建设，提高财务人员综合素质
首先，严把会计人员进入关，所有会计工作人员必须要有会计上岗资格证，对会计人员进行经济背景调查。那些曾经出现过经济问题、道德修养水平不高、个人或家庭面临经济压力的人员不适合从事会计岗位工作，已在岗的应及时调离，不能及时调整的则应加强防范措施。其次，加强会计人员的思想政治建设，提高会计工作人员对会计法及相关法律知识的认识，了解其工作职责和工作规范，教育会计人员树立正确的价值观和良好的职业道德，增强自身“免疫力”，经得起金钱的考验，这样可以避免财务工作人员在利益驱使下知法犯法，大大降低了虚假信息的事件的发生。第三，加强会计人员岗位技能培训，提高服务技能和效率。医院管理者要投入部分资金给财务部门，让财务部门购置现代化财务系统。现代化财务系统都是计算机网络化管理。因此培训部门在对财务人员培训时，不仅要加强财务工作人员的会计工作能力，同时要提高工作人员的计算机以及会计系统的应用能力。第四，建立考核制度，通过激励和约束机制，积极的鼓励财务工作人员秉公办事，严格的按照医院制度办事，做到“有法必依，违法必究”。第五，严把用人关，严格对总会计师、财务科长及相关财务负责人的选拔，既要经过高等专业教育又要有丰富的工作经验，严格的对每一位会计领导岗位的人员的档案进行审查，确保重要岗位人员高素质。
(三)建立健全医院内部会计控制体系
要使内部控制“有法可依”，必须建立健全内部控制制度，这是前提和基础，它可以使医院会计内部控制措施相对稳定，并得到更好的执行。建立健全适合医院业务特点和管理要求的内部会计控制体系，对于确保国家法律法规和医院规章制度的贯彻执行，规范医院的经济活动，堵塞管理漏洞，防止、发现和纠正错误及舞弊行为，保证会计资料的真实、准确，保护医院资产的安全完整，提高资产的使用效率，十分必要。健全的医院内部会计控制体系包括内部控制环境、组织规划控制、授权批准控制、财产物资控制、预算控制、风险指标控制、具体业务流程控制及监督评价机制等方面。
(四)建立内部监督机构，强化监督检查
内部监督是医院对内部控制建立与实施情况监督检查，评价内部控制的有效性，对于发现的内部控制缺陷及时加以改进，是实施会计内部控制的重要保证。内部监督主要有两个方面的意义：第一，发现内控缺陷，改善内部控制体系，促进医院内部控制的健全性、合理性；第二，提高医院内部控制施行的有效性。除此之外，内部监督也是外部监管的有力支撑。最后，内部监督机制可以减少成本，保障医院的利益。
三、结语
医院的会计内部控制首先要得到院领导的重视，并应根据卫生部2006年6月颁布的《医疗机构财务会计内部控制规定（试行）》建立健全本单位的内部控制制度，会计内部控制才能发挥功效。内部控制应当贯穿决策、执行和监督信全过程，覆盖医院的各种业务和事项全过程、全员性控制，不应存在控制空白点。医院领导应组织各部门及全体职员积极的配合，互相支持，互相监督，通过全方位的经济以及法律手段来实现会计内部控制制度的有效实施，规避风险，促进医院业务良性循环、健康发展，大力提高医院综合竞争力。
参考文献:
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