个案护理体会的总结篇1
关键词护理指引骨科
随着健康意识的加强和医疗技术的发展，人们对护理工作提出了更高的要求。由于传统的基础护理的弊端正逐渐显现出来，因此有必要发展新的护理模式。而强调个性化护理的专科护理指引模式正是在这种背景下诞生，并随着实践得到逐步发展和完善。由于专科护理能够较为准确地满足患者的需要，增加患者的舒适度和满意度，因此受到患者的广大欢迎。为了探讨专科护理指引对患者康复的影响，对骨科患者采取个性化护理方案，取得较好效果，报告如下。
资料与方法
2008年1～12月收治骨折患者120例，男71例，女49例；年龄14～78岁，平均43.7岁；其中脊柱骨折28例，上肢骨折23例，下肢骨折69例。行保守治疗82例，行手术治疗38例。所有患者按照人院先后顺序随机平均分为实验组和对照组，每组60例，两组在性别、年龄、骨折部位、手术方案等方面差异均无显著性。
方法：对照组行常规的基础护理，实验组在对照组基础上行专科护理指引模式，治疗结束后统计并分析疗效。护理指引模式具体如下：①制定护理方案：在开展护理前，护理人员通过与患者本人或家属交谈，查阅患者病历资料，观察患者生理、心理状态等多种方式，对患者当前状况做到大致了解。然后配合医师，并结合医师手中的临床资料以及医师的建议，制定初步的护理方案。然后将护理方案报知患者，并邀请患者和患者家属一起参与讨论和修改方案。方案最终的形成，既要达到护理的科学性，又要照顾到患者的特殊性，总之要在两者之间达到一个双方都能接受的平衡。护理方案要根据患者具体情况制定，并大致包括心理护理、营养护理、健康指导、功能锻炼等。并且医护人员还要制定另外的突况应急措施。总之，要做到护理方案的连续性和全面性，实现高质量的无缝对接。当然，应该注意的是，方案并不是一成不变的，在具体实践过程中，方案应根据情况变化随时做适当的调整，从而真正意义上的体现个性化和人性化。②做好心理疏导：骨折由于具有发病的突然性和恢复的长期性，因此很多患者不能很快适应自己的患者角色，在相当长一段时间里存在不同程度的抗拒、沮丧、焦虑、悲观等情绪，这些情绪如果不能得到及时、合理的疏导，会不同程度地影响到患者的心理健康，并间接影响到患者的康复。因此，心理疏导极为重要。可以通过交谈作为切入点，引导患者开口说话，并在交谈的过程中尊重患者，重视患者的意见，并注意捕捉患者的情绪，寻找患者的兴趣点，调动患者的情绪，找出患者的心理症结所在。然后做出针对性的排解，并发动患者家属一起鼓励患者安心养病，以争取早日康复。在心理疏导过程中，要注意尊重患者的人格，虽然患者在生理上属于患者，但在心理上和我们是平等的，要把这种尊重表现出来，让患者感受到被尊重和受重视，愿意和我们分享他的更多的想法，从而为护理人员赢取护理工作的主动。③指导功能康复：骨折会导致肢体相应部位功能暂时丧失，但通过锻炼可以逐渐得到恢复，及早主动进行康复训练可以减少并发症的发生、提高恢复的速度和质量。护理人员可及早帮助患者进行康复训练。在恢复早期，为了防止肌肉萎缩和关节僵化，可在家属和护理人员的帮助下，借助Cpm机进行被动训练。后期可逐渐增加一些运动项目。训练原则遵循循序渐进、长期坚持。在患者功能恢复过程中，对患者的每一点滴进步都给予及时的鼓励，使患者以饱满的信心积极主动地增加锻炼量。④完善护理流程：首先是和患者的配合。在护理的过程中，通过与患者的交谈和接触，逐步了解患者的细节习惯和性格特征，从而做到高效护理。对于患者提出的合理要求，给予尽可能的满足和解答，培养双方的信任感，并对患者的典型特征逐步总结，以便不断改进护理方案。然后是护理人员之间的配合。做好交接班的配合，并可互相交流患者的性格和习惯特征，使护理人员能对患者状况了解得更全面、更具体，从而使护理人员能够很快进入角色，缩短和患者的距离。另外还有和患者家属、主治医师之间的配合。总之，彼此的配合目标是打造一个以患者为中心的、多层次、全方位的无缝护理体系，使患者感受到最大的舒适度，并得到最高效的、最人性化的护理。
结果
经过护理，两组均有不同程度的康复，但实验组在患者舒适度、护理满意度，以及痊愈率和恢复周期均显著优于对照组。其中实验组55例痊愈，对照组50例患者痊愈，功能完全或基本恢复到骨折前。
讨论
专科临床护理指引是使用系统方法建立起来的针对某一特定临床问题的处理程序，其作用是帮助医患双方正确地选择诊断和治疗方案，以便使患者能得到最合理的照顾。其护理方案既强调系统的完整性和科学性，又体现患者个人的特殊性和灵活性。在护理方案的制定中，医护人员发挥主导作用，给患者提高合理化检验，并制定大体的护理框架。患者则被邀请参与方案的制定中去，既使患者的个性化要求得到不同程度的满足和体现，还调动了患者的积极性，拉近了医患双方的关系，给护理工作带来主动。
个案护理体会的总结篇2
关键词技术档案社区护理管理
中图分类号：R192.6/R197.323文献标识码：a文章编号：1006-1533（2013）22-0012-03
applicationofnursingstaffappraisaltechnology
archivesinthecommunitynursingmanagement
YanGmin，LiUYingyan
（YingboCommunityHealthServiceCenterofpudongnewDistrict，Shanghai200125，China）
aBStRaCtobjective：toexploretheroleofthenursingstaffappraisaltechnologyarchivesinthecommunitynursingmanagement.methods：FromJanuarytoDecemberof2011，thenursingstaffexaminationtechnologyfilesweremanagedfortheallnursesinthiscenter，andtheirresultswerecomparedandanalyzedbeforeandafterimplementation.Results：thenursingqualityexamination，theorytestandaverageoperationtestscores，patients’satisfactionwereenhancedafterusingthenursingstaffexaminationtechnologyfiles.thenumberoferrorsandadverseeventsoccurredwerereducedremarkably.Conclusion：Useofnursingpersonnelevaluationtechnologyarchivescanimprovethenursingquality，enhancetheabilityofmanagers，andreducetheoccurrenceofnursingadverseevents.
KeYwoRDStechnologyarchives；community；nursingmanagement
护理人员技术档案是医院档案的组成部分，是护理人员业务成长的真实记录，是考核护理人员德、勤、绩、能的重要依据[1]。但护理人员技术档案在社区服务中心尚未普遍建立。我中心引入护理人员技术档案的管理理念，并结合社区卫生服务中心实际情况，制定了更适用于社区护理人员考核的技术档案摸板，并于2011年1月试用，报告如下。
1对象与方法
1.1对象
本中心护士总数30名，均为女性，年龄21～51岁；平均年龄（33.18±5.46）岁；其中副主任护师1名，主管护师4名，护师15名，护士10名；本科2名，大专18名，中专10名；工作年限：≥10年21名，5～10年3名，2～5年3名，
1.2方法
所有护理人员均建立护理人员技术考核档案，人手一册，统一存放于护理部。护理人员技术考核档案包含工作质量、业务考核、职业素质、继续教育、加扣分和考核汇总5项。年终将各项得分相加得总分，满分为100分，并评定考核等级。护理人员技术考核档案自2011年1月实施，2012年1月采用相同表格比较《护理人员考核技术档案》实施前后的考核结果。
1.2.1护理质量考核
护理质量占总考核分的40%。考核内容包括：护理文件书写、分级护理、抢救物品管理、消毒隔离、病区管理、护士长管理等，护士与护士长的考核重点不同。参照上海市护理质控中心修订的《护理质量工作标准》，质控分数按5～10分的标准进行分层，考核小组每月按项目评分，并将全年平均分计入“护理人员年度考核汇总”栏，扣分原因记录在该考核表下面的“具体内容记载”栏内。
1.2.2业务知识考核
业务考核占总考核分20%。包括基础理论和操作考试，考试成绩取全年平均分，理论考按10分的标准进行分层，操作考按5分的标准进行分层，考核后给予相应分值，年终总评。
1.2.3职业素质考核
职业素质考核占总考核分20%。内容包括：遵守社会公德和医疗道德、尊重患者权利、遵守劳动纪律、工作认真负责等，每违反一项扣1分，如屡次发生或情节严重者加扣5分。
1.2.4继续教育考核
继续教育占总考核分10%。继续教育根据职称和完成学时数换算成相应分值，护理论文根据不同职称，将上交或发表的论文数换算成相应分值，年终总评。
1.2.5加扣分
加扣分占总考核分10%。加分项目包含：①在核心期刊；②参与课题研究；③评为服务明星；④获院级及以上荣誉；⑤获院级及以上科研成果奖。减分项目包括：①科内投诉或纠纷造成不良影响；②发生性质较严重的差错或事故；③严重违章违纪等。加扣分按项目赋予不同分值，同一项目可累计加分或减分，但不超过该项的最高分值；加扣分事实记录在“具体内容记载”栏内。实时记录，年终总评。
1.3考核等级评定
将4项考核分及加扣分累计得总分，按总分评定考核等级。
年终总分≥90分为a级，推荐评先、深造、晋升、升职；81～89分为B级，不能参加各类评先；70～80分评为C级，不推荐参加技术职称晋升；
2结果
使用护理人员考核技术档案后，4项内容考核分值均比考核前提高，锦旗和表扬信数增多，差错及纠纷的发生数明显下降（表1）。
3讨论
3.1有利于完善社区护理的管理
社区卫生服务中心护士人数虽然不多，但工作地点分散，工作内容相差大，考核标准也不同，如果没有一套完整周详的考核方法，很难管理到位。使用护理人员考核技术档案后，对每一位护士都能根据其职称、岗位、工作表现、服务态度、继续教育等进行完整、系统、科学、有效的考核与管理，从而使护理工作达到岗位责任化、操作规范化、工作程序化，提高了护理质量，构建了高效的管理模式[2]，进而增强社区护理的竞争力。
3.2为护理人员的评先、深造、晋升提供依据
社区卫生服务中心护士流动小，晋升职称的机会少，往往数人或十几人竞争一个晋升名额；医院内每年有评选优秀护士、先进医务人员的名额，以往都采用护士投票或护士长推荐的方法产生，主观性较强。使用护理人员考核技术档案能真实、完整地记录护理人员业务技术信息、工作表现、个人业绩以及技术能力测评情况，提供了客观公正的参考依据[3]，提高了护理管理的公平性和透明度。
3.3有效提高患者的满意率
有些社区护士长期在同一岗位从事简单而重复的护理工作，工作的热情和主动性明显减退。实施护理人员考核技术档案全面考核后，有利于形成良性竞争环境，促进护士改善服务态度，提供优质护理和人性化服务，提高了患者的满意度。同时通过全面考核，督促护士加强护理查对与观察，提高了安全防范意识，降低护理不良事件的发生，造成安全的医疗护理环境[4]。
3.4强化了社区护士的继续教育
继续教育学分是卫生专业技术人员考核、晋升、聘任的必备条件[5]。社区护士接受院内外继续教育的机会比医生少，观念落后及知识陈旧导致社区护理的水平不高、发展缓慢。实施护理人员考核技术档案后，我中心护士积极参与各项院外继续教育和学历教育，提高了护理人员的整体素质和技术操作水平，提高了撰写论文和参与课题研究的能力，促进了护理科学的蓬勃发展[6]。
我中心护理部通过护理人员考核技术档案的使用，达到了对护理人员的有效管理的作用，提高了护理质量，提升了管理者的能力，强化了护士的职业素质和工作态度，促进了护士自身和中心护理事业的发展，营造了积极向上的氛围，努力为患者提供高质量的医疗服务，保证护理安全，提高患者对护理工作的满意度。说明护理技术档案是社区护理管理的有效方法之一，将在今后的工作中发挥更好的作用。
参考文献
[1]白姣姣，王素美，张颖.护理人员技术档案管理系统的开发与应用[J].上海护理，2005，5（4）：57-58.
[2]顾慧.护理人员业务技术档案管理系统的开发与应用[J].江苏卫生事业管理，2010，21（6）：106-107.
[3]吴鸿珠，李双凤.护理人员业务技术档案手册的建立与使用[J].中国实用护理杂志，2006，22（5）：67.
[4]魏志红.创建护理安全文化的探讨[J].甘肃科技纵横，2013，42（6）：125-126.
[5]萧鸿，封梅，刘学政.继续医学教育计算机管理系统的研制和应用[J].继续医学教育，2003，17（5）：18-20.
个案护理体会的总结篇3
案例教学准备
案例教学开始之前，教师需要做大量准备工作。社会工作专业教学中的案例，既可以来源于个人生活实务经验，也可以来源于现实社会事件、公开出版的案例，甚至是影视文本。专业教师要结合教学目标和课程设置挑选合适的教学案例。案例的引入方式主要有三种：开场导入式、主场渗透式、客场嵌入式。开场导入式以相关案例作为开场白，创设问题情境，制造悬疑，有利于调动学生的好奇心和求知欲望，使其迅速进入学习状态。授课时，笔者常以一个小故事《美国护士发错药pK中国护士发错药》作为开场导入式的案例。一位叫马丽的护士，在一家公立医院已经工作了三年。最近该地气候异常，住院病人激增，马丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。但医院的管理部门依然对这件事情展开及时的问责。首先问责护理部。调查部门认为，护理部门没有适时增加人手，造成马丽工作量加大，劳累过度。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。询问得知马丽的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到马丽晚上休息。调查人员认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职”。最后问责制药厂。他们把马丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。那几天马丽特别紧张，不知医院如何处理。医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与马丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。马丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，马丽工作更加认真细致，也没有再发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。上述案例引入后，教师需引导学生思考以下问题：第一，如果这件事情发生在中国的医院，马丽的结局如何？第二，案例中医院管理部门的应对措施如何评价？为什么一个护士发错药的简单事件会导致如此多的部门被问责？这种解决办法体现了什么样的助人思维？当然，导入这些开场案例和问题的目的在于引出生态系统理论的理论假设：个人要与其栖息地环境保持适切的调和度以达到顺利的适应，社会工作者要做好随时干预案主生活空间各个层面的准备。
案例组织讨论
案例的课堂讨论是案例教学的中心环节，也是案例教学的基本组织形式。如图1所示，教师以案例为教学材料，组织学生围绕教学主题进行分组讨论，从而形成一个多向立体式的信息交流网络。笔者以上述案例为分析对象，引导学生分组讨论如何解决马丽的问题。学生分组讨论后的答案如下：一是邀请护理部增加人手，减少马丽的工作量；二是邀请人力资源部的心理咨询机构对马丽开展心理辅导；三是社会工作者开展家访工作，对亲子关系和夫妻关系维护进行专业介入；四是与制药厂商讨常用药的包装改进工作，避免药物的误判；五是邀请保险公司与马丽一起开展对病人的赔偿工作；六是与社区管理者联系，为马丽申请义工帮助服务，为马丽的孩子提供托管服务；七是与医院的管理部门商讨如何从制度层面进行完善，杜绝此类事件的再次发生。由以上回答可以看出，学生在思考专业介入时往往是从案例文本中搜寻有助于解决问题的相关信息，然后按部就班地把解决办法进行简单罗列。尽管这种分组讨论的答案在一定程度上有助于解决问题，但是很明显学生在罗列答案时缺少一种专业助人的思维模式。想象下如果社会工作者面对的是一个活生生的案主，而不是这些业已梳理好的文本资料，学生还能作出正确的回答吗？即学生最需要锻炼的是助人活动背后的专业思维模式——从案主的环境系统出发（如家庭、机构、团体、社区等）来分析、理解、改变案主的现实行为——这一点正是生态系统理论的精髓所在。于是，接下来的工作转变为引导学生思考能否把上述众多答案进行归类，组织学生讨论哪些解决问题的办法可以归为一类？这些解决办法有什么相似性？能否提炼出一些专业助人的思维视角使得社会工作者的专业介入更有条理性、系统性和整体性。最终，引导学生总结出生态系统理论的四个系统：微观系统、中间系统、系统和宏观系统。综上所述，对马丽发错药事件的专业介入可以从马丽所处的生态系统入手：一是微观系统，即案主活动和交往的直接环境。具体指马丽所在的护理部、马丽的家庭环境和社区环境。二是中间系统，即各个微系统之间的相互关系。具体指以马丽为核心的夫妻关系、亲子关系、同事关系和邻里关系。三是系统，即案主并未直接参与但却对案主的成长发展产生影响的环境。如医院内心理咨询机构发展潜在的运行机制、幼儿园对入园不适应儿童的介入措施、制药厂的生产包装、保险公司的理赔措施等。四是宏观系统，即案主所处的文化、亚文化和制度环境。案例中具体指作为公民个人的马丽所享受的社会福利制度，如义工时间银行、合理的休息休假等社会保障制度。
个案护理体会的总结篇4
关键词：刑事；辩护；心得
中图分类号：D915.3文献标识码：a文章编号：1001-828X（2012）05-0-01
一、正确理解刑事辩护工作
首先，从形式上而言，刑事辩护是在程序法律必要的限制下进行的，是在合议庭的指挥下进行的。刑事辩护实质上是大家坐下来，在合议庭的主持下对被告人的行为进行讨论。当然控辩双方代表不同的诉讼利益，合议庭居间裁判。如果将刑事案件庭审做如此理解，则口舌或案情细枝末节的对抗就大可不必了。当然如此和谐庭审氛围需要每一个庭审角色共同努力来完成，而律师作为诉讼活动的重要参与者，首先应将庭审理解为讨论过程而不是对抗过程。对庭审过程不同的理解心态可能直接影响律师在刑事辩护工作中对证据的质证及法律适用的切入点和实用性。
其次，从内容而言，刑事辩护既然是针对被告人的行为，代表不同诉讼利益的各方发表不同意见。这种讨论如果能达到谈者清，辩者明的理想效果，就应当在同一辩论起点上。所谓同一辩论起点就应当是焦点的统一、论据的统一、规则的统一。只有控辩双方充分理解对方辩论的核心依据，才能对案件最后的定夺具有充分的影响力。笔者认为，做到这一点是要以对案件事实、证据、依据的充分准备为前提的。因为只有充分详实的庭前准备才能对案件理解透彻。而对案件透彻的理解才能更加了解案件焦点问题。从某种意义上讲控辩双方谁的意见更贴近案件核心问题，谁的观点就更能左右合议庭的裁判，谁就可能最大化的实现己方的诉讼利益。对于庭审前案件的准备，笔者认为“充分”是不变的恒理，要想做到“充分”，对卷宗证据的书面摘录是不可或缺的。对卷内证据核心的书面摘录是梳理、了解、分析案情的重要过程。更重要的是，在书面摘录过程中是对正反观点反复揣摩的过程，这会使你在庭审前就能体会到庭审全局的脉络发展。作为刑辩律师，清晰准确的语言表达能力、严紧的逻辑思维能力、缜密的归纳理解能力是基本功，也是完成好刑辩工作的基本保障。
在对卷宗核心内容进行书面摘录后，笔者建议对案件涉及的法律规定也进行书面整理。该过程是对法律条文结合案情重新理解的过程。对多数刑事案件而言，在法律适用上或多或少都存在争议，这种争议要结合具体案情才能体现。挖出争议焦点是刑事辩护工作的核心。坚持庭前书面整理法条的习惯，往往能在最短的时间内，挖掘到案件最核心问题。
最后，辩护意见的整理是在庭前还是庭后的问题。笔者认为，庭前整理的辩护意见是在内心模拟环境下进行的，难免与庭审实际情况有出入，而且在庭审中如果受到庭前辩护意见的制约，会大大影响庭审状态的发挥。但庭前完全不准备辩护意见，需要刑辩律师具有超强的现场逻辑思维能力，卓越的语言组织能力，难度可想而知。当然后者是刑辩律师庭审表现的最高境界，但绝非朝夕可至。所以在不具备这种能力时，还是庭前准备，庭后整理比较恰当。
二、刑事辩护工作的核心
刑辩工作的核心在于维护被告人的合法权益。问题在于，如何在刑辩工作完成后，能够真正实现当事人的诉讼利益。切实实现诉讼利益远比律师个人风采展示更具实质意义。当然，鱼和熊掌兼得是最好的。但当刑辩律师肩负的责任与追求律师个人风采冲突时，后者要让步于前者。笔者认为，律师个人风采无需刻意展示，好的刑事辩护必然是客观的、充分的、逻辑清楚的。做到了这一点，是对律师的法律素养与执业风采的展示。
实现诉讼利益，关键在于贴合人民法院的裁判理念，这需要刑辩律师了解法院对某种类型案件、某种涉案情节及案件事实认定的具体原则。贴合不代表盲从，是吻合人民法院的审判思路。但律师又如何了解法院审判思路呢？除通过办案积累外，请权威法官为律师作业务培训不失为捷径。理想的诉讼环境应该是实事求是的态度，和谐的庭审，紧张激烈的辩论。而现实中由于诉讼利益相互对抗、纠结，感觉公诉方、辩护方、裁判方难于作彼此诚恳的沟通。而笔者在辩护实践中，坦诚的与公诉人和法官进行沟通，受到欢迎与好评。
具体到庭审活动的各环节，笔者有如下体会：
1.询问环节
在庭审调查中，诉讼各方对被告人的询问一方面有着查清事实的具体需要，另一方面也在考察被告人对被指控犯罪的具体态度，同时也是在挖掘案件争议的焦点问题。被告人当庭供述可能与侦查阶段的供述相同，也可能不同。如果辩护人将被告庭审阶段供述，一味作为认定案件事实基础的话，实质上就失去了依靠证据，综合认定案件事实的法律原则。一旦被告人当庭供述与合法证据链条得出的结论相冲突时，会形成由于对被告人供述的偏信，导致辩护意见发生偏离证据基础的情形，这不利于后继的法庭辩论。因此，辩护人对于被告人的当庭供述要结合卷内证据客观看待。由于询问被告人先后顺序的法定要求，辩护人的发问实质是补充发问，一定要对公诉人提问未能全面回答，或由于提问方式的限制而未能客观回答的问题，通过简练的提问，让被告人清楚充分的表达。
2.质证环节
质证是对当庭出示证据的真实性、合法性、关联性发表是否认可的意见。故质证意见应该简练，切中要害，突出矛盾点。辩护人应事先综合梳理全部证据，以便发现每个证据是否没有瑕疵的形成证据环扣，不应割裂各个证据间的关联，而仅机械的对各个证据本身发表证据三性的意见。要着重指出质证证据与其他证据的关联性对案件整体事实认定的影响，为法庭辩论引用做好铺垫。
3.辩论环节
个案护理体会的总结篇5
关键词：建筑基坑；施工；支护；处理方法
中图分类号：tU992.05文献标识码：a
前言
近几年来，高层建筑的迅速兴起，促进了深基坑支护技术的发展。各地在深基坑开挖和支护技术方面积累了丰富的设计和施工经验，新技术、新结构、新工艺不断涌现。但是，现在的城市建筑间距很小，有的基坑边缘距已有建筑仅十几米、甚至几米，给基础工程施工带来很大的难度，给周围环境带来极大威胁，也相应地增加了施工工期和施工费用。另外，原来的深基坑支护结构的设计理论、设计原则、运算公式、施工工艺等，已不符合深基坑开挖与支护结构的实际情况，导致一些基坑工程出现事故，造成巨大的损失。因此，深基坑支护的安全问题工程技术人员应予以高度重视。
1深基坑支护设计和施工现状
目前的建筑施工,其中的深基坑支护因其专业性较强,一般都分包给了岩土专业施工公司,比较大的公司一般是当地的勘察设计施工单位,另外还有一些规模和实力较强的专业公司,当前市场上,个人岩土公司也有一些。
从设计和施工资质上看:比较大的岩土专业施工公司既有施工资质又有设计资质;而一些小的岩土专业施工公司只有施工资质,而没有设计资质,这种情况在当前的岩土工程施工中为数较多。最近两年,一些业主为了提前开工等多种因素,在招标时改变常规,对地下岩土工程部分在结构主体招标前先进行招标,随之而来出现了一些新现象:许多大的建筑总承包单位为了抢占市场,纷纷参与了投标,一些大的建筑总承包单位进入了岩土工程施工。然而,不论是业主还是监理单位,他们都忽视了建筑总承包单位一般都没有岩土工程设计资质的问题,这给将来的施工造成了很多隐患。
从承包模式看:基坑支护施工一般都实行分包,有些是业主直接将基坑工程分包给了专业公司,然后纳入总承包单位管理;而另一种模式是业主将基坑任务交给了总承包单位,而由总承包单位进行分包。前一种模式因业主将任务直接分包,故在总包单位管理时易出现管理难的问题,而后一种模式容易出现工程质量问题。
从深基坑工程特点看:深基坑开挖深度大,很多深基坑紧邻其它建筑物(或构筑物),施工难度较大,除了合理设计外,必须加强施工管理,确保严格按设计和相关规范施工,必须对基坑边坡和周围建筑物(或构筑物)加强监测,实现信息化施工。
2深基坑支护方案设计及施工中的注意事项
2.1加强设计管理
设计方案的合理性是直接影响深基坑支护工程成败的关键因素，一个成功的深基坑支护设计方案应当经济合理、安全可靠、施工技术可行。在我国，深基坑的出现较晚，深基坑支护设计日趋成熟，但设计参数众多，地质不明因素的影响，使设计工作的难度加大。据2000年的资料统计，在基坑工程施工质量事故中，由于设计原因造成的事故占总数的43%。设计原因主要表现在：无证挂单设计、盲目设计、参数取值错误、地下水处理方法失误、支护方案选择不当等。要改变这种状况，首先，设计人员应具有较强力学知识（理论、材料、结构、流体、土力学）和地基与基础等多学科的知识，又要有丰富边坡支护设计经验，熟悉当地的水文地质状况和特点，在结合建筑及周围环境特点的基础上，设计出经济合理的深基坑支护方案。其次，工程人员在施工前应对方案进行认真审核，理解设计意图，及时与设计人员沟通以掌握方案，在施工组织时，使各个组成部分、各道工序协调有序。再次，业主方应了解深基坑支护的重要性，选择有经验的设计单位设计支护方案。
2.2建立变形控制的新的工程设计方法
目前，设计人员用的极限平衡原理是一种简便实用的常用设计方法，其计算结果具重要的参考价值。但是，将这种设计方法用于深基坑支护结构，只能单纯满足支护结构的强度要求，而不能保证支护结构的刚度。众多工程事故就是因为支护结构产生过大的变形而造成的，由此可见，评价一个支护结构的设计方案优劣，不仅要看其是否满足强度的要求，而且还要看其是否产生环境问题，关键在于其变形大小。鉴于上述实际，在建立新的变形控制设计法时，应着重研究支护结构变形控制的标准、空间效应转化为平面应变和地面超载的确定及其对支护结构的影响等问题。
2.3大力开展支护结构的试验研究
正确的理论必须建立在大量试验研究的基础上。但是，在深基坑支护结构方面，我国至今尚未进行科学系统的试验研究。一些支护结构工程成功了，也讲不出具体功之处；一些支护结构工程失败了，也说不清失败的真实原因。在支护工程施工的过程中积累的技术资料很丰富，但缺少科学的测试数据，无法进行科学分析，不能上升到理论的高度，这是一个很大的缺陷。
开展支护结构的试验研究（包括实验室模拟试验和工程现场试验），虽然要耗费部分资金，但由于深基坑支护工程投资巨大，如经过科学试验再进行设计时，肯定会节省可观的经费。因此，工程现场试验是非常必要的。通过工程实践积累大量的测试数据，可对同类工程的成功打好基础，为理论研究和建立新的计算方法提供可靠的第一手资料。
2.4加强深基坑支护的信息化管理
深基坑施工的质量问题实质上是基坑的整体刚度和稳定性，即基坑支护结构是否会发生变形、是否会产生沉降及水平方向的位移或倾斜、支护结构是否有裂缝以及基坑底是否产生隆起和变形，若发生这些问题将导致基坑支护结构的失败。
基坑支护结构信息化管理的主要手段，是安排专业施工监测人员对基坑现场及周围建筑物进行监测，根据基坑开挖期间监测到的基坑支护结构或岩土变位等情况，比照勘察、设计的预期性状，动态分析监测资料，全面掌握位移变化的大小、方向、变化频率，对照报警标准，预测下一阶段工作的动态，及时对施工中可能出现的险情进行预报，超过位移设定的预警值时，应及时采取有效的应对措施，确保工程安全。
结束语
建筑基坑的开挖与支护结构是一个系统工程，涉及工程地质、水文地质、工程结构、建筑材料、施工工艺和施工管理等多方面。它是集土力学、水力学、材料才学和结构力学等于一体的综合性学科。支护结构又是由若干具有独立功能的体系组成的整体。正因如此，无论是结构设计还是施工组织都应当从整体功能出发，将各组成部分协调好，才能确保它的安全可靠、经济合理。
参考文献
[1]刘勇.海怡大厦项目质量管理问题研究[D].西南交通大学，2002.
[2]周智勇.建筑施工项目质量管理研究[D].中南林学院，2002.
个案护理体会的总结篇6
关键词体验式培训社区护士舒缓疗护
中图分类号：R48文献标志码：a文章编号：1006-1533（2016）22-0010-04
practiceandeffectoftheexperiential-basedpre-posttrainingaboutpalliativetreatmentandcareforthecommunitynurses
LiUYingyan1，minGXing2，YanGmin1，ZHUBoqin1，JianGShenzhen1，Lining1，JianGChangying3，meiJiuhong1（1.YingboCommunityHealthServiceCenterofpudongnewDistrict，Shanghai200125，China；2.theinternationalinstituteofmedicaltechnologyofSandaUniversity，Shanghai201209，China；3.SouthFerryCommunityHealthServiceCenterofpudongnewDistrict，Shanghai200125，China）
aBStRaCtobjective：toexploretheeffectoftheexperiential-basedpre-posttrainingaboutpalliativetreatmentandcareforthecommunitynurses.methods：withthepurposivesamplingmethod，40communitypalliativenurseswerechosenandgiventheexperience-basedtrainingcombinedwiththeoryandclinicalpracticesuchastheapplicationofscenariosimulation，casesharing，summingupexperienceandpracticalapplication.theselfdesignedquestionnaireofcommunitynurses’knowledgeaboutpalliativecareandtheinterpersonalreactivityindexquestionnairewereusedtoevaluatetheeffectsofthetrainingfornursesbeforeandafterthetraining，respectively.Results：thetotalscoreofhospicecareknowledgeofthenurseswashigheraftertrainingthanthatbeforetraining（p
KeYwoRDSexperiential-basedtraining；communitynurse；palliativecare
舒缓疗护是随着临终关怀运动逐渐产生和发展起来的一种全新护理方式[1]。研究显示[2]，我国护理人员对舒缓疗护的理念、原则及内容认识不足，缺少必要的知识和技能储备。2012年上海市开展了舒缓疗护服务实事项目[3]，在全市17个区、县社区卫生服务机构试点舒缓疗护服务，2014年又增加了舒缓疗护病床1000张，虽然从床位数量上有了飞跃式发展，但舒缓疗护服务的质量才是决定该项目能否顺利推进和发展的关键。
社区护士作为舒缓疗护的服务主体，面临着巨大的挑战，提高社区护士舒缓疗护理论知识与适宜技术的培训迫在眉睫。体验式教学是通过情景创设、实际操作、体验感悟为过程的教学方法，可以激发、调整、升华学生知、情、意、行等方面的素质与潜能，是对“体验”的重视[4]。本研究采用体验式培训对40名社区护士进行舒缓疗护知识、技能及共情能力的培训，取得了较好效果，现报告如下。
1对象与方法
1.1对象
采取目的抽样方法，于2015年1月至7月自上海市浦东新区14家试点舒缓疗护的社区卫生服务中心共594名护士中，选取40名作为研究对象开展培训。40名社区护士均为女性，平均年龄（35.55±5.45）岁，35岁及以下20名（50.0%）；其中本科护士25名（62.5%）；主管护师25名（62.5%）；平均护龄（16.03±6.06）年，其中年资11～20年的27名（67.5%）；已婚者35名（87.5%）；有者4名（10.0%）。
1.2培训方法
1.2.1培训方案构建
本研究通过系统文献分析，在结合临床实践经验及案例的基础上，仔细研读《上海市社区舒缓疗护（临终关怀）工作规范》[5]，该方案修订稿形成后进行专家认证最终定稿。其内容涵盖身体、心理、社会、灵性4个方面，其中，灵性是使包括生理、心理、社会在内的生命得以统一的力量，根据个人不同信仰，它可以含有或不含有宗教成分[6]。
培训的理论教学内容包括舒缓疗护概论、躯体症状护理、患者心理护理、灵性关怀技巧、家属哀伤辅导、护理书写规范、品管理、疼痛评估。实践教学内容包括个案管理计划、护理病例书写、患者心理疏导、家属哀伤辅导、尸体料理规范、沐浴床、洗头机的使用。
1.2.2培训方式
该培训共70学时，每学时45min，包括理论与实践教学2部分。理论教学安排30学时，实践教学安排40学时。
1）理论情景模拟体验
所有理论课程讲授以案例导入的方式展开，案例均来源于临床，涵盖患者入院评估、诊断、护理、患者离世前、后对家属的哀伤辅导，以视频、照片及文字形式呈现，涉及到关键知识点时会预设问题。授课结束后预留10min让学员进行思考，然后进入情景模拟体验阶段，即请学员分组轮流扮演医生、护士、患者、家属等角色。
扮演患者的学员尽可能再现癌症患者躯体疼痛失能、听力、视力有障碍时的表现，面临死亡时的恐惧、不舍及表达未了心愿时的状态；扮演护士者尽可能真实体现照护者的照护方法，重点回答教师在案例展开时提到的问题；扮演家属者尽可能再现面临家人进入临终状态时的无助、担忧、心痛以及对于医护人员的期许。小组学员完成角色扮演后，其他小组学员就其表现、特别就护士进行照护的方法进行点评并分享其感受和观察结果，最后由授课教师进行总结、归纳，以帮助学员进行反思、总结。
2）实践病房跟师学习
实践教学阶段安排学员到舒缓疗护病房跟师学习，根据培训方案先由教师讲解规范要求并亲自示范，选择目标患者及家属。随后学员分组到患者床边进行护理实践体验，将所学理论知识和技能在实践中得到再认识与提高，通过沟通、交流切实感受不同患者及家属的躯体与心理痛苦，以此发现护理问题制定相应措施，完成护理个案照护计划及各项书写要求。每位学员在护理实践后进行反思总结及小组互评、点评。
1.2.3评价工具
①一般资料调查问表：采用自设问卷，包括性别、年龄、学历、职称、护龄、婚姻状况、等。②社区护士舒缓疗护知识调查问卷：由研究者自行设计，内容包括4个纬度、45个条目，其中舒缓疗护概述11题、临终者躯体症状与护理15题、临终者心理护理与灵性关怀技巧9题、家属哀伤期心理护理10题。每项内容选项为：对、错、不清楚，正向题分别赋值为1、0、0，反向题赋值0、1、0分。每项得分相加求和，得分越高表示知识掌握情况越好。采用得分率对结果进行统计，得分率=（实际得分/可能最高得分）*100%。经5位专家对问卷内容进行评定，问卷的内容效度（CVi）为0.893。40位护士问卷测评后内部一致性Cronbacha为0.792。问卷信、效度在可接受范围。③人际反应指针问卷（interpersonalReactivityindex，iRi-C）：该量表由台湾地区学者吴静吉等[7]于1987年依据Davis的人际反应指标修订，已经作为共情能力评估量表广泛应用于中国人群[8]。量表共包含4个维度（同情关怀、观点取代、幻想力、身心忧急）、22个条目，总分在0～110分之间，总分越高说明共情能力越强。量表的内部一致性系数介于0.53～0.78间，重测信度介于0.56～0.82之间。采用李克特5级评分法，由“不恰当”至“很恰当”，分别赋予0～4的分值，反向题则相反进行计分。
1.2.4资料收集
调查问卷由项目组成员逐一向研究对象解释条目内容，说明填写要求，当场填写并收回。发放问卷40份，回收有效问卷40份，问卷有效回收率为100.0%。
1.3统计学分析
采用SpSS22.0统计软件进行统计分析，描述性分析采用均数±标准差，组间比较采用LSD-t检验。p
2结果
2.1干预前、后护士舒缓疗护知识得分
干预前、后比较发现，社区护士的舒缓疗护知识总分差异有统计学意义（p
2.2干预前、后人际反应指标比较
干预前、后比较发现，社区护士的人际反应总分较干预前，差异有统计学意义（p
3讨论
3.1体验式培训可有效提升护士的知识水平与共情能力
2013年，何静等[9]通过对上海市6所社区卫生服务中心211名护士调查后发现，仅19.0%的护士对舒缓疗护知识掌握情况达到良好，其余被调查者对知识掌握的程度仅处于中等或中、下等水平。然而，良好的掌握舒缓疗护知识是护士开展服务的基础。本研究结果显示，采用体验式培训方法前、后，护士的舒缓疗护知识与共情能力差异有统计学意义（p
3.2体验式培训可有效提升护士心理和灵性照护知识水平
舒缓照护的核心理念是整体护理，整体护理强调生理、心理、社会、灵性各层面的整合，其目标是满足患者各层面需求，以达到身-心-灵和谐，肯定生命的价值和意义[12]，而心理和灵性照护是舒缓照护的一个核心组成部分[13]。
本研究结果显示，心理护理与灵性关怀知识维度得分在培训前、后的差异有统计学意义（p
3.3进一步探索提升护士躯体症状护理知识水平的有效培训方法
舒缓疗护适用于对各种康复性治疗无效的患者，最首要的问题就是镇痛及缓解患者的各种不适症状[15]。护士作为和患者接触最多、最直接的医疗服务人员，被视为症状管理最主要的参与者。王京娥等[16]于2012年调查98名从事癌痛治疗的医护人员，结果显示社区医护人员对于wHo倡导的癌症三阶梯止痛指导原则的知晓率很低。王晓庆等[17]也指出医护人员的癌痛、镇痛知识缺乏，混淆了止痛药物成瘾性、耐药性和依赖性的概念，同时忽略了对患者癌痛的控制。由此可见，提升舒缓疗护护士的疼痛控制等躯体症状护理知识水平对提升临终患者的生命质量而言是关键所在。
本次使用体验式培训方法对于改善患者的躯体症状控制知识没有显示出效果。分析其原因可能是单纯采用情景体验、案例讨论和小组交流的方法对于躯体症状护理技能的掌握可能有一定效果，但对于理论知识的掌握则更适合用直接讲授和技能示教的方式。因此，建议采用多种方法相结合的培训，以期达到更好的效果。
3.4研究行之有效的哀伤知识辅导方法
哀伤辅导指协助哀伤者在合理时间内引发正常的悲伤，并健康地完成悲伤任务，以增进重新开始正常生活的能力。国内哀伤辅导的发展与舒缓疗护的兴起与发展有着密不可分的关系，哀伤辅导属于舒缓疗护服务的一部分[18]。当疾病发展到终末期，患者不得不面临死亡，其亲人也将承受身体和精神的双重压力，此时哀伤辅导显得尤为重要，而国内哀伤辅导发展较为缓慢。护士作为与患者接触最多的医务工作者，在哀伤辅导中起着重要的作用。而对于哀伤相关知识的掌握是较好参与此服务的关键和基础。本研究采用的体验式培训方法并未在提升哀伤服务知识水平上显效，提示该培训方法尚存在不足，需进一步探索行之有效的方法，以真正达到舒缓疗护服务的目的。
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个案护理体会的总结篇7
【关键词】高层建筑；深基坑；支护技术
引言
近些年来，随着工程技术的进步和城市建设用地的日益减少，高层和超高层建筑已经屡现不鲜，由于对建筑基础埋置深度和人防工程的要求，同时也为了提高用地效率，高层、超高层建筑地下室的设计必不可少，有些高层建筑地下室部分甚至可以有三四层，最深的可达数十米，于是，地下室开挖时的深基坑支护成为一个必要的施工过程。另外深基坑支护为临时建筑，设计使用年限一般仅一年左右，且并不构成实际以后建成的建筑主体。因此如何充分认识基坑支护施工的重要性、复杂性及风险性，做好基坑支护施工管理，保证主体结构的安全顺利进行，同时兼顾节省投资、降低成本及保证施工进度，是摆在建设单位工程管理人员面前的一个重要课题。
1、施工准备阶段的控制要点
1.1设计管理
深基坑支护施工的依据是深基坑支护设计，故加强深基坑工程设计的审核和监督非常必要。设计方案的合理性是直接影响深基坑支护工程成败的关键因素，一个成功的深基坑支护设计方案应当经济合理、安全可靠、施工技术可行。在我国，深基坑工程越来越多，深基坑坍塌的事故也频有发生，其中由于设计原因造成的并不在少数。设计原因主要表现在:盲目设计、荷载取值错误、地下水处理方法失误、支护方案选择不当等。要改变这种状况，首先，设计单位应具备基坑支护工程的设计资质，设计人员除具有岩土工程相关力学知识、工程水文地质、地基与基础等学科的知识，还应熟悉工程当地的水文地质状况和特点，在结合周边建筑及环境特点的基础上，设计出经济合理的深基坑支护方案。鉴于基坑支护工程的复杂性，对同一个工程项目来说，不同支护方案的造价会有很大的差异，可能会有风险的存在，也可能存在浪费问题。作为建设单位的管理人员，应当充分认识到设计方案应同时考虑项目工程特点及本地区经验，并结合专家委员会论证是基坑支护工程安全、经济可靠的保证。
1.2施工分包单位的选择
由于深基坑支护的专业性较强，其施工应由具有岩土工程专业资质的队伍进行。从发包模式看，建设单位为了加快项目建设进度，会选择直接将基坑工程分包给专业公司，然后纳入总承包单位管理；另一种模式是建设单位将基坑任务交给总承包单位，由总承包单位进行分包。前一种模式建设单位在总包单位管理时易出现管理难问题，而后一种模式容易出现工程质量问题。不管是哪一种模式，建设单位都应对基坑支护工程的分包施工单位的施工资质、技术力量、工程业绩进行考察，选择社会信誉好、技术力量强、施工经验丰富的分包单位，同时应防止层层转包现象，以致影响工程质量的现象发生。尤其采用第二种模式的需加强对总包单位选择的分包队伍资质审查，而第一模式则需要建设单位工程管理人员加强总分包单位的现场施工配合协调工作。
1.3施工组织设计审查
施工组织设计是指导施工的重要文件。目前，施工单位照搬他人的施工组织设计套用的现象比较常见，有的虽说是按具体工程的实际情况编制的，但由于种种原因粗制滥造、简单潦草，并无很大的指导意义。笔者认为一个较好的解决方式是，由于一些规模较大的本地的专业施工公司既有专业设计资质，也有专业施工资质，岩土工程施工经验丰富，选择这类专业施工单位通常能够提出切合工程实际水文地质情况及周边环境的施工组织设计。此外，建设单位也应组织进行施工组织设计专家论证会，可以更好的把握施工方案的可行性。另外还可以借助监理公司技术力量，由监理工程师认真审核施工单位提交的施工组织设计，提出修改意见，要求其修改完善后按程序申报，经总监审批后实施。审核内容一般主要有:基坑的支护体系、基坑开挖方式、施工平面图、降水措施、监测布置的合理性等。
2、施工阶段的控制要点
施工阶段是项目实施的关键阶段，建设单位工程管理人员应根据地质勘探资料和当地水文气候条件，结合当地深基坑工程施工的经验和条件，确定工程的关键项目，要求施工单位及时制定专项施工方案报监理机构审核，并强调要制定突发事件的应急预案。
2.1深基坑工程的施工
深基坑工程包括挖土、挡土、围护、防水等环节，是一项复杂的系统工程，任何一个环节的失误都有可能导致施工失败，甚至造成事故。施工单位要严格按照施工规范、经批准的施工组织设计及相关的技术规范组织施工，对各施工要点要制定施工方案，并加强过程控制。例如，确定土方开挖方案时，应对地质勘察报告、周围建筑物及地下设施情况等信息进行分析，对特殊土质需精心组织施工，膨胀土地区不宜在雨季开挖，软土地区分层开挖的深度不宜太大。若挖土高差太大或挖土进度过快，极易改变土体原来的平衡状态，降低土体的抗剪强度，从而导致土体发生水平方向的滑移，造成坍塌事故，上海的“楼脆脆”事故就是挖土方案不合理，导致建筑主体整体倒塌的重大质量事故。
2.2深基坑周围土体止水效果的控制
“水”是深基坑支护的大敌。在地下水位较高的地区，地下水对深基坑工程施工带来的危险程度是相当高的。地下水的来源一般为上层滞水、潜水、承压水、雨水及基坑周围的渗漏管道水，由于水的来源复杂，在制定止水方案时应从深基坑工程的防水、降水和排水3个方面考虑，根据地质勘察部门提供的地质资料，深入分析地下水的成因，了解深基坑周围环境，不能仅靠长时间不间断地抽水来降低地下水位，否则会导致基坑周围土体流失，周围建筑物不均匀沉陷，甚至发生坑底流沙、管涌等现象，增大了处理难度，拖延了工期。
止水帷幕是高水位地区深基坑支护工程中常用的止水措施，其施工方法主要有高压喷射注浆法、浆喷深层搅拌法、粉喷深层搅拌法和压力注浆法等。采用浆喷深层搅拌法进行止水帷幕止水施工时，如果止水帷幕的搅拌桩成桩质量不好，深基坑开挖后会出现渗水较多的现象。若此时再采用灌浆的方法进行处理，则延误工期、增加造价。因此，在该类止水帷幕施工时要注意以下几点:
(1)保证桩体质量。确定合理的水泥浆掺加量，保证桩体搅拌均匀、桩长达到设计深度，避免桩头出现搅而无浆的情况，特别是在土层情况变异较大的地区，因搅拌桩的桩径不易控制，容易导致止水失效。
(2)保证桩的搭接长度和密实度，杜绝空洞、蜂窝及桩头开叉的现象。
(3)不得随意在基坑支护结构上开口，否则会影响支护结构的安全，也破坏了止水帷幕，导致地下水的渗入。
2.3深基坑支护的信息化管理
深基坑施工的质量问题实质上是基坑的整体刚度和稳定性，即基坑支护结构是否会发生变形、是否会产生沉降及水平方向的位移或倾斜、支护结构是否有裂缝以及基坑底是否产生隆起和变形，若发生这些问题将导致基坑支护结构的失败。
基坑支护结构信息化管理的主要手段，具体是要求施工单位安排专业监测人员或公司对基坑现场及周围建筑物进行监测，根据基坑开挖期间监测到的基坑支护结构或岩土变位等情况，对比勘察、设计的预期性状，动态分析监测资料，全面掌握位移变化的大小、方向、变化频率，对照报警标准，预测下一阶段工作的动态，及时对施工中可能出现的险情进行预报，超过位移设定的预警值时，应及时采取有效的应对措施，确保工程安全。深基坑支护结构工程监测的主要内容有:
支护结构顶部水平位移;支护结构沉降和裂缝;临近建筑物、道路的沉降、倾斜和裂缝;基坑底隆起的观测等。以上监测除每天进行目测之外，一般每8～10m设一个监测点，关键部位适当加密，开挖后每3～5d监测1次，位移大时应适当加密。
观测结果要真实反映所测目标的动态趋势，并绘出变化曲线图，以传递险情前兆信息，找出险情发生的必要条件，如地质特性、支护结构、临近建筑物、地下设施等，结合相关的诱发条件，如气象条件、开挖施工、地下水变化等，根据基坑支护结构的稳定性计算结果进行科学决策，以排除险情。开挖较深的基坑时，还应测试支撑的内应力，当应力值达到设计值的90%(或支撑变形达10mm)时，要及时采取防范措施。另外，因现场施工情况复杂，监测点极易被破坏，要注意对监测点的保护。
2.4突发事件的处理
建筑施工是一个投资大、周期长、参与人员多的过程，施工过程中会发生许多不可预见的事件。对于基坑支护结构的施工，更要做好应对突发事件的技术准备。常见的突发事件有:基坑内管涌、流沙;基坑支护局部出现成因不明的裂缝、沉降;气象异常，出现持续多日的狂风暴雨;相邻工地施工的影响，如降水、打桩、开挖土方;地下障碍物妨碍基坑支护结构或止水帷幕的施工等等。事件发生后，及时启动应急预案，并会同勘察、设计、监理、施工等相关单位研究解决办法。
3、结语
深基坑支护是一门理论性和实践性都很强的技术，具有其独特的临时性、复杂性和随机性，无论理论上还是实践上都仍存在许多不成熟和不完善之处因此尚须通过大量的工程实践，积累成熟经验。笔者认为就目前基坑支护施工管理的现状，作为建设单位的工程管理人员还应加强以下几项工作：
（1）提高建设、监理、施工单位等参建单位对深基坑支护重要性的认识，基坑支护虽是临时性结构，但其有很强的社会性、技术性和经济性，基坑支护的失效往往会引起很大的社会负效应，基坑工程的顺利进行对缩短工程建设周期和节省基建投资具有很大意义。
（2）加强深基坑支护勘察工作。应进行专门的深基坑支护勘察以更适应基坑设计的要求。
（3）敦促设计单位完善和研究支护结构设计计算方法。
个案护理体会的总结篇8
一、施工准备阶段的控制要点
（一）设计管理
设计方案的合理性是直接影响深基坑支护工程成败的关键因素，一个成功的深基坑支护设计方案应当经济合理、安全可靠、施工技术可行。从目前情况看，深基坑支护设计日趋成熟，但设计参数众多，地质不明因素的影响，使设计工作的难度加大。据2008年的资料统计，在基坑工程施工质量事故中，由于设计原因造成的事故占总数的43%。设计原因主要表现在：无证挂单设计、盲目设计、参数取值错误、地下水处理方法失误、支护方案选择不当等。要改变这种状况，首先，设计人员应具有较强力学知识（理论、材料、结构、流体、土力学）和地基与基础等多学科的知识，又要有丰富边坡支护设计经验，熟悉当地的水文地质状况和特点，在结合建筑及周围环境特点的基础上，设计出经济合理的深基坑支护方案。其次，工程人员在施工前应对方案进行认真审核，理解设计意图，及时与设计人员沟通以掌握方案，在施工组织时，使各个组成部分、各道工序协调有序。再次，业主方应了解深基坑支护的重要性，选择有经验的设计单位设计支护方案。
（二）分包单位的选择
由于深基坑支护的特殊性，其施工应由具有施工资质与能力的专业分包队伍进行。施工单位的技术力量、整体素质是影响工程质量的重要因素之一，监理工程师应协助业主审查总包单位选定的专业队伍，选择社会信誉好、技术力量强、施工经验丰富的分包单位，最好有类似工程的施工经历，同时应防止层层转包、“层层剥皮”，以致影响工程质量的现象发生。
（三）施工专项方案审定
施工专项方案是具体指导施工的重要文件。但在目前，有些施工单位往往是照搬他人的方案；有的虽说是按具体工程的实际情况编制的，但控制要点不具体，措施针对性不强，基本上无指导意义。因此，监理工程师应认真审核施工单位提交的专项方案，对不能满足施工要求的，坚决要求其修改完善后按程序申报，特别复杂的方案可组织专家汇审，待总监审批后方能实施。审核内容主要有：施工平面图、基坑的支护方式、基坑开挖方式、降水措施、施工工期、监测布置的合理性等。
二、施工阶段的控制要点
施工阶段是项目实施的关键阶段，监理工程师应根据地质勘探资料和当地水文气候条件，结合当地深基坑工程施工的经验和条件，确定工程的关键项目，要求施工单位制定专项施工方案报监理机构审核，并强调要制定突发事件的应急预案。
（一）深基坑工程的施工
深基坑工程包括挖土、挡土、围护、防水等环节，是一项复杂的系统工程，任何一个环节的失误都有可能导致施工失败，甚至造成事故。施工单位要严格按照施工规程、经批准的施工组织设计及相关的技术规范组织施工，对各施工要点要制定具体措施，并加强过程控制。例如，确定土方开挖方案时，应对周围建筑物、构筑物进行拍照和录像，对地质勘测报告、周围建筑物及地下设施情况等信息进行分析，对特殊土质需精心组织施工，膨胀土地区不宜在雨季开挖，软土地区分层开挖的深度不宜太大。若挖土高差太大或挖土进度过快，极易改变土体原来的平衡状态，降低土体的抗剪强度，可导致土体快速滑移，这样不利工程监控，易造成坍塌事故。
（二）深基坑周围土体止水效果的控制
在地下水位较高的地区，地下水对深基坑工程施工带来的危险程度是相当高的。地下水的来源一般为上层滞水、潜水、承压水、雨水及基坑周围的渗漏管道水，由于水的来源复杂，枯水期和丰水期水位变化的影响，在制定止水方案时应从深基坑工程的防水、降水和排水3个方面考虑，根据地质勘察部门提供的地质资料，深入分析地下水的成因，了解深基坑周围环境，对周边有建筑基坑，宜采用以堵为主，抽水为辅，否则会导致基坑周围土体与水体的流失，使建筑物不均匀沉陷，甚至发生坑底流沙、管涌等现象，增大了处理难度，拖延了工期，反之，以降水为主。止水帷幕是高水位地区深基坑支护工程中常用的止水措施，其施工方法主要有高压喷射注浆法、浆喷深层搅拌法、粉喷深层搅拌法和压力注浆法等。采用浆喷深层搅拌法进行止水帷幕止水施工时，如果止水帷幕的搅拌桩成桩质量不好，深基坑开挖后会出现渗水较多的现象。若此时再采用灌浆的方法进行处理，则延误工期、增加造价。因此，在该类止水帷幕施工时要注意以下几点：
1．保证桩体质量。确定合理的水泥浆掺加量，保证桩体搅拌均匀、桩长达到设计深度，避免桩头出现搅而无浆的情况，特别是在土层情况变异较大的地区，因搅拌桩的桩径不易控制，容易导致止水失效。
2．保证桩的搭接长度和密实度，杜绝空洞、蜂窝及桩头开叉的现象。
3．不得随意在基坑支护结构上开口，否则会影响支护结构的安全，也破坏了止水帷幕，导致地下水的渗入。
（三）深基坑支护的信息化管理
深基坑施工的质量问题实质上是基坑的整体刚度和稳定性，即基坑支护结构是否会发生变形、是否会产生沉降及水平方向的位移或倾斜、支护结构是否有裂缝以及基坑底是否产生隆起和变形，若发生这些问题将导致基坑支护结构的失败。
基坑支护结构信息化管理的主要手段，是安排专业施工监测人员对基坑现场及周围建筑物进行监测，根据基坑开挖期间监测到的基坑支护结构或岩土变位等情况，比照勘察、设计的预期性状，动态分析监测资料，全面掌握位移变化的大小、方向、变化频率，对照报警标准，预测下一阶段工作的动态，及时对施工中可能出现的险情进行预报，超过位移设定的预警值时，应及时采取有效的应对措施，确保工程安全。
（四）突发事件的处理
建筑施工是一个投资大、周期长、参与人员多的过程，施工过程中会发生许多不可预见的事件。对于基坑支护结构的施工，更要做好应对突发事件的技术准备。常见的突发事件有：基坑内管涌、流沙；基坑支护局部出现成因不明的裂缝、沉降；气象异常，出现持续多日的狂风暴雨；相邻工地施工的影响，如降水、打桩、开挖土方；地下障碍物妨碍基坑支护结构或止水帷幕的施工等等。事件发生后，及时启动应急预案，并会同相关单位研究解决办法。
个案护理体会的总结篇9
一、行动宗旨
以“三个代表”重要思想和十六届四中全会精神为指导，深入贯彻落实中央经济工作会议及全国、省、市工商行政管理工作会议精神，依法履行工商行政管理职能，认真开展红盾护农行动，进一步加强农资市场监管执法力度，整顿规范好农资市场经营秩序，严厉打击制、销各种假冒伪劣农资、无照非法经营农资等违法违规行为，净化农资市场，维护交易秩序，充分发挥工商行政管理机关开展“红盾护农行动”的社会影响力，广泛宣传国家对农资市场管理的法律法规、政策和农资打假维权的基本知识，全心全意为“三农”发展服务，不断扩大“打假护农”的社会影响，积极引导农民群众从正规农资经营渠道进货，提高农民自我防范意识，自觉抵制购买假冒伪劣农资商品，确实维护广大农民的根本利益。
二、行动口号
（一）、红盾护农行动，扶农支农保农；
（二）、红盾护农促增收；
（三）、红盾护农在行动，放心农资促“三农”；
（四）、扶持“三农”大发展，红盾护农在行动。
三、组织领导
经局党组研究决定，成立由党组书记、局长为组长，党组成员副局长为副组长，市管、法制、商广、公平交易、注册登记、个私协会等科室分工负责的“**区工商局红盾护农行动工作领导小组”。“领导小组”下设“办公室”，“办公室”设在局市管科，市管科长兼任办公室主任，负责全局红盾打假护农行动的督促、检查、指导及与各分局和科室的协调工作，同时加强与质监、公安、发改委、供销等部门的联系和配合，充分发挥各部门职能作用，加大综和执法力度，认真组织开展红盾打假护农行动。
四、职责分工
市管科：在强化农资市场监管执法中，负责对农资商品质量监测情况进行收集、汇总、上报，并及时向市局上报监测结果、商品质量和经营情况，为市局向社会监测结果、商品质量和经营情况提供及时、准确的信息。同时，负责与局属各分局、各科室以及其他有关部门的协调工作，对各分局和相关科室开展红盾打假护农行动的工作情况进行收集、整理、统计、上报和督促检查，并及时将红盾打假护农行动工作情况以专报和简报的形式报送上级有关部门。
消协：充分发挥12315消费者投（申）诉举报网络的作用，及时处理农民消费者的投（申）诉，并将涉及坑农害农违法行为通报相关部门。
公平交易科：对大案要案进行查处。
注册登记科：把好农资市场经营主体资格登记准入关。
个私协会：配合工商所开展红盾打假护农行动的宣传、教育工作，引导会员依法经营，诚信交易。
五、工作重点
全局2005年开展红盾打假护农行动要紧紧抓住“四重一大”（即：重点季节、重点地区、重点市场、重点品种和大要案查处），严厉打击各种违法违规行为，重点打击制售假冒伪劣种子、化肥、农药、地模、农机及零配件等五类农资产品的违法行为。
（一）重点地区：农资需求量大的地区；
（二）重点市场：各所辖区内农资批发市场、农资集散地、乡镇集贸市场及农资经营户、摊点；
（三）重点品种：种子、化肥、农药、农机及农机配件；
（四）查处重点：按照有关法律法规的规定，继续重点查处以下十种违法违规行为：一是无证经营、超范围经营、缺乏有效管理的挂靠经营和不具备资格经营的；二是生产、销售过期、失效、变质和标签不全、未达到有关要求的或国家禁用农资产品的；三是生产、销售无登记证、批准文号、品种审定、生产许可证、经营许可证农资产品的；四是生产、销售掺杂使假、以次充好等假冒伪劣农资产品的；五是生产、销售假冒或仿冒他人产品商标、名称、包装、装潢、厂名厂址的各类农资产品的；六是假冒伪造或者买卖生产、经营许可证、批准文号或者产品登记证的；七是伪造、涂改产品生产经营单位名称、地址、有效期和有关质量标识的；八是利用各种广告或媒体对农资产品质量、服务、功效、适用范围等作虚假宣传的；九是农资生产销售中计量违法的；十是利用包购、包销和买卖等协议、合同欺诈农民群众，损害农民群众利益的行为。
六、行动内容
（一）认真抓好宣传动员工作。个私协和各分局要充分利用各种宣传形式，广泛深入宣传工商行政管理机关开展红盾护农行动工作情况，做到“电视上有镜头”、“广播里有声音”、“报刊上有文字”，使社会各界人士了解工商、支持工商，另外，还要通过举办街头咨询、专题论坛、板报横幅、主题会、知识竞赛以及集中销毁假冒伪劣农资商品等各种形式，动员社会各界力量广泛参与红盾护农行动，在全社会形成农资打假护农的浓厚氛围。
（二）认真清理农资经营渠道，加强流通领域农资商品质量监管。依法检查农资经营主体资格，严厉打击制售假冒伪劣和不合格农资商品的违法及非法经营农资行为，切实维护农民群众和农资经营者的合法利益。
（三）突出重点。各分局及相关科室要强化对农资市场监管执法力度，严肃查处制售假冒伪劣农资坑农害农等不法行为，严打一批违法农资经营者，曝光一批制售假冒伪劣农资坑农害农典型案件，整治规范一批农资市场，使农资市场秩序进一步明显好转。
（四）坚持“重心下移”，以办事处、乡农村市场为中心，加强对农资市场的规范管理。各分局及相关科室要切实承担起农资市场监管及打假治劣“主战场”的角色，进一步加强市场巡查和查处力度，强化市场执法检查。充分发挥12315消费者投（申）诉举报网络中心作用，扩大功能，向社会公布投诉举报电话，方便农民投诉举报。
（五）深入普及农资基础知识。各分局执法人员要协同有关管理部门和科技服务人员，深入到乡村集贸市场或专业农资市场中，利用乡村街天，通过流动广播、黑板报、专项散发农资商品质量宣传材料及宣传相关知识等活动，引导农民群众增强自我防范意识和维权意识，自觉抵制假冒伪劣农资产品。
七、实施步骤
第一阶段（*年*月至*月上旬），主要开展三项工作。一是各分局及相关处室根据当地农资商品质量状况及消费者投（申）诉举报情况，制定开展种子、化肥的商品质量监测和专项整治行动。在*月*日前完成辖区内的种子、化肥商品定向质量监测工作。*日前将种子、化肥质量监测和专项整治工作书面情况和统计报表报市局市场处；二是市局将在有条件的县（市）区举行“2005红盾打假护农行动”启动仪式，邀请有关部门和新闻媒体参加，扩大社会宣传；三是局督查组将对各部门的工作情况进行督促检查和指导。
第二阶段（*年*月中旬至*月中旬），主要开展三项工作。一是有针对性地开展农药市场专项整治和农资商品质量监测工作。农药市场专项整治要以农药复配剂、杀菌剂及禁用、限用的高毒高残农药产品为重点，会同有关部门加强规范农药商标、广告及产品标签标识的管理。在用药高峰期加强组织开展农药产品质量监测工作。严格按照《流通领域商品质量监测办法》执行，于*月*日前将监测结果及有关材料上报局市管科；二是总结经验，推广典型，要积极配合农业、供销和农资经营公司，建立建全良好通畅的农资购销渠道，确保农资商品质量。鼓励和扶持具备条件的农资经营企业、引进连锁经营、专卖、物流配送等营销方式，实现农资商品流通现代化；三是健全完善各项制度。加强农资经营主体资格的检查，坚决取缔不具备经营资格的农资经营户，督促农资经营单位、经营者建立健全经营管理制度。对农民群众投诉的制假售假、坑农害农的案件要认真调查，及时处理、及时反馈。
第三阶段（*年*月初至*月中旬），主要开展两项工作。一是*月份，按照省、市局安排开展的“红盾护农行动方案”要求进行交叉检查，总结经验，推广典型，深入探索我市农资市场监管方式。各分局要坚持公开透明的原则，进一步完善农资经营单位、经营者“经济户口”管理制度，对农资经营实行信用分类监管制度，对典型的违法违规农资经营企业给予曝光，加强对失信、严重失信企业的监管力度；二是开展农机、农具及零配件市场整治工作。以农机、零配件及维修为重点，强化市场监管执法力度。对从事农机生产、销售、维修的企业和个体户，按照有关规定进行拉网式检查，严厉查处违法违规经营行为，打击制售假冒伪劣农机具和劣质服务行为。抓好农机具及零配件质量投诉举报受理工作，消除农机质量安全隐患，净化市场环境。
第四阶段（*年*月下旬），开展红盾打假护农行动总结工作。认真做好*年*—*月份行动工作总结，并将书面总结材料和统计报表于*年*月*日前上报局市管科。
八、行动要求
（一）各分局及相关科室要高度重视此项工作，加强组织领导，明确责任，狠抓落实。对工作不力、敷衍塞责、消极应付、失职渎职，造成农民群众利益受损、社会影响恶劣的部门主要负责人和相关责任人，要依照规定追究其责任。
（二）突出重点，狠抓落实。
各分局及相关科室要根据当地实际，制定具体可行的实施方案，明确重点地区、重点市场、重点品种，采取有效措施，抓住工作重点和难点不放，确保各项工作的落实，并取得较好的实效。
（三）要加大对大案、要案的查处力度。在对农资市场监管工作中，要依法对大、要案件进行跟踪查处。对已发生的假冒伪劣农资坑农害农案件，要抓紧查办，尽快结案。对久拖不决的案件，将依照局有关规定追究部门主要领导和相关责任人的责任。对涉嫌构成刑事犯罪的要及时移送司法机关处理，严禁以罚代刑。各分局及相关科室要进一步完善案件查处和上报制度，对案值在5000元、罚款在1000元以上的农资案件，要及时上报局市管科。
（四）抓好“三个结合”。一是把“红盾打假护农行动”与开展保持共产党员先进性教育活动相结合；二是把“红盾打假护农行动”与创建“诚信市场”和“诚信经营户”活动相结合；三是把“红盾打假护农行动”与开展打击合同欺诈专项执法行动相结合，加大合同监管和整治力度，确保交易安全。通过这次行动，在全市逐步建立起农资市场科学监管体系和长效监管机制。调动社会各阶层特别是农民群众和农资经营者的参与积极性，使红盾打假护农行动深入农村，保护农民的合法权益，促进农民增收和农村社会稳定。
个案护理体会的总结篇10
论文摘要:开发电力系统继电保护中级工教学培训包是“双证书制”教学的新途径之一。加强“双证书制”教学的认识，转变教育理念，提高教师责任心及专业素质，调动学生的学习积极性，是教学培训包实施的必要措施。
作为学校的教研项目，笔者于2005年起开发出电力系统继电保护中级工教学培训包并对之进行实施，取得了良好效果，现谈几点经验和体会。
一、开发电力系统继电保护中级工教学培训包的必要性及其目标
把学历教育与国家职业资格证书认证体系衔接起来;加强学历教育与职业资格认证的结合，使学生在取得学历证书的同时获得相应的资格证书，即“双证书制”。从2003年起，我校在完成学历教育的同时，开展了多项工种的职业技能鉴定培训与考试，即进行“双证书制”教学。电力系统继电保护是各类高等院校有关电力专业的一门专业必修课，也是电力行业的一项主要技术工种。近年来，随着我校“双证书制”教学的深入，参加继电保护中级工职业技能鉴定考试的学生占毕业生人数的比例逐年快速增长。为更好地落实“双证书制”教学方案，提高学生的学习效率，保证教学质量，必须开发出一套电力系统继电保护中级工教学培训包，使其以职业能力培养和职业资格评定为核心，将《国家职业技能鉴定大纲(继电保护)》中对继电保护中级工应熟悉、掌握和具备的理论知识和专业技能按模块分布在学历教育的各个教学环节，使教师在每个教学过程中心中有数，重点突出;学生在学习过程中目标明确，学以致用。在保证学历教育教学质量的同时，提高学生职业技能考核的通过率，即提高学生的职业技能，保证人才的培养质量，满足用人单位的需求。
二、开发电力系统继电保护中级工教学培训包的途径
1、开发电力系统继电保护中级工教学培训包需解决的主要问题
(1)将用人单位对继电保护中级工理论知识及实践技能的需求与《国家职业技能鉴定大纲(继电保护)》有机结合起来，构建继电保护中级工教学培训包的总体框架，创建培训包的各个教学培训模块及其任务书。
(2)将构建的继电保护中级工教学培训包与学校的学历教育有机结合起来，探索各个教学培训模块任务书的实施方式和方法。
2、开发继电保护中级工教学培训包的流程
(1)原始数据采集环节。即采集继电保护中级工岗位的工作性质和特点、应具备的有关理论知识及专业技能等。
(2)分类统计、构建总体方案环节。分类统计、构建总体方案环节主要是对采集的原始数据和信息进行分类统计、分析整理，结合《国家职业技能鉴定大纲(继电保护))，构建出电力系统继电保护中级工教学培训包的总体框架，编写总体方案，制定各个教学培训模块。
(3)构建各个模块任务书环节。本环节的任务是根据电力系统继电保护中级工教学培训包总体方案，将各个教学培训模块与学历教育的各个教学环节有机结合起来，拟定各教学培训模块的任务书。明确各个教学培训模块的目标、内容、培训时间及相关课程、实施的方式、方法和实施效果的检测等内容，然后咨询有关专家，对构建的总体框架及拟定的各模块任务书进行论证，确立电力系统继电保护中级工教学培训包的总体方案及详细的各模块培训任务书。
(4)确定学生，实施教学培训环节。本环节根据已创建的卑力系统继电保护中级工教学培训包各模块任务书，按照优、良、中、及格的学习成绩选取学生，并实施教学培训。
(5)考评、完善环节。主要是通过河南省电力系统职业技能鉴定考试，对选取培训的学生进行继电保护中级工技能鉴定考核，并对其考核成绩进行统计、分析、评价。
三、电力系统继电保护中级工教学培训包实施效果与开发体会
利用电力系统继电保护中级工教学培训包实施教学培训的学生，在通过我校学历教育各项考试获取毕业证书的同时，参加河南省电力系统的继电保护中级工技能鉴定考试，全部合格并获继电保护中级工证书。
通过对继电保护中级工教学培训包的开发，笔者有如下几点体会。
(1)理解国家《职业技能鉴定大纲》中对有关工种的要求，了解生产现场对有关工种的需求，熟悉有关工种学历教育的各个教学环节是开发出教学培训包的基本保证。